close

Enter

Log in using OpenID

1215 - Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi

embedDownload
T.C .
Ege Üniversitesi
Tıp Fakültesi
Dermatoloji Anabilim Dalı
PSORİASİSLİ HASTALARDA DİŞ SAĞLIĞI VE AĞIZ HİJYENİ
NORMAL KONTROL İLE KIYASLAMA
BİTİRME TEZİ
Stj. Diş Hekimi Elif Dilay ÜNAL
Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Tuğrul DERELİ
İZMİR-2014
ÖNSÖZ
Bu tez çalışmamın her aşamasında benden fikirleriyle desteğini esirgemeyen, bana
yardımcı olan ve yol gösteren sevgili hocam Prof. Dr. Tuğrul Dereli’ye, çalışmalarım
sırasında yardımcı olan Uzm. Dr. Sinan Doğan’a teşekkürlerimi bir borç bilirim.
Ayrıca tüm yaşam boyunca desteğini ve sevgisini her zaman hissettiğim, hep
yanımda olan anneme, babama ve varlığıyla bana güç veren ablama teşekkür ederim.
İZMİR-2014
Stj Diş Hekimi: Elif Dilay ÜNAL
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ VE AMAÇ.........................................................................................................
1.GENEL BİLGİLER.................................................................................................2
1.1 Psoriasis Nedir?...................................................................................................2
1.2 Klinik Bulgular....................................................................................................2
1.3 Tanı......................................................................................................................3
1.4 Ayırıcı Tanı..........................................................................................................4
1.5 Psoriasis Tipleri...................................................................................................4
1.6 Tedavi..................................................................................................................6
1.6.1 Yerel Tedavi.................................................................................................6
1.6.2 Sistematik Tedavi........................................................................................8
1.7. Oral Psoriasis....................................................................................................11
1.7.1 Oral Lezyonların Karakterizasyonları........................................................12
1.7.2 Tanı ........................................................................................................... 13
1.7.3 Ayırıcı Tanı ..............................................................................................13
1.8 Diş Çürüğü, Periodontal Hastalıklar ve Psoriasis...............................................14
2.GEREÇ VE YÖNTEM........................................................................................15
2.1 İncelenen Hastaların Demografik Bilgileri.........................................................16
2.2 Kontrol Grubunun Demografik Bilgileri..............................................................16
3.BULGULAR......................................................................................................... 17
4.TARTIŞMA...........................................................................................................20
5.SONUÇ...................................................................................................................21
6.ÖZET......................................................................................................................22
7.KAYNAKLAR......................................................................................................23
8. ÖZGEÇMİŞ..........................................................................................................27
GİRİŞ VE AMAÇ
Psoriasis kadın ve erkeklerde eşit sıklıkta görülen, tüm dünyada populasyonu %1-3
oranında etkileyen, eritemli-skuamlı plaklarla karakterize olan bir deri hastalığıdır.
Kadın ve erkekte eşit oranda ve her yaşta görülebilir, beklenmedik bir şekilde ortaya
çıkıp kaybolabilir. Bulaşıcı bir hastalık değildir ve iyileşirken deride iz bırakmaz.
Psoriasisin intraoral bulguları sarı ve beyaz sınırlı düzensiz eritematöz lezyonlar
ülseratif lezyonlar ve deskuamatif gingivitis şeklindedir (12). Geçmişte yapılan
çalışmalarda psoriasisli hastalarda sağlıklı hastalara göre daha çok diş ve alveoler
kemik kaybı olduğu bildirilmiştir. (14) Bu çalışmanın amacı psoriasisli hastalarda diş
ve çevresi dokuların sağlığı, oral hijyen durumunun incelenmesi ve kontrol grubuyla
karşılaştırılmasıdır.
GENEL BİLGİLER
1.1 Psoriasis Nedir?
Psöriasis, keskin sınırlı eritemli plak veya papüller üzerinde yerleşmiş parlak,
sedefi-beyaz skuamlarla karakterize, kronik seyirli inflamatuar bir hastalıktır (3).
Skuamların renginden dolayı halk arasında “Sedef Hastalığı” olarak bilinmektedir.
Hastalık sıklıkla saçlı deri, diz, dirsek, sakral bölge ve eklemlerin ekstensör
yüzlerinde simetrik olarak yerleşen lezyonlarla seyretmektedir (4). Hastalığın
etiyopatogenezinde immünolojik, otoimmün ve genetik faktörlerin etkili olduğu
düşünülmektedir.
1.2 Klinik Bulgular
Lokalize eritemli skuamlı plaklardan generalize şiddetli tutuluma kadar değişen
klinikte seyredebilen, relaps ve iyileşme dönemleriyle hayat boyu devam edebilen bir
hastalık
olan
psoriasis,
yaşam
kalitesini
şiddetli
sistemik
hastalıklarla
karşılaştırılabilir düzeyde etkilemesi, ömür boyu tedavi gerektirmesi ve eşlik eden
komorbiditeler nedeniyle günümüzde deriye sınırlı bir hastalıktan ziyade bir hastalık
spektrumu veya sistemik bir hastalık olarak tanımlanmaya başlanmıştır (5). Son
yıllarda inflmasyonu ortaya çıkaran mekanizmaların daha iyi tanımlanması ile
birlikte psoriasis için “romatoid hastalık” terimi de kullanılmaya başlanmıştır.
Psoriasis hakkındaki ilk bilgiler antik çağa kadar
uzanmaktadır. Hipokrat
(M.Ö. 416-377) hastalığa benzer tabloları için , “psora” terimini kullanmıştır.
Yunancada “psora” kaşıntılı ve kepekli deri hastalıklarını tanımlamak için kullanılan
bir terimdir. Psoriasisi günümüzde tanımlandığı şeklinde ilk kez tarifleyen ve
2
hastalığı “psoriasis” terimiyle adlandıran isim ise Ferdinand Hebra (1841) olmuştur
(6).
Popülasyon çalışmaları, ailesel çalışmalar ve soyağacı analizlerinde psoriasisde
poligenik ve multifaktöriyel bir kalıtımın bulunduğunu düşündüren bulgular
saptanmıştır.
Popülasyon çalışmalarına göre aile öyküsü olmayan bir çocukta psoriasis
gelisme riski %1-2 iken, bir ebeveyninde psoriasis varsa %10, her iki ebeveyninde
psoriasis varsa %50 olmaktadır (7).
