Cilt / Volume: 31 Sayı / Number: 2 Nisan / April 2014
YENİ TIP DERGİSİ
EDİTÖR
Dr. Ali AKÇAY
EDİTÖR YARDIMCILARI
Dr. Şenol DANE
Dr. Mehmet GÜNDÜZ
Dr. Mustafa YILDIRIM
Dr. Hanefi KURTARAN
Dr. Nüket RÜZGARESEN
Dr. Esra GÜNDÜZ
YÜRÜTME KURULU ÜYELERİ
Dr. Mikdat BOZER
Dr. Aydan EROĞLU
Dr. Aslı KÖKTENER
Dr. Özlem Şahin BALÇIK
Dr. Kadir DEMİRCAN
Dr. Ayşe Mukadder BİLGİÇ
DANIŞMA KURULU ÜYELERİ
Dr. Bahattin ADAM
Dr. Fatih AKÇAY
Dr. Banu AKÇAL
Dr. İlyas AKDEMİR
Dr. Ömer Faruk AKINCI
Dr. Davut AKTAŞ
Dr. Seçil ALDEMİR
Dr. Richard A.ANDERSON, NC, USA
Dr. Fatih ANDIRAN
Dr. Nesibe ANDIRAN
Dr. Şefik ALKAN PhD, New Jersey, USA
Dr. Ali ATAN
Dr. Filiz AVŞAR
Dr. Mahmut Nedim AYTEKİN
Dr. Mehmet BİLGE
Dr. Richard J.BABAIAN, USA
Dr. Ahmet BEKTAŞ
Dr. Nurhayat BEYAZIT
Dr. Patrick BROSNAN, TX, USA
Dr. Bülent BOZKURT
Dr. Başak COŞKUN
Dr. Ömer ÇAKIR
Dr. Ferhat ÇATAL
Dr. Adnan ÇINAL
Dr. Ersin ÇİMENTEPE
Dr. Nevzat ÇİZMECİ
Dr. Hüseyin ÇOPUR, New York, NY,
USA
Dr. Salim DEMİRCİ
Dr. Cenap DENER
Dr. Nuri DENİZ
Sorumlu Yazı İşleri Müdürü
Dr. Mikdat BOZER
Türkçe Redaktör
Dr. Burak UZ
İngilizce Redaktör
Dr. Nevzat Çizmeci
Tasarım
İm Ajans
Yayın İdare Merkezi
Ayvalı mah. 158. cad. No. 7, Etlik-ANKARA
e-mail: [email protected]
Tel: 0 312 203 55 89
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Dr.
Tuncay DELİBAŞI
Gülçin DİLMEN
Uğur DİLMEN
Melike DOĞANAY
A. Selman DOĞUKAN
Murat DURANAY
Mustafa DURMUŞ
Bülent ERDOĞAN
Ethem GEÇİM
Norbert GLEICHER, IL, USA
Muhammed GÖZDEMİR
Murat GÜNAYDIN
Mehmet GÜNDOĞDU
Ahmet GÜREL
Aydın İNAN
Osman KAFTAN
Ahmet KARADAĞ
Remzi KARADAĞ
Antti KAUPPILA, Finland
İ. Safa KAYA
Esra KESKİN
Ali KOŞAR
Mahmut KÖMÜRCÜ
Hakan LEBLEBİCİOĞLU
Kamran MAHMUTYAZICIOĞLU
Emin METE
Rudolfo MONTIRONI, Ancona, I
Bünyamin MUSLU
Yunus NAZLI
Ender ÖDEMİŞ
Necati ÖRMECİ
Sahibi
Turgut Özal Üniversitesi Adına
Dr.M.Ramazan YİĞİTOĞLU
ISSN 1300-2317
Basım Tarihi
05.04.2014
Yayın Türü
Yerel Süreli Yayın
Dr. Remzi Arif ÖZERDEMOĞLU
Dr. Fatih ÖZKARAGÖZ
Dr. Tülin ÖZKARAGÖZ PhD. CA, USA
Dr. Duygu ÖZOL
Dr. Prem PURİ, Dublin, El
Dr. Hüseyin SERT
Dr. Evren SARIFAKIOĞLU
Dr. Yusuf SELÇOKİ
Dr. Peter R. SERRAO, TX, USA
Dr. F. Müjgan SÖNMEZ
Dr. Hakan ŞATIROĞLU
Dr. Şerif Ali TEKALAN
Dr. Oğuz TEKİN
Dr. Mehmet TEKŞAM
Dr. Banu TOPÇU
Dr. Ahmet Ruhi TORAMAN
Dr. Bahattin TUNÇ
Dr. Hamdi TUTKUN
Dr. Süleyman TÜRK
Dr. Fatmagül Cansel TÜRKAY
Dr. Sadi TÜRKAY
Dr. Ahmet TÜRKÇAPAR
Dr. Ergun UÇMAKLI
Dr. İsmail URAŞ
Dr. Nurdan URAŞ
Dr. Mustafa ULUKANLIGİL
Dr. Burak UZ
Dr. Dharmapuri VVIDYASAGAR, IL,
USA
Dr. M. Oğuz YENİDÜNYA
Dr. Horst ZINCKE Cin OH, SW
Yayın Sekreteri
Nevin CEYLAN
Matbaa Baskı
Başak Matbaacılık
Tanıtım Hiz.İth.İhr.Tic.Ltd.Şti
Anadolu Bulvarı No:5/15 Meka Plaza
Gimat/ANKARA
Tel: 0 312 397 16 17
Vergi Dairesi: Ostim 144 005 6234
THE NEW JOURNAL OF MEDICINE
EDITOR- IN CHIEF
Ali AKCAY MD
ASSOCIATE EDITORS
Senol DANE, MD
Mehmet GUNDUZ, MD
Mustafa YILDIRIM, MD
Hanefi KURTARAN, MD
Nuket RUZGARESEN, MD
Esra GUNDUZ, MD
Bahattin ADAM, MD
Fatih AKCAY, MD
Banu AKCAL, MD
Ilyas AKDEMIR, MD
Omer Faruk AKINCI, MD
Davut AKTAŞ, MD
Secil ALDEMIR, MD
Richard A. ANDERSON, NC, USA, MD
Fatih ANDIRAN, MD
Nesibe ANDIRAN, MD
Sefik ALKAN PhD, New Jersey, USA,
MD
Ali ATAN, MD
Filiz AVSAR, MD
Mahmut Nedim AYTEKIN, MD
Mehmet BİLGE, MD
Richard J. BABAIAN, USA, MD
Ahmet BEKTAŞ, MD
Nurhayat BEYAZIT, MD
Patrick BROSNAN, TX, USA, MD
Bülent BOZKURT, MD
Başak COŞKUN, MD
Omer CAKIR, MD
Ferhat CATAL, MD
Adnan CINAL, MD
Ersin CIMENTEPE, MD
Nevzat CIZMECI, MD
Huseyin COPUR, New York, USA, MD
Salim DEMIRCI, MD
Cenap DENER, MD
Nuri DENIZ, MD
Correstpondent Managing Editor
Mikdat BOZER, MD
Turkish Redactor
Burak UZ, MD
English Redactor
Nevzat CIZMECI, MD
Design
Im Ajans
Publication Management Center
Ayvalı mah. 158. cad. No. 7, Etlik-ANKARA
e-mail: [email protected]
Tel: 0 312 203 55 89
EXECUTIVE COUNCIL MEMBERS
Mikdat BOZER MD,
Aydan EROGLU MD,
Asli KOKTENER MD,
Ozlem Sahin BALCIK, MD
Kadir DEMIRCAN, MD
Ayşe Mukadder BILGIC, MD
Tuncay DELIBAS, MD
Gulçin DILMEN, MD
Ugur DILMEN, MD
Melike DOGANAY, MD
A. Selman DOGUKAN, MD
Murat DURANAY, MD
Mustafa DURMUŞ, MD
Bulent ERDOGAN, MD
Ethem GECIM, MD
Norbert GLEICHER, IL, USA, MD
Muhammed GOZDEMIR, MD
Murat GUNAYDIN, MD
Mehmet GUNDOGDU, MD
Ahmet GUREL, MD
Aydın INAN, MD
Osman KAFTAN, MD
Ahmet KARADAG, MD
Remzi KARADAG, MD
Antti KAUPPILA, Finland, MD
I. Safa KAYA, MD
Esra KESKIN, MD
Ali KOSAR, MD
Mahmut KOMURCU, MD
Hakan LEBLEBICIOGLU, MD
Kamran MAHMUTYAZICIOGLU, MD
Emin METE, MD
Rudolfo MONTIRONI, Ancona, I, MD
Bunyamin MUSLU, MD
Yunus NAZLI, MD
Ender ODEMIS, MD
Necati ORMECI, MD
Remzi Arif OZERDEMOGLU, M.D
Fatih OZKARAGOZ, MD
Tulin OZKARAGOZ PhD. CA, USA
Duygu OZOL, MD
Aziz POLAT, MD
Prem PURI, Dublin, El, MD
Huseyin SERT, MD
Evren SARIFAKIOGLU, MD
Yusuf SELCOKI, MD
Peter R. SERRAO, MD TX, USA, MD
F. Mujgan SONMEZ, MD
Hakan SATIROĞLU, MD
Serif Ali TEKALAN, MD
Oğuz TEKIN, MD
Ahmet Ruhi TORAMAN, MD
Bahattin TUNC, MD
Hamdi TUTKUN, MD
Süleyman TURK, MD
Fatmagul Cansel TURKAY, MD
Sadi TURKAY, MD
Ahmet TURKCAPAR, MD
Ergun UCMAKLI, MD
Ismail URAS, MD
Nurdan URAS, MD
Mustafa ULUKANLIGIL, MD
Burak UZ, MD
Dharmapuri VVIDYASAGAR, IL, USA,
MD
Oguz YENIDUNYA L, MD
Sinan YOL, MD
Horst ZINCKE Cin OH, SWL, M.D
Owner
On behalf of Turgut Ozal University
M. Ramazan YIGITOGLU, MD
ISSN 1300-2317
Publication Date
05.04.2014
Publication Type
Local Periodical Publication
Editorial Secretary
Nevin CEYLAN
Printing House
Başak Matbaacılık
Tanıtım Hiz.İth.İhr.Tic.Ltd.Şti
Anadolu Bulvarı No:5/15 Meka Plaza
Gimat/ANKARA
Tel: 0 312 397 16 17
Tax Department: Ostim 144 005 6234
İÇİNDEKİLER
DERLEMELER
Hemofilik artropati ve rehabilitasyonu
Betül Bakan, Metin Canbal
78-82
Meme kanserinde moleküler alt tiplere göre cerrahi tedavi yaklaşımları
Aydan Eroğlu, Egemen Çiçek
83-87
ORİJİNAL MAKALELER
Obez ve diyabetik olmayan hastalarda alkol dışı karaciğer yağlanması ile tiroid fonksiyonları arasındaki ilişki
Benan Kasapoğlu, Cansel Türkay, Kadir Serkan Yalçın, Ayşe Çarlıoğlu, Alper Bozkurt
Ulnar sinir tuza nöropatisinin kubital oluk düzeyinde insitu dekompresyon yöntemi cerrahi tedavisi tedavisi:
59 olgunun değerlendirilmesi
Ahmet Eroğlu, Ali Kıvanç Topuz
Şizofrenide duygu dışavurumu: Sosyodemografik ve klinik özellikler ile ilişkisi
Nalan Kara
Serum 25(OH) vitamin D düzeyinin kas kuvveti ve denge üzerine etkisi: 65 yaş üzeri popülasyonda kesitsel
bir çalışma
Özlem Cemeroğlu, Emine Rabia Koç, Kevser Gök, Pelin Piştav, Haşim Çakırbay
Romatoid artrit hastalık aktivitesinde tartışmalı belirteç: Ortalama platelet hacmi
İbrahim Tekeoğlu, İhsan Hakkı Çiftçi, Gönül Gürol, Halil Harman, Engin Karakeçe
88-91
92-95
96-101
102-105
106-108
Endodontik tedavi görmüş dişlerde farklı kanal patı ve doldurma tekniğinin vertical kök kırığı direnci üzerine
etkisinin kaldırılması
Dt. Ayşegül Tola Yıldırım
109-113
Ankara’da yaşayan postmenopozal ev hanımlarına kemik mineral dansitesi ve D vitamini
arasındaki ilişkinin açıklanması
Rabia Balcı, Derya Akdeniz, Ayşe Çarlıoğlu, Feridun Karakurt, Aysel Derbent, Yeter Bayram
114-117
Postmenopozal hormone replasman tedavisinin anjiotensinojen dönüştürücü enzim seviyeleri üzerine etkisi
Özlem Gün Eryılmaz, Seval Atabey Haktankaçmaz, Banu Uslu Akçal, Aylin Aker Ayrım
118-121
OLGULAR
Kriterlerin dışında otoimmün pankreatit: Bir olgu
Tonguç Utku Yılmaz, Bülent Salman, Merter Gülen, Mehmet İbiş, Abdülkadir Bedirli,
Nusret Akyürek
122-124
Yetişkin hastada intestinal malrotasyon
Yusuf Tanrıkulu, Ceren Şen Tanrıkulu, Ayetullah Temiz, Serhat Karaman, Sevilay Akalp Özmen
125-127
Otoimmün hepatite bağlı karaciğer sirozu ve gastrointestinal nöroendokrin tumor birlikteliği olan nadir
bir olgu
İbrahim Arslan, Ahmet Uyanıkoğlu, Timuçin Aydoğan, Haşim Nar, Necati Yenice
128-130
Atipik yerleşimli kist hidatik
Serdar Yüce, Ömer Faruk Koçak, Gülay Bulur, Hakan Tekin, Ahmet Kahraman
131-132
Apendisyal nöroma: Akut apandisitin nadir bir nedeni
Meral Şen, Murat Özgür Kılıç, Ümran Yıldırım
133-134
Sağlıklı yaşlı bir hastada ishale bağlı hipokaleminin sebep olduğu ventriküler fibrilasyon
Fatih Büyükcam, Akif Altınbaş
135-136
Yenidoğanda cekum ve duodenum duplikasyon kistleri: Nadir bir olgu
Nihat Demir, Mehmet Melek, Sultan Kaba, Şekibe Zehra Doğan, Oğuz Tuncer
137-138
Laparoskopik low anterior rezeksiyon sonrası oluşan anastomoz darlığında balon dilatasyonu
139-140
Sezgin Yılmaz, Ahmet Bal, Taner Özkeçeci, Bahadır Celep, Mustafa Özsoy, Nazan Okur, Çiğdem Tokyol,
Yüksel Arıkan
CONTENTS
REVIEWS
Hemophilic arthropathy and rehabilitation
Betül Bakan, Metin Canbal
78-82
Surgical treatment approaches according to the molecular subtypes in breast cancer
Aydan Eroğlu, Egemen Çiçek
83-87
ORIGINAL ARTICLES
The association of thyroid function tests with non-alcoholic fatty liver disease among non-obese diabetic cases
Benan Kasapoğlu, Cansel Türkay, Kadir Serkan Yalçın, Ayşe Çarlıoğlu, Alper Bozkurt
The surgical treatment of ulnar nerve entrapment neuropathy by in-suti decompression method at the level of
cubital groove: The evaluation of 59 cases
Ahmet Eroğlu, Ali Kıvanç Topuz
Expressed emotion in schizophrenia: Relationship with sociodemographic and clinical variables
Nalan Kara
Effect of serum 25(OH) vitamin D on muscle strength and balance over 65 years of age: A cross sectional
study
Özlem Cemeroğlu, Emine Rabia Koç, Kevser Gök, Pelin Piştav, Haşim Çakırbay
Mean platelet volume: A controversial marker of disease activity in rheumatoid arthritis
İbrahim Tekeoğlu, İhsan Hakkı Çiftçi, Gönül Gürol, Halil Harman, Engin Karakeçe
Effects of different root canal sealers and filling techniques on resistance to vertical root fracture in
endodontically treated teeth
Dt. Ayşegül Tola Yıldırım
88-91
92-95
96-101
102-105
106-108
109-113
Association of bone mineral density and vitamin D levels in postmenopausal women in Ankara
Rabia Balcı, Derya Akdeniz, Ayşe Çarlıoğlu, Feridun Karakurt, Aysel Derbent, Yeter Bayram
114-117
Postmenopausal oxygen saturation variability in infants with incubator oxygen support
Özlem Gün Eryılmaz, Seval Atabey Haktankaçmaz, Banu Uslu Akçal, Aylin Aker Ayrım
118-121
CASE REPORTS
Autoimmune pancreatitis out of the criteria: A case report
Tonguç Utku Yılmaz, Bülent Salman, Merter Gülen, Mehmet İbiş, Abdülkadir Bedirli,
Nusret Ekyürek
122-124
Intestinal malrotation in an adult patient
Yusuf Tanrıkulu, Ceren Şen Tanrıkulu, Ayetullah Temiz, Serhat Karaman, Sevilay Akalp Özmen
125-127
Association of gastrointestinal neuroendocrine tumor and autoimmune hepatitis induced liver cirrhosis:
A rare case report
İbrahim Arslan, Ahmet Uyanıkoğlu, Timuçin Aydoğan, Haşim Nar, Necati Yenice
128-130
Hydatid cyst with atypical location
Serdar Yüce, Ömer Faruk Koçak, Gülay Bulur, Hakan Tekin, Ahmet Kahraman
131-132
Appendiceal neuroma: A rare cause of acute appendicitis
Meral Şen, Murat Özgür Kılıç, Ümran Yıldırım
133-134
Diarrhea related hypokalemia induced ventricular fibrillation in a healthy elderly patient
Fatih Büyükcam, Akif Altınbaş
135-136
Duplication cysts of the cecum and duodenum in an infant: A rare case report
Nihat Demir, Mehmet Melek, Sultan Kaba, Şekibe Zehra Doğan, Oğuz Tuncer
137-138
The ballon dilatation of anastomotic stricture following laparoscopic low anterior resection
Sezgin Yılmaz, Ahmet Bal, Taner Özkeçeci, Bahadır Celep, Mustafa Özsoy, Nazan Okur,
Çiğdem Tokyol, Yüksel Arıkan
139-141
Yeni Tıp Dergisi 2014;31:78-82
Derleme
Hemofilik Artropati ve Rehabilitasyonu
(Hemophilic arthropathy and rehabilitation)
Betül BAKAN 1, Metin CANBAL
1
Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Ana Bilim
Dalı, KAHRAMANMARAŞ
2
Turgut Özal Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı, ANKARA
ÖZET
Hemofili kronik, herediter bir kanama bozukluğudur.
Tekrarlayan eklem içi kanamaları ilerleyen kıkırdak harabiyeti ve sakatlıkla sonuçlanabilir. Hemofilik artropati
gelişiminde üç dönem tanımlanmaktadır; tekrarlayan
kanamalar dönemi, kronik sinovit dönemi, fibrozis ve
kontraktürlerin olduğu son dönem. Hemofilide gelişen
eklem sorunlarına rehabilitasyon yaklaşımı, hastalığın
şiddetine ve dönemine göre değişir. Uygun medikal tedavi
ve egzersiz programı ile eklem problemlerinin ortaya
çıkmasını önlemek veya kabul edilebilir düzeyde kalmasını sağlamak mümkündür. Hastaların mobilizasyonunun devam ettirebilmesi için tüm hastalara koruyucu ev
egzersiz programı, gerekli olgularda ise agresif rehabilitasyon programları uygulanmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Hemofili; artropati; sinovit; rehabilitasyon
GİRİŞ
Hemofili, kanın pıhtılaşma sisteminde rol alan
proteinlerin eksikliği, yokluğu veya işlevlerinin
bozukluğu sonucu gelişen, kanama bozukluğu ile
seyreden kronik bir hastalıktır1. X’e bağlı resesif
kalıtım gösterir, kadınlar asemptomatik taşıyıcı
olup, hastalık kliniği erkeklerde görülür.
Hemofilinin en yaygın formu (1/5000 canlı
erkek doğum) Tip A veya klasik hemofili olarak
bilinen faktör VIII eksikliği ile seyreden tipidir. Tip
B (1/30 000 canlı erkek doğum) veya Christmas
hastalığı olarak bilinen tipinde ise faktör IX
eksikliği mevcuttur2. Nadiren de kazanılmış hemofili hastalığı mevcuttur ki, faktör VIII’e karşı antikor aracılı otoimmün reaksiyonla gelişir ve tipik
olarak yaşlılarda görülür3. Hastalık, şiddetine göre
çeşitli organ ve dokular içine kanamalarla seyreder. Hastalığın şiddeti dolaşımdaki fonksiyonel
pıhtılaşma faktörü miktarına göre değerlendirilir.
Faktör düzeyi 1 U/dl’den az olan hastalar ağır, 1-5
U/dl olanlar orta ve 6-40 U/dl olanlar hafif hemofili
olarak kabul edilir4. Hafif hemofilili olgularda kanamalar ağır travmalar veya büyük cerrahi girişimlerle,
Yazışma adresi:
Dr. Betül BAKAN
Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dalı, Kahramanmaraş
e-mail: [email protected]
Yazının geldiği tarih : 25.01.2013
Yayına kabul tarihi : 26.02.2013
78
78
2
ABSTRACT
Hemophilia is a chronic, hereditary bleeding disorder.
Repeated intra-articular bleeding results in progressive
cartilage destruction and disability. Three periods in the
development of hemophilic arthropathy are defined. The
recurrent bleeding period, the chronic synovitis period,
and the fibrosis and contractures period also called last
period. Rehabilitation approach to joint problems
developing in hemophilia, varies depending on the
severity and the period of disease. Appropriate medical
treatment and exercise programs should be arranged to
prevent the emergence of joint problems, or in order to
keep an acceptable level of disease. Preventive home
exercise program for all patients and aggressive rehabilitation program in patients whom require rehabilitation
therapy should be applied for the mobilization of the
patients.
Key Words: Hemophilia; arthropathy; synovitis; rehabilitation
orta şiddetteki hastalarda küçük travmalarla, ağır
hastalarda ise doğumdan itibaren spontan olarak
gelişir5.
Eklem içine kanama en sık görülen klinik bulgu
ve en önemli morbidite sebebidir4. Hemofilide
koagülasyon mekanizmasının intrensek sisteminin
bozukluğu ile birlikte, sinovyal dokuda ekstrensek
sistemde görevli doku faktörünün eksik olması da
eklem içi kanamayı kolaylaştıran bir faktördür 6. Ağır hemofili hastalarında hemartroz sıklığı %50-95
arasında değişen oranlarda rapor edilmiştir 7.
Hemofiliye bağlı eklem içi kanamaları çok sıklıkla diz, ayak bileği, dirsek ve omuzda görülür.
Hemofilik artropati sinovya ve eklem kıkırdağının
metabolize kan ürünlerine kronik maruziyeti nedeniyle gelişen sakat bırakıcı immün bir artrittir1. Bu
süreç tam olarak anlaşılamamakla birlikte, mevcut
bilgilerle mekanizma şöyle açıklanmaktadır: hemosiderin ve diğer kan ürünlerinin ekleme kronik
birikimi, fagositik sinoviyal hücreler ve kondrositlerden eklem içine sitokinler ve hidrolitik enzimlerin salınımını indükler. Bunun sonucu sinovyal
hiperemi, sinovit ve kondrosit apoptozu oluşur.
İlerleyen süreç yaygın kıkırdak kaybı, subkondral
kemik yıkımı ve eklemde fleksiyon kontraktürü ile
sonuçlanan hemofilik artropati gelişimine sebep
olur8-10. Hemofilik artropati gelişiminde üç dönem
tanımlanmaktadır. Birinci dönem tekrarlayan kana-
Yeni Tıp Dergisi
2014;31:78-82
B. Bakan
ve M. Canbal
malar dönemi, ikinci dönem enflamatuvar yanıtın
olduğu kronik sinovit dönemi, üçüncü dönem ise
fibrozis ve kontraktürlerin olduğu son dönemdir5,11.
Hemofilide gelişen eklem sorunlarına rehabilitasyon yaklaşımı, hastalığın şiddetine ve dönemine
göre özellikler gösterir. Profilaktik faktör tedavisi
eşliğinde, tedavi ekibi ve ailenin katılımı ile yapılan
rehabilitasyon, gelişebilecek dejeneratif artropati
ve sonuçta özürlülüğün önlenmesinde önemlidir12.
Bu yazıda hemofilik artropati rehabilitasyonu
ile ilgili güncel tedavi yaklaşımları literatür eşliğinde gözden geçirilmiştir.
Akut Hemartroz, Hemofilinin en yaygın klinik
görünümüdür. Hafif-orta hemofiliklerde herhangi
bir travmayı takiben görülebileceği gibi, ağır
hemofiliklerde spontan olarak da görülebilir. Akut
dönemde eklem kanamalarının kontrol edilmesi
eklem harabiyetinin oluşmasını önlemek yönünden
çok önemlidir. Eklem kanamasının kliniğinde ağrı,
şişlik, ısı artışı ve hareket kısıtlılığı mevcuttur.
Sinovyumda sınırlı kanama olduğunda hastalar
gerginlik ve uyuşukluk hissinden yakınırlar, kanama artıp eklem boşluğunu doldurduğu zaman ise
şiddetli ağrı, kas spazmı ve eklemde hareket
kısıtlılığından yakınırlar13. Erken dönemde tedavi
alabilen hastalarda faktör replasmanı ile kanama
hızla kesilir. Tedavisiz hastalarda ise kanamanın
eklem içi basıncını giderek artırması kanamanın
durmasına neden olur. İlk kanamadan sonra
hematomun rezorbsiyonu ile 1-2 hafta içinde eklem normal fonksiyonuna kavuşabilir. Fakat uygun tedaviye rağmen kanama tekrarlayabilir14,15.
Akut dönem tedavisi, Faktör replasmanı,
istirahat, kompresyon, elevasyon, soğuk uygulama, analjezikler15, egzersiz ve gerekli durumlarda
aspirasyon tedavisini içermektedir11.
Replasman tedavisi, Kanamayı durdurmak
için ilk olarak, tercihen kanamayı takiben iki saat
içinde eksik olan faktörün plazma düzeyi %30-50
olacak şekilde, faktör replasmanı yapılmalıdır4,5,13.
İstirahat-kompresyon-ortezleme, Minör hemartrozlarda immobilizasyon gerekli olmayabilir
ama elastik bandaj veya basit ortezler rahatlatıcı
olabilir. Ciddi kanamalarda ise eklemin immobilizasyonu tedavinin önemli bir adımıdır. İmmobilizasyon hastanın en rahat ettiği ve olabildiğince
fonksiyonel pozisyonda yapılmalıdır11,16,17.
Soğuk uygulama, Akut dönemde kanama
bölgesine soğuk uygulama önemlidir. Soğuk uygulandığı bölgede damarlarda vazokonstriksiyon yaparak kanamanın, duyusal sinirlerin iletimini
yavaşlatarak ağrının kontrol altına alınmasına yardımcı olur. İnflamasyonu baskılar, spazmı çözer17,18.
Buz paketleri, soğuk su torbaları, ıslak soğuk
havlular gibi malzemeler kullanılabilir. Gün içinde
10-15 dakika süreyle, 2-3 saatte bir tatbik edile-
bilir. Akut kanama döneminde sıcak uygulama
kontrendikedir19.
Analjezikler, Eklem içine kanama ağrı oluşturur. Ağrıyı azaltmak için pıhtılaşma mekanizması
üzerindeki etkileri göz önünde bulundurularak
uygun ağrı kesiciler kullanılabilir. Aspirin ve nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar trombosit fonksiyonlarını inhibe ederek kanamayı artırabilecekleri
için kullanılmamalıdırlar. Asetaminofen, kodein
benzeri ağrı kesiciler tercih edilebilirler11,17. Oral
steroidler, kanamaya eşlik eden inflamatuvar süreci
azaltmak için kullanılabilirler. Literatürde 3-4 gün,
1-2 mg/kg/gün dozunda kullanılan oral kortikosteroid etkili bulunmuş ve herhangi bir yan etki
bildirilmemiştir20,21.
Transkutanöz elektriksel stimülasyon (TENS),
Ağrı tedavisi için hemofilik eklemin her döneminde
kullanılması uygundur. Literatürde replasman tedavisinden hemen sonra kullanılan TENS’in ağrıyı
ve hematomun boyutlarını azalttığı bildirilmiştir18,22.
Egzersiz, Rehabilitasyon programına yeterli
replasman tedavisi altında olabildiğince çabuk başlanmalıdır. Akut semptomlar hafifleyince; kanamalı
bölgede pasif eklem hareket açıklığı (EHA) ve
izometrik egzersizlere, diğer bölgelerde aktif EHA
ve dirençli egzersizlere başlanmalıdır7,18.
Egzersizler ağrı sınırları içinde ve her seansta
10’ar kez olmak üzere gün için sık sık tekrarlanmalıdır19. Aksi takdirde istirahati takiben hareket
kısıtlılığı, kas gücü kaybı ve atrofinin gelişmesi
kaçınılmazdır23,24. Akut dönemde izometrik egzersizler hastada kanamaya yol açmadan veya rahatsızlık yaratmadan güvenle uygulanabilir ve kas
gruplarının kuvvetini ve dayanıklılığını %40’dan
%70’e kadar arttırabilir24,25.
Aspirasyon, Hemartrozlu bir eklemde kanın
aspirasyonu tedaviye yanıtı hızlandırabilir. Hafif
kanamalarda mutlak endikasyon yoktur. Bununla
birlikte faktör replasmanına 24 saat içinde cevap
vermeyen ağrılı ve duyarlı eklem, nörovasküler
bulguların varlığı, septik artit şüphesi eklem aspirasyonu için mutlak endikasyondur. Aspirasyon
yapılacağı zaman faktör düzeyinin en az %50
olması sağlanmış olmalıdır. Aspirasyon sonrası
elastik bandaj uygulaması, 12-24 saat sonra ikinci
kez faktör infüzyonu kanamanın kontrolü için
önerilmektedir26. Kontrol edilemeyen inhibitör varlığında aspirasyon kotrendikedir11.
Kronik Sinovit, Akut bir kanamadan sonra
rezidü kan-kan ürünlerinin temizlenmesi ve sinovyal reaksiyon üç aydan uzun devam ederse kronik
sinovit olarak kabul edilir27. Genel olarak tekrarlayan birkaç akut kanamadan sonra gelişir. Kronik
inflamasyon, sinoviyumda progresif olarak kalınlaşmaya ve intraartiküler efüzyon gelişimine neden olur.
79
79
B. Bakan ve M. Canbal
Kliniğinde eklemde şişlik, sıcaklık ve instabilite
mevcuttur. EHA genellikle korunmuş olmakla
birlikte bazı vakalarda azalabilir. Ekleme yük verilmesi ile ağrı ortaya çıkar, bu sebeple hareketin
süresi ve sayısı azalmıştır27,28.
Kronik sinovit tedavisi, Profilaktik faktör
replasmanı, analjezikler, ısı tedavisi, hidroterapi ve
egzersizi içerir. Hedef eklemdeki rezidünün azalması, progresif sürecin baskılanması ve fonksiyonel durumun sağlanıp korunmasıdır27,29.
Isı tedavisi, Ekleme soğuk uygulanmasına
devam edilebilir. Şişlik az, ısı artışı yok ve kanama
tamamen kesilmiş ise sıcak tedavi de uygulanabilir. Bu amaçla sıcak su paketleri, sıcak-ıslak
havlular kullanılabilir. Sıcağın etkisi ile yerel dolaşım hızlanarak kan atıklarının uzaklaştırılması
kolaylaşır, bağ dokusu esnekliği ve viskozitesi artar,
kas spazmı çözülür, EHA artar, ağrı azalır ve egzersiz töleransı artar30.
Hidroterapi, Suyun kaldırma gücü kasların
ekonomik şekilde çalışmasına, eklemlerin daha
rahat hareket etmesine, yardımlı-aktif ve dirençli
egzersizlerin daha kolay yapılmasına yardımcı olur,
dolaşım artar, spazm çözülür. Genel-lokal su banyoları, hidroterapi havuzları kullanılabilir31.
Egzersiz, Kronik sinovit döneminde hastanın
ağrısı azalmıştır. İzometrik egzersizlere devam
edilir. Aktif yardımlı, aktif, dirençli izotonik, izokinetik ve aktif EHA egzersizlerine geçilir7.
Genel kural olarak dirençli egzersizlere olabildiğince düşük ağırlıkla başlanır ve aşamalı olarak
arttırılır. Düşük ağırlıklarla yapılan fazla tekrarlar,
yüksek ağırlıklarla yapılan az tekrarlara tercih
edilir. Bu, ağrı ya da kanamanın tekrarlama riskini
azaltır ve kasın daha etkili güçlenmesini sağlar23,24.
Ayrıca egzersiz faktör düzeyini yükselterek faktöre
olan gereksinimi azaltır27.
Traksiyon, Spazmı azaltmak, eklemi rahatlatmak için manuel traksiyondan yararlanılabilir 27.
Hemofilik artropati, kronik hipertrofik sinovit
ilerlediği zaman kalınlaşmış sinovya ve kıkırdak
dejenerasyonu kemiklerde erozyona yol açar ve
nihayetinde eklem şişliği, kronik ağrı ve EHA’da
ciddi kısıtlanma şeklinde ağır hemofilik artropati
gelişir. Son aşama kemiksel veya fibröz ankiloz
sonucu tam hareket kaybıdır4,10.
Hemofilik artropati tedavisi, Bu döneme ilerlemiş eklemin tedavisi yine analjezikler, proflaktik
faktör replasmanı eşliğinde ortezleme, fizik tedavi
modaliteleri ve egzersizi içerir. Amaç hastanın
mobilizasyonunu devam ettirebilmesidir29.
Ortezleme, ambulasyona yardımcı cihazların,
eklemde stabiliteyi sağlamak, pozisyonel feedback
kazandırmak, alt ekstremitenin biyomekanik yükü-
80
80
Yeni Tıp Dergisi 2014;31:78-82
nü azaltmak, yürümeye yardımcı olmak gibi fonksiyonları vardır32. Eklemde kontraktür gelişmişse
veya ağrı ve spazmdan dolayı böyle bir risk varsa
ortez kullanımı düşünülmelidir29. Literatürde eklem
tutulumu olan hemofilik hastalara uygulanan fonksiyonel ortezlerin kanama ve ağrıda azalma yaptığı33,
fleksiyon kontraktürü tedavisinde seri alçılama ve
ekstansiyon/desubluksasyon ortezlerinin eklem
kontraktüründe anlamlı azalmalar sağladığı rapor
edilmiştir34.
Isı, Subakut hemartroz tedavisinde uygulanan
sıcak tedavilere ve hidroterapiye ek olarak derin
ısıtıcı tedavi ajanlarından da yararlanılır. Kısa
dalga cihazındaki yüksek frekanslı akımlar ağrı ve
kas spazmını azaltarak, bağ dokusunun elastikiyetini artırarak egzersiz kapasitesini artırır. Dolaşımı artırarak hemartrozun rezorpsiyonunu kolaylaştırır, inflamasyonu azaltır. Ancak verdiği derin
ısıyla küçük damarları tahrip ederek veya vazodilatasyon yaratarak kanamalara sebep olabilir35.
Düşük dozda kullanımı önerilmektedir36.
Terapötik ultrason (US), Yüksek frekanslı
ses dalgaları ile ısı enerjisinin üretilmesi esasına
dayalı bir yöntemdir. Kollajenin esneyebilme yeteneğini arttırır ve ağrıyı azaltır 37.
Düşük yoğunluklu lazer tedavisi (DYLT),
Elektromanyetik alan oluşturarak etki eder. Fizyolojik ve terapötik etkisini esas olarak hücre membran potansiyelini değiştirirerek yapar35. Hemofili
hastalarında analjezik etki ve hematomların rezorbsiyonu için kullanılır38.
Düşük frekanslı elektromanyetik alan
tedavisi (DFEAT), Hemofili hastalarında ağrıyı
azaltmak amacı ile kullanılır. İnflame ve dejenere
hücrelerde bozulmuş olan membran potansiyelini
düzelterek, hücreyi depolarize edip ağrıya karşı
desentizisasyon oluşturarak, ağrı eşiğini yükselterek etki eder39. Hemofilik artropatili eklemlere
uygulanan DFEAT tedavisinin ağrıyı anlamlı derecede azalttığı, EHA’yı ve mobilizasyonu artırdığı
bildirilmişdir39,40.
Yüzeyel EMG, hemofilili hastalarda tedavi
hedeflerini gerçekleştirmede yardımcı tedavi yöntemlerindendir. Birçok hemofilik hastada kanamalı eklemin disfonksiyonuna bağlı eklem çevresindeki kaslarda ve bağlarda kullanılmama atrofisi
ve buna bağlı eklemde instabilite mevcuttur41.
Atrofik kaslara yüzeyel EMG ile elektriksel stimülasyon kasın gelişmesine, instabilitenin düzelmesine ve fonksiyonel mobilizasyonun sağlanmasına yardımcı olur. Literatürde hemofilik hastaların
atrofik biceps kasına yüzeyel EMG ile elektriksel
stimülasyon uygulandığı ve anlamlı trofik değişiklikler oluştuğu bildirilmiştir42.
Yeni Tıp Dergisi
2014;31:78-82
B. Bakan
ve M. Canbal
Egzersiz tedavisi, Kronik sinovit dönemindeki
egzersizlere ek olarak, kondüsyon, balans ve koordinasyon egzersizlerine başlanır43.
İntraartiküler Tedaviler
Hyaluronik asit, eklem içi hiyalüronik asit
enjeksiyonu eklemlerin dejeneratif hastalıklarının
tedavisinde kullanılan güncel bir yöntemdir44,45.
Sinovyal sıvı içeriğinde bulunan hiyalüronik asit
eklem kıkırdağının fonksiyonları ve yenilenmesi
için gerekli olan önemli bir bileşendir. Diğer dejeneratif hastalıklarda olduğu gibi hemofilik artropatide de sinovyal sıvının içeriğinde değişiklikler
olmaktadır. Ekleme enjekte edilen hiyalüronik asit;
eklem sıvısının bozulan viskositesini ve lubrikatif
özelliklerini artırır, sinovyal membran ve eklem
yüzeyinde koruyucu bir bariyer oluşturarak mekanik şokların absorbsiyonuna yardım eder, kıkırdak
esnekliğini ve hasara dayanıklılığı artırır, eklem
efüzyonunun azalmasını sağlar, nosiseptörler üzerine direkt etki ederek ağrıyı azaltır, sinovyal
permeabilite üzerine etki ederek serbest oksijen
radikalleri ve matriks metalloproteinazları inhibe
eder44. Literatürde hemofilik hastaların problemli
eklemlerine intraartiküler hyaluronik asit uygulamasının ağrıyı azalttığı, EHA’yı ve mobiliteyi artırdığı bildirilmiştir45,46.
Kortikosteroid, eklem içi steroid enjeksiyonu
inflamatuvar eklem hastalıklarının tedavisinde kullanılan bir yöntemdir. Enjeksiyon sonrası; nötrofil
kemotaksisi ve fonksiyonlarında değişme, sinovyal
sıvı vizkozitisinde artış, hücresel lizozom membranında stabilizasyon ile inflamasyon süprese olur.
Şişlik, kızarıklık, ısı ve ağrıda azalma görülür47.
Yapılan çalışmalarda hemofilik eklemlere intraartiküler steroid enjeksiyonunun sinoviti kontrol
ettiği, hemartroz sıklığını ve ağrıyı azalttığı, EHA’yı
artırdığı, günlük yaşam aktivitelerinde anlamlı iyileşme sağladığı bildirilmiştir47.
Elektif ortopedik prosedürleri takiben
rehabilitasyon, hastaların bir kısmında uygun
replasman, koruma ve rehabilitatif yaklaşımlara
rağmen sık kanamaların ve eklemdeki destrüktif
sürecin önüne geçilemeyebilir. Süreci baskılamak
veya ekleme fonksiyon kazandırabilmek için sinovektomi, artodez, artroplasti gibi cerrahi girişimler
gerekebilir48.
Sinovektomi sonrası rehabilitasyon, Kanama-sinovit kısır döngüsünü kırmak için dirençli
olgulara sinovektomi önerilir48. Sinovektomi proliferatif, kırılgan sinovyanın çıkartılması veya harap
edilmesi işlemidir. Bu işlem direkt cerrahi eksizyonla veya sinovioortez olarak adlandırılan sinovyada fibrozis ve skleroza yol açan radyoaktif veya
kimyasal madde enjeksiyonu ile yapılabilir49,50.
Sinovektomi sonrası kanama riski oldukça azalır
(sinovya yeniden gelişinceye kadar), bu dönemde
EHA’nın artırılması, kas gücünün ve esnekliğinin
yeniden sağlanması amacı ile etkili fizik tedavi
programı ve terapötik egzersizler uygulanmalıdır48.
Cerrahi sonrası rehabilitasyon, Hemofilik
hastalarda en az bir eklem olmakla birlikte genellikle birçok eklem etkilenmiş ve hastanın aktivitesi
sınırlanmıştır. Tedavi ekibindeki ortopedist ve
fiziyatristin değerlendirmesi sonucu, bir veya farklı
kombinasyonlarda birden fazla ekleme aynı anda
cerrahi müdehale yapılabilir50.
Diz artroplastisi sonrası rehabilitasyon,
total diz artroplastisi öncesi EHA derecesi, cerrahi
sonrası EHA derecesiyle direkt alakalıdır. Bu
sebeple elektif cerrahi öncesi faktör replasmanı
eşliğinde uygun fizik tedavi programı ile sağlanabilecek maksimum EHA, kuadriseps gücü ve eklem
stabilitesine ulaşılmalıdır. Postoperatif dönemde
erken mobilizasyon rehabilitasyonun en önemli
kuralıdır. Postoperatif birinci gün elle veya sürekli
pasif mobilizasyon cihazı yardımı ile eklemin mobilizasyonuna başlanmalıdır51.
Kuadriseps restorasyonu için izometrik egzersizler ve hafif açık kinetik zincir egzersizleri başlangıç için uygundur. İki gün sonra dize kısmi yük
vererek yürüme başlatılabilir. Süreç titiz bir fizik
tedavi programı ile devam etmelidir. Seanslar EHA
açıklığını maksimuma çıkarmaya odaklanmalı,
fleksiyon-ekstansiyon egzersizleri, balans, proprioseptif, güçlendirme ve kapalı zincir egzersizlerine
geçilmelidir. Skar dokusunun iyleşmesi için hidroterapi, ağrının ve şişliğin azaltılması için kriyoterapi uygun tedavi yaklaşımlarıdır48.
Omuz artroplastisi sonrası rehabilitasyon,
Optimal omuz fonksiyonu için rotator manşon
kaslarının omuz stabilitesini ve hareketlerin kontrolünü sağlayacak güçte olması gerekir. Genellikle
ağrı, tekrarlayan kanamalar veya cerrahi sebebi ile
kaslar zayıflamıştır. Fonksiyonel bir omuz için
cerrahi öncesi ağrının azaltılarak, EHA açıklığının
sağlanması ve kaslarının güçlendirilmesi gerekir52.
Cerrahi sonrası ilk 6 hafta omuza yük bindirici
hareketlerden kaçınılmalıdır. EHA ve rotator manşon kaslarını güçlendirici hareketlerin erken dönemde başlatılıp, progresif olarak artırılması uygundur48.
SONUÇLAR
Sonuç olarak hemofili hastalarının tedavisi;
hasta-aile-hematoloji uzmanı-fiziyatrist-ortopedisthemşire işbirliği içinde yaşam boyu süren bir
süreçtir. Hastalığın başlangıcından itibaren yeterli
rehabilitasyon hastaların yaşamını kaliteli kılar.
Yazarın beyanı: Çıkar çatışması bulunmamaktadır.
(Conflict of interest statement: None declared)
81
81
Yeni Tıp Dergisi 2014;31:78-82
B. Bakan ve M. Canbal
REFERANSLAR
1. Carvajal Alba JA, Jose J, Clifford PD. Hemophilic arthropathy. Am J
Orthop (Belle Mead NJ) 2010;39:548-50.
2. Luck JV Jr, Silva M, Rodriguez-Merchan EC, Ghalambor N, Zahiri CA,
Finn RS. Hemophilic arthropathy. J Am Acad Orthop Surg 2004;12:234-45.
3. Yu W, Lin Q, Guermazi A, Yu X, et al. Comparison of radiography, CT
and MR imaging in detection of arthropathies in patients with haemophilia.
Haemophilia 2009;15:1090-6.
4. Raffini L, Manno C. Modern management of haemophilic arthropathy. Br
J Haematol 2007;136:777-87
5. Gürçay E, Ekşioğlu E, Çakcı A. Hemofilik artropati ve rehabilitasyon.
Artroplasti Artroskopik Cerrahi 2003;14:188-93.
6. Heck LW. Arthritis associated with hematologic disorders of lipid
metabolism and dysproteinemias. in: Koopman WJ, editör. Arthritis and
Allied Conditions A Textbook of Rheumatology. Philadelphia: Williams and
Wilkins; 2001;1914–16.
7. Gurcay E, Eksioglu E, Ezer U, Cakir B, Cakci A. A prospective series of
musculoskeletal system rehabilitation of arthropathic joints in young male
hemophilic patients. Rheumatol Int 2008;28:541–5.
8. Maclachlan J, Gough-Palmer A, Hargunani R, Farrant J, Holloway B.
Haemophilia imaging: a review. Skeletal Radiol 2009;38:949-57.
9. Jansen NWD, Roosendaal G, Lafeber FP. Understanding hemophilic
arthropathy:an exploration of current open issues. Br J Hematol 2008;143:
632-40.
10. Dunn AL. Pathophysiology, diagnosis and prevention of arthropathy in
patients with hemophilia. Hemophilia 2011;17:571-8.
11. Çapacı K. Hemofili ve Rehabilitasyon. III. Ege Hemofili Günleri.
Hemofili 2000.
12. Heijnen L. The impact of physical therapy and rehabilitation for
haemophilia. V. Ege Hemofili Günleri Özet Kitabı. Kavaklı K, editör 2003:
21–8.
13. Rodriguez-Merchan EC. Common orthopedic problems in hemophilia.
Hemophilia 1999;5:53-60.
14. York JR. Endocrine and hemoglobin-related arthropathies and storage
diseases. Hemophilia. in: Klippel JH, Dieppe PA, editors. Rheumatology.
London:Mosby; 2000:4-17.
15. De Kleijn P, Gilbert MS, Roosendaal G, Poonnose PM, Narayan PM,
Tahir N. Functional recovery after bleeding episodes in haemophilia.
Haemophilia 2004;10:157-60.
16. Heim M, Wershavski M, Martinowitz U, Varon D, ChacickA, Azaria M.
The role of ortoses in the management of elbow joints in persons with
hemophilia. Hemophilia 1999;5:43-5.
17. Rodriguez–Merchan EC, Jimenez-Yuste V, Aznar JA, et al. Joint
protection in hemophilia. Hemophilia 2011;17:1-23.
18. Philips WJ, Currier BL. Analgesic pharmacology:II.Spesific analgesics. J
Am Acad Orthop Surg 2004;12:221-33.
19. Çapacı K, Hepgüler S. Hemofili rehabilitasyonu. Kavaklı K, editör.
Hemofili Rehberi 2001. Ege Hemofili Yayınları No:6; 2001:169–73.
20. Valentino LA. Secondary prophylaxis therapy: what are the benefits,
limitations and unknown? Haemophilia 2004;10:147-57.
21. Manco-Johnson MJ, Nuss R, Funk S, Murphy J. Joint evaluation
instruments for children and adults with hemophilia. Hemophilia 2000;6:
649-57.
22. Roche PA, Gijsbers K, Belch JJ, Forbes CD. Modification of haemophiliac
haemorrhage pain by transcutaneous electrical nerve stimulation. Pain
1985;21:43-8.
23. Mulvany R, Zucker-Levin AR, Jeng M, et al. Effects of a 6-week,
individualized, supervised exercise program for people with bleeding
disorders and hemophilic arthritis. Phys Ther 2010;90:509-26.
24. Hilberg T, Herbsleb M, Puta C, Gabriel HH, Schramm W. Physical
training increases isometric muscular strength and proprioceptive
performance in haemophilic subjects. Haemophilia 2003;9:86-93.
25. Buzzard BM. Physiotherapy for prevention and treatmentof chronic
hemophilic synovitis. Clin Orthop Rel Res 1997;343:42-6.
26. Montgomery RR, Scott P. Hemorhagic and thrombotic diseases. in:
Behrman RE, Kliegman RM, editors. Nelson Textbook of Pediatrics.
Philadelphia: W.B Saunders; 2003:1657-60.
27. De Kleijn P. Physical therapy in hemophilia 2007. In: Paul Brown,
interview. Physical therapy in hemophilia. 2007 Stakeholder meeting.
82
82
28. Roosendaal G, Lafeber FP. Pathogenesis of haemophilic arthropathy.
Haemophilia 2006;12:117-21.
29. Ribbans WJ, Giangrande P, Beton Karen. Conservative treatment of
hemarthrosis for prevention of hemophilic synovitis. Clin Orthop Rel Res
1997; 343:12-8.
30. Lehmann JF, De lateur BJ. Therapeautic heat. In: Lehmann JF, editor.
Therapeautic heat and cold. Baltimore: Williams and Wilkins; 1990:150-78.
31. Garcia MK, Capusso A, Montans D, Massad E, Battistella LR. Variations
of the articular mobility of elbows, knees and ankles in patients with severe
haemophilia submitted to free active movimentation in a pool with warm
water. Haemophilia 2009;15:386-9.
