close

Enter

Log in using OpenID

1226 - Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi

embedDownload
 T.C.
Ege Üniversitesi
Diş Hekimliği Fakültesi
Endodonti Anabilim Dalı
APİKAL GELİŞİMİNİ TAMAMLAMAMIŞ DEVİTAL
DİŞLERDE TEDAVİ PROSEDÜRLERİ
BİTİRME TEZİ
Stj. Diş Hekimi Hasan DERMAN
Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Necdet ERDİLEK
İZMİR-2014
ÖNSÖZ
Tezimin hazırlanması sürecindeki yardımlarından dolayı değerli hocalarım
Sn. Prof. Dr. Necdet Erdilek’e, Sn. Dt. Ayşenur Kamacı’ya, ailem ve tüm dostlarıma
saygılarımla.
İzmir- 2014
Stj. Diş Hekimi Hasan Derman
İÇİNDEKİLER
Sayfa
GİRİŞ…………………………………………………………………………………1
1.Apikal Gelişimini Tamamlamamış Devital Dişlerde Tedavi Prosedürleri…....…..2
1.1Apeksifikasyon nedir?….………………………………………………..2
2.Apeksifikasyon Yöntemleri……………………………………………………….3
2.1.Ca(OH)2 ile Apeksifikasyon…………………………………………….3
2.1.1.Ca(OH)2 ile Apeksifikasyon Uygulaması………………………...4
2.1.2.Apeksifikasyon Sonrası Kök Kanalının Doldurulma Prensipleri...5
2.2.MTA ile Apeksifikasyon……………………………………………….5
2.2.1.MTA’nın Klinik Kullanım Alanları…………………………...7
2.2.2.MTA ile Apeksifikasyon Uygulama Prosedürleri……………..7
3.Diş Hekimliğinde Doku Mühendisliği ve Rejenerasyon…………………………8
3.1.Diş Hekimliğinde Kök Hücreler ve Dental Pulpa Kök Hücreleri……….8
3.1.2.Kök Hücre Çeşitleri……………………………………………9
3.1.2.1.Totipotent Hücreler…………………………………..9
3.1.2.2.Pluripotent Kök Hücreler…………………………….9
3.1.2.3.Multipotent Hücreler………………………………9
3.1.3.Diş Gelişimi Evresinde Rol Alan Kök Hücreler……………..10
3.1.3.1.Dental Epiteliyal Kök Hücreler…………………….10
3.1.3.2.Pulpa Kök Hücresi………………………………….10
3.1.3.3.Süt Diş Pulpası Kök Hücreleri (SHEDS)…………..10
3.1.3.4.Apikal Papilladan Elde Edilen Kök Hücreler………11
3.1.3.5.Diş Folikülü Progenitör Hücreleri………………….11
3.2.Morfojenler ve Büyüme Faktörleri……………………………..………12
3.2.1.Büyüme Faktörleri Tablosu……………………………..……..14
4.Rejeneratif Endodontik Tedavi Yöntemleri……………………………..………..15
4.1.Revaskülarizasyon……………………………………………………....15
4.1.1.Yeni Dokunun Oluşum Mekanizması………………………....15
4.1.2.Uygulama Şekli……………………………………………..…16
4.1.3.Üçlü Antibiyotik Patının İçeriği………………………….…....17
4.1.4.Üçlü Antibiyotik Patının Hazırlanışı………………………..…17
4.1.5.Revaskülarizasyonun Avantajları……………………………..18
4.1.6.Revaskülarizasyonun Dezavantajları………………………….18
4.2.Erişkin Kök Hücre Tedavisi………………………………………….….18
4.3.Pulpa İmplantasyonu………………………………………………….…19
4.4.Scaffold İmplantasyonu………………………………………………....20
4.5.Enjekte Edilebilen Scaffold………………………………………….….21
4.6.Üç Boyutlu Hücre Yazılımı……………………………………………..22
4.7.Gen Terapisi……………………………………………………………..22
5. SONUÇ…………………………………………………………………….……..24
6.KAYNAKLAR……………………………………………………………………25
7.ÖZGEÇMİŞ……………………………………………………………………….30
GİRİŞ
Kök ucu kapanmamış daimi dişlerde travmaya ya da çürüğe bağlı olarak pulpa
nekrozu ve kök gelişiminin duraksaması en sık görülen problemler arasında yer
almaktadır. Dentin depozisyonu tamamlanmadan, pulpa canlılığının kaybolması
sonucunda dentin duvarları incelmekte ve kökler daha kırılgan hale gelmektedir.
Kron/kök oranı bozulmakta, dişin mobilitesinde artış görülebilmektedir.
Kök gelişimi tamamlanmamış, vital olmayan genç daimi dişlerin tedavilerinde
çeşitli zorluklarla karşılaşılmaktadır. Geleneksel apeksifikasyon tedavisinde çok
sayıda seansa gereksinim duyulmakta, hasta uyumu ile ilgili problemler
yaşanmaktadır. Kalsiyum hidroksitin uzun dönem kullanımına bağlı olarak dentinin
fiziksel özellikleri değişmektedir. Bu nedenle, pulpa dentin kompleksinin
fonksiyonunu yeniden kazandıran ve gelişimini devam ettiren alternatif bir yaklaşım
arayışına girilmiştir.
Diş kayıplarını önlemede yeni bir yaklaşım olan rejeneratif endodontik
prosedürler, zarar görmüş bir dişin pulpa ve dentin yapılarının yenilenmesini hedef
almaktadır. Bu amaçla yola çıkan doku mühendisliği, rejeneratif endodontinin triadı
olan kök hücre, doku iskelesi ve indükleyici morfojenik sinyalleri kapsayan
çalışmalara hız vermiştir. Son dönemde özellikle eksfoliye süt dişi pulpasından elde
edilen kök hücrelerin olağanüstü yeteneklerinin keşfi ile önemli gelişmeler
kaydedilmiştir. Halen deneme aşamasında olan rejeneratif pulpa tedavi tekniklerinin
ileride daha da geliştirileceğine ve süt dişi pulpasından elde edilen kök hücrelerinin
dişten farklı dokuların rejenerasyonuna yardımcı olacağına inanılmaktadır.
1.Apikal Gelişimini Tamamlamamış Devital Dişlerde Tedavi
Prosedürleri
Apikal gelişimini tamamlayamamış açık apeksli devital dişlerde endodontik
yaklaşımlar 2’ye ayrılır:
1)Apeksifikasyon
2)Endodontik rejenerasyon
1.1.Apeksifikasyon Nedir?
Açık apeks, kök gelişimini tamamlamamış daimi bir dişin pulpası, geri
dönüşümsüz olarak hastalandığında ya da travmatik olarak yaralandığında veya
gelişimini tamamlamış daimi bir dişte, enfeksiyona bağlı olarak periapikal
osteoklastik reaksiyon ile apikal sement ve dentinin rezorbe olması ile oluşur. Bu tip
dişlerde apikalde bir sert doku engeli oluşmadığı için, kök kanallarının apikal ve
lateral yönde sızdırmaz bir şekilde doldurulması oldukça zordur. Bu tür vakalarda
çok ince ve açık olan apeks, kanal tedavisi esnasında klinik açıdan güçlüklere ve
kron pulpasındaki enfeksiyonun hızla apikale yayılmasına neden olmaktadır. Bu
nedenle öncelikle apeks gelişimini sağlamak amacıyla çeşitli araştırmalarda, farklı
yöntem ve materyaller denenilmiştir (1).
Apeksifikasyon, apeks oluşumu tamamlanmamış vital olmayan bir dişin apikal
pulpa bölgesinde kalsifik doku formasyonuyla kapanmasını sağlayan bir tedavi
yöntemidir. Apikal kapanmayı sağlayan kalsifik yapı histolojik incelemelerde
osteosement , osteodentin ve kemik veya her üçünün bir kompozisyonu şeklinde
gerçekleşebilir (2). Apikal kapanma bu olgularda değişik tip ve formda ve düzeyde
oluşabilir. Yani kökünden sonunda birkaç milimetre kısa, kökün uç noktasında veya
kökün 1/3 apikalinde tam veya tamamlanmamış sert doku köprüsü bulunabilir (2).
Bunun nedeni apikal foramenin dışına veya içine yerleştirilen sert doku
yapımını uyarıcı maddenin düzeyi ile ilgilidir. Birçok olguda apikal kapanma
düzensizdir. Apeksifikasyon tedavisinde apikal kapanma süresinde genellikle
kök gelişimi veya uzaması görülmez (3).
Açık apeksli nekrotik pulpalı dişler uzun yıllar ya cerrahi ya da yetersiz kanal
dolguları ile tedavi edilmeye çalışılmıştır. Cerrahi işlemler bazı dezavantajları
nedeniyle günümüzde tercih edilmemektedir.
Bu dezavantajlar:
1)Genç bireylerde fiziksel ve psikolojik problemler yaratır.
2)Tek seansta kök kanalının biyomekanik genişletme ile tedavisi zordur.
2 3)İnce olan kök duvarları cerrahi frez temasıyla kırılabilir.
4)Retrograd dolgular ince duvarlı kök ucunda iyi kondanse edilemez ve
yetersiz bir kapatma sağlar.
5)Kök ucunun kesilmesi kron kök oranını azaltır.
6)Periapikal dokular geniş ve düzensiz amalgam yüzeylerine uyum
gösteremeyebilir (4).
Cerrahi girişimlere alternatif olarak sunulan apeksifikasyon işlemi ise apikal
açıklığın sementoid veya osteosementoid yapıda bir sert doku ile kapanmasını sağlar.
Böylece kök kanalı periapikal dokulara taşmayacak şekilde güta perka ve pat ile
emniyetli şekilde doldurulabilir. Bu işlem kanalların biyomekanik temizliğini takiben
apikal engel oluşmasını ve apikal iyileşmeyi uyarmak veya yardımcı olmak için
kanal içi medikament kullanılmasını gerektirir (1).
Kanal içi medikament olarak bugüne kadar en çok Ca(OH)2 kullanılmış ve
oldukça başarılı tedaviler yapılmıştır. Ayrıca, hayvan ve insan dişlerinde, trikalsiyum
fosfat, kollajen kalsiyum fosfat, osteojenik protein-1, kemik büyüme faktörleri ve
MTA ile yapılan tedavilerin de kalsiyum hidroksite benzer şekilde apeksifikasyonu
teşvik edici role sahip oldukları gösterilmiştir (1).