Dünyanın hemen her yerinde görülen hastalığın sıklığı, etnik, coğrafik ve
çevresel faktörlere bağlı olarak değişiklik göstermektedir (8.) Psoriasis prevalansı
epidemiyolojik çalışmalarda %0.2 ile %4.8 arasında, ortalama %2 oranında
bildirilmektedir. En yüksek prevalans Norveç’tedir (9). Ülkemizde prevalans
%1.3’tür (10).
Psoriasis her iki cinsi eşit sıklıkta etkiler ancak kadınlarda genellikle daha
erken yaşta başlar (11). Psoriasis her yaşta görülebilir. Psoriasisin ilk belirtileri,
hastaların %70inde 40 yaşından önce ve sıklıkla da üçüncü dekatta başlamaktadır.
1.3 Tanı
Klinik görünüm, fenomenler tanıda yardımcı olur. Atipik şekillerde ve bazı
lokalizasyonlarda tanı koyabilmek için kişide tırnak bulgusu, aile öyküsü
histopatolojik tetkik yardımcı olur.
3
1.4 Ayırıcı Tanı
Saçlı deride yerleştiği zaman; seboreik dermatit, T.kapitis, pitriasis rubra plaris
düşünülür. Gövde ve ekstremitelerdekiler; parapsoriasis, pitriyazis rosea, liken
planus, sifiliz papülleri, likenifiye ekzema, s.dermatit, ve M.F düşünülür. Avuç içi ve
ayak tabanındakiler; ekzema, dermatofit, L.simpleks kronikus,sifiliz papülleri
düşünülür. Fleksural yerleşimde; intertrigo, kandida, T.inguinalis peniste yerleşirse;
liken planus, sifiliz, eritroplaki, uyuz şankrı, reitter hastalığı düşünülür.
1.6 Psoriasis Tipleri
Psoriasis vulgaris (plak tipi psoriasis): Psoriasisin en sık görülen klinik şeklidir. Her
10 hastanın 8 veya 9’unda plak tipi psoriasis görülür. Oval veya yuvarlak, sağlam
deriden keskin bir sınırla ayrılan, üzerinde gümüş renginde pullanmaların bulunduğu
pembe, kırmızı renkte belirtiler görülür.
Guttat psoriasis: Çoğunlukla gövde üst yarısında, kol ve bacakların gövdeye yakın
bölümlerinde, yağmur damlası büyüklüğünde (1 cm’den küçük), yuvarlak veya oval,
pembe, kırmızı renkli, deriden kabarık üzerinde pullanmaların bulunduğu belirtiler
görülür. Sıklıkla çocuklarda ve ergenlerde görülmektedir. Özellikle streptokok
nedenli farenjit (boğaz enfeksiyonu) veya bir viral enfeksiyondan 1-2 hafta sonra
gelişebilir. Ayrıca, önceden var olan plak tipi psoriasisin akut alevlenmesi olarak da
görülebilir.
Eritrodermik psoriasis: Psoriasisin tüm vücudun %80’inden fazlasını kaplamasıdır.
Hastalığın aktif dönemlerinde tetikleyici faktörlerin etkisiyle (ilaç, aşırı güneş ışığı,
travma, enfeksiyon vb.) genelleşerek, yüz ve tırnaklar dahil tüm deriyi tutabilir.
Psoriasisin tüm belirtileri vardır; ancak, kızarıklık en belirgin özelliktir. Bu şiddetli
4
formu her 100 sedef hastasından 1-2’sinde görülür. Bu hastalar genellikle hastane
koşullarında, yakın takip ve tedaviye ihtiyaç duyar.
Pustuler psoriasis:
Bu klinik formda irinli sivilceler bulunur. Belirtiler psoriasisin tipik plakları
üzerinden gelişebileceği gibi doğrudan sağlam görünümlü deride de ortaya çıkabilir.
Çevresinde kırmızı halelerin bulunduğu, 2-3 mm. çapında irinli sivilceler tipiktir. Bu
tablonun 2 farklı klinik görünümü vardır;
Palmoplantar püstüler psoriasis; Belirtiler el içi ve ayak tabanına yerleşim gösterir.
Sigara kullanımı ile yakın ilişkili olduğu kabul edilir.
Yaygın püstüler psoriasis; Özellikle kıvrım alanlarında daha belirgin olmak üzere
vücutta yaygın bir yerleşim gösterir. Yaygın püstüler psoriasis de ateş, halsizlik,
eklem ağrıları gibi genel hastalık belirtileri de görülebilir. Hastanede yatırılarak takip
ve tedaviye gereksinim duyulabilir
Artropatik Psoriasis :Eklem yüzeyleri ile birlikte eklem bağları, kirişleri ve eklem
zarını tutan yangısal bir tablodur. Her 10 sedef hastasından yaklaşık 2’sinde ortaya
çıkar. Sıklıkla 40 yaşlarında görülür. Şikayetler tek bir eklemle (diz eklemi, kalça
eklemi vb.) sınırlı olabilir. Hastaların önemli bir bölümünde ise romatoit artrite
benzer şekilde 5’ten daha çok eklem, özellikle de el eklemleri etkilenir. Eklemlerde
ağrı, kızarıklık ve şişlik gözlenir.
5
1.5 Tedavi
Tedavi seçenekleri klinik tipe, hastalığın şiddetine, süresine önceki tedaviler ve
yanıtına göre değişebilmektedir. Lezyonların lokalizasyonu, tipi, yaygınlığı şiddeti
önemlidir. Bunun yanındahastanın kişisel özellikleri, aile öyküsü, tetikleyici
faktörlerinvarlığı, eşlik eden hastalıklar, eklem tutulumu, hastanın psikososyal
durumu, beklentileri büyük önem taşımaktadır.
Hastaya uygulanacak tedaviyi belirlemede en önemli kriter hastalığın
şiddetidir. Psoriasis şiddetini belirlemedekullanılabilecek en basit yöntem “Vücut
Yüzey Alanı”dır. Bukritere göre %3’lük bir tutulum varsa hastalık hafif, %3-10’luk
tutulum orta, %10 ve daha fazla tutulum şiddetli olarak kabuledilir. Tedaviye yanıtı
değerlendirmede de PASI-75 etkinlik ölçütü olarak kullanılabilmektedir (12).
