Editor-in-Chief
Mustafa Reha DODURGALI
Trakya University Faculty of Medicine, Edirne, Turkey
Assoc. Editor-in-Chief
Şeyda Ece SARIBAŞ
Trakya University Faculty of Medicine, Edirne, Turkey
Managing Editors
Cemre Büşra TÜRK
Editorial Advisory Board
Assoc. Prof. Atakan SEZER, MD
Trakya University, Edirne, Turkey (General Surgery)
Assoc. Prof. Babürhan GÜLDİKEN, MD
Trakya University, Edirne, Turkey (Neurology)
Prof. Cem UZUN, MD
Trakya University, Edirne, Turkey (Otolaryngology)
Prof. Gülay Durmuş ALTUN, MD
Trakya University, Edirne, Turkey (Nuclear Medicine)
Trakya University Faculty of Medicine, Edirne, Turkey
Prof. Hakan KARADAĞ, MD
Trakya University Faculty of Medicine, Edirne, Turkey
Prof. Hakan TUNA, MD
Kübra GÖKÇE
Editors
Aslı Nur ÖZKAN
Trakya University, Edirne, Turkey (Pharmacology)
Trakya University, Edirne, Turkey (Physical Medicine and Rehabilitation)
Asst. Prof. Hilmi TOZKIR, MD
Trakya University, Edirne, Turkey (Medical Genetics)
Trakya University Faculty of Medicine, Edirne, Turkey
Prof. Kenan SARIDOĞAN, MD
Trakya University Faculty of Medicine, Edirne, Turkey
Prof. Levent ÖZTÜRK, MD
Trakya University Faculty of Medicine, Edirne, Turkey
Assoc. Prof. Mustafa İNAN, MD
Trakya University Faculty of Medicine, Edirne, Turkey
Prof. Nermin TUNÇBİLEK, MD
Trakya University Faculty of Medicine, Edirne, Turkey
Asst. Prof. Nihal DOLGUN, MD
Trakya University Faculty of Medicine, Edirne, Turkey
Prof. Nurettin AYDOĞDU, MD
Trakya University Faculty of Medicine, Edirne, Turkey
Prof. Okan ÇALIYURT, MD
Trakya University Faculty of Medicine, Edirne, Turkey
Prof. Selma Süer GÖKMEN, MD
Trakya University Faculty of Medicine, Edirne, Turkey
Prof. Sibel GÜLDİKEN, MD
Oktay DOKUZ
Hümeyra DEMİRKIRAN
Mustafa ÖZKAYA
Ecem KÜÇÜKYÖRÜK
Hazel TANRIKULU
Zeynep GÜVENÇ
Doruk YAYLAK
Öznur YUMURTACI
Furkan YİĞİTBİLEK
Trakya University Faculty of Medicine, Edirne, Turkey
Cansu KURT
Trakya University Faculty of Medicine, Edirne, Turkey
Website Editor
Furkan YİĞİTBİLEK
Trakya University Faculty of Medicine, Edirne, Turkey
Biostatistics Editor
Assoc. Prof. Necdet SÜT, PhD
Trakya University, Edirne, Turkey (Biostatistics and Informatics)
Trakya University, Edirne, Turkey (Orthopedics)
Trakya University, Edirne, Turkey (Physiology)
Trakya University, Edirne, Turkey (Pediatric Surgery)
Trakya University, Edirne, Turkey (Radiology)
Trakya University, Edirne, Turkey (Gynecology and Obstetrics)
Trakya University, Edirne, Turkey (Physiology)
Trakya University, Edirne, Turkey (Psychiatry)
Trakya University, Edirne, Turkey (Biochemistry)
Trakya University, Edirne, Turkey (Endocrinology)
Assoc. Prof. Ufuk USTA, MD
Trakya University, Edirne, Turkey (Pathology)
Asst. Prof. Volkan İNAL, MD
Trakya University, Edirne, Turkey (Critical Care)
Prof. Zafer KOÇAK, MD
Trakya University, Edirne, Turkey (Radiation Oncology)
English Editing
Edirne Mess-Ter Translation
Owner
Prof. Hasan SUNAR, MD
Dean, Trakya University Faculty of Medicine
Responsible Manager
Mustafa Reha DODURGALI
Trakya University Faculty of Medicine, Edirne, Turkey
Publisher
Trakya University
Dear reader,
For about a year, we, as Trakya University Scientific Research Club (TUBAT) together with our mentor Atakan
Sezer, MD, have been dreaming about publishing a medical journal, which would be the first medical journal to be run
by students only and publish researches conducted by students only.
About four months ago, we mentioned this plan of ours during a meeting with Trakya University Rector Yener
Yoruk, MD. From then on, our plan, which actually seemed difficult to achieve, was put into action, thanks to the support we received from our teachers and mentors.
It is unfortunately very rare that a medical student in Turkey experiences such editorial practice and professional atmosphere of a scientific journal, let alone conducting medical research. Despite all obstactles, there are some who
enthusiastically work and try to produce scientific work but they have very few channels to publish their work, at least
virtually non in Turkey. Having faced and evaluated these conditions, we strongly believe that our journal would fill an
important gap for our country, our medical faculty and those who conduct scientific research.
Our scientific criteria are based on TUBITAK’s criteria. TMSJ will publish original articles, case reports and
reviews written by students and be a bilingual journal, both in Turkish and English. I should emphasize that we pay
special attention to language. In a time when respected scientific journals prefer English as publication language, we
are aware how significant publishing in English is in order to be academically valued and to be reached by international readers. However, our audience is limited neither to international academicians and students nor to those medical
students in Turkey who have a good grasp of English. To state our aim once more, we would like to provide all scientists
in our country with a journal whose planning, administration and editorial are solely based on student work. Therefore
we decided that our journal should be bilingual.
As one would guess, it was a challenging process to structure a medical journal and to get an appropriate number of scientific work to publish in a period of four months. We would like to thank our Rector Yener Yörük, our Dean
Hasan Sunar, our mentor and advisor Atakan Sezer and our teachers Volkan İnal, Cem Uzun, Mustafa İnan, Okan Çalıyurt, Zafer Koçak, Nurettin Aydoğdu, Gülsüm Emel Pamuk, Hakan Tuna, Ufuk Usta and Levent Öztürk who supported
us in every way since the day we began dreaming about such a journal to the day we actually reach our goal.
Our journal’s future is actually in your hands. Our progress would surely will not be possible without the contributions from our readers.
Hope to meet in our next issue.
Mustafa Reha DODURGALI
Değerli okuyucu,
Trakya Üniversitesi Bilimsel Araştırmalar Topluluğu (TÜBAT) olarak yaklaşık bir yıldır akademik danışmanımız Sayın Atakan Sezer’in mentorluğunda, editörlüğünü tıp fakültesi öğrencilerinin yapacağı ve yalnızca tıp öğrencilerinin bilimsel çalışmalarının yayımlanacağı, Türkiye’de henüz eşi bulunmayan bir dergi çıkarmanın hayalini kuruyor;
bununla ilgili neler yapabileceğimizi değerlendiriyorduk.
Bundan 4 ay kadar önce, içinde üniversitemiz rektörü Sayın Yener Yörük’ün de bulunduğu kıymetli bir mecliste bu fikrimizi dile getirme fırsatı bulduk. Hocalarımızın bizleri cesaretlendiren güzel tutumları ve destekleriyle altından kalkmanın oldukça zor göründüğü hazırlık sürecimiz başladı.
Ülkemizde öğrencilerin editörlüğü tecrübe edip, akademik bir derginin mutfağına girip yayımcılığı deneyimlemesi bir yana, bilimsel çalışmalar yapıp yürütmesi dahi oldukça az rastlanan bir durum. Tüm bu zorluklara rağmen
hevesle ve emekle ortaya bir ürün koyan arkadaşlarımızın çalışmalarını yayımlayıp, kendilerini gösterebilecekleri, yüreklenebilecekleri mecraların azlığı hayli üzücü ve düşündürücü. Bu gerçekle yüzleşip, yapıcı bir şekilde değerlendirdiğimizde; dergimizin ülkemiz, okulumuz, akademik çalışmalar yürüten arkadaşlarımız ve siz değerli okuyucularımız
için önemli bir açığı dolduracağına ve anlamlı bir çabayı temsil edeceğine inanıyoruz.