2.Apeksifikasyon Yöntemleri
1)Ca(OH)2 ile apeksifikasyon
2) Mineral Trioksit Aggregate (MTA) ile apeksifikasyon
3)Revaskülarizasyon
2.1.Ca(OH)2 İle Apeksifikasyon
Ca(OH)2’nin endodontik tedavilerde kullanılmasını sağlayan özellikleri:
1)Alkalen fosfataz etkisiye sert doku yapımını uyarır (5).
2)Asidik ürünlerden hidralazı nötralize ederek osteoklastik aktiviteyi engeller (6).
3)Hidroskopik aktivite, kalsiyum proteinat köprüleri ve fosfolipaz inhibisyonu yolu
ile antienflamatuar etkisi vardır (5).
4)Kök-kanal tedavilerinde organik dokuları çözücü etkisi vardır. Bu etkinliği sodyum
hipoklorit ile birlikte kullanılırsa artar (7).
5)Kistik lezyonlarda kist epitelyum çeperini parçalar ve bu aktivitesi iyileşmeyi
hızlandırır (7).
6)Hemostatik etkisi vardır (7).
7)Yüksek pH da bazik madde olması hidroksil iyonları vasıtasıyla antibakteriyel
etkinliği vardır (7).
3 Apikal
kapanmayı
sağlamak
amacıyla
Frank,
kalsiyum
hidroksiti
apeksifikasyon tedavisinde kullanarak, tekniğin "Frank Tekniği" olarak Iiteratürlere
geçmesini sağlamıştır (8).
Apeksifikasyon işlemlerinde kalsiyum hidroksit tek başına, ya da başka
materyallerle birlikte kullanılmıştır. "Kaforlu paraklorofenol" (CMCP), "metakresil
asetat", "CMCP ve metakresil asetat", fizyolojik tuzlu su, Ringer solüsyonu, saf su ve
anestezik solüsyonlar, çinko oksit öjenol, antibiyotik patları, Walkhoff patı ve
Diaket, trikalsiyum fosfat buna örnek olarak gösterilebilir. Kalsiyum hidroksit MTA
ile birlikte uygulanarak da apeksifikasyon işlemleri gerçekleştirilmiştir (9).
Apeksifikasyon tedavisinde, çeşitli materyaller kullanılmış olmasına rağmen,
günümüzde kalsiyum hidroksit, daha çok tek başına ya da başka materyallerle
kombine kullanılarak, apeksifikasyon tedavisinde en etkili ve en çok kullanılan
materyal haline gelmiştir (9).
2.1.1.Ca(OH)2 İle Apeksifikasyon Uygulaması
Devital ve açık apeksli dişte rubber-dam izolasyonu sonrası yeterli genişlikte
giriş kavitesi hazırlanır. Kök kanalı geniştir. Bu yüzden 2 tirnerf birlikte sokulup
döndürülerek iltihaplı veya nekrotik pulpa ve artıkları çıkarılır. Çalışma boyu
radyografik olarak tespit edilir (8).
Kanal genişletmesinde K-tipi eğeler tercih edilmelidir. Üst santral dişte 120140 nolu eğelere kadar genişletme yapılmalıdır. Geleneksel eğeleme işlemleri
sıkışma olmadığından uygulanamaz, bu nedenle çevresel eğeleme yapılır.
İrigasyon solüsyonu olarak %2,5’lik sodyum hipokloritten yararlanılır. Kanal
ucu açıklığı nedeniyle alttaki dokulara zarar vermemek için basınçsız tatbik
edilmelidir (8).
Şişlik, perküsyon ve palpasyon hassasiyeti bulunan kişilerde öncelikle drenaj
sağlanır. Kök kanalı yıkanıp kurutulduktan sonra kanala kalsiyum hidroksitli meçler
yerleştirilir ve bu işlem gün aşırı tekrarlanır. Diş asemptomatik olduktan sonra
normal prosedür uygulanır.
Kurulanan kanallara kalsiyum hidroksit (Ca(OH)2) lentülo, plastik veya teflon
şırıngalar yardımıyla yerleştirilebilir. Patın periapikal dokularla teması iyi bir apikal
kapanma sağlayabilir fakat pat bu amaçla taşırılmamalıdır. Daha sonra giriş kavitesi
çinko oksit ojenol simanı ile kapatılır (8).
Hasta
4-6 haftalık aralıklarla kontrollere çağırılır. Radyografide kalsiyum
hidroksitin kök kanalında erimesi ve çıkartılırken nemli olması patın değiştirilmesi
4 gerektiğini ifade eder. Pat çıkarılırken dokulara mekanik zarar verilmemelidir. Steril
su veya serum fizyolojik irigasyonundan yaralanılmalıdır. Kalsiyum hidroksit sert
doku bariyeri oluşuncaya kadar birkaç kez yenilenebilir, süre 9-20 ay arasında
değişir. Bu süreyi etkileyen apikal açıklığın büyüklüğüdür (8).
2.1.2.Apeksifikasyon Sonrası Kök Kanalının Doldurulma Prensipleri
1)Diş asemptomatik olmalıdır, provake ve spontan ağrı olmamalıdır.
2)Perküsyon ve palpasyonda hassasiyet olmamalıdır.
3)Önceden mevcut olan fistül ve şişlik iyileşmiş olmalıdır.
4)Özellikle kalsiyum hidroksit patının kuru olması ve kök kanal sisteminin
kağıt konlarla hemoraji ve doku sıvıları olmaksızın kurutulabilmesi gerekir.
5)Apekste sert doku oluşumu radyografik olarak görülebilmelidir. Klinik
olarak 35 nolu eğe ile açıklığın kapanıp kapanmadığı anlaşılabilir (8).
Er ve ark. 2011 yılında yaptıkları çalışmada amputasyon uygulanamayan
olguda apexifikasyon tedavisi uygulamışlardır. 11 nolu dişte kanal Ca(OH)2 ile
doldurulmuştur. İlk seanstan sonraki 2. hafta, 1. ay ve 3. ay klinik ve radyografik
kontrollerinde, herhangi bir patolojiye rastlanmamış ve apikal bölgedeki sert doku
oluşumu izlenilmiştir (10). Sonuç olarak bu vaka pulpal sağlığın korunamadığı
durumlarda erken dönemde yapılan apeksifikasyon tedavisinde kalsiyum hidroksitin
düzenli aralıklarla değiştirilmesi ve başlangıç apikal daralımın dar olması
faktörlerinin yanı sıra apikal bölgedeki dokunun sağlığının da kısa sürede kalsifiye
apikal
tıkaç
oluşumunun
sağlanmasında
önemli
bir
faktör
olabileceğini
düşünülmüştür.
2.2.MTA İle Apeksifikasyon
MTA (Mineral Trioksit Aggregate), nem varlığında sertleşen ince trioksitler
(trikalsiyum oksit, silikat oksit bizmut oksit) ve diğer hidrofilik partikülleri
(trikalsiyum silikat, trikalsiyum alüminat, bu birikmenin kimyasal ve fiziksel
özelliklerinden sorumludur) içerir. Genel içerik ve yapı olarak Portland simanına
benzemektedir. Portland simanı ile arasındaki en önemli farklılık yapısında
potasyumun bulunmayıp, bizmut oksitin bulunmasıdır (11).
Gri MTA’nın renklendirme potansiyelinden dolayı, özellikle ön dişlerde
kullanılabilmesi için beyaz renkli MTA’da üretilmiştir. Beyaz ve gri MTA arasındaki
fark, beyaz MTA’da demir, alüminyum ve magnezyumun daha az oranlarda
bulunmasıdır (11). Ayrıca, beyaz MTA, gri MTA’ya göre boyutsal değişikliği sınırlı
olan daha küçük çaplı partiküller içermektedir (12).
5 Apeksifikasyon işlemlerinde yakın zamanda MTA kullanımı oldukça dikkati
çekmektedir. Yapılan histolojik çalışmalarda periodontal doku ile temas edecek
şekilde yerleştirildiğinde materyale komşu olarak yeni kemik veya sement
dokusunun oluştuğu gözlenilmiştir. Materyalin olumlu özellikleri sadece kök ucu
dolgusu olarak değil, aynı zamanda kuafaj, ampütasyon ve kök rezorpsiyonlarının
tamirinde de kullanılmaya uygun olduğu gösterilmektedir (13).
Araştırıcılar MTA'nın tek seansta uygulandıktan sonra kanal dolgusunun
yapılabildiğini, bunun da önemli bir avantaj olduğunu tedavinin hızlı bir şekilde
bitirilebildiğini vurgulamışlardır. Araştırmacılar tek seansta apeksifikasyon yaklaşımı
ile ince köklere sahip kök ucu teşekkülü tamamlanmamış dişlerin kırılma riskinin de
en aza indirgeneceği üzerinde durulmuştur. Bunun nedeninin dentin bondingi ile
uygulanan bir postun diş kökü içerisine hemen yerleştirilebilmesi, böylelikle dişin
direncini artırabilmesi olarak gösterilmiştir (14).
Yakın zamanda MTA materyalinin apeksifikasyon işlemlerinde kullanılması
ile ilgili de çeşitli araştırmalar gerçekleştirilmiştir. Giuliani ve ark. travma nedeniyle
kök ucu gelişimi durmuş olan 3 adet orta kesici dişe 1 hafta süresince kalsiyum
hidroksit uyguladıktan sonra, apikal 4 mm.lik kısmı MTA ile kapatmışlar, geri kalan
kısmı ise termoplastik güta-perka ile doldurmuşlardır. 6 ay ve 1 senelik radyografik
kontrollerden sonra periapikal dokuların iyileştiği gözlenilmiştir (9).
Maroto ve ark. üst orta kesici dişlerinde kırık ve lüksasyon gözlenen dişe
apeksifikasyon işlemi gerçekleştirmeye çalışmışlardır. Ancak dişte herhangi bir
apikal stop oluşmadığı gözlenilmiş,
bu nedenle kök ucu dolgusu olarak MTA
kullanılması düşünülmüştür. 12 ay sonra alınan kontrol radyografisinde, dişin
asemptomatik olduğu ve radyografide apikal lezyonun iyileşmekte olduğu
saptanılmıştır (5).
Kratchman MTA ile yapılan tek seanslı apeksifikasyonun, çok seansta ve kanal
içi medikasyonun değiştirilmesini gerektiren kalsiyum hidroksitle apeksifikasyona
oranla büyük avantaj sağladığını belirtmiştir. Kalsiyum hidroksitle yapılan
apeksifikasyon işleminde çok kez pansuman yapılması zorunluluğunun tedavinin
başarısızlıkla sonuçlanmasına yol açtığı üzerinde durulmuştur (16).