1.5.1 Yerel Tedavi
Çoğu olguda yerel tedavi yeterli olmaktadır. Kozmetik olarak hastalar rahatsız
olduğundan, sürmesi vakit aldığından hastaların tedaviye uyumsuzluğu %40
oranındadır.
Kortikosteroidler:
Psoriasis
tedavisinde
kortikosteroidlerin
antiinflamatuar,
antiproliferatif ve immunsupresif özelliklerinden faydalanılmaktadır. Bu özellikleri
sayesinde lezyonlarda eritem, skuam ve eşlik eden kaşıntının azalmasını sağlarlar.
Etkinkortikosteroidler genellikle sınıf 1 grupta yer alan klobetazol propiyonat,
halobetazol
propiyonat
ve
betametazon
dipropiyonat
gibi
süper
potent
kortikosteroidlerdir (13).
Antralin: Serbest radikaller oluşturarak gösterdiği antipsoriatikve antimitotik etkinin
DNA sentezi inhibisyonuna bağlı olduğu düşünülmektedir (14).
6
Katran: Kömür katranı antiinflamatuar, antibakteriyel, antipruritik ve antimitotik
etkileri ile psoriasis tedavisinde kullanılır.
Keratolitik ajanlar: Yerel ajanların penetrasyonunu arttırmak amacıyla kalın skuamlı
plaklara keratolitik ajanlar uygulanmaktadır. Yerel salisilik asit %3-10’luk
konsantrasyonlarda psoriasis tedavisinde kullanılabilmektedir.
Vitamin D analogları: Kalsipotriol ülkemizde bulunan tekanalogdur. Psoriasisteki
etki mekanizması; epidermal keratinositlerin proliferasyonunu azaltır, terminal
diferansiasyonu arttırır ve muhtemelen IL-2 üretiminin inhibe edilmesi yoluylaT
lenfositlerin baskılanmasına yol açmaktadır.
Tazaroten: Psoriasisin yerel tedavisinde endike ilk reseptörselektif retinoiddir. Hafif
ve orta şiddette plak psoriasis tedavisiiçin uygun bir ajandır. Antiinflamatuar ve
keratinosit farklılaşmasını ve proliferasyonunu düzenleyici etkisi vardır. Skuam
azaltıcı etkisi daha belirginken eritem azaltıcı etkisi daha azdır.
Yerel kalsinörin inhibitörleri: Yerel takrolimus ve pimekrolimusaktive T
hücrelerinde sitokin transkripsiyon faktörünün aktivasyonunu inhibe ederek IL-2, 4,
5, 13, GM-CSF, IFN-gama ve TNF-alfa üretimini azaltır. Kollajen sentesi üzerine
etkisi yoktur o yüzden deride atrofi görülmez. Plak psoriasiste penetrasyonun
yetersiz olmasına bağlı olarak tedavide çok etkili bulunmamıştır. İnvers psoriasiste
etkili bulunmuştur.
Fototerapi: UVA (320-400 nm) ve UVB (290-320 nm) psoriasis tedavisinde
kullanılan
ultraviyole
ışınlarıdır.
Güneş
ile
oluşan
eritem
reaksiyonu
reaksiyonu,yanık ve pigmentasyondan ultraviyole B sorumludur. Kısa dalga boylu
olması nedeniyle ultraviyole A’ya oranla 1000 kat fazla enerjilidir ancak stratum
korneumda durdurulduğu için deride ultraviyole A kadar derine penetre
7
olamamaktadır. UltraviyoleA ultraviyolenin en uzun, bu nedenle biyolojik olarak en
etkisiz dalga boylarını içerir ancak güneşle oluşan eritem yanıtında kısmen de olsa
rol alır. Daha derine penetre olduğu için tedavisel açıdan zayıf etkilidir. Etkinliği
arttırmak için psoralenle birlikte kullanılması fotokemoterapi olarak adlandırılır.
Metoksalen (8-MOP), 5-Metoksipsoralen ve yerel trimetilpsoralen en sık kullanılan
psoralenlerdir. Stabil psoriasis formlarında yerel tedavinin yetersiz olduğu
durumlarda sistemik tedavi öncesinde kullanılması gerekir.
Dar band UVB: 311-313 nm’lik alan dar band UVB olarak adlandırılır, psoriasis
tedavisinde en etkili spektrum olarak kabul edilmektedir.
PUVA:
DNA
sentezini
ve
mitotik
aktiviteyi
inhibe
ederek
keratinosit
proliferasyonunu azaltır, antijen sunucu hücre fonksiyonlarını baskılar. Ayrıca T
lenfositler, lökositler ve çeşitli sitokinler aracılığıyla antiinflamatuar etki gösterir.
Oral yolla 8-MOP 0.6-0.8 mg/kg alımında 1-3 saat sonra UVA uygulaması yapılır.
PUVA yerel tedaviden sistemik tedavilere geçerken en sık kullanılan yöntemdir.
Kronik plak tip psoriasiste özellikle ekstremite yerleşimli, kalın plaklarda UVB’den
daha etkilidir. Gebelik ve çocukluk çağında kullanılmaz. Karsinogenez nedeniyle
200 seans aşılmamalıdır (15).
1.5.2. Sistematik Tedavi
Asitretin: Keratinosit proliferasyonunu düzenlemesi, antiinflamatuar etki ve
apoptozisi indükleyici etkileri ile psoriasis tedavisinde kullanılmaktadır. Plak,
püstüler, palmoplantar, guttat ve eritrodermik psoriasis tedavisinde endikedir.
Özellikle püstüler psoriasis etkili olduğu klinik tiptir (16). Yaygın püstüler
psoriasiste monoterapi şeklinde 25-50 mg/gün başlanabilir. Etkisi ve yan etkileri doz
8
bağımlı olduğu için 0.3-0.5 mg/kg dozla tedaviye başlanıp, yanıtsız olduğunda 1-1.5
mg/kg ‘a kadar çıkılabilir.
Re-PUVA: Tek başına PUVA ile karşılaştırıldığında bir araştırmada tedavide
kümülatif dozun %42 oranında az, seans sayısının ortalama 6 seans daha az olduğu
ve Re-PUVA grubunda iyileşmenin daha çabuk olduğu, tam iyileşme oranının da
daha yüksek olduğu gözlemlenmiştir (17).