Ekip olarak dergimiz için TÜBİTAK kriterlerini hedefleyerek yola çıktık. İçeriğini öğrencilerin hazırladıkları
araştırma makaleleri, olgu sunumları ve derleme çalışmalarının oluşturacağı TMSJ’nin yayım dili hem İngilizce hem
Türkçe olacaktır. Bu noktada dili özellikle önemsediğimizi belirtmek istiyorum. Saygın uluslararası dergilerin yayım
dili olarak İngilizce’yi tercih ettiği çağımızda, bizler de çalışmalarınızın akademik camiada hak ettiği değeri görebilmesi, ülkemiz sınırları dışındaki meraklıları tarafından da okunabilmesi için İngilizce’nin ne derece önemli olduğunun
farkındayız. Ancak hedef kitlemiz ne sadece yurtdışındaki öğrenci veya akademisyenler ne de ülkemizde İngilizce’ye
hakim sınırlı sayıdaki öğrenci. Tekrar etmek gerekirse amacımız; yönetimini, planlamasını ve yazarlığını öğrencilerin
yaptığı yurtdışındaki ve özellikle ülkemizdeki tüm bilim insanları için bir dergi hazırlamak. İşte bu sebeplerden ötürü
dilimizi hem İngilizce hem Türkçe olarak belirledik.
Takdir edersiniz ki dört ay gibi kısa bir süre içinde böyle bir derginin altyapısını kurmak, yeterli sayıda öğrenciye ve bilimsel çalışmaya ulaşmak oldukça zorlu bir süreçti. Fikrimizin tohumlarını ektiğimiz ilk günden, onu yeşerttiğimiz bugüne kadar bizden desteğini eksik etmeyen rektörümüz Sayın Yener Yörük’e, dekanımız Sayın Hasan Sunar’a,
akademik danışmanımız Sayın Atakan Sezer’e ve kıymetli öğretim üyelerimiz Sayın Volkan İnal, Cem Uzun, Mustafa
İnan, Okan Çalıyurt, Zafer Koçak, Nurettin Aydoğdu, Gülsüm Emel Pamuk, Hakan Tuna, Ufuk Usta, Levent Öztürk’e
teşekkürü borç biliyoruz.
Sizler için çıktığımız bu yolda dümen yine sizlerin ellerinde. Dergimizin devamlılığı ve gelişip büyümesi muhakkak ki siz değerli okurlarımızın katkılarıyla olacaktır.
Bir sonraki sayıda görüşmek üzere.
Mustafa Reha DODURGALI
ABOUT TURKISH MEDICAL STUDENT JOURNAL
Turkish Medical Student Journal is the first scientific journal in Turkey to be run by medical students and
to publish works of medical students only. In that respect, Turkish Medical Student Journal encourages and enables all students of medicine to conduct research and to publish their valuable research in all branches of medicine.
Turkish Medical Student Journal publishes researches, interesting case reports and reviews regarding all
fields of medicine. The primary aim of the journal is to publish original articles with high scientific and ethical
quality and serve as a good example of medical publications for those who plan to build a carreer in medicine.
Turkish Medical Student Journal believes that quality of publication will contribute to the progress of medical
sciences as well as encourage medical students to think critically and share their hypotheses and research results
internationally.
The journal is the official scientific publication of the Trakya University Scientific Research Society (TUBAT) and is published every four months. The language of the publication is English and Turkish.
The Editorial Board of Turkish Medical Student Journal follows the principles of the International Council of Medical Journal Editors (ICMJE). Only unpublished papers that are not under review for publication elsewhere can be submitted. The authors are responsible for the scientific content of the material to be published.
Turkish Medical Student Journal reserves the right to request any research materials on which the paper is based.
Turkish Medical Student Journal is available as hard copy. In addition, all articles can be downloaded in
PDF format from our website (www.turkishmedicalstudentjournal.com), free of charge.
EDITORIAL PROCESS
All manuscripts submitted for publication are reviewed for their originality, methodology, importance,
quality, ethical nature and suitability for the journal. Turkish Medical Student Journal uses a well-constructed
scheme for the evaluation process. The editor-in-chief has full authority over the editorial and scientific content of
Turkish Medical Student Journal and the timing of publication of the content.
The editorial board is supervised by the advisory board, whose members are respected academicians in
their fields. The manuscripts are reviewed mainly by the editorial board and briefly revised by the advisory board.
However, the final decision about publication of manuscripts belongs to the editor-in-chief.
ETHICS
Turkish Medical Student Journal is committed to the highest standards of research and publication ethics.
The Turkish Medical Student Journal does not allow any form of plagiarism.
MATERIAL DISCLAIMER
All opinions and reports within the articles that are published in the Turkish Medical Student Journal are
the personal opinions of the authors. The Editors, the publisher and the owner of the Turkish Medical Student
Journal do not accept any responsibility for these articles.
TURKISH MEDICAL STUDENT JOURNAL HAKKINDA
Turkish Medical Student Journal Türkiye’de editörlüğünü yalnızca tıp öğrencilerinin yaptığı ve yalnızca öğrencilerin bilimsel çalışmalarını yayınlacak ilk bilimsel dergidir. Bu bakımdan, Turkish Medical Student
Journal tüm tıp öğrencilerini tıbbın tüm alanlarını kapsar biçimde araştırma yapmak ve araştırmalarını yayınlamak hususlarında cesaretlendirmeyi amaçlamaktadır.
Turkish Medical Student Journal tüm tıp dallarından araştırmaları, ilginç olgu sunumlarını ve derlemeleri yayınlamaktadır. Derginin temel amacı yüksek bilimsel ve etik kaliteye sahip olan makalelere yer vererek tıp
alanında bir kariyer planlayanlara tıbbi yayın olarak iyi bir örnek oluşturmaktır. Turkish Medical Student Journal
yayın kalitesinin tıbbi bilimlerin ilerlemesine katkıda bulunacağına, tıp öğrencileri eleştirel düşünmeye teşvik
edeceğine ve hipotez ve araştırma sonuçlarını uluslararası mecrada yayınlamaları konusunda cesaretlendireceğine
inanmaktadır.
Dergi Trakya Universitesi Bilimsel Araştırma Topluluğu’nun (TÜBAT) resmi yayın organıdır ve dört ayda
bir yayınlanmaktadır. Derginin yayın dili Türkçe ve İngilizce’dir.
Turkish Medical Student Journal editör grubu International Council of Medical Journal Editors (ICMJE)
prensiplerini takip etmektedir. Dergiye yalnızca başka bir yayın organında yayınlanmamış ve yayın için değerlendirmede olmayan makaleler gönderilebilir. Basılacak yazının bilimsel içeriğinden makalenin yazarı sorumludur.
Turkish Medical Student Journal makalede kaynak olarak kullanılan araştırmaları isteme hakkını saklı tutar.
Turkish Medical Student Journal basılı olarak mevcuttur, ayrıca tüm makalelere ücretsiz olarak PDF formatında dergi internet sayfasından (www.turkishmedicalstudentjournal.com) ulaşılabilir.
YAYINA HAZIRLIK
Yayınlanmak üzere Turkish Medical Student Journal’a gönderilen tüm çalışmalar orijinallik, metodoloji,
anlamlılık, kalite, etik ve dergiye uygunluk açısından değerlendirilmektedir. Genel yayın yönetmeni Turkish Medical Student Journal’a gönderilen çalışmaların bilimsel içeriğinin incelenmesi ve yayın zamanlaması hususlarında tam yetkiye sahiptir.
Editör grubuna yol gösteren danışma kurulu her biri kendi alanlarında saygın akademisyenlerden oluşmaktadır. Dergiye gönderilen çalışmalar temel olarak editör grubu tarafından incelenmekte ve danışma kurulu
tarafından revize edilmektedir. Fakat yazılar konusunda son karar genel yayın yönetmenine aittir.
ETİK
Turkish Medical Student Journal araştırma ve yayın etiğine bağlı şekilde çalışmaktadır. İntihalin hiçbir
çeşidine kesinlikle izin verilmemektedir.
UYARI
Turkish Medical Student Journal’da yayınlanan tüm görüş ve bildirimler makale yazarlarının şahsına aittir. Turkish Medical Student Journal editör kurulu, yayıncı yahut yayın imtiyaz sahibi makaleler hususunda hiçbir
sorumluluk kabul etmemektedir.
ARTICLE FORMATTING
Manuscripts that are not in accordance with the format of the Journal will be returned to the author for
correction without further review. Thus, to avoid loss of time and work, the editorial board strongly advises that the
authors carefully review the submission rules.
Turkish Medical Student Journal is a bilingual journal which publishes articles in Turkish and English, therefore the authors are welcome to submit their work in Turkish along with the English translation. If this is not possible, a translation service will be provided by the journal if the manuscript is accepted for publication, free of charge.
However, the editorial board believes that the best translation would be done by the author himself/herself.
