第132回講演会（2015年 5月28日, 5月29日） 日本航海学会講演予稿集 3巻1号 2015年4月30日 東京湾航行に関する注意事例と活用 正会員○國枝 佳明（東京海洋大学） 正会員 鹿島 英之（東京海洋大学） 正会員 岩崎 裕行（航海訓練所） 正会員 熊田 公信（航海訓練所） 要旨 東京湾は、世界でも有数の船舶交通の輻輳する海域であり、大小さまざまな船舶が 1 日に約 1,000 隻近く 航行している。東京湾航行中に筆者らが注意を要すると感じた事例について、各種分析を試みた。分析した 事例では、人的要因による「錯誤」が発生しており、 「当事者と環境」及び「当事者とハードウェア」の接点 にも問題が生じていた。教育・訓練の観点から「見張り」、「計器取扱」、「法令遵守」に問題があるとの事例 であった。東京湾航行に関する注意事例を示すとともに、航行中における一般的な注意事例へと展開した。 さらに、これらの分析結果から、対策の一つとしてより効果的な教育・訓練の方法を示した。 キーワード：人的要因、錯誤、要素技術、4M4E 分析 1.はじめに ダ航空の Hawkins が改良した要因分析方法である。 当事者である人間（中心の L：Liveware）の行動は、 東京湾は、世界でも有数の船舶交通の輻輳する海 域であり、内航外航を問わず大小さまざまな航行船 人間自身の特性と４つの要因（「S：ソフトウエア」 舶は、1 日に約 1,000 隻近くに上る。このような状 「H：ハードウェア」「E：環境」「L：関係者」）が、 況で船舶交通の安全のため、東京湾には航路が定め お互いに影響して決まることを示している。当事者 られ、灯浮標や灯標が設置されているとともに、特 を含めた５つの要因から分析する方法である(1)。こ 別な交通ルールが定められている。また、東京湾海 の SHEL モデルを利用し、 発生した事例のどの要因に 上交通センターによる航路管制や情報提供など多く エラーがあったのか、要因間のどの接点にエラーが の安全への対応がなされている。しかし、大事故に あったのか分析することができる。 至らないまでも、一歩間違えれば大事故につながる 2.2 ヒューマンエラーの分析 ような事例も散見されている。そこで、東京湾航行 ヒューマンエラーについては「原因からみたエラ 中に遭遇した注意を要する事項について各種分析を ー」として捉え、下のように分けることができる（２）。 試み、分析結果を元に対策を検討した。これらの結 (1) 能力超え：人間能力的にできない、無理な相談 果を元に東京湾の航行上の注意を整理するとともに、 (2) 錯誤：思い込み、取り違い、思い違いなど 東京湾に限らず他の海域においても注意すべき事項 (3) 失念：やり忘れ をまとめた。また、重要な対策として教育・訓練に (4) 能力不足：作業に対する遂行能力、技量不足 焦点をあて、より効果的な教育・訓練方法について (5) 知識不足：やるべきことを知らない 検討した。 (6) 違反：手抜き、怠慢 ヒューマンエラーの原因の観点から事例を分析し、 2.原因分析 対応を考えることができる。 事故・事例には多種多様な原因が考えられるが、 人的要因（ヒューマンファクター）によるものが圧 情報収集 倒的に多く、全体の 80%を超えると言われている。 状況認識 個々の注意を要する事例について、色々な角度から 原因を分析する。 2.1 意思決定 SHEL 分析 動作実行 SHEL モデルはヒューマン・ファクター工学の説明 モデルであり、航空機業界で広く活用されたモデル 図1 である。Edwards が基本モデルを提案し、KLM オラン 1 行動手順 第132回講演会（2015年 5月28日, 5月29日） 日本航海学会講演予稿集 3巻1号 2015年4月30日 一方、当直や操船の場面における当直者の行動は、 なり、さらに方位は後方（左）に変わるようになっ 図 1 に示すように、まずは見張りなどにより「情報 た。AIS で他船情報を確認したところ、千葉県の姉 収集」を行い、収集した情報から「状況認識」が行 ヶ崎港向けであり、当該他船が最短距離を航行した われる。