32. Heim M, Wershavski M, Martinowitz U, Chechick A, AzariaM. Elbow
joint, crutches and locomotion: special reference to persons with
hemophilia. Hemophilia 2000;6:556-61.
33. Slattery M, Tinley P. The efficacy of functional foot orthoses in the
control of pain in ankle joint disintegration in hemophilia. J Am Podiatr Med
Assoc 2001;91:240-4.
34. Fernandez-Palazzi F, Battistella LR. Non-operative treatment of flexion
contracture of the knee in hemophilia. Hemophilia 1999;5:20-4.
35. Watson T. The role of electrotherapy in contemporary physiotherapy
practice. Man Ther 2000;5:132–41.
36. Ghosh K, Ghosh K. Management of chronic synovitis in patients with
hemophilia: with special reference to developing countries. Indian J
Hematol Blood Transfus 2008;24:151-4.
37. Wong RA, Schumann B, Townsend R, Phelps CA. A survey of
therapeutic ultrasound use by physical therapists who are orthopaedic
certified specialists. Phys Ther 2007;87:986-94.
38. Baxter GD. Low ıntensity laser therapy for pain relief in therapeutic
lasers: theory and practice. New-York: Churchili Livingstone; 1994.
39. Tiktinsky R, Chen L, Narayan P. Electrotherapy: yesterday, today and
tomorrow. Haemophilia 2010;16:126-31.
40. Pawluk W. Pain management with pulsed electro-magnetic field (PEMF)
treatment: natural health. Newsletters. New York; 2008.
41. Seuser A, Böhm P, Kurme A, Kurnik K. Predictive parameters of fitness
in hemophiliac children. 37 th Hemophilia Symposium: Springer, Milan 2008:
41–4.
42. Gomis M, Gonzalez LM, Querol F, Gallach JE, Toca-Herrera JL. Effects
of electrical stimulation on muscletrophism in patients with hemophilic
arthropathy. Arch Phys Med Rehabil 2009;90:1924–30.
43. Holdredge SA, Cotta S. Physical theraphy and rehabilitation in the care
of the adult and child with hemophilia. In: Hillgardner MW, Pocnedny C,
eds. Hemophilia in the child and adult. New York: Raven Press; 1989:235-62.
44. Goldberg VM, Buckwalter JA. Hyaluronans in the treatment of
osteoarthritis of the knee: evidence for disease-modifying activity.
Osteoarthritis Cartilage 2005;13:216-24.
45. Fernandez-Palazzi F, Viso R, Boadas A, Ruiz-Saez A, Caviglia H, De
Bosch NB. Intra-articular hyaluronic acid in the treatment of hemophilic
chronic artropathy. Haemophlia 2002;8:375-81.
46. Wallny T, Brackman HH, Semper H, et al. Intra-articular hyaluronic
acid in the treatmant of hemophilic artropathy of the knee. Clinical,
radiological and sonographical assessment. Hemophilia 2000;6:566-70.
47. Hirsch G, Kitas G, Klocke R. Intra-articular corticosteroid injection in
osteoarthritis of the knee and hip: Factors predicting pain relief-A
systematic review. Semin Arthritis Rheum 2013;42:451-73.
48. De Kleijn P, Blamey G, Zourikian N, Dalzell R, Lobet S. Physiotherapy
following elective orthopaedic procedures. Haemophilia 2006;12:108-12.
49. Dunn AL, Busch MT, Wyly JB, Abshire TC. Radionuclide synovectomy
for hemophilic arthropathy. A comprehensive review of safety and efficacy
and recommendation for standardized treatment protocol. Thromb Haemost
2002;87:383-93.
50. Bossard D, Carrillon Y, Stieltjes N, Larbre JP, Laurian Y, Molina V, et al.
Management of hemophilic arthropathy. Haemophilia 2008;14:11-9.
51. Lenssen AF, Crijns YH, Waltjé EM, Roox GM, van Steyn MJ, Geesink RJ,
et al. Effectiveness of prolonged use of continuous passive motion (CPM) as
an adjunct to physiotherapy following total knee arthroplasty: design of a
randomised controlled trial [ISRCTN85759656]. BMC Musculoskelet Disord
2006;7:15.
52. Green S, Buchbinder R, Hetrick S. Physiotherapy interventions for
shoulder pain. Cochrane Database Syst Rev 2003;2:CD004258.
Yeni Tıp Dergisi 2014;31:83-87
Derleme
Meme Kanserinde Moleküler Alt Tiplere Göre
Cerrahi Tedavi Yaklaşımları
(Surgical treatment approaches according to the molecular subtypes in breast cancer)
Aydan EROĞLU 1, Egemen ÇİÇEK
1
2
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Cerrahi Onkoloji Bilim Dalı, ANKARA
2
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, ANKARA
ÖZET
Meme kanseri oldukça sık görülen bir hastalıktır ve farklı
biyolojik davranışlar sergileyen heterojen bir tümördür.
cDNA mikrodizin çalışması ve immünohistokimyasal
belirteçlere dayanarak meme kanseri 4 temel alt tipe
ayrılmıştır: luminal A (estrojen reseptör [ER] pozitif ve/
veya progesteron reseptör [PR] pozitif, human epidermal
growth factor receptor 2 [HER2] negatif, Ki67 ekspresyonu düşük; luminal B (ER pozitif ve/veya PR pozitif,
HER2 pozitif, Ki67 yüksek); HER2-pozitif (ER negatif, PR
negatif, HER2 pozitif); ve bazal tip (ER negatif, PR negatif,
HER2 negatif, cytokeratin 5/6 pozitif). Son yıllarda bazı
çalışmalarda meme kanserinin bu moleküler alt tipleri ile
sağ kalım arasındaki ilişki araştırılmıştır. Genel olarak
luminal tip tümörler daha iyi prognoza sahip iken, bazal
tip ve HER2 pozitif tip meme kanserinde nüks hastalık
gelişimi daha fazladır. Yeni çalışmalar meme kanserli
olgularda bu farklı alt tipleri arasında tedavi stratejilerinde belirgin farklılıkları göstermektedir. Bu derlemede
moleküler alt tiplere göre yapılan bu yeni sınıflamanın
cerrahi tedavi yaklaşımları üzerine yararı olup olmadığı
ve bu moleküler alt tipler ile meme kanseri prognozu
arasında ilişki tartışılmıştır.
Anahtar Kelimeler: Meme kanseri; mikrodizin; moleküler alt tipler; cerrahi; tedavi
GİRİŞ
Meme kanseri klinik, morfolojik, histopatolojik,
steroid hormon reseptörü gibi biyolojik özellikleri
ile tedaviye yanıtlarına göre farklılıklar gösteren
heterojen bir tümördür. Dr. W.S. Halsted’in uyguladığı ve yaygınlaştırdığı radikal mastektomi yaklaşık bir asır meme kanserinin tedavisinde en önemli
yeri tutmuştur1.
Dr.C.D. Haagensen da radikal mastektomiyi
uygulamış bir cerrahtır, ancak o her meme kanserli olguda cerrahi tedavinin uygulanmamasını
savunmuş ve Dr Stout ile birlikte 1943 yılında
meme kanserinde inoperabilite kriterlerini tanımlamıştır2.
Yazışma adresi:
Dr. Aydan EROĞLU
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara
e-mail: [email protected]
Yazının geldiği tarih : 15.06.2012
Yayına kabul tarihi : 24.11.2012
ABSTRACT
Breast cancer is a very common disease and heterogeneous tumor that exhibits very different biological
behavior. Based on cDNA microarrays and immunohistochemical markers, breast cancer is classified into
four distinct subtypes: luminal A(estrogen receptor [ER]
positive and/or progesterone receptor [PR] positive,
human epidermal growth factor receptor 2 [HER2]
negative, Ki67 low); luminal B (ER positive and/ or PR
positive, HER2 positive, Ki67 high); HER2-enriched (ER
negative, PR negative, HER2 positive); and basal-like (ER
negative, PR negative, HER2 negative, cytokeratin 5/6
positive). Several studies have investigated the
association between survival and the molecular subtypes
of breast cancer. It is generally reported that luminal
type tumors have a more favorable prognosis but, basallike and HER2-enriched types more likely to develop the
recurrence. Recent reports have examined the identified
significant difference in treatment strategies in patients
of varying molecular subtypes of breast cancer. In this
review we discuss whether the new classification
according to the molecular subtypes is useful for the
surgical treatment approaches and the correlation
between the molecular subtypes and prognosis of breast
cancer.
Key Words: Breast cancer; microarray; molecular
subtypes; surgery; treatment
Aynı yıl Cleveland Klinikten Dr. Portmann meme
kanserinin klinik ve patolojik özelliklerine dayanan
4 evreli bir sınıflama tanımlayarak sadece evre 1
ve 2 olgular için radikal mastektominin uygulanabileceğini evre 3 ve 4 olgular için radyoterapi
yapılmasını önermiştir3. Daha sonra Haagensen
tarafından
meme
kanserinin
evrelemesinde
“Colombia sınıflaması” tanımlanarak her olguda
radikal mastektomi şeklinde cerrahi tedavinin
yapılamayacağı, bu tedavinin erken evrede uygulanabileceği bildirilmiştir. Ayrıca, uluslararası yaygın olarak kullanılmış olan meme kanserinin bu
sınıflamasına göre Halsted tipi radikal mastektomi
uygulanmış olgularda uzun süreli sağkalım sonuçları da bildirilmiştir4.
1954 yılında tüm kanserler için uygulanabilecek
tümör, lenf nodülü ve metastaz (TNM) şeklindeki
evreleme sisteminin prensipleri geliştirilmeye başlanmış International Union Against Cancer tara-
83
83
A. Eroğlu ve E. Çiçek
fından yayınlanmıştır1. Bu tarihten itibaren, tümörün anatomik varlığının ifadesi olan bu TNM evrelendirmesi, meme kanserinde tedavinin planlanması, prognozun öngörülmesi ve tedavi sonrası
izlemde ortak bir dil olarak yaygın olarak kullanılmıştır1,5,6. Ancak, heterojen bir yapıya sahip olan
meme kanserinin biyolojik davranışını anlamada,
anatomik bir sınıflandırma olan TNM evrelendirme
sistemi yetersiz kalmaktadır 5. Meme kanserinin
prognostik faktörlerinin büyük bölümü tümörün
biyolojik özellikleri ile ilgili iken anatomik bir evreleme olan TNM sistemi tedavi ve sağkalım öngörüsünde yetersiz kaldığı için TNM sınıflamasının
son versiyonlarına “mikrometastaz”, “lenf nodülünde izole tümör hücresi” gibi kavramlar dahil
edilmiştir6. Avrupa Onkoloji Enstitüsü 2006’da
tümörün biyolojik özelliklerini de içeren yeni bir
TNMEIO önermiştir; ancak yaygın kullanım alanı
bulamamıştır7.
Teknolojideki gelişmelere paralel olarak tümörün biyolojisini daha iyi açıklayacak teknik ilerlemeler de kaydedilmiştir. Gen ekspresyon profili ile
meme kanserinin heterojen biyolojik yapısını
açıklama ile tümörün moleküler sınıflaması gündeme gelmiştir. cDNA mikrodizin metodu ile
saptanan gen ekspresyon paternlerine göre meme
kanseri 5 alt tipe ayrılmıştır: luminal A, luminal B,
HER2+grup, bazal tip ve normal meme benzeri
tip. Bu yeni moleküler alt tiplere göre sınıflandırma
tümörün köken aldığı hücre tipine özgü genlerin
ekspresyonuna göre belirlenmiştir.
cDNA mikrodizin analizi ve meme kanserinde moleküler alt grupların tanımlanması
DNA mikrodizin analizi ile bir örnekten eş
zamanlı olarak onlar ile binler arasında değişen
sayıda genin analizi yapılabilmektedir. Kısaca,
taşıyıcı bir solid yapı üzerine oluşturulan yuvalara,
bu yapıya kovalan bağlanan tek zincir spesifik
DNA parçalarının yerleştirilmesi ve bu taşıyıcı
üzerine örnek tek zincir DNA’nın veya RNA’nın
uygulanmasına dayanır8. Taşıyıcı üzerindeki her
yuvada ayrı bir genin yapışma düzeyi tarayıcılar
kontrolünde ölçülerek puanlanması ile bu genlerin
ekspresyon düzeylerine bakılır.
Perou ve ark. 42 hastanın tümörünü cDNA
mikrodizin ile incelemişlerdir ve gen ekspresyon
durumlarına göre 4 gruba ayırmışlardır. Bu 4 grup
luminal benzeri, bazal benzeri, cErbB2+ ve normal
meme benzeridir9,10. Bu gruplar ve özellikleri Tablo
1’de özetlenmiştir.
Luminal A tip estrojen reseptörü (ER) ilişkili
genlerde yüksek ekspresyonla seyreder. Progesterone reseptörü (PR) pozitif olabilir. Orta veya
düşük gradlıdır, Ki-67 ile zayıf boyanırlar; dolayı-
84
84
Yeni Tıp Dergisi 2014;31:83-87
sıyla proliferasyon hızları düşüktür. Luminal sitokeratin (CK) ekspresyonu luminal tipte daha
yoğundur. CCND1, TFF1, GATA3 genleriyle ilişkilidir. Luminal A tipik olarak human epidermal
growth factor receptor (HER2) negatiftirler. CK8/
18 ile kuvvetli boyanırlar. Luminal A grubu tümörler hormonoterapi de alabildiklerinden en iyi prognozlu grupturlar.
Luminal B tümörlerde ER+ olmakla birlikte
ilişkili genlerin ekspresyonu düşük seviyededir.
HER2 pozitiftir ve bazal benzeri tipe daha yakındır.
Ayrıca lüminal A tiplerde p53 mutasyonları %13
oranında iken HER2+ ve bazal tümörlerde %7080, lüminal B tiplerde %67 düzeyindedir. Luminal
B tip, hormon reseptörü pozitif kanserler içinde
kötü prognozlu olan tipidir. Luminal A ve B tipi
kanserler yaklaşık meme kanserlerinin dörtte
üçünü oluşturmaktadır11.
HER2 pozitif tümör grubunda hormon reseptörleri negatiftir. HER2 pozitifliği luminal B grubundan daha kuvvetlidir. GRB7, TOPO2A ve GATA4
genleriyle ilişkilidir. Çoğunlukla yüksek gradeli
invaziv duktal karsinom olarak karşımıza çıkar.
Agresif tümörlerdir12.
Bazal tip meme kanserleri (BTMK) bazal ve
myoepitelyal sitokeratin (CK 5/6,14,17) ürünlerin
yoğun olduğu tümörlerdir. P-cadherin ve epidermal büyüme faktörü reseptörü (EGFR) ekspresyonu da yoğundur. Aralarında bire bir örtüşme
olmasa da üçlü negatif (triple negatif) tümörler
olarak da adlandırılırlar. Bu isimlendirme ER, PR
ve HER2 negatifliğinden ileri gelir. Üçlü negatif
meme kanserlerinin %80’i bazal tip özellik taşır.
BTMK P53 mutasyonu ve BRCA1’e bağlı DNA
onarım defektiyle ilişkilidir. Proliferasyon hızı yüksek ve kötü prognozludur. %80-90 oranında
BRCA1 mutasyonu vardır. Yüksek gradlı invaziv
duktal karsinomlar, metaplastik karsinomlar,
medüller karsinomlar ve adenoid kistik karsinomlar sık olarak bazal tiptedir13.
Üçlü negatif meme tümörlerin diğerlerine göre
daha erken yaşta görüldüğü, yüksek gradlı, tümör
boyutunun daha büyük olduğu ve lenf nodülü
pozitifliğinin daha sık olduğu bildirilmiştir. Lokal
nüks oranları diğer tümörlere benzer iken, uzak
nükslerin bu tümörlerde daha sık olduğu gözlenmiştir. Ölüm oranındaki 3 kat fazlalık ise bu
tümörün kötü prognozuna işaret etmektedir 14.
Claudin-low adlı ayrı bir grup da 2007’de
tanımlanmıştır. Bu tipte de üçlü negatiflik söz
konusudur ancak bunlar farklı olarak meme kanseri kök hücresi özelliklerini taşır. Morfolojisi
metaplastik tümör özelliklerine benzer.
Yeni Tıp DergisiA.2014;31:83-87
Eroğlu ve E. Çiçek
Tablo 1. Mikrodizine Göre Sınıflandırılmış Meme Kanserlerinin Genel Özellikleri
Moleküler
Tip
ER
PR
HER2
Bazal
belirteç
Proliferasyon
Histolojik Karşılığı
Moleküler
Yolaklar
Luminal A
+++
+++
-
-
Düşük
Tubuler Ca, Kribriform
Ca, Düşük grade inv.
Duktal Ca, lobuler Ca
Lüminal sitokeratinler,
CCND1,TFF1, GATA3
Luminal B
+
+/-
+/-
+/-
Yüksek
İnv duktal Ca,
Mikropapiller Ca
HER2/ER-
-
-
+
+/-
Yüksek
Yüksek gradeli invaziv
duktal karsinom
Bazal
benzeri
-
-
-
+
Yüksek
Yüksek grade inv.
Duktal Ca, Metaplastik
Ca, Meduller Ca
Metastazda rol oynadığı düşünülen adezyon
ürünleri eksprese ederler. Bazal sitokeratinleri
pozitif olmayabilir ve metaplastik kanser ve grad 3
invaziv kanser daha sıktır15.
Klinik özellikler, Prognoz ve Sağkalım Van’t
Veer ve ark. ile West ve ark. çalışmalarında meme
kanserinin bu moleküler alt tiplerinin farklı biyolojik davranış sergilediği gösterilmiştir. Bu çalışmaların sonucunda hastalıkla ilişkili gen ekspresyon profillerinin çıkarılması ve yeni tedaviler için
hedeflerin tanımlanması umudu doğmuştur16,17.
Son yıllarda meme kanserinin moleküler alt
tipleri ile sentinel lenf nodülü tutulumu arasındaki
ilişki incelenmektedir. Zhou ve ark. çalışmasında,
130 meme kanserli olguda sentinel lenf nodülü
değerlendirmiş, luminal A ve B tip tümörlerde
nonsentinel lenf nodu metastazı diğer gruplara
göre daha yüksek bulunmuştur. HER2+grup ile
üçlü negatif meme kanserleri arasında anlamlı fark
saptanmamıştır18.Wong ve ark. lenf nodülü negatif, meme koruyucu cerrahi uygulanan 541 meme
kanserli hastayı retrospektif olarak değerlendirmiştir. Tüm hastalara radyoterapi uygulanmış olup
%36 sına kemoterapi, %68 ine hormon tedavisi
uygulanmıştır. Asyalı meme kanserli hastalarda da
moleküler alt tiplerin prognostik açıdan anlamlı
olabileceği gösterilmiştir19.
Tedaviye yanıtın değerlendirilmesi
Adjuvan kemoterapi evre I – III meme kanserli
hastalarda yaygın olarak kullanılmakta olup sağ
kalımı iyileştirmektedir. Adjuvan kemoterapiden
görülecek faydanın öngörülmesinde neoadjuvan
kemoterapiye (NKT) yanıt olması önemlidir. Kemoterapiye duyarlı ve duyarsız tümörlerde yapılacak gen ekspresyon analizleri bize faydalı gen
profillerinin belirlenmesine katkı sağlayabilir. Bu
alanda yapılmış çalışmalardan en geniş olanlarından birisi Ayers ve ark. aittir20. NKT öncesi biyopsi
örneklerinde 72 genlik bir paketle inceleme yapılmış ve patolojik tam yanıtı oranı %43 olarak
bulunmuştur.
Lüminal sitokeratinler,
CCND1, TFF1,GATA3;
TP53 mutasyonu
GRB7, TOPO2A,
GATA4; TP53
mutasyonları
Bazal sitokeratinler,
TP53 mutasyonları,
BRCA1 yolağı
Moleküler alt tiplere göre meme kanserli olguların prognozu, tedaviye yanıtları arasında farklılıklar gözlenmiştir21-28. Nguyen ve ark. 793 meme
koruyucu cerrahi ve radyoterapi alan olgularından,
luminal A tipte lokal nüks belirgin olarak düşük
bulunurken HER2+ ve bazal tipte ise anlamlı olarak
yüksek nüks oranı saptanmıştır. BRCA 1 mutasyonu da olan bazal tipte; meme koruyucu cerrahi
yerine mastektomi yapılmasını önermişlerdir22.
HER2+ meme kanserinde, genç yaş, lenf nodülü
metastazı, büyük tümör boyutu, lenfovasküler
invazyon, yüksek grad gibi kötü prognostik faktörler diğer gruplara göre daha yüksek orandadır ve
bu grupta multisentrik tümörler daha fazladır.
HER2+ ve luminal B tipte lokal nüks oranı daha
fazladır23.
Gabos ve ark. serisinde, meme koruyucu cerrahi uygulanmış olgulardan HER2 + hasta grubunda
lokal nüks oranı 11 kat fazla bulunmuştur24. Üçlü
negatif grupta ise mastektomi sonrası lokal nüks
oranı yüksektir. Bu yazarlar, triple negatif tümörlerde T1/T2 N0 olgularda mastektomi yapılmasını
ve T3N0 olgular için mastektomi ve ardından
radyoterapi uygulanmasını önermektedir.
Çok değişkenli analizde bazal tip meme kanserinde genel sağ kalım oranı daha düşüktür. HER2 pozitif grup için meme koruyucu cerrahi sonrası
radyoterapi kullanımı önerilmektedir. Üçlü negatif
meme kanserlerinde meme koruyucu cerrahi sonrası nüks hastalık oranı mastektomi yapılanlardan
daha yüksek olduğu gözlenmiştir26.
Miyamoto ve Harris’in yeni sistematik derleme
çalışmasında meme koruyucu cerrahi uygulanan
HER+ ve bazal tip tümörlü olgularda lokal nükssüz
sağkalımın mastektomi geçirmiş olgulara göre
belirgin olarak daha kötü olduğu vurgulanmıştır27.
HER2+ meme kanserinde beyin metastazı sıklığı
diğer moleküler alt tiplere göre daha yüksektir.
Beyin metastazı gelişiminden sonra tedavi, şifa
şansı düştüğü için, bazı klinisyenler HER2+ grup
için mastektomi sonrası profilaktik kranial ışınlama
da önermektedir27,28.
85
85
Yeni Tıp Dergisi 2014;31:83-87
A. Eroğlu ve E. Çiçek
Hormonoterapiye direnç meme kanseri tedavisinde önemli bir sorundur. Jansen ve ark. tamamında nüks gelişmiş bir hasta grubunda progresif
hastalık ve tamoksifene yanıt veren hastaları
ayırmada 44 genlik paketi kullanmıştır ve %77
olguda tamoksifen direncini belirleyebilmişlerdir25.
Hormonoterapiye direncin önceden bilinmesi bu
hastaların diğer tedaviler için aday olmalarını
sağlayabilir.
Cerrahi tedavi seçiminde moleküler alt tiplerin etkisi
Bilindiği üzere meme kanserinde tedavi planlanırken tümörün evresi, lenf nodülü durumu,
önceden kemoterapi almış ise uygulanan rejim,
risk profili, olgunun performansı, hormon reseptörü,
tümörün lenfovasküler invazyon durumu, grad gibi
parametreler göz önüne alınmaktadır. Moleküler
alt tiplerinin tanımlanmasından sonra, bu sınıflama
ile tedavi arasındaki ilişkiler geriye dönük çalışmalar ile değerlendirilmiştir.
Ihemelandu ve ark. meme kanserli 372 olgunun değerlendirdiği çalışmasında, bazal tip meme
kanserinin yüksek oranda uzak organ metastazı
yaptığı ve bu moleküler alt tipin kötü prognozlu tip
olduğu saptanmıştır. Yine bazal tipte meme koruyucu cerrahi sonrası lokal nüks oranı daha yüksek
bulunmuştur29.
Meyers ve ark. tarafından bildirilen araştırmada
evre 2 veya 3 149 meme kanserli olgunun 49’u
meme koruyucu cerrahi ve radyoterapi, 82 mastektomi ve radyoterapi, 18 hasta ise sadece mastektomi geçirmiş; ortalama 55 aylık izlemde lokorejiyonel rekürrens (LRR) oranları meme koruyucu
cerrahi uygulananlarda %4, mastektomi yapılanlarda %9 olarak bulunmuştur. Moleküler alt tiplerin LRR oranları karşılaştırıldığında bazal tipte
anlamlı olarak yüksek olup; bu grupta lokal kontrolün sağlanması için mastektomi ve radyoterapi
önerilmektedir30.
NKT’ye verilen yanıt ile moleküler alt tipler
arasındaki ilişki son yıllarda sorgulanmaktadır31.
HER2+ grup ve bazal tip NKT’ye luminal tiplere
göre daha iyi yanıt vermektedir. Lokal ileri evre
meme kanserinde neoadjuvant tedavi verilen
olgularda patolojik tam yanıt oranı yüksek ise
prognoz daha iyi olabilir. Yeni bir çalışmada bu
konu araştırılmış ve luminal A tip meme kanserinde neoadjuvant tedavi yapılmadan direk cerrahi
yapılması ve ardından hormonoterapiyi de içeren
sistemik tedavinin hemen başlanması önerilmektedir (Tablo 2).
HER2 ekspresyonu yüksek olan meme kanserinde aksiller lenf nodülü metastaz sıklığı diğer
tiplere göre daha yüksek bulunmaktadır. Buna göre
aksiller bölgeye uygulanacak lokal tedavilerde
(cerrahi veya radyoterapi) bu durum dikkate alınmalıdır. Erken evre meme kanserinde bazal tipte
aksiller metastaz sıklığı düşük olduğu için cerrahi
ve radyoterapi uygulamasında daha seçici davranılabilir32.
Tablo 2. Moleküler Alt Tiplere Göre Meme Kanserinde Cerrahi Tedavi Seçimi
Luminal A
Luminal B
Her2+
Bazal
NKT
Hayır
Hayır
Evet
Evet
MKC
Evet
Evet
Hayır
Hayır
Mastektomi
Hayır
Hayır
Evet
Hayır
NKT: neoadjuvan kemoterapi; MKC: meme koruyucu cerrahi
Sonuç olarak şunu söyleyebiliriz ki, meme
kanserinin moleküler alt tipleri farklı biyolojik davranış göstermektedir ve bu da hastalığın prognozu
ve sağkalımına etki etmektedir. Cerrahi tedavinin
seçiminde hastaya ve tümöre ait özelliklerin yanı
sıra tümörün moleküler alt tipi de dikkate alınmalıdır. HER2+ ve bazal tipte lokal nüks oranı anlamlı
olarak yüksek olduğu için, yine HER2+- grupta
tümör multisentrik özellikte olduğu için, bu moleküler alt tiplerde meme koruyucu cerrahi yerine
mastektomi tercih edilmesi önerilebilir. Moleküler
alt tiplerin tanımlandığı 2000 yılından sonra yayınlanan bu bilgiler genel olarak geriye dönük olduğu
için, yeterli izlem süresinin olduğu ileriye dönük
kontrollü çalışmalar ile bu bilgiler doğrulanarak
cerrahi tedavi seçimine karar verilmelidir.
Yazarın beyanı: Çıkar çatışması bulunmamaktadır.
(Conflict of interest statement: None declared)
REFERANSLAR
1. Donegan WL. Staging and primary treatment. Donegan WL, Spratt JS
(Eds) In: Cancer of the Breast. WB Saunders Company 1995;pp:375-442.
2. Haagensen CD, Stout AP. Carcinoma of the breast: criteria for
operability. Ann Surg 1943;118:859.
3. Portmann UV. Clinical and pathologic criteria as a basis for classifying
cases of primary cancer of the breast. Cleveland Clin Q 1943; 10:41.
4. Haagensen CD, Bondian C. A personal experience with Halsted’s radical
mastectomy. Ann Surg 1984;199:143.
5. Çavuşoğlu AÇ, Saydam S, Canda T, Sakızlı M. Tümör sınıflamasında
yenilik çabaları. Meme Sağlığı Dergisi 2009;5:187-90.
6. www.cancerstaging.net. ve TNM online: http://www3.interscience.
wiley.com.
7. Veronesia U, Vialeb G, Rotmensza N et al. Breast cancer TNM
classification for treatment decision-making research. The Breast 2006; 15:3-8.
86
86
8. Hardiman G. Microarray platformscomparisons and contrasts.
Pharmacogenomics 2004;5:487-502.
9. Perou CM, Jeffrey SS, Van De Rijn M et al.: Distinctive gene expression
patterns in human mammary epithelial cells and breast cancers. Proc. Natl.
Acad. Sci. USA 1999;96:9212-7.
10. Perou CM, Sorlie T, Eisen MB et al.: Molecular portraits of human
breast tumours. Nature 2000;406:747-52.
11. Brenton JD, Carey LA, Ahmed AA, et al. Molecular classification and
molecular forecasting of breast cancer: ready for clinical application? J Clin
Oncol 2005;23:7350-60.
12. Geyer CE, Forster J, Lindquist D, et al. Lapatinib plus capecitabine for
HER2-positive advanced breast cancer. N Engl J Med 2006;355:2733-43.
Yeni Tıp DergisiA.2014;31:83-87
Eroğlu ve E. Çiçek
13. Nielsen TO, Hsu FD, Jensen K, et al. Immunohistochemical and clinical
characterization of the basal-like subtype of invasive breast carcinoma. Clin
Cancer Res 2004;10:5367-74.
14. Rakha EA, El-Sayed ME, Green AR, et al. Prognostic markers in triplenegative breast cancer. Cancer 2007;109:25-32.
15. Herschkowitz JI, Simin K, Weigman VJ, et al. Identification of
conserved gene expression features between murine mammary carcinoma
models and human breast tumors. Genome Biol 2007;8:R76.
16. West M, Blanchette C, Dressmann H et al. Predicting the clinical status
of human breast cancer by using gene expression profiles. Proc. Natl. Acad.
Sci. USA 2001;98:11462-7.
17. Van’t Veer LJ, Dai H, Van De Vijver MJ et al. Gene expression profiling
predicts clinical outcome of breast cancer. Nature 2002;415:530-6.
18. Zhou W, He Z, Xue J. et al. Molecular subtype classification is a
determinant of non-sentinel lymph node metastasis in breast cancer
patients with positive sentinel lymph nodes. PLoS One 2012;7(4):e35881.
19. Wong FY, Chin FK, Lee KA, et al. Hormone receptors and HER-2 status
as surrogates for breast cancer molecular subtypes prognosticate for
disease control in node negative Asian patients treated with breast
conservation therapy. Ann Acad Med Singapore 2011;40:90-6.
20. Ayers M, Symmans WF, Stec J et al. Gene expression profiles predict
complete pathologic response to neoadjuvant paclitaxel and fluorouracil,
doxorubicin, and cyclophosphamide chemotherapy in breast cancer. J. Clin.
Oncol 2004;22:2284-93.
21. Chang JC, Wooten EC, Tsimelzon A, et al. Gene expression profiling for
the prediction of therapeutic response to docetaxel in patients with breast
cancer. Lancet 2003; 362: 362-369.
22. Nguyen PL, Taghian AG, Katz MS, et al. Breast cancer subtype
approximated by estrogen receptor, progesterone receptor, and HER-2 is
associated with local and distant recurrence after breast-conserving
therapy. J Clin Oncol 2008;26:2373-8.
23. Wiechmann L, Sampson M, Stempel M, Presenting features of breast
cancer differ by molecular subtype. Ann Surg Oncol 2009;16:2705-10.
24. Gabos Z, Thoms J, Ghosh S, et al. The association between biological
subtype and locoregional recurrence in newly diagnosed breast cancer. Clin
Trial 2010;124:187-94.
25. Jansen MP, Foekens JA, Van Staveren IL et al.: Molecular classification
of tamoxifen-resistant breast carcinomas by gene expression profiling. J
Clin Oncol 2005;23:732-40.
26. Ramos DM, Sos JE, Ramos AT et al. Is conservative surgery a good
option for patients with triple negative breast cancer. The Breast 2012;21:
401-5.
27. Miyamoto BT, Harris JR. Molecular predictors of local tumor control in
early-stage breast cancer. Sem Rad Oncol 2011;21:35-42.
28. Sioshansi S, Huber KE, Wazer DE. The implications of breast cancer
molecular phenotype for radiation oncology. Frontier Oncol 2011;1:1-9.
29. Ihemelandu CU, Naab TJ, Mezghebe HM et al. Treatment and survival
outcome for molecular breast cancer subtypes in black women. Ann Surg.
2008;247:463-9.
30. Meyers MO, Klauber-Demore N, Ollila DW, et al. Impact of breast
cancer molecular subtypes on locoregional recurrence in patients treated
with neoadjuvant chemotherapy for locally advanced breast cancer. Ann
Surg Oncol 2011;18:2851-7.
31. Kim SI, Sohn J, Koo JS, et al. Molecular subtypes and tumor response
to neoadjuvant chemotherapy in patients with locally advanced breast
cancer. Oncology. 2010;79:324-30.
32. Crabb SJ, Cheang MC, Leung S. et al. Basal breast cancer molecular
subtype predicts for lower incidence of axillary lymph node metastases in
primary breast cancer. Clin Breast Cancer 2008;8:249-56.
87
87
Yeni Tıp Dergisi 2014;31:88-91
Orijinal makale
Obez ve Diyabetik Olmayan Hastalarda Alkol Dışı
Karaciğer Yağlanması ile Tiroid Fonksiyonları
Arasındaki İlişki
(The association of thyroid function tests with non-alcoholic fatty liver disease among non-obese and nondiabetic cases)
Benan KASAPOĞLU 1, Cansel TÜRKAY 1, Kadir Serkan YALÇIN 2, Ayşe ÇARLIOĞLU 3, Alper BOZKURT
4
1
2
Turgut Özal Üniversitesi Hastanesi Gastroenteroloji Bilim Dalı, ANKARA
Turgut Özal Üniversitesi Hastanesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA
3
Turgut Özal Üniversitesi Hastanesi Endokrinoloji Bilim Dalı, ANKARA
4
Turgut Özal Üniversitesi Hastanesi Radyoloji Anabilim Dalı, ANKARA
ÖZET
Giriş: Alkol dışı karaciğer yağlanması (ADKY) alkol kullanım hikâyesi olmayan hastalarda, alkole bağlı karaciğer
hastalığında gözlenen morfolojik değişiklikler ile karakterizedir. Tiroid hormonları karbonhidrat ve protein metabolizması yanında lipid metabolizmasında da son
derece önemli rolü olan hayati hormonlardır. Bu çalışmanın amacı obez ve diyabetik olmayan yağlı karaciğer
hastalarında hipotiroidi birlikteliğini saptamaktır.
Materyal ve Metot: Nisan 2010 ve Nisan 2011 tarihleri
arasında Turgut Özal Üniversitesi Hastanesi İç Hastalıkları ve Gastroenteroloji poliklerine başvuran diyabetik
olmayan ve beden kitle indeksleri <30 olan 970 kadın,
312 erkek olmak üzere toplam 1282 gönüllü çalışmaya
dâhil edilmiştir. Tüm hastaların karaciğer fonksiyon testleri, lipit profilleri, serbest T3, serbest T4 ve TSH düzeyleri çalışıldı. Vakaların hepsine karaciğer ultrasonu
yapıldı ve yağlı karaciğer evrelemesi ultrasonografik bulgulara göre yapıldı.
Bulgular: Çalışmaya 620 hasta, 662 kontrol olmak
üzere toplam 1282 gönüllü dâhil edildi. Yağlanma derecesine göre evrelenen hastalarda görülen subklinik
hipotiroidi sıklığı kontrol grubunda %2,8 iken, evre 1
hastalarda %4, evre 2 hastalarda %5,7 ve evre 3 hastalarda %10,8 olarak saptanmıştı. Evre 3 hastalarda
subklinik hipotiroidi sıklığı diğer gruplara göre istatistiksel anlamlı şekilde daha yüksekti (p:0,001).
Sonuç: Toplumda sık görülen subklinik hipotiroidi ile
ADKY birlikteliğinin farkına varmak klinik olarak önemlidir ve akılda tutulmalıdır. Ayrıca, moleküler çalışmalarla
hipotiroidi ile karaciğer yağlanması arasındaki ilişkinin
belirlenmesi, yeni tedavi metotları hakkında da ışık
tutabilecektir.
ABSTRACT
Background: Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD)
is characterized by the morphological changes similar to
those observed in alcohol related liver disease, in
patients without significant alcohol consumption. Thyroid
hormones are essential hormones in not only
carbohydrate and protein metabolisms, but also in fatty
liver oxidation. The aim of this study was to determine
the association of hypothyroidism with NAFLD among
non-obese and non-diabetic cases.
Material and Methods: Totally 1282 non-diabetic, nonobese cases, 970 female, 312 male, admitted to Internal
Medicine and Gastroenterology outpatient clinics of
Turgut Ozal University Hospital, in between April 2010
and April 2011, were included in the study. Body mass
index, liver function tests, lipid profile, thyroid
stimulating hormone, free T3 and free T4 levels were
studied. Liver ultrasound was applied to all cases.
Results: Totally 1282 cases, 620 with NAFLD and 662
controls were included in the study. The prevalence of
subclinical hypothyroidism among cases with grade 1,
grade 2 and grade 3 NAFLD were as follows; 4,0%,
5,7%, and 10,8% respectively, while this ratio was 2,8%
in control group. In statistical evaluation, the prevalence
of subclinical hypothyroidism was statistically and
significantly higher in grade 3 NAFLD group than all
other groups (p:0.001)
Conclusions: The association of subclinic hypothyroidism
with grade 3 NAFLD is important in clinical practice since
both conditions are very common. Moreover, molecular
studies to determine the association of hypothyroidism
with fatty liver disease may elucidate new treatment
modalities.
Anahtar Kelimeler: Alkol dışı karaciğer yağlanması;
tiroid fonksiyon testleri; subklinik hipotiroidi
Key Words: Non-alchololic fatty liver disease, thyroid
function tests, subclinical hypothyroidism
GİRİŞ
Alkol dışı karaciğer yağlanması (ADKY) anlamlı
alkol kullanım hikâyesi olmayan hastalarda, alkole
Yazışma adresi:
Dr. Benan KASAPOĞLU
Turgut Ozal Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı, Ankara
e-mail: [email protected]
Yazının geldiği tarih : 26.10.2013
Yayına kabul tarihi : 05.02.2014
88
88
bağlı karaciğer hastalığında gözlenen morfolojik
değişiklikler ile karakterize bir durumdur. Yapılan
karaciğer biyopsi görüntülerinin alkolik yağlı karaciğerde bulunan değişikliklerle benzerlik göstermesi nedeni ile Ludwig ve ark. tarafından ilk kez
1980 yılında alkol dışı karaciğer yağlanması olarak
tanımlanmıştır1. Herhangi bir nedenle bakılan
karaciğer fonksiyon testlerinde bozukluk saptanan
Yeni Tıp DergisiB.2014;31:88-91
Kasapoğlu ve ark.
hastalarda altta yatan gösterilebilmiş bir karaciğer
hastalığı (viral hepatit, alkol, kalıtımsal karaciğer
hastalıkları, ilaçlar gibi) yok ise, bu hastaların
%90’ında ADKY tespit edilmektedir2. Hastalığın
asemptomatik seyretmesi nedeni ile tam olarak
prevalansı bilinmemekle birlikte, populasyonda
yaklaşık %10-20 oranında alkol dışı karaciğer
yağlanması, %1-2 oranında ise alkol dışı steatohepatit olduğu düşünülmektedir. Burada ADKY alkol
dışı nedenlere bağlı olarak meydana gelen karaciğer yağlanmalarını tanımlarken; alkol dışı steatohepatit ise karaciğerde yağlanma ile birlikte alkolik
karaciğer hastalığında olduğu gibi hepatositlerde
balonlaşma, iltihabi infiltrasyon, Mallory cisimcikleri ve fibrozis gibi bulguların görüldüğü, ADKY’nın
bir alt tipidir.
Tiroid hormonları karbonhidrat ve protein
metabolizması yanında başta yağ asidi oksidasyonu basamağında olmak üzere lipid metabolizmasında da son derece önemli rolü olan hayati hormonlardır3. Sıklıkla hormon sentezinin azalması ile
karakterize bir hastalık olan hipotiroidizm toplumda
yaygın görülmekte, metabolizmanın yavaşlamasına
bağlı olarak ortaya çıkan kilo alımı ve insülin
rezistansı ile sık birliktelik göstermektedir. Ayrıca
buna ek olarak hipotiroidik hastalarda metabolik
sendrom ve hiperlipidemi riski daha yüksektir.
Ancak hipotirodi ve yağlı karaciğer hastalığı arasındaki ilişki net olarak ortaya konulabilmiş değildir.
Bu çalışmanın amacı obez ve diyabetik olmayan
yağlı karaciğer hastalarında hipotiroidinin önemini
ve bu hastalıkla birlikteliğini saptamaktır.
MATERYAL ve METOT
Nisan 2010 ve Nisan 2011 tarihleri arasında
Turgut Özal Üniversitesi Hastanesi İç Hastalıkları
ve Gastroenteroloji polikliniklerine başvuran diyabetik olmayan ve beden kitle indeksleri <30 olan
970 kadın, 312 erkek olmak üzere toplam 1282
gönüllü çalışmaya dâhil edilmiştir. Çalışmaya başlamadan önce Helsinki deklerasyonuna göre çalışTablo 1. Hastaların Genel Özellikleri
Özellik
CİNSİYET (K/E)
BKİ (kg/m2)
BEL ÇEVRESİ (cm)
ALT (U/L)
AST (U/L)
GGT
KOLESTEROL (mg/dL)
HDL (mg/dL)
LDL (mg/dlL)
Kontrol
(n=662)
529/133
25,4±3,2
92,2±2,3
20,7±8,2
18,9±7,9
21,24±10,2
198,9±42,7
57,4±11,4
119,1±37,1
ma protokolü düzenlenmiş, etik kurul komitesine
sunulmuş ve gerekli izinler alınmıştır.
Anlamlı olarak alkol kullanım öyküsü olan
hastalar (erkekler için >30 gr/gün, kadınlar için
>20 gr/gün), HbsAg ya da anti HCV pozitif olanlar,
otoimmün hepatit tanısı olanlar, Wilson, hemakromatozis ya da benzer kronik karaciğer hastalığı
olanlar, bilinen böbrek hastalığı olanlar, diyabet
tanısı almış ya da açlık kan şekeri yüksek (>200
mg/dl) saptanmış olan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Tüm hastaların karaciğer fonksiyon testleri,
lipit profilleri, serbest T3, T4 ve TSH düzeyleri çalışıldı; beden kitle indeksleri (ağırlık/boy2) hesaplandı. Vakaların hepsine aynı radyolog tarafından
karaciğer ultrasonu yapıldı ve yağlı karaciğer evrelemesi ultrasonografik bulgulara göre yapıldı.
Hastalar yağlanma evresine göre gruplara ayrıldı.
Tüm istatistiksel analizler Statistical Package
for Social Sciences 17,0 (SPSS) for Windows
programı kullanılarak yapıldı. Grupların demografik özelliklerin hesaplanması ve karşılaştırılması
için Fisher’s Exact Testi ve Pearson X2 testi
kullanıldı. Gruplar arası farkın anlamlı olup olmadığını değerlendirmek için ANOVA testi kullanıldı.
Elde edilen farkın hangi gruptan kaynaklandığını
değerlendirmek için Mann–Whitney U testi kullanıldı. Sonuçlar ortalama ± standart sapma olarak
verildi. p <0,05 değeri istatistiksel olarak anlamlı
kabul edildi.
BULGULAR
Çalışmaya 620 hasta, 662 kontrol olmak üzere
toplam 1282 gönüllü dâhil edildi. Çalışmaya alınan
hastaların büyük çoğunluğunu (%75,6) kadınlar
oluşturmaktaydı. Ancak evre 3 ADKY olan vakalarda erkekler anlamlı olarak daha yüksek oranda
(%51,0) saptandı. Yağlanma evresine göre gruplandırılan hastaların genel özellikleri Tablo 1’de
gösterilmiştir. Tüm hastaların beden kitle indeksleri 30’un altında olmakla birlikte, BKİ, evre 3
yağlı karaciğer grubunda kontrol grubuna göre
istatistiksel anlamlı olacak şekilde daha yüksek idi
(p= 0,002).
ADKY EVRE 1
(n=265)
212/53
26,7±2,7
96,3±3,2
20,7±8,4
19,9±9,4
23,4±9,7
205,1±52,1
55,4±9,2
125,1±39,7
ADKY EVRE 2
(n=209)
157/52
27,1±2,3
98,1±1,3
25,9±9,7
21,5±9,4
26,8±11,7
198,2±51,2
52,9±8,8
117,2±24,2
ADKY EVRE 3
(n=146)
72/74
28,8±1,2
98,9±1,2
28,9±10,4
23,7±10,4
37,2±9,2
203,5±56,2
49,2±8,7
118,1±24,1
ADKY: Alkol dışı karaciğer yağlanması, BKİ: Beden kitle indeksi, ALT: Alanin amino transferaz, AST: Aspartat amino
transferaz, GGT: Gama glutamil transferaz, HDL: Yüksek yoğunluklu lipoprotein, LDL: Düşük yoğunluklu lipoprotein
89
89
Yeni Tıp Dergisi 2014;31:88-91
B. Kasapoğlu ve ark.
Tablo 2. Yağlanma Derecesine Göre Evrelenen Hastaların Ortalama Serbest T3, Serbest T4 Ve TSH
Düzeyleri
Özellik
Kontrol
(n=662)
ADKY EVRE
1 (n=265)
TSH
FT3
FT4
2,4±1,1
2,9±0,8
14,2±3,6
3,2±1,0
2,9±1,0
15,1±3,9
ADKY
EVRE 2
(n=209)
3,7±1,1
2,8±0,8
14,5±4,1
ADKY
EVRE 3
(n=146)
3,9±1,0
2,6±0,8
14,9±3,7
pa
pb
pc
pd
pe
pf
0,003
0,61
0,45
0,001
0,32
0,56
0,001
0,45
0,53
0,11
0,56
0,65
0,041
0,63
0,85
0,31
0,35
0,56
TSH: Tiroid stimulan hormon, FT3: Serbest T3, FT4: Serbest T4, Pa: Kontrol grubu ile ADKY evre 1 hastalar arasındaki
istatistiksel p değeri; Pb: Kontrol grubu ile ADKY evre 2 hastalar arasındaki istatistiksel p değeri; Pc: Kontrol grubu ile
ADKY evre 3 hastalar arasındaki istatistiksel p değeri; Pd: ADKY evre 1 hastalar ile ADKY evre 2 hastalar arasındaki
istatistiksel p değeri; Pe: ADKY evre 1 hastalar ile ADKY evre 3 hastalar arasındaki istatistiksel p değeri; Pf: ADKY evre
2 hastalar ile ADKY evre 3 hastalar arasındaki istatistiksel p değeri
Bunun yanı sıra, bel çevresi (p=0,002), ALT
(p=0,001) ve GGT (p=0,001) seviyeleri de evre 3
yağlı karaciğer grubunda kontrol grubuna göre
istatistiksel anlamlı olacak şekilde daha yüksekti.
Yağlı karaciğeri olan hastalarla kontrol grubu arasında lipit profili açısından istatistiksel anlamlı bir
farklılık saptanmamıştır.
Yağlanma derecesine göre evrelendirilen hastalarda görülen subklinik hipotiroidi sıklığı kontrol
grubunda %2,8 iken evre 1 hastalarda %4, evre 2
hastalarda %5,7 ve evre 3 hastalarda %10,8
olarak saptanmıştı ve evre 3 hastalarda subklinik
hipotiroidi sıklığı diğer gruplara göre istatistiksel
olarak anlamlı şekilde daha yüksekti (p=0,001).
Tiroid fonksiyon testleri ve yağlı karaciğer varlığı
ve evresi arasındaki ilişki Tablo 2’de gösterilmiştir.
TARTIŞMA
Çalışmamızda alkol dışı karaciğer yağlanması
olan hastalarda kan TSH düzeyleri ve subklinik
hipotiroidi sıklığı kontrol grubuna göre istatistiksel
olarak anlamlı şekilde daha yüksek saptanmıştır.
Bu bulgu günümüzde sıklığı giderek artan alkol
dışı karaciğer yağlanmasının etyolojisi açısından
özellikle önemlidir.
Son yıllarda yapılan çalışmalarda hipotiroidi ve
kilo alımı arasındaki ilişki daha net olarak anlaşılmaya başlanmıştır. Tiroid hormonları, enerji metabolizması, yağ dengesi ve vücut ağırlığını dengeler, aynı zamanda termogenez ve homeostazdan
da sorumludurlar. Metabolik sendromlu hastalarda
yağlı karaciğer sıklığının artmış olması karaciğer
yağlanmasının metabolik sendrom komponentlerinden biri olabileceğini akla getirmektedir4.
Gerçekten de diyabetik, obez veya dislipidemisi olan hastalarda sıklıkla yağlı karaciğer tespit
edilmektedir. Ancak buna karşılık yapılan bir
çalışmada 144 karaciğer biyopsili ve ADKY tanısı
almış olan hastanın %29’unda diyabet, obezite ya
da yüksek kolesterol düzeylerine rastlanmamıştır5.
Buna paralel olarak bizim çalışmamıza dâhil ettiğimiz hastalar obezite, diyabet ya da dislipidemi
tanısı almamış olan ve bu nedenle karaciğer
90
90
yağlanması için risk faktörleri düşük olan hastalardı.
