close

Вход

Log in using OpenID

1243 - Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi

embedDownload
T.C.
EGE ÜNİVERSİTESİ
DİŞ HEKİMLİĞİ FAKÜLTESİ
PEDODONTİ ANABİLİM DALI
DİŞ HEKİMLİĞİNDE ÇOCUK HASTALARA UYGULANAN
DAVRANIŞ YÖNLENDİRME TEKNİKLERİ
BİTİRME TEZİ
Stj. Diş Hekimi Derya TEMEL
Danışman Öğretim Üyesi : Doç. Dr. Aslı TOPALOĞLU AK
İZMİR - 2014
ÖNSÖZ
‘’ Diş Hekimliğinde Çocuk Hastalara Uygulanan Davranış Yönlendirme
Teknikleri’’ konulu bitirme tezinin hazırlanmasında beni yönlendiren ve
yardımlarını esirgemeyerek bana bu çalışmayı hazırlama imkanı sağlayan
Pedodonti Anabilim Dalı Öğretim Üyelerinden değerli hocam Doç. Dr. Aslı
TOPALOĞLU AK’a, hayatım boyunca bana daima inanan ve her zaman
yanımda olan, destekleyen sevgili aileme ve dostlarıma çok teşekkür ederim.
İZMİR – 2014
Stj. Diş Hekimi Derya TEMEL
İÇİNDEKİLER
1. GİRİŞ ...................................................................................................................... 1
2. GENEL BİLGİLER ................................................................................................. 2
2.1. ANKSİYETE VE KORKU KAVRAMLARI .......................................................... 2
2.2. DENTAL KORKU VE KAYGI ............................................................................ 2 2.2.1. Bireysel Kaygı ............................................................................................ 2
2.2.2. Maternal Kaygı ........................................................................................... 3
2.3. ÇOCUK HASTADA DENTAL KORKU VE KAYGININ ETİYOLOJİSİ ............... 3
2.3.1. BİREYSEL FAKTÖRLER ........................................................................... 4
2.3.1.1. Çocuğun Yaşı ........................................................................... 4
2.3.1.2. Çocuğun Cinsiyeti ..................................................................... 4
2.3.1.3. İletişim Becerileri ...................................................................... 4
2.3.1.4. Yaralanma, İğne Olma ve Kan Fobisi ....................................... 5
2.3.1.5. Kişilik Özellikleri ........................................................................ 5
2.3.1.6. Nöropsikiyatrik Sorunlar ............................................................ 5
2.3.2. ÇEVRESEL FAKTÖRLER ......................................................................... 6
2.3.2.1. Aile ........................................................................................... 6
2.3.2.2. Düşük Sosyoekonomik Durum ................................................. 6
2.3.2.3. Diş Hekiminin Tutumu ............................................................... 6
2.3.2.4. Annenin Diş Hekimine Gitme Sıklığı ......................................... 7
2.3.3. DİŞSEL FAKTÖRLER ................................................................................ 7
2.4. KRONOLOJİK YAŞ DÖNEMLERİNE GÖRE ÇOCUK DAVRANIŞLARI .......... 8
2.5. ÇOCUĞUN DENTAL TEDAVİYE KARŞI DAVRANIŞ VE REAKSİYONLARI ... 9
2.5.1. UYUMSUZ DAVRANIŞLAR GÖSTEREN ÇOCUK HASTALAR .............. 11
2.5.1.1. Duygusal Olarak Yetersiz Durumda Olan Çocuk .................... 12
2.5.1.2. Utangaç, İçe Dönük Çocuk ..................................................... 13
2.5.1.3. Otoriteye Direnç Gösteren Çocuk ........................................... 14
2.5.1.4. Korkmuş Çocuk ...................................................................... 16
2.6. DAVRANIŞ YÖNLENDİRME TEKNİKLERİ .................................................... 16
2.6.1. FARMAKOLOJİK OLMAYAN DAVRANIŞ YÖNLENDİRME
TEKNİKLERİ ...................................................................................................... 16
2.6.1.1. Anlat- Göster- Uygula Tekniği ................................................. 16
2.6.1.2. Ses Kontrolü ........................................................................... 19
2.6.1.3. El Ağız Üzerinde ..................................................................... 19
2.6.1.4. Fiziksel Olarak Kısıtlama ........................................................ 20
2.6.1.5. Övgü ve İletişim ...................................................................... 20
2.6.1.6. Ebeveyn Varlığı- Yokluğu ....................................................... 21
2.6.1.7. Sözel Olmayan İletişim ........................................................... 22
2.6.1.8. Hipnoz .................................................................................... 22
2.6.1.9. Diğer Metodlar ........................................................................ 25
2.6.2. FARMAKOLOJİK DAVRANIŞ YÖNLENDİRME TEKNİKLERİ ................. 25
2.6.2.1. Sedasyon ................................................................................ 26
2.6.2.1.1. Nitröz Oksit/ Oksijen İnhalasyon Sedasyonu ............ 29
2.6.2.2. Genel Anestezi ....................................................................... 31
3. ÖZET .................................................................................................................... 36
4. KAYNAKLAR ....................................................................................................... 37
4. ÖZGEÇMİŞ .......................................................................................................... 43
GİRİŞ
Anksiyete ve korku diş hekimliğinde, hastalar ve hekim için önemli bir
problemdir. Özellikle çocuklarda dental anksiyete ve korku evrensel bir sorun
olarak kabul edilmektedir. Çocuklukta bu korkuyu gidermek, ileriki yıllarda
onların
diş
hekimine
karşı
tutumunu
ve
tedavilerini
olumlu
yönde
etkileyecektir. Bu araştırmanın amacı, çocuklardaki dental anksiyete ve
korkunun giderilmesinde etkili olan non-farmakolojik ve farmakolojik davranış
yönlendirme tekniklerinin incelenmesidir.
Dental deneyimi olmayan çocuk hastalara
öncelikle davranışsal
yöntemlerle yaklaşılması gerekir. Verbal kontak kurulamayan ve
olamayanlarda
ise
koopere
farmakolojik davranış yönlendirme yöntemlerinden
yararlanmak ikinci seçenek olarak düşünülmelidir.
2. GENEL BİLGİLER
2.1. ANKSİYETE VE KORKU KAVRAMLARI
Anksiyete; bilinmeyen hatta hayal ürünü tehlikelere karşı gösterilen,
gerçek tehlike ile orantılı olmayan aşırı bir tepki olarak tanımlanır. Kaynağını
bilinçaltından alır.
Korku ise, bilinen bir tehlikeye karşı gösterilen reaksiyon olarak
tanımlanır. Kaynağı, bilinçlidir. Korkuda kişi kendine korku veren şeylerden
kaçma ve kurtulma yolları ararken, anksiyetede ise kaynağın nereden geldiği
belli olmadığı için kişi karmaşık tepkiler verir. Ancak bireyin anksiyete halinde
gösterdiği fizyolojik tepkilerin niteliği korkuya verilen tepkilerle benzerlik
gösterir. (1)
2.2. DENTAL KORKU VE KAYGI
Dental korku; dental işlemler sırasında ortaya çıkan bir takım korkutucu
uyaranlara karşı meydana gelen normal bir emosyonel reaksiyondur.
Dental kaygı ise; diş tedavisi sırasında korkunç olaylar gerçekleşeceği
konusunda duyulan endişe ve ayrıca kontrolün yitirilmesi hissi olarak
tanımlanır. (2) Diş hekimliği uygulamaları söz konusu olduğunda, çocuklarda
gözlenebilen kaygı türleri aşağıdaki şekilde özetlenebilir;
2.2.1.
Bireysel (Kişiye Özgü) Kaygı: Bazı çocuklar doğası gereği
diğerlerinden daha kaygılıdır bu durum ‘Bireysel Kaygı’ olarak tanımlanabilir.
Kaygılı hastaların çoğu, başka alanlarda gösterdiği korkularını dental
problemlerinde de yansıtırlar. Bu kişiye özgü kaygının, daima sabit olduğu
2
unutulmamalıdır.
Bu
hastalar,
kliniğe
ikinci
gelişlerinde
de
ilk
randevularındaki kadar endişeli olurlar. (3)
2.2.2. Maternal kaygı: Anneye bağlı olarak meydana gelen bir kaygıdır.
Geçmişte çocukların diş muayenesine anneler tarafından götürülmesinin bir
gelenek haline gelmesi, çocukların diş randevuları üzerinde maternal
kaygının etkisinin, araştırma konusu olmasına yol açmıştır. Maternal
kaygının, küçük çocukların diş hekimini ilk ziyaretleri sırasındaki davranışları
üzerinde etkili olduğu gösterilmiştir. (4) Tüm yaşlardaki çocuklar, maternal
kaygıdan etkilense de yapılan araştırmalarda, bu durumun 4 yaşın altındaki
çocuklarda daha belirgin olarak görüldüğü anlaşılmıştır. (5)
2.3. ÇOCUK HASTADA DENTAL KORKU VE KAYGININ ETİYOLOJİSİ
Dental korku ve kaygı, çocuk popülasyonunda oldukça yaygındır. Diş
tedavisinden kaçınma, diş sağlığı merkezlerine yeterli sıklıkta gidilmemesi ve
ağrılı diş tedavileri nedeniyle oluşabilmektedir. (5)
Çocuklarda dental kaygı ya da davranış idaresi problemleri internal ya
da eksternal kökenli pek çok faktör ile ilişkilidir. Eksternal kökenli dental
kaygı; direkt ya da indirekt kötü dental tecrübeler nedeniyle ortaya çıkan bir
tür fobidir. İnternal kökenli dental kaygı ise; bir kişilik özelliği ya da endojenöz
(içsel) kaygı olarak tanımlanır ve direkt diş tedavilerinin etkisinden ziyade
kişinin kendi psikolojisinden kaynaklanmaktadır.
