Klinik Bilimler / T 36-4 KLİNİK TIP BİLİMLERİ TESTİ AÇIKLAMALI CEVAPLAR 1. Aşağıdakilerden hangisi aort yetmezliği ile ilgili olarak yanlıştır? 1. LDH1/LDH2: Myokard zedelenmesi lehine bir bulgudur. A) ARA en sık nedenidir 3. LDH2: Eritrositlerde, meninkslerde ve kaslarda B) Erken diyastolik üfürüm duyulur 4. LDH3: Akciğerlerde C) En sık rastlanan semptomu çarpıntıdır 5. LDH4: Kaslarda ve karaciğerde D) Nabız basıncı daralmıştır 6. LDH5: Sadece karaciğerde 2. LDH1: Daha çok kalpte E) Her sistolde tırnak kapillerlerinde pulsasyon alınır 1-D 3. En sık rastlanan semptomu çarpıntıdır. Erken diyastolik üfürüm dediğimiz dekresendo tarzı üfürüm duyulur. En sık nedeni ARA dır.corrigan nabzı ,hill belirtisi,pistol shot bulgusu,durozies cift üfürümü,de musset belirtrisi, Quincke nabzı,uvula hareketi, pulsus altus et celer gibi periferik bulguları vardır. Nabız basıncı genişler (sistolik basınçları yüksek diyastolik basınçları düşük hastalardır. Tansiyonları genelde 150/50 mmhg ölçülür. A) Eward işareti B) Santral venoz basınçda progresif azalma C) Sinus taşikardisi D) Sistol ve diastol arası basınç farkının azalması E) Pulsus paradoksus Myokart enfarktüsü sırasında bir hastanın kanında en erken yükselen enzim aşağıdakilerden hangisidir? 2. A) Kreatin kinaz B) C) LDH D) AST 3–B Myoglobin Perikard tamponadında sağ kalbe venöz dönüş mekanik olarak kısıtlanır ve buna bağlı venöz basınç progresif olarak artmaya başlar. Santral venöz basınçdaki progresif artma pulsus paradoksus ile birlikte tamponadın en değerli klinik bulgularıdır. Sistol ve diastol arası basınç farkı yani nabız basıncı aort yetmezliğinde artar, tamponadda azalır. Eward belirtisi sol skapula altında alınan matite olup perikardial sıvı belirtisidir, tamponadda da görülebilir. E) Kreatin kinaz myokart bandı 2-E Myoglobin en hızlı yükselen kardiyak belirteçtir. Ancak soruda enzim olarak sorulduğu için en erken yükselen ve kalp için en spesifik olan cpk –mb’dir. LDH en geç yükselen ve en uzun süre yüksek kalan enzimdir. - Myoglobin: MI sonrası ilk 1 saat içerisinde yükselir. En erken yükselen serum markırıdır. 24 saat yüksek kalır. - CPK-MB: Serum düzeyleri 4-6 saatte yükselir, 2-3 gün yüksek kalır. CPK-MB2 fraksiyonu daha belirgin yükselir. 4. Yetmiş bir yaşında bir bayan hasta eforla gelen göğüs ağrısı ve senkop yakınmalarıyla başvuruyor. Fizik muayenede kan basıncı 110/80 mmHg, nabız 85/dakika ve zayıf olarak bulunuyor. Oskültasyonda apikal bölgede 3/6 sistolik ejeksiyon üfürümü duyuluyor. EKG de V1-2 S, V4-6 R voltajında belirgin artma saptanıyor. Bu hasta en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? 1. CPK- MM: iskelet kası 2. CPK- MB: kalp kası 3. CPK- BB: beyin ve böbrekte - Kardiyak spesifik troponin T ve I (cTn T ve I): MI sonrası yaklaşık 4 saat içerisinde serumda artar. CPK-MB ile genellikle birlikte yükselir ancak daha uzun süre yüksek kalırlar. cTn-I kalp için daha spesifiktir. 1. Küçük akut MI’de, CK-MB normal iken, troponinler artar. Küçük infarktları gösterme açısından daha güvenilirdir. AST (SGOT): Serumda 6-12 saatte yükselir. 5-7 gün yüksek kalır. - LDH: 24 saat içinde yükselir, en uzun süre yüksek kalan markırdır. MI sonrası 7-9 gün süreyle kanda saptanabilir. LDH1 izoenzimi kalp için daha spesifiktir. A) Mitral yetmezliği B) C) Aort yetmezliği D) Mitral darlığı Aort darlığı E) Koroner arter hastalığı 4–B 2. Yarı ömürleri daha uzun olduğu için (7-14 gün), prognozu gösterme ve geç MI tanısında tanı değerleri yüksektir. - Yoğun bakım ünitesinde travma sonrası nefes darlığı nedeniyle izlenen hastada aşağıdaki bulgulardan hangisi perikard tamponadını düşündürmez? Bu vakada verilen EKG sol ventrikül hipertrofisine uymaktadır. Hastanın klinik bulguları ve sistolik ejeksiyon üfürümü de düşünülürse aort darlığı için tipikdir. MY’de tüm prekordiyuma yayılan pan sistolik üfürüm, AY’de erken diastolik üfürüm, MD’de middiastolik rulman beklenir. Ayrıca sol ventrikül hipertrofisi MD’de olmaz, AY ve MY’de ise daha çok dilatasyon beklenir. www.tusem.com.tr 33 Klinik Bilimler / T 36-4 5. Akciğer embolisi nedeniyle warfarin tedavisi alan bir hastada gelişen akciğer tuberkulozu için verilebilecek asağıdaki ilaçlardan hangisine bağlı olarak yeni bir emboli riski artar? 6. Evde klima temizliği yapan ve ertesi sabah nefes darlığı ve hışırtılı solunumla uyanan 60 yaşındaki bir kişide ateş balgam çıkarma ve ince raller saptanıyor. Akciğer grafisinde yama tarzında infiltrasyonlar gözleniyor. A) Rifampisin B) Bu hasta en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? C) Pirazinamid D) Etambutol İzoniazid A) Akut eozinofilik pnömoni B) Kronik eozinofilik pnömoni E) Streptomisin 5-A C) Hipersensitivite pnömonisi Rifampisin • Bakterisidaldir. • INH ile birlikte hepatit ve AST’de geçici yükselmeler yapabilir. Nadiren 150’yi geçer ve sarılık olur. • Yan etkileri: o Idrar, ter ve gözyaşını portakal-pembe renge boyar. o GIS bulguları en sık yan etkidir. - Döküntü, kaşıntı olabilir. o Konjiktivit, akneiform lezyonlar olabilir. o Soğuk algınlığı benzeri tabloya yol açabilir. o Trombositopeni yapabilir. • Karaciğerde mikrozomal enzim sistemi ile yıkılan ilaçların metabolizmasını hızlandırır (Varfarin, oral hipoglisemikler, antikonv., antiaritmikler, teofilin, ketakonazol) Metadon kullananlarda yoksunluk semptomları oluşturabilir. Aminosalisilik asit RIF’nin emilimini azaltır. • Oral kontrasepsiyonu başarısızlaştırır. INAH • Bakterisidal • Hepatit (en önemli yan etkisidir ve yaşla artar) - Periferik nöropati (Pridoksin ile önlenebilir) • Psikoz, konvülziyon - Artralji, agranülositoz • Hemolitik anemi (G-6-PDH eksikliği olanlarda) -Döküntü Prazinamid • Bakterisidal • Hepatit, artralji, hiperürisemi, gut, sideroblastik anemi, • Hiperürisemiye bağlı nefropati yapabilir • Gebelerde tercih edilmez. Streptomisin • Bakterisidal • 8. sinir toksisitesi (vestibüler kısmı daha sık) ve renal toksisite • Gebelikte kontrendikedir. Etambutol • Bakteriostatik • Retrobulber nörit ve optik atrofi (ilaç başlanmadan önce oftalmolojik muayene gereklidir) • Gebelerde kullanılabilir D) Akut atakta astım E) Akut atakta kronik bronşit 6-C HİPERSENSİTİVİTE PNÖMONİSİ (Extrinsik allerjik alveolitis) Tanım: Duyarlı kişilerde organik tozların yada başka maddelerin inhalasyonu sonucu oluşan; alveol duvarı ve terminal hava yollarını tutan inflamasyondur. Astımdan farkı, inflamasyonun bronşlarda değil alveol düzeyinde olmasıdır. Total akciğer volümü, akciğe kompliansı ve diffüzyon kapasitesi azalmıştır ve ağırlıklı olarak restriktif bir akciğer hastalığıdır. Maruz kalınan tüm antijenler ortak bir klinik ve patolojik seyir gösterirler. Termofilik aktinomiçes maruz kalınan en önemli ajandır. Klinik: Akut; Maruz kalınan antijeni takiben 4-8 saat içerisinde ateş, öksürük, titreme dispne ve konstitusyonel şikayetlerle giden bir reaksiyon, Subakut; Haftalar içerisinde ilerleyen öksürük, dispne ve siyanoz, Kronik; Progresif olarak yıllar içerisinde artan öksürük ve ekzersiz dispnesi, tipik interstisiyel akciğer hastalığı kliniği. Gecikmiş hipersensitivite reaksiyonu. AC Grafisinde yamalı infiltrasyonlar, diffüz infiltrasyonlar, nodüler infiltrasyonlar olabileceği gibi normal de olabilir. Solunum fonksiyon testleri restriktif patern gösterir. Difüzyon bozuktur. Bronkoalveolar lavajda T lenfositlerinde artış (erken dönemde helper, iyileşme döneminde supresor) ve Mast hücre artışı görülür. Serum Ig G, M ve E düzeyleri artabilir. Lökositoz, sedim, CRP artışı saptanabilir. Eozinofili beklenmez. Serumda sorumlu antijene karşı antikor saptanabilir. Tanı: Klinik ve diğer bulgularla beraber biyopside interstisiyel alveolar infiltrasyon (plazma hücresi, lenfosit, eozinofil, nadir nötrofil ve granülom oluşumu vardır) görülmesi kesin tanıyı sağlar. Tedavi: Antijenlerin eliminasyonu ve steroid tedavisi uygulanır. www.tusem.com.tr 34 Klinik Bilimler / T 36-4 7. Plevral sıvıda adenozin deaminaz düzeyinin ölçülmesi hangi hastalığın belirlenmesi için kullanılır ? 8-D İmmun yetmezlikli hastalarda canlı aşılar kontrendikedir. Seçeneklerden canlı aşı olan BCG aşısı olup attenue bakteri aşısıdır. Tetanoz aşısı bakterinin ekzotoksininden elde edilen toksoid aşı, pnömokok aşısı bakterinin polisakkarit yapıdaki kapsülünden hazırlanan kapsül aşısı, influenza aşısı ise inaktive virus aşısıdır. A) Kalp yetmezliği B) Romatoid plörözi C) Malign pleural mezotelyoma D) Tuberkuloz plörezi E) Parapnomonik efuzyon 9. Yirmi altı yaşında bir kadın hasta, yaklaşık 6 aydır devam eden el eklemlerinde ağrı, tutukluk ve şişlik yakınmaları ile başvuruyor. Fizik muayenede artrit bulgularına eşlik eden oral ülserler saptanıyor. Laboratuar incelemede romatoid faktör, antinükleer antikor ve anti-Sm pozitif bulunuyor. Bu hastalıkların ayırıcı tanısında öncelikle aşağıdaki hastalıkların hangisi düşünülmelidir? 7-D Plevral sıvının özelliklerine göre muhtemel nedenler Glukoz düşüklüğü Ph düşüklüğü Romatoid plörezi Parapnömoni Tüberküloz Malign effüzyon Ampiyem Mezotelyoma A) Behçet hastalığı B) Viral artrit Ampiyem Ösefagus rüptürü Romatoid effüzyon Tbc Travma Karsinomlar C) Akut romatizmal ateş D) Wegener granülomatozu E) Sistemik lupus eritematozus 9-E RF pozitifliğinin ayırt edici bir özelliği yoktur. Tam tersine RF negatifliği daha önemli bir bulgudur. Amilaz artışı Özefagus rüptürü Pankreatit Malign hastalıklar Şilöz Efüzyonlar (Trigliserid düzeyleri 100mg/dl<) Ductus torasikus travmalarında Tümör Tbc Tüberoz sklerozis • Gut SLE (%80) RA (%40-60) Karsinomlar Pnömoniler Tbc • Reiter sendromu Kompleman düşüklüğü Hemorajik efüzyon (Eritrosit sayısı 100,000/dl<) Lökosit sayısının 20,000/dl< ADA aktivitesinde artış RF (-) durumlar (GO-PARİS) • Osteoartrit • Psoriyatik artrit • Ankilozan spondilit • İBH-ilişkili artrit • Still hastalığı • Septik artrit ANA ve anti-Sm antikorloarının pozitifliği SLE düşündürmelidir. Öyleki ANA; SLE tanısında sensitivitesi en yüksek; anti-Sm; SLE tanısında spesifitesi en yüksek otoantikordur. Oral ülserlerin olması Behçet hastalığı ile ilgili olarak çeldirici olabilir. Oral ülserler; Behçet hastalığında ağrılı iken SLE vakalarında genelde ağrısızdır. SLE hastalarının tanı kriterleri; Travma Tümör Asbeste bağlı efüzyon Pankreatit Pulmoner emboliye bağlı enfarkt Parapnömonik efüzyonlar Ampiyem Lökemik efüzyonlar 1. Malar rash. 2. Diskoid rash (en sık yüz ve kafada yerleşir) 3. Fotosensivite 4. Oral ülserler (genelde ağrısız) Tüberküloz Malign hastalıklar 5. Non-erozif artrit 6. Renal bozukluk (proteinüri-teleskopik idrar) 7. Nörolojik bozukluk (konvülziyon yada psikoz) 8. İmmun yetmezliği olan bir hastada aşağıdaki aşılardan hangisinin yapılması kontrendikedir? A) Tetanoz aşısı B) C) İnfluenza (Grip) aşısı D) BCG aşısı 8. Serozit (plörit, perikardit) 9. Hematolojik: (Hemolitik anemi, Lökopeni, Trombositopeni, Lenfopeni) 10. İmmünolojik bulgular: Anti-DNA, Anti Sm, ve/veya anti-fosfolipid Hepatit B aşısı 11. ANA (+) Bu kriterlerinden 4 veya daha fazlasının pozitif olması ile tanı konulur. E) Pnömokok aşısı www.tusem.com.tr 35 Klinik Bilimler / T 36-4 10. Aortit aşağıdaki hastalıkların hangisinde beklenen bir bulgu değildir? A) Mikroskopik polianjit B) C) Dev hücreli arterit D) Behçet hastalığı 12. Aşağıdaki hastalıkların hangisinde immün hemolitik anemi görülebilir? Ankilozan spondilit A) Akut lenfoblastik lösemi B) Akut myeloblastik lösemi E) Takayasu arteriti C) Kronik myeloid lösemi 10 - A D) Talasemi majör Vaskulitik sendromlar tuttukları damarların çapına göre üçe ayrılır; Büyük damar vaskulitleri; • Takayasu arteriti • Temporal arteriti • Kogan sendromu Orta damar vaskulitleri; • Poliarteritis nodosa • Kawasaki • Romatoid vaskulit • Buerger Küçük damar vaskulitleri; • Wegener granülomatozu • Churg – Strauss sendromu • Mikroskopik polianjiitis • Henoch – Shönlein purpurası Behçet hastalığının çok önemli bir özelliği vardır; hem arter, hem veni tutan, her çaptaki damarda vaskulit yapan tek patolojidir. Takayasu ve dev hücreli (temporal) arterit büyük damarda vaskulit yapar. Ankilozan spondilitin 4 A bulgusu vardır; • Aort yetmezliği • Apikal pulmoner fibrozis • IgA nefropatisi • Amiloidoz Mikroskopik polianjiitisin tutulumu küçük damarlar ile sınırlıdır. Aortit yapması beklenmez. E) Hodgkin lenfoma 12 - E Otoimmün hemolitik aneminin en sık nedeni idiyopatiktir. Sekonder nedenler ise nadirdir. En sık sekonder nedenler ise SLE, KLL ve lenfomadır (Hodgkin ve NonHodgkin lenfoma). 13. Aşağıdakilerden hangisi ADP (P2Y12) reseptör blokörüdür? A) NSAİD B) Dipiridamol C) Tiklodipin D) Absiksimab E) Anagrelid 13 - C Erken (primer) hemostaza etki eden ajanlar ve bloke ettikleri enzim veya reseptörler; • Steroid à Fosfolipaz enzimi • NSAİD à COX enzimi • Absiksimab, Eptifibatid, Tirofiban à Gp IIB/IIIA reseptörü • Tiklodipin, Klopidogrel à ADP (P2Y12) reseptörü • Anagrelid àTromboksan sentetaz enzimi 14. Heparine bağlı trombotik trombositopeni geliştiği düşünülen bir hastada antikoagulasyon açısından aşağıdaki ajanlardan hangisi kullanılabilinir? A) Düşük molekül ağırlıklı heparin B) Warfarin 11. Aşağıdaki monoklonal antikorlardan hangisi B lenfositlerdeki CD 20 reseptörüne bağlanır? A) Basiliksimab B) C) İnfliksimab D) Rituksimab C) Aspirin Transtuzumab D) Heparin E) Argatroban E) Alemtuzumab 14 - E 11 - D Basiliksimab CD 25 Graft versus host hastalığı Heparine bağlı tromotik trombositopeni geliştiği düşünülen (HITT) bir hastada F10 inhibitörleri yada direkt trombin inhibitörleri kullanılabilinir. Direkt trombin inhibitörleri; Gemtuzumab CD 33 AML TNF-A • Argatroban İnfliksimab IBH, RA, SLE, AS, Psöriazis Rituksimab CD 20 Lenfoma • Bivaluridin Alemtuzumab CD 52 KLL, Lenfoma MONOKLONAL ANTİKOR HEDEF KULLANILDIĞI HASTALIK • Desiluridin • Lepirudin www.tusem.com.tr 36 Klinik Bilimler / T 36-4 15. Yetmiş sekiz yaşında metastatik prostat kanseri tanısı ile takip edilen bir erkek hasta konfuze, letharjik olarak saptanıyor. Yapılan muayenede hastada uyarı azalmış cevap görülüyor. Serum kalsiyum değeri 13 mg/dl olarak saptanıyor. 17. Sivas ilinden gelen 40 yaşında erkek hasta, boyunda şişlik şikayetiyle müracaat ediyor. Anamnezinde 2 ay önce boğaz ağrısı, ateş şikayetlerinin olduğu ve 10 gün süreyle penisilin tedavisi kullanmasına rağmen yakınmalarının geçmediği, kaynak suyu kullandıkları öğreniliyor. Fizik muaynede ön servikalde 2x1cm boyutlarında iki adet lenfadenopati saptanıyor.Lenf nodu biyopsisinin incelenmesinde granülomatöz reaksiyon rapor ediliyor. Bu hastanın tedavisinde aşağıdakilerden hangisine gerek yoktur? A) Normal salin B) Pamidronate C) Furasemıd D) Kalsitonin E) Deksametazon 15 - E Serum kalsiyum değeri 8.5 – 10.5 mg/dl aralığındadır. Maligniteye bağlı hiperkalsemide nörolojik semptomlar (mental konfüzyon, letharji, konfüzyon..) saptanabilir. Malign hiperkalseminin tedavisi; • izotonik sıvılarla hidrasyon • zorlu diürez (furosemid + SF) • bifosfonatlar • kalsitonin • mitramisin, galyum nitrat • diyalizden oluşur. Maligniteye bağlı hiperkalsemide etyoloji temel olarak vitamin D sentezinde artış ve dolayısı ile intestinal kalsiyum reabsorbsiyonundaki artıştan sorumlu değil ise steroid tedavisi daha geri planda kalır. Hatta böyle bir etyolojide steroid tedavisi nörolojik durumu ağırlaştırır. Tanı Labaratuvar Testi A) Bruselloz yonu Standart tüp aglütinas- B) Tularemi Aglütinasyon testi C) Tüberküloz tüberküloz kültürü Lenf nodu biyopsisinin D) Kırım Kongo Kanamalı Ateş(KKHA) KKHA Polimeraz zincir reaksiyonu testi E) Leptospiroz Mikroaglitinasyon testi 17 - B Soruda tanımlanan olgu orofarengeal form tularemi ile uyumludur. Tularemi Türkiye’de pek çok ilde (Edirne, Düzce, Sivas, Çorum, Çankırı, Bursa, Ankara) endemik olarak görülebilmektedir. Tularemi tanısında anamnezde kaynak suyu kullanımı, beta-laktam grubu (penisilin, sefalosporinler, aztreonam, karbapenemler) antibiyotik tedavisine yanıtsızlık önemli özelliklerdir. Tularemi lenf bezlerinde granülomatöz reaksiyona neden olur. Tanısı aglütinasyon testi, mikroaglitinasyon testi veya polimeraz zincir reaksiyonu ile konur. Tedavide streptomisin ilk seçenekdir. Tetrasiklin grubu antibiyotiklerden doksisiklin, kinolon grubu antibiyotikleden siprofloksasin alternatif ilaçlardır. 