Hipotiroidik hastaların büyük çoğunluğunda
anormal lipit parametrelerine rastlanabilir6. Bunun
nedeni olarak hipotiroidik hastalarda hepatik yağ
asitlerinin esterifikasyonunun artması, lipoproten
lipaz aktivitesinin azalması ve sonuç olarak trigliserit seviyelerinin artması gösterilebilir7,8. Dolayısı
ile hipotiroidik hastalarda displipidemi olması
ADKY’nın olası mekanizmaları arasında gösterilebilir. Ancak biz çalışmamızda her üç yağlanma
grubunun da kan kolesterol düzeyleri ve trigliserit
seviyeleri benzerdi. Buna karşılık yağlanma düzeylerinin anlamlı olarak birbirinden farklı olması,
hipotiroidide dislipidemi dışında farklı mekanizmaların da devreye girerek ADKY’ya neden olduğunu
düşündürmektedir.
Dislipidemi ve hipotiroidi arasındaki ilişki özellikle hipotiroidik hastalarda dislipideminin daha sık
ortaya çıktığının anlaşılmasından sonra önem
kazanmıştır9. Bu konuda yapılmış bir çalışmada
subklinik hipotirodisi olan hastaların ALT ve GGT
seviyelerinin kontrol grubuna göre atmış olduğu,
ADKY prevelansının da bu hastalarda 2-3 kat daha
sık olduğu gösterilmiştir10. Biz de çalışmamızda
yaş, cinsiyet, beden kitle indeksi bakımından birbiri
ile uyumlu hasta ve kontrol gruplarını karşılaştırdık
ve hipotiroidik olan grupta yağlı karaciğer hastalığı
prevelansını daha yüksek bulduk. Bunun nedenleri
arasında hipotiroidik hastalarda insülin resistansının artmasından bahsedilebilir.
Çeşitli insan ve hayvan deneylerinde insüline
karşı adipoz doku ve iskelet kasında hipotiroidik
bireylerde bir direnç söz konusu olduğu gösterilmiştir11-13. Ayrıca bu direncin tirod hormon replasmanı yapılarak ortadan kaldırılabileceği de götserilmiştir12.
Hipotirodinin normal populasyona oranla diyabetik hasta populasyonunda daha yaygın olarak
bulunması bu tezi desteklemektedir14. Özellikle
hipotiroidik hastalarda yağlı karaciğer sıklığındaki
artışın nedeni olarak insülin direnci altta yatan bir
fizyopatolojik neden olarak değerlendirilebilir.
Yeni Tıp DergisiB.2014;31:88-91
Kasapoğlu ve ark.
Tiroid hormanları, özellikle triiyodotironin (T3),
hücresel metabolik hız, kalp ve sindirim fonksiyonları, kas fonksiyonları, beyin gelişimi ve kemik
metabolizması da dahil olmak üzere pek çok fizyolojik aktivitenin en güçlü düzenleyicilerindendir15.
Karaciğer de tiroid hormonlarının hedef organlarından biridir ve hepatositlerde tiroid hormon
reseptörleri α1 ve β1 bulunmaktadır16.
Triiyodotironin analogları ile tedavinin hepatik
steatoz gelişimini önlediği önceki raporlarda bildirilmiştir17,18.
Tiroid hormonlarının fizyolojik etkileri hemen
hemen tüm sistemlerde görülmektedir. Klinik
olarak bu etkiler metabolik hızda değişiklikler, lipit
metabolizmasında değişiklikler ve kardiyovasküler
sistem üzerindeki etkilerdir. ADKY sık görülen bir
hastalık olmasına ve ciddi sekel yaratabilme
potansiyeline rağmen, hastalığın ilerlemesini belirleyebilecek olan altta yatan etyolojik faktörler
henüz tam olarak açıklanamamıştır; dolayısıyla
efektif tedavi seçenekleri de tam olarak geliştirilememektedir. Son dönemde yapılan çalışmalarda
insülin direnci ve metabolik sendrom ile yakın
ilişkisi gösterilmiştir. Önemli olarak, tiroid hormonlarının ADKY önlenmesinde potansiyel terapötik
rolleri olmaktadır. Perra ve ark. hayvanlar üzerinde yaptıkları bir çalışmada, bir haftalık T3
tedavisinin karaciğerde trigliserit birikimini dramatik olarak azalttığını bildirmişlerdir19. Ayrıca yine
bu çalışmada inflamasyonla ilişkili genler olan
STAT3 ve siklooksijenaz-2’nin de T3 tedavisi ile
baskılandığı ve karaciğerdeki hasarın bu yolla da
azaltıldığı gösterilmiştir. Son dönemde yapılan bir
çalışmada subklinik hipotiroidizmin, TSH düzeyleri
normalin üst sınırlarındayken bile, ADKY ile dozbağımlı bir ilişki gösterdiği bildirilmiştir20. Bu çalışmada subklinik hipotiroidinin bilinen metabolik risk
faktörlerinden bağımsız olarak ADKY ile yakından
ilişkili olduğu da bildirilmiştir. Yine son dönemde
yapılan bir diğer çalışmada da serum serbest T4
düzeyleri ile hepatik steatoz arasında ters ilişki
olduğu gösterilmiştir21. Ancak ötiroid hastalarda
TSH düzeyinin ADKY gelişiminde bağımsız bir
belirteç olmadığı ve TSH düzeylerinin ADKY prevalansında etkili olmadığı gösterilmiştir22.
Çalışmamızda tüm hastalarda BKİ 30’un altında
olmakla birlikte BKİ ve bel çevresi evre 3 ADKY
olan hastalarda kontrol grubuna göre istatistiksel
anlamlı olacak şekilde daha yüksekti. Bu bulgu da
literatürle uyumlu olacak şekilde abdominal obezitenin ADKY gelişiminde önemli rol oynadığını desteklemektedir.
Alkol dışı karaciğer yağlanması görülme sıklığı
giderek artan ve sistemik sekellere neden olabilecek ciddi bir sağlık sorunudur. Bu hastalığın etyolojisinin ve eşlik eden hastalıkların belirlenmesi,
özellikle yeni tedavi metotlarının geliştirilmesi
açısından önemlidir. Bu nedenle çok sık görülen
subklinik hipotiroidi ile ADKY birlikteliğinin farkına
varmak klinik olarak çok önemlidir ve akılda
tutulmalıdır. Ayrıca, moleküler çalışmalarla hipotiroidi ile karaciğer yağlanması arasındaki ilişkinin
belirlenmesi, yeni tedavi metotları hakkında da
ışık tutabilecektir.
Yazarın beyanı: Çıkar çatışması bulunmamaktadır.
(Conflict of interest statement: None declared)
REFERANSLAR
1. Ludwig J, Viggiano TR, Mc Gill DB, Ott BJ. Nanalcoholic steatohepatitis.
Mayo Clinic Proc 1980;55:434-38.
2. Angulo P. Nolalcoholic fatty liver diease. N Engl J Med 2002;346:122131.
3. Pucci E, Chiovato L, Pinchera A. Thyroid and lipid metabolism. Int J
Obes Relat Metab Disord 2000;24(Suppl 2):109-12.
4. Shantha GP, Kumar AA, Jeyachandran V, et al. Association between
primary hypothyroidism and metabolic syndrome and the role of C reactive
protein: a cross-sectonal study from South India. Thyroid Res 2009;2:2.
5. Angulo P, Keach JC, Batts KP, Lindor KD. Independent predictors of liver
fibrosis in patients with nonalcholic steatohepatitis. Hepatology
199;30:1356-62.
6. O’Brien T, Dinen SF, O’Brien PC, Palumbo PJ. Hyperlipidemia in patients
with primary and secondary hypothyroidism. Mayo Clin Proc 1993;68:8606.
7. Pucci E, Ciovato L, Pinchera A. Thyroid and lipid metabolism. Int J Obes
Relat Metab Disord 2000;24:109-12.
8. Pearce EN. Hypothyroidism and dyslipidemia: modern concepts and
approaches. Curr Cardiol Rep 2004;6:4516.
9. Valkoska Nakova V, Krstevska B, Bosevski M, Dimitrovski Ch,
Serafimoski V. Dyslipidaemia and hypertension in patients with subclinical
hypothyroidism. Prilozi 2009;30:93-102.
10. Liangpunsakul S, Chalasani N. Is hypothyroidism a risk factor for
nonalcoholic steatohepatitis? J Clin Gastroenterol 2003;340-3.
11. Dimitriadis G, Mitrou P, Lambadiari V, et al. Insulin action in adipose
tissue and muscle in hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab
2006;91:4930-7.
12. Rochon C, Tauveron I, Dejax C, et al. Response of glucose disposal to
hyperinsulinaemia in human hypothyroidism and hyperthyroidism. Clin Sci
(Lond) 2003;104:7-15.
13. Kosovskii MI, Katkova SP, Mirakhmedov MM, Rakhimdzhanov RT.
Insulin resistance in experimental hypo and hyperthyroidism. Probl
Endokrinol (Mosk) 1989;35:50-4.
14. Smithson MJ. Screening for thyroid dysfunction in a community
population of diabetic patients. Diabet Med 1998;15:148-50.
15. Huang YH, Tsai MM, and Lin KH. Thyroid hormone dependent
regulation of target genes and their plysiological significance. Chang Gung
Medical Journal 2008;31:325-34.
16. Chamba A, Neuberger, A, Strain J, Hopkins MC, Sheppard MC,
Franklyn JA. Expression and function of thyroid hormone receptor variants
in normal and chronically diseased human liver. Journal of Clinical
Endocrinology and Metabolism 1996;81:360-7.
17. Cable EE, Finn PD, Stebbins JV, et al. Reduction of hepatic steatosis in
rats and mice after treatment with a liver-targeted thyroid hormone
receptor agonist. Hepatology 2009;49:407-17.
18. Mollica MP, Lionetti L, Moreno M, et al. 3,5-diiodo-l-thyronine, by
modulating mitochondrial functions, reverses hepatic fat accumulation in
rats fed a high-fat diet. Journal of Hepatology 2009;51:363-70.
19. Perra A, Simbula G, Simbula M, et al. Thyroid hormone (T3) and TRβ
agonist GC-1 inhibit/verse nonalcoholic fatty liver in rats. The FASEB
Journal 2008;22:2981-9.
20. Chung GE, Kim D, Kim W, et al. Non-alcoholic fatty liver disease across
the spectrum of hypothyroidism. Journal of Hepatology 2012;57:150-6.
21. Itterman T, Haring R, Wallaschofski H, et al. Inverse association
between serum free thyroxine levels and hepatic steatosis: results from the
Study of Health in Pomerania. Thyroid 2012;22:568-74.
22. Zhang J, Sun H, Chen L, et al. Relationship between serum TSH level
with obesity and NAFLD in euthyroid subjects. Journal of Huazhong
University of Science and Technology 2012;32:47-52.
91
91
Yeni Tıp Dergisi 2014;31:92-95
Orijinal makale
Ulnar Sinir Tuzak Nöropatisinin Kubital Oluk
Düzeyinde İnsitu Dekompresyon Yöntemi ile
Cerrahi Tedavisi: 59 Olgunun Değerlendirilmesi
(The surgical treatment of ulnar nerve entrapment neuropathy by in-situ decompression method at the
level of cubital groove: the evaluation of 59 cases)
Ahmet EROĞLU 1, Ali Kıvanç TOPUZ
2
1
2
Van Asker Hastanesi, Beyin Cerrahi Servisi, VAN
GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Beyin Cerrahi Servisi, İSTANBUL
ÖZET
Amaç: Ulnar sinir tuzak nöropatileri (TNP), üst ekstremitede karpal tünel sendromundan sonra ikinci sıklıkta
görülen tuzak nöropatilerdir. Anatomik özellikleri nedeniyle ulnar sinir en sık dirsek bölgesinde basıya uğramaktadır. Tedavisi konservatif yaklaşım veya cerrahidir.
Bu çalışmadaki amacımız ulnar TNP’de uyguladığımız
insitu dekompresyon tekniğinin cerrahi sonuçlarını incelemektir.
Materyal ve Metot: 2005-2010 yılları arasında GATA
Haydarpaşa Eğitim Hastanesi Beyin Cerrahi Kliniğinde
ulnar TNP tanısı alan 59 hasta opere edildi. Hastaların
37’si erkek, 22’si ise bayan idi. Yaş ortalaması 34,4 (2262 yaş) idi. Hastaların tümüne lokal anestezi altında
kubital oluk düzeyinde insitu dekompresyon yapıldı.
Bulgular: Hastaların %91,5‘inin şikayetleri ameliyattan
sonra belirgin derecede düzeldi. 5 hasta cerrahiden fayda görmediğini ifade etti. Bu hastaların 3’ü Tip-II diyabet,
1’i romatoid artrit tanısı ile takip ediliyordu. Bir hastada
ise ulnar sinirin aşırı dekompresyonuna bağlı instabilite
geliştiği belirlendi. Ulnar instabilite gelişen hastamız
dışında hiçbir hastada cerrahi komplikasyon gelişmedi ve
hastaların şikayetleri ameliyattan sonra artmadı.
Sonuçlar: İnsitu dekompresyon kubital oluk düzeyindeki
ulnar sinir TNP’sinde yaygın olarak kullanılan güvenilir
bir cerrahi yöntemdir. Sistemik tutulumlu hastalığı olanlar ve diabetli olgularda uygulanan cerrahi yüz güldürücü
olmadığından bu olgular preoperatif dönemde iyi değerlendirilmelidir.
ABSTRACT
Background: Ulnar Nerve Entrapment Neuropathies
(UNE) are the second most frequently encountered
entrapment neuropathies in the upper extremity. Due to
anatomical properties, the ulnar nerve is compressed
most frequently in the elbow region. Its treatment is a
conservative approach or surgery. Our objective in this
study is to examine surgical results of the in-situ
decompression method we applied for UNE.
Material and Methods: 59 patients diagnosed by UNE
were operated in GATA Haydarpasa Training Hospital
between 2005-2010. The neural integrity was present in
all of these patients. 37 of patients were male, 22 of
them were female. The mean age was 34,4 (22-62 age).
Under local anesthesia, at the level of the cubital groove,
the simple decompression operation was performed for
all of patients.
Results: 91.5 % of patients were completely recovered
from their complaints. 5 patients were unable to benefit
from the surgery. 3 of these patients were being followed
up with the diagnosis of type II diabetes, 1 of them with
rheumatoid arthritis. An instability developed in 1 patient.
No surgical complication was seen in any patient.
Conclusions: The simple decompression is the most
appropriate and least invasive surgical method for UNE
at the level of the cubital groove of the ulnar nerve.
Patients with systemic involvement and diabetes mellitus
should be evaluated preoperatively, because in these
cases surgery may be not pleasing.
Anahtar Kelimeler: Ulnar sinir; dekompresyon; tuzak
nöropati
Key Words: Ulnar nerve; decompression; entrapment
neuropathy
GİRİŞ
Bası veya tuzak nöropatileri, sinirin mekanik olarak etkilenmesi ile meydana gelir. Ulnar sinir tutulumu, median sinir periferik kompresyon nöropatisinden sonra en sık görülen tuzak nöropatisidir1,2.
Hastalar sıklıkla 5. parmak ve 4. parmak yarısında uyuşma ve paresteziden yakınırlar. El sıkma
gücünde azalma, intrensek kas güçsüzlüğü, el
becerilerinde kayıp eşlik edebilir. Bu semptomlara
Yazışma adresi:
Dr. Ahmet EROĞLU
Van Asker Hastanesi Beyin Cerrahi Servisi, Van
e-mail: [email protected]
Yazının geldiği tarih : 01.10.2013
Yayına kabul tarihi : 12.12.2013
92
92
ek olarak, dirsekler üzerinde dururken veya dirsek
fleksiyonuyla semptomlarda artma ortaya çıkar.
Dirsek düzeyinde, proksimale ve distale yayılabilen ağrı ve hassasiyet tanımlayabilirler. Semptomlar künt bir rahatsızlık hissinden hiperesteziye
kadar değişebilir. Özellikle dirsek fleksiyonu ile
birlikte ortaya çıkan gece yakınmaları oldukça
rahatsız edicidir. Şiddetli, uzun süreli olgularda
intrensek kaslarda güçsüzlüğe bağlı olarak pençe
el deformitesi gelişebilir3.
TNP’de öncelikle konservatif tedavi denenmelidir. Altı ile 12 haftalık konservatif tedaviye yanıt
yoksa, progresif paralizi, uzun süreli lezyon varlı-
Yeni Tıp Dergisi
2014;31:92-95
A. Eroğlu
ve A. K. Topuz
ğını gösteren klinik kanıtlar eşlik ediyorsa (pençe
el, kas atrofisi) cerrahi tedavi mutlaka düşünülmelidir4,5.
Cerrahi tedavi seçenekleri arasında basit
dekompresyon, medial epikondilektomi ve transpozisyon (anterior subkutanöz, anterior intermüsküler ve anterior submüsküler) gelir2.
Biz bu çalışmada ulnar sinir tuzak nöropatisinin
tedavisinde insitu dekompresyonun tek başına en
etkili cerrahi tedavi yöntemi olduğunu göstermeyi
ve literatür eşliğinde tartışmayı amaçladık.
MATERYAL ve METOT
2005-2010 yılları arasında GATA Haydarpaşa
Eğitim Hastanesi Beyin Cerrahi Kliniğinde ulnar
TNP tanısı alan 59 hasta opere edildi. Hastaların
tümüne iğne elektromiyografi (EMG) tetkiki yapıldı.
Ulnar TNP tanısı hastaların öyküsü, klinik bulgular
ve elektrofizyolojik testler yardımıyla kondu. Hastaların tümü lokal anestezi altında insitu dekompresyonla tedavi edildi. Hastaların tümü 1 saat
kliniğimizde takip edildikten sonra evine gönderildi.
Postoperatif takiplerinde yara yeri problemi gelişmedi. Ameliyat sonrası ortalama takip süresi 12
aydı ve takiplerde nörolojik muayene ve ulnar
sinire yönelik elektromyografi (EMG) kullanıldı.
Ulnar sinirin stabil olduğu, kübital oluk tabanının osteofit veya fraktüre bağlı anormal olmadığı
olgularda bu cerrahi yöntemi tercih ettik. Hastalara supin pozisyonda dirsek fleksiyonda, kol
abduksiyon ve dış rotasyonda olacak şekilde
pozisyon verildi. Lokal anestezi ile medial epikondil
proksimalinden başlayan, önkolda fleksör karpi
ulnaris’in medial sınırına uzanan yaklaşık 7 cm’lik
insizyon yapıldı. Ulnar sinir seyri boyunca kübital
olukta bası altında kaldığı bant ve ligamanlar
açılarak, fleksör karpi ulnaris kasına girdiği yere
kadar dekomprese edildi (Resim 1 a, b). Ulnar
sinirde instabiliteye yol açmamak için fleksör karpi
ulnaris kas bütünlüğünü bozacak kesme işleminden kaçınıldı. Künt uçlu disektörle ulnar sinirin
tam olarak dekomprese olduğu kontrol edildi.
Dren koymadan ciltaltı ve cildi kapatıp operasyonu
sonlandırdık.
BULGULAR
2005 ile 2010 yıllarında opere edilmiş 59 hastanın dosyaları ve ameliyat notları incelendi. Hastalar
ameliyat sonrası ortalama 3. ayda değerlendirildi.
59 hastanın 37’si erkek, 22’si kadın idi. Hastaların
ortalama yaşı 34,4 (22-62 yaş) idi. Hiçbir hastada
dirsek bölgesine ait geçirilmiş operasyon öyküsü
ve ulnar sinire bası yapabilecek anomali yoktu.
Hastaların 5’i ameliyattan sonra şikayetlerinin devam
ettiğini belirtti. Predispozan faktör olarak bu hastaların 3’ünde Tip-II diyabet, 1’inde romatoid artrit, 1
hastada ise ulnar sinirin aşırı dekompresyonuna
bağlı instabilite olduğu belirlendi. Muayenede tanıya
yardımcı provakatif testlerden dirsek fleksiyon
testi olgularımızın tümünde pozitif olarak saptanırken, ulnar sinir kompresyon testi olguların
53’ünde pozitif bulundu. British Medical Research
Council Ölçeği’ne göre yapılan motor kuvvet muayenesinde (Tablo 1); 13’ünde parmak abduksiyon-adduksiyonu M3 kuvvette, 26’sında M4 kuvvette, ve geri kalan 20 hastada ise kas gücü
tamdı. Kas gücü M3 olan olgularda hipotenar ve
interosseoz kaslarda atrofi mevcuttu.
Resim 1 a,b. Lokal anestezi ile insizyon
Tablo 1. British Medical Research Council Motor
Güç Değerlendirme Ölçeği
M0
M1
M2
M3
M4
M5
Hiç kasılma yok
Eser miktarda kasılma var
Yerçekimsiz ortamda aktif hareket var
Yerçekimine karşı aktif hareket var
Dirence ve yerçekimine karşı aktif hareket var
Normal kuvvet şeklinde değerlendirilir
Postoperatif 3. Ayda yapılan motor kuvvet kontrol
muayenesinde; hastaların 2’sinde parmak abduksiyon-adduksiyonu M3 kuvvette, 3’ünde M4 kuvvette, diğer olgularda kas gücü tamdı. Hastalarda
yapılan preoperatif iğne EMG tetkikinde 5’inde
duyu, 54’ünde duyu+motor liflerinin etkilendiği
ulnar TNP tespit edildi. Postoperatif 3. ay kontrol
iğne EMG tetkiklerinde olguların 3’ünde duyu,
2’sinde duyu+motor liflerindeki bası etkilerinin
devam ettiği tespit edildi (Tablo 2).
Tablo 2. İnsitu Dekompresyon Cerrahisi Sonrası EMG ile Motor Kuvvet Sonuçları
Preop. EMG
Duyu lif etkilenimi: 5
Duyu+Motor lif etkilenimi: 54
Postop. EMG
Duyu lif etkilenimi: 3
Motor lif etkilenimi: 2
Preop. hasta sayısı/
motor kuvvet
13: M3
26: M4
20: M5
Postop. hasta sayısı/
motor kuvvet
2: M3
3: M4
54: M5
93
93
A. Eroğlu ve A. K. Topuz
TARTIŞMA
Ulnar sinir, anatomik seyri nedeniyle çok çeşitli
nedenlerle hasara ve tuzaklanmaya uğrayabilmektedir. Ulnar sinir en sık, lokal basıya ve travmaya
en açık olduğu bölge olan dirsek bölgesinde tuzaklanmaktadır. Periferik kompresyon nöropatileri
arasında median sinir tutulumlarından sonra 2.
sıklıkla görüiür2,6.
Ulnar sinir brakial pleksusun C7-C8-T1’den
oluşan alt turunkus medial kord liflerinden çıkmaktadır. Medial epikondilin 8 cm proksimalinde, trisepsin medial başını intermusküler septuma bağlayan Struthers arkadının altından geçerek dirsek
seviyesinde medial epikondilin posteriorundan
geçer. Ulnar sinir medial epikondilin posterioruna
geçince lateralde Osborne ligamenti ve posteromedialinde ise fleksor karpi ulnaris kasının (FKU)
başı tarafından sarılır. Bu iki yapı kubital tüneli
oluşturur. Kubital tünelin medial sınırını medial
epikondil, lateral sınırını olekranon oluştururken,
zemini dirsek kapsülü, çatısı da humero-ulnar
arkad (Osborne ligaman) tarafından yapılır. Ulnar
sinir kubital tünelden çıkınca FKU’nun iki başı
arasında seyrederek ön kolun anterior kompartmanına girer7-10.
Dirsek seviyesindeki ulnar sinir nöropatisinin
etyolojisinde tekrarlayan bası ve travmalar, konjenital anomaliler, artritis, kemik fraktürleri, iatrojenik yaralanmalar, romatolojik hastalıklara bağlı
gelişen sinovit, osteofit, yumuşak doku tümörleri
ve ganglion kistleri, nutrisyonel veya metabolik
hastalıklar, mesleki hastalıklar, sinirin geçtigi yoldaki anatomik varyasyonlar gibi sistemik ve lokal
etkenler dirsekte ulnar siniri etkileyebilirler7,11.
Klinik olarak küçük parmak ve elin medial
yüzünde uyuşukluk, dirsekten ele doğru yayılan
ağrı, dirsek fleksiyonunda parestezide artma, ilerleyen sinir tuzaklanmalarında ise interosseöz kaslarda, baş-parmak adduktoru ve 5. parmak abduktor kasında kuvvet kaybı görülebilir7,12.
Ulnar TNP’nin doğru teşhis ve tedavisi dikkatli
fizik muayene, klinik ve elektrofizyolojik değerlendirme ile olur. Fizik muayenede tenar ve interosseos kaslarda atrofi değerlendirilmeli, provokasyon
testleri mutlaka yapılmalıdır. Dirsek fleksiyon testi
en tanısal testtir13,14. Dirsek 90 dereceden fazla
fleksiyon, aynı anda ön kol süpinasyon ve el bileği
ekstansiyona getirilir. 1 dakika içinde parestezinin
ortaya çıkması ya da mevcut parestezinin artması
durumunda pozitif kabul edilir13. Ulnar sinir kompresyon testi; dirsekte kübital oluğun 10 saniye
süresince komprese edilmesi ile yapılır.
Uyuşma ve parestezi gelişmesi durumunda test
pozitif kabul edilir. Provokasyon testi olarak dirsek
fleksiyon testi ve ulnar sinir kompresyonunun birlikte uygulanmasının tanıya yardımcı olarak daha
94
94
Yeni Tıp Dergisi 2014;31:92-95
anlamlı olduğu belirtilmiştir14. Bizde olgularımızın
tümünde dirsek fleksiyon testi ve ulnar sinir
kompresyon testini birlikte uyguladık. Tanıyı klinik
muayene bulguları ve EMG desteği ile koyduk.
Dirsekte oluşan ulnar nöropatinin tedavisi
konservatif ve cerrahi olarak 2 kısımdan oluşur15.
Hastalığın erken dönemlerinde ve nörolojik defisiti
olmayan olgularda öncelikle konservatif tedavi
düşünülmelidir ve 6 hafta süreyle devam ettirilmelidir. Ara ara parestezileri olan, ancak normal
klinik muayenesi olan olgulara konservatif tedavi
ile birlikte steroid injeksiyonu da uygulanabilir16.
Ancak enjeksiyona bağlı skar doku oluşması, ya da
enjeksiyon yaralanması olasılığı nedeni ile bu
yöntemi önermiyoruz17. Semptomları artırıcı hareketler yapılmamalı, günlük faaliyetlerde sinire direk
bası ya da travmadan koruma amaçlı olarak dirsek
splinti kullanımı, uykuda dirsek fleksiyonunu
önlemek için antekubital fossaya yastık konulması,
dirençli ağrı ve parestezi varlığında dirseği 45°
fleksiyonda tutan termoplastik rijit splint kullanımı
gibi konservatif tedavi yöntemleri denenmelidir12,18.
Altı ile 12 haftalık konservatif tedaviye yanıt yoksa
giderek artan ağrı, progresif paralizi, kas gruplarında atrofi, elektrofizyolojik olarak anlamlı denervasyonu olan olgularda cerrahi düşünülmelidir4,5.
Olgularımızın tümünde belirgin klinik ve elektrofizyolojik denervasyon bulguları mevcut olduğundan cerrahi yaklaşım gerektirmiştir.
Cerrahi yaklaşımların başlıcaları; insitu dekompresyon, medial epikondilektomi, endoskopik
ulnar sinirin dekompresyonu ve transpozisyondur
(subkutanöz, intramusküler veya submusküler
transpozisyon)4,5,19. Kubital oluk tuzak nöropatisinde standart cerrahi yöntem; insitu dekompresyon olarakta adlandırılan basit dekompresyondur6,19. Bu yöntem fasial aponevrozun ve arkuat
ligamanın serbestleştirilmesidir ve çoğu zamanda
bizim de bu olguda uyguladığımız gibi dekompresyonun fleksör karpi ulnaris ve pronotor teres başlangıcına kadar ilerletilmesi önerilir2. Sinir bütünlüğünün tam olduğu ve dirsek bölgesinde önceden
geçirilmiş operasyon öyküsü olmayan hastalarda
ideal cerrahi teknik olmakla birlikte sinirin vaskülarizasyonuna ve terminal dallarına zarar verilme
ihtimali düşüktür5,20. Keiner ve ark. basit dekompresyonun tekrarlayan ulnar sinir tuzaklanmasına
neden olabileceğini belirtmişlerdir5.
Bizim olgularımızda tekrarlayan ulnar sinir
tuzaklanması görülmezken, 1 olgumuzda ulnar sinir
dislokasyonuna bağlı instabilite gelişti.
Ulnar sinir instabilitesi terimi; ulnar sinirin, dirseğin fleksiyon-ekstansiyonuyla kubital oluktan dışarı
çıkarak subluksasyonu olarak tanımlanır21.
Bizim 1 olgumuzda sinirin dislokasyona bağlı
olarak instabilite gelişti. Hastayı tekrar opere ettik.
Yeni Tıp Dergisi
2014;31:92-95
A. Eroğlu
ve A. K. Topuz
Pronotor teres ve fleksör karpi ulnaris kaslarını
içeren anterior intermuskuler transpozisyon yöntemi uygulayarak yeni bir lokalizasyon oluşturarak
sinirin önkol fleksiyon ve ekstensiyonu sırasında
stabilitesini sağladık.
Transpozisyon cerrahisinde ulnar sinir kubital
oluktan çıkarılarak dirsek anteromedialine alınır.
Kubıtal oluk ve ona komşu yapılarda mevcut
anatomik bozukluklarda, bu bölgeden operasyon
geçirmiş olgularda ve sinirin dislokasyonlarında
genellikle transpozisyon teknikleri tercih edilir4,5.
Ulnar TNP’de cerrahi tekniğin seçimi daha çok
cerrahın alışkanlığına ve tecrübesine bağlıdır. Cerrahi teknikleri kıyaslayan pek fazla çalışma bulunmamakla birlikte basit dekompresyonla anterior
transpozisyon cerrahisinin benzer sonuçlar verdiğini
gösteren çalışmalar bulunmaktadır20,22.
Literatürlerde Dellon23 tarafından yapılan çalışmada anterior submüsküler transpozisyonla, en iyi
sonuçların alındığı bildirilmiştir. Literatürde insitu
dekompresyon tekniğiyle opere edilen olgularda
nüks belirtilmişse de19,20 bizim olgularımızın hiçbirinde nüks gözlenmedi. 1 olgumuz sinirin dislokasyonuna bağlı gelişen instabilite nedeni ile reopere
edildi. Olguların hiçbirinde ameliyat sonrası ek
nörolojik defisit gelişmedi.
Sonuç olarak insitu dekompresyon; lokal anestezi altında yapılması, görüş alanının tam olması
nedeni ile sinir hasarı ihtimalinin az olması, kısa
operasyon süresi, günlük hayata kısa sürede
dönebilme, cerrahi başarı oranının yüksek olması
nedeni ile kübital olukta ulnar sinir tuzak nöropatisinde tek başına etkili ve kolay cerrahi tekniktir.
Yazarın beyanı: Çıkar çatışması bulunmamaktadır.
(Conflict of interest statement: None declared)
REFERANSLAR
1. Merlevede K, Theys P, Van Hees J. Diagnosis of ulnar neuropathy: a
new approach. Muscle Nerve 2000;23:478-81.
2. Bartels RH. History of the surgical treatment of ulnar nerve compression
at the elbow. Neurosurgery 2001;49:391-400.
3. Svernlöv B, Larsson M, Rehn K, Adolfsson L. Conservative treatment of
the cubital tunnel syndrome. J Hand Surg Eur 2009;34:201-7.
4. Charles YP, Coulet B, Rouzaud JC, Daures JP, Chammas M. Comparative
clinical outcomes of submuscular and subcutaneous transposition of the
ulnar nerve for cubital tunnel syndrome. J Hand Surg 2009;34:866-74.
5. Keiner D, Gaab MR, Schroeder HW, Oertel J. Comparison of the
longterm results of anterior transposition of the ulnar nerve or simple
decompression in the treatment of cubital tunnel syndrome-a prospective
study. Acta Neurochir (Wien) 2009;151:311-5.
6. Elhassan B, Steinmann SP. Entrapment neuropathy of the ulnar nerve. J
Am Acad Orthop Surg 2007;15:672-81.
7. Artico M, Pastore FS, Nucci F, Giuffre R. 290 surgical procedures for
ulnar nerve entrapment at the elbow: physiopathology clinical experience
and results. Acta Neurochir (Wien), 2000; 303-8.
8. Bain GI, Bajhau A. Endoscopic release of the ulnar nerve at the elbow
using the Agee device: a cadaveric study. Arthroscopy 2005;21:691-5.
9. Spinner M, Kaplan E. The relationship of the ulnar nerve to the medial
intermuscular septum in the arm and its clinical significance. Hand 1976;8:
239-42.
10. Osborne G. Compression neuritis of the ulnar nerve at the elbow. Hand
1970;2:10-3.
11. Doğan S, Sahin S, Aksoy K. Dirsekte sinoviyal kistin neden olduğu
ulnar sinir tuzak nöropatisi: Olgu sunumu. Türk Nöroşirürji Dergisi 2003;
13:62-4.
12. Robertson C, Saratsiotis J. A review of compressive ulnar neuropathy
at the elbow. J Manipulative Physiol Ther 2005;28:345.
13. Novak CB, Lee GW, Mackinnon SE, Lay L. Provocative testing for
cubital tunnel syndrome. J Hand Surg Am 1994;19:817-20.
14. Kuschner SH, Ebramzadeh E, Mitchell S. Evalution of elbow flexion and
Tinel tests for cubital tunnel syndrome in asymptomatic individuals.
Orthopedics 2006;29:305-8.
15. Kline DG, Reeves J, EI-Gindi S, et al. Treatment of ulnar neuropathy.
Surg Neurol 2000;53:524-9.
16. Bradshaw DY, Shefner JM. Ulnar neuropathy at the elbow. Neurol Clin
1999;17:447-61.
17. Topuz K, Kutlay M, Simşek H, Atabey C, Demircan M, Senol Güney M.
Early surgical treatment protocol for sciatic nerve injury due to injection--a
retrospective study. Br J Neurosurg 2011 ;25:509-15.
18. Piligian G, Herbert R, Hearns M, Dropkin J, Landsbergis P, Cherniack M.
Evaluation and management of chronic workrelated musculoskeletal
disorders of the distal upper extremity. Am J Ind Med 2000;37:75-93.
19. Huang JH, Samadani U, Zager EL. Ulnar nerve entrapment neuropathy
at the elbow: simple decompression. Neurosurgery 2004;55:1150-3.
20. Bartels RH, Termeer EH, van der Wilt GJ. Simple decompression or
anterior subcutaneous transposition for ulnar neuropathy at the elbow: a
cost-minimization analysis-part 2. Neurosurgery 2005;56:531-6.
21. Xarchas KC, Psillakis I, Koukou O, Kazakos KJ, Ververidis A, Verettas
DA. Ulnar Nerve Dislocation at the Elbow: Review of the Literature and
Report of Three Cases. The Open Orthopaedics Journal 2007;1:1-3.
22. Oertel J, Horn J, Schroeder HW, Gaab MR. Surgery of the ulnar-nerve
entrapment
syndrome:
neurolysis
versus
ventral
submuscular
transposition. In: Steudel WI, ed. Abstract book: 54. Jahrestagung der
Deutschen Gesellschaft für Neurochirurgie. Aachen, Germany: Shaker
2003; pp:139.
23. Dellon AL. Review of treatment results for ulnar nerve entrapment at
the elbow. J Hand Surg (Am) 1989;14:688-700.
95
95
Yeni Tıp Dergisi 2014;31:96-101
Orijinal makale
Şizofrenide Duygu Dışavurumu: Sosyodemografik
ve Klinik Özellikler ile İlişkisi
(Expressed emotion in schizophrenia: Relationship with sociodemographic and clinical variables)
Nalan KARA
Turgut Özal Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı, ANKARA
ÖZET
Amaç: Bu çalışmada DSM-IV-TR’ye göre tanı almış bir
grup şizofrenik bozukluğa sahip bireyde ve bu bireylerin
yakınlarında duygu dışavurumu düzeyleri bunun sosyodemografik ve klinik değişkenlerle ilişkisinin incelenmesi
hedeflenmiştir.
Materyal ve Metot: Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve
Araştırma Hastanesi Psikiyatri Kliniği’ne başvuran ve
DSM-IV-TR tanı ölçütlerine göre şizofreni tanısı almış
olan 69 hasta ve birinci dereceden yakını çalışmaya
alındı. Hastalara sosyodemografik bilgi formu, DSM IV
Eksen I Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme
(SCID-I), Pozitif Semptomları Değerlendirme Ölçeği
(SAPS), Negatif Semptomları Değerlendirme Ölçeği
(SANS) ve Duygu Dışavurumu Düzeyi Ölçeği (LEE),
hasta yakınlarına ise Duygu Dışavurumu Ölçeği (DDÖ)
uygulandı.
Bulgular: 69 hastanın 41’i (%59,4) erkek, 28’i (%40,6)
kadın, yaş ortalaması 35,4±8,6, ortalama hastalık süresi
9,2±6,4 yıl idi. Hastaların % 59,4’ü (n=41) ilk atak
sonrası tekrarlayan ataklara sahipti. Tekrarlayan psikotik
atakları olan hastalarda eleştirellik/düşmanlık (p=0,019)
ile toplam DDÖ (p=0,012) düzeyleri daha yüksekti.
İntihar girişimi ile eleştirellik/düşmanlık arasında pozitif
korelasyon saptandı (p=0,044). SAPS puanı ile toplam
DDÖ (p=0,031), SANS puanı ile eleştirellik/düşmanlık
(p=0,042), aşırı ilgi/koruma-kollama (p=0,042) ve toplam DDÖ (p=0,016) puanları arasında pozitif korelasyon
saptandı. SAPS puanı ile hoşgörü/beklenti (p=0,001),
SANS puanı ile müdahalecilik (p=0,031), hoşgörü/
beklenti (p=0,003) ve toplam LEE (p=0,015) düzeyleri
arasında pozitif korelasyon saptandı.
Sonuçlar: Ailede duygu dışavurumunun yüksek olması
şizofreninin seyrini olumsuz etkileyebilmektedir. Şizofreni hastalarının tedavilerinde aile faktörünün göz önünde
bulundurulması ve duygu dışavurumunu azaltacak psikoterapötik girişimlerin uygulanması hastalığın seyrine
olumlu etki edecektir.
Anahtar Kelimeler: Şizofreni; duygu dışavurumu; aile
GİRİŞ
Şizofreni, bireyin sosyal ve mesleki işlevselliğini
etkileyen ve yeti kaybına yol açan bir sendromdur.
Yazışma adresi:
Dr. Nalan KARA
Turgut Özal Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dalı, ANKARA
e-mail: [email protected]
Yazının geldiği tarih : 07.01.2014
Yayına kabul tarihi : 19.02.2014
96
96
ABSTRACT
Background: In this study, we aimed to investigate the
level of expressed emotion of a group of schizophrenic
patients diagnosed according to DSM-IV-TR and their
relatives and its relationship with sociodemographic and
clinical features.
Material and Methods: Sixty nine patients diagnosed
as schizophrenia according to DSM-IV-TR criteria and
first-degree relatives who came to Diskapi Yildirim
Beyazit Education and Research Hospital Psychiatry unit
were included for the study. The patients were assessed
by sociodemographic data form, Structered Interview for
the Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders-Fourth Edition (SCID-I), Scale for the
Assessment of Positive Symptoms (SAPS), Scale for the
Assessment of Negative Symptoms (SANS) and Level of
Expressed Emotion (LEE) and their relatives were
assessed by Expressed Emotion Scale (EES).
Results: Among sixty-nine patients, 41 (59,4%) were
male, 28 (40,6%) were female, mean age was 35,4±8,6
years, mean disease period was 9,2±6,4 years. % 59,4
(n=41) of patients had relapses after the first psychotic
episode. Criticism/hostility (p=0,019) and total EES
(p=0,012) levels were higher in patients with relapses.
Positive correlation was found between suicide attempt
and
criticism/hostility
levels
(p=0,044).
Positive
correlation was found between SAPS and total EES levels
(p=0,031) and between SANS and criticism/hostility
(p=0,042), emotional overinvolvement (p=0,042) and
total EES (p=0,016) levels. Positive correlation was
found between SAPS and tolerance/expect (p=0,001)
and SANS and intrusiveness (p=0,031), tolerance/
expect (p=0,003) and total LEE (p=0,015) levels.
Conclusions: High expressed emotion levels in families
of schizophrenic patients may affect the prognosis of the
disorder. Consideration of family factors in schizophrenia
and addition of psychotherapeutic interventions which
lower expressed emotion levels may contribute to the
prognosis positively.
Key Words: Schizophrenia; expressed emotion; family
Diğer kronik hastalıklarda olduğu gibi, seyri
psikososyal faktörlerden etkilenmektedir. Aile,
şizofreninin seyrini etkileyebilecek önemli bir
psikososyal alandır.
1950’lerden önce şizofrenide etiyolojik bir
faktör olarak görülen aile, sonraları şizofreninin
seyri ve tedavisi noktalarında ele alınmaya başlanmıştır. 1960’lardan itibaren şizofreni hastalarının
akıl hastanelerinden çıkıp toplum içinde yaşamaya
Yeni Tıp Dergisi 2014;31:96-101
N. Kara
başlamaları ile aileler hastaların bakımı konusunda
birinci derecede yükümlü hale gelmişlerdir1,2.
Günümüzde şizofrenide aileyi dışarıda tutan
tedavi yaklaşımların yetersiz olduğu bilinmektedir
ve birçok araştırmacı aile tedavilerine odaklanmıştır3,4.
Duygu dışavurumu (DD), 1960 ve 1970’li yıllarda
İngiltere’de Tıbbi Araştırma Merkezi’nin şizofren
bireyler üzerinde yaptığı çalışmalara dayanmaktadır5. Şizofrenide yüksek duygu dışavurumu (DD)
birçok araştırmanın konusu olmuştur6-8. DD,
şizofreni tanısı almış bireye karşı akrabalarının
ifade ettiği eleştiri, düşmanlık ya da duygusal aşırı
ilgilenme olarak tanımlanmaktadır8.
Aile ve hasta birey arasındaki etkileşimlerin
duygusal yönünün şizofreninin gidişini etkilediği
belirlenmiştir9. Ailede yüksek DD’nin, şizofreni
hastalarında nüksleri arttırdığı birçok çalışmada
gösterilmiştir1,6,10-12.
Şizofren bireyin anahtar yakını ile yapılan yarı
yapılandırılmış görüşme olan Camberwell Aile
Görüşmesi (Camberwell Family Interview / CFI)
DD’nin değerlendirilmesinde altın standart kabul
edilmektedir13. Fakat hem uygulayıcının belirli bir
eğitimden geçmesi gerekliliği, hem de uygulama
ve değerlendirmenin zaman alıcı ve güç olması
araştırmacıları daha kısa ölçüm araçları geliştirmeye sevk etmiştir14. Bu ölçüm araçlarından biri,
Cole ve Kazarian tarafından geliştirilen Duygu
Dışavurumu Düzeyi Ölçeği (Level of Expressed
Emotion/LEE) dir15.
CFI ile orta düzeyde korelasyon gösteren
LEE’nin şizofreni hastalarında nüksleri yüksek
derecede öngördüğü gösterilmiştir16,17. Ülkemizde
de geçerlilik ve güvenilirlik çalışması yapılan LEE,
DD’yi değerlendirmek için birçok araştırmada
kullanılan bir ölçektir9.
Şizofrenide DD’nin hastalık nüksüyle ilişkili
olduğu birçok çalışmada gösterilmiş olsa da,
yüksek DD’nin hangi klinik özelliklerle ilişkili olduğu konusu henüz net değildir. Bu çalışmada DSMIV-TR’ye göre tanı almış bir grup şizofrenik
bozukluğa sahip bireyde ve bu bireylerin anahtar
akrabalarında DD düzeyleri ve bunun sosyodemografik ve klinik değişkenlerle ilişkisinin incelenmesi hedeflenmiştir.
MATERYAL VE METOT
Sağlık Bakanlığı Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve
Araştırma Hastanesi Psikiyatri Kliniği’ne başvuran
ve araştırma ölçütlerine uyan DSM-IV-TR tanı
ölçütlerine göre şizofreni tanısı almış olan 69 hasta
ve bu hastaların aynı sayıda en az 5 yıldır birlikte
yaşadıkları birinci dereceden yakını (anne, baba,
eş, kardeş) çalışmaya alındı. Etik kurulu onayı
alınarak tüm hastalar ve değerlendirmeye alınan
hasta yakınları, çalışma hakkında ayrıntılı olarak
bilgilendirildi ve hasta ve yakınlarından gönüllü
olarak çalışmaya katılacaklarına dair onam alındı.
Çalışmaya alınma koşulu hastalar için; eşlik eden
fiziksel ve nörolojik hastalığa ya da zeka geriliğine
sahip olmaması, alkol ve madde bağımlılığının
olmaması, en az ilkokul düzeyinde eğitim görmüş
olması, çalışmaya katılımını engelleyecek şiddette
psikotik belirtinin olmaması olarak öngörüldü.
Hasta yakınları için en az ilkokul düzeyinde eğitim
görmüş olması, eşlik eden psikotik düzeyde bir
ruhsal bozukluğunun ve zeka geriliğinin olmaması
koşulları arandı. Ayaktan tedavi gören hastalar
başvuru esnasında, yatarak tedavi gören hastalar
ise hastaneye yatışlarından bir hafta sonra
değerlendirmeye alındı.
Veri Toplama Araçları
Sosyodemografik bilgi formu: Hastaların
sosyodemografik özellikleri, araştırmacılar tarafından hazırlanan sosyodemografik bilgi formu ile
değerlendirildi. Yaş, cinsiyet, eğitim düzeyi gibi
sosyo-demografik bilgiler yanında, intihar girişimi,
tekrarlayan atak varlığı gibi hastalık ile ilgili
özellikler değerlendirmeye alındı.
DSM IV Eksen I Bozuklukları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme (SCID-I): Şizofreni
ve eşlik eden eksen 1 tanıları SCID-I ile konuldu18.
SCID-I’in Türkiye için uyarlama ve güvenirlik
çalışmaları Özkürkçügil ve ark. tarafından yapılmıştır19.
Pozitif Semptomları Değerlendirme Ölçeği
(SAPS): Şizofreninin pozitif belirtilerinin düzeyini,
dağılımını ve şiddet değişimini ölçmek için kullanılan görüşmecinin değerlendirdiği bir ölçektir.
Varsanılar, hezeyanlar, garip davranış ve formal
düşünce bozukluğunu değerlendiren 4 alt ölçek ve
34 maddeden oluşur. Her maddenin puanlaması 05 arasında değişmekte ve toplam puan 0-170
arasında elde edilmektedir20. Ölçek Andreasen
tarafından geliştirilmiş21, Türkçe formunun uyarlaması ise Erkoç ve ark. tarafından yapılmıştır22.
Negatif Semptomları Değerlendirme Ölçeği
(SANS): Şizofreninin negatif belirtilerinin düzeyini,
dağılımını ve şiddet değişimini ölçmek için kullanılan görüşmecinin değerlendirdiği bir ölçektir.
Affektif küntleşme, aloji, apati, anhedoni ve dikkat
eksikliğini değerlendiren 5 alt ölçek ve 25 maddeden oluşur. Her maddenin puanlaması 0-5 arasında değişmekte ve toplam puan 0-125 arasında
elde edilmektedir20. Ölçek, Andreasen tarafından
geliştirilmiş21, Türkçe formunun uyarlaması ise
Erkoç ve ark. tarafından yapılmıştır23.
Duygu Dışavurumu Düzeyi Ölçeği (LEE):
Cole ve Kazarian tarafından geliştirilmiştir15. Hasta
yakınlarının hastaya tutumunu inceleyen bu ölçeğin Türkçe’ye uyarlanması ve geçerlilik-güvenirlik
97
97
Yeni Tıp Dergisi 2014;31:96-101
N. Kara
çalışması Berksun tarafından yapılmıştır9. Hasta
tarafından doldurulan 60 maddelik 2 seçenekli LEE
ölçeği 15’er maddelik müdahalecilik (M), duygusal
tepki (DT), hastalığa karşı tutum (T) ve hoşgörü/
beklenti (HB) alt ölçeklerinden oluşmuştur. Alt
ölçek puanları 0-15, toplam puan 0-60 arasında
değişir. Puanlar ne kadar yüksekse, ailenin duygu
dışavurumu o düzeyde yüksektir.
Duygu Dışavurumu Ölçeği (DDÖ): Berksun
tarafından geliştirilmiş ve geçerlilik güvenilirliği
yapılmış olan 41 soruluk bir ölçektir24. Hasta
yakınları tarafından doldurulan ölçekte 29 madde
eleştirel-düşmancıl oluşu (ED), 12 madde ise aşırı
ilgi-koruyucu kollayıcı olmayı (AİKK) göstermektedir. Doğru-yanlış şeklinde doldurulan ve 0-1 arası
derecelendirilen ölçekte puanlar yükseldikçe DD
düzeyi yükselmektedir. Toplam puan 0-41, ED puanı
0-29, AİKK puanı 0-12 arasında olmaktadır.
