2014 - 03 - TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER KLİNİK TIP BİLİMLERİ TESTİ AÇIKLAMALI CEVAPLAR 1. Aşağıdakilerden hangisi elektrokardiografide hipokalemide görülür? 3. A) S2’nin aortik komponentinde zayıflama A) T dalga belirginleşmesi B) Juguler vende a dalgası B) U dalgası C)S4 C) P dalgasında düzleşme D) Bazal kortizol düşüklüğü D) Sine dalga paterni E) Damla kalp görünümü E) QT kısalması 3–C 1–B Addison hastalığı sürrenal korteks yıkımı karakterize sendromdur. Sıklıkla otoimmun nedenlere bağlı gelişir. Mineralokortikoit ve buna ilaveten glukortikoit hormon eksikliği sonucu kronik hipotansiyon gözlenir; damla kalp görünümü, S2’nin aortik komponentinde yumuşama gözlenebilir. Bazal kortizol düzeyi azalmıştır. Ventrikül hipertrofisinde etkin atrial kontraksiyon sonucu görülen S4 bu hastalıkta beklenen bir bulgu değildir. S4 ayrıca mitral darlığı ve atrial fibrilasyonda da duyulmaz. Elektrokardiografide T dalga belirginleşmesi, p dalgasında düzleşme, QRS genişlemesi sonucu ventriküler ritim benzeri sine-dalga paterni hiperkaleminin bulguları iken QT kısalması da hiperkalsemide görülür. U dalgası hipokalemide belirginleşen ve papiller kas repolarizasyonun belirtisi olarak kabul edilen bir dalgadır. 2. Addison hastalığında aşağıdakilerden hangisi görülmez? On dokuz yaşında bayan hasta ara ara ateşlenme, halsizlik ve laboratuarında sedimentasyon yüksekliği nedeniyle değerlendiriliyor. Hastanın ayağa kalkmakla pozisyonel dispne atakları ve son bir yıl içinde ayağa kalkmakla 2 kez senkop geçirdiği bildirilmektedir. Kardiak muayenesinde geç sistolik üfürüm saptanmaktadır. 4. Akut miokart infarktüsü başvuran hasta trombolitik tedavi sonrası klinik izlem sırasında 17. günde nefes darlığı nedeniyle değerlendiriliyor. Akciğer muayenesinde bibaziler yaygın ince krepitan raller duyuluyor. Kardiak değerlendirmede koltuk altına yayılan apikal pansistolik üfürüm saptanıyor. Kardiak markerlerde artış gözlenmiyor. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Mitral darlığı B) Aort darlığı C) Atrial septal defekt D) Atrial miksoma A) Papiller rüptür E) Mitral kapak prolapsusu B) Septal rüptür 2–D C) Serbest duvar rüptürü Miksomalar kalbin en sık görülen benign tümörleridir. Sıklıkla sol atrium yerleşimlidir. Ayağa kalkmakla senkop ve nefes darlığı görülebilir. Ayağa kalkmakla meydana gelen nefes darlığı platipne olarak tanımlanır. Miksomalar pro-inflamatuar sitokinler salgıladığından dolayı sedimentasyon ve akut faz reaktanlarında artış görülebilir. Emboli riski nedeniyle biopsi yapılmaz. Ayrıcı tanıda mitral darlığı ile karışırlar. D) Papiller kas disfonksiyonu E)Perikardit 4–A Akut miokart infarktüsü sonrası erken dönemde en sık ventriküler ekstrasistoller olmak üzere aritmiler gözlenirken geç dönemde sıklıkla mekanik komplikasyonlar görülür. Bu komplikasyonlardan papiller rüptür akciğer ödemi ve apikal pansistolik üfürümle, septal rüptür mezokardiak odakta yayılım göstermeyen pansistolik üfürümle ortaya çıkar. Perikardit geç komplikasyonlardan olup frotman ile prazente olur. Papiller kas disfonksiyonu apikal sistolik üfürüm ile ortaya çıkmakla birlikte akciğer ödemi yapmaz. Mitral kapak prolapsusu en sık görülen kapak lezyonlarının başında gelmektedir. Mitral kapakta miksomatöz dejenerasyona bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Kapağın prolabe olması papiller kasların çekilmesi ve iskemisine neden olmaktadır; bu da sıklıkla atipik anjina ile hastaların başvurmasına neden olur. Oskültasyonda mid-sistolik klik ve geç sistolik üfürüm karakteristiktir. EKGde en sık inferior ve lateral derivasyonlarda yaygın T inversiyonu görülür. Soruda tanımlanan olguda pansistolik üfürüm septal rüptür ve papiller kas rüptürü sonucu oluşabilir. Ancak septal rüptür mezokardiak odakta duyulur ve yayılmazken, papiller kas rüptürü apikaldir ve koltuk altına yayılır. Aort darlığı boyna yayılan üfürüm ile karakterizedir.ASD ise sıklıkla beniğn seyirli olup asemptomatik seyreder. ASD’de S2’de sabit çiftlenme karakteristiktir. www.tusem.com.tr 28 www.tusem.com.tr KLİNİK BİLİMLER 5. 2014 - 03 - TUSEM KTBT Aşağıdaki menenjit etkenlerinden hangisinde profilaksi amacıyla hastayla yakın teması olan hasta yakınları ve sağlık personeline rifampisin profilaksisi uygulanması gerekir? 8. Rutin tetkikleri sırasında akciğer grafisinde sağ alt lop üst segmentte 1,5 cm boyutlarında nodül saptanmıştır. Diğer biokimyasal testleri ve fizik muayane bulguları normal sınırlardadır. Bu hastada, bu aşamadan sonra en uygun tetkik aşağıdakilerden hangisidir? A) Listeria monocytogenes B) Streptococcus pneumoniae C) Kapsüllü E.coli kökeni A) D- dimer düzeyi D) Acinetoacter baumannii B) Quantiferon testi E) Haemophilus influenzae tip B C) Bronkoalveolar lavaj 5–E Haemophilus influenzae tip B menenjiti ve Neisseria meningitidis (meningokok) menenjiti olan hastayla yakın teması olan aile bireylerine ve hastaya müdahale eden (resüsistasyon, aspirasyon vb.) sağlık personeline rifampisin ile profilaksi (koruyucu ilaç tedavisi) uygulanması gerekir. Diğer seçeneklerde yer alan menenjit etkenleri için profilaktik rifampisin tedavisi gerekli değildir. 6. D) 6 ay sonra toraks bilgisayarlı tomografi kontrolü E) PET/BT uygulama 8–D Akciğerde saptanan kütlesel lezyonlar 3 cm’den düşük boyutlarda ise nodül olarak tanımlanır. Akciğer nodüllerinin en sık nedeni infeksiyöz granülomdur. Akciğer nodülü saptandığında bu nodülün boyut artışı takip edilmelidir. Bu amaçla bilgisayarlı tomografi uygulanmalıdır. 2 yıl sonunda nodül çapında artış olmaması durumunda takib durdurulur. Akciğer nodüllerinde iki katına çıkması 1,5 cmlik bir nodülün 3 cm olması olarak düşünülmemelidir. 0,3 mmlik boyut artışı global artışı dikkate aldığımızda – 2 boyutlu düşünülmemelidir- 2 kat artışa eşdeğerdir. Hızlı boyut artışı olan lezyonlarda biopsi alınması önerilir.Nodüllerde pozitron emisyon tomografisi (PET) alarm semptomları varlığında (hızlı kilo kaybı, paraneoplastik sendromlar; hiperkalsemi vs gibi) uygulanabilir. PET uygulama rutin uygulama değil ileri uygulama basamaklarında yer alır. Aşağıdakilerden hangisinde çomak parmak hangisinde görülmez? A) Bronşektazi B) Siyanotik kalp hastalıkları C) Pnomoni D) Ülseratif kolit E) Akciğer absesi 6–C Çomak parmak lovibond açısının belirgin artması (>160 C) sonucu parmak uçlarının belirginleşmesidir. Genellikle kronik hastalıklarda birtakım büyüme faktörlerine bağlı geliştiği düşünülmektedir. Çomak parmak yapan hastalıkların listesi oldukça kabarık olduğundan yapmayan hastalıkların bilinmesi yararlı olacaktır: - Sarkoidoz - Küçük hücreli akciğer kanseri - Raynaud - Kronik obstrüktif akciğer hastalıkları - Akut infeksiyonlar (pnomoni, larenjit.. vb.) - Primer pulmoner hipertansiyon - ARDS - Komplike olmayan tüberküloz 7. 9. A) Kaspofungin B) Vorikonazol Kronik obstrüktif akciğer hastalıkları prognozu belirleyen en önemli faktör aşağıdakilerden hangisidir? A) FEV1/FVC B) PEF C) FEV1 D) FEF25-75 Poliyen grubunda yer alan, sistemik emilimi olmayan ve gebelerde kullanılabilen antifungal ilaç aşağıdakilerden hangisidir? C) Flusitozin D) Nistatin E) Lipozomal Amfoterisin B E) Akut infeksiyonlar 9–D Antifungal ilaçların poliyen grubunda amfoterisin B ve nistatin yer alır. Nistatininin sistemik emilimi yoktur, Candida albicans’a bağlı oral kandidiyazis tedavisinde oral yolla kullanılır ve gebelerde kullanımı kontrendike olmayan tek antifungal ilaçtır. 7–C Kronik obstrüktif akciğer hastalıkları (KOAH) bronşial inflamasyon ile seyreden kronik bronşit ve distal hava yollarının inflamasyonu ile karakterize amfizem ile karakterizedir. Obstrüktif akciğer hastalıklarında FEV1 en önemli prognostik belirteçtir. Şayet %20’nin altına indiğinde akciğer transplantasyonu endikasyonudur. Antifungal ilaçlar, etki mekanizmaları ve endikasyonları Tablo’da gösterilmiştir. 29 www.tusem.com.tr 2014 - 03 - TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER 10 – D Hızlı bikarbonat infüzyonu ile pH ın aniden 6.8 den 7.5 e yükseltilmesi beyinde asidoz meydana getirmiştir. Tablo: Antifungaller ve etki mekanizması İlaç Poliyenler Amfoterisin B Nistatin Azoller Flukonazol Vorikonazol Ketakonazol Itrakonazol vb. Ekinokandinler Kaspafungin Mikafungin Anidulafungin Nükleosid Analoğu Flusitozin (5Fulorositozin) Griseofulvin Alilaminler (Terbinafin) ve Tiokarbamat (Tolnaftat) Etki Mekanizması Ergosterole bağlanarak zarın permiabilitesini bozarlar Etkinlik *Dermatofit enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılmaz. Amfoterisin B oldukça nefrotoksik (akut tubuler nekroz) bir ilaç olduğundan sadece şiddetli fungal enfeksiyonların tedavisinde kullanılır. Sitokrom p450 BOS’a en iyi geçen azol enzimini inhibe flukonazol’dür. *Candida krusei, ederek *ergos*Aspergillus, Zygomycetes ve terol sentezini Fusarium flukonazole dirençlidir. engeller. Vorikonazol BOS’a iyi geçer ve primer endikasyonu invazif aspergillozistir. En toksik olan ketakonazoldür (toksik hepatit). Beta glukan sente- Sadece parenteral kullanılır. zini engelleyerek *Candida’ya fungusidal etkili hücre duvarı olduğundan flukonazole dirençli sentezini inhibe kandida enfeksiyonlarının tedavieder sinde kullanılır. Aspergillusa karşı fungustatik etkilidir. DNA ve RNA BOS’a en iyi geçen antifungaldir. sentezini inhibe Candida ve C. neoformansa etederek protein kilidir. Aspergillus, dimorfik mansentezini inhibe tarlar, Fusarium ve Zygomyces’e eder. etkisizdir. Mikrotübüllerle Sadece dermatofit enfeksiyonetkileşime girerek larının tedavisinde kullanılan mitozu inhibe eder oral ve topikal formları var*. Fotosensitivite’ye neden olur. Sequalen epoksi- Terbinafin günümüzde dermatodazı inhibe ederek fit enfeksiyonlarının tedavisinde ergositerol sente- en sık kullanılan ilaçtır. Alilaminlezini engeller rin oral ve topikal preparatları var. Tolnaftat’ın topikal preparatı var. 11. Serum kalsiyum seviyesi 11.1 mg/dl olan hastada 24 saatlik idrarla kalsiyum atılımı düşük, PTH seviyesi 35 pg/ ml (N= 10-55) bulunuyor. A) MIBI incelemesi B) Boyun eksplorasyonu C) İv mayi verilmesi D) Bilgisayarlı tomografi incelemesi E) Birinci derece akrabaların değerlendirilmesi 11 – E Familyal hipokalsiürik hiperkalsemi otozomal dominant geçişli bir hastalıktır. Hiperkalsemi ve idrarda düşük kalsiyum ekskresyonu vardır. Böbreklerin ve paratiroidlerin hassasiyetinde ve transportta bozukluk vardır. Kalsiyum reabsorbsiyonunda artmayla birlikte oluşan hiperkalseminin PTH sekresyonunu baskılayamaması söz konusudur. Benign bir hastalık olduğu için, paratiroidektomiye gerek yoktur. Tanıyı desteklemek amacıyla birinci derece akrabalarının incelenmesi gerekir. 12. Aşağıdakilerden hangisi hipertiroidisiz tirotoksikoz nedenlerinden biridir? A) Tirotoksikosis faktisya B) Toksik diffüz guatr C) Toksik nodüler guatr D) Toksik multinodüler guatr 10. Otuz beş yaşında 10 yıllık tip 1 diabetes mellitusu olan kadın hasta 3 gün önce insülin tedavisini bırakmış. Kan glukozu 1075 mg/dl, serum bikarbonat 4.5 mEq/l, arteriyel kan gazında PCO2 24, pH 6.8, serum K 3.9 mEq/l olarak bulunmuş. Standart doz 10 ü/saat insülin, iv. KCl (10 mEq/l), 150 mEq/l NaHCO3 infüzyonundan 4 saat sonra pH 7.50 a yükseliyor. Ancak hasta aniden respiratuar yetmezliği takiben kardiak arrest oluyor. E) Mol hidatiform 12 – A Hipertiroidisiz tirotoksikoz tiroid glandından fazla tiroid hormonu salgılanmadan , tiroid hormonunun tiroid dışı nedenlerden dolayı dolaşımda yükselmesi ile karakterizedir. Toksik diffüz, nodüler, multünoduler guvatrda tiroid hormonu tiroid glandından salgılanır. Mol hidatiformda salgılanan hCG’nin TSH benzeri etkisinden dolayı TSH uyarısı sonucu tiroid hormonları artar. Tirotoksikosis faktisyada ise tiroid hormonun dışarıdan fazla alınması sözkonusudur. Bu olaya tedavide uygulanan hangi yanlış neden olmuştur? A) Hastaya yeterli K infüzyonu yapılmamış, bu nedenle ventriküler fibrilasyon gelişmiştir B) Hastaya çok fazla K infüzyonu yapılmış ve hasta hiperkalemi nedeni ile kaybedilmiştir C) Hastaya çok az insülin verilmiş, bu çok yüksek olan kan şekeri yüksekliğini karşılayamamış ve hastada beyin ödemi gelişmiştir D) Hastaya çok fazla bikarbonat verilmiş, bu durum serebrospinal sıvıda asidosize neden olarak beyindeki solunum merkezini suprese etmiştir E) Hastaya insülin alımının neden olduğu hipofosfatemiden dolayı gelişecek olan solunum kaslarının paralizisini önlemek için potasyum infüzyonu potasyum fosfat olarak verilmeliydi www.tusem.com.tr Teşhis için bundan sonra yapılacak tetkik aşağıdakilerden hangisidir? 13. Feokromasitoma ile ilgili olarak hangisi yanlıştır? A) Ektra-adrenal feokromasitoma en sık karın içine yerleşir. B) Bilateral feokromasitoma familyal sendromları akla getirir C) MEN tip 2a ve MEN tip 2b’nin bir komponenti olabilir D) Ektra-adrenal feokromasitoma çoğunlukla norepinefrin salgılar E) Çocuklarda yetişkinlerden daha sık görülür 30 KLİNİK BİLİMLER 2014 - 03 - TUSEM KTBT 13 – E Ekstraadrenal feokromasitoma % 10 oranında görülür ve çoğunlukla norepinefrin salgılar. Feokromasitoma MEN tip 2a ve MEN tip 2b’nin komponenti olabilir. Familyal feokromasitoma % 10 oranında görülür ve bu durumda bilateral görülme ihtimali daha fazladır. Çocuklarda %10 yetişkinlerde % 90 görülür. Soruda hipovolemi yapan uzamış ishal tablosu mevcuttur, cevap pe-renal ABY veya ATN olmalıdır. İdrar Na düşük, BUN/Cre >20 pre-renal ABY lehine ipuçlarıdır. Prerenal ABY 14. Altmış beş yaşında bir erkek hasta abdominal aort anevrizması nedeniyle ameliyat olduktan 1 hafta sonra Bulantı, nefes darlığı, oligüri, hipertansiyon, bacaklarda livedo retikülaris ve ülsere lezyonlar, ayak başparmağında morarma şikâyetleriyle başvuruyor. Fizik muayenede hipervolemik olan hastanın, laboratuvar incelemelerinde serum kreatinin 3.5 mg/dl, LDH düzeylerinde yükselme ve hipokomplementemi bulunuyor. Tam idrar tetkikinde mikroskopik hematüri ve 1.2 g/gün proteinüri saptanıyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Kontrast nefropatisi Akut tübüler nekroz İdrar Na, mEq/lt <20 >40 Fraksiyone Na atılımı (%) <1 >1 Böbrek yetmezliği indeksi (%) <1 >1 İdrar dansitesi >1020 <1010 İdrar osmolalitesi, mosm/ kg >500 <350 İdrar üre nitrojeni/BUN >8 <3 İdrar kreatinin/serum kreatinin >40 <20 Serum BUN/kreatinin oranı >20 <20 B) Akut interstisiyel nefrit C) Bilateral renal ven trombozu D) Kolesterol embolizasyon sendromu E) Postenfeksiyöz glomerülonefrit 14 – D Yaşlı, yaygın aterosklerozu olan hastalarda abdominal aortaya yönelik invazif girişimler, kopan kolesterol plaklarının renal arterleri tıkamasına bağlı ABY’ye yol açar, bu duruma kolesterol embolizasyonu (ateroemboli) denir. Renal tutulumun yanısıra diğer küçük damarlarda da kolesterol embolizasyonu sonucu tırnak yataklarında mikroinfarktlar, parmak uçlarında gangren, retinal damarlarda kolesterol kristalleri tanıda önemli bulgulardır. 