T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ PEDODONTİ ANABİLİM DALI DİŞ HEKİMLİĞİNDE ÇOCUK HASTALARA UYGULANAN DAVRANIŞ YÖNLENDİRME TEKNİKLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Derya TEMEL Danışman Öğretim Üyesi : Doç. Dr. Aslı TOPALOĞLU AK İZMİR - 2014 ÖNSÖZ ‘’ Diş Hekimliğinde Çocuk Hastalara Uygulanan Davranış Yönlendirme Teknikleri’’ konulu bitirme tezinin hazırlanmasında beni yönlendiren ve yardımlarını esirgemeyerek bana bu çalışmayı hazırlama imkanı sağlayan Pedodonti Anabilim Dalı Öğretim Üyelerinden değerli hocam Doç. Dr. Aslı TOPALOĞLU AK’a, hayatım boyunca bana daima inanan ve her zaman yanımda olan, destekleyen sevgili aileme ve dostlarıma çok teşekkür ederim. İZMİR – 2014 Stj. Diş Hekimi Derya TEMEL İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ ...................................................................................................................... 1 2. GENEL BİLGİLER ................................................................................................. 2 2.1. ANKSİYETE VE KORKU KAVRAMLARI .......................................................... 2 2.2. DENTAL KORKU VE KAYGI ............................................................................ 2 2.2.1. Bireysel Kaygı ............................................................................................ 2 2.2.2. Maternal Kaygı ........................................................................................... 3 2.3. ÇOCUK HASTADA DENTAL KORKU VE KAYGININ ETİYOLOJİSİ ............... 3 2.3.1. BİREYSEL FAKTÖRLER ........................................................................... 4 2.3.1.1. Çocuğun Yaşı ........................................................................... 4 2.3.1.2. Çocuğun Cinsiyeti ..................................................................... 4 2.3.1.3. İletişim Becerileri ...................................................................... 4 2.3.1.4. Yaralanma, İğne Olma ve Kan Fobisi ....................................... 5 2.3.1.5. Kişilik Özellikleri ........................................................................ 5 2.3.1.6. Nöropsikiyatrik Sorunlar ............................................................ 5 2.3.2. ÇEVRESEL FAKTÖRLER ......................................................................... 6 2.3.2.1. Aile ........................................................................................... 6 2.3.2.2. Düşük Sosyoekonomik Durum ................................................. 6 2.3.2.3. Diş Hekiminin Tutumu ............................................................... 6 2.3.2.4. Annenin Diş Hekimine Gitme Sıklığı ......................................... 7 2.3.3. DİŞSEL FAKTÖRLER ................................................................................ 7 2.4. KRONOLOJİK YAŞ DÖNEMLERİNE GÖRE ÇOCUK DAVRANIŞLARI .......... 8 2.5. ÇOCUĞUN DENTAL TEDAVİYE KARŞI DAVRANIŞ VE REAKSİYONLARI ... 9 2.5.1. UYUMSUZ DAVRANIŞLAR GÖSTEREN ÇOCUK HASTALAR .............. 11 2.5.1.1. Duygusal Olarak Yetersiz Durumda Olan Çocuk .................... 12 2.5.1.2. Utangaç, İçe Dönük Çocuk ..................................................... 13 2.5.1.3. Otoriteye Direnç Gösteren Çocuk ........................................... 14 2.5.1.4. Korkmuş Çocuk ...................................................................... 16 2.6. DAVRANIŞ YÖNLENDİRME TEKNİKLERİ .................................................... 16 2.6.1. FARMAKOLOJİK OLMAYAN DAVRANIŞ YÖNLENDİRME TEKNİKLERİ ...................................................................................................... 16 2.6.1.1. Anlat- Göster- Uygula Tekniği ................................................. 16 2.6.1.2. Ses Kontrolü ........................................................................... 19 2.6.1.3. El Ağız Üzerinde ..................................................................... 19 2.6.1.4. Fiziksel Olarak Kısıtlama ........................................................ 20 2.6.1.5. Övgü ve İletişim ...................................................................... 20 2.6.1.6. Ebeveyn Varlığı- Yokluğu ....................................................... 21 2.6.1.7. Sözel Olmayan İletişim ........................................................... 22 2.6.1.8. Hipnoz .................................................................................... 22 2.6.1.9. Diğer Metodlar ........................................................................ 25 2.6.2. FARMAKOLOJİK DAVRANIŞ YÖNLENDİRME TEKNİKLERİ ................. 25 2.6.2.1. Sedasyon ................................................................................ 26 2.6.2.1.1. Nitröz Oksit/ Oksijen İnhalasyon Sedasyonu ............ 29 2.6.2.2. Genel Anestezi ....................................................................... 31 3. ÖZET .................................................................................................................... 36 4. KAYNAKLAR ....................................................................................................... 37 4. ÖZGEÇMİŞ .......................................................................................................... 43 GİRİŞ Anksiyete ve korku diş hekimliğinde, hastalar ve hekim için önemli bir problemdir. Özellikle çocuklarda dental anksiyete ve korku evrensel bir sorun olarak kabul edilmektedir. Çocuklukta bu korkuyu gidermek, ileriki yıllarda onların diş hekimine karşı tutumunu ve tedavilerini olumlu yönde etkileyecektir. Bu araştırmanın amacı, çocuklardaki dental anksiyete ve korkunun giderilmesinde etkili olan non-farmakolojik ve farmakolojik davranış yönlendirme tekniklerinin incelenmesidir. Dental deneyimi olmayan çocuk hastalara öncelikle davranışsal yöntemlerle yaklaşılması gerekir. Verbal kontak kurulamayan ve olamayanlarda ise koopere farmakolojik davranış yönlendirme yöntemlerinden yararlanmak ikinci seçenek olarak düşünülmelidir. 2. GENEL BİLGİLER 2.1. ANKSİYETE VE KORKU KAVRAMLARI Anksiyete; bilinmeyen hatta hayal ürünü tehlikelere karşı gösterilen, gerçek tehlike ile orantılı olmayan aşırı bir tepki olarak tanımlanır. Kaynağını bilinçaltından alır. Korku ise, bilinen bir tehlikeye karşı gösterilen reaksiyon olarak tanımlanır. Kaynağı, bilinçlidir. Korkuda kişi kendine korku veren şeylerden kaçma ve kurtulma yolları ararken, anksiyetede ise kaynağın nereden geldiği belli olmadığı için kişi karmaşık tepkiler verir. Ancak bireyin anksiyete halinde gösterdiği fizyolojik tepkilerin niteliği korkuya verilen tepkilerle benzerlik gösterir. (1) 2.2. DENTAL KORKU VE KAYGI Dental korku; dental işlemler sırasında ortaya çıkan bir takım korkutucu uyaranlara karşı meydana gelen normal bir emosyonel reaksiyondur. Dental kaygı ise; diş tedavisi sırasında korkunç olaylar gerçekleşeceği konusunda duyulan endişe ve ayrıca kontrolün yitirilmesi hissi olarak tanımlanır. (2) Diş hekimliği uygulamaları söz konusu olduğunda, çocuklarda gözlenebilen kaygı türleri aşağıdaki şekilde özetlenebilir; 2.2.1. Bireysel (Kişiye Özgü) Kaygı: Bazı çocuklar doğası gereği diğerlerinden daha kaygılıdır bu durum ‘Bireysel Kaygı’ olarak tanımlanabilir. Kaygılı hastaların çoğu, başka alanlarda gösterdiği korkularını dental problemlerinde de yansıtırlar. Bu kişiye özgü kaygının, daima sabit olduğu 2 unutulmamalıdır. Bu hastalar, kliniğe ikinci gelişlerinde de ilk randevularındaki kadar endişeli olurlar. (3) 2.2.2. Maternal kaygı: Anneye bağlı olarak meydana gelen bir kaygıdır. Geçmişte çocukların diş muayenesine anneler tarafından götürülmesinin bir gelenek haline gelmesi, çocukların diş randevuları üzerinde maternal kaygının etkisinin, araştırma konusu olmasına yol açmıştır. Maternal kaygının, küçük çocukların diş hekimini ilk ziyaretleri sırasındaki davranışları üzerinde etkili olduğu gösterilmiştir. (4) Tüm yaşlardaki çocuklar, maternal kaygıdan etkilense de yapılan araştırmalarda, bu durumun 4 yaşın altındaki çocuklarda daha belirgin olarak görüldüğü anlaşılmıştır. (5) 2.3. ÇOCUK HASTADA DENTAL KORKU VE KAYGININ ETİYOLOJİSİ Dental korku ve kaygı, çocuk popülasyonunda oldukça yaygındır. Diş tedavisinden kaçınma, diş sağlığı merkezlerine yeterli sıklıkta gidilmemesi ve ağrılı diş tedavileri nedeniyle oluşabilmektedir. (5) Çocuklarda dental kaygı ya da davranış idaresi problemleri internal ya da eksternal kökenli pek çok faktör ile ilişkilidir. Eksternal kökenli dental kaygı; direkt ya da indirekt kötü dental tecrübeler nedeniyle ortaya çıkan bir tür fobidir. İnternal kökenli dental kaygı ise; bir kişilik özelliği ya da endojenöz (içsel) kaygı olarak tanımlanır ve direkt diş tedavilerinin etkisinden ziyade kişinin kendi psikolojisinden kaynaklanmaktadır. Çocuklarda dental kaygı ve davranış idaresi problemlerinin etiyolojik faktörleri; “bireysel faktörler, çevresel faktörler ve dişsel faktörler” şeklinde 3 ana bölümde incelenebilir.(5) 3 2.3.1. BİREYSEL FAKTÖRLER 2.3.1.1. Çocuğun yaşı Dental kaygı ve davranış idaresi problemlerinin oluşumunda önemi açık olan bir faktör “çocuğun yaşı”dır. Her iki durum da küçük çocuklarda daha yaygındır. Çünkü psikolojik gelişimleri henüz diş tedavisine dayanabilecek yeterlilikte değildir. Tayvan’lı çocuklarda dental korkunun etiyolojik faktörlerinin araştırıldığı bir çalışmada, yüksek dental kaygı seviyeleri ve kooperatif olmayan davranışların 4 yaşından itibaren azalmaya başladığı görülmüştür.(6) Bayrak ve ark., (2010) tarafından Türk çocuklarında yapılan bir çalışmada, 3-6 yaş grubu çocukların % 30’unun, 7-12 yaş grubu çocukların ise % 11’inin dental kaygılı oldukları belirlenmiştir. (7) 2.3.1.2. Çocuğun cinsiyeti Dental kaygı oluşumunda etkili faktörlerden biri de çocuğun cinsiyetidir. On dört farklı popülasyonda yapılan araştırma sonuçlarının incelendiği bir derleme çalışmasında, 10 popülasyonda kızların erkeklere göre daha fazla dental kaygıya sahip olduğu, 2’sinde ise cinsiyete bağlı farklılık görülmediği ortaya çıkmıştır.(5) 2.3.1.3. İletişim becerileri Bireysel etiyolojik faktörlerden bir diğeri de çocuklardaki eksik iletişim becerileridir. Kontrolünü kaybetme, ağrı duyusu ve yabancı insanlarla bir arada olmak, küçük çocuklarda korku reaksiyonlarının meydana gelmesinde önemlidir. (2) 4 2.3.1.4. Yaralanma, iğne olma ve kan fobisi Yaralanma, iğne olma ve kan fobisi de sıklıkla diş tedavisini negatif etkilediği görülen özel bir kaygı etkenidir. Çocuklarda bu fobi ile dental kaygı ve diş tedavisi olmaktan kaçınma arasında pozitif bir ilişki olduğu gösterilmiştir.(8) 2.3.1.5. Kişilik özellikleri Ayrıca kişilik özellikleri de dental kaygı oluşumu ile ilişkilidir. Sinirlilik, negatif ruh hali ve diğer kaygılar, dental korkusu olan hastalarda daha yaygındır. İsveç’te yapılan bir olgu-kontrol çalışmasında, diş hekimi korkusundan sonra en önemli davranış idaresi problemi etkeninin “negatif kişilik modeline sahip olma” olduğu görülmüştür. Çocuğun mizacıyla ilgili bir diğer faktör de “utangaçlık” tır ve çocukların % 10’unda görülür. Utangaç bir çocuğun kendini rahat hissedebilmesi için daha çok zamana ihtiyacı vardır.(5) 2.3.1.6. Nöropsikiyatrik sorunlar Son çalışmalar, dental anksiyete ve davranış idaresi problemlerinin, nöropsikiyatrik sorunları olan çocuklarda (dikkat eksikliği görülen hiperaktivite durumu, Otizm, Asperger sendromu, Tourette sendromu ve diğer psikolojik/mental engel durumları) daha sık görüldüğüne işaret etmektedir. Bu tarz nöropsikiyatrik bozuklukların, çocukların yaklaşık % 5’inde bulunduğu tahmin edilmektedir.(2,8) 5 2.3.2. ÇEVRESEL FAKTÖRLER 2.3.2.1. Aile Aileye ait dental kaygının, çocukların klinik davranışlarını etkilediği oldukça iyi bilinmektedir .Berggren ve Meynert (1984) ve Moore’nin (1991) ebeveynleri odontofobik olan bireyleri inceledikleri çalışmalarında, ailenin negatif tutumunun çocukta odontofobi gelişmesinde en önemli etken olduğu ortaya çıkmıştır. Ayrıca bu konudaki çalışmalar, dental korkunun emosyonel olarak ya da modellendirme ile aile üyeleri arasında yayılabildiğini ve dental korkunun temelinde genetik bileşenlerin birlikteliği olduğunu göstermektedir.(5) 2.3.2.2. Düşük sosyoekonomik durum Düşük sosyoekonomik durum da dental kaygı ve davranış idaresi problemlerine neden olmaktadır. Bu durum bazı ülkelerde çocukların diş tedavilerinin ücretsiz sağlanmasıyla aşılmaya çalışılmaktadır. (8) 2.3.2.3. Diş hekiminin tutumu Diş hekiminin tutumu da çocuğun dental tedavideki davranışını etkileyen önemli bir faktördür. İlk diş hekimi randevusu, çocuğun daha sonraki tedaviler için diş hekimi ve diş tedavileri hakkında nasıl bir tutum sergileyeceği konusunda önemli bir etkendir. Pozitif bir diş hekimi- hasta ilişkisi; hastanın memnuniyeti, uyumu ve diş sağlığı kliniklerine gitme alışkanlığını, ayrıca evde yapacağı koruyucu uygulamalar açısından motivasyonunu olumlu yönde etkilemektedir. Diş hekiminin bu konuda dikkatli olması, çocuğun 6 dental davranış problemini negatif olaylar oluşmadan önce tahmin etmesi ve tanımlaması, ayrıca ilk randevu için etkili bir davranış idaresi stratejisi oluşturması gerekmektedir.(9) 2.3.2.4. Annenin diş hekimine gitme sıklığı Brezilya’da, 2-5 yaş arası çocukların ve annelerinin değerlendirildiği bir anket çalışmasında, bu yaş grubundaki çocukların % 79,3’ünün hiç diş hekimine gitmedikleri ve annelerin % 60’ının da düzenli olarak ağız ve diş sağlığı muayenesi olmadıkları tespit edilmiştir. Ayrıca bu çalışmada çocukların diş hekimi randevusuna gitmelerinin annelerinin eğitim seviyesi ile ilişkili olduğu sonucu ortaya çıkmıştır. (4) Yine Brezilya’da yapılan bir başka araştırmada da, anneleri dental kaygıları nedeniyle düzenli olarak diş hekimine gitmeyen çocuklarda, ağız sağlığına bağlı yaşam kalitesinin daha düşük seviyede olduğu saptanmıştır. Annelerin diş hekimine düzenli olarak gitmemelerinin nedenleri; düşük eğitim seviyesi, sosyoekonomik durum ve negatif diş tedavisi tecrübeleri olarak belirlenmiştir (10) 2.3.3. DİŞSEL FAKTÖRLER Dental kaygı ya da korkunun oluşmasında yaygın olarak bilinen, önemli faktörlerden biri “ağrılı diş tedavileri” dir. Çocukların çoğu, yıllardan beri restoratif tedavileri anestezi olmadan yaptırdıkları için, bu gibi ağrılı durumlar çocuklar için kaçınılmazdır.(2,8) Buna karşın; tekrarlayan asemptomatik ziyaretler dental kaygıya dair profilaktik rol oynamakta ve koruyucu programlara katılan çocuklar daha düşük seviyede dental korku belirtisi göstermektedirler.