Verilerin analizi SPSS for Windows 11.5 paket
programında yapıldı. Kesikli sayısal değişkenlerin
dağılımının normale yakın olup olmadığı Kolmogorov Smirnov testiyle araştırıldı. Tanımlayıcı
kesikli sayısal değişkenler için ortalama ± standart
sapma veya ortanca (minimum-maksimum) şeklinde, kategorik değişkenler için ise gözlem sayısı
ve % biçiminde ifade edildi. Gruplar arasında
ortanca değerler yönünden farkın önemliliği Mann
Whitney U testi ile incelendi. Kesikli sayısal değişkenler arasında anlamlı korelasyon olup olmadığı
Spearman’ın Korelasyon testi kullanılarak araştırıldı. p<0,05 için sonuçlar istatistiksel olarak
anlamlı kabul edildi.
BULGULAR
Tablo 1'de çalışmaya alınan olguların sosyodemografik özellikler açısından dağılımı görülmektedir. Çalışmaya alınan 69 hastanın 41’i (%59,4)
erkek, 28’i (%40,6) kadındı. Hastaların yaş ortalaması 35,4±8,6 idi. Hastaların 19’u ilkokul (%27,5),
10’u ortaokul (%14,5), 27’si lise (39,1) ve 13’ü
(%18,8) üniversite mezunuydu. Hastaların ortalama hastalık süresi 9,2±6,4 yıl olup %59,4’ü (n=41)
ilk atak sonrası tekrarlayan ataklara sahipti.
Tablo 2 ve 3’te bazı sosyodemografik ve klinik
özellikler açısından DDÖ ve LEE toplam ve alt
ölçek puanlarının karşılaştırılması görülmektedir.
Erkek hastaların AİKK alt ölçeği, kadın hastalarda
ise DT alt ölçek puanı diğer cinsiyete göre anlamlı
düzeyde yüksek bulunmuştur (p<0,05). Diğer alt
ölçek puanları ile toplam DDÖ ve LEE puanları
arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki
bulunmamıştır. Eğitim düzeyi ile AİKK (r=-0,281;
p=0,020), toplam DDÖ (r=-0,276; p=0,022), DT
(r=-0,242; p=0,046) ve HB (r=-0,259; p=0,031)
puanları arasında istatistiksel olarak anlamlı negatif
korelasyon görülmektedir.
Tablo 1. Olguların Sosyodemografik Özellikleri
Yönünden Dağılımı
Özellikler
Yaş
Cinsiyet
Kadın
Erkek
Eğitim Düzeyi
İlkokul
Ortaokul
Lise
Üniversite
Hastalık
süresi
(yıl)
Tekrarlayan atak
Var
Yok
n:69
35,4±8,6
28 (%40,6)
41 (%59,4)
19 (%27,5)
10 (%14,5)
27 (%39,1)
13 (%18,8)
9,2±6,4
41 (% 59,4)
28 (% 40,6)
Tablo 2. Olguların DDÖ Alt Ölçek ve Toplam Ölçek Puanlarının Demografik ve Klinik Özelliklerle İlişkisi
Özellikler
Cinsiyet
Kadın
Erkek
p-değeri
Eğitim düzeyi
p-değeri
Tekrarlayan atak
Yok
Var
p-değeri
İntihar girişimi
p-değeri
SAPS
p-değeri
SANS
p-değeri
ED
AİKK
Toplam DDÖ
8 (0-14)
8 (0-18)
0,350
r=-0,145
0,234
9 (2-17)
12,5 (3-19)
0,023*
r=-0,281
0,020**
17(7-29)
21 (9-35)
0,073
r=-0,276
0,022**
7,5 (0-14)
8 (5-18)
0,019*
r=0,243
0,044**
r=0,180
0,139
r=0,246
0,042**
10 (2-19)
12 (0-19)
0,055
r=0,201
0,097
r=0,222
0,066
r=0,286
0,017**
17 (7-30)
21 (11-35)
0,012*
r=0,207
0,089
r=0,260
0,031**
r=0,289
0,016**
*Mann-Whitney U testi, **Spearman korelasyon testi, ED=Eleştirellik/düşmanlık, AİKK=Aşırı ilgi/koruma-kollama,
DDÖ=Duygu dışavurumu ölçeği, r= korelasyon katsayısı
98
98
Yeni Tıp Dergisi 2014;31:96-101
N. Kara
Tablo 3. Olguların LEE Alt Ölçek ve Toplam Ölçek Puanlarının Demografik ve Klinik Özelliklerle İlişkisi
Özellikler
Cinsiyet
Kadın
Erkek
p-değeri
Eğitim Düzeyi
p-değeri
Tekrarlayan atak
Yok
Var
p-değeri
İntihar girişimi
p-değeri
SAPS
p-değeri
SANS
p-değeri
M
DT
T
HB
9,5 (5-15)
9 (2-15)
0,956
r=-0,016
0,896
9 (4-12)
8 (3-13)
0,017*
-0,242
0,046**
8 (5-13)
9 (3-13)
0,273
-0,156
0,202
8 (6-13)
8 (5-15)
0,501
-0,259
0,031**
8 (0-12)
10 (0-15)
0,067
r=-0,037
0,763
r=0,161
0,185
r=0,260
0,031**
8 (4-11)
9 (3-13)
0,199
r=0,191
0,115
r=0,112
0,360
r=0,190
0,118
8 (4-11)
8 (3-13)
0,934
r=0,045
0,716
r=0,137
0,261
r=0,149
0,223
8 (0-13)
9 (5-15)
0,033*
r=-0,030
0,808
r=0,398
0,001**
r=0,348
0,003**
Toplam LEE
33,5 (29-52)
33,5 (22-56)
0,278
-0,203
0,095
32,5 (27-52)
36 (22-56)
0,148
r=-0,047
0,700
r=0,187
0,125
r=0,293
0,015**
*Mann-Whitney U testi, **Spearman korelasyon testi, M=Müdahalecilik, DT=Duygusal Tepki, T=Hastalığa karşı
tutum, HB= Hoşgörü/beklenti, LEE=Level of expressed emotion, r= korelasyon katsayısı.
Tekrarlayan psikotik atakları olan hastalarda
eleştirellik/düşmanlık (ED), toplam DDÖ ve HB
puanları anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur
(p<0,05). İntihar öyküsü ile ED puanı arasında
istatistiksel olarak anlamlı pozitif bir korelasyon
(r=0,243; p=0,044) bulunmuştur. SAPS puanı ile
toplam DDÖ puanı (r=0,260; p=0,031) ve HB
puanı (r=0,398; p=0,001) arasında pozitif korelasyon bulunmuştur. SANS puanı ile ED (r=0,246;
p=0,042), AİKK (r=0,286; p=0,017), toplam DDÖ
(r=0,289; p=0,016), M (r=0,260; p=0,031), HB
(r=0,348; p=0,003) ve toplam LEE (r=0,293;
p=0,015) puanları arasında pozitif korelasyon
bulunmuştur.
Tablo 4. DDÖ Alt Ölçek ve Toplam Ölçek Puanları ile LEE
Alt Ölçek ve Toplam Ölçek Puanları Arasındaki Korelasyon Katsayıları ve Önemlilik Düzeyleri
M
p-değeri
DT
p-değeri
T
p-değeri
HB
Toplam
LEE
p-değeri
ED
r=0,125
0,307
r=0,068
0,581
r=0,064
0,599
r=-0,025
0,835
AİKK
r=0,277
0,021*
r=0,075
0,542
r=0,294
0,014*
r=0,152
0,211
r=0,179
0,141
r=0,324
0,007*
Toplam DDÖ
r=0,251
0,037*
r=0,081
0,509
r=0,230
0,057
r=0,124
0,310
r=0,321
0,007*
*Spearman korelasyon testi, r= korelasyon katsayısı.
Tablo 4’te DDÖ ve LEE ölçek puanlarının birbirleri ile korelasyon düzeyleri görülmektedir. AİKK
ile M (r=0,277; p=0,21), hastalığa karşı tutum (T)
(r=0,294; p=0,014) ve toplam LEE puanları (r=0,324;
p=0,007) arasında pozitif korelasyon; toplam DDÖ
puanı ile M (r=0,251; p=0,037) ve toplam LEE
puanları (r=0,321; p=0,007) arasında pozitif korelasyon bulunmuştur.
TARTIŞMA
Şizofrenide ailede yüksek DD’nin hastalık alevlenmesi ile ilişkisi olduğu birçok çalışmada gösterilmiştir8,25,26. Ülkemizde yapılan sınırlı sayıda
çalışmalar, toplumumuzda şizofrenik bozukluğun
nüksünde aile içi yüksek DD’nin önemli rolü
olabileceğini göstermektedir. Ebrinç ve ark. sadece
erkek şizofrenler üzerindeki yaptıkları çalışmada
DD düzeyi yüksek olanlarla düşük olanlar arasında
yaşam boyu yineleme sıklığı açısından fark gösterememişlerdir27. Deniz ve ark. ise T alt ölçeği ile
son 2 yılda nüks arasında anlamlı bir ilişki
bulmuşlardır28. Çalışmamızda ilk atak sonrasında
en az bir kez hastalık nüksü olanlarda hem hastanın hem de yakınının DD düzeyi daha yüksek
bulunmuş, bu yükseklik ED, toplam DDÖ ve HB
puanlarında anlamlılığa ulaşmıştır. Bu bulgular,
diğer çalışmaların sonuçlarını destekler şekilde
hastalık nüksünün yüksek DD ile ilişkili olduğu
gözlemine paraleldir.
Çalışmalarda ED’nin nüksü en fazla arttırdığı,
duygusal aşırı ilgilenmenin eleştirellik kadar sık
görülen bir bulgu olmadığı ve nüksü daha az
öngördüğü bildirilmiştir5. Yüksek AİKK’nin nüksü
arttırırken, orta derecede AİKK’nın nükslere karşı
koruyucu olabileceği bildirilmiştir25,29. Geleneksel
kültürlerde ailelerin hastalığın nedenini daha fazla
dışsal etmenlere bağladıkları ve hastayı daha az
suçladıkları saptanmıştır30,31. Karancı ve İnandılar,
toplumumuzda AİKK puanlarının daha yüksek
olduğunu ve bunun geleneksel kültürle ilişkili
olduğunu bildirmişlerdir32. Çalışmamızda elde edilen
DD düzeyleri ülkemizde yapılan çalışmalarla
uyumludur27,33. AİKK alt ölçeği ile hastalık nüksü
arasında bir ilişki bulunamaması, aşırı ilgilenmenin
toplumsal bir özelliğimiz olması ve bu durumun
hasta tarafından negatif algılanmayarak nükse yol
açabilecek bir stres oluşturmaması ile açıklanabilir.
99
99
N. Kara
DD, klasik olarak anahtar akraba ile yapılan
görüşmenin değerlendirilmesine dayansa da,
hastanın algıladığı eleştirellik düzeyinin de nüksü
öngörmede önemli olduğu gösterilmiştir10,27,28,34.
Çalışmamızda tekrarlayan psikotik atağı olan
hastalarda, algılanan DD’nin daha yüksek olduğu
görülmektedir. Hastanın ailesini algılaması psikopatolojinin etkisiyle çarpıtılmış olsa da, hastanın
algısı ile ailenin algısının yüksek düzeyde tutarlı
olduğu gösterilmiştir34,35. Çalışmamızda da M, T ve
toplam LEE düzeyleri ile yakınının AİKK ve toplam
DDÖ düzeyleri arasında pozitif korelasyon bulunmuş olması, hastanın algıladığı DD düzeyinin de
aile içi duygusal atmosferi önemli derecede
yansıtabileceğini göstermektedir.
Çoğu çalışmada, şizofreni hastalarında yüksek
DD ile psikotik belirtilerin şiddeti arasında ilişki
olduğu gösterilmiştir12,36,37. Türkiye’den bir çalışmada Tüzer ve ark., SAPS puanları ile DDÖ puanları arasında pozitif korelasyon saptamışlardır38.
Deniz ve ark. yüksek DD grubunda Kısa Psikiyatrik Değerlendirme ölçeği (BPRS) puanlarının
daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir28. Lenior ve
ark. ise DD ile hastalık şiddeti arasında ilişki
gösterememişlerdir39. Bizim çalışmamızda, psikotik
belirtilerin şiddetini değerlendiren SAPS ve SANS
puanları ile DD puanları arasındaki pozitif ilişki
yüksek DD ile psikotik belirti şiddeti arasındaki
ilişkiyi destekler niteliktedir.
DD ile psikotik belirtiler arasındaki ilişki net
değildir. King, DD’nin belirti şiddetinin artışında
neden değil sonuç olduğunu göstermiştir40.
Alvarez-Jimenez ve ark., ilk psikotik atakta
yüksek ED düzeyinin ailenin hastayı hastalığının
nedeni olarak görme ve sorunu anlama yetersizliğine bağlı bir tepki olduğuna işaret etmişlerdir41.
Bunun tersine, birçok çalışmada DD düzeyini
düşüren tedavi girişimlerinin nüks oranlarını
düşürdüğünün gösterilmesi, DD’nin nüksler için
güçlü bir etmen olduğuna işaret etmektedir42,43.
Cutting ve ark. da özellikle ED’nin hastalar
tarafından açık bir şekilde algılandığını ve bu
nedenle de stres oluşturduğunu öne sürmüşlerdir44. Tüm bu veriler, hem hastanın yüksek psikotik belirti düzeyinin aile içinde olumsuz duygusal
atmosfere yol açabildiğine, hem de aile içinde
yüksek DD düzeyinin hasta üzerinde stres oluşturarak psikotik belirtilerin ortaya çıkmasına katkıda
bulunabildiğine işaret etmektedir45.
Birçok çalışmada sosyodemografik özelliklerle
DD arasında anlamlı bir ilişki gösterilememiştir38,46.
Carra ve ark. yüksek DD grubunda eğitim
düzeyinin anlamlı olarak daha düşük olduğunu
100
100
Yeni Tıp Dergisi 2014;31:96-101
bulmuşlar, bunu, yüksek eğitim düzeyinin daha
geniş sosyal ağ sağlayarak hasta ile yakınının
daha az birlikte zaman geçirmelerini ve hastaya
karşı daha az eleştirel ya da koruyucu olmalarını
sağlaması ile açıklamışlardır47. Arslantaş ve ark.
eğitim düzeyi düşük hastalarda daha yüksek DD
düzeyi bildirmişler, ilkokul ve altında eğitim düzeyi
olan hastalarda ailenin nesnel yük algısının daha
yüksek olduğunu belirtmişlerdir33. Ebrinç ve ark.
eğitim düzeyi ile DD arasında ilişki bildirmemiş27,
Deniz ve ark. ise eğitim düzeyi ile DT alt ölçeği
arasında pozitif korelasyon bildirmiştir28.
Çalışmamızda eğitim düzeyi arttıkça AİKK, toplam DDÖ, DT ve HB puanlarının düştüğü bulunmuştur. Bu bulgu, yüksek eğitim düzeyinin düşük
DD ile ilişkili olduğunu gösteren çalışmalarla
uyumludur.
Çalışmamızda olguların hastalık süresi ile DD
düzeyleri arasında anlamlı olmayan fakat negatif
bir korelasyon görülmektedir. Gibbons ve ark.
hastalık süresi arttıkça DD düzeylerinin düştüğünü
bulmuşlardır48. Bunun, hasta yakınlarının zamanla
daha uysal ya da hastalıkla daha fazla başa çıkan
hale geliyor olmalarıyla ilişkili olabileceğini belirtmişlerdir.
Çalışmamızda göze çarpan bulgulardan biri de,
erkek hastaların yakınlarında AİKK, kadın hastalarda ise DT puanlarının diğer cinsiyete göre
anlamlı olarak daha yüksek olmasıdır. Deniz ve
ark., hasta cinsiyeti ile değil fakat anahtar yakının
cinsiyeti ile DD arasında istatistiksel olarak anlamlı
bir ilişki bulmuşlar, düşük DD grubunda hasta
yakınının çoğunlukla kadın olduğunu bildirmişlerdir28.
Bu bulgular, net olmasa da, DD düzeyi açısından cinsiyetler arası farklılıklar olabileceğine işaret
edebilir.
Sonuç olarak çalışmamızın bulguları diğer çalışmaların bulguları ile birlikte değerlendirildiğinde,
şizofrenide DD birçok sosyodemografik ve klinik
değişkenle ilişkili görünmektedir. DD’nin yüksek
olduğu ailelerle birlikte yaşayan hastalarda hastalık
nüksü daha fazla olmakta ve psikotik belirtilerin
şiddeti artmaktadır. Şizofreni hastalarının tedavilerinde aile faktörünün göz önünde bulundurulması
ve DD düzeyini azaltacak psikoterapötik girişimlerin kullanılması hastalığın seyrine olumlu etki
edecektir. Şizofrenide DD düzeyini azaltacak tedavi
girişimlerinin hastalık seyri üzerindeki etkilerini
anlamak için ileriye dönük çalışmalara gereksinim
vardır.
Yazarın beyanı: Çıkar çatışması bulunmamaktadır.
(Conflict of interest statement: None declared)
Yeni Tıp Dergisi 2014;31:96-101
N. Kara
REFERANSLAR
1. Spiegel D, Wissler T. Family environment as a predictor of psychiatric
rehospitalization. Am J Psychiatry 1986;143:56-60.
2. Falloon IR, Pederson J. Family management in the prevention of
morbidity of schizophrenia: the adjustment of the family unit. Br J
Psychiatry 1985;147:156-63.
3. Domenici N, Griffin- Francell C. The role of family education. J Clin
Psychiatry 1993;54:31-5.
4. Goldstein MJ, Miklowitz DJ. The effectiveness of psychoeducational
family treatment of schizophrenic disorders. J Marital Fam Ther 1995;21:
361-76.
5. Brown GW, Birley JLT, Wing JK. Influence of family life on the course of
schizophrenic disorders: A replication. Br J Psychiatry 1972;121:241–258.
6. Vaughn CE, Leff LP. The influence of family and social factors on the
course of psychiatric illness. Br J Psychiatry 1976;129:125-37.
7. Leff J, Kuipers L, Berkowitz R, Eberlein-Vries R, Sturgeon D. A
controlled trial of social intervention in the families of schizophrenic
patients. Br J Psychiatry 1982;141:121-34.
8. Kavanagh DJ. Recent developments in expressed emotion and
schizophrenia. Br J Psychiatry 1992;160:601-20.
9. Berksun OE. “Expressed emotion” kavramı. Psikiyatri Bülteni 1992;1:
104-7.
10. Hooley JM. Expressed emotion and relapse of psychopathology. Ann
Rev Clin Psychol 2007;3:329–52.
11. Bebbington P, Kuipers L. The predictive utility of expressed emotion in
schizophrenia: an aggregate analysis. Psychol Med 1994;24:707-18.
12. Halford WK, Varghese FN. Effects of family environment on negative
symptoms and quality of life of psychotic patients. Hosp Community
Psychiatry 1991;42:1241-7.
13. Leff JP, Vaughn CE. Expressed emotion in families. New York: Guilford
Press 1985.
14. Hooley JM, Parker HA. Measuring Expressed Emotion: An Evaluation of
the Shortcuts. J Fam Psychol 2006;20:386–96.
15. Cole JD, Kazarian SS. The level of expressed emotion scale: a new
measure of expressed emotion. J Clin Psychol 1988;44:392-7.
16. Kazarian SS, Malla AK, Cole JD, Baker B. Comparisons of two
expressed emotion scales with the Camberwell Family Interview. J Clin
Psychol 1990;46:306–9.
17. Cole JD, Kazarian SS. Predictive validity of the Level of Expressed
Emotion (LEE) Scale: Readmission follow-up data for 1, 2, and 5-year
periods. J Clin Psychol 1993;49:216–8.
18. First MB, Spitzer RL, Gibbon M, Williams JBW. Structed Clinical
interview for DSM IV Axis Disorders (SCID-1) Clinical version. Washington
DC and London: American Psychiatric Pres. 1997.
19. Özkürkçügil A, Aydemir Ö, Yıldız M, Esen Danacı A, Köroğlu E. DSM-IV
Eksen I bozuklukları için yapılandırılmış klinik görüşmenin Türkçeye
uyarlanması ve güvenilirlik çalışması. İlaç ve Tedavi Dergisi 1999;12:233236.
20. Aydemir Ö, Köroğlu E. Psikiyatride kullanılan klinik ölçekler. Hekimler
Yayın Birliği 2006;46-87.
21. Andreasen NC. Methods for assessing positive and negative symptoms.
Mod Probl Pharmacopschiatry 1990;24:73-88.
22. Erkoç Ş, Arkonaç O, Ataklı C, Özmen E. Pozitif semptomları değerlendirme ölçeğinin güvenilirliği ve geçerliliği. Düşünen Adam: Psikiyatri ve
Nörolojik Bilimler Dergisi 1991;4:20-22.
23. Erkoç Ş, Arkonaç O, Ataklı C, Özmen E. Negatif semptomları
değerlendirme ölçeğinin güvenilirliği ve geçerliliği. Düşünen Adam:
Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Dergisi 1991;4:20-4.
24. Berksun OE. Dışavurulan duygulanım ölçeği: Ölçek uyarlama üzerine
bir pilot çalışma. Türk Psikoloji Dergisi 1993;8:10-15.
25. Raune D, Kuipers E, Bebbington P. Expressed emotion at first-episode
psychosis: investigating a carer appraisal model. Br J Psychiatry
2004;184:321-6.
26. Ronald L, Butzlaff AM, Hooley JM. Expressed emotions and psychiatric
relapse. A meta-analysis. Arch Gen Psychiatry 1998;55:547-52.
27. Ebrinç S, Çetin M, Başoğlu M ve ark. Şizofren hasta ve ailelerinde aile
işlevselliği, sosyal destek ve duygu dışavurumunun incelenmesi. Anadolu
Psikiyatri Dergisi 2001;2:5-14.
28. Deniz H, İlnem C, Yener F. Şizofren bireyin algıladığı duygu dışavurum
düzeyinin relapsla ve aile işlevleriyle ilişkisi. Düşünen Adam Psikiyatri ve
Nörolojik Bilimler Dergisi 1998;11:5-15.
29. Breitborde N, Lopez S, Wickens D, Jenkins J, Karno M. Toward
specifying the nature of the relationship between expressed emotion and
schizophrenic relapse: the utility of curvilinear models. Int J M Psychiatr Res
2007;16:1-10.
30. Weisman de Mamani AG, Kymalainen JA, Rosales GA, Armesto JC.
Expressed emotion and interdependence in White and Latino/Hispanic
family members of patients with schizophrenia. Psychiatr Res
2007;151:107–13.
31. Weisman AG, Gomes L, López SR. Shifting blame away from ill
relatives: Latino families' reactions to schizophrenia. J Nerv Men Dis
2003;191: 574–81.
32. Karanci AN, Inandilar H. Predictors of components of expressed
emotion in major caregivers of Turkish patients with schizophrenia. Soc
Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2002;37:80-88.
33. Arslantaş H, Adana F. Şizofreni hastalarının bakım vericilerinin yük
algısını ve duygu dışavurumunu etkileyen etkenler. Anadolu Psikiyatri
Dergisi 2012;13:8-15.
34. Kazarian SS, Malla AK, Cole JD, Baker B. Comparisons of two
expressed emotion scales with the camberwell family interview. J Clin
Psychol 1990;46:306–9.
35. Fernandez CS, Kuipers L, Katz R. Unpredictability as a correlate of
expressed emotion in the relatives of schizophrenics. Br J Psychiatry
1986;148:727-31.
36. Cechnicki A, Bielanska A, Hanuszkiewicz I, Daren A. The predictive
validity of Expressed Emotions (EE) in schizophrenia. A 20-year prospective
study. J Psychiatr Res 2013;47:208-14.
37. Glynn SM, Randolph ET, Eth S et al. Patient Psychopathology and
expressed emotion in schizophrenia. Br J Psychiatry 1990;157:877-880.
38. Tüzer V, Zincir S, Başterzi AD, Aydemir Ç, Kısa C, Göka E. Şizofreni
Hastalarında Aile Ortamı ve Duygu Dışavurumunun Değerlendirilmesi. Klinik
Psikiyatri Dergisi 2003;6:198-203.
39. Lenior ME, Dingemans PMAJ, Schene AH et al. The course of parental
expressed emotion and psychotic episodes after family intervention in
recent-onset
schizophrenia.
A
longitidunal
study.
Schizopr
Res
2002;57:183-90.
40. King S. Is expressed emotion cause or effect in the mothers of
schizophrenic young adults? Schizophr Res 2000;45:65-78.
41. Alvarez-Jimenez M, Gleeson JF, Cotton SM, Wade D, Crisp K, Yap MBH.
Differential predictors of critical comments and emotional over-involvement
in first episode psychosis. Psychological Med 2008;40:63-72.
42. Leff J. Needs of the families of people with schizophrenia. Adv
Psychiatr Treat 1998;4:277-84.
43. Tarrier N, Barrowclough C, Porceddu K, Fitzpatrick E. The Salford
Family Intervention Project: relapse rates of schizophrenia at five and eight
years. Br J Psychiatry 1994;165:829-32.
44. Cutting LP, Aakre JM, Docherty NM. Schizophrenic patients’ perceptions
of stress, expressed emotion, and sensitivity to criticism. Schizophr Bull
2006;26:1-8.
45. Kuipers L, Bebbington P. Expressed emotion research in schizophrenia:
theoretical and clinical implications. Psychological Med 1988;18:893-909.
46. Smith J, Birchwood M, Cochrane R, George S. The needs of high and
low expressed emotion families: a normative approach. Soc Psychiatry
Psychiatr Epidemiol 1993;28:11–6.
47. Carrà G, Cazzullo CL, Clerici M. The association between expressed
emotion, illness severity and subjective burden of care in relatives of
patients with schizophrenia. Findings from an Italian population. BMJ
Psychiatry 2012;12:140.
48. Gibbons JS, Horn SH, Powel JM, Gibbons JL. Schizophrenic patients and
their families. A survey in a psychiatric service based on a DGH unit. Br J
Psychiatry 1984;144:70-7.
101
101
The New Journal of Medicine 2014;31:102-105
Original article
Effect of Serum 25(OH) vitamin D On Muscle Strength
and Balance Over 65 Years of Age:
A Cross Sectional Study
(Serum 25(OH) vitamin D düzeyinin kas kuvveti ve denge üzerine etkisi: 65 yaş üzeri popülasyonda
kesitsel bir çalışma)
Özlem CEMEROĞLU 1, Emine Rabia KOÇ 2, Kevser GÖK 1, Pelin PİŞTAV 3, Haşim ÇAKIRBAY
1
1
Turgut Özal University Faculty of Medicine Department of Physical Medicine and Rehabilitation,
ANKARA
2
Balıkesir University Faculty of Medicine Department of Neurology, BALIKESİR
3
Celal Bayar University PhD, MANİSA
ÖZET
Amaç: Vitamin D’nin kırığa karşı koruyucu etkisi yanında, kas kuvvetini arttırarak düşmeleri azaltabileceği de
bilinmektedir. Kesitsel çalışmalarda düşük serum 25
hidroksi vitamin D [25 (OH) D] seviyesinin kas kuvvetinde azalma, denge bozukluğu ve düşme riskinde artışla
ilişkisi gösterilmiştir. Bu çalışmada, yaşlı popülasyonda,
serum 25 (OH) D konsantrasyonu ile elin kavrama kuvveti ve denge arasındaki ilişkinin araştırılması ve klinik
pratikte kuvvetinin vitamin D eksikliğine bağlı gelişen
kas kuvvetsizliği ve düşme riskinin anlaşılmasında el
kavrama kuvvetinin kullanılıp kullanılamayacağını araştırmak üzere planlandı.
Materyal ve Metot: Kesitsel olarak planlanan bu
çalışmaya 65 yaş üstü, 53 katılımcı kabul edildi. Demografik özellikleri ve serum kalsiyum, fosfor, alkalen fosfataz (ALP), 25 OH D ve paratiroid hormon düzeylerini
kapsayan laboratuar sonuçları değerlendirildi. Elin kavrama kuvveti, el dinamometresi ile, denge ise Berg Denge
Skalası ile değerlendirildi.
Bulgular: 25 (OH) D düzeylerine göre 20 ng/mL‘nin
altında ve üstünde olarak iki gruba ayrılan katılımcıların
el kavrama kuvvetleri ve Berg denge skalasının total
skorları karşılaştırıldı. Berg denge skalası total skoru, 25
(OH) D düzeyi 20 ng/mL altında olan grupta diğer gruba
göre istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek olarak
saptandı (r:0,627, p=0,000). Ayrıca, 25 (OH) D düzeyi 20
ng/mL’nin üstünde olan hastaların kavrama kuvvetleri
daha yüksek bulundu (p=0,023 and p=0,037, sırası ile
dominant ve non-dominant eller için).
Sonuçlar: Bu çalışma Vitamin D’nin kas kuvveti,
fonksiyonu ve denge üzerine önemli etkileri olduğunu
desteklemektedir. Geriatri popülasyonunda vitamin D
eksikliğinin tedavisi kas kuvveti ve dengeyi düzelterek
düşmelere de engel olacaktır.
ABSTRACT
Background: Vitamin D has protective effect on
fractures and improves muscle strength. Cross sectional
studies have shown that low serum concentration of 25
hydroxy vitamin D[25 (OH) D] is related to decreased
muscle strength, balance disorders and increased risk of
falls. The purpose of this study was to assess the
correlation between serum 25 (OH) D concentrations,
grip strength and balance in older population to determine
if grip strength could be used in clinical practice to
estimate the risk of falls and muscle weakness
secondary to vitamin D insufficiency.
Materials and Methods: Fifty three participants over
65 years of age were enrolled. Demographics and
laboratory results including serum calcium, phosphorous,
alkaline phosphatase, 25 (OH) vitamin D and parathyroid
hormone concentrations were assessed. Hand grip
strength was measured by a hand dynamometer. Berg
balance scale was used for the assessment of balance.
Results: Grip strength and total score of Berg balance
scale of participants with 25 (OH) vitamin D levels <20
ng/mL versus ≥20ng/mL were compared. Berg balance
scale scores of patients with 25 (OH) D<20 ng/mL were
higher than the other group (r:0.627, p=0.000).
Participants with 25 (OH) D vitamin level of ≥20 ng/mL
had higher grip strength compared to the other group
(p=0.023 and p=0.037 for dominant and non-dominant
hand respectively).
Conclusions: Vitamin D is essential for muscle strength
and balance and therefore treatment of vitamin D
deficiency reduce the incidence of falls in older
population by improving muscle strength and balance.
Key Words: Vitamin D; geriatrics; Berg balance; muscle
strength
Anahtar Kelimeler: Vitamin D; geriatri; Berg denge; kas kuvveti
INTRODUCTION
Vitamin D, in addition to its well known protective
effect on fracture, may also improve muscle strength
Correspondence:
Ozlem CEMEROGLU, M.D.
Turgut Özal University Faculty of Medicine Department of Physical Medicine
and Rehabilitation, Ankara
e-mail: [email protected]
Arrival date : 24.12.2013
Acceptance date : 10.01.2014
102
102
therefore reduce falls1. Many randomized controlled
studies show that vitamin D supplementation
decreases incidence of falls in older people. In a
randomized controlled study, 800 IU/day vitamin
D supplementation with 1200 mg/day calcium
intake in older women had 4-11% improvement in
musculoskeletal function compared to the ones
taking same amount of calcium alone2.
The New Journal of Medicine 2014;31:102-105
O. Cemeroglu et al.
Vitamin D synthesis decreases in the older
people. The prevalence of vitamin D insufficiency
in people aged 65 years or older is estimated to
be as high as 50%3. Serum 25 hydroxy vitamin D
[25 (OH) D], a known indicator of nutritional
vitamin D status, decreases with age4. Vitamin D
insufficiency in older people is partly due to low
sun light exposure and decreased ability of the
aged skin to synthesize vitamin D3 in response to
ultraviolet light5.
Low serum vitamin D concentration impairs
muscle metabolism and muscle function. Longterm vitamin D deficiency results in severe muscle
weakness6. Cross sectional studies have shown
that low serum concentration of 25(OH) vitamin D
is related to lower muscle strength and increased
incidence of balance disorders and therefore
increases the risk of falls. Longitudinal Aging
Study Amsterdam has shown that, low serum
25(OH) vitamin D concentration and high serum
PTH concentration were associated with loss of
muscle strength and muscle mass during a 3
years of follow-up period7. In another study, a
better lower extremity function was detected in
patients with higher 25 (OH) D levels with a
threshold value of 40 nmol/L8.
The purpose of this study was to determine the
association between 25 (OH) vitamin D concentrations, grip strength and balance in the older
population. If a correlation is proven to exist
between these parameters, grip strength as an
easy measurement of muscle strength can be
routinely used in clinical practice to estimate the
risk of falls secondary to vitamin D insufficiency
induced muscle weakness.
MATERIALS and METHODS
The study was approved by the institutional
ethical committee of the University Hospital. In
this cross-sectional study, 53 participants over 65
years of age referred to physical medicine and
rehabilitation and neurology outpatient clinics
were enrolled. Participation to the study was
offered to all patients aged 65 years or older.
Exclusion criteria included patients with previous
cerebrovascular accidents, carpal tunnel syndromee,
peripheral polyneuropathy, severe vitamin B12
(Vit B12) deficiency, severe osteoarthritis of the
hand, knee or hip and severe spondylosis of
cervical vertebra.
After gathering demographic data and past
medical history, patients underwent baseline
clinical examination. Grip strength was used as an
indicator of muscle strength since it has been
shown to correlate with both lower extremity and
upper extremity strength in older people9. Hand
grip strength (in kilograms) was measured three
times for each hand using a digital hand
dynamometer (JAMAR®) and the average value
was noted.
Venous blood samples were obtained from the
participants and serum calcium (Ca), phosphorous
(P), alkaline phosphatase (ALP), 25 (OH) vitamin
D and parathyroid hormone (PTH) concentrations
were measured.
Berg Balance Scale was used for evaluation of
the postural control. Berg Balance Scale was
translated to Turkish and has been studied for
validity and reliability for Turkish population.10
Berg Balance Scale includes 14 items to assess
static sitting balance and standing balance, as well
as balance during activities commonly performed
in routine daily activities including, transfers,
turning and retrieving objects from the floor.
Serum level of 25 (OH) D below 20 ng/mL has
been accepted as the threshold value that inhibits
secondary hyperparathyroidism and prevents bone
resorption11. Therefore 20 ng/mL was accepted as
the threshold value for 25(OH) vitamin D level in
this study. Based on this, participants were
divided into two groups according to their serum
25 (OH) D levels for statistical analysis: patients
with 25 (OH) D levels <20 ng/mL and patients
with 25 (OH) D levels ≥20 ng/mL.
The data was analyzed using “SPSS for
Windows 18.0” program. Kolmogrov test was used
to determine the distribution of continuous and
intermittent variables. The data for serum Ca, P,
Vit B12, 25 (OH) D, ALP, PTH levels and grip
strength of dominant and non-dominant hand and
the total score of Berg balance scale showed
normal distribution, therefore these variables were
assessed with parametric tests. Independent
sample test was used to assess the significance of
the difference between the clinical parameters
among the groups. Pearson correlation test was
used to determine the correlation between the
groups. For all the statistical methods used in the
study, p value of <0.05 was accepted as
statistically significant at 95% confidence interval.
RESULTS
Among the 53 participants, 38 (71.1%) were
female and 15 (28.3%) were male. Demographic
properties, clinical assessment and laboratory
values are shown in Table 1. Only 3 patients had
clinically insignificant osteoarthritis which did not
interfere with the performance of Berg balance
test. Out of 53 participants, 37 (69.8%) had
25(OH) D concentration <20 ng/mL. Among all 53
participants, no correlation was found between
serum 25 (OH) D and the grip strength of
103
103
The New Journal of Medicine 2014;31:102-105
O. Cemeroglu et al.
dominant (r:-0.100 p=0.478) and non-dominant
(r:-0.140 p=0.316) hand. The correlation between
the total score of Berg Balance test and 25 (OH) D
levels was not strong or stronger than typical (r:
0.627, p=0.000). There was a much stronger than
typical correlation between the grip strength of
dominant and non-dominant hands (r:0.972,
p=0.000). When the correlation between 25 (OH)
D and the subscales of Berg balance scale were
tested there was a medium or typical strong/
stronger than typical correlation (p= 0.000).
Table 1. Demographic Properties, Clinical and
Laboratory Findings of the Participants (N:53)
Parameters
Age (years)
Weight (kg)
Height (cm)
BMI (kg/m2)
Serum Ca (mg/dL)
Serum P (mg/dL)
Serum Vit B12
(pg/mL)
Serum 25 (OH) D
(ng/mL)
ALP (U/L)
PTH (pg/mL)
Grip strength of
dominant hand (kg)
Grip strength of
non -dominant
hand (kg)
BERG balance test
total score
Mean SD
72.43±7.27
71.4±13.35
158.79±8.74
28.22±4.64
9.45±0.48
3.65±0.59
464.71±218.14
Range
65-93
43-106
143-180
21-39
8.50-10.80
2.58-4.71
220-1135
16.02±11.29
4.1-63.8
78.56±24.16
77.35±37.37
37.2-144.2
17-209
20.04±7.47
10-40
17.93±7.06
10-38
40.66±8.22
27-53
Patients with 25 (OH) vitamin D levels below
and ≥ 20 ng/mL were compared with respect to
the grip strength and total score of Berg balance
scale. Patients with 25 (OH) vitamin D levels ≥20
ng/mL had stronger grip strengths in both hands
compared with those of patients with 25 (OH)
vitamin D levels below 20 ng/mL and the
difference between these two groups were
statistically significant (p=0.023 and p=0.037
respectively for dominant and non-dominant
hand). When total scores of Berg Balance scale of
two group of participants were compared, average
scores of patients with 25 (OH) D <20 ng/mL
were higher than the average scores of patients
with 25 (OH) D ≥ 20 ng/mL and this difference
was statistically significant (p=0.000) (Table 2).
DISCUSSION
Plasma 25 (OH) vitamin D measurements are at
present considered to be the best method for
describing nutritional vitamin D status in various
risk groups, including older population. Several
cross-sectional studies were done to determine a
threshold in different populations based on an
increased risk of secondary hyperparathyroidism,
high bone turnover or low bone mineral density
(BMD). For maximum calcium absorption and
optimum calcium metabolism, serum 25 (OH)
vitamin D level should be above 30 ng/mL. Serum
level of 25 (OH) D below 20 ng/mL has been
accepted as the threshold value that inhibits
secondary hyperparathyroidism and prevents bone
resorption11. Therefore 20 ng/mL was accepted as
the threshold value of 25(OH) vitamin D in this
study.
The prevalence of vitamin D insufficiency in
people aged 65 years or older is estimated to be
as high as 50%3. Vitamin D deficiency in older
people is believed to be due to low sun light
exposure and decreased ability of the aged skin to
synthesize vitamin D3 in response to ultraviolet
light5. In our study, 69.8% of the participants had
serum 25(OH) vitamin D concentration <20
ng/mL. This study was carried out during winter
months in a city with cold climate causing minimal
sun exposure at the time of the study, which may
have contributed to the higher incidence vitamin D
insufficiency in this age group. A limitation of our
study was the sample size being small. However,
the study was done in a University Hospital
located in a metropolitan area with patients from
different socioeconomic status. Therefore we
believe that the sample in this study is composed
of a heterogeneous group of participants and
therefore is a good representation of the general
population.
The role of vitamin D in the maintenance of
bone health is well documented in various
populations12,13. In addition to maintaining bone
health, the effect of vitamin D on muscle strength
has been subject to many studies. Clinically,
vitamin D deficiency may cause muscle weakness
and impaired physical function.
Table 2. The Difference Between total Berg Scale Scores and Grip Strength of the Participants with 25
(OH) vitamin D levels
25 (OH) D
concentration
N
<20 ng/mL
37
≥20 ng/mL
16
104
104
Grip strength
(Dominant hand, kg)
MeanSD
p
17.06±4.92
0.023
21.32±8.05
Grip strength
(Nondominant hand, kg)
MeanSD
p
15.38±4.56
0.037
19.04±7.69
Total score of BERG scale
MeanSD
36.43±5.90
50.44±2.06
p
0.000
The New Journal of Medicine 2014;31:102-105
O. Cemeroglu et al.
The association between muscle disease and
low vitamin D level seems to be strong and
symptoms related to poor muscle strength have
been reported to respond well to vitamin D
replacement. 1, 25(OH)2 vitamin D receptors have
been identified in skeletal muscle tissue. The
quadriceps and grip strength differ in relation to
genetic variations in the VDR polymorphisms14. In
a population-based cohort of Swedish older
women, low 25 (OH) D levels correlated with poor
balance, low gait speed and low physical activity
and increased risk of fracture15.
In our study, there was a positive correlation
between serum 25 (OH) D level and muscle
strength determined by the hand grip strength.
Furthermore, the participants with lower serum
levels of 25 (OH) D had poor balance. Consistent
with the results of this study, a former study
analyzing the relation between vitamin D status
and muscle function in a group of healthy women
aged over 65 years showed that serum 25 (OH) D
levels ≥20 ng/ml are needed for a better muscle
function and strength16. In that study, no
difference in performance on the balance test were
observed between groups which was concluded to
be due to the age related degenerative changes in
sensorial systems maintaining balance and
posture rather than low serum 25 (OH) D level.
For this reason, in our study we excluded the
participants that have degenerative and neurologic
diseases that would affect balance to avoid the
bias of the study mentioned above.
CONCLUSIONS
In conclusion, in this small population of patients
over 65 years of age, a large percentage of
participants had nutritional vitamin D deficiency.
Hand grip strength as an easy measurement of
muscle strength and Berg balance scale for
assessment of balance could be routinely used in
clinical practice to estimate the risk of falls in
older population. The results of our study revealed
that serum 25 (OH) D levels correlate with muscle
strength and balance. Vitamin D deficiency must
be treated to improve muscle strength and balance
to reduce falls and fall-related complications in
older population. Preventive measures for vitamin
D insufficiency should also be considered
especially in older population including routine
prescription of vitamin D3 supplements similar to
the recommendations for other vulnerable
populations such as exclusively breast-fed newborns
and infants.
Conflict of interest statement: None declared.
REFERENCES
1. Dawson-Hughes B, Harris SS, Krall EA, Dallal GE. Effect of calcium and
vitamin D supplementation on bone density in men and women 65 years of
age or older. N Engl J Med 1997;337:670-6.
2. Bischoff HA, Stähelin HB, Dick W, et al. Effects of vitamin D and calcium
supplementation on falls: a randomized controlled trial. J Bone Miner Res
2003;18:343-51.
3. Nashimoto M, Nakamura K, Matsuyama S, Hatakeyama M, Yamamoto M.
Hypovitaminosis D and hyperparathyroidism in physically inactive elderly
Japanese living in nursing homes: relationship with age, sunlight exposure
and activities of daily living. Aging Clin Exp Res 2002;14:5-12.
4. Kazutoshi N, Nishiwaki T, Ueno K, Yamamato M. Age related decrease in
serum 25-hydroxyvitamin D concentrations in the frail elderly: a
longitudinal study. J Bone Miner Metab 2007;25:232-6.
5. MacLaughlin J, Holick MF. Aging decreases the capacity of human skin to
produce vitamin D3. J Clin Invest 1985;76:1536-8.
6. Prabahala A, Garg R, Dandona P. Severe myopathy associated with
vitamin D deficiency in western New York. Arch Intern Med 2000;160:
1199–203.
7. Visser M, Deeg DJ, Lips P: Longitudinal Aging Study Amsterdam. Low
vitamin D and high parathyroid hormone levels as determinants of loss of
muscle strength and muscle mass (sarcopenia): the Longitudinal Aging
Study Amsterdam. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:5766-72.
8. Bischoff-Ferrari HA, Dietrich T, Orav EJ, et al. Higher 25-hydroxyvitamin
D concentrations are associated with better lower-extremity function in
both active and inactive persons aged >or=60 y. Am J Clin Nutr 2004;80:
752-8.
9. Diamond T, Wong YK, Golombick T. Effect of oral cholecalciferol 2,000
versus 5,000 IU on serum vitamin D, PTH, bone and muscle strength in
patients with vitamin D deficiency. Osteoporos Int 2013;24:1101-5.
10. Sahin F, Yilmaz F, Ozmaden A, Kotevolu N, Sahin T, Kuran B.
Reliability and validity of the Turkish version of the Berg Balance Scale. J
Geriatr Phys Ther 2008;31:32-7.
11. Binkley N, Ramamurthy R, Krueger D. Low vitamin D status: definition,
prevalence, consequences, and correction. Endocrinol Metab Clin North Am
2010;39:287-301.
12. Lips P, Duong T, Oleksik A, et al. A global study of vitamin D status
and parathyroid function in postmenopausal women with osteoporosis:
baseline data from the multiple outcomes of raloxifene evaluation clinical
trial. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:1212–21.
13. Lamberg-Allardt CJ, Outila TA, Kärkkainen MU, Rita HJ, Valsta LM.
Vitamin D deficiency and bone health in healthy adults in Finland: could this
be a concern in other parts of Europe? J Bone Miner Res 2001;16:2066-73.
14. Geusens P, Vandevyver C, Vanhoof J, Cassiman JJ, Boonen S, Raus J.
Quadriceps and grip strength are related to vitamin D receptor genotype in
elderly non-obese women. J Bone Miner Res 1997;12:2082–8.
15. Gerdhem P, Ringsberg KA, Obrant KJ. Akesson K. Association between
25-hydroxy vitamin D levels, physical activity, muscle strength and
fractures in the prospective population-based OPRA Study of Elderly
Women. Osteoporos Int 2005;16:1425–31.
16. Mastaglia SR, Seijo M, Muzio D, Somoza J, Nuñez M, Oliveri B. Effect of
vitamin D nutritional status on muscle function and strength in healthy
women aged over sixty-five years. J Nutr Health Aging 2011;15:349-54
105
105
Yeni Tıp Dergisi 2014;31:106-108
Orijinal makale
Romatoid Artrit Hastalık Aktivitesinde Tartışmalı
Belirteç: Ortalama Platelet Hacmi
(Mean platelet volume: A controversial marker of disease activity in rheumatoid arthritis)
İbrahim TEKEOĞLU 1, İhsan Hakkı ÇİFTÇİ 2, Gönül GÜROL 3, Halil HARMAN 1, Engin KARAKEÇE
1
Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı Romatoloji Bilim
Dalı, SAKARYA
2
Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, SAKARYA
3
Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi Fizyoloji Anabilim Dalı, SAKARYA
ÖZET
Amaç: Çalışmamızda amacımız Romatoid Artrit (RA)
hastalarında hastalık aktivitesi ve inflamatuar belirteçler
ile ortalama platelet hacmi (MPV) değerlerinin ilişkisini
araştırmaktır
Materyal ve Metot: Çalışmaya ilimiz Tıp Fakültesi
Hastanesi Romatoloji polikliniğinde takipli 86 kayıtlı RA
hastası retrospektif olarak alındı. RA hastalık aktivitesini
değerlendirmek için DAS 28 skorları hesaplandı. Klinik
sorgulamada hastaların şikayetlerinin başlama süreleri,
tanı süreleri, tanıda gecikme süreleri, klinik remisyon
varlığı, kullandığı DMARD sayıları, aile öyküsü varlığı not
edildi. Laboratuar değerlendirmesi olarak lökosit ve platelet sayısı, MPV, eritrosit sedimantasyon hızı (ESH), C
reaktif protein (CRP) değerleri kayıt edildi. Parametreler
arası ilişki Pearson korelasyon testi kullanılarak SPSS
20.0‘da hesaplandı. P değeri <0,05 anlamlılık düzeyi olarak belirlendi.
Bulgular: Hastaların ortalama DAS 28 skorları 3,14±
0,57 idi. DAS 28 skorları ile ESH ve CRP arasında istatistiksel olarak orta derecede anlamlı pozitif korelasyon
bulundu (sırasıyla p:0.000, r:0.603; p:0.000, r:0.640). DAS
28 skorları ile platelet sayısı arasında istatistiksel olarak
zayıf derecede fakat anlamlı pozitif korelasyon bulundu
(p:0.000, r:0.403). DAS 28 skorları ile MPV değerleri
arasında ise istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p:0.383 r:-0.098).
Sonuçlar: RA’da hastalık aktivitesi ile MPV değerleri
arasında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır. Yüksek hastalık
aktivitesi olan RA hastalarında MPV değerlendirmesinin
incelenmesi önemli araştırma konularından biri olabilir.
Anahtar Kelimeler: Romatoid artrit; ortalama platelet
hacmi; inflamasyon
GİRİŞ
Romatoid artrit (RA) bütün dünyada genel nüfusun
%0,5-1’ini etkileyen, en sık rastlanan inflamatuar
artrittir. RA’da hem T hücre bağımlı hem de bağımsız süreçler inflamasyonun başlamasına ve
devamına katkıda bulunabilirler1. RA’da sinovyum
immün hücreler tarafından inflame olur ve kan
damarları dilate olur, patolojik mikrodamarlar ortaya
Yazışma adresi:
Dr. İbrahim TEKEOĞLU
Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim
Dalı, Sakarya
e-mail: [email protected]
Yazının geldiği tarih : 19.12.2013
Yayına kabul tarihi : 11.02.2014
106
106
2
ABSTRACT
Background: The aim of the study was to investigate
the correlation between mean platelet volume (MPV) and
inflammatory markers in rheumatoid arthritis (RA).
Material and Methods: The study was designed in the
Sakarya University Faculty of Medicine Department of
Rheumatology. Eighty-six patients with RA were enrolled
retrospectively into the study. We evaluated DAS 28 for
disease activity. The following clinical data were
recorded (the time elapsed first clinical symptoms, the
time passed after diagnosis, presence of regular
medication, presence of clinical remission). Laboratory
assessments included complete blood cell count,
erythrocyte sedimentation rate (ESR), C-reactive protein
(CRP) and MPV. Variables were correlated with Pearson
correlation test using SPSS 20.0. p value <0.05 was
considered to indicate a significant difference.