16. Periferik yaymada lökositlerin sitoplazmalarında bazofilik çubuklar saptanan, t (15;17) translokasyonu bulunan lösemi hastasına oral indüksiyon tedavisi verilen 72 yaşında bir erkek hastanın tedavisinin 9. gününde yüksek ateş, ödem, plevral effüzyon, hipotansiyon ve lökositoz gelişiyor. Bu hastada en olası tanı ve tanıda kullanılacak laboratuvar testi aşağıdakilerden hangisidir? Bu hastada bu aşamadan sonra en uygun tedavi aşağıdakilerden hangisidir? 18. Alkolik siroza bağlı portal hipertansiyon gelişen bir hastada aşağıdaki laboratuvar bulgularından hangisi beklenmez? A) Antrasilin + Glukukortikoid B) İmipenem + Amikasin C) Arsenik trioksid A) Hipoalbuminemi D) Taze donmuş plazma + Heparin B) Trombositoz E) Plazmaferez C) Protrombin zamanında uzama 16 - A D) Hipergamaglobunemi Soruda ifade edilen hastanın tanısı Akut Myeloid Lösemi M3’dür. Sitoplazmada görülen bazofilik çubuklar ise Auer rodlarıdır. Soruda ifade edilen durum ise retinoik asit sendromudur. AML M3 (promyelositik lösemi) hastasına ATRA verilmesi sonrasında meydana gelir. Retinoik asit tedavisi ise steroidden oluşur. B seçeneğini febril nötropenide, C seçeneğini ATRA tedavisi sonrası relapsta, D seçeneğini ise DIC geliştiğinde kullanırız; bu seçeneklerdeki tüm ilaçların, farklı endikasyonlarda AML M3’de yeri vardır. E) Hipoglisemi 18 - B Karaciğerin geri dönüşümsüz fibrozisi ve karaciğer fonksiyonlarında bozulma ile karakterize klinik tablo siroz olarak tanımlanır.Fibrozis portal vene karşı direnç artışına sonuçta portal hipertansiyona yol açar.Hepatositlerin nekroinflamasyona bağlı hasarı sirotik hastalarda karaciğer enzimlerinde artışa (nedeni ne olursa olsun siroz gelişmiş bir kawww.tusem.com.tr 37 Klinik Bilimler / T 36-4 20. Alkol alımı sonrası gece uykudan uyandıran kuşak tarzında sırta yayılan şiddetli ağrı bulantı-kusma yakınması nedeni ile acile gelen hastanın fizik muayenesinde rebaund- defans saptanmıyor.Hastanın kan amilaz ve lipaz düzeyleri yüksek olarak bulunuyor. raciğerde AST artışı ALT artışından tıpkı alkolik hepatit te olduğu gibi daha fazladır) neden olur.Siroz hastalarında ayrıca hipoglisemi,pıhtılaşma faktörlerinin sentez kusuruna bağlı PT zamanında uzama,hipoalbuminemi ve hipergammaglobulinemi saptanır(sirozlu hastaların protein elektroforezinde betagama köprüleşmesi olarak görülür) Portal hipertansiyona bağlı gelişen splenomegali hipersplenizme yol açar.Hipersplenizimde pansitopeni görülebilmekle beraber ilk ortaya çıkan kan sayımı değişikliği trombositopenidir. Bu nedenle portal hipertansiyon gelişmiş sirozlu bir hastada trombositoz beklenmez. Bu hastanın takibinde aşağıdaki sorunlardan hangisinin gelişmesi beklenmez? Akut tubüler nekroz A) Hiperglisemi B) C) Ani körlük D) Sepsis E) Hiperkalsemi 20 - E Pankreas enzimlerinin prematür aktivasyonu bağlı olarak pankreas dokusunda değişik nedenlerle ortaya çıkan pankreas hasarına akut pankreatit denir. Akut pankreatitin birçok nedeni olmakla beraber alkol ve safra kesesi taşları en sık rastlanılan nedenlerdir. Bununla birlikte birçok ilaç hipertrigliseridemi ve hiperkalsemi gibi metabolik nedenler akut pankreatit yapabilir. Akut pankreatit ödematöz ve nekrotizan olmak üzere iki şekilde karşımıza çıkabilir. 19. Aşağıdakilerden hangisi orofarinjeal disfaji (transfer disfajisi) nedeni değildir? A) Plummer-Wilson Sendromu Akut ödematöz pankreatit : Tüm akut pankreatitlerin yaklaşık %80’i bu formdadır. Pankreas makroskopik olarak ödematöz bir görünüme sahiptir, pankreatik inflamasyon hafif olup, kendi kendini sınırlar, parankimal hasar minimaldir. İnflamasyonun düzelmesinin ardından, organ sekel bırakmadan iyileşir Mortalitesi çok düşüktür. B) Psödobulber paralizi C) Polimiyozit D) Zencer divertiküli E) Diffuz özefagus spazmı 19 - E Akut nekrotizan pankreatit: Tüm akut pankreatitlerin yaklaşık %20 kadarını oluşturur. Eskiden akut hemorajik pankreatit olarak da bilinirdi. Burada inflamasyon ilerleyerek,gland ve çevre dokuları koagulasyon nekrozuna götürür. İntra ve ekstrapankreatik yaygın yağ dodokusu nekrozu vardır. Retroperitoneal alanda hematomlar bulunabilir. Glandda hemoraji bulunabilir. Vasküler inflamasyon ve trombozlara sıklıkla rastlanır. Mortalitesi %30 lara çıkabilmektedir. Disfaji; ağız, farinks ve üst özofagus sfinkterinin çizgili kaslarını etkileyen nöromüsküler mekanizmalarda anormallik (orofaringeal disfaji), özofagusun düz kaslarını etkileyen çeşitli bozukluklar (özofageal disfaji) veya mekanik nedenler sonucunda gelişebilmektedir. Orofaringeal disfaji genellikle yutma eylemini başlatmada ve gıdaların özofagusa transferinde zorluk olarak tanımlanır. Bu hastalardaki temel şikâyetler boğazda gıda takıntısı, yutmayı başlatamama, nazofaringeal regürjitasyon ve yutma sırasında öksürük olup, bunlara disartri ve burundan konuşma eşlik edebilir. Orofaringeal disfajinin başlıca nedenleri arasında yapısal faringoözofageal lezyonlar (Zenker divertiküli,plummer wilson sendromu, kitle basısı) ve nöromuskuler hastalıklar (Serebro vasküler olay, M. greves, polimiyozit, polio, parkinson) yer almaktadır. Akut pankreatit tanısı klinik uygun karın ağrısı olan birisinde amilaz ve lipaz yüksekliğinin saptanması ile rahatlıkla konabilir. Akut pankreatit tanısında en değerli görüntüleme yöntemi bilgisayarlı tomografidir. BT ödematöz ve nekrotizan pankreatiti ayırmada da oldukça etkilidir. Akut pankreatit seyrinde komplikasyon olarak akut böbrek yetmezliği, ARDS, yağ embolisi, lökosit agregasyonuna bağlı ani körlük (Purtscher retinopatisi), GİS kanam, splenik ven trombozu gibi birçok komplikasyon görülebilir. Labaratuar tetkiklerinde insülin rezervindeki düşüşe sekonder hiperglisemi, karaciğer enzimlerinde artış, gelişen yağ nekrozuna sekonder hipokalsemi tesbit edilir. Kalsyum düşüklüğü akut pankreatitte nekrozun indirekt bir göstergesi olduğundan kötü prognoz kriteridir. Diffuz özefagiyal spazm ise özefagus 2/3 düz kaslarını ilgilendiren idiopatik nonkordine artmış peristaltik aktivite ile ilşkili motor disfaji hastalığıdır. Burada katı ve sıvı gıdalara karşı paradoksik disfaji vardır. Baryumlu grafide DÖS da tribüşon(psödodivertikülozis )görüntüsü vardır.İdiopatik bu hastalıkta en sık sekonder neden amyotrfik lateral sklerozdur. www.tusem.com.tr 38 Klinik Bilimler / T 36-4 21. Masif alt GİS kanama nedeni ile görülen hastanın vital bulguları düzeldikten sonra etiyoloji açısından hangi tetkikin akut dönemde yapılması uygun değildir? panhipopituitarizm adı verilir. Nedenleri oldukça fazla ise de, erişkinlerde en fazla hipofiz adenomu, hipofiz cerrahisi veya radyoterapiye bağlı olarak gelişir. Hipofiz yetmezliği tanısı; bazal ve uyarılmış hormon düzeylerine bakılarak konulur. Sadece bazal hormon düzeylerinin ölçümü yeterli olmaz. Çünkü, bazen bazal değerler normal görünür ama uyarı karşısında hormon artışında kusur saptanabilir. Hipofiz hormon kapasitesini değerlendirmede en önemli test İnsülin tolerans testidir. Bu testle hasta insülin perfüzyonu ile hioglisemiye doğal olarak strese sokulur ve stres hormonlarının strese yanıtı ölçülür. Bu testle GH,ACTH Kortizol ve prolaktin düzeylerinde artış beklenir. Beklenen artışın olmaması hipofizer yetmezlik lehinedir. Synacten testi primer sürrenal yetersizliği saptamada en önemli testtir. Metirapon testi ise hipofizer ACTH rezervini, Arjinin perfüzyonu ise GH rezervini ölçmede kullanılabilen testlerdir. A) Nasogastrik sonda B) Kolonoskopi C) Anjiografi D) Baryumlu kolon grafisi E) Sintigrafi 21 - D Trietz ligamentinin distalinden olan kanamalara alt GİS kanaması denir. Alt GİS kanamalarının çoğu spontan olarak durur. Alt GİS kanamasına bağlı mortalite üst GİS kanamalarına bağlı mortaliteye göre belirgin olarak daha düşüktür. Yaşa göre alt GİS kanama yapan nedenler farklılık gösterir. Tüm rektoraji nedenleri içerisinde en sık rastlanan hemoroid, anal fissür gibi anarektal hastalıklardır. Bu hastalıklarda kanama, miktar olarak az olduğundan minör hemetokezya olarak adlandırılır. Majör hematokezyada ise yaşa göre sıklık nedenleri değişmektedir. Adölesanlarda Meckel divertiküli gençlerde kolit 60 yaş altı divertiküloz 60 yaş üstü anjiodisplazi en sık nedendir. Alt GİS kanamaların %10-20 nedeni masif üst GİS kanamaya bağlı olabileceğinden tanıda ilk yapılması gereken nazogastrik sondadır. NGS kanlı geldiğinde sorun üst GİS kanamadır. NGS temizse kanamalı hastanın genel durumu stabilize edildikten sonra kanama etiyolojisi açısından kolonoskopi, anjiyografi, sintigrafi yapılarak neden araştırılır. Akut kanamada baryumlu kolon grafisi gerek tanısal gücünün düşük olması gerekse kolonoskopi işlemi için tanısal zorluk yaratacağından yapılmaz. 23. Yaklaşık bir aydır çarpıntı, kilo kaybı ellerde titreme yakınması olan hastanın fizik muayenesinde nabız 130v/ dk, TA:150/70, FT:3,9Pmol/l (N3.1-6.8), FT4:24Pmol/l, TSH:10 (N:0.4-4) olarak bulunuyor. A) Hipofiz MR B) Tiroid USG C) Tiroid sintigrafisi D) TSI (Tiroid stimülan immünglobulin) E) Tiroid biopsisi 23 - A Hipertiroidi kliniği olan bir hastada T3,T4 yüksekliğine TSH yüksekliği eşlik ediyorsa hipofizer TSH salgılayan bir adenom düşünülmelidir. Primer hipertiroidi de T3,T4 artışı hipofizer TSH süprese eder ve TSH düşer. Soruda santral hipertiroidi laboratuvar bulguları verildiğinden böyle bir hastada ilk yapılacak tetkik hipofiz görüntülemesidir. TSHoma lar hipofizer hiperfonksiyone adenomları içerisinde en az rastlanılan adenom formudur. 22. Yirmi yaşında bayan hasta adet görememe, halsizlik yorgunluk yakınması nedeni ile doktora başvuruyor. Öyküsünde 10 yıl önce kraniofaringioma nedeni ile ameliyat olduğu sonrasında radyoterapi gördüğü öğreniliyor. Biokimyasında Na:132, K:4.5, Glukoz:55 saptanıyor. Bu hastaya bundan sonraki aşamada en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? Bu hastanın tanısı için altın standart tanı testi aşağıdakilerden hangisidir? 24. Tiroidin nodüler hastalığı için aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? A) İnsülin tolerans testi B) Synachten testi A) Soliter soğuk nodül veya multinodüler guatr da dominant nodül varlığında malinite riski artmıştır. C) GnRH uyarı testi D) Arjinin perfüzyon testi B) Kadınlarda erkeklere oranla daha sık rastlanır. E) Metirapon testi C) Ultrasonografik olarak nodül etrafında halo varlığı malinite lehinedir. 22 - A Hipopituitarizm hipofiz glandında üretilen bir veya birden fazla hormonun ya da tüm hormonların yetersizliği sonucu gelişen klinik tabloya verilen isimdir.Yalnız bir adenohipofiz hormonunun eksikliğine selektif veya izole hipopituitarizm, tüm adenohipofiz hormonlarının eksikliği sonucu gelişen klinik tabloya ise D) Hipertiroidi ve sintigrafide sıcak nodül malinite ihtimalini azaltır. E) Ultrasonogarfide mikrokalsifikasyon ve santral vaskülarizasyon malinite riskini artırır. www.tusem.com.tr 39 Klinik Bilimler / T 36-4 24 - C Palpe edilebilen tiroid nodüllerinin sıklığı %5-10 iken, ultrasonografi (USG) ile bu oran %20-50 arasnda değişebilmektedir. Kadınlarda erkeklerden 4 kat daha fazla görülür ve yaşla birlikte sıklığı artar. Tiroid nodüllerinde kanser riski ortalama %5 tir. Nodüllerin yaklaşık %50’si soliter, %50’si ise multinodülerdir. Önceden malin potansiyelin, soliter adenomda multinodüler guatra göre daha belirgin olduğu bilinmekte idi. Ancak son çalışmalar malinite görülme sıklığı tek nodülle, multinodüler guatrın dominant nodülünde benzer olduğunu göstermiştir. Tiroid nodülünün yönetiminde en önemli adım nodülün malignite riskini belirleyebilmektir. Bunun için klinik değerlendirme ve ince iğne aspirasyon biyopsisi en uygun yöntemlerdir. Tiroid nodülünde kanser riskini artıran öykü ve fizik muayene bulgular şunlardır: • Radyasyon öyküsü • Aile öyküsü o Medüller kanser o Papiller kanser • Familyal sendromlar o Gardner sendromu o Cowden sendromu o Carney sendromu • Hızlı büyüyen nodül • 20 yaş altı, 70 yaş üstünde nodül • Erkek hasta • Malignensi olasılığını artıran lokal invazyon semptomları o Sert, yapışık kitle o Tek taraflı LAP, tiroidde nodül o Tiroid nodülü ve aynı tarafta vokal kord paralizisi Tiroid nodüllerinin değerlendirilmesinde en önemli görüntüleme yöntemi USG’dir. Ultrasonografik olarak nodülde malignite riskini gösteren bulgular şunlardır: • Mikrokalsifikasyonlar • Hipoekojenite • Halonun yokluğu • Nodülde santral vaskülarizasyon • Çevre dokuya invazyon • Şüpheli lenf nodları 25 - D MODY (Gençlerin erişkin başlangıçlı diyabeti) otozomal dominant geçişlidir. Beta hücrelerinde disfonksiyona neden olan tek gen mutasyonu söz konusudur. Diyabet hastalarının %1-5 de nedendir. 10 adet MODY tanımlanmış olmasına rağmen en sık rastlanılan glukokinaz gen defektine bağlı MODY 2 ve transkripsiyon faktör gen mutasyonlarıdır. HNF1 alfa genindeki mutasyon (MODY3) en sık görülen formdur. MODY 5 de görülen HNF1 betayı kodlayan gendeki defekt aynı gen böbrektede eksprese edildiğinden renal kistik hastalıkla birliktedir. 26. Kronik renal yetmezlikli hastalarda en sık ölüm nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) Kardiyo vasküler hastalık B) Enfeksiyon C) Üremik ensefalopati D) Hiperpotasemi E) İntra cerebral kanama 26 - A Kronik böbrek yetmezliği (KBY), glomerüler filtrasyon değerinde azalmanın sonucu böbreğin sıvı-solüt dengesini ayarlama ve metabolik-endokrin fonksiyonlarında kronik ve ilerleyici bozulma hali olarak tanımlanabilir. Kronik böbrek yetmezliğinden etkilenmeyen organ veya sistem hemen hemen yok gibidir. KRY’in en sık nedeni diyabettir. Akut renal yetmezlikli hastalarda en sık ölüm nedeni enfeksiyonken KRY’i hastalarda en sık ölüm nedeni kardiyo vasküler hastalıklardır bu nedenle KRY tıpkı diyabet gibi korener arter eş değeri hastalık sayılır. 27. Aşağıdaki renal hastalıklardan hangisinin oluşturduğu patoloji diğerlerinden farklıdır? A) Pyelonefrit B) Nefrojenik diabetes insipitus C) Veziko üreteral reflü D) Eklamsi E) Lityum toksisitesi 27 - D Eklamsiye bağlı renal problem glomerüler kapiler yumakta patoloji yaratırken diğer nedenler tübüler ve tübülointerstisyel patoloji ile karekterizedir. Primer tutulumun tübüller ve interstisyumda olduğu patololjilere tubülointerstisyel nefrit denir. Akut pyelonefrit çoğu zaman alt üriner sistem enfeksiyonu ile ilişkilidir. En sık E.coli ye bağlı olarak gelişir. En sık alt üriner sistemden (asendan) daha az olarak da hematojen (septisemi, infektif endokardit) yolla etken ulaşır. Böbrek transplantasyonu yapılan hastalarda, immünsüpresyona bağlı olarak polyoma virüs pyelonefriti görülebilir.Polyoma virüs enfeksiyonunda idrar sitolojisinde “Decoy hücreleri” görülmesi önemlidir. 