(11) 7 1999-2000 yılları arasında İtalya’da yapılan bir çalışmada, problemli bir ilk diş hekimi ziyareti geçirmenin, ailesel dental kaygıdan sonra, en sık görülen ikinci dental kaygı etkeni olduğu saptanmıştır. Bu çalışmada ayrıca, çok sayıda negatif diş tedavisi tecrübesi olan çocukların, diş hekimine gitmekten kaçındıkları ve ileride yalnızca diş ağrısı çektiklerinde diş hekimine gidebilecekleri belirtilmiştir. (12) Brezilya’da yapılan, 8-11 yaşları arasındaki çocukların incelendiği bir çalışmada, diş ağrısı olan ve olmayan çocukların dental kaygı seviyeleri karşılaştırılmış ve diş ağrısı olan çocukların oluşturduğu grupta dental kaygı seviyelerinin diğer gruptakilere oranla oldukça yüksek olduğu saptanmıştır. Ayrıca ilk randevuda gözlenen kaygı derecelerinin, diş ağrısı bulunmayan çocuklarda, daha sonraki randevularda azaldığı, ancak diş ağrısı olanlarda ise yine yüksek seviyede devam ettiği gözlenmiştir.(5) 2.4. KRONOLOJİK YAŞ DÖNEMLERİNE GÖRE ÇOCUK DAVRANIŞLARI Okul öncesi dönemi (2-4 yaş): Bu yaş grubundaki çocukları idare etmek ve anlaşmak oldukça güçtür. Sınırlı iletişim becerileri vardır. Kendilerini sözlü olarak ifade edemedikleri için üzüntülerini ağlayarak gösterirler. Ailelerine son derece bağımlıdırlar. Konsantrasyon süreleri sınırlı olan bu yaş grubunda başarılı olmak için hekimler çabuk olmalı, seansları kısa tutmalı ve mutlaka ebeveynlerin yardımını almalıdırlar.(3,13) Ergenlik Öncesi Okul Dönemi (5-12 Yaş): Çocuklar okula başladıklarında ailelerinin desteğine daha az ihtiyaç duyarlar. 5 yaşından itibaren övülmeyi 8 severler ve her şeyi iyi yaptıklarını bilmek isterler. Basit kavramları anlayabilirler ancak onların dilinden konuşmak gereklidir. 7-11 yaşları arasında çocuklar hangi konuya dikkat edeceklerine ve hangisini önemsemeyeceklerine karar verebilirler, mantıklı düşünmeye başlarlar ve farklı bakış açılarını anlayabilirler.(3,13) Ergenlik Dönemi (12-18 Yaş): Ergenlik dönemi, “erken ergenlik” ve “geç ergenlik” dönemleri olarak 2 kısımda incelenebilir. Erken ergenlik dönemi, çocuğun hemen hemen tüm fonksiyonlarında değişimin gerçekleştiği bir geçiş dönemidir. Geç ergenlik dönemi ise birleştirme - sağlamlaştırma dönemidir. Genç, kendine özgü bir kimlik oluşturur ve yeni amaçlar, yeni görevler belirler.(3,8) Ergenlik döneminde kişilik ve davranış modelleri erken oluşmaya başladığında, psikososyal faktörlerin daha etkili olduğu Caspi ve Moffitt (1991) tarafından bildirilmiştir. Örneğin; ergenliğe erken giren bir kız çocuğunda, normal zamanında giren diğer kız çocuklarına oranla, psikolojik problemlerin görülme sıklığının arttığı belirtilmektedir. (8,14) 2.5. ÇOCUĞUN DENTAL TEDAVİYE KARŞI DAVRANIŞ VE REAKSİYONLARI Muayenehaneye getirilen çocuktaki ilk reaksiyonun hemen her zaman korku olduğunu söylemek yerindedir. Bu korku duygusu çok karışık bir mekanizma ile oluşur. Korku bazen belirli olmayan bir tehlike önünde gösterilen bir reaksiyon olduğu gibi, bazen duyulan ve geçirilen olaylara bağlı çok şiddetli bir kaygıya dayanabilir.(15) 9 Çeşitli araştırmalar sonucunda korku ve anksiyete durumlarında kişide görülen somatik belirtiler şöyle özetlenebilir: - Nabızda kuvvetlenme ve artma, aritmi, ekstrasistol, kan damarlarında vazokonstriksiyon, sistolik kan basıncının yükselmesi - Mide spazmları, ağrılar, kusma, diyare - Böbreklerin çok çalışması sonucu tuvalet gereksinimi - Solunum sisteminde tıkanma yada boğulma hissi, hiperventilasyon - Pupillalarda büyüme - Piloereksiyon ( Tüylerin dikelmesi) - Tükrük bezlerinin fonksiyonundaki azalmaya bağlı ağız kuruluğu - Kan şekerinde yükselme - Terleme - Tremor ( Ellerde titreme) - Derinin elektriksel direncinde yükselme - Periferik damarlardaki dilatasyona bağlı hiperemi - Adrenal bezlerden epinefrin ve kortizol salgılanması (16) Korku, kızgınlık yada heyecan, aşırı derecede adrenalin salgılanmasına yol açarlar. Adrenalinin kaslarda kasılma meydana getirmesi çocuklarda, onları bekleyen olaylara karşı bir hazırlık olarak yorumlanabilir. Kaçma ya da ‘diş hekimi-çocuk-anne’ arasında savaşa hazırlanmak üzere. Böylece heyecan ve korku, bazı çocuklara olağanüstü bir kuvvet verir ve istenmeyen bir durumu elimine etmek amacı ile organizmanın bütünü reaksiyon gösterir. (15) 10 Korku, ağrıyı kuvvetlendirir oysa şaşkınlık ağrı duyusunu azaltır. Çoğu kez ağrı ‘acı çekme korkusu’nun doğurduğu koşullu bir reflekse dayanmaktadır. Hastayı tedavinin gerçek ve doğal akışına inandırarak bunun tersi olan refleksi uyandırmak denenir. Çoğu kez ana baba, ‘hekim-hasta’ anlaşmasına yardımcı olmadığından, korkunun gerçek nedenini açığa çıkarmak uzun süreli ve bazen güç olabilir. Ayrıca, diş sürmesi sırasında meydana gelen ağrı ve rahatsızlık duyusu da çocuğun kaygısını stimüle edecektir. Dişlere ait gizli komplekslerin ilk ortaya çıktığı dönem budur; artık anne ile değil diş hekimi ile kuracağı ilişki, çocuğun dikkatini, hekimin uğraştığı ağız boşluğunda toplar. Sonuç olarak, o ana kadar gizli olan kaygıları aktif duruma geçer. (15) 2.5.1. UYUMSUZ DAVRANIŞLAR GÖSTEREN ÇOCUK HASTALAR Bu çocuklar diş hekimliği uygulamaları ile henüz başa çıkamayan veya daha önemlisi, uyaranları ve davranışsal istekleri karşılayamayan çocuklardır.(17) 2.5.1.1. Duygusal Olarak Yetersiz Durumda Olan Çocuk Duygusal olarak yetersiz çocuklar genellikle kötü dental hastalardır. En iyi düşünüşle neşesizdirler. 11 Bu çocuklarda sık rastlanan bir problem de duygusal durumlarındaki sorunla ilgili onaylanmış bir teşhis konmamış olmasıdır. Aile, hatta entelektüel, iyi eğitimli aileler bile, bir şeylerin kötü gittiğinin farkında olmayabilir. Çünkü, çocuklarını büyütürken davranışlarına alışmışlardır, genellikle anormallikleri göz ardı ederler veya çocuklarının neden bu şekilde davrandığına dair çeşitli bahanelerle çıkarımlarda bulunurlar. Bu tutum aslında çok yanlıştır çünkü birçok davranışsal bozukluk teşhis edilebilir ve tedavi edilebilirdir ve vakaların çoğunda, sorun ne kadar erken teşhis edilirse tedavi o kadar hızlı ve etkili bir şekilde yapılır.(17) Duygusal rahatsızlıklar, parçalanmış aile yada diğer sorunlu aile durumlarını yaşayan çocuklarda da bir problemdir. Yoksul çocuklar muhtemelen daha imtiyazlı sınıflardakilere göre duygusal problemlerden daha fazla etkilenmektedirler. İhmal edilmiş ve suiistimal edilmiş çocuk grubu da yüksek oranda duygusal problemler ve uyumsuzluklar sergiler. (18) Diş hekiminden beklenen doğru davranış, çocuğun sağlığı hakkındaki şüphelerini velilerle paylaşmalarıdır. Eğer ihmal veya suiistimal şüphesi var ise, diş hekimi uygun otoritelere bu durumu bildirmekle kanuni olarak yükümlüdür. (17) 2.5.1.2. Utangaç, İçe Dönük Çocuk Dental deneyim, diş hekimi ve çocuk hasta arasında karşılıklı ilişki ve iletişim kurmaya bağlı oldukça derin mücadele deneyimidir. Açıktır ki utangaç hasta bu iletişimi çok stresli bulacaktır. Bu stres çocuğu ağlama gibi tedaviden kaçınma davranışlarına yönlendirebilir. Genellikle ağlamalar 12 dengeleyici iç çekme ve inlemelere dönüşür. Utangaç çocuk nadiren öfke nöbetleri gibi agresif kaçınma davranışları gösterir. Bu çocuklar tehdit edildiklerinde bloke olurlar ve titremeye başlarlar. Bu çocuklarla yakınlık ve iletişim kurmak sabır ister fakat, bu mücadele ne kadar ürkütücü görünürse görünsün, çeşitli yaklaşımlar örneğin, bu çocuklarla onların seviyesine inerek konuşulması, övgüler kullanılması, anlatgöster- uygula metodu güvenilir bir şekilde diş hekiminin bazen beklenenden de çabuk kabuğu kırmasını ve çocuğun kişiliğini ayağa kaldırarak bu çocukların açılmasını sağlayabilir. Açıldıklarında ise, genellikle harika hastalar olurlar. (17) 2.5.1.3. Otoriteye Direnç Gösteren Çocuk Üstün olma hissinin diğer bireyleri idare etmekten geçebileceğini göz önüne alarak Dr. Alfred Adler ve onun öğrencisi Dr. Rudolph Dreikus, çocuğun, diş hekimi gibi hayatta karşılaşabileceği otorite figürlerine karşı da uyarlayabileceği şekilde, ebeveyne karşı bir davranış stili geliştirebileceği yönünde ebeveynleri uyarmaktadır. Bu yanlış yönlendirilmiş amaçlar ve ilgili çocuk için ifade ettikleri şöyledir : (19, 20, 21) - Gereksiz İlgi: ‘’Üstünlük duygumun tatmin edilmesi için, yönlendirilmiş davranış yoluyla ebeveynimin ilgisini istediğim zaman üstüme çekerim.’’ Davranışsal karakteristikler: Can sıkıcı, irkiltici, alaycı sataşıcı, karışıklık çıkarıcı, engelleyici 13 - Güç için mücadele: ‘’Üstünlük duygumun tatmin edilmesi için, ilgi çekmek konusunda ebeveynimle güç mücadelesine girmeye hazırım.’’ Davranışsal karakteristikler: Tartışır ve zıtlaşır, verilen bilgilerin aksini yapar, insanları kızdırır, kızgınlık nöbetleri geçirir. - Misilleme ve intikam: ‘’Üstünlük duygumun tatmin edilmesi için istediğimi, kısaca ilgiyi elde edemezsem ailemle bozuşacağım ve onları cezalandıracağım.‘’ Davranışsal karakteristikler: Şiddetli kızgınlık gösterir, insanların canını yakan şeyler söyler, intikam arar, hesaplaşır. - Yetersizlik: ‘’Büyümek ve erişmek konusunda tamamen yetersizim ve kendim ailem veya bu dünya üzerindeki herhangi birisi için hiçbir şey yapmamayı planlıyorum.’’ Davranışsal karakteristikler: Kolayca vazgeçer nadiren katılır. Yetersizmiş gibi davranır. (19,20,21) Sadece ilgi isteyen bir çocuk için diş hekimliği birebir kişisel ilişki imkanı sağlayan güzel bir deneyim olabilir. Güç mücadelesine giren çocuk bir kabadayı havasındadır ve diş hekimi ile tartışmak ve diş hekiminin otoritesi ile mücadele konusunda kısıtlama taşımaz. Misilleme ve intikam duygusu taşıyan çocuk gerçekten tehlikeli olabilir. Bu ısırabilen çocuk tipidir. Sıcak ve neşeli değildir ve muhtemelen övgülere cevap vermez. Kendisini yetersiz hisseden çocuk diş hekiminin iş birliği isteğine karşı çeşitli olumsuz davranışlar gösterir. Dental randevunun sorunlarının üstesinden gelmek bu çocuğun elinde değildir. (17) 14 2.5.1.4. Korkmuş Çocuk Gerekli dental tedavi uygulaması çok uzun olmasa bile böyle bir çocuğun tedavisi, diş hekimi için özel bir problemdir, yoğun ve ideal olarak çok büyük bir iş birliği gerektirir. Diş hekimliğine karşı duyulan korkunun sıklıkla rastlanan bazı nedenleri şunlardır: - Çocuk, ebeveyni veya diş hekimi tarafından eğitilse bile kronolojik yaşı veya gelişim geriliği nedenleri ile, dental randevu hakkındaki korkularını engellemeye zihinsel olarak yeterli değildir. (17) - Hayatındaki diğer duygusal rahatsızlıklar nedeni ile korkulara gereğinden fazla tepki vermektedirler. (Boşanma, sevdikleri ile ayrılık, çocuk suiistimali gibi) (18) - Arkadaşları, kardeşleri veya ebeveyni yüzünden bazı korkular edinmiş olabilir. Bu tür korkular ‘kazanılmış korkular’ dır. - Çocuk başka bir diş hekiminin muayenehanesi veya hastanede daha önceden zor veya ağrılı bir deneyim yaşamıştır. Bunlar ‘öğrenilmiş korkular’ olarak adlandırılır. - Çocuk duygusal olarak hastadır. Eğer çocuk uyumlu davranışları olanaksız kılacak kadar diş hekimliğinden korkuyorsa ebeveyn, çocuğun kaygılarını arttırabilecek durumlardan kaçınmak için olabilecek her şeyi yapmalıdır. Bu, dental çalışmayı ertelemek, ilaçlar kullanmak hatta dental işlemleri genel anestezi altında yapmak anlamına gelebilir. Ne gerekirse, maliyetin uygun olup 15 olmaması ve etkinlik kaybı düşünülmeksizin en uygun yaklaşımın gerçekleştirilmesi önemlidir. (17) 2.6. DAVRANIŞ YÖNLENDİRME TEKNİKLERİ 2.6.1. Farmakolojik Olmayan Davranış Yönlendirme Teknikleri Weinstein tarafından bildirilen, diş hekimleri ve okul öncesi hastaları arasında vardır.(22) başarılı/etkili Genellikle, ve başarısız/etkili kolay anlaşılan olmayan terimler karşılıklı kullanarak, etkileşim çocuğu yönlendirmek önemlidir. Net, az ve öz direktifler, örneğin: “Ağzını açabilir misin?” yerine “Lütfen ağzını birazcık aç” demek daha etkili olmuştur. Ayrıca, geri bildirim verirken, hastaya karşı açık olmak önemlidir. Örneğin: “Çok iyi iş çıkarıyorsun” demek yerine, “ Başını hala böyle sabit tutarak çok iyi iş yapıyorsun” demek daha açık olmanızı sağlar. (23) Zorlama (tehditler) ve tatlılıkla kandırma (yalvarma) etkili olmayan davranış yönetimleri iken hastanın hislerini öğrenmek için sorular sormak, hastanın korkularını azaltır. Dahası, klinik tedavi uzmanları çocuğun ne yapmasını istediklerine odaklanmalı ve dolayısı ile problemli davranışlar ortaya çıktığında, onları durdurmayı veya yavaşlatmayı denemek yerine, bu davranışların ortaya çıkmasını önlemelidir. (23) 16 2.6.1.1. Anlat – Göster - Uygula (AGU) Tekniği Anlat - göster - uygula tekniği, çocuğu tedaviyi kabullenmiş ve rahatlamış bir dental hasta haline getirmek için uygulanan eğitim döneminin belkemiğidir. Teknik basittir ve daima işe yarar. Teknik hiçbir şey yapmadan önce, yapılacak işin aktarılması ve bazı çeşitli benzetmelerle tam olarak neler olacağının prosedür başlamadan önce çocuğa anlatılmasıdır.(17) Bu yöntemde amaç, hastaya diş tedavisinin önemli yanlarını öğretmek, hastayı diş tedavisine tanıdık kılmak ve hastanın tedavi sırasındaki tepkilerini şekillendirmektir. Anlat, göster, uygula tekniği hasta velileri tarafından da en çok kabul gören tekniktir.(24) Anlat- gösteruygula yöntemi şöyle uygulanır : (25) 1- Diş hekimi, kullanılan dil çocuğun anlama yetisine uygun olarak, hastaya, ona nelerin yapılacağını anlatır. Yapılacaklar, yavaşça ve tekrarlayan bir şekilde anlatılarak, çocuğun kavramasına yardımcı olunur. 2- Diş hekimi hastaya prosedürün nasıl tamamlandığını göstererek, hastanın rolünü anlatır. Sunum titizlikle geliştirilir. Diş hekimi, prosedürü hem kendisinin, asistanın hem de bir objenin üzerinde, çocuk anlayıncaya dek göstermelidir. Gösteriliş şekli yavaşça ve dikkatlice olmalıdır. 3- Diş hekimi, tam olarak tanıtıldığı ve gösterildiği gibi, gerekli tedavileri yapmaya devam eder. (25) 17 Pedodontistler ılımlı yada üstü kapalı ifadelerle çocukların kafasını karıştıran farklı ve aldatıcı ifadeler kullanmaktadırlar.(tablo1) (25) Tablo1. Dental terimlerin pedodontide kullanılma şekillerinden örnekler Dental Terminoloji Üstü Kapalı Anlatım Amalgam Gümüş dolgu Anestezik Diş uyutucu Frez Mikrop kovalayıcı Kron, paslanmaz çelik kron Parlak şapka Diş çürüğü Diş böceği Liner Beyaz doldurucu Matriks bandı Kralın, kraliçenin tacı Profilaksi pastası Diş macunu Radyografi Diş resmi Rubber dam Yağmurluk X-ray cihazı Fotoğraf makinesi 18 2.6.1.2. Ses Kontrolü Ses kontrolü diş hekiminin çocukla iletişimi sırasında daha otoriter bir ton kullanmasını gerektirir. Tatminkar olarak uygulanabilmesi için ses kontrolü sırasında uygulayıcı tarafından hiçbir şüpheye yer vermeyecek şekilde çok kendine güvenli bir tavır takınılması gerekir.(26,27) Sesin tonu önemlidir. İçerisinde ‘burada yönetici benim’ tınısı bulunmalıdır. Diş hekiminin yüz ifadesi de bu kendinden emin tavrın bir aynası olmalıdır.(28) Bu yöntemle amaçlanan hastanın dikkat ve uyumunun kazanılması, olumsuz veya kaçıngan davranışın önlenmesidir. Bu teknik, çocuğun dikkatsizliği ve onun memnuniyetsizliğini vurgulamak için diş hekiminin ses tonundaki ani ve vurgulu bir değişikliktir. Burada önemli olan söylenmek istenilen şey değil, söylenme tarzıdır. Sesin yumuşaktan sert bir tona dönüşmesi çocuğun dikkatini tekrar kazanmada etkilidir ve diş hekiminin otoriter davranışını hatırlatır. (29,16) 2.6.1.3. El Ağız Üzerinde İsterik bir şekilde bağıran çocuğun ağzının üzerine diş hekiminin elini yerleştirmesi, el ağız üzerinde tekniği EAÜ (HOM) olarak isimlendirilir. (30) Teknik, çocuğu korkutma niyeti taşımaz. Çocuğun dikkatini çekmek ve diş hekiminin söylediklerini duyabilecek kadar sessiz bir hale getirmek niyetiyle kullanılır. Bu tekniğin uygulanması aydınlatılmış onam alınmasını gerektirir. Amerikan Çocuk Diş Hekimliği Akademisi bu tekniği belli endikasyon ve kontrendikasyonları ile yasal bir teknik olarak tanımıştır. (31) Diş hekiminin 19 direktiflerini anlayabilecek ve randevu sırasındaki beklentileri karşılayabilecek kadar büyümüş, normal ancak ‘küstah, yaygaracı ve diş tedavisi sırasında isterik kaçınma davranışları gösteren’ çocuklarda endikedir. Kontrendikasyonları ise engelli, çok küçük, ilaç tedavisi gören ve diş hekiminin isteklerini anlamaktan uzak çocuklardaki uygulamaları kapsar. Solunum engeli olan çocuklarda uygulanması da ikinci temel kontrendikasyonudur. (31) 2.6.1.4. Fiziksel Olarak Kısıtlama Fiziksel etki alanının sınırları yardımcı asistanın ellerini kullanarak hastanın hareketlerini sınırlamasından, Papoose Board (Olympic Medical, Seatle, Wash.) ve Pedi-Wrap (Clark Associates, Worcester, Mass.) gibi aletlerin kullanımına kadar uzanabilir. Diğer sınırlama sistemleri bant, kumaş sargı ve kuşakların kullanımını da içerir.(17) Bu tip cihazlar kullanıldığında çocuk üzerindeki psikolojik etkisi göz önünde bulundurulmalıdır. Fiziksel kısıtlama kendi etki alanında; enjeksiyon işlemi süresince çocuğun ellerine dokunulmasından, bacaklar sandalyeden kaldırıldığında veya omuzlar hareket ettirildiğinde dental asistan tarafından sabitlenmesi şeklinde konuşularak ikna etmenin yanı sıra da kullanılabilir.(17) Çocuğun kısmi yada tamamen sabitlenmesi hastayı, hekimi yada ebeveyni diş tedavisi sırasında gelişebilecek herhangi bir yaralanmadan korumaya yöneliktir. Hekim her zaman güvenli ve etkin olan ve hastayı en az kısıtlayacak sabitleme şeklini uygulamalıdır. Sorunlu bir çocukta kullanılan ağız açacağı koruyucu sabitleme sayılacaktır. (31,32,33) 20 2.6.1.5. Övgü ve İletişim Çocuklar da dahil olmak üzere tüm insanlar, övgüyü olumlu karşılarlar. Buna ilaveten, çocuklar için etkili diş hekimliği karşılıklı olarak hekimin çocukla, çocuğun hekimle iyi iletişim kurmasına bağlıdır. Bu durum endişeli, gergin çocuğun dikkatini başka yöne çekmeye izin verir. Övgü ve etkili iletişim, anlat-göster-uygula tekniği ile kombine edildiğinde üç yaş veya üzerindeki çocukların çoğunluğu için dental deneyim sırasında başarısız olması imkansız bir dilsel kombinasyondur. (17) 2.6.1.6. Ebeveyn Varlığı - Yokluğu Aileler işlem sırasında çocukların yanında mı kalmalıdır, bekleme odasında mı? Sorusu hala tartışılmaktadır. Birçok klinikte velilerden bekleme salonunda kalmaları istenir çünkü genelde çocuğun göstereceği davranış bozukluklarına katkıda bulundukları düşünülür. Diş hekimlerinin %8’den azının operasyon sırasında velilerin çocuklarla kalmasına izin verdiği görülmüştür (34) Çeşitli çalışmalar ailenin varlığının çocuğunun davranışlarındaki etkisini değerlendirmeye çalışmıştır. Bir çalışma annenin anksiyetesinin çocuğun davranışını negatif etkilediğini bulmuştur.(Wright et al, 1973) Yet, Pfefferle (1982) ailenin eşlik ettiği ve eşlik etmediği çocuklar arasında anlamlı davranış değişiklikleri bulmuştur. Başka bir araştırma da bilgilendirme ve tedaviye karar verme aşamasında ebeveynlerin bu sürece katılımının yüksek olması gerektiğini belirtmiştir. Kamp(1992) , 79 tane ebeveyne ‘çocuğunuzun yanında bulunmak ister misiniz?’ diye sorduğunda, 1. 66 tanesinin istediğini 21 2. Genel olarak küçük çocukların ve ilk defa diş hekimine gelen çocukların ebeveynlerinin tedavi sürecini gözlemlemek istediğini 3. Ebeveynlerin, orda bulunmalarının, çocuğun tedaviyi kabullenmesi için daha iyi olacağını düşündüğünü bulmuştur.(25) 2.6.1.7. Sözel Olmayan İletişim Sözel olmayan iletişim sesi etkiler: tonalitesi, ahengi ve diğer nitelikleri. Sözel olmayan iletişimin önemli bir parçası olan yüz ifadesini etkiler. Diş hekiminin kendi kendisine konuşmasını, dolayısı ile hekimin çocuğu başarılı olarak tedavi edebilme yeteneğinin farkına varması ile birlikte özgüveni etkiler. Bunun belirgin olarak farklı ve önemli bir postural cephesi bulunmaktadır. Öne ve aşağı doğru bir duruş ile birlikte çocukla göz teması kuran diş hekimleri sözel olmayan avantajı yakalamışlardır.(17) Diş hekiminin yüz ifadesi çocuğa diş hekiminin kontrollü ve ciddi olduğunu ifade eder. Ses ve yüz çocuğun davranışlarını yönetme konusunda diş hekimini disiplinlerden güçlü de kılar. çok Sözel çeşitli olmayan otoriteler iletişim bu konusunda sonucun diğer doğruluğunu desteklemektedirler. 2.6.1.8. Hipnoz Yunanca bir kelime olan hipnozun kelime olarak karşılığı uykudur. Ancak hipnoz uyku hali olmayıp başlı başına müteala edilebilen bir nevi zihni 22 sistemin yönlendirilmesidir. Sistem buna ne kadar açıksa yönlendirilmesi de o oranda gerçekleşmektedir. (47) Bir hipnoz tedavisinde hipnozitör, öncelikle hastanın geçmişini öğrenmek, hastalığının ayrıntılarını kavramak için uzun görüşmeler yapar. Daha sonra hipnoza girebilme yeteneği açısından kontroller safhası gelir. Bundan sonra hastayı hipnoza sokma çalışmaları başlar. Hipnozda hasta uyumaz, ancak hipnozu yapan kişinin sesine yoğunlaşmıştır. İşte bu aşamaya gelmiş hasta, telkine açık bir durumdadır. Sorunun kaynağını gidermeye yönelik telkinler hastada büyük etkiler yaratır. (48) Diş hekimliğinde kullanılan hipnoza ‘’ Hipnodonti ‘’ denilmektedir. Hipnodonti kelimesi ilk olarak Moss (1956) tarafından kullanılmıştır. Hipnozu dental prosedürde kullanmadan önce elbette ki hastanın hipnoz ile tanıştırılması ve transa girebiliyor olması gereklidir. Bunun için günümüzde değişik metodlar uygulanmaktadır. Bugün kullandığımız metodların esasları 1864 yılında Liebeauld tarafından ortaya konmuştur: ‘’dikkatin tespiti ve verbal sujestion’’ Bugün kullanılan bütün hipnotizasyon tekniklerinde aşağıdaki sıra takip edilir: (49) - Hastanın hazırlanması - Sujestibilite (yatkınlık) testleri - Transın oluşturulması - Diş hekimliği ile ilgili operasyonlar için gerekli fenomenlerin ( anestezi, analjezi, katalepsi v.b.) meydana getirilmesi 23 - Diş tedavilerinin uygulanması - Oluşturulmuş anesteziler, felçler gibi fenomenlerin kaldırılması - Posthipnotik telkinlerin verilmesi - Sujenin dehipnotizasyonu - Uyanmanın tam olup olmadığının kontrolü - Hastanın salıverilmesi (49) Endikasyonları 1. Hastanın rahatlamasının sağlanması 2. Hastanın korkularının, sıkıntılarının giderilmesi 3. Hastanın ortodontik veya protetik apareylere alışmasının sağlanması 4. Uzun ve sıkıcı operasyon ve çalışmalarda hastanın rahatının sağlanması 5. Anestezi ve analjezi temini 6. Tükürük akımının kontrolünde 7. Bulantı ve öğürmenin önlenmesinde 8. Hoş olmayan çalışmaların amnezinde 9. Genel anestezi premedikasyonu veya onunla birlikte (48) Kontrendikasyonları 1. Psikoz eşiğinde olan kimseler 2. Latent homoseksüeller (48) 24 Devam eden belirsizliklere rağmen, güvenilir araştırmaların büyük bir bölümü hipnozun ağrıyı hafifletmede, ilaç kullanımını azaltmada ve hastaneye yatış süresini kısaltmada faydalı olabileceğini göstermiştir.(50) Hipnozun sayılabilecek diğer avantajları da; hızlı bir şekilde etkili olabilmesi ve kaldırılabilmesidir. Koruyucu refleksleri, çocuk hipnoz boyunca sürdürebilir. Aynı zamanda diş korkusu ve endişesi olan çocuklara normalde daha fazla korku ve endişe içeren bir durumla başa çıkmada gereken olanaklar verilerek, tedavi ilerlerken güvenin gelişmesine izin verilir. (51) 2.6.1.9. Diğer Metodlar Hastanın diş hekimliğiyle ilgili ağrı ve buna ilişkin korku ve anksiyetesini ilaç almaksızın azaltan, akupunktur, elektronik dental anestezi (EDA), transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu (TENS), audioanaljezi (müzikle analjezi) ve biofeedback (biyolojik geri bildirim) gibi yöntemler de bulunmaktadır. (35, 36) Ayrıca annenin gerginliğini azaltma teknikleri bulunmaktadır. Çocuğunun dental randevusu konusunda endişeleri giderilmiş bir annenin çocuğu da daha az gergin olacaktır. Klinikte korkan bir çocuğun randevusunu cesur bir çocukla eşleştirmekle de başarılı sonuçlar alınabilmektedir. Oyun terapisi, müzik dinlemek için ‘molalar’ vermek veya ‘beyaz ses’, diğer dikkat dağıtma teknikleri, duyarlılığını azaltma toplantıları, hediye verme ve gözlemleme randevuları da zaman zaman, durumdan duruma etkili olabilmektedir.(17) 25 2.6.2. Farmakolojik Davranış Yönlendirme Teknikleri Dental anksiyete tedavisinde, psikolojik yaklaşımların yeterli olmadığı durumlarda sedatif ilaçlar ve çeşitli sedasyon metodları uygulanmaktadır. Sedasyon, farklı ajanlar ve metodlarla hastanın santral sinir sisteminin baskılanması vasıtasıyla çevreyle olan ilişkisinin ve bilincinin azaltılması işlemidir.(37) 2.6.2.1. Sedasyon Anksiyetenin değişen derecelerine bağlı olarak, ilaç seçiminden, dozaj ve uygulama biçimlerine göre farklılıklar gösteren 4 çeşit sedasyon metodu kullanılmaktadır; 1. Oral sedasyon 2. İntravenöz sedasyon 3. Nitröz oksit / Oksijen inhalasyon sedayonu 4. Genel anestezi Sedasyon metotları farklı seviyelerde sedasyon sağlar. Bunlar; Anksiyolizis: Hafif seviyede sedasyon olarak tanımlanır. Rahatlamayı sağlamak için nitröz oksit çok kullanılan sedasyon metodudur. Bilinçli sedasyon: Orta derecede sedasyon olarak tanımlanır. Bu sedasyon tipinde hastaların bilinci minimal düzeyde baskılanmıştır, havayolu ise bağımsız olarak ve devamlı açık tutulabilmektedir. Hastalar fiziksel ve sözlü uyaranlara cevap verebilmektedirler. Bilinçli sedasyonda en sık kullanılan yol intravenöz yol olmakla beraber oral, rektal, 26 intramuskuler, subkutan veya nazal yol da uygulanabilmektedir. En sık kullanılan ajanlar benzodiazepinler, narkotikler, barbitüratlar ve bazı hipnotiklerdir. İntravenöz bilinçli sedasyon : Sıklıkla oral ve maksillofasiyal cerrahi işlemler için ayakta tedavi görecek hastaların anksiyetelerini hafifletmek için endike olmaktadır. Derin sedasyon: Bilincin artmış derecede baskılandığı, fiziksel ve sözlü uyaranlara cevap verilemediği, havayolunun ise bağımsız olarak sürekli sağlanamadığı sedasyon tipidir. Genel anestezi: Bilincin kapalı olduğu, koruyucu reflekslerin tamamen veya kısmen kaybolduğu, fiziksel ve sözlü uyaranlara cevap verilemediği, havayolu açıklığının sağlanamadığı ve hastaların solunum destek ünitesine bağlı olduğu durumu tanımlamaktadır. (38) Sedasyon Endikasyonları - Hafif sistemik bozukluklar (kontrol altındaki diyabet, kontrol altındaki hipertansiyon, astım) - Nöromuskuler bozukluklar (spastisite,Parkinson, kontrol altındaki epilepsi) - Hafif mental ve psikiatrik sorunlar - Hafif anksiyeteliler - Hasta ve ebeveynlerin tercih etmesi durumunda 27 - Bayılma alışkanlığı - Kısmen uğraştırıcı cerrahi müdahaleler - Trismus ve inatçı öğürme refleksi bulunanlarda (39) Sedasyon Kontrendikasyonları - Şiddetli sistemik bozukluklar (Kontrol edilemeyen diyabet ve kalp yetmezlikleri) - Kronik solunum yolu obstrüksiyonları - Myastenia gravis ve myastenik sendromlar - İlaç kullanımına bağlı durumlar (antidepresan ve trankilizan kullanımı) - Ağır psikiyatrik sorunlular - Obezite - Kanama problemi olan kişiler - Sedasyonu anne ve babanın istemediği durumlar - Kooperasyon göstermeyen hastalar - Zor ve oldukça uzun cerrahi müdahale ve cerrahi girişimler (39) İdeal sedatif ajanda olması gereken özellikler - Kaygı, korku, endişeyi tümüyle gidermeli - Ağrı eşiğini yükseltmeli 28 - Öğürmeyi, mukoza ve tükrük bezlerinden gelen sekresyonu kontrol edebilmeli - Uygulaması kolay, hasta tarafından kabul edilebilir olmalı - Etkisini hızlı göstermeli, etki süresi kontrol edilebilir olmalı - Minimum solunum depresyonu yapmalı ve yan etkisi olmamalı - Uygulamadan hemen sonra etkisi ortadan kalkmalı ve hasta vücudundan hemen atılabilmeli - Hafızada kalıcı bir etki göstermeden geçici amnezik etki göstermeli - Ucuz olmalıdır. (40) 2.6.2.1.1. Nitröz Oksit/ Oksijen İnhalasyon Sedasyonu Nitröz oksit, renksiz ve gerçekte kokusuz olan, fazla solunduğunda güldürücü etkisinin olmasından dolayı ‘’güldürücü gaz’’ olarak da tanımlanan bir gazdır. Oksijen ile kombine edilerek maske ile burundan uygulanır. Kanda düşük çözünürlüğe sahip olup, çok hızlı bir şekilde akciğerde absorbe edilerek diğer dokulara hızlı bir şekilde ulaşır. Sedatif etkisi gazın solunmasını takiben birkaç dakika içinde ortaya çıkar ve etkinin kaybolması da aynı şekilde gazın solunması kesildikten birkaç dakika sonra gerçekleşir. Tedavi sırasında hasta iletişim halindedir ve bütün refleksleri yerindedir.(38) Nitröz oksit sedasyonu anksiyetenin giderilmesinde çok faydalıdır. İş birliği yapmak isteyen fakat anksiyetesi olan çocuklarda çok başarılı olmuştur. İş birliği yapmak istemeyen çocuk ise maskenin burnuna 29 takılmasına izin vermemektedir. Bu yöntemin uygulanacağı çocukların, prosedürü az çok anlamaları için belli bir yaşta olgunlukta olmaları gerekmektedir. Doğru dozu belirlemek için önceden bir deneme randevusu önerilir. Rutin nitröz oksit sedasyonları, hastaları cerrahi işlemleri kabullenmeleri için rahatlatmaktadır. Ayrıca düzenli kontrole gelmeye alışamayan hastaları da alıştırabilmektedir. (41) Sedatif ve analjezik etkinliği nedeniyle kullanılan N2O bazı olgularda analjezi veya sedasyon sağlamadığı da bilinmektedir. Özellikle kaygılı çocuklarda maskenin ajitasyonu arttırdığı gözlenmektedir. (42) Yapılan bir değerlendirme sonucunda : 4-12 yaş arası çocuk olgularda diş tedavileri sırasında uygulanan N2O ve O2 sedasyonunun kaygılı çocuklarda %65 oranında etkili olduğu , uygulama sırasında kalp atım hızında %17 artışa yol açtığı, olguların %25’inde bulantı hissi ve %10’unda işlem sırasında veya sonrasında kusmaya yol açtığı, sedasyon başarısının artan kaygı düzeyi ve azalan yaşa paralel azaldığı, olguların %2’sinde işlem sonlandırıldıktan sonra baş ağrısı yakınması olduğu belirlenmiştir.(43) Uygulanan azot protoksit dozu arttığı oranda anestezi derinliği artış gösterdiğinden dolayı sedasyon uygulamalarında bazı noktalara dikkat edilmelidir: - Hasta bağımsızca ağzını açık tutabilmeli - Bağımsızca gözlerini açık tutabilmeli - Sözlü iletişim devam etmeli - İstendiğinde istemli olarak öksürebilmeli 30 - Dil farinksin arka duvarına düşse bile hastanın hava yolu açık tutulmalıdır. (44) Azot protoksit – Oksijen sedasyonu uygulayan diş hekimi ve yardımcı personelinin haftada 3 saatten fazla bu uygulamayı yapmaları halinde kroniktoksisite riski başlamaktadır. Bu durumdan sakınmak için birçok ventilasyon ve scavenging (egzost) sistem geliştirilmiştir. Özellikle çift nazal maskenin kullanıldığı scavenging sisteminde kaçak gaz miktarının %97 azaldığı bildirilmiştir. Ayrıca kronik azot protoksit kaçağını minimuma indirmek için varsa sistemde sızıntı yapan yerler yok edilmeli, ağızdan nefes alıp verme ve konuşma sınırlandırılmalı , oda havasında yeterli sirkülasyon sağlanmalı ve operasyon odasında havadaki azot protoksit konsantrasyonu periyodik olarak ölçülerek 50 ppm’den az tutulmalıdır. (44) Nitröz oksit uygulamalarında dozun ve sedasyon süresinin ayarlanabilir olması, hızlı etki ve hastanın işlem sonrası hızlı bir şekilde kendine gelmesi avantaj teşkil ederken, ekstra maliyet, burundan nefes alma gerekliliği ve maske kullanımına bağlı olarak ön diş tedavilerinde lokal anestezi yapma zorluğu yaşanması da dezavantaj oluşturmaktadır. (38) 2.6.2.2. Genel Anestezi Genel anestezi tıbbi operasyonlarda yaygın bir şekilde kullanılırken, diş hekimliğinde kullanımı diğer sedasyon tekniklerinin ortaya çıkmasından sonra giderek azalmıştır. Genel anestezinin hızlı etki ve yüksek güvenilirlik göstermesi önemli avantajlarıdır. Bununla birlikte dezavantajları avantajlarından daha büyük önem taşır. Bunlar artmış hata riski ve hekimler 31 için hastaları güvenli biçimde yönetmek için yoğun tedavi programı gerektirmesidir. Diş hekimliğinde uygulanan genel anestezi oral ve maxillofasiyal cerrahi işlemlerde kullanılmaktadır. Mental rahatsızlığı, anksiyete sorunu ve psikolojik bozukluğu olan çocuk ve erişkin hastalarda uygulanacak olan restorasyonlar, periodontal ve cerrahi tedavilerde kullanılmaktadır.(38) Endikasyonları - Psikolojik veya duygusal olgunluk eksikliği nedeniyle ve/ veya zihinsel, fiziksel veya tıbbi yetersizliği bulunması nedeniyle koopere olamayan hastalarda - Akut enfeksiyon, anatomik varyasyon veya alerji nedeniyle lokal anestezinin etkisiz olduğu hastalarda - Aşırı derecede kaygılı, korkak, çekingen, işbirliğinde bulunmayan çocuklarda - Önemli cerrahi işlemler gerektiren hastalar - Acil ve kapsamlı ağız bakımı gerektiren hastalar - Genel anestezinin psikolojik gelişimi koruyacağı ve/veya medikal riski azaltacağı hastalar (45) Kontrendikasyonları - Minimal düzeyde diş tedavisi ihtiyacı olan sağlıklı ve koopere hastalar - Genel anestezinin tavsiye edilmediği predispozan medikal koşullar bulunuyorsa (45) Yeni yemek yemiş ve ağızdan sıvı almış olan hastalar 32 - Konjenital ve akkiz kalp hastalıkları - Serebrovasküler hastalık - Solunumsal tıkanıklık veya hastalık - Anemi veya ileri derecede kanama bozuklukları - Ağız tabanında ödem, boyunda şişlik - Ağız açılmasında kısıtlılık Öncelikle hastanın risk gruplarından hangisine girdiğini iyi saptamamız gerekir. Bu amaçla en sık kullanılan sınıflama Amerikan Anesteziyologları Birliği- ASA’nın yaptığı sınıflamadır. Buna göre hastalar genel durumlarına ve taşıdıkları anestezi riskine göre 5 grupta toplanırlar. (46) ASA I : Normal, sistemik bir hastalığı olmayan sağlıklı kişiler bu gruba girer. Ayaktan genel anestezi verilmesi için uygun. ASA II : Cerrahi girişimi gerektiren nedene veya başka bir hastalığa bağlı hafif bir sistemik bozukluğu olan kişidir. Ayaktan genel anestezi altında müdahale yapılır. ASA III : Aktivitesini sınırlayan, ancak güçsüz bırakmayan hastalığı olan kişidir. Bu hastalar en çok stabil duruma gelince ayaktan genel anestezi altında müdahale yapılabilir. ASA IV : Gücünü tamamen yitirmesine neden olup, hayatını sürekli tehdit altında tutan bir hastalığı olan kişilerdir. Ayaktan genel anestezi verilmesi risktir. Ancak hastane şartlarında müdahale edilir. 33 ASA V : Ameliyat olsa da olmasa da, 24 saatten fazla yaşaması beklenmeyen kişilerdir, son ümit olarak cerrahi girişim yapılır. Sonra genel anestezi verilecek hasta ile ilgili detaylı bir anamnez alınır ve diş hekimliği açısından muayenesi yapılır. Operasyon öncesinde çocuğun ebeveynlerine operasyon sırasında oluşabilecek anestezi ve cerrahi komplikasyonların bilincinde olduklarına dair izin belgesi imzalatılmalıdır. (46) Operasyon günü yarım saat öncesinden müdahale edecek ekip hazır bulunmalıdır. Bundaki amaç çocuğun müdahale öncesinde , genel anestezi uygulamasından önce aç olup olmadığının kontrolü, premedikasyon düşünülmüşse bu uygulamanın yapılıp yapılmadığının saptanması ve son olarak fizik bakısının yapılmasıdır. (46) Operasyon salonunun ve araç- gereçlerin sterilizasyonuna dikkat edilmelidir. İntraoral cerrahi müdahalelerde ise cerrahi el dezenfeksiyonu, steril giysiler, steril eldiven, maske ve kep kullanılmalıdır. Genel anestezi verilen pediatrik dental olgularda nazotrakeal entübasyon, oral kavitede çalışan diş hekimlerince tercih edilmesine karşın nazofarinkste kanamaya bağlı ödem meydana getirebilir. Bu nedenle oral yol ile entübasyon daha öncelikli düşünülmelidir. Entübasyon tübü öncelikle sağ veya sol ağız kommissürüne bir bant ile sabitlenir. Serbest olan tarafta alt ve üst çene kadranlarında gerekli dental işlemler yapıldıktan sonra tübün, tedavinin tamamlandığı tarafa sabitlenmesi ile karşı tarafın dental işlemleri de tamamlanır. (46) 34 Çocuğun ebeveynlerine operasyon ve çocuğun durumu hakkında bilgi verilir, operasyondan sonra dikkat edilecek hususlar ve talimatlar belirtilir, olası komplikasyonlar için diş hekiminin telefon numarası verilir. Vital bulguları stabil olan ve tümüyle normale dönen çocuk refakatçi eşliğinde taburcu edilebilir. (46) 35 ÖZET Dental anksiyete ve korku, dental bakım ve tedavilerden kaçınma sebebiyle hastanın ağız sağlığını olumsuz yönde etkileyen ciddi sorunlara yol açmaktadır. Ebeveynlerin sosyokültürel seviyesi ve diş hekimi ve yardımcı personelinin davranışları da çocuğun stres, ağrı ve rahatsızlık duygularına nasıl tepki vereceğini etkilemektedir. Dental korkuya sahip çocuklarda, davranış yönlendirme problemleri sık görülmektedir. Bu çalışmada, çocuklardaki dental anksiyete ve korkunun giderilmesi için kullanılan farmakolojik ve nonfarmakolojik yöntemler incelenmektedir. Düşük anksiyeteli çocuklarda davranışsal yaklaşım tarzının daha etkili olduğu görülmüştür. Yüksek anksiyeteli çocuklarda ise verbal kontak kurulamaması, kooperasyon güçlüğü gibi nedenlerle davranışsal yöntemler genellikle yetersiz kaldığı için farmakolojik yöntemler tercih edilebilmektedir. 36 KAYNAKLAR 1. Morgan CT, Psikolojiye Giriş, Hacettepe Üniv. Yay., Metaksan Ltd., 8.baskı, Ankara, 1991, s:60-229 2. Gustafsson A, Broberg A, Bodin L, Berggren U, Arnrup K. Behaviour management problems: the role of child personal characteristics. Int J Ped Dent 2010, 20, 242-53. 3. Chadwick BL, Hosey MT, Child Taming: How to manage children in dental practice, Quintessence Publishing Co. Ltd, London 2003, 37-46, s:2-8 4. Klingberg G. Dental fear and behavior management problems in children. A study of measurement, prevalence, concomitant factors and clinical effects. PhD Thesis.Göteborg University Göteborg, Sweden 1995 5. Yetiş C., Küçükeşmen Ç., Çocuk hastalarda ‘dental kaygı ve davranış idaresi problemlerinin’ görülme sıklığı ve etiyolojik faktörleri, Balıkesir Sağlık Bil Derg, 2013, 2-1, 62-68 6. Folayan MO, Idehen EE, Ufomata D. The effect of sociodemographic factors on dental anxiety in children seen in a suburban Nigerian hospital. Int J Pediatr Dent. 2003,13, 20-26 7. Winer GA, A review and analysis of children’s fearful behavior in dental settings. Child Dev 1982, 53, s:1111-33 8. Koch G, Poulsen S: Pediatric Dentistry: a clinical approach, Blackwell Publishing Ltd., 2.ed.,UK 2009, s:17-43 37 9. Lee CY, Chang YY, Huang ST :Prevalence of Dental Anxiety among 5to 8-Year-Old Taiwanese Children. Am Assoc Pub Health Dent. 2007, 67, 36-41. 10. Nicolas E, Bessadet M, Collado V et.al., Factors affecting dental fear in French children aged 5–12 years. Int J Paediatr Dent 2010, 20, 366-73 11. Wogelius P, Poulsen S, Toft S. Prevalence of dental anxiety and behaviour management problems among six to eight years old Danish children. Acta Odontol Scand. 2003, 61, 178-83. 12. Rantavuori K, Tolvanen M, Hausen H, Lahti S, Seppa L. Factors associated with different measures of dental fear among children at different ages. J Dent Child. 2009, 76, 13-9. 13. McDonald RE, Avery DR, Dean JA: Dentistry for the Child and Adolescent, 8.baskı, Mosby, USA 2004, s.33-49 14. Caspi A, Moffitt T.E.Individual differences are accentuated during periods of social change: the sample case of girls at puberty. J Pers Soc Psychol. 1991,61,157-68. 15. Prof. Dr. Altan Gülhan, İ.Ü. Diş Hek. Fak. İ.Ü Rektörlüğü Basımevi ve Film Merkezi, İstanbul 1994, s:5-13 16. Pakalın Z: 7-12 Yaş grubu çocuklarda dental uygulamalarla ilgili korku ve anksiyetenin değerlendirilme yöntemleri ile bunların giderilmesinde eğitimin rolünün araştırılması, Doktora tezi, Ege Üniv. Diş Hek. Fakültesi, İzmir 1995 38 17. Pinkham J.R, Casamassimo P.S, Fields H.W., Mctigue D.J, Nowak A.J, Hasta Yönetimi, Çeviri editörleri Prof. Dr. Tuba Tortop, Prof. Dr. Özlem Tulunoğlu, Ankara 2009, s: 395-413. 18. Pinkham JR, Casamassimo P, Levy S : Dentistry and the children of poverty. J Dent Child 1998,55-1,17-23 19. Adler A : What Life Should Mean to You. Capricorn Books, New York 1958 20. Dreikurs R, Soltz RN : Children, the Challenge. Hawthorn Books, New York 1964 21. Pinkham JR : Behavioral themes in dentistry for children: 1968-1990. J Dent Child, 1990, 57-1, 38-45 22. Weinstein P, Getz T, Ratener P, Domonto P. The effect of dentists’ behaviors on fear- related behaviors in children. J Am Dent Assoc 1982, 104, 32-8. 23. Pediatric Dentistry- a clinical approach Klingberg G & Raadal M. Behavior management problems in children and adolescents Münksgaard, Copenhagen 2001, s:53-70. 24. Murpy, M.G., Fields, H.W., Machen, J.B : Parentel acceptence of pediatric dentistry behaviour management techniques. Pediatr. Dent, 1984, 6, 193-198. 25. Mathewson R.J., Primosch R.E., Fundamentals of Pediatric Dentistry, Behavior Management ,3.ed., 1995, s:137-144. 26. Damasio AR: Descartes’ Error, G. P. Putnam, New York 1994 39 27. Pinkham JR: Voice control: an old technique reexamined. J Dent Child 1985,52,199-202 28. Byrnes G: A Complete Guide to Cartooning, Grosset and Dunlap, New York 1950, s:46. 29. Savranoğlu S: Çocuklardaki dental anksiyetenin farklı skalalarla karşılaştırmalı olarak incelenmesi, Bitirme Tezi, E.Ü Diş Hekimliği Fakültesi, İZMİR 2003 30. Levitas TC, HOME: Hand over mouth exercise. J Dent Child, 1974, 41-3,23-25 31. American Academy of Pediatric Dentistry: Guidelines for behavior management. Pediatr Dent 2001-2002, s:41-45 32. Venham, L.L., Goldstein, M., Gaulin- Kremer E et. al: Effectiveness of a distraction technique in managing young dental patients. Pediatr. Dent, 1981,3, 7-11 33. Adair, S.M., Schafer, T.E., Rockman, R.A., Waller, J.L : Survey of behaviour management teaching in predoctoral pediatric dentistry programs. Pediatr. Dent, 2004, 26, 143-150 34. Mathewson RJ, Primosch RE, Fundamentals of Pediatric Dentistry 3.ed.1995, s:142 35. DiClementi JD, Deffenbaugh J, Jackson D. Hypnotizability, absorption and negative cognitions as predictors of dental anxiety: two pilot studies. J Am Dent Assoc 2007, 138, 1242-1250 40 36. Gerschman JA, Giebartowski J. Effect of electronic dental anesthesia on pain threshold and pain tolerance levels of human teeth subjected to stimulation with an electric pulp tester.Anesth Prog 1991, 38, 45-49 37. Ay S, Öztürk M., Bilinçli sedasyon, CÜ Diş Hek Fak Derg 2000, 3-2 , 121-126 38. Köroğlu A., Durkan R., Diş Hekimliği uygulamalarında karşılaşılan dental anksiyete sendromunun etiyolojisinin ve tedavi yöntemlerinin değerlendirilmesi, Atatürk Üniv. Diş Hekimliği Fak. Derg. 2010,20-3, 205-212 39. Ryder W.,Wright P.A, Dental Sedation, Br. Dent. J. 1988, 24, 207-216 40. American Academy of Pediatric Dentistry, Committee on Sedation and Anesthesia, Guideline on behaviour guidance for the pediatric dental patient. Pediatr. Dent. 2005-6, 27-7, 92-100 41. Handbook of Pediatric Dentistry, Edited by Angus C Cameron Richard P Widmer Forework by Roger K Hall 2. ed., St Louis Sydney Toronto 2003 42. Hennrikus W, Simpson RB, Klingelberg C. Selfadministered nitrous oxide analgesia for pediatric fracture reductions. J Pediatr Orthop, 1994,14, 538- 542 43. Bodur H, Işık B, Öztaş N ve ark., Kaygılı çocukların diş tedavileri sırasında uygulanan azot protoksit/ oksijen sedasyonunun etkinliğinin değerlendirilmesi, Gazi Üniv. Diş Hek. Fak Derg. 2011,28-1,29-33 41 44. Önçağ Ö. ,Eronat C. ,Çocuk diş hekimliğinde azot protoksit- oksijen sedasyonunun etkinliğinin değerlendirilmesi, İ.Ü. Diş hek. Fak. Der. 1998, 32, 164-171 45. American Academy of Pediatric Dentistry Guideline on Behavior Guidance for the Pediatric Dental Patient , Clinical Affairs Committee – Behavior Management Subcommittee 35-6, s:182- 183 46. Önçağ Ö. , Doktora Tezi, 1994 47. Tezel Ö., Mediko Hipnoz, İstanbul 1986, s:13-15 48. Müezzinoğlu A.E. : Beş Duyunun Ötesi Hipnoz, İstanbul 2000 49. Cengiz T., Hipnodonti , Doktora Tezi, İstanbul 1967 50. Barber J. Rapid Induction analgesia : Aclinical Report American Journal of Clinical Hypnosis 1977,19, s:138-145 51. Shaw AJ, Niven N, Thearetical concepts and practical applications of hypnosis in the treatment of children and adolescents with dental fear and anxiety, Br Dent J 1996, 180-1, 11-6 42 ÖZGEÇMİŞ 1991 yılında Manisa’da doğdum. İlköğrenimimi Turgutlu Cumhuriyet İlköğretim Okulu, ortaöğrenimimi ise Kocatürk Koleji’nde tamamladım. 2009 yılında Turgutlu Anadolu Lisesi’nden mezun olduktan sonra 2009 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’ni kazandım. 43