Çocuklarda dental kaygı ve davranış idaresi problemlerinin etiyolojik
faktörleri; “bireysel faktörler, çevresel faktörler ve dişsel faktörler” şeklinde 3
ana bölümde incelenebilir.(5)
3
2.3.1. BİREYSEL FAKTÖRLER
2.3.1.1.
Çocuğun yaşı
Dental kaygı ve davranış idaresi problemlerinin oluşumunda önemi açık
olan bir faktör “çocuğun yaşı”dır. Her iki durum da küçük çocuklarda daha
yaygındır. Çünkü psikolojik gelişimleri henüz diş tedavisine dayanabilecek
yeterlilikte
değildir.
Tayvan’lı
çocuklarda
dental
korkunun
etiyolojik
faktörlerinin araştırıldığı bir çalışmada, yüksek dental kaygı seviyeleri ve
kooperatif olmayan davranışların 4 yaşından itibaren azalmaya başladığı
görülmüştür.(6) Bayrak ve ark., (2010) tarafından Türk çocuklarında yapılan
bir çalışmada, 3-6 yaş grubu çocukların % 30’unun, 7-12 yaş grubu
çocukların ise % 11’inin dental kaygılı oldukları belirlenmiştir. (7)
2.3.1.2.
Çocuğun cinsiyeti
Dental kaygı oluşumunda etkili faktörlerden biri de çocuğun cinsiyetidir.
On dört farklı popülasyonda yapılan araştırma sonuçlarının incelendiği bir
derleme çalışmasında, 10 popülasyonda kızların erkeklere göre daha fazla
dental kaygıya sahip olduğu, 2’sinde ise cinsiyete bağlı farklılık görülmediği
ortaya çıkmıştır.(5)
2.3.1.3.
İletişim becerileri
Bireysel etiyolojik faktörlerden bir diğeri de çocuklardaki eksik iletişim
becerileridir. Kontrolünü kaybetme, ağrı duyusu ve yabancı insanlarla bir
arada olmak, küçük çocuklarda korku reaksiyonlarının meydana gelmesinde
önemlidir. (2)
4
2.3.1.4.
Yaralanma, iğne olma ve kan fobisi
Yaralanma, iğne olma ve kan fobisi de sıklıkla diş tedavisini negatif
etkilediği görülen özel bir kaygı etkenidir. Çocuklarda bu fobi ile dental kaygı
ve diş tedavisi olmaktan kaçınma arasında pozitif bir ilişki olduğu
gösterilmiştir.(8)
2.3.1.5.
Kişilik özellikleri
Ayrıca kişilik özellikleri de dental kaygı oluşumu ile ilişkilidir. Sinirlilik,
negatif ruh hali ve diğer kaygılar, dental korkusu olan hastalarda daha
yaygındır. İsveç’te yapılan bir olgu-kontrol çalışmasında, diş hekimi
korkusundan sonra en önemli davranış idaresi problemi etkeninin “negatif
kişilik modeline sahip olma” olduğu görülmüştür. Çocuğun mizacıyla ilgili bir
diğer faktör de “utangaçlık” tır ve çocukların % 10’unda görülür. Utangaç bir
çocuğun kendini rahat hissedebilmesi için daha çok zamana ihtiyacı
vardır.(5)
2.3.1.6.
Nöropsikiyatrik sorunlar
Son çalışmalar, dental anksiyete ve davranış idaresi problemlerinin,
nöropsikiyatrik sorunları olan çocuklarda (dikkat eksikliği görülen hiperaktivite
durumu,
Otizm,
Asperger
sendromu,
Tourette
sendromu
ve
diğer
psikolojik/mental engel durumları) daha sık görüldüğüne işaret etmektedir. Bu
tarz nöropsikiyatrik bozuklukların, çocukların yaklaşık % 5’inde bulunduğu
tahmin edilmektedir.(2,8)
5
2.3.2. ÇEVRESEL FAKTÖRLER
2.3.2.1.
Aile
Aileye ait dental kaygının, çocukların klinik davranışlarını etkilediği
oldukça iyi bilinmektedir .Berggren ve Meynert (1984) ve Moore’nin (1991)
ebeveynleri odontofobik olan bireyleri inceledikleri çalışmalarında, ailenin
negatif tutumunun çocukta odontofobi gelişmesinde en önemli etken olduğu
ortaya çıkmıştır. Ayrıca bu konudaki çalışmalar, dental korkunun emosyonel
olarak ya da modellendirme ile aile üyeleri arasında yayılabildiğini ve dental
korkunun
temelinde
genetik
bileşenlerin
birlikteliği
olduğunu
göstermektedir.(5)
2.3.2.2.
Düşük sosyoekonomik durum
Düşük sosyoekonomik durum da dental kaygı ve davranış idaresi
problemlerine neden olmaktadır. Bu durum bazı ülkelerde çocukların diş
tedavilerinin ücretsiz sağlanmasıyla aşılmaya çalışılmaktadır. (8)
2.3.2.3.
Diş hekiminin tutumu
Diş hekiminin tutumu da çocuğun dental tedavideki davranışını etkileyen
önemli bir faktördür. İlk diş hekimi randevusu, çocuğun daha sonraki tedaviler
için diş hekimi ve diş tedavileri hakkında nasıl bir tutum sergileyeceği
konusunda önemli bir etkendir. Pozitif bir diş hekimi- hasta ilişkisi; hastanın
memnuniyeti, uyumu ve diş sağlığı kliniklerine gitme alışkanlığını, ayrıca
evde yapacağı koruyucu uygulamalar açısından motivasyonunu olumlu
yönde etkilemektedir. Diş hekiminin bu konuda dikkatli olması, çocuğun
6
dental davranış problemini negatif olaylar oluşmadan önce tahmin etmesi ve
tanımlaması, ayrıca ilk randevu için etkili bir davranış idaresi stratejisi
oluşturması gerekmektedir.(9)
2.3.2.4.
Annenin diş hekimine gitme sıklığı
Brezilya’da, 2-5 yaş arası çocukların ve annelerinin değerlendirildiği bir
anket çalışmasında, bu yaş grubundaki çocukların % 79,3’ünün hiç diş
hekimine gitmedikleri ve annelerin % 60’ının da düzenli olarak ağız ve diş
sağlığı muayenesi olmadıkları tespit edilmiştir. Ayrıca bu çalışmada
çocukların diş hekimi randevusuna gitmelerinin annelerinin eğitim seviyesi ile
ilişkili olduğu sonucu ortaya çıkmıştır. (4) Yine Brezilya’da yapılan bir başka
araştırmada da, anneleri dental kaygıları nedeniyle düzenli olarak diş
hekimine gitmeyen çocuklarda, ağız sağlığına bağlı yaşam kalitesinin daha
düşük seviyede olduğu saptanmıştır. Annelerin diş hekimine düzenli olarak
gitmemelerinin nedenleri; düşük eğitim seviyesi, sosyoekonomik durum ve
negatif diş tedavisi tecrübeleri olarak belirlenmiştir (10)
2.3.3. DİŞSEL FAKTÖRLER
Dental kaygı ya da korkunun oluşmasında yaygın olarak bilinen, önemli
faktörlerden biri “ağrılı diş tedavileri” dir. Çocukların çoğu, yıllardan beri
restoratif tedavileri anestezi olmadan yaptırdıkları için, bu gibi ağrılı durumlar
çocuklar için kaçınılmazdır.(2,8) Buna karşın; tekrarlayan asemptomatik
ziyaretler dental kaygıya dair profilaktik rol oynamakta ve koruyucu
programlara katılan çocuklar daha düşük seviyede dental korku belirtisi
göstermektedirler.(11)
7
1999-2000 yılları arasında İtalya’da yapılan bir çalışmada, problemli bir
ilk diş hekimi ziyareti geçirmenin, ailesel dental kaygıdan sonra, en sık
görülen ikinci dental kaygı etkeni olduğu saptanmıştır. Bu çalışmada ayrıca,
çok sayıda negatif diş tedavisi tecrübesi olan çocukların, diş hekimine
gitmekten kaçındıkları ve ileride yalnızca diş ağrısı çektiklerinde diş hekimine
gidebilecekleri belirtilmiştir. (12)
Brezilya’da yapılan, 8-11 yaşları arasındaki çocukların incelendiği bir
çalışmada, diş ağrısı olan ve olmayan çocukların dental kaygı seviyeleri
karşılaştırılmış ve diş ağrısı olan çocukların oluşturduğu grupta dental kaygı
seviyelerinin diğer gruptakilere oranla oldukça yüksek olduğu saptanmıştır.
Ayrıca ilk randevuda gözlenen kaygı derecelerinin, diş ağrısı bulunmayan
çocuklarda, daha sonraki randevularda azaldığı, ancak diş ağrısı olanlarda
ise yine yüksek seviyede devam ettiği gözlenmiştir.(5)
2.4.
KRONOLOJİK
YAŞ
DÖNEMLERİNE
GÖRE
ÇOCUK
DAVRANIŞLARI
Okul öncesi dönemi (2-4 yaş): Bu yaş grubundaki çocukları idare etmek ve
anlaşmak oldukça güçtür. Sınırlı iletişim becerileri vardır. Kendilerini sözlü
olarak ifade edemedikleri için üzüntülerini ağlayarak gösterirler. Ailelerine son
derece bağımlıdırlar. Konsantrasyon süreleri sınırlı olan bu yaş grubunda
başarılı olmak için hekimler çabuk olmalı, seansları kısa tutmalı ve mutlaka
ebeveynlerin yardımını almalıdırlar.(3,13)
Ergenlik Öncesi Okul Dönemi (5-12 Yaş): Çocuklar okula başladıklarında
ailelerinin desteğine daha az ihtiyaç duyarlar. 5 yaşından itibaren övülmeyi
8
severler ve her şeyi iyi yaptıklarını bilmek isterler. Basit kavramları
anlayabilirler ancak onların dilinden konuşmak gereklidir. 7-11 yaşları
arasında
çocuklar
hangi
konuya
dikkat
edeceklerine
ve
hangisini
önemsemeyeceklerine karar verebilirler, mantıklı düşünmeye başlarlar ve
farklı bakış açılarını anlayabilirler.(3,13)
Ergenlik Dönemi (12-18 Yaş): Ergenlik dönemi, “erken ergenlik” ve “geç
ergenlik” dönemleri olarak 2 kısımda incelenebilir. Erken ergenlik dönemi,
çocuğun hemen hemen tüm fonksiyonlarında değişimin gerçekleştiği bir
geçiş dönemidir. Geç ergenlik dönemi ise birleştirme - sağlamlaştırma
dönemidir. Genç, kendine özgü bir kimlik oluşturur ve yeni amaçlar, yeni
görevler belirler.(3,8) Ergenlik döneminde kişilik ve davranış modelleri erken
oluşmaya başladığında, psikososyal faktörlerin daha etkili olduğu Caspi ve
Moffitt (1991) tarafından bildirilmiştir. Örneğin; ergenliğe erken giren bir kız
çocuğunda, normal zamanında giren diğer kız çocuklarına oranla, psikolojik
problemlerin görülme sıklığının arttığı belirtilmektedir. (8,14)
2.5.
ÇOCUĞUN DENTAL TEDAVİYE KARŞI
DAVRANIŞ VE
REAKSİYONLARI
Muayenehaneye getirilen çocuktaki ilk reaksiyonun hemen her zaman
korku olduğunu söylemek yerindedir. Bu korku duygusu çok karışık bir
mekanizma ile oluşur. Korku bazen belirli olmayan bir tehlike önünde
gösterilen bir reaksiyon olduğu gibi, bazen duyulan ve geçirilen olaylara bağlı
çok şiddetli bir kaygıya dayanabilir.(15)
9
Çeşitli araştırmalar sonucunda korku ve anksiyete durumlarında kişide
görülen somatik belirtiler şöyle özetlenebilir:
-
Nabızda kuvvetlenme ve artma, aritmi, ekstrasistol, kan damarlarında
vazokonstriksiyon, sistolik kan basıncının yükselmesi
-
Mide spazmları, ağrılar, kusma, diyare
-
Böbreklerin çok çalışması sonucu tuvalet gereksinimi
-
Solunum sisteminde tıkanma yada boğulma hissi, hiperventilasyon
-
Pupillalarda büyüme
-
Piloereksiyon ( Tüylerin dikelmesi)
-
Tükrük bezlerinin fonksiyonundaki azalmaya bağlı ağız kuruluğu
-
Kan şekerinde yükselme
-
Terleme
-
Tremor ( Ellerde titreme)
-
Derinin elektriksel direncinde yükselme
-
Periferik damarlardaki dilatasyona bağlı hiperemi
-
Adrenal bezlerden epinefrin ve kortizol salgılanması (16)
Korku,
kızgınlık
yada
heyecan,
aşırı
derecede
adrenalin
salgılanmasına yol açarlar. Adrenalinin kaslarda kasılma meydana getirmesi
çocuklarda, onları bekleyen olaylara karşı bir hazırlık olarak yorumlanabilir.
Kaçma ya da ‘diş hekimi-çocuk-anne’ arasında savaşa hazırlanmak üzere.
Böylece heyecan ve korku, bazı çocuklara olağanüstü bir kuvvet verir ve
istenmeyen bir durumu elimine etmek amacı ile organizmanın bütünü
reaksiyon gösterir. (15)
10
Korku, ağrıyı kuvvetlendirir oysa şaşkınlık ağrı duyusunu azaltır. Çoğu
kez
ağrı
‘acı
çekme
korkusu’nun
doğurduğu
koşullu
bir
reflekse
dayanmaktadır. Hastayı tedavinin gerçek ve doğal akışına inandırarak bunun
tersi olan refleksi uyandırmak denenir.
Çoğu
kez
ana
baba,
‘hekim-hasta’
anlaşmasına
yardımcı
olmadığından, korkunun gerçek nedenini açığa çıkarmak uzun süreli ve
bazen güç olabilir.
Ayrıca, diş sürmesi sırasında meydana gelen ağrı ve rahatsızlık duyusu
da çocuğun kaygısını stimüle edecektir. Dişlere ait gizli komplekslerin ilk
ortaya çıktığı dönem budur; artık anne ile değil diş hekimi ile kuracağı ilişki,
çocuğun dikkatini, hekimin uğraştığı ağız boşluğunda toplar. Sonuç olarak, o
ana kadar gizli olan kaygıları aktif duruma geçer. (15)
2.5.1. UYUMSUZ
DAVRANIŞLAR
GÖSTEREN
ÇOCUK
HASTALAR
Bu çocuklar diş hekimliği uygulamaları ile henüz başa çıkamayan veya
daha
önemlisi,
uyaranları
ve
davranışsal
istekleri
karşılayamayan
çocuklardır.(17)
2.5.1.1.
Duygusal Olarak Yetersiz Durumda Olan Çocuk
Duygusal olarak yetersiz çocuklar genellikle kötü dental hastalardır.
En iyi düşünüşle neşesizdirler.
11
Bu çocuklarda sık rastlanan bir problem de duygusal durumlarındaki
sorunla ilgili onaylanmış bir teşhis konmamış olmasıdır. Aile, hatta
entelektüel, iyi eğitimli aileler bile, bir şeylerin kötü gittiğinin farkında
olmayabilir. Çünkü, çocuklarını büyütürken davranışlarına alışmışlardır,
genellikle anormallikleri göz ardı ederler veya çocuklarının neden bu şekilde
davrandığına dair çeşitli bahanelerle çıkarımlarda bulunurlar. Bu tutum
aslında çok yanlıştır çünkü birçok davranışsal bozukluk teşhis edilebilir ve
tedavi edilebilirdir ve vakaların çoğunda, sorun ne kadar erken teşhis edilirse
tedavi o kadar hızlı ve etkili bir şekilde yapılır.(17)
Duygusal rahatsızlıklar, parçalanmış aile yada diğer sorunlu aile
durumlarını yaşayan çocuklarda da bir problemdir. Yoksul çocuklar
muhtemelen daha imtiyazlı sınıflardakilere göre duygusal problemlerden
daha fazla etkilenmektedirler. İhmal edilmiş ve suiistimal edilmiş çocuk grubu
da yüksek oranda duygusal problemler ve uyumsuzluklar sergiler. (18)
Diş hekiminden beklenen doğru davranış, çocuğun sağlığı hakkındaki
şüphelerini velilerle paylaşmalarıdır. Eğer ihmal veya suiistimal şüphesi var
ise, diş hekimi uygun otoritelere bu durumu bildirmekle kanuni olarak
yükümlüdür. (17)
2.5.1.2.
Utangaç, İçe Dönük Çocuk
Dental deneyim, diş hekimi ve çocuk hasta arasında karşılıklı ilişki ve
iletişim kurmaya bağlı oldukça derin mücadele deneyimidir. Açıktır ki utangaç
hasta bu iletişimi çok stresli bulacaktır. Bu stres çocuğu ağlama gibi
tedaviden kaçınma davranışlarına yönlendirebilir. Genellikle ağlamalar
12
dengeleyici iç çekme ve inlemelere dönüşür. Utangaç çocuk nadiren öfke
nöbetleri gibi agresif kaçınma davranışları gösterir. Bu çocuklar tehdit
edildiklerinde bloke olurlar ve titremeye başlarlar.
Bu çocuklarla yakınlık ve iletişim kurmak sabır ister fakat, bu mücadele
ne kadar ürkütücü görünürse görünsün, çeşitli yaklaşımlar örneğin, bu
çocuklarla onların seviyesine inerek konuşulması, övgüler kullanılması, anlatgöster- uygula metodu güvenilir bir şekilde diş hekiminin bazen beklenenden
de çabuk kabuğu kırmasını ve çocuğun kişiliğini ayağa kaldırarak bu
çocukların açılmasını sağlayabilir. Açıldıklarında ise, genellikle harika
hastalar olurlar. (17)
2.5.1.3.
Otoriteye Direnç Gösteren Çocuk
Üstün olma hissinin diğer bireyleri idare etmekten geçebileceğini göz
önüne alarak Dr. Alfred Adler ve onun öğrencisi Dr. Rudolph Dreikus,
çocuğun, diş hekimi gibi hayatta karşılaşabileceği otorite figürlerine karşı da
uyarlayabileceği şekilde, ebeveyne karşı bir davranış stili geliştirebileceği
yönünde ebeveynleri uyarmaktadır. Bu yanlış yönlendirilmiş amaçlar ve ilgili
çocuk için ifade ettikleri şöyledir : (19, 20, 21)
-
Gereksiz İlgi: ‘’Üstünlük duygumun tatmin edilmesi için, yönlendirilmiş
davranış yoluyla ebeveynimin ilgisini istediğim zaman üstüme
çekerim.’’
Davranışsal karakteristikler: Can sıkıcı, irkiltici, alaycı sataşıcı,
karışıklık çıkarıcı, engelleyici
13
-
Güç için mücadele: ‘’Üstünlük duygumun tatmin edilmesi için, ilgi
çekmek konusunda ebeveynimle güç mücadelesine girmeye hazırım.’’
Davranışsal karakteristikler: Tartışır ve zıtlaşır, verilen bilgilerin aksini
yapar, insanları kızdırır, kızgınlık nöbetleri geçirir.
-
Misilleme ve intikam: ‘’Üstünlük duygumun tatmin edilmesi için
istediğimi, kısaca ilgiyi elde edemezsem ailemle bozuşacağım ve
onları cezalandıracağım.‘’
Davranışsal karakteristikler: Şiddetli kızgınlık gösterir, insanların canını
yakan şeyler söyler, intikam arar, hesaplaşır.
-
Yetersizlik: ‘’Büyümek ve erişmek konusunda tamamen yetersizim ve
kendim ailem veya bu dünya üzerindeki herhangi birisi için hiçbir şey
yapmamayı planlıyorum.’’
Davranışsal
karakteristikler:
Kolayca
vazgeçer
nadiren
katılır.
Yetersizmiş gibi davranır. (19,20,21)
Sadece ilgi isteyen bir çocuk için diş hekimliği birebir kişisel ilişki imkanı
sağlayan güzel bir deneyim olabilir. Güç mücadelesine giren çocuk bir
kabadayı havasındadır ve diş hekimi ile tartışmak ve diş hekiminin otoritesi
ile mücadele konusunda kısıtlama taşımaz. Misilleme ve intikam duygusu
taşıyan çocuk gerçekten tehlikeli olabilir. Bu ısırabilen çocuk tipidir. Sıcak ve
neşeli değildir ve muhtemelen övgülere cevap vermez. Kendisini yetersiz
hisseden çocuk diş hekiminin iş birliği isteğine karşı çeşitli olumsuz
davranışlar gösterir. Dental randevunun sorunlarının üstesinden gelmek bu
çocuğun elinde değildir. (17)
14
2.5.1.4.
Korkmuş Çocuk
Gerekli dental tedavi uygulaması çok uzun olmasa bile böyle bir
çocuğun tedavisi, diş hekimi için özel bir problemdir, yoğun ve ideal olarak
çok büyük bir iş birliği gerektirir.
Diş hekimliğine karşı duyulan korkunun sıklıkla rastlanan bazı
nedenleri şunlardır:
-
Çocuk, ebeveyni veya diş hekimi tarafından eğitilse bile kronolojik yaşı
veya gelişim geriliği nedenleri ile, dental randevu hakkındaki
korkularını engellemeye zihinsel olarak yeterli değildir. (17)
-
Hayatındaki
diğer
duygusal
rahatsızlıklar
nedeni
ile
korkulara
gereğinden fazla tepki vermektedirler. (Boşanma, sevdikleri ile ayrılık,
çocuk suiistimali gibi) (18)
-
Arkadaşları, kardeşleri veya ebeveyni yüzünden bazı korkular edinmiş
olabilir. Bu tür korkular ‘kazanılmış korkular’ dır.
-
Çocuk başka bir diş hekiminin muayenehanesi veya hastanede daha
önceden zor veya ağrılı bir deneyim yaşamıştır. Bunlar ‘öğrenilmiş
korkular’ olarak adlandırılır.
-
Çocuk duygusal olarak hastadır.
Eğer çocuk uyumlu davranışları olanaksız kılacak kadar diş
hekimliğinden
korkuyorsa
ebeveyn,
çocuğun
kaygılarını
arttırabilecek
durumlardan kaçınmak için olabilecek her şeyi yapmalıdır. Bu, dental
çalışmayı ertelemek, ilaçlar kullanmak hatta dental işlemleri genel anestezi
altında yapmak anlamına gelebilir. Ne gerekirse, maliyetin uygun olup
15
olmaması
ve
etkinlik
kaybı
düşünülmeksizin
en
uygun
yaklaşımın
gerçekleştirilmesi önemlidir. (17)
2.6.
DAVRANIŞ YÖNLENDİRME TEKNİKLERİ
2.6.1. Farmakolojik Olmayan Davranış Yönlendirme Teknikleri
Weinstein tarafından bildirilen, diş hekimleri ve okul öncesi hastaları
arasında
vardır.(22)
başarılı/etkili
Genellikle,
ve
başarısız/etkili
kolay
anlaşılan
olmayan
terimler
karşılıklı
kullanarak,
etkileşim
çocuğu
yönlendirmek önemlidir.
Net, az ve öz direktifler, örneğin: “Ağzını açabilir misin?” yerine “Lütfen
ağzını birazcık aç” demek daha etkili olmuştur. Ayrıca, geri bildirim verirken,
hastaya karşı açık olmak önemlidir. Örneğin: “Çok iyi iş çıkarıyorsun” demek
yerine, “ Başını hala böyle sabit tutarak çok iyi iş yapıyorsun” demek daha
açık olmanızı sağlar. (23)
Zorlama (tehditler) ve tatlılıkla kandırma (yalvarma) etkili olmayan
davranış yönetimleri iken hastanın hislerini öğrenmek için sorular sormak,
hastanın korkularını azaltır. Dahası, klinik tedavi uzmanları çocuğun ne
yapmasını istediklerine odaklanmalı ve dolayısı ile problemli davranışlar
ortaya çıktığında, onları durdurmayı veya yavaşlatmayı denemek yerine, bu
davranışların ortaya çıkmasını önlemelidir. (23)
16
2.6.1.1.
Anlat – Göster - Uygula (AGU) Tekniği
Anlat - göster - uygula tekniği, çocuğu tedaviyi kabullenmiş
ve
rahatlamış bir dental hasta haline getirmek için uygulanan eğitim
döneminin belkemiğidir. Teknik basittir ve daima işe yarar. Teknik hiçbir
şey
yapmadan
önce,
yapılacak
işin
aktarılması
ve
bazı
çeşitli
benzetmelerle tam olarak neler olacağının prosedür başlamadan önce
çocuğa anlatılmasıdır.(17)
Bu yöntemde amaç, hastaya diş tedavisinin önemli yanlarını
öğretmek, hastayı diş tedavisine tanıdık kılmak ve hastanın tedavi
sırasındaki tepkilerini şekillendirmektir. Anlat, göster, uygula tekniği hasta
velileri tarafından da en çok kabul gören tekniktir.(24) Anlat- gösteruygula yöntemi şöyle uygulanır : (25)
1- Diş hekimi, kullanılan dil çocuğun anlama yetisine uygun olarak,
hastaya, ona nelerin yapılacağını anlatır. Yapılacaklar, yavaşça ve
tekrarlayan bir şekilde anlatılarak, çocuğun kavramasına yardımcı
olunur.
2- Diş hekimi hastaya prosedürün nasıl tamamlandığını göstererek,
hastanın rolünü anlatır. Sunum titizlikle geliştirilir. Diş hekimi,
prosedürü hem kendisinin, asistanın hem de bir objenin üzerinde,
çocuk anlayıncaya dek göstermelidir. Gösteriliş şekli yavaşça ve
dikkatlice olmalıdır.
3- Diş hekimi, tam olarak tanıtıldığı ve gösterildiği gibi, gerekli tedavileri
yapmaya devam eder. (25)
17
Pedodontistler ılımlı yada üstü kapalı ifadelerle çocukların kafasını
karıştıran farklı ve aldatıcı ifadeler kullanmaktadırlar.(tablo1) (25)
Tablo1. Dental terimlerin pedodontide kullanılma şekillerinden örnekler
Dental Terminoloji
Üstü Kapalı Anlatım
Amalgam
Gümüş dolgu
Anestezik
Diş uyutucu
Frez
Mikrop kovalayıcı
Kron, paslanmaz çelik kron
Parlak şapka
Diş çürüğü
Diş böceği
Liner
Beyaz doldurucu
Matriks bandı
Kralın, kraliçenin tacı
Profilaksi pastası
Diş macunu
Radyografi
Diş resmi
Rubber dam
Yağmurluk
X-ray cihazı
Fotoğraf makinesi
18
2.6.1.2.
Ses Kontrolü
Ses kontrolü diş hekiminin çocukla iletişimi sırasında daha otoriter bir
ton kullanmasını gerektirir. Tatminkar olarak uygulanabilmesi için ses
kontrolü sırasında uygulayıcı tarafından hiçbir şüpheye yer vermeyecek
şekilde çok kendine güvenli bir tavır takınılması gerekir.(26,27) Sesin tonu
önemlidir. İçerisinde ‘burada yönetici benim’ tınısı bulunmalıdır. Diş hekiminin
yüz ifadesi de bu kendinden emin tavrın bir aynası olmalıdır.(28)
Bu yöntemle amaçlanan hastanın dikkat ve uyumunun kazanılması,
olumsuz veya kaçıngan davranışın önlenmesidir.
Bu teknik, çocuğun dikkatsizliği ve onun memnuniyetsizliğini vurgulamak
için diş hekiminin ses tonundaki ani ve vurgulu bir değişikliktir. Burada önemli
olan söylenmek istenilen şey değil, söylenme tarzıdır. Sesin yumuşaktan sert
bir tona dönüşmesi çocuğun dikkatini tekrar kazanmada etkilidir ve diş
hekiminin otoriter davranışını hatırlatır. (29,16)
2.6.1.3.
El Ağız Üzerinde
İsterik bir şekilde bağıran çocuğun ağzının üzerine diş hekiminin elini
yerleştirmesi, el ağız üzerinde tekniği EAÜ (HOM) olarak isimlendirilir. (30)
Teknik, çocuğu korkutma niyeti taşımaz. Çocuğun dikkatini çekmek ve diş
hekiminin söylediklerini duyabilecek kadar sessiz bir hale getirmek niyetiyle
kullanılır. Bu tekniğin uygulanması aydınlatılmış onam alınmasını gerektirir.
Amerikan Çocuk Diş Hekimliği Akademisi bu tekniği belli endikasyon ve
kontrendikasyonları ile yasal bir teknik olarak tanımıştır. (31) Diş hekiminin
19
direktiflerini anlayabilecek ve randevu sırasındaki beklentileri karşılayabilecek
kadar büyümüş, normal ancak ‘küstah, yaygaracı ve diş tedavisi sırasında
isterik kaçınma davranışları gösteren’ çocuklarda endikedir.
Kontrendikasyonları ise engelli, çok küçük, ilaç tedavisi gören ve diş
hekiminin isteklerini anlamaktan uzak çocuklardaki uygulamaları kapsar.
Solunum
engeli
olan
çocuklarda
uygulanması
da
ikinci
temel
kontrendikasyonudur. (31)
2.6.1.4.
Fiziksel Olarak Kısıtlama
Fiziksel etki alanının sınırları yardımcı asistanın ellerini kullanarak
hastanın hareketlerini sınırlamasından, Papoose Board (Olympic Medical,
Seatle, Wash.) ve Pedi-Wrap (Clark Associates, Worcester, Mass.) gibi
aletlerin kullanımına kadar uzanabilir. Diğer sınırlama sistemleri bant, kumaş
sargı ve kuşakların kullanımını da içerir.(17) Bu tip cihazlar kullanıldığında
çocuk üzerindeki psikolojik etkisi göz önünde bulundurulmalıdır.
Fiziksel kısıtlama kendi etki alanında; enjeksiyon işlemi süresince
çocuğun ellerine dokunulmasından, bacaklar sandalyeden kaldırıldığında
veya omuzlar hareket ettirildiğinde dental asistan tarafından sabitlenmesi
şeklinde konuşularak ikna etmenin yanı sıra da kullanılabilir.(17)
Çocuğun kısmi yada tamamen sabitlenmesi hastayı, hekimi yada
ebeveyni diş tedavisi sırasında gelişebilecek herhangi bir yaralanmadan
korumaya yöneliktir. Hekim her zaman güvenli ve etkin olan ve hastayı en az
kısıtlayacak sabitleme şeklini uygulamalıdır. Sorunlu bir çocukta kullanılan
ağız açacağı koruyucu sabitleme sayılacaktır. (31,32,33)
20
2.6.1.5.
Övgü ve İletişim
Çocuklar da dahil olmak üzere tüm insanlar, övgüyü olumlu karşılarlar.
Buna ilaveten, çocuklar için etkili diş hekimliği karşılıklı olarak hekimin
çocukla, çocuğun hekimle iyi iletişim kurmasına bağlıdır. Bu durum endişeli,
gergin çocuğun dikkatini başka yöne çekmeye izin verir.
Övgü ve etkili iletişim, anlat-göster-uygula tekniği ile kombine edildiğinde
üç yaş veya üzerindeki çocukların çoğunluğu için dental deneyim sırasında
başarısız olması imkansız bir dilsel kombinasyondur. (17)
2.6.1.6.
Ebeveyn Varlığı - Yokluğu
Aileler işlem sırasında çocukların yanında mı kalmalıdır, bekleme
odasında mı? Sorusu hala tartışılmaktadır. Birçok klinikte velilerden bekleme
salonunda kalmaları istenir çünkü genelde çocuğun göstereceği davranış
bozukluklarına katkıda bulundukları düşünülür. Diş hekimlerinin %8’den
azının operasyon sırasında velilerin çocuklarla kalmasına izin verdiği
görülmüştür
(34)
Çeşitli
çalışmalar
ailenin
varlığının
çocuğunun
davranışlarındaki etkisini değerlendirmeye çalışmıştır. Bir çalışma annenin
anksiyetesinin çocuğun davranışını negatif etkilediğini bulmuştur.(Wright et
al, 1973) Yet, Pfefferle (1982) ailenin eşlik ettiği ve eşlik etmediği çocuklar
arasında anlamlı davranış değişiklikleri bulmuştur. Başka bir araştırma da
bilgilendirme ve tedaviye karar verme aşamasında ebeveynlerin bu sürece
katılımının yüksek olması gerektiğini belirtmiştir. Kamp(1992) , 79 tane
ebeveyne ‘çocuğunuzun yanında bulunmak ister misiniz?’ diye sorduğunda,
1. 66 tanesinin istediğini
21
2. Genel olarak küçük çocukların ve ilk defa diş hekimine gelen
çocukların ebeveynlerinin tedavi sürecini gözlemlemek istediğini
3. Ebeveynlerin, orda bulunmalarının, çocuğun tedaviyi kabullenmesi için
daha iyi olacağını düşündüğünü bulmuştur.(25)
2.6.1.7.
Sözel Olmayan İletişim
Sözel olmayan iletişim sesi etkiler: tonalitesi, ahengi ve diğer nitelikleri.
Sözel olmayan iletişimin önemli bir parçası olan yüz ifadesini etkiler. Diş
hekiminin kendi kendisine konuşmasını, dolayısı ile hekimin çocuğu başarılı
olarak tedavi edebilme yeteneğinin farkına varması ile birlikte özgüveni
etkiler. Bunun belirgin olarak farklı ve önemli bir postural cephesi
bulunmaktadır. Öne ve aşağı doğru bir duruş ile birlikte çocukla göz teması
kuran diş hekimleri sözel olmayan avantajı yakalamışlardır.(17)
Diş hekiminin yüz ifadesi çocuğa diş hekiminin kontrollü ve ciddi
olduğunu ifade eder. Ses ve yüz çocuğun davranışlarını yönetme konusunda
diş
hekimini
disiplinlerden
güçlü
de
kılar.
çok
Sözel
çeşitli
olmayan
otoriteler
iletişim
bu
konusunda
sonucun
diğer
doğruluğunu
desteklemektedirler.
2.6.1.8.
Hipnoz
Yunanca bir kelime olan hipnozun kelime olarak karşılığı uykudur.
Ancak hipnoz uyku hali olmayıp başlı başına müteala edilebilen bir nevi zihni
22
sistemin yönlendirilmesidir. Sistem buna ne kadar açıksa yönlendirilmesi de o
oranda gerçekleşmektedir. (47)
Bir hipnoz tedavisinde hipnozitör, öncelikle hastanın geçmişini
öğrenmek, hastalığının ayrıntılarını kavramak için uzun görüşmeler yapar.
Daha sonra hipnoza girebilme yeteneği açısından kontroller safhası gelir.
Bundan sonra hastayı hipnoza sokma çalışmaları başlar. Hipnozda hasta
uyumaz, ancak hipnozu yapan kişinin sesine yoğunlaşmıştır. İşte bu
aşamaya gelmiş hasta, telkine açık bir durumdadır. Sorunun kaynağını
gidermeye yönelik telkinler hastada büyük etkiler yaratır. (48)
Diş hekimliğinde kullanılan hipnoza ‘’ Hipnodonti ‘’ denilmektedir.
Hipnodonti kelimesi ilk olarak Moss (1956) tarafından kullanılmıştır.
Hipnozu dental prosedürde kullanmadan önce elbette ki hastanın
hipnoz ile tanıştırılması ve transa girebiliyor olması gereklidir. Bunun için
günümüzde
değişik
metodlar
uygulanmaktadır.
Bugün
kullandığımız
metodların esasları 1864 yılında Liebeauld tarafından ortaya konmuştur:
‘’dikkatin tespiti ve verbal sujestion’’
Bugün kullanılan bütün hipnotizasyon tekniklerinde aşağıdaki sıra
takip edilir: (49)
-
Hastanın hazırlanması
-
Sujestibilite (yatkınlık) testleri
-
Transın oluşturulması
-
Diş hekimliği ile ilgili operasyonlar için gerekli fenomenlerin ( anestezi,
analjezi, katalepsi v.b.) meydana getirilmesi
23
-
Diş tedavilerinin uygulanması
-
Oluşturulmuş anesteziler, felçler gibi fenomenlerin kaldırılması
-
Posthipnotik telkinlerin verilmesi
-
Sujenin dehipnotizasyonu
-
Uyanmanın tam olup olmadığının kontrolü
-
Hastanın salıverilmesi (49)
Endikasyonları
1. Hastanın rahatlamasının sağlanması
2. Hastanın korkularının, sıkıntılarının giderilmesi
3. Hastanın ortodontik veya protetik apareylere alışmasının sağlanması
4. Uzun ve sıkıcı operasyon ve çalışmalarda hastanın rahatının
sağlanması
5. Anestezi ve analjezi temini
6. Tükürük akımının kontrolünde
7. Bulantı ve öğürmenin önlenmesinde
8. Hoş olmayan çalışmaların amnezinde
9. Genel anestezi premedikasyonu veya onunla birlikte (48)
Kontrendikasyonları
1. Psikoz eşiğinde olan kimseler
2. Latent homoseksüeller (48)
24
Devam eden belirsizliklere rağmen, güvenilir araştırmaların büyük bir
bölümü hipnozun ağrıyı hafifletmede, ilaç kullanımını azaltmada ve
hastaneye yatış süresini kısaltmada faydalı olabileceğini göstermiştir.(50)
Hipnozun sayılabilecek diğer avantajları da; hızlı bir şekilde etkili
olabilmesi ve kaldırılabilmesidir. Koruyucu refleksleri, çocuk hipnoz boyunca
sürdürebilir. Aynı zamanda diş korkusu ve endişesi olan çocuklara normalde
daha fazla korku ve endişe içeren bir durumla başa çıkmada gereken
olanaklar verilerek, tedavi ilerlerken güvenin gelişmesine izin verilir. (51)
2.6.1.9.
Diğer Metodlar
Hastanın diş hekimliğiyle ilgili ağrı ve buna ilişkin korku ve anksiyetesini
ilaç almaksızın azaltan, akupunktur, elektronik dental anestezi (EDA),
transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu (TENS), audioanaljezi (müzikle
analjezi) ve biofeedback (biyolojik geri bildirim) gibi yöntemler de
bulunmaktadır. (35, 36)
Ayrıca annenin gerginliğini azaltma teknikleri bulunmaktadır. Çocuğunun
dental randevusu konusunda endişeleri giderilmiş bir annenin çocuğu da
daha az gergin olacaktır.
Klinikte korkan bir çocuğun randevusunu cesur bir çocukla eşleştirmekle
de başarılı sonuçlar alınabilmektedir. Oyun terapisi, müzik dinlemek için
‘molalar’ vermek veya ‘beyaz ses’, diğer dikkat dağıtma teknikleri,
duyarlılığını azaltma toplantıları, hediye verme ve gözlemleme randevuları da
zaman zaman, durumdan duruma etkili olabilmektedir.(17)
25
2.6.2. Farmakolojik Davranış Yönlendirme Teknikleri
Dental anksiyete tedavisinde, psikolojik yaklaşımların yeterli olmadığı
durumlarda sedatif ilaçlar ve çeşitli sedasyon metodları uygulanmaktadır.
Sedasyon, farklı ajanlar ve metodlarla hastanın santral sinir sisteminin
baskılanması vasıtasıyla çevreyle olan ilişkisinin ve bilincinin azaltılması
işlemidir.(37)
2.6.2.1. Sedasyon
Anksiyetenin değişen derecelerine bağlı olarak, ilaç seçiminden,
dozaj ve uygulama biçimlerine göre farklılıklar gösteren 4 çeşit sedasyon
metodu kullanılmaktadır;
1. Oral sedasyon
2. İntravenöz sedasyon
3. Nitröz oksit / Oksijen inhalasyon sedayonu
4. Genel anestezi
Sedasyon metotları farklı seviyelerde sedasyon sağlar. Bunlar;
Anksiyolizis: Hafif seviyede sedasyon olarak tanımlanır. Rahatlamayı
sağlamak için nitröz oksit çok kullanılan sedasyon metodudur.
Bilinçli sedasyon: Orta derecede sedasyon olarak tanımlanır. Bu
sedasyon tipinde hastaların bilinci minimal düzeyde baskılanmıştır,
havayolu ise bağımsız olarak ve devamlı açık tutulabilmektedir. Hastalar
fiziksel ve sözlü uyaranlara cevap verebilmektedirler. Bilinçli sedasyonda
en sık kullanılan yol intravenöz yol olmakla beraber oral, rektal,
26
intramuskuler, subkutan veya nazal yol da uygulanabilmektedir. En sık
kullanılan ajanlar benzodiazepinler, narkotikler, barbitüratlar ve bazı
hipnotiklerdir.
İntravenöz bilinçli sedasyon : Sıklıkla oral ve maksillofasiyal cerrahi
işlemler için ayakta tedavi görecek hastaların anksiyetelerini hafifletmek
için endike olmaktadır.
Derin sedasyon: Bilincin artmış derecede baskılandığı, fiziksel ve sözlü
uyaranlara cevap verilemediği, havayolunun ise bağımsız olarak sürekli
sağlanamadığı sedasyon tipidir.
Genel anestezi: Bilincin kapalı olduğu, koruyucu reflekslerin tamamen
veya kısmen kaybolduğu, fiziksel ve sözlü uyaranlara cevap verilemediği,
havayolu açıklığının sağlanamadığı ve hastaların solunum destek
ünitesine bağlı olduğu durumu tanımlamaktadır. (38)
Sedasyon Endikasyonları
- Hafif sistemik bozukluklar (kontrol altındaki diyabet, kontrol altındaki
hipertansiyon, astım)
- Nöromuskuler bozukluklar (spastisite,Parkinson, kontrol altındaki
epilepsi)
- Hafif mental ve psikiatrik sorunlar
- Hafif anksiyeteliler
- Hasta ve ebeveynlerin tercih etmesi durumunda
27
- Bayılma alışkanlığı
- Kısmen uğraştırıcı cerrahi müdahaleler
- Trismus ve inatçı öğürme refleksi bulunanlarda (39)
Sedasyon Kontrendikasyonları
- Şiddetli sistemik bozukluklar (Kontrol edilemeyen diyabet ve kalp
yetmezlikleri)
- Kronik solunum yolu obstrüksiyonları
- Myastenia gravis ve myastenik sendromlar
- İlaç kullanımına bağlı durumlar (antidepresan ve trankilizan kullanımı)
- Ağır psikiyatrik sorunlular
- Obezite
- Kanama problemi olan kişiler
- Sedasyonu anne ve babanın istemediği durumlar
- Kooperasyon göstermeyen hastalar
- Zor ve oldukça uzun cerrahi müdahale ve cerrahi girişimler (39)
İdeal sedatif ajanda olması gereken özellikler
- Kaygı, korku, endişeyi tümüyle gidermeli
- Ağrı eşiğini yükseltmeli
28
- Öğürmeyi, mukoza ve tükrük bezlerinden gelen sekresyonu kontrol
edebilmeli
- Uygulaması kolay, hasta tarafından kabul edilebilir olmalı
- Etkisini hızlı göstermeli, etki süresi kontrol edilebilir olmalı
- Minimum solunum depresyonu yapmalı ve yan etkisi olmamalı
- Uygulamadan hemen sonra etkisi ortadan kalkmalı ve hasta
vücudundan hemen atılabilmeli
- Hafızada kalıcı bir etki göstermeden geçici amnezik etki göstermeli
- Ucuz olmalıdır. (40)
2.6.2.1.1. Nitröz Oksit/ Oksijen İnhalasyon Sedasyonu
Nitröz oksit, renksiz ve gerçekte kokusuz olan, fazla solunduğunda
güldürücü etkisinin olmasından dolayı ‘’güldürücü gaz’’ olarak da tanımlanan
bir gazdır. Oksijen ile kombine edilerek maske ile burundan uygulanır. Kanda
düşük çözünürlüğe sahip olup, çok hızlı bir şekilde akciğerde absorbe
edilerek diğer dokulara hızlı bir şekilde ulaşır. Sedatif etkisi gazın
solunmasını takiben birkaç dakika içinde ortaya çıkar ve etkinin kaybolması
da aynı şekilde gazın solunması kesildikten birkaç dakika sonra gerçekleşir.
Tedavi sırasında hasta iletişim halindedir ve bütün refleksleri yerindedir.(38)
Nitröz oksit sedasyonu anksiyetenin giderilmesinde çok faydalıdır. İş
birliği yapmak isteyen fakat anksiyetesi olan çocuklarda çok başarılı
olmuştur. İş birliği yapmak istemeyen çocuk ise maskenin burnuna
29
takılmasına izin vermemektedir. Bu yöntemin uygulanacağı çocukların,
prosedürü az çok anlamaları için belli bir yaşta olgunlukta olmaları
gerekmektedir. Doğru dozu belirlemek için önceden bir deneme randevusu
önerilir.
Rutin
nitröz
oksit
sedasyonları,
hastaları
cerrahi
işlemleri
kabullenmeleri için rahatlatmaktadır. Ayrıca düzenli kontrole gelmeye
alışamayan hastaları da alıştırabilmektedir. (41)
Sedatif ve analjezik etkinliği nedeniyle kullanılan N2O bazı olgularda
analjezi veya
sedasyon sağlamadığı da bilinmektedir. Özellikle kaygılı
çocuklarda maskenin ajitasyonu arttırdığı gözlenmektedir. (42)
Yapılan bir değerlendirme sonucunda : 4-12 yaş arası çocuk olgularda
diş tedavileri sırasında uygulanan N2O ve O2 sedasyonunun kaygılı
çocuklarda %65 oranında etkili olduğu , uygulama sırasında kalp atım
hızında %17 artışa yol açtığı, olguların %25’inde bulantı hissi ve %10’unda
işlem sırasında veya sonrasında kusmaya yol açtığı, sedasyon başarısının
artan kaygı düzeyi ve azalan yaşa paralel azaldığı, olguların %2’sinde işlem
sonlandırıldıktan sonra baş ağrısı yakınması olduğu belirlenmiştir.(43)
Uygulanan azot protoksit dozu arttığı oranda anestezi derinliği artış
gösterdiğinden dolayı sedasyon uygulamalarında bazı noktalara dikkat
edilmelidir:
-
Hasta bağımsızca ağzını açık tutabilmeli
-
Bağımsızca gözlerini açık tutabilmeli
-
Sözlü iletişim devam etmeli
-
İstendiğinde istemli olarak öksürebilmeli
30
-
Dil farinksin arka duvarına düşse bile hastanın hava yolu açık
tutulmalıdır. (44)
Azot protoksit – Oksijen sedasyonu uygulayan diş hekimi ve yardımcı
personelinin haftada 3 saatten fazla bu uygulamayı yapmaları halinde kroniktoksisite riski başlamaktadır. Bu durumdan sakınmak için birçok ventilasyon
ve scavenging (egzost) sistem geliştirilmiştir. Özellikle çift nazal maskenin
kullanıldığı scavenging sisteminde kaçak gaz miktarının %97 azaldığı
bildirilmiştir. Ayrıca kronik azot protoksit kaçağını minimuma indirmek için
varsa sistemde sızıntı yapan yerler yok edilmeli, ağızdan nefes alıp verme ve
konuşma sınırlandırılmalı , oda havasında yeterli sirkülasyon sağlanmalı ve
operasyon odasında havadaki azot protoksit konsantrasyonu periyodik olarak
ölçülerek 50 ppm’den az tutulmalıdır. (44)
Nitröz oksit uygulamalarında dozun ve sedasyon süresinin ayarlanabilir
olması, hızlı etki ve hastanın işlem sonrası hızlı bir şekilde kendine gelmesi
avantaj teşkil ederken, ekstra maliyet, burundan nefes alma gerekliliği ve
maske kullanımına bağlı olarak ön diş tedavilerinde lokal anestezi yapma
zorluğu yaşanması da dezavantaj oluşturmaktadır. (38)
2.6.2.2. Genel Anestezi
Genel anestezi tıbbi operasyonlarda yaygın bir şekilde kullanılırken, diş
hekimliğinde kullanımı diğer sedasyon tekniklerinin ortaya çıkmasından sonra
giderek azalmıştır. Genel anestezinin hızlı etki ve yüksek güvenilirlik
göstermesi
önemli
avantajlarıdır.
Bununla
birlikte
dezavantajları
avantajlarından daha büyük önem taşır. Bunlar artmış hata riski ve hekimler
31
için hastaları güvenli biçimde yönetmek için yoğun tedavi programı
gerektirmesidir.
Diş hekimliğinde uygulanan genel anestezi oral ve maxillofasiyal cerrahi
işlemlerde kullanılmaktadır. Mental rahatsızlığı, anksiyete sorunu ve
psikolojik bozukluğu olan çocuk ve erişkin hastalarda uygulanacak olan
restorasyonlar, periodontal ve cerrahi tedavilerde kullanılmaktadır.(38)
Endikasyonları
-
Psikolojik veya duygusal olgunluk eksikliği nedeniyle ve/ veya zihinsel,
fiziksel veya tıbbi yetersizliği bulunması nedeniyle koopere olamayan
hastalarda
-
Akut enfeksiyon, anatomik varyasyon veya alerji nedeniyle lokal
anestezinin etkisiz olduğu hastalarda
-
Aşırı derecede kaygılı, korkak, çekingen, işbirliğinde bulunmayan
çocuklarda
-
Önemli cerrahi işlemler gerektiren hastalar
-
Acil ve kapsamlı ağız bakımı gerektiren hastalar
-
Genel anestezinin psikolojik gelişimi koruyacağı ve/veya medikal riski
azaltacağı hastalar (45)
Kontrendikasyonları
-
Minimal düzeyde diş tedavisi ihtiyacı olan sağlıklı ve koopere hastalar
-
Genel anestezinin tavsiye edilmediği predispozan medikal koşullar
bulunuyorsa (45)
Yeni yemek yemiş ve ağızdan sıvı almış olan hastalar
32
-
Konjenital ve akkiz kalp hastalıkları
-
Serebrovasküler hastalık
-
Solunumsal tıkanıklık veya hastalık
-
Anemi veya ileri derecede kanama bozuklukları
-
Ağız tabanında ödem, boyunda şişlik
-
Ağız açılmasında kısıtlılık
Öncelikle hastanın risk gruplarından hangisine girdiğini iyi saptamamız
gerekir. Bu amaçla en sık kullanılan sınıflama Amerikan Anesteziyologları
Birliği- ASA’nın yaptığı sınıflamadır. Buna göre hastalar genel durumlarına ve
taşıdıkları anestezi riskine göre 5 grupta toplanırlar. (46)
ASA I : Normal, sistemik bir hastalığı olmayan sağlıklı kişiler bu gruba girer.
Ayaktan genel anestezi verilmesi için uygun.
ASA II : Cerrahi girişimi gerektiren nedene veya başka bir hastalığa bağlı
hafif bir sistemik bozukluğu olan kişidir. Ayaktan genel anestezi altında
müdahale yapılır.
ASA III : Aktivitesini sınırlayan, ancak güçsüz bırakmayan hastalığı olan
kişidir. Bu hastalar en çok stabil duruma gelince ayaktan genel anestezi
altında müdahale yapılabilir.
ASA IV : Gücünü tamamen yitirmesine neden olup, hayatını sürekli tehdit
altında tutan bir hastalığı olan kişilerdir. Ayaktan genel anestezi verilmesi
risktir. Ancak hastane şartlarında müdahale edilir.
33
ASA V : Ameliyat olsa da olmasa da, 24 saatten fazla yaşaması
beklenmeyen kişilerdir, son ümit olarak cerrahi girişim yapılır.
Sonra genel anestezi verilecek hasta ile ilgili detaylı bir anamnez alınır
ve diş hekimliği açısından muayenesi yapılır. Operasyon öncesinde çocuğun
ebeveynlerine operasyon sırasında oluşabilecek anestezi ve cerrahi
komplikasyonların bilincinde olduklarına dair izin belgesi imzalatılmalıdır. (46)
Operasyon günü yarım saat öncesinden müdahale edecek ekip hazır
bulunmalıdır. Bundaki amaç çocuğun müdahale öncesinde , genel anestezi
uygulamasından önce aç olup olmadığının kontrolü, premedikasyon
düşünülmüşse bu uygulamanın yapılıp yapılmadığının saptanması ve son
olarak fizik bakısının yapılmasıdır. (46)
Operasyon salonunun ve araç- gereçlerin sterilizasyonuna dikkat
edilmelidir. İntraoral cerrahi müdahalelerde ise cerrahi el dezenfeksiyonu,
steril giysiler, steril eldiven, maske ve kep kullanılmalıdır.
Genel
anestezi
verilen
pediatrik
dental
olgularda
nazotrakeal
entübasyon, oral kavitede çalışan diş hekimlerince tercih edilmesine karşın
nazofarinkste kanamaya bağlı ödem meydana getirebilir. Bu nedenle oral yol
ile entübasyon daha öncelikli düşünülmelidir. Entübasyon tübü öncelikle sağ
veya sol ağız kommissürüne bir bant ile sabitlenir. Serbest olan tarafta alt ve
üst çene kadranlarında gerekli dental işlemler yapıldıktan sonra tübün,
tedavinin tamamlandığı tarafa sabitlenmesi ile karşı tarafın dental işlemleri de
tamamlanır. (46)
34
Çocuğun ebeveynlerine operasyon ve çocuğun durumu hakkında bilgi
verilir, operasyondan sonra dikkat edilecek hususlar ve talimatlar belirtilir,
olası komplikasyonlar için diş hekiminin telefon numarası verilir. Vital
bulguları stabil olan ve tümüyle normale dönen çocuk refakatçi eşliğinde
taburcu edilebilir. (46)
35
ÖZET
Dental anksiyete ve korku, dental bakım ve tedavilerden kaçınma
sebebiyle hastanın ağız sağlığını olumsuz yönde etkileyen ciddi sorunlara yol
açmaktadır. Ebeveynlerin sosyokültürel seviyesi ve diş hekimi ve yardımcı
personelinin davranışları da çocuğun stres, ağrı ve rahatsızlık duygularına
nasıl tepki vereceğini etkilemektedir. Dental korkuya sahip çocuklarda,
davranış yönlendirme problemleri sık görülmektedir.
Bu çalışmada, çocuklardaki dental anksiyete ve korkunun giderilmesi
için kullanılan farmakolojik ve nonfarmakolojik yöntemler incelenmektedir.
Düşük anksiyeteli çocuklarda davranışsal yaklaşım tarzının daha etkili
olduğu görülmüştür. Yüksek anksiyeteli çocuklarda ise verbal kontak
kurulamaması, kooperasyon güçlüğü gibi nedenlerle davranışsal yöntemler
genellikle yetersiz kaldığı için farmakolojik yöntemler tercih edilebilmektedir.