25. Renal kistik hastalıkla birlikteliği olan MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) cinsi hangisidir? A) MODY 1 B) C) MODY 4 D) MODY 5 MODY 3 E) MODY 2 www.tusem.com.tr 40 Klinik Bilimler / T 36-4 Nefrojenik D.I. ADH duyarsızlığı ile ortaya çıkan bir tablodur.TIN yapan birçok faktör(VUR gibi) sekonder nefrojenik D.I nedenidir. Affektif bozuklukların tedavisinde kullanılan lityumun tubuler fonksiyonları bozarak nefrojenik diabetes insipitus ve distal renal tubuler asidoz yapıcı etkisi vardır. Eklamsi gebeliğin son trimesterinde ortaya çıkan hipertansiyonödem ve proteinüri ile karekterize tablodur.Eklamside temel renal patoloji glomerüllerdedir.Glomerülün mikroskopik incelemesinde “glomerüller kapiller endoteliozis” saptanır. 30. Aşağıdakilerden hangisi, spontan intraserebral kanamaların en az rastlanan lokalizasyonudur? 28. Afazi - klinik eşleştirmelerinde aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? • Klinik kanama miktarına bağlı değişir. Başağrısı ardından hızla komaya gidiş sözkonusudur. Enfarktan ayrımı klinik ile değil BBT ile mümkündür. A) Putaminal B) Serebellar C) Pontin D) Talamik E) Kaudat 30 – C Primer intraserebral kanama • Beyin kanamalarının en sık nedeni hipertansiyondur (milier-charcot bouchart anevrizması), olgular da serebral arterlerin amiloidozisi de neden olarak düşünülmektedir. A) Broca - konuşamaz B) Transkortikal duyusal-tekrar eder C) İletim- tekrar edemez 31. Aşağıdaki bulgulardan hangisi, deliryumun klinik tanısında yoktur? D) Wernicke- anlamaz E) Global- anlamaz, konuşur. A) Algı bozukluğu 28 - E B) Dikkat bozukluğu AFAZİLER o Broka disfazisi konuşamaz ancak konuşulanları anlar. Konuşmadığının farkındadır o Wernicke disfazisi hiç anlaşılmaz, hatta kendi bile anlamaz, ancak akıcı konuşma vardır. Hasta konuşmaları tekrar edemez veya yazamaz. Genellikle izoledir, ek nörolojik bulgu yoktur. o Global afazi ses çıkarır ama konuşma hiç yoktur, sağ hemiparezi ve anopsi ile birliktedir. o Transkortikal afazi SVH’da kortikal iskemi nedeniyle oluşur, tekrar eder, hatta ekolalisi vardır. o Kondüksiyonel- iletim-afazi Broka ve Wernike alanlarını birbirine bağlayan arkuat tasikülün hasarında ortaya çıkar ve önemli özelliği tekrar yeteneğinin kaybıdır, anlama ve konuşmada bir miktar etkilenmiştir. o Nominal afazi nesnelerin ismini söyleyemez, ne işe yaradıklarını söyler ancak isimlendirme bozuktur. C) Yönelim bozukluğu D) Bilinç bulanıklığı E) Somatizasyon bozukluğu 31 – E DELİRYUM (akut organik psikoz -ansefalopati - reversibl serebral disfonksiyon ) Yaygın beyin dokusu disfonksiyonu sonucu, başta bilinç olmak üzere kognitif fonksiyonlarda, akut ya da subakut başlangıçlı, gün içinde dalgalanmalar gösteren, reversibl bir organik ruhsal bozukluktur. Deliryum- DSM-IV Tanı Kriterleri A - Dikkati belirli bir konu üzerinde yoğunlaştırma, sürdürmede yetersizlikle giden bilinç bozukluğu. B - Algı bozukluğunun ortaya çıkması ya da bilişsel değişikliklerin (bellek, yönelim, dil bozukluğu gibi) olması. C - Tablonun kısa bir sürede gelişmesi (Genellikle saatler veya günler) ve gün içinde dalgalanmalar göstermesi. D - Anamnez, fizik muayene ya da laboratuvar verilerinden, tablonun genel tıbbi bir durumun doğrudan etkilerine bağlı olduğunu gösteren kanıtların bulunması. 29. Multipl skleroz atağı sırasında görülme olasılığı en fazla olan klinik bulgu aşağıdakilerden hangisidir? A) Parezi B) C) Görme kaybı D) Ataksi Klinik: Huzursuzluk, anksiyete, irritabilite, uyku bozuklukları gibi prodromal belirtiler olabilir. Genellikle akut başlar, hasta şaşkın görünümdedir, anlamsız, amaçsız hareketler gösterir. Parestezi E) Afazi - Bilinç Bozukluğu: Deliryumun en önemli özelliği bilincin değişik derecelerde bozulmasıdır, gün içinde dalgalı ancak gece alevlenen semptomlar vardır. Stupor ve koma gelişebilir. - Yönelim Bozukluğu: Deliryumun patogonomik bulgularındadır. Önce zamana sonra yere yönelim bozuktur. Bazı deliryum olgularında kişiye yönelim de bozulabilir. 29 – C MS’de optik nörit; en sık görülen tablodur, geçici unilateral görme kaybı olur, papillit veya retrobulber nörit şeklinde tutulum görülür. Genellikle tek taraflı retrobulber nevrittir ve göz dibi muayenesi normal oluşu ile papillitten ayrılır. www.tusem.com.tr 41 Klinik Bilimler / T 36-4 - Bellek Bozukluğu: Değerlendirilmesi güç olmakla birlikte dikkatli muayene ile yakın bellek bozukuğu ortaya konabilir. Hastaların yeni bir şey öğrenme özellikleri kaybolmuştur. (Vejetatif alanda) - Dikkat Bozuklukları: Dikkat çok dağınıktır, dikkatini yoğunlaştırma ve sürdürmede yetersizlik gösterir. 5- Psikomotor retardasyon/ajitasyon - Algı Bozuklukları: Hallüsinasyon (En sık görsel) ve illüzyonlar sık görülür. Tüm duyu organlarına ait olabilir. - Yargılamanın-muhakeme bozukluğu: Utanma, ayıp kavramlarının kaybı gibi - Uyku-Uyanıklık Siklusunda Bozukluk: İlk ortaya çıkan belirtilerden birisidir. Genellikle uyku, uyanıklık siklusu tersine dönmüştür. Hasta gece uyanık ve ajite, gündüz ise sakindir. Uyku sırasında kabuslar görülebilir. - 4- Uykusuzluk/aşırı uyku (İnsomnia / hipersomnia) 6- Yorgunluk-bitkinlik/Enerji kaybı (Kognitif alanda) 7- Suçluluk, değersizlik düşünceleri (ben hiçbir işe yaramamyaramadım-yaramayacağım), ağlamalar, 8- Konsantrasyon güçlüğü, düşünme yada düşüncelerini belirli bir konu üzerinde yoğunlaştırma yetisinin (Dikkati toplayamama) azalması yada karasızlık 9- Yineleyen ölüm düşünceleri, yineleyen intihar etme düşünceleri ve intihar etmeye yönelik tasarılarının olması. Düşünce Bozuklukları: Düşünce akışı artmış veya azalmış olabilir. Çağrışımlar dağınık, bağlantısız olup amaca varamaz (Dezorganize düşünce). Perseverasyon sık görülür. Referans, paranoid içerikli hezeyanlar olabilir. - Duygulanım Bozuklukları: anksiyete, korku, irritabilite, kızgınlık, öfori ve apatidir. - Davranış Bozuklukları: psikomotor hiperaktivite (ajite, eskite) ya da hipoaktivite (sessiz, sakin, uykulu) - Nöropsikiyatrik Belirti ve Bulgular: disgrafi (şekil ve yazı yazmada bozukluk), disnomi (objelerin adlandırılmasında bozukluk) ve motor beceri kusurlarıdır. Ayrıca, bazı hastalarda kaba hızlı tremor, multifokal myoklonus - 3- Kilo alımı ya da kilo kaybı (İştahta artma/ azalma) B- Mix epizod dışlanmalı C- Bu semptomlar, klinik açıdan belirgin bir sıkıntıya yada toplumsal-mesleki alanlarda yada önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olması D- Madde kullanımı ve genel tıbbi durumun etkileri ekarte edilmiş olmalı E- Yas’a bağlı durum ekarte edilmeli 33. PA akciğer grafisinde aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? A) Sol diafragma sağ diafragmaya göre daha aşağıda yer alır Otonomik Bozukluklar: solukluk, ateş, terleme, taşikardi veya bradikardi, hipotansiyon veya hipertansiyon, bulantı, kusma, diyare ve konstipasyondur. B) Sol hilus sağa göre yaklaşık olarak 25 mm daha yukarıda yer alır. C) Siluet (Silhouette) işareti yumuşak doku dansitesindeki bir anatomik oluşumun sınırlarının komşu bir opasite tarafından silinmesidir. Psikiyatrik belirtilerle birlikte otonomik disfonksiyon belirtileri olması daima deliryum ihtimalini düşündürmelidir. D) Trakea ve mediasten, konsolidasyon tarafına doğru çekilir 32. İki haftadır uykusuzluk, isteksizlik, keyifsizlik, ağlama hâlleri olan bir hasta aşağıdakilerden hangisi ile uyumludur? A) Anksiyete B) C) Deliryum D) Demans E) Pnomotoraks da hava genelde inferiora birikir. 33 – E Manik bozukluk Pnomotoraks da hava genellikle superiora birikir. E) Depresyon 34. Pulmoner tromboemboli için aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? 32 – E Depresyon DSM 4’e göre; A) Akciğer X ray %50 ihtimal ile normaldir. A- Aşağıdaki 9 belirtiden en az 5’i, (hemen her gün, yaklaşık gün boyu süren) 15 gün süre ile olmalıdır ve belirtiler hastanın sosyal düzenini bozmalıdır. B) Yüksek hemidiafram görülebilir. C) Perfüze akciğer distal olarak, dilate hiler arter proksimal olarak görülür. Semptomlardan en az birinin ya depressif duygudurum ya da ilgi kaybı ya da artık zevk alamama olması gerekir. D) Enfarkt daima plevra tabanlı akciğeri kapsar (Emosyonel alanda) E) V / Q tarama (sintigrafi) ± anjiyografi veya kontrastsız spiral BT ile değerlendirilmesi gerekir. 1- Depressif duygu durum (Disfori) 34 - E 2- Tüm etkinliklere karşı (yada çoğuna) ilgide belirgin azalma yada artık bunlardan eskisi gibi zevk alamaması (Anhedoni) Spiral BT İntravenöz kontrast madde verilerek yapılır. www.tusem.com.tr 42 Klinik Bilimler / T 36-4 35. Aşağıdakilerden hangisi akne rosase de görülmez? A) Komedon B) C) Telenjektazi D) Papül 37. Aşağıdakilerden hangisi hava yolu ile bulaşan hastalık değildir? Yüzde flashing E) Püstül A) Verem B) Streptekok anjini C) Kabakulak D) Poliomyelit E) Boğmaca 35 – A Akne Rozase 37 – D En sık 30-50 yaş kadında ve açık tenlilerde gözlenir. Hava yolu ile bulaşan hastalıklar Baharat veya alkolle gelişen yüzdeki flushing, güneş, Hava Yolu ile Bulaşan Hastalıklar Yüzün ortasında, simetrik kalıcı, eritem, telenjiektazi; akut ataklarda görülen ödem papül ve püstülle karekterizedir. Püstül sıklıkla papülün tepesindedir. Komedon yoktur. • Nezle (soğuk algınlığı), • Kızamık, • Grip, • Kızamıkçık, • Verem, • Kabakulak, • Bademcik iltihabı (strepte- • Boğmaca, Difteri (kuş palazı), kok anjini), • Menenjit. • Suçiçeği, 36. Aşağıdakilerden hangisi, uyuz tedavisinde tek doz oral kullanılır? A) Permetrin B) C) Benzil benzoat D) Krotamiton Sülfür 38. Doğurganlık Çağı (15-49 Yaş) kadınlardaki tetanos aşısı ilk ne zaman yapılır? E) İvermektin 36 – E A) Gebeliğin 4. ayında B) 1-Scabies (Gale, Uyuz) C) Gebeliğin 2. ayında D) Gebeliğin 6. ayında Hastalığın etkeni dişi sarkopt scabiesdir (Sarcoptes scabiei Hominis), scabies belirtisi vermesi için 8-10 gün geçer. Stratum korneum içinde tüneller açarak ilerler (silion ) ve tünelin ucundaki vezikül perle de yaşar. Gebeliğin 1. ayında E) Gebeliğin 12. ayında 38 – A Doğurganlık Çağı (15-49 Yaş) Kadınlardaki Tetanos Aşı Takvimi Elbise ve yataklarda 14 gün yaşayabilir. İnsandan insana yakın ilişki, aynı yatakta yatma, elbise, çamaşır ve havlu ile geçer. Yatağa yattıktan sonra ortaya çıkan kaşıntı sarkoptun gece sıcakta tünel açması ve hareketine bağlıdır. Ayak tabanı, el ayası, skalp ve yüz dışında vücudun her yerinde papüller, püstüller, polimorf deri lezonları ve kaşıntı izleri vardır. Shave biopsi ile alınan metaryel mikroskopta incelenir, sarkopt, yumurtalar ve feçesi görülebilir. Doz Sayısı Uygulama Zamanı Koruma Süresi Tetanos 1 Gebeliğin 4. ayında Yok Tetanos 2 Tetanos 1’den en az 4 haft. sonra 1-3 yıl Tetanos 3 Tetanos 2’den en az 6 ay sonra 5 yıl Tetanos 4 Tetanos 3’ten en az 1 yıl sonra ya da bir 10 yıl sonraki gebelikte Tetanos 5 Tetanos 4’ten en az bir yıl sonra ya da Doğurganlık çağı bir sonraki gebelikte boyunca 39. Aşağıdakilerden hangisi ikincil korumaya örnektir? Topikal tetrasiklin ile şüpheli sahalar boyanır ve wood lambasıyla bakılınca silionlar görünür. A) Meme kanseri için mamografi yapmak B) El hijeni ile ilgili bilgiler vermek Tüm aile tedavi edilmelidir. İmmünkompromize, sistemik steroid kullananlarda, organ transplantlı veya yaşlı hastalarda norveç uyuzu denen yaygın krutlu lezyonlarla karakterize bir tablo oluşur. Uygun tedaviyle parazit eradike edilse bile kaşıntı birkaç hafta devam edebilir. Kaşıntı için oral antihistaminik verilir. C) Multıpl skleroz hastasını rehabilite etmek D) Sigaradan korunma yollarını anlatmak E) Osteoartrite ilaç vermek 39 – A • Lindan (Gamma benzene hekzaklorid losyonu) 24 saat vücutta kalacak şekilde sürülür. Nörotoksik olduğundan gebe ve çocuklarda kullanılmaz. İKİNCİL-SEKONDER-KORUMA (SECONDARY PREVENTİON): Görünüşte sağlam olan veya olmayan, hasta kişilerin hastalıklarına erken tanı ve uygun tedavi ile morbidite ve sakatlığın azaltılmasıdır. Dolayısı ile de, hastalığa ve kişiye özgü hizmetlerdir, kişiye yönelik koruyucu hizmetler olarak da adlandırılır. Ancak; böyle adlandırılmasına karşın toplumsal yaraları da vardır. Örneğin, bulaşıcı bir hastalığa yakalanmış olan kişi, erken tanı ve uygun tedavi hizmeti aldığında, bu kişinin bir • Baum de perou %5-10’luk sülfür presipite vazelin içinde 3 gün üst üste sürülür • Permetrin %5’lik krem scabies de en etkili ilaçtır. • İvermektin 200 mikrogr/kg tek doz oral olarak (yaygın infestasyonda veya immünkompromize kişilerde) www.tusem.com.tr 43 Klinik Bilimler / T 36-4 Acil cerrahi; • Foot drop (düşük ayak) acil cerrahi endikasyonlarındandır. • Cauda equina Sendromu. • Masif ruptüre diske bağlı olabilir. Genellikle orta hatta en sık L4-5 seviyesinde görülür. • Üriner retansiyon: En sabit bulgudur. Sensitivite yaklaşık %90’ dır. Üriner ve / veya fekal inkontinans • Anal sfinkter tonusu % 60-80’ inde azalır. • Eyer şeklinde anestezi • Önemli motor kuvvetsizlik: Genelde birden fazla sinir kökünü tutar ve tedavi edilmezse paraplejiye ilerleyebilir • Bel ağrısı ve/veya siyatalji olmayabilir • Aşil refleksinin bilateral kaybı bildirilmiştir • Seksüel disfonksiyon. enfeksiyon kaynağı olması ortadan kaldırıldığı gibi, ailesine ve topluma getirdiği maddi ve manevi yükler de ortadan kaldırılmak suretiyle toplum da korunmuş olur. 40 yaş üzeri hipertansif kişilerde EKG takibinin yapılması, hipertansiona bağlı kalp hastalığı için sekonder korumadır. Meme kanseri için mamografi gibi çalışmalar 2. korumadır. 40. Kardiotoksisitesi en yüksek lokal anestezik aşağıdakilerden hangisidir? A) Lidocaine B) Bupivacaine C) Prilokain D) Novacaine E) Chlorporcaine 40 – B Bupivakain /levobupivokain’nin kardiyak depresyon etkisi fazladır. 43. Çocuklarda membranoproliferatif glomerülonefrit ile ilgili olarak aşağıdaki ifadelerden hangisi yalnıştır? 41. Aşağıdakilerden hangisi intrakranial kitle bulgusu değildir? A) Papil ödem B) A) En sık 2.dekatta ortaya çıkar B) Lupus veya kronik enfeksiyonlara sekonder gelişebilir Parapleji C) Glomerüllerde C3 depolanır C) Lateralize nörolojik kayıp D) Epilepsi nöbeti D) C3 düzeyi başlangıçta düşüktür, 8 hafta sonra düzelir E) Son 3 parmakta geceleri artan ağrı E) Çoğu vaka son dönem böbrek yetersizliğine ilerler 41 - E 43 – D intrakranial kitleler MPGN büyük çocuk ve genç erişkinlerde en sık kronik glomerülonefrit nedenidir. En sık 2. Dekatta ortaya çıkar. Primer veya SLE ve subakut-kronik enfeksiyonlara (HBV, HCV, sifiliz, bakteryel endokardit, şant nefriti) sekonder olabilir. • Lokal belirtileri; lateralize taraf bulgu veya epilepsi nöbeti iken, • Genel belirtileri; İntrakranial basınç artışına bağlı (baş ağrısıkusma-papil ödemi-bilinç değişiklikleri) bulgulardan oluşur. 42. Bel fıtıklarında acil cerrahi endikasyon aşağıdakilerden hangisidir? Histolojik olarak 2 tipi vardır. Her ikisinde de glomerülde C3 depolanması görülür. Tip I’de Iglerde depolanırken tip II’de izole C3 depolanması vardır. Vakaların büyük çoğunluğunda C3 düzeyi persistan olarak azalmıştır. Post streptokoksik GN’de ise başlangıçta düşük olan C3 8 hafta sonra düzelir. A) Yeterli konservatif tedaviye rağmen iyileşme belirtileri görülmeyen olgular Tanı konduktan sonra ilk 10 yılda %50, 20 yılda ise %90 vakada son dönem böbrek yetersizliği ortaya çıkar. • İnterhemisferik kitlelerde parapleji görülebilir. B) Patella ve aşil reflekslerinde kayıp C) Cauda equina Sendromu 44. Aşağıdakilerden hangisi proksimal renal tubuler asidoz nedeni değildir? D) Ayak bileğinde 1/5 güç kaybının oluşu A) Sistinozis E) Sosyal düzeni bozan sık syatalji atakları B) Wilson hastalığı 42 – C C) Galaktozemi Cerrahi endikasyonları; D) Medüller sünger böbrek • Nörolojik kaybı olan hastalar; Ayak bileği ya da parmaklarının dorsal veya plantar fleksiyon kaybı, düşük ayak, bacakta atrofi, patella ve aşil reflekslerinde kayıp gibi progressive nörolojik defisitlerin olması E) Herediter fruktoz intoleransı 44 – D Proksimal RTA (tip 2 RTA)’nın en sık nedeni renal fanconi sendromudur. Renal fanconi sendromuna yol açan genetik nedenlerin hepsi aynı zamanda proksimal RTA nedenidirler. Renal fanconi sendromuna yol açan genetik nedenler Lowe sendromu, Sistinozis, Tirozinemi tip 1, Galaktozemi, Wilson hastalığı ve Herediter fruktoz intoleransıdır. Wilson hastalığı distal RTA’yada neden olabilir. • Yeterli konservatif tedaviye rağmen iyileşme belirtileri görülmeyen olgular • Siyatalji ile birlikte veya siyatalji olmaksızın sık aralıklarla tekrarlayan ve kişiyi çalışamaz hale getiren, sosyal aktivitesi engellenen olgular www.tusem.com.tr 44 Klinik Bilimler / T 36-4 Medüller sünger böbrek çocuklarda nadir sporadik hastalıktır. Terminal kollektör tübüllerin renal piramise girişlerinde kistik dilatasyon vardır.Yaşam süreleri, renal fonksiyonları normaldir. Distal RTA, pyelonefrit, nefrolitiasis, hiperkalsiüri, nefrokalsinoz dikkati çeker. taya çıkar. Sezaryenle doğan termlerin % 10’unda pretermlerin % 20’sinde görülür. Asfiktik bebekler ve diyabetik anne bebeklerinde bu oranlar daha yüksektir. Vaka analiz edilirken dikkat edilebilecek diğer bir done de bazı sorularda hastanın bulgularının tedricen düzelecek olmasıdır. Hastalar genellikle 3 gün içinde hızla iyileşir. Hipoksi, hiperkapni, asidoz sık değildir. Zaten bu sorudaki olgunun kan gazının normal olması da buna işaret eder. Radyolojik incelemede akciğerlerde havalanma fazlalığı, perihiler vaskülaritede artış, fissürlerde sıvı çizgisi, nadiren de pleural sıvı bulunur. - Islak akciğer olarak da adlandırılır - Doğum ağırlığı 2000g üzerinde olanlarda görülür Risk faktörleri - Sezaryen doğum(en sık) - Diyabetik anne çocuğu - Erkek cinsiyet - Annenin aşırı sedasyonu - Uzamış doğum eylemi 45. Aşağıdakilerden hangisi yenidoğan döneminde görülen fizyolojik deri lezyonlarından birisi değildir? A) Toksik eritem B) Püstüler melanozis C) Ebstein incisi D) Akne neonatarum E) Kutis marmaratus 45 – C Toksik eritem;ortası sarımsı beyaz, çevresi eritemli, 7-10 günde kaybolan deri lezyonudur. Lezyondan yapılan yaymada eozinofiller görülür. Püstüler melanozis; nötrofil içeren vezikülo püstüler lezyonlardır. 2-3 günde hafif pigmentasyon bırakarak kaybolurlar. Akne neonatarum; doğumdan sonra birkaç gün içinde transplesental androjenik stimülasyon sonucu genellikle erkek bebeklerde görülen akne vulgarise benzer lezyonlardır. Kutis marmaratus; nöromuskuler olgunlaşma eksikliği sonucu görülen, çevre ısıs değişimine bağlı ciltte mermer damarlanması görünümüdür. 1-2 hafta sonra düzelir. Ebstein incisi; sert damakta epitelyal hücre birikimine bağlı fizyolojik mukoza bulgusudur. Diş etlerinde aynı görüntüye sahip retansiyon kistlerine ise Bohn incisi denir. 47. Yenidoğan döneminde görülen ishalin en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) Mikrovillus inklüzyon hastalığı B) Rotavirüs C) Primer laktaz eksikliği D) İnek sütü protein intoleransı E) E.Coli (EPEC) 47 – E Yenidoğan döneminde ishalin en sık nedeni E.Coli (EPEC)’tir. Rotavirüs akut viral ishalin en sık nedenidir. Primer laktaz eksikliği nadir görülen bir kronik ishal nedenidir. Kronik mikrovillus inklüzyon hastalığı ise YD döneminde başlayan kronik ishallerin en sık nedenidir. 46. Otuz dokuz haftalık gebeliği takiben sezaryan ile 1. dakika Apgarı 5, 5.dakika Apgarı 10 olarak doğan bir kız bebekte doğumdan sonra solunum sayısının 70-80/dk olarak seyrettiği gözleniyor. Akciğer grafisinde diffüz olarak havalanmada artış ve fissürde sıvı hattı görülüyor. Göğüs ön arka çapı artmış olan bebeğin kan gazı incelemesinde pH: 7.35 pC02: 45 mmHg, p02: 77 mmHg saptanıyor. 48. Aşağıdakilerden hangisi streptokokkal toksik şok sendromu kriterlerinden birisi değildir? Bu bebekte klinik tabloya yol açan en olası risk faktörü aşağıdakilerden hangisidir? A) Renal bozukluk B) Akut respiratuvar distres sendromu A) Sezeryan ile doğum C) Kas anormallikleri B) 1.dakika APGAR skorunun düşük olması D) Hepatik tutulum C) Kız cinsiyet E) Yumuşak doku nekrozu D) Rh uygunsuzluğu 48 – C Normalde steril olan vücut bölgesinden GAS izolasyonu Streptokokkal ağır invazif hastalık olarak tanımlanır ve birbirine benzeyen 3 klinik sendromu içerir: 1) Nekrotizan fasiit: Cilt alt yumuşak doku ve cildin yoğun lokal nekrozu ile karakterizedir. 2) Odağı belirlenmeyen bakteriyemi: Menenjit, pnömoni, artrit gibi fokal odağı belirlenemeyen durumdur. 3) Streptokokal TSS diğerlerinden şok ve multorgan yetmezliği ile ayrılır. E) Mekonyum aspirasyonu 46 – A Yenidoğanın geçici takipnesinde doğumdan hemen sonra takipne, retraksiyonlar, burun kanatlarının solunuma katılması ve siyanoz (minimal oksijen-<%40-ile düzelebilir) gibi solunum sıkıntısı belirtileri ortaya çıkar. Sorudaki olguda da takipne ön plandadır. Yenidoğanın geçici takipnesi fetal akciğer sıvısının doğumda akciğerlerden temizlenememesine bağlı olarak or- www.tusem.com.tr 45 Klinik Bilimler / T 36-4 Streptokokal TSS kriterleri Hipotansiyon + 2 veya daha fazla bulgu - Renal bozukluk - Koagülopati - Hepatik tutulum -ARDS - Genaralize eritematöz - Yumuşak doku nekrozu maküler raş Kesin tanı: Klinik kriterler + normal steril bölgede GAS Olası tanı: Klinik kriterler + steril olmayan bölgede GAS fiktir. Ancak interstisyel ya da yama tarzı görünüm söz konusudur. Plevral efüzyon küçük çocuklarda nadirdir. Tedavide penisilinler kullanılır. Orta düzeyde penisilin direnci saptanan olgularda penisilin dozu arttırılır veya 3. Kuşak sefalosporinlere geçilir. Pnömokoklardaki direnç mekanizmasının penisilin bağlayan proteinlerdeki yapısal değişiklikler olduğu bilindiğine göre, tedavi seçeneği doz arttırmak olmalıdır. Zira bu durumda beta laktamaz inhibitörlerinin yararı olmayacağı açıktır. Hastanın tedavisinde değişiklik yapılmaması ise tıbbi bir hata olacaktır. 49. Üç gün önce öksürüğü başlayan hasta solunum sıkıntısıyla polikliniğe başvurmuştur. Yapılan muayenede vücut ısısı 39.5 derece, sağ orta bölgede perküsyonla matite ve aynı bölgede oskültasyonla tuber süfl saptanmıştır. P-A akciğer grafisinde sağda kalp gölgesini silen konsolidasyon alanı görülmüştür. izleminde hastanın dirençli bir etkene sahip olduğu görülmüştür. Bu hastadaki en olası etken ne olabilir ve ilk tedavide ve sonrasında dirençli klinik olması durumunda tedavi seçeneği aşağıdakilerden hangisidir? A) Staf. aureus – vankomisin, sulbaktam ampisilin başlarım. B) Pnömokok – amoksisilin, amoksisilin dozunu arttırırım. C) CMV- asiklovir, tedaviye aynen devam ederim. D) Pnömocytis carinii – TMP-SMX, amoksisiline klavulanat ekleyerek devam ederim. E) Mikoplazma-Azitromisin, gansiklovir başlarım. 49 – B Etken Streptococcus pneumoniae’dır. Bakteriyel pnömoninin en sık etkenidir. Pnömokok pnömonisi öncesinde hafif üst solunum yolu enfeksiyonu, pürülan unilateral konjuktivit veya otitis media görülebilir. İnfantlarda ani yükselen ateşle birlikte letarji, irritabilite, takipne, ishal veya kusma, karın ağrısının ağırlıkta olduğu bir tablo görülür. Burun kanadı solunumu, hızlı yüzeyel solunum, inleme, abdominal distansiyon, perioral siyanoz, taşikardi değişik derecelerde olaya katılır. Öksürük olmayabilir. Büyük çocuklarda ve adolesanlarda görülen klinik erişkinlere benzer. Başlangıç anidir. Hasta düşkün görünümlüdür. Titreme, başağrısı, dispne, plevral ağrı ve öksürük vardır. 10 yaşından büyüklerde balgam çıkışı görülebilir. Perküsyon küçük çocuklarda çok faydalı bilgiler sağlamaz. Matite alındığında ampiyem düşünülmelidir. Raller genellikle rezolusyon döneminde duyulur. Sağlam tarafta solunum sesleri artar. Konsolidasyonun tipik bulguları görülebilir (vokal fremitus artışı, matite, bronşial ses). Üst loblar tutulduğunda ense sertliği saptanabilir. Radyolojik bulgular patognomonik değildir. Klasik görüntü kitle görünümü veren yuvarlak infiltrasyondur, çocukta akciğer kitle lezyonlarının en sık görülenidir. Bir lobu tutan, hava bronkogramları içeren konsolidasyon görüntüsü pnömokok için daha spesi- 50. Astım tanısıyla izlenen hasta 3 gündür özellikle gece artan öksürük, ileri derecede egzersiz entoleransı ve solunum sıkıntısıyla başvuruyor. Hastanın yapılan muayenesinde interkostal retraksiyonlar, inspiryum ve ekspiryumda vizing ve O2saturasyonu %92 saptanıyor. Bu hastada ilk basamak tedavi aşağıdakilerden hangisidir? A) Beta2 agonist 20 dakika ara ile 3 kez inhalasyon ile oksijen B) Beta agonist sürekli inhalasyon ile oksijen C) İnhale steroid ile sürekli beta agonist D) IM adrenalin E) IV teofilin 50 – A Astım atağı, progressif olarak astım semptomlarının ağırlaştığı, ekspiratuvar hava akımı obstrüksiyonuyla birlikte olan, akut veya subakut olarak gelişen, acil bir durumdur. Astım atakları genellikle gece kötüleşir çünkü enflamasyon ve hiperreaktivite pik yapar. Astım atağı tedavisinden önce atak şiddetinin mutlak değerlendirilmesi gerekir Astım atağı: Astım atak derecesinin belirlenmesi Belirti ve semptom Hafif Orta Ağır Sounum Hızı Normal-1 SD Normal - <2 SD Normal- <2 SD Bilinç Normal veya huzursuz Açık ve huzursuz Dispne Yok ve hafif Konuşurken, beslenme güçlüğü Pulsus Paradoksus <10 mm Hg 10-20 mm Hg 46 20-40 mm Hg Yardımcı Sol Retraksiyon yok veya Kasları interkostal çekilme İnterkostal ve supra Burun kanadı sternal çekilme solunumu Renk İyi Soluk Soluk veya siyanotik Dinleme Eksp, sonu wheesing İns. ve eks. da wheesing İnsp ve eksp dw wheesing ve sessiz göğüs % 91-95 < %91 > % 95 O2 satürasyonu www.tusem.com.tr İleri derece huzursuz veya konfüzyon PCO2 < % 42 < 42 > = 42 FEV 1 veya PEF > Beklenenin % 80 % 50-80 < % 50 Klinik Bilimler / T 36-4 Soruda tanımlanan hasta %92 oksijen satürasyonu veklinik özellikleri ile orta astım atağına uyar. Tedavi: Alerjenden uzaklaşılır. Astım atak tedavisinin ilk basamak ilacı olan β2 agonistler. Kısa etkili β2 agonist salbutamol 1 saat içinde 20 dk. ara ile 3 kez verilir. Bu ilacın uygulanmasıyla tıkalı, oksijensiz alanlarda kan akımı artar, sonuçta ventilasyon perfüzyon bozukluğu ve hipoksemi ortaya çıkar. Hipoksi de bronkokonstriksiyonu ve tabloyu arttırır. Bu yüzden ağır ve progresif astım hastanede tedavi edilmelidir ve ilk adım tedavi beta agonist ile birlikte sürekli OKSİJEN’dir. Ağır alevlenmeler sırasında karşılaşılabilen komplikasyonlar atelektazi ve göğüs kafesinde hava kaçağıdır (pnömomediastinum, pnömotoraks). Ağır atakta olan hastalara devamlı β2 agonist inhalasyonu uygulanır ve sistemik steroid verilir. İnhale steroidin astım atak tedavisinde yeri yoktur. Ağır astım atağında tedaviye yanıtsız durumlarda adrenalin ve teofilin denenebilir. Nazal ipratropium bromide Antihistaminikler - rinore ve hapşırıkta etkili olurlar. Ağır ve persistan olgularda intranazal steroidler (flutikazon, mometazon, budesonid) ,tüm bulguları baskılar ve nasal obstrüksiyon olan olguların intranasal steroid olmadan açılması mümkün değildir. Soruda burun tıkanıklığı tabloyu direk olarak ağır persistan sınıfına sokar. Azelastin (topikal) Pseudoefedrin – oral olarak nazal konjesyon için Alerjen immünoterapi Komplikasyonlar Kronik sinüzit Alerjik yürüyüş (marş) – astımlı hastaların %78’inde AR, AR’li hastaların %38’inde astım vardır. 51. Mayıs ayında başlayan ve 4 haftadır süren nazal konjesyon ve hapşırık yakınmasıyla hastaneye başvuran 10 yaşındaki erkek hastanın yapılan muayenesinde burundan saydam akıntı geldiği ve sürekli ağızdan nefes aldığı ve nazol semearde &12 oranında eozinofil olup prick testinde hassasiyet saptanıyor. AR alevlenmelerinde bronkospazm görülebilir. Persistan veya rekürren öksürük –postnazal akıntı nedeniyle Orta kulakta efüzyon, otitis media– östaki borusunun tıkanıklığı nedeniyle. Adenoid hipertrofi Bu hastanın tedavisinde ilk seçenecek aşağıdakilerden hangisidir? Obstrüktif uyku apnesi Prognoz: Çocuklarda remisyon oranı %10-23’tür. A) Adenoidektomi ile antihistaminik B) Amoksisilin ile pseudoefedrin C) Pseudoefedrin ile antihistaminik 52. On beş gün önce ÜSYE’nu geçiren bir çocukta gluteal bölgeden başlayarak topuklara doğru şiddeti azalarak yayılan önce ürtikeryal sonra palpabl purpurası olan çocukta en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? D) Antihistaminik ile intranasal steroid E) Serum fizyolojik nazal damla ile intranasal steroid 51 – D A)SLE Tanımlanan hastalık alerjik rinittir. Alerjik rinit nazal konjesyon, kaşıntı, rinore ile karakterize burun mukozasının inflamatuvar bir hastalığıdır. En önemli etyolojik faktör alerjenlerdir. Bu alerjenlerin tipine göre mevsimsel (intermittant) veya perenneal (persistan) semptomlar görülür. Tipik yakınmalar intermittant nazal konjesyon, burun kaşınması, hapşırık, seröz akıntı ve konjunktival irritasyondur. Burun tıkanıklığı gece artar ve horlamaya neden olabilir. B) Kontakt dermatit C) Wegener granülomatozisi D) Anafilaktoid purpura E) Kawasaki sendromu 52 – D Henoch-Schönlein Purpura (HSP) Purpurik raş, artrit, abdominal ağrı ve glomerülonefritle karakterize sistemik bulguları olan küçük damar vaskülitdir. Alerjik selam (burnun el içiyle aşağıdan yukarıya doğru kaşınması) ve bunun sonucunda oluşan alerjik çizgi (burun ucunun üstünde horizontal çizgi) görülür. Alerjik gıdıklama (ağız tabanının kaşınması sonucu gelişir). Dişler düzensiz dizilmiştir, ağızdan nefes alıp verirler. Alerjik shiner vardır. (göz altlarında ödem ve morluk). Nazal mukozalar hipertrofik, konkalar şiş ve soluktur. IgA seviyesi hafif yüksek olabilir ancak tek özgün bulgusu biyopside lökositoklastik purpura olduğu için Anafaktoid Purpura olarak da bilinir. Cilt, barsak ve glomerüler kapillerlerde polimerik IgA1 içeren immun kompleksler suçlanır. Vücudun basınca maruz kalan bölgelerinde gluteal bölgeden başlayarak topuklara doğru şiddeti azalarak yayılan palpabl döküntülerle karekterizedir. Nazal smear - küçük çocuklarda %4, adolesanlarda %10’dan fazla eozinofil görülmesi AR tanısı destekler, nötrofil varlığı enfeksiyöz riniti düşündürür. Kanda eozinofili ve total serum IgE yüksekliği relatif olarak düşük sensitiviteye sahiptir. ÜSYEden 1-3 hafa sonra gelişir. Gros hematüri(%20-30), izole mikroskopik hematüri görülebilir. Genellikle prognoz iyidir. www.tusem.com.tr 47 Klinik Bilimler / T 36-4 53. Acil servise inspratuar stridor ve tetani ile başvuran 7 yaşındaki kız hastanın yapılan tetkikleri arasında akciğer grafisi normal olmakla birlikte elektrokardiyografisinde QT uzaması tespit ediliyor. Obez görünümde, kısa ve tıknaz yapıda, yuvarlak yüzlü bir görünümü ve kısa parmakları olan bu çocukta hafif mental retardasyon da mevcut olduğu dikkati çekiyor. İleri laboratuvar incelemelerinde serum kalsiyum düzeyi düşük; fosfor, alkalen fosfataz ve paratiroid hormon düzeyleri ise yüksek bulunuyor. tümör bulgusu olmaması yanı sıra asimetrik büyük ve kistik overler MCA için karakteristiktir. McCune Albright sendromu endokrin disfonksiyon, anormal hiperpigmante cilt lezyonları ve poliostotik fibröz displazi’den oluşur. En sık görülen endokrinopati over hiperfonksiyonu (periferal puberte prekoks) olmakla birlikte, adrenal (Cushing), tiroid (hipertiroidi) ve pituiter (jigantizm) bezlerde de otonom hiperfonksiyon olabilir. Endokrin glandların dışındaki en sık görülen bulgusu rikets veya osteomalaziye yol açan fosfatüridir. Kardiyovasküler veya hepatik tutulum nadirdir, ağır neonatal kolestaz olabilir. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Psödohipoparatiroidizm B) Williams sendromu C) McCune Albright sendromu D) Di George sendromu E) D vitamini bağımlı raşitizm 53 – A Hastadaki tetani, stridor ve QT uzamasi hipokalsemi bulgularıdır. PTH yüksek olduğu için psödohipoparatiroidi düşünülebilir. Psödohipoparatiroidizm tip 1a’ya eşlik eden Albright herediter osteodistrofi fenotipi : 55. Aşağıdakilerden hangisinde 2.kalp sesinin şiddeti azalır? A) Sistemik hipertansiyon B) Triküspid stenozu • Kısa boy, • Yuvarlak yüz C) Büyük arter transpozisyonu • Obezite, • Brakidaktili D) Aort koarktasyonu • Tıknaz yapı • Mental gerilik E) Pulmoner stenoz bu yukarıdaki özellikler de vakamızı tanımlamaktadır. 55 – E 2. KALP SESİ Aort ve pulmoner kapakların (semiluner) kapanması ile oluşur. 1. sesten daha şiddetlidir. 54. Meme büyümesi ve vajinal kanama yakınmalarıyla getirilen 3 yaşındaki kız çocuğun fizik muayenesinde gövde ve ekstremitelerinde çok sayıda hiperpigmante leke (cafe au lait) saptanır. Kemik grafilerinde fibröz displazi, pelvik USG’de overlerde büyüme ve kistler, GnRH uyarı testinde LH ve FSH düzeylerinde baskılanma ve serum östradiol düzeyinde yükseklik saptanıyor. 2.Ses fizyolojik çiftleşmesi: İnspirasyon S2 paradoks(ters) çiftleşmesi • Ciddi AS • Sol dal bloku • WPW • Sistemik HT Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Jüvenil granüloza hücreli tümör B) Nörofibromatozis tip 1 C) McCune Albrigt sendromu D) Gerçek puberte prekoks E) Teratom 54 – C Kız çocuklarda 8 yaşından önce telarş, 9,5 yaşından önce menarş puberte prekoks bulgusu olabilir; ancak telarş-menarş birlikteliğinde erken puberte olduğu kesindir. Hiperpigmante cilt lekeleri, kemik lezyonları ve erken puberte birlikteliği nörofibromatozis (NF) tip 1 veya McCune Albright (MCA) sendromunda olabilir. NF’de optik-hipotalamik gliom gerçek (santral) puberte nedenidir. MCA’da ise psödopuberte görülür. GnRH uyarı testi santral-periferal puberte ayırımını yapar. Testte LHFSH supresyonu periferal puberteyi gösterir. Hastadaki psödopubertenin nedeni over tümörleri de olabilirdi, ancak USG’de S2 geniş çiftleşmesi -Sağ volüm yükü artışı • ASD=SABİT • PVDA • Geniş VSD -Sağ basınç yükü artışı • PS -Elektriksel gecikme • Sağ dal bloku • Ebstein anomalisi -Erken Ao kapağı kapanması • MY S2 SERTLEŞMESİ Arter p ↑ • Sistemik HT • Pulmoner HT • Koarktasyon • Transpozisyon S2 YUMUŞAMASI Arter P↓ • AS • PS • Şok Tek S2 • Pulmoner HT Tek semiluner kapak • Pulmoner atrezi • Aort atrezisi • Trunkus arteriozus (S2 hep tektir) P2 işitilemediği durumlar • Transpozisyon • Fallot tetralojisi • Ağır PS A2 işitilemediği durumlar • Şiddetli AS • Koarktasyon 1. KALP SESİ: AV kapakların (mitral, triküspit) kapanma sesidir. Genellikle tek olarak işitilir. S1 ÇİFTLEŞMESİ (Triküspid geç kapanması) • Sağ dal bloğu • Ebstein anomalisi www.tusem.com.tr 48 S1 SERTLEŞMESİ • MS • TS • Kısa PR (pre eksitasyon sendromları) • Debiyi artıran hiperdinamik kalp hastalıklarında S1 YUMUŞAMASI • MY • TY • Uzun PR • Miyokard kontraktilitesinin azaldığı durumlarda • Aort yetmezliğinde Klinik Bilimler / T 36-4 56. Üç yaşındaki bir çocukta çekilen telegrafide pulmoner konus belirginliği saptanıyor, bu hastada aşağıdaki hastalıklardan hangisi düşünülmez? A) Atriyal septal defekt 58. İştahsızlık ve solukluk şikayeti ile getirilen 10 yaşındaki kız çocuğunda Hb: 7.4 gr/dl, MCV: 52, RDW: 21, periferik yaymada target hücreleri saptanıyor. Hb elektroforezinde Hb F %80 saptanıyor. İndirekt bilurubini 4.6 mg/dl bulunur. B) Subvalvüler pulmoner stenoz Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? C) Patent ductus arteriosus A) Beta talasemi trait D) Endokardiyal yastık defekti B) Alfa talasemi major E) Ventriküler septal defekt C) Hemoglobin H hastalığı 56 – B D) Beta talasemi major Subvalvüler pulmoner stenozda poststenotik dilatasyon olmadığından pulmoner konus belirgin değil aksine pulmoner artere giden kan akımı azaldığından hipoplazi saptanır. E) Beta talasemi intermedia Ana Pulmoner arter belirginliği: • Pulmoner stenoz (valvüler) • ASD • VSD • Endokardiyal yastık defekti • Pulmoner Hipertansiyon 58 – E Hemoglobin F’i bu kadar artıran hemolitik anemi (anemisi yanında indirekt bilirübin artışı olması hemolitik olduğunu düşündürüyor) ancak talasemi majör ya da talasemi intermedia olabilir, zaten mikrositik bir anemisi olması bizi destekliyor, yani hemolitik anemi olup da mikrositik olan sadece talasemi majör ve intermedia vardır. Talasemi majör tedavi olmazsa ilk yaş içinde %80, ilk beş yaş içinde %100 mortalite ile seyreder, yani 5 yaşından sonra hiç bir çocuğa talasemi majör tanısı konulmamalıdır, ancak talasemi intermedia diyebilirsiniz. Ana Pulmoner arter hipoplazisi: • Fallot tetralojisi • Triküspit atrezisi • Pulmoner stenoz(subvalvüler) 57. Çocuklarda en sık görülen semptomatik disritmi aşağıdakilerden hangisidir? Beta Talasemi intermedia Talasemi majörün tüm özelliklerine sahiptir ancak hastalar genellikle transfüzyona ihtiyaç duymaz yani Hb >6-7gr/dl . Belirgin hepatosplenomegali büyüme geriliği, hiperbilirübinemi ve aşırı demir yükü, HbF artışı olur. Parvovirus B19 inf. ile geçici eritroblastopeni meydana gelebilir. Tedavisinde folik asit, demirsiz diyet, çay, daha ileri yaşlarda (Ferritin>2000 ng/ml olduğunda) şelasyon yapılır, genellikle transfüzyon gerekmez (aplastiklerin haricinde), splenektomi gerekebilir. A) Sinüzal aritmi B) Supraventriküler taşikardi C) Atrial flutter D) Prematür atrial vuru E) Bigemine ventriküler erken atım 57 – B 59. Daha önce sağlıklı olup ani gelişen peteşileri nedeni ile getirilen 4 yaşında bir çocukta trombosit sayısı 5000 /mm3, htc: %42, lökosit: 7.500 /mm3 bulunuyor. Fizik muayenesinde Hepotosplenomegoli ve lenfadenopatiye rastlanmıyor. Sinüs aritmisi kalp hızının inspirasyonla artıp, ekspirasyonla azalmasıdır. Çocuklarda görülen en sık disritmidir, ancak asemptomatiktir. Atrial erken vuruda sıktır ancak normalde de görülebilir ve asemptomatiktir. Supraventriküler taşikardi ise çocuklarda en sık görülen semptomatik aritmidir. Kalp hızı 180/dk’yı aşar ama 300/ dk’nın üzerine nadiren çıkar. Prekordial rahatsızlık ve çarpıntı hissi olabilir. İnfantta atak 6-24 saati aşarsa infant hasta görünür. Kül rengi gelişir, irrite, takipneiktir ve hepatomegali gelişir. Ateş ve lökositoz olabilir. SVT’de kalp hızı sabittir. Tedavide ilk karotis maşajı ve yüze buz uygulanması yapılır. Stabil hastada i.v adenozin uygulanır. Fenilefrin, edrofonyum, kinidin, prokainamid, propranolol kullanılabilir. 1 yaş üstünde ise başlangıçta verapamil denenebilir. Ağır kalp yetmezliğine gidiyorsa DC kardiyoversiyon başlangıçta önerilir. Direnöli taşikardide flecainide, propafenon, sotalol ve amiadaron kullanılabilir. Kronik tedavide aksesuar yol olmayanlarda digoksin ve propranolol ana tedavidir. Aksesuar yolun radyofrekansla ablasyonu mümkündür. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Hemolitik üremik sendrom B) Sepsis C) Otoimmun trombositopenik purpura D) Wiskott Aldrich sendromu E) Lösemi 59 – C Sağlıklı bir çocukta gelişen ani trombositopeninin en sık nedeni idiyopatik (otoimmun) trombositopenik purpura (ITP)’dir. Genellikle 2-6 yaş arasında olur ve bir infeksiyondan sonra immun sistem kendi trombositlerine karşı antikor yapmaya başlar. Derin kas hemotomu ve hemartroz olmaz (faktör eksikliklerinde olur, faktör eksikliklerinde de peteşi görülmez). Splenomegali hastaların %10’undan daha azında görülür. Lenwww.tusem.com.tr 49 Klinik Bilimler / T 36-4 fadenopati yoktur. MPV artar. Kan yayması; trombositopeni dışında normaldir, kemik iliğinde megakaryositler artmıştır. Diğer hücreler normaldir. Kanama zamanı uzar. Pıhtı retraksiyonu zayıf veya yoktur. PT, PTT ve fibrinojen seviyesi normaldir. Kemik iliğinde artmış megakaryositlerle birlikte normal miyeloid ve eritroid seri görülür. Tanı trombositopeninin sekonder nedenlerinin ekarte edilmesidir. Kronik veya şüphede kalınan vakalarda antitrombosit antikorları bakılabilir NÖROBLASTOM -EN SIK SPONTAN REGRESE OLAN TM!!! -SSS DIŞINDAKİ EN SIK SOLİD TM!!!! -BEBEKLERDE EN SIK TANI KONAN NEOPLAZMDIR!!! -ORTALAMA GÖRÜLME YAŞI 2 YAŞ 11p13 (WAGR) (DenyDrash ) 11p15 (BechwithWiedemann) -Familyal(%1-2) olabilir! -en sık GÜS anomalileri EN SIK *PROPTOZİS-PERİ- -BT,kemik sint. ORBİTAL EKİMOZ -KİA>ROZET form *ABDOMİ- AKCİĞER *OPSOKLONUS-idrar NAL KİTLE METASTAZI MYOKLONUS Katekolamin↑(spesifik!) *HİPERTAN- YAPAR! *DİYARE(VİP) -Kesin tanı bx SİYON Clear Cell *HT(katekolamin) Evre 1:tm organda sınırlı *HEMATÜRİ sarkom *Polistemi *Kemik ağrısı Evre2:lokal invaze,aynı formu kemik *Subcutan nodül taraf ln(+), orta hattı *Hiperkalmetastaz *Heterokromia semi geçmemiş yapar! Evre3:orta hattı *ANİRİDİ 1.BÜYÜK iridis *HEMİHİ*Ki PSÖDOROZET geçmiş,bilateral ln(+) TM(>500gr) PERTROFİ Evre 4:uzak met(+) FORMASYONU 2.İLERİ EVRE Evre 4S:1 yaş<, evre 1,2, (III-IV) KC,Kİ,cilt met(+), Kemik(-) 3. KÖTÜ HİSTOLOJİK TİP (Anaplastik) PROGNOZU KÖTÜDÜR!!! KÖTÜ PROGNOZ: 1 yaş>/evre 3-4/ N-myc (+)/ 1p del (+)/kötü histoloji/NSE↑/Ferritin↑/ LDH↑/bcl (+) İYİ PROGNOZ: Evre 4S, hiperdiploidi/VMA:HVA↑ 60. Appendektomi ameliyatı ve sonrasında kanama problemi olmayan 12 yaşındaki kız hastada tonsillektomi ameliyatından sonra aşırı kanama sorunu ortaya çıkıyor. WİLMS -2-5 yaş (ort 3 yaş) -2.en sık malign abdominal tm! Bu hastanın kesin tanısı için aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır? A) Ristosetin kofaktör düzeyi B) Euglobin erime zamanı C) 5M üre testi D) Pıhtı retraksiyonu E) Trombin zamanı 60 – A vWF aynı zamanda akut faz reaktanı olduğundan stres durumlarında artar, mesela appandektomi, doğum gibi stresli durumlarda kanama olmazken kozmetik, mukozal cerrahi sırasında aşırı kanama olabilir. Hamilelikte semptomlar azalır (vWf düzeyi hamilelikde 2-3 kat artar). Von Willebrand hastalığında PT normal, aPTT uzamış (F VIII düşük), kanama zamanı uzun, trombosit sayısı normal olarak bilinir, ancak özellikle tip I’de aPTT hatta kanama zamanı bile normal olabilir yani yukarıdaki rutin testlerin normal olması vWf eksikliğini ekarte etmez. Bu nedenle kesin tanı için vWF antijeni ve vWF aktivitesi (ristocetin kofaktör tayini) bakılır. Ristocetin varlığında trombosit agregasyonu değerlendirilir. (genellikle düşüktür). 62. ALL tanısı konan hasta için aşağıdakilerden hangisi kötü prognostik değildir? A) Erkek cinsiyet B) Hipodiploidi C) CALLA (CD 10) pozitifliği D) t(4:11) varlığı E) 10 yaşından büyük olmak 62 – C En sık 2-6 yaş!, erkek>kız sıktır!, Rölaps: Kİ>SSS>Testis!, Toplam kür %80 EN ÖNEMLİ prognostik faktör RİSKE YÖNELİK TEDAVİ dir 61. Aşağıdakilerden hangisi hem nöroblastom hem de Wilm’s tümöründe görülebilen bir bulgudur? L1 A) Aniridi B) Opsoklonus L2 C) Pansitopeni -Erken pre B (CALLA +=CD10 +) -Pre B %85 EN SIK! EN İYİ PROGNOZ! -T - Pre B %15 t(11;14) EN SIK İNFANT LÖSEMİSİ! (11q23 MLL mutasyonu(+) D) Hematüri E) Hipertansiyon 61 – E L3 Aniridi ve hematüri Wilms, opsoklonus ve pansitopeni nöroblastomda görülür. Hipertansiyon etyolojileri farklı olsada her iki tümörün ortak bulgusudur. www.tusem.com.tr 50 -B (BURKİTT benzeri!) %1 EN NADİR! EN KÖTÜ PROGNOZ! t(9;22) t(4;11) t(1;19) Trizomi Trizomi 10 t(12;21) t(8;14)→ KÖTÜ! İYİ! Etkisiz! İYİ Tedaviye yanıt <4hf 3-5 yaş Lökosit <10bin Erken pre B, null cell cALLa (+) KIZ SSS tutulumu(-) Organomegali(-) Mediasten tut.(-) Hiperdiploidi, t(12;21) Trizomi 4,10 KÖTÜ >4hf <1 veya>10 >100bin B hc ERKEK + + + Hipodiploidi, t(9;22), t(4;11), t(1;19) Klinik Bilimler / T 36-4 63. Aşağıdaki aşılardan hangisi immun sistemi baskılanmış hastada uygulanmaz? A) Hepatit A B) C) Kuduz D) Hepatit A 66. Altı aylık erkek bebek durdurulamayan konvülsiyon nedeniyle başvuruyor çekilen kranyal MRI’da inferior frontal ve temporal lobların olmadığı, ortada tek büyük ventrikül olduğu saptanıyor. Başka patolojik fizik muayene bulgusu olmayan hastanın annesinin diabet olduğu ve miadında 4800gr olarak doğduğu öğreniliyor. Sarı humma E) İnaktif polio 63 – B İmmun sistemi baskılanmış kişilere canlı aşılar uygulanmaz. Canlı virüs aşıları; MMR, sarı humma, suçiçeği, oral polio, oral rotavirüs ve oral adenovirüs aşılarıdır. Canlı bakteri aşısı BCG’dir. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Şizensefali B) Lizensefali C) Holoprozensefali D) Hidranensefali E) Corpus kallosum agenezisi 66 – C Diabetik anne çocuklarında en sık görülen SSS anomalisi Holoprozensefalidir. Ayrıca Trizomi 18 ve 13’le birliktede görülebilir. Talamusun bölünmemesine bağlı bir orta hat defektidir. İnferior frontal ve temporal loblar gelişmez. Tek büyük ventrikül vardır. GH eksikliği eşlik edebilir. 64. Aşağıdaki immun yetmezliklerden hangisine hipopitütarizm (Büyüme hormon eksikliği) eşlik edebilir? A) Di George sendromu B) Hiper IgE sendromu KONJENİTAL MSS ANOMALİLERİ C) Wiskott-Aldrich sendromu Lizensefali Şizensefali Porensefali Holoprozensefali C.Callosum agenezisi -Gyrus -Kist-kavite -İnferior frontal, -EEG her iki -Yarık yokluğu olması olması Temporal lob hemisfer -Fetal -Gerçek yokluğu birbirinden beyin gökist BOS -Kortex rudibağımsız rünümü içeren menter -Aicardi syd. -Miller-Dialanlarla -Talamus bölüneker syd. ilişkili memiş -Tek büyük ventrikül -DAÇ, trizomi 13-18 D) Kombine immun yetmezlik E) Bruton sendromu 64 – E Bruton sendromu(X’e bağlı agamaglobulinemi) X kromozomu üzerindeki Bruton timidin kinaz (BTK) mutasyonu sonucu ortaya çıkar aynı gen bölgesinin mutasyonu hipogamaglobulinemiye ek olarak X’geçişli izole GH eksikliğine yol açabilir. Hidranensefali -Serebral hemisferler yok. -Beyin sapı ve serebellum var -Beyin İçi Su Dolu Kese Şeklinde 65. Yenidoğan bir bebekte sarılık, hepatomegali, gözde katarakt,koryoretinit, ciltte peteşi çekilen tomografide hidrosefali ve yaygın intrakranial kalsifikasyonlar saptanıyor. Konjenital enfeksiyon düşünülen hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Rubella B) C) CMV D) Sifiliz 67. Çocuklarda görülen febril konvülsiyonla ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yalnıştır? Toksoplazma A) Basit febril konvülsiyon genellikle jeneralize tonikkloniktir E) HSV 65 – B KONJENİTAL ENFEKSİYONLAR Ortak Klinik bulgular: İntrauterin Büyüme Geriliği Katarakt Mikrosefali veya Hidrosefali, Miyokardit İntrakraniyal Kalsifikasyonlar, Pnömoni Koryoretinit Hsm Extremite KKH hipoplazisi (PDA) VZV Rubella Geç end. (DM, Hashimoto) Rubella Erken Osteit end. (Dincipitus) Toxo. B) Kompleks febril konvülsiyon 15 dakikadan uzun sürer Direkt Hiperbilirubinemi Anemi, trombositopeni Hidrops Fetalis Peteşi, Purpura Ve Vezikülleri Kanlı Hidran Sikatrisyel rinit ensefali cilt lezy. Syf Syf Rubella HSV C) 1 yaşın altında olmak rekürren febril konvülsiyon için riski artırır D) Ateşin çıkmasından sonra ilk 1 saatte konvülsiyon epilepsi riskini artırır E) Basit febril konvülsiyon epilepsi riskini artırmaz VZV HSV 67 – E CMV konjenital enfeksiyonun en sık nedenidir Periventriküler serebrel kalsifikasyonlar CMV düşündürür. En sık sağırlık yapan CMV dir. Koryoretinit Hidrosefali Serebral kalsifikasyon (yaygın) Triadı Toxoplazma düşündürür. Koryoretinitin EN sık nedeni toxoplazmadır. Basit FK Komplike FK 1. Jeneralizedir tonik-klonik vasıftadır. 