Results: Mean DAS 28 scores of the patients was
3.14±0.57. There was a moderately positive correlation
between DAS 28 scores and ESR, CRP (respectively,
p:0.000, r:0.603; p:0.000, r:0.640). There was a weakly
positive correlation between DAS 28 scores and platelet
counts (p:0.000, r:0.403). But we did not find any
correlation between DAS 28 scores and MPV values
(p<0.05, r:-0.098).
Discussions: MPV did not correlate with disease activity
in RA. MPV assessment can be one of the important
research topics to be investigated with high disease
activity in RA patients.
Key Words: Rheumatoid arthritis; mean platelet volume;
inflammation
çıkar. Hastalığın ilerlemesinde hem kazanılmış
hem de doğal bağışıklık rol oynar.
Hastalığın ortaya çıkmasında ve alevlenmelerinde lenfositlerin, nötrofil ve mast hücreleri gibi
doğal bağışıklık sistemi hücrelerinin patogenezde
rol oynadığına dair birçok verinin olduğu öngörülmesine rağmen, plateletlerin fonksiyonlarına yönelik
çok az çalışma bulunmaktadır. Bazı çalışmalarda
RA’lı sinovyal sıvıda platelet ilişkili mikropartiküllerin bulunması inflamasyondaki plateletlerin rolüne dikkat çekmektedir2,3. Sinoviyal sıvının yanında
aktif RA’lı hastalarda periferik kanda da trombositozun inflamasyona eşlik ettiği bilinen bir gerçektir4.
Yeni Tıp Dergisi 2014;31:106-108
İ.Tekelioğlu ve ark.
Çalışmamızda RA’lı hastalardaki inflamasyonda,
platelet indeksini ve ortalama platelet hacmi (Mean
platelet volume=MPV) değerlerini incelemeyi amaçladık.
MATERYAL VE METOT
Çalışmaya Şubat 2012-Eylül 2013 yılları arasında ilimiz Tıp Fakültesi Hastanesi Romatoloji
polikliniğinde takipli 86 kayıtlı RA hastası retrospektif olarak alındı. Retrospektif incelemede RA
için ACR/EULAR 2010 sınıflandırma kriterlerini
karşılayan hastalar çalışmaya dahil edildi. Bu kriterlerde eklem tutulum sayısı, serolojik değerlendirmeler, akut faz reaktanları ve semptom süreleri
dikkate alınmaktadır5. Dışlama kriterleri içinde MPV
değerlendirmesini etkileyecek hematolojik, kardiyovasküler, metabolik hastalıklar vardı.
Çalışmamızda RA hastalık aktivitesini değerlendirmek adına 28 eklem için şiş ve hassas eklem
sayısını, ESH veya CRP ve hastanın vizüel analog
skalasını (VAS) değerlendiren bir yöntem olan
“DAS 28 CRP” skorlaması verileri kullanıldı 6.
Hastaların yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksleri
ve sigara alışkanlıkları kayıt edildi. Klinik sorgulamada hastaların şikayetlerinin başlama süreleri,
tanı süreleri, tanıda gecikme süreleri, klinik remisyon varlığı, kullandığı DMARD sayıları, aile öyküsü
varlığı not edildi.
Laboratuvar değerlendirmeleri 86 hastanın bilgisayar kayıtlarından alındı. Laboratuvar değerlendirmesi olarak lökosit sayısı (WBC), platelet sayısı,
MPV, ESH, CRP kayıt edildi.
Rutin tetkikler için antekubital venden alınan 2
ml hasta kanı EDTA’lı steril standart tüplere konulmaktadır. MPV ve platelet ölçümünü etkilememek
için önerilere uygun olarak oda ısısında bekletilmektedir. MPV’nin referans değerleri 7.0–11.0
fentolitre (fl) arasındadır.
Veriler Statistical Package for Social Sciences
version 20.0 (SPSS for Windows 20.0) kullanılarak
yapıldı. Tanımlayıcı istatistik olarak verilerin ortalama ve standart sapmaları hesaplandı. MPV ve
diğer laboratuar ve klinik datalar arasında ilişkiyi
hesaplamada Pearson korelasyon analizi yapıldı. P
değerleri <0,05 olduğunda istatistiksel olarak
anlamlı kabul edildi.
BULGULAR
Hastaların sosyodemografik verileri ve klinik
özellikleri analiz edilerek Tablo 1’de özetlendi.
Hastaların ortalama DAS 28 skorları 3,4±0,7 idi.
DAS 28 skorlarına göre hastalar sınıflandırıldığında
17%’si (n=15) remisyonda (DAS 28 skoru <2,6),
39%’u (n=34) düşük hastalık aktivitesinde (DAS
28 skoru: 2,6-3,2), 42%’si (n=36) orta derecede
hastalık aktivitesinde (DAS 28 skoru: 3,2-5,1),
1%’inde (n=1) yüksek derecede hastalık aktivitesindeydi (DAS 28 skoru >5,1).
Tablo 1. RA'lı Hastaların (n=86) Klinik Özellikleri
Yaş, ort ± SD [IQR], yıl
Cinsiyet, kadın, %
VKİ, ort ± SD [IQR], kg/cm²
Şikayetlerin başlama süresi,
ort ± SD [IQR], ay
Tanı süresi, ort ±SD[IQR], ay
Tanı ve tedavide gecikme
süresi, ort.±SD [IQR], ay
50,75±14,07 (52,5)
60
28,9±2,33 (28,7)
41,9±25,81 (39,0)
36,36±23,5 (33,50)
5,54±3,95 (4,50)
*VKİ: Vücut kitle indeksi
Hastaların kullandıkları DMARD sayısı ortalama
ve standart sapması 2,17 ± 0,85 idi. DAS 28 skorları ile hastaların kullandıkları DMARD sayıları arasında istatistiksel olarak anlamlı zayıf düzeyde
pozitif ilişki gösterildi (p:0,002, r:0,336). Çalışmada
irdelenen hastaların laboratuvar sonuçları Tablo
2’de sunuldu.
Tablo 2. RA'lı Hastaların (n=86) Laboratuvar
Özellikleri
Normal aralık
Lökosit sayısı,μl
Platelet, 10³/μl
MPV, fl
ESH, mm/saat
CRP, mg/dl
4600-10200
150-400
7.0-11.0
0-20
0-5
Ortalama ve Standart
Sapma (IQR)
7648±2808 (7150)
289±72 (292)
7,58±1,32 (7,45)
21,56±14,8 (21,12)
11,01±13,54 (7,78)
* MPV: ortalama platelet hacmi, ESH: Eritrosit sedimantasyon hızı, CRP: C reaktif protein
Şekil 1. DAS 28 skorları ile MPV arası ilişki
DAS 28 skorları ile ESH ve CRP arasında istatistiksel olarak orta derecede anlamlı pozitif korelasyon bulundu (sırasıyla p: 0,000, r:0,603; p:0,000,
r:0,640). DAS 28 skorları ile platelet sayısı arasında
istatistiksel olarak zayıf derecede fakat anlamlı
pozitif korelasyon bulundu (p:0,000, r:0,403). CRP
değerleri ile platelet sayısı arasında zayıf derecede
fakat anlamlı pozitif korelasyon bulundu (p:0,002,
r:0,312). DAS 28 skorları ile MPV değerleri arasında ise istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p<0,05, r:-0,098). MPV değerlerinin hastalık
aktivitesine göre dağılımı Şekil 1’de gösterildi.
107
107
Yeni Tıp Dergisi 2014;31:106-108
İ.Tekelioğlu ve ark.
TARTIŞMA
İnflamatuar eklem hastalığı patogenezinde platelet fonksiyonları çoğu zaman göz ardı edilen
konulardandır. Plateletler ve RA arasındaki doğrudan ilişki çok az sayıda çalışmada değerlendirilmiştir. Boiler ve ark. bir çalışmalarında plateletlerin inflamatuar artrit gelişiminde beklenmedik
şekilde önemli rol oynadıklarını belirtmişlerdir 7.
Platelet fonksiyonlarının RA patogenezindeki
etkileri dışında, RA’da inflamatuar aktivitenin arttığı
durumlarda trombositozun olması uzun süreden
beri bilinen bir durumdur. Platelet sayısı, hastalık
aktivitesinin değerlendirilmesinde ESH ve CRP gibi
önemli parametrelerden biridir4. Nitekim bizde
çalışmamızda, platelet sayısının hastalık aktivitesi
ile doğru orantılı olduğunu gözlemledik. Ek olarak
beklendiği gibi ESH ve CRP değerlerinin hastalık
aktivitesi ile pozitif ilişkili olduğu belirledik.
Çalışmamızın esas amaçlarından biri RA’da
hastalık aktivitesi ile MPV ilişkisini araştırmaktı. Bu
konuda yapılmış çalışmalara bakıldığında, MPV
değerlerinin Ankilozan Spondilit (AS) ve RA hastalarında inflamasyon konusunda ek bilgiler sağladığı belirtilmiştir8. Kısacık ve ark. retrospektif bir
çalışmada RA ve AS hastalık aktivitesi ile MPV
arasında negatif korelasyonu araştırmışlardır. Bu
çalışmaya 32 aktif RA hastası, 30 aktif AS hastası,
26 osteoartrit (OA) hastası ve 26 yaş ve cinsiyet
eşleştirmeli sağlıklı kontrol grubu hastası alınmıştır. MPV değerleri, aktif olan AS ve RA hastalarında
kontrol grubuna göre anlamlı derecede daha
düşük bulunmuştur. MPV değerleri ise RA hastalarında OA hastalarına göre de daha düşük saptanmıştır. Bu çalışmada aktif RA hastalarında
tedavi öncesi ve sonrası MPV değerlerine bakılmış
ve MPV değerlerinin tedavi ile uyumlu olarak
yükseldiği tespit edilmiştir8. Balbaloğlu ve ark.
sinovitli diz OA’sı olan ve olmayan hastalarda
yaptıkları bir çalışmada sinoviti olan hastalarda
MPV değerlerini daha düşük bulmuşlardır. MPV
değerlerinin OA’da da sinoviti olan vakalarda infla-
masyonun bir belirteci olarak göz önünde bulundurulması gerektiğini belirtmişlerdir 9.
Gasparyan ve ark. RA ve ailesel akdeniz ateşi
gibi yüksek derecede inflamatuar hastalıklarda
tedaviyle MPV değerlerindeki düşüşün düzelebileceğini iddia etmişlerdir10. Bu çalışmalardan anlaşılacağı gibi, literatürde RA hastalarında hastalık
aktivitesi ile MPV değerlerinde düşüş gözlenmesi
çoğunlukta olan bir görüştür.
Bu çalışmaların aksine Yazıcı ve ark. 2010 yılında
yaptıkları bir çalışmada RA’da MPV değerleri ile,
DAS 28 skorları ve hastalık aktivitesi arasında
pozitif bir korelasyon bulmuşlardır. Gerek konvansiyonel ilaçlarla gerekse anti tümör nekroz Faktör
(TNF) ajanlarla yapılan tedavide MPV değerlerinde
düşme gözlemlemişlerdir11. Bizim çalışmamızda
MPV değerleri ile DAS 28 skorları arasında anlamlı
bir ilişki bulunamamıştır. Yapılan diğer çalışmalara
göre çalışmamızdaki hastaların %17’si klinik olarak
remisyonda, %82’si ise düşük ya da orta hastalık
aktivitesinde olup yüksek hastalık aktivitesine
sahip olan hasta sayımız düşüktü. MPV değerlerinde
anlamlı negatif korelasyon bulunamaması hasta
populasyonumuzun daha az aktif olması ve MPV
değerlerini etkileyebilecek olası enfeksiyöz nedenlerin dışlanmaması ile ilişkili olabilir. CRP ile MPV
arasında korelasyonun olmaması, RA hastalarında
farklı metabolik yolakların etkileşebileceğini akla
getirmektedir.
Sonuç olarak, çalışmamızda RA’da hastalık
aktivitesi ile MPV değerleri arasında anlamlı bir
ilişki bulamadık. Fakat MPV değerleri ve diğer
platelet parametrelerinin RA’da ve diğer inflamatuar hastalıklarda araştırılması gerektiğini düşünmekteyiz. MPV ve hastalık aktivitesi arasındaki
etkileşimin daha iyi açıklanabilmesi için platelet
derivesi mikro partiküller gibi alt parametreler
ortaya konabilir. Özellikle prospektif ve kontrollü,
değişik hasta gruplarında yapılacak çalışmaların bu
konuda değerli olabileceği kanısındayız.
Yazarın beyanı: Çıkar çatışması bulunmamaktadır.
(Conflict of interest statement: None declared)
REFERANSLAR
1. Smeets TJ, Dolhain RJ, Breedveld FC, Tak PP. Analysis of the cellular
infiltrates and expression of cytokines in synovial tissue from patients with
rheumatoid arthritis and reactive arthritis. J Pathol 1998;186:75-81.
2. Knijff-Dutmer EA, Koerts J, Nieuwland R, Kalsbeek-Batenburg EM, van
de Laar MA. Elevated levels of platelet microparticles are associated with
disease activity in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2002;46:1498–503.
3. Choy EH, Panayi GS. Cytokine pathways and joint inflammation in
rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2001;344:907–16.
4. Dahlqvist SR, Nilsson TK, Norberg B. Thrombocytosis in active
rheumatoid arthritis. Relation to other parameters of inflammatory activity
and confounding effect of automated cell counting. Clin Rheumatol 1988;7:
335-41.
5. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. 2010 Rheumatoid arthritis
classification criteria: an American College of Rheumatology/European
League Against Rheumatism collaborative initiative. Arthritis Rheum 2010;
62:2569-81.
108
108
6. Kiely P, Walsh D, Williams R, Young A. Outcome in rheumatoid arthritis
patients with continued conventional therapy for moderate disease activity-the early RA network (ERAN). Rheumatology (Oxford) 2011;50:926-31.
7. Boilard E, Blanco P, Nigrovic PA. Platelets: active players in the
pathogenesis of arthritis and SLE. Nat Rev Rheumatol 2012;8:534-42.
8. Kisacik B, Tufan A, Kalyoncu U. Mean platelet volume (MPV) as an
inflammatory marker in ankylosing spondylitis and rheumatoid arthritis.
Joint Bone Spine 2008;75:291-4.
9. Balbaloglu O, Korkmaz M, Yolcu S, Karaaslan F, Beceren NG. Evaluation
of mean platelet volume (MPV) levels in patients with synovitis associated
with knee osteoarthritis. Platelets 2013 Mar 7.
10. Gasparyan AY, Ayvazyan L, Mikhailidis DP, Kitas GD. Mean platelet
volume: a link between thrombosis and inflammation? Curr Pharm Des
2011;17:47-58.
11. Yazici S, Yazici M, Erer B, et al. The platelet indices in patients with
rheumatoid arthritis: mean platelet volume reflects disease activity.
Platelets 2010;21:122-5.
Yeni Tıp Dergisi 2014;31:109-113
Orijinal makale
Endodontik Tedavi Görmüş Dişlerde Farklı Kanal
Patı ve Doldurma Tekniğinin Vertikal Kök Kırığı
Direnci Üzerine Etkisinin İncelenmesi
(Effects of different root canal sealers and filling techniques on resistance to vertical root fracture in
endodontically treated teeth)
Dt. Ayşegül Tola YILDIRIM
Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Endodonti Anabilim Dalı, ANKARA
ÖZET
Amaç: Bu çalışmanın amacı açılı tek kon veya lateral
kompaksiyon teknikleri kullanılarak iki farklı kök kanal
dolgu patının, Apexit ve AH Plus’ın, vertikal kök kırığı
üzerine etkilerinin in vitro incelenmesidir.
Materyal ve Metot: 60 adet, çekilmiş tek kanallı insan
premolar dişi seçilmiştir. Mine-sement birleşim bölgesinden kronlar uzaklaştırılmış ve kök uzunlukları 13 mm
olacak şekilde ayarlanmıştır. Bukkolingual ve meziodistal
çaplar ölçülmüş ve dişler rastgele olarak 6 gruba ayrılmıştır. Kontrol 1’de instrumantasyon ve kanal dolgusu
yapılmamıştır. Diğer kökler nikel-titanyum ProTaper
rotary aletler ile çalışma boyunda F3 boyutuna kadar
kemomekanik olarak hazırlanmıştır. Kontrol 2 doldurulmadan bırakılmıştır. Grup 1 ve 2 sırasıyla uygun açıda
tek kon ve lateral kondenzasyon tekniği ile Apexit
kullanılarak doldurulmuştur. Grup 3 ve 4’te Apeksit
yerine AH Plus kullanılmıştır. Tüm kökler 9 mm’lik
koronal kısımları dışarıda kalacak şekilde vertikal olarak
otopolimerize akrilik rezin bloklar içerisine gömülmüştür.
Ardından, köklere vertikal yönde kuvvet (1 mm/dk)
uygulanmıştır. Fraktür oluşması için gerekli olan kuvvet
değeri Newton cinsinden kaydedilmiştir. Veriler KruskalWallis ve Conover çoklu karşılaştırma testleri ile analiz
edilmiştir (p=0,05).
Bulgular: Kontrol 1 ve Kontrol 2, deney gruplarından
anlamlı olarak farklılık göstermiştir. AH Plus ile doldurulan köklerin fraktür dirençleri Apexit kullanılarak doldurulanlardan önemli derecede daha yüksekti (p<0,05). Tek
kon ve lateral kompaksiyon tekniği arasında istatistiksel
olarak fark bulunamamıştır (p>0,05).
Sonuçlar: Endodontik işlemler sırasında yapılan instrumantasyon ve irrigasyon diş yapısında zayıflamaya
neden olur. Rezin içerikli patlarla yapılan kanal dolgusu
kırılmaya karşı kök direncini artırmaktadır.
Anahtar Kelimeler: AH Plus; lateral kompaksiyon tekniği; tek kon tekniği; Apexit; kırılma direnci
GİRİŞ
Vertikal kök kırığı longitudinal düzlemde oluşan ve
genellikle kökün iç duvarından başlayarak kök
Yazışma adresi:
Dr. Ayşegül Tola YILDIRIM
Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fak. Endodonti Anabilim Dalı, ANKARA
e-mail: [email protected]
Yazının geldiği tarih : 22.01.2014
Yayına kabul tarihi : 04.03.2014
ASTRACT
Background: The aim of this study was to evaluate in
vitro influence of two different root canal sealer, Apexit
and AH Plus, using either taper single cone or lateral
condensation technique on resistance to vertical root
fracture.
Materials and Metods: Sixty extracted human single
canal mandibular premolar teeth were selected. Crowns
were sectioned at the cementoenamel junction and the
length of the roots were adjusted to 13 mm. The
buccolingual and mesiodistal diamaters were measured
and the teeth were randomly divided into 6 groups. In
control 1, no instrumentation or obturation was
performed. The rest of the roots were chemomechanically prepared with nickel-titanium ProTaper rotary
instruments up to size F3 at the working length. Control
2 was left unobturated. Groups 1 and 2 were obturated
with Apexit used with the matched-taper single-cone and
lateral condensation techniques, respectively. In groups
3 and 4, AH Plus was used instead of Apexit. All of the
roots were mounted vertically in self-curing acrylic resin
blocks that exposed 9 mm of the coronal part. Then, the
roots were subjected to a vertical loading force (1
mm/min). The force required to produce a fracture was
recorded in newtons. The data were analyzed by using
Kruskal–Wallis and Conover multiple comparison tests
(p=0.05).
Results: Control 1 and Control 2 showed a significant
difference in comparison with the test groups. Fracture
strength of roots filled with AH Plus was significantly
greater than those filled using Apexit (p<0.05). There
were no significant differences between the groups
single cone and lateral kondenzation technique (p>0.05).
Conclusions: The instrumentation and irrigation steps
of the root canals during endodontic treatment weaken
the tooth structure. Root canal filling with resin-based
sealers may increase the fracture resistance of the roots.
Key Words: AH Plus, lateral condensation technique;
matched-taper single-cone technique; Apexit; fracture
resistance
yüzeyine doğru ilerleyen kırıklardır. Kronda veya
kök apeksinde başlayabilir veya bazı durumlarda
kök boyunca bu iki nokta arasında oluşabilir1.
Endodontik tedavi görmüş dişlerde oluşan vertikal kök kırığının prognozu oldukça kötüdür ve
genellikle çekimle sonuçlanır2. Endodontik tedavi
görmüş dişler doku kaybı, dentin dehidratasyonu
109
109
A. T. Yıldırım
ve doldurma sırasında uygulanan aşırı kuvvetler
nedeniyle kök kırığına daha yatkın hale gelebilirler3. Kök kanal tedavisi yapılan dişlerde vertikal
kök kırığı gelişme insidansının kök kanal tedavisi
uygulanmamış dişlere oranla daha yüksek olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur4.
Kök kanal dolgu maddeleri dişte meydana
gelen kaybı mümkün olduğunca geri kazandırarak
bu durumu avantaja çevirebilirler. Patların radiküler dentine bağlanma özelliklerinin artırılması,
restore edilen dişi güçlendirerek daha yüksek
kırılma direnci sağlayabilir. Böylece uzun dönemde
başarılı bir endodontik tedavi sağlanmış olur5.
Dental bir materyalin dişi güçlendirmesi için,
materyalin dentine bağlanması gerekmektedir.
Birçok çalışmada epoksi rezin içerikli patların
dentine bağlanma kabiliyetinin iyi olduğu gösterilmiştir. AH plus epoksi rezin içerikli bir pat olup
birçok çalışmada diğer dolgu patları ile karşılaştırmak üzere kullanılmıştır6-8.
Kalsiyum hidroksit içerikli patlar ise biyolojik
olarak iyi doku toleransı gösterirler. Ancak dentine
bağlanma kuvvetleri rezin kadar iyi değildir9.
Çalışmamızda epoksi rezin içerikli pat olan AH
plus (Dentsply-Detrey, Konstanz, Germany) ve
kalsiyum hidroksit içerikli pat olan Apexit (Ivoclar/
Vivadent, Schaan, Liechtentein) kullanılarak farklı
tekniklerle kanal dolgusu yapılan dişlerde vertikal
kök kırığına karşı kırılma dirençlerinin karşılaştırılması amaçlanmıştır.
MATERYAL VE METOT
Bu çalışmada kullanılmak üzere 60 adet yeni
çekilmiş tek köke sahip alt çene premolar dişler
seçilmiştir. Üzerlerindeki yumuşak doku artıkları
temizlendikten sonra herhangi bir kırık, çatlak ya
da yan kanal bulunma ihtimalini elemine etmek
amacıyla bukko-lingual ve mezio-distal yönde
radyograflar alınmıştır ve dişler stereo mikroskop
altında incelenmiştir.
Dişlerin kronları kök uzunlukları 13 mm olacak
şekilde su soğutması altında elmas separe yardımıyla mine sement sınırından uzaklaştırılmıştır.
Kesilen köklerin mine sement sınırından meziodistal, bukko-lingual yönde çapları ölçülerek
benzer boyutlara sahip olanları kullanılmıştır. 10
adet kök kontrol 1 grubunu oluşturmak üzere hiçbir işlem uygulanmadan ayrılmıştır. Geriye kalan
dişlerin kanal çalışma boyunu belirlemek amacıyla,
15 nolu K tipi (MANI, inc. Japan) eğe apikalden
görünecek şekilde kanala yerleştirilmiştir ve 1 mm
geri çekilerek çalışma boyu kaydedilmiştir.
Kök kanal preparasyonu master apikal eğe
(MAF) F3 olacak şekilde Ni-Ti döner aletler kullanılarak yapılmıştır (ProTaper, DentsplyMaillefer,
Balligeus, Switzerland). Her eğe işleminden sonra
110
110
2 mL %2,5’lik NaCl solüsyonu ile kök kanal
irrigasyonu yapıldı. Apikalde oluşabilecek tıkanmayı
engellemek için preparasyon işlemi sırasında 15
nolu K eğe ile apikal açıklık kontrol edildi. Standart
kanal girişi sağlamak için koronal 1 mm’lik kısım 5
numaralı gates-glidden frezi (MANI, inc. Japan)
kullanılarak genişletilmiştir. Preparasyonu takiben
smear tabakasını uzaklaştırmak için 5 mL %17’lik
EDTA 1dk boyunca uygulanmış, son yıkama 10 mL
salin solüsyonu ile yapılmıştır. Kanallar steril kağıt
konilerle kurulandıktan sonra her bir grupta 10’ar
diş olacak şekilde dişler rastgele 5 gruba ayrılmıştır.
Kontrol 1: Kökte herhangi preparasyon ve dolgu
işlemi yapılmadı.
Kontrol 2: Preparasyon işlemi uygulandı ancak
kök kanal dolgusu yapılmadı.
Grup 1 (Apexit+F3 İle Tek Kon Tekniği):
Bu grup .06 taperlı F3 güta perka kon (ProTaper,
DentsplyMaillefer, Ballaigues, Switzerland) ve
Apexit (Ivoclar Vivadent N.A.) kök kanal patı kullanılarak tek kon tekniği ile doldurulmuştur.
Apikalde kullanılan son eğeye uygun F3 güta perka kon çalışma boyutunda kanal içerisine yerleştirilerek uyumu kontrol edilmiştir. Kon kanaldan
çıkarıldıktan sonra Apexit kök kanal patı üretici
firmanın önerisi doğrultusunda karıştırılmış ve
lentülo yardımıyla apikalden taşmayacak şekilde
kanallara gönderilmiştir. Kanala uyumlandırılmış
güta perka kon kanal içerisine yerleştirilerek dolgu
işlemi tamamlanmıştır.
Grup 2 (Apexit+Lateral Kompaksiyon Tekniği): Bu grup .02 taperlı güta perka (Diadent, USA)
konlar ve Apexit kök kanal patı kullanılarak soğuk
lateral kompaksiyon tekniği ile doldurulmuştur. 30
numaralı .02 taperli ana güta perka konu çalışma
boyunda işaretlenerek kanal içerisine uygunluğu
kontrol edilmiştir. Ana kon kanal içerisinden çıkarıldıktan sonra uygun bir spreader seçilmiştir.
Apexit kök kanal patı üretici firmanın önerisi
doğrultusunda hazırlandıktan sonra lentülo yardımıyla apikalden taşmayacak şekilde kanallara
gönderildi. Ana kon çalışma boyunda yerleştirilmiştir. Kanal dolgusu spreader yardımıyla yardımcı
güta perkalara yer açılarak soğuk lateral kopmaksiyon tekniği ile tamamlanmıştır.
Grup 3 (AH plus+F3 İle Tek kon Tekniği):
Bu grup apikalde kullanılan son eğeyle uyumlu
olan .06 taperli F3 güta perka kon (ProTaper,
Dentsply, Maillefer, Ballaigues, Switzerland) ve AH
plus kök kanal patı kullanılarak tek kon tekniği ile
doldurulmuş, kanal dolgu işlemi Grup 1’de olduğu
gibi yapılmıştır.
Grup 4 (AH plus+Lateral Kompaksiyon
Tekniği): Bu grup .02 taperlı guta perka (Diadent)
konlar ve AH plus kök kanal patı kullanılarak
A. T. Yıldırım
soğuk lateral kompaksiyon tekniği ile doldurulmuştur. 30 numaralı güta perka kon çalışma
boyunda işaretlenerek kanal içerisine yerleştirildi
ve uyumu kontrol edilmiş, grup 2’de olduğu gibi
kanal dolgu işlemleri uygulanmıştır.
Kanal dolguları tamamlanan her bir gruptaki
köklerin radyografisi alınarak kanal dolgu kalitesi
kontrol edilmiştir. Dişlerin giriş kavitesindeki fazla
konlar ısıtılmış bir el aleti yardımıyla uzaklaştırılmış ve bir plugger yardımıyla vertikal yönde sıkıştırılmıştır. Kök kanal ağızları geçici dolgu maddesi
(B.M.C. Italy) ile kapatılmıştır.
Tüm gruplardaki dişler kanal patlarının sertleşmesi amacı ile %100 nemli ortamda 37˚C de 1
hafta bekletildi. Bu süre sonunda dişler kırılma
deneyinin uygulanması için hazırlanmıştır. Bu
amaçla 30 mm boyunda ve 30 mm çapında plastik
silindirler kullanılmıştır. Bunların içerisi soğuk
akrilik rezin ile doldurulmuştur. Rezin üretici firma
talimatlarına uygun şekilde karıştırıldıktan sonra
dişler uzun aksına paralel, apikal 4 mm’lik kısımları akril içinde 9 mm’lik kısımları akril dışında
olacak şekilde rezin içerisine gömülmüştür. Geçici
dolgu maddeleri çelik rond frez yardımıyla uzaklaştırılmış, her akrilik blok universal test makinesına yerleştirilmiştir. Vertikal kuvvet uygulamak
için 1,7 mm çapında yuvarlak uç kullanılmıştır.
Vertikal kuvvet dişler kırılıncaya kadar 1 mm/dak.
olacak şekilde uygulanmış elde edilen verilen
Newton cinsinden kaydedilmiştir. Verilerin analizi
SPSS for Windows 11,5 paket programında yapılmıştır. Gruplar arasında vertikal kırılma direnci
yönünden farkın önemliliği Kruskal-Wallis testi ile
değerlendirilmiştir. Kruskal-Wallis test istatistiği
sonucunun önemli bulunması halinde farka neden
olan durumları tespit etmek amacıyla Conover’in
parametrik olmayan çoklu karşılaştırma testi kullanılmıştır. p<0,05 için sonuçlar istatistiksel olarak
anlamlı kabul edilmiştir.
BULGULAR
Kontrol ve deney gruplarına ait ortalamalar ve
istatistiksel sonuçlar Tablo 1 ve Şekil 1’de gösterilmiştir. Hiçbir işlem yapılmamış kontrol 1 grubunda
en yüksek ortalama kırılma direnci (294,74±89,6)
gözlenirken en düşük değer genişletilmiş ancak
kanal dolgusu yapılmamış olan kontrol 2 grubunda
(99,8±5,3) gözlendi. Aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,001).
Apexit kanal patı ve farklı teknikle doldurulan
Grup 1 ve Grup 2’de ortalama kırılma direnci
değerleri arasında fark olsa da istatistiksel olarak
anlamlı bulunmamıştır. Yine AH Plus ile doldurulan
gruplarda da (Grup 3 ve Grup 4) istatistiksel olarak anlamlı fark gözlenmemiştir. Ancak farklı patların kullanılması gruplar arasında vertikal kırılma
direnci yönünden anlamlı farklılık oluşturmuştur.
AH Plus ile doldurulan gruplarda Apexite göre
daha yüksek ortalama kırılma direnci gözlenmiş ve
istatistiksel olarak anlamlı fark tespit edilmiştir.
(P<0,05)
Şekil 1. Gruplara Göre Kırılma Direnci Düzeyleri
Kontrol grupları ile kanal dolgusu yapılan
grupların ortalamaları arasındaki arasındaki fark
istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0,05). Yani
kanal dolgusu köklerin vertikal kuvvetlere karşı
direncini anlamlı olarak artırmıştır.
Tablo 1. Gruplara Göre Kırılma Direnci Düzeyleri
Gruplar
Kontrol 1
Kontrol 2
Grup 1
Grup 2
Grup 3
Grup 4
p-değeri
†
Hiçbir işlem
uygulanmamış
Genişletilmiş
fakat
doldurulmamış
Apexit+Tek
Kon Tekniği
(F3)
Apexit +
Lateral
Kompaksiyon
Tekniği
AH Plus + Tek
Kon Tekniği
(F3)
AH Plus+
Lateral
Kompaksiyon
Tekniği
Kırılma direnci
değerleri
(N)±SS
Median
Değerler
294,7±89,6a
270,0
99,8±5,3 b
100,0
156,1±38,0c,d
151,5
148,6±37,0 c
151,3
191,3±24,5 e
193,8
192,2±49,3d,e
180,5
<0,001
†: Kruskal Wallis testi, aynı küçük harflerle gösterilen
gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık
bulunmadı (p>0,05).
TARTIŞMA
Kök kanal tedavisi sırasında enfekte pulpa ve
dentinin mekanik instrumantasyonla uzaklaştırıl-
111
111
A. T. Yıldırım
masını takiben kök kanalını temizlemek ve yeniden enfeksiyonu önlemek için bazı kimyasal maddelerle irrigasyon yapılmaktadır. Kök kanalında
irrigasyon solüsyonlarının kullanılması dentinde
dehidratasyon, dentinin elastisite modulu ve dayanıklılığında azalmaya neden olur. Kök kanalının
preparasyonu ve irrigasyonu endodontik tedavi
gören dişlerde zayıflamaya neden olmakta ve
vertikal kök kırığı riskini artırmaktadır10.
Endodontik tedavinin amacı; dişin ağızda
fonksiyonel olarak kullanılmasının yanında uzun
dönem prognozu açısından sızıntıya karşı iyi bir
tıkama sağlamak ve kalan diş yapısının direncini
artırmaktır11,12. İdeal kök kanal dolgusu için tüm
kök kanal sistemini üç boyutlu olarak doldurmalıdır. Üç boyutlu bir tıkama sağlamak için güta
perka konları ile beraber kök kanal dolgu patları
kullanılmalıdır. Kök kanal patları sadece kök
dentinin ve güta perkanın adezyonunu sağlamakla
kalmaz aynı zamanda kök kanal duvarı ve güta
perka konları arasındaki minör uyuşmazlıkları ve
boşlukları da doldurur.
Kök kanallarının güta perka ile doldurulması
için birçok yöntem geliştirilmiş olmakla beraber
klinik olarak en çok lateral kompaksiyon yöntemi
kullanılmaktadır. Günümüzde eğe sistemlerinin
geliştirilmesi ile daha çabuk ve daha kolay kanal
preparasyonu sağlanmaktadır. Döner sistemde
kullanılan kanal aletlerine uygun güta perka
konların üretilmesi ile tek konla kanalın doldurulması daha popüler hale gelmiştir. Bu nedenle
çalışmamızda hem lateral kompaksiyon hem de
taperli guta perka ile tek kon tekniği kullanılmıştır.
Çalışmamızda tüm deneysel gruplar için standardize edilmiş instrumantasyon ve irrigasyon
protokolleri kullanılmıştır. Versluis ve ark. yaptıkları bir çalışma sonucunda13 kök kanal preparasyonu sonrasında daha yuvarlak kesitlerin elde
edilmesi ile kanal doldurulması sırasında daha
uniform bir stres dağılımı oluşturarak kırığa yatkınlığın azaldığını bildirmişlerdir. Mevcut çalışmamızda yuvarlak şekilli kanallar elde etmek için
Pro Taper Ni-Ti rotary sistemi kullanılmıştır.
Preparasyon sonrası smear tabakasının uzaklaştırılması için %17’lik EDTA kullanılmıştır. Smear
tabakasının uzaklaştırılması, kök kanal patlarının
kanal duvarlarına adaptasyonunu ve adhezyonunu
artırarak daha etkili bir örtücülük sağlamaktadır14-16.
Kırılma dayanıklılığını ölçmek için birçok çalışmada vertikal yönde kuvvet uygulanmıştır. Bizim
çalışmamızda da kuvvetin daha uniform dağılması
için kuvvetler vertikal yönde ve köklere paralel
olarak uygulanmıştır.
Çalışmamızın sonuçlarına göre kök kanalının
genişletilmesiyle köklerin zayıfladığı ve kök kanal
dolgusu ile kaybedilen direncin belli miktarda geri
112
112
kazanıldığı gözlenmiştir. Sonuçlarımıza göre, bu
geri kazanımda kanal patının önemi daha ön plana
çıkmaktadır. Rezin esaslı kanal patı olan AH Plus
ile doldurulan köklerde kırılmaya karşı direnç
kalsiyum hidroksit içerikli bir pat olan Apexit ile
doldurulan köklere göre daha yüksek bulunmuştur. Kanal dolgusu sırasında kullanılan dolgu yöntemi bizim sonuçlarımıza göre anlamlı farklılık
oluşturmamıştır. Çalışmamıza paralel olarak Ersev
ve ark.17 yaptığı bir çalışmada, kökleri AH Plus ve
Metaseal patları tek kon ve lateral kompaksiyon
tekniği kullanarak doldurduktan sonra kırılma
direnci açısından incelemişlerdir. Kanal dolgusunda
AH Plus patının tek kon veya lateral kompaksiyon
tekniği ile kullanılmasının kökte kırılma direnci
açısından istatistiksel olarak anlamlı fark oluşturmadığını bildirmişlerdir.
Ayrıca tek kon tekniğinde spreader kullanılmamasından dolayı köke uygulanan kuvvetlerin
ekarte edildiğini söyleyen çalışmalar mevcuttur3,18.
Apexit gibi kalsiyum hidroksit içerikli patlar
biyolojik özellikleri yönünden tercih edilirler. Aynı
zamanda bu pat iyi bir akıcılığa sahiptir, bu da
patın kök kanal morfolojisine iyi bir şeklide uyumuna izin verir. Ayrıca örtücülük özelliğinin de iyi
olduğu bildirilmiştir19.
AH Plus patının yüksek akıcılık özelliği ve sertleşme süresinin uzun olması nedeniyle kanaldaki
mikrodüzensiliklere daha iyi penetre olmaktadır.
Patın molekülleri arasındaki kohezyon kuvveti patın
dentin yüzeyinden uzaklaştırılması veya çıkarılmasına karşı direnci arttırır. AH Plus düşük eriyebilirlik, iyi adhezyon, antimikrobial etki ve iyi biyolojik
özelliklere sahiptir20,21.
Haragushiku ve ark.19 yaptıkları çalışmada
endodontik patların kök dentinine adhezyon özelliklerini incelemişlerdir. Apexit ve AH plus kanal
patlarını kullandıkları çalışmalarında, AH Plus’ın
dentine bağlanma kuvvetinin Apexit ve diğer patlara göre oldukça yüksek olduğunu tespit etmişlerdir. Bunun nedenini patların molekülleri arasındaki
kohezyona ve patın tübüller içerisindeki penetrasyonuna bağlamışlardır.
Birçok çalışmada epoksi rezin içerikli patların
kalsiyum hidroksit ve çinko oksit ojenol içerikli
patlara oranla, dentin duvarlarına daha fazla adezyon ve dentin tübülleri içerisine daha derin penetrasyon gösterdiği ifade edilmiştir 7,8,22.
Mevcut çalışmamızda epoksi rezin içerikli bir
pat olan AH Plus’ın, Apexit patına göre daha
yüksek kırılma direnci göstermiş olmasının nedeninin patların adezyon ve penetrasyon özellikleri ile
ilgili olduğunu düşünmekteyiz.
Literatür incelendiğinde, AH Plus kök kanal
patlarının kırılma direnci üzerine olan güçlendirici
etkilerini değerlendiren çalışmalar mevcuttur 7,23,24.
A. T. Yıldırım
Kazandağ ve ark. farklı kök kanalı dolgu sistemleri ile kök kanalı tedavisi yapılmış dişlerin
kırılma dirençlerini inceledikleri çalışmalarında
kırılmaya karşı en dirençli dişlerin güta-perka/AH
Plus grubu olduğunu belirtmişlerdir24. Bu sonuçlar
bizim çalışmamızın sonuçlarını desteklemektedir.
dayanım direnci açısından istatistiksel olarak fark
bulunamamıştır.
Kullanılan patların kökte kırılma direncini etkilediği görülmüştür. AH plus patı ile doldurulan
grupların Apexit ile doldurulan gruplara göre kökte
kırılma direncini arttırdığı görülmüştür.
SONUÇLAR
Bu çalışmada kullanılan tek kon tekniği ve
lateral kompaksiyon tekniği arasında kırılmaya
Yazarın beyanı: Çıkar çatışması bulunmamaktadır.
(Conflict of interest statement: None declared)
REFERANSLAR
1. Pitts DL, Natkin E. Diagnosis and treatment of vertical root fractures.
Journal of Endodontics 1983;9:338-46.
2. Meister F, Lommel TJ, Gerstein H. Diagnosis and possible causes of
vertical root fractures. Oral Surgery, Oral Medicine and Oral Pathology
1980;49:243-53.
3. Sornkul E, Stannard JG. Strength of roots before and after endodontic
treatment and restoration. Journal of Endodontics 1992;18:440-3.
4. Bender IB, Freedland JB. Adult root fracture. Journal of the American
Dental Association 1983;107:413-9.
5. Teixeira FB, Teixeira EN, Thompson JY, Trope M. Fracture resistance of
roots endodontically treated with a new resin filling material. J Am Dent
Assoc 2004;135:646–52.
6. Jainaen A, Palamara JE, Messer HH. Effect of dentinal tubules and resinbased endodontic sealers on fracture properties of root dentin. Dent Mater
2009;25:73–81.
7. Jainaen A, Palamara JE, Messer HH. The effect of resin based sealers on
fracture properties of dentine. Int Endod J 2009;42:136-43.
8. Sousa-Neto MD, Silva Coelho FI, Marchesan MA, Alfredo E, Silva-Sousa
YT. Ex vivo study of the adhesion of an epoxybased sealer to human
dentine submitted to irradiation with Er:YAG and Nd:YAG lasers. Int Endod
J 2005;38:866-70.
9. Saleh IM, Ruyter IE, Haapasalo MP, Orstavik D. Adhesion of endodontic
sealers: scanning electron microscopy and energy dispersive spectroscopy.
Journal of Endod 2003;29:595-601.
10. Belli S, Cobankara FK, Eraslan O, Eskitascioglu G, Karbhari V. The
effect of fiber insertion on fracture resistance of endodontically treated
molars with MOD cavity and reattached fractured lingual cusps. J Biomed
Mater Res B Appl Biomater 2006;79:35-41.
11. Selden HS. Repair of incomplete vertical root fractures in
endodontically treated teeth in vivo trials. Journal of endodontics 1996;22:
426-9.
12. Trope M, Ray H Jr. Resistance to fracture of endodontically treated
roots. Oral surgery Oral Medicine Oral Pathology 1992;73:99-102.
13. Versluis A, Messer HH, Pintado MR. Changes in compaction stress
distributions in roots resulting from canal preparation. Int Endod J 2006;
39:931-9.
14. Weiger R, Heuchert T, Hahn R, Lost C. Adhesion of a glass ionomer
cement to human radicular dentine. Endod Dent Traumatol 1995;11:214-9.
15. White RR, Goldman M, Lin PS. The influence of the smeared layer upon
dentinal tubule penetration by plastic filling materials. J Endod 1984;10:
558-62.
16. White RR, Goldman M, Lin PS. The influence of the smeared layer upon
dentinal tubule penetration by endodontic filling materials. Part II. J Endod
1987;13:369-74.
17. Ersev H ,Yılmaz B ,Pehlivanoğlu E, Çalışkan E , Erişen Fr. Resistance to
vertical root fracture of endodontically treated teeth with Metaseal, Journal
of Endodontics 2012;38:653-6.
18. Holcomb JQ, Pitts DL, Nichols Jı. Further investigation of spreader loads
required to cause vertical root fracture during lateral cendensation Journal
of Endodontics 1987;13:277-84.
19. Haragushiku GA, Sousa-Neto MD, Silva-Sousa YT, Alfredo E, Silva SC,
Silva RG. Adhesion of endodontic sealers to human root dentine submitted
to different surface treatments. Photomedicine And Laser Surgery 2010;
28:405-10.
20. Kayaoğlu G, Erten H, Alaçam T, Orsavik D. Short-term antibacterial
activity of root canal sealers towards Enterococuc faecalıs. Int Endodont J
2005;38,483-8.
21. Willershausen B. Marroquin B. Schafer D. Schulze R. Cytotoxicity or
foot canal filling materials to three different human cell lines. J Endodont
2000;26:703-7.
22. Sousa-Neto MD, Marchesan MA, Pecora JD, Junior AB, Silva-Sousa YT,
Saquy PC. Effect of Er:YAG laser on adhesion of root canal sealers. J Endod
2002;28:185-7.
23. Karapinar Kazandag M, Sunay H, Tanalp J, Bayirli G. Fracture
resistance of roots using different canal filling systems. Int Endod J 2009;
42:705-10.
24. Hurmuzlu F, Serper A, Siso SH, Er K. In vitro fracture resistance of
root-filled teeth using new-generation dentine bonding adhesives. Int
Endod J 2003;36:770-3.
113
113
The New Journal of Medicine 2014;31:114-117
Original article
Association of Bone Mineral Density and Vitamin
D Levels in Postmenopausal Women in Ankara
(Ankara'da yaşayan postmenopozal ev hanımlarında kemik mineral dansitesi ve D vitamini Arasındaki
İlişkinin İncelenmesi)
Rabia BALCI 1, Derya AKDENİZ 1, Ayşe ÇARLIOĞLU 2, Feridun KARAKURT 2, Aysel DERBENT 3,
Yeter BAYRAM 1
1
3
Turgut Ozal University Faculty of Medicine Department of Internal Medicine, ANKARA
2
Turgut Ozal University Faculty of Medicine Department of Endocrinology, ANKARA
Turgut Ozal University Faculty of Medicine Department of Obsterics and Gynecology, ANKARA
ÖZET
Amaç: D vitamini, kemik mineralizasyonu için gerekli
olup, eksikliğinde osteoporoz, rikets, osteomalazi ve
kemik kırıkları oluşabilmektedir. Postmenopozal kadınlarda, fizyolojik olarak hem östrojen hormonu düzeyinin
azalması, hem de yaşa bağlı kemik mineral dansitesinde
azalma olmaktadır. Postmenopozal kadınlarda kemik
sağlığını etkileyebilecek faktörlerin birden fazla olması
nedeniyle, D vitamini düzeyleri ve kemik sağlığı arasındaki ilişkinin belirlenebilmesi zordur. Bu nedenle araştırmamızda Ankara şehir merkezinde yaşayan, ev hanımı,
menopoz sonrası kadınlarda D vitamini düzeyini ve D
vitamininin kemik mineral dansitesi ile arasındaki ilişkiyi
belirlemek istedik.
Materyal ve Metot: 2012 yaz döneminde Ankara’da
yaşayan, yaş ortalaması 59,7±9,2 olan, güneş ışığına
yeterince maruz kalabilecek şekilde giyinen 223 postmenopozal kadın çalışmaya dahil edildi. Vitamin D,
kalsiyum, parathormon, fosfor, kemik tara-ması ve genel
laboratuar testleri değerlendirildi.
Bulgular D vitamini ortalaması 27,4±21,3 ng/ml olarak
saptandı. Osteopenik ve osteoporotik olan gruba göre
kıyaslandığında normal kemik dansitometrisi olanlarda D
vitamini düzeyleri daha yüksekti (p<0,05). Femur boyun
dansitesi ve vertebra dansiteleri D vitamini düzeylerine
göre kıyaslandığında anlamlı fark izlenmedi (p>0,05).
Sonuçlar: Sağlıklı kemik mineralizasyonu için, postmenopozal kadınlar mutlaka D vitamini açısından kontrol
edilmeli ve eksikliği durumunda gerekli takviye verilmelidir.
Anahtar Kelimeler: D vitamini, kemik mineral yoğunluğu;
menapoz; osteoporoz; femur boynu; vertebra
INTRODUCTION
Vitamin D is a hormone which plays an important
role in bone metabolism. In humans, 90% of
vitamin D is supplied by synthesis in the skin via
ultraviolet sunlight; a small portion is obtained
from food intake1. Multi-pigmented skin, inadequate
exposure to sunlight, obesity, inadequate intake,
Correspondence:
Derya AKDENIZ, M.D.
Turgut Ozal University Faculty of Medicine Department of Internal Medicine,
Ankara
e-mail: [email protected]
Arrival date : 21.11.2013
Acceptance date : 04.12.2013
114
114
ABSTRACT
Background: It is known that bone mineral density
changes with sexual hormone levels and age in
postmenopausal women.
Introduction: The association between vitamin D levels
and bone mineralization in postmenopausal women is
not completely understood. Our study aimed to
determine the levels of vitamin D in postmenopausal
women and their association with bone mineral density.
Material and Methods: In summer 2012, 223
postmenopausal housewives (mean age 59.7±9.2) living
in Ankara and dressing in a manner such that they could
be exposed to sufficient sunlight were included in the
study. Vitamin D levels, bone density, serum calcium,
phosphorus, magnesium, parathyroid hormone (iPTH),
alkaline phosphatase, fasting glucose, lipid profile and
thyroid function tests were performed and analysed.
Systolic and diastolic blood pressure measurements,
exercise, daily sunshine exposure, body mass index and
duration of menopause were recorded and associations
of these parameters to vitamin D were assessed.
Results: The mean level of vitamin D of the cases was
found to be 27.4±21.3 ng/ml. The vitamin D level was
found to be higher in the group with normal bone
densitometry compared to the osteopenic and osteoporotic groups (p<0.05). No difference was found between
femur neck density and vertebral density in respect to
vitamin D levels (p>0.05).
Conclusions: To ensure bone mineralization, vitamin D
levels of postmenopausal women must be analysed
routinely and vitamin D must be supplemented.
Key Words: Vitamin D; bone mineral density; menopause;
osteoporosis; femur neck; vertebrae
malabsorption and medication are known factors
for vitamin D deficiency.
Vitamin D deficiency causes osteomalasia in
adults. In senile osteoporosis, decreased vitamin
D causes secondary hyperparathyroidism and
decreased osteoblast activity with age. After
menopause, the sensitivity of bone to parathyroid
hormone (PTH) is increased, so a greater amount
of calcium is mobilized from bone tissue to
circulation.
