健康診断受診日希望調査

健康診断受診日希望調査
1 日
時
健康診断受診希望日を記入してください。なお、受診日は、健康診断申込の関係
上、受験申込書類提出の日から10日後以降の日を記入してください。
(8時30分∼11時30分の指定する時間で受診していただきます。
)
2 実施医療機関及び受診方法
受験票と一緒に送付いたします。
(実施医療機関は、市内の医療機関です。
)
3 その他
遠方等で指定医療機関での受診が困難な場合は、備考欄に記入してください。
健康診断票をお送りします。
(健康診断に係る費用は自己負担になります。
)
氏
希望
名
希望日
備考(時間等の希望があれば記入)
第1希望
第2希望
第3希望
※ 希望日を第3希望までお書きください。
(平成24年3月31日まで)
※ 時間帯の希望(△時以降等)があれば備考欄に記入してください。
※ 指定医療機関では、日曜日の検診は行っていません。
※ 指定医療機関での受診ができない場合は、下記の備考欄に記入してください。
備考