Metotreksat: Bir folik asit türevidir. Dihidrofolat redüktaza bağlanarak DNA
sentezini S fazında durdurur. Bu şekilde keratinosit proliferasyonunu inhibe
etmesinin yanında antiinflamatuar ve immünmodülatuar etkileri de vardır.
Hastalığın kronik plak, lokalize ve generalize püstüler, eritrodermik ve
artropatik formlarının tümünde etkili bir ajandır. Başlangıç dozu 5-15 mg/haftadır.
Klinik yanıt ve toleransa göre 2.5 mg’lık dozlar halinde arttırılarak en fazla 25-50
mg/haftaya
çıkılabilir.
En
önemli
ve
kullanımı
kısıtlayan
yan
etkisi
hepatotoksisitedir. Kemik iliği supresyonu, halsizlik, alopesi, infeksiyon, renal hasar,
pulmoner fibrozis yan etkileri arasında görülebilmektedir. Psoriasis tedavisinde
kullanılan dozlarda bunların birçoğuna rastlamayız, sıklıkla bulantı, kusma gibi
gastrointestinal yakınmalar karşımıza çıkmaktadır.
Siklosporin:
Trichoderma
polysporum
ve
Cyclindra
carponlucidum
isimli
mantarlardan izole edilmiştir. IL-2 yapımını baskılayarak T lenfosit çoğalmasına
seçici etki gösterir. İmmunsupresyon etkisini ayrıca monositler ve NK hücreleri,
antijen sunan hücrelerin aktivasyonunu engelleyerek gösterir. Geleneksel ajanlar
içinde en çabuk etki gösteren ajan olduğundan hızlı remisyon gerektiğinde ilk
seçilebilecek ajandır. Plak psoriasis, eritrodermik psoriasis ve püstüler psoriasiste
endikedir. Başlangıç dozu 2.5 mg/kg/gün olmalı ve bu doz ikiye bölünerek
9
verilmelidir. Klinik yanıt doz bağımlı olduğu için 5 mg/kg/güne kadar çıkılabilir.
Şiddetli olgularda hızlı yanıt istendiğinde 5 mg/kg/gün ile de tedaviye başlanabilir.
Eritrodermik ve şiddetli psoriasiste 4-5 mg/kg/gün dozunda kullanılır. yan etkileri
arasında;
nefrotoksisite,
hipertansiyon,
hiperlipidemi,
obezite,
elektrolit
düzensizlikleri, kas ağrıları, paresteziler, baş ağrısı, akneiform döküntü, flu-like
sendrom, bulantı, kusma, hipertrikoz ve diş eti hipertrofileri görülebilmektedir (18).
Biyolojik Ajanlar: Canlı hücrelerden rekombinan biyoteknoloji ile elde edilen
farmakolojik aktiviteye sahip proteinlerdir. Monoklonal antikor, füzyon proteinleri
veya rekombinan sitokin şeklinde olabilirler. Spesifik molekülleri hedeflediklerinden
ve bu moleküllerle etkileşime girdiklerinden organ toksisitesi ile ilişkili sistemik yan
etki ortaya çıkarmamaktadırlar. Psoriasiste biyolojik tedavide temel prensipler aktive
T hücrelerinin eliminasyonu, T hücre aktivasyonu ve dokuya göçünün inhibisyonu,
inflamatuar sitokinlerin inhibisyonu ve immun deviasyonun sağlanmasıdır. Oral
kullanımda sindirim sisteminde enzimlerle parçalandıkları için sadece s.c. veya i.v
kullanılmaktadır.
Adalimumab: TNF-alfa’yı hedef alan tamamen insan monoklonal antikorudur. Hem
membrana bağlı hem de solubl TNFalfa’yı bağlar. Akut faz reaktanlarının ve IL6’nın düzeylerini hızla düşürür. Plak psoriasis ve psoriatik artritte endikedir. S.c.
olarak ilk hafta 80 mg ve ilk dozdan 1 hafta sonra başlamak üzere iki haftada bir 40
mg dozunda uygulanır.
Etanersept: Solubl TNF-alfa’yı bağlayan rekombinan füzyon proteinidir. TNFbeta’ya da bağlanmaktadır. Bazı çalışmalar TH17 yolağını inhibe ettiğini
göstermektedir. 25 mg’lık flakonlar şeklinde, s.c. uygulanır. Psoriasisteki kullanımı
haftada 2 kez 25 mg veya haftada 2 kez 50 mg şeklindedir.
10
İnfliksimab: %75 insan %25 fare kaynaklı kimerik bir anti-TNF alfa monoklonal
antikorudur. Solubl, transmembranöz ve reseptöre bağlı TNF-alfa moleküllerine
bağlanarak stabil kompleksler yaparak TNF-alfa’da biyoaktivite kaybına yol açar.
100 mg’lık flakonlar şeklinde, 0, 2 ve 6. haftalarda ve ardından 8 haftada bir 5 mg/kg
dozda 2-3 saat içinde iv infüzyon şeklinde uygulanır.
Sistemik steroid: Psoriasis tedavisinde rutinde kullanılan ilaçlardan değildir.
Kullanıldıklarında hızlı bir yanıt alınabilir ancak kesildiğinde hızlı bir relaps
gözlenmekte hatta eritrodermik ve püstüler psoriasis atağı şeklinde karşımıza
çıkabilmektedir. Persistan, diğer tedavilere dirençli eritroderma ve generalize
püstüler psoriasis olgularında kullanılabilmektedir (19).
Fumarik asit esterleri: Psoriasisteki rolü tam olarak anlaşılamamış olsa da T hücre
yanıtını Th-2 yönüne çevirdiği ve keratinosit proliferasyonunu inhibe ettiği iddia
edilmektedir. 120 mg’lık tablet (FumadermR tb 120 mg) formları genellikle 3x1
şeklinde plak psoriasisin uzun dönem tedavisinde birçok ülkede kullanılmaktadır.
Yan etkileri; gastrointestinal sisteme ait yakınmalar, flushing, lenfopeni, eozinofili ve
proteinüridir.