Secondary to hypercalcemia, vitamin D production
is decreased. Post-menopausal osteoporosis is
The New Journal of Medicine 2014;31:114-117
R. Balci et al.
characterized by decreased trabecular bone mass
and vertebrae-radius fracture. It is known that
replacement of vitamin D causes a significant
reduction in fractures, but there is no consensus
about the vitamin D level in postmenopausal
women necessary to protect bone-mass density.
Therefore, the objective of the current report
was to study vitamin D levels and its association
with bone mineral density in postmenopausal
housewives.
MATERIAL and METHODS
The study was conducted between July and
August 2011 at Turgut Ozal University Hospital,
Ankara, Turkey. Two hundred and twenty-three
postmenopausal women under the age of 75
(mean age 59.7±9.2) and living in the city centre
were included in this study. Informed consent was
obtained from each patient and the study protocol
conformed to the ethical guidelines of the
Declaration of Helsinki, as reflected in its prior
approval by the institution’s human research
committee. The local ethics committee also
approved the study.
Because some drugs may affect vitamin D
values, patients using thyroid hormone preparations, diuretics, oral contraceptives and steroids
were excluded. Women with a history of surgical
menopause or of using alcohol were also excluded.
Body mass index (BMI), diet, duration of
menopause, age, medications, accompanying
diseases and exercise habits of patients were
evaluated.
The BMI was calculated as weight in kg/height
in meters squared, for all participants.
Blood samples were collected from patients
and a control group after an overnight fast. 25hydroxy-vitamin D3 (25-(OH) D3), PTH, calcium
(Ca), phosphorus (P) and alkaline phosphatise
(ALP) levels were studied.
Patients were divided into four groups according to their vitamin D levels: 1) 25-(OH)D3 level
below 10 ng/mL (n=36); 2) between 10-20 ng/mL
(n=64); 3) between 20-30 ng/mL (n=52); and 4)
vitamin D level above 30 ng/ mL (n=71). Age
distribution was similar for all groups.
25-(OH)D3 vitamin levels were tested using an
E-170 device using the electro chemilumiscence
method (Roche Ltd, Germany).
Ca, P and ALP levels were studied in the same
serum samples using reactives (Integra 800
device, Roche, Germany). Intact PTH was tested
using the electrochemiluminescence method with
an Immulite 2000 device.
Bone mineral densitometry measurements were
performed from the neck of right femur and
lumbar vertebrae using a Hologic QDR Explorer
device and the X-ray absorptiometry method.
All analyses were performed using the
Statistical Package for the Social Sciences (SPSS)
for Windows, version 14.0 package of programs
(SPSS Inc., Chicago, Illinois, USA). Data were
presented as mean±SD unless otherwise noted.
Differences between the groups were analysed
using a Mann-Whitney U-test. The Kologomorov
Smirnov test was used to calculate whether or not
the distribution is normal. The relationships among
the variables were analysed using Spearman’s
correlation test. A p value of less than 0.05 was
considered statistically significant.
RESULTS
A total of 223 postmenopausal women under
the age 75 were included in the study. The mean
age of the group was 59.7±9.2 years. Patients
were divided into four groups according to vitamin
D levels: 1) Apparent vitamin D deficiency, 25(OH)D3 level below 10 ng/mL; 2) Normal vitamin
D deficiency, between 10–20 ng/ mL; 3) Mild
vitamin D deficiency, between 20-30 ng/mL; 4)
Normal vitamin D group, vitamin D level above 30
ng/mL. There was no significant relationship
between age and vitamin D levels (p›0.05).
Vitamin D levels were higher in patients with
normal bone mineral density compared to
osteopenic and osteoporotic groups (p‹0.05). Also,
vitamin D levels were higher in the osteopenic
group than in the osteoporotic group, but the
difference was not statistically significant.
There was no significant difference in vitamin D
levels between patients with only femur-neck, only
vertebrae, and femur neck + vertebrae osteoporosis.
Comparisons of vitamin D levels between these
groups are shown in Table 1.
Table 1. Vitamin D Values Compared with Bone Mineral Density
Normal BMD
Femur-neck osteoporosis
Vertebrae osteoporosis
Femur + vertebrae osteoporosis
Total
Mean vitamin D levels (ng/ml)
35.3
27.2
30.2
30.6
33.0
± SD
25.5
26.5
16.1
22.6
22.5
Minimal
3.20
13.00
8.00
9.00
3.20
Maximal
118.00
67.00
67.00
77.00
118.00
BMD: Bone mineral densitometry
115
115
The New Journal of Medicine 2014;31:114-117
R. Balci et al.
Table 2. Comparison of Demographic Features of Patient Groups According To Vitamin D Levels
Age (years)
Exposure to sun
(hour per day)
Age of menopause
(years)
Duration of
menopause (years)
Systolic BP (mmHg)
Diastolic BP
(mmHg)
Apparent vitamin
D deficiency
59.5±10.2
Normal vitamin
D deficiency
58.8±8.2
Mild vitamin D
deficiency
61.1±8.6
Normal vitamin
D group
59.6±10.1
59.7±9.2
2.3±1.2
3.5±1.7
2.7±1.5
7.5±6.3
3.1±2.9
48.3±4.1
46.7±4.8
49.5±4.5
48.3±5.1
48.1±4.8
7.2±4.7
11.4±6.9
9.1±7.9
8.7±6.9
9.3±7.2
135.3±23.0
130.6±17.3
132.0±17.5
134.2±17.9
132.7±18.1
85.3±14.5
81.5±9.6
83.0±8.8
84.5±9.5
83.3±10.0
Total
BP: Blood pressure
The average duration of exposure to the sun
was higher in group 4, but the difference between
groups was not statistically significant.
Serum calcium levels were similar between
groups with apparent vitamin D deficiency and
those with a level above 30 ng/mL. Also, there
were no significant relationships between serum
magnesium, phosphorus and alkaline phospatase
and vitamin D levels (p›0.05). Serum free t4, but
not t3 or thyroid-stimulating hormone, levels were
relatively lower in the patients with ‹10 ng/mL
vitamin D level (p‹0.05).
The mean of PTH levels was 75.8 pg/mL. Also,
PTH levels were not significantly related to vitamin
D levels (p›0.05), and blood glucose and lipid
profile were also not associated with vitamin D
levels.
The mean BMI of group 1 patients was
significantly lower compared to group 2 patients,
but there was no significant difference between
the BMI values of normal, osteopenic and
osteoporotic groups (p›0.05). Comparisons of the
demographic features of patients grouped accoring
to vitamin D levels are given in Table 2.
DISCUSSION
Vitamin D is essential to maintaining skeletal
calcium balance by promoting calcium absorption
in the intestines, promoting bone resorption by
increasing osteoclast number, maintaining calcium
and phosphate levels for bone formation, and
allowing proper functioning of parathyroid hormones
to maintain serum calcium levels.
In our study, we have observed that bone
mineral density is lower in patients with vitamin D
deficiency. These results are similar with to the
populations examined in previous studies2,3.
There are also some studies that found no
relationship between bone density and vitamin D
levels4, so the differences among these studies
may depend on the demographic features of the
study population.
116
116
The mean vitamin D level was 22.3±10.9
ng/mL in osteoporotic patients. In another study,
the mean value of this hormone was measured as
17.8 ng/mL, but the mean age of patients (n=53)
in that study was 82, which is older than the
current study, and the number of patients was
also lower than in the current study5.
A higher mean vitamin D level was also
measured in another study. Lips et al.6 conducted a
study in five countries with 7,654 postmenopausal
women. All of the subjects were osteoporotic and
had at least 2 lumber osteoporotic fractures. The
mean vitamin D level was 28.36 ng/mL in this
patient group. Only 28% of patients had vitamin D
levels below 29 ng/mL, whereas 44.7 % of our
patient group had this level. The population of this
study had a more severe osteoporotic state
compared to our patients. These results show that
a vitamin D level above 20 ng/mL is not sufficient
to protect bone mineral density. Higher levels
must therefore be targeted for patients. The
vitamin D level required to protect bone integrity
is not well-documented yet.
The mean vitamin D level was 21.9 ng/mL and
most osteoporotic patients had 25(OH)-D3 vitamin
levels above 25 ng/mL in a study conducted in
Belgium. This study also supported the view that a
vitamin D level of about 25 ng/mL is not sufficient
to protect bone integrity in postmenopausal
women7.
The vitamin D level was lower in patients with
femur-neck osteoporosis when compared to
vertebra-osteoporotic subjects (27.2 vs 30.2) in
our study. Vitamin D is more effective on cortical
bone than trabecular bone tissue. This difference
was not statistically significant, but this may be
related to the small study population. However, it
has been proven in another study that parathyroid
hormone level can be decreased to normal values
when vitamin D level is maintained above 20
ng/mL and normal femur-neck bone density can
be achieved when vitamin D is increased to 28
ng/m8.
The New Journal of Medicine 2014;31:114-117
R. Balci et al.
In our study, 16% of patients had 10 ng/mL
vitamin-D and 44.7% of them had vitamin D
levels below 20 ng/mL. It has previously been
found that 40-100% of people living in USA and
Europe have vitamin D deficienc9. In a study
performed in Australia (n= 1,098), its prevalence
is estimated about 26%10. Also, 700 postmenopausal women were assessed in Italy for vitamin
D deficiency and the mean of this hormone level
was about 10.6 ng/mL11. Differences between the
reports may be related to genetic and environmenttal factors.
Calcium absorption from intestine increases by
45-60% when the vitamin D level is elevated to
20-32 ng/mL12. Vitamin D deficiency causes
hypocalcaemia, leading to calcium resorption from
the bone and increased alkaline phospatase. In
our report, calcium, phosphorus and ALP levels
were not associated with vitamin D. It is proven in
some reports that only severe vitamin D deficiency
(≤10 ng/mL) can cause significant changes in ALP,
Ca and phosphorus levels13. These reports are
compatible with our study results.
Synthesis of vitamin D depends on various
factors, such as geographical features, seasons,
the melanin concentration of the skin, clothing
style and age of skin. Our study was performed in
the summer time in a sunny city. The mean
vitamin D level was 27.4±21.3 ng/mL in our
women population. A study conducted in the
United States evaluated vitamin D levels in the
late summer and in the late winter and found
levels of 49 ng/mL and 30 ng/mL, respectively. No
change in calcium levels were observed in the
same study14.
Age, BMI, hypertriglyceridemia and hyperglycaemia
are inversely proportional to vitamin D levels. In
our study, age was not significantly associated
with the vitamin D level. In patients with apparent
vitamin D deficiency, the mean BMI was 33.9,
whereas in patients with normal vitamin D
deficiency the average BMI was 28.7 (p<0.05).
The reason for this is the accumulation of vitamin
D in adipose tissue in obese patients.
Vitamin D can increase insulin synthesis15; and
vitamin D deficiency may cause insulin resistance
and risk of diabetes12. We did not find any
significant relationship between blood glucose and
vitamin D levels. The reason for this may be the
exclusion of diabetic patients from our study.
Vitamin D also increases the amplitude of
myocardial contraction. In a previous study,
patients were exposed to the sun for three
months. A three-times increase in vitamin D levels
was observed alongside a 6 mmHg decrease in
systolic blood pressure12. We did not find any
relationship between vitamin D and blood pressure
levels.
CONCLUSIONS
In conclusion, bone mineral density is affected
by vitamin D levels. If severe vitamin D deficiency
exists, calcium, phosphorus and parathyroid hormone
levels can also change due to bone resorption. Our
study sheds light on the determination of intended
vitamin D levels in postmenopausal women.
Acknowledgements
This study is supported by Turgut Ozal University
Hospital.
Conflict of interest statement: None declared.
REFERENCES
1. Heath DA, Shaw NJ. Calcium and bone metabolism. Ed: Brook CGD,
Hindmarsch PC, Clinical Pediatric Endocrinology. Oxford. Blackwell Science
Press 2001;pp:377-89, Oxford, ABD.
2. Mezquita-Raya P, Munoz-Torres M, Luna JD, et al. Relation between
vitamin D insufficiency, bone density, and bone metabolism in healthy
postmenopausal women. J Bone Miner Res 2001;16:1408-15.
3. Malavolta N, Pratelli L, Frigato M, Mule R, Mascia ML, Gnudi S. The
relationship of vitamin D status to bone mineral density in an Italian
population of postmenopausal women. Osteoporos Int 2005;16:1691-7.
4. Garnero P, Munoz F, Sornay-Rendu E, Delmas PD. Associations of
vitamin D status with bone mineral density, bone turnover, bone loss and
fracture risk in healthy postmenopausal women. The OFELY study. Bone
2007;40:716-22.
5. Sakuma M, Endo N, Oinuma T, et al. Vitamin D and intact PTH status in
patients with hip fracture. Osteoporos Int 2006;17:1608-14.
6. Lips P, Duong T, Oleksik A, et al. A global study of vitamin D status and
parathyroid function in postmenopausal women with osteoporosis: baseline
data from the multiple outcomes of raloxifene evaluation clinical trial. J Clin
Endocrinol Metab 2001;86:1212-21.
7. Neuprez A, Bruyere O, Collette J, Reginster JY. Vitamin D inadequacy in
Belgian postmenopausal osteoporotic women. BMC Public Health 2007;7:
64.
8. Nakamura K, Tsugawa N, Saito T, et al. Vitamin D status, bone mass,
and bone metabolism in home-dwelling postmenopausal Japanese women:
Yokogoshi Study. Bone 2008;42:271-7.
9. Zittermann A. Vitamin D in preventive medicine: are we ignoring the
evidence? Br J Nutr 2003;89:552-72.
10. Kudlacek S, Schneider B, Peterlik M, et al. Assessment of vitamin D
and calcium status in healthy adult Austrians. Eur J Clin Invest 2003;33:
323-31.
11. Isaia G, Giorgino R, Rini GB, Bevilacqua M, Maugeri D, Adami S.
Prevalence of hypovitaminosis D in elderly women in Italy: clinical
consequences and risk factors. Osteoporos Int 2003;14:577-82.
12. Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007;357:266-81.
13. Hashemipour S, Larijani B, Adibi H, et al. The status of biochemical
parameters in varying degrees of vitamin D deficiency. J Bone Miner Metab
2006;24:213-8.
14. Francisco B, Luiz G, Patricia D, Catia E, Cristina F. Vitamin D
defficiency: A global perspective. Arq Bras Endoc Metab 2006;50:640-6.
15. van der Wielen RP, Lowik MR, van den Berg H, de Groot LC, Haller J,
Moreiras O, et al. Serum vitamin D concentrations among elderly people in
Europe. Lancet 1995;346:207-10.
117
117
Yeni Tıp Dergisi 2014;31:118-121
Orijinal makale
Postmenopozal Hormon Replasman Tedavisinin
Anjiotensinojen Dönüştürücü Enzim Seviyeleri
Üzerine Etkisi
(Effect of postmenopausal hormone replacement therapy on the levels of angiotensinogen converting
enzyme)
Seval Atabey HAKTANKAÇMAZ 1, Özlem Gün ERYILMAZ 1, Banu Uslu AKÇAL 2, Aylin Aker AYRIM
1
2
Zekai Tahir Burak Kadın Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Bölümü,
ANKARA
2
Turgut Özal Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, ANKARA
ÖZET
Giriş: Postmenopozal dönemde, artan anjiotensinojen
dönüştürücü enzim (ACE) seviyeleri, kardiovasküler hastalık risklerinin artışı ile ilişkilendirilmiştir. Hormon replasman tedavisi (HRT) ile bu enzim aktivitesinin azaldığı,
böylece kardioprotektif bir etki göstereceği belirtilmiştir.
Materyal ve Metot: Prospektif, randomize ve kontrollü
bir çalışma olarak yapılan bu araştırmada, 39 hasta
transdermal HRT (Grup A; 1,5 mg estradiol +100 mg
mikronize progesteron) alırken, geri kalan 52 hastaya da
oral HRT (Grup B; 0.625 mg konjuge ekin estrojen + 2,5
mg medroksiprogesteron asetat) verildi. Kontrol grubunu
(Grup C) HRT kullanmayan 22 hasta oluşturdu. Altı aylık
tedavi sürecini takiben, tüm gruplar, kolesterol, trigliserid, düşük yoğunluklu lipoprotein kolesterol, çok düşük
yoğunluklu lipoprotein kolesterol, yüksek yoğunluklu
lipoprotein kolesterol ve ACE düzeyleri açısından karşılaştırıldı.
Bulgular: Oral HRT alan hastaların, VLDL ve ACE
değerleri, kontrol hastalarına oranla anlamlı olarak düşükken, HDL değerleri de anlamlı olarak yüksek ölçüldü
(sırasıyla p=0,04; p=0,01; p=0,01). Transdermal HRT
alan grupta, VLDL ve ACE değerleri, kontrolle karşılaştırıldığında, anlamlı olarak düşük tespit edildi (sırasıyla
p=0,0001, p=0,04). Transdermal ve oral HRT alan gruplar karşılaştırıldığında, ACE değerleri açısından bir fark
tespit edilmedi (p>0,05).
Tartışma: Postmenopozal HRT kullanımı sonrası azalan
ACE seviyeleri, hipertansif hastalarda, kardiovasküler
hastalık risklerine karşı sekonder koruyucu etki gösterebilir. Normotansif hastalarda da, bu etki, primer koruyuculuk yönünde gelişebilir.
ABSTRACT
Background: To analyze the cardioprotective effect of
postmenopausal hormone replacement therapy on the
levels of angiotensinogen converting enzyme (ACE).
Material and Methods: In this prospective, randomised,
controlled study, a total of 81 postmenopausal women
were given HRT. Transdermal HRT was given to 39
patients (Group A), and another 52 patients took oral
HRT (Group B). Twenty-two patients served as controls
in Group C. After sixth months of treatment period all of
the groups were compared with respect to serum
cholesterol, low density lipoprotein, very low density
lipoprotein, high density lipoprotein and ACE levels.
Results: Serum VLDL and ACE levels of the oral route
HRT group were significantly lower than the control
group, whereas HDL levels were significantly higher
(p=0.04; p=0.01; p=0.01, respectively). Serum VLDL
and ACE levels of the transdermal route HRT group were
also lower than the control group with significant results
(p=0.0001; p=0.04, respectively). The comparison of
ACE levels between the oral and the transdermal route
groups was insignificant (p>0.05).
Conclusions: HRT decreases the serum ACE levels in
postmenopausal women. This action may have primary
cardioprotective effects in normotensive women or it
may secondarily prevent the cardiovascular morbidity in
hypertensive women.
Key Words: Menopause; hormone replacement therapy;
angiotensinogen converting enzyme
Anahtar Kelimeler: Menopoz; hormon replasman tedavisi; anjiotensinojen dönüştürücü enzim
GİRİŞ
Postmenopozal hormon replasman tedavisi (HRT),
menopozal şikayetleri hafifletmek ve hayat kalitesini artırmak amaçlı bir tedavidir. Menopoz ile
birlikte artan kardiovasküler risklere karşı HRT’nin
koruyuculuğu, sıkça çalışılan konulardan biridir.
Yazışma adresi:
Özlem Gün ERYILMAZ
Zekai Tahir Burak Kadın Eğitim ve Araştırma Hastanesi
e-mail: [email protected]
Yazının geldiği tarih : 27.11.2012
Yayına kabul tarihi : 01.03.2013
118
118
Gözlemsel olan pek çok çalışma sonucunda,
kardiovasküler hastalık riskleri ve mortalite oranlarının HRT etkisi ile azaldığı ifade edilmiştir1-3.
Kardiovasküler risklerin belirlenmesinde, reninanjiotensin sistemi de çalışılan konulardandır.
Anjiotensinojen dönüştürücü enzim (ACE), anjiotesinojeni aktif formu olan ve potent hipertansif
etkilere sahip anjiotensine çevirir. Bu enzim seviyesinin yüksekliği ile kardiovasküler hastalık riskleri arasında, doğrudan bir ilişki tespit edilmiştir4.
Düşük ACE seviyeleri, hipertansiyona karşı koru-
Yeni Tıp Dergisi 2014;31:118-121
B.U. Akçam ve ark.
yucu etki gösterirken, diğer kardiak problemlerin
de morbiditesini azaltır5.
Kardioprotektif etkileri nedeniyle, postmenopozal dönemdeki ACE seviyeleri ve HRT’nin bu enzim
üzerindeki etkileri, pek çok araştırma tarafından
detaylandırılmıştır. Yapılan deneysel bir çalışmada,
östrojenin, ACE mRNA üretimini azalttığı tespit
edilmiştir6. Başka bir araştırmada, HRT’nin, ACE
seviyelerini düşürerek, postmenopozal dönemde,
kardiovasküler hastalıklara karşı, primer koruyucu
olduğu ifade edilmiştir7. HRT etkisi ile azalan ACE
aktivitesinin hipertansif kadınlarda, sekonder
koruyucu olduğunu destekleyen çalışmalar da
mevcuttur8-10.
Biz de mevcut çalışmamızda, postmenopozal
HRT tedavisinin, serum ACE seviyelerine olan
etkisini belirleyerek, HRT’nin, kardiak koruyuculuğu konusunda devam eden tartışmalara katkı
sağlamayı amaçladık.
ekin estrojen+2,5 mg medroksiprogesteron asetat)
verildi. Toplam altı ay süresince tedaviye devam
eden gruplar, çalışma süresi sonunda kolesterol,
trigliserid, düşük yoğunluklu lipoprotein (LDL), çok
düşük yoğunluklu lipoprotein (VLDL), yüksek yoğunluklu lipoprotein (HDL) ve ACE düzeyleri
açısından karşılaştırıldı.
Lipid ölçümleri, hastanemiz merkez laboratuarında gerçekleştirildi. ACE değerleri, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Biyokimya Laboratuarında, kalorimetrik ve enzimatik olarak çalışıldı (ACE RAXT,
Tecnicon, Autoanalyser).
İstatistiksel analizler için SPSS (Statistical
Package for Social Sciences) for Windows 11.0
programı kullanıldı. Tanımlayıcı ve niceliksel verilerin karşılaştırılmasında independent samples ttest ve Manny-Whitney U Test frekans dağılımı
testleri kullanıldı. Gruplar arası analizde, one-way
ANOVA, Tukkey ve Dunner testleri kullanılmıştır.
MATERYAL VE METOT
BULGULAR
Prospektif, randomize ve kontrollü bir çalışma
olarak planlanan bu araştırma, Ekim 2001 ve Ocak
2002 tarihleri arasında, Zekai Tahir Burak Kadın
Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Menopoz Polikliniği’nde gerçekleştirildi. FSH değerleri sırasıyla 30
IU/ml üzerinde olan ve estradiol değerleri 20 pg/
ml’nin altında olan, menopoz tanısı almış toplam
140 hasta çalışmaya dahil edildi. Bu gruptan,
hipertansiyon (n=8), postmenopozal kanama (n=3),
bozuk kan lipid profil değerleri (n=9), diabet (n=1)
ve tromboembolik hastalık hikayesi (n=2) nedeniyle toplam 27 hasta, çalışma dışı bırakıldı. Randomizasyon öncesi, 22 hasta ilaç kullanmak istemediğini ifade etti. Sonuç olarak, araştırma toplam
81 hasta üzerinden gerçekleştirildi. Çalışmaya
katılmayı reddeden 22 hasta, kontol grubunu oluşturdu.
Randomizasyon tablosuna göre yapılan dağılım
sonrası, 39 hasta transdermal HRT (1,5 mg estradiol+100 mg mikronize progesteron) alırken, geri
kalan 52 hastaya da oral HRT (0,625 mg konjuge
Tablo 1’de hastaların demografik özellikleri
görülmektedir. Yaş, menopoz süresi ve vücut kitle
indeksi açısından, gruplar arasında fark yoktur
(p>0,05). Oral HRT ve transdermal HRT alan hastaların kan değerleri sırası ile Tablo 2’de ve Tablo
3’de özetlenmiştir. Oral HRT alan hastaların, VLDL
ve ACE değerleri, kontrol hastalarına oranla
anlamlı olarak düşükken, HDL değerleri de anlamlı
olarak yüksek ölçülmüştür; sırasıyla p=0,04; p=0,01;
p=0,01. Transdermal HRT alan grupta, VLDL ve
ACE değerleri, kontrolle karşılaştırıldığında, anlamlı
olarak düşük tespit edildi sırasıyla p=0,0001),
p=0,04). Tablo 4’de, HRT alan her iki grubun kıyaslanması özetlenmiştir. Oral HRT alan hastaların, trigliserid değerleri, transdermal HRT hastalarına göre anlamlı olarak daha düşük ölçülürken,
HDL değerlerinin, oral HRT grubunda, anlamlı olarak
daha yüksek bulundu (sırasıyla p=0,04, p=0,01).
ACE değerleri, her iki grup arasında istatistiksel
olarak bir anlama ulaşmadı (p>0,05).
Tablo 1. Transdermal ve Oral Yolla HRT Alan ve Almayan Hastaların Demografik Özellikleri
Yaş (yıl)
Menopoz süresi (yıl)
BMI (kg/m2)
Transdermal (n=39)
51,4±1,9
1,2±0,4
28,0±4,8
Oral (n=52)
51,0±3,1
2,0±2,0
28,0±3,2
Kontrol (n=22)
51,3±2,5
1,5±0,8
30,1±5,2
p değeri
>0,05
>0,05
>0,05
Tablo 2. Oral HRT Alan ve Almayan Hastaların Kan Değerleri
Kolesterol (mg/dl)
Trigliserid (mg/dl)
LDL (mg/dl)
VLDL (mg/dl)
HDL (mg/dl)
ACE (UL/l)
Oral (n=52)
219,9±27,5
187,6±49,4
111,7±21,3
30,5±11,4
55,8±5,7
48,3±30,9
Kontrol (n=22)
245,9±34,7
207,9±64,5
227,5±18,3
40,6±9,1
50,1±10,8
57,9±37,7
p değeri
0,04
>0,05
>0,05
0,04
0,01
0,01
119
119
Yeni Tıp Dergisi 2014;31:118-121
B.U. Akçam ve ark.
Tablo 3. Transdermal HRT alan ve Almayan Hastaların Kan Değerleri
Kolesterol (mg/dl)
Trigliserid (mg/dl)
LDL (mg/dl)
VLDL (mg/dl)
HDL (mg/dl)
ACE (UL/l)
Transdermal (n=39)
216,4±81,0
219,5±47,3
105,5±00,0
35,5±1,0
50,5±5,7
38,9±22,1
Kontrol (n=22)
245,9±34,7
207,9±64,5
227,5±18,3
40,6±9,1
50,1±1,0
57,9±37,7
p değeri
>0,05
>0,05
>0,05
0,0001
>0,05
0,04
Tablo 4. Transdermal ve Oral Yolla HRT Alan Hastaların Kan Lipid Değerleri ve ACE Ölçümleri
Kolesterol (mg/dl)
Trigliserid (mg/dl)
LDL (mg/dl)
VLDL (mg/dl)
HDL (mg/dl)
ACE (UL/l)
Transdermal (n=39)
215,6±29,7
222,6±44,7
117,5±23,8
35,5±7,4
48,8±6,2
28,2±24,3
Oral (n=52)
209,0±34,4
168,9±49,9
110,4±18,9
28,0±10,1
54,6±5,1
36,2±24,3
p değeri
>0,05
0,04
>0,05
>0,05
0,01
>0,05
Tüm tablolarda değerler ortalama ± SD olarak verilmiştir.
Postmenopozal HRT ve kardiovasküler hastalıklar arasındaki ilişki, sıkça çalışılmış konulardandır.
Yapılan araştırmaların çoğu gözlemsel ve retrospektif olmakla birlikte, HRT’nin postmenopozal
kalp hastalıklarından koruduğu, koroner damar
hastalıklarını %30-50 oranında azalttığı ifade edilmiştir11,12. HRT ve kardiovasküler etkiler ile ilgili
en geniş araştırma, hemşire grubuna ait bir çalışmadır (Nurse Health Study)13. Kalp damar hastalıklarına karşı koruyucu ve riskleri azaltıcı etkisi
olduğu ifade edilen bu çalışmada, HRT’nin, primer
koruyuculuğa yönelik kullanımı, özellikle menapozun ilk yıllarında tavsiye edilmektedir. Konu ile
alakalı olarak, HRT ve renin-anjiotensin sistem
arasındaki ilişkiyi içeren çalışmalarda, HRT etkisi
ile ACE seviyelerinin, hem hipertansif hem de
normotensif postmenopozal hastalarda düştüğü
gösterilmiştir5,14. Benzer başka bir çalışmada,
HRT’nin 3 ay gibi kısa bir dönem kullanımının dahi,
ACE seviyelerini azalttığı belirtilmiştir8. Aynı grup
çalışmacının diğer bir analizinde, uzun süreli HRT
kullanımı ile, hipertansif ve normotensif hastalarda
ACE ölçümlerinin düştüğü ve bradikinin ölçümlerinin de yükseldiği, böylece, kardiovasküler etkileşimde, primer ve sekonder koruyucu etkinliğin
ortaya çıktığı gösterilmiştir9. Araştırmamız sonucunda elde ettiğimiz veriler, yukarıdaki literatür
sonuçları ile paralellik göstermektedir.
Çalışmamızda, HRT ile ACE aktivitesinin azaldığını belirledik. Bu etki ile postmenopozal dönemde, artmış kalp damar hastalıklar riskleri açısından HRT’nin koruyuculuğunu destekledik. Düşük
ACE seviyelerinin kardiovasküler koruyuculuğu
oldukça iyi bilinen bir konu olduğundan, özellikle
hipertansif kadınlardaki menopozal semptomlara
120
120
yönelik tedavilerde, HRT mortalite ve morbiditeyi
azaltmak adına etkili olabilir. ACE düşüşleriyle
birlikte, kan lipid profilinin de aterosklerotik değişimleri engeleyici yönden daha olumlu hale gelmesi, HRT’nin damar koruyuculuğu hakkında daha da
güçlü etkilere sahip olduğunun bir göstergesidir.
Çalışmamızdan çıkan diğer bir sonuç da, oral
yoldan alınan HRT’nin, transdermal yola oranla,
kan lipid değerlerini düzeltmede daha etkili olduğudur. Bu sonuç, benzer yorumlara sahip diğer
yayınlarla paralel çıkmıştır15. Oral yolun lipid seviyelerindeki olumlu etkisi, ACE seviyelerinde gözlenmemiştir. Genel olarak HRT’nin ACE düşürücü
etkisi, veriliş yolundan bağımsız gibi görünmektedir.
SONUÇLAR
Mevcut çalışmamızda, HRT’nin, ACE seviyelerini
düşürdüğünü belirlerken, ilaç uygulama yolunun
(oral veya transdermal), ACE aktivitesini azaltmada, herhangi bir etkiye sahip olmadığını gördük.
Sonuç olarak, postmenopozal dönemde azalan
östrojen etkisi ile artan kardiovasküler problemler,
HRT ile azaltılabilir. Çalışmamız sonucunda gözlediğimiz, HRT kullanımı sonrası azalan ACE seviyeleri, hipertansif hastalarda sekonder koruyucu
etki gösterebilir. Normotensif hastalarda da, bu
etki, primer koruyuculuk yönünde gelişebilir. Kan
lipid profilindeki düzelmelerin de eklenmesi ile
HRT’nin periferik damar hadiselerine ve hipertansiyona karşı primer koruyucu olabileceğini veya
varolan patolojilerde sekonder iyileştirici etki
edebileceği düşüncesini destekledik.
Yazarın beyanı: Çıkar çatışması bulunmamaktadır.
(Conflict of interest statement: None declared)
Yeni Tıp Dergisi 2014;31:118-121
B.U. Akçam ve ark.
REFERANSLAR
1. Grodstein F, Stampfer MJ, Colditz GA, et al. Postmenopausal hormone
therapy and mortality. N Engl J Med 1997;336:1769–75.
2. Grodstein F, Manson JE, Colditz GA, et al. A prospective, observational
study of postmenopausal hormone therapy and primary prevention of
cardiovascular disease. Ann Intern Med 2000;133:933–41.
3. Rosano GM, Vitale C, Fini M. Cardiovascular aspects of menopausal
hormone replacement therapy. Climacteric 2009;12 (Suppl 1):41–6.
4. Yusuf S, Sleight P, Pogue J, et al. Effects of an angiotensinogen
converting enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk
patients. New Engl J Med 2000;342:145-53.
5. Proudler AJ, Ahmed AIH, Crook D, Fogelman I, Rymer JM, Stevenson
JC, et al. Hormone replacement therapy and serum angiotensin-converting
enzyme activity in postmenopausal women. Lancet 1995;346:89–90.
6. Gallagher PE, Li P, Lenhart JR, Chappell MC, Brosnihan KB. Estrogen
regulation of angiotensin-converting enzyme mRNA. Hypertens 1999;33:
323–8.
7. Sumino H, Ichikawa S, Kanda T, et al. Hormone replacement therapy in
postmenopausal women with essential hypertension increases circulating
plasma levels of bradykinin. Am J Hypertens 1999;12:1044–7.
8. Nogawa N, Sumino H, Ichikawa S, et al. Effect of longterm hormone
replacement therapy on angiotensin-converting enzyme activity and
bradykinin in postmenopausal women with essential hypertension and
normotensive postmenopausal women. Menopause 2001;8:210–5.
9. Umeda M, Ichikawa S, Kanda T, Sumino H, Kobayashi I. Hormone
replacement therapy increases plasma level of angiotensin II in
postmenopausal hypertensive women. Am J Hypertens 2001;14:206–11.
10. Yıldırır A. Postmenopausal hormone replacement therapy and
cardiovascular system. Arch Turk Soc Cardiol 2010;38(Suppl 1):32-40.
11. Turhan NÖ, Simavlı S, Gümüş İİ. Postmenopozal Hormon Tedavisi
Kardiyovasküler Hastalık Riskini Azaltıyor mu? Yeni Tıp Dergisi 2010;27:769.
12. Winkler UH. Menopause, hormone replacement therapy and
cardiovascular disease: a review of haemostaseological findings. Fibrinolysis
1992;6:5–10.
13. Kornhauser C, Malacara JM, Garay ME, Perez-Luque EL. The effect of
hormone replacement therapy on blood pressure and cardiovascular risk
factors in menopausal women with moderate hypertension. J Hum
Hypertens 1997;11:405-11.
14. Godsland IF. Effects of postmenopausal hormone replacement therapy
on lipid, lipoprotein, and apolipoprotein (a) concentrations: analysis of
studies published from 1974–2000. Fertil Steril 2001;75:898–915.
121
121
The New Journal of Medicine 2014;122-124
Case report
Autoimmune Pancreatitis Out of the Criteria:
A Case Report
(Kriterlerin dışında otoimmun pankreatit: Bir olgu)
1
Tonguç Utku YILMAZ , Bülent SALMAN 1, Merter GÜLEN 1, Mehmet İBİŞ 2, Abdülkadir BEDİRLİ 1,
Nusret AKYÜREK 1
1
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, ANKARA
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı, ANKARA
2
ÖZET
Otoimmun pankreatit tıkanma sarılığı, pankreasda büyüme gibi pankreas kanserine benzeyen özellikler taşıyan
fibroinflamatuar bir hastalıktır. Pankreas kanserine benzerliği, semptomlarda coğrafi değişikliklerin olması farklı
tanı kriterlerine neden olmuştur. Dört aydır kilo kaybı,
sarılık, iştahsızlık şikâyetleri olan 83 yaşındaki hastada
pankreas kanserinden şüphelenilmiştir. Tetkik sonuçlarında
otoimmun pankreatiti kriterlerine uymadığı görülmüştür.
Pankreas kanseri ön tanısı ile Whipple operasyonu yapılan hastanın patoloji sonucu sitomegalovirüs inklüzyon
cisimcikleri içeren otoimmün pankreatit şeklinde gelmiştir. Otoimmün pankreatit için farklı tanı kriterleri olmasına rağmen halen tanıda yetersizlikler mevcuttur. Bu
olgu da yayınlanmış kriterlere uymamıştır. Otoimmün
pankreatit etiyolojisi net olmamakla beraber farklı otoimmün ve pankreas hastalıklarına yol açabilen sitomegalovirüs etiyolojide düşünülmeli ve araştırılmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Otoimmun pankreatit; pankreas
kanseri; sitomegalovirüs
ABSTRACT
Autoimmune pancreatitis is the result of systemic
fibroinflammatory disease which mimics pancreatic
cancer with the signs of obstructive jaundice, and
pancreas enlargement. As it has similarities with
pancreas cancer; the symptoms of autoimmune
pancreatitis show geographic changes, there have been
several diagnostic criteria. Pancreas cancer was
suspected in 83 years old man who had symptoms like
weight loss, jaundice, loss of appetite for 4 months. He
has been searched by laboratory, radiological and
nuclear medicine investigations. Autoimmune pancreatitis was not suspected according to different diagnostic
criteria. After whipple operation, the patological
evaluation of the surgical specimen showed autoimmune
pancreatitis; also cytomegalovirus inclusion bodies were
seen in the pancreas tissue. Although there have been
several diagnostic criteria for autoimmune pancreatitis,
they are still inadequate. Our case was out of the
diagnostic criteria. Although the etiology of autoimmune
pancreatitis has not been found yet, cytomegalovirus
should be thought and investigated in the etiology.
Key Words: Autoimmune
neoplasm; cytomegalovirus
INTRODUCTION
An autoimmun pancreatitis (AP) which mimics
pancreas cancer with the signs of obstructive
jaundice, enlargement of pancreas, is a pancreatic
involvement of systemic fibroinflammatory disease1.
It’s generally confused with pancreas cancer
because of common signs like mass in pancreas,
obstruction in billiary system, painless jaundice,
diabetes, and weight loss; for this reason several
unnecessary resections have been performed for
AP2-4. Although several factors like hystology of
pancreas, imaging studies, serological tests, other
organ involvements and response to steroid treatment have been used for differential diagnosis,
still diagnostic diffculties exist in %30 of the cases.
Yazışma adresi:
Tonguç Utku YILMAZ M.D.
Gazi University Faculty of Medicine Department of General Surgery, Ankara
e-mail: [email protected]
Arrival date : 07.12.2012
Acceptance date : 06.02.2013
122
122
pancreatitis;
pancreatic
The criteria used in the diagnosis of AP were
published from Korea, Italy, Japan and Mayo Clinics5,6.
In this study, we to reported a patient who had
mass in the pancreas with inappropriate findings
with the AP criteria mentioned in the literature,
but diagnosed as AP and cytomegalo-virus inclusion
bodies
were
encountered
in
patological
examination after Whipple procedure.
CASE REPORT
Eightythree-year old male patient came to our
clinic with the symptoms of weight loss, painless
jaundice and loss of appetite for 4 months. Total
bilirubin 18 mg/dL, ALT 154 U/L, AST 34 U/L, GGT
90 U/L, ALP 158 U/L were found. The levels of
tumor markers and serum autoimmune markers
were in normal ranges. In computer tomography
(CT) examination of abdomen, pathological contrast
enhancing mass in 1.5 cm diameter with irregular
borders was seen in the head of the pancreas
(Figure 1). Also dense contrast enhancement in 1
The New Journal of Medicine 2014;122-124
T. U. Yılmaz et al.
cm diameter was seen in the tail of the pancreas
(Figure 2). In CT images of thorax, mass lesion
with irregular borders was seen in the right lung.
Figure 1. Pathological contrast enhancement with
irregular borders and 1.5 cm diameter in the head of
pancreas in evaluation of computed tomography
Figure 3. Dense lymphoproliferative infiltrations in the
pathological evaluation of pancreas. (H/E staining, X100)
Also cytomegalovirus inclusion bodies were
prominent in the pancreas tissue (Figure 4). The
patient died because of the intrabdominal sepsis
and pulmonary embolism on the 20th day of the
surgery.
Figure 2. Dense contrast enhancement with 1 cm
diameter in the tail of pancreas in evaluation of
computed tomography. There is no edema and duct
enlargement in pancreas
Endoscopic
retrogradecholangiopancreatography
(ERCP) showed narrowed distal choledoch which is
1.5 cm in length and starting 1 cm away from the
ampulla vateri and dilated choledoch behind the
narrowed portion. The level of serum IgG4 was 60
mg/dL (0-125 mg/dL). In positron emission
tomography, low attenuation (SUV max: 2.1) was
seen in the lesion of lung whereas local low dose
patologic attenuation (SUV max: 3.1) was seen in
the lesion in distal choledoch. The lesion in lung
was pleurit and organised penumonia with areas
of fibrosis. As the symptoms, radiological findings,
laboratory results and the lack of extrapancreatic
autoimmune findings did not support the diagnosis
of AP, the patient underwent total pancreatectomy
and Roux-N-Y hepaticojejunostomy for suspicion
of pancreas cancer (PC) following the informed
consent form. In the pathological evaluation of the
pancreas, autoimmune pancreatitis with diffuse
plasma cells were seen (Figure 3).
Figure 4. Cytomegalovirus inclusion bodies are seen in
the pathological evaluation of ampulla of the pancreas.
(H/E staining, X100)
DISCUSSION
Autoimmune pancreatitis is a type of chronic
pancreatitis which has histological findings like
dense lymphoplasmocytic infiltrations, interstitial
fibrosis, periductal inflammation in pancreas1.
As AP is frequently seen with accompanying
systemic autoimmune diseases like romatoid
arthritis, sjogren syndrome etc. (20-56%), it might
be a form of systemic autoimmune disease6-9.
The etiology has not been clear. Increasingly
published cases showed geographic distribution5,6.
Although AP is frequently seen with systemic
disease and high IgG4 levels in Japan, these
features are rare in European countries6. These
differences have led different diagnostic criteria.
However histological criteria, high serum levels of
123
123
The New Journal of Medicine 2014;122-124
T. U. Yılmaz et al.
IgG4, autoimmune markers, radiologic findings
and response to steroid treatment are common
criteria5,6.
It has been shown that only clinical findings
were insufficient to differentiate PC and AP3-4.
Jaundice, mild abdominal pain, weight loss,
and diabetes which are the most frequent signs
and symptoms of AP but are also common in
pancreas cancer, too. Serologic tests like serum
gama globulin, IgG4, ANA, AMA, ASMA, romatoid
factor, antilactoferrin antibody and anticarbonic
anhydrase antibody-II can be used for differential
diagnose for AP. The existance of IgG4 in AP is
64%, 71% and 94% in the studies performed in
UK, USA and Japan, respectively. The sensitivity
and spesificity of IgG4 are 76% and 93%
respectively4. Serum IgG4 higher than 140 mg/d L
and serum Ca 19-9 level below 55U/L are
suggestive for AP rather than PC. However Ca 199 might be high in AP patients, too. The rate of
increased serum Ca 19-9 levels in the study
performed in Turkey is 70%4,9. Also it was shown
that there was a correlation between the levels of
IgG4 and severity of disease3.
The levels of serum IgG4 decrease with the
treatment of AP. However normal serum levels of
IgG4 were found in 24% of AP patients1.
Increased levels of IgG4 is characteristic for AP
but not diagnostic. The radiologic findings of AP are
diffuse or local pancreas enlargement, irregularities
in main pancreatic ducts, stenosis in distal choledoch
and rarely calsifications5,6. Diffuse enlargement
and a capsule like image around pancreas are
important for the differantiation from a PC.
Appereance of normal pancreas can be seen in
10% of cases with AP3.
All of the cases presented in the studies in our
country were accompaning with pancreas mass4,9.
Accompanying extrapancreatic organ diseaseas
with AP are renal pathologies (interstitial nephritis),
sclerosing cholangitis, sclerosing silioadenitis, retroperitoneal fibrosis, proximal extrahepatic strictures
and ulserative colitis.
Although none of these pathologies were seen,
there was pleuritis in our case. Pleuritis might be
the extrapancreatic involvement of AP. Thirty
percent of the patients with AP were unable to be
diagnosed by mentioned criteria. At that time
lymphoplasmocyst infiltration shown by biopsy is
helpful. Biopsy is a prefered method for diagnosis
of AP in criteria. However biopsy wasn’t preferred
in our case because of strong evidences about the
cancer and the location of masses in the tail of
pancreas.
Response to a steroid treatment can be tried in
patients who don’t fullfil the AP criteria with
typical radiological findings. However our case had
pneumonia. An endoscopic ultrasonography (EUS)
might have given information about lesion. But it’s
a subject of future study to evaluate AP with EUS.
Auotoimmune pancreatitis which is rarely seen
in our country has different diagnostic criterias in
different geographic regions. However the cases
presented previously in our country didn’t fulfill
the mentioned criterias exactly, like our case. This
showed us that there had been still some
deficiencies in diagnostic criteria. CMV infection is
shown in our case which hasn’t been shown
before. CMV infection can be a triggering factor in
some autoimmune diseases10.
Both autoimmune antibodies and organ
involvement of CMV infections can be a factor for
autoimmune diseases. This effect might be
triggering, starting, or aggravating factor of
autoimmune diseases. CMV infection has not been
shown in AP before, but CMV has been shown to
be the reason for diabetes after transplantation11.
Although the lack of association between AP
and varicella zoster was showed, CMV hasn’t been
shown11. CMV infections can affect the pancreas.
Although there’s possibility for coincidental AP and
CMV infection, this should be investigated. Future
studies are needed to rule out the relation
between CMV and AP in large series.
Conflict of interest statement: None declared.
REFERENCES
1. Finkelberg DL, Sahani D, Deshpande V. Brugge WR. Autoimmune
pancreatitis. N Eng J Med 2006;355:2670-6.
2. Brauner E, Ben-Ishay O, Kluger Y. Autoimmune pancreatitis
misdiagnosed as a tumor of the head of the pancreas. World J Gastrointest
Surg 2012;4:185-9.
3. Ghazale A, Chari ST, Smyrk TC, Levy MJ, Topazian MD, Takahashi N, et
al. Value of serum IgG4 in the diagnosis of autoimmune pancreatitis and in
distinguishing it from pancreatic cancer. Am J Gastroenterol 2007;102:
1646-53.
4. Tekin F, Oruç N, Nart D, et al. Otoimmün pankreatit: 9 hastanın
irdelenmesi. (Autoimmune pancreatitis: Evaluation of 9 patients) Akademik
Gatroenteroloji Dergisi 2008;7:156-9.
5. Chari ST, Smyrk TC, Levy MJ, Topazian MD, Takahashi N, Zhang L, et
al. Diagnosis of autoimmune pancreatitis: The Mayo clinic experience. Clin
Gastroenterol Hepatol 2006;4:1010-6.
124
124
6. Kamisawa T, Okazaki K, Kawa S, Shimosegewa T, Tanaka M. Japanese
consensus guidelines for management of autoimmune pancreatitis: III.
Treatment and prognosis of AIP. J Gastrenterol 2010; 45:471-7.
7. Ohara H, Nakazavva T, Ando T, Joh T. Systemic extrapancreatic lesions
associated with autoimmune pancreatitis. J Gastroenterol 2007;42(Suppl
18):15-21.
8. Strategy to differentiate autoimmune pancreatitis from pancreas cancer.
World J Gastroenterol 2012;18:1015-20.
9. Kasapoğlu B, Türkay C. Otoimmun pankreatit. (Autoimmune pancreatitis).
Güncel Gastroenteroloji 2008;12/1:46-50.
10. Varani S, Landini MP. Cytomegalovirus-induced immunopathologv and
its clinical consequences. Herpesviridae 2011;2:6-20.
11. Patel NC, Palmer WC, Krishna M, Lewis MD, Wallace MB. Lack of an
association between autoimmune pancreatitis and varicella zoster virus.
JOP J Pancreas 2011;12:614-5.
Yeni Tıp Dergisi 2014;31:125-127
Olgu sunumu
Yetişkin Hastada İntestinal Malrotasyon
(Intestinal malrotation in an adult patient)
Yusuf TANRIKULU 1, Ceren ŞEN TANRIKULU 2, Ayetullah TEMİZ 1, Serhat KARAMAN 2,
Sevilay AKALP ÖZMEN 3
1
Erzurum Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği, ERZURUM
2
Erzurum Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, ERZURUM
3
Erzurum Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji Kliniği, ERZURUM
ÖZET
İntestinal malrotasyonlar embriyojenik dönemde orta
barsağın fizyolojik herniasyonu sırasında oluşurlar. Malrotasyonların farklı formlarından dolayı tanısı oldukça
zordur. Malrotasyonlar sıklıkla konjenital peritoneal bantlarla ilişkilidirler. Bu bantların en yaygını Ladd’s bantlarıdır. Bunlar çekumdan subhepatic alana kadar uzanabilirler ve duodenuma baskı yapabilirler. Bunlar infantlarda daha sıktırlar, ancak yaşamın herhangi bir döneminde görülebilirler. İnfantlarda genellikle safralı kusma
şeklinde klinik görünüm mevcutken, yetişkinlerde bu
durum oldukça değişkendir. Tedavide altın standart Ladd’s
prosedürüdür. Biz 4 yıldır nonspefisik gastrointestinal
semptomları olan, tomografide malrotasyondan şüphelenilen ve Ladd’s prosedürü ile tedavi edilen 23 yaşındaki
bayan hastayı sunduk.
Anahtar Kelimeler: İntestinal malrotasyon; konjenital
bant; Ladd’s prosedürü
GİRİŞ
İntestinal malrotasyonlar, fetal gelişim esnasında
ortaya çıkan fiksasyon ve rotasyon anomalileridir1.
Malrotasyonlar acil müdahale gerektiren akut bir
durum olarak ya da kronik abdominal semptomlar
ile ortaya çıkabilirler. Malrotasyonların akut prezantasyonları genellikle yaşamın erken dönemlerinde (genellikle ilk yaşta) bulgu verirler ve ileoçekal segmentin ya da orta barsakların volvulusu
şeklinde görülürler. Kronik prezantasyonları ise
daha çok ilk iki dekatta ortaya çıkarlar ve kronik
karın ağrısı ile dispeptik yakınmaların olduğu bir
tablo sergilerler2,3.