General Format
The manuscript should be typed in a Microsoft Word™ file, single-column format, double-spaced with 2.5
cm margins on each side, and 11-point type in Times New Roman font.
All abbreviations in the text must be defined the first time they are used (both in the abstract and the main
text), and the abbreviations should be displayed in parentheses after the definition. Authors should avoid abbreviations in the title and abstract and limit their use in the main text.
Decimal points should be used in decimals throughout the manuscript. Measurements should be reported
using the metric system according to the International System of Units (SI).
ARTICLE TYPES
Original Article: Abstracts should not exceed 400 words and should be structured as follows: Background,
Aims, Study Design (case control study, cross sectional study, cohort study, randomized controlled trial, meta-analysis and systemic review, animal experimentation etc.), Methods, Results, and Conclusion. The main text should be
structured as follows: Introduction, Material and Methods, Results, Discussion, Acknowledgments, References, Tables, and Figure Legends. The main text should be a maximum of 3000 words, except the abstract, references, tables,
and figure legends. There should be a maximum of 30 references.
Review Article: Review articles must not exceed 5000 words for the main text (excluding references, tables, and
figure legends) and 400 words for the abstract. A review article can be signed by no more than 5 authors and can have
no more than 60 references.
Case Report:
Abstracts should be limited to a maximum of 250 words. The abstract must begin on a separate
page and should be structured with the following subheadings: Background, Case Report and Conclusion. The main
text of case reports should be structured with the following subheadings: Introduction, Case Report, Discussion, and
References. Case reports must not exceed 1200 words (excluding references, tables, and figure legends). Case reports
can be signed by no more than 5 authors and can have no more than 10 references and 5 figures or tables.
CITATION PRINCIPLES
References at the end of the article must follow ICMJE standards Authors are responsible for the accuracy of
references. For more information about citation rules please refer to “ICMJE Uniform Requirements for Manuscripts
Submitted to Biomedical Journals: Sample References” http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html
SUBMISSION OF A MANUSCRIPT
Manuscripts written according to Turkish Medical Student Journal criteria can be submitted online at
www.turkishmedicalstudentjournal.com through our self explanatory submission system.
MAKALE FORMATI
Derginin format kurallarına uygun olmayan yazılar ileri değerlendirmeye alınmadan yazara iade edilecektir. Bu yüzden, zaman kaybı yaşamamak adına, editör grubu yazarlara derginin yayın kurallarını dikkatlice gözden
geçirmelerini tavsiye etmektedir.
Turkish Medical Student Journal Türkçe ve İngilizce olmak üzere iki dilde yayın yapan bir dergidir, bu yüzden yazarların makalelerini Türkçe ve İngilizce çevirileriyle birlikte göndermesi tercih edilmektedir. Bu mümkün
değilse, yayın için kabul edilen Türkçe makalelere çeviri hizmeti dergi tarafından ücretsiz olarak sağlanmaktadır.
Ancak editör grubu en iyi çevirinin yazarın kendisi tarafından yapılacağı görüşünü savunmaktadır.
Genel Format
Yazılar Microsoft Word™ dosyasına, tek sütun olarak, kenarlarda 2.5 cm boşluk kalacak şekilde, çift satır
aralığıyla, Times New Roman yazı tipinde ve 11 punto olarak yazılacaktır.
Özet ve ana metinde geçen tüm kısaltmalar ilk defa kullanıldıklarında tanımlanmalı ve kısaltma tanımdan
sonar parantez içinde yazılmalıdır. Başlık ve özette kısaltma kullanımından mümkün olduğunca kaçınılmalı, kısaltmalar tercihen ana metinde kullanılmalıdır.
MAKALE TİPLERİ
Orijinal Makale: Özetler 400 kelimeyi aşmamalı ve geriplan, amaç, çalışma dizaynı (kohort, randomize control,
meta analiz…), metod, bulgular ve sonuç bölümlerini içerecek şekilde yazılmalıdır. Ana metin ise giriş, material ve
metod, sonuçlar, tartışma, kaynaklar, tablo ve şekiller şeklinde olmalıdır. Ana metin özet, kaynaklar, tablo ve şekiller
hariç en fazla 3000 kelime olmalı ve en fazla 30 kaynak kullanılmalıdır.
Derleme: Derlemelerde ana metin kaynaklar, tablo ve şekiller hariç 5000 kelimeyi aşmamalı, özet ise en fazla 400
kelime olmalıdır. Derleme yazarlarının sayısı 5’i geçmemeli ve kaynakçada en fazla 60 kaynak bulunmalıdır.
Olgu Sunumu: Özetler 250 kelimeyi aşmayacak biçimde yazılmalıdır. Özet ayrı bir sayfada ve geriplan, olgu sunumu ve sonuç bölümlerinden oluşacak biçimde yazılmalıdır. Ana metin ise giriş, olgu sunumu, tartışma ve kaynaklar bölümlerinden oluşmalıdır. Olgu sunumu ana metni kaynaklar, tablo ve şekiller hariç 1200 kelimeyi aşmamalıdır.
Yazarların sayısı 5’i geçmemeli ve kaynakçada en fazla 10 kaynak, yazının genelinde ise en fazla 5 şekil ya da tablo
bulunmalıdır.
ALINTI KURALLARI
Makalenin sonunda belirtilen kaynaklar ICJME standartlarına uymalıdır. Kaynakların düzenli biçimde belirtilmesinden makale yazarları sorumludur. Alıntı kuralları üzerine daha fazla ayrıntı için bkz. “ICMJE Uniform
Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Sample References” http://www.nlm.nih.gov/bsd/
uniform_requirements.html
YAZILARIN TARAFIMIZA GÖNDERİMİ
Turkish Medical Student Journal kriterlerine uygun biçimde hazırlanmış yazılar tarafımıza
www.turkishmedicalstudentjournal.com sayfasındaki gönderi sistemi üzerinden ulaştırılabilir.
CONTENTS
ORGINAL ARTICLES
2
CONTRIBUTION OF LONG TERM VIDEO EEG MONITORING TO DIAGNOSIS OF
EPILEPSY PATIENTS
Hümeyra Demirkıran, Gizem Kaymak, Ecem Küçükyörük, Elif Boncukçu, Gökçe Betbaşı,
Neçirvan Çağdaş Çaltek, Babürhan Güldiken
8
THE EFFECT OF OCCUPATIONAL GROUPS AND USE OF ALCOHOL AND SMOKING
IN THRACE ON SEMEN PARAMETERS
Tuğba Gül, Gizem Yılmaz, Seda Bayram, Zehra Nihal Dolgun, Sevinç Ege
18
DOES PATIENT MORTALITY INCREASE WITH LOW ALBUMIN LEVELS IN SEPTIC
SHOCK?
Oktay Dokuz, Volkan İnal
24
HEAVY WORKLOAD OF NURSES AND EFFECTS OF IT ON SLEEP/RESTED LEVELS
Doruk Yaylak , Betül Çalışgan, Tuğçem Karakaş, Özge Mert, Ceren Öncel, Ozan Köse,
Zerrin Gökçe Yücel, Volkan İnal
34
THE RELATION BETWEEN REGULATION OF BLOOD SUGAR IN SEPSIS AND PATIENT
MORTALITY
Şeyda Ece Sarıbaş, Volkan İnal
43
RELATIONSHIP BETWEEN DAILY CALORIE SUPPORT AND OUTCOME OF THE
PATIENTS WITH SEPSIS IN INTENSIVE CARE
Büşra Bilgiç, Oğuz Yaprak, Neşe Ulusoy, Büşra Betül Balcı, Metehan Pehlivan, Volkan İnal
CASE REPORT
49
CASE SPECIFIC AUTOPSY PROCESS OF CORPSES PULLED OUT OF WATER
Doruk Yaylak, Büşra Oflaz, Ahmet Yılmaz
İÇİNDEKİLER
KLİNİK ÇALIŞMA - ARAŞTIRMA
5
EPİLEPSİ HASTALARINDA UZUN SÜRELİ VİDEO EEG MONİTÖRİZASYONUNUN
TANIYA KATKISI
Hümeyra Demirkıran, Gizem Kaymak, Ecem Küçükyörük, Elif Boncukçu, Gökçe Betbaşı,
Neçirvan Çağdaş Çaltek, Babürhan Güldiken
13
TRAKYA BÖLGESİ’NDE SİGARA, ALKOL KULLANIMI İLE MESLEK GRUPLARININ
SEMEN PARAMETRELERİ ÜZERİNE ETKİSİ
Tuğba Gül, Gizem Yılmaz, Seda Bayram, Zehra Nihal Dolgun, Sevinç Ege
21
29
39
SEPTİK ŞOKTA DÜŞÜK ALBÜMİN DÜZEYLERİ İLE HASTA MORTALİTESİ ARTMAKTA
MIDIR?