15. Yetmiş yaşında bayan hasta uzun süren ishal sonrası iştahsızlık, halsizlik, bulantı, baş dönmesi, letarji ve oligüri nedeniyle getirildi. Fizik incelemesinde mukoz membranları ve dili kuru, hipotansif, taşikardik; BUN= 100 mg/ dl, Cre=2 mg/dl, Na=153 mEq/L, pH=7.28, idrar Na 5 mEq/lt olarak bulunmuştur. 16. Aşağıdakilerden hangisi ribavirinin kullanım endikasyonların biri değildir? B) SARS C) Kırım Kongo Kanamalı ateşi Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Pre-renal ABY A) İnfluenza D) Respiratuvar sinsityal virüs B) Akut tübüler nekroz E) Varicella zoster C) Akut glomerülonefrit D) Akut intersitiyel nefrit 16 – E Varisella zoster (suçiçeği) enfeksiyonu tedavisinde asiklovir ve türevleri (famsiklovir, pensiklovir, valasiklovir) türevleri kullanılır. Ribavirin kullanılmaz. Ribavirin infuenza, SARS, Kırım Kongo Kanamalı ateşi, Respiratuvar sinsityal virüs enfeksiyonu dışında kronik hepatit C tedavisinde pegile interferon-alfa 2a veya 2 b ile kombine edilerek de kullanılabilen bir antiviral ilaçtır. Ribavirinin en önemli yan etkisi hemolitik anemidir. Antiviral ilaçlar ve endikasyonları Tablo’da gösterilmiştir. E) Renal arter stenozu 15 – A Prerenal ABY, en sık ABY nedenidir. Hipovolemi, kardiyak outputun azalması veya sistemik vazodilatasyon yapan hastalıklara bağlı oluşur. Böbrekte yapısal hasar yoktur, renal hipoperfüzyona fonksiyonel bir cevap olarak oluşur, renal perfüzyon ve glomerüler filtrasyon basıncı düzeltilirse hızla düzelir. Fakat tedavisiz kalırsa böbrek parankim hasarı ve akut tübüler nekroz ile sonuçlanır. 31 www.tusem.com.tr 2014 - 03 - TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER Tablo: Antiviral ilaçlar İLAÇ ETKİN OLDUGU VİRUS ve ÖNEMLİ NOTLAR DNA polimeraz enzim inhibitörleri (genellike herpes virüs enfeksiyonlarında kullanılır) Asiklovir HSV ve VZV. (Zovirax) Etkili olabilmeleri için viral timidin kinaz enzimiyle aktif metabolitine dönüşmesi gerekir. CMV’ün timidin kinazı yoktur. Famsiklovir Pensiklovir Valasiklovir Vidarabin HSV ve HBV Idoxuridine Herpes keratitinde kullanılır, Timidin kinaz inhibitörüdür ve sadece lokal uygulanır. Trifluorotimidin Herpes keratitinde kullanılır, sadece lokal uygulanır. CMV. Timidin kinaza ihtiyacı yoktur, virüsün kodladığı fosfokinaz enzimiyle aktivite kazanır. Kullanımını kısıtlayan en Gansiklovir önemli yan etkisi kemik iliği süpresyonudur. Fomivirsen CMV. Sentetik tek iplikli DNA molekülü. CMV mRNA’sının komplementeri olduğundan sadece sitomegalovirüs mRNA’sını inhibe eder. Sitomegalovirüs retinitinin tedavisinde intravitreal uygulanır. Sidafovir Herpes grubu virüsler, HPV, adenovirüs, poxvirüs. Yarı ömrü uzundur, doz kısıtlayıcı yan etkisi nefrotoksik etkisidir. Fosfonoformat CMV. Aktivasyona gerek duymaz. Foscarnet Herpes grubu virüsler. Pirofosfat analoğu olduğundan pirofosfat bağlarını inhibe eder. DNA polimeraz enzim inhibitörlerine dirençli suşların tedavisinde kullanılır. Nefrotoksiktir. Nükleozid analoğu olan ters transkriptaz enzim inhibitorleri Zidovudin İnsan immün yetmezlik virüsü (HIV). Rekabete dayalı inhibisyon ve timidin analoğu olduğundan timidin yerine zidovudin (Azidotimidin) girmesiyle zincirin sonlanması. Nötropeni ve anemi yapar. Lamivudin HIV ve HBV Didanosine HIV Zalsitabin HIV Nükleozid analoğu olmayan ters transkriptaz enzim inhibitörleri Nevirapin HIV Delaviridin HIV Proteaz enzim inhibitörleri (virüsün hücre dışına çıkışını inhibe ederler- assembly) İndinavir HIV Saquinavir HIV Ritonavir HIV Nelfinavir HIV Füzyon inhibitörü HIV (gp 41) Enfuvirtidin Viral penetrasyon ve kapsid soyulmasının (uncoating) inhibisyonu Amantadin Influenza A virüsü (Parkinson tedavisinde’de kullanılır). İyon kanallarını oluşturan M2 proteininin fonksiyonunu bozarak etki eder. Rimantadinin yan etkileri daha az. Rimantadin Nöraminidaz enzim inhibitörleri Influenza A, B, kuş gribi (H5N1) ve domuz gribine (H1N1) etkili. Oseltamivirin oral kapsüleri var ve karaciğerde metabolize Oseltamivir olur. Zanamivirin inhaler formu var. Zanamivir Guanin analoğu sentez inhibitörü (viral genomda hipermutasyona neden olur) Ribavirin Influenza A ve B virüsu, Solunum sinsityal virüsü (RSV), HCV, Kırım kongo, SARS ve Hanta virüs. Viral RNA polimerazı inhibe eder. 17. Aşağıdakilerden hangisi karaciğer hastalığı ve özelliği ile ilgili yanlıştır? A) Kronik hepatit B: Tenofovir ile direnç gelişmeden etkili tedavi yapılabilir. B) Budd-Chiari sendromu: Myeloproliferatif hastalık risk yaratır. C) Alkolik hepatit: Biyopside viral hepatitlerden farklı olarak nötrofili olur. D) Otoimmün hepatit: Steroid tedavisine yanıt kötüdür, ursofalk tedavisi gerekir. E) Wilson hastalığı: Hemolitik anemi görülebilir. www.tusem.com.tr 32 KLİNİK BİLİMLER 2014 - 03 - TUSEM KTBT 17 – D Ursofalk (tersiyer safra asitlerinden biri), primer biliyer siroz ve kolesterol tipi safra taşlarının tedavisinde endikedir. Otoimmün hepatitte steroid ve azatiyopirin gibi immünsupresif ilaçlar kullanılır. 20. Aşağıdaki laboratuar bulgularından hangisi megaloblastik anemisi ile uyumlu değildir? A) Ortalama eritrosit hacmi (MCV) 120 fl B) Serum alkalen fosfatazının yüksekliği C) Trombositopeni D) Nötrofil hipersegmentasyonu 18. Aşağıdakilerden hangisi siroza bağlı asit tedavisinde etkili bir yöntem değildir? A) Tuz kısıtlaması B) Spironolakton C) Furasemid D) Karaciğer nakli E) Serum laktik dehidrogenaz düzeylerinde artış 20 – B Megaloblastik anemi; pansitopeni ile prezente olur. Nötrofil hipersegmentasyonu; periferik yaymasının ilk bulgusudur. Makrositer anemi olduğu için MCV 100’ün üzerindedir. Bu makrositer hücreler, kemik iliğinde yıkıldığından LDH düzeyleri yükselebilir. Ancak ALP yüksekliği görülmez. E)Propranolol 18 – E Propranolol varis tedavisinde kullanılır, asite etkisi yoktur. 19. Kırk iki yaşında bayan hasta 3 yıldır açken artan, geceleri uykudan uyandıran epigastrik ağrı şikayetiyle başvurdu. Bu şikayetleri için ara ara talcid ve famodin kullanmış. Hastanın fizik incelemesi epigastrik hassasiyet dışında normal, CBC, sedim normal, kusması yok kilo kaybı saptanmıyor. 21. Aşağıdakilerden hangisinin azalması herediter sferositoza neden olmaz? A)Spektrin Bu hastada bu aşamadan sonra en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? B)Ankrin C) Band 3 A) Endoskopi yapılıp, ülser varsa biyopsi alınmalıdır D) Protein 4.2 B) H. Pilori eradikasyonu verilmelidir E) Tropomiyozin C) PPİ verilmelidir D) Endoskopik üreaz testi yapılmalıdır 21 – E E) Endoskopik ile antrumdan biyopsi yapılıp HP bakılmalıdır Herediter sferositoza neden olan protein eksiklikleri; spektrin, ankrin, band 3 ve protein 4.2 eksikliklieridir. 19 – B Soruda duodenal ülser tarif edilmektedir. Verilen ipuçları komplikasyonsuz ülser lehinedir. Komplikasyonsuz ülserde hemogram, biyokimya, sedimentasyon testleri normaldir. Komplikasyon geliştiğinde veya altta yatan ülser nedenine bağlı olarak veya malign ülserlerde, anemi, sedimentasyon artışı, gaytada gizli kan pozitifliği, hiperkalsemi gibi laboratuvar bozuklukları saptanabilir. 1) 45 yaşın altındaki dispeptik hastalarda, komplikasyonsuz duodenal ülser düşünülüyorsa endoskopi gerekmez, ülkemizde HP % 80 olduğu için rutin HP testi yapmaya da gerek yoktur. HP eradikasyonu ve ardından 1 ay PPi verilmelidir. 2) 45 yaşın üstündeki dispeptik hastalarda, komplike ülserde veya malign ülserde mutlaka endoskopi yapılmalıdır. Ülser tanısı konulduğunda ise HP varlığı uygun testlerle ve analjezik öyküsü sorgulanmalıdır. HP araştırması için; endoskopi yapılacak vakalarda üreaz testi veya histoloji; endoskopi yapılmayacak vakalar için üre-nefes testi uygun olacaktır. Peptik ülserde tedavi şeması ise aşağıda verilmiştir. 22. Altmış sekiz yaşında, kadın hasta 4 yıldan beri evre 0 kronik lenfositer lösemi (KLL) tanısıyla tedavisiz izleniyor. Ani gelişen halsizlik ve yorgunluk yakınmaları ile acil servise başvuruyor. Sarılığı gözlenen hastanın yapılan fizik muayenesinde lenfadenopati, splenomegali saptanıyor. Hastanın laboratuar bulguları; Hgb 9.41 g/dl, MCV 102 fl, Wbc 84000/mm3, mutlak lenfosit 78000/mm3, Plt 195000/mm3, Ret %4 olaak saptanıyor. Bu hasta için en olası ön tanı ve tanı koyabilmek için gereken tetkik aşağıdakilerden hangisidir? Ön tanı Tetkik A) Otoimmun hemolitik anemi Direkt Coombs testi 33 B) Progresif KLL Kemik iliği biyopsisi C) Pernisiyöz anemi Vitamin B12 düzeyi D) Hipersplenizm Eritrosit yaşam süresi E) Richter tarnsformasyonu Lenf nodu biyopsisi www.tusem.com.tr 2014 - 03 - TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER 22 – A 1) Hastalık progrese olabilir 25. t (15;17) translokasyonu bulunan ve M3 tipi akut miyeloblastik lösemi tanısıyla oral indüksiyon tedavisi almakta olan 60 yaşında bir erkek hastanın tedavisinin 11. gününde yüksek ateş, kilo artışı, ödem, plevral effüzyon, hipotansiyon ve lökositoz gelişiyor. 2) KLL’ye sekonder otoimmun hemolitik anemi olabilir. KLL tanısı ile takip edilen hastanın anemisi olması üzerine iki durum düşünülmektedir. Sarılık, MCV yüksekliği, retikülositoz, hastalığın hemolitik anemi olduğunu gösterir. Otoimmun hemolitik anemi ve tetkik direkt coombs testidir. Bu hastaya bu aşamadan sonra en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? A) Antrasilin + Glukukortikoid B) İmipenem + Amikasin C) Arsenik trioksid D) Taze donmuş plazma + Heparin 23. Kırk iki yaşında bir kadın hasta akut başlayan karın ağrısı ve sarılık nedeniyle acil servise başvuruyor. Fizik muayenede hepatomegali ve asit saptanıyor. Hastanın öyküsünde; 1 yıl önce bu bulguların bulunmadığı öğreniliyor. Hgb 7.5 gr/dl, Wbc 3500/mm3, Plt 50000/mm3, Retikülosit %5, D-Dimer 2500 saptanıyor. E) Plazmaferez 25 – A AML M3 tanısı olan ve indüksiyon tedavisi olan hasta için soruda verilen klinik retinoik asit sendromunu ifade etmektedir. Retinoik asitin tedavisinde steroid verilir. Bu hasta için en olası tanı ve yapılması gereken aşağıdakilerden hangisidir? 26. Gebelik döneminde üriner enfeksiyon gelişen bir kadında hangisi kontrendikedir? A) Malign lenfoma infiltrasyonu - Acil USG B) Solid tm infiltrasyonu - Acil BT C) PNH - Akım sitometrik inceleme D) Otoimmün hemolitik anemi - Direkt Coombs testi B) Seftriakson C) Sefuroksim D) Doksisiklin E) Ampisilin-sulbaktam E) Behçet hastalığı - Romatoloji konsültasyonu 26 – D 23 – C Gebelerde ve 8 yaş altı çocuklarda tetrasiklin grubu antibiyotikler (tetrasiklinler, doksisiklin, minosiklin vb.) kontrendikedir. Gebelerde betalaktam grubu antibiyotikler ve fosfomisin kullanılabilir. Gebe kadında sistit tedavisinde fosfomisin ilk tercihtir. Karbapenemler basit sistit tedavisinde kullanılmaz. Akut başlayan karın ağrısı, sarılık, hepatomegali, asit; Budd – Chiari sendromunu düşündürmektedir. Bu duruma eşlik eden pansitopenik bir hastada ön tanı olarak paroksismal noktürnal hemoglobinüri ve tanı için akım sitometrik incelemedir. 27. Ankilozan spondiliti olan bir hastada aşağıdaki eklem dışı bulguların hangisi beklenir? 24. Otuz beş yaşında bir kadın hasta ani bilinç bozukluğu, trombositopeni, yaygın ekimozlar ve skleralarda ikter tablosu ile başvuruyor. Hastanın yapılan laboratuar tetkiklerinde serum LDH yüksek, Ret %10, Hgb 8 g/dl olarak saptanıyor. A) Fosfomisin A) Subkutan nodül B) Aort yetmezliği C) Perikardit D) Xerostomi E) Episklerit Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) HELLP sendromu 27 – B B) Yaygın damar içi pıhtılaşması Ankilozan Spondilit: C) Sepsis Aksial iskeletin en sık inflamatuvar hastalığıdır. En önemli bulgusu semptomatik sakroileitdir (genellikle bilateral). HLA-B27 en sık AS’de pozitiftir (% 80-90). AS‘de primer patoloji entesis (ligamentöz yapıların kemiğe bağlandığı bölgeler) bölgesindedir. D) Trombotik trombositopenik purpura E) Antifosfolipid sendromu 24 – D Klinik: Genç erkek hastalığıdır. Bel ağrısı en sık görülen semptomdur, sabah sertliği ile birliktedir ve egzersizle hafifler, normal lordoz kaybolmuştur. Göğüs ekspansiyonu azalmıştır. Ani gelişen nörolojik tablo, hemolitik anemi, trombositopeni; trombotik trombositopenik purpura için karakteristiktir. www.tusem.com.tr 34 KLİNİK BİLİMLER 2014 - 03 - TUSEM KTBT Lumbal vertebra hareketliliği (fleksiyonu) kısıtlıdır ve Schober testi ile (öne doğru eğilme) saptanır. Geç dönemlerde kalça ve boyunda fleksiyon kontraktürleri gelişir. Periferik eklemlerden en sık kalça ve omuz tutulur. Tanım: Aksial iskeletin en sık inşamatuvar hastalığıdır. En önemli bulgusu semptomatik sakroileitdir (genellikle bilateral). HLA-B27 en sık AS’de pozitiftir (% 80-90). AS‘de primer patoloji entesis (ligamentöz yapıların kemiğe bağlandığı bölgeler) bölgesindedir. Göz en sık tutulan eklem dışı organdır (akut anterior üveit şeklinde). Sistemik tutulum olarak apikal pulmoner fibrozis, aort yetmezliği, amiloidoz, IgA nefropatisi (4A) olabilir. Kauda equina sendromu görülebilir. Klinik: Genç erkek hastalığıdır. Bel ağrısı en sık görülen semptomdur, sabah sertliği ile birliktedir ve egzersizle hafişer, normal lordoz kaybolmuştur. Göğüs ekspansiyonu azalmıştır. Lumbal vertebra hareketliliği (şeksiyonu) kısıtlıdır ve Schober testi ile (öne doğru eğilme) saptanır. Geç dönemlerde kalça ve boyunda şeksiyon kontraktürleri gelişir. Periferik eklemlerden en sık kalça ve omuz tutulur. Laboratuvar: Sedimantasyon yüksekliği, CRP(+)’liği, anemi, ALP yüksekliği olabilir. Sinoviyal sıvı bulguları non-spesifiktir. Serum IgA düzeyleri yüksek olabilir. Tanı: Semptomlar + grafide sakroileit (eklemde önce erozyon sonra skleroz ve füzyon) tanı için yeterlidir. Vertebralarda anterior longitüdinal ligamentte kalsifikasyon, vertebralarda kareleşme, intervertebral disklerin dış kısmında ossifikasyon (sindesmofit) ve füzyon olur (Bambu kamışı görüntüsü). Hafif vakalarda grafilerde sakroileit bulgusu saptanamazsa, en duyarlı yöntem MR‘dır. HLA-B27 negatifliği tanıyı ekarte ettirmez. Göz en sık tutulan eklem dışı organdır (akut anterior üveit şeklinde). Sistemik tutulum olarak apikal pulmoner fibrozis, aort yetmezliği, amiloidoz, IgA nefropatisi (4A) olabilir. Kauda equina sendromu görülebilir. Laboratuvar: Sedimantasyon yüksekliği, CRP(+)’liği, anemi, ALP yüksekliği olabilir. Sinoviyal sıvı bulguları non-spesifiktir. Serum IgA düzeyleri yüksek olabilir. Tedavi: Tercih edilen ilaç indometazindir, diğer NSAİİ’lerde kullanılabilir. Genellikle sulfasalazin ve colchicin ile kombine edilir. Steroidlerin yeri yoktur. Son dönemde anti-TNF- tedavilerin (etanercept, infliximabe) etkili olduğu gösterilince tedavi ümtleri artmıştır. Fizik tedavi programları sıklıkla gerekir, en sık cerrahi endikasyon kalça tutulumudur. 