Biz bu çalışmada kronik karın ağrıları olan 23
yaşındaki bayan hastada intestinal malrotasyon
anomalisini sunduk.
Yazışma adresi:
Dr. Yusuf TANRIKULU
Erzurum Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği,
ERZURUM
e-mail: [email protected]
Yazının geldiği tarih : 18.01.2013
Yayına kabul tarihi : 08.05.2013
ABSTRACT
Intestinal malrotations occur during the physiological
herniation of midgut in the embryonic period. Diagnosis
is difficult because of the different forms of malrotations.
They are often associated with congenital peritoneal
bands. The most common of these bands is Ladd’s band.
They can lie down from the caecum to the sub-hepatic
area, and cause compression of the duodenum. These
are more frequent in infants yet can occur at any age.
Clinical appearance in the adults are quite variable while
it usually occurs in infancy as bilious emesis. In adults,
the most common symptom is recurrent bouts of colicky
abdominal pain. The gold standart treatment is Ladd’s
procedure. We report a case of 23-year-old female
patient with a 4-year history of non-specific gastrointestinal symptoms and suspected malrotation on the
tomography. She was treated by Ladd’s procedure.
Key Words: Intestinal malrotation; congenital band;
Ladd’s procedure
OLGU SUNUMU
Yirmi üç yaşında bayan hasta 1 haftadır devam
eden karın ağrısı, aralıklı bulantı-kusma ve karın
şişkinliği şikayeti ile acilde görüldü. Hastanın hikayesinden ağrısının 3-4 yıldır olduğu, son zamanlarda şiddetinin ve atak sıklığının giderek arttığı,
kendi yaşıtlarına göre gelişme geriliği olduğu, son
1 yılda 3-5 kg. kilo kaybettiği öğrenildi. Fizik
muayenesinde batın minimal distandü olup, özellikle sağ alt kadranda hassasiyet mevcuttu.
Rebaund bulgusu yoktu ve rektovajinal muayenesi normaldi. Abdominal ultrasonografide “batın
sağ alt kadranda intestinal segmentlerin iç içe
girmiş olduğu” görüldü. Ayakta direkt batın grafisi
ve akciğer grafisi normaldi. Diyafram altında serbest
hava yoktu. Abdominal tomografide “sağda superior mezenterik arter etrafındaki barsakların rotasyon anomalisine bağlı iç içe geçmiş barsak anslarının olduğu girdap şeklinde bir yapı” izlendi
(Resim 1a, 1b). Görünümün öncelikle rotasyon
anomalisi ile uyumlu olabileceği düşünüldü ve
hastaya ameliyat planlandı. Sağ paramedian
kesiyle batına girildi. Gözlemde çekum superior
yerleşimliydi ve ileoçekal valv dahil yaklaşık 140
cmlik ileojejunal ans peritoneal bant ile sarılıydı ve
125
125
Yeni Tıp Dergisi 2014;31:125-127
Y. Tanrıkulu ve ark.
duodenuma bası yapmaktaydı (Resim 2a, 2b).
Sağdaki Todd’s fasyası vertikal insizyonla açılarak
çekum havalandırıldı. Ardından duodenum üzerindeki bant eksize edildi ve ileojejunal segmentler
künt diseksiyonla serbestlendi (Ladd’s prosedürü).
Resim 1a, 1b. Abdominal tomografide malrostasyonla
uyumlu olabilecek sağ üst kadranda girdap görünümü
Resim 2 a, 2 b. İntestinal malrotasyon ile ileoçekal
bölgedeki ve distal barsak ansları üzerindeki konjenital
peritoneal bantlar.
Resim 3 a. Akut apandisite ait histopatolojik görünüm
(lümene dökülmüş iltihabi proçesler), 3 b. Kas lifleri
arasına girmiş nötrofiller
Duodenojejunal bileşke sol abdominal bölgedeki yerine konuldu. Ameliyatın sonunda insidental olarak apendektomi yapıldı. Postoperatif 2.
günde hastanın oral alımı açıldı ve ek problemi
olmayan hasta 3. günde taburcu edildi. Hastanın
126
126
apendiksine ait histopatolojik sonuç akut apandisit olarak rapor edildi (Resim 3).
TARTIŞMA
Duodenojejunal ve ileokolik barsak segmentlerinin omfalomezenterik damarların çevresinde saat
yönünün tersinde 270o dönmesiyle duodenojejunal
bileşke superior mezenterik arterin solunda ve
arkasında, çekum ise sağ alt kadranda yerleşir.
Mezenterin duodenojejunal bileşkeden çekum
düzeyine kadar geniş olarak uzanması malrotasyonu önler4. Peritoneal bantlar daima intestinal
malrotasyonla ilişkili olup 4 tip konjenital peritoneal bant vardır. Tip 1; çekumdan sağ üst kadrana
uzanan anormal bir bant mevcuttur ve duodenumun 2. ve 3. kısmını çaprazlar ve duodenuma bası
yapar. Bu Ladd’s bandı olarak adlandırılır. Tip 2;
hepatik fleksuradan uzanan bir bant duodenumun
2. kısmını çaprazlar ve duodenuma bası yapar. Tip
3; hipertrofiye olmuş hepatoduodenal ligament
olup duodenumun 1. ve 2. kısmında obstrüksiyona
neden olur. Tip 4; yoğun fibröz bir banttır ve
duodenumun son kısmını paravertebral fasyaya
sıkıca bağlayarak obstrüksiyona neden olur5.
İntestinal malrotasyonlar yaklaşık olarak 500
doğumda 1 görülür ve erkek/kadın oranı eşittir.
Bunların yaklaşık %60’ı yaşamın ilk ayında, %20’si
bir ay ile bir yaş arasında ve kalanı da bir yaşından sonra ortaya çıkar6. İntestinal malrotasyonlarda semptomlar oldukça değişken olup infantlarda en sık görülen semptom safralı kusmadır.
Daha ileri yaşlarda ise hastalar uzun bir süre
asemptomatik kalabileceği gibii görülen semptomlar non-spesifiktir ve sıklıkla aralıklı kolik karın
ağrısı, rekürren kusmalar, hematemez ve konstipasyon görülebilir7. Bizim olgumuz 23 yaşında
bayan hastaydı ve doğumundan itibaren hiç acil
cerrahi müdahale geçirmemişti. Semptomları ise
aralıklı karın ağrısı ve dispeptik yakınmalardı.
Tanıda doğruluk oranı en yüksek olan ve en
yaygın kullanılan test opaklı grafilerdir. Ayrıca bu
grafilerle volvulus-malrotasyon ayrımı da oldukça
iyi yapılmaktadır. Tanıda kullanılan bir diğer tetkik de abdominal tomografidir. Tomografide superior mezenterik arter kökünde girdap görünümü,
arter ile venin anormal yerleşimi, duodenumun
distansiyonu ve distal segmentlerin kollabsı malrotasyon için önemli ipuçlarıdır8,9. Hastaya ait abdominal tomografide superior mezenterik arter
kökünde girdap görünümü mevcuttu.
İntestinal malrotasyonun tedavisi ilk kez
1936’da Ladd tarafından tanımlanmıştır ve günümüzde hala malrotasyon tedavisinin temelini teşkil
etmektedir10,11. Bu prosedürde peritoneal bantlar
(duodenokolik, duodenojejunal, ileokolik) eksize
edilerek duodenum serbestleştirilir. Sonunda ince
Yeni Tıp Dergisi 2014;31:125-127
Y. Tanrıkulu ve ark.
barsaklar abdomenin sağına, ileoçekal bölge ise
abdomenin soluna yer değiştirir12. Bu ameliyat ilk
zamanlarda konvansiyonel olarak yapılıyorken,
günümüzde laparoskopik olarak başarılı bir şekilde
yapılmaktadır13. Aynı zamanda şüpheli akut apandisit varlığında ve/veya abdominal organlar yer
değiştirdiğinde ileride ortaya çıkabilecek tanı zorluklarından dolayı ameliyata apendektomi eklenmelidir8. Bizde hastamızdaki konjenital Ladd’s
bandını eksize ettik. İleoçekal bölgeyi ve ileum ile
jejunal ansları serbestleştirdik. Ek olarak Ladd’s
prosedürü sonrası çekumun abdomende yer değiştirdiğinden, gelecekte olabilecek tanı zorluğunu
ortadan kaldırmak ve aynı zamanda da ödemli
olan ve lümeninde fekaloidin olduğu apendiksi
insidental olarak eksize ettik. Acil şartlarda laparoskopik ünitemiz kapalı olduğundan, ameliyatı
konvansiyonel olarak yaptık.
Konjenital peritoneal bantlar daima malrotasyonla ilişkilidirler ve bu durum orta barsağın volvulusuna neden olabilir. Malek ve ark.14 yaptıkları
219 vakalık bir seride, 31 tane volvulus tespit
etmişler, bunların 7 tanesine rezeksiyon uygulamışlar ve ameliyat sonrasında 1 hastayı kaybetmişlerdir Bundan dolayı konjenital bant tespit edildiği zaman da rutin olarak Ladd’s prosedürü ameliyatının yapılmasını önermişlerdir. Bu ameliyattan
sonra batın içi adezyon formasyonuna bağlı barsak
obstrüksiyonu iyi tanımlanmış bir risk faktörüdür
ve önemli bir postoperatif komplikasyondur. Bu
durum palyatif tedavi ile düzelebileceği gibi bazen
cerrahi gerektirebilmektedir.
Prosedürün diğer iyi bilinen bir komplikasyonu
da volvulustur. Bunun önlenmesi içinde Ladd’s
prosedür sonrası çekum fiske edilmeli ve duodenopeksi yapılmalıdır15. Akut pankreatit ve gastroözefagial reflü de daha nadir olarak görülen
komplikasyonlar arasında yer almaktadır16,17.
Sonuç olarak; konjenital malrotasyonlar yetişkinlerde çok nadir görülmesine rağmen bazen acil
cerrahi müdahale gerektirmektedir. Bu nedenle
hastanın şikayetlerine yönelik ya da rutin yapılan
tetkiklerinde intestinal malrotasyon tespit edildiğinde, hastanın şikayetleri ve ileride ortaya çıkabilecek durumlar da göz önünde bulundurularak
rutin Ladd’s prosedürü uygulanmalı ve ameliyata
apendektomi dahil edilmelidir. Ameliyat sonrası
ortaya çıkabilecek komplikasyonları en aza indirmek için ameliyat mümkünse laparoskopik olarak
yapılmalıdır.
Yazarın beyanı: Çıkar çatışması bulunmamaktadır.
(Conflict of interest statement: None declared)
REFERANSLAR
1. Strouse PJ. Disorders of intestinal rotation and fixation ("malrotation").
Pediatr Radiol 2004;34:837-51.
2. Prasil P, Flageole H, Shaw KS, Nguyen LT, Youssef S, Laberge JM.
Should malrotation in children be treated differently according to age? J
Pediatr Surg 2000;35:756-8.
3. Spigland N, Brandt ML, Yazbeck S. Malrotation presenting beyond the
neonatal period. J Pediatr Surg 1990;25:1139-42.
4. McCollough M, Sharieff GQ. Abdominal surgical emergencies in infants
and young children. Emerg Med Clin North Am 2003;21:909-35.
5. Akgür FM, Tanyel FC, Büyükpamukçu N, Hiçsönmez A. Anomalous
congenital bands causing intestinal obstruction in children. J Pediatr Surg
1992;27:471-3.
6. Kamal IM. Defusing the intra-abdominal ticking bomb: intestinal
malrotation in children. CMAJ 2000;162:1315-7.
7. Uba AF, Chirdan LB, Edino ST. Intestinal malrotation: presentation in the
older child. Nijer J Medicine 2005;14:23-6.
8. Ford EG, Senac MO Jr, Srikanth MS, Weitzman JJ. Malrotation of the
intestine in children. Ann Surg 1992;215:172-8.
9. Wanjari AK, Deshmukh AJ, Tayde PS, Lonkar Y. Midgut malrotation with
chronic abdominal pain. N Am J Med Sci 2012;4:196-8.
10. von Flüe M, Herzog U, Ackermann C, Tondelli P, Harder F. Acute and
chronic presentation of intestinal nonrotation in adults. Dis Colon Rectum
1994;37:192-8.
11. Ladd WE. Congenital obstruction of the duodenum in children. N Engl J
Med 1932;206:273-83.
12. Kamiyama T, Fujiyoshi F, Hamada H, Nakajo M, Harada O, Haraguchi
Y. Left-sided acute appendicitis with intestinal malrotation. Radiat Med
2005;23:125-7.
13. Adrales GL, Gandsas A, Beales D, Draper K, George IM, Park AE.
Laparoscopic Ladd's procedure in two adults: malrotation and the minimally
invasive approach. Surg Endose 2004;18:161.
14. Malek MM, Burd RS. Surgical treatment of malrotation after infancy: a
population-based study. J Pediatr Surg 2005;40:285-9.
15. Stauffer UG, Herrmann P. Comparison of late results in patients with
corrected intestinal malrotation with and without fixation of the mesentery.
J Pediatr Surg 1980;15:9-12.
16. Demirbilek S, Karaman A, Gurunluoglu K, et al. Delayed gastric
emptying in gastrooesophageal reflux disease: the role of malrotation.
Pedatr Surg Int 2005;21:423-7.
17. Sasaki T, Soh H, Kimura T, Hasegawa T, Okada A, Fukuzawa M.
Recurrent acute pancreatitis caused by malrotation of the intestine and
effective treatment with laparoscopic Ladd's procedure. Pediatr Surg Int
2005;21:994-6.
127
127
Yeni Tıp Dergisi 2014;31:128-130
Olgu sunumu
Otoimmün Hepatite Bağlı Karaciğer Sirozu ve
Gastrointestinal Nöroendokrin Tümör Birlikteliği
Olan Nadir Bir Olgu
(Association of gastrointestinal neuroendocrine tumor and autoimmun hepatitis induced liver cirrhosis:
A rare case report)
İbrahim ARSLAN 1, Ahmet UYANIKOĞLU 2, Timuçin AYDOĞAN 2, Haşim NAR 2, Necati YENİCE
2
1
Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı, ŞANLIURFA
2 Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı, ŞANLIURFA
ÖZET
Otoimmün hepatit (OİH) karaciğerin nedeni bilinmeyen,
kronik, ilerleyici, inflamatuar bir karaciğer hastalığıdır.
Gastrointestinal nöroendokrin tümörler (GI NET), 2/100.000
olgu/yıl insidansına sahip, nadir görülen tümörlendendir.
En sık ileum, apendiks ve rektumda, nadiren midede
görülürler. OİH’e bağlı karaciğer sirozu ve midede GI
NET birlikteliği olan 47 yaşında bayan hasta sunulmuştur.
Anahtar Kelimeler: Otoimmün hepatit; nöroendokrin
tümör, karaciğer sirozu
GİRİŞ
Otoimmün hepatit (OİH) karaciğerin nedeni bilinmeyen, kronik, ilerleyici, inflamatuar bir karaciğer
hastalığıdır. Serumda çeşitli otoantikorların varlığı,
gamaglobulin yüksekliği ve histolojik olarak periportal veya portal alanda mononükleer hücre
infiltrasyonu ile tanımlanmaktadır1-5. Tedavi edilmediğinde hızla siroza ilerlediğinden, erken tanı ve
tedavi önemlidir6,7.
Gastrointestinal nöroendokrin tümörler (GI
NET), 2/100.000 olgu/yıl insidansına sahip nadir
tümörlerdir8. Gastrointestinal kanal tümörlerinin
sadece %2’sini oluştururlar ve en sık ileum, apendiks ve rektumda görülürler. Olguların ancak
%6’sında mide tutulumu vardır9. Ancak son yıllarda mide NET’lerinde bir artış dikkati dikkat
çekmektedir10. Bu, gerçek bir artış olabileceği gibi,
endoskopik inceleme sıklığının artması, bu tür lezyonların tanınması ve patolojik tanı koyma yöntemlerinin daha etkin kullanılmasına bağlı, göreceli
bir artış da olabilir11. GI NET’lerin biyolojik davranışlarını belirleyen faktörler çok çeşitlidir.
WHO’ya göre tümör çapı, invazyon derinliği, Ki
67 indeksi, histolojik diferansiyasyon, anjiyoinvazyon
Yazışma adresi:
Dr. Timuçin AYDOĞAN
Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı, Şanlıurfa
e-mail: [email protected]
Yazının geldiği tarih : 29.11.2012
Yayına kabul tarihi : 17.06.2013
128
128
ABSTRACT
Autoimmune hepatitis (AIH) of unknown etiology,
chronic, progressive, inflammatory disease of the liver.
Neuroendocrine tumors of the gastrointestinal (GI NET),
2/100.000 cases/year, with the incidence of rare tumors.
The most common ileum, appendix and rectum, rarely
seen in the stomach. AIH and GI NET in the stomach
due to the coexistence of liver cirrhosis and the 47-yearold female patient is presented.
Key Words: Autoimmun hepatitis; neuroendocrin tumor,
liver cirrhosis
varlığı ve metastaz durumu, bu tümörleri sınıflandırmada önemli parametrelerdir12.
Bu yazıda literatürde nadir görülen, otoimmün
hepatite bağlı gelişmiş karaciğer sirozu ve gastrointestinal nöroendokrin tümör birlikteliği olan bir
vaka sunulmuştur.
OLGU
Kırk yedi yaşında bayan hasta, halsizlik ve
dispeptik yakınmalarla gastroenteroloji polikliniğine müracaat etti. Yaklaşık 2 yıldır otoimmün
hepatite bağlı karaciğer sirozu tanısı ile takip
edilen hastanın, 2 defa özofagus varis kanaması
geçirdiği, 2 defa endoskopik band ligasyonu uygulandığı, propranolol 2x20 mg, pantaprozol 1x40
mg, spiranolakton 1x100 mg kullandığı öğrenildi.
Hastanın fizik muayenesinde, genel durum iyi,
bilinç açık, yer ve zaman oryantasyonu tam, arteryel tansiyonu 110/76 mmHg, nabız 80/ dakika/
ritmik, epigastrik bölgede palpasyonla hassasiyet,
traube kapalı, splenomegali (dalak midklavikular
hatta, kot altından 5 cm palpabl) saptandı. Diğer
sistem muayenelerinde özellik saptanmadı. Laboratuvar tetkikleri Tablo 1‘de verilmiştir.
Tüm abdomen ultrasonografisinde; karaciğer
parankimi kaba granüler paternde, heterojen,
konturları lobule, boyutları atrofik, splenomegali
(dalak 200 mm), splenik ven hilusta çapı 15 mm,
dilate ve tortioze izlendi.
Yeni Tıp Dergisi 2014;31:128-130
İ. Arslan ve ark.
Tablo 1. Hastaya Ait Laboratuvar Bulguları
Parametre
WBC
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
Sedimantasyon
Üre
Kreatinin
AST
ALT
GGT
ALP
Total bilirubin
Total protein
Albumin
HbsAg
AntiHbs
Antinükleer Antikor
Sonuç (Referans aralığı)
1,390/mm³ (4,3-10,3)
9,45 gr/dl (12-18,1)
%27 (35-53,1)
36590 (142000-424000)
88 mm/saat (0-20)
27 mg/dl (10-50)
0,59 mg/dl (0,5-1,2)
26 U/L (5-41)
13 U/L (5-38)
41 U/L (80-61)
63 U/L (50-270)
0,6 mg/dl (0,2-1,1)
7,8 g/dl (6,6-8,7)
2,1 g/dl (3,4-4,8)
0,39 S/CO (0-1)
1,2 mIU /mL (0-10)
Pozitif
Üst gastrointestinal endoskopisinde; özofagusta
küçük-orta varisler, portal hipertansif gastropati
izlendi. Korpus büyük kurvaturda 6-7 mm’lik, üzeri
erode, polipoid lezyon çıkarıldı (Resim 1).
Parametre
Na
K
CRP
Fe
TDBK
Ferritin
CEA
CA 19-9
AFP
LDH
IgG
IgA
IgM
Protombin zamanı
Anti HCV
Gama globulin
SMA
Sonuç (Referans aralığı)
142 mmol/L (136-145)
4,2 mmol/L (3,3-5,1)
5,1 mg/dl (0-5)
119 mg/dl (37-158)
260 ug/dl (150-450)
152 ug/dl (13-150)
1,6 (0,5-1,2)
0,6 (<27)
2,4 IU/ml (0-5,8)
162 IU/L (240-480)
27 g/L (7-17)
8,1 g/L (0,7-4)
2,2 g/L (0,4-2,3)
12 saniye (3,4-4,8)
0,29 S/CO (0-0,99)
4 g/dl (0-10)
Negatif
fizyolojik sınırlarda radyofarmasötik tutulum saptandı. Başka bir bölgede GI NET saptanmadı.
Mevcut verilerle, hastaya otoimmün hepatite
bağlı karaciğer sirozu ve gastrointestinal nöroendokrin tümör tanıları konularak karaciğer sirozu
tedavisi düzenlendi ve poliklinik takibine alındı.
TARTIŞMA
Resim 1. Sirotik hastada korpusta patoloji sunucu
nöroendokrin tümör gelen polibin çıkarılması
Lezyonun patoloji sonucu, iyi diferansiye nöroendokrin tümör, histolojik grade 1, tümör muskularis mukazaya invaze, lenfovasküler-perinöral
invazyon yok, Ki67 indeksi <1, yapılan immünohistokimyasal boyamalarda tümör hücreleri Sinaptofizin (+), kromogranin (+), pansitokeratin (+)
boyanma göstermekte’ olarak gelen hastada GI
NET teşhisi konuldu.
Tümörün primerinin araştırılması ve olası
metastazlar için yapılan tüm batın magnetik rezonans (MR), bilgisayarlı tomografi (BT) görüntülemelerinde, normalden küçük karaciğer, splenomegali, dalak hilusu ve pankreas kuyruğu çevresinde
variköz venler görüldü, metastaz saptanmadı.
Oktreotid sintigrafisinde, dalak boyutları normale göre artmış olup, radyofarmasötik tutulumu
diffüz olarak artmıştı, Vücudun diğer bölgelerinde
Otoimmün hepatit (OİH), nedeni bilinmeyen,
kronik, ilerleyici, inflamatuvar bir karaciğer hastalığıdır. Kadınlarda daha sık olup, serumda çeşitli
otoantikorların varlığı, sedimantasyon, gama-globülin yüksekliği ve diğer otoimmün hastalıklarla
birliktelik, bu hastalığı düşündürür1-5.
Hastamız hızlı progresyon nedeniyle sirotik
evrede olan, orta yaşlı bir kadın idi. Sedimentasyon yüksek, ANA (+), gamaglobulin yüksek, viral
serolojisi negatif idi.
Transaminazlar normal ve sirotik evrede olduğundan, kortizon ve immünsüpresif tedavi almıyordu.
Gastrointestinal nöroendokrin tümörler (GI NET),
klinik gidişleri oldukça geniş bir spektrum gösteren, nadir görülen tümörlerdir. Bu tümörlerin biyolojik davranışını belirleyen faktörler kompleks ve
çok yönlüdür. Tümörün gastrointestinal trakttaki
yerleşim yeri, primer tümör çapı, lokalize ya da
uzak metastaz varlığı, bu parametrelerden bazılarıdır13,14. Hastamızda NET, mide yerleşimli olup,
tamamı çıkarıldı. Ki67 indeksi <1 idi. Taramada
metastaz veya başka bir bölgede NET saptanmadı.
Mide nöroendokrin tümörlerinin spesifik semptomları bulunmayıp hastalar genellikle karın ağrısı
ve dispeptik şikayetlerle doktora başvururlar.
Yapılan gastroskopilerde genellikle eritematöz
gastrit tanısı ile nonspesifik tedaviler alırlar15.
Bizim hastamızda da daha önce birkaç defa
gastroskopi yapılmasına rağmen tümör saptanma-
129
129
Yeni Tıp Dergisi 2014;31:128-130
İ. Arslan ve ark.
mış; dispepsi nedeniyle yapılan en son endoskopide tesadüfen tümör varlığı saptanmıştı.
Nöroendokrin hücreler birçok organda bulunur.
NE tümörler elektron mikroskopisi ile tespit edilebilen, membrana bağlı intrastoplazmik nörosekretuar granüllerle karakterizedir. İmmünohistokimyasal olarak sinaptofizin, kromogranin, NSE gibi
spesifik proteinler ışık mikroskobu ile gösterilebilir16.
Hastamızın patolojik tanısı, iyi diferansiye nöroendokrin tümördü, yapılan immünohistokimyasal
boyamalarda tümör hücreleri sinaptofizin (+), kromogranin(+), pansitokeratin (+) boyanma göstermekte idi.
Otoimmün hepatitle diğer otoimmün hastalıkların birlikteliği, bilinen bir durumdur3-5.
Literatürde otoimmün hepatit ve otoimmün
gastrit, karsinoid tümör birlikteliği, seyrek vaka
bildirimleri şeklinde olmuştur. De Block CE ve
arkadaşlarının bildirdiği bir vaka, 45 yaşında, tip I
diyabetes mellituslu erkek hasta olup, bu hastaya
29 yaşında yeni başlayan sirozlu OİH tanısı konmuş ve 5 yıl sonra başarılı karaciğer/pankreas
transplantasyonu yapılmıştır. 18 ay sonra pankreas
yetmezliği, pernisiyöz anemi, otoimmün gastrit
tanıları konulmuştur. 45 yaşında da gastrik karsinoid tümör tespit edilmiştir17. Orman W’nin bildirdiği bir diğer vaka ise 48 yaşında kadın hasta
olup, tip II diyabetes mellituslu idi. Sedimentasyon, karaciğer enzimleri ve gama globülin yüksek,
antinükleer antikor (ANA), anti düz kas antikoru
(ASMA) pozitif idi. Laparoskopide küçük nodüler
karaciğer sirozu saptanmıştı. Prednizolon ve azotiopürin verilmiş, 1 yıl sonra gastrik polip saptanan
ve eksize edilen hastanın histopatolojisinde karsinoid saptanmış. 1 yıl sonraki kontrolünde karsinoid rekürrensi saptanmamıştır17,18.
Hastamız, 2. vaka gibi kadın hastaydı, diğer
vakalardan farklı olarak tip 1, tip 2 diyabet, otoimmün gastrit ve pernisiyöz anemi saptanmamıştı.
Her üç vakanın ortak özelliği, aynı yaş grubunda
ve sirotik olmalarıydı. Otoimmün hepatit ve GI
NET birlikteliği tesadüfi olabileceği gibi, aralarında
immün bir ilişki de olabilir. Böylece, GI NET’lerin
sirotik evredeki OİH zemininde de gelişebileceği
söylenebilir.
Otoimmün hepatite bağlı gelişen karaciğer sirozu
ve gastrointestinal nöroendokrin tümör birlikteliği,
nadir rastlanılabilecek bir durumdur.
Otoimmün hepatitli hastalarda gastroskopide
polip saptandığında, nöroendokrin tümör olabileceği akla getirilmelidir.
Yazarın beyanı: Çıkar çatışması bulunmamaktadır.
(Conflict of interest statement: None declared)
REFERANSLAR
1. Oettinger R, Brunnberg A, Gerner P, Wintermeyer P, Jenke A, Wirth S.
Clinical features and biochemical data of Caucasian children at diagnosis of
autoimmune hepatitis. J Autoimmun 2005;24:79-84.
2. Mackay IR. Historical reflections on autoimmune hepatitis. World J
Gastroenterol 2008;14:3292-300.
3. Vergani D, Mieli-Vergani G. Aetiopathogenesis of autoimmune hepatitis.
World J Gastroenterol 2008;14:3306-12.
4. Czaja AJ. Autoimmune hepatitis: evolving concepts and treatment
strategies. Dig Dis Sci 1995;40:435-56.
5. Ben-Ari Z, Czaja AJ. Autoimmune hepatitis and variant forms. Gut
2001;49:589-94.
6. Czaja AJ. Clinical features, differential diagnosis and treatment of
autoimmune hepatitis in the elderly. Drugs Aging 2008;25:219-39.
7. Zachou K, Rigopoulou E, Dalekos GN. Autoantibodies and autoantigens
in autoimmune hepatitis: important tools in clinical practice and to study
pathogenesis of the disease. J Autoimmune Dis 2004;15:1-2.
8. Hemminki K, Li X. Incidence trends and risk factors of carcinoid tumors.
A nationwide epidemiologic study from Sweden. Cancer 2001;92: 2204-10.
9. Modlin IM, Lye KD, Kidd M. A 5-decade analysis of 13,715 carcinoid
tumors. Cancer 2003;97:934-59.
10. Modlin IM, Lye KD, Kidd M. A 50-year analysis of 562 gastric
carcinoids: small tumor or larger problem? Am J Gastroenterol 2004;99:2332.
130
130
11. Sezak M, Oruç N. Midenin nöroendokrin tümörlerinde P-16
ekspresyonu. Akademik Gastrontoloji Dergisi 2010;9:41-7.
12. Klöppel G, Rindi G, Anlauf M, Perren A, Komminoth P. Site-specific
biology and pathology of gastroenteropancreatic neuro-endocrine tumors.
Virchows Arch 2007;451(Suppl 1):S9-27.
13. Van Gompel JJ, Sippel RS, Warner TF, Chen H. Gastrointestinal
carcinoid tumors: factors that predict outcome. World J Surg 2004;28:38792.
14. Rorstad O. Prognostic indicators for cardinoid neuroendocrine tumors
of the gastrointestinal tract. J Surg Oncol 2005;89:151-60.
15. Ganzalez JA, De Miguel R, Martinez D. Multiple gastric carcinoids
atrophic gastritis, hipergastrinemia: a confirmed association. Reu Esp
Enform Apar Dig 1989;76:161-9.
16. Spigel DR, Hainsworth JD, Greco FA. Neuroendocrine carcinoma of
unknown primary site. Semin Oncol 2009;36:52-9.
17. De Block CE, De Leeuw IH, Pelckmans PA, Michielsen PP, Bogers JJ,
Van Marck EA, et al Autoimmune hepatitis, autoimmune gastritis, and
gastric carcinoid in a type 1 diabetic patient:a case report. J Diabetes
Complications 2000;14:116-20.
18. Ormann W. Autoimmune hepatitis, autoimmune gastritis, hypergastrinemia and stomach carcinoid. Dtsch Med Wochenschr 1995;120:361-5.
Yeni Tıp Dergisi 2014;31:131-132
Olgu sunumu
Atipik Yerleşimli Kist Hidatik
(Hydatid cyst with atypical location )
Serdar YÜCE 1, Ömer Faruk KOÇAK 1, Gülay BULUT 2, Hakan TEKİN 1, Ahmet KAHRAMAN
1
3
Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı, VAN
2
Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı, VAN
3
Mustafa Kemal Üniversitesi Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı, HATAY
ÖZET
Hidatik kist hastalığı Echinococcus granulosusun neden
olduğu zoonotik bir enfeksiyondur. Echinococcus granulosus, sıklıkla karaciğer ve akciğerde enfeksiyona neden
olmakla birlikte nadir olarak baş ve boyun bölgesinde
kistlere sebep olduğuna dair raporlar bulunmaktadır. Baş
boyun bölgesinde hidatik kistlerin bulunduğu bölgeler
arasında parotis bezi, parafarengeal alan, maksiller sinüs,
nasolabial bölge, preaurikular bölge bulunmaktadır. Bu
olgu sunumunda, sağ yanak bölgesinde yerleşimli nadir
rastlanılan bir hidatik kist olgusu rapor edilmiştir.
ABSTRACT
Hydatic disease is a zoonotic infection caused by
Enchinococcus granulosus. Enchinococcus granulosus
frequently causes pulmonary and liver infection and
there are reports that it rarely causes cysts in head and
neck region. There are parotid gland, parafarengeal
region, maxillary sinus, nasolabial region and preauricular region among regions in which hydatic cysts are
found in head and neck region. In this case report, the
case of a hydatic cyst, which is rarely seen in located
right cheek region, was reported.
Anahtar Kelimeler: Hidatik kist; yüz; atipik yerleşim
Key Words: Hydatid cyst; face; atypical location
GİRİŞ
Hidatik kist hastalığı Echinococcus granulosusun
neden olduğu zoonotik enfeksiyondur. Genellikle
karaciğer ve akciğerde enfeksiyona neden olur.
Daha az oranda dalak, kalp, kemik ve santral sinir
sisteminde enfeksiyona rastlanır1,2. Baş ve boyun
bölgesinde yerleşimli hidatik kist olgularına ise nadir olarak rastlanmaktadır. Bu yazıda, malar bölge
yerleşimli bir hidatik kist olgusu sunulmuştur.
OLGU
29 yaşında bayan hasta 4 aydan beridir sağ
yanak bölgesinde giderek büyüyen şişlik şikayeti
ile kliniğimize başvurdu. Hastanın fizik muayenesinde sağ yanak bölgesinde yaklaşık 6x5 cm
ebatında zeminden hareketli yumuşak kıvamlı bir
lezyon bulunmaktaydı (Resim 1 a,b). Hasta kistik
lezyon öntanısı ile lokal anestezi altında operasyona alındı. Operasyon sırasında kistik lezyonunun
içinde kız veziküllerinin olduğu gözlendi. Hastadan
çıkarılan lezyonun histopatolojik muayenesi sonucunda hidatik kist tanısı konuldu (Resim 2). Yara
iyileşmesinde herhangi bir sorun yaşanmadı. Hastada başka odak araştırılması için AC grafisi,
Abdomen USG, beyin BT ve kan tahlilleri yapıldı.
Bu tahlillerin sonucunda ve hastanın 6 aylık süren
takibinin sonucunda başka bir lezyona rastlanmadı.
Resim 1 a. Preoperatif görüntü
Resim 1 b. Postoperatif 6. ay görüntüsü
Yazışma adresi:
Dr. Serdar YÜCE
Yüzüncü Yıl Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik
Cerrahi Anabilim Dalı, Van
e-mail: [email protected]
Yazının geldiği tarih : 12.07.2013
Yayına kabul tarihi : 04.09.2013
Resim 2. Hidatik kistin histopatolojik görüntüsü H&EX200)
131
131
Yeni Tıp Dergisi 2014;31:131-132
S. Yüce ve ark.
TARTIŞMA
Hidatik kist hastalığı etkeni Echinococcus
sestodu kendi yaşam döngüsünü tamamlamak için
2 memeli canlıya ihtiyaç duyar. Bu döngüdeki ilk
canlı köpekler, ikinci aracılar koyunlar, atlar gibi
hayvanlar ve nadiren insanlardır. İnsanların kontamine gıdaları yemeleri ile sıklıkla %70 karaciğerde,
%20 akciğerde hastalık ortaya çıkmaktadır.
Portal ven yoluyla sistemik dolaşıma karışan
sestodlar kaslar (%5), dalak (%1), kemikler (%3),
böbrekler (%2), kalp (%1) ve diğer iç organlara
yerleşebilirler1,2.
Maksillofasiyal bölgede yerleşimli hidatik kist
olguları literatürde nadir olarak bildirilmiş olup
temporal bölge, parotis bezi, pterygopalatineinfratemporal fossa, preaurikular bölge, submental, boyun yerleşimli kistler rapor edilmiştir1-8.
Hidatik kist olguları genellikle asemptomatiktir,
semptomlar ise yerleştiği lokalizasyona ve kistin
büyüklüğüne bağlıdır. Atipik yerleşimli kist hidatik
olgularında genellikle odak olarak karaciğer ya da
akciğer araştırılmalıdır. Eğer bu odaklarda herhangi bir şey bulunamazsa daha nadir yerleşimlerin
görüldüğü dalak, kaslar, kemikler, böbrekler, kalp
yada diğer iç organlar araştırılmasına yönelik her
hangi bir literatür verisi bulunmamaktadır. Ayrıca
tanı için serolojik testler, direk hemaglutinasyon,
latex aglütinasyon, immun elektroferez, spesifik
Ig-E düzeyi, eosinofil artışı vb parametreler
rutinde kullanılmaktadır. Tanı konulduktan sonra
kist hidatik tedavisinde vezikül içine inaktivasyon
için %95 ethanol veya %20 salin verilmesi, durumu düşkün hastalarda izole albendazol kullanımı
ve cerrahi müdahale ile kistin komplete olarak
çıkartılması uygulanabilir1,2.
Cerrahi hidatik kist için önemli bir tedavi
şeklidir. Hidatik kist 3 tabakadan oluşur: perikist
en dış tabakadır, alerjik reaksiyona neden olur.
Orta tabaka, kutikuler membran ve en iç tabaka
germinative tabakadır ve scolies üretir. Ameliyat
sırasında kist germinative tabaka ile beraber
eksize edilmelidir. Eğer kist içeriği dışarı dökülürse
alerjik reaksiyon görülebilir ya da hastalık multipl
odaklar şeklinde yayılabilir. Kistin yerleşim lokalizasyonuna göre blok olarak eksize edilir, kist
eksizyonu sonrası potansiyel boşluk oblitere edilir.
Parankimal yerleşimlerde, akciğer gibi, parankim korunması için perikistik doku geride bırakılabilir8.
Sonuç olarak; baş boyun kistik büyümelerinde
özellikle endemik olmadığı bölgelerde ayırıcı tanıda
hidatik kist hastalığı düşünülmemektedir. Bu
anatomik lokalizasyonlarda hastalığın nadir olarak
görülmesi tanı konulmasını zorlaştırmaktadır.
Yazarın beyanı: Çıkar çatışması bulunmamaktadır.
(Conflict of interest statement: None declared)
REFERANSLAR
1. Bansal C, Lal N, Jain RC, Srivastava AN, Fatima U. Primary hydatid cyst
in the soft tissue of the face: an exceptional occurrence. Indian J Dermatol
2011;56:768-70.
2. Tekin M, Osma U, Yaldiz M, Topcu I. Preauricular hydatid cyst: an
unusual location for echinoccosis. Eur Arch Otorhinolaryngol 2004;261:879.
3. Gangopadhyay K, Abuzeid MO, Kfoury H. Hydatid cyst of the
pterygopalatine-infratemporal fossa. J Laryngol Otol 1996;110:978–80.
4. Eroğlu A, Atabekoğlu S, Kocaoğlu H. Primary hydatid cyst of the neck.
Eur Arch Otorhinolaryngol1999;256:202–4.
132
132
5. Kumar J, Chacko J, Sen S. Submental primary hydatid cyst: A rare
differential diagnosis of midline neck swelling in children. International
Journal of Pediatric Otorhinolaryngology Extra 2009;4:53-5.
6. Safioleas M, Giannopoulos A, Manti Ch, et al. Hydatid disease of the
parotid gland: a rare case report. Parasitol Int 2007;56:247-9.
7. Karahatay S, Akcam T, Kocaoglu M, Tosun F, Gunhan O. A rare cause of
parotid swelling: primary hydatid cyst. Auris Nasus Larynx 2006; 33:227-9.
8. Katilmiş H, Oztürkcan S, Ozdemir I, Adadan Güvenç I, Ozturan S.
Primary hydatid cyst of the neck. Am J Otolaryngol 2007;28:205-7.
Yeni Tıp Dergisi 2014;31-133-134
Olgu sunumu
Apendisyal Nöroma: Akut Apandisitin Nadir Bir
Nedeni
(Appendiceal neuroma: A rare cause of acute appendicitis)
Meral ŞEN 1, Murat Özgür KILIÇ 1, Ümran YILDIRIM
1
2
Turgut Özal Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, ANKARA
2
Turgut Özal Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı, ANKARA
ÖZET
Akut apandisit akut karın ağrısının en sık cerrahi gerektiren nedenidir. En sık olarak 20-30’lu yaşlarda görülür.
Akut apandisit etiyolojisinde lümen obstrüksiyonu en
önemli faktördür. Çocuklarda lenfoid hiperplazi, yetişkinlerde fekalit, yaşlılarda ise tümörler, apandiks lümeninin
obstrüksiyonuna en sık sebep olan etkenleri oluşturur.
Son zamanlarda apendiks stromasındaki nöroendokrin
hücrelerinin proliferasyonunun akut apandisit patofizyolojisinde rol oynadığı saptanmıştır. Bu durum önceleri
fibröz obliterasyon, oblitere apendiks, nörojenik apendiks
gibi tanılarla adlandırılmakta ise de günümüzde apandisyal nöroma terimi daha fazla kullanılmaktadır. Bu yazıda,
akut apandisitin nadir görülen bir nedeni olan apendisyal
nöroma olgusunu sunduk.
Anahtar Kelimeler: Apendisyal nöroma; akut apandisit;
akut karın
GİRİŞ
Akut apandisit genel cerrahi pratiğinde en sık karşılaşılan ve acil cerrahi gerektiren klinik antitedir.
En sık olarak 20-30’lu yaşlarda ve erkeklerde
biraz daha fazla görülen akut apandisitin etiyolojisinde fekalitler, meyve çekirdekleri, lenfoid hiperplazisi, tümörler gibi birçok faktör rol oynar.
Apendiks lümeninin bu etkenlerle obstrüksiyonu
patolojik olayı başlatan asıl olaydır. Akut apandisitin sık görülmeyen bir nedeni olan apendisyal
nöromanın fizyopatolojisindeki en kabul gören
hipotez, tekrarlayan minör subklinik yangı ataklarının apandiks stromasındaki nöral doku hiperplazisini tetiklemesidir. Bu yazıda, genç bir kadın hastada akut apandisite neden olan apendisyal nöroma olgusunu nadir görülmesi nedeniyle sunduk.
ABSTRACT
Acute appendicitis is the most common surgical cause of
acute abdominal pain. Most commonly seen in 20-30s.
The most important factor in the etiology of acute
appendicitis is obstruction of the lumen. Lymphoid
hyperplasia in children, fecalit in adults and the tumors
in elderly were the most common causes of obstruction
of the appendiceal lumen. Recently, proliferation of
neuroendocrine cells in the stroma of appendix have
been implicated in the pathophysiology of acute
appendicitis. This situation is called previously with
various diagnoses such as fibrous obliteration,
obliterated appendix and neurogenic appendix, now the
term of appendiceal neuroma is mostly recommended.
In this paper, we presented a case of appendiceal
neuroma as a rare cause of acute appendicitis.
Key Words: Apendiceal neuroma; acute appendicitis;
acute abdomen
özellik bulunmayan hastanın yapılan fizik muayenesinde karın sağ alt kadranda hassasiyet vardı,
ancak defans ve rebound hassasiyet saptanmadı.
Ateşi 38,2 C olan olgunun kan testlerinde beyaz
küre sayısı 11,300 /mm3 (3,6-9,6), CRP 18 mg/L
(0-8) idi. Ayakta yapılan direkt karın grafisinde
özellik olmayan hastanın yapılan karın ultrasonografisinde de apendiks yoğun barsak gazı nedeniyle
vizüalize edilemedi. Bunun üzerine yapılan karın
tomografisinde kalibrasyonu minimal artmış apendiks ile birlikte mezenter yağ dokusunda genel
olarak diffüz dansite artışları izlendi (Resim 1 a,b).
OLGU
Otuz yaşında herhangi bir ek hastalığı olmayan
kadın hasta 1 gündür devam eden karın sağ alt
kadran ağrısı, bulantı ve kusma şikayetleri ile acil
servise başvurdu. Özgeçmiş ve soygeçmişinde
Yazışma adresi:
Dr. Meral ŞEN
Turgut Özal Üniversitesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara
e-mail: [email protected]
Yazının geldiği tarih : 09.09.2013
Yayına kabul tarihi : 11.09.2013
Resim 1 a.
Resim 1 b.
Resim 1 a. Kalibrasyonu min. artmış apendiks,
Resim 1 b. Mezenterde diffüz dansite artışı
133
133
Yeni Tıp Dergisi 2014;31-133-134
M. Şen ve ark.
Akut apandisit ön tanısıyla ameliyata alınan hastada apendiksin ödemli ve hiperemik olduğunun
görülmesi üzerine apendektomi uygulandı. Hasta
postoperatif 1. gün sorunsuz olarak taburcu edildi.
Patoloji sonucu apendisyal nöroma olarak raporlandı (Resim 2).
Resim 2. Lümeni tama yakın dolduran fibromiksoid
zeminde yerleşim gösteren kronik iltihabi hücreler ve
yağ hücreleri ile karışık halde iğsi hücre proliferasyonu
izlenmektedir
TARTIŞMA
Akut apandisit en sık cerrahi gerektiren akut
karın ağrısı nedenidir1. Karın içi cerrahi müdahaleler içerisinde en fazla yapılan ameliyat, apendektomidir. Her yaş grubunda görülebilmesine
karşın sıklıkla 20-30'lu yaşlarda görülmektedir2.
Akut apandisitte mortalite %1’in altındadır 3.
Akut apandisit etiyolojisinde en önemli faktör
apendiks lümeninin obstrüksiyonudur. Bu obstrüksiyonun nedenleri arasında fekalit, lenfoid doku
hiperplazisi, tümör, yabancı cisim (özellikle meyve
çekirdekleri), askaris gibi barsak parazitleri bulunur. Çocuklarda lenfoid hiperplazi, yetişkinlerde
fekalit, yaşlılarda ise tümörler, apandiks lümeninin
obstrüksiyonuna en sık sebep olan etkenleri oluşturur4. Hastanın anamnezi ve fizik muayene bulguları akut apandisit tanısında en önemli rolü
oynamaktadır. Kan testleri, ultrason ve tomografi
yardımcı tanı yöntemleri olup, negatif olmaları
akut apandisit tanısını dışlamaz. Hastaların tipik
başvuru şekli periumbilikal bölgede başlayıp 24
saat içinde sağ alt kadrana yerleşen karın ağrısı,
bulantı, kusma ve iştahsızlık olmakla birlikte, bu
bulgular hastaların sadece %60'ında görülür5.
Lümenin obstrüksiyonu sonucu biriken mukus
ile beraber intraluminal basınç artar. Basınç artışı
apendiksin kan dolaşımını bozar ve bakteriyel
translokasyona neden olur. Apendiks duvarındaki
iskemi ilerlediğinde nekroz ve perforasyonla
sonuçlanır. Son zamanlarda akut apandisit patofizyolojisinde nöral komponentin varlığının ileri sürüldüğü olgular vardır. Bu olguların çoğu, patolojik
değerlendirme sonucunda fibröz obliterasyon,
oblitere apendiks, nörojenik apendiks, nörofibrom,
kronik apandisit gibi tanılarla adlandırılmaktadır6-8.
Bu tanımlar apendisyal nöroma terimiyle benzer histopatolojik karşılığa sahiptir. Apendisyal
nöroma akut apandisit tanısıyla ameliyat edilen
hastaların yaklaşık %0,04-%4,2'sini oluşturmaktadır6-8,12. Nasıl adlandırılmış olursa olsun oblitere
appendikslerin oranı literatürde %35'lere kadar
çıkmaktadır9. Diniz ve ark.’nın çalışmasında oblitere
apendiks apendektomi materyallerinin %4,2’sini
oluştururken, Olsen ve Holck 237 olguluk serilerinde oblitere appendiks oranını %22 bulmuşlardır6,10. Tekrarlayan minör subklinik yangı ataklarının apandiksteki stromal argirofilik hücrelerin irritasyonuyla nöral doku hiperplazisini tetikledikleri
en yaygın hipotezdir. Baskın olarak veya tümüyle
fibröz dokudan oluşan lezyonların ise bu sürecin
son basamağını oluşturduklarına inanılmaktadır6,9-11.
Sonuç olarak, apendisyal nöroma akut apandisitin çok sık görülmeyen bir nedenidir. Önceleri
oblitere apandiks olarak tanımlanan olguların birçoğunun aslında apendisyal nöroma olduğu günümüzde kabul görmektedir. Benign bir durum olan
apendisyal nöromaların tedavisinde apendektomi
yeterlidir.
Yazarın beyanı: Çıkar çatışması bulunmamaktadır.
(Conflict of interest statement: None declared)
REFERANSLAR
1. Hou SK, Cherm CH, How CK, et al. Diagnosis of appendicitis with left
lower quadrant pain J Chin Med Assoc 2005;68:599-63.
2. Hardin MD. Acute appendicitis: Review and update. Am Fam Physician
1999;60:2027-34.
3. Blomqvist PG, Andersson REB, Granath F, et al. Mortality after
appendectomy in Sweden, 1987-1996. Ann Surg 2001;233:455-60.
4. Walker AR, Segal I. What causes appendicitis? J Clin Gastroenterol
1990;12:127-9.
5. Fales WD, Overton DT. In: Tintinalli JE. Ed. A study in emergency
medicine. 4th edn. Dallas,TX: Mc Graw-Hill 1996:217.
6. Diniz G, Üstün M, Çengel M, Tunakan M. Nörojenik hiperplazi appendiks
obliterasyonu nedeni midir? 1397 olgunun retrospektif iredelenmesi. ADÜ
Tıp Fakültesi Dergisi 2001;2:15-8.
134
134
7. Marudanayagam R, Williams GT, Rees BI. Review of the pathological
results of 2660 appendicectomy specimens. J Gastroenterol 2006;41:74549.
8. Chan W, Fu KH. Value of routine histopathological examination of
appendices in Hong Kong. J Clin Pathol 1987;40:429-33.
9. Petras RE, Goldblum JR. Appendix. In : Danjanov I, Linder J (eds).
Anderson's Pathology, 10 ed. Missouri : Mosby-Year Book, 1996:1728-40.
10. Olsen BS, Holck S. Neurogenous hyperplasia leading to appendiceal
obliteration: an immunohistochemical study of 237 cases. Histopathology
1987;11:843-49.