36
KAYNAKLAR
1. Morgan CT, Psikolojiye Giriş, Hacettepe Üniv. Yay., Metaksan Ltd.,
8.baskı, Ankara, 1991, s:60-229
2. Gustafsson A, Broberg A, Bodin L, Berggren U, Arnrup K. Behaviour
management problems: the role of child personal characteristics.
Int J Ped Dent 2010, 20, 242-53.
3. Chadwick BL, Hosey MT, Child Taming: How to manage children in
dental practice, Quintessence Publishing Co. Ltd,
London 2003, 37-46, s:2-8
4. Klingberg G. Dental fear and behavior management problems in
children. A study of measurement, prevalence, concomitant
factors and clinical effects. PhD Thesis.Göteborg University Göteborg,
Sweden 1995
5. Yetiş C., Küçükeşmen Ç., Çocuk hastalarda ‘dental kaygı ve davranış
idaresi problemlerinin’ görülme sıklığı ve etiyolojik faktörleri, Balıkesir
Sağlık Bil Derg, 2013, 2-1, 62-68
6. Folayan MO, Idehen EE, Ufomata D. The effect of
sociodemographic factors on dental anxiety in children seen in a
suburban Nigerian hospital. Int J Pediatr Dent. 2003,13, 20-26
7. Winer GA, A review and analysis of children’s fearful behavior in
dental settings. Child Dev 1982, 53, s:1111-33
8. Koch G, Poulsen S: Pediatric Dentistry: a clinical approach, Blackwell
Publishing Ltd., 2.ed.,UK 2009, s:17-43
37
9. Lee CY, Chang YY, Huang ST :Prevalence of Dental Anxiety among 5to 8-Year-Old Taiwanese Children. Am Assoc Pub Health Dent. 2007,
67, 36-41.
10. Nicolas E, Bessadet M, Collado V et.al., Factors affecting dental fear in
French children aged 5–12 years. Int J Paediatr Dent 2010, 20, 366-73
11. Wogelius P, Poulsen S, Toft S. Prevalence of dental anxiety and
behaviour management problems among six to eight years old Danish
children. Acta Odontol Scand. 2003, 61, 178-83.
12. Rantavuori K, Tolvanen M, Hausen H, Lahti S, Seppa L. Factors
associated with different measures of dental fear among children
at different ages. J Dent Child. 2009, 76, 13-9.
13. McDonald RE, Avery DR, Dean JA: Dentistry for the Child and
Adolescent, 8.baskı, Mosby, USA 2004, s.33-49
14. Caspi A, Moffitt T.E.Individual differences are accentuated during
periods of social change: the sample case of girls at puberty. J Pers
Soc Psychol. 1991,61,157-68.
15. Prof. Dr. Altan Gülhan, İ.Ü. Diş Hek. Fak. İ.Ü Rektörlüğü Basımevi ve
Film Merkezi, İstanbul 1994, s:5-13
16. Pakalın Z: 7-12 Yaş grubu çocuklarda dental uygulamalarla ilgili korku
ve anksiyetenin değerlendirilme yöntemleri ile bunların giderilmesinde
eğitimin rolünün araştırılması, Doktora tezi, Ege Üniv. Diş Hek.
Fakültesi, İzmir 1995
38
17. Pinkham J.R, Casamassimo P.S, Fields H.W., Mctigue D.J, Nowak
A.J, Hasta Yönetimi, Çeviri editörleri Prof. Dr. Tuba Tortop, Prof. Dr.
Özlem Tulunoğlu, Ankara 2009, s: 395-413.
18. Pinkham JR, Casamassimo P, Levy S : Dentistry and the children of
poverty. J Dent Child 1998,55-1,17-23
19. Adler A : What Life Should Mean to You. Capricorn Books, New York
1958
20. Dreikurs R, Soltz RN : Children, the Challenge. Hawthorn Books, New
York 1964
21. Pinkham JR : Behavioral themes in dentistry for children: 1968-1990. J
Dent Child, 1990, 57-1, 38-45
22. Weinstein P, Getz T, Ratener P, Domonto P. The effect of dentists’
behaviors on fear- related behaviors in children. J Am Dent Assoc
1982, 104, 32-8.
23. Pediatric Dentistry- a clinical approach Klingberg G & Raadal M.
Behavior
management
problems
in
children
and
adolescents
Münksgaard, Copenhagen 2001, s:53-70.
24. Murpy, M.G., Fields, H.W., Machen, J.B : Parentel acceptence of
pediatric dentistry behaviour management techniques. Pediatr. Dent,
1984, 6, 193-198.
25. Mathewson R.J., Primosch R.E., Fundamentals of Pediatric Dentistry,
Behavior Management ,3.ed., 1995, s:137-144.
26. Damasio AR: Descartes’ Error, G. P. Putnam, New York 1994
39
27. Pinkham JR: Voice control: an old technique reexamined. J Dent Child
1985,52,199-202
28. Byrnes G: A Complete Guide to Cartooning, Grosset and Dunlap, New
York 1950, s:46.
29. Savranoğlu S: Çocuklardaki dental anksiyetenin farklı skalalarla
karşılaştırmalı olarak incelenmesi, Bitirme Tezi, E.Ü Diş Hekimliği
Fakültesi, İZMİR 2003
30. Levitas TC, HOME: Hand over mouth exercise. J Dent Child, 1974,
41-3,23-25
31. American Academy of Pediatric Dentistry: Guidelines for behavior
management. Pediatr Dent 2001-2002, s:41-45
32. Venham, L.L., Goldstein, M., Gaulin- Kremer E et. al: Effectiveness of
a distraction technique in managing young dental patients. Pediatr.
Dent, 1981,3, 7-11
33. Adair, S.M., Schafer, T.E., Rockman, R.A., Waller, J.L : Survey of
behaviour management teaching in predoctoral pediatric dentistry
programs. Pediatr. Dent, 2004, 26, 143-150
34. Mathewson RJ, Primosch RE, Fundamentals of Pediatric Dentistry
3.ed.1995, s:142
35. DiClementi JD, Deffenbaugh J, Jackson D. Hypnotizability, absorption
and negative cognitions as predictors of dental anxiety: two pilot
studies. J Am Dent Assoc 2007, 138, 1242-1250
40
36. Gerschman JA, Giebartowski J. Effect of electronic dental anesthesia
on pain threshold and pain tolerance levels of human teeth subjected
to stimulation with an electric pulp tester.Anesth Prog 1991, 38, 45-49
37. Ay S, Öztürk M., Bilinçli sedasyon, CÜ Diş Hek Fak Derg 2000, 3-2 ,
121-126
38. Köroğlu A., Durkan R., Diş Hekimliği uygulamalarında karşılaşılan
dental anksiyete sendromunun etiyolojisinin ve tedavi yöntemlerinin
değerlendirilmesi, Atatürk Üniv. Diş Hekimliği Fak. Derg. 2010,20-3,
205-212
39. Ryder W.,Wright P.A, Dental Sedation, Br. Dent. J. 1988, 24, 207-216
40. American Academy of Pediatric Dentistry, Committee on Sedation and
Anesthesia, Guideline on behaviour guidance for the pediatric dental
patient. Pediatr. Dent. 2005-6, 27-7, 92-100
41. Handbook of Pediatric Dentistry, Edited by Angus C Cameron Richard
P Widmer Forework by Roger K Hall 2. ed., St Louis Sydney Toronto
2003
42. Hennrikus W, Simpson RB, Klingelberg C. Selfadministered nitrous
oxide analgesia for pediatric fracture reductions. J Pediatr Orthop,
1994,14, 538- 542
43. Bodur H, Işık B, Öztaş N ve ark., Kaygılı çocukların diş tedavileri
sırasında uygulanan azot protoksit/ oksijen sedasyonunun etkinliğinin
değerlendirilmesi, Gazi Üniv. Diş Hek. Fak Derg. 2011,28-1,29-33
41
44. Önçağ Ö. ,Eronat C. ,Çocuk diş hekimliğinde azot protoksit- oksijen
sedasyonunun etkinliğinin değerlendirilmesi, İ.Ü. Diş hek. Fak. Der.
1998, 32, 164-171
45. American Academy of Pediatric Dentistry Guideline on Behavior
Guidance for the Pediatric Dental Patient , Clinical Affairs Committee –
Behavior Management Subcommittee 35-6, s:182- 183
46. Önçağ Ö. , Doktora Tezi, 1994
47. Tezel Ö., Mediko Hipnoz, İstanbul 1986, s:13-15
48. Müezzinoğlu A.E. : Beş Duyunun Ötesi Hipnoz, İstanbul 2000
49. Cengiz T., Hipnodonti , Doktora Tezi, İstanbul 1967
50. Barber J. Rapid Induction analgesia : Aclinical Report American
Journal of Clinical Hypnosis 1977,19, s:138-145
51. Shaw AJ, Niven N, Thearetical concepts and practical applications of
hypnosis in the treatment of children and adolescents with dental fear
and anxiety, Br Dent J 1996, 180-1, 11-6
42
ÖZGEÇMİŞ
1991 yılında Manisa’da doğdum. İlköğrenimimi Turgutlu Cumhuriyet
İlköğretim Okulu, ortaöğrenimimi ise Kocatürk Koleji’nde tamamladım. 2009
yılında Turgutlu Anadolu Lisesi’nden mezun olduktan sonra 2009 yılında Ege
Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’ni kazandım.
43
Author
Документ
Category
Без категории
Views
6
File Size
228 Кб
Tags
1/--pages
Пожаловаться на содержимое документа