Oktay Dokuz, Volkan İnal
HEMŞİRELERDE İŞ YÜKÜ AĞIRLIĞI VE BUNUN UYKU / DİNLENMİŞLİK DÜZEYİ
ÜZERİNE ETKİLERİ
Doruk Yaylak, Betül Çalışgan, Tuğçem Karakaş, Özge Mert, Ceren Öncel, Ozan Köse,
Zerrin Gökçe Yücel, Volkan İnal
SEPSİSTE KAN ŞEKERİ REGÜLASYONU İLE HASTA MORTALİTESİ İLİŞKİSİ
46
Şeyda Ece Sarıbaş, Volkan İnal
YOĞUN BAKIMDA YATAN SEPSİSLİ HASTALARDA GÜNLÜK KALORİ DESTEĞİ İLE
SONLANIM İLİŞKİSİ
Büşra Bilgiç, Oğuz Yaprak, Neşe Ulusoy, Büşra Betül Balcı, Metehan Pehlivan, Volkan İnal
53
OLGU SUNUMU
BİR OLGU ÜZERİNDEN SUDAN ÇIKMIŞ CESETLERDE OTOPSİ İŞLEMİ
Doruk Yaylak, Büşra Oflaz, Ahmet Yılmaz
2
Received: 02.11.2013 - Aceepted: 13.01.2014
CONTRIBUTION OF LONG TERM VIDEO EEG MONITORING TO DIAGNOSIS OF
EPILEPSY PATIENTS
Hümeyra Demirkıran1, Gizem Kaymak1, Ecem Küçükyörük1, Elif Boncukçu1, Gökçe Betbaşı1, Neçirvan Çağdaş
Çaltek1, Babürhan Güldiken2
1
Trakya University Faculty of Medicine, Edirne, TURKEY
2
Department of Neurology, Trakya University Faculty of Medicine, Edirne, TURKEY
ABSTRACT
Aims: Data obtained by the patient’s anamnesis and interictal routine EEG are sometimes not satisfactory for achieving a correct diagnosis of epilepsy. It is considered that some of the treatment resistant epilepsy patients are such
kind of cases. In the present study, the contribution of long term video EEG monitoring (VEM) to treatment in the
treatment resistant epilepsy patients was investigated.
Material and Methods: Twenty-nine cases were enrolled into the study, and the epilepsy diagnosis and classification were re-evaluated. The ratio of cases who needed a change of treatment after the new diagnosis and classification was calculated.
Results: A significant difference was seen in the diagnosis, classification and treatments (34,5%, 44,8%, 37,8%,
respectively) before and after long-term VEM.
Conclusion: Long term VEM seems to be an important tool in re-evaluation of treatment resistant epilepsy patients and in achieving the correct diagnosis.
Key Words: Epilepsy, video EEG, psychogenic attack, epilepsy classification
INTRODUCTION
A healthy individual’s risk of having epileptic seizures in a lifetime is 5-6%. The chance of the acquisition
of an epileptic identity by the patient with the recurrence of the seizure in an unprovoked environment is 0.30.5%. The chances of treating the seizures of the epileptic
patients have reached 60-70% thanks to the increase of
treatment options and investment of new antiepileptic
medications. The rest constitutes the group of patient
who don’t give the desired responses to treatments. The
development of electrophysiological examinations and
neuroradiologic screening and the increase of people
dealing with epilepsy, enables patients to benefit from
the treatment options such as epilepsy surgery and vagal
nerve stimulation apart from the antiepileptic medical
treatments.
The detection of ictal and interictal activities
during the electroencephalography (EEG) recording is
significant in the diagnosis and treatment of epilepsy.
Routine EEG tests are usually conducted under outpatient clinic conditions and are 25-30 min. recordings.
Deprived of video recording, it contains only the electroencephalographic recordings. Interictal discharges are
frequently observed during the routine EEG tests, but
the contribution of these discharges to the diagnosis is
limited. Routine EEG recordings with normal results are
not infrequent in epileptic patients. The seizure semiology of the patient needs to be known in order to be able
to classify the epileptic seizures and epileptic syndrome
of the patient. Occasionally, the information concerning
the semiology can be obtained from anamnesis obtained
from the patients or their relatives, but mostly information enough to make a classification cannot be achieved.
Long term video EEG monitorization (VEM)
recordings are vital to enable ictal recordings besides the
interictal discharges. The clinical findings of the patient
during the seizures are recorded with the video and can
be evaluated simultaneously during the electroencephalographic discharges. The data obtained enable the
classification of the epilepsy, definitive diagnosis from
other non-epileptic seizures, the identification of the localization of the epileptic focus and the evaluation of the
response to the treatment. In several studies, it has been
reported that alterations in the diagnosis, the classification and even as a result of these, the treatment had to be
made especially after the video EEG evaluations of the
treatment resistant epileptic patients.
Adress for Correspondence: Hümeyra Demirkıran, Trakya University School of Medicine, Edirne, Turkey - e-mail: [email protected]
3
In the present study, the contribution of long
term VEM of treatment resistant epileptic patients to
diagnosis, classification and the treatment has been researched.
MATERIAL AND METHODS
Twenty-nine epileptic patients treated and monitored in the Trakya University Faculty of Medicine
Department of Neurology Epilepsy Clinic were enrolled
in the study. All the cases were the patients whose seizures continued to occur despite 2 appropriate antiepileptic medicines with adequate doses for over 1 year or who
had been diagnosed as psychogenic seizure but with
on-going complaints. The information of patient gender,
age, seizure type, syndromes diagnoses, the time elapses
since the epilepsy diagnosis, neurological examination
findings, computerized tomography and magnetic resonance screening findings, treatment received prior to
VEM have been recorded from the polyclinic records.
The long term VEM recordings of the patients
were carried out in the EEG recording rooms in the
Neurology Department. Average of 15 hours of the day
the patients had attacks or seizures were taken into consideration for the evaluation. The recordings were carried out with the Micromed 32 channel long term Video
EEG devices. The EEG electrodes were attached to the
scalp of the patients with collodion according to the 1020 system. The patients and the relatives were asked to
press the button at the time of seizure. During the period
of the recordings, the patients were under the supervision of EEG technicians.
The recorded seizures and ictal EEG traces were
evaluated together, and the epilepsy diagnoses, seizure
and syndrome classifications were reconsidered as postVEM. Whether to alter the treatment or not was decided.
Informed consent was obtained from all cases.
RESULTS
The demographical and clinical specifications
of the patients are shown in Table 1.
When the diagnoses of the patients were evaluated after VEM, the 7/25 of the diagnoses of the patients
with epilepsy diagnosis were changed and the epileptic
seizures were apparently found to be non-epileptic seizures. ¾ of the non-epileptic seizures were considered
as epileptic seizures after VEM. VEM made a substantial difference in classification; the classifications of 5/15
patients with partial epilepsy and of 5/5 patients with
generalized epilepsy were changed. Treatments of 11/18
patients were changed due to the diagnosis and classification change.
DISCUSSION
In our study, changes in 34.5% of diagnoses,
44.8% of seizure classifications and 37.9% of treatments
were made after long term VEM. It was observed that the
diagnoses of 3 out of 4 patients whose seizures have been
diagnosed as psychogenic prior to VEM, have changed
in favor of epilepsy. True diagnoses and treatments of
patients who have received wrong diagnoses due to the
fact that the diagnoses were based upon the anamnesis
and interictal routine EEG, were possible thanks to the
simultaneous long term trace and video footage supplied by VEM. Between 44.7% and 56.5% of epilepsy
classifications changes were observed in a study carried
out with short term VEM recording (1-3 hours). (1) In
addition to the classification changes in the study, treatment change was carried out for 36.5% of the patients
after VEM. Freitas and his friends (2) have reported, as
similar to our study, a 50% change of epileptic seizure
and syndrome classification and a greater percentage
(55.3 %) of change of major treatment after VEM in their study on pediatric patients. In another study, it shown
that 58% of change in diagnosis category has been made
after VEM (3).
In the present study, the rate of non-epileptic
seizures in epilepsy patients was found to be 7/25 (28%).
The rate of obtaining non-epileptic diagnoses ranged
between 11 to 15% in other studies (4,5,6). As VEM is
greatly beneficial in the distinction of non-epileptic /
epileptic seizure and with the distinction of non-epileptic seizures, the emergency cost decrease by 95%, polyclinic costs decrease by 80% and seizure related costs
decrease by 84% when 6 months before and after VEM
are compared (7).