1.7 Oral Psoriasis
Psoriasisin deri bulgularının iyi tanımlanmasına rağmen oral bölgeyi içerdiğine
dair kısıtlı bilgi vardır. Başlangıçtaki raporlarda klinik bulgular mikroskobik olarak
pekiştirilmemiştir, bu durum bazı yazarların oral bulguların varlığından şüphe
duymasına neden olmuştur (20). Yakın zamandaki çalışmalar oral psoriasisin klinik
özelliklerini, histolojik görünümlerini, farklı tanı ve tedavi yaklaşımlarını
tanımlamıştır (21). Ama yine de oral psoriasisin belirgin varlığı tartışılmaktadır.
11
Oral psoriasisin ilk klinikopatolojik raporu 1903 yılında Oppenheim tarafından
bildirilmiştir (22). Bundan sonra oral psoriasis hakkında birçok yayın yapılmıştır.
1933 yılında Usher 100 kutanöz psoriasis hastasını muayene etmiş ve bu hastalardan
2 tanesinde bukkal mukozada psoriasis tutulumu bulmuştur (23). DeGregori ve
arkadaşları 1971’e kadar sadece 15 intraoral psoriasis olgusu kaydetmişlerdir ve
bunlardan 3 tanesi gingival dokuları içermektedir (24).
1.7.1 Oral Lezyonların Karakterizasyonları
Fissürlü dil: Dilin lateralinde antero-posterior yönde uzanan dallanmış fissürlerle
karakterizedir.
Coğrafik dil: çoğunlukla dilin dorsal mukozasında iyi sınırlı eritemli alanlar
şeklindedir. Eritem filiform papillaların atrofisi nedeniyledir. Hafifçe kalkık, sarımsı
beyaz kıvrımlı sınırlarla çevrilidir.
Protez stomatiti: Protezin oral mukozaya temas ettiği alanlarda çeşitli derecelerde
eritem ve bazen buna eşlik eden peteşial hemorajilerle karakterize, çoğunlukla
semptomatiktir.
Anguler cheilitis: Ağız köşelerinde lokalize, klinik olarak eritemli, fissürlü ve pullu
şekilde görülür. Lezyonlara ülserasyon eşlik edebilir. Ağrı, hassasiyet ve yanma
semptomları görülebilir.
Aktinik cheilitis: Alt dudağın vermilyon hattında görülür. Atrofiye eşlik eden solgun
ve eritemli mix alanlar şeklindedir. Premalign değişiklik gösterir.
Oral liken planus: Hafifçe eritemli veya normal mukoza üzerinde Wickham’s
çizgileri adındaki beyaz damarlanmalar şeklindedir.
12
Travmatik keratoz: Sınırları belirsiz diffüz keratotik yamalar şeklinde görülür.
Etiyolojisinde dişler ve protezlere bağlı travmalar veya yanak ısırma faktörü
düşünülür.
Fibroma: Mukozadan farklı renkle çevrelenmiş düzgün yüzeyli pembe nodül
şeklindedir. Dudak mukozası dil ve dişetinde lokalize olabilir.
Hemanjiom: kan damarlarının benign proliferasyonudur. Tipik olarak kırmızı veya
mavi renkte yumuşak, kısmen iyi sınırlı ağrısız kitleler şeklindedir.
1.7.2 Tanı
Tanı için gerekli kriterler: Klinik seyirde derideki bulgulara paralel görünen
oral lezyonlar, ailede pozitif kutanöz psoriasis geçmişi, klinikopatolojik bağlantı,
uygun tipte HLA varlığı (HLA antijenleri en sık olarak B13, B17, B37, Cw04 ve
Cw06 ile ilişkilidir.) ve benzer oral durumları dışlamadır (25).
1.7.3 Ayırıcı Tanı
Oral psoriasis için pek çok ayırıcı tanı vardır. Reiter sendromu, oral
kandidiyazis, sekonder sifiliz, liken planus, lupus eritematozus, pemfigoid, pemfigus
ve lökoplaki bunlardandır. Dudak lezyonları ve fissürlü dil Melkersson-rosenthal
sendromuna benzer. İzole dudak lezyonları aktinik şelitis veya kronik egzamayla
karışabilir. Oral psoriasisi taklit eden diğer mukozal değişiklikler habitüel sigara
içiciliği, bozuk diş dizilimi ve yanak ısırmadan dolayı meydana gelebilir. Tanı
koymak için biyopsi zorunludur.
13
1.8 Diş Çürüğü, Periodontal Hastalıklar ve Psoriasis
Diş çürüğü mikroorganizmaların lokalize tahribatı sonucu ortaya çıkan
patolojik bir olaydır. Diş çürüğü 4 faktörün etkisiyle oluşur. Bunlar karyojenik
mikroflora, fermente olabilen karbonhidratlar, plak ve süredir. Çürüğün meydana
gelebilmesi için bu 4 faktörün hepsinin mevcudiyeti gereklidir, aksi durumda çürük
oluşmayacaktır. Plak, çürük oluşumunda en önemli faktördür. Diş plağının hava - su
spreyi ile diş yüzeyinden uzaklaştırılması olanaksızdır, şayet diş dokuları üzerinde
plak teşekkül etmişse bu kompleks yapıyı uzaklaştırmak için mutlaka mekanik
temizlemeye ihtiyaç vardır. (diş fırçalama, ya da diş hekimi tarafından profesyonel
oral hijyen bakımı gibi )
Kronik destrüktif periodontal hastalık, periodontal dokularda immünolojik
nedenli destrüksiyonla karakterize bakteriyel bir enfeksiyondur (26) hastaların %5%10’u hastalıktan ciddi olarak etkilenir ve diş kaybıyla sonuçlanabilir (27).
Hastalıklı bölgedeki bakteriyel flora komplekstir, subgingival dental biofilmde
toplam 500-700 farklı mikrobiyal tür vardır. Ana patojenin bir grup gram negatif
anaerobik mikroorgonizmalar olduğu düşünülür. Ama yine de gram pozitif
bakterilerden beta hemolitik streptokoklar da biofilmin önemli bir kısmını oluşturur
(28). İnflamatuar reaksiyonun ilerlemesiyle periodontal ligament ve kemik kaybına
neden olur. Eğer tedavi edilmez ve ilerleyişi durdurulmazsa dişler mobil hale gelir ve
sonunda kaybedilir. Buna ek olarak hastalığa lokal ve sistemik tepkiler verilir.