2002 de Andreasen ve ark. apeksifikasyon işlemi için 1 yıldan daha fazla
Ca(OH)2 uygulanan immatür dislerde, kırılma direncinin %50 oranında azaldığını
bildirmiştir. Bu nedenle araştırmacılar açık apeksli dişlerde, apikal tıkaç olarak
6 alternatif materyal arayışına girmişler ve özellikle in-vitro olarak olumlu sonuçlar
verdiği bilinen, MTA materyali üzerinde yoğunlaşılmıştır (12).
2.2.1.MTA’nın Klinik Kullanım Alanları
 Kuafaj materyali olarak (12),
 Amputasyon materyali olarak (12),
 Apeksifikasyon sırasında, apikal tıkaç materyali olarak (12),
 Kök rezorbsiyon alanlarının tamirinde (12),
 Furkasyon ve kök perforasyonlarının onarımında tamir materyali olarak (12),
 Retrograd dolgu materyali olarak (12),
 Kök kırıklarında tamir materyali olarak (12).
2.2.2.MTA İle Apeksifikasyon Uygulama Prosedürü
a)Kök kanalı sisteminin uygun aletler ve NaOCl ile temizlenmesi,
b) Ca(OH)2'in kanaldan NaOCl irigasyonu altında uzaklaştırılması ve kanalın
kağıt konlar ile kurulanması,
İlgili
alan
fazla
kurutulmamalıdır.
Çünkü
materyal
nem
varlığında
katılaşmaktadır. Fakat, ortamdaki fazla sıvı da uzaklaştırılmalıdır.
c) MTA'ın karıştırılması ve karışımın geniş bir MTA taşıyıcısı ile kanala
nakledilmesi,
d) MTA karışımının kök ucu bölgesine pluggerlar kullanılarak itilmesi,
e) 3-5 mm'lik bir apikal tıkaç oluşturmaya özen gösterilmesi ve mesafenin
radyolojik olarak kontrol edilmesi (eğer ilk girişimde istenen düzeyde bir apikal tıkaç
oluşturulamazsa materyal steril su ile yıkanır ve uygulamaya yeniden başlanır),
Yapılan
araştırmalarda
5mm’lik
MTA
bariyerinin
mikrosızıntının
önlenmesinde 2 mm’lik bariyere göre daha başarılı olduğu ortaya koyulmuştur (71).
f) Apikal setin üzerine bir nemli pamuk pelet konulması ve giriş kavitesinin en az 3-4
saatliğine geçici bir dolgu materyali ile kapatılması,
g) Kalan kök kanalının güta-perka ya da dentin duvarı ince olan dişlerde
kompozit reçinelerle tıkanıp, giriş kavitesine daimi restorasyonun uygulanması (17).
Yakın zamanda MTA materyalinin kanal içerisine uygulama tekniği ile ilgili
bazı araştırmalar yayınlanmaktadır. Bunlardan bir tanesi olan Lawley ve ark.
tarafından
yapılan
kullanılmadan
uygulandığında
ve
bir
çalışmada
kompozit
bakteri
MTA'nın
reçinelerle
sızıntısına
karşı
7 ultrasoniklerle,
birlikte
nasıl
ultrasonikler
bir
örtücülük
ultrasonikler
kullanılarak
sağlayacağı
değerlendirilmiştir. Sonuçta 4 mm. kalınlığında MTA kanal içerisine kompozit ile
birlikte uygulandığında, kök kırıklarına karşı daha iyi bir direnç sağlandığı
belirlenmiştir (18).
Felipe ve ark. MTA uygulanmasından önce kanal içine kalsiyum hidroksit patı
yerleştirmenin gerekli olup olmadığını saptamak amacıyla kök ucu oluşumu
tamamlanmamış ve kontamine köpek dişlerinde bir araştırma gerçekleştirmişlerdir.
Sonuçta
kök
apeksifikasyon
kanal
ve
preparasyonundan
periapikal
hemen
iyileşmeyi
sonra
olumlu
MTA
uygulamasının
etkilediği
belirlenmiştir.
Apeksifikasyon oluşması için önce kalsiyum hidroksit uygulanmasına gerek
olmadığını belirtilmekle kalınmamış, aynı zamanda bu uygulamanın MTA'nın kök
ucundan dışarıya taşmasına ve kök kanal duvarları sınırlarından ötede sert dolu
tıkaçları oluşmasına yol açabileceğini vurgulanmıştır (19).
3.Diş Hekimliğinde Doku Mühendisliği ve Rejenerasyon
Rejenerasyon herhangi bir nedenle kopan yada hasar gören dokunun aynı yapı
ve fonksiyonel özellikteki doku ile yenilenmesidir. Rejeneratif endodontik
prosedürler, pulpa-dentin kompleksindeki hücrelere ek olarak dentin ve kök yapısını
da içeren zarar görmüş yapıların yenisi ile yer değiştirmesini sağlayan biyolojik
temelli işlemler olarak tanımlanır (20).
Endodontide rejeneratif prensiplerin uygulamaya aktarılabilmesi için doku
mühendisliği uygulamalarına gereksinim vardır. Doku mühendisliği kanser, hastalık
veya travma nedeniyle zarar görmüş veya bozulmuş dokuların, yapı ve
fizyolojilerinin fonksiyonel restorasyonunu ile ilgilenen ve multidisipliner kapsamı
sürekli genişleyen bir uygulama alanıdır. Doku mühendisliğinin triadı; kök hücreler,
doku iskelesi ve indükleyici morfogenetik sinyaller şeklinde tanımlanabilir (20).
3.1.Diş Hekimliğinde Kök Hücreler ve Dental Pulpa Kök Hücreleri
Rejeneratif tıp alanında biyolojik olarak güvenli ve etik sorun oluşturmayan
hücre kaynaklarının bulunması büyük önem taşımaktadır. Diğer kök hücre elde etme
yöntemlerine göre daha az invaziv olması ve etik sorunlar taşımaması nedeniyle diş
pulpası kök hücreleri, son zamanlarda üzerinde önemle durulan bir araştırma konusu
haline gelmiştir. Klinik diş hekimliği ve temel biyoloji bilimini birleştirerek diş
hekimliği pratiğine doku rejenerasyonunu bir tedavi seçeneği olarak sunacak olan diş
pulpası kök hücre çalışmaları, özellikle dentin, pulpa, sement, periodontal ligament
gibi dokuların oluşturulması ve bu sayede hasarlı dokunun tamirine yöneliktir (21).
8 Hasara uğramış bir organın fonksiyonlarını düzeltmek için yerine yenisini
koymaktan daha iyi bir seçenek yoktur. Buradan hareketle birçok kaynaktan elde
edilebilen, vücudun çeşitli doku ve hücre tiplerine dönüşebilen, hasarlı bölgeleri
tamir ederek pek çok sağlık sorununun tedavisine ışık tutabilecek olan kök hücreler,
rejeneratif tıp uygulamalarının temelini oluşturmaktadır. Kök hücre tedavisinin esası;
kişinin kendi hücrelerinin olağan işlevlerini yitirdiği bölgelere kök hücre enjekte
edilmesine dayanır (21).
Kök
hücreler,
uzun zaman
dilimleri
boyunca
bölünebilme,
kendini
yenileyebilme ve özelleşmiş hücrelere kaynaklık etme (plastisite-farklılaşma)
niteliklerine sahip özelleşmemiş hücrelerdir (22). Kök hücreler, elde edildikleri
kaynağa göre embriyonal (fetal) veya erişkin (postnatal) kök hücreler olarak
sınıflandırılabilir. Embriyonik kök hücreler, embriyodan köken almaktadır ve bütün
dokuları oluşturabilme yeteneğine sahiptirler (23).
Erişkin kök hücreleri (somatik veya postnatal kök hücreler) ise kemik iliği,
göbek kordon kanı, periferik kan, amniyotik sıvı, plasenta membranı, nazal mukoza,
iç kulak, diş pulpası, santral sinir sistemi, deri epidermisi, sindirim kanalı, iskelet
kası, kornea, retina, pankreas, karaciğer, kalp, yağ dokusu ve akciğer gibi çeşitli
dokulardan izole edilebilmektedir (24).
3.1.2.Kök Hücre Çeşitleri
Kök hücreler, somatik üç germ yaprağına doğru gösterdikleri farklılaşma
yetenekleri olarak ‘totipotent, pluripotent ve multipotent’ olarak sınıflandırılır (25).
3.1.2.1.Totipotent Hücreler: Zigot evresindeki sekiz hücrelik blastomerdeki
sınırsız farklılaşma potansiyeline sahip hücrelerdir. Totipotent özelliği bilinen tek
kök hücre tipi, embriyonun gelişim sürecinde organizmayı oluşturan tüm doku ve
hücre çeşitlerine farklılaşma kapasitesine sahip, fertilize yumurta hücresidir (21).
3.1.2.2.Pluripotent Kök Hücreler: Mezodermal (kemik, kas, kıkırdak, kan
vb.), ektodermal (nöron, deri, saç) ve endodermal (hepatositler, pankreatik beta
hücreleri, sindirim sistemi hücreleri vb.) kökenli olmak üzere, vücuttaki farklılaşmış
tüm hücre tiplerini oluşturabilme potansiyeli olan embriyonik germ hücreleridir (21).
3.1.2.3.Multipotent Hücreler: Erişkin dokularda kısmi farklılaşma gösteren
kök hücrelerdir (21).
Tüm kök hücrelerin ortak özelliklerinden biri olan plastisite; hücrenin köken
aldığı dokudan farklı dokulara farklılaşabilme yeteneği olarak tanımlanır (26).
Embriyonik kök hücrelerinin plastisitesinin erişkin kök hücrelerden daha fazla
9 olması, bu hücreleri daha değerli kılmaktadır (26). Ancak embriyonik kök hücrelerin
elde edilmesinde süregelen etik ve yasal tartışmalar ve teratom oluşma riski
nedeniyle, araştırmacılar erişkin kök hücreler üzerine odaklanmışlardır (20).
