認知症やさしい手ネットにっしん 事前登録票 日 進 市 長 様 私は、徘徊者の捜索活動に使用することを目的として、捜索に必要な情報を「認知症やさしい手 ネットにっしん」の受信登録者あて情報配信することに同意します。 依頼者： ㊞ 平成 年 月 日 項 目 依頼者 住 所 内 容 日進市 × TEL( 携帯( 氏 名 徘徊者との続柄 メール配信の有無 私は、登録者の( ) － ) － × × )です。（ 同居 ・ 別居 ） フリガナ 登 録 者 旧姓（ ） 氏 名 住 所 年 齢・性 別 容 姿 日進市 × 歳 （ 男 ・ 女 ） 身長 ： ｃｍ 体格 ： やせ型 中肉 太め 意思表示 可 ・ 否 住所が 言える ・ 言えない ○ 体重 ： ｋｇ 髪型 ： 長い 短い 少ない その他（ ） ○ 氏名が 言える ・ 言えない 行きそうな場所など これまでの徘徊暦 その他、注意すべきことなど ○ 有（ ）回くらい 発見場所（ ） ・ 無 可 ・ 否 他市町の支援者にこの情報を配信し、捜索協力を求めることを （ 希望します ・ 希望しません ） 担当ケアマネジャー 事業所（ ） 名前（ ） 連絡先（ ） －
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