(Lökosit sayısı, C-reaktif protein seviyesi, von Willebrand’s faktör ve trombin
seviyesinde artış görülür.) (29). Periodontal hastalıklar, koroner kalp hastalıkları ve
serebrovasküler hastalıklar, respiratuar hastalıklar, diabet, prematür doğum veya
düşük kilo ağırlıklı doğum, osteoporoz, romatoid artrit (30), emosyonel stres(31), ve
Papillon-Lefevre (32) sendromuyla beraber görülebilir.
14
Psoriasis ve periodontal hastalığın her ikisi de epitel yüzeyinde abartılı immün
yanıtla karakterizedir. Dendritik hücreler (DCs) bu yanıtta önemli rol oynar (33). Bu
hücreler
doğuştan gelen ve kazanılmış
immün yanıtın başlamasında
ve
düzenlenmesinde çok önemlidir.
Şu ana kadar psoriasis ile diş çürüğü ve kronik destrüktif periodontal
hastalıkların ilişkili olduğunu gösteren bir çalışma yoktur ancak oral mukoza ve
gingivada psoriasisle ilişkili deskuamatif gingivitis ve psoriasis benzeri lezyonlar
rapor edilmiştir (34).
2. GEREÇ VE YÖNTEM
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı’nda ve İzmir
Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde psoriasis tanısı konulmuş 20 hastanın
oral-diagnostik değerlendirmesi yapılmıştır. Bu hastaların 2’si Ege Üniversitesi Tıp
Fakültesi, 18’i Bozyaka Eğitim Araştırma Hastanesi’nde tedavi gören hastalardan
oluşmaktadır. Oral diagnostik değerlendirme sırasında ayna-sond-presel kullanılmış
ve 8 numaralı dişler değerlendirmeye dahil edilmemiştir. Kıyaslama için 20 kişilik
kontrol grubuna da aynı şekilde oral diagnostik değerlendirme yapılmıştır.
Hastalar diş kaybı görülme sıklığı, gingivitis görülme sıklığı, periodontitis
görülme sıklığı, diş çürüğü görülme sıklığı ve yumuşak doku patolojisi bulunma
sıklığı açısından kontrolden geçirilmiştir ve ağız hijyenleri değerlendirilmiştir.
Bulgular kontrol grubu bulgularıyla karşılaştırılmıştır.
15
3.1. İncelenen Hastaların Demografik Bilgileri
Yaşları 18 ile 66 arasında değişen 20 psoriasis hastasının yaş ortalaması 46,6
olarak bulunmuştur (Tablo: 1).
Hasta sayısı
20
Yaş ortalaması
46,6
Minimum
18
Maksimum
66
Tablo 1: 20 psoriasis hastasının yaş ortalaması
Bu gruptaki hastaların 9’u kadın, 11’i erkektir (Tablo2).
Kadın
9
Erkek
11
Toplam
20
Tablo 2: 20 psoriasis hastasının cinsiyet dağılımı
3.2 Kontrol Grubunun Demografik Bilgileri
Yaşları 21 ile 58 arasında değişen hastalardan oluşan kontrol grubunun yaş
ortalaması 40,2’dir (Tablo3).
Hasta sayısı
20
Yaş ortalaması
40,2
Minimum
21
maksimum
58
Tablo 3: 20 sağlıklı bireyin yaş ortalaması
Bu gruptaki hastaların 11’i kadın, 9’u erkektir (Tablo 4).
Kadın
11
Erkek
9
Toplam
20
Tablo 4: 20 sağlıklı bireyin cinsiyet dağılımı
16
3.BULGULAR
Bu bölümde çalışmaya katılan 20 psoriasis hastasının hastalığıyla ilgili bilgiler
(Tablo5) ve oral diagnostik muayene sonuçları (Tablo 6) yer almıştır. Muayene
sonuçları kontrol grubu ile kıyaslanmıştır.
Çalışmaya katılan 9’u kadın 11’i erkek toplam 20 hastanın 19’u psoriasis
vulgaris, 1’i pustuler psoriasis tanısı almıştır. Tanı süresi 6 ay ile 42 yıl arasında,
PASI ise %4 ile %15 arasında değişmektedir.
Oral muayene sırasında ise çürük ve eskik dişlere, periodontal hastalıklara ve
oral lezyonlara rastlanmıştır. Hastaların oral hijyen alışkanlıkları sorgulanmıştır.
Diş çürüğü: Psoriasisli gruptaki 14 hastada (%70) en az bir diş çürüğü saptanmış,
kontrol grubunda ise bu sayı 12 hasta (%60) olarak bulunmuştur.
Diş eksikliği: Psoriasisli gruptaki 17 hastada (%85) en az 1 diş eksikliği saptanmış,
kontrol grubunda ise bu sayı 14 hasta (%70) olarak bulunmuştur. Her iki grupta 1’er
hastada (%5) total diş eksikliği görülmüştür. Tanı süresi 5 yıl ve daha az olan
psoriasis hastalarında diş eksikliği görülmemiştir (Tablo7).
Periodontitis varlığı: Psoriasisli gruptaki 11 hastada (%55) periodontitis varlığı
gözlenmiş, kontrol grubunda ise 10 hastada (%50) periodontitis saptanmıştır.
Oral lezyon varlığı: Psoriasisli gruptaki 3 hastada (%15) fissürlü dil, 1 hastada (%5)
gingival hiperplazi, 1 hastada ise (%5) bukkal mukozada lökoplakiye rastlanmıştır.
Buna karşın kontrol grubunda herhangi bir oral lezyon gözlenmemiştir.
Oral hijyen: Psoriasisli gruptaki 14 hastada (%70) ağız hijyeni kötü, 2 hastada (%10)
orta seviyede, 4 hastada (%20) ise iyi olarak gözlenmiştir (Tablo8). Kontrol
grubunda ise 7 hastanın ağız hijyeni kötü (% 35), 8 hastanın orta seviyede (%40), 5
hastanın ise iyi olarak gözlenmiştir.