3.1.3.Diş Gelişimi Evresinde Rol Alan Kök Hücreler
 dental epiteliyal kök hücreler
 dental pulpa ile ilişkili olan dental pulpa kök hücreleri (DPSCS)
 süt diş pulpası kök hücreleri (SHEDS)
 apikal papilladan elde edilen kök hücreler (SCAPS)
 periodonsiyum ile ilişkili olan periodontal ligament kök hücreleri (PDLSCS)
 dental folikül progenitör hücreleri (27).
3.1.3.1.Dental Epiteliyal Kök Hücreler: Dental epiteliyal dokular içinde
bulunan, kemirgenlerin keser dişlerinde sürekli rejenerasyonu (uzamayı) sağlayan,
insan dişlerinde ise sürme sonrası dönemde ortadan kalkan farklılaşmamış
hücrelerdir (27).
3.1.3.2.Pulpa Kök Hücresi: Diş pulpası kök hücreleri (DPSCS), yüksek
proliferasyon gösterebilen, klonlanabilen, yüksek plastisite yeteneğine sahip, sürme
sonrası dönemde yok olmayan multipotent özellikteki mezenkimal kök hücrelerdir
(24). Son yıllarda yürütülen çalışmalarda ise insan diş pulpası kök hücresi, in vivo
şartlarda hidroksiapatit ve trikalsiyum fosfatla beraber immün olarak sakatlanmış
fareye transplante edilmiştir. Bu çalışmaların sonuçları, hücrelerin kendi kendini
yenileyebilme ve odontoblastlara farklılaşabilme yetenekleri sayesinde tübüler dentin
sentezleyebildiklerini gösterilmiştir (28).
Başlıca pulpa kök hücre kaynakları arasında çekilmiş 20 yaş dişleri,
çekilmiş/sürmüş süt dişleri ve ortodontik tedavi veya travma, periodontal hastalık
nedeniyle çekilen dişler bulunmaktadır. Diş pulpası kök hücre çalışmalarında çekim
endikasyonu bulunması ve kolayca elde edilebilmesinden dolayı sıklıkla 20 yaş
dişleri kullanılmaktadır. Ayrıca bu dişlerin en son gelişen dişler olması nedeniyle,
gelişimin erken döneminde yakalandığında pulpa dokusu açısından zengin olduğu da
bildirilmektedir (29).
3.1.3.3.Süt Diş Pulpası Kök Hücreleri (SHEDS): Yakın geçmişte, erişkin
kök hücrelerinin olağanüstü plastisite özelliklerine sahip olduğu ileri sürülmüştür.
Miura ve ark. tarafından yapılan araştırmalarda eksfoliye süt dişinden elde edilen
kök hücrelerin de bu olağanüstü plastisite özelliğine sahip olduğu tespit edilmiştir.
10 SHED yüksek derecede proliferatif; nöral hücreler, adipozitler ve odontoblastlar gibi
farklı hücre tiplerine farklılaşma yeteneğine sahip klonojenik (genetik olarak
kendisiyle tamamen aynı hücreleri oluşturabilen) multipotent hücrelerdir (30).
Miura ve ark. SHED’in in vivo transplantasyonundan sonra yeni kemik
oluşturduğunu, dentin yapımına yol açtığını ve fare beyninde nöral markerların
ekspresyonu boyunca hayatta kaldığı bulmuşlardır (30).
SHED; yüksek proliferasyon oranı, hücre kümesi oluşturma yeteneği ve in vivo
şartlarda kemik yapımını uyarabilme kapasitesi ile diş pulpası kök hücrelerinden
üstün görünmektedir. Ancak SHED, kusursuz bir pulpa-dentin kompleksi yaratmada
DPSC’ler kadar başarılı değildir (28).
3.1.3.4.Apikal Papilladan Elde Edilen Kök Hücreler: Diş gelişiminin
oldukça erken evrelerinde gömülü dişler veya keser dişlerin dental papilinden elde
edilir. Diş pulpası kök hücrelerine oranla daha fazla dentin oluşturabilme
(rejenerasyon) kapasitesine sahiptir, ancak elde edilmesi çoğunlukla gelişimin erken
evresindeki gömük dişlerde çekim endikasyonu bulunmaması nedeniyle zordur.
Matur pulpaya oranla daha fazla kök hücre içerdikleri ve periodontal ligament kök
hücreleri ile birlikte kullanıldığında bağ doku (konnektif doku) oluşumu sağladıkları
bildirilmiştir (27).
3.1.3.5.Diş Folikülü Progenitör Hücreleri: Periodontal gelişimin erken
evrelerinde Hertwig epitel kını ile dentinden ayrılan dental folikül epiteliyal hücre
tabakasında yer alır. 20 yaş dişi çekimi sonrası kolayca elde edilebilen dental folikül;
osteoblast, alveol kemik, periodontal ligament-fibroblast veya sementoblast
oluşturacak progenitör hücrelere sahiptir (31).
Diş pulpası son zamanlarda üzerinde önemle durulan ve çeşitli kök hücre
araştırmalarında kullanılan önemli bir kök hücre kaynağıdır. Diş pulpası kök
hücrelerinin elde edilmesinin oldukça kolay olması ve etik bir sorun taşımaması, elde
edilen kök hücre ekstraksiyonunun yüksek etkinlik göstermesi, yüksek farklılaşma
potansiyeline sahip olması, biyomateryallerle birlikte gerçekleştirilen uygulamalarda
dokuların yeniden yapılandırılması için etkin şekilde kullanımlarının mümkün
olması,
yaşam
sürelerinin
uzun
olması
ve
güvenli
olarak
dondurularak
saklanabilmelerinin mümkün olması gibi özellikleri, bu hücrelerin tedavi amaçlı
uygulamalar açısından gerekli tüm nitelikleri taşımasını sağlamıştır (32).
Sağlıklı insan dişinden elde edilen diş pulpası kök hücrelerinin dondurularak
saklandıktan sonra çözdürülmesiyle elde edilen yüksek canlılık oranları, bu
11 hücrelerin gerektiğinde kullanılmak üzere örnek saklama bankalarında da
saklanabileceğini ortaya koymuştur (33).
Üçüncü büyük azı dişlerden elde edilen insan diş pulpası kök hücrelerinin
odontoblastlara, osteoblastlara, yağ hücrelerine, iskelet ve düz kas hücrelerine,
endotel hücrelerine, kıkırdak hücrelerine ve sinir hücrelerine farklılaşabildiği
gösterilmiştir (33). Diş pulpası kök hücrelerinin mezenkimal ve mezenkimal
olmayan dokuların hücrelerine farklılaşabilmesi, bu özellikleriyle dentin, periodontal
doku, kemiksi kıkırdak dokuların onarılmasında, bağışıklık sistemi, kas hastalıkları
ve bağ doku hasarlarının tedavisine yönelik klinik uygulamalarda önemli kullanım
potansiyeline sahip olduğunu göstermektedir (32).
Diş pulpası kök hücreleri, kolayca elde edilebilme avantajlarının yanında
oldukça yüksek derecede populasyon artışı göstererek hücresel tedavi için yeterli
hücre sayısına kolayca ulaşabilme potansiyeline de sahiptir ve bu sayede otolog kök
hücre transplantasyonu için önemli bir kök hücre kaynağıdır (24).
Diş pulpası kök hücrelerinin in vivo olarak dentin/ pulpa ve kemik
dokusundaki rejenerasyon kapasitesi gösterilmiş olmakla birlikte in vitro ortamda
kök hücre özelliğinin devamlılığını ve in vivo ortamda optimal doku rejenerasyonu
inceleyen kapsamlı çalışmaların gerekliliği açıkça ortadadır.
3.2.Morfojenler ve Büyüme Faktörleri
Büyüme faktörleri hücreler üzerindeki reseptörlere bağlanır, hücresel
proliferasyonu ve diferansiyasyonu uyarır. Birçok büyüme faktörü çok yönlüdür,
hücrelerin farklı ve spesifik hücrelere dönüşümünü stimüle eder. Bu faktörlerin kök
hücre ve doku mühendisliğinin bir parçası olarak kullanılabilecek önemli
fonksiyonları bulunmuştur. Çoğu büyüme faktörü kök hücre aktivitesinin
kontrolünde, hücrelerin diğer tip hücrelere dönüşmesinde ya da kök hücrelerin
mineralize matriks sentezlemesinde kullanılır (34).
Dentin dokusu doku tepkisini stimule eden çok sayıda protein içermektedir.
Dentin dokusunun demineralizasyonuna neden olan çürük oluşumu, asitleme vb.
işlemler büyüme faktörlerinin bırakılmasına yol açar (35). Ca(OH)2’nin terapötik
etkilerinin çoğunun, dentin matriksinden büyüme faktörü salınmasına neden
olmasından dolayı kaynaklandığı söylenebilir. Bu etki dentinogenesiste ve
pulpa-dentin bariyeri tamirinde anahtar rol oynar (35).
Morfojenler,
epitelyal-mezenşimal
etkileşim
sırasında
morfogenezisi
düzenleyen ve ekstrasellüler olarak sentezlenen sinyallerdir. Morfojenetik sinyal ağı,
12 BMP (Kemik morfogenetik proteinleri) gibi proteinleri ve FGF (Fibroblast büyüme
faktörü) gibi büyüme faktörlerini içerir (36).
Günümüzde sadece TGF-β1 ve β3’ün odontoblast farklılaşmasını uyarabildiği
gösterilmiştir. Ayrıca, rh IGF 1 (insülin benzeri büyüme faktörü), kemik
siyaloprotein ve mine matriks türevleri ile yapılan pulpa kaplamaları sonrasında da
iyi mineralize olmuş ve homojen reperatif dentin oluştuğu kanıtlanmıştır (37).
