別 添 指定申請に係る添付書類一覧(総合事業：訪問系） 更新申請用 主たる事業所・施設の名称 申請する事業の種類 NO 添付書類 ● 1 申請者の定款、寄附行為等及びその登記事項証明書又は条例等 ○ 2 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ● 3 管理者経歴書 ● 4 事業所の平面図 ● 5 事業所の写真 ● 6 周辺地図 ● 7 建築確認済証 ○ 8 消防用設備等検査済証 ● 9 食品衛生許可証 ※許可が必要な場合のみ ● 10 設備・備品等一覧表 ● 11 運営規程 ● 12 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 ● 13 サービス提供実施単位一覧表 ○ 14 当該申請に係る資産の状況（資産目録等） ○ 15 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 ○ 16 誓約書及び役員の氏名等 備考 １ 添付不要の書類は、備考欄にその理由を記入してください。 ２ 体制・加算等によって、上記以外の添付書類が必要な場合があります。 ３ 重複する添付書類がある場合は、一通の提出で構いません。 備考
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