11. Stanley WM, Cherwitz D, Hagen K, Snover DC. Neuromas of Appendix:
A light- Microscopic, Immunohistochemical and Electron- Microscopic Study
of 20 Cases. Am J Surg Pathol 1986;10:811-15.
12. Köksal H, Akın N. Apendiks Nöromaları: Retrospektif Klinik İnceleme.
Kolon Rektum Hast Derg 2009;19:118-21.
The New Journal of Medicine 2014;31:135-136
Case report
Diarrhea Related Hypokalemia Induced Ventricular
Fibrillation in A Healthy Elderly Patient
(Sağlıklı yaşlı bir hastada ishale bağlı hipokaleminin sebep olduğu ventriküler fibrilasyon)
Fatih BUYUKCAM, Akif ALTINBAS
Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, ANKARA
ÖZET
İshal yaşlı hastalarda morbidite ve mortalitenin önemli
sebepleri arasında yer almaktadır. Su dengesindeki
bozukluklar ve azalmış sıvı alım isteği özellikle ishal
durumlarında yaşlı hastalarda dehidratasyon için risk
oluşturmaktadır. 62 yaşında bayan hasta acil servise
bayılma sonrasında getirildi. Hastanın bir gündür devam
eden ishal, bulantı ve halsizlik şikâyeti vardı. Hastanın
bilinen hastalığı ve sürekli kullandığı ilaç yoktu. Başvuru
anında alınan kan örneğinde potasyum seviyesi 2,6
mmol/L idi, birinci saatte potasyum verilmeye başlandı.
Başvurunun ikinci saatinde hastada ventriküler fibrilasyon gelişti, resüsitasyon ile sinüs ritmi sağlandı. Hasta
koroner yoğun bakıma yatırıldı, burada yapılan koroner
anjiyografide birkaç küçük plak haricinde koroner arterlerin normal olduğu ve belirgin daralmanın olmadığı
görüldü. Sonuç olarak, yaşlı bir hastada basit bir ishalin
ventrüküler fibrilasyona yol açabileceği akılda tutulmalıdır. Acil servise ishali olup dehidratasyon ve hipotansiyon belirtileri ile gelen yaşlı hastalarda sıvı ve elektrolit
kaybına bağlı olarak gelişebilecek akut böbrek yetmezliği, ciddi elektrolit bozuklukları gibi olumsuz durumları
gözden kaçırmamak için elektrolit seviyelerine bakılması
gerekir.
Key Words: İshal; hipokalemi; ventriküler fibrilasyon;
senkop
INTRODUCTION
Diarrheal diseases remain a significant cause of
morbidity and mortality in the elderly population
because of a weakened immune system, intestinal
motility disorders, poor nutritional status and
other underlying chronic medical diseases1.
Abnormalities in water homeostasis and decreased
thirst perception put elderly patients at higher risk
for dehydration, especially in the setting of
diarrhea. Hypokalemia as a result of diarrhea
could be seen in vulnerable patients like elderly.
Herein, we reported a healthy elderly patient
experienced with ventricular fibrillation (VF)
because of severe hypokalemia due to diarrhea.
Yazışma adresi
Fatih BUYUKCAM, M.D.
Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği,
Ankara
e-mail: [email protected]
Arrival date : 21.07.2013
Acceptance date : 11.09.2013
ABSTRACT
Diarrheal diseases remain a significant cause of
morbidity and mortality in the elderly population.
Abnormalities in water homeostasis and decreased thirst
perception put elderly patients at higher risk for
dehydration, especially in the setting of diarrhea. A 62year-old female patient was admitted to the emergency
department after a syncope attack. She was suffering
from nausea and malaise with a history of diarrhea for
only one day. She has not any chronic medical disease
or medication. Potassium level was 2.6 mmol/L at the
blood serum that was taken on admission; potassium
replacement was started in the first hour. At the second
hour of admission ventricular fibrillation was detected,
sinus rhythm was achieved by resuscitation. Patient was
hospitalized in coronary intensive care unit; coronary
angiography revealed normal coronary vessels with a
few plaques, without any significant narrowing. In
conclusion, even a simple gastroenteritis could provide a
basis for a serious ventricular fibrillation in elderly
people. In the elderly patients that have gastroenteritis
and presented with symptoms of dehydration and
hypotension, blood electrolyte levels should be checked
not to miss some of the adverse conditions like acute
renal failure and electrolyte imbalance that could
develop due to fluid and electrolyte loss.
Key Words: Diarrhea; hypokalemia; ventricular fibrillation; syncope
CASE
A 62-year-old female patient was admitted to
the emergency department after a syncope attack
with duration of 5 minutes with no micturition or
defecation. She was suffering from nausea and
malaise with a history of diarrhea for only one
day. She didn’t complain of chest pain, palpitation
and dyspnea. She had not experienced any
cardiac disease or cerebrovascular disease. On
examination, her blood pressure was 80/40
mmHg, heart rate was 65 beats/min, body temperature was 36.5°C. Cardiac auscultations and
neurological examination were normal. There
wasn’t any significant electrocardiogram (ECG)
finding including ST segment changes. On admission,
significant laboratory results were as follows; Hgb:
8.7 g/dL (normal range: 13.6-17.2 g/dL), potassium:
2.6 mmol/L (normal range: 3,5-5,1 mmol/L), calcium:
6.3 mg/dL (normal range: 8.9-10.3), magnesium:
135
135
The New Journal of Medicine 2014;31:135-136
F. Buyukcam and A. Altinbas
1.93 mg/dL (normal range: 1.6-2.6 mg/dL),
phosphorus: 2.4 mg/dL (normal range: 2.5-4.5
mg/dL), troponin-I: 3.22 ng/mL (normal range:
<0.04 ng/mL). In the first hour as initial therapy,
10 mEq/h potassium chloride was started to be
given intravenously in 500 cc 0,9% NaCl and 100
mg/h calcium gluconate infusion in 100 cc 0,9%
NaCl intravenously at the same time.
At the second hour of admission her
consciousness was lost. At this time the hearth
rhythm was ventricular fibrillation. Normal cardiac
rhythm was achieved by the first defibrillation with
300 J by monophasic defibrillator. Patient was
hospitalized in coronary intensive care unit.
Coronary angiography done to exclude myocardial
infarction revealed a few plaques on left anterior
descending artery (LAD), right coronary artery
(RCA) and circumflex artery (CX) without any
significant narrowing. It was assumed that the
entire cause of ventricular fibrillation was hypokalemia. After two days of follow up, hypokalemia
and hypocalcemia were treated and patient was
discharged.
DISCUSSION
The most common cause of hypokalemia is
increased loss of potassium such as gastrointestinal loss. Gastrointestinal loss of potassium
occurs by vomiting, nasogastric suction, diarrhea,
malabsorbtion,
ureterosigmoidostomy,
enteric
fistula and villous adenoma2. Kc et al. reported
that hypokalemia was seen 64.70% of patients
presenting with acute gastroenteritis3. The clinical
manifestations of hypokalemia usually start when
serum concentrations decrease 2.5 mEq/L2
Ventricular arrhythmias are among cardiovascular
side-effects of hypokalemia4.
The elderly and those patients with underlying
ischemic heart disease, appear to have the highest
risk for hypokalemia-related complications4.
We experienced one of the most serious
complications of hypokalemia with a potassium
level of 2.5 mEq/L and the cause of hypokalemia
was diarrhea in our patient. Although malnutrition,
some diuretics and antibiotics can cause
hypokalemia5, the patient wasn’t receiving any
medication and she didn’t tell any history of loss
of appetite, so we excluded malnutrition and
medication as the cause of hypokalemia.
In conclusion, diarrhea related severe hypokalemia may trigger VF even in a healthy elderly
patient. So, physicians should not underestimate
electrolyte
imbalances
in
elderly
patients
presenting with syncope.
Conflict of interest statement: None declared.
REFERENCES
1. Trinh C, Prabhakar K. Diarrheal diseases in the elderly. Clin Geriatr Med
2007;23:833-56.
2. Londner M, Hammer D. Kelen GD, Fluid and electrolyte problems, in
Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, J.E. Tintinalli, Editor,
The McGraw-Hill Companies; 2004;172-173.
3. Kc M, Gurubacharya DL, Lohani R, Rauniyar A. Serum urea, creatinine
and electrolyte status in patients presenting with acute gastroenteritis.
JNMA J Nepal Med Assoc 2006;45:291-4.
136
136
4. Caralis PV, Materson BJ, Perez-Stable E. Potassium and diuretic-induced
ventricular arrhythmias in ambulatory hypertensive patients. Miner
Electrolyte Metab 1984;10:148-54.
5. Weiner ID, Wingo CS. Hypokalemia consequences, causes, and
correction. J Am Soc Nephrol 1997;8:1179-88.
The New Journal of Medicine 2014,31:137-138
Olgu sunumu
Duplication Cysts of the Cecum and Duodenum in
an Infant: A Rare Case Report
(Yenidoğanda çekum ve duodenumda duplikasyon kistleri: Nadir bir olgu)
Nihat DEMIR 1, Mehmet MELEK 2, Sultan KABA 1, Sekibe Zehra DOGAN 1, Oguz TUNCER
1
1
2
Department of Pediatrics Yuzuncu Yil University School of Medicine, VAN
Department of Pediatric Surgery Yuzuncu Yil University School of Medicine, VAN
ÖZET
Enterik duplikasyon kisti (EDC) ağızdan anüse kadar
uzanan gastrointestinal sistemin herhangi bir yerinden
kaynaklanan nadir bir konjenital anomalidir. EDC en sık
ileumda görülür. Klinik bulgular; duplikasyon kistinin
boyutuna, tipine ve bulunduğu bölgeye göre farklılık
gösterir. Burada fışkırır tarzda kusma ve batın distansiyonu ile gelen, çekal ve duodenal duplikasyon kisti tanısı
konan term bir yenidoğan olgusu sunulmuştur. Bilgilerimize göre literatürde daha önce böyle bir birliktelik
yayınlanmamıştır.
Anahtar Kelimeler: Duplikasyon kisti; çekum; duodenum;
yenidoğan
INTRODUCTION
Duplications of the alimentary tract make up a
group of rare malformations that vary greatly in
appearance, size, location, and symptoms. As the
science of the embryology has advanced, multiple
theories have arisen to explain the occurrence of
enteric duplications, but no single theory accounts
for all the known variants1.
Enteric duplications are generally cystic or
tubular masses. Main symptoms include nausea,
vomiting, bleeding, pain, swelling, distention,
dysphagia, dyspepsia, respiratory distress, chronic
constipation. Complications include bleeding,
perforation, malignancy, and obstruction of the
alimentary tract and vessels. The diagnosis of EDC
is made by ultrasonography (USG), magnetic
resonance imaging (MRI), computerized tomography (CT), and nuclear scan1.
In this first report we describe a full-term
infant who presented with bilious vomiting and
abdominal distension and diagnosed cecal and
duodenal cyst.
Correspondence:
Nihat Demir, M.D.
Hospital of the Yuzuncu Yil University, Van
e-mail: [email protected]
Arrival date
: 17.07.2013
Acceptance date : 27.07.2013
ABSTRACT
Enteric duplication cyst (EDC) is a rare congenital
anomaly that may occur anywhere along the length of
the alimentary tract from the mouth down to the anus.
Ileum is the most common site of occurrence in overall
of gastrointestinal tract. Clinical manifestations of EDC
are variable, and are determined by the tip, site, and
size of the duplication. In this report we describe a fullterm infant who presented bilious vomiting and
abdominal distension; the infant was diagnosed cecal
and duodenal cyst. To our knowledge, these
combinations have not been described previously in the
literature.
Key Words: Duplication cysts; cecum; duodenum; newborn
CASE REPORT
A full-term girl infant, weighing 3400 gr, was
born to a healthy mother. Beginning with the 15th
day of life, the infant had projectile bilious
vomiting and irritability, the frequency of which
increased and necessitated hospital admission.
Abdomen physical examination demonstrated a
palpable mass, moderate tenderness and fullness
in the right upper quadrant. Hematological,
biochemical, blood gas examinations were normal.
Abdominal USG examination revealed 4.5x3.5 cm
pure cystic mass. Radiocontrast CT scan
demonstrated a trim-walled, fluid-containing, two
cystic mass without a septum, located on the
second part of the duodenum, and at the cecum
with toward displacement of the transverse colon,
and they were 1.8 x 1.6 x 1.5 cm and 4.5x3x3.5
cm in size, respectively (Figure 1). Laparotomy
was performed by right transverse incision the
upper side of the umbilicus, during which we
found a 2.5 x 2 cm cystic mass arising from the
proximal duodenum (Figure 2 a, 2 b). Duodenal
cyst was opened and lining the inner surface
mucosa completely robbed. Following, the
muscular layer of the cyst wall was excised at
close range of the duodenum and the defect
closed by capitonnage. Through the same incision
we have been reached to cyst of the cecum
(Figure 1). This lesion was approximately 4 cm in
diameter and adjacent to the wall of the cecum.
137
139
The New Journal of Medicine 2014,31:137-138
N. Demir et al.
The terminal ileum, cecum, and appendix were
excised along with the cyst. End-to-end anastomosis of the bowel was done. Both cecal and
duodenal cysts did not communicate with the
bowel segment.
Histopathologic evaluation demonstrated these
to be a cecal duplication and duodenal cyst lining
composed of colonic mucosa and gastric mucosa,
respectively. Post-operative recovery was uneventful. The patient is currently well after followup of 8 months.
362 cases of duplication cysts reported in the
literature and found only 16 cases of cecal
duplications. Multiple EDC account for about 715% of all gastrointestinal tract duplications4.
Moreover, multiple duplication has been
reported and when present, tend to occur in the
same portion of the alimentary tract. Also to our
knowledge, cecal and duodenal duplication have
not been described previously in association EDC.
The diagnosis of a duplication cyst is difficult to
be made clinically. Radiological studies play an
important role in the diagnosis of the EDC. USG is
especially well suited for the identification and
characterization of duplication cysts. If USG, a
relative marker, is performed by a non-experienced
radiologist, it may result in false findings as in our
Figure 1. CT scan of the abdomen showing duodenal
and cecal cysts
Figure 2a, 2b. Operative view of the duodenal and
cecal cysts
DISCUSSON
Enteric duplication cysts are rare congenital
anomalies that can occur anywhere from the
mouth to the anus on the mesenteric side. The
small intestine is most commonly involved.
Stomach, colon and duodenal duplications are
less frequent. In an 18-year review, Grosfeld et
al.2 could find only one case of cecal duplication in
a neonate. Oudshoorn and Heij3 have reviewed
case. Radiocontrast CT examination is useful in
such cases. CT and MRI are less often used, but
can be helpful in difficult cases that require a
multiplanar approach5.
Duplication cysts are an important differential
diagnosis to consider in children, especially in
neonates who present with a palpable abdominal
mass such as mesenteric cyst, ovarian cyst,
pancreatic cyst or choledochal cyst6. Though EDC
is regarded to be a clear lesion and mostly
asymptomatic, they may result in important
morbidity and mortality if left untreated7.
Indications for surgical intervention often arise
in an acute setting, in the form of complications6.
Resection of the duplication cyst and the adjacent
bowel is suggested owing to the possibility of
malignant changes and the risk of gastrointestinal
obstruction, ulceration and hemorrhage due to
ectopic gastric mucosa8.
In this report we describe a full-term infant
who presented with bilious vomiting and abdominal
distension; the infant was diagnosed cecal and
duodenal cyst. When enteric cyst is detected in an
area of the gastrointestinal tract in other areas
should be screened for a second cystic formation.
To our knowledge, these combinations have not
been described previously in the literature.
Conflicts of interest statement: None declared.
REFERENCES
1. Lund DP. Alimentary tract duplications. In: Coran AG, Adzick NS,
Krummel TM, et al: Pediatric Surgey. 7th ed. Philedelphia: Saunders; 2012:
1155-63.
2. Grosfeld JL, O'Neill JA, Clatworthy HW. Enteric duplications in infancy
and childhood: an 18 year review. Ann Surg 1970;172:83-90.
3. Oudshoorn JH, Heij HA. Intestinal obstruction caused by duplication of
the caecum. Eur J Pediatr 1996;155:338-40.
4. Robert W. Intestinal duplication. In: Kliegman RM, Jenson HB, Behrman
RE, Stanton BF. Nelson textbook of pediatrics. 18th ed. Philadelphia: WB
Saunders Co, 2007;1562-3.
138
140
5. Hayden CK Jr. Ultrasonography of the gastrointestinal tract in infants
and children. Abdom Imaging 1996;2:9-20.
6. Holcomb GW 3rd, Gheissari A, O'Neill JA Jr, Shorter NA, Bishop HC.
Surgical management of alimentary tract duplications. Ann Surg
1989;209:167-74.
7. Chen CC, Yeh DC, Wu CC, et al. Huge cystic duplication of the
ascending colon in adult. Zhonghua Yixue Zazhi (Taipei) 2001;64:174-8.
8. Horie H, Iwasaki I, Takahashi H. Carcinoid in a gastrointestinal
duplication. J Pediatr Surg 1986;21:902-4.
Yeni Tıp Dergisi 2014;31:139-141
Olgu sunumu
Laparoskopik Low Anterior Rezeksiyon Sonrası
Oluşan Anastomoz Darlığında Balon Dilatasyonu
(The balloon dilatation of anastomotic stricture following laparoscopic low anterior resection)
Sezgin YILMAZ 1, Ahmet BAL 1, Taner ÖZKEÇECİ 1, Bahadır CELEP 1, Mustafa ÖZSOY 1, Nazan OKUR 2,
Çiğdem TOKYOL 3, Yüksel ARIKAN 1
1
Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, AFYON
2
Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalı, AFYON
3
Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Patoloji Anabilim Dalı, AFYON
ÖZET
Kolorektal anastomozlarda %5,8 ile %20 oranında benign
striktür görülür. Her ne kadar tedavide pek çok endoskopik girişim önerilmekteyse de, balon dilatasyonu düşünülmesi gereken ilk seçenektir. Cerrahi, endoskopik yaklaşımlara yanıtsız olgularda ya da komplikasyonlarda
düşünülmekle birlikte önemli mortalite ve morbidite
oranlarına sahiptir. 52 yaşında bayan hasta laparoskopi
yardımlı low anterior rezeksiyon ve stapler anastomoz
sonrası 6. ayda ciddi anastomoz darlığı nedeniyle başvurdu. Akalazya balonu kullanılarak yapılan iki seans
endoskopik dilatasyonla anastomoz dilatasyonu başarıyla
tamamlandı.
Anahtar Kelimeler: Laparoskopi; rektum kanseri; balon
dilatasyon
GİRİŞ
Rektum kanseri nedeniyle yapılan stapler yardımlı
kolorektal anastomozlardan sonra 6% ile 20%
oranında benin striktürlerle karşılaşılmaktadır1.
Nedeni tam olarak anlaşılamamakla birlikte, anastomoz tekniği, barsakta veya anastomoz hattında
iskemi ve radyoterapi gibi pek çok faktörün etkili
olduğu düşünülmektedir2,3. Hastaların pek çoğunda anastomoz darlığı, endoskopik tedaviler ya da
cerrahiye ihtiyaç gösteren ciddi klinik durumlara
yol açmaktadır. Bu yazıda rektum kanseri nedeniyle laparoskopi yardımlı low anterior rezeksiyon
yapılan bir hastada cerrahiden altı ay sonra gelişen anastomoz darlığının akalazya için geliştirilen
balon yardımı ile dilatasyonu sunulmuştur.
ABSTRACT
Benign strictures at the colorectal anastomosis occur
with a frequency of 5.8% to 20%. Although several
endoscopic interventions are recommended for the
treatment, balloon dilatation is the first choice to be
considered. Surgery is reserved for the patients
unresponsive to endoscopic modalities and complications
of them, however, it carries significant mortality and
morbidity rates. A 52-years old female patient presented
with a severe anastomotic stricture 6 months after the
laparoscopy assited low anterior resection and stapled
anastomosis. Dilatation was successfully completed by
using achalasia dilatation balloon after two sessions
dilatation.
Key Words:
dilatation
Laparoscopy;
rectum
cancer;
balloon
rapor edildi (Resim 1). Abdominopelvik tomografide herhangi bir metastaz olmadığı ve perirektal
yağlı planların korunarak bu bölgelerde herhangi
bir lokal invazyon ya da metastatik görünümlü lenf
nodunun bulunmadığı saptandı. Hastaya bu bulgularla laparoskopi yardımlı low anterior rezeksiyon
ve 31 No stapler anastomoz yapılarak koruyucu
ileostomi açıldı. Spesimenin patoloji raporu musküler tabakaya kadar invazyon gösteren, proksimal, distal ve tanjansiyel cerrahi sınırların salim
olduğu evre 2 rektum adenokarsinomu olarak
rapor edildi. Diseke edilen 8 adet lenf nodunda
herhangi bir metastaz saptanmadı.
OLGU
Elli iki yaşında kadın hasta ishal-kabızlık atakları ve rektal kanama nedeniyle polikliniğimize
başvurdu. Kolonoskopisinde rektum 7. cm’de lümeni
1/3 oranında kaplamış vejetan kitle tespit edildi ve
buradan alınan biopsi sonucu adenokarsinom olarak
Yazışma adresi:
Dr. Sezgin YILMAZ
Afyon Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Afyon
e-mail: [email protected]
Yazının geldiği tarih : 12.07.2013
Yayına kabul tarihi : 14.09.2013
Resim 1. Rektum 7. cm’de adenokarsinom, endoskopik
görünüm
139
139
Yeni Tıp Dergisi 2014;31:139-141
S. Yılmaz ve ark.
Onkoloji konseyinde herhangi bir adjuvant tedaviye gerek görülmeyen hasta takip programına
alındı ve üç hafta sonra stoması kapatıldı (Resim
2). İlk cerrahi girişimden altı ay sonra yine rektal
kanama şikayetleri ortaya çıkan hastaya tekrar
yapılan kolonoskopide anastomozun ciddi oranda
daraldığı ve buradan endoskopun geçişine dahi
izin vermediği görüldü (Resim 3 a). Skopi altında
dar bölgenin distalinden verilen kontrast maddenin
ince bir hat olarak anastomozu geçtikten sonra
proksimal kolona ilerlediği görüldü (Resim 4 a).
Resim 5. Rektuma yönelik midsagital reformasyon BT
imajı. Anastomoz düzeyinde, kum saati şeklinde, konsantrik luminal daralma izlenmekte (oklar). R: Rektum;
U: Uterus; M: Mesane
TARTIŞMA
Resim 2. Hastada üç hafta sonra geçici ileostomi kapatıldıktan sonra görünüm
Resim 3 a, b, c. Anastomozdaki darlık, dilatasyondan
hemen sonra ve iki hafta sonraki görünümü
Resim 4 a, b. Anastomozdaki darlığın anal kanaldan
kontrast madde verildikten sonra ve balon dilatasyon
yapılırken floroskopik görünümü
Tümör nüksü açısından anastomozdan alınan
biopsi sonucu da non spesifik iltihap olarak rapor
edildi. Kontrol tomografisinde de herhangi bir nüks
kitle olmamakla beraber anastomoz düzeyinde
kum saati şeklinde konsantrik daralma saptandı
(Resim 5). Bunun üzerine hastaya endoskopik dilatasyon kararı alınarak akalazya dilatasyon balonu
kullanılarak iki seans halinde dilatasyon yapıldı
(Resim 4 b) ve darlığın işlem sonrası önemli
oranda kaybolduğu saptandı (Resim 3 b).
İki hafta sonra yapılan kontrol kolonoskopisinde anastomozun kolonoskopun geçişine rahatlıkla izin verecek ölçüde geniş olduğu hastanın
şikayetlerinin kaybolduğu saptandı (Resim 3 c).
140
140
Kolorektal cerrahi sonrası görülen anastomoz
darlıkları, kolonoskopun geçmesine izin vermeyecek kadar dar bir anastomoz lümeninin bulunması
ve hastada bununla ilişkilendirilebilecek kabızlık,
ishal, karın ağrısı, inkontinans ve kanama gibi
yakınmaların olmasıyla tanınır4. Kolorektal cerrahisi sonrası vakaların %6 ile %20’si arasında görülen bu tür benin darlıklarda iskemi, radyoterapi,
gergin anastomoz kaçakları dahil pek çok neden
etiyolojik faktör olarak sorumlu tutulmuştur. Bizim
de kliniğimizde laparoskopik low anterior rezeksiyon ve anastomoz yapılan 14 olgudan birinde
benign anastomoz darlığı gelişmiştir.
Geçmişde tıbbi tedaviye yanıtsız anastomoz
darlıklarının tümünde cerrahi tedavi uygulanırken
günümüzde endoskopik yöntemler daha konservatif oldukları için ön plana çıkmaktadır5.
Bunlar arasında Savary-Giliard polivinil bujiler6
ya da balon ile dilatasyon7, düzelmeyen vakalarda
ise metalik stent uygulamaları sayılabilir. 8 Bazı
vakalarda bunlarla kombine ya da ayrı olarak NDYAG Lazer ya da ERCP prekut iğnesi ile insizyon
başarılı sonuçlar verebilir9. Ancak endoskopik tedavilerin uygulanması düşünülen vakalarda anastomozdan biopsiler alınıp tümör nüksünün ekarte
edilmesi gerekir. Endoskopik tedavilerin yararlı
olmadığı olgularda cerrahi, mortalite ve morbiditesi yüksek olsa da uygulanması gereken tedavidir.
Dar alanın çapının 5 mm’den az ve boyunun da 1
cm’den fazla olduğu vakalarda endoskopik tedavilerin başarı şansı azdır ve cerrahi yaklaşım ön
plana çıkar. Bu olgularda endoskopik girişim sonrası perforasyon oranları fazladır.
Olgumuzda floroskopi altında yapılan incelemede anal kanala yerleştirilen bir foley sondadan
verilen kontrast maddenin boyu 1 cm’den kısa
ancak genişliği oldukça dar bir striktür segmentini
geçerek proksimale ilerlediği saptanmıştır (Resim
4 a). Anastomoz darlıklarında balon dilatasyonu
minimal invaziv, başarı oranı yüksek ve uygulaması
kolay bir yöntemdir. Hastaların %30-40’ında tek
Yeni Tıp Dergisi 2014;31:139-141
S. Yılmaz ve ark.
bir seans yeterli olabilirken, genel olarak ortalama
2,4 seans dilatasyon gereklidir4,8. Bizim hastamızda
da ardışık iki seans dilatasyon uygulandı.
Elektroinsizyon ya da lazer kullanılarak dilatasyonun başarısı artırılabilir ve böylelikle perforasyon riski azaltılabilir10. Bu hastalarda anastomoza endoskopik bakı altında iki-üç adet küçük
radyal elektroinsizyon yapılarak 15-20 dakikalık
balon dilatasyonu uygulanır11. Balon dilatasyonunda
güç hem çevresel hem de radyal olarak etki eder.
Böylelikle dilatasyon kuvveti tüm striktür boyunca
etkisini gösterir ve rijid bujilerle yapılan dilatasyonlarda görülen yırtılma etkisi daha az görülür4.
Anastomoz darlıklarında endoskopik balon
dilatasyonu propofol anestezisi altında floroskopik
destek ile yapılır. Kılavuz tel anastomozdan geçirildikten sonra üzerinden balon ilerletilerek kolo-
noskopla direk bakı altında uygun pozisyon verilip
şişirilir. Anastomozdaki balon yardımı ile gerçekleştirilen dilatasyon floroskopi altında gözlenebilir
(Resim 4 b). Hastaların çoğunluğunda 1-2 seans
dilatasyon yeterli olur12.
Daha fazla dilatasyona ihtiyaç duyulan olgularda işleme bağlı komplikasyon oranı da artar.
Sonuç olarak kolorektal cerrahiden sonra sık görülen komplikasyonlardan olan anastomoz darlıklarının tedavilerinde öncelikle düşünülmesi gereken
endoskopik yaklaşımlar içerisinde balon dilatasyonu, hızla uygulanabilen, başarı oranı yüksek ve
komplikasyon oranı düşük minimal invaziv bir
yöntem olarak ön plana çıkmaktadır.
Yazarın beyanı: Çıkar çatışması bulunmamaktadır.
(Conflict of interest statement: None declared)
REFERANSLAR
1. Tuson JR, Everett WG. A retrospective study of colostomies, leaks and
strictures after colorectal anastomosis. Int J Colorectal Dis 1990;5:44-8.
2. Chung RS, Hitch DC, Armstrong DN. The role of tissue ischemia in the
pathogenesis of anastomotic stricture. Surgery 1988;104:824-9.
3. Polglase AL, Hughes ES, McDermott FT, Pihl E, Burke FR. A comparison
of end-to-end staple and suture colorectal anastomosis in the dog. Surg
Gynecol Obstet 1981;152:792-6.
4. Di Giorgio P, De Luca L, Rivellini G, Sorrentino E, D'amore E, De Luca B.
Endoscopic dilation of benign colorectal anastomotic stricture after low
anterior resection: A prospective comparison study of two balloon types.
Gastrointest Endosc 2004;60:347-50.
5. Yaman İ, Derici H. Kolon benign anastomoz darlığında endoskopik balon
dilatasyon. Kolon Rektum Hast Derg 2010;20:134-38.
6. Werre A, Mulder C, van Heteren C, Bilgen ES. Dilation of benign
strictures following low anterior resection using Savary-Gilliard bougies.
Endoscopy 2000;32:385-8.
7. Solt J, Hertelendi A, Szilágyi K. Balloon catheter dilatation of lower
gastrointestinal tract stenoses: long-term results. Orv Hetil 2002;143:
1835-40.
8. Delaunay K, Barthelemy C, Dumas O, et al. Endoskopic therapy of
benign colonic postoperative strictures: report on 27 cases. Gastroenterol
Clin Biol 2003;27:610-3.
9. Dieruf LM, Prakash C. Endoscopic incision of a postoperative colonic
stricture. Gastrointest Endosc 2001;53:522-4.
10. Truong S, Willis S, Schumpelick V. Endoscopic therapy of benign
anastomotic strictures of the colorectum by electroincision and balloon
dilatation. Endoscopy 1997;29:845-9.
11. Hoffmann JC, Heller F, Faiss S, et al. Through the endoscope balloon
dilation of ileocolonic strictures: prognostic factors, complications, and
effectiveness. Int J Colorectal Dis 2008;23:689-96.
12. Virgilio C, Cosentino S, Favara C, Russo V, Russo A. Endoscopic
treatment of postoperative colonic strictures using an achalasia dilator:
short-term and long-term results. Endoscopy 1995;27:219-22.
141
141
Yeni Tıp Dergisi
Yazarlara Bilgi Formu
Yeni Tıp Dergisi Hakkında
Yeni Tıp Dergisi genel tıp bilimi çatısı altında temel ve klinik
bilimlerle ilişkili orijinal araştırma, meta-analiz, derleme, vaka
takdimi ve editöre mektupların yayınlandığı, yılda 4 sefer basılan
hakemli bir dergidir. Derginin temel amacı hekimlerin tıbbın değişik
alanlarındaki gelişmeler hakkında bilgilendirilmesini sağlayarak halk
sağlığının iyileştirilmesi ve bilimin teşvik edilmesidir. Dergiye yazı
göndermeden önce aşağıdaki tüm bölümleri okuyunuz.
Yazarlar için Yayın Politikaları
Ambargo Politikası
Kabul edilen yazıların içeriği ile ilgili tüm bilgiler gizli tutulmalıdır.
Kabul edilen yazıların basım öncesi izinsiz olarak başka kaynaklarda
yayınlanması yazının reddiyle sonuçlanabilir.
Yazarlar ve Katkıda Bulunanlar
Tüm yazarlar çalışmanın uygun bölümlerinde sorumluluk almak
üzere yeterince katkıda bulunmuş olmalıdır. Bir veya birden fazla
yazar başlangıçtan yayın aşamasına kadar çalışmayla ilgili
sorumluluk almalıdır. Uluslararası ICMJE (International Committee
of Medical Journal Editors) komitesinin kuralları kapsamında
yazarlar (1) çalışmanın tasarımında veya verilerin toplama, analiz
veya yorumlanmasında önemli katkıda bulunmuş olmak (2)
makalenin hazırlanması veya önemli bir entellektüel içerik açısından
revize etmek (3) yayınlanmak üzere son onayı vermek sorumluluklarını yerine getirmelidir. Bu 3 koşulun hepsi sağlanmalıdır.
Tüm yazarlar yayın hakkı devir ve çıkar çatışması beyan formunu
doldurarak imzalamalıdır. Çalışmaya katkıda bulunmuş (ör: veri
toplama, analiz, yazım veya düzenlemeye katkıda bulunma) ancak
yazarlar arasında olma kriterlerini karşılamayan diğer tüm kişilerin
isimleri ve katkıları Teşekkür kısmında belirtilmelidir.
Yazarlar ayrıca yazının geçerli bir çalışmayı temsil ettiğini ve ne bu
yazının ne de benzer içerikli başka bir yazının kendi yazarlıkları
altında daha önce basılmadığını veya basım için incelenmekte
olmadığını da belgelendirmek zorundadır.
Çıkar Çatışması ve Finansal Açıklamalar
Yazarların kararlarını, çalışmalarını veya makaleyi etkileyebilecek
finansal veya kişisel ilişkileri veya bağlantıları çıkar çatışmasına
neden olabilir. Tüm yazarlar yazıları gönderildikten sonra Çıkar
Çatışması Beyan Formu’nu doldurarak göndermelidir. Bu formda,
yazar ilgili mali çıkarları, faaliyetleri, ilişkileri ve bağlantıları (yazının
başlık sayfasında listelenen bağlantıları hariç) dahil olmak üzere
tüm potansiyel çıkar çatışmalarını belirtilmelidir. Çıkar çatışması
olmayan yazarlar bu durumu formda belirtmelidir. Bu konuda
eksiklik olması yazının değerlendirilmesinde gecikmeye neden
olabilir.
Kabul edilen tüm makalelerde, yazışan yazarın tüm bu bilgilerin
geçerli, güncel ve Teşekkür kısmındaki bilgilerle uyumlu olduğunu
teyit etmesi istenecektir. Bu politika Editöre Mektup dahil tüm
yazılar için geçerlidir.
Yazarlar ayrıca yazının Teşekkür kısmında tüm mali destekler ve
materyal desteği konusunda detaylı bilgi vermelidir.
Etik Onay ve Bilgilendirilmiş Onam Formu
Çalışmalarında insanlar ve hayvanların yer aldığı araştırmacılar etik
kurul onayı almak zorundadır ve bu durum Materyal ve Metot
kısmında belirtilmelidir. Resmi etik kurulu olmayan araştırmacılar
için, Helsinki Bildirgesi’nin ilkelerine titizlikle uyulmalıdır. İnsanlarla
yapılan çalışmalarda çalışmaya katılanlardan bilgilendirilmiş onam
alınmalıdır. Editörler istedikleri takdirde Etik Kurul Onay evraklarını
talep edebilir.
Hasta Fotoğrafları
Hasta fotoğrafları kullanıldığı takdirde bu fotoğraflar tanınamaz
olmalı ya da kullanım açısından yazılı olarak izin alınmış olmalıdır.
Hayvan Deneyleri
Makalede tanımlanan tüm hayvan deneyleri için NIH Laboratuar
Hayvanlarının Kullanım ve Bakımı Kılavuzları’na uygunluk Materyal
ve Metot kısmında belirtilmelidir.
Değerlendirme Süreci ve Karar
Gönderilen tüm yazılar başlangıçta bir editör tarafından
değerlendirilmektedir. Değerlendirilme aşamasında dikkate alınan
kriterler; materyalin orijinal ve zamanlı olması, yazımın açık olması,
çalışma metotlarının uygun olması, verilerin geçerli olması,
sonuçların makul olması ve verilerle desteklenmesi, verilen bilginin
önemli ve konunun genel tıp alanında ilgi çekici olmasıdır.
Yayın açısından yetersiz olan makaleler derhal reddedilmektedir.
Diğer makaleler alanında tecrübeli hakemlere gönderilmektedir.
Hakem kimlikleri gizli tutulmakta ancak yazar bilgileri hakemlere
bildirilmektedir. Hakemler değerlendirmekte oldukları yazılar
hakkında, yazıların gizliliğini korumakla yükümlüdürler ve dergi
editörlerinin izni olmadan bir yazı veya içeriği hakkında bir bilgiyi
üçüncü bir şahsa ifşa edemezler.
Makale Hazırlanması ve Gönderme Koşulları
Makale Türleri
Orijinal Araştırmalar
Orijinal araştırmalar planlanmış deneysel çalışmalar olup önemli bir
soruya yanıt aranan 3000 kelime veya daha azından oluşan (kapak
sayfası, şekil açıklamaları, tablolar, ve referanslar hariç) geleneksel
makalelerdir. Gönderilen makaleler; kapak sayfası, özet, giriş,
materyal ve metot, bulgular, tartışma, teşekkür, referanslar, şekil
açıklamaları ve tablolar şeklinde düzenlenmelidir. Kapak sayfasında
başlık, yazarlar ve kurumları, özet ve metnin ayrı kelime sayımları,
yazışan yazarın adresi, telefon, faks ve e-mail bilgileri verilmelidir.
Özet 250 kelime veya daha azından oluşmalı, amaç, materyal ve
metot, bulgular ve sonuç olmak üzere 4 paragraf içermelidir. Özet
bölümünde kısaca çalışmada vurgulanan problem, çalışmanın nasıl
yapıldığı, belirgin bulgular ve bu bulgulardan çıkartılan sonuçlar
belirtilmelidir.
Meta-analiz
Bu eserler çeşitli konularda neden, tanı, prognoz, tedavi veya
korunmaya yönelik literatürün sistematik olarak değerlendirildiği
yazılardır. Araştırma ve seçme kriterleri tanımlanarak güncel tüm
makaleler veya veri kaynakları sistematik olarak taranmalıdır.
Maksimum uzunluk 3500 kelime (özet, şekiller, tablolar, ve referanslar hariç) olup, özet kısmı amaç, veri kaynakları, seçim kriterleri, ana sonuç ve ölçüler, bulgular ve sonuç, başlıklarını içermelidir.
Derleme
Derlemeler; klinik uygulamada özel bir konuya değinen ve kanıta
dayalı ve hasta odaklı derlenen eserlerdir. Maksimum 3500 kelime
uzunluğunda (özet, şekiller, tablolar ve referanslar hariç) olmalıdır.
Vaka Takdimi
Vaka takdimleri, 600 kelime ve 5 referansı geçmeyen, okuyucuya
karşılaşabilecekleri bir klinik durum veya bir prezentasyonu
gösteren, açıklayıcı resim ve grafik resimlerin faydalı olduğu
eserlerdir.
Editöre Mektup
Yeni yayınlanmış bir makaleyi tartışan mektuplar makalenin basım
tarihinden sonraki 4 hafta içerisinde gönderilmelidir. Mektuplar 400
kelime, 5 referans (1’i o güncel makale olmak üzere) ve 3 yazarı
geçmemelidir. Basılmış olan materyalin tekrarı olmamalı ve
basılmamış veri içermemelidir.
Anahtar kelimeler: http://www.bilimterimleri.com adresinden
seçilmelidir.
Tablolar
Başlıklı, çift boşlukta düzenlenmiş, orijinal makaleler için şekil ve
tablo toplam en fazla 5 adet olacak şekilde gönderilmelidir.
Şekiller
Şekillere, metinde Arabik numaralandırma kullanılarak sırasıyla
atıfta bulunulmalıdır. Her bir fotoğraf, grafik ve illüstrasyon için
makalenin sonunda şekil açıklamaları verilmelidir.
Referanslar
Referanslar çift boşluklu şekilde atıf edilme sırasına göre
düzenlenmelidir. Yazar sayısı 6 veya daha az olduğunda tüm
yazarlar, 7 ve üzerinde olduğunda ilk 3 yazarın adı ve ark. şeklinde
belirtilmelidir. Henüz basılmamış, değerlendirme aşamasında olan
makaleler referans olarak kabul edilemez. Aşağıda referans
örnekleri bulunmaktadır:
Shapiro AMJ, Lakey JRT, Ryan EA, et al. Islet transplantation in
seven patients with type 1 diabetes mellitus using a glucocorticoidfree immunosuppressive regimen. N Engl J Med 2000;343:230-8.
Goadsby PJ. Pathophysiology of headache. In: Silberstein SD,
Lipton RB, Dalessio DJ, eds. Wolff's headache and other head pain.
7th ed. Oxford, England: Oxford University Press, 2001:57-72.
Kuczmarski RJ, Ogden CL, Grammer-Strawn LM, et al. CDC growth
charts: United States. Advance data from vital and health statistics.
No. 314. Hyattsville, Md.: National Center for Health Statistics,
2000. (DHHS publication no. (PHS) 2000-1250 0-0431.)
U.S. positions on selected issues at the third negotiating session of
the Framework Convention on Tobacco Control. Washington, D.C.:
Committee on Government Reform, 2002.
The New Journal of Medicine
Instructions to Authors
About The New Journal of Medicine
The New Journal of Medicine is a peer-reviewed general medical journal
published 4 times per year that publishes original investigations, metaanalysis, brief reviews, case reports and letters to the editors in areas of
basic and clinical science relevant to the broad discipline of general medicine.
The journal’s key objective is to promote the science and art of medicine and
the betterment of the public health by enabling physicians to remain
informed in multiple areas of medicine, including developments in fields other
than their own. Please read all sections below before submitting a
manuscript.
Editorial Policies for Authors
Embargo Policy: All information regarding the content and publication date
of accepted manuscripts is strictly confidential. Unauthorized prepublication
release of accepted manuscripts may result in rescinding the acceptance and
rejecting the paper.
Authors and Contributors: Each author should have participated
sufficiently in the work to take public responsibility for appropriate portions of
the content. One or more authors should take responsibility for the integrity
of the work as a whole, from inception to published article. Per the guidelines
of the International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), authorship
credit should be based only on (1) substantial contributions to conception
and design, or acquisition of data, or analysis and interpretation of data; and
(2) drafting the article or revising it critically for important intellectual
content; and (3) final approval of the version to be published. Conditions 1,
2, and 3 must all be met.
All authors (ie, the corresponding author and each coauthor) must complete
and submit an Authorship Form with signed statements on Authorship
Responsibility, Criteria, and Contributions; Confirmation of Reporting
Conflicts of Interest and Funding; and Copyright Transfer/Publishing
Agreement. All other persons who have made substantial contributions to the
work reported in this manuscript (eg, data collection, analysis, or writing or
editing assistance) but who do not fulfill the authorship criteria should be
named with their specific contributions in an Acknowledgment in the
manuscript.
The authors also must certify that the manuscript represents valid work and
that neither this manuscript nor one with substantially similar content under
their authorship has been published or is being considered for publication.
The corresponding author will serve on behalf of all coauthors as the primary
correspondent with the editorial office during the submission and review
process.
Conflicts of Interest and Financial Disclosures: A conflict of interest may
exist when an author (or the author’s institution or employer) has financial or
personal relationships or affiliations that could influence the author’s
decisions, work, or manuscript. All authors are required to complete and
submit the Conflict of Interest Disclosure Form (can be found at the journal’s
web site) after a manuscript has been submitted. In this form, authors will
disclose all potential conflicts of interest, including relevant financial
interests, activities, relationships, and affiliations (other than those
affiliations listed in the title page of the manuscript).
Authors without conflicts of interest, should indicate such in the form. Failure
to include this information may delay evaluation and review of the
manuscript.
For all accepted manuscripts, the corresponding author will be asked to
confirm that each coauthor’s disclosures of conflicts of interest and relevant
financial interests, activities, relationships, and affiliations and declarations of
no such interests are accurate, up-to-date, and consistent with the
disclosures reported in the Acknowledgment section of the manuscript
because this information will be published in the Acknowledgment section of
the article. The policy requiring disclosure of conflicts of interest applies for
all manuscript submissions, including letters to the editor.
Authors also are required to report detailed information regarding all financial
and material support for the research and work in the Acknowledgment
section of the manuscript.
Ethical Approval of Studies and Informed Consent
For all manuscripts reporting data from studies involving human participants
or animals, formal review and approval by an appropriate institutional review
board or ethics committee is required and should be described in the
Methods section. For those investigators who do not have formal ethics
review committees, the principles outlined in the Declaration of Helsinki
should be followed. For investigations of humans, state in the Methods
section the manner in which informed consent was obtained from the study
participants (ie, oral or written). Editors may request that authors provide
documentation of the formal review and recommendation from the
institutional review board or ethics committee responsible for oversight of the
study.
Identification of Patients in Photographs
If photographs of patients are used, either they should not be identifiable or
the photographs should be accompanied by written permission to use them.
Animal Experimentation: For all animal experimentation described in the
manuscript, The New Journal of Medicine requires that authors state in the
Methods section their adherence to the NIH Guide for the Care and Use of
Laboratory Animals or the equivalent.
Review Process and Decisions: All submitted manuscripts are reviewed
initially by an editor. Manuscripts are evaluated according to the following
criteria: material is original and timely, writing is clear, study methods are
appropriate, data are valid, conclusions are reasonable and supported by the
data, information is important, and topic has general medical interest.
Manuscripts with insufficient priority for publication are rejected promptly.
Other manuscripts are sent to expert consultants for peer review. Peer
reviewer identities are kept confidential, but author identities are made
known to reviewers. Peer reviewers are required to maintain confidentiality
about the manuscripts they review and must not divulge any information
about a specific manuscript or its content to any third party without prior
permission from the journal editors.
Manuscript Preparation and Submission Requirements
Manuscript types
Original Investigation:These reports are traditional full-length manuscripts
of 3000 words or less (excluding title page, figure legends, tables, and
references) that address an important research question with a thoughtful
and clever experimental design. The order of the submitted manuscript
should be as follows: title page, abstract, introduction, material and
methods, results, discussion, acknowledgments, references, figure legends,
and tables. The title page should include title, authors and affiliations,
separate word count for abstract and text, and the corresponding author’s
address, phone, fax, and email information. An abstract is required of not
more than 250 words. It should consist of four paragraphs, labeled
Objective, Materials and Methods, Results, and Conclusions. They should
briefly describe, respectively, the problem being addressed in the study, how
the study was performed, the salient results, and what the authors conclude
from the results.
Meta-analysis: These manuscripts are systematic, critical assessments of
literature and data sources pertaining to clinical topics, emphasizing factors
such as cause, diagnosis, prognosis, therapy, or prevention. All articles or
data sources should be searched for and selected systematically for inclusion
and critically evaluated, and the search and selection process should be
described in the manuscript. The data sources should be as current as
possible, ideally with the search having been conducted within several
months of manuscript submission. Maximum length: 3500 words of text (not
including abstract, tables, figures and references) and a structured abstract
is required (including Objective, Data Sources, Study Selection, Data
Extraction and Synthesis, Main Outcome and Measures, Results and
Conclusions).
Review: Systematic reviews address a specific question or issue that is
relevant for clinical practice and provide an evidence-based, balanced,
patient-oriented review on a focused topic. Maximum length: 3500 words of
text (not including abstract, tables, figures and references) is required.
Case Report: Case reports should tell readers about a condition or
presentation that they might encounter and should not exceed 600 words
and 5 references. Explanatory and graphic pictures (up to a maximum of
two) can be helpful.
Letter to the Editor: Letters discussing a recent article should be submitted
within 4 weeks of the article’s publication in print. Letters received after 4
weeks will rarely be considered. Letters should not exceed 400 words of text
and 5 references, 1 of which should be to the recent article. Letters may
have no more than 3 authors. Letters must not duplicate other material
published or submitted for publication and should not include unpublished
data.
Key Words: The key worlds must be selected from http://www.bilimterimleri.com.
Tables: Double-space tables (including any footnotes) and provide a title for
each. For Original Articles, there is normally a limit of 5 figures and tables
(total) per manuscript. Additional figures and tables may be considered as
supplements for Web-only publication.
Figures : Figures must be cited in the text, in numerical order using Arabic
numerals. A legend for each photograph, graph, and illustration at the end of
the manuscript (maximum length, 40 words) must be included.
Reference Formats: References must be double-spaced and numbered
consecutively as they are cited. List all authors when there are six or fewer;
when there are seven or more, list the first three, followed by “et al.”
Numbered references to personal communications, unpublished data, or
manuscripts either “in preparation” or “submitted for publication” are
unacceptable. The following are sample references:
Shapiro AMJ, Lakey JRT, Ryan EA, et al. Islet transplantation in seven
patients with type 1 diabetes mellitus using a glucocorticoid-free
immunosuppressive regimen. N Engl J Med 2000;343:230-8.
Goadsby PJ. Pathophysiology of headache. In: Silberstein SD, Lipton RB,
Dalessio DJ, eds. Wolff's headache and other head pain. 7th ed. Oxford,
England: Oxford University Press, 2001:57-72.
Kuczmarski RJ, Ogden CL, Grammer-Strawn LM, et al. CDC growth charts:
United States. Advance data from vital and health statistics. No. 314.
Hyattsville, Md.: National Center for Health Statistics, 2000. (DHHS
publication no. (PHS) 2000-1250 0-0431.)
U.S. positions on selected issues at the third negotiating session of the
Framework Convention on Tobacco Control. Washington, D.C.: Committee on
Government Reform, 2002.

2. DUYURU - Türk Kolon ve Rektum Cerrahisi Derneği

Ortopedİk donanIm varlIğInda ÇKBT

•Ermenistana gitmek isteyen Türk vatandaşlarını sınırda

Makale PDF - Güncel Gastroenteroloji

1226 - Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi

istanbul medipol üniversitesi endodonti ders çıktı tablosu