13 3.2.1.Büyüme Faktörleri Tablosu
Tablo.1 (38)
KISALTMA
FAKTÖR
BMP
Kemik
KAYNAK
AKTİVİTE
morfogenetik Kemik matriksi
Osteoblastların
proteinleri
ve
kemik
farklılaşmasını
mineralizasyonunu
indükler
CSF
Koloni
stimüle
edici Hücrelerin çoğu
Pluripotent
faktör
kemik
hücrelerinin
kök
proliferasyonunu
sağlar
EGF
Epidermal
büyüme Submaxiller bezler
faktörü
Mezenşimal,glial ve epiteliyal
hücrelerin
proliferasyonunu
destekler
FGF
Fibroblast
büyüme Hücrelerin çoğu
Birçok
faktörü
IGF
grubunun
proliferasyonunu destekler
İnsulin büyüme faktörü Karaciğer
IL
hücre
ve
çeşitli Birçok
hücre
grubunun
ı-ıı
hücreler
proliferasyonunu destekler
İnterlökin 1-13
Lökositler
IL, humoral ve hücresel immun
sistemin
stimulasyonunu
sağlayan sitokinlerdir
PDGF
Trombosit
sağlayan Trombositler,plasenta
büyüme faktörleri
endotelial hücreler
Bağ dokusu ,düz kaslar ve glial
hücrelerinin
proliferasyoununu
destekler
TGF-α
Transforme edici faktör Makrofajlar,
alfa
TGF-β
beyin Normal
hücreleri,keratinositler
yara
iyileşmesinde
önemlidir
Transforme edici faktör Dentin matriksi,
Makrofaj
ve
lenfositleri
beta
aktive TH1 hücreleri,
proliferasyonunu
inhibe
NK hücreleri
eder,anti-enflamatuar görev alır,
normal
yara
iyileşmesinde
önemlidir
NGF
Sinir hücreleri büyüme Nöron hedef dokuları Duyusal ve sempatik sinirlerin
faktörleri
tarafından sekresyonu tamiri ve hayatta kalmasında rol
yapılır
14 alır
4.Rejeneratif Endodontik Tedavi Yöntemleri
 Kök kanalının revaskülarizasyonu (39)
 Kök hücre tedavisi (39)
 Pulpa implantı (39)
 Scaffold (iskelet, çatı) implantı (39)
 Enjekte edilebilir scaffold uygulamaları (39)
 Üç boyutlu hücre yazılımı (39)
 Gen terapisi (39)
4.1.Revaskülarizasyon
Revaskülarizasyon terimi, travmatik yaralanmadan sonra pulpa boşluğunda
vaskülaritenin tekrar sağlanması anlamında kullanılmaktadır (40). Kök gelişimi
tamamlanmamış, vital olmayan genç daimi dişlerin tedavilerinde çeşitli zorluklarla
karşılaşılmaktadır. Geleneksel apeksifikasyon tedavisinde çok sayıda seansa
gereksinim duyulmakta, hasta uyumu ile ilgili problemler yaşanmaktadır (41).
Kalsiyum hidroksitin uzun dönem kullanımına bağlı olarak dentinin fiziksel
özellikleri değişmektedir. Bu nedenle, pulpa dentin kompleksinin fonksiyonunu
yeniden kazandıran ve gelişimini devam ettiren alternatif bir yaklaşım arayışına
girilmiştir (41).
Rejeneratif endodontik tedavi uygulama prosedürleri ile geride kalan apikal
papillanın mezenşimal kök hücreleri ve dental pulpa kök hücreleri korunarak
revaskülarizasyonu sağlamak amaçlanmaktadır. Böylece kök gelişiminin devam
etmesi teşvik edilmekte ve uzun dönemde kök kırıklarına yatkınlığın azalması
sağlanmaktadır (41).
Kök gelişimini tamamlamamış apikal periodontitisli dişler için en ideal tedavi
şekli, dişin canlılığını tekrar kazandırmak ve revaskülarizasyonu sağlamaktır.
Böylece hem kök gelişimi devam etmekte hem de dentin duvarları kalınlaşmaktadır
(40).
4.1.1.Yeni Dokunun Oluşum Mekanizması
Kök gelişimini tamamlamamış daimi dişlerde periradiküler bölgede patoloji
varlığı dişin canlı olmadığı anlamına gelmemektedir. Çünkü radyolüsensi varlığında
bile kanal içerisinde canlı pulpa dokusu bulunabilmektedir. Enfeksiyonun süresi ne
15 kadar uzarsa, pulpa dokusu ve kök hücrelerinin hayatta kalma şansı o kadar
azalacaktır. Enfeksiyon süresinin uzaması, dezenfeksiyonu zorlaştırmaktadır (3).
Kök kanalının apikal bölgesinde canlılığını koruyan pulpa hücreleri, yeni
matriks
dokusunun
çoğalmasında,
odontoblastlara
farklılaşmasında
rol
oynamaktadır. Apikal papilden kaynaklı kök hücrelerinin veya kemik iliği
hücrelerinin kök gelişim sürecinde ve pulpa dokusunun rejenerasyonunda önemli bir
etkiye sahip olduğu düşünülmektedir (42). Ayrıca periodontal ligament kaynaklı kök
hücrelerinin ve dental pulpa kök hücrelerinin kök gelişiminde rol oynayabileceği
düşünülmektedir. Kan pıhtısı büyüme faktörleri açısından oldukça zengin bir
kaynaktır ve fibroblast, odontoblast, sementoblast gibi hücrelerin farklılaşmasında,
olgunlaşmasında ve rejenerasyonunda önemli bir role sahiptir (43).
4.1.2.Uygulama Şekli
Revaskülarizasyon olgularında dikkat edilmesi gereken önemli esaslar;
-Endodontik tedavinin başlangıcında kök kanalında minimal şekillendirme
yapılması,
-Kök kanalının sodyum hipoklorit (NaOCl) ve klorheksidin solüsyonları kullanılarak
etkin olarak yıkanması ve
-Kök kanalına belirli sürelerde antibiyotik karışımı uygulanmasıdır (44).
Giriş kavitesi hazırlanır. İğne ucu apeksin 1mm içerisine yerleştirilerek sodyum
hipoklorit (NaOCl) ya da perideks ile yavaşça irrige edilir. Dezenfeksiyon aşaması,
revaskülarizasyonun en önemli basamaklarından biridir. Bu tür dişlerde minimal
mekanik temizlik yapılmaktadır. Bu nedenle etkili dezenfeksiyon irriganlarla ve
kanal içi medikamentlarle sağlanmaktadır (45).
İrrigasyon için kullanılan iğne kanal içinde sıkıştırılmamalı ve NaOCl yavaşça
ve herhangi bir postoperatif sekel bırakmamak için oldukça dikkatli bir biçimde
uygulanmalıdır. Paper pointler ile kanalın içi kurutulduktan sonra, antimikrobiyal bir
pat kanal içine gönderilir. Bu pat kanalın dezenfeksiyonunda ve nekrotik ve avulse
dişlerde revaskülarizasyonun başarısının artışında önemli rol oynar (46).
Cam iyonomer siman ile giriş kavitesi kapatılır. 2 hafta sonra hasta
değerlendirilmek üzere tekrar çağırılır. Diş asemptomatikse ve herhangi bir patolojik
durum söz konusu değilse diş tekrar açılır, oluşan kan pıhtısının iskele rolü oynaması
için kanama gerçekleşinceye kadar doku irrite edilir (45).
Başarılı sonuçlar elde etmek için koronal bölgeyi sızdırmaz bir biçimde
kapatmak gerekmektedir. MTA, mükemmel bir sızdırmazlığa ve biyouyumluluğa
16 sahiptir. Bu nedenle, pulpa odası MTA ile sızdırmaz bir biçimde kapatılır. Cam
iyonomer siman ya da rezin modifiye cam iyonomer siman uygulaması ile hem
sızdırmazlık sağlanır hem de dolgunun bütünlüğü korunmuş olur. Hasta, periyodik
olarak kök gelişimini gözlemlemek için takip edilir. Herhangi bir iyileşme belirtisi
yoksa; şişlik, ağrı, abse gelişimi söz konusu ise, başka bir tedavi seçeneğine karar
verilir (45).
4.1.3.Üçlü Antibiyotik Patının İçeriği
Üçlü antibiyotik patında siproflaksasin (200 mg), metronidazol (500 mg) ve
minosiklin (100mg) antibiyotikleri ve ayrıca taşıyıcı (MP) olarak macrogol merhem,
propilen glikol bulunur (47).
Üçlü antibiyotik patı, in vitro olarak ilk defa Sato ve ark. tarafından
uygulanmıştır, araştırmacılar üçlü antibiyotik patının Escherichia coli tarafından
enfekte olmuş dentinin tedavisinde etkili olduğunu bildirmişlerdir (48).
Windley ve ark.’nın yaptıkları bir hayvan çalışmasında siprofloksasin,
metronidazol ve minosiklinden oluşan üçlü antibiyotik patının, köpeklerin apikal
periodontitisli
kök
gelişimini
tamamlamamış
daimi
dişlerinde
etkili
bir
dezenfeksiyon sağladığı saptanılmıştır (49).
Üçlü antibiyotik patı hem bakterisidal (siprofloksasin, metronidazol) hem de
bakteriostatik (minosiklin) özellik taşımaktadır. Bu sayede kök-kanal sisteminin
revaskülarizasyonun oluşması için gerekli steril yapıya sahip olması sağlanmaktadır.
Geniş spektrumlu bir bakterisid olan metronidazolün zorunlu anaeroblara karşı
oldukça etkili olduğu bildirilmiştir (50). Uygun bir irrigan ve medikament seçiminde
antimikrobiyal etkinin yanı sıra, rejeneratif özelliklerin de dikkate alması
gerekmektedir. Tetrasiklin, antimikrobiyal bir etki göstermeksizin; saklanmış
kollajen fibrillerinin veya büyüme faktörlerinin açığa çıkmasına yol açarak
dentindeki konakçı hücrelerinin büyümesini sağlamaktadır (51).
4.1.4.Üçlü Antibiyotik Patının Hazırlanışı
Antibiyotik karışımı (3 Mix), çapraz kontaminasyon riskine dikkat edilerek
hazırlanmalıdır. Öncelikle, bistüri yardımıyla ilaçların dış kapsülleri kesilir ve her
kapsül açılarak, içerikleri ayrı havanlara boşaltılır. Her havandaki antibiyotik içeriği,
ince bir toz haline gelinceye kadar dövülür ve sonrasında her birinden eşit oranda
alınarak (1/1/1) karıştırılır (47).
Taşıyıcı (MP) hazırlanırken, macrogol merhemi ve propilen glikol eşit
oranlarda karıştırılarak (1/1) opak bir karışım elde edilmeye çalışılır. Küçük
17 porsiyonlara ayrılan antibiyotik karışımı taşıyıcıyla karıştırılır. 1 ölçü taşıyıcıya 7
ölçü antibiyotik, standart karışım oranıdır. İdeal kıvamın özelliği, yumuşak fakat
dağılmayacak kıvamda olmasıdır (47).
4.1.5.Revaskülarizasyonun Avantajları
Revaskülarizasyon uygulamasının en büyük avantajı vertikal ve horizontal
dentin oluşumunun sağlanması, dentin kalınlığının ve dişin sağlamlığının artmasıdır.