さらに、状況を認識した上で個々の知識等 場合は TTB 東水路を横切ることになる。 本事例は当直中の航海士が、横切りの当該他船が により「意思決定」が行われ、決定された「動作実 TTB 東水路の北側を横切り千葉航路を通って千葉港 行」を行う。 これらの行動手順の中でどの段階で、どのような へ向かうものといった思い込みがあったために予想 エラーが発生しているかを分析することができる。 外の場所を横切ったと感じたものである。TTB 東水 2.3 路は海上交通安全法で定められた航路のように横断 要素技術分類 教育・訓練の観点から操船技術を(1)見張り、(2) 禁止が定められているわけでなく、横断する船舶は 船位測定、(3)計器取扱、(4)操縦、(5)法令遵守、(6) いないだろうということは、根拠のない思い込みで 計画、(7)情報交換、(8)管理、(9)非常事態の 9 つの ある。本事例は左舷からの横切りであり、本船は保 （３） に分けることができる。航行中の注意 持船となるため、当該他船が避航することとなる。 を要する事例において、問題となる要素技術の何が 一方、同様な状況が南航時に生じた場合、たとえ TTB 問題であるかを分析することができる。また、その 東水路を航行中であっても本船に避航義務が発生す 要素技術を重点的に教育・訓練できる。 る。 要素技術 2.4 4M4E 分析 東京港方面 4M4E 分析手法は、発生した事故原因を 4M、すなわ 千葉港方面 ち Man（人間） 、Machine（設備・機器・器具）、Media （環境）、Management(管理)の観点から調査・検討す る。そしてこれらの 4M の対策として、Education（教 風の塔 育・訓練） 、Engineering(技術・工学)、Enforcement （強化・徹底）、Example(模範・事例)の 4E の観点か ら検討する手法である（４）。 姉ヶ崎港 方面 航行中に注意を要すると感じた事例についても、 海ほたる この 4M の観点から原因を分析することができる。 横浜港 方面 3.注意を要する事例分析 東京湾アクアライン東水路 東京湾航行中に筆者らが経験した注意を要する事 図2 例を個々に分析する。 3.1 TTB 東水路付近 TTB 東水路横断の事例 東京湾を東京湾アクアライン（Trans-Tokyo Bay、 図 2 に TTB 東水路付近を示す。図中の黒色実線矢 以下「TTB」という）東水路に向け北上中に横切りの 印で示すとおり、姉ヶ崎港へ向かう船舶は風の塔の 内航タンカー船が予想外の場所を横切った。詳細を 南側を通過後、TTB 東水路を横切る針路となる。一 以下に示す。 方、千葉航路を通って千葉港に向かう船舶は、青色 （日時）平成 27 年 1 月 22 日 1230 頃 破線矢印のように風の塔及び TTB 東水路の北側を航 （場所）東京湾北部 TTB 東水路付近 行する。 本事例は本船航海当直者の「思い込み」といった （対象者）当直航海士（二等航海士） （自船状況）東京湾を北上中、中ノ瀬航路を出た後、 錯誤が主たる原因であり、当事者である人間（中心 TTB 東水路を目指して航行中 の L）に問題があった。また、環境としての TTB 東 （注意要する事項）横浜方面から千葉方面に横切る 水路付近の航行の理解が不十分であった点では当事 内航タンカー船があり、当該他船の方位はゆっくり 者と環境の接点にエラーがあったと言える。 さらに、 前方（右）に変化していた。TTB 東水路の北側を横 航海計器を十分に使いこなしておらず、思い込みに 切るものと考え、TTB 東水路に向けて針路速力を維 至ったという点では、当事者とハードウェアの接点 持して航行を続けた。やがて他船方位が変わらなく にエラーがあったと言える。 2 第132回講演会（2015年 5月28日, 5月29日） 日本航海学会講演予稿集 3巻1号 2015年4月30日 表1 原因 Education (教育・訓練) Engineering (技術・工学) Enforcement (強化・徹底) Example (模範・事例) Man (人間) ･横切り船が TTB 東水路の北側を 航行すると思いこんだ。（想定：慣 れ、状況認識エラー） ・レーダ/ARPA を十分に活用してい なかった。(情報収集エラー) ・TTB 東水路を横切る船舶はいな いとの思い込み（状況認識エラー） ・見張りの方法や当直業務につい て、再度教育・訓練をする。（あらゆ る手段による見張り、航海計器の 利用、海上交通法規など） ・レーダや ECDIS の他船情報を、さ らに分かり易い表示にする。 ・AIS 表示がすぐに分かるように改 善する。 ・見張りの強化・徹底を実施する。 特にあらゆる手段による継続的な 見張りについて、注意喚起する。 ・慣れや期待感による思い込みを 排除するように注意喚起する。 ・事例を紹介して見張りの重要性を 示すとともに、思い込みについても 紹介する。 4M4E マトリックス Machine (設備・機械・器具) ・レーダ/ARPA の表 示が分かりにくい（想 定:情報収集エラー) ・レーダ等の航海計 器が使い辛い。（想 定:情報収集エラー） Media (環境) ・航行環境がある意 味で特殊（状況認識 エラー） ・労働条件が過酷で 疲労していた。（想 定） Management (管理) ・教育体制の不十分 （想定） ・当直体制が過重労 働となっているため 疲労が蓄積していた （想定） ・レーダ使用の最適 な教示を教育する。 ・航海計器の使用方 法を教育する。 ・レーダ、AIS 等の航 海計器の表示を改善 ・使いやすい航海計 器の開発 ・レーダ等のより良い 表示方法を表示 ・ 航 海 計器 の 正 しい 使用の強化・徹底 ・航路や水路設定海 域の航法を再教育 ・当直中の体調維持 について再教育 ・レーダや ECDIS 情 報表示の改善 ・過重労働防止機器 の導入 ・本事例のような航行 環境における見張り について、強化する。 ・教育体制、就労体 制についての研修。 ・その他、特別研修 の実施 ・効果的な教育機材 の導入 ・就労体制の改善の ための機器導入 ・教育体制整備と確 実な実施の強化 ・過重労働とならな いシステム作り ・レーダの分かり易い 表示方法の紹介 ・航海計器の使い方 の紹介 ・本事例のような航行 環境の事例を紹介す る。 ・適切な教育体制及 び就労体制の紹介 による周知 当直者の行動において、見張りは行われていた を使用していれば、思い込みに至る前に他船の針 が、航海計器を適切に利用していれば、思い込む 路から気づくことができたと思われる。また、「法 前に気づいていたと考えられるので、情報収集エ 令順守」としては海上衝突予防法第 5 条（見張り） ラーがあったと言える。また、TTB 東水路の北側 に定められている「すべての手段を活用し、常時 を横切ると考えたことは、状況認識エラーと言え 適切な見張り」をしていると言えない。さらに、 る。航海当直者の行動手順として、以後の意思決 TTB 東水路を横切ることはないとの思い込みも、 定、動作実行は行われていない。 法令の理解不足が一因と考えられる。 表 1 に本事例についての 4M4E マトリックスを示 そこで、本事例に対しては「見張り」、「計器取 す。本事例の原因については、より多くの対策を 扱」及び「法令遵守」の 3 要素技術の教育・訓練 検討するとの観点から想定として記載している内 を実施する必要があり、その中で環境との接点及 容もある。表中の原因の後に（想定）と記載して びハードウェアとの接点について学ぶとともに、 いる。これにより、多くの対策を検討でき、東京 情報収集及び状況認識が適切にできるような教 湾の限られた場所のみではない他の海域でも、あ 育・訓練が必要である。これらに対応した訓練と るいは異なる場面でも利用もできると考える。 して図 3 に示すような組合せによる教育・訓練を 提案する。ここで目的に合わせたシナリオを提供 4.教育・訓練 できるという観点から、操船シミュレータを活用 した組合せが効果的であると考える。 教育・訓練の観点から各事例の操船技術におけ 3 段階の組合せの訓練であるが、内容によって る要素技術習得の問題点を検討する。 本事例では、「見張り」、 「計器取扱」及び「法令 は定期訓練を定着訓練として 1 回で済ませ、フィ 遵守」の要素技術に問題があったと考えられる。 ードバックと評価を同時に実施してもよいと考え すなわち、 「見張り」では、航海計器を含めたあら る。 ゆる手段を用いて見張りを実施しているとは言い 導入訓練では事例から得られる一般的な操船技 難い。「計器取扱」としては、適切にレーダ/ARPA 術を説明するとともに、具体的な内容、注意点や 3 第132回講演会（2015年 5月28日, 5月29日） 日本航海学会講演予稿集 3巻1号 2015年4月30日 ある。訓練効果を上げるため、訓練評価はデブリ 事例を紹介する。 ーフィングに反映させる必要があるので、明確で 容易な指標を設定するべきである。例えば、見張 導入訓練（講義・説明・演習） りに関する評価では、対象となる船舶を発見した 「距離」、は指標となり得ると考える。今後、航行 中に経験する注意を要する事例から訓練内容を検 定期訓練とﾌｨｰﾄﾞﾊﾞｯｸ（シミュレータ訓練） 討する際には、適切な訓練評価指標を設定すると ともに、評価指標の妥当性を調査することとした 定着訓練と評価（シミュレータ訓練） い。 図3 6.まとめ 組合せによる教育・訓練の構成 東京湾航行中に遭遇した注意を要する事例につ 定期訓練や定着訓練は操船シミュレータを使っ いて、分析した結果の一例を示した。人的要因に て訓練目的にあったシナリオで実施し、フィード よる思い込みなどの錯誤による事例であったが、 バックにより訓練効果を高めるべきであると考え 当事者のエラーの他に環境との接点、ハードウェ る。また、訓練の評価は個人の能力向上と訓練プ アとの接点の問題を示すとともに、行動手順のど ログラムの改善に欠かせない。 の段階に問題があったかを示すことができた。 本事例は TTB 東水路付近での事例であり、この また、注意を要する事例に対する 4M4E 分析は、 付近での航行方法、注意事項を整理することがで 効果的な対応・対策を検討する上で有効であるこ きる。例えば、東京や千葉方面から南下して TTB とが判った。 東水路を航行する船舶の注意事項としては、TTB さらに、事例を分析し対策を検討することは、 東水路の北側及び同水路を横切る船舶が相当数存 東京湾における航行方法及び注意事項を整理する 在することなどである。 とともに、東京湾以外でも適用できる一般的な対 一方、東京湾に限らず同様な航路や水路付近の 策として活用できると考える。 航行時においても適用できると考える。例えば明 対策の一環として効果的な教育・訓練方法作成 石海峡航路には東方及び西方灯浮標があり、船舶 の可能性を示した。今後、具体的な訓練方法や内 交通の整流を行っているが、小型の船舶には適用 容及び評価指標を作成することとしたい。 されないので、最短コースを航行する船舶が存在 することを認識する必要があり、それに見合った 7.参考文献 航行方法が必要となる。このように自船が適用さ (1) F.H.ホーキンズ:ヒューマン・ファクター, 成 れる航行方法が他の全ての船舶に適用される、と 山堂書店 の思い込み「錯誤」への対策、情報収集エラーや (2) 中田亨：ヒューマンエラーを防ぐ知恵, 朝日 状況認識エラーへの対策などはあらゆる場面で活 文庫など 用できると考える。 (3) 小林弘明他：操船技術の要素技術展開につい 一例を示したが、東京湾では多くの注意を要す て，日本航海学会論文集，第 96 号，pp.119-125， る事例が経験されている。これらの原因を分析し、 1997.3. 多くの対策を検討するとともに、対応として効果 (4) 千葉武史他：4M4E を用いたヒューマンエラー 的な教育・訓練内容を検討することができる。 分析手法の研究、JR EAST Technical Review, No.9, pp30-35, 2004 5.訓練評価 訓練評価は、個々の訓練内容によって定めるべ きと考えるが、明確な指標の下、評価者の観察に よる評価が容易で一般的である。 訓練内容を検討する際には、訓練内容や目的に あった評価のための指標を併せて検討する必要が 4
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