In conclusion, in the light of this information,
we are of the opinion that epileptic classifications carry
4
the margin of error especially when treatment resistant
findings are limited to the anamnesis, examination and
routine EEG, and that for a definitive diagnosis of seizure type and epileptic syndrome, carrying out long term
VEM is essential.
REFERENCES
1- Güldiken B, Baykan B, Süt N, Bebek N, Gürses C,
Gökyiğit A. Video EEG Monitörizasyonu ile Kaydedilen Nöbetlerde Farklı Epilepsi Sınıflamalarının Uyumluluklarının Değerlendirilmesi. Journal of Neurological
Sciences. 2012; 29:201-11.
2- Freitas A, Fiore LA, Gronich G, Valente KD. The diagnostic value of short-term video-EEG monitoring childhood epilepsy. J Pediatr. 2003; 79:259-64.
3- Ghougassian DF, d’Souza W, Cook MJ, O’Brien TJ.
Evaluating the utility of inpatient video-EEG monitoring. Epilepsia. 2004; 45:928-32.
4- Boon P, Michielsen G, Goossens L, Drieghe C, D’Have M, Buyle M and et all. Interictal and ictal video-EEG
monitoring. Acta Neurol Belg. 1999; 99:247-55.
5- Chayasirisobhon S, Griggs L, Westmoreland S and
Kim CS. The usefulness of one to two hour video EEG
monitoring in patients with refractory seizures. Clin Electroencephalogr. 1993; 24:78-84.
6- Drury I, Selwa LM, Schuh LA, Kapur J, Varma N,
Beydoun A, Henry TR. Value of inpatient diagnostic
CCTV-EEG monitoring in the elderly. Epilepsia. 1999;
40:1100-2.
7- Martin RC, Gilliam FG, Kilgore M, Faught E, and
Kuzniecky R. Improved health care resource utilization
following video-EEG-confirmed diagnosis of nonepileptic psychogenic seizures. Seizure. 1998; 7:385-90.
Başvuru Tarihi: 02.11.2013 - Kabul Tarihi: 13.01.2014
5
EPİLEPSİ HASTALARINDA UZUN SÜRELİ VİDEO EEG
MONİTÖRİZASYONUNUN TANIYA KATKISI
Hümeyra Demirkıran1, Gizem Kaymak1, Ecem Küçükyörük1, Elif Boncukçu1, Gökçe Betbaşı1, Neçirvan Çağdaş
Çaltek1, Babürhan Güldiken2
1
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Edirne, TÜRKİYE
2
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Edirne, TÜRKİYE
ÖZET
Amaç: Hastadan alınan anamnez ve rutin interiktal EEG bulguları epilepsi tanısı ve sınıflamasının tam doğrulukta
yapılabilmesi için yeterli olmayabilmektedir. Bu nedenle tedaviye dirençli olguların bir kısmının tanısı tam konamayan ve doğru tedavi alamayan hastalar olduğu düşünülmektedir. Bu çalışmada uzun süreli video EEG monitörizasyonun (VEM) dirençli epilepsi hastalarında tedaviye katkısı araştırılmıştır.
Materyal ve Metod: Çalışmaya 29 olgu alınmış ve uzun süreli VEM yapılarak epilepsi tanı ve sınıflamaları tekrar gözden geçirilmiştir. Tanı değişikliği nedeniyle tedavi değişikliğine gidilmesi gereken olgu oranı hesaplanmıştır.
Bulgular: Olguların uzun süreli VEM sonrası tanılarında %34,5, epilepsi sınıflamasında %44,8 ve tedavilerinde
%37,8 oranında VEM öncesine göre farklılık gözlenmiştir.
Sonuç: Uzun süreli VEM özellikle tedaviye dirençli epilepsi olgularının tekrar değerlendirilmesinde ve doğru tanıya varılmasında önemli bir yer tutmaktadır.
Anahtar Kelimeler: Epilepsi, video EEG, psikojen nöbet, epilepsi sınıflaması
GİRİŞ
Sağlıklı bir bireyin hayatı boyunca epileptik nöbet geçirme riski %5-6’dır. Nöbetin provoke edilmemiş
bir ortamda tekrarlaması ile hastanın epileptik bir kimlik kazanma şansı ise %0,3-0,5’tir. Tedavi seçeneklerinin
artması, yeni antiepileptik ilaçların kullanıma girmesi ile
epileptik hastalarda nöbetlerin tedavi şansı % 60-70’lere
ulaşmıştır. Geri kalan kısım tedaviye istenilen yanıtı vermeyen hasta grubunu oluşturmaktadır. Elektrofizyolojik
incelemelerin ve nöroradyolojik görüntülemelerin gelişmesi, epilepsi ile uğraşan kişilerin sayısının giderek artması ile bu hastaların antiepileptik ilaç tedavileri dışında
epilepsi cerrahisi ve vagal sinir stimulasyonu gibi tedavi
seçeneklerinden de faydalanmalarını mümkün kılmaktadır.
Epilepsi tanı ve tedavisinde iktal ve interiktal
aktivitenin elektroensefalografi (EEG) kayıtlamaları sırasında görülmesi önemlidir. Rutin EEG çekimleri genellikle poliklinik koşullarında yapılmakta ve 25-30 dakikalık kayıtlar şeklinde olmaktadır. Çoğunlukla video
görüntüsünden yoksun olup sadece elektroensefalografik kayıt içermektedir. Rutin EEG çekimlerinde interiktal boşalımlar sık görülebilmekte, ancak bu deşarjların
tanıya katkısı sınırlı kalabilmektedir. Rutin EEG kayıt-
lamalarının epileptik hastalarda normal bulunması da
nadir değildir. Hastanın epileptik nöbetlerinin ve epileptik sendromunun sınıflandırılabilmesi için nöbet semiyolojisinin de bilinmesi gerekmektedir. Semiyoloji ile
ilgili bilgi anamnez ile hasta veya yakınlarından bazen
alınabilmekte, ancak çoğunlukla sınıflamaya yetecek bilgi edinilememektedir.
Uzun süreli video EEG monitörizasyon (VEM)
kayıtlamaları interiktal deşarjlar sırasında iktal kayıtlamalara da olanak vermesi nedeniyle değerlidir. Video
görüntüsü ile hastanın nöbet anındaki kinik bulguları
da kayıt altına alınmakta, elektroensefalografik deşarjlar anında eşzamanlı değerlendirilmektedir. Elde edilen
bu veriler epilepsi sınıflamasına, diğer non-epileptik
nöbetlerden ayırıcı tanıya, epileptik odağın yerinin belirlenmesine ve tedaviye yanıtı değerlendirmeye olanak
vermektedir. Video EEG değerlendirmeleri sonrasında
özellikle tedaviye dirençli epileptik hastalarda tanının,
sınıflamanın değiştiği ve hatta bunun sonucunda tedavi
değişikliği yapılaması gerektiği yapılan çalışmalarda bildirilmiştir.
Bu çalışmada tedaviye dirençli epilepsi hastalarında uzun süreli VEM’in tanıya, sınıflamaya ve tedaviye
katkısı araştırılmıştır.
Yazışma Adresi: Hümyra Demirkıran Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Edirne, Türkiye - e-mail: [email protected]
6
MATERYAL VE METOD
Çalışmaya Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nöroloji Anabilim Dalı Epilepsi Polikliniği’nde tedavi ve
takip edilen 29 epileptik hasta alındı. Hastaların tümü
1 yılı aşkın süre en az 2 uygun antiepileptik ilacı uygun
dozda kullanmalarına rağmen nöbetleri devam eden
tedaviye dirençli olgular veya psikojen nöbet tanısı ile
izlenmekte ve şikayetleri devam eden olgulardı. Hastaların cinsiyetleri, yaşları, nöbet türleri, sendromik tanıları,
epilepsi tanısı aldığından bu yana geçen süre, nörolojik
muayene bulguları, bilgisayarlı tomografi ve manyetik
rezonans görüntüleme bulguları, VEM öncesi aldığı tedavi poliklinik dosya kayıtlarından kaydedildi.
Hastalar uzun süreli VEM kayıtları Nöroloji
servisinde EEG kayıtlama odalarında yapıldı. Değerlendirme için hastaların atak veya nöbet geçirdikleri günün
ortalama 15 saati değerlendirmeye alındı. Kayıtlamalar
Micromed 32 kanallı uzun süreli Video EEG cihazları ile
yapıldı. EEG elektrodları hastaların başlarına saçlı deri
üzerine kolodyum ile 10-20 sistemine göre yapıştırıldı.