Ayrıca işlemin basit olması, kullanılan malzemelerin pahalı olmaması ve piyasada
rahatça bulunması uygulama konusunda büyük kolaylık sağlamaktadır.
Üçüncü olarak hastanın kendi doku ve kanının kullanılması olası immun sistem
problemlerinin ve çapraz enfeksiyonlarında önüne geçilmesini sağlar (39).
.
4.1.6.Revaskülarizasyonun Dezavantajları
Sınırlı sayıda yapılmış çalışmalar revaskülarizasyonun insanlar üzerinde
uygulanması konusunda uzmanları yavaşlatan etkenlerin başında gelmektedir. Ayrıca
doku mühendisleri pıhtı formasyonuna güvenmezler çünkü fibrin pıhtısı içine sıkışan
hücrelerin
konsantrasyonu
ve
kompozisyonu
tahmin
edilemez.
Doku
mühendisliğinde konsantrasyonu ve kompozisyonu efektif hale getirilmiş hücreler
kullanılmalıdır. Bir diğer dezavantaj ise dokuların ve hücrelerin enfekte hale gelmesi
riskidir (39).
4.2.Erişkin Kök Hücre Tedavisi
Kök hücre tedavisi; hastalanmış veya fonksiyon kaybına uğramış dokulardaki
hücrelerin, sağlıklı ve düzgün çalışan hücrelerle yer değiştirilmesine ve bu dokuların
yeniden
yapılanmasına
olanak
sağlayan
teknikler
ve
teknolojiler
olarak
tanımlanabilmektedir.
Rejenerasyon potansiyeli olan hücrelerin elde edilmesi için en kolay yol,
dezenfekte edilen kök kanal sistemine apeks açıldıktan sonra erişkin kök hücrelerinin
enjeksiyonudur. Araştırmalar için esas zorluğu, yetişkin pulpada bulunan fibroblast
ve odontoblast gibi çeşitlilik gösteren hücrelere dönüşebilecek kabiliyette,
farklılaşmadan sorumlu erişkin kök hücre kaynağının belirlenmesi oluşturmakta ve
bu tekniklerin geliştirilmesi gerekmektedir (39). Olası bir yöntem; pulpa kök
hücrelerinin, hastanın kendi hücrelerinden (biyopsi ile yanak mukozasından ya da
doğumdan sonra dondurularak saklanmış kordon bağından) veya laboratuarda
geliştirilen patojen ve ya hastalık içermeyen hayvan pulpa kök hücrelerinden
alınmasıdır. Henüz, mukoza dokuları kök hücre tedavisinde kullanılmamaktadır.
Teknik çalışmalarda yöntemlerin geliştirilmesi ve rejeneratif endodontik uygulamalar
18 için yeterli hücre sayısını arındırmak ve / veya genişletmek için gerekli ex vivo
yöntemler yer alır (39).
Erişkin kök hücre tedavisinin avantajları; otojen kök hücrelerin üretiminin ve
şırıngayla uygulanmasının kolay olması ve bu hücrelerin yeni pulpa rejenerasyonunu
uyarıcı potansiyele sahip olmasıdır. Bu uygulama, kemik iliği transplantasyonu gibi
rejeneratif tıp tedavilerinde uzun zamandan beri kullanılmaktadır ve yapılan
araştırmalarda rejeneratif endodontide de kullanılabileceği gösterilmiştir (52).
Erişkin kök hücre tedavisinin dezavantajları ise, hücrelerin hayatta kalma
süresinin oranlarının düşük olmasıdır. Hücrelerin, vücudun farklı bölgelerine göç
edebileceği ve anormal mineralizasyonlara neden olabileceği gösterilmiştir. Bu
durumun, hücrelerin bir fibrin pıhtı ya da bir scaffold ile birlikte uygulanmasıyla
çözümlenebileceği ileri sürülmüştür. Genelde scaffoldlar, hücreler ve biyoaktif
sinyalli moleküller, kök hücrelerin dental hücrelere dönüşümünü uyarmak için
gereklidir. Bu nedenle, scaffold ya da sinyal veren moleküller olmadan, sadece kök
hücrelerin pulpa boşluğuna enjekte edilmesiyle, yeni ve fonksiyonel bir pulpa
dokusunun oluşturulma ihtimali düşüktür. Bu bağlamda, pulpa rejenerasyonunun
başarısı için hücrelerin, büyüme faktörlerinin ve scaffoldların birlikte kullanılması
önerilmektedir (53).
4.3.Pulpa İmplantasyonu
Laboratuar şartlarında hazırlanmış pulpa dokusu, şekillendirilmiş ve dezenfekte
edilmiş kök kanal sisteminin içine transplante edilerek pulpa implantasyonu
yapılabilir. Pulpa dokusunun kaynağı, hastalık ve patojen içermeyen arıtılmış pulpa
kök hücre dizisi olabileceği gibi biyopsi ile alınan ve laboratuvarda geliştirilen
hücreler de olabilir (53). Kültür ortamında çoğaltılan pulpa dokusu in vitro olarak
biyo çözünür polimer nanofiber tabakada veya kollajen-1 veya fibronektin gibi
ekstrasellüler matriks protein tabakası üzerinde yetiştirilirler. Ancak şimdiye kadar
kollajen-1 ve kollajen-3 üzerinde yetiştirilmiş pulpa hücreleri başarılı olamamıştır
(54).
Kök hücreler iki boyutta yetiştirilir. Teorik olarak, iki-boyutlu hücre kültürleri
almak ve onları üç boyutlu hale getirmek için, pulpa hücreleri biyolojik membran
filtreler üzerinde yetiştirilebilir. Dezenfekte kök kanal sistemleri içine implante
edilebilir üç boyutlu bir pulpa dokusu oluşturmak üzere birçok filtrenin birlikte
kullanılması gerekmektedir. Bu dağıtım sisteminin avantajları hücrelerin filtreler
üzerinde laboratuarda nispeten daha kolay yetişmeleridir (39).
19 Pulpa implantasyonunun avantajı, hücre tabakalarının büyütülmesinin kolay
olmasıdır. Bir araya toplanmış hücre tabakalarının, birbirinden bağımsız hücrelerin
enjeksiyonuna göre daha stabil olduğu bildirilmiştir (53). Pulpa implantasyonunun
dezavantajı ise, hücre tabakalarının implantasyonunun teknik olarak zor olmasıdır.
Tabakalar oldukça ince ve kırılgan yapıda olduklarından, daha gerçekçi
implantasyon tekniklerinin geliştirilmesine ihtiyaç duyulmaktadır. Kültür ortamında
yetiştirilmiş yaprak pulpa dokusu tabakalarının implantasyonu ile ilgili olası sorun
hücrelerin kök kanal duvarlarına düzgünce uyumunun sağlanmasıdır (53).
Hücre tabakalarının, kök kanal duvarına yeterli şekilde bağlanabilmesi için
özel yöntemlerin geliştirilmesi gerekmektedir. Hücrelerin tabakalar halinde olması;
yeterli kanlanmaya imkan vermeyeceğinden ve sadece apikal bölgede kanlanma
oluşabildiğinden, koronal bölgenin de hücresel proliferasyona destek olacak bir
scaffold ile desteklenmesinde fayda vardır. Kapiller kan desteğinden, maksimum
oksijen diffüzyon mesafesi olan 200μm’den daha uzakta bulunan hücrelerin, anoksi
ve nekroz riski altında oldukları bildirilmiştir (53).
4.4.Scaffold İmplantasyonu
Pulpa kök hücreleri, hücre organizasyonunu ve kanlanmasını destekleyecek üç
boyutlu bir yapıyla desteklenmelidir. Bu da, pulpa kök hücrelerinin gömülebileceği,
poröz polimer yapıda bir scaffold ile sağlanabilir. Scaffold, hücre büyümesinin ve
farklılaşmasının sağlanması, hücre adezyonunun arttırılması ve migrasyonu için
uygun, üç boyutlu fiziko kimyasal ve biyolojik bir ortam sağlamaktadır. Scaffold’
un içeriği; kök hücrenin çoğalmasını, farklılaşmasını ve hızlı doku oluşumunu
sağlayan büyüme faktörleri, hücrenin hayatta kalmasını ve büyümesini sağlayan
besinler ve kök kanalı içerisinde bakteri gelişimini engelleyen antibiyotik
karışımından oluşmaktadır (53).
Pulpa dokusu rekonstrüksiyonunun hedefe ulaşması için, iskelelerin bazı özel
gereksinimleri
karşılaması
gerekir.
Scaffold,
yeni
bir
cerrahi
uygulama
gerektirmeksizin çevre dokular tarafından rezorbe edilebilmelidir. Vücuttaki yapım
oranıyla uyumlu bir yıkım oranına sahip olmalıdır (55). Bozunma hızı ile aynı tarihte
var olan doku oluşumu mümkün olduğu kadar orantılı olmalıdır. Hücreler kendi
etraflarında kendi doğal matriks yapısını üretirken iskeleler yapısal bütünlüğü
sağlamalı ve sonunda yerlerini yeni kurulan dokulara bırakmalı ve yıkılmalıdırlar.
İskeleler hücre beslenmesine ve diffüzyona izin verebilecek uygunlukta yüksek
poroziteye ve yeterli gözenek (pore) genişliğine sahip olmalıdır (56).
20 Pulpası çıkarılmış dişlerde dentin duvarlarının onarıcı dentin köprüsü
oluşumunu uyardığı bulunmuştur (57). Dentin duvarları pulpa kök hücre bağlanması
için bir matris sağlar ve aynı zamanda büyüme faktörleri için bir hazne olabilir. Buna
cevap olarak pulpa kök hücrelerinin doğal onarım aktivitesi pulpa denin
kompleksinin yeniden oluşturulmasında iskelelerin kullanımı için destek sağlar (58).
Mevcut iskele malzeme türleri doğal ya da sentetik, biyolojik olarak
parçalanabilen ya da kalıcıdır. Doğal malzemelerin özellikleri, hücre-dışı matrisin
farklı türevleri, hücre büyümesini desteklemek için yeteneklerini değerlendirmek için
incelenmiştir. Erken sonuçlar hücre yaşamını ve fonksiyonunu destekleyen açısından
umut vericidir. Doğal polimerlerin, iyi hücre uyumluluğu ve biyoaktivite gibi
avantajları vardır (59). Kollajen, fibronektin, kitosan, GAG (glikozaminoglikan) ve
kemik siyaloproteinleri (BSP) bu polimerlere örnektir (60). Sentetik polimerler;
degradasyon oranı, pörözite, mikroyapı ve mekanik özellikler gibi fizikokimyasal
özellikleri kontrol edebilme imkanı verir (18). Bu polimerler, polilaktikasit,
poliglikolikasit, polikaprolakton ve insan vücudunda degrede olabilen tüm polyester
materyallerden yapılabilmektedir. Aljinat hidrojel, MTA (mineral trioksit agregate)
ve alendronat sodyum (60) bu gruba örnektir. Çeşitli farklı kök hücre tiplerinin
gelişimini destekleme yeteneği ile parçalanabilir lifli yapılar olduğu için bu iskeleler
başarılı doku mühendisliği uygulamalarında kullanılmaktadır. Başlıca sakıncası ise
yüksek porozite ve düzenli por yapısı elde etmede yaşanan zorluklardır (61).
4.5.Enjekte Edilebilen Scaffold
Rijid scaffold yapıları, kemik ya da onun gibi fiziksel destek isteyen dokular
için çok uygundur. Ancak, kök kanal sisteminde pulpa dokusu kök kanalına yapısal
bir destek sağlamadığı için; polimer hidrojel gibi, üç boyutlu yumuşak bir scaffold
matriksinin içine, oluşturulmuş pulpa dokusunun yerleştirilmesi düşüncesi gündeme
gelmiştir (62).
Hidrojeller; şırınga yardımıyla uygulanabilen,enjekte edilebilir scaffold
özelliğindedir, non-invazivdir ve kök kanal sistemine kolaylıkla uygulanabilir.
Teorik olarak, hidrojellerin pulpa rejenerasyonunu arttırdığı ve organize bir dokuya
dönüşümü kolaylaştırdığı ileri sürülmüştür (63).
Hidrojeller ile ilgili geçmişte yaşanan sorunlar doku oluşumu ve gelişimi
üzerinde sınırlı kontrol sağlanabilmesiydi, fakat çalışmalar sonucu elde edilen
gelişmeler hücre yaşamını desteklemesi için kendi yeteneklerini önemli ölçüde
21 geliştirmelerini sağlamıştır. Ancak, bu konudaki araştırmaların yeni olduğunu ve
etkinliğinin in vivo çalışmalarla kanıtlanmadığını belirtmek doğru olacaktır (64).
4.6.Üç Boyutlu Hücre Yazılımı
Teorik olarak bu teknikte, pulpa dokusunu tekrar oluşturmak ve hidrojel içine
hücre tabakalarını dağıtmak için sprey boya cihazlarına benzer özel cihazlar
kullanılmakta ve elde edilen yapı, cerrahi olarak implante edilmektedir (65).
Bu yöntemin avantajı, farklı hücrelerin tam olarak yerinde konumlanmasıdır.
Hücrelerin doku mühendisliğinde ideal konumlandırılmasında koruyucu ve tamir
dentininin çevresinde odontoblast hücreleri olmalı ve vasküler ve sinir hücrelerinin
desteklediği pulpa dokusu fibroblastlar içermelidir. Üç boyutlu hücre yayma tekniği
doğal pulpa dokusunun tam olarak taklidini oluşturabilmektedir (20).
Teorik olarak, üç boyutlu hücre baskı tekniği kullanmanın dezavantajı ise
pulpa dokusu yapısının kök kanal sistemi içine yerleştirilmesi sırasında apikal ve
koronal asimetrinin sağlanması gerekliliğidir. Ancak yapılan araştırmalar, bu
tekniğin in vivo olarak fonksiyonel doku yarattığını henüz gösterememiştir (66).
4.7.Gen Terapisi
Son zamanlarda rejeneratif endodontik tedavilerde gen terapisi kullanımı
tartışılmaya başlanmıştır. Gen tedavisi; somatik hücrelere büyüme faktörleri,
morfojenler, transkripsiyon faktörleri ve ekstrasellüler matriks molekülleri
sentezlemeleri için gen nakledilmesini tanımlayan bir tedavidir (67).
Gen nakli sistemi için viral ve viral olmayan vektörler olmak üzere iki türlü
hücre kullanılabilir. Gen tedavi girişimleri ise iki yolla yapılabilmektedir. İn vivo
sistemde genler sistemik olarak kan dolaşımına veya lokal olarak hedef dokuya,
enjeksiyon veya solunumla nakledilmektedir. Ex vivo sistemde ise, genetik
manipülasyon in vitro olarak yapılmakta, daha sonrasında modifiye edilmiş bu
hücreler rejenerasyon alanına yerleştirilmektedir (67).
Endodontideki potansiyel gen naklinin uygulamalarından biri, dokudaki
mineralizasyonunu hızlandırmak için mineralizasyonla ilişkili genlerinin pulpa
dokusuna implante edilmesidir. Nakashima ve ark. tarafından yapılan araştırmalarda
Gdf11 plazmidlerin ultrason aracılığı ile mikro kabarcıklarla naklinden sonra, in vitro
şartlarda pulpa kök hücrelerinin odontoblastlara farklılaştığı ve in vivo şartlarda ise
homojen reperatif dentinin şekillendiği gösterilmiştir (68).
Araştırmacılar gen tedavisinin endodontik tedavinin bir parçası olarak ilerleme
kaydedemeyeceğine (20) ve gen tedavisi sırasında bazı istenmeyen sağlık
22 problemlerinin (hastalık, malignensi) meydana gelebileceğine işaret etmişlerdir (67).
FDA tarafından ölümcül hasta insanları da kapsayan gen tedavisi araştırmaları
onaylanmış, ancak gen tedavisi alan 9 yaşındaki çocuğun vücudunun çeşitli
yerlerinde tümör geliştiği saptanılınca, onay 2003 yılında geri çekilmiştir (69).
Araştırmacılar doğru gen terapisi kontrolünü yapmayı öğrenmeli ve bu
yöntemin klinik koşullarında güvenli olarak uygulanabilmesi için çok dikkatli
olmalıdır. Görüldüğü üzere, gen terapisi henüz başlangıç aşamada olup daha çok yol
alması gereklidir, ayrıca gen tedavisi nispeten yeni bir alan olduğundan nekrotik
pulpayı kurtarma potansiyeline sahip olduğunu göstermesi açısından yeterli kanıt
bulunmamaktadır (70).
23 5.SONUÇ
Sonuç olarak; diğer çalışmalarda da vurgulandığı gibi, gelişmiş dişte apikal
kapanmanın sağlanması, damarlanmanın ve kök hücre sayısının azalması nedeniyle
rejeneratif tedaviler yerine kök kanalı tedavisinin uygulanmasının daha doğru olacağı
düşünülebilir. Ancak, günümüzde hiçbir restoratif ve endodontik materyalin, diş
dokusunun
fiziksel
ve
kimyasal
özelliklerini
tam
olarak
karşılayamadığı
unutulmamalı ve diş pulpasının canlı olarak korunmasının, en başarılı kök kanalı
tedavisinden bile daha sağlıklı olduğu akılda tutulmalıdır.
Rejeneratif endodonti için çok çeşitli teknikler tanımlanmıştır. Bu tekniklerin
rutin klinik pratiğinde kullanılabilmesi için, çok sayıda araştırma yapılması ve bu
çalışmaların uzun dönem sonuçlarının değerlendirilmesi gerekmektedir. Diğer
yandan, rejeneratif tıbbın ilerleme hızı göz önünde bulundurulduğunda, bunun çok
uzun zaman almayacağı söylenebilir (39).
24 6.KAYNAKLAR
1. Camp JH. Barrett EJ. Pulver F.: Pediatric endodontics: endodontic treatment for
the primary and young, permanent dentition In: Cohen S., Burns RC., Patways of the
pulp,8th ed., Mosby Inc., St. Louis, USA, 2002, 833-9.
2-Çalışkan MK. Success of pulpotomy in the management of hyperplastic pulpitis.
Int Endod J 1993, 26, 142-8.
3-Feiglin B. Differences in apex formation during apexification with calcium
hydroxide paste. Endod Dent traumatol 1985, 1, 195-9.
4-Marabito A, defebianis P. Apexification in the endodontic treatment of pulpless
immature theeth , indication and requirements. J Clin Ped Dent 1996, 20, 197.
5-Souza V, et al. Tratamento nao cururgico de dentis com lesos periapicais. Rev
Brasil Odontol 1989, 39-46.
6-Çalışkan MK, Türkün M.prognosis of permanent theeth with internal resorption: a
clinicil review. Endod Dent Traumatol 1997, 75-81.
7-Siquerta JF, Lopes HP. Mechanism of antimicrobial activity of calcium hydroxide:
a critical review. Int EndodJ 1999, 32, 361-9.
8-Çalıskan K. Endodontide tanı ve tedaviler Nobel Tıp Kitapevleri İstanbul, 2006
9- Giuliani V, Baccetti T, Pace R, Pagavino G. Thee use of MTA in teeth with
necrotic pulps and open apices. Dent Traumatol. 2002, 18, 217-21.
10- Sağlık Bilimleri Dergisi (Journal of Health Sciences), 2011, 20(2) 150-154.
11- Parirokh M, Torabinejad M. Mineral trioxide aggregate: A comprehensive
literature review-Part I:Chemical, physical and antibacterial properties.
J Endod. 2010, 36(1), 16-27.
12- Rao A, Rao, A, Shenoy R. Mineral Trioxide Aggregate-A Review. J Clin Pediatr
Dent. 2009, 34(1), 1-8.
13- Torabinejad M, Pitt Ford TR, Abedi HR, Kariawasam SP, Tang HM. Tissue
reaction to implanted root -end filling materials in the tibia and mandible of guinea
pigs. J Endod 1998, 24, 468-71.
14-Yeditepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi 2006 cilt:1 sayı:2
15- Moroto M, Barberia E, Planells P, Vera V. Treatment of non-vital immature
incisor with mineral trioxide aggregate (MTA) Dent Traumatol. 2003, 119, 165-9.
16- Kratchman SI, Perforation repair and one-step apexification procedures. Dent
Clin North A. 2004, 48, 291-307.
25 17-www.dicle.edu.tr/fakulte/dis/portal/index2.php?option=com_content&do_pdf
=1&id=35
18-Lawley GR, Schindler WG, Walker WA, Kolodrubetz D. Evaluation of
ultrasonically placed MTA and fractur resistance with intracanal composit resin in a
model of apexification. J Endod. 2004, 30, 167-72.