17
Tablo 5: Hastalığa ait bilgiler
hasta
no
1
Cinsiyet
Yaş
42
Tanı
süresi
6 ay
K
2
3
Cinsi
vulgaris
E
K
62
65
10 yıl
10 yıl
vulgaris
vulgaris
4
5
K
E
54
51
3 yıl
20 yıl
vulgaris
vulgaris
6
K
48
3 yıl
vulgaris
7
8
K
K
18
53
7 yıl
20 yıl
vulgaris
vulgaris
9
10
K
E
40
42
1 yıl
16 yıl
vulgaris
vulgaris
11
E
31
1 yıl
vulgaris
12
13
K
E
44
61
6 ay
42 yıl
vulgaris
vulgaris
14
E
37
14 yıl
vulgaris
15
16
E
E
38
53
17 yıl
9 yıl
vulgaris
vulgaris
17
18
19
K
E
E
38
31
66
6 yıl
5 yıl
25 yıl
vulgaris
vulgaris
vulgaris
20
E
59
10 yıl
pustuler
18
Kullanılan
ilaçlar
asitretin,
siklosporin
Topikal
Asitretin,
MTX
Topikal
Etanersept,
MTX,
siklosporin
Siklosporin,
asitretin,
MTX,
adalimumab
Topikal
Etanersept,
MTX
Topikal
Siklosporin,
MTX,
adalimumab
Asitretin,
siklosporin
siklosporin
Siklosporin,
MTX,
infliksimab
Siklosporin,
MTX,
etanersept
MTX
Siklosporin,
MTX,
etanersept
Topikal
Topikal
Topikal,
PUVA,
MTX
MTX
PASI
%15
%8
%15
%5
%4
%12
%5
%10
%4
%12
%10
%10
%12
%15
%10
%10
%5
%4
%9.7
-
Tablo 6: hasta grubun oral diagnostik muayene bulguları
Hasta Çürük
no
diş
sayısı
1
2
2
1
3
0
4
0
5
1
6
1
7
1
8
0
9
8
10
0
11
1
12
1
13
3
14
14
15
3
16
0
17
5
18
2
19
0
1
20
Eksik
diş
sayısı
0
15
24
8
8
0
1
25
1
2
3
2
9
10
7
28
7
0
2
18
Periodontitis Gingival
lökoplaki
ya da
hiperplazi
gingivitis
G
P
P
P
P
P
G
G
P
G
+
G
G
P
P
P
P
G
+
G
P
-
Fissurlu
dil
+
+
+
-
Tablo 7: Diş eksikliğinin tanı süresi ile ilişkisi
Tanı süresi
Diş eksikliği
5 yıl ve daha az
yok
5 yıldan fazla
En az 1 diş eksikliği var
19
Tablo 8: Hasta grupta oral hijyen durumu
Oral hijyen
Hasta sayısı
Kötü
14
Orta
2
İyi
4
4.TARTIŞMA
Bu çalışmada psoriasisli hastalarda kontrol grubu ile kıyaslandığında diş sağlığı
ve ağız hijyeninin daha kötü durumda olduğu saptanmıştır. Bu duruma psoriasisin
sistemik inflamatuar bir hastalık olup oral bölgeyi etkilemesi ve hastaların uzun sure
immunsupresif
ilaç
kullanımı
neden
olabilmektedir.
Ayrıca
dermatolojik
hastalıkların hastanın yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilemesi de bu sonuçta rol
oynamaktadır.
Psoriasis yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilediği saptanmış en önemli deri
hastalıklarından biridir (35). Hastalığın bireylerin fiziksel, psikolojik ve sosyal
fonksiyonlarını azalttığı ortaya konmuştur. Yapılan çalışmalarda psoriasisli
hastaların anksiyetesinin yüksek, içe dönük, sosyal ilişkileri bozuk, çevreyle
uyumsuz, depresif ve obsesif kişiler olduğu gösterilmiştir (36). Bu özellikleri
hastaların ağız bakımlarını da etkilemektedir. Çalışmaya katılan psoriasisli hastaların
%70’inde oral hijyen kötü olarak bulunmuş ve anamnezde hastaların kişisel bakım
alışkanlıklarına önem vermediği öğrenilmiştir. Bu konuda daha ayrıntılı bilgi
edinmek için psoriasisli hastalarda yaşam kalite indeksi ile ağız ve diş sağlığı
arasındaki korelasyon araştırılabilir.
20
5.SONUÇ
Yapılan tez çalışmasında psoriasisli hastalarda kontrol grubuna göre diş sağlığı
ve ağız hijyeninin daha kötü olduğu bulunmuştur. Oral hijyen alışkanlıklarının
eksikliği hastalarda diş çürükleri ve diş kaybı açısından riskleri arttırmaktadır.
Gingival hiperplazi ve lökoplaki gibi bazı oral lezyonlar da kötü oral hijyen
varlığında daha çok görülmektedir. Anamnezinde siklosporin kullandığı öğrenilen
hastalarda gingival hiperplazi oral hijyeni iyi olan hastalarda daha az görülmüş ya da
hiç görülmemiştir.
Sonuç olarak psoriasis hastalarının oral diagnostik muayeneleri daha sıklıkla
yapılmalı, hastalar ağız ve diş sağlığı bakımından bilgilendirilmeli, ağız bakım
alışkanlıklarının nasıl yapılacağı konusunda eğitilmelidir.
21
6.ÖZET
Psoriasisli hastalarda diş sağlığı ve ağız hijyeninin kontrol grubu ile
karşılaştırılması için 20 kişilik hasta grubu ve kontrol grubu oluşturulmuştur.
Hastaların oral diagnostik muayenesi yapılmış ve elde edilen veriler kontrol grubu ile
karşılaştırılmıştır.
Hastaların %70’inde diş çürüğü, %85’inde ise diş eksikliğine rastlanmıştır.
%55’inde periodontitis, %40’ında gingivitis görülmüş, %25’inde ise oral lezyon
saptanmıştır.
Hasta grupta ağız bakım alışkanlıklarının kontrol grubuna göre daha kötü
olduğu, diş çürükleri ve diş kaybının daha çok görüldüğü ortaya çıkmıştır.
22
7. KAYNAKLAR
1. Dendy RA, Walker GB, Harrison PV: The Buccal Mucosa in Erythrodermic
Psoriasis. Clin Exp Dermatol, 1985, 10, 495-498.
2. Preus HR, Khanifam P, Kolltveit K, Mørk C, Gjermo P. Periodontitis in psoriasis
patients: A blinded, case controlled study. Acta Odontol Scand 2010, 68, 165-170.
3. Christophers E, Mrowietz U: Psoriasis: Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine.
Beşinci baskı. Freedberg IM, Eisen AZ, Wolf K, Austen KF, Goldsmith AL, Katz IS,
Fitzpatrick TB (eds), McGraw-Hill Inc, New York 1999, 495-521.