28. Asimetrik oligoartrit aşağıdakilerden hangisin özelliğidir? 29. Optik traktusun tam olarak etkilendiği bir lezyonda hangi tip görme kaybı gelişir? A) Polimiyaljia romatika B)SLE A) Heteronim hemianopsi C) Ankilozan spondilit B) Homonim hemianopsi D) Osteoartrit C) Santral görme korunmuş hemianopsi E) Romatoid artrit D) Üst quadrianopsi E) Alt quadrianopsi 28 – C Asimetrik oligoartrit (2-4 arası eklem tutulumu) seronegatif artritlerin özelliğidir (GO-PARİS kısaltmasının PARİ kısmı: psoriyasis, ankilozan spondilit, reiter, İBH artriti). 29 – B SERONEGATİF SPONDİLOARTROPATİLER Tanım: RF negatişiği ve omurga tutulumu ile giden bir grup romatizmal hastalığın ortak ismidir. Bu hastalarda inşamatuvar periferik artrit yanında oral aft, psoriyatik deri ve tırnak lezyonları, konjuktivit ve üveit gibi göz lezyonları görülür. Periferik eklem tutulumu genellikle asimetrik ve oligoartikülerdir. Ailesel bir yatkınlık olup çoğunda HLA-B27 pozitiftir. Bu gruba giren hastalıklar; Ankilozan spondilit, Reiter/reaktif artrit, Psöriyatik artrit ve İnşamatauvar barsak hastalıklarıyla ilişkili artrit’tir. Ankilozan Spondilit 35 www.tusem.com.tr 2014 - 03 - TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER 30. Yirmi sekiz yaşında erkek hasta acil servise 2 saat önce başlayan sağ kolunu kullanamama şikayeti ile başvuruyor. Hastanın öyküsünde şikayetinin başlamasından önce sağ yüz yarımında istemsiz hareketler olduğu yaklaşık 2-3 dakika kadar sürdüğü, sonrasında istemsiz hareketlerin sağ koluna yayıldığı ve geçtiği ancak kolunu hareket ettiremediği öğrenilmiştir. Yapılan tetkiklerinde intrakraniyal kanama ve kitle saptanmıyor. 33. Bir maden şirketindeki işçi kayıtları 1995 – 2000 yılları arasında incelenmiş ve çalışanlarda görülen alt solunum yolu enfeksiyonları tanısı alan hastaların sayısı 70 olarak saptanmış. 70 hastanın 1995 yılından önce alt solunum yolu hastalığı tanısı almadığı saptanmış. Bu çalışma aşağıdakilerden hangisine örnektir? A) Tanımlayıcı araştırma B) Kesitsel araştırma Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisi olabilir? C) Metodolojik ararştırma A) Gullian Barre Sendromu E) Vaka kontrol D) Retrospektif kohort B) Multiple skleroz 33 – D C) Basit parsiyal nöbet Geçmişte kayıtlar çok düzenli tutulmuş ise yine retrospektif insidansın (yeni vaka ) saptanabildiği çalışma retrospektif kohorttur. D) Kompleks parsiyal nöbet E) Charcot Marie Tooth Hastalığı 34. Profilaktik ve terapotik amaç taşıyan çalışma örneği aşağıdakilerden hangisidir? 30 – C Şikayetlerinin başlangıç zamanı ve 2-3 dakika kadar sürmesi epileptik nöbet düşündürmekte. Hastanın şikayetlerinin yüzünde koluna yayılması ( jacksonian yayılım) ve sağ kolda paralizi gelişmesi (Todd paralizisi) ve bilincin korunması olayın basit parsiyal nöbet olduğunu göstermekte. A) Vaka kontrol çalışması B) Müdahale çalışması C) Kesitsel çalışma D) Kohort çalışması E) Metodolojik çalışma 34 – B Deneysel – Müdahale araştırma hastalıkların nedenini belirlendikten sonraki aşamada önlem (profilaktik) ve çözüm (terapotik) araştırmalardır. Bu araştırma sağlam kişilere yönelik saha deneyleri ve çeşitli tedavi yöntemlerinin etkinliklerinin incelendiği klinik deneyleri içerir. 31. Aşagıdaki hastalıklardan hangisi 2. Motor nöron hastalığı değildir? A) Poliomyelit B) Werdnig – Hoffman hastalığı C) ALS ( Amyotrofik lateral skleroz ) 35. Kuşku duyulduğu anda ihbarı zorunlu olan ve uluslararası bildirimi gereken hastalık aşağıdakilerden hangisidir? D) Progresif bulber palsi E) Multiple skleroz 31 – E MS serebral korteks ve medulla spinalisin tutulduğu 1. Motor nöron bulgularının olduğu demiyalizan bir hastalıktır. A) Sarı humma B) AİDS C) Sfiliz D) Kolera E)Lepra 35 – A Sarı humma, veba, çiçek ve veba B grubu uluslararası bildirimi zorunlu olan hastalıklardır. 32. Lomber ponksiyonun hem tanıda hem de tedavide kullanıldığı hastalık aşağıdakilerden hangisidir? A) Psödotümör serebri B) Gullian barre 36. Aşağıdakilerden hangisi DSM-5 tanı kriterlerine gore anoreksiya nervosa tanı kriterlerinden biri değildir? C) Multiple skleroz D) İntrakraniyal kanama A) Amenore E) Akut dissemine ensefalomiyelit B) Kilo almaktan aşırı korkma C) Hastanın kilosunun düşüklüğünün sağlığı açısından önemini kavrayamama 32 – A Psödotümör serebri genç obez kadınların hastalığıdır. Yer kaplayan lezyon, ventriküler dilatasyon veya bilinç kaybı olmaksızın kafa içi basıncı yükselir. LP ile yüksek basıncın demonstrasyonu tanısal aynı zamanda da tedavinin bir parçasıdır. www.tusem.com.tr D) Hastanın vücut imajını yanlış değerlendirmesi E) Vücut ağırlığının beklenen kilonun %85’nden daha düşük olması 36 KLİNİK BİLİMLER 2014 - 03 - TUSEM KTBT 36 – A 40. Kliniğinde el ve ayak tabanlarında hiperkerotik lezyonlar ve glans peniste ağrısız ülseri bulunan 32 yaşında erkek hastanın şikayetlerinden 3 hafta önce ishalinin olduğu öğrenilmiştir. DSM-5’e göre amenore anoreksiya nervosa tanı kriterlerinden çıkarılmıştır. Bunun en önemli nedeni oral kontraseptif kullanan hastalarda, gebelerde amenore görülmesi ve erkek hastalarda amenore gibi bir klinik durumun olmaması bu kriterin kaldırılmasına neden olmuştur. 37. Aşağıdakilerden hangisi elektrokonvulzif terapi kontraendikasyonlarından biri değildir? A) KİBAS B) Aritmi C) Feokromasitoma D) Gebelik Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Gut B) Enteropatik artrit C) Reiter sendromu D) Psöriatik artrit E) RA 40 – C Keratoderma blanerojika ve circinate balanit Reiter sendromunda görülen klinik bulgulardır. Hastaların öyküsünde çoğunlukla 2-3 hafta önce geçirilmiş GİS – GÜS enfeksiyonu öyküsü bulunmaktadır. E) Osteoporoz 37 – D EKT’nin kontrendikasyonları; 41. Aşağıdakilerden hangisi kırık iyileşmesini negatif yönde etkilemez? • KİBAS • Yakın zamanda geçirilmiş myokard infarktüsü A) Kırık hattında fazla hareket • Aritmi B) Kırık hattına elektrik stimulasyon • Kırık ihtimali olan osteoporoz gibi hastalıklar • Serebro vasküler hastalıklar C) Denervasyon • Feokromastima, şiddetli hipertansiyondur D) Enfeksiyon E) Osteoporoz Gebelik EKT için kontraendikasyon değildir. 41 – B Kırık hattına uygulanan elektrik stimulasyon ve manyetik alan tedavisi kırık iyileşmesini pozitif yönde etkiler. 38. Akut lateral epikondilit tedavisinde aşağıdaki tedavi modalitelerinden hangisinin kullanılması uygun değildir? A) Buz uygulanması B) Epikondilit bandı C) Steroid enjeksiyonu D) ESWT 42. Aşağıdakilerden hangisi psöriatik artritin radyolojik bulgusu değildir? E) NSAİİ A)Sakroileit B) Pencil – in cup görüntüsü 38 – D C) Eklem aralığında genişleme Ekstrakorporal şok dalga tedavisi ( ESWT ) kronik lateral epikondilit tedavisinde kullanılan bir tedavi yöntemidir. Akut lateral epikondilitte hastanın ağrısını daha da arttıracağından ve inflamasyonun devam etmesi nedeniyle kullanılması uygun değildir. D) Pannus formasyonu E) Eklem aralığında daralma 42 – D Psöriatik artrit psöriasis olgularında görülen cilt lezyonu olmaksızın da görülebilen seronegatif spondiloartropatilerden biridir. Sakroiliak eklem tutulumu olabilir. Marjinal erozyon, eklem aralığında destrüksiyona bağlı genişleme, ankiloza bağlı daralma görülebilir ancak pannus formasyonu RA’da görülen karakteristik bir bulgudur. 39. Aşağıdaki patolojilerden hangisi Lomber disk hernisi kliniği ile benzerlik göstermez? A) Sakroiliak eklem disfonksiyonu B) Piriformis sendromu C) Trokanterik bursit 43. Sistemik lupus eritamatozus kalpte en sık aşağıdaki patolojilerden hangisine neden olur? D) Faset osteoartriti E) İliotibial bant sendromu A) Libman Sacks endokarditi 39 – E B)Perikardit İliotibial bant sendromu; İliotibial bandın lateral femoral kondile sürtünmesiyle diz lateralinde ağrı oluşturan bir tablodur. Bel ve kalça ağrısı beklenen bir bulgu değildir. D) Koroner arter trombozu C) Myokardit E) Antifosfolipid sendromu 37 www.tusem.com.tr 2014 - 03 - TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER 43 – B SLE’nin kardiyovasküler sistem bulguları 45 – B Yenidoğan refleksleri • Perikardit ( En sık!) Refleks Başlama Tam olgunlaşma Kaybolma • Miyokardit Yakalama 28 w 32 w 2-3 ay(elde) 10 ay (ayakta) • İletim bozuklukları • Libman-Sachs endokarditi (En özgün!) • Koroner arter vasküliti ve trombozu • Antifosfolipid antikoru sendromu, yaygın iskemik arter-ven trombozu 28-32 w 37 w 3-6 ay Emme 32 w 4ay-7 ay(uyku) Arama 32 w 36 w 1 ay Tonik boyun 35 w 1 ay 6-7 ay Paraşüt 7-8 ay 10-11 ay Ömür boyu Basma ve otomatik yürüme refleksi ayak sırtı muayene masasına değdirildiğinde bacakta fleksiyon ve düz bir yüzeye getirildiğinde aynı bacakta ekstansiyon, diğer bacakta flaksiyon görülmesidir. Doğumdan 6. Haftaya dek alınır. 4-5.ayda kaybolur 44. Aşağıdakilerden hangisinin poliartiküler juvenil romatoid artritte görülmesi beklenen bulgulardan birisi değildir? A) Entezit Moro B) Romatoid nodül C) Atlantoaksiyal subluksasyon D) Mikrognadi 46. HIV enfeksiyonu olduğu bilinen bir annede aşağıdakilerden hangisi bebeğe virüsün geçişini azaltmak için yapılması gerekenlerden birisi değildir? E) Üveit 44 – A RF(-) poliartiküler tip kızlarda erkeklerden 3 kat daha çok görülür. En sık 6-7 yaşlarında ortaya çıkar. Tüm JİA vakalarının %10’undan azını teşkil eder. RF(+ )poliartiküler tip kızlarda erkeklerden 9 kat daha çok görülür. En sık 9-12 yaşlarında ortaya çıkar. Tüm JİA vakalarının %30’unu oluşturur. Tanı kriterleri: • Hastalığın ilk 6 ayında ≥5 eklemde artrit olması; RF (-) olması. • Hastalığın ilk 6 ayında ≥5 eklemde artrit olması; ilk 6 ayda en az 3 ay arayla bakılan ≥ 2 testte RF(+) olması. Üst ve alt ekstremiteleri tutar. Romatoid nodül genellikle RF (+) tipte görülür. Mikrognadi temporomandibular eklem hastalığını düşündürtür. Servikal spinal tutulum boyun ekstansiyonunda azalma şeklinde ortaya çıkar. Atlantoaksiyal subluksasyon ve nörolojik sekel riski oluşturur. Kalça tutulumu müphemdir. Muayenede ağrılı ve azalmış hareketle ortaya çıkar. ANA pozitifliği düşük orandadır. Nadiren üveit görülebilir. Tendonun kemiğe yapışma yerinde şiddetli ağrı ve enflamasyon (entezit) sadece entezit ilişkili JİA tipinde görülür, başka tiplerde bulunmaz. A) Bebeğe anne sütü verilmemesi B) Bebeğe doğar doğmaz tedavi başlanması C) Anneye antiretroviral tedavi verilmesi D) Doğumun spontan vajinal yolla yapılmasının sağlanması E) Annenin viral yükünün doğum öncesi mümkün olan en düşük düzeye indirilmesi 46 – D Anneye gebelik süresince ve bebeğe doğumdan hemen sonra retroviral tedavi (zidovudin) verilmesi, bebeğe anne sütü verilmemesi ve sezaryenle doğum bulaşı %90’a yakın oranda azaltır. 47. Aşağıdakilerden hangisi uzun süre total parenteral beslenen preterm bir bebeğin beklenen komplikasyonlardan birisi değildir? B) Hiperlipidemi C) Alkaloz D) Hiperamonemi E) Hiperlipidemi 47 – C • Total parenteral nutrisyon (TPN): Enteral beslenme mümkün olmadığında TPN yeterli sıvı, kalori, aminoasit, elektrolit ve vitaminleri sağlayarak DDA bebeğin büyümesini sağlar. Sıvı 2.5-3 g/dL aminoasit ve 10-15 g/dL glukoz içermelidir. Perifer veni kullanılıyorsa glukoz konsantrasyonu 12.5 g/ dL’nin altında olmalıdır, santral ven kullanılırsa 25 g/dL’ye kadar çıkılabilir. İV yağ emülsiyonları (%20 intralipid, 2.2 kcal/ml) ozmotik yükü artırmadan kalori sağlamak için verilebilir. 0.5 g/kg/gün intralipid esansiyel yağ asidi eksikliği önlemek için yeterlidir. Trigliserid düzeyi normal kalırsa 3 gr/kg/güne kadar çıkılabilir. 100 kcal/kg/gün üzerinde kalori sağlanması durumunda 15 g/kg/gün kilo alımı beklenebilir. 45. İlkel refleksler ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? A) Palmar yakalama refleksi 28. gebelik haftasında başlar, 2.-3. aya kadar sürer. B) Arama refleksi 32. gebelik haftasında başlar, 8. aya kadar belirgin devam eder. C) Basma ve otomatik yürüme 4-5. ay civarında kaybolur. D) Tonik boyun refleksi 35. gebelik haftasında başlar, 6.7. aya kadar devam eder. E) Paraşüt refleksi 7.-8. ayda ortaya çıkar, tüm yaşam boyu devam eder. www.tusem.com.tr A) Kolestatik sarılık 38 KLİNİK BİLİMLER 2014 - 03 - TUSEM KTBT 50. Üç yaşındaki bir hasta dehidratasyon nedeniyle yatırılıyor. Başvuru anında serum sodyum düzeyi 176 mEq/L, potasyum düzeyi 3.6 mEq/L saptanmış ve sıvı replasmanına başlanmış. 