19- Felippe WT, Felippe MC, Rocha MJ. The effect of mineral trioxide aggregate on
the apexification and periapical heealing of teeth with incomplete root formation. Int.
Endod J. 2006, 39, 2-9.
20-Murray PE, Garcia-Godoy F, Hargreaves KM. Regenerative endodontics: a
review of current status and a call for action. J Endod 2007, 33, 377-390.
21- GÜ Diş Hek Fak Derg, 2012, 29(2), 115-120.
22- Rao MS. Stem sense: a proposal for the classification of stem cells. Stem Cells
Dev 2004, 13, 452-455.
23- Fortier LA. Stem Cells: Classifications, controversies and clinical applications.
Vet Surg 2005, 34, 452-455.
24- Gronthos S, Mankani M, Brahim J, Robey PG, Shi S. Postnatal human dental
pulp stem cells (DPSCS) in vitro and in vivo. Proc Natl Acad Sci USA 2000, 97,
625-13630.
25- Murray PE, Hargreaves KM. Rejenerative Endodontics: A Review of Current
Status and a Call forAction. Rejenerative Endodontics 2007, 33, 377-390.
26- Martin-Rendon E, Watt SM. Exploitation of stem cell plasticity. Transfus Med
2003, 13, 325-349.
27- Morsezeck C, Schmalz G, Reichert TE, Völlner F, Galler K, Driemel O. Somatic
stem cells for regenerative dentistry. Clin Oral Invest 2008, 12, 113-118.
28-Gronthos S, Brahim J, Li W, Fisher LW, Cherman N, Boyde A et al. Stem cell
properties of human dental pulp stem cells. J Dent Res 2002, 81, 531-535.
29-GrazianoA, d’Aquino R, Laino G, Papaccio G. Dental pulp stem cells. A
promising tool for bone regeneration. Stem Cell Rev 2008, 4, 21-26.
30-Miura M, Gronthos S, Zhao M, Lu B, Fisher LW, Robey PG et al. SHED: stem
cells from human exfoliated deciduous teeth. Proc Natl Acad Sci USA 2003, 100,
5807-5812.
31-Handa K, Saito M, Yamauchi M, Kiyono T, Sato S, Terenaka T, Narayanan SA.
Cementum matrix formation in vivo by cultured dental follicle cells. Bone 2001, 31,
606-611.
26 32-Todorović V, Marković D, Milošević-Jovčić N, Petakov M, Balint B, Čolić M,
MilenkovićA, Čolak I, Jokanović V, Nikolić N. Dental pulp stem cells-potential
signifiance in regenerative medicine. Stom Glas 2008, 55, 170-178.
33-Zhang W,Walboomers XF, Shi S, FanM, Jansen JA.Multilineage differentiation
potential of stem cells derived human dental pulp after cryopreservation. Tissue Eng
2006, 12, 2813-2823.
34-Vasita R, Katti DS. Growth factor-delivery systems for tissue engineering: a
materials perspective. Expert Rev Med Devices 2006, 3, 29–47.
35-Murray PE, Smith AJ. Saving pulps: a biological basis. An overview. Prim Dent
Care 2002, 9, 21– 6.
36-Ohazama A, Sharpe PT. TNF signalling in tooth development. Curr Opin Genet
Dev 2004, 14, 513-519.
37-Lovschall H, Fejerskov O, Flyvbjerg A. Pulp-capping with recombinant human
insulin-like growth factor I (rhIGF-I) in rat molars. Adv Dent Res 2001, 15, 108-112.
38-Peter E. Murray, Franklin Garcia-Godoy, Kenneth M. Hargreaves, J Endod 2007,
33, 377–390
39-İstanbul Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 2012, Cilt: 46, Sayı: 3
Sayfa: 91-98.
40-Chueh LH, Huang GT. Immature teeth with periradicular periodontitis or abscess
undergoing apexogenesis: a paradigm shift. J Endod 2006, 32, 1205-13.
41-Atatürk Üniv. Diş Hek. Fak. Derg J Dent Fac Atatürk Uni Cilt:23, Sayı: 1, Yıl:
2013, Sayfa: 269-273
42-Cotti E, Mereu M, Lusso D. Regenerative treatment of an immature, traumatized
tooth with apical periodontitis: report of a case. J Endod 2008, 34, 611-6.
43-Özcan E, Altuğ Özcan SS. Periodontal Rejenerasyonda Kök Hücrenin Yeri.
Atatürk Üniv. Dis Hek. Fak. Derg 2010, 20, 123-30.
44-7. Banchs F, TropeM. Revascularization of immature permanent teeth with apical
periodontitis: new treatment protocol. J Endod 2004, 30, 196-200.
45-Shin SY, Albert JS, Mortman RE. One step pulp revascularization treatment of an
immature permanent tooth with chronic apical abscess: a case report. Int Endod J
2009, 42, 1118-26.
46-Ritter AL, Ritter AV, Murrah V, Sigurdsson A. Trope M pulp revascularization
of replanted immature dog teeth after treatment with minocycline and doxycycline
27 assessed by laser Doppler flowmetry, radiography, and histology. Dent Traumatol
2004, 20, 75– 84
47-Hoshino E, Kurihara-Ando N, Sato I et al. In-vitro antibacterial susceptibility of
bacteria taken from infected root dentine to a mixture of ciprofloxacin,
metronidazole and minocycline. Int Endod J, 1996, 29, 125–30.
48-Sato I, Ando-Kurihara N, Kota K, Iwaku M, Hoshino E. Sterilization of infected
root-canal dentine by topical application of a mixture of ciprofloxacin, metronidazole
and minocycline in situ. Int Endod J 1996, 29, 118-24.
49-Windley W, Teixeira F, Levin L, Sigurdsson A, Trope M. Disinfection of
immature teeth with a triple antibiotic paste. J Endod 2005, 31, 439-43.
50-Huang GT. A paradigm shift in endodontic management of immature teeth:
conservation of stem cells for regeneration. J Dent 2008, 36, 379-86.
51-Simon S, Rilliard F, Berdal A, Machtou P. The use of mineral trioxide aggregate
in one-visit apexification treatment: a prospective study.Int Endod J 2007,40, 186-97.
52-Nakashima M, Akamine A. The application of tissue engineering to regeneration
of pulp and dentin in endodontics. J Endod 2005, 31, 711-18
53-Murray PE, Garcia-Godoy F, Hargreaves KM. Regenerative endodontics: a
review of current status and a call for action. J Endod, 2007, 33, 377-90.
54-Huang GT, Sonoyama W, Chen J, Park SH. In vitro characterization of human
dental pulp cells: various isolation methods and culturing environments. Cell Tissue
Res 2006, 324, 225-236.
55-Schopper C, Ziya-Ghazvini F, Goriwoda W, Moser D, Wanschitz F, Spassova E,
Lagogiannis G, Auterith A, Ewers R. HA/ TCP compounding of a porous CaP
biomaterial improves bone formation and scaffold degradation-a long-term
histological study. J Biomed Mater Res B Appl Biomater, 2005, 74, 458-67
56-Sachlos E, Czernuszka JT. Making tissue engineering scaffolds work. Review:
the application of solid freeform fabrication technology to the production of tissue
engineering scaffolds. Eur Cell Mater, 2003, 30, 29-39.
57-Kitasako Y, Shibata S, Pereira PN, Tagami J. Short-term dentin bridging of
mechanically- exposed pulps capped with adhesive resin systems. Oper Dent 2000,
25, 155-62.
58-Silva TA, Rosa AL, Lara VS. Dentin matrix proteins and soluble factors: intrinsic
regulatory signals for healing and resorption of dental and periodontal tissues Oral
Dis 2004, 10, 63–74.
28 59-Sharma B, Elisseeff JH. Engineering structurally organized cartilage and bone
tissues. Ann Biomed Eng 2004, 32, 148- 159.
60-Guo T, Zhao J, Chang J, Ding Z, Hong H, Chen J et al. Porous chitosan-gelatin
scaffold containing plasmid DNA encoding transforming growth factor-beta1 for
chondrocytes proliferation. Biomaterials 2006, 27, 1095-1103.
61-Tuzlakoglu K, Bolgen N, Salgado AJ, Gomes ME, Piskin E, Reis RL. Nano- and
micro-fiber combined scaffolds: a new architecture for bone tissue engineering. J
Mater Sci Mater Med 2005, 16, 109 –104.
62-Elisseeff J, Puleo C, Yang F, Sharma B. Advances in skeletal tissue engineering
with hydrogels. Orthod Craniofac Res, 2005, 8, 150-61.
63-Alhadlaq A, Mao JJ. Tissue-engineered osteochondral constructs in the shape of
an articular condyle. J Bone Joint Surg Am, 2005, 87, 936-44.
64-Desgrandchamps F. Biomaterials in functional reconstruction. Curr Opin Urol
2000, 10, 201– 6.
65-Sanjana NE, Fuller SB. A fast flexible ink-jet printing method for patterning
dissociated neurons in culture. J Neurosci Methods, 2004, 136, 151-63.
66-Barron JA, Krizman DB, Ringeisen BR. Laser printing of single cells: statistical
analysis, cell viability, and stress. Ann Biomed Eng 2005, 33, 121-130.
67-Jullig M, Zhang WV, Stott NS. Gene therapy in orthopaedic surgery: the current
status. ANZ J Surg 2004, 74, 46-54.
68-Nakashima M, Tachibana K, Iohara K, Ito M, Ishikawa M, Akamine A. Induction
of reparative dentin formation by ultrasound-mediated gene delivery of
growth/differentiation factor 11. Hum Gene Ther 2003, 14, 591-597.
69-Mjor IA, Dahl E, Cox CF. Healing of pulp exposures: an ultrastructural study. J
Oral Pathol Med 1991, 20, 496 –501.
70-Hacettepe Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 2008, Cilt: 32, Sayı: 2, Sayfa: 21-27
71-http://www.endopracticeus.com/home/clinical/402-the-influence-of-mineraltrioxide-aggregate-mta-thickness-on-its-microhardness-properties-an-in-vitro-study
29 7.ÖZGEÇMİŞ
1988 yılında Mersin’de doğdum. İlköğretimimi Pirireis İlköğretim Okulu’nda,
lise eğitimimi ise İçel Anadolu Lisesi’nde tamamladım ve 2009 yılında Ege
Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’ni kazandım.
30 
Author
Document
Category
Uncategorized
Views
5
File Size
254 KB
Tags
1/--pages
Report inappropriate content