Hasta ve yakınlarının nöbet anında olay düğmelerine
basmaları istendi. Kayıt süresince hastalar EEG teknisyeni gözetiminde bulundular.
Kaydedilen nöbetler hasta görüntüleri ve EEG
trasesi birlikte değerlendirildi ve hastaların epilepsi tanıları, nöbet tipi ve sendrom sınıflamaları VEM sonrası
diye kaydedildi. Tanı ve tedavi değişikliği yapılıp yapılmayacağına karar verildi.
BULGULAR
Hastaların demografik özellikleri ve klinik bulguları Tablo 1’de gösterilmiştir.
Hastaların VEM sonrası tanıları değerlendirildiğinde VEM yapılmadan önce epilepsi tanısı konan
hastaların 7/25’inde tanının değiştiği, epileptik nöbetin
aslında epileptik olmayan bir nöbet olduğu anlaşılmıştır.
Non-epileptik nöbetlerin ise VEM sonrası ¾’ünde epileptik nöbetler kayıtlanmıştır. VEM sınıflamada da farklılık yaratmış, parsiyel epilepsili hastaların 5/15’inde, jeneralize epilepsilerin 5/5’inde sınıflama değişmiştir. Tanı
ve sınıflama değişikliği nedeniyle hastaların 11/18’inde
tedavi değişikliğine gidilmiştir.
TARTIŞMA
Çalışmamızda uzun süreli VEM sonrası tanıda
%34,5, nöbet sınıflamasında %44,8, tedavide %37,9 değişiklik saptanmıştır. VEM öncesi psikojenik nöbet tanısı
almış 4 hastadan 3’ünde tanının epilepsi lehine değiştiği görülmektedir. Tanının hasta anamnezine ve genelde
interiktal dönemde çekilmiş olan EEG’lere dayanması
sebebiyle yanlış tanı alan hastaların, VEM ile sağlanan
eşzamanlı uzun dönem trase ve video görüntüleri sayesinde doğru teşhis ve tedavileri mümkün olmuştur. Kısa
süreli yapılan VEM kayıtlaması ile yapılan bir çalışmada
da (1-3 saat) epilepsi sınıflamalarının %44,7 ile %56,5
arası oranlarda değiştiği bildirilmiştir (1). Aynı çalışmada sınıflama değişikliğine ek olarak, VEM sonrasında hastaların %36,5’unda tedavi değişikliği yapılmıştır.
Freitas ve ark.(2) çocuk hastalarda yaptıkları çalışmada
epileptik nöbet ve sendrom sınıflamasının VEM sonrası
bizim çalışmamıza benzer şekilde %50 oranında değiştiğini, majör tedavi değişikliğinin de daha yüksek oranda
(%55,3) olduğunu bildirmişlerdir. Bir başka çalışmada,
VEM sonrası tanı kategorisinde %58 oranında değişiklik
olduğu gösterilmiştir(3).
Çalışmamızda VEM’e gönderilmiş epilepsi hastalarında nonepileptik nöbetlerin oranı 7/25 (%28) bulundu. VEM sonrası epilepsi dışı tanı alma oranı diğer
çalışmalarda da %11-55 arasında değişiyordu(4,5,6).
VEM’in nonepileptik / epileptik nöbet ayrımındaki faydası büyük olup, nonepileptik nöbet ayrımının yapılması ile bu hastaların VEM’den 6 ay öncesi ve sonrası
karşılaştırıldığında acil servis masrafları %95, poliklinik
masrafları %80, nöbet ile ilişkili masrafları %84 oranında azalmaktadır(7).
Sonuç olarak bu veriler ışığında epileptik nöbet sınıflamalarının özellikle tedaviye dirençli olgularda
anamnez, muayene, rutin EEG ile sınırlı kalındığında
yanılma paylarının olduğu, bir nöbet tipi ve epileptik
sendromun kesin tanısı için uzun süreli VEM yapılmasının çok önemli olduğu düşüncesindeyiz.
7
KAYNAKLAR
1- Güldiken B, Baykan B, Süt N, Bebek N, Gürses C,
Gökyiğit A. Video EEG Monitörizasyonu ile Kaydedilen Nöbetlerde Farklı Epilepsi Sınıflamalarının Uyumluluklarının Değerlendirilmesi. Journal of Neurological
Sciences. 2012; 29:201-11.
2- Freitas A, Fiore LA, Gronich G, Valente KD. The diagnostic value of short-term video-EEG monitoring childhood epilepsy. J Pediatr. 2003; 79:259-64.
3- Ghougassian DF, d’Souza W, Cook MJ, O’Brien TJ.
Evaluating the utility of inpatient video-EEG monitoring. Epilepsia. 2004; 45:928-32.
4- Boon P, Michielsen G, Goossens L, Drieghe C, D’Have M, Buyle M and et all. Interictal and ictal video-EEG
monitoring. Acta Neurol Belg. 1999; 99:247-55.
5- Chayasirisobhon S, Griggs L, Westmoreland S and
Kim CS. The usefulness of one to two hour video EEG
monitoring in patients with refractory seizures. Clin Electroencephalogr. 1993; 24:78-84.
6- Drury I, Selwa LM, Schuh LA, Kapur J, Varma N,
Beydoun A, Henry TR. Value of inpatient diagnostic
CCTV-EEG monitoring in the elderly. Epilepsia. 1999;
40:1100-2.
7- Martin RC, Gilliam FG, Kilgore M, Faught E, and
Kuzniecky R. Improved health care resource utilization
following video-EEG-confirmed diagnosis of nonepileptic psychogenic seizures. Seizure. 1998; 7:385-90.
8
Received: 01.04.2014 - Aceepted: 22.04.2014
THE EFFECT OF OCCUPATIONAL GROUPS AND USE OF ALCOHOL AND
SMOKING IN THRACE ON SEMEN PARAMETERS
Tuğba Gül1, Gizem Yılmaz1, Seda Bayram2, Zehra Nihal Dolgun3, Sevinç Ege3
1
Trakya University Faculty of Medicine, Edirne, TURKEY
2
Trakya University Faculty of Health Science, Edirne, TURKEY
3
Department of Obstetrics and Gynecology Assisted Reproductive Techniques Center, Trakya University Faculty of
Medicine, Edirne, TURKEY
ABSTRACT
Aims: research of the effect of alcohol and smoking of the male spouses of infertile couples and their occupational
groups on sperm quality
Material and Methods: 686 male cases who have applied to Trakya University, Faculty of Medicine, Depart-
ment of Assisted Reproductive Techniques, Infertility Polyclinic were included in the assessment. As a result of the
spermiogram test, every patient’s sperm count, motility and morphology were assessed. Occupational groups, usage
of alcohol and smoking were enquired to each case. Mann Whitney U, Willcoxon Test was employed in the statistical
analyses and the risk ratios were calculated.
Key Words: Infertility, sperm quality, smoking, alcohol, occupation
INTRODUCTION
Infertility is defined as no pregnancy after a period of one year of unprotected sexual intercourse. It can
be classified as primary infertility if there were no pregnancy previously and as secondary infertility if there had
been at least one pregnancy whether it resulted with live
birth or not. 10-15% of infertility can be observed with
couples in fertility age. 30-40% of the reason for infertility is due to male dependent and 40-50% of reason for
infertility is female dependent. Unexplained infertility is
a situation which cannot be explained with the available standard examination tests and it can be observed at
the rate of 10-15% (1). Although the underlying reason
of 40-60% of male infertility is known, the factor can’t
be presented in many cases and this is accepted as idiopathic infertility. The known reasons for male infertility
are hormonal disorder, hereditary diseases and chromosomal abnormalities, gonadotoxins (medicine, insecticides, radiation, magnetic fields, alcohol, smoking and
drugs, food additives), abnormal spermatogenesis and
various metabolic diseases.
Spermatogenesis is defined as the formation of
sperm cells by germ cells after going through various stages. The testicle tissue is inside a surrounding structure
(scrotum) that contains inside the blood vessels, nerve
fibers and muscle cells. Spermatogenesis takes place inside the seminiferous tubules (2,3,4). Spermatogenesis
starts at the age of 13 and continuous throughout one’s
life while decreasing prominently. Sperm activity prominently increases with temperature rise, but under these conditions, increase in the metabolism rate seriously
decreases the life span of the sperms and may prevent
spermatogenesis by degenerating the seminiferous tubule cells (5).