24 saat sonra serum sodyum düzeyi 142 mEq/L, potasyum düzeyi 4.9 mEq/L olarak ölçülmüş. • TPN komplikasyonları kateter ve sıvı içeriğinin metabolizmasıyla ilişkilidir. Santral ven infüzyonlarının en önemli sorunu sepsisidir. En sık enfeksiyon ajanı koagülaz negatif stafilokok (s. epidermidis). Tromboz, sıvı ekstravazasyonu ve kateterin yer değiştirmesi gibi komplikasyonlar görülebilir. Periferal ven infüzyonları flebit, cilt soyulması ve yüzeysel enfeksiyonlara yol açabilir. TPN’nin metabolik komplikasyonları hiperglisemi, ozmotik diürez, dehidratasyon, hiperkloremik asidoz, azotemi, nefrokalsinoz, hipoglisemi (kazaen sıvının kesilmesine bağlı), hiperlipidemi, hipoksi ve hiperamonemiyi içerir. Uzun süre TPN gerektiren bebeklerde metabolik kemik hastalığı, kolestatik sarılık ve karaciğer hastalığı gelişebilir. A) Ventriküler taşikardi B) Akciğer ödemi C) Kalp yetmezliği B) Organofosfat C) Salisilat D) Dijital 50 – D Hipernatremi tedavisinde serum sodyum düzeyi saatte 0.5 mEq/L’den daha hızlı düşürülürse beyin ödemi ve buna bağlı konvülsiyon gelişebilir. 51. Aşağıdaki immun yetmezliklerden hangisi yenidoğan döneminde göbek bağının geç düşmesine neden olur? A) Myeloperoksidaz eksikliği B) Chediak-Higashi sendromu E) Beta blokör ilaçlar C) Alloimmun neonatal nötropeni 48 – B Organofosfat entoksikasyonunda önce miyozis, konjonktival konjesyon, ağrı ve siliyer spazm gibi oküler semptomlar, rinore, bronkospazm ve bronşial sekresyonlarda artış gibi solunum semptomları başlar. Ayrıca bradikardi, hipotansiyon, kaslarda eksitasyon, istemsiz gaita kaçırma, idrar kaçırma ve periferik nöropatide görülebilir. D) Kronik granülamatöz hastalık E) Ağır kombine immun yetmezlik 51 – C Alloimmün Neonatal Nötropeni (ANN) Rh hemolitik hastalığına benzer olarak, bebeğin nötrofil antijenlerine karşı gelişen maternal alloantikorların transplasental geçişi sonrasında ortaya çıkar. Semptomatik bebeklerde, yaşamın ilk iki haftasında göbek kordonunun geç düşmesi, hafif deri enfeksiyonları, ateş, pnömoni görülebilir; bunlar antibiyotik tedavisi ile iyileşir. Nötropeni genellikle ağırdır ve neonatal dönemde hastalık yapan alışılmış etkenlerin neden olduğu enfeksiyonlar ve ateş buna eşlik eder. Yaşamın 7. haftasında, bebeğin nötrofil sayısı genellikle normale döner; bu değişiklik, maternal antikorların bebeğin dolaşımında kalma süresini gösterir. Tedavi antibiyotikdir. 49. Hastane dışında tek başına temel yaşam desteği uygulanan 5 yaşındaki çocuk için kalp masajı ve suni solunum sayısı kaç olmalıdır? D) Beyin ödemi E) Paralitik ileus 48. Miyozis, sekresyon artışı ve bradikardi saptanan bir çocuğun aşağıdakilerden hangisiyle zehirlendiği düşünülmelidir? A) Narkotik Bu hastada aşağıdaki komplikasyonlardan hangisi gözlenebilir? Kalp masajı Suni solunum A) 1 1 B) 2 1 C) 3 1 D) 4 1 E) 5 1 Ayrıca Lökosit adezyon defekti de göbek bağının geç düşmesine neden olabilen bir immun yetmezliktir. 52. Huzursuzluk, morarma ve çarpıntı şikâyetleriyle acil servise getirilen 6 aylık bir bebekte kalp hızı 224/dakika olarak saptanıyor. Elektrokardiyografide supraventriküler taşikardi belirleniyor. 49 – E Tek başına yapılan uygulamada Kalp masajı/Suni solunum sayısı oranı 8 yaş altında 5/1, 8 yaş üzerinde 15/2 olmalıdır. Bu bebek için aşağıdakilerden hangisi uygun bir tedavi değildir? A) İntravenöz adenozin B) Vagal manevralar Önemli bir noktada resüsitasyonu geciktireceği için tek kurtarıcının nabız kontrolü yapmaması gerekliliğidir. Bu durumda dolaşım belirtileri siyanoz, solunum eforu, öksürük ve hareket etme ile değerlendirilir. C) Kardiyoversiyon D) İntravenöz verapamil E) İntravenöz amiodaron 39 www.tusem.com.tr 2014 - 03 - TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER 52 – D 54. Aşağıdaki kalıtsal metabolik hastalıkların hangisinde karakteristik idrar kokusu yoktur? • SVT en sık semptomatik taşiaritmidir. Aksesuar yoldan reentry (infantta en sık, ani başlar ani biter, vagal manevra ve ilaca yanıt veriri), normal ileti yolundan (AV nod) reentry (adolesanda sık) ya da ektopik otomasiteye(tüm çocuklukta görülebilir, yavaş başlar yavaş biter, vagal manevra ve ilaca yanıt iyi değildir) bağlıdır. Enfeksiyon presipite edebilir, Ebstein anomalilerde görülebilir. Birkaç saniye ya da saatler sürebilir. Genellikle hız 180’i aşar ama 300’ü nadiren geçer. A) Fenilketonüri B) Propionik asidüri C) Akçaağaç şurubu idrar hastalığı D) İzovalerik asidemi E) Tirozinemi tip I 54 – B • Prekordial rahatsızlık, çarpıntı hissi olabilir. Atak 6-24 saati aştığında infant hasta görünmeye başlar, kül rengi, huzursuz, irrite, takipneiktir ve hepatomegali gelişir. Ateş ve lökositoz olabilir. Hidrops fetalise yol açabilir. ANORMAL KOKU İLE BİRLİKTE OLAN AMİNOASİT METABOLİZMA BOZUKLUKLARI Metabolizma bozukluğu İdrar kokusu Glutarik asidemi (tip 2) Terli ayak, keskin Hawkinsüri Yüzme havuzu 3-Hidroksi 3-Metilglutarik Kedi idrarı asidüri İzovalerik asidemi Terli ayak, keskin Akçaağacı şurubu hastalığı Akçaağacı şurubu, çemen Haşlanmış lahana Hipermetioninemi Multiple karboksilaz eksikliği Erkek kedi idrarı Oasthouse hastalığı Şerbetçi otu Fenilketonüri Faremsi veya küflü Trimetilaminüri Kokmuş (çürümüş) balık Tirozinemi Haşlanmış lahana, kokmuş tereyağı • Yenidoğanlarda tipik dar QRS vardır. SVT’de kalp hızı sabit, sinüzal taşikardide ise vagal ve sempatik uyaranlarla değişkendir. • İlk tedavi karotis masajı ve yüze buz uygulanmasıdır. Stabil hastalarda IV Adenozin verilebilir, doz artırılarak yinelenebilir. Fenilefrin, edrofonyum, kinidin, prokainamid, propranolol kullanılabilir. Verapamil 1 yaş altında kullanılmamalıdır. Büyüklerde Verapamil (beta blokör ve kinidinle birlikte kullanılırsa AV blok yapabilir!) başlangıçta denenebilir. Ağır KY’ ne gidiyorsa senkronize DC kardiyoversiyon başlangıçta önerilir. Dirençli taşikardide flecainide, propafenon, sotalol ve amiodaron kullanılabilir. 55. Aşağıdakilerden hangisi hemorajik sistite neden olmaz? • Kronik tedavide aksesuar yol olmayanlarda digoksin ve propranolol ana tedavidir(Oysa Digoksin ventriküler taşikardide ventriküler fibrilasyona yol açabilir!). Aksesuar yolun radiofrekans ablasyonu mümkündür. Kardiak fonksiyonlar günler haftalar içinde normale dönebilir. İlk 3-4 ayda olan SVTlerde rekürrens geç yaşlara göre daha düşüktür. B) Siklofosfamid C) Radyasyon D) Ağır egzersiz E) Amiloidoz 55 – D HEMATÜRİNİN ALT ÜRİNER SİSTEM KAYNAKLI NEDENLERİ 1-Sistit ve Üretrit: Gross ya da mikroskopik hematüri mesanenin bakteriyel, mikobakteriyel ya da viral infeksiyonlarıyla olabilir. Ureaplasma ya da Klamidya etkense kültür genellikle negatiftir. 53. Aşağıdaki konjenital kalp hastalıklarından hangisi yenidoğan döneminde siyanoza neden olmaz? 2-Hemorajik Sistit: Gros hematüri ve dizüri vardır. Hb’i düşürebilir. Kimyasal toksinler(siklofosfamid, penisilinler, busulfan, thiotepa, boyalar, insektisidler), Virüsler(adenovirus tip 11 and 21, polyoma BK virus, influenza A), Radyasyon, Amiloidoz sonucu olabilir. A) Büyük arterlerin L-transpozisyonu B) Fallot tetralojisi C) Pulmoner stenozla birlikte tek ventrikül 3-Ağır egzersiz: 48 saatte düzelen benign bir durumdur. D) Triküspid atrezisi E) Trunkus arteriozus 56. Aşağıdakilerden hangisi renal tübüler asidoz tiplerinde gözlenen bulgulardan biri değildir? 53 – A Büyük arterlerin L-transpozisyonunda sağ atriyum sol ventriküle, sol atriyum sağ ventriküle (ventriküler inversiyon) (AV diskordans) bağlıdır. AV kapaklar da ventriküllerle birlikte yerdeğiştirmiştir. Pulmoner arter sol ventrikülden, aorta sağ ventrikülden çıkar . Bu çift inversiyon, desatüre sağ atriyal kanın AClere ulaşarak oksijene olmasını sağlar. Siyanoz yoktur. www.tusem.com.tr A) Adenovirus A) Tip IV te hiperkalemi B) Proksimal tipte nefrokalsinozis C) Distal tipte hiperkalsiüri D) Tüm renal tübüler asidoz tiplerinde büyüme geriliği E) Proksimal tipte poliüri, polidipsi 40 KLİNİK BİLİMLER 2014 - 03 - TUSEM KTBT 56 – B 58. Çocukluk çağı akut lenfoblastik lösemisinde, aşağıdaki bulgulardan hangisi iyi prognoz göstergesidir? Tip IV RTA bozulmuş aldosteron üretimi veya yanıtsızlık sonucu hiperkalemik hiperkloremik non-anyon gap metabolik asidozla gider. A) Tanı sırasında hastanın 6 aylıktan küçük olması B) Lökosit sayısı > 100 000/mm3 olması Distal RTA ‘da hiperkalsiüri genellikle vardır. Kronik metabolik asidoz üriner sitrat atılımını bozar. Tübüllerde kalsiyum birikimi artıp nefrokalsinozis, nefrolithiazis gelişir. C) Blastlarının CD10 pozitif olması D) t(4;11) bulunması E) İndüksiyon tedavisine cevabın yavaş olması Tüm RTA’da poliüri, polidipsi, dehidratasyon ve büyüme geriliği ortak klinik bulgulardır. 58 – C Proksimal RTA’da idrar asidik olduğundan dolayı hiperkalsüri, nefrokalsinozis ve nefrolithiasis görülmez. ALL’de prognoz faktörleri FAKTÖR Tedaviye yanıt Yaş İYİ Hızlı (< 1ay remisyon) 1-10 yaş Lökosit sayısı (tanı sırasında) < 50 bin/mm3 İmmunfenotip Erken pre-B (CD 10 +) Kromozomal anomaliler Hiperdiploidi TEL-AML 1= t(12;21) Trizomi 4,10, 17 57. Aşağıdaki hastalıklardan hangisi baş büyüklüğü ile birlikte değildir? A) Rikets MSS tutulumu Cinsiyet Organomegali Mediastinal kitle B) Canavan hastalığı C) Alexander hastalığı D) Seckel sendromu (-) kız (-) (-) KÖTÜ Yavaş (> 1ay ) < 1yaş, > 10 yaş > 50 bin/mm3 T hücreli Hipodiploidi = MLL-AF4 t(4;11) BCR-ABL= t(9;22) (+) erkek (+) (+) E) Akondroplazi 59. Sabah okula giderken sağlıklı olan 6 yaşındaki bir erkek çocuk akşam üzeri 39-40 °C ye çıkan ateş, solunum zorluğu, boğaz ağrısı, yutma güçlüğü, salya akması yakınmalarıyla ve boynu hiperekstansiyonda hastaneye getiriliyor. 57 – D Mikrosefali nedenleri Primer (Genetik) Familial mikrosefali Sendromlar Down Edward Cri-du-chat Cornelia de Lange Rubinstein Taybi Smith-Lemli-Opitz Seckel Fanconi Makrosefali nedenleri Ailevi Hidrosefali İntrakranial yer kaplayan lezyonlar Makrokrani Kronik anemiler Rikets Kleidokranial dizostoz Epifizyal displazi Osteogenezis imperfecta Sekonder (Genetik Olmayan) Radyasyon Konjenital enfeksiyonlar: CMV, Rubella, Toxoplazmosis Fetal alkol sendromu Fetal hidantoin sendromu Menejit-ensefalit Malnütrisyon Maternal diabet Maternal Hiperfenialaninemi Hipoksik iskemik ensefalopati Hipertermi İnspiratuvar solunum zorluğu olan bu çocuk için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Larengotrakeit B) Akut epiglottit C) Larengeal yabancı cisim D) Anjiyoödem E) Vokal kord disfonksiyonu 59 – B Epiglottit akut olarak fulminan yüksek ateş, boğaz ağrısı, dispne, hızla ilerleyen respiratuvar obstrüksiyonla karakterizedir. Başlangıçta solunum sıkıntısı olmayabilir. Tablo saatler içinde ilerler. Daha önce sağlıklı olan bir çocukta birden ateş ve boğaz ağrısı başlar. Saatler içinde hasta toksik görünür, yutma güçleşir ve solunum zorlaşır. Ağızdan salya akar ve solunum yolunu açık tutmak için boyun hiperekstansiyondadır. Hasta tripod pozisyonunu alabilir. Tablo siyanoz ve komaya ilerleyebilir. Stridor geç bulgudur ve hava yolunun neredeyse kapanmak üzere olduğunu gösterir. Havlar tarzda öksürük çok nadirdir. Megalensefali Anatomik Megalensefaliler Nörokutan displaziler Ganglionöroma Akondroplazi Serebral jigantizm Familyal Megalensefali (OD) Metabolik Megalensefaliler Alexander hastalığı Canavan hastalığı Gangliosidozis Globoid lökodistrofi Metakromatik lökodistrofi Mukopolisakkaridozlar Maple syrup urine hastalığı Tanı çilek kırmızısı, şiş epiglotun laringoskop ile görülmesiyle konur. Yan boyun grafisinde “baş parmak (thumb)” işareti vardır. Tedavide respiratuvar distresin şiddetine bakmadan hava yolu (entübasyon, trakeostomi) açılmalıdır. 41 www.tusem.com.tr 2014 - 03 - TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER 60. Çocuk cinsel istismarı ile ilgili olarak aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur? dir. Korunmak için şölasyon yapılır ancak onun da sağırlık, periferik nöropati ve gelişme geriliği yan etkileri vardır. • Endokrin ve kardiyak bozukluklar genellikle transfüzyona bağlı aşırı demir depolanmasına bağlıdır. Hipotiroidi, hipogonadotropik hipogonadizm, GH eksikliği, hipoparatiroidi ve diabet endokrin komplikasyonlardır. Kardiyak komplikasyonlar (inatçı aritmiler, konjestif yetmezlik) terminal olaylardır ve ölümün en sık nedenidir. A) Tacizciler sıklıkla çocuğun tanımadığı kişilerdir. B) Özürlü çocuklar cinsel tacize daha az uğrarlar. C) Tacizciler çocuğa sıklıkla şiddette uygularlar. D) Daha önce tacize uğrayan çocuklar tacize daha sık uğrarlar. E) Cinsel istismar öz babalarda üvey babalardan 5 kat daha sıktır. 62. Spontan intrakranial kanama nedeniyle getirilen 6 aylık bir bebekte yapılan laboratuvar testlerinde yalnızca protrombin zamanında artma saptanmıştır. 60 – D • Cinsel istismar bildirimlerinin son yıllarda giderek artması cinsel istismar olaylarının artması değil cinsel istismar bildirimlerinin artması sonucudur. • Cinsel tacizciler genellikle çocukların aile üyeleri veya akraba olmayan tanıdık kişilerdir. Yabancı birisi tarafından taciz düşük olasılıklı bir durumdur. Tacizcilerin %95-98’i erkektir. Ancak kadın tacizcilerin sayısı tahmin edilenden daha fazla olabilir. Tacizciler arasında üveybabaların özbabalara göre 5 katı kadar daha fazla bir oranı vardır. • Cinsel tacizde şiddet sık görülen bir durum değildir. • Cinsel tacize daha sık uğrayan çocuklar; Daha önce tacize uğrayan çocuklar Ebeveynleri boşanmış çocuklar Ebeveynleri ilaç bağımlısı olan çocuklar Ebeveynleri tarafından sevilmeyen ve istenmeyen çocuklar Özürlü çocuklar B) Faktör II C) Faktör V D) Faktör VII 62 – D Faktör VII eksikliği spontan intrakranial kanama ve sık mukokütanöz kanama olan nadir bir bozukluktur. PT uzar, PTT normaldir. 63. Deoksiribonükleik asitte (DNA) üçlü tekrar dizilerinin artışı sonucunda ortaya çıkan hastalık aşağıdakilerden hangisidir? A) Ataksi-telanjiektazi B) Prader-Willi sendromu C) Friedreich ataksisi D) von Hippel-Lindau hastalığı E) Fanconi aplastik anemisi 63 – C Tandem repeat (sıralı tekrarlayan) DNA dizileri: Bazı genler identik triplet (eş üçlü) tekrarlarından uzun seriler (örneğin CGG tripletleri: CGGCGGCGGCGG…) içerir. Bu olgularda gen inaktif hale gelir ve kodlanan protein ya çok eksiktir ya da hiç üretilmez. B) Adrenal yetmezlik Triplet tekrarı olan genetik hastalıklar C) Hepatik komplikasyonlar D) Çoklu organ yetmezliği Fragil X Huntington hastalığı Friedreich ataksisi Miyotonik distrofi Spinal-bulbar muskuler atrofi Spinoserebellar ataksi Dentatorubral-pallidoluysian atrofi E) Enfeksiyon 61 – A • Talasemi majorda 2 ay-2 yaş arasında transfüzyon ihtiyacı başlar. Transfüzyon öncesi infantta yorgunluk, iştahsızlık ve letarji gelişir. Ciddi vakalarda klasik başlangıç bulguları talasemik yüz (maksiller hiperplazi, dişlerde maloklüzyon, burun kökü basıklığı, frontal bossing), patolojik kemik kırıkları, belirgin hepatosplenomegali ve kaşeksidir. Büyük hastalarda dalak o kadar genişler ki mekanik rahatsızlığa ve sekonder hipersplenizme neden olur. Solukluk, hemosideroz ve sarılık yeşilimsi kahverengi cilt rengine neden olur. • Kronik hemolizden dolayı GİS’ten demir emilimi artarki buda toksiteye neden olur. Transfüzyon tedavisi ile bir çok klinik bulgunun sıklığı ve ciddiyeti azalır ancak transfüzyonun oluşturduğu demir yükü bu hastalarda major problemwww.tusem.com.tr A) Faktör I E) Faktör X 61. Beta talasemi majorlu hastalarda en sık aşağıdaki komplikasyonlardan hangisine bağlı olarak ölüm gözlenir? A) Kardiyomiyopati Bu bebekte aşağıdaki faktörlerin hangisinde eksiklik olduğu düşünülmelidir? 64. Meckel divertikülü ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? A) Tanısında kolonoskopi önemlidir. B) Görülme sıklığı süt çocuğu çağında % 2-3 kadardır. C) Ağrısız rektal kanama atakları ile karakterizedir. D) Semptomatik olgunun tedavisi cerrahidir. E) Semptomlar çoğunlukla ektopik gastrik mukoza içermesine bağlıdır. 42 KLİNİK BİLİMLER 2014 - 03 - TUSEM KTBT 64 – A • MD tüm bebekleri % 2-3 ‘ünde görülen en sık konjenital GİS anomalisidir. Tipik MD ileoçekal valvden yaklaşık 5075 cm uzakta, antimezenterik kenarda ileumun 3-6 cm dışa doğru cepleşmesidir. 66 – E Boğmaca aşı kontrendikasyonları Karma aşıyı takiben ortaya çıkan aşağıdaki bulgular bundan sonraki aşıda boğmaca aşısı için kontrendikasyondur: Derhal ortaya çıkan anaflaktik reaksiyon: Hangi antijenin sorumlu olduğu kesin olarak bilinmediğinden, DTP veya DTaP’deki üç aşı bileşeni ile uygulanmamalıdır. Kombinasyondan boğmaca (Pertussis) çıkarılmalıdır Yedi gün içerisinde ortaya çıkan ensefalopati: Bilinçte önemli değişiklikler, ya da birkaç saatten uzun sürüp 24 saat içinde iyileşmeyen jeneralize ya da fokal konvulsiyonlar gibi belirtiler veren, başka bir nedenle açıklanamayan merkezi sinir sistemi hastalığı olarak tanımlanır. Eskiden kontrendikasyon olarak kabul edilen aşağıdaki durumlar kontrendikasyon olmaktan çıkarılmış, sadece dikkatli olunmasını gerektirmektedir. Bu durumlarda aselüler boğmaca aşısı yapılmalıdır. 1. DTP veya DTaP yapıldıktan sonra üç gün içerisinde ortaya çıkan ateşli ya da ateşsiz konvulsiyon 2. 48 saat içerisinde üç saat veya daha uzun süren inatçı, şiddetli, yatıştırılamayan ağlama, çığlık atma 3. 48 saat içerisinde kollaps veya şoka benzer durum 4. 48 saat içerisinde başka bir nedenle açıklanamayan 40.5 C’ye kadar yükselen ateş. • MD ‘nin semptomları genellikle hayatın ilk 2 yılında ortaya çıkar. Semptomatik MD’nin çoğunluğu asit salgılayan ektopik mukoza ile kaplı olup, komşu ileum mukozasının ülserasyonu ile aralıklı ağrısız rektal kanamaya sebep olur. • Daha nadiren, MD kısmi veya tam barsak obstriksüyonuna yol açabilir. Bu obstriksüyonun en sık mekanizması divertikülün intusepsiyon için başlangıç noktası olarak rol oynamasıdır. • MD bazen inflame hale gelebilir (divertikülit) ve akut apendisite benzer. Divertikülit perforasyon ve peritonite yol açabilir. Divertikülit ortalama 8 yaşında görülür. • Bebek veya çocuk ciddi ağrısız rektal kanama ile başvurur ise MD varlığından kuşkulanılmalıdır. MD ‘nin doğrulanması güç olabilir. Teknesyum-99m perteknetat ile İV radyonüklit meckel sintigrafisi en duyarlı çalışmadır. • Semptomatik MD ‘nin tedavisi cerrahi ekzisyondur. 65. Direkt hiperbilirübinemi, üçgen yüz görünümü ve pulmoner stenozu olan bir bebekte yapılan karaciğer biyopsisinde intrahepatik safra yolları azlığı saptanıyor. Bu bebek için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Down sendromu B) Alagille sendromu C) Zellweger sendromu D) Konjenital Rubella sendromu E) Byler sendromu 67. İshale neden olan aşağıdaki bakterilerden hangisi karşısında verilen bağırsak dışı durumla ilişkili değildir? 65 – B Alagille sendromu (arteriohepatik displazi) : İntrahepatik safra kanalı azlığının en sık sebebidir. Hepatik histolojinin seri değerlendirmesi çoğu kez safra kanallarının ilerleyici yıkımını gösterir. Klinik bulguları arasında atipik yüz görünümü (geniş alın, derin geniş aralıklı gözler, uzun düz burun, ve az gelişmiş mandibula), göz anormallikleri (posterior embryotokson), kardiyovasküler anormallikler (genellikle periferal pulmoner stenoz, bazen Fallot tetralojisi), vertebra defektleri (kelebek vertebra), tubulointersitisyel nefropati ve gelişme geriliği yer alır. Uzun süreli prognozu iyidir. Ancak tedavi edilmezse, hastaların kaşıntı, yüksek kolesterol düzeyleri ile birlikte ksantomları ve vitamin E eksikliğinin nörolojik komplikasyonları olabilir. Bakteri Bağırsak dışı durum A) Shigella IgA nefropatisi B) Yersinia Hemolitik anemi C) Salmonella Eritema nodosum D) Cryptosporidium Reaktif artrit E) Campylobacter Guillain-Barré sendromu 67 – A Enterik patojenlerin immün aracılı ekstraintestinal bulguları Bulgu İlişkili Enterik Patojen Reaktif artrit Salmonella, Şigella, Yersinia, Campylobacter, Cryptosporidium, C. Difficile Guillain-Barre Campylobacter Glomerülonefrit Şigella, Campylobacter, Yersinia IgA nefropatisi Campylobacter Eritema nodozum Yersinia, Campylobacter, Salmonella Hemolitik anemiler Campylobacter, Yersinia HÜS S. dysenteria 1, E. Coli O157:H7, diğer. 66. Aşağıdakilerden hangisinin varlığında boğmaca komponenti içeren aşı yapılmaz? A) Bir önceki boğmaca içeren aşıdan sonraki 24 saat içerisinde 39 °C ye varan ateş öyküsü B) Ailede boğmaca aşısı sonrası konvülsiyon öyküsü C) Korpus kallozum agenezisinin gösterilmesi D) Febril konvülsiyon öyküsü E) Bir önceki boğmaca aşısından sonra ensefalopati geliştirme öyküsü 43 www.tusem.com.tr 2014 - 03 - TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER 68. Boy kısalığı nedeniyle getirilen 10 yaşında bir kız çocuğun boyu 3. persentilin altında, kemik yaşı 8, büyüme hızı ve ebeveyn boyları normal sınırlarda saptanmıştır. septörlerin aktivasyonuna bağlı birçok glandın otonom hiperfonksiyonu (periferal PP, hipertiroidizm, Cushing sendromu, akromegali veya jigantizm) ile karakterizedir. Gland dışı en sık rikets veya osteomalaziye yol açan fosfatüri görülür. Kardiyovasküler ve hepatik tutulum nadirdir. Bu hastada öncelikle aşağıdakilerden hangisi düşünülmelidir? PP çoğunlukla kızlarda tanımlanmıştır. Etkilenen kızlarda ortalama başvuru yaşı 3 tür, ancak vajinal kanama 4 aylık, sekonder seks özellikleri 6 aylık kadar erken meydana gelebilir. LH ve FSH düzeyleri supresedir, GnRH uyarısına yanıt yoktur. E2 düzeyleri normalden aşırı yükseğe (>900 pg/ml) değişebilir. Overlerde asimetrik büyüme olur. Direngen E2 sekresyonu olan kızlarda, östrojen sentezinin son basamağı ile etkileşen aromataz inhibitörleri (testolacton, letrozole, anastrozole) veya anti-östrojenler (tamoksifen) tedavide kullanılabilir. A) Büyüme hormonu eksikliği B) Turner sendromu C) Yapısal boy kısalığı D) Ailesel boy kısalığı E) Sistemik bir hastalığa bağlı boy kısalığı 68 – C Konstitüsyonel boy kısalığı (ve puberte gecikmesi): • Doğum tartı ve boyları normaldir; büyüme ilk 4–12 ay normaldir. • 3–4 yaşa kadar büyüme yavaşlar ve boy 3 persentilin altına düşer. • Puberteye kadar 3. persentil altında, büyüme eğrisine parelel ilerlerler. • Puberte gecikir ve puberte başladıktan sonra büyüme hızlanır. • Nihai boyları normaldir. • Kemik yaşları 2–4 yıl geridir. (TY>BY=KY) • Genellikle erkek çocuklarda görülür. • Ailede benzer gecikme öyküsü %60-90 bulunur. • Erkeklerde puberte gecikmesinin en sık nedeni yapısal gecikmedir. 14 yaşından sonra, puberte gecikmesi 2 yıldan fazla olan erkeklerde puberteyi hızlandırmak için kısa süre testosteron verilebilir. Yapısal gecikmesi olan çocukları izole hipogonadotropik hipogonadizmi olan hastalardan ayırmak güç olabilir. Hipogonadizmi olan hastalar spontan veya testosteron uygulaması sonrası puberte başlatamazlar. 70. Kseroftalmi aşağıdaki vitaminlerden hangisinin eksikliğinde gözlenir? B) Vitamin B1 C) Vitamin B6 D) Vitamin C E) Vitamin E 70 – A A Vitamini Eksiklik Belirtileri: • Göz bozuklukları -Gece körlüğü (İLK BULGU!!) -Xerosis konjunktiva -Xerosis kornea -Keratomalazi -BİTOT Lekesi -Foliküler hiperkeratoz -Fotofobi • Fiziksel ve mental gelişim geriliği • Anemi ve HSM • Epitelyum bozuklukları -Ciltte kuruluk -FOLİKÜLER HİPERKERATOZ -AKNE -CİLTTE ERKEN YAŞLILIK • Üriner epitelyum metaplazisi, piyüri, hematüri • Enfeksiyonlara direnç azalması • KİBAS (PTC) • Kemik ve diş mine yapımında yetersizlik 69. Vajinal kanama ve meme dokusunda büyüme nedeniyle getirilen 5 yaşındaki kız çocukta, hiperpigmente cilt lekesi ve uzun kemiklerde deformasyon saptanmıştır. A) Vitamin A Bu çocuk için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Laurence-Moon-Biedl sendromu B) Nörofibromatozis C) Tüberoskleroz 71. Astım öngörü indeksine göre, aşağıdaki kriterlerden hangisi küçük çocuklardaki astımın ilkokul ve sonrasında da devam edeceğini belirlemede kullanılmaz? D) Kallmann sendromu E) McCune Albright sendromu 69 – E McCUNE-ALBRIGHT SENDROMU (Puberte Prekoks, Poliostotik Fibröz Displazi, Anormal Pigmentasyon) A) Anne veya babada astım B) Çocukta atopik egzema C) Serum total IgE düzeyi Endokrin disfonksiyona yamalı cilt pigmentasyonu ve iskeletin fibröz displazisinin eşlik ettiği bir sendromdur. cAMP bağımlı mekanizma ile çalışan ACTH, TSH, FSH, LH ve BH rewww.tusem.com.tr D) Çocukta allerjik nezle E) Soğuk algınlığı olmadan wheezing 44 KLİNİK BİLİMLER 2014 - 03 - TUSEM KTBT 71 – C 73 – B Küçük çocuklarda Astım Tahmin İndeksi Major kriterler Ailede astım Egzema İnhale alerjen sensitizasyonu Kolorektal kanserde adenom-karsinom sekansında meydana gelen mutasyonlar aşağıda gösterilmiştir: Minör kriterler Alerjik rinit Soğuk dışında wheezing Eozinofili > %4 Gıda alerjen sensitizasyonu Erken çocuklukta ≥3 wheezing + 1 Major veya 2 Minör bulgu varlığı geç çocuklukta 77% Persistan ASTIM gelişeceği anlamına gelir. Bu mutasyonlardan K-ras onkogen mukatsyonudur ve aktivasyon sonucu oluşur. Diğerleri ise tümör supresör genlerdir ve inaktivasyona neden olur. 72. Çocuklarda, ev ortamında en sık aşağıdakilerden hangisi anafilaksiye neden olur? A) Egzersiz B) Lateks C) Besinler D) İlaçlar E) İdyopatik 72 – C 74. Rektum kanserlerinde tümörün çevreye yayılımının ve rektum çevresindeki lenf nodlarının değerlendirilmesinde en önemli tetkik aşağıdakilerden hangisidir? Çocuklarda en sık neden gıdalar, 2. neden ilaçlar, 3. neden arı sokmasıdır. Erişkinde en sık neden ilaçlar, 2.sık neden gıdalar, 3. en sık neden arı sokmasıdır. Hastanede en sık neden lateks ve antibiyotiklerdir. Anafilaktoid reaksiyon etyolojisi Hastane Lateks İlaçlar Antibiyotikler (iv) İVİG Radyokontrast madde Hastane dışı Gıda(fıstık, kabuklu deniz ürünleri, fındık, süt, yumurta, balık vb) Böcek sokması (arı) Oral ilaçlar Egzersiz İdiopatik Medikasyon ve fiziksel faktörler Morfin Egzersiz Soğuk Lökotrien metabolizma bozukluğu Aspirin NSAİ İmmun agregatlar ve kompleman aktivasyonu Kan ve kan ürünleri Olası kompleman aktivasyonu Radyokontrast maddeler Diyaliz filtreleri B) Abdominal BT C) Rektoskopi D) Pelvik MR E) Endorektal USG Anafilaksi ve anafilaktoid reaksiyon nedenleri Anafilaksi etyolojisi A) Abdominal USG 74 – E Kolorektal malignitelerin değerlendirilmesinde abdominal USG’nin yeri yoktur. Buna karşın T ve N evrelerinin saptanmasında endorektal USG en başarılı tetkiktir. 75. Pankreasın adacık hücre kökenli tümörlerinden hangisinin malignite olasılığı en düşüktür? A) Pankreatik gastrinoma B)Somatostatinoma C) Glukagonoma D)Duodenal gastrinoma E) İnsülinoma 75 – E İnsülinoma en sık görülen adacık hücre tümörüdür. Beta hücrelerinden köken alır. Klinikte Whipple triadına yol açar (Açlıkla ortaya çıkan hipoglisemi bulguları, semptomlar sırasına KŞ<50 mg/dl, glukoz verilmesi ile semptomların gerilemesi). %10 malign, %10 multiple, %10 MEN-1 sendromu ile birliktedir. % 90 soliter benign adenomdur. 73. Aşağıdakilerden hangisi kolorektal kanser gelişimine yol açar? A) APC gen aktivasyonu 76. Distal kolon ve rektumdaki karsinoid tümörlerin en sık kendini gösterme şekli aşağıdakilerden hangisidir? B) K-ras gen aktivasyonu C) DCC gen aktivasyonu A) Siyanoz B) Hipertansiyon D) p53 gen aktivasyonu C) Astım D) Submukozada nodül E) BRCA-2 gen aktivasyonu E) Diyare 45 www.tusem.com.tr 2014 - 03 - TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER 76 – D 79 – E Akut pankreatit gelişiminden sorumlu faktörler: • Safra taşları (en sık neden) • Alkol • İlaçlar: (Diüretikler, 5-ASA, 6-merkaptopürin, azathiopurine, estrojen, steroid, sülfonamidler, valproik asit, TMPSMX, tetrasiklin, asetaminofen, alfa-metil-dopa, INH, L-asparaginase, procainamide, sulfasalazin, NSAİİ, salisilatlar, metranidazol, ACE inhibitörleri..) • Travma • ERKP • Hiperkalsemi (hiperparatiroidi) • Malnutrisyon, hiperlipidemi • Duktal obstrüksiyon: Pankreas divisium, duodenal tümörler, striktürler, penetran duodenum ülserleri, Ascaris, Clonorchis • İnfeksiyonlar: Kabakulak, Coxsackie B, Mycoplasma pneumonia, HIV, salmonella, shigella, hemorajk E.coli • Akrep ve yılan zehiri • İskemi-hipoperfüzyon • Herediter – otoimmün pankreatit, kistik fibrozis • Vaskülitler: SLE, PAN.. • İdiyopatik Distal kolon ve rektuma yerleşen karsinoid tümörler vazoaktif amin salgılamazlar ve bu nedenle karaciğer metastazı yapsalar bile karsinoid sendroma neden olmazlar. En sık prezentasyon submukozada büyüyen bir nodüldür. 77. Karaciğer amebik apsesi ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? A) Genellikle sağ lob tutulur. B) Genellikle soliter lezyondur. C) Genellikle kadınlarda izlenir. D) Genellikle 20-40 yaş grubunda izlenir. E) Genellikle sarılık yoktur. 77 – C Amebik karaciğer apseleri erkeklerde kadınlara göre 10 kat daha sık gözlenir. Genellikle sağ lobu tutan soliter lezyonlardır. Karaciğer fonksiyon testleri genellikle korunur ve sarılık ortaya çıkmaz. 78. Kırk yaşındaki bir kadın hasta göğüs ağrısı ve disfaji şikâyetleriyle başvuruyor. Çekilen özofagus grafisi normal olarak görülüyor. Özofagus manometrisinde gövdede eş zamanlı multiple yüksek amplitüdlü kasılmalar ve alt özofagus sfinkter basıncının normal olduğu saptanıyor. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? 80. Otuz beş yaşında bir kadın hasta akut karın ve hemorajik şok tablosu nedeniyle acil servise başvuruyor. Öyküsünde olay öncesinde karın travmasının bulunmadığı öğreniliyor. Hastanın 20 yaşından beri oral kontraseptif kullandığı öğreniliyor. Çekilen abdominal tomografide karında yaygın sıvı ve karaciğer segment 6 da kontrastlanma gösteren lezyon saptanıyor. A) Fındık kıran (nutcracker) özofagus B) Diffüz özofagus spazmı C) Akalazya D) Skleroderma E) Reflü özofajit 78 – B Akalazyada primer patoloji peristaltizm ile senkron çalışan AÖS relaksasyon bozukluğudur. Ösefagusun tümünde yada düz kas ihtiva eden 2/3 distal kısımda aperistaltizm gelişir. Monometrik çalışmada özofagus gövdesi aperistaltik, AÖS basıncı ise artmıştır ve relaksasyon olmaz. Difüz özofagus spazmında ise AÖS basıncı normaldir. Özofagus gövdesinde yüksek amplitüdlü simultane ve tekrarlayıcı kasılmalar gözlenir. Özofagus grafisinde tirbüşon özofaguıs görülebilir. Hastalar genellikle göğüs ağrısı şikayeti ile kardiyolojiş polikliniğine başvurur. A) Karaciğer tümör rüptürü B) Hepatik adenom rüptürü C) Fokal nodüler hiperplazi rüptürü D) Karaciğer hemanjiyom rüptürü E) Safra yolu hamartomu rüptürü 80 – B Karaciğerde saptanan lezyonlar içinde spontan yada gebelik sırasında rüptür riski en yüksek olan karaciğer adenomudur. Adenom gelişimi için en önemli risk faktörü uzun süreli OK kullanılmasıdır. Özellikle 4 cm’nin üzerinde rüptür ve malign trnsformasyon riski taşır. FNH’nin OK kullanımı ile bir ilişkisi gösterilememiştir. Spontan rüptür ve malignite gelişmez. Hemanjiyomlarda 10 cm çapın üzerinde rüptür riski vardır ancak bu risk adenoma göre çok daha düşüktür. 79. Aşağıdakilerden hangisi pankreatit gelişmesinden sorumlu faktörlerden değildir? A) Hiperlipidemi B) Kolelitiazis C) İskemi D) Travma E) Hipokalsemi www.tusem.com.tr Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? 46 KLİNİK BİLİMLER 2014 - 03 - TUSEM KTBT 81. Aşağıdakilerden hangisi beslenme desteği ihtiyacı olan hastada TPN uygulaması için bir endikasyon değildir? 83 – D Hiperdinamik (erken-sıcak-normovolemik) dönem: Endotoksin iNOS enzimini uyararak nitrik oksit salınımına neden olur. NO çok potent vazodilatördür. Yaygın vazodilatasyon nedeniyle sistemik vasküler direnç (SVD) düşer. Septik şok gelişiminde en erken hemodinamik değişikliktir. A) Kısa barsak sendromu B) Üst GİS obstrüksiyonu C) Kafa Travması D) Radyasyon enteriti E) Gastrointestinal fistül 81 – C TPN endikasyonları: 1. Kısa barsak sendromu 2. Yüksek debili enterik fistüller 3. Major ameliyat sonrasında uzamış paralitik ileus, multiple travma, açık karın 4. Malabsorbsiyon: Sprue, hipoproteinemi, pankreas yetmezliği, Crohn, ÜK 5. SVO, psikojenik kusma, anoreksia nervosa 6. Cerrahi öncesinde beslenme desteği gereken ve oral alamayan malign hastalar 7. Uzun süre hiperkatobolizmanın devam ettiği (yanık, travma, çoklu kırıklar) ve enteral beslenmenin mümkün olmadığı hastalar Septik şokta gelişen hipotansiyonun nedeni SVD’in düşmesidir. Atım hacmi azalır, miyokard depresyonu ve negatif inotropik etki Kalp debisi normal yada artmış Cilt sıcak, pembe ve kuru Hipotansiyon ve taşikardi Nabız basıncı normaldir Takipne (hiperventilasyon → resp. alkaloz) Arteriyo-venöz şantlar açılır → A-V O2 farkı azalır, mikst venöz oksijen satürasyonu artar İdrar miktarı normal, artmış yada azalmış olabilir 84. Yanıklı hastalarda gelişen öldürücü yara yeri enfeksiyonlarından sorumlu ajan aşağıdakilerden hangisidir ? 82. Aşağıdaki durumlardan hangisi Adult Respiratuar Distress Sendromu (ARDS)’nun göstergelerinden biridir? A) Hipoksi ile birlikte hiperkarbi A) Staf. Aureus B) Pseudomonas aeruginosa C) Candida D) Streptokoklar E) Proteus B) Hipoksi ile birlikte hipokarbi 84 – B C) Pulmoner kompliansda artma Yanıktaki en önemli mortalite nedeni enfeksiyondur. D) Hastalarda yalnızca hipoksinin olması Nedenleri; E) Pulmoner kapiller kama basıncının çok yükselmesi Derinin bariyer görevini yapamaması, Koagüle proteinin iyi besiyeri olması, 82 – B Kriterler: Akut başlangıç AC grafisinde bilateral yama tarzında infiltrasyonlar Kardiyojenik AC ödeminin olmaması (PAKB < 18 mmHg), kalp yetmezliğinin olmaması Hipoksemi (pO2/FiO2 < 200), hiperventilasyon nedeniyle hipokarbi gelişebilir. pA-paO2 artar, komplians azalır, fonksiyonel residüel kapasite azalır Hava yolu direnci artar, pulmoner şant oranı artar, ventilasyon/perfüzyon oranı azalır (ölü alan ventilasyonu artar) Eskardan çıkan toksik maddeler gibi lokal nedenler, ve Hücresel ve humoral immunite azalması gibi sistemik nedenler rol oynar. Fatal yara enfeksiyonlarının en sık sorumlusu başta pseudomonas olmak üzere Gr (-) bakterilerdir. Yanık yarasında başlangıçta deriden Gr (+) (Stapfilokok), ilerleyen günlerde ise ÜSY ve GİS ten kaynaklanan Gr (-),Gr (+) ve mantarlar kolonizasyon dikkati çeker. Bunun dışında etkenler nazokomiyal kaynaklı da olabilir. 85. Aşağıdakilerden hangisi inflamasyonda salgılanan ilk sitokindir? 83. Aşağıdakilerden hangisi normovolemik bir hastada gelişen septik şokun özelliklerinden biri değildir? A) Kalp debisinde artma A) IL-1 B) IL-2 C) TNF-alfa D) IL-8 E) IL-6 B) Ekstremitelerin pembe ve kuru olması 85 – C C) Kan basıncının düşük olması İnflamasyonda ilk salgılanan ve en potent sitokin TNF alfa dır. Kendisinden sonra salınan proinflamatuarlarında salgılanmasını artırır. D) Atreriovenöz oksijen farkında artma E) Sistemik vasküler direncin düşük olması 47 www.tusem.com.tr 2014 - 03 - TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER 86. Aşağıdakilerden hangisi masif kan transfüzyonuna bağlı gelişebilecek komplikasyonlardan değildir? 88. Cushing sendromu düşünülen 35 yaşında genç bir kadında ilk yapılacak test aşağıdakilerden hangisidir? A) Sitrat toksisitesi A) Surrenal sintigrafi B) Alkaloz B) Düşük doz deksametazon supresyon testi C) Hipotermi C) İdrarda serbest kortizol düzeyinin tayini D) DIC (Dissemine intravasküler koagülopati) D) Abdominal BT incelemesi E) Sella tursikayı gösteren beyin MRI E) Dolaşım yetmezliği - pulmoner ödem 88 – C Cushingde tanı testleri 2’ye ayrılır: İlk önce hiperkortikolism düşünülen hastada testler ile tanı kesinleştirilir.Sonraki testler ile de tedaviye yön verecek olan sendromun nedeni aranır. Bu anormal CRF veya ACTH salınımına bağlı veya otonom kortizol sekresyonuna bağlıdır. İlk etapta 24 saatlik idrar serbest kortizol düzeyleri bakmak gerekir.24 saatlik idrarda 100 μg üstünde serbest kortizol atılımı hastadaki hiperkortizolemiyi ispatlar. 86 – B Masif transfüzyon: Tek seferde 2500 ml yada 24 saatte 5000 ml transfüzyon yapılmasıdır Komplikasyonları: Dolaşım yetmezliği, hipervolemi Dilüsyonel trombositopeni, trombosit fonksiyon bozukluğu MT’da en sık kanama nedeni trombositopenidir V, FVII, FVIII, FXI eksikliği, DİK Asidoz (rutin bikarbonat yüklenmesi yapılmaz) 89. Superior laringeal sinirin eksternal dalı aşağıdaki kaslardan hangisini innerve eder? 2,3 DPG eksikliği ve Hb-O2 disosiasyon eğrisinde sola kayma Hiperkalemi, hiperamonyemi Hipotermi (koagülasyon bozukluğu ve asidoz) Sitrat toksisitesi (Şoktaki ve KC yetmezliği olanlarda, çocuklarda) İyonize Ca++ bağlar. Rutin Ca++ infüzyonuna gerek yok. A) Krikotiroid B) Omohiyoid C) Tirohiyoid D) Sternotiroid E) İntrinsik larinks kasları 89 – A Tiroid bezi her iki NervusVagus ve servikal ganglionlardan gelen sempatik dallarla innerve olur. Nervus laringeus superior ve nervus laringeus inferior (Reküren sinir) Vagusun dallarıdır. Süperior laringeal sinirin eksternal dalı krikotiroid kasını innerve eder (Amelita Gali Curci veya tiz nota siniri dedenir). İnternal dalı ise supraglottik laringsin duyusunu taşır. İnferior laringeal sinir solda ligamentum arteriosum altından, sağda subklavian arter altından dönerek larinkse ulaşır. Zuckerkand ltüberkülü altındanve Berry ligament ikomşuluğundan larinkse girer. Bazen (%1) sağda nonrekürren olabilir. Rekürren sinirler larinksin krikotiroid kas hariç bütün intrensek kaslarını innerve ederler. Hemolitik reaksiyonlar 87. Aşağıdaki durumlardan hangisi metabolik alkalozisin nedeni değildir? A) Pilor stenozu B) Primer hiperaldosteronizm C) Kolorektal villöz adenoma D) Yaygın kemik metastazları E) Alt GIS kanamasına bağlı hemorojik şok tablosu 87 – E 90. Aşağıdaki tiroid kanserlerinden hangisi parafolliküler hücrelerden gelişir? METOBOLİK ALKOLOZ Vücutta baz fazlalığı (bikarbonat>26 mEq/lt) veya hidrojen iyonu kaybına bağlı olarak pH değerinin yükselmesi durumudur. pH ve HCO3 yüksek, HCO3- / H2CO3 oranı 20’nin üzerindedir. Etiyoloji: En sık neden mideden H+ ve Cl- kaybıdır. Cerrahi hastalarda EN SIK kusma nedeni ile görülür Alkali maddelerin kullanımı, steroidler ve diüretikler, primer hiperaldosteronizm, uzamış hiperkalsemi ve hipoparatiroidi (tübüler bikarbonat emilimi artar), sitrat toksisitesi (kan transfüzyonu), hipokalemi (tübüler bikarbonat reabsorbsiyonu ve hidrojen atılımı artar, hidrojen hücre içine girer), hipovolemi. www.tusem.com.tr A) Papiller karsinom B) Folliküler karsinom C) Medüller karsinom D) Anaplastik karsinom E) Hürthle hücreli karsinom 90 – C Medüller karsinom Nöral krest kökenli C hücrelerinden (parafoliküler hücreler) köken alır. Kadın/erkek oranı 1.5/1 dir. 48 KLİNİK BİLİMLER 2014 - 03 - TUSEM KTBT Radyasyon hikayesi Özellikle çocukluk döneminde toraks ışınlaması Erken menarş (≤ 12 y) , geç menapoz (55 y ≥) İlk adetini 12 yaşından önce görenler doğal menapoz yaşı 55 sonrası olanlarda risk 1.5 kat artmaktadır. Erken menapoz veya cerrahi menapoz kadınları meme kanserinden korumaktadır. İlk gebelik yaşı Nullipar kadınlarda, bir veya birden çok gebelik geçiren kadınlara göre meme kanseri insidansı daha yüksektir. İlk gebeliği 30 yaş üstünde olanlarda, ilk gebeliği 18 yaş altında olanlara göre 2 kat fazla meme kanseri geliştirme riski saptanmıştır. Hormon kullanımı Küçük doz östrojenin kısa süreliolarak post menapozal dönemde kullanılması nispeten güvenilirdir. Kombine oral kontraseptifler reproduktif yaşamın ortasında (yaklaşık 25-39 yaş) uzun yıllar kullanılsa bile meme kanseri riskini etkilemez. Fakat kombine oral kontraseptifler erken yaşta uzun yıllar kullanılırsa meme kanseri riskini artırabilir. Hormon kullanımının süresi çok önemlidir, kısa süreli kullanım daha güvenli bulunmuştur. Diyet Yağ veya kollesterol alımı ile steroid hormon metabolismas ıarasındaki muhtemel ilişki diyetteki yağın etyolojik ajan olabileceği düşündürmüştür. Alkol alımı Meme kanseri riski arasında doza ve süreye bağlı yaklaşık 1.5 kat risk artışıvar. Obezite Obes kişilerde meme kanseri riski 1.5 - 2 kat fazladır. Risk artışı esas olarak postmenapozal hastalarda belirgindir. Benign proliferatif lezyon hikayesi Epitelial hiperplazi, İntraduktal papillomatozis, Lobuler karsinoma insitu veya Duktal karsinoma insitu gibi lezyon tespit edilenlerde meme kanseri açısından artmış risk sözkonusudur. C hücreleri Kalsitonin salgılar. Bunun yanı sıra C hücreleri vücudun APUD (amine containing precursor uptake dekarboxilaz) sisteminin bir parçası olduğundan, Kalsitonin geni ilişkili peptid, CEA, histaminidazlar,PGE2, PGF2 alfa, ACTH ve serotonin de salgılarlar. Stromada amilod birikim göze çarpar. EtyolojideRET onkogeninin (özellikle MEN sendromlarında) rolü kanıtlanmıştır. Familyal, herediter veya sporadik olabilir Tüm medülle rkarsinomların% 30 kadarı MEN’lerle birlikte bulunur. 91. Aşağıdakilerden hangisi kadınlarda meme kanseri riskini arttıran faktörlerden biri değildir? A) Alkol kullanımı B) Aile hikayesi C) Siyah ırktan olmak D) Nulliparite E) İlk gebelik yaşının geç olması 91 – C Meme kanseri risk faktörleri Yaş ve cinsiyet: Erkeklerde çok nadir görülmesi nedeni ile seks önemli bir risk faktörüdür. Prepubertal dönemde meme kanseri hemen hiç görülmemekte, yirmi yaş altında ise çok nadirdir. 20 yaşından itibaren insidans giderek artar ve 45-55 yaşlarında belirli bir düzeye ulaşır ve menapoz sonrası dönemde de artarak devam eder. Aile hikayesi 1.derece akrabalarda (anne, kızkardeş ve kızı) risk artışı 2-4 kat belirgindir. Yakın paternal hikaye de riski artırmaktadır( Baba, erkek kardeş) Genetik risk faktörleri • Tüm meme kanseri vakalarının %5-10’ununda genetik faktörlerin etkinliği vardır. • Bu hastalarda en sık mutasyonlar BRCA 1 ve BRCA 2 gen mutasyonlarıdır. • BRCA 2 mutasyonu olanlarda tüm hayat boyunca meme ca.gelişim riskini %85’ler oranına çıkarır. BRCA 2 erkek taşıyıcılarda da meme ca riskini artırır. • BRCA 1 ve BRCA 2 gen mutasyonları ayrıca over kanser riskini de artırır (özellikle BRCA 1). • Yine her ikisinde de prostat ca. riski artar. Bunların dışında da bazı genetik hastalıklarda meme kanser riski artar. Daha önce meme kanseri hikayesi Hastanın meme kanseri olması diğer memede kanser gelişme riskini 3-4 kat artırır. Bu risk aile öyküsü olanlarda daha da artar. Over ya da endometrium kanseri olan hastalarda meme kanseri gelişimi normal kişilere göre 2 kat artmıştır. Dens meme dokusu 92. Aşağıdakilerden hangisi en sık görülen malign melanom tipidir? A) Süperfisiyal yayılan malign melanoma B) Displastik melanoma C) Lentigo malign melanoma D) Akral lentiginöz melanoma E) Nodüler melanoma 92 – A Süperfisyel yayılan tip:En sık görülen tiptir. Eller ve ayaklar dışında her yerde görülebilirler. Kadında alt ekstremitede, erkekte gövdede daha sıktır. 49 www.tusem.com.tr 2014 - 03 - TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER Nodüler tip:%15-20. Daha koyu ve kabarıktırlar. Erkeklerde daha sık. Histolojik kriter radyal yayılım olmamasıdır, vertikal yayılım vardır. Agresif seyirlidir ve prognozu daha kötüdür. Lentigomaligna (Hutchinson’unmelanotik çili)%5-10. Sıklıkla yaşlılarda boyun, yüz ve el sırtlarında görülür. Boyutları büyük olabilir, metastaz nadirdir. En iyiprognozlu tiptir. Akrallentijinöz tip:En az görülen tiptir. Avuç içi, ayak tabanı ve tırnak altında görülürler. Koyu tenli insanlarda daha sık görülür. Prognozu süperfisyel ve nodüler tip arasındadır. Allotransplantasyon:Aynı türün elemanları arasında yapılan organ naklidir. En sık kullanılan yöntemdir. Xenotransplantasyon (Heterotransplantasyon):Farklı türler arasında yapılan organ naklidir. (domuzkalp kapakcığının insana nakli,...) 95. Aşağıdakilerden hangisinde splenektomi mutlak endikasyondur? A) Primer hipersplenizm B) Trombotik trombositopenik purpura 93. Duktal Karsinoma in-situ (DCIS) için aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? C) Talasemi majör D) Herediter sferositoz A) Prekanseröz bir lezyondur. E) Agranülositoz B) Komedo tipi en benign olanıdır. D) Mamografide mikrokalsifikasyon kümeleri ile tanınır. 95 – D Bir çok sebepden splenektomi yapılabilir. Ancak dalak korunabildiği kadar korunmaya çalışılır. E) Multisentrik olabilir. Mutlak splenektomi gerektiren üç endikasyon vardır C) Belirtileri memede kitle ve meme başı akıntısı olabilir. 1.Herediter sferositoz 93 – B Duktal Karsinoma İn situ (DCIS) DCIS (Duktal karsinoma insitu) Noninvaziv meme kanserinin en sık rastlanan tipidir. Laktiferöz duktuslardan köken alır. DCIS olguları geçmişte palpasyonla ele gelen kitle, meme başı akıntısı gibi FM bulguları ile saptanırken, artık tarama mamografileri tanıda daha etkin hale gelmiş ve görülme sıklığı %3’lerden %30’lara çıkmıştır. Tarama mamografilerinde en sık rastlanan bulgu küme yapmış mikrokalsifikasyonların varlığıdır. %95 kadınlarda %5 erkeklerde görülür. % 90’dan daha fazla hasta postmenapozaldir. Komedo (en sık görülen alt tip), kribriform, mikropapiller, papillerve solid türleri bulunmaktadır. Komedo tipin, malginite potansiyeli, mikroinvazyon sıklığı, proliferasyon hızı, nekroz sıklığı, axiller metastaz ve lokal nüx ihtimali daha fazladır. Kanser için anatomik bir prekursordür. İnvazyon lezyonun olduğu yerde olur. % 90 dan daha fazla östrojen aktivitesi (+)’dır. 2.Dalak Apsesi 3.Primer Solid dalak tümörleri 96. Aşağıdaki Ranson kriterlerinden hangisi hastaneye ilk gelişte önemli değildir? A) Hasta yaşının 55’ den fazla olması B) Açlık kan şekerinin 200 mg/dl’ den fazla olması C) Lökosit sayısının 16.000 / mm³’ den fazla olması D) AST’in 250 IÜ/dl’ den fazla olması E) Serum Ca düzeyinin 8 mg/dl’ den az olması 96 – E Ranson Kriterleri A.Hastanın Kabulünde : 94. Aşağıdakilerden hangisi başka türden transplantasyonda grefti tanımlar? A) Heterogreft B) Allogreft C) Xenogreft D) Otogreft Yaşın 55’in üstünde olması, 16.000/ mm³ üstünde lökositoz, Kan şekerinin 200 mg üstünde olması, LDH’ >350iÜ/l SGOT> 250iÜ/L B. E) Homogreft 94 – C Ototransplantasyon:Aynı kişinin kendi organının bir başka anatomik bölgesine naklidir. (Paratiroid, yanıklarda ...) İzotransplantasyon:Tek yumurta ikizleri arasında yapılan organ naklidir. www.tusem.com.tr 50 İlk 48 Saat Süresince : Hematokritte %10’dan fazla düşme, Serum Ca++ düzeyinin 8 mg’ın altında olması, BUN değerinin 5 mg/dl’dan fazla yükselmesi, Arteriel pO2 değerinin 60 mm Hg altında olması, Baz açığının 4 mEq/L’den fazla olması, Tahmini sıvı sekestrasyonunun 6000 cc’den fazla olması. KLİNİK BİLİMLER 2014 - 03 - TUSEM KTBT 97. Biyokimyasal inceleme sonuçlarına göre, kolestatik sarılık düşünülen bir hastada, sarılığın sebebini araştırmak için yapılması gereken ilk tetkik, aşağıdakilerden hangisidir? 99. Aşağıdakilerden hangisi iletim tipi işitme kaybına neden olabilir? A) Meniere hastalığı B) Diüretikler A) ERCP B) PTK C) Gentamisin D) Otoskleroz C) USG D) CT scan E) Labirentit E) Radionükleid scan 99 – D Dış kulak ve orta kulağı ilgilendiren patolojiler iletim tipi işitme kaybı yaparken iç kulak ile ilgili patolojiler sensörinöral tip işitme kaybına neden olurlar. Otosklerozda temel patoloji stapes etrafında(yani orta kulakta) başlayan spongioz kemik oluşumu sonrası stapesin oval pencereye fiksasyonu ve bu spongioz yapının iç kulağa doğru ilerlemesidir. Otosklerozda başlangıçta iletim tipi işitme kaybı görülürken ileri evrelerde sensörinöral işitme kaybı görülür. 97 – C ULTRASONOGRAFİ: Safra kesesi ve safra yolları hastalıklarında İL TETKİKTİR. Safra yolları hastalıklarında en sık kullanılan tanısal yöntem olup safra kesesi taşları (kolelitiazis) tanısında en güvenilir yöntemdir Avantajları: 1. Hızlı yapılır ve sonuç verir. 2. Safra kesesi taşlarını % 95’in üzerinde bir doğrulukta gösterir. 100. Aşağıdaki arterlerden hangisi little(kisselbach) alanının yapısına katılan arterlerden biri değildir? 3. Safra kesesi, karaciğer, intrahepatik ve supraduodenal safra yollarını gösterir. Ssafra kesesi hacmi ve kontraktilitesini de gösterir. Safra yolları dilatasyonu, duvarda kalınlaşma ve perikolesistik sıvı tespit edilir. A) Sphenopalatin arter B) Anterior ethmoid arterin septal dalı C) Superior labial arterin septal dalı 4. Sarılık ve gebelikte kullanılabilir. D) A. Palatina majör 5. Çok küçük taşları bile gösterebilir. E) Posterior ethmoid arter 6. Taş-polip ayrımını yapabilir 100 – E little alanı burun kanamalarının en sık (%95) görüldüğü alan olup nasal septum anterior kısmındadır. Kanlanması anterior ethmoid ve superior labial arterlerin septal dalları a. Palatina majör ve spheno palatin arter tarafından sağlanır. 98. Yirmi yaşında erkek hasta, darp sonrası acil servise başvuruyor ve yapılan muayenesinde sol periorbital ekimoz ve ödem saptanıyor. Görme muayenesi doğal olan ve çekilen BT’sinde sol periorbital “tripod” fraktürü dışında intrakranial patoloji saptanmayan hastaya elektif şartlarda cerrahi planlanıyor. 101. Genito- Üriner sistem tümörü nedeniyle takip edilen 70 yaşında erkek hastada yapılan tetkiler sonucu karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma, hipoalbuminemi, uzamış PT süresi, ALP artışı tespit ediliyor. Olası metastaz için yapılan radyolojik incelemelerde karaciğerde metastaz saptanmıyor. Aşağıdakilerden hangisi yapılacak fiksasyon sırasında horizontal planda ve en sağlam fiksasyonun yapılması gereken bileşkedir? Yukarıdaki paranaeoplastik tablonun aşağıdaki tümörlerden hangisine sekonder olma olasılığı en yüksektir? A) Zigomatikotemporal bileşke A) Mesane değişici epitel hücreli karsinom B) Zigomatikofrontal bileşke B) Mesane adenokarsinomu C) Nasofrontal komplex C) Renal hücreli karsinom D) Zigomatikomaksiller bileşke D) Prostat adenokarsinomu E) Zigomatikosfenoidal bileşke E) Spermatositik seminom 98 – D Tripod fraktürleri zigoma fraktürlerinin bir diğer adı olup açık redüksiyon ve internal fiksasyon endikasyonu varsa yapılacak operasyonda hem vertikal hem horizontal planda redüksiyon sağlanmalıdır horizontal planda zigomatikomaksiller bileşkede vertikal planda ise zigomatiko frontal bileşkede yapılacak fiksasyonlar çoğu zaman yeterli stabilizasyon sağlar. 101 – C Yukarıda tariflenen paraneoplastik tablo renal hücreli karsinom seyrinde görülebilen stauffer sendromunu tariflemektedir. Metastaz olmaksızın karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma kolestaz bulguları ALP, GGT ve konjuge bilirubin artışı ile karakterizedir. 51 www.tusem.com.tr 2014 - 03 - TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER 102. Erişkin yaş grubunda akut daktiyosistite en sık neden olan mikroorganizma aşağıdakilerden hangisidir? 105 – D Mandibula fraktürleri en sık kondiler bölgede görülür. A) H. influenza B) Staf. Aureus C) Beta hemolitik streptokoklar D) Chlamidya trachomatis E) St. Pneumoniae 102 – B Nasolakrimal kesenin iltihabi durumu olup erişki yaş grubunda en sık etken staf aureus iken çocuk yaş grubunda etken genellikle h. İnfluenzadır. 106. Periferik arter anevrizmaları ile ilgili verilenlerden hangisi yanlıştır? 103. Aşağıdakilerden hangisi akne vulgaris etyolojisinde yer almaz? A) En sık rastlanan gerçek periferik anevrizma türü popliteal arter anevrizmalarıdır A) Corynebacterium aknes B) İlaçlar B) Popliteal anevrizmalar genellikle semptomatiktir. C) Dihidrotestesteron C) Mikotik anevrizmalar en sık viseral arterlerde görülür. D) Stres E) Yağlı diet D) Mikotik anevrizmalarda en önemli etken stafilokok türleridir. 103 – E E) Femoral arter anevrizmaları ikinci en sık görülen periferik arter anevrizmasıdır. Akne pilosebase birimin steril inflamasyonu olup etyolojide dihidrotesteron, cor. Aknes,ilaçlar ve stres yer alırken yağlı diet bir etken değildir. 106 – C Mikotik anevrizmalar en sık aortada görülür. 104. Numuler dermatit ile ilgili aşağıdakilerin hangisi yanlıştır? 107. Kolik tarzda karın ağrısı, safralı kusma ve kanlı-mukuslu dışkılama şikayetleri olan 7 aylık bir bebekte en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Atopi ile ilişkilidir B) Kronik inflamatuar bir süreçtir C) Yuvarlak,eritematöz papilloveziküler plaklar görülür. A) Apandisit D) Hastaların büyük bir kısmında staf. Aureus kolonizasyonu görülür. B) Aganglionik megakolon E) Ciddi kaşıntılı bir hastalıktır. D) Midgut volvulus C) İnvaginasyon E) Meckel divertiküliti 104 – A Numuler dermatit kronik inflamatuar ciddi kaşıntılı bir hastalık olup yuvarlak,eritematöz papilloveziküler plaklar mevcuttur. Kışın alevlenmeler ile seyreder ve hastaların %90’ında staf aureus kolonizasyonu vardır. Atopi ile ilişkisizdir. İnvaginasyon sıklıkla 4-9 aylık iyi beslenmiş erkek bebeklerde ve ensık ileoçekal bölgede gözlenen 2 yaş altı çocuklarda en sık akut batın nedenidir. 105. Mandibula fraktürleri en sık hangi bölgede görülür? 108. Osteokondrozlar arasında otozomal dominant geçiş özelliği olan hastalık aşağıdakilerden hangisidir? 107 – C A) Corpus B) Angulus A) Perthes Calve – Legg B) Thiemann hastalığı C) Simfizyal D) Kondil C) Sever hastalığı E) Coronoid process www.tusem.com.tr E) Kohler hastalığı 52 D) Osgood schlatter hastalığı KLİNİK BİLİMLER 2014 - 03 - TUSEM KTBT 108 – B 111. Ektopik gebelik tanısı koyulan bir hastada aşağıdakilerden hangisinin varlığında metotreksat kullanımı uygun değildir? Thiemann hastalığı 2. Dekatta sık görülen ailesel geçiş özelliği olan osteokondroz hastalığıdır. A) Fetal kalp atımlarının izlenmesi B) Daha önce metotreksat başarısızlığı 109. Overde meydana gelen primer oosit atrezisi hayatın hangi döneminde en yüksek oranda oosit kaybına neden olur? A) İntrauterin B) Yenidoğan C) Prepubertal D) Reprodüktif çağ C) Daha önce cerrahi tedavi başarısızlığı D) Fertilite istemi olması E) Servikal gebelik tanısı 111 – A Ektopik gebeliğin medikal tedavisinde çok tercih edilen ajan metotreksattır. En sık kullanım şekli 50mg/m2 tek doz – IM uygulamasıdır. Başarısızlık durumunda bir doz daha yapılabilir. Kullanıldığı durumlar: hCG < 5000 IU/ml ve ektopik gebelik kitlesi <3.5 cm olan, fetal kardiyak aktivitesi olmayan, rüptür veya kanama bulgusu bulunmayan stabil hastalar (heterotopik ektopik gebelikte verilmez) Cerrahi sonrası hCG titrelerinde yükselme veya plato görülen hastalar Ektopik odakta fetal kalp atımlarının varlığında tedavi başarısızlık oranları yüksek olduğundan metotreksat tercih edilmez. E) Perimenopozal çağ 109 – A Overe göç ile gelen germ hücreleri mitoz(9. Hafta) ile çoğalmaya başlarlar ve en yüksek sayıya 20. Gebelik haftasında ulaşırlar(6-7 milyon oogonia). Ancak bu aşamadan sonra mitoz olmaz. Bu sırada mayotik bölünme ise 11-12. haftada başlar ve primer oositler oluşmaya başlar. Doğuma kadar bütün oogonialar, primer oosite dönüşür. Yenidoğan ve reprodüktif çağda overde en fazla sayıda bulunan primer oosittir. Birinci mayoza giren oosit mayozunu tamamlanamaz ve diploten safhada arreste uğrar(p.oosit = 46 kromozom(22 çift somatik, 1 çift seks kromozomu) taşır). Bu arreste, germ hücre çevresindeki granüloza hücrelerinin neden olduğu düşünülmektedir. Metotreksat Kullanım Endikasyonları Ağrı ya olmayacak ya da az olacak Bu gelişim sırasında meydana gelen atrezi nedeni ile p.oosit kaybı olmaktadır. Bu kayıp, gebeliğin ikinci yarısında bayanın hayatındaki en belirgin düzeye çıkar. Sonuç olarak; 20. Haftada 6-7 milyon olan p.oosit sayısı doğumda 2 milyona, puberteye kadar ise 300-500 bin seviyesine iner. Bu sayının da 400-500 tanesi reprodüktif çağda ovulasyon şansına sahiptir. Hcg < 5000 IU/ml olacak Fetal kardiyak aktivite olmayacak 110. Overde teka-lutein kisti oluşumu aşağıdakilerin hangisi ile ilişkili değildir? Ektopik kitle 3.5-4 cm den küçük olacak A) Çoğul gebelik Tubal rüptür, kanama veya vital bulgularda bozulma olmayan stabil hastalar Cerrahi sonrası hCG titrelerinde yükselme veya plato görülen hastalar B) İnfertilite tedavisi C) Fetal kromozomal anomali D) Komplet mol hidatiform E) İmmün hidrops fetalis 110 – C Metotreksat Kullanım Kontraendikasyonları Şiddetli ağrı ile birlikte Hemodinamik ultrasonografide doug- instabilite lasta sıvı görünümünün artması Hcg > 5000 IU/ml Heterotopik gebelik Fetal kardiyak aktivite Böbrek yetmezliği gözlenen ve 3,5 cm’den büyük ektopik gebelik kitlesi Fetus olsun ya da olHepatik yetmezlik masın 4 cm’den büyük ektopik gebelik kitlesi Hematolojik hastalık Peptik ülser (anemi, trombositopeni, lökopeni) Pulmoner hastalık - Em- İmmünsüpresyon ziren anne- Alkolizm 112. Daha önce 2 kez 16. haftada ve 1 kez 18. haftada gebelik kaybı yaşayan hastada en muhtemel etiyolojik neden aşağıdakilerden hangisidir? Teka lutein kistleri en nadir görülen fonksiyonel kistlerdir. Diğer fonksiyonel kistlerden farklı olarak bilateraldirler. Normal gebeliklerde de görülebilir. Gelişiminde esas neden aşırı HCG etkisidir. Bu durumun en sık görüldüğü tablo molar gebeliklerdir. Ayrıca çoğul gebelik, hidrops fetalis ve infertilite hastalarına yapılan ovulasyon indüksiyonunda da görülebilir. Fetal kromozomal anormalliklerle direk ilişkisi yoktur. A) Fetal kromozomal anormallik B) Faktör V Leiden mutasyonu C) Servikal yetmezlik D) Uterus septus E) Sistemik lupus eritematosus 53 www.tusem.com.tr 2014 - 03 - TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER 112 – C Servikal yetmezlik: Konjenital veya sonradan gelişebilen bir durumdur. Doğumlar, D&C ve konizasyon sonrası gelişebilmektedir. Konjenital servikal yetmezlikle en sık birliktelik gösteren mülleryen anomali bikornuat uterustur. 114 – A Toplumda çoğu kadın HPV ile karşılaşmaktadır ancak HPV enfeksiyonu sıklıkla kendiliğinden 9-15 ayda geçer. Ancak onkojenik tiplerin yaptığı enfeksiyonlarda ise eğer risk faktörleri de varsa preinvaziv patolojiler gelişecektir. Bu risk faktörleri: • Sigara • Oral kontraseptif kullanımı • Kötü beslenme • Cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlar Nulliparite HPV persistansı ve servikal displazi gelişim riskini arttırmaz. Tam tersine multiparite servikal kanser gelişimi için risk faktörüdür. Bunun da nedeni her gebelikte meydana gelen servikal immatür metplazinin oluşmasıdır. Soruda verildiği gibi ikinci trimestirde ağrısız servikal dilatasyon ve sonrasında abortus öyküsü olan hastalarda ön tanı servikal yetmezliktir. Tanı anamnez ile ve gebelikte muayenede kısa dilate serviksin gösterilmesiyle konur. Tedavisinde gebeliğin 14-16. haftalarında vajinal yoldan internal servikal os seviyesine büzücü sütür konmaktadır (servikal serklaj). 113. Vulvar ülser yakınması olan hastada aşağıdakilerden hangisi sfilitik şankr’ı düşündüren bulgulardan değildir? A) Endurasyon B) Tek, izole lezyon C) Düzenli sınırlı ülser D) Yumuşak tabanlı lezyon 115. Ailesel over kanseri nedeniyle tetkik edilen ve BRCA-1 gen mutasyonu taşıdığı saptanan bir hastada en sık gelişebilecek over malignitesi aşağıdakilerden hangisidir? E) Yüzeyden kabarık ülser 113 – D Sifiliz: Etkeni Trepanoma pallidum’dur (spiroket). Enfeksiyon sıklıkla cinsel ilişkide enfekte lezyon ile temas sonucu geçer. Daha nadir geçiş şekilleri ise transplasental geçiş, laboratuar malzemelerinden direkt inokulasyon ve enfekte kan transfüzyonudur. Klinik Primer sifiliz: İlk temastan 10-90 gün sonra primer lezyon şankr (papül) oluşur. Kadınlarda primer şankr genellikle vulvadadır ancak vücudun her yerinde olabilir. İnokulasyon sahasında ortaya çıkar. Endure, sert ve ağrısızdır. Bilateral, ağrısız inguinal LAP yapabilir. Yumuşak tabanlı lezyon şankroide ait özelliklerden biridir. Vuvar ülserlerde ayırıcı tanı: B) Müsinöz tumor C) Brenner tümörü D) Andiferansiye tumor E) Disgerminom 115 – A Over kanserlerinin %90’ı sporadik, %10’u herediterdir. Bu grupta kanser 10 yıl daha erken yaşta görülür. İki alt grup vardır: • BRCA 1 ( en sık neden) ve BRCA 2 mutasyonu taşıyıcıları • Herediter nonpolipozis kolorektal kanser veya diğer adı ile lynch sendromu II Resim açıklaması: (a): Şankroidin ülseri ağrılı, yumuşak tabanlı, düzensiz kenarlıdır ve yüzeyden çöküktür. (b): Herpes genitalisin ülseri gruplar halindeki veziküllere eşlik eder, süperfisialdir. (c): Sifilizin lezyonu ağrısız, sert tabanlı, kenarları düzgün, endure ve yüzeyden kabarıktır. BRCA 1 ve BRCA 2 mutasyonu taşıyıcıları: • Herediter over kanserlerinin en sık sebebi BRCA 1’dir(17 kromozom). • Daha az bir kısmının nedeni ise BRCA-2’dir(13. Kromozom). • Otozomal dominant geçiş gösterirler. Ailevi meme ve over kanser sendromuna neden olurlar. • Bu gen mutasyonlarını taşıyanlarda en sık görülen over tümörü seröz papiller tip’tir. • Bu genlerin kodladığı proteinler DNA’nın çift zincir kırıklarının tamirinde görev alırlar. • Sadece BRCA 1 mutasyonu varsa %54, BRCA 2 mutasyonu varsa %23, over kanseri riski vardır. • Çocuk isteği olan bayanlarda OKS kullanımı ile risk azaltılması amaç edinilmiştir. 6 ayda bir usg yapılmalıdır. Ancak çocuk istemi olmayanlarda profilaktik salpingoooforektomi önerilmektedir. 114. Genital HPV enfeksiyonu geçiren 28 yaşındaki bayan hastada aşağıdaki faktörlerden hangisi HPV enfeksiyonun kronikleşme riskini arttırmaz? Herediter nonpolipozis kolorektal kanser veya diğer adı ile Lynch sendromu II A) Nulliparite • B)Sigara • C) Oral kontraseptif kullanımı D) Yetersiz beslenme Risk artışı BRCA gen mutasyonlarındakinden azdır. Over kanseri olma riski %10’dur. Güncel yaklaşım; Takip yapılacaksa yıllık kolonoskopi, pelvik usg, endometrial biyopsi eğer fertilitesi tamamlanmış ise profilaktik TAH-BSO yapılmasıdır. Over kanserinin kesin etyolojisi bilinmemektedir ancak risk artışı olan durumlar vardır. E) Cinsel yolla bulaşan hastalık varlığı www.tusem.com.tr A) Seröz tümör 54 KLİNİK BİLİMLER 2014 - 03 - TUSEM KTBT Gebelikte Hipertansif Bozuklukların Ciddiyetini Gösteren Belirteçler Over Yüzey Epitel Tümörü Risk Artışı Yapan Faktörleri • Aile hikayesi (herediter grup) • İleri yaş • Erken menarş -Geç menopoz • İnfertilite • Nulliparite • Androjen yüksekliği • Hormon replasman tdv • Endometriozis • Sigara(sadece müsinöz tümör için) Anormallik • Obezite ? • Çevresel faktörler ? • İnfertilite tedavisi(klomifen) sitrat) ? • Pelvik inflamatuar hastalık ? • PKOS ? Over Yüzey Epitel Tümörü Risk Azaltan Faktörleri • Oral kontraseptif • Emzirme • Histerektomi ve tüp kullanımı ligasyonu • Aspirin ve NSA• Multiparite ID kullanımı • Progestin 116. Preeklampsi için aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? A) Tüm gebeliklerde gelişebilir Diastolik kan basıncı Şiddetli olmayan < 100 mmHg Şiddetli Sistolik kan basıncı Başağrısı < 160 Yok 110 mmHg veya daha yüksek 160 ≤ Var Görme bozukluğu Üst abdominal ağrı Oligüri Konvulzyon Serüm kreatinin Trombositopeni Karaciğer enzimlerinde artış Pulmoner ödem Yok Yok Yok Yok Normal Yok Minimal Var Var Var Var (eklampsi)*** Yükselmiş Var Belirgin Yok Var 117. Fertilizasyon sırasında spermin zona pellucidaya tutunmasında sperm reseptör görevi gören ve daha sonrasında akrozom reaksiyonunun oluşmasına yardım eden zona pellucida proteini aşağıdakilerden hangisidir? B) Tanısı için proteinürinin olması şarttır C) Eklamptik kriz doğum sonrası dönemde de gelişebilir D) Bilinen etkin bir tedavisi yoktur E) Plasenta dekolmanı riski normalden fazladır 116 – B A) ZP-1 B) ZP-2 C) ZP-3 D) ZP-4 E) ZP-5 Tüm gebeliklerin %8-10’unda HT görülür. Bunların ise bir kısmında preeklampsi gelişir. 117 – C Sekonder oosit ile granüloza hücreleri arasında da, granüloza hücreleri tarafından sentezlenen aselüler glikoprotein yapısında zona pellucida vardır. Zona pellucida türe özgü sperm reseptörleri içerir. Spermin penetrasyonu ile birlikte oluşan zona reaksiyonu(depolarizasyon) diğer spermlerin girişine engel olmaktadır. ZP, ZP1-2-3-4 glikoproteinlerinden oluşur. En fazla ZP3 ve 4 bulunur. Sperm ZP3 spermin ilk tutunma yeridir(sperm reseptörü). Bu aşamadan sonra akrozom reaksiyonu meydana gelir. Sperm sonrasında ise ZP2’ye tutunur ve birleşme diğer spermlerin içeri girişimi engelleyen zona reaksiyonuna neden olur. Spermin bu alanı geçebilmesi hyaluronidaz aktivitesine ihtiyaç vardır. Spermin oosite ulaşabilmesi için geçmesi gerekenler sırası ile; Gebelikte karşılaşılan hipertansiyon sınıflaması; 1.Gestasyonel hipertansiyon(gebeliğin indüklediği hipertansiyon) 2.Preeklampsi-Eklampsi sendromu 3.Kronik hipertansiyon üzerine eklenmiş preeklampsi 4.Kronik hipertansiyon Hipertansiyon tanımlaması için 140/90 mmHg ve üzerinde tansiyon ölçülmesi gerekir. Gebelik öncesine göre sistolik ve diastolik tansiyon artışları ve ödem gelişimi preeklampsi tanımından çıkartılmıştır ve herhangi bir önemi yoktur. Son yıllarda HT’u olan anne adaylarının komplikasyonlarının artması nedeni ile preeklampsi tanısı revize edilmiştir. Günümüzde preeklampsi tanısı için tek şart HT olmasıdır. HT’ye aşağıdakilerden bir tanesinin eklenmesi durumunda preeklampsi tanısı konulmaktadır; 1- Corona radiata (granüloza hücreleri) 2- Zona pellucida • Proteinüri 3- Oosit hücre membranı • Serebral ve visüel semptom varlığı • Kreatnin yükselmesi • KCFT yükselmesi • Trombositopeni olması 118. Primer amenore yakınması ile getirilen 17 yaşındaki hastada yetersiz meme gelişimi, artmış FSH düzeyi ve normal vajinal kanal saptanıyor. Kombine estrojen ve progesteron tedavisi ile kanama elde ediliyor. Karyotipi 46,XY saptanıyor. • Pulmoner ödem olması Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Testiküler feminizasyon Görüldüğü gibi artık daha çok hastaya preeklampsi tanısı konulmaktadır. Ek olarak şiddetli preeklampsi tanısında kullanılan parametrelerde değiştirilmiştir. Günümüzde 24 saatlik idrarda proteinüri 5 gramdan fazla olması ve şiddetli IUGR olması gibi durumlar hastalığın şiddetlendiği kararını çıkartmamaktadır. B) 5 alfa redüktaz eksikliği C) Turner sendromu D) Swyer sendromu E) Reifenstein sendromu 55 www.tusem.com.tr 2014 - 03 - TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER 118 – D 120. Aşağıda verilen kontraseptif yöntemlerden hangisinde özellikle emzirme döneminde, uzun süre ve yetersiz beslenme varlığında osteopeni gelişme riski bulunmaktadır? XY Gonadal Disgenezi (Swyer sendromu): Kromozomal yapı XY’dir. Bu hastalarda germ hücrelerinde SRY gen mutasyonu bulunmaktadır. Testis gelişimi olmaz. Ortamda testesteron ve AMH olmadığı için iç ve dış genitalya dişi yönde gelişir. Ancak iç genital organlar hipoplaziktir. Dışarıdan estrojen ve progesteron verilirse menstrüel kanama elde edilebilir. Estrojen olmayacağı için meme gelişimi söz konusu değildir. Saptandığı zaman gonadoblastom gelişme riski nedeni ile gonadektomi yapılmalıdır. SRY dışında SOX9, DAX1, WT-1, SF1, WNT4 ve TRX gen mutasyonlarında da XY saf gonadal disgenezileri olmaktadır. SOX 9 geni testiküler oluşumda rol oynar, AMH salınımını sağlar ve mutasyonunda ciddi iskelet anomalileri (kamptomelik displazi) görülebilir. A) Düşük doz oral kontraseptif B) Trifazik oral kontraseptif C) Depo medroksiprogesteron asetat D) Levonorgestrelli RİA E) Sadece progestin içeren hap 120 – C Depot medroksiprogesteron asetat (Depo-provera): Emziren, sigara içen veya estrojen kullanımı kontrendike olan kadınlar için etkin bir alternatiftir. Ek avantajları 119. Aşağıdakilerden hangisi X’e bağlı aktarılmaktadır? • Kilolu hastalarda etkinliğinde azalma olmaması A) Herediter hemorajik Telenjektazi • Koagülasyon faktörlerine belirgin değişiklik yapmaması B) Hipertrofik Obstruktif Kardiyomiyopati • Kan kaybını azalmasına sekonder anemi gelişiminde azalma C) Marfan Sendromu • Pelvik inflamatuar hastalık gelişiminde azalma D) Testiküler feminizasyon • Endometrium kanseri ve hiperplazi gelişiminde azalma E) Tay Sachs Hastalığı • Endometriozisi, ektopik gebelik ve leiomyom gelişiminde azalma 119 – D • Dismenore Bazı Genetik geçişli hastalıklar ve aktarım şekilleri Otozomal Dominant Otozomal resesif X’e bağlı Hastalıklar Androjen Duyarlılık Alfa1 Antitripsin Akondroplazi Sendromu Eksikliği Akut İntermittent Konjenital Adrenal Kronik Porfiri Granülamatöz Hiperplazi Polikistik Böbrek Hastalık Kistik Fibrozis Hastalığı Gece körlüğü Antitrompin III Eksikliği Gaucher Hastalığı Fabry hastalığı Hemakromatozis Meme kanserinde Frajil X Sendromu BRCA1 Ve BRCA2 Homosistinüri Mutasyonu Glukoz 6 fosfat Fenilketonüri Ehler Danlos sendromu Orak Hücreli Anemi dehidrogenaz Familyal Adematöz Tay Sachs Hastalığı Hemofili A Polipozis Hemofili B Talasemiler Familyal Hipofosfotamik Wilson Hastalığı Hiperkolesterolemi rikets Herediter hemorajik Muskuler Distrofiler Telenjektazi Oküler albinizm tip Herediter sferositozis 1 ve 2 Hungtington Hastalığı Hipertrofik Obstruktif Kardiyomiyopati Uzun QT Sendromu Marfan Sendromu Miyotonik Distrofi Nörofibramatozis tip I ve tip II Tüberosklerozis Von willebrand Hastalığı www.tusem.com.tr • Antikoagülasyona veya kanama diatezine sekonder menorajisi olan hastalarda kanamada azalma. Yan etkileri: Düzensiz-beklenmeyen menstrüel kanamalar Diğer yan etkileri: Kilo alımı, anaflaksi(üç vaka), osteopeni (genç yaş ve laktasyonda yetersiz beslenme), depresyon, libidoda azalma. Depo MPA ve Meme kanseri: KOK gibi bu preparatta primer olarak meme kanserine neden olmaz ancak KOK’lar gibi meme kanseri var ise büyümesine neden olabilir. Depo MPA ve diğer kanserler: Endometrium kanseri riskini azaltır. Over kanseri riskinde minimum bir azalma yapar. Karaciğer kanseri riskini artırmaz veya azaltmaz. Serviks kanseri üzerinde risk artırıcı değildir. Preinvaziv lezyonlar üzerine olan etkileri ise tartışmalıdır. Ama genel kabul risk artışına neden olmadığıdır. Fertilite üzerine etkisi: İlaç kullanım süresinden bağımsız olarak, fertilitenin geri gelmesi uzun süre alabilir(9-12 ay). Ancak enjeksiyondan 18 ay sonra hala gebelik olmuyor ise ilaçla kesinlikle ilişkili değildir. Total gebelik oranı nonhormonal yöntem kullanan hastalar ile aynıdır. Sadece bu yöntem ilacı bıraktıktan sonra erken dönemde gebelik isteyen hastalar için uygun değildir. 56
© Copyright 2024 Paperzz
