2014 - 02 - TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER KLİNİK TIP BİLİMLERİ TESTİ AÇIKLAMALI CEVAPLAR 1. Aşağıdakilerden hangisi elektrokardiografide görülmez? -S4 A) Ventriküler depolarizasyon duyulmaz. Zira bu durumlar atrial kontraksiyonu gerektirir. B) Ventrikül repolarizasyonu Atrial fibrilasyonda en sık görülen komplikasyonların başında tromboemboliler görülür. Trombüs formasyonu sıklıkla auriculalarda meydana gelir. C) Atrial repolarizasyon D) Septal hipertrofi E) Kardiyak aks 4. Akut miokart infarktüsü başvuran hasta trombolitik tedavi sonrası klinik izlem sırasında 17. günde göğüs ağrısı nedeniyle değerlendiriliyor. Akciğer muayenesi normal ve kardiak değerlendirmede apikal sistolik üfürüm saptanıyor. Hastaya dilaltı nitrat vermekle ağrısının hafiflediği görülüyor. Kardiak markerlerde artış gözlenmiyor. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? 1–C Elektrokardiografide atrial ve ventriküler aktivasyonlar olan polarizasyon değişiklikleri izlenebilir. Ancak ventrikül depolarizasyonu mutlak refrakter dönem olup diğer elektriksel aktiviteleri baskılar. Bu dönemde oluşan atrial repolarizasyon elektrokardiografide kaydedilmez ve görülemez. Kardiak aks ve septal hipertrofi elektrografide tanımlanabilir. A) Papiller rüptür B) Septal rüptür C) Serbest duvar rüptürü D) Papiller kas disfonksiyonu 2. E)Perikardit Yirmi yedi yaşında erkek hasta göğüs ağrısı nedeniyle başvuruyor. Hastanın fizik muayenesinde apikal 2-3/6 şiddetinde geç sistolik üfürüm ve sistol ortası klik duyulmuştur. 4–D Akut miokart infarktüsü sonrası geç dönemde sıklıkla mekanik komplikasyonlar görülür. Bu komplikasyonlardan papiller rüptür akciğer ödemi ve apikal pan-sistolik üfürümle, septal rüptür mezokardiak odakta yayılım göstermeyen pansistolik üfürümle ortaya çıkar. Perikardit geç komplikasyonlardan olup frotman ile prazente olur. Papiller kas disfonksiyonu apikal sistolik üfürüm ile ortaya çıkmakla birlikte akciğer ödemi yapmaz. Tanımlanan olguda normal akciğer muayenesinin normal olması bunu desteklemektedir. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Mitral darlığı B) Aort darlığı C) Atrial septal defekt D) Atrial miksoma E) Mitral kapak prolapsusu 2–E Mitral kapak prolapsusu en sık görülen kapak lezyonlarının başında gelmektedir. Mitral kapakta miksomatöz dejenerasyona bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Kapağın prolabe olması papiller kasların çekilmesi ve iskemisine neden olmaktadır; bu da sıklıkla atipik anjina ile hastaların başvurmasına neden olur. Oskültasyonda mid-sistolik klik ve geç sistolik üfürüm karakteristiktir. EKG’de en sık inferior ve lateral derivasyonlarda yaygın T inversiyonu görülür. 3. 5. Aşağıdaki anti tüberküloz ilaçlardan hangisi kaviter lezyona en etkilidir? A)Rifampisin B)Izoniazid C) Prizinamid D)Streptomisin E) Etambutol Atrial fibrilasyonda aşağıdakilerden hangisi görülür? 5–D A) P dalgası B) Juguler vende a dalgası Kaviter lezyona (ekstraselüler basile) en etkili ilaç; streptomisindir. C) S4 D) Presistolik şiddetlenme 6. Atrial fibrilasyon en sık görülen kronik aritmidir. Atrial fibrilasyon varlığında Sırt ağrısı şikayeti ile başvuran bir hastada yapılan magnetik rezonans görüntülemede torakal vertebralarda ileri derecede destrüksiyon ve paraspinal apse saptanmıştır. Hastadaki bu görüntüye en sık neden olabilecek mikroorganizma aşağıdakilerden hangisidir? - EKG’de p dalgası A) Tüberküloz basili B) Brucella - Juguler venlerde a dalgası C) Stafilokok D) Klebsiella - Mitral darlığında presistolik şiddetlenme E)Salmonella E) Tromboemboli 3–E www.tusem.com.tr 34 www.tusem.com.tr KLİNİK BİLİMLER 2014 - 02 - TUSEM KTBT 6–A 9–A Aldoz redüktaz aktivitesinde artış, Na+-K+ ATP’az aktivitesinde azalma, TxA2 ve endotelin gibi vazokonstriktörlerde artış, PGI2 ve NO gibi vazodilatatörlerde azalma, reaktif oksijen türleri ve serbest radikallerin oluşumunda artma ve proteinlerin glikasyonundaki artış, değişmiş lipoprotein metabolizması, artmış protein kinaz C aktivitesi gibi pek çok faktör diyabetin komplikasyonlarının gelişmesinde rol oynamaktadır Soruda verilen klinik Pott hastalığı ve neden olan etken tüberküloz basilidir. 7. Aşağıdaki plevral effüzyon nedenlerinden hangisi eksüdatif karakterdedir? A) Miksödem B) Nefrotik sendrom C) Ürinotoraks D) Karaciğer sirozu Anormal poliol yolu hipotezine göre glukoz girişi için insüline ihtiyaç duymayan ve aldoz redüktaz enzimi içeren lens, periferik sinirler, böbrek glomerulleri gibi dokularda hiperglisemi sonucu hücre içi glukoz ve dolayısıyla sorbitol konsantrasyonu artar. Aşırı su tutucu özellikte olan sorbitolün bu dokularda birikmesi hücre ödemi ve hasarına neden olur. E) Ailevi Akdeniz Ateşi 7–E Plevral efüzyonlar; transüdatif ve eksüdatif karakterde olabilir Eksüdatif sıvı Transüdatif sıvı Malignite (mezotelyoma, metastatik) Konjestif kalp yetmezliği Enfeksiyon (Pnömoni, tüberküloz, parazit) Karaciğer sirozu Kollejen doku hastalıkları (RA, SLE, FMF) Periton diyalizi Gastrointertinal (pankreatit, apse, Nefrotik sendrom Fruktozamine glikolize albumindir.3 haftalık ortalama şeker düzeyini göstermede,gebe diyabetiklerin takiplerinde en önemliside hemoglobinopatisi olan diyabetiklerin ve anemi tedavisi gören diyabetiklerin Hgb A1c ile takipleri sorunluğu olduğu için takiplerinde tercih edilir. perforasyon) Pulmoner emboli (transüda da olabilir) Miksödem İlaçlar (bromokriptin, amiadaron, nitrofurantoin) Süperior vena kava sendromu Sarkoidoz, Asbestoz, Üremi Urinotoraks Radyasyon, Meigs sendromu, Ovaryen Pulmoner emboli 10. Tirotoksik kriz için aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? A) En sık tirotoksikozu olan hastalarda akut infeksiyona bağlı olarak ortaya çıkar. hiperstim 8. B) Hormon düzeyleri çok yükselmiş hastalarda tirotoksik kriz riski daha fazladır. Kan kalsiyumu ve paratiroid hormonu yüksek saptanan birisinde aşağıdaki hastalıklardan hangisi düşünülmez? C) Tirotoksikoz krizinde hiperglisemi görülebilir. D) Tirotoksik krizde görülen hipertermi tedavisinde aspirin kontrendikedir. A) Primerhiperparatiroidi B) Lityum kullanımı E) Tirotoksik kriz tedavisinde antitiroid ilaçlarla beraber iyot ve lityum kullanılabilir. C) Familyal hipokalsürik hiperkalsemi D)Sarkoidoz 10 – B E) Tersiyer hiperparatiroidi Tiroid fırtınası, hayatı tehtid eden, ağır bir tirotoksikoz tablosudur. Çoğunlukla tirotoksikozu olan bir hastada akut infeksiyon, geçirilen operasyon veya travma sonrasında ani olarak ortaya çıkar En sık neden enfeksiyondur.Krizin hormon düzeyleri ile ilşkisi yoktur. 8–D Sarkoidozda aktif D vitamini sentezindeki artışa bağlı olarak hiperkalsemi ortaya çıkar ve yükselmiş kalsiyum parathormonu suprese eder.Diğer seçeneklerde ise kalsiyum parathormonun yükselmesine bağlı olarak yükselir.Uzun süreli lityum kullanımı paratiroid bezi hiperplazisi ve paratiroid adenomuna neden olur. 9. Tiroid fırtınasının anahtar klinik bulguları, 38.5 °C üzerinde ateş, taşikardi(ateşten beklenilenden fazla), santral sinir sistemine ait bulgular (anksiyete,ajitasyon, delirium, akut psikoz ve koma) ve gastrointestinal (bulantı, kusma,abdominal ağrı, diare, sarılık)dır. Diyabetik retinopatide ve nöropatide hangi maddenin artışı en çok sorumlu tutulmaktadır? A) Sorbitol B) Serbest yağ asidleri C) Zonulin D) Fruktozamin Tirotoksikoz krizindeki hastalarda artmış glikojenoliz ve katekolaminlere bağlı insulin sekresyonundaki bozulma sebebiyle hafif-orta hiperglisemi görülebilir. E) Homosistein 35 www.tusem.com.tr 2014 - 02 - TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER 13. Ülkemizde en sık sekonder nefrotik sendrom nedeni olan hastalık aşağıdakilerden hangisidir? Antitiroid ilaçlar hormon sentezinin durdurulmasında etkili ilaçlar olmakla birlikte, yapılmış hormonların salımının durdurulmalarında etkileri yoktur. Inorganik iyod, kolloid proteolizini ve hormon salınımını bloke eder. Hormon sentezinin antitiroid ilaçlarla blokajından en az 1 saat sonra iyod verilmelidir, çünkü verilen iyod salınımı bloke ettiği için antitiroid ilaçlarla blokaj yapılmamışsa tüm iyod yeni hormon yapımında kullanılarak krizin ağırlaşmasına sebep olabilir.Tiroid hormonlarının salınımını durduran diğer bir ilaç Lityum karbonattır. B) ACTH C) Prolaktin D) FSH B) Hepatit B C) Diyabet D) Solid tümörler E) SLE 13 – C Diyabet kronik renal yetmezliğin dünyadaki en sık nedeniidir. Diyabetik nefropatide tesbit edilen ilk patoloji glomerüler hidrostatik basınç artışı ve buna bağlı olarak gelişen hiperfiltrasyondur.Daha sonra reversibl dönem olan mikroalbüminüri dönemi görülür.Bu dönem uzadığında aşikar proteinüri gelişir. Diyabetik hastalarda proteinüri nefrotik düzeye çıkabilir.Ülkemizde FFM hastalığı sık görülmekle birlikte sekonder nefrotik sendromun en sık nedeni daha sık rastlanılan diyabettir. 11. Hipofizden salgılanan hangi hormonun üretimi hipotalamusun salgılatıcı uyarılarından bağımsız olarak gerçekleşir? A) GH A) Ailevi Akdeniz ateşi E) TSH 14. İdrarda fizyolojik olarak tesbit edilen proteinin temel kaynağı aşağıdakilerden hangisidir? 11 – C Ön hipofiz bezinde başlıca GH( Hipofizde en çok bulunan hücre grubudur ), prolaktin, ACTH, FSH, LH veTSH (hipofizde en az bulunan hücre grubudur. ) üretilip salgılanmaktadır. Tüm bu hormonların üretimi ve salgılanması hipotalamusdan, hipotalamo-hipofizer portal sistem aracılıyla ön hipofize ulaşan salgılatıcı ve/veya baskılayıcı diğer hormonların kontrolu altında olmaktadır. Genel olarak hipofiz hormon düzeyleri gün içinde dalgalanmalar gösterir ve salgılanmaları hedef organlardan salgılanan hormonların ‘feedback’ inhibisyonuna bağlı olmaktadır. Bunun tek istisnasını prolaktinin salgılanması oluşturur. Normal prolaktin düzeyleri hipotalamustan salgılanan dopaminin devamlı tonik inhibisyonu aracılığıyla sağlanır. B)Klaritromisin C) Doksisiklin D)Aztreonam C) Albumin D) Tübüler doku proteinleri 14 – D Plazma proteinlerinin 1/3 ü albumin, diğerleri ise a, b, g globulinlerdir . Molekül ağırlığı 40 kDa’dan küçük olan plazma proteinleri glomerüler bazal membrandan direkt geçerek proksimal tübüler hücreleri tarafından geri emilir. MA 69 kDa olan albümin çok düşük miktarlarda filtre edilir. Retinol bağlayıcı protein (RBP), b-2 mikroglobulin, immunglobulin hafif zincirleri ve lizozimler küçük miktarlarda idrarda bulunurlar. Çıkan henle kulpu hücreleri tarafından salınan Tamm-Horsfall glikoproteini fizyolojik protein kaybının temel kaynağıdır. 15. Kırk sekiz yaşında erkek hasta uzun süredir olan halsizlik şikayetine, melena, diş eti kanamaları ve bacağında morarma şikayetleri de eklendiği için başvuruyor; fizik incelemede aşırı solukluk ve bacağında peteşiler saptanıyor. Hb=5, BK=1200, Plt=5000 saptanıyor. E) Linkomisin 12 – A Seçeneklerde yer alan azitromisin ve klaritromisin makrolid grubunda yer alan antibiyotiklerdir. Doksisiklin terasiklin grubu, aztreonam (monobaktam) betalaktam grubu, linkomisin ise linkozamid grubu bir antibiyotiktir. Bu hastada en olası tanı ve anemi nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) AML: kemik iliği yetmezliği Azitromisin yarı ömrü en uzun olan makrolid grubu antibiyotiktir, oral alımını takiben mideden hızla emilir, biyoyaralanımı gıdalarla azalır, BOS dışındaki dokularda (serum, prostat, yag dokusu, akciğer vb.)yüksek doku konsantrasyonuna ulaşır (yüksek oranda dağılır) , dışkıyla atılır, çok azı (%6’sı) idrarla atılır. Eliminasyonu yavaştır (yarı ömrü uzun olduğu için) www.tusem.com.tr B) İmmunglobulinler E) Lizozimler 12. Yarı ömrü uzun olan, vücut sıvılarına eşit dağılan makrolid grubu antibiyotik hangisidir? A)Azitromisin A) Beta2 Mikroglobulin B) Demir eksikliği anemisi: kronik kan kaybı C) Aplastik anemi: kemik iliği yetmezliği D) Miyelodisplastik sendrom: kemik iliği yetmezliği E) İTP: trombositopeniye bağlı kanamalar 36 KLİNİK BİLİMLER 2014 - 02 - TUSEM KTBT 15 – C 18. Aşağıdakilerden hangisi KLL lösemi)’nin bir özelliği değildir? Sorudaki A-C-D seçenekleri pansitopeni yapabilir, fakat akut lösemi veya MDS’de organomegali, LAP verilir; halbuki aplastik anemide organomegali ve LAP olmaz. Retikülosit düşüktür. DEA’da lökopeni ve trombositopeni beklenmez. Reaktif trombositoz olabilir. Aplastik anemide, aneminin nedeni kemik iliği yetmezliğidir. Kronik ITP genellikle bayan hastadır, pansitopeni değil, izole ciddi trombositopeni ile prezente olur. B) Radyasyon gibi çevresel faktörler temel sorumlu C) İlk bulgu asemptomatik lenfositoz D) Otoimmün olaylar sık E) Richter sendromu gelişebilir 18 – B KLL’de diğer lösemilerin aksine etyolojide radyasyonun rolü yoktur. 19. Aşağıdakilerden hangisi “herediter trombofili” nedeni değildir? 16. Kalp yetmezliği ve atriyal fibrilasyon tanıları olan 60 yaşında erkek hasta, vücdunda morluklar ve hematüri nedeniyle başvurduğunda, trombosit sayısı normal, PTZ(İNR) ve aPTT değerleri belirgin uzamış bulunuyor. B) HİT sendromu C) Kumadin aşırı dozu D) F7 eksikliği A) FV-Leiden defekti B) FV eksikliği C) Anitrombin eksikliği D) Protein C eksikliği E) Disfibrinojenemi 19 – B Bu hastadaki kanamaların en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) Akut İTP lenfositer A) B-lenfosit kökenli Aplastik anemide kesin tanı kemik iliği biyopsisinde hiposelülarite ve yağ infiltrasyonu ile konur. Gençlerde en etkin tedavi kemik iliği naklidir. 45 yaşın üzerinde ise graft versus host hastalığı sık olduğu için önerilmez. Bu grupta ATG (anti-timosit globülin) ve destek tedavisi uygulanır. (kronik En sık herediter trombofili nedenleri FV-Leiden (büyük çoğunluğu heterozigot) ve protrombin gen mutasyonudur. AT eksikliği, PC eksikliği ve PS eksikliği diğer ilk 5’e giren herediter nedenlerdir. Disfibrinojenemi ve homosistinüri çok nadirdir. FV eksiklği ise tromboz değil kanama yapar! E) Antifosfolipid antikor sendromu 16 – C 20. Aşağıdakilerden hangisi lenfoma riskini artıran bir durum değildir? Atriyal fibrilasyon öyküsü kumadin kullanımı için ipucudur. Kronik kumadin kullanımı PTZ yanında aPTT düzeyinde artışa yol açar. A) Klienfelter sendromu gibi immün yetmezlik durumları B) Sjögren sendromu 17. Aşağıdakilerden hangisi “myeloproliferatif hastalıklar” grubundan değildir? C) HİV enfeksiyonu A) KML D) Uzun süreli fenitoin kullanımı B) Kronik eozinofilik lösemi E) Uzun süreli NSAİİ kullanımı C)Mastositoz 20 – E D) Polisitemi vera Uzun süreli NSAİİ kullanımının lenfoma ile bir ilişkisi yoktur, diğer seçeneklerde riski artıran durumlar belirtilmiştir. E) Waldenstrom makroglobülinemisi Kalıtsal immün yetmezlikler Klinefelter sendromu Chédiak-Higashi sendromu Ataxia-telangiectasia sendromu Wiskott-Aldrich sendromu Common variable immunodeficiency disease Kalıtsal immün yetmezlikler İyatrojenik immünsupresyon HIV-1 enfeksiyonu Hipogamaglobülinemi 17 – E Waldenstrom makroglobülinemisi plazma hücre bozukluklarından biridir. Diğer seçenekler tabloda görüldüğü gibi myeloprolifertaif hastalık başlığında yer alır. Myeloproliferatif hastalıkların sınıflaması • KML, bcr/abl pozitif • Kronik nötrofilik lösemi • Primer myelofibrozis (en nadir) • Kronik eozinofilik lösemi • Polisitemi vera (en sık) • Mastositoz • Esansiyel trombositoz (prognozu en iyi) • Sınıflandırılamayan miyeloproliferatif hastalık 37 Otoimmün hastalıklar Sjögren sendromu Çölyak hastalığı RA ve SLE Kimyasallar ve ilaçlar Fenitoin Böcek ilaçları Radyasyon Kemoterapi ve radyoterapi öyküsü Efeksiyöz ajanlar www.tusem.com.tr 2014 - 02 - TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER 21. Üst GİS kanamalarda tanı-tedavi yaklaşımı ile ilgili hangisi yanlıştır? 22 – D Tablo: Kolorektal kanser (KRK) için tarama önerileri A) İlk yapılması gereken hemodinamik değerlendirme ve stabilizasyondur Düşük risk grubu 50 yaş ve üstü genel popülasyon B) Oral kesilir ve ampirik iv PPİ başlanır C) Varis kanaması şüphesinde somatostatin başlanır D) Varis kanaması şüphesinde, ensefalopati profilaksisi için antibiyotik başlanır 10 yılda bir kolonoskopi Yılda 1 GGK* 5 yılda bir sigmoidoskopi Yılda 1 GGK+5 yılda bir sigmoidoskopi 5 yılda bir BT kolonografi 5 yılda bir kolon grafisi E) Hemoglobin değeri kanamayı göstermede yeterlidir Uzak akrabada KRK veya polip öyküsü 10 yılda bir kolonoskopi GİS kanamaya yaklaşımda öncelikle hemodinamik stabilizasyon sağlanır; bir yandan da “fizik muayene, Hb/Hct değeri, nazogastrik ve rektal tuşe bulguları” ile kanama olup olmadığı, devam edip etmediği ve kanamanın şiddetine ait yorum yapılabilir ve bu arada alınan önlemlerle, endoskopi öncesi hastanın klinik stabilizasyonu mümkün olduğunca sağlanmış olur. Nazogastrik sondanın rahatsız edici oluşu ve azalmış-durmuş kanamada duyarlılığı düşük olduğu için, ciddi kanama şüphesinde uygulanması önerilir. Hb/Hct değeri ilk 24-72 saate kadar düşmeyebilir. Dolayısıyla endoskopi öncesi ilk aşama değerlendirmede kanamanın şiddeti hakkında, Hb/Hct, NG ve rektal tuşeden daha değerli bilgi veren tansiyon değeridir. Birinci derece akrabada KRK veya polip öyküsü 10 yılda bir kolonoskopi (tarama 40 yaşında başlar) Hastanın ilk değerlendirme sürecinde “hipotansiyon olması (<100 mmHg)” kanama lehine en değerli bulgudur. FAP 10-12 yaşından itibaren, yıllık sigmoidoskopi Atenüe FAP Ailedeki tanı yaşından 10 yıl önce başlayıp, 1-2 yılda bir kolonoskopi • Stabilizasyon (iv SF veya Ringer laktat, nazal O2, gerekenlerde A-B-C-D şeklinde resüsitasyon) Lynch sendromu • Öykü, fizik inceleme, rektal tuşe, nazogastrik (ciddi kanamada önerilir) 20-25 yaşından itibaren 1-2 yılda bir kolonoskopi Ülseratif kolit veya Crohn hastalığı 21 – E Orta risk grubu Birinci derece ≥2 akrabada veya <50 yaşta KRK veya polip öyküsü 5 yılda bir kolonoskopi (tarama 40 yaşında veya indeks vakadan 10 yıl önce başlar) Kendisinde KRK öyküsü olan hasta 1. ve 3. yılda; 3. yılda normalse 5 yılda bir kolonoskopi Kendisinde adenom öyküsü olan hasta** 3. yılda; 3. yılda normalse 5 yılda bir kolonoskopi Yüksek risk grubu Tablo : Üst GİS kanamalarda ilk aşama yaklaşım Pankolit >8 yıl 1-2 yılda bir kolonoskopi • Oral stop, ampirik iv PPİ Distal kolit >15 yıl 1-2 yılda bir kolonoskopi • Varis kanaması şüphesinde somatostatin ve antibiyotik, şiddetli ise Sangstaken tüpü *GGK hem, globin veya DNA ölçen yöntemler, detaylar için metne bakınız. **Adenom ve diğer poliplerin tarama detayları polip bölümünde verilmiştir. • CBC, biyokimya, hemostaz, cross-match • Transfüzyon (hemodinamik instabilite, Hb<8-10, varis kanamasında aşırı transfüzyon riskli) • Konsültasyon (gastroenteroloji, genel cerrahi ve girişimsel radyoloji) 23. Altmış yaşında bayan hasta, 1 yıldır sağ üst kadranda bazen sırta vuran, birkaç saat süren ağrı yakınması ile baş- 22. Aşağıdaki durumların hangisi kolorektal kanser riski açısından düşük riskli olup “10 yılda bir kolonoskopi” tarama için yeterlidir? vurdu. Ateş, sarılık, üşüme-titreme gibi bulgular yoktu. CBC normal, biyokimyada ALP ve GGT hafif yüksek idi, USG’de kesede multiple küçük taşlar izlendi. A) 20 yıldır ülseratif kolit olan, 50 yaşında erkek hasta B) 20 yıldır Crohn hastalığı olan, 50 yaşında bayan hasta hangisi en uygundur? C) Kuzeninde FAP tanısı olan olan 16 yaşında erkek D) 55 yaşında bayan, ailede sadece amcasında kolon Ca öyküsü var E) Lynch sendromu tanısı olan 30 yaşında erkek hasta www.tusem.com.tr Bu hastada koledok taşı olup olmadığını araştırmak için A) BT B) MRCP C) ERCP D) Direk grafi E) USG yeterlidir, ileri incelemeye gerek yoktur 38 KLİNİK BİLİMLER 2014 - 02 - TUSEM KTBT 23 – B 25. Aşağıdaki enfeksiyonlardan hangisinin profilaksi veya tedavisinde immunglobulinler uygulanmaz? Hastada biliyer kolik atakları tarif edilmektedir, ALP-GGT yüksek olduğu için koledoğa düşen taş olma ihtimali de vardır. Koleok taşları asemptomatik KCFT artışından, akut kolanjite kadar geniş bir spektrumda seyredebilir. USG ilk seçenek olmasına rağmen tanıda duyarlılığı düşüktür; MRCP, EUS ve ERCP duyarlı yöntemlerdir. B) Hepatit B C) Kuduz D) Hepatit C E) Hepatit A 25 – D Hepatit C’de korunmada kullanılabilecek aşısı ve immunglobulini mevcut değildir. Diğer seçeneklerde yera alan enfeksiyonlarda (Tetanoz, Hepatit B, kuduz, hepatit A) korunma (profilaksi) veya tedavisinde immunglobulinler (IgG içerir) kullanılır. Akut kolanjit kliniği karın ağrısı + ateş + sarılıkla karekterizedir (Charcoat triadı), gecikmiş vakalarda sepsis ve nörolojik bulgular (hipotansiyon, konfüzyon) eklenir (Reynold pentadı). Lökositoz, bilirübin, ALP, GGT artışı; USG’de safra yollarında dilatasyon vardır. Koledoktaki taş USG’de % 30 vakada görülür, dolayısıyla tanıyı kesinleştirmek ve tedavi amaçlı ERCP+sfinkterotomi yapılır. 26. Yalnızca cilt ve eklem tutulumu olan, sistemik lupus eritamatozus (SLE) hastası bir kadın 4 aylık gebelik nedeniyle başvuruyor. Antifosfolipid antikorları negatif olan bu hastada bebeğin sağlığı açısından aşağıdakilerden hangisinin yapılması gerekir? Hastanın kliniği akut kolanjit ise kolanjiyografi yöntemi olarak ERCP uygundur, hem tanı konur hem taş çıkarılır. Fakat kolanjit yok, taş şüphesi var (biliyer semptomlar + hafif KCFT artışı) USG yapılmış yetersiz olmuş, bu durumda ERCP’nin risklerinden kaçınmak için öncelikle MRCP yapılmalıdır. A) Anti Ro, Anti La B) ANA, anti-SM C) ANA, anti-RNP 24. Akut pankreatit tedavisinde öncelikli yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? D) Kriyoglobulin, kompleman 3 ve kompleman 4 E) Anti-histon antikor, anti-nükleozom A) Hidrasyon ve analjezi B) Antibiyotik C) ERCP A) Tetanoz 26 – A D) TPN uygulaması SLE tanısı olan bir gebeden doğan bebekte konjenital kalp blokları görülme ihtimali artar. Neonatal lupus araştırılmak amacı ile Anti Ro ve Anti-La bakılabilir. E) Pankreatik enzim replasmanı 24 – A Akut pankreatitte öncelikli tedavi destek tedavisidir. Hidrasyon ve analjezi ile hafif-orta AP’nin çoğu günler içinde düzelir. Ağrı için narkotik analjezikler gerekebilir. Hastaların izlem sırasında prognostik kriterlerle tekrar değerlendirilmesi gerekir. Ağrısı geçen bir hastada oral alıma geçilebilir, amilaz-lipazın normale dönmesi bekenmemelidir. 27. Romatoid artritin (RA) akciğer tutulumu ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? A) Plevral sıvı genellikle az ve tek taraflıdır. B) Broşektazi yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografide sık olarak görülür. Ağır AP’de de agresif hidrasyon tedavinin temel taşıdır, günde 6-10 litre’ye varan SF veya Ringer laktat önerilir. Replasman yeterliliği BUN, cre ve Hct ile değerlendirilir, yeterli replasmanla bunların düzeyi azalır. Ağır AP’de hasta uzun süre oral alamayacağı için tercihen enteral (nazoenterik veya nazogastrik tüple) beslenme, olmazsa TPN başlanmalıdır. Malabsorpsiyon bulguları varsa pankreas enzim ekstreleri ve PPİ başlanır. 27 – C AP’de rutin antibiyotik başlanmaz, enfeksiyon varsa veya infekte nekroz durumlarında başlanır. Ağır biliyer pankreatitte taşı çıkarmak için ERCP yapılmalıdır. Sistemik ve lokal komplikasyonların tedavisi uygun şekilde yapılır. Cerrahi ancak akut karın varsa, organ perforasyonu ekarte edilemiyorsa, enfekte sıvı drenajı gerekiyorsa yapılır. RA’in akciğer tutulumu ile ilgili olarak; plevral sıvı genellikle az ve tek taraflıdır olarak görülür, broşektazi yüksek rezolüsyonlu bilgisayarlı tomografide sık olarak görülür, pulmoner kaviteleşen nodüller görülebilir ve RA ile pnömokonyoz birlikteliğine Caplan sendromu adı verilir. RA’nın en sık akciğer tutulumu serozal zarının inflamasyonu; plevral efüzyon ve plörezi şeklindedir. C) İnterstisiyel pnömoni en sık görülen bulgusudur. D) Pulmoner kaviteleşen nodüller görülebilir. E) RA ve pnömokonyoz birlikteliğine Caplan sendromu adı verilir. 39 www.tusem.com.tr 2014 - 02 - TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER 28. 15 yıllık Raynaud fenomeni öyküsü olan, 45 yaşında kadın hastanın, son 1 aydır giderek artan nefes darlığı bulunmaktadır. Hastanın yapılan fizik muayenesinde; parmaklar, el sırtı, ön kollar ve ciltte kalınlaşma, gerginlik, parmak uçlarında skar saptanmıştır. ANA 1/320 titreyle ve anti sentromer (+) olarak saptanmıştır. 31. Pankreatik ve safra yollarının direk görüntülenmesinde en az invaziv olan yöntem aşağıdakilerden hangisidir? 31 – C B) BT C) MRCP D)ERCP E) PTK Bu hastada görülen nefes darlığının nedeni aşağıdakilerden hangisidir? Magnetik rezonans kolanjio pankreatikografi (MRCP) pankreatik ve safra yollarinin direk görüntülenmesinde kullanilan tek noninvaziv görüntüleme yöntemidir. A) Pulmoner hipertansiyon B) İnterstisyel fibrozis C) Pulmoner tromboemboli 32. Aşağıdakilerden hangisi akne rozeseanın elementer lezyonu değildir? D) Pulmoner vaskulit E) Bronşial astım 28 – A Hastanın kliniğinden, fizik muayenesinden, ANA ve antisentromer pozitifliğinden tanının sınırlı kutanöz skleroderma olduğu anlaşılmaktadır. Skleroderma veya difüz kutanöz sklerodermada en sık ölüm nedeni akciğer tutulumudur ve interstisiyel fibrozis olarak prezente olur. Ancak limitli kutanöz sklerodermadaki akciğer tutulumu pulmoner hipertansiyon şeklindedir. A) Eritem B) Telenjektazi C) Papül D)Püstül E)Komedon 32 – E Komedon akne rozasanın elementer lezyonu değildir, akne vulgariste görülür. Akne rozase yüzde konveksiteleri (burun, alın, yanaklar, çene) sever. Tedavide en etkili ajan tetrasiklindir, metronidazolde etkilidir. Hastalık özellikle erkeklerde rinofimaya yolaçabilir. 29. Altmış beş yaşında erkek hasta, bilinç bozuklığu nedeniyle getiriliyor, Nörolojik muayenede; bilinç uykuya eğilimli, sağ bacakta belirgin güç kaybı ve babinski (+) saptanıyor. A) USG 33. Aşağıdaki belirti-hastalık eşleştirmelerinden hangisi yanlıştır? Hastanın en muhtemel tanısı aşağıdakilerden hangisidir? A) Koebner fenomeni-licken planus A) Sol anterior serebral arter tıkanıklığı B) Yonga talaş- Pitriazis versikolor B) Sağ anterior serebral arter tıkanıklığı C) Nikolsky fenomeni-Pemfigus Vulgaris C) Sol orta serebral arter tıkanıklığı D) Çivi belirtisi- Akne vulgaris D) Sağ orta serebral arter tıkanıklığı E) Mum lekesi fenomeni- Psöriazis E) Posterior serebral arter tıkanıklığı 33 – D 29 – A Çivi belirtisi leismania Cutis bulgusudur. Anterior serebral arter tıkanıklığında; kontralateral bacakta, kola göre daha belirgin parezi ve his kaybı görülür. 34. Psöriazis ile liken planus arasındaki farklardan aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? 30. Sol hemipleji ve afazi ile acil servise getirilen bir hastada aşağıdaki tetkiklerden hangisi ilk yapılması gereken tetkiktir? A) Beyin sintigrafisi B) Beyin MRI C) Kontrastlı Beyin BT D) Kontrastsız Beyin BT A) Saçlı deri tutulumunda; Psöriazis alopesi yapmaz iken, L. Planusta irreversibl kellik olur. B) Ağız tutulumunu; Psöriazis de olmaz iken, L. Planusta olabilir. C) Kanserleşme; Psöriazis M. Fungoidese dönebilir iken, L. Planus SCC ye dönebilir. E) Transkranial Dopler D) Eklem tutulumu; Psöriazis pencil in cup’ gibi eklem tutulumları yapar iken, L. Planusta eklem tutulumu yoktur. 30 – D Kontrastsız Beyin BT iskemik veya hemorajik inmeleri ayırt etmede en önemli tetkiktir, ilk yapılması gerekendir. www.tusem.com.tr E) Lezyonda kaşıntı; Psöriazis de belirgin değil iken, L. Planusta belirgindir. 40 KLİNİK BİLİMLER 2014 - 02 - TUSEM KTBT 34 – C 39. Aşağıdakilerden hangisi osteoartritte sıklıkla tutulan ancak romatoid artritte çok nadiren tutulan bir eklemdir? Psöriazisde kanserleşme yoktur. Büyük plak parapsöriazis M. Fungoidese dönebilir. A) El-bilek B) Dirsek L. Planus ağız tutulumundaki retiküler formasyon SCC ye dönebilir. C) Ayak-bilek D) Metakarpofalangeal E) Distal interfalangeal 35. Psikoz ile nevroz arasındaki farkın en belirgin olduğu durum aşağıdakilerden hangisidir? 39 – E DIF eklemi OA için tutulumu tipik iken (haberdan nodülü de yapar), PIF eklem RA de tutulum yapar. RA nadiren DIF eklemi de tutabilir ancak RA de sakroiliak eklem veya lumbosakral eklem tutulumları gözlenmez. A)Anksiyete B) Gerçeği değerlendirme yetisi C) Düşünce içeriği bozukluğu D) Davranış değişiklikleri E) Duygu değişiklikleri 40. Aşağıdakilerden hangisi dejeneratif eklem hastalığının tipik radyolojik bulgularından biri değildir? 35 - B A) Eklem aralığında genişleme Psikoz: Gerçeği değerlendirme yeteneğinin bozulduğudur. B) Yük taşıyan bölgelerde skleroz C) Subkondral kistler 36. Aşağıdakilerden hangisi şizofrenide negatif semptom değildir? A) Dikkat azalması B) Sanrı C) İlgi azalması D) Düşünce yoksulluğu D) Osteofitler E) Eklemde deformasyon 40 – A E) Toplumsal geri çekilme DA (OA) erken dönemde eklem kıkırdak hasarı yaparak erken dönemde eklem aralığını asimetrik daraltır. 36 – B Sanrı, halüsinasyon, mutizm, sterotipi, katatoni gibi şizofrenideki aşırılık bulguları (+) semptomlardır. Osteoartrit de; 37. Latent dönemi çok uzun olan bir hastalıkta neden araştırmak için aşağıdaki araştırma tiplerinden hangisinin yapılması en uygundur? A)Kesitsel B)Vaka-kontrol C) Prospektif kohort D) Retrospektif kohort Eklem aralığında daralma (asimetrik) Subkondral skleroz Subkondral kistler Osteofitler, eklem fareleri vardır 41. Fonksionel elektrik stümülasyonu aşağıdaki durumlardan hangisine uygulanır? E) Tanımlayıcı A) Üst motor nöron arazı B) Ön boynuz hasarı 37 – B C) Periferik sinir injurisi Latent dönemi çok uzun ve seyrek görülen hastalıkların nedeni araştırılacaksa en uygun yöntem vaka kontroldür. Kohort yapmak mümkün değildir. E) Ankilozan spondilit 41 – A Fonksionel elektrik stümülasyonu üst motor nöron arazında kullanılan fizik tedavi modalitesidir. 38. Bir hastalığın toplumdaki yaygınlığını gösteren ölçüt hangisidir? A) İnsidans B) Prevelans C) Mortalite D) Fetalite D) Dejeneratif artrit 42. Aşağıdaki volatil anesteziklerden hangisinin hepatotoksisitesi diğerlerine göre daha yüksektir? E) Atfedilen Risk 38 – B Prevalans sıklık, insidans ise yeni vaka ölçütüdür. A) Eter B) İzofluran C) Sevofluran D) Halotan E) Enfluran 41 www.tusem.com.tr 2014 - 02 - TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER 42 – D 44. Prematüre bebeklerde intraventriküler kanama en sık hangi dönemde görülür? Halotan (Halothane): - Güçlü anestezik bir ajandır. Analjezik etki gücü de yüksektir ve en sık kullanılan anesteziktir. A) Doğumdan önce - Halotan anestezisi sırasında solunum çabuk ve yüzeyeldir. - Halotan solunum dakika hacmini azaltır. Bronkodilatasyon yapar. C) Postnatal 8.-14. günlerde Kan basıncını doz-bağımlı olarak azaltır. Kan damarları genişledikçe, cilt kan akımı artabilir. Kalbin kasılma gücünü azaltır. (Noradrenalinle etkileşir ve hipotansiyona karşı gösterilen sempatik cevabı antagonize eder). Kalp atım hızını azaltır. Kalbi katekolaminlerin aritmi yapıcı etkisine duyarlılaştırır. B) Doğumdan sonraki ilk 7 günde D) Postnatal 15.-30. günlerde E) Postnatal 1. aydan sonra 44 – B • Prematürede İVK jelatinöz subepandimal germinal matrixde oluşur. Bu alandaki immatür kan damarları çeşitli kuvvetlere maruz kaldığında kanar. - Beyin damarlarını genişletir serebrospinal sıvı basıncını artırır. - Böbrek kan akımını azaltır. - Karaciğer fonksiyonunu deprese eder. İlaç kesilince bu etki geçer. Karaciğer nekrozu yapabildiği bildirilmektedir. • İVK insidansı doğum ağırlığı azaldıkça artar: 500-750 g bebeklerde %60-70; 1000-1500 g, %10-20. Germinal matriksde involusyon ve damar ağında olgunlaşmanın meydana geldiği 34. gebelik haftasından sonra insidansı azalır. - İskelet kaslarını ve uterus düz kaslarını gevşetir. Diğer güçlü anestezikler gibi malign (kötü huylu) hipertermi yapabilir. Bu genetik bozukluğa bağlı olabilir. • İVK doğumda nadiren mevcuttur, buna karşın vakaların %50’si 1. Günde, %75’i doğumla 3. gün arasında görülür. Hastaların az bir kısmında ilk haftadan sonra geç kanama olabilir. - Anestezinin indüksiyonu ve ayılma uzun sürebilir. Larinksi tahriş etmez. Bronkospazm yapmaz. Anestezinin indüksiyonu tiyopentalle desteklenir. Azot protoksid (N2O), oksijen ve kas gevşeticilerle birlikte kullanılır. 45. Aşağıdaki ifadelerden hangisi hipoksik iskemik ensefalopati için yanlıştır? 43. Yenidoğan bir bebeğin baş-boyun muayenesinde aşağıdaki bulgulardan hangisinin saptanması, ileri inceleme ve tedavi gerektirir? A) Terapötik hipotermi en iyi tedavi yöntemidir. B) Konvülsiyon tedavisinde ilk seçenek fenobarbitaldir. A) Frenulum kısalığı C) EEG’nin patolojik olması kötü prognozu gösterir. B) Emme yastıkçıkları D) BOS’ta aspartat, glutamat ve NO azalır. C) Bohn incileri E) EEG’de voltaj düşüklüğü yaygın kortikal nekrozu gösterir. D) Gözlerde kırmızı ışık yansıması E) Simetrik fasiyal palsi 45 – D 43 – E • Son yıllarda akut dönemde (özellikle ilk 6 saat) sistemik ya da serebral hipotermi uygulanması HİE tedavisine girmiştir. Bunun dışında tedavi etkilenen sistemlere yönelik ve semptomatiktir. Yenidoğanlarda görülen fasyal paralizi sanılanın aksine travmaya bağlı olarak değil konjenital olarak daha sık görülür. Travmaya bağlı olan sıklıkla tek taraflıdır, nadiren bilateral olabilir. Simetrik fasyal paralizili yenidoğanda ilk akla gelmesi gereken Mobius sendromu’dur. 7.kraniyal sinir çekirdeğinin gelişmemesi sonucu bilateral fasyal paralizi ile karakterizedir. Sıklıkla 6. Sinir paralizisi nadiren 12.sinir paralizisi de tabloya eşlik eder. Bebek ağzını kapatamaz, yüzünde maske takmış ifadesi vardır. Ekstremite ve göğüs duvarı (pektoral kas atrofisi) anomalileri sıklıkla eşlik eder. • HİE yenidoğanlarda ilk 3 günde görülen konvülsiyonun en sık nedenidir. Tedavide ilk seçenek fenobarbital kullanımıdır. • Amplitude integreted EEG (aEEG) olarak tanımlanan yöntemle elde edilen EEG beyin hasarının derecesi ve prognozla ilgili çok değerli bilgiler verir. Voltaj düşüklüğü yaygın kortikal nekrozu gösterir ve kötü prognostiktir. Diğer fasyal paralizi nedenleri; Distrofia myotonika, malign osteopetrozis ve talidomid embryopatisidir. www.tusem.com.tr • HİE’de BOS’ta aspartat, glutamat ve NO düzeyi artmıştır. 42 KLİNİK BİLİMLER 2014 - 02 - TUSEM KTBT 46. Aşağıdakilerden hangisi diyabetik anne çocuğunda beklenen bir komplikasyon değildir? 47 – D A) Kısa sol kolon B) Sakral agenezi Emzirmenin yeterliliğini göstermede kullanılabilecek parametreler: C) Anemi D) Holoprozensefali • Semptomatik süt akme refleksi (oksitosin) varlığı • Beslenme sırasında belirgin yutkunma sesi duyulması E) Büyük arter transpozisyonu • Emme sonrası bebekte doygunluk belirtileri varlığı 46 – C • Bebeğin 10-14 günlük iken doğum ağırlığına ulaşmış olması • Diyabetik anne çocuğu olan yenidoğanlarda anemi değil insülinin anabolik etkisinden dolayı sekonder polistemi ve buna bağlı olarak hiperviskosite, hiperbilurubinemi ve renal ven trombozu görülür. • Günde 5-6 kez idrarını yapması Bebekler 2 yada 3 saate bir emerler, ancak emme sayısı yeterliliği gösterecek güvenli bir parametre değildir Bebekler günde 2-3 kez cıvık sarı renkli gaita çıkarırlar ancak gaita sayısı da emme sayısı yeterliliği gösterecek güvenli bir parametre değildir Diabetik anne bebeklerindeki problemler Metabolik Kardiyorespiratuar Hematolojik Hipoglisemi Hipokalsemi Hipomagnezemi Hipokalemi Perinatal asfiksi RDS Yenidoğanın geçici takipnesi Kardiyomyopati Polisitemi Hiperviskosite Hiperbilirubinemi Renal ven trombozu 48. Aşağıdaki durumlardan hangisinde emzirme açısından maternal mutlak kontrendikasyon yoktur? Morfolojik Makrozomi ve doğum traumaları Konjenital malformasyonlar Klavikula kırıkları Humerus kırıkları Brakial pleksus paralizileri Frenik sinir paralizisi SSS hasarı Kardiyak Büyük damarların transpozisyonu VSD ASD Koarktasyon Renal Agenezi Hidronefroz Çift üreter Hipospadias İskelet sistemine ait Hemivertebra Lumbosakral agenezi A) Galaktozemi B) Tifo C) Meme kanseri D) Septisemi E)Malarya GİS Küçük sol kolon Mikrokolon Situs inversus İmperfore anüs Duodenal atrezi Anorektal atrezi TÖF Nörolojik Anensefali Holoprosensefali Meningosel 48 – A Anne Sütü İle Emzirmenin Kontrendikasyonları 1. Annede akut enfeksiyon hastalığı (septisemi, nefritis) 2. Meme kanseri 3. Ciddi nöroz, postpartum psikoz, madde bağımlılığı 4. Eklampsi, gross kanama 5. Kronik nütrisyon bozukluğu 6. Kalp yetmezliği, böbrek yetmezliği, solunum yetmezliği 7. Bebekte galaktozemi (laktozsuz mama almalı) 8. Aktif tüberküloz, tifo, sıtma 49. Çocuk istismarında en sık ölüm nedeni aşağıdakilerden hangisidir? 47. Aşağıdakilerden hangisi emzirmenin yeterliliğini değerlendiren güvenli faktörlerden birisidir? A) Bebeğin 20 günlük iken doğum ağırlığına ulaşmış olması. A) Kırıklar B) Kafa travması C) Yanıklar D) Batın içi organ hasarı E) Cinsel istismar B) Bebeğin en az 4 saatte bir kez emmesi. 49 – B C) Günde 3-4 kez idrar yapması. Çocuk istismarında en sık iki ölüm nedeni D) Semptomatik süt akma refleksi varlığı. 1. Kafa travması E) Günde 1-2 kez cıvık gaita yapması. 2. Batın içi organ yaralanması 43 www.tusem.com.tr 2014 - 02 - TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER 50. Aşağıdaki zehirlenmelerin hangisinde aktif kömür kullanmak tedavide fayda sağlar? 52 – C Çocuklarda nefrotik sendromun % 90’ı idiopatik (primer)tir. Primer nefrotik sendromun da %85’i Minimal değişiklik hastalığıdır. %10 Fokal segmental glomerüloskleroz, %4-5 Diffüz mezangial proliferasyon, %1’de diğerleridir. Alport sendromu sekonder nefrotik sendrom nedenidir. A) Trisiklik antidepresan B) Siyanid C) Demir D) Lityum E) Ağır metal 50 – A Çocuklarda nefrotik sendrom nedenleri Aktif kömürün etkin olmadığı zehirlenmeler: 1. Siyanid 2. Demir 3. Lityum 4. Ağır metaller 5. Hidrokarbon 6. Düşük molekül ağırlıklı alkol 51. Çocuklarda IgA nefropatisi ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır? İdiopatik nefrotik sendrom (%90) Sekonder nefrotik sendrom (%10) Minimal değişiklik hastalığı (MCD) Fokal segmental glomerüloskleroz Membranoproliferatif GN Membranöz GN Diffüz mezangial proliferasyon Hepatit B,C HIV-1 Malarya Sfiliz, Toksoplazmozis Hodgin Lenfoma Lösemi SLE, FMF, Amiloidoz HSP, Alport sendromu A) Dünyada en sık görülen kronik glomerüler hastalıktır. B) Böbrek fonksiyonu genellikle bozulmuştur. C) Ağır proteinüri kötü prognoz kriteridir. Penisilamin Altın NSAİ Pamidronat INF Civa Eroin Lityum 53. Aşağıdaki klinik bulgulardan hangisinin Kawasaki hastalığının akut döneminde görülmesi beklenmez? D) Tedavide öncelik hipertansiyonun kontrolüdür. E) Serum IgA düzeyi genellikle normaldir. 51 – B Dünyada en sık görülen kronik glomerüler hastalıktır. Mezengiumda Ig A, daha az miktarda IgG, IgM, C3 ve properdin depolanır. Erkeklerde sıktır. Familyal olabilir. A) Miyokardit B) Ateş C) Koroner anevrizma D) Artrit E) Servikal lenfadenopati 53 – C ÜSYE veya AGE’i takiben 1-2 gün sonra gros hematüri ve bel ağrısı ile ortaya çıkar. Nadiren akut nefritik sendrom, nefrotik sendrom veya kombine nefritik-nefrotik sendroma yol açar. Böbrek fonksiyon testleri genellikle normaldir. Hafif proteinüri görülebilir. Nadiren ağır HT atakları olabilir. C3 düzeyleri normaldir. Hastaların yalnızca %15’inde yüksek olan serum IgA düzeyinin tanısal değeri yoktur. Çocukluk döneminde ciddi böbrek hasarına yol açmaz ancak bu hastaların %20-30’unda 15-20 yıl sonra progresif hastalık gelişir. Başlangıçta ve takip süresince kötü prognoz kriterleri persistan HT, böbrek fonksiyonlarında bozulma, ağır proteinüridir. Akut dönem: 1-2 haftada sonlanır. Ateş, ve hastalığın akut bulgularının (servikal LAP, oral mukoza değişiklikleri, miyokardit, steril piyüri) olduğu dönemdir. Subakut dönem: 2 hafta sürer. Deskuamasyon, trombositoz, safra kesesi hidropsu, koroner anevrizma ve buna bağlı ani ölüm ile karakterizedir. Konvalesan faz: Tüm klinik bulguların kaybolmasından ESH normal olana kadar (6-8 hf) sürer. Tırnak değişiklikleri bu dönemde ortaya çıkar. IgA nefropatisinin birincil tedavisi kan basıncının kontrolüdür. 54. Aşağıdakilerden hangisinde ANA (antinükleer antikor) pozitifliği görülmez? 52. Aşağıdakilerden hangisi çocuklarda nefrotik sendromun primer nedenlerinden biri değildir? A) Juvenil dermatomiyozit A) Fokal segmental glomerüloskleroz B) Familyal Akdeniz ateşi B) Membranöz nefropati C) Alport sendromu C) İlaca bağlı lupus D) Minimal lezyon hastalığı D) Kronik aktif hepatit E) Diffüz mezangial proliferasyon E) Enfeksiyöz mononükleaz www.tusem.com.tr 44 KLİNİK BİLİMLER 2014 - 02 - TUSEM KTBT 54 – B 56 – B Kızlarda primer hipogonadizmin en sık nedeni Turner sendromudur. Kısa boy tüm Turner sendromlu kızlarda kardinal (en sık-%100) bulgudur. Büyüme yavaşlaması bebeklikte başlar ve giderek belirginleşir. Ortalama erişkin boy 140-144 cm’dir. Lineer büyümenin kontrolü ile ilgili major loküs X kromozomunun psödo-otozomal bölgesi (PAR-1) içinde haritalanır. Bir homeobox geni olan SHOX’un Turner, idiopatik boy kısalığı ve Leri-Weill sendromu olan çocuklarda büyümenin kontrolünde önemli olduğu düşünülür. Over fonksiyonlarını kontrol eden genlerin de X’ in kısa kolunda (Xp) olduğu varsayılır Anti-nükleer antikor (ANA) pozitif ve ANA negatif romatizmal hastalıklar ANA (+) Romatizmal ANA (-) Romatizmal Sistemik başlangıçlı JIA Juvenil idyopatik artrit Entezit ilişkili artrit Oligoartiküler JİA Akut romatizmal ateş Poliartiküler Post-streptokokal artrit Psöriatik artrit Reaktif artritler Sistemik lupus eritematozus Vaskülitler Juvenil dermatomiyozit Henöch-schönlein Skleroderma Kawasaki ve diğer Karma bağ dokusu hastalığı Sarkoidoz İlaca bağlı lupus Anti-nükleer antikor (ANA) pozitif non-romatizmal hastalıklar Gastrointestinal hastalıklar Enfeksiyonlar İnflamatuar barsak hastalığı, EBV Kronik hepatitler Hepatit C Primer bilyer siroz Sıtma Çevresel toksinler Tüberküloz İlaçlar Parvovirüs Fenitoin Lyme Prokainamid Tiroid hastalıkları Etosüksimid Hashimoto İzoniazid Graves Aile bireyinde ANA (+)’liği Malignite ALL Lenfoma 57. Mental retardasyon gözlenmeyen lipid depo hastalığı aşağıdakilerden hangisidir? A) Fabry B)Nieman-Pick E) Tay-sachs 57 – A Fabry X’e bağlı resesif geçişli. α-galaktosidaz enzim eksikliği sonucu vasküler endotelde glikosfingolipid birikimi ile karakterize bir lipid depo hastalığıdır. Ağrılı ekstremite krizi(Akroparestezi), ciltte döküntü (Anjiokeratom-telenjiektazi), hipohidrozis, korneal lentiküler opasite görülür. Kalpte mitral yetmezliği, ileti bozuklukları ve koroner tromboza bağlı miyokart infarktüsü, böbrekte proteinüri ve kronik böbrek yetmezliğine yol açabilir. Mental retardasyon görülmez. Akroparesteziden dolayı akut romatizmal ateş, eritromelalji ve nöroz ayırıcı tanısına girer. Enzim replasman tedavisi vardır. Fenitoin ve karbamazepin tedavide kullanılır. 55. On dört yaşında bir kız çocuk adet görmeme nedeniyle getiriliyor. Fizik incelemede boy uzunluğunun 3 persentilin altında ve sekonder seks karakterlerinin gelişmemiş olduğu görülüyor. C) Metakromatik lökodistrofi D)Krabbe Bu çocukta öncelikle yapılması gereken tetkik aşağıdakilerden hangisidir? 58. Aşağıdaki hastalıklardan hangisinde birinci kalp sesi (S1) sert duyulur? A) Büyüme hormonu uyarı testi A) Sağ dal bloğu B) Ebstein anomalisi B) IGF - 1 ve IGFBP - 3 düzeyleri tayini C) Mitral stenoz D) Mitral yetmezlik C) Karyotip analizi E) Triküspid yetmezliği D) Pelvik ultrasonografi 58 – C E) Doku transglutaminaz antikorları tayini 1. KALP SESİ S1 ÇİFTLEŞMESİ Triküspid geç kapanması Sağ dal bloğu Ebstein anomalisi Pulmoner hipertansiyon 55 – C 56. Bu hastadaki boy kısalığının en olası nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) IGF - 1 eksikliği B) SHOX geni yokluğu C) Büyüme hormon reseptör direnci D) Gluten enteropatisi E) IGFBP - 3 eksikliği 45 S1 SERTLEŞMESİ Mitral stenozu Triküspit stenozu Kısa PR Debiyi artıran hastalıklar Ateş Anemi Hipertiroidi S1 YUMUŞAMASI Mitral yetersizliği Triküsipid yetersizliği Uzun PR Miyokardit Kardiyomiyopati Aort yetmezliğinde Obezite Amfizem Perikardit www.tusem.com.tr 2014 - 02 - TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER 59. Aşağıdakilerden hangisinin yaşamın ilk haftasında kalp yetmezliğine yol açma olasılığı en düşüktür? Serum demiri düşük, bağlama kapasitesi normal veya düşüktür (Fe eksikliğinden ayırımda önemli); ferritin düzeyi yüksek olabilir. Serum transferin reseptör (TfR) düzeyi normaldir. (Fe eksikliği anemisinde yüksektir ve ayırımda en güvenilir kriterdir). Kemik iliği normal selülerdir, KK prekürsörleri düşük ila yeterlidir. İlik hemosiderini artmış olabilir. TfR/ferritin oranı kronik hastalık anemisinde düşük Fe eksikliği anemisinde yüksektir. A) Geniş ventriküler septal defekt B) Kesintili arkus aorta C) Hipoplastik sol kalp sendromu D) Kritik aort darlığı E) Doğum asfiksisine bağlı miyokart iskemisi 61. Trombosit sayısı 60 000/mm3 olan ve kanaması olmayan 3 yaşındaki immün trombositopenik purpuralı bir çocukta en uygun tedavi yaklaşımı aşağıdakilerden hangisidir? 59 – A • VSD gibi soldan sağa şantlı hastalarda, defekt büyük bile olsa yenidoğan döneminde semptom bulunmaz. Çünkü yenidoğanda fetal hayattaki gibi pulmoner vasküler direnç ve pulmoner basınç yüksek, dolayısı ile sağ ventrikül basıncı da yüksektir. Bu nedenle soldan sağa şant azdır. Geniş defektli hastalarda pulmoner basınç ancak 4-6 hafta içinde normale düşer. Bu yüzden klinik bulguların ortaya çıkışı doğumdan 4-6 hafta sonra olur. A) İntravenöz immünoglobulin tedavisi B) İntravenöz anti-D tedavisi C) Trombosit transfüzyonu D) Tedavisiz izlem E) Yüksek doz steroid tedavisi 61 – D • 4-6. haftadan itibaren hastalarda ağır kalp yetersizliği bulguları (takipne, takikardi, aşırı terleme, emerken yorulma, kilo alamama), sık akciğer enfeksiyonu, ağlarken hafif siyanoz veya renkte koyulaşma gibi bulgular ortaya çıkar. Kısa veya uzun vadede klinik sonuçlar üzerine etkisi yoktur, ancak platelet sayısını güvenli kabul edilen 20.000’in üzerine hızlı çıkarır. Platelet antikorları transfüze edilen plateler yanı sıra otolog platelere de bağlanır. Hayatı tehdit eden kanama olmadıkça, platelet transfüzyonu kontrendikedir. Başlangıç tedavi seçenekleri: Yenidoğan döneminde kalp yetmezliği nedenleri İlk 24 saat İlk 1 hafta ilk 1 ay Asfiksi (en sık) Triküspid atrezisi, yetmezlik pulmoner atrezi, yetmezlik Serebral AV fistül EFE Masif plesental transfüzyon Hipoplastik sol kalp (en sık) Büyük arter transpozisyonu Aort koarktasyonu Kritik aort stenozu Kesintili arkus aorta Aort koarktasyonu (en sık) TPVDA Triküspid atrezisi Trunkus arteriosus 1. Tedavisiz izlem: Daha önce tanımlanan hafif-orta semptomları (transfüzyon ve hastaneye yatmayı gerektirmeyecek kanamalar) olan hastalarda aile danışmanlığı ve eğitim dışında tedavi verilmez. Bu yaklaşım hastalığın benign seyrini vurgular, maliyeti çok düşüktür ve yan etkileri minimaldir. 2. İntravenöz immünglobulin (İVİG): 0.8-1 gr/kg/gün X 1-2 günlük doz hastaların %95’inde, 48 saat içinde platelet sayısını hızlı yükseltir (> 20.000). Pahalı ve zaman tüketici bir tedavidir. 3. Prednizon: Kortikosteroid tedavi yıllarca kullanılmıştır. 1-4 mg/kg/gün doz platelet sayısını hızla yükseltir. ALL olasılığını ekarte etmek için kemik iliği incelemesi yaptıktan sonra tedaviye başlanması önerilir. Genellikle 2-3 hafta süreyle verilir. 60. Aşağıdaki laboratuar bulgulardan hangisi çocuklarda kronik hastalık anemisinde beklenmez? A) Transferin reseptör düzeyi normaldir D) Demir bağlama kapasitesi normal ya da düşüktür 4. IV Anti-D: Rh (+) kişilere anti-D verilirse hafif hemolitik anemi olur. KK-antikor kompleksi dalağın Fc reseptörlerine bağlananarak platelet yıkımını engeller. Platelet sayısındaki artış İVİG sonrasındakinden daha yavaş olur. E) Hipokrom ya da normokrom olabilir İntrakranial kanama durumunda çoklu seçenekler (platelet trasfüzyonu, IVIG, yüksek doz kortikosteroid, acil splenektomi için cerrahi konsültasyon) bir arada uygulanmalıdır. İTP’de splenektominin iki endikasyonu vardır: 1 yıldan fazla devam eden (kronik İTP) ağır İTP’li büyük çocuklar (>4 yaş) ve tedavi ile kolay kontrol edilemeyen semptomlar. Ayrıca medikal tedavi ile platelet sayısı yükseltilemeyen intrakranial kanaması olanlarda da splenektomi yapılabilir. B) Ferritin düzeyi düşüktür C) Retikülosit normal ya da düşüktür 60 – B Hb değerleri genellikle 6-9 g/dL arasındadır. Anemi genellikle normokorm normositikdir. 1/3 hastada orta derecede hipokromi ve mikrositoz olabilir. Mutlak Rtc sayısı normal veya düşük, lökositoz sıktır. Serbest eritrosit protoporfirin (FEP) düzeyi sıklıkla yüksektir ve demir metabolizması düzensizliğini yansıtır. www.tusem.com.tr 46 KLİNİK BİLİMLER 2014 - 02 - TUSEM KTBT 62. Aşağıdakilerden hangisin çocukluk çağında lösemiye predispozisyon yaratması en az olasıdır? B) Ataksi-telenjiektazi 64. Hayatın birinci günü abdominal distansiyon olmadan, bol safralı kusması olan, polihidroamniyos saptanan bebeğin ayakta direkt batın grafisinde double-bouble işareti saptanıyor. C) Diamond-Blackfan anemisi A) Turner sendromu D) Nörofibramatozis tip 1 Aşağıdakilerden hangisi hastada yukarıdaki klinik tabloya yol açmaz? E) Fragil X sendromu A) Duodenum atrezisi B) Anüler pankreas 62 – E Çocukluk çağı lösemisinde predispozan faktörler C) Konjenital band (malrotasyon) Genetik durumlar Çevresel faktörler D) Pre-duodenal portal ven İyonize radyasyon İlaçlar Benzen Nitrosüre Epipodofilotoksin Alkilliyici ajanlar İleri anne yaşı (?) E) Jejenum atrezisi Diamond-Blackfan anemisi Fanconi anenisi Bloom sendromu Ataksi-telenjiektazi Paroksismal noktürnal hemoglobinüri Ağır kombine immun yetmezlik Down sendromu Turner sendromu Kleinfelter sendromu SchawachmannDiamond sendromu Kostmann sendromu Nörofibramatozis tip 1 Li Fraumeni sendromu 64 – E Hayatın ilk günü double-bouble işareti konjenital duodenal obstrüksiyon yapan hastalıklarda görülür. Jejenum atrezisinda multiple hava sıvı seviyesi görülmesi beklenir. Konjenital duodenal obstrüksiyon etyolojisi 63. Aşağıdakilerden hangisinin Wilms tanısı konmuş bir çocukta görülmesi beklenmez? A) Hipertansiyon B) Subkutan nodül C) Polistemi D)Aniridi İntrensek Ekstrensek Atrezi Stenoz Web Mukozal diyafragma defektleri Anüler pankreas Preduodenal portal ven Duodenal duplikasyon kistleri Malrotasyona bağlı bantlar (Ladd bantları) E) Hemihipertrofi 65. Aşağıdaki hastalıklardan hangisinde çölyak görülme riskinde artış olmaz? 63 – B Ortalama tanı yaşı 3’dür. En sık görülen bulgu abdominal kitledir. Genellikle asemptomatiktir, tesadüfen saptanır. Bebeğin banyosu sırasında aile tarafından fark edilmesi nadir değildir. Kitle büyüklüğü değişken olup genellikle üzeri düzgün ve serttir, kimi zaman orta hattı geçebilir. Kitlenin solunumla hareket etmemesi Wilms tm’nün ayırt edici özelliğidir. Bazı hastalar karın ağrısı ve kusma ile başvurabilir. Hastaların %10-25’de hematüri görülür. Hipertansiyon tanımlanmıştır, olasılıkla renal arter basısı ve renal iskemiye bağlıdır. Bazen renal parenkim veya pelvis içine kanmaya bağlı hızlı abdominal büyüme ve anemi gelişebilir. Renal ven veya vena cava içine tümör büyümesi kalbi veya akciğerleri embolize ederek ağır sonuçlar doğurabilir. Bazı paraneoplastik sendromlar Wilms tümörü ile birliktedir. Wilms tümörü eritropoietin üretebilir. Aşırı eritropoetin üretimi polistemiye neden olur. Parathormon benzeri madde üreterek hiperkalsemi yapabilir. Hemihipertrofi ve aniridi olanlarda Wilms tümörü görülme riski artmıştır. Subkutan nodül nöroblastom ve akut lösemilerde görülen bir bulgudur. A) Down sendromu B) Turner sendromu C) Kleinfelter sendromu D) Williams sendromu E) Selektif IgA eksikliği 65 – C Çölyak hastalığı risk grubu 1.derece yakınlar Dermatitis herpetiformis Açıklanamayan demir eksikliği anemisi Otoimmun tiroidit Tip 1 diyabet Açıklanamayan infertilite Tekrarlayan düşük Enamel hipoplazisi Kriptik hipertransaminazemi Otoimmun kolanjit Primer bilyer siroz 47 Kısa boy Püberte tarda Down sendromu Turner sendromu Williams sendromu İrritable barsak sendromu Sjögren sendromu Epilepsi-bilateral occipital kalsifikasyon Selektif IgA eksikliği IgA nefropatisi Addison hastalığı www.tusem.com.tr 2014 - 02 - TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER 66. Prenatal USG’de ince barsakta dilatasyondan dolayı intestinal obtrüksiyon ön tanısı konan hastanın doğduktan sonra aşırı sulu ishali başlamış olduğu öğreniliyor. Serumda hipokalemi, hiponatremi, hipokloremisi mevcut. Kan gazında pH: 7.50, pCO2: 40 mmHg, HCO3: 35 meq/L saptanıyor. 69. Aşağıdaki ilaç gruplarından hangisi astımın kontrolü için uzun süreli tedavide tek başına kullanılamaz? A) Lökotrien reseptör antagonistleri B) Uzun etkili inhale β2 agonistler C) İnhale kortikosteroidler Bu hastanın en olası tanısı aşağıdakilerden hangisidir? D) Metilksantinler A) Hipertrofik pylor stenozu E) Lökotrien sentez inhibitörleri B) Hirshsprung hastalığı 69 – B C) Bartter sendromu Uzun etkili β2 agonistler (Salmeterol, formoterol) D) Klor kaybettiren diyare Monoterapiye uygun değildirler E) Mikrovillüs inklüzyon hastalığı Nokturnal semptomları olan hastalarda, 66 – D Egzersizle indüklenen astımda sık β2 agonist gereksinimi varsa endikedir. 67. Yukarıdaki hastanın tanısında kullanılacak en uygun yöntem aşağıdakilerden hangisidir? A) Ultrason B) Rektal iğne biopsisi C) Gaitada klor D) Barsak biopsisi 70. İki aylık bir bebek sepsis nedeniyle yatırılıyor. Öyküsünden 1 aylıkken büyük arter transpozisyonu için ameliyat olduğu ve yenidoğan döneminde hipokalsemik konvülsiyon geçirdiği öğreniliyor. E) Kromozom analizi 67 – C Bu bebek için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? KLOR KAYBETTİREN DİYARE A) Bruton hastalığı Klor/bikarbonat transportundaki defekte bağlı resesif, herediter, nadir bir hastalıktır. Polihidroamniyoz görülür, ana semptom doğumda başlayan aşırı sulu ishaldir. B) DiGeorge sendromu İshal dehidratasyon ve hipokalemi, hipokloremi ve alkaloz ile karakterize ağır elektrolit bozukluğuna yol açar. Dışkı Na ve K’un toplamından fazla (125-150 mEq/l) klor içerir. E) Ataksi telanjiektazi 70 – B Tedavi ishali düzeltmez, ancak komplikasyonları azaltır. Başlangıçta sıvı-elektrolit kaybı IV tamamlanır. Bir aydan sonra oral sıvılar tolere edilir. Tedavi yenidoğanda başlanırsa büyüme-gelişme mükemmeldir. • En sık 22q11 mikrodelesyonu sonucu embriyonel dönemde 3-4.faringeal keseden gelişen paratiroid bezi ve timusun gelişmemesine ek konjenital anomalilerin eşlik ettiği sendromdur. C) Wiskott-Aldrich sendromu D) Hiper-IgM sendromu Di George Sendromu • Paratiroid aplazisi- hipoplazisine bağlı olarak yenidoğanda konvülsiyon şeklinde ortaya çıkan kalıcı hipokalsemi olur. Timus aplazisi-hipoplazisinden dolayı hastalar doğumdan itibaren mantar, virüs ve P. Jiroveci enfeksiyon riski altındadır. Bu hastalarda kan transfüzyonundan sonra graftversus-host hastalığı ortaya çıkabilir. 68. Nörokütan hastalıklar görülen lezyon eşleştirmesinden hangisi yanlıştır? A) Nörofibramatozis tip 1- makrosefali B) Nörofibramatozis tip 2- iris hamartomu C) Tuberoskleroz – Böbrekte anjiomiyolipom • Eşlik eden anomaliler arasında konjenital kalp defektleri (en sık konotrunkal kalp anomalileri-BAT, truncus arteriosus, fallot, PVDA), baş anomalileri (bifid uvula, üst dudak kısa filtrum-balık ağzı görünümü, hipertelorizm, mandibular hipoplazi-mikrognadi, düşük çentikli kulak) yer alır. Hastalar CHARGE sendromu ile ilişkili olabilir. Hastarda konuşma bozukluğu ve mental retardasyon görülür. D) Sturge Weber- konjenital hemiparezi E) Von hippel lindau- renal karsinom 68 – B Nörofibramatozis tip 2’ de iris hamartomu (Lisch nodülü) haricinde Nörofibramatozis tip 1’de görülen tüm bulgular görülebilir. www.tusem.com.tr 48 KLİNİK BİLİMLER 2014 - 02 - TUSEM KTBT 71. Aşağıdakilerden hangisi çocuklarda akut gastroenteritin temel tedavi prensipleri arasında yer alır? 73 – A Brca 1ve brca 2 mutasyonları meme kanseri ile ilgili en sık mutasyonlardır. Brca 2 mutasyonu olanlarda bu oran %85 düzeylerine çıkar.her iki mutasyonda da aynı zamanda over karsinomu riski de vardır. (brca 1 de daha yüksek tir). Brca 2 mutasyonlu erkek hastalarda da artmış meme kanseri risiki vardır. A) Antibiyotikler B) Antiemetikler C) Vitamin A suplementasyonu D) Vitamin C suplementasyonu E) Çinko suplementasyonu 74. Aşağıdaki meme karsinomlarından hangisine Neoadjuvan tedavi önerilir? 71 – E AGE tedavisinde temel tedavi ORS ve çinkodur. Çinko AGE sırasında ve sonrasında 10-14 gün < 6 ay 10 mg/gün, > 6 ay 20 mg/gün çinko kullanımı hastalığın süresini ve ciddiyetini azaltır. A) Tis N0 M0 B) T1 N1 M0 C) T3 N0 M0 D) T4 N2 M0 E) T3 N2 M1 Antimotilite ajanları (loperamid) kontrendikedir ve antiemetik (fenotiazinler) yararı az, yan etkileri çok fazla olduğundan önerilmez. Önerilen ve tek doz kullanımı bile durmayan persistan kusmayı azaltarak ORS tedavisini artıran antiemetik ondensetron (0.2 mg/kg p.o). Antibiyotikler etkene göre ek tedavi olarak kullanılabilirler. 74 – D Meme karsinomlarının ileri evre olupta uzak metastazı olmayan gruplarda hastalara evre küçültmek amacıyla neoadjuvan tedavi uygulanır. Bu grup hastalar evre ııı a, b, c hastalardır. Evre ııı a hastalar da mutlak neoadjuvan tedavi gerekmeyebilir, ancak daha ileri evrelerde kabul gören işlem neoadjuvan tedavidir. 72. Aşağıdaki aşılardan hangisi, 4 aylık bir bebeğe yapılabilir? 75. Aşağıdaki meme karsinomlarının hangisinde uzak metastaz ihtimali diğerlerine göre daha yüksektir? A) Kızamık aşısı B) Polisakkarit pnömokok aşısı A) İnvaziv duktal karsinom C) İnfluenza virus aşısı B) Medüller karsinom D) İnaktif polio aşısı C) Tubuler karsinom E) İnsan papilloma virus aşısı D) İnsitu Duktal karsinom E) Müsinöz karsinom 72 – D 75 – A İnfiltratif meme karsinomlarının alt tiplerinde genel olarak prognoz klasik infitratif duktal karsinoma göre daha iyidir. • İlk doz Kızamık-kızamıkçık- kabakulak 12-15 aylık iken, 2. dozu 4-6 yaşta yapılmalıdır. • Konjuge pnömokok aşı için minimum yaş 6 hafta, polisakkarit aşı için 2 yaştır. Saf polisakkarit aşılara karşı T hücre cevabı 2 yaşından önce yetersizdir. 76. Aşağıdaki faktörlerden hangisi tiroid papiller karsinom için kötü prognostik faktör değildir? • Trivalan inaktif influenza aşısı için minimum yaş 6 ay, canlı soğuğa adapte attenue aşı (intranazal) için 2 yaştır. A) Genç yaş • HPV aşıları cinsel aktivitenin başlamadığı adölesan ya da adölesan öncesi kızlarda yapıldığı takdirde en etkindir. 12 yaş aşılama için uygun yaştır. 6 ay içinde 3 doz yapılması gerekir. B) Erkek cinsiyet C) Ekstratiroidal tutulum D) Anoploid hücre popülasyonu içermesi • İnaktif polio aşısı 2. Aydan itibaren yapılır. E) Geniş tümör çapı 76 – A Dtk’lerinde prognozu etkileyen faktörler Yaş ve cins Yaş, dtk’lerinde en önemli prognostik faktördür. Dtk’leri 40 yaş üzerinde çok daha mortal seyreder. Erkeklerde kadınlardan daha kötü olduğu bildirilmiştir. Tümör grade ve dna ploidisi 73. Otuz iki yaşında meme kanseri tanısı almış hastanın aile hikayesinde meme ve over kanseri açısından pozitif bulgular elde edildiyse, en olası genetik bozukluk aşağıdakilerden hangisidir? A) BRCA1 B) RET C) PTEN D) STK 11 E)MMR 49 www.tusem.com.tr 2014 - 02 - TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER Tümör çapı ve multifokalite EKG: QT kısalması, PR ve QRS uzaması, QRS voltajında artış, AV blok Tiroid dışı invazyon Tedavi: Akut hiperkalsemik kriz medikal bir acildir. Birlikte bulunan ESS volümündeki defisitin düzeltilmesi serum kalsiyumun hızla düşmesini sağlayacaktır. Sıvı replasmanı bu etksini dilüsyon ve renal kalsiyum klirensini artırarak yapmaktadır. Furosemidin de tedaviye eklenmesi renal etkinliği arttırır. Hiperkalsemi tedavisinde geçici fayda sağlayabilecek diğer önlemler; kalsitonin (akut hiperkalsemi krizlerinde kullanılabilir, etkisi kısa sürelidir), bifosfonatlar (kemik metastazına bağlı hiperkalsemi tedavisinde), mithramycin, glukokortikoidler veya hemodializdir. Lenf nodu metastazı Uzak metastazlar Onkogenler: tiroide spesifik diferansiasyon genlerinin (tsh reseptör, tg ve tiroid peroksidaz (tpo) gen leri gibi) expresyonunun kaybı, p53 onkogeninde somatik mutasyonlar, ras geni nokta mutasyonları, p21 proteininin aşırı expresyonu ve cmyc expresyonu kötü prognoz ile birliktedir. 77. Altmış beş yaşında kadın hasta son 2 gündür bulantı ve kusma nedeniyle uygulanan semptomatik tedavi ile rahatlayamamış. Özgeçmişinde uzun süre önce apendektomi dışında özellik yoktu. Bitkin görünümlü hasta taşikardik idi. FM de patolojik batın muayene bulgusu yoktu. Labaratuvar tetkiklerde Na:145 mmol/lt, K:4.2 mmol/lt, Cl. 112 mmol /lt, BUN:26 mg /dl, Cr:1 mg/dl, Glikoz:120 mg /dl, Ca:13.7 mg/dl olarak bulunuyor. Bu hastada, bu aşamadan sonra en uygun yaklaşım aşağıdakilerden hangisidir? A) PTH hormon istenmesi B) Furosemid verilmesi C) IV hidrasyon D) Ta Tc sestamibi scan E) Boyun USG 78. Otuz dört yaşında bayan hasta boyun sağ tarafında şişlik şikayeti ile geliyor. Şişliğin tiroid bezinde nodül olduğu tespiti sonucu gerekli uygun işlemler ve İİAB uygulanıyor. Tanı papiller karsinom olarak rapor ediliyor. Hangi durum, bu hasta ile yakından ilgisi olabilir? 77 – C Hastada acil yaklaşım gerektiren hiperkalsemi durumu mevcuttur. Etyolojik açıdan; 1. PTH bağlantılı Primer hiperparatiroidi (Normal popülasyonda en sık neden) Lityum tedavisi Ailevi hipokalsiürik hiperkalsemi A) Endemik guatr bölgesinde yaşıyor olmak B) Çocuklukta ionize radyasyona maruz kalınmış olması C) Foliküler adenom bulunması 2. Maligniteler D) Hashimoto tiroditi bulunması Osteoklastik kemik metastazları (Meme Ca, lenfoma, Renal Ca, M. myeloma). Hastane popülasyonun da en sık nedendir. E) Riedel tiroiditi bulunması Paraneoplastik sendrom (PTH benzeri protein): Skuamöz hücreli kanserler 78 – B Tiroidin en sık görülen kanseri ve aynı zamanda en iyi prognozlu kanseridir. 3. Artmış kemik döngüsü: Hipertiroidizm, immobilizasyon, thiazid, Vitamin A intoksikasyonu 4. Vitamin D intoksikasyonu Boyun bölgesine radyasyon alma hikayesi bulunan kişilerde görülme olasılığı çok yüksektir. 5. Sarkoidoz ve diğer granülomatöz hastalıklar 30-40 yaş arası kadınlarda sıktır. 6. Aleminyum intoksikasyonu Hemen hemen her zaman ötiroid bir nodül şeklinde ortaya çıkar. 7. Milk-alkali sendromu Papiller kanser %95 lenfatik (lateral aberran tiroid) %5 hematojen yolla metastaz yapar. Bulgular: Çoğunluğu asemptomatiktir. İştahsızlık, bulantı, kusma, Depresyon, güçsüzlük, konfüzyon, koma, kemik ağrıları, Hipertansiyon, aritmiler, Poliüri, polidipsi Tanı TİİAB ile konur. Tanı anında uzak metastaz çok nadirdir ve bunlar sıklık sırasına göre akciğer, kemik, karaciğer ve beyinde görülür. %1 oranında anaplastik kansere dönüşüm gözlenir. Pankreatit ve peptik ülser riski artar www.tusem.com.tr 50 KLİNİK BİLİMLER 2014 - 02 - TUSEM KTBT 79. Kırk dokuz yaşında erkek hasta trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor. Hastanın sağ alt kadran ağrısı dışında şikayeti var. Hastanın vital bulguları stabil, barsak sesleri hipoaktif, external yaralanma bulgusuna rastlanmıyor. Hastanın intraabdominal yaralanma ekartasyonu için yapılan abdomen BT de sol adrenal kortekste 1 cm lik adrenal kortikal kitle dışında patoloji tespit edilmiyor. Diğer labaratuvar tetkiklerde başkaca anormallik saptanmayan bu hastada, kitlenin bu haliyle takip edilmesine karar veriliyor. 80 – C GİS kanamaları tanısında da anamnez, fizik muayene ve klinik çoğu zaman yeterlidir. Kanamın yerinin tespiti için en sık kul lanılan yöntem gerek alt gerek üst GİS kanamada endoskopik yöntemlerdir. Kanama tespiti için en sensitif (duyarlı) yöntem kanama sintigrafisi dir. Bu yöntemle 0,1ml/dk hızında devam eden kanamalar görülebilir. Anjiyografi ile ise 0.5-1 ml/dk yı aşan hızdaki kanamaları tespit etmek mümkün olmaktadır. Anjiyografi tanı için en spesifik (özgün) tanı yöntemidir. Anjiyografinin avantajı tanı ile birlikte, endoskopik yöntem lerde olduğu gibi, tedavi amaçlı girişimler de uygulanabilmesidir. Yeni yaklaşımlar içinde BT/BT anjio Gis kanamalarda yaklaşımları değiştirebilecek avantajlara sahiptir. 0.3 ml/dk kanamaları gösterebilir. Bu hastanın takip nedeni aşağıdakilerden hangisidir? A) Hematom olması B) Akciğer kanseri metastazı olması C) Non fonksiyone adrenal adenom olması D) Basit kist olması E) Hastanın yaşı 79 – C Hasta adrenal insidentalloma mevcut. Klinik olarak belirti vermeyen başka nedenlerle yapılan tetkikler sırasında saptanan adrenal kitlelerdir. Sıklığı tomografi serilerinde % 3-4, otopsi serilerinde % 10 oranında rastlanır. Adrenal insidentalloma (Aİ) tespit edildiğinde öncelikle belirlenmesi gereken noktalar vardır. Kitle fonksiyonel mi? Kitle malign mi? (Primer veya sekonder) Kitlenin boyutu? İnsidentillomalar büyük kısmını (tüm olguların 2/3’nü) selim kortikal adenomlar oluşturur. Bunların çoğu non fonksiyonedir. Az bir kısmı kortizol veya aldosteron salgılayabilirler. Daha az oranda feokromasi toma (% 7), korteks karsinomları ve metastatik kitlelere( en sık AC,meme, böbrek, GİS, melanom metas tazları olabilir) rastlanır. Malignite hikayesi olan bir hastada adrenalde bir kitle var ise yüksek ihtimalle metastatiktir. Tedavinin yönlendirilmesinde kitlenin fonksiyonel durumu, malignite riski, boyutu önemlidir. Ancak 3 cm altı non fonksiyone adenomlar takip edilir. Özellikle 6 cm üzeri kitlelerde malignleşme potansiyeli arttığı için hastalara adrenalektomi önerilir. 81. Akut mezenter iskeminin en sık nedeni aşağıdakilerden hangisidir? Sintigrafi 10 ml/dk. B) 10 ml/dk. 0.1 ml/dk. C) 0.1 ml/dk. 0.5 ml/dk. D) 1 ml/dk. 10 ml/dk. E) 0.01 ml/dk. 0.1 ml/dk. C) İatrojenik D) Mezenter tümörler 81 – A AMİ’nin en önemli nedeni, hastaların yarısından fazlasında görülen superior mezenter arter embolisidir. Daha az sıklıkta ise emboli, ülsere aortik aterosklerotik bir plaktan veya bir tromboze aortik anevrizmadan kaynaklanır A.M.İ’de Embolinin kaynağı özellikle kardiak aritmi (atrial fibrilasyon), prostetik kapak, kardioversiyon, kardiak kataterizasyon, geçirilmiş miyokard infarktüsü gibi nedenlerden kaynaklanan) kalptir. İkinci sıklıkta eskiden Non okluziv mezenter iskemiler görülürken artık tıbbi bakım şartalarının daha iyi olması nedeniyle daha az görülmeye başlandı. Artık SMA trombozu daha sık görülmektedir. Daha az sıklıktada neden mezenter venin trombozudur. 82. Beslenme destek tedavisi uygulanan preoperatif bir hastada tedavinin uygunluğunun en güvenilir kriteri aşağıdakilerden hangisidir? A) Serum total protein düzeyi Anjiografi A) 0.1 ml/dk. B) Trombüs E) Hipovolemi 80. Gastrointestinal kanamaların etyolojik araştırmasında kullanılan, Tc 99 sintigrafi ve arteriografik tetkiklerde yeterli sonucun alınabilmesi için gerekli olan minimum kanama hızı ne olmalıdır? A) Kardiyak emboli B) Serum albümin düzeyi C) Serum prealbümin düzeyi D) İdrarda atılan azot miktarı E) Kan glukoz düzeyi 51 www.tusem.com.tr 2014 - 02 - TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER 82 – C 85. Hipotermi nedeniyle aşırı titreyen bir hastada aşağıdakilerden hangisi gelişir? Prealbumin yarılanma ömrünün düşük olması nedeni ile beslenme destek tedavisinin uyguluğunun takibinde en yaygın olarak kullanılan proteindir. Postoperatif (katabolik ) bir hastada idrarda atılan azot miktarının (Azot dengesinin) takibi daha güvenilir olabilir ancak preoperatif hastalarda, henüz katabolik süreç başlamadığı için duyarlılığı düşüktür. A) Karbondioksit üretiminde artma B) Metabolik alkaloz C) Periferik dokuların oksijen tüketiminde azalma D) Bikarbonat üretimimde artma E) Hipokalemi 83. Aşağıdaki verilen hastalardan hangisinde total parenteral nütrisyon endikasyonu yoktur? A) Kısa barsak sendromu 85 – A Hipotermide vücut sıcaklığını sabit tutmak için istem dışı titreme görülür. Titreme ile metabolik hız artar, oksijen tüketimi artar ve karbondioksit üretimi artar. Artan oksijen ihtiyacı nedeniyle oksijen açığı ve anaerobik metabolizmanın devreye girmesiyle laktik asidoz gelişebilir. B) Aktif Crohn hastalığı C) İntestinal atrezili bebek D) Anoreksia nervoza E) Kolon fistülü 83 – E Düşük debili enterokütanöz fistüllerde (<200 ml/gün) enteral nütrisyon uygulanır. Yüksek debili fistüllerde ise (>500 ml/gün) TPN endikasyonu vardır. Kolonik fistüllerin çoğunluğu düşük debili fistüllerdir. 86. Aşağıdakilerden hangisi vazodilatasyon şoku değildir? A) Hemorajik şok B) Septik şok C) Nörojenik şok D) Karbon monoksit zehirlenmesi E) Derin asidoza bağlı şok 86 – A 84. Divertikülit nedeniyle sigmoid rezeksiyon ve uç kolostomi ameliyatı yapılan 65 yaşındaki erkek hastaya postoperatif dönemde uzamış paralitik ileus için N/G dekompresyon yapılıyor. Postoperatif 6. gününde santral venöz basıncı 2 mmHg ve taşikardik olan hastanın labaratuar incelemesinde pH: 7.53, pO2: 88 mmHg, pCO2: 54 mmHg, HCO3: 38, Na+: 128, K+: 3.2 olarak tespit ediliyor. Vazodilatasyon şoku: • Septik şok • Nörojenik şok • Hipoksiye bağlı laktik asidoz • Karbon monoksit zehirlenmesi • İrreversible hemorajik şok Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? • Terminal dönemde kardiyojenik şok A) Dekompanze metabolik alkaloz • Kardiyo-pulmoner baypas B) Kompanze respiratuar asidoz C) Kombine metabolik ve respiratuar asidoz D) Kombine metabolik ve respiratuar alkaloz 87. Aşağıdakilerden hangisi künt travma hastasında ameliyat endikasyonu değildir? E) Kompanze metabolik alkaloz 84 – E A) Abdominal US’de serbest sıvı olması Hastada uzamış ileus ve N/G dekompresyona bağlı mide sıvısı kaybı nedeniyle gelişmiş hipokalemi ve metabolik alkaloz tablosu mevcuttur. Santral venöz basıncın düşük olması ve taşikardi sıvı açığını göstermektedir. Aynı zamanda hipokloremi olması da beklenir. pCO2 nin artışı metabolik alkalozu kompanze etmek üzere hipoventilasyon geliştiğini gösterir. B) Periton irritasyon bulgularının varlığı www.tusem.com.tr C) Hemodinamik bozukluk D) Tanısal periton lavajında Gr (-) bakteri görülmesi E) Akciğer grafisinde diyafragma altında serbest hava görülmesi 52 KLİNİK BİLİMLER 2014 - 02 - TUSEM KTBT 87 – A 90. Aşağıdakilerden hangisi hipokalseminin bulgularından biri değildir? Künt karın travmalarında net ameliyat endikasyonları olmadıkça hastaların konservatif olarak laparotomi yapılmadan takip edilmeleri uygundur. Stabil bir hastada karın içinde sıvı (kan) olması, hastanın hemodinamisi bozulmadıkça ve kan transfüzyonu ihtiyacı doğmadıkça bir ameliyat endikasyonu değildir. Akut karın gelişmesi, lavajda bakteri saptanması ve grafilerde serbest hava görülmesi ameliyat endikasyonlarıdır. A) Poliüri B) Tetani C) Trousseau belirtisi D) Chvostek belirtisi E) Karpopedal spazm 90 – A Serum kalsiyum düzeyinin 8.5 mg/dl’nin altında olmasıdır. Öncelikle hipoalbüminemiye bağlı total kalsiyum düşüklüğü ekarte edilmelidir. Klinik: Aşikar tetani en belirgin semptomdur. Bazen tetani semptomatik olmayabilir (latent tetani). Latent tetani fasial sinir üzerine vurularak ağız köşesinde çekilme olması (Chvostek belirtisi) veya tansiyon aleti ile sistolik ve diyastolik basınç arası bir değerde basınç uygulanması ile karpopedal spazm “ebe eli” oluşması (Trousseau belirtisi) ile saptanabilir. Ayrıca karın ağrısı, kas spazmı, karpopedal spazm, larenks spazmı, konvülziyonlar, solunum arresti, kardiyak ileti bozuklukları ve EKG’de QT uzaması ağır hipokalsemilerde görülen belirti ve bulgulardandır. Kronik hipokalsemilerde psikiyatrik, ektodermal, dental ve oküler (katarakt) anormallikler görülebilir. 88. Hipomagnezemi aşağıdaki tablolardan hangisinde görülmez? A)Alkolizm B) Malabsorbsiyon C) Uzun süreli parenteral beslenme D) Akut böbrek yetmezliği E) Akut pankreatit 88 – D Böbrek yetmezliğinde sık görülen elektrolit bozukluklarından birisi atılım bozukluğu nedeni ile gelişen hipermagnezemidir. Diğer şıklarda hipomagnezemi sık görülür. 91. Hipopotasemiyi takiben metabolik bozukluk gelişen bir hastada aşağıdakilerden hangisi görülür? A) İdrar ile K+ atılımının artması B) Plazma bikarbonat düzeyinin artması 89. Protein C eksikliği ve geçirilmiş derin ven trombozu nedeni ile warfarin kullanan bir hastada akut apandisit nedeni ile acil ameliyat planlanmaktadır. Hastanın protrombin zamanı normalin %30 daha fazlası olarak ölçülmüştür. C) pH < 7.35 D) pCO2 seviyesinin giderek azalması E) İdrarda asit salınımının azalması Bu hastada preoperatif aşağıdakilerden hangisi yapılmalıdır? 91 – B A) Parenteral K vitamini B) Taze donmuş plazma K < 3 mEq/L Hipokalemi cerrahi hastalarda daha sık karşılaşılan bir durumdur. Başlıca nedenleri; Gastrointestinal salgılar ile K+ kaybedilmesi: Pilor obstrük- Hipokalemi C) Trombosit solüsyonu D) Kriyopresipitat E) Hiçbiri siyonu, kusma, NG drenaj, ishal (en sık neden) Aşırı renal kayıp: Hiperaldosteronizm, diüretikler, penisilin (tübüler K+ kaybına neden olur), hipomagnezemi Potasyumun hücre içine girmesi: İnsülin tedavisi, alkaloz (pH 0.1 arttığında potasyum 0.3 düşer) 89 – E Hastada pıhtılaşmayı tamamen normale döndürmek tromboz ve embolizasyon riskini çok arttıracaktır. Bu tip hastalarda PZ yada heparin alan hastalarda aPTZ normalin 1.5 katını aşmadıkça acil ameliyat yapılabilir. Aynı hasta elektif bir ameliyat geçirecekse ameliyattan birkaç gün önce warfarinin kesilip kanama riski daha düşük olan düşük molekül ağırlıklı heparin tedavisinin başlanması ve hastanın PZ, APTZ değerleri normalken ameliyata alınması daha uygun olur. Bir istisna olarak SSS ameliyatları, göz ameliyatları ve prostat ameliyatları pıhtılaşma parametreleri normale gelmeden yapılmamalıdır. Uzun süre potasyumsuz parenteral sıvı verilmesi Total parenteral hiperalimentasyon ve yetersiz K+ replasmanı Amfoterisin, aminoglikozid, cisplatin, ifosfamide Mg++ kaybı yaparak indirekt olarak renal K kaybını arttırırlar. Alkalozda hidrojen tutulumu karşılığında tübüler potasyum atılımı artar. Hipokalemi tek başına alkaloza neden olabilir. Tubulus hücrelerinde K+ konsantrasyonu azaldığında H+ ekskre53 www.tusem.com.tr 2014 - 02 - TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER syonu (K+ ile yer değiştirdiği için) artar. Ek olarak H+’in hücre içine yer değiştirmesi de alkaloza katkıda bulunur. Hipokalemi TPN uygulanan hastalarda da ciddi bir sorun oluşturabilir. Genellikle boşalmış olan hücre içi depoları doldurmak ve anabolik fazda doku sentezi için gerektiğinden büyük miktarda potasyum ilavesi yapılmalıdır. Hipokalemi TPN alan hastalarda insüline dirençli hiperglisemiye neden olabilir. 93 – D Sistemik İnflamatuar Cevap Sendromu (SIRS) 1. Ateş >38oC veya <36oC 2. Kalp hızı >90/dk 3. Solunum hızı >20/dk veya PaCO2 <32 mmHg 4. Beyaz küre >12000/mm3 veya <4000/mm3 veya >10% immatur (band) formu 94. Cerrahi hastalarda profilaktik antibiyotik tedavisi ne başlama zamanı aşağıdakilerden hangisidir? 92. Hipovolemik şok tablosunun yerleşmiş olduğu bir hastada, aşağıdakilerden hangisi görülmez? A) Ameliyattan bir gün önce A) Oligüri B) Ameliyattan bir gece önce B) Periferik vazokontrüksiyon C) Ameliyatın yapılacağı sabah C) Viskositede artma D) Hemen ameliyat bitiminde D) Bilinç bulanıklığı E) Anestezi indüksiyonu ile birlikte E)Bradikardi 94 – E 92 – E Profilaksi: Kontaminasyon sürecinde kolonizasyon olmadan önce bakterinin elimine edilmesi veya kolonizasyon meydana gelmişse infeksiyon gelişmeden önce antibiyotiklerin kullanılmasıdır. Klinik Bulgular: Belirtiler periferik kan akımının azlığına ve sempatoadrenal aktivitede artışa bağ- lıdır. Ekstremiteler soluk ve soğuktur. Nabız hızlı ve yüzeyeldir. CVP düşüktür, venler boş ve kollabedir. Kapiller dolaşım azalmış ve kapillerlerin dolması gecikmiştir. Solunum hızlı ve yüzeyeldir. Vücut ısısı düşmüştür. İdrar çıkışı azalır. Ortostatik hipotansiyon, diastolik basınç artışı (Nabız basıncında azalma) gelişir. Antibiyotik profilaksisi: Ameliyattan hemen önce verilir, maksimum 24 saat devam edilir. Temiz kontamine, kontamine, ve protez kullanılan temiz ameliyatlarda profilaksi uygulanır. Protez, mesh yada greft kullanılmayan temiz ameliyatlarda antibiyotik profilaksisi verilmez. Bilinç değişiklikleri: Erken dönemde heyecan, huzursuzluk ve korku hali vardır. Şokun derinleşmesi ile huzursuzluk yerini halsizlik, apati ve uyku haline dönüşür. Zamanla koma gelişir. 95. Nazokomiyal enfeksiyonlar en sık nereyi tutar? Laboratuvar Bulguları: Erken dönemde hemoglobin ve hematokrit değerlerinde düşme olmadığı gö- rülür. Bunun sebebi azalmış eritrosit kitlesinin vasküler alana geçen intersitisiyel sıvı ile dilüsyona uğraması için yeterli zamanın henüz geçmemiş olmasıdır. Erken dönemde kan gazları arterial hipoksi, hiperventilasyona bağlı respiratuar alkaloz ve hipokarbi gösterir. Perfüzyon bozukluğu ilerledikçe laktat birikimi ile metabolik asidoz gelişir. A) İnsizyon hattı B) Solunum yolu C) Üriner sistem D) İntravenöz girişim yerleri E) Bacağın derin venleri 95 – C En sık nasokomial infeksiyon genito-üriner sistem infeksiyonlarıdır Yoğun bakımlarda en sık infeksiyon Gr (-) nazokomial pnömoni (en sık aspirasyon nedeniyle gelişir). Aynı zamanda mortalitesi en yüksek nazokomiyel infeksiyondur. Postoperatif hastalarda en sık infeksiyon yara infeksiyonlarıdır. 93. Asağıdakilerden hangisi sistemik inflamatuvar yanıt sendromunun kriterlerinden biri değildir? 96. Travmaya endokrin cevapta aşağıdakilerden hangisi görülür? A) Vücut sıcaklığının 36 °C den düşük olması A) Glukagon salınımında azalma B) Vücut sıcaklığının 38 °C den yüksek olması B) Aldosteron salınımında artma C) Kalp atım sayısının 90/dakikadan fazla olması C) Vazopresin salınımında azalma D) Solunum frekansının 20/dakikadan az olması D) İnsülin salınımında artma E) Lökosit sayısının 12 000/mm ten fazla olması E) Tiroksin salınımında artma 3 www.tusem.com.tr 54 KLİNİK BİLİMLER 2014 - 02 - TUSEM KTBT 96 – B 98. Aşağıdakilerden hangisi ileri evre böbrek tömörü tedavisinde kullanılmaz? Travmada artan hormonlar: Epinefrin (ilk artan) , norepinefrin, dopamin, beta endorfin, GH, prolaktin, oksitosin, glukagon, renin-AT-aldosteron, somatostatin, ADH, histamin, kininler, serotonin, ACTH, kortizol (en uzun süre yüksek kalan hormon) A) Sunitinib B) Bevacizumab C) Temsirilimus D) INF alfa E) INF beta 98 – E Travmada azalan hormonlar Sorafenib: Tirozin kinazı inhibe eder İnsülin (erken dönemde en çok azalan), Sunitinib: Tirozin kinaz inhibitörüdür. T3, TSH, Bevasizumab ve İnterferon Alfa Kombinasyonu :Bevasizumab (BV), VEGF’nin monoklanal antikorudur. Metastatik RCC tedavisinde BV monoterapisi ile cevap oranı düşüktür. Ancak BV’ın IFNa ile kombinasyonunun yapıldığında başarı oranı yüksektir. seks steroidleri, FSH/LH, IGF-1 Temsirolimus İntrasellüler sinyal ileti sisteminin hücre yaşamı ve çoğalmasında anahtar komponenti olan mTOR ki-naz’ın spesifik inhibitörüdür. Everolimus: mTOR inhibitörüdür. 97. Yoğun bakımda yatan ve entübe olmayan bir hastada, artmış santral ven basıncı, hipoksemi, nefes darlığı, takipneye bağlı hipokarbi ve elektro kardiyografide sağ aks baskınlığı birlikte izleniyor. Pazopanib: Tirozin kinaz inhibitörüdür B) Akut respiratuvar distres sendromu 99. Otuz yaşında erkek hasta infertlilite nedeniyle başvuyor. Hastanın öyküsünden bir yıldır düzenli cinsel aktiviteye rağmen çocuk sahibi olamadığı öğreniliyor. Yapılan spermyigramda sprem sayısının 4 milyon olduğu görülüyor ve kromozon analizi yapılıyor. C)Pnömoni Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Pulmoner emboli D)Pnömonit E)Atelektazi 97 – A Bu hastada aşağıdaki y kromozunda görülmesi en olası delasyon aşağıdakilerden hangisidir? A) AZFa B) AZFb C) AZFc D) AZFd E) AZFe PULMONER EMBOLİ: 99 – C Derin ven trombozuna bağlıdır. İnfertil olgularda en sık rastlanan kromozomal anomali ise Klinefelter Sendromudur ve sperm analizinde 10 milyonun altında kromozon anamalisi 5 milyonun altında ise y kromozomunda anomali olma ihtimali artmıştır ve kromozon analizi gereklidir. En sık rastlananı ve fenotipik etkilenmenin daha az olmasının beklendiği 46,XY/47,XXY mozaisizmidir. Y kromozomda en sık görülen delesyon AZFc olmasına rağmen bu delasyonu olan hastalarda fertilite şanşı diğerlerine göre daha fazladır. Ani başlayan nefes darlığı, göğüs ağrısı, hemoptizi en sık bulgulardır. CVP artar, hipoksemi, hipokarbi (hiperventilasyon nedeni ile), EKG’de sağ ventrikül yüklenmesi bulguları görülür. Masif embolide önce sağ kalp yetmezliği, daha sonra biventriküler yetmezlik ve hipotansiyon gelişir. 100. Ramsay Hunt Sendromun’da aşağıdakilerden hangisi beklenmez? Tanıda ilk tercih BT-anjiyografi, en duyarlı tetkik ise pulmoner anjiyografidir. Ventilasyon – perfüzyon sintigrafisi güvenilir değildir ve atelektazi ile karışabilir. Profilaksi / tedavi: Heparin, DMAH, Warfarin, mekanik kompresyon, trombolitik tedavi A) Otalji B) Dizatri C) Vertigo D) Fasial paralizi E) İşitme kaybı 55 www.tusem.com.tr 2014 - 02 - TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER 100 – B 101 – E Herpes zoster otikus (Ramsey-Hunt S): KALITIMSAL OLMAYAN İŞİTME KAYIPLARI Genikulat ganglion tutulumudur. Etken Herpes zosterdir. ENFEKSİYONLAR: Klinik · Rubella(kızamıkçık) Viral prodromu izleyen dönemde, önce kulak ve çevresinde şiddetli ve keskin bir ağrı meydana gelir. Kulak kepçesi kızarır ve şişer. Airucula, dışkulakyolu ve bazen kulak zarında, üç dört gün sonra herpetik veziküller görülür. Komşu ganglionlar şişer ve herpes geçtikten sonrrada nöralji ortaya çıkar. Veziküller genellikle yedinci sinirin kulak kepçesine dal verdiği bölgeleri tutar. Kulak üzerinde, retroauricular bölgede, yüzde, omuzda, ağızda, buccal mukozada, dilde, farinks ve larinkste bulunabilir. Yine hastalarda genel bir keyifsizlik ile subfebril ateş ve regional LAP eşlik eder. · Kızamık(Measles) · Kabakulak(Mumps) · CMV · İnfluenza ve parainfluenza virusları · Varicella zoster · Çiçek poliomyeliti · Adenovirüs enfeksiyonları · Herpes Endolabirentit yaparak SNİK›e neden olur. Son yıllarda kızamık, kabakulak, çiçek, kızamıkçık için aşılamanın rutin hale getirilmesiyle bunların insidansında belirgin azalma saptanmıştır. Periferik fasiyal paralizi; hastaların %60›ı ile %90›ında bulunur. Varisella zoster, fasiyal paralizinin ikinci en sık nedenidir. Fasiyal paralizili hastalarda herpes zosterin insidansı %4,5 ile %9 arasında hesaplanmıştır. Fasiyal paralizi periferik tipte ve tamdır. Veziküllerle paralizi ile aynı taraftadır. Paralizi veziküllerden 2-3 gün sonra ortaya çıkar, fakat bazen de bir haftaya kadar geciktiği görülebilir. Nöropraksi ve aksonotmezis tespit edilir. Tad duyusu ve lakrimasyon bozulmuştur. RUBELLA: Fetüste hasara yol açan viral hastalıklar içinde en fazla bilinenidir. Aşılama kampanyalarının yeterli düzeyde yapılamadığı gelişmekte olan ülkelerde sorun olmaya devam etmektedir. Gebeliğin herhangi bir döneminde geçirilen rubella bebekte, işitme ve görme bozukluğuna, kardiyak defekte ve mental retardasyona yol açar. SNİK’nın tek belirti olması halinde rubella’ya bağlı olduğunu kanıtlamak zordur, gebelik öyküsü ve laboratuar testleriyle tanı konur. Gebelerin daha önce rubella enfeksiyonu geçirmesi artık koruyucu olarak kabul edilmemektedir. Gebelere rubella aşısı önerilmektedir. Hastalığın hafif formlarında hiç nörolojik belirti olmayabileceği gibi şiddetli formlarında; retrokohlear sağırlık (%40), uğultu, başdönmesi, denge bozuklukğu, bulantı, kusma, sağlam tarafa vuran nistagmus (%40) görülebilir. Vestibüler belirtiler, kısa süre sonra geriler ancak sağırlık ve tinnitus, sürekli kalabilir. Rubella, gebeliğin sadece ilk üç ayında değil, ikici ve üçüncü üç aylık dönemlerdede işitme kaybına neden olabilir. Gebeliğin ilk üç ayında annenin rubella enfeksiyonu geçirmesi doğumsal katarakt, doğumsal kalp hastalığı, mikrosefali ve mental retardasyon gibi fetal malformasyonlara yol açabilir. Gebeliğin ilk sekiz haftasında rubella enfeksiyonu geçirilmesinin fetüs üzerinde yarattığı risk, ikinci sekiz haftasında enfekte olunmasından daha fazladır. Ancak ilk üç aydan sonra riskin azaldığı belirgin bir sınır yoktur. Prenatal rubellanın zamanı ile işitme kaybının derecesi arasında ilişki bulunamamıştır. Ciddi okuler semptomlar, herpes zoster oftalmicus ile birlikte görülebilir. Bu komplikasyonlar; üveit, keratokonjonktivit, optik nörit ve glocomu içerir ve daha çok trigeminal sinirin oftalmik bölümünün tutulumu ile birliktedir. Herpes zoster oftalmicus›un, herpes simplexle olan lokalize deri rashlarından ayırımı zordur. Keratitisli vakalarda, bu her iki durumda olabilir ve ayrılmaları çok önemlidir. Çünkü herpes zosterde topikal steroid tedavisi kullanılırken, herpes simplexte kontrendikedir. Bu iki durumun ayrılmasında, biomikroskopi için göz konsültasyonu, boyama, sitoloji ve virüs izolasyon çalışmaları kullanılmalıdır. Primer işitme kaybının sensörinöral olduğu, bazen rubellaya bağlı kulak enfeksiyonu nedeniyle hafif iletim tipi komponent gözlenmiştir. İlerleyici işitme kaybı olgularında rubella virüsünün hastalıklı orta kulak dokusunda yaşadığı ve tekrar iç kulağa girerek ek bir sensörinöral işitme kaybına yol açtığı düşünülmektedir. 101. Konjenital işitme kaybının en sık sebebi aşağıdakilerden hangisidir? A) Rubella B) Rubeola C) Kabakulak D) Konjenital sifiliz KIZAMIK: Kızamığa bağlı işitme kaybı, bilateral, simetrik ve sensörinöraldir, genellikle ileri ve çok ileri derecededir. Yüksek frekanslar alçak frekanslardan daha fazla etkilenir. Otitis media, kızamığın en fazla görülen komplikasyonudur. Bordley ve Kapur otitis media’nın orta kulaktaki primer viral invazyona bağlı olduğunu göstermişlerdir. E) Sitomegalovirüs www.tusem.com.tr 56 KLİNİK BİLİMLER 2014 - 02 - TUSEM KTBT KABAKULAK: Kabakulak(miksovirüs parotit) en sık görülen bulaşıcı hastalıktır. Hastalık parotis bezlerini tutar. Parotis bezinin enflamasyonu iç kulak kanalı yolu ile iç kulağa infiltre olur. Korti organında yaygın harabiyete yol açar. Kabakulak virüsü çocukluk çağı sensörinöral işitme kayıplarının en fazla bilinen nedenidir. Kabakulak sıklıkla(%80) unilateral›dir, çok ileri derecede sensörinöral işitme kaybına yol açar. İşitme kaybı sıklıkla parotit›in sonunda görülür, parotiste şişkinlik olmadığı hallerde de işitme kaybı gözlenir. SİTOMEGALOVİRÜS ENFEKSİYONU: İntrauterin viral enfeksiyonların en sık rastlananıdır; tüm canlı doğumların %0.52.4›ünde sitomegalovirüs(CMV) enfeksiyonu görülmektedir. Yenidoğanların %1-1.5›inde bu virüsün bulunduğu tahmin edilmektedir. Herpes grubu virüslerden birinin yol açtığı CMV enfeksiyonu rubelladan 10 kat daha fazladır. Asemptomatik enfeksiyona bağlı işitme kaybı bulunan bebeklerde işitme bozukluğunun miktarı ve şekli açısında tutarsızlık görülür. İşitme kaybı hafifle çok ileri derece arasında, hem yüksek hem alçak frekansları kapsayan bilateral sensörinöral yada asimetrik veya unilateral olarak görülebilir. Sıklıkla ileri-çok ileri derecede kayıp vardır. İşitme kaybı bazen stabil, çoğunlukla ilerleyicidir. İşitme kaybının görüldüğü %7-17 olguda kaybın, kokleanın fokal viral enfeksiyonuna bağlı olduğu düşünülmektedir. İç kulaktaki CMV enfeksiyonu kısmi veya total koklear hasara ve labirentin geri kalan kısımlarındada bozukluklara yol açar. Doğumsal CMV enfeksiyonlu bazı hastalarda anormal vestibüler bulgular elde edilmiştir. Bu hastalarda büyük motor becerilerde(yürüme, ayakta durma gibi) gecikme görülür, ince motor hareketler normaldir. SİFİLİS: Treponema Pallidum adlı bakterinin yol açtığı cinsel temasla bulaşan bir hastalıktır. Sfilis enfeksiyonunun çeşitli evreleri vardır. Birinci ve ikinci evrede hastalıklı kişi cinsel temas yoluyla hastalığı yayar. Üçüncü yani latent veya geç dönemde hastalık cinsel yolla bulaşmaz. Sfilis’in erken yada geç evresinde enfekte anneden fetus’a geçer. Erken evrede tedavi olmamış sifilisli anneler, hastalığı %80-90 oranında fetüs’e geçirirler, enfekte fetüslerin yaklaşık %25-30’u uterusta, %25-30’u postnatal dönemde ölür. Yaşayanların %40’ı geç dönemde semptomatik sifilis geliştirir. Doğumsal sifilisli bebeklerin yaklaşık %60›ı doğumda asemptomatiktir. Doğumsal sifilis, klinik belirtilerin 2 yaşından önce yada sonra bulunmasına göre erken yada geç olarak tanımlanır. Erken doğumsal sifiliste, bebekte rinit gelişir, burun akıntısında bakteri saptanır. Kısa süre sonra özellikle avuç içi, ayak altı, perianal ve perioral bölgelerde döküntü başlar. Geç doğumsal sifilis, 2 yaşından sonra kemikler, bağ dokusu ve santral sinir sistemini etkileyen çeşitli lezyonlar şeklinde görülür. İlerleyici sensörinöral işitme kaybı geç doğumsal sifiliste en sık bulgudur. Genellikle bilateraldir ve çok ileri dereceye kadar ilerler. HERPES SİMPLEKS VİRÜS ENFEKSİYONU: Herpes simpleks virüs(HSV) I ve II, geniş herpes grubu virüslerindendir. Enfekte kişi ile doğruda temasla geçer. Aktif primer enfeksiyonu olan anneden doğum sırasında fetüse geçebilir. HSV enfeksiyonunun plasentadan geçişi nadirdir, bebeği hiç etkilemeyebilir veya deri lezyonları, mikrosefali, mikrooftalmi, spastisite, mental retardasyon ve sensörinöral işitme kaybı gibi birçok sistem bozukluğunada yol açabilir. Enfekte bebeklerin %7090›ında santral sinir sistemi tutulumu mevcuttur. TOKSOPLAZMOZ: Toksoplazmaya parazit enfeksiyonu neden olur. Kontamine yiyecek veya parazit enfeksiyonu taşıyan ev hayvanları ile yakın temas sonucu geçer. Olguların %90’ı doğumda asemptomatiktir. Sensörinöral işitme kaybı olguların %15’inde ortaya çıkar; işitme kaybı gecikmeli başlar ve ilerleyicidir. İşitme kaybının yanısıra hidrosefali, bayılma nöbetleri, mental retardasyon, görme bozuklukları ve nöromüsküler bozukluklara yol açar. Stria vaskülaris ve spiral ligamanda kalsiyum birikimi şeklinde kendini gösterir. Dolayısıyla işitme kaybı yavaş ilerleyicidir. Erken çocukluk döneminde hafif derecede işitme kaybı varken, zaman içinde ilerleyerek çok ileri derecede işitme kaybı haline gelir. HERPES ZOSTER OTİKUS: Herpes zoster otikus veya Ramsay Hunt sendromu aynı zamanda su çiçeğine yol açan Varicella Zoster virüsünün oluşturduğu bir hastalıktır. Virüs sıklıkla çocukluk çağında bulaşır, senelerce santral sinir sisteminde sessiz olarak kalabilir. İmmün sistemde baskılanma olduğunda veya sistemik bir hastalığın varlığında virüs tekrar aktive olur, kulak kepçesi etrafında yanma şeklinde ağrıya, dış kulak kanalı ve kepçede deri erupsiyonlarına, fasiyal sinir paralizisine, baş dönmesi ve sensörinöral işitme kaybına neden olur. İşitme kaybının derecesi değişkendir ve sıklıkla yüksek frekanslara doğru düşüş gösterir. Genellikle unilateral kayıp görülür. İşitme kaybı hastalık başlangıcında çok hafif derece ile ileri derece arasında değişir. İleri olgularda labirent ve VIII.kranial sinir tutulumunun olması, dizziness ve kalıcı, aynı zamanda çok ileri derecede sensörinöral kayba yol açar. Enfeksiyon hafifledikçe işitme kaybında düzelme görülebilir, ancak işitme nadiren normal düzeye çıkar. İşitmede göreceli düzelme olmasına rağmen bazı hastalarda yüksek frekanslardaki sensörinöral kayıp aynen kalır. BAKTERİYEL SEPSİS: Bakteriyel enfeksiyonlar, erken membran yırtılmaları, erken doğum başlaması veya gebelikte ateşli hastalık öyküsü olan bebeklerde gözlenir. Grup B Streptokoklar, Esherichia coli ve Haemophilus influenza, erken başlangıçlı bakteriyel enfeksiyonlara en sık yol açan organizmalardır. Doğumdan bir hafta sonra başlayan(geç başlayan) bakteriyel hastalıklar kontamine alet ve insanla temas sonucu oluşur.En sık bakteriyel menenjit görülür. Bakteriyel enfeksiyona 57 www.tusem.com.tr 2014 - 02 - TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER bağlı mortalite en fazla %20’dir. Hayatta kalan bebeklerde, spastik kuadropleji, kortikal körlük, sensörinöral işitme kaybı, hidrosefali ve kontrol edilemeyen bayılma nöbetleri görülür. 103 – A EDİNİLMİŞ BAĞIŞIKLIK EKSİKLİĞİ EKSİKLİĞİ SENDROMU(AİDS) 104. Pelvis kırığı ile hastaneye yatırılan bir hastada 48 saat sonra ateş yükselmesi, nabız hızlanması ve dispne izleniyor. Muayenede konjunktivalarda ve aksiller bölgede peteşiler, akciğer grafisinde yaygın konsolidasyon alanları, hematokrit değerinde düşme ve arteryal p02 seviyesinin 50mm Hg olduğu gözleniyor. Gonokoksal konjonktivit hiperakut başlangıç gösterir. Enfekte anneden fetüs’e HIV geçme oranı %10-40 arasındadır. İşitme kaybı, menenjit veya ototoksik antibiyotik kullanımına bağlıdır. MENENJİT: Sonradan olan işitme kayıplarının en sık nedeni menenjittir. Yeni antibiyotikler hastalığın mortalitesini azaltmış, hastalıktan kurtulanlarda sensörinöral işitme kaybının istatistiksel olarak artmasına yol açmıştır. Menenjitin nörolojik hasara yol açması, bakteriyel virülans, hastanın yaşı, hastalığa yakalanma ile tedaviye başlanması arasıda geçen süre, tedavinin şekli ve hastalığın süresi gibi faktörlere bağlıdır. Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Dissemine intravasküler koagülasyon B)Pnömoni C) Akciğer bronşektazı Menenjite neden olan bakteriler, H.influenza tip B, Streptococus pneumonia ve N.meningitis›tir. H.influenza bu organizmalar arasında en sık(%66) menenjit nedenidir ve dolayısiyle işitme kaybına en fazla yol açan bakteridir. D)Atelektazi E) Yağ embolisi sendromu 104 – E İşitme kaybı, bakterinin kokleaya yayılması ve akut süpüratif labirentite yol açmasıyla oluşur. Labirentit koklear yapıların harabiyetine, fibroza veya normalde sıvı ile dolu olan perilenfatik alanlarda kısmi veya tam osifikasyona yol açar. İşitme kaybı, miktar, simetri ve odyogram şekli açısında değişkenlik gösterir, ancak menenjit sonrası işitme kaybı çoğunlukla ileri veya çok ileri derecede sensörinöral işitme kaybı şeklindedir. Yağ embolisi Özellikle uzun kemik ve pelvis kırıklarından veya ameliyatlarından sonra dolaşımda yağ embolilerinin bulunmasına bağlı klinik bulgular vermesidir. Klinikte; 24-72 saat sonra oluşan takipne, dispne, hipoksi, taşikardi, ateş, üst gövdede, aksillada peteşiler, subkonjituvada ve ağızda peteşiler (trombosit fonksiyonlarından bağımsız), nörolojik bulgular ile karakterizedir (konfüzyon, fokal konvülsyonlar, deserebre postür). 102. Aşağıdakilederden hangisine bağlı keratitte günler içerisinde korneal perforasyon gelişebilir? Akciğerde bilatarel pulmoner infiltrasyon vardır. A) Stafilokokus aureus Mortalite %10-20 arasındadır. B) Streptokokus pneumonia C) Streptokokus pyogenes Tanı için en sık kullanılan Gurd›un majör ve minör tanı kriterleridir. D) Pseudomonas aeruginosa Majör E) Enterobakteriler Aksiler veya subkonjunktival peteşiler FiO₂=0.4 ile hipoksemi (PaO₂ 60 mmHg’nin altında) 102 – D Hipoksemi ile uyumsuz SSS depresyonu Pseudomonas aeruginosaya bağlı keratitlerde 48 saat içinde korneal perforasyon gelişebilir. Pulmoner ödem Minör 110 atım/dak’dan az taşikardi 103. Erişkin gonokoksal konjonktiviti ile ilgili olarak aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? 38.5 °C’dan az ateş Fundoskopide retinada emboli varlığı A) Subakut olarak gelişir. İdrarda yağ bulunması B) Bol ve krem kıvamında sekresyon meydana gelir. Açıklanamayan ani Hemotokrit veya trombosit düşüklüğü C) Lenfadenopati ve psödomembran gelişir. Artmış sedimentasyon D) Korneal ülserasyon oluşabilir. Balgamda yağ globülleri E) Beraberinde klamidyal enfeksiyon bulunabilir. Tanı için en az 1 majör 4 minör kriter bulunmalıdır. www.tusem.com.tr 58 KLİNİK BİLİMLER 2014 - 02 - TUSEM KTBT 105. İntravenöz ilaç alışkanlığı olan bir kişide vertebra osteomyeliti meydana geliyor. Lezyondan yapılan kültürde Gr(-), hareketli nonfermentatif mikroorganizma elde ediliyor. 107 – B Diafragma hernileri • Diafragma hernilerinin %80 sol taraftadır. Bu hastada en olası etken aşağıdakilerden hangisidir? A) E. Coli B) Pseudomonas auroginoza C) Klebsiella pnömoni D) Acinetobakter Anterior diafragma hernisi (Retrosternel herni, Morgagni hernisi, Anterior septum defekti hernisi): 5-6 yaşlarındaa daha sık görülür. E) Proteus vulgaris Hiatal herni (Slidig herni, Rolling hiatus hernisi ,Parahiatal herni) 105 – B Posterolateral herni ( Bochdalec hernisi ): Yenidoğanda daha sık görülür. Kronik osteomyelitte etkenler En sık patojen: Staf. aureus, sonra Gr. (-) rodlar ve anaeroblardır. Et ile uğraşanlarda: Brucella • Ek doğumsal anomaliler (Nöral tüp defektleri, Kardiyak anomaliler, Midline defektleri ve trisomi 13-18 ) % 25-50 oranında görülebilir. Hemoglobinopatilerde: Salmonella (en sık etken staf. aureus) Klinik; Ayaktaki delici yaralanmalar sonrasında: Pseudomonas Cilt kontaminasyonu sonucu gelişen osteomyelitlerde: Mantarlar (C. Albikans) ve anaeroblar daha sık izole edilir. Solunum sıkıntısı, siyanoz, asidoz,burun kanatlarının solunuma katılması,interkostal çekilmeler,herniasyon olan tarafın solunuma katılmaması. İV. ilaç bağımlılarında: Pseudomonas ve serratia Uyuşturucu bağımlısı: Pseudomonas Persistan fötal sirkülasyon 106. Aşağıdakilerden hangisi en çok görülen periferik arter anevrizmasıdır? A) Popliteal arter B) Karotis arter C) Subklavin arter D) Femoral arter Skafoid görünümlü abdomen. Oskültasyonda; herniasyon olan tarafta akciğer sesi alınmaz barsak sesleri alınır. Tanı; prenatal USG, X ray, lavman opakt ve kontrastlı üst pasaj grafisi ve BT ile konulabilir. E) Aksiller arter 106 – A Prognozu etkileyen en önemli faktör akciğer hipoplazisinin derecesi ve klinik semptomların ortaya çıkış zamanıdır(İlk 24 saatte semptomatikse % 34-50 yaşam oranı, 24-48 saatte semptomatikse %78-90 yaşam oranı bildirilmektedir.) Popliteal arter anevrizmaları • En sık rastlanan gerçek periferik anevrizmlardır. Tüm periferik anevrizmaların %80’ ni popliteal anevrizmalar oluşturur. • Popliteal anevrizmalar diğer anevrizmaların tersine genelde semptomatiktir ve çoğu kez anevrizmanın tromboze olaması ya da periferik emboliye yol açması nedeni ile akut arter tıkanıklığının klinik belirtileri ya da kritik ekstremite iskemisi belirtileri ile ortaya çıkarlar. 108. Azot protoksit (N2O) keşfi ne zamandır? A) 1772 B) 1774 C) 1800 D) 1846 E) 1847 • Tedavi tüm semptomatik anevrizmaların ameliyat edilmesidir. Asemptomatik anevrizmaların bir gün iskemik komplikasyonlaraneden olabileceği ve bu durumda ekstremiteyi kurtarmak zor olabileceği için tüm 2 cm den geniş ya da tüm popliteal arter anevrizmaları ameliyat edilmelidir. 108 – A 109. Aşağıdaki patolojilerden hangisi kronik enfeksiyona sekonder gelişir? A) Hidraadenitis suppurativa 107. Kongenital diafragma hemisinde mortaliteyi artıran en önemli etken aşağıdakilerden hangisidir? B) Fox Fordyce disease A) PDA B) Hipoplazik akciğer C) Epidermal inklüzyon kisti C) VSD D) Mediastinal kayma D) Labial aglütinasyon E) Liken sklerozis E) Karın içi basınç artımı 59 www.tusem.com.tr 2014 - 02 - TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER 109 – D 112. HPV enfeksiyonuna sekonder hücre genomunda oluşan onkojenik etkiden aşağıdaki moleküllerden hangisi sorumludur? Labial aglütinasyon: Prepubertal dönemde kronik enflamasyon ve kaşıntı sonrasında labiumlar birbirine yapışabilir. Bu dönemde estrojen desteği olmayan genital yapılar enfeksiyona daha duyarlıdırlar. Tedavide topikal estrojenli pomadlar ilk tercihtir. A) Siklin D1 B) Ki-67 C) E6 ve E7 proteini D) BRCA1 ve BRCA2 E) PTEN 110. Ektopik gebelikler için aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? 112 – C A) HCG kan düzeyindeki artış normale göre düşüktür Cinsel yolla en sık bulaşan enfeksiyon ajanı olan HPV enfeksiyonu genellikle semptom vermez ve persiste olmaz, büyük kısmı 9-15 ay içerisinde geriler ve temizlenir(%85-90). Ancak riskli HPV varsa ve ek risk faktörleri de olursa kronikleşebilir ve konağın genomuna integrasyon başlar(%10-15). B) Uterin kavitede normalden daha az koryonik villus vardır C) En sık tubal ampüllada lokalizedir D) Karyotip anomali sıklığı artmamıştır HPV enfeksiyonunun kronikleşme ve progresyon yapma riskini artıran durumlar E) %50 vakada herhangi bir risk faktörü yoktur 110 – B Riskli HPV’ye maruz kalmak Düşük sosyoekonomik düzey Ektopik gebeliklerde kan beta HCG düzeyi, sağlıklı gebeliklerde olan değerlere göre daha düşüktür. Ek olarak takip sırasında daha yavaş artış ve azalışlar gösterir. Progesteron 5 ng/ml altında olduğunda veya anormal vajinal kanama varlığında kürtaj yapılabilir. Bu durumda kürtaj materyalinde koryonik villus izlenmesi normal intrauterin gebeliği düşündürür, koryonik villus olmaması ise dış gebelik bulgusudur. En sık tubal ampüllada bulunur, tüpde en az kornual alanda lokalizedir. Ektopik gebeliklerde normale göre artmış anormal karyotip riski yoktur ve %50 vakada hiçbir risk faktörü olmadan ektopik gebelik gelişebilir. B) Seröz kistadenom C) Endometriozis D) Matür kistik teratom Diğer cinsel yol ile bulaşan hastalıklar Sigara içmek Enfeksiyonun kronikleşmesi sonucunda konağa integre olan HPV’nin erken proteinleri kodlayan bölgedeki E6 ve E7 genlerinin ürünleri çoğaltılır. Bu genlerin ürünleri, tümör süpressör genlerine bağlanarak inaktive eder ve neoplazik süreç başlatılır(E6: p53 inaktivasyonu E7: Retinoblastom genine bağlanarak inaktivasyon yapar). Ortalama 10 yıllık bir süreç içerisinde CIN I, CIN II, CIN III(CIS) ve sonrasında invaziv serviks kanserine dönüşüm gerçekleşir. HPV Aşısı: L1-2, HPV’nin majör kapsid proteinleridir ve aşı bunlara karşı geliştirilmiştir. 111. Son 1 yıldır ağrı kesicilere yanıt vermeyen pelvik ağrısı olan 31 yaşındaki bir kadında muayene ve transvaginal ultrasonografide anormal bulgu saptanmıyor. Tanı amacıyla laparoskopiye alınan hastada en sık saptanabilecek patoloji aşağıdakilerden hangisidir? A) Leiomyom Kötü beslenmek OKS kullanmak İkili (HPV tip 16-18) ve dörtlü aşılar vardır(Tip 6-11-16-18). Aşılama planı: Rutin olarak 9-26 yaş arasında(en uygun yaş:11-12), mümkünse cinsel hayat başlamadan önce uygulanmasıdır. E) Pelvik konjesyon sendromu 111 – C 6 aydan uzun süreli, adet ile ilişkisi olmayan ve tedaviye cevap vermeyen pelvik ağrı ‘kronik pelvik ağrı’ olarak tanımlanır. Hastaların çoğunda laparoskopide herhangi bir etken bulunamaz, operasyon sırasında saptanabilecek en sık neden ise endometriozistir. Endometriotik implantlar muayenede ve TVUSG’de bulgu vermez. 113. Aşağıdaki over tümörü ve histolojik bulgu eşleştirmelerinden hangisi yanlıştır? A) Koryokarsinom – Koryonik villuslar B) Granüloza hücreli tümör – Call-Exner cisimciği C) Leydig hücreli tümör – Reinke kristaloidi Ayrıca pelvik konjesyon sendromu, ovaryan remnant sendromu ve kronik pelvik enfeksiyon neden olabilir. Bu hasta grubunda psikojenik problemler daha sık izlenmektedir. www.tusem.com.tr D) Yolk kesesi tümörü – Schiller-Duval cisimciği E) Seröz tümörler – Psammom cisimciği 60 KLİNİK BİLİMLER 2014 - 02 - TUSEM KTBT 113 – A 115 – D Gelişme gerilikleri simetrik ve asimetrik olarak ikiye ayrılır. Asimetrik gelişme geriliği daha sık gözlenen ve esas nedeni plasental yetmezlik olan bir durumdur. Plasenta yetmezliğine neden olabilecek durumların hepsi bu tablonun gelişmesine neden olabilir. Simetrik gelişme geriliği ise erken haftalarda başlar ve olası nedenleri teratojenler, enfeksiyonlar ve karyotip anormallikleridir. Koryokarsinom • • • • • • Gelişimi için bilinen en yüksek risk faktörü hidatiform mol’dür (komplet tip). Çünkü koryokorsinomun %50’si hidatiform mol’den gelişim gösterir. Lokal invazyon ve hematojen yayılım ile yayılır. En sık Akciğere metastaz yapar. Mikroskopide koryonik villus yapısının bulunmamaktadır. Bu özellik diğer GTN’lerden ayrımında önemlidir. Yüksek HCG düzeyi vardır. İleri derecede hemoraji, atipi ve nekroz içerir. Anaplastik sinsityo ve sitotrofoblastlar vardır. Bazen genital sistemde bulgu vermeden Ac veya beyin tümörü olarak karşımıza çıkar. Büyük kısmında anöploidi vardır, üçte bir oranında ise Y kromozomu gözlenir. Risk faktörleri: • Yapı olarak ufak anne-baba (konstitüsyonel) • Kötü beslenme ve olumsuz sosyal yaşam • Fetal enfeksiyonlar: Viral, bakteriyel, protozoal ve spiroket enfeksiyonlar. Bunların arasında en iyi bilinenler rubella ve sitomegalovirus enfeksiyonlarıdır. Ayrıca hepatit A ve B Listeriozis, tuberküloz ve sifiliz de IUGR nedenidir. Klinikte IUGR ile beraber en sık görülen protozoa enfeksiyonu Toxoplazmoz ve konjenital malaryadır. 114. Vücutta bazal hücreli kanserlerle beraber olabilen genital neoplazi aşağıdakilerden hangisidir? B) Endometrial seröz papiller kanser • Kromozomal anomaliler: Trizomi 18 de mutlaka IUGR vardır. Trizomi 21-13-16 de hafif IUGR olabilir. Turner ve Klinefelter sendromlularda şiddetli IUGR görülmez. C) Tekoma • Osteogenezis imperfekta ve çeşitli kondroplaziler D) Fibrom • Sigara, narkotik ajanlar ve kokain kullanımı E)Disgerminom • Pregestasyonel DM, Preeklampsi, çoğul gebelik, plasental anomaliler, antifosfolipid sendromu ve kronik böbrek yetmezliği, SLE, teratojenik ilaçlar, kemik ve kartilaj hastalıkları. A) Servikal adenokanser 114 – D Fibrom: • Maternal anemi, sickle cell hastalığı dışında genellikle IUGR neden olmaz. En sık görülen seks kord stromal tümördür. Non spesifik mezenşim kökenlidir. Hormonal aktivitesi yoktur. Her yaşta olabilir ancak sıklıkla 5.dekad da gözlenir. Romatoid artrit’in, gebelik üzerine olumsuz etkisi yoktur, tam tersi gebelik romatoid artrite iyi gelir ve klinik tablo düzelir. Fibromun beraber olduğu iki adet sendrom vardır Meigs sendromu Gorlin Sendromu • • • • • • Overde fibrom Asit Hidrotoraks Overde fibrom Bazal hücreli karsinom Odontojenik kistler ve Falks serebri kalsifikasyonları Tedavi: Fibrom benigndir, çıkarılması yeterli tedavidir. İçerdiği mitoz sayısına göre malign davranma ihtimali belirlenir. Fibrosarkom ise son derece maligndir. 116. Gebe kadında, günlerce süren inatçı bulantı ve kusmadan birkaç gün sonra başlayan konfüzyon, ataksi ve nistagmus tablosunda aşağıdakilerden hangisi öncelikle düşünülmelidir? 115. Son adet tarihine göre 3 hafta fetal gelişme geriliği saptanan bir gebelikte aşağıdakilerden hangisi olası nedenler arasında yoktur? A) Diabetes mellitus A) Serebrovasküler olay B)Preeklampsi B) Wernike ensefalopatisi C) Trombofilia C) Sinüs ven trombozu D) Romatoid artrit D) Miller-Fisher sendromu E) Sistemik lupus eritematozus E) B12 vitamini eksikliği 61 www.tusem.com.tr 2014 - 02 - TUSEM - KTBT KLİNİK BİLİMLER 116 – B Hiperemezis Gravidarum: Normalde gebelikte bulantı ve kusma orta düzeyde, 14-16. haftaya kadar devam edebilir. Bu duruma emezis gravidarum denir ve normaldir. Bulantı ve kusmanın kesin sebebi bilinmemekle birlikte emosyonel stres, gebelikteki nöroendokrin değişiklikler (hCG), kız fetus olması, hipertiroidi, düşük progesteron-yüksek estrojen düzeyleri ve helikobakter pylori ile ilişkili olabileceği düşünülmektedir. Eğer bulantı-kusma hastada açlık ketozu, kilo kaybı ve dehidratasyona yol açacak kadar şiddetli ve tedaviye dirençli olursa hiperemezis gravidarumdan bahsedilir. Çoğul gebelik, molar gebelik, GİS, üriner, tiroid ve karaciğer patolojileri ekarte edilmelidir. Şiddetli dehidratasyona bağlı prerenal azotemi, hidroklorik asid kaybına bağlı hipokalemi, alkaloz, hiponatremi, hipokalsemi, ketonemi, ketonüri, serum kreatin seviyesinde yükselme, hiperbilirubinemi ve karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma görülür. Şiddetli kusmalar sonucunda özofagusta Mallory-Weiss yırtıkları, K vit. eksikliği, Wernike ensefalopatisi (thiamine eksikliğine sekonder) görülebilir. Tedavi: Semptomatik ve palyatifidir. Amaç hastaya destek sağlamaktır. Dehidratasyon sıvı tedavisi ile düzeltilir. Antihistaminik ve antiemetikler (promethazine, metoclopromamid, clorpromazine ve ondansetron) kullanılabilir. B1 (thiamine) desteği sağlanır. Gerekirse total parenteral beslenmeye geçilir. 118. Aşağıdakilerden hangisi gebelikle ilişkili cilt değişikliklerinden değildir? B) Telenjektazi C) Palmar eritem D) Anjioma E) Stria gravidarum 118 – A Gebelikte artan estrojen, progesteron ve MSH etkisi ile karın orta hattında linea alba, linea nigraya dönüşür, gebelikteki diğer cilt bulguları: Kloazma (melazma), telenjektaziler, palmar eritem, stria gravidarum ve spider anjiomalar görülebilir. 119. Kontrasepsiyon amacıyla etonorgestrelli implant kullanan kadınların yöntemi bırakmalarına yol açan en sık neden aşağıdakilerden hangisidir? A) Başağrısı B) Akne oluşumu C) Tromboemboli D) Metroraji E) Osteopeni 119 – D Cilt altı implantlar: • Norplant: Her biri 36 mg levonorgestrel içeren, 6 adet çubuk şeklindedir. Ön kol medial yüzüne subdermal olarak yerleştirilir, 24 saat sonra koruyuculuğu başlar. 5 yıl süreyle cerrahi sterilizasyon kadar etkilidir. 117. Sezaryen operasyonunda uygulanan spinal anestezinin en sık komplikasyonu aşağıdakilerden hangisidir? A) Baş ağrısı B) Sırt ağrısı C) Hipotansiyon D) Konvülzyon E) Seviye yükselmesi • Norplant 2 veya Jadelle: 75 mg levonorgestrel içeren iki çubuk şeklinde hazırlanmıştır. İmplanon: 3 yıl etkili, tek bir çubuk, etonogestrel (3-keto desogestrel metaboliti) içerir. Cerrahi sterilizasyondan daha etkindir. SHBG seviyesini azaltmamaktadır. Diğer implantlara göre daha az kanama ve daha yüksek amenore oranına sahiptir. 117 – C Spinal blok: Subarochnoid aralığa lokal anestezik madde verilmesidir. İşlemi yapılması zaman alması nedeni ile acil durumlarda tercih edilmez. Normal doğum için T 10-S5 seviyesine kadar, sezaryen için ise T4-S5’e kadar blokajın olması gerekir. Spinal anestezi komplikasyonları: • Hipotansiyon(en sık): Nedeni sempatik blokaj meydana getirmesidir. Önlemek için hastanın işlem öncesi yeterli hidrasyonu sağlanmalıdır. • Total spinal blok gerçekleşmesi-Konvülsiyon-Baş ağrısı (iğne çapı ile ilişkili)-Mesane atonisi. Spinal anestezinin kontrendike olduğu yerler: • Hipotansiyon • Maternal koagülopati • Bakteriemi • Kafa içi basıncın arttığı kitle lezyonu olanlar • 12 saat içerisinde düşük molekül ağırlıklı heparin kullanım • Enjeksiyonun yapılacağı alanda enfeksiyon olması www.tusem.com.tr A) Linea alba İmplanon, diğer iki yöntemden çok daha başarılıdır. Pearl indeksine göre( 100 kadının 1 yıl boyunca gebe kalma oranı) yaklaşık başarısızlık oranı 0.01’dir. Bilinen en başarılı kontraseptif yöntemdir. Yan etkileri: Menstrüel düzensizlikler: En sık görülen yan etki progestin kırılma kanamasıdır (metroraji). Bu aynı zamanda en sık çıkartılma nedenidir. Aşırı olur ise 7 günlük estrojen tedavisi ( 1.25 mg konjuge estrojen veya 2 mg estradiol) veya NSAİD kullanımı veya ek KOK kullanımı uygundur. Diğer olası yan etkileri: Baş ağrısı, kilo alımı, mastalji, galaktore, acne (levonorgestrel, SHBG’yi azaltması nedeni ile etonogestrele göre daha fazla acneye neden olmaktadır), fonksiyonel over kisti (FSH’nın baskılanamaması neden ile levonorgestrelde fazla, etonogestrelde daha az oranda görülür). 62 KLİNİK BİLİMLER 2014 - 02 - TUSEM KTBT 120. Aşağıdakilerden hangisi, osteoporoza neden olabilen durumlardan biri değildir? A) Hipoparatiroidizm B) Aşırı alkol alımı C) Hipogonadizm D) Antikonvülsan kullanımı E) Hipertiroidizm 120 – A Osteoporoz: Total kemik kütlesinin %80’ini kortikal kemikler oluşturur. Trabeküler kemik ise esas olarak vertebral kolonda bulunmaktadır. Yaşlılığa bağlı osteoporozda kortikal kemik kaybı gözlenir. Trabeküler kayıp ise esas olarak estrojen eksikliğinde gelişir. Bu nedenle menopozal dönemde sıklıkla vertebralarda kompresyon kırıkları görülmektedir. Osteoporoz için risk faktörleri Değiştirilemeyen Değiştirilebilenler Eşlik eden medikal durumlar Yaş Irk (Kafkas ve asya ırkı) Minyon beden yapısı Erken menopoz Daha önce kırık öyküsü Pozitif aile hikayesi Yetersiz kalsiyum ve D vitamini alımı Sigara içme Düşük vücut ağırlığı Aşırı alkol alımı Sedanter yaşam Hipertiroidi - Hiperparatiroidi Heparin Antikonvulsanlar Tiroksin SSRI Steroid kullanımı Kronik böbrek yetmezliği Estrojen(en başarılı tedavi), obezite ve hormon replasman tedavisi, osteoporoz riskini azaltır. 63 www.tusem.com.tr