THE RELATION OF INFERTILITY AND SMOKING
There are about 4000 materials inside a cigarette
which are produced by the burning of tobacco and which are considered to be mutagen and carcinogen. Nicotine is a toxic material which is highly responsible for the
addiction but when compared with the DDT, acetone,
arsenic and cadmium in the cigarette, it is quite innocent
(6).
There are numerous studies that show the adverse effects of smoking on spermatogenesis. In all of
the studies, it is shown that these parameters have more
or less been effected. In the study of Gaur et al. (2007),
infertile males who smoke and don’t smoke have been
compared and it has been observed that the normospermia was 39% in non-smokers, yet this rate was 3%
in smokers (7). In many studies to show the relation of
sperm parameters and smoking, it shows that sperm
amount and concentration of especially heavy smokers
who smoke more than 20 a day are effected (8,9,10).
Apart from conditions where concentration is effected,
Adress for Correspondence: Tuğba Gül, Trakya University School of Medicine, Edirne, Turkey - e-mail: [email protected]
9
the deterioration of motility and morphology also stands out.
THE RELATION OF ETHANOL AND INFERTILITY
Ethanol is a material which is regarded as a
reproductive toxin (11). Chronic use of ethanol by men
causes atrophy in testicles, reduction in sperm production and drop in testosterone levels (12). In histological
studies, the reduction in diameter of seminiferous tubules and loss in germ cells are reported. Chronic use of
ethanol causes gonadal dysfunction; suppresses spermatogenic cases; reduces the proliferative activation of the
spermatogoniums in every level of seminiferous tubule
cycles (13,14).
THE RELATION OF OCCUPATIONAL GROUPS
AND INFERTILITY
Various occupational factors affect the cells in
the seminiferous tubules in some cases and directly damage the spermatogenesis or indirectly have an effect on
the spermatogenesis by interacting with the hormones.
Some factors also reproduction disorder by diminishing
the libido. Heavy metals such as lead and manganese
have diminishing effects on the libido. People who work
at the manufacturing of oral contraceptives are exposed
to estrogenic hormones. Because the polychlorinated
biphenyls and some pesticides also induce similar effects, they cause hormonal disorders. Lead is one of the
leading matters with spermatotoxic effect. Apart from
lead, matters such as temperature, ionizing radiation,
mercury, DBCP, carbon sulphur also have spermatotoxic
effects (Table 1) (15).
MATERIAL AND METHODS
The study has been carried out with the data
obtained at the Trakya University, Faculty of Medicine,
Assisted Reproductive Techniques Center, Andrology
Laboratory. 688 male patients who have applied the infertility clinic have been included in the assessment. The
age average was 32,41 ±6,668 SD and the youngest was
15 and the oldest was 57. Oral and written information
has been conveyed to the patients with regard to conduction of semen analysis. Individual’s name, date of birth,
number of days of the sexual abstinence, the time and
date the sample was obtained, the part of the sampling
that was completed, difficulties that occurred during
sampling, the time elapsed between the sampling and
the analysis, use of alcohol and smoking and the occupational information were recorded in the report.
The sample was obtained after at least 3 days
of sexual abstinence. The sample was obtained through
masturbation and the ejaculate was placed in a clean,
wide, glass or plastic cup that is non-toxic for the sperm.
The name or the number of the individual and the time
and date the sample was taken was inscribed on the cup.
In the macroscopic examination, the semen was assessed on liquefaction, appearance, volume and pH characteristics. The examination was conducted after the
ejaculate was liquefied within5-30 minutes of sampling.
Color, viscosity and the odor was determined and recorded. In the semen analysis, phase-contrast attachment
light microscopic was used for microscopic examination
and the assessments were carried out in 10x20 zoom. For
the sperm count (concentration), the number was determined as million/ml in 10 squares of a 100 square area
by using Makler counting chamber. For an effective result, 10 squares counts were carried out more than once
(at least four) and the average was taken.
If no sperm was observed in the ejaculate, it
was centrifuged at 2000 rpm for 10 minutes and it was
examined on a palette. If no sperm was observed even
after the centrifuge, it was called an “azoospermic sample”. Motility was assessed in four different groups as rapid linear forward movement, slow and non-linear but
forward movement, in-situ movement and as immobile.
The semen sample dripped according to the sperm concentration on the lame which was recently cleaned with
70% ethanol before the morphological examination, was
spread and dried with an angle of 45 degrees. The percentage of normal morphology sperm rate was determined by examining 100-200 sperms under immersion
oil in a 100x objective glass after being dyed with Sper-
10
mac paint. The sperms were classified according to their
head, tail and acrosome structures. The data was input in
the SPSS 11.0 statistic software by using Mann Whitney
U. and Willcoxin test as P≤ 0.05 sensitive.
When the relation of smoking on semen quality is considered, only the sperm motility of have significantly increased in the non-smoking group.
RESULTS
Out of the 686 people, 353 were smokers (51.4%)
and 333 were non-smokers (48.6%). 585 of them didn’t
consume alcohol (85.2%) whereas 101 consumed alcohol (14.8%). The number of people who smoked and
also consumed alcohol was 59 (8.6%).
When the sperm quality is observed amongst
occupational groups in terms of alcohol, the sperm
motility of the people who were only exposed to radiation and chemicals have significantly increased in the
alcohol consumers.
As a result of our study, while no correlation
between smoking and the sperm count and morphology
could be observed, the sperm motility of the smoking
group has been observed to be lower. However, no significant difference in terms of semen analysis could be observed between, just drinkers, both drinker and smokers
and non-smokers and drinkers groups.
There has been no significant difference of
semen parameters between smokers and drinkers
in al occupational groups.
11
When the semen parameters were assessed
in terms of occupational groups, the sperm count
and sperm morphology has been determined
to be high in the unemployed group when compared with the other groups. The sperm motility
has been observed to be high in the occupational
group who were exposed to radiation and chemicals.
DISCUSSION
Spermiogram analysis is the first and the
simplest test for the diagnosis of male infertility
(2,3). The lowest reference values for the sperm
analysis which the World Health Organization has
set are given in Table 8 below (16).
There may be various reasons for the abnormal results in the spermiogram. One of them
is considered to be smoking. However, there are
inconsistent results regarding the negative effect of
smoking on infertility. Although there are studies
defending the negative effects of smoking, there
are publications stating that there is no effect. But
this inconsistency may be due to the study designs. The reason for not being able to find a relation
when assessing cases who smoke and don’t smoke, just like our study, may be that the information regarding the frequency of the exposure to the
toxic agent, the duration of the exposure and the
density of the exposure is not available and that
the grouping is insufficient. There has been no result parallel to the studies which indicate a relation as the amount of alcohol consumed and the
amount of smoking and their frequencies have not
been inquired when gathering data (12,13,14) The
acquisition of different results from studies on the
relation of smoking on fertility is noteworthy. The
differences of period of smoking, the number of
cigarettes, inhalation depth and duration can explain this. Moreover, the differences in the amount
and the variety of the toxic matters inhaled in the
blood and the target organ can be responsible for
this. The difference of the surrounding environmental pollution is yet another factor that must be
taken into consideration likewise. With these findings, the adverse effect of smoking on fertility is acknowledged. It can be said that, solely smoking is not
a reason for infertility but it must be regarded as a
risk factor. It is thought that this risk factor can cause
infertility together with other risk factors such as environmental and genetic factors.
Environmental factors such as working at
high temperatures, constantly being seated, and inhaling chemical substances are considered to be the
reasons of infertility at men. However the rate of people who work at high temperatures was 3% in our
study and this made it impossible to make an assessment. In addition, the stress load of the people wasn’t
inquired in our study. For these reasons, our study
needs to be expanded with a wider range of cases and
a more detailed interrogation. Nevertheless, advising
people who don’t have a child to initially stay away
from the negative factors, to quit their bad habits and
to lead a healthy life, may help approaching one step
12
closer to the goal wherein this equation with multiple
variables although it may be hypothetical. One must
quit smoking and stay away from alcohol.
REFERENCES
1.Çağlar B. İnfertil Olgularda Gonadotropinli Süperovulasyon Siklusları ile Klomifen Sitratlı Minimal
Stimülasyon Sikluslarının Sonuçları. Ocak 2005.
2.Delilbaşı L, Balaban B, Ayaş B. Gametler (sperm/
oosit) fertilizasyon ve embriyoner gelişim. Serano yayınları. 2000-01.
3. Işık AZ, Vicdan K. İn Vitro Fertilizasyon Uygulamalarında Laboratuvar. Çağdaş Medikal, Ankara,
1999.
4. Tağa S. Çukurova Bölgesindeki İnfertil Erkeklerde
Y Kromozomu (AZF genleri) Mikrodelesyonlarının
Saptanması. 2008.
5. Guyton A, Hall J. Tıbbi fizyoloji. Erkekte üreme işlevleri ve hormonal işlevler. 2007. (ss.996,999,1001).
6. Günel M. Sigaranın Fertilite Üzerine Etkisi. Türkiye Klinikleri J Urology - Special Topics. 2008;1(1):303.
7.Gaur DS, Talekar M, Pathak VP. Effect of cigarette
smoking on semen quality of infertile men. Singapore Med J. 2007 Feb; 48(2):119-23.
8. Faure AK, Aknin-Seifer I, Frérot G et al. Predictive
factors for an increased risk of sperm aneuploidies in
oligo-astheno-teratozoospermic males. Int J Androl.
2007 Jun;30(3):153-62.
9.Reina BB, Vicenta PC, Nestor FR. Effect of tobacco consumption on the spermatogenesis in males with idiopathic infertility. Arch Esp Urol. 2007
Apr;60(3):273-7.
10.Ramlau-Hansen CH, Thulstrup AM, Aggerholm
AS, Jensen MS, Toft G, Bonde JP. Is smoking a risk
factor for decreased semen quality? A cross-sectional
analysis. Hum Reprod. 2007 Jan;22(1):188-96.
11. Rosenblum E, Gavaler J.S. and Van Thiel DH. Lipid Peroxidation: a mechanism for ethanol-associated testicular injury in rats. Endocrinology. 1985;116:
311-318.
12. Villata J, Ballesca J.L, Nicolas J.M, Martinez de
Osaba MJ, Antunez E, Pimentel C. Testicular function in asymptomatic chronic alcoholics: relation to
ethanol intake. Alcohol Clin Exp Res 1997;21:128–
33.
13. Koh P.O. and Kim M.O. Ethanol exposure decreases cell proliferation and increases apoptosis in rat
testes, J Vet Med Sci 2006;68(10): 1013–1017.
14. El Sokary G H. Quantitative study on the eff ects
of chronic ethanol administration on the testis of
adult male rat. Neuro Endocrinol. Lett 2001;22:93–
99.
15. Bilir N.Çalışma Hayatı ve Üreme Sağlığı. Sted cilt
11.sayı 3. 2002. ss. 86-90.
16. World Health organization: Laboratory manual
for the examination and processing of human semen,
5th ed. Geneva: WHO Press, 2010.
Başvuru Tarihi: 01.04.2014 - Kabul Tarihi: 22.04.2014
13
TRAKYA BÖLGESİ’NDE SİGARA, ALKOL KULLANIMI İLE MESLEK
GRUPLARININ SEMEN PARAMETRELERİ ÜZERİNE ETKİSİ
Tuğba Gül1, Gizem Yılmaz1, Seda Bayram2, Zehra Nihal Dolgun3, Sevinç Ege3
1
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Edirne, TÜRKİYE
2
Trakya Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Beslenme ve Diyetetik Bölümü, Edirne, TÜRKİYE
3
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Üremeye Yardımcı
Teknikler Merkezi, Edirne, TÜRKİYE
ÖZET
Amaç: İnfertil çiftlerde erkek eşlerin meslek grupları göz önüne alınarak alkol ve sigara kullanımının
sperm kalitesine etkisini incelemek
Materyal ve Metod: Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Yardımcı Üreme Teknikleri Bilim Dalı İnfertilite polikliniğine başvuran 686 erkek olgu değerlendirmeye dahil edildi. Her bir olgunun spermiyogram
testi sonucunda sperm sayısı, motilitesi, morfolojisi değerlendirildi. Tüm olgularda meslek grupları, alkol ve sigara kullanımı sorgulandı. İstatistiksel analizlerde Mann Whitney U, Willcoxon testi kullanıldı
ve risk oranı hesaplanması gerçekleştirildi.
Anahtar Kelimeler: İnfertilite, sperm kalitesi, sigara, alkol, meslek
GİRİŞ
İnfertilite, bir yıllık korunmasız cinsel ilişki sonrasında gebelik olmaması olarak tanımlanmaktadır. Daha önce hiç gebelik olmamışsa primer infertilite, canlı doğumla sonuçlansın veya
sonuçlanmasın en az bir gebelik olmuşsa sekonder
infertilite olarak sınıflandırılabilir. Doğurganlık
çağındaki çiftlerin % 10-15’inde infertiliteye rastlanır. İnfertilitenin sıklığı ve nedenleri bir toplumdan diğerine farklılık gösterir. Çiftlerin yaklaşık
%30-40’ında erkek, %40-50 sinde ise kadın nedenli infertilite mevcuttur. Açıklanamayan infertilite
ise günümüzdeki mevcut standart tanısal testler ile
açıklanamayan ve % 10-15 oranında görülen bir
durumdur (1). Erkek infertilitesinin yaklaşık %4060’ında altta yatan neden bilinse de birçoğunda
etken ortaya konamamakta ve idiopatik infertilite
olarak kabul edilmektedir. Erkek infertilitesinin
bilinen nedenleri; hormonal bozukluklar, kalıtsal
gen hastalıkları ve kromozom bozuklukları, gonadotoksinler (ilaçlar, insektisitler, radyasyon, manyetik alanlar, alkol, sigara ve uyuşturucu maddeler,
gıda katkı maddeleri), anormal spermatogenez ve
çeşitli metabolik hastalıklar olarak sayılmaktadır.
Germ hücrelerinin çeşitli aşamalardan geç-
tikten sonra sperm hücresi haline gelmesi “spermatogenez” olarak adlandırılır. Testis dokusu, içinde
kan damarları, sinir lifleri ve kas hücreleri içeren
bir kapsül tarafından çevrelenmiş bir yapının (skrotum) içindedir. Spermatogenez, testiste seminifer
tübüllerin içinde gerçekleşir (2,3,4). Spermatogenez yaklaşık 13 yaşında başlar ve ileri yaşlarda belirgin şekilde azalarak yaşam boyu devam eder. Sperm
aktivitesi sıcaklık artışı ile belirgin artış gösterir, ancak bu koşullarda metabolizma hızı da yükselerek
spermin ömrünü önemli ölçüde kısaltır ve seminifer tübül hücrelerinin çoğunda dejenerasyona yol
açarak spermatogenezi engelleyebilir (5).
SİGARA VE İNFERTİLİTE İLİŞKİSİ
Sigaranın içinde, tütünün yanmasıyla ortaya çıkan 4000 civarında, mutajen ve karsinojen olabileceği düşünülen madde bulunmaktadır. Bunların
içinde bağımlılıktan en çok sorumlu olanı toksik bir
madde de olan nikotin olup, sigaranın içeriğindeki
ddt, aseton, arsenik ve kadmiyum gibi maddelerin
yanında oldukça masum kalmaktadır (6).
Sigaranın spermatogenez üzerindeki olumsuz etkilerini gösteren çok sayıda çalışma bulun-
Yazışma Adresi: Tuğba Gül, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Edirne, Türkiye - e-mail: [email protected]
14
maktadır. Bu çalışmaların tümünde bu parametrelerin az ya da çok etkilendiği gösterilmiştir. Gaur
ve ark (2007) çalışmasında sigara içen ve içmeyen
infertil erkekler karşılaştırılmış, içmeyenlerde normospermi oranı %39 iken, içenlerde bu oranın sadece %3 olduğu görülmüştür (7). Sigara ile sperm
parametreleri arasındaki ilişkiyi göstermeyi amaçlayan birçok çalışmada, özellikle de günde 20 adetten
fazla sigara tüketen ağır içicilerde, sperm miktarı
ve konsantrasyonunun da etkilendiği gösterilmiştir
(8,9,10). Konsantrasyonun etkilendiği durumların
yanı sıra motilite ve morfolojinin de bozulduğu dikkati çekmektedir.
ETANOL VE İNFERTİLİTE İLİŞKİSİ
Etanol reprodüktif toksin olarak kabul edilen bir maddedir (11). Erkeklerde kronik etanol
kullanımı testislerde atrofiye, sperm üretiminde
azalmaya ve testosteron düzeyinde düşüşe neden
olur (12). Histolojik incelemelerde seminifer tübül
çaplarında azalma ve germ hücrelerinde kayıp rapor edilmiştir. Kronik etanol kullanımı gonadal disfonksiyona neden olur; spermatogenik olayları baskılar; seminifer tübül siklusundaki tüm aşamalarda
spermatogonyumların proliferatif aktivasyonunu
azaltır (13,14).
MESLEK GRUPLARI VE İNFERTİLİTE İLİŞKİSİ
Çeşitli mesleksel etmenler bazