DELEGE KAYIT FORMU Kurum / Firma Adı / Soyadı Görev / Unvan İş Telefonu Faks Numarası Cep Telefonu E-mail Adresi Adres Kayıt işleminizin tamamlanabilmesi için; Delege Kayıt Formu’nu eksiksiz doldurup, Kredi Kartı Ödeme Formuyla veya Banka Dekontuyla birlikte aşağıdaki adreslerden birine elektronik posta ya da faks yoluyla gönderiniz. E-mail : [email protected] Faks: +90 212 356 7412 DELEGELİK DETAYLARI  Tüm Sempozyum oturumlarına, Sergiye, Açılış Törenine ve Özel Oturumlara katılım  Çay - Kahve Molaları, Öğle Yemekleri ve Gala Yemeğine ücretsiz katılım  Sempozyum materyali SEMPOZYUM KAYIT ÜCRETLERİ Delege 400 TL Bildiri Yazarı 100 TL ** Bildiri yazarı (sunumu yapacak olan) sadece 100 TL kitap baskı ücreti ödeyecektir. Adres : Büyükdere Cad. Çınar Apt. No:95 Kat:8 Daire:31 Mecidiyeköy / İSTANBUL Tel : 0 212 356 7410 Faks : 0 212 356 7412 E – mail : [email protected] Banka Adı Şube Adı Banka Kodu Şube Kodu Swift Kod TL Hesap Numarası / IBAN ÖDEME BİLGİSİ Türkiye İş Bankası Büyükdere Cad. Mecidiyeköy Şubesi 64 1357 ISBKTRISXXX 60736 / TR39 0006 4000 0011 3570 0607 36 -Lütfen, kendi ad ve soyadınızı, çalıştığınız Kurum ya da Firmanın ismini ve 7. Ulusal Kırmataş Sempozyumu ibaresini eklemeyi unutmayınız. -Bu formun onaylanmasından itibaren 15 gün içerisinde kayıt ücretlerinin yatırılması gerekmektedir. Kredi Kartı Lütfen toplam tutarı kredi kartımdan tahsil edin. Kart Numarası Güvenlik kodu (3 hane): Son kullanma tarihi: (ay) / (yıl) Toplam Tutar: Tarih: İmza: **Lütfen, ödeme makbuzunu başvuru formuna eklemeyi ve birer kopyasını yanınızda getirmeyi unutmayınız. Adres : Büyükdere Cad. Çınar Apt. No:95 Kat:8 Daire:31 Mecidiyeköy / İSTANBUL Tel : 0 212 356 7410 Faks : 0 212 356 7412 E – mail : [email protected]