4. Traupe H: The Puzzling Genetics of Psoriasis. Clin Dermatol 1995, 13, 99- 103.
5. Gudjonsson JE, Elder JT: Psoriasis: epidemiology. Clin Dermatol 2007, 25, 53546.
6. Farber EM: Juvenil Psoriasis. Early Interventions can Reduce Risks for Problems
later. Postgrad Med 1998, 103, 89-100.
7. Barker JNWN: Genetic Aspects of Psoriasis. Clin Exp Dermatol 2001, 26, 321- 5.
8. Langley RG, Krueger GG, Griffiths CE. Psoriasis: Epidemiology, Clinical
Features, and Quality of Life. Ann Rheum Dis 2005, 64, 18-23.
9. Farber EM: The Language of Psoriasis. Int J Dermatol 1991, 30, 295-302.
10. Kundakci N, Türsen U, Babiker MO, Gürgey E: The Evaluation of the
Sociodemographic and Clinical Features of Turkish Psoriasis Patients. Int J Dermatol
2002, 41, 220-4.
11. Elder JT, Nair RP, Guo SW, Henseler T, Christophers E, Voorhees JJ: The
Genetics of Psoriasis. Arch Dermatol 1994, 130, 216-24.
12. Naldi L: Epidemiology of Psoriasis. Curr Drug Targets Inflamm Allergy. 2004,
3, 121-8.
13. Feldman SR, Koo JY, Menter A, Bagel J: Decision Points for the Initiation of
Systemic Treatment for Psoriasis. J Am Acad Dermatol 2005, 53, 101-7.
23
14. Volden G, Bjonberg A, Tegner E, et al. : Short Contact Treatment at Home With
Micanol. Acta Derm Venereol (Shockh) 1992, 172, 20- 2.
15. Menter A, Gottlieb A, Feldman SR et al. : Guidelines of Care for the
Management of Psoriasis and Psoriatic Arthritis. J Am Acad Dermatol 2008, 58,
826-50.
16. Murray HE, Anhalt AW, Lessard R, et al. : A 12-month Treatment of Severe
Psoriasis with Acitretin: Results of a Canadian Open Multicenter Study. J Am Acad
Dermatol 1991, 24, 598-602.
17. Hecker D, Worsley J, Yuch G et al. : Interactions between Tazarotene and
Ultraviolet Light J Am Acad Dermatol 1999, 41, 927-30.
18. Zachariae H: Renal Toxicity of Long-Term Ciclosporin Scand J Rheumatol 1999,
28, 65-8.
19. Ortonne J-P: A Paradigm for the Systemic Treatment of Plaque
Psoriasis JEADV 2006, 20, 77-9.
20. Bruce AJ, Rogers RS: Oral psoriasis. Dermatol Clin, 2003, 21, 99–104.
21. Zhu JF, Kaminski MJ, Pulitzer DR, Hu J, Thomas HF: Psoriasis:
Pathophysiology and Oral Manifestations. Oral Dis, 1996, 2, 135–144.
22. Lier GC, Mrowietz U, Wolfart M, Warnke PH, Wiltfang J, Springer IN: Psoriasis
of the Tongue. J Craniomaxillofac Surg, 2009, 37, 51–53.
23. Salmon TN, Robertson GR Jr, Tracy NH, Hiatt WR: Oral Psoriasis. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol, 1974, 38, 48–54.
24. Elliott JR, Bowers GM, Corio RL: The Clinical Problem of Oral Psoriasis. Ear
Nose Throat J, 1985, 64, 223–227.
25. Migliari DA, Penha SS, Marques MM, Matthews RW: Considerations on the
Diagnosis of Oral Psoriasis: a Case Report, Med Oral, 2004, 9, 300–303.
26. Kinane D, Bartold PM: Clinical Relevance of the Host Responses of
24
Periodontitis. Periodontol 2000, 2007, 43, 278–93.
27. Albandar JM: Periodontal Diseases in North America. Periodontol 2000, 2002,
29, 31–69.
28. Socransky SS, Haffajee AD, Cugini MA, Smith C, Kent RL: Jr. Microbial
Complexes in Subgingival Plaque. J Clin Periodontol 1998, 25, 134–44.
29. Loos BG. Systemic Markers of Inflammation in Periodontitis. J Periodontol
2005, 76, 2106–15.
30. Williams RC, Paquette DW: Periodontal Disease as a Risk Factor for Systemic
Diseases. In: Lang K, Lindhe J, Karring T, editors. Clinical Periodontology and
Implant Dentistry, 5th ed. Oxford, UK, Blackwell Munksgaard, 2008, 475–96.
31. Breivik T, Gundersen Y, Myhrer T, Fonnum F, Osmundsen H, Murison R, et al. :
Enhanced susceptibility to Periodontitis in an Animal model of Depression: Reversed
by Chronic Treatment with the Anti-depressant Tianeptine. J Clin Periodontol 2006,
33, 469–77.
32. Preus HR: Treatment of Rapidly Destructive Periodontitis of Papillon-Lefèvre
Syndrome. Laboratory and Clinical Observations, J Clin Periodontol 1988, 15, 63943.
33. Cutler CW, Jotwani R: Dendritic Cells at the Oral Mucosal Interface. J Dent Res
2006, 85, 678–89.
34. Yamada J, Amar S, Petrungaro P: Psoriasis-associated Periodontitis: A Case
Report. J Periodontol 1992, 63, 854-857.
35. Gupta MA, Gupta AK: Depression and Suicidal Ideation in Dermatology Patients
with Acne, Alopecia Areata, Atopic Dermatitis and Psoriasis. Br J Dermatol 1998,
139, 846-50.
36. Mease PJ, Menter MA: Quality-of-life in Psoriasis and Psoriatic arthritis:
Outcome Measures and Therapies from a Dermatological Perspective. J Am Acad
25
Dermatol 2006, 54, 685-704.
26
8. ÖZGEÇMİŞ
1991 yılında Hatay’da doğdum. İlköğrenimimi Hatay Nizamettin Özkan İlköğretim
Okulu’nda, ortaöğrenimimi Hatay Osman Ötken Anadolu Lisesi’nde tamamladım.
2009 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’ni kazandım.
27
Author
Document
Category
Uncategorized
Views
1
File Size
249 KB
Tags
1/--pages
Report inappropriate content