2. < 15 dk sürer. 3. Aynı gün içinde tekrarlamaz 1. Nöbet süresi 15 dakikadan uzundur. 2. Nöbet aynı gün içinde tekrarlayabilir 3. Nöbet fokal www.tusem.com.tr 51 Klinik Bilimler / T 36-4 AGANGLİYONİK MEGAKOLON (HİRSPRUNG HASTALIĞI) FK REKÜRRENS RİSK FAKTÖRLERİ Major 1 < 1yaş 2 Ateş süresi<24 saat 3 Ateş38-39 C -%75 rectosigmoid sınırlı, int. Anal sfinkterden başlar Down Waardenburg KKH Laurencemoon-bar-agangliyonik det-biedl kolon Minor 1 Ailede FK veya Epilepsi öyküsü 2 Kompleks FK 3 Erkek cinsiyet 4 Düşük serum Na 5 Day care Febril nöbette epilepsi gelişim riskini arttıran durumlar: -Kompleks FK (%6) -Fokal kompleks FK (%29) -Basit FK (%1) -Rekürren FK (%4) -Ailede epilepsi öyküsü (%18) -FK önce ateşin < 1 saat sürmesi (%11) -Nörolojik gelişim anomalisi (%33) -Tipik olarak FK başlayan epilepsi sendromları: ….GEFS+ ….SMEI (Dravet sendromu) ERKEK sık .Mekonyumda gecikme .Kr konstipasyon .BGG,PKE .Distansiyon .Enterokolit .RT→Ampulla boş, kötü kokulu patlayıcı gaita çıkışı TERM sık -Kontrastlı grafi ‘transizyon zone’ -Rectal manometri -BİOPSİ EN KESİN TANI Cerrahi ‘Meissner, auerbach plex. yok, hipertrofiye sinir lifleri, Artmış Ach esteraz’ 70. Aşağıdakilerden hangisinde kalıtsal metabolik hastalığı tedavisinde yüksek doz piridoksin kullanılır? A) Metil malonik asidemi B) Tirozinemi tip 3 68. Dört yaşında büyüme geriliği, karın ağrısı, kusma ve doğumdan itibaren devam eden kabızlık nedeniyle getirilen Down sendromlu çocuğun fizik incelemesinde sol alt kadranda ele gelen kitle saptanıyor. Öyküsünde arasıra ishal olduğu ve yenidoğan döneminde ilk gaitasını 1 haftalıkken çıkardığı öğreniliyor. C) Hawkinsüri D) Homosistinüri tip 1 E) Akçaağacı şurubu hastalığı 70 – D Metilmalonik asidemide vitamin B12, Tirozinemi tip 3 ve Hawkinsüride vitamin C, Akçaağacı şurubu hastalığında vitamin B1 (tiamin) kullanılır. Yüksek doz piridoksin Homosistinüri tip 1 tedavisinde etkindir. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Duodenum atrezisi B) Mekonyum ileusu C) İnvaginasyon D) Agangliyonik megakolon 71. Bir aylık yenidoğan bebek kilo alamama, hareketsizlik, sarılık ve havale geçirme şikayetleri ile getiriliyor. Fizik muayenesinde çekik gözler, epikantal kıvrımlar, Brushfield lekeleri ve hepatomegali saptanıyor. Direkt bilurubin düzeyinin yüksek bulunduğu hastanın tam batın usg’de hepatomegali ve asit dışında böbrekte kistler saptanıyor. E) Fonksiyonel kabızlık 68 – D 69. Yukarıdaki hasta için en kesin tanı için aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır? A) Laporotomi B) C) Batın USG D) Manometre Baryumlu grafi Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Down sendromu B) Alfa 1 antitripsin eksikliği E) Barsak biopsisi 69 – E C) Bilyer atrezi Hastanın 4 yaşında olması duodenum atrezisi ve mekonyum ileusu tanılarından; kronik öyküsünün olması ve sol alt kadranda kitle invaginasyon tanısından uzaklaştırır. Hastanın kabızlığının doğumla birlikte başlaması, enterokolit atakları, mekonyum çıkışında gecikme öyküsü ve hastanın Down sendromu olması Hirsprung (Agangliyonik megakolon) ön tanısı koydurur. Baryumlu grafide transizyonel zone görülmesi, manometride anal sfinkter basıncında artma her ne kadar tanıyı büyük oranda desteklesede kesin tanı barsak biopsisinde Auerbach ve Meissner pleksuslarının olmaması, hipertrofiye sinir lifleri ve artmış Ach esteraz düzeylerinin gösterilmesi ile konur. D) Galaktozemi E) Zellweger sendromu 71 – E Zellweger (serebrohepatorenal) sendromu dozn sendromuna benzer yüz görünümü ve göz bulguları, hipotoni, gelişme geriliği, neonatal konvülsiyon, psikomotor retardasyon, mikronodüler kolestatik siroz ve renal kistlerle karakterize peroksizom oluşum bozukluğuna bağlı çok uzun zincirli yağ asidi oksidasyon defektidir. Nadiren birkaç aydan fazla yaşar. www.tusem.com.tr 52 Klinik Bilimler / T 36-4 72. Uzun süre yüksek doz kullanımı kemiklerde ağrılı şişlik, kraniyotabes, alopesi, seboreik dermatit, ağız kenarında çatlak ve seboreik dermatite yol açan vitamin aşağıdakilerden hangisidir? A) Vitamin A B) C) Vitamin C D) Vitamin D 74. Böbrek transplantasyonları ile ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? A) En sık uygulanan solid organ naklidir. B) Donör olarak kadavra donör tercih edilir Vitamin B3 (Niasin) C) HCV pozitifliği aktif aşamada değilse nakil için kontrendikasyon yaratmaz E) Vitamin E D) Akut rejeksiyon gelişti ise medikal tedavi ile çoğu vakada başarı sağlanır. 72 – A A Vitamini Eksiklik Belirtileri: A HİPERVİTAMİNOZU Belirtileri • Göz bozuklukları -Gece körlüğü (İLK BULGU!!) -Xerosis konjunktiva -Xerosis kornea -Keratomalazi -BİTOT Lekesi -Foliküler hiperkeratoz -Fotofobi • Fiziksel ve mental gelişim geriliği • Anemi ve HSM • Epitelyum bozuklukları -Ciltte kuruluk -FOLİKÜLER HİPERKERATOZ -AKNE -CİLTTE ERKEN YAŞLILIK • Üriner epitelyum metaplazisi, piyüri, hematüri • Enfeksiyonlara direnç azalması • KİBAS (PTC) • Kemik ve diş mine yapımında yetersizlik Akut Hipervitaminoz • PTC Kr. Hipervitaminoz • İştahsızlık • Kilo alamama • Kaşıntı • Kemiklerde ağrılı şişlik • ALOPESİ • Seboreik dermatit • Ağız kenerında çatlak • KRANİOTABES • KİBAS • HM • Uzun kemiklerde HİPEROSTOZİS (röntgen) E) Nakil yapılan hastalarda uzun dönemde en sık ölüm nedeni kardiyovasküler olaylardır. 74 – B Canlı donör tercih edilir. Kadavra donörlerde transplant ömrü ve uzun dönem komplikasyonlar daha fazladır. 75. Malign melanomda Clark sınıflamasına göre retiküler dermisin invaze olduğu seviye aşağıdakilerden hangisidir? A) Seviye l B) C) Seviye lll D) Seviye lV Seviye ll E) Seviye V 75 – D Level I: Tümör sadece epidermis tutulmuştur. Level II: Tümör papiller dermise ulaşmış ama tamamen invaze etmemiştir. Level III: Tümör papiller dermisi tamamen tutmuştur. Level IV: Tümör retiküler dermisi tutmuştur. Level V: Tümör derialtı yağ dokusunu tutmuştur 73. Ağır yanık hastalarında mortalitenin en sık sebebi aşağıdakilerden hangisidir? A) Enfeksiyonlar C) Renal yetmezlik 76. Otuz yedi yaşındaki bayan hasta ani başlangıçlı, şiddetli karın ağrısı yakınması ile müraccat ediyor. Muayenesinde yaygın defans ve hassasiyeti saptanıyor. D) Marjolin ülser gelişimi B) Kardiyak yetmezlik Bu hastada en az olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Peptik ülser perforasyonu E) Trombo embolik komplikasyonlar 73 – A B) Over torsiyonu Yanık hastalarına yaklaşım ve resüsitasyon şartları iyileşmiş olsad halen en sık mortalite nedeni enfeksiyonlardır C) Ektopik gebelik rüptürü D) Sigmoid divertikülit E) A.pankreatit Lokal nedenler • Deri bariyer görevini yapamaması 76 – D • koagüle proteinin iyi besiyeri olması, Ağrının başlama zamanı ve yeri önemlidir. • eskardan çıkan toksik maddeler Yavaş yavaş veya ani olarak başlaması sorgulanmalıdır. Ağrının aniden ortaya çıkması, perforasyon ve dolaşım bozukluğunu akla getirmelidir. Yavaş yavaş ortaya çıkan ağrılar ise, daha çok iltihabi olaylara bağlıdır. Sistemik nedenler • hücresel ve humoral immunite azalması rol oynar. www.tusem.com.tr 53 Klinik Bilimler / T 36-4 77. Akut mezenter iskeminin en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) Kardiyak emboli B) C) İatrojenik D) Mezenter tümörler 79 – D Ateli meme başının olmaması halidir. Amastia meme dokusunun yokluğudur. Tek taraflı amastia çift taraflıya göre daha sıktır ve genellikle kadınlarda görülür. Poland Sendromu: Tek taraflı pektoralis majör ve minör yokluğu, aynı tarafta meme veya meme başı yokluğu, göğüs duvarı anomalileri ve brakisindaktili ile karakterize bir sendromdur. Polimasti Fazla sayıda meme dokusunun varlığıdır. Trombüs E) Hipovolemi 77 – A AMİ’nin en önemli nedeni, hastaların yarısından fazlasında görülen superior mezenter arter embolisidir. Daha az sıklıkta ise emboli, ülsere aortik aterosklerotik bir plaktan veya bir tromboze aortik anevrizmadan 80. Aşağıdakilerden hangisi mondor hastalığını en iyi şekilde tanımlar? A) Postoperatif RT’ye bağlı gelişen sekonder meme tümörü B) Zuska hastalığı C) Sporotrikozise bağlı mikotik enfeksiyon D) Torakoepigastrik flebit E) Memenin gelişimsel sürecinde oluşum bozukluğu 80 - D Mondor Hastalığı: Anterior göğüs duvarındaki yüzeysel venleri tutan bir tür tromboflebittir. Genellikle meme üzerinde hassas ve korda benzer yapı kazanmış bir ven vardır. Sebebi bilinmemektedir. Lateral torasik ven, torakoepigastrik ven, süperfisial epigastrik ven sıklıkla tutulur. Kendi kendini sınırlayabilen bir hastalıktır. Hasta tipik olarak, göğüs ön duvarında ya da memenin lateral yarısında ağrı hisseder. Nadiren bilateral görülür. Genellikle semptomatik tedavi ile 2-6 haftada semptomlar geriler. Refrakter hastalarda tutulan ven, proksimal ve distalden bağlanır. kaynaklanır A.M.İ’de Embolinin kaynağı özellikle kardiak aritmi (atrial fibrilasyon), prostetik kapak ,kardioversiyon, kardiak kataterizasyon, geçirilmiş miyokard infarktüsü gibi nedenlerden kaynaklanan) kalptir. İkinci sıklıkta eskiden Non okluziv mezenter iskemiler görülürken artık tıbbi bakım şartalarının daha iyi olması nedeniyle daha az görülmeye başlandı. Artık SMA trombozu daha sık görülmektedir. Daha az sıklıktada neden mezenter venin trombozudur. 78. Adrenal insidentallomaların çoğunluğunu aşağıdaki hangi grup oluşturur? 81. Aşağıdakilerden hangisi meme kanseri riskini artırmayan proliferatif meme hastalığıdır? A) Fibroadenom B) Sklerozan adenozis C) Duktal ektazi D) Duktal epitelyal hiperplazi E) Firokistik meme hastalığı 81 – B Meme Kanseri Riski ve Neoplaziler 1) Kanser riskini arttırmayan lezyonlar NON PROLİFERATİF LEZYONLAR Apokrin Değişiklikler (Kistik değişiklikler) Duktal ektazi Hafif epitelial hiperplazi Yağ nekrozu Fibroadenom PROLİFERATİF LEZYONLAR Sklerozan adenozis İntraduktal papillom Meme Hastalıkları Genel Cerrahi 2) Riski hafif olarak arttıran lezyonlar (1.5-2 kat) Orta dereceli epitelial hiperplazi A) Feokromasitoma B) Kortizol salınımı yapan adenom C) Aldesteronoma D) Non fonksiyone adenomlar E) Metastatik kitleler 78 – D İnsidentillomalar büyük kısmını (tüm olguların 2/3’nü) selim kortikal adenomlar oluşturur. Bunların çoğu non fonksiyonedir. Az bir kısmı kortizol veya aldosteron salgılayabilirler. Daha az oranda feokromasitoma (% 7), korteks karsinomları ve metastatik kitlelere( en sık AC,meme, böbrek, GİS, melanom metastazları olabilir) rastlanır. 79. Memenin olmaması (Amasti) durumu aşağıdakilerden hangi sendromla beraber görülme ihtimali daha fazladır? A) Turner sendromu B) Kinefelter sendromu C) Fleischer sendromu D) Poland sendromu E) Chiari Frommel sendromu www.tusem.com.tr 54 Klinik Bilimler / T 36-4 84. Otuz iki yaşında erkek hasta boyun sağ tarafındaki sert hareketsiz 2 cm çapındaki kitleden alınan iğne biyopsisi sonucunda “şüpheli foliküler lezyon“ şeklinde rapor ediliyor. Hastanın tiroid fonksiyonlarının normal olduğu biliniyor. Anamnez ve fizik muayenesinde başkaca özellik saptanmıyor. Florid hiperplazi Papillomatozis (papillom ise risk yok, multipl papillom’da risk artar) 3) Riski orta dereceli arttıranlar (4-5 kat) Atipik duktal hiperplazi Atipik lobuler hiperplazi 4) Yüksek dereceli arttıranlar (8-10 kat) Lobuler karsinoma insitu Duktal karsinoma insitu Bu hastada bu aşamadan sonra en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? A) Bilateral total tiroidektomi B) Bilateral subtotal tiroidektomi C) Sağ hemitiroidektomi D) RAI tedavisi E) İzlem 82. Sağ memede kitle nedeniyle başvuran kadın hastanın FM de sağ meme üst dış kadranda 1*2 cm lik kitle ve sağ axillada 2 adet mobil lenf nodu palpe edilmiştir. Hastanın mamografisinde sağda yaygın difüz şüpheli mikrokalsifikasyonlar mevcuttur. Yapılan core biyopsi sonucu invaziv duktal karsinoma tanısı alan hastanın uzak organ taramaları normaldir. 84 – C Tiroid nodüllerine yapılan İİAB sonucu izlenecek yöntem belirlemede “malign-benign” ayrımının yapılamadığı bu tip foliküler lezyonların varlığı zorluk yaratmaktadır. Buradaki sorun, İİAB ile hatta frozen ile bile foliküler ca. ve foliküler adenom ayrıcı tanısı yapılamamaktadır. Bu tip olguların % 80’lik bir kısmının adenom olduğu bilindiği için cerrahi girişimde (eğer tiroid ca. açısından risk faktörü yoksa) mümkün olduğu kadar kısıtlı ama definitif olmalıdır. Böyle bir durumda yapılacak tek taraflı tiroidektomi %80 adenom nedeniyle yeterli olacaktır. Varsayalım ki foliküler ca. raporlandı, bu takdirde de tamamlayıcı tiroidektomi diğer kalan loba güvenle uygulanabilir. Bu hastada en uygun tedavi aşağıdakilerden hangisidir? A) MKC+Aksiller diseksiyon B) MRM C) MKC+sentinel lenf nodu işaretlemesi D) Mastektomi+sentinel lenf nodu işaretlemesi E) Neoadjuvan kemoterapi 85. Aşağıdaki tiroid patolojilerinin hangisinin seyrinde hipotroidi görülme ihtimali daha azdır? 82 – B Hastada invaziv meme ca. saptanmış (T1 N1 M0 ) Hasta hem meme koruyucu cerrahi için hemde sentinel örnekleme için uygun bir vaka gibi görünse de yaygın kalsifikasyonlar total mastektomiye yönlendirmeli ayrıca aksiller LAP›lar sentinel biyopsi için engeldir. A) Hashimoto tiroiditi B) Subakut tiroiditi C) RAI tedavisi almış MNG hastası D) Riedel tiroiditi E) RAI tedavisi alan Basedow Graves hastası 85 – B Subakut Tirodit (deQuervain tiroiditi, dev hücreli tiroidit, granülamatöz tiroidit) Kesin sebebi bilinmemekle birlikte sıklıkla viral kökenli bir ÜSYE’ nu takiben oluşur. Tiroid bezi büyümüş ve ileri derecede hassastır. Histolojik olarak granülom oluşturan dev hücrelerin görülmesi ile karakterizedir. Hastalık haftalar ya da aylar sürebilir. Tiroglobulin yüksekliği, Sedimantasyon aşırı yüksekliği, Başlangıçta RAI tutulumu, T3, T4 düzeyleri artmış TSH düzeyi düşmüş olarak bulunur (Hipertroidi aşaması). Birkaç hafta sonra RAI tutulumu düşmesine rağmen hormon düzeyleri yüksek seyretmeye devam eder. Zamanla ötroidi, sonra hipotiroidi ve son aşamada hastaların tamama yakınında ötiroidi gözlenir. Tedavide antibiyotiklerin yeri yoktur. Nonsteroidal antienflamatuarlar veya steroid ile semptomatik tedavi sağlanır. 83. Aşağıdaki sendromlardan hangisinde tiroid medüller karsinom sıklığı artar? A) Familyal adenomatoz polipoziz B) Li-Fraumeni sendromu C) Multipl endokrin neoplazi tip 2 D) Herediter non polipozis kolorektal ca. E) Multipl endokrin neoplazi tip 1 83 – C MEN II A MEN IIB Medüller Ca Medüller Ca Feokromasitoma Feokromasitoma Paratiroid hiperplazi/adenom Mukozal nörinomlar Barsak ganglionörinomları Marfanoid vücut yapısı www.tusem.com.tr 55 Klinik Bilimler / T 36-4 88. Majör cerrahi yapılan hastalarda postoperatif erken dönemde enerji dengesi ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? Ağrısız form kendiliğinden veya genlikle olduğu gibi postpartum dönemde gelişir. Otoimmun kökenli olabilir. Ağrısız olması ve Sed normal olması dışında benzerdir. A) Lipolizise bağlı olarak plazma serbest yağ asitleri ve gliserol düzeyi artar. 86. Aşağıdakilerden hangisi tiroid nodüllerinde malignite açısından yüksek riskli kabul edilemez? A) Beraberinde LAP olması B) Geçmişte baş boyun ışınlanma öyküsü C) Aile hikayesinin varlığı D) Sintigrafide soliter hiperaktif nodül varlığı E) USG’de soliter solid nodül varlığı 86 – D Baş, boyun bölgesine herhangi bir sebeple alınmış radyasyon tiroid kanseri (özellikle papiller kanser) Bunun yanında tiroid kanserine ait aile hikayesi de riski (özellikle medüller ve papiller kanser) arttırır. Son zamanlarda gelişen, hızla büyüyen veya uzun yıllardır değişiklik göstermeyen bir nodülün büyümeye başlaması . 40 yaş üzeri erkek ve 50 yaş üzeri kadındaki ve ayrıca çocuklarda Malign nodüller genellikle solid, sert ve etrafa invazyon eğiliminde olduğundan ses kısıklığı, dispne, disfaji gibi bası semptomlarının ortaya çıkması malignite düşündürmelidir. Nodülle beraber olan lenf bezleri uyarıcı olmalıdır. Çoğu malign nodül tek, sert ve hareketsiz bir kitle olarak karşımıza çıkar. Tiroid kanserlerinin çoğu nonfonksiyonel olduğundan tiroid fonksiyon testlerinin kanser tanısında pek faydası yoktur. Ancak herhangi bir tiroid nodülünün fonksiyonel durumu mutlaka bilinmelidir. Yani kanser tanısı için değil ama nodülün evalüasyonu için bu tetkiklerin görülmesi şarttır. Tiroid sintigrafisi günümüzde daha sıklıkla I131 yerine I123 veya Tc 99 ile yapılmaktadır. Buna göre nodüller hiperaktif (sıcak), hipoaktif (soğuk) veya normoaktif (ılık) olarak sınıflandırılırlar. Karsinomların çoğu tek, soğuk nodüllerdir. B) Kas protein katabolizması sonucu serum alanin düzeyi artar C) Enerji için kullanılan yağ asidi ve glukoz miktarları meydana gelen karbondioksitin tüketilen oksijene oranını belirler. D) Ketogenezis, travmanın şiddeti ile ters orantılıdır. E) Travmaya sekonder olarak insülin sekresyonunda meydana gelen azalma, periferik glukoz intoleransına neden olur. 88 – E Travmaya verilen metabolik cevap sırasında meydana gelen temel değişiklikler: • Hiperglisemi (İlk cevaptır). Kortizol, kateklaminler, büyüme hormonu, glukagon, ADH, ACTH hiperglisemiye neden olur. Katekolamin artışı nedeni ile erken dönemde insülin sekresyonu azalır. Ancak geç dönemde (>24 saat) katekolamin düzeyinin normale gelmesi ile insülin artar. Periferik insülin direncinin ise ana nedeni kortizol ve daha sonra katekolaminlerdir. • Lipoliz, plazma serbest yağ asidi ve gliserol düzeyi artar • Kas proteinlerinde aşırı katabolizma, serbest aa düzeyinde artış (en çok alanin artar) • Üre ve amonyak sentezi artar • Oksijen kullanımı artar • Minör travmalardan sonra karaciğerde ketogenez artar. Buna karşılık majör travmadan 24 saat sonra aşırı katakolamin deşarjının ortadan kalkması ile hızla artan insülin nedeni ile ketogenez azalır • Kan kolesterol ve albümin seviyeleri azalır • Gama-globulinler artar 89. Aşağıdaki mediatörlerden hangisi makrofaj ve polimorfonükleer lökosit apoptozisini geciktirir? 87. Yetişkin hastada ince barsak kökenli alt GİS kanamalarının en sık sebebi nedir? A) IL-4 B) IL-10 A) İnce barsak AV malformasyonlar C) Tümör nekroz faktör reseptörü-1 B) İnce barsak malign tümörleri D) IL-6 C) İnce barsak benign tümörleri E) IL-13 D) İnce barsak divertikülleri 89 – D E) İnce barsak soliter ülserleri IL-4, IL-10 ve IL-13 antiinflamatuvar sitokinlerdir. TNF-alfa reseptörü ve IL-1 reseptör antagonisti de antiinflamatuvar özellikte inhibitörlerdir. Tümü immün hücre apoptozisini hızlandırarak etki ederler. IL-6 ise proinflamatuvar etkiye sahiptir ve makrofaj ve nötrofil apoptozisini geciktirir. 87 – A Çocukluk dönemi divertikül ve intusepsiyonler, geç çocukluk döneminde divertiküller ve erişkinlerde av malformasyonlar ön plandadır. www.tusem.com.tr 56 Klinik Bilimler / T 36-4 90. Aşağıdakilerden hangisi respiratuvar alkalozda görülmez? 92 – B Hipernatremi >150 mEq/lt A) Hipokapni ve serum pH sında yükselme B) Hipokalemi ve hipokalsemi C) Hemoglobinin oksijen taşıma kapasitesinde azalma D) İyonize kalsiyum düzeyinde düşme, tetani ve konvülsiyon Hipervolemi Normovolemi Hipovolemi İyatrojenik (Aşırı NaHCO3 ve sıvı verilmesi) Gİ sıvı-elektrolit kaybı Renal kayıplar Renal hastalıklar D. insipidus Diüretikler Gİ sıvı-elektrolit kaybı (Özellikle izole mide sıvısı kaybı) Hissedilmeyen kayıpların artışı Terleme Mineralokortikoid fazlalığı Aldosteronizm Cushing Konj. Adr. Hpl. E) Serebral vazokonstriksiyon 90 – C İdrar Na<15 mEq/lt İdrar osm>400 Renal kayıplar (İdrar Na<20 mEq/lt, idrar osm<400) Renal tübüler hastalıklar Osmotik diürez Adrenal yetmezlik D. insipidus İdrar Na>20 mEq/lt İdrar osm> 300 Hiperventilasyona yol açan her durum hipokapniye ve pH’da yükselmeye yol açarak respiratuvar alkaloza neden olabilir. Alkalozu kompanze etmek için hücre içi hidrojen iyonu hücre dışına dışına çıkar. Bunu sağlayabilmek için potasyum hücre içine alınır. Renal tübüler H+ tutulumu yapabilmek için K+ atılır. Tüm bu nedenler ile hipkalemi gelişir. Alkalozda kalsiyumun proteinlere bağlılığı artarak iyonize kalsiyumda azalmaya yol açar. Hipokapni serebral damarlarda vazokonstriksiyona yol açar. Alkolozda Hb-oksijen disosiasyon eğrisi sola kayarak hemoglobinin oksijen taşıma kapasitesinde artışa yol açar. Ancak bu durumda Hb oksijeni dokularda serbest bırakamaz ve doku oksijenizasyonu bozulur. 93. Kronik pankreatitin en sık görülen nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) Kronik alkol kullanımı B) Herediter pankreatit C) Travma D) Tekrarlayan biliyer pankreatit atakları E) Sigara kullanımı 93 – A 91. Cerrahi travma sonrası meydana gelen hemostaziste ilk doku cevabı aşağıdakilerden hangisidir? A) Subendotelyal kollajenle trombosit adezyonu B) Vazokonstriksiyonla endotel hücrelerinin birbirine yapışması C) Trombosit agregasyonu D) Trombospondinle fibrinojenin aktif trombosit yüzeyine bağlanması E) Trombosit agregasyonu sırasında, trombosit membranından tromboksan A2 serbestleşmesi 91 – B Hemostazda ilk cevap vazokonstrüksiyondur. Tam transekte olan damarlarda vazokonstrüksiyon daha belirgin ve etkindir. Tek başına kanamayı durdurabilir. Bu nedenle tam transekte damarlardan olan kanamalar genellikle lateral kesilerden daha az gerçekleşir. Kronik pankreatit etiyolojisinde en sık neden kronik alkolizmdir. Ancak kronik alkoliklerin en fazla %10’unda kronik pankreatit gelişir. Tekrarlayan biliyer pankreatit ataklarının kronik pankreatitle sonuçlanacağına yönelik bir kanıt yoktur. 94. Gastrointestinal stromal tümörler (GIST) hangi hücrelerden köken alır? A) Beta hücreleri B) Enterokromaffin grubu hücreler C) İnterstisiyel Cajal hücreleri D) Düz kas hücreleri E) G hücreleri 94 – C İnterstisiyel Cajal hücreleri gastrointestinal sistemde düz kas hücreleri arasına yerleşen pacemaker hücreleridir. GİST lezyonları bu hücrelerden köken alır. 92. Aşağıdakilerden hangisi cerrahi hastalarda hipervolemik hipernatremiye neden olur? A) Böbrek dışı aşırı su kaybı 95. Bir bağırsak anastomozunda, anastomozun dayanıklılığını sağlayan katman aşağıdakilerden hangisidir? B) Cushing sendromu C) Renal tübüler yetmezlik A) Mukoza B) D) Aşırı terleme C) Muscularis propria D) Seroza E) Hiperglisemide osmotik basıncın artması Submukoza E) Lamina propria www.tusem.com.tr 57 Klinik Bilimler / T 36-4 95 – B 98 - C Bağırsak duvarında kollojen liflerinin en yoğun olduğu katman submukozadır ve barsak iyileşmesi ve anastomozun dayanıklılığı için en önemli tabakadır. Renal Abse 96. Aşağıdakilerin hangisinde ince bağırsak kanseri riski artmaz? • Semptomları akut pyelonefrite benzer. • Eskiden etiyolojik olarak hematojen yolla stafilokok denirken artık en sık neden asendan yolla gelen gram negatif enterokoklardır (1. Proteus 2. E.coli). • Stafilokok absesinden 1-8 hafta önce ciltte karbonkül görülebilir. A) Lynch sendromu • Labaratuarda lökositoz ve kan kültürü pozitifliği vardır ancak toplayıcı sisteme açılmadıkça pyüri ve bakteriüri yoktur. B) Crohn hastalığı C) Amiloidoz D) Familial polipozis koli • Tanı için ilk tercih USG en güvenilir ise BT dir. E) Peutz-Jeghers sendromu • Tedavi; perkütan veya açık drenajdır. 96 – C Lynch sendromunun II. Tipinde kolon dışı (ince bağırsak dahil) adenokanser gelişme riski artar. En sık ikinci görülen kanser uterus kanseridir. Crohn hastalığında ince bağırsak ve kolon kanseri riski artar. FAP ve Peutz-Jeghers sendromlarında da İB kanseri riski artmıştır. 99. Aşağıdaki testis tümör belirteçlerinden hangisi tümör büyük hacimlere ulaşınca yükselir? a - FP A) β - HCG B) C) LDH D) GGT E) Plasental alkalen fosfataz 99 - C 97. Yetmiş yaşında bir erkek hasta yaygın şiddetli karın ağrısı şikâyetiyle acil servise başvuruyor. Hikayesinde 7 yıl önce koroner bay-pas olduğu öğreniliyor. Öyküsünden birkaç yıldır yemeklerden sonra karın ağrısı şikâyetinin olduğu saptanıyor. Fizik muayenede karında hafif distansiyon ve yaygın hassasiyet bulunuyor. Laboratuvar incelemelerinde lökositoz ve amilaz yüksekliği belirleniyor. Alfa Feto Protein (AFP) • Yolk sac hücrelerinden salınır. • Hepatoma, GİS, ve testis tümöründe yükselir. • Dolaşımdaki yarı ömür: 5-7 gün • Embriyonel karsinomda, yolk sac tümörlerinde ve teratokorsinomda yükselir. • Seminom ve Koryokarsinomda yükselmez! HCG • Sinsityotrofoblastik hücrelerde üretilir. • Pek çok farklı tümörde yükselebilir. • Serum yarılanma ömrü: 24-36 saattir. • Koryokarsinom, embriyonel karsinom, seminomda yüksektir. LDH • Mide, kalp, çizgili kaslar, KC, böbrekte fazla bulunur. • Tanı değeri sınırlıdır. • Testis tümörü klinik evresi arttıkça LDH artar (LDH 1). • Özellikle ileri evre seminom ve büyük hacimli kitlelerde yükselir. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Akut mezenterik iskemi B) Akut pankreatit C) Mide perforasyonu D) Divertikülit perforasyonu E) Kolon tümör perforasyonu 97 – A Öyküsünde aterosklerotik hastalık olan (geçirilmiş bay-pas cerrahisi, arteriyel patolojiler, intestinal anjina gibi) ileri yaş grubundaki bir hastada ani başlayan şiddetli karın ağrısı akut mezenterik iskemiyi düşündürmelidir. Bu hastada nedeni büyük olasılıkla aterosklerotik plak üzerinde gelişmiş süperior mezenterik arter trombozudur. Eğer hastanın öyküsünde aritmi yada kapak hastalığı olsaydı SMA embolisi ihtimali daha yüksek olurdu. 100. Aşağıdaki özefagus atrezilerinden en sık görüleni hangisidir? A) İzole Özofagus atrezisi B) Proksimal TÖF+ Özofagus atrezisi 98. Aşağıdakilerden hangisi renal apsenin en sık sebebidir? A) E. coli B) C) Proteus D) Bacteroides fragilis C) Distal TÖF+ Özofagus atrezisi S. aureus D) (Distal + proksimal) TÖF+ Özofagus atrezisi E) İzole TÖF E) Klebsella www.tusem.com.tr 58 Klinik Bilimler / T 36-4 100 - C • Rieger sendromu: Yarık damak ve iskelet anomalileri vardır. • Prune Belly sendromu: Karın kaslarını zayıf olması, inmemiş testis, üriner anomaliler Gastroşizis ek anomaliler (Omfalosele göre daha az görülür) • İnmemiş testis (%40) • İntestinal atrezi (%10) • Malrotayon ve malfiksasyon anomalileri (tüm olgularda mevcut). • % 20 olguda postoperatif NEC gelişmektedir. Özofagus atrezisi • 1/4000 canlı doğumda görülür.Erkek/Kız oranı:1.26 Embriyoloji • Özofagus ve trakea gelişimi, İU 4.-5. haftalarda gerçekleşir • Önbarsağın proksimal kısmının dorsalinden özofagus, ventralinden de primordial hava yolları gelişir • Trakea ile özofagus, septum tracheoesophagealis’ le aşağıdan yukarıya doğru ayrılır • Bu ayrılma, lateral kıvrımların karşı karşıya gelmesiyle, 3.4. haftalarda karina civarında başlar ve trakeal bifurkasyon 4. torakal vertabra hizasına gelene kadar devam eder. Gestasyonel 36. günde tamamlanır . 102. Aşağıdakilerden hangisi akut bakteriyal konjuktivit için yanlıştır? A) S.aureus Strep. pneumonia, ve Staf.epidermidis en sık sebep olan mikroorganizmalardır • Etiyoloji tam olarak bilinmemekle birlikte diabetik annelerde, oral kontraseptif kullanan annelerde, hamilelikte östrojen ve progesteron preparatları kullananlarda, talidomid kullananlarda özofagus atrezili bebek doğurma oranı yüksek bulunmuş. B) Genellikle biletaraldir C) Fotofobi görülür D) Görme kaybı oluşur E) Tedavide sülfonamidli damlalar kullanılır 102 - D Akut bakteriel konjuktivit • Bakteriyel konjonktivit de S.aureus, Strep. pneumonia, ve Staf.epidermidis, Moraxella lacunata ve H. influenza en sık karşılaşılan mikroorganizmalardır. • Bir gözde başlayıp diğerine süratle geçer (Sıklıkla bilateraldirler). Çok bulaşıcıdır. • Klinikte forniksden limbusa ilerleyen şiddetli kızarıklık, yabancı cisim hissi, batma, yaşarma, fotofobi ve pürülan akıntıya (Sekresyon çoğu kez, pürülan yada mükopürülan karekterdedir) bağlı sabahları göz kapaklarının yapışması (sarımsı çapaklanma) vardır. • Ağrı ve görme kaybı yoktur. • Tanı klinik semptomlara göre konur. • Tedavide sülfonamidli damlalar kullanılır. Göz kapatılmaz. Sınıflandırma İzole Özofagus atrezisi %5-7 Proksimal TÖF+ Özofagus atrezisi %1 Distal TÖF+ Özofagus atrezisi %85 (P+D) TÖF+ Özofagus atrezisi %3 İzole TÖF %2-6 Özofagus Stenozu <%1 101. Aşağıdakilerden hangisi gastroşizise birlikte en sık görülen anormalidir? A) İnmemiş testis B) İntestinal atrezi C) Alt midline sendromu D) NEC E) Prune Belly sendromu 101 - A Omfalosel ek anomaliler • Kardiak malformasyonlar: (Fallot tetrolojisi %33, ASD %25) • Kromozom anomalisi (%18): trizomi 13,15,18,21 • Beckwith-Wiedemann Sendromu (%12):Mikrosefali, eksomfalos, makroglossi, gigantizm’den oluşan bir sendromdur. Pankreas adacık hiperplazisi (nezidioblastozis) nedeniyle hipoglisemi çok sıklıkla beraber görülür. • Hipogastrik omfalosellerde mesane ekstrofisi, hindgut anomalileri, renal malformasyonlar sık görülür. • Alt Midline Sendromu(OICS sendromu): Kloakal ekstrofi ile beraber sakral anomaliler, myelomeningosel, hidro veya diastometamyeli, iskelet anomalileri beraber görülür. • Üst Midline Sendromu(CANTRELL Pentalojisi): Omfalosel, ön diafragma hernisi, sternal kleft, ektopia kordis, kardiak anomali (VSD sık). 103. Epidemik keratokonjonktivitin en sık sebebi aşağıdakilerden hangisidir? A) Tip 8 ve 19 adenovirus B) Enterovirüs tip 70 C) Coksaki tip 24 D) Tip 3 ve 7 adenovirus E) HSV 103 - A Epidemik Keratokonjonktivit (EKC) • Tip 8 ve 19 adenovirus etkendir. Subepitelyal korneal infiltratlar sıktır (Keratit %80’unda gelişmektedir). Hassas preaurikülar lenf nodları görülebilir. • Oldukça bulaşıcıdır. • 2 haftada spontan düzelme olur. www.tusem.com.tr 59 Klinik Bilimler / T 36-4 104. Aşağıdaki kemik tümörlerinden hangisi diafizde yerleşim göstermez? A) Maling fibröz histiyositom B) Myelom C) Ewing sarkomu D) Eozinofilik granülom E) Kondroblastom 104 - E Tümörlerin yerleşim yerleri Epifiz • Myelom • Dev hücreli tumor • Ewing sarkomu • Kondroblastom • Eozinofilik granülom • Enfeksiyon Metafiz Diafiz • Diğer kemik tümörleri • Maling fibröz histiyositom • Tip 3→ Fizisten başlayıp ekleme uzanan kırık hattı • Tip 4→ Tip II+III İntraartiküler • Tip 5→ Kompresyon kırıklarıdır.Fizis hattı tam/kısmi kayıptır Çoçuklarda en sık klavikula sonrada radius+ulla kırığı görülür 106. Akut süpüratif otitis medianın hangi evresinde mutlak miringotomi endikasyonu vardır? A) Hiperemi safhası B) Eksüdasyon safhası C) Süpürasyon safhası D) Koalesan safhası E) Rezolüsyon safhası 106 - B Akut supuratif otitis media altı safhada incelenir: 4- Koalesan safha 1- Hiperemi safhası 5- Komplikasyon safhası 2- Eksüdasyon safhası 6- Rezolüsyon safhası 3- Süpürasyon safhası 1- Hiperemi safhası (1. -2. gün) • Tuba ve orta kulak mukazası hiperemiktir. Hiperemi ve ödemden dolayı tuba daralmış ve tıkanmıştır, çok ağrılıdır, işitme normaldir, akıntı yoktur, zar kırmızı görünümdedir. • Bu safhada gelen hastaya antibiyotik, analjezik, antipiretik verilir ve takip edilir. 2- Eksüdasyon safhası (3. - 5. gün) • Çok ağrılıdır, işitme orta kulaktaki eksuda nedeniyle azalmıştır, akıntı yoktur, zar dışa doğru bombe ve sarı-kırmızıkahverengi görünümdedir. Politzer üçgeni kaybolmuştur. • Bu safhada mutlak parasentez (miringotomi) endikasyonu vardır( arka alt kadrandan yapılır). 3- Süpürasyon safhası (6. - 8. gün) • Zarda spontan perforasyon meydana gelir, dışarıya akan pürülan birikim nedeniyle ateş düşer ağrı büyük ölçüde azalmıştır, mukoperiost kalınlaşmasına bağlı işitme kaybı devam eder(İTİK). • Spontan perforasyon genellikle 2 mm kadar genişliktedir. Kızamık, kızıl gibi hastalıklar sırasında gelişen otitis medialarda geniş bir timpanik membran perforasyonu oluşur. Bu perforasyonlara ilaveten kemik zincirde inflamasyona bağlı erozyonlar ve kopukluklar meydana gelebilir( SNİK oluşur). Bu tip kulak iltihabına akut nekrotizan otitis media denir. 4- Koalesans safhası • Enfeksiyonunun iki haftadan uzun sürmesi durumunda oluşur. • Mukoperiosteumun progresif kalınlaşması epitimpaninumda obstürüksiyona yol açar ve mukopürülan drenaj engellenir. Mastoid sellülerde püy püy birikir osteoklastik aktivete ile kemik yumuşar. Mastoid selüler kaviteler halinde birleşir. Buna koalesans denir. Mastoiditin geliştiği safhadır. • Bu safhada yoğun medikal tedavi ve aspirasyona cevap vermeyen bir mastoidit varsa mastoidektomi yapılır. 105. Çoçuk kırıklarından hangisinde cerrahi endikasyon yoktur? A) Tip II epifiz Kırıkları B) Deplase olmuş dirsek kırıkları C) Femur Boyun Kırıkları D) Kompartman sendromu ile birlikte olan kırıklar E) Patolojik kırıklar 105 - A Çoçuk kırıklarında cerrahi tedavi • Tip III ve IV epifiz Kırıkları • Deplase olmuş dirsek kırıkları (Suprakondiler / Kondiler humerus) • Femur Boyun Kırıkları • Damar, sinir, yumuşak doku yaralanması ile seyreden tüm kırıklar • Konservatif tedavi edilemeyen kırıklar • Kompartman sendromu ile birlikte olan kırıklar. • Açık kırıklar • İnstabil vertabra kırığı • Patolojik kırıklar Epifiz Kırıkları (Salter-Harris Sınıflaması) • Tip 1→ Epifiz ile metafiz birbirinden ayrılmıştır. • Tip 2→ Fizis hattı boyunca ayrılmanın yanısıra, metafizden bir parça kopar www.tusem.com.tr 60 Klinik Bilimler / T 36-4 5- Komplikasyon safhası • Enfeksiyonun orta kulak ve mastoidin dışına çıkması nedeniyle komplikasyonların görüldüğü evredir. 6- Rezolüsyon safhası • İyileşme safhasıdır. 108. Aşağıdakilerden hangisi replantasyon için kontraendikasyon oluşturmaz? A) Mental retardasyon B) Ciddi tıbbi problemi olan hastalar C) Crush ve avulsiyon yaralanmaları D) Uzun sıçak iskemi zamanı E) Avuç seviyesinden el kesisi 108 - E REPLANTASYON • Tamamen ampüte parçanın yerine koyulmasır. Kısmen ampüte parçanın onarımı revaskülarizasyondur. 107. Meniere hastalığında en sık görülen bulgu aşağıdakilerden hangisidir? A) Baş dönmesi B) C) Tinnitus D) Diplakuzi Endikasyonları; İşitme kaybı • Baş parmak kesisi(En sık) • Birden fazla parmak kesisi • Avuç seviyesinden el kesisi E) Kulakta dolgunluk hissi 107 - A • Bilek veya ön kol seviyesinden kesisi Meniere hastalığı • Çoçuktaki hemen her seviye • İdiopatik semptomatik endolenfatik hidrops olarak bilinir. • Zon 1 kesileri (Fleksör digitorum süperficialis yapışma bölgeleri) • Endolenf emilimi azalmıştır veya endolenf yapımı artmıştır yada her ikisi birden etkilidir. Sonuçta endolenfatik malabsorpsiyon ortaya çıkar. Semptomları ortaya çıkaran membranöz labirent içindeki yırtılmalardır. Potasyumdan zengin endolenfin perilenf içine kaçışı sinir hücrelerini depolarize eder ve akut inaktivasyona yol açar. Kontraendikasyonları; • Crush ve avulsiyon yaralanmaları • Birden fazla seviyeden ampütasyonlar • Tek parmak (Fleksör digitorum süperficialis yapışma bölgeleri) • Tekrarlayan vertigo, genelde tek taraflı nörosensörinöral işitme kaybı, tinnitus atakları ve atak öncesi kulak dolgunluğu ile karakterizedir. • Uzun sıçak iskemi zamanı • Ciddi vucut travması • Mental retardasyon • Klinik dört ana semptomdan oluşur. • Ciddi tıbbi problemi olan hastalar • Baş dönmesi (%96.2): En az 20 dk. süren spontan rotasyonel baş dönmesi hissidir( 2-3 ayda tekrarlayan ataklar halinde gelir gece uykudan uyandırır). Saatlerce sürebilir. Bulantı – kusma sıklıkla eşlik eder. Krizlerin sıklığı zamanla artar ve birkaç yılda maksimuma ulaşır.( Göz açıkken etraf dönüyor, göz kapalıyken hasta dönüyor.) • Ampüte parmaklar için sıcak iskemi süresi 8 saat iken soğuk 30-40 saattir. Proksimal seviyeler için sıcak iskemi süresi 4-6 saat soğuk 10-12 saattir. Cerrahi sıralaması; • Tendon, damar ve sinirlerin distal ve proksimal uçlarının saptanması • İşitme kaybı (%87.7): Alçak frekansları tutan sensörinöral işitme kaybı vardır. Tekrarlayan ataklarla etkilenen kulakta flat tip (tüm frekansları tutan) sensörinöral işitme kaybı olur. Hastaların ses artışlarına hassasiyeti atmıştır. Buna recruitment pozitif denilir. Diplakuzi vardır (Sesler farklı şiddette hissedilir). • İrigasyon ve debritman • Kemik kısaltması ve fiksasyonu • Ekstensör tendon onarımı • Fleksör tendon onarımı • Arter anastomuzu • Tinnitus (%91.1): Özellikle baş dönmesi atakları sırasında kendisini gösteren çınlama hissidir. Nonpulsatildir. İlk semptom olabilir. Şiddeti hastalığın ciddiyeti ile doğru orantılıdır. • Ven anastomuzu • Sinir anastomuzu ( Greft kullanılacaksa en uygun olanı medial kutanöz antebrakial sinirdir) • Kulakta dolgunluk hissi: Kulak zarı muayenesi normaldir. www.tusem.com.tr 61 Klinik Bilimler / T 36-4 109. Baş ile prezente olan fetusta, angajmanda dikkate alınan çap aşağıdakilerden hangisidir? 111 – A Ektopik gebeliğin medikal tedavisinde en çok kullanılan ajan metotreksattır. A) Linea terminalis B) Suboksipitobregmatik çap C) Spina ischiadica D) Biparietal çap E) Bitemporal çap Metotreksat Kullanım Endikasyonları Metotreksat Kullanım Kontraendikasyonları Ağrı ya olmayacak ya da az olacak Şiddetli ağrı ile birlikte ultrasonografide douglasta sıvı görünümünün artması Hemodinamik instabilite Hcg < 5000 IU/ml olacak Hcg > 5000 IU/ml Heterotopik gebelik Fetal kardiyak aktivite olmayacak Fetal kardiyak aktivite gözlenen ve 3,5 cm’den büyük ektopik gebelik kitlesi Böbrek yetmezliği Ektopik kitle 3.5-4 cm den küçük olacak Fetus olsun ya da olmasın 4 cm’den büyük ektopik gebelik kitlesi Hepatik yetmezlik Tubal rüptür, kanama veya vital bulgularda bozulma olmayan stabil hastalar Hematolojik hastalık Peptik ülser (anemi, trombositopeni, lökopeni) 109 – D Baş ile prezente olan fetusta, angajmanda dikkate alınan çap biparyetal çaptır. Biparyetal çapın linea terminalis hizasına kadar inmesine angajman denir. Bu durum gerçekleştiğinde fetal başın alt noktası ise kemik pelvis üzerinde bulunan spina ischiadica seviyesine gelmiştir ve bu durumda baş (0) noktasında denir. 110. Leiomyom gelişim riskini arttırmayan durum aşağıdakilerden hangisidir? Cerrahi sonrası hCG titPulmoner hastalık - Emrelerinde yükselme veya ziren anne- Alkolizm plato görülen hastalar A) Perimenopozal dönem Kornual gebelikte en başarılı tedavi metotreksat uygulamasıdır. B) Siyah ırk C) Doğum yapmamış olmak 112. Servikal semar anormallikleri içinde spontan gerileme şansı aşağıdakilerden hangisinde en fazladır? D) Obezite E) Sigara içimi A) Önemi bilinemeyen atipik skuamöz hücreler 110 – E B) Düşük dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon Leiomyom gelişim riskini arttıran durumlar: Perimenopozal dönem Obezite Erken menarş Aile öyküsü Siyah ırk Lokal büyüme faktörleri Nulliparite Aromataz aktivitesi İmmünsüpresyon C) Atipik glandüler hücreler Estrojen ve progesteron Etkisi artışı D) Yüksek dereceli lezyonun dışlanamadığı atipik skuamöz hücreler E) Yüksek dereceli skuamöz intraepitelyal lezyon 112 – A Multiparite, sigara içimi, yoğun egzersiz ve geç menarş myom gelişim riskini azaltır. Tüm smear sonuçlarında en sık karşılaşılan anormallik atipik skuamöz hücre varlığıdır. Bunlar içinde önemi bilinemeyen atipik skuamöz hücreler (ASC-US) spontan gerileme şansı en fazla olan lezyondur (%70). İnvaziv kansere ilerleme riski %0.25’tir. Bu tanıyı alan hastalarda 6 ay ara ile smear takibi, HPV DNA bakılması ve sonucuna göre kolposkopi ya da direk kolposkopik biyopsi yapılabilir. 111. Aşağıdaki bulgulardan hangisinin varlığında ektopik gebelik tedavisinde metotreksat kullanımı uygun olabilir? 113. Metastatik gestasyonel trofoblastik hastalıkta aşağıdakilerden hangisinin tutulumu çok ajanlı kemoterapi uygulamasını gerektirir? A) Kornual gebelik B) Ektopik odakta fetal kalp atımlarının izlenmesi C) Hemodinamik instabilite A) Myometrium B) D) Heterotopik gebelik C) Parametrium D) Akciğer E) 12.000IU/ml B-hCG değeri E) Karaciğer www.tusem.com.tr 62 Vajen Klinik Bilimler / T 36-4 113 – E 116 – B FIGO evreleme sistemine göre Persistan Gestasyonel Trofoblastik neoplaziler de evreleme Beta-2 reseptör agonistleri (Ritodrin-terbutalin): İnsan vücudunda Beta-1 reseptörleri daha çok kalp ve GİS de bulunur. Beta-2 reseptörleri ise esas olarak uterus, kan damarları ve bronşiollerdedir. Etkilerini adenilat siklazı artırarak gösterirler. Sonuçta ATP’nin cAMP’ye dönüşümü artar. Artmış cAMP ise serbest Ca miktarını azaltarak düz kas hücrelerinde relaksasyona yol açar. Ritodrin I.V. infüzyon veya subkutan kullanılabilir. Oral kullanımının preterm eylemi durdurmada bir etkinliği yoktur. Ritodrin her ne kadar Beta-2 mimetik etkisi için kullanılırlarsa da, verilen doz artıkça Beta-1 mimetik etkileri ortaya çıkar. Bu etkiler nedeni ile günümüzde çok daha az kullanılmaktadır. 4’e ayrılır. Evre I: Uterusa sınırlı tümör Evre II: Vajen ve pelvise metastaz mevcut EvreIII: Akciğer metastazı mevcut Evre IV: Diğer organlara metastaz (AC metastazı ile birlikte veya değil) Evre 1,2 ve 3’te düşük risk varlığında tek ajanlı kemoterapi (metotreksat) ile tedaviye başlanır. Yüksek riskli olgulara ve Evre 4 olgulara çoklu kemoterapi öncelikle tercih edilir. 114. Hb F aşağıdakilerden hangisinde sentezlenir? A) Yolk sac B) C) Böbrek D) Kemik iliği Beta adrenerjik agonistlerin mater- Kullanılmasının kontrendike olnal yan etkileri duğu durumlar Karaciğer Hiperglisemi Her türlü kalp hastalığı olanlarda Hipokalemi Preeklampsi-eklampsi Hipotansiyon Hipertiroidi Maternal-fetal taşikardi Pulmoner Kontrolsüz DM ödem Pulmoner hipertansiyon Aritmi-myokard iskemisi Antepartum kanama EKG de ST depresyonu Laktik asidoz E) Allantois 114 – B Fetal dolaşımdaki eritrositler bir çok özellikleri ile erişkinden farklılık göstermektedirler Fetal Hemoglobinler Fetal eritrositler erişkinden farklı hemoglobinler taşımaktadır. Kısa yaşam süreleri vardır. Bunun için fetal dolaşımda retikülosit sayısı fazladır. Fetal eritrositler çekirdeklidirler ve makrositiktirler. Fetal eritrositler alkali ortama daha dirençlidirler. Fetal eritrositler erişkinlere göre daha çok deforme olabilme özelliğine sahiptir Doğumda fetal hemoglobin ortalama 18 g/dl’dir. Fetal yolk sak: Gower1-Gower2 ve Portland hemoglobini Hiperglisemi yapıcı etkisinden dolayı diabetik preterm eylem hastalarında ritodrin ya da terbutalin kullanımı tercih edilmez. Fetal karaciğer: Hemoglobin F (2 alfa ve 2 gama) 117. Gebelikte karşılaşılan ciddi trombositopeninin en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) Alloimmün trombositopeni Kemik iliği: Hemoglobin A (2 alfa ve 2 beta) B) Gestasyonel trombositopeni C) Preeklampsi-eklampsi D) İmmün trombositopeni E) Protein C eksikliği 115. Gebelik sırasında aşağıdakilerden hangisi en yüksek oranda artış gösterir? A) Faktör I B) C) Faktör VII D) Protein C 117 – C Gebelikte karşılaşılan trombositopeninin en sık nedeni preeklampsi ve eklempsi vakalarıdır. Bunun dışında herhangi bir patolojik durum olmadan gebelikte gelişen trombositopeniye gestasyonel trombositopeni denir. Bu tabloda trombositopeni dışında herhangi bir anormallik yoktur. Son trimesterde genellikle ortaya çıkar. Trombositoz ise çok daha nadirdir. Bu durum ise genellikle sekonderdir. (kanama, demir eksikliği, malign tümörler ve imflamatuar hastalıklara) Faktör V E) Protein S 115 – A Gebelikte pıhtılaşma faktörleri artar ve protrombin zamanı kısalır. Bu faktörlerden artışın en belirgin olduğu fibrinojendir (faktör I). Bu değişikliğe sekonder sedimentasyon hızı da artar. 116. Otuz bir Gebelik haftasında preterm eylem nedeniyle yatırılan diabetik bir gebede aşağıdaki tokolitik ajanlardan hangisinin kullanımı tercih edilmez? A) Magnezyum sülfat B) C) Nifedipin D) Atosiban 118. Hiperandrojenizmde kullanılan aşağıdaki ilaçlardan hangisi aldosteron antagonistidir? Terbutalin A) Spironolakton B) Simetidin C) Siproteron asetat D) Bromokriptin E) Flutamid E) İndometazin www.tusem.com.tr 63 Klinik Bilimler / T 36-4 118 – A Spironolakton: Aldesteron antagonisti diüretikdir. Etki mekanizması: 120. Aşağıdaki durumların hangisinde puberte sonrası virilizasyon olmaz? A) Sertoli hücreli tümör • Testosteron sentezini azaltır. B) Konjenital adrenal hiperplazi • DHT’u reseptör düzeyinde antagonize eder. C) Testiküler feminizasyon • Androjen yıkılımını artırır. D) Polikistik over sendromu • Ciltte 5 alfa redüktaz enzim inhibisyonu yapar. Potasyum tutucu etkisi olduğu için böbrek yetmezliğinde ve hiperkalemide kullanılmaz. Kullanımı süresince düzenli K ve kreatinin düzeyi takip edilmelidir. En sık yan etkisi menstrüel düzensizliktir. Erkek fetusta feminizasyona neden olacağı için kullanımı sırasında kontrasepsiyon şarttır. E) 5 alfa redüktaz eksikliği 120 – C Testiküler feminizasyonda tüm dokularda testosterona karşı reseptör düzeyinde direnç vardır. Pubertede virilazyonun tersine artan testosteronun periferik dönüşümü ile azda olsa meme gelişimi olur. Soruda verilen sertoli hücreli tümör ve konjenital adrenal hiperplazide her durumda virilizasyon olurken, PKOS ve 5 alfa redüktaz eksikliğinde pubertede virilizan bulgular görülebilir. 119. Aşağıda verilen bilgilerden hangisi KOK kullanımı ile ilişkisizdir? A) Benign meme hastalıklarını azaltır B) Pelvik inflamatuar hastalığı azaltır C) Adet kanama miktarını azaltır D) Konjenital malformasyona neden olabilir E) Over kanseri riskini azaltır 119 – D KOK’un teratojenik etkisi yoktur. Spontan abort riskini arttırmaz. Eğer kaçak gebelik olursa ilaç kesilir. OKS’lerin kontraseptif dışı fayda ve Etkileri Adet İle İlişkili • • • • • • Diğer Azalmış kan kaybı Azalmış demir eksikliği Azalmış dismenore Artmış siklus regülaritesi Azalmış Mittelschmerz Azalmış Premenstrüel semptom Azalmış Akne oluşumu Azalmış Hirsutism Azalmış fibroadenom Azalmış leiomyom gelişimi Azalmış fibrokistik hastalık Azalmış Romatoid artrit atakları Azalmış PID Artmış kemik mineral dansitesi Ovulasyon inhibisyonu • Azalmış fonksiyonel over Azalmış End. Kanseri Azalmış Over Kanseri kistleri Azalmış Kolorektal kanser • Azalmış ektopik gebelik Kanama Bozuklukları tedavisi PKOS Tedavisi Endometriozis tedavisi Perimenopozal semptomların tedavisi www.tusem.com.tr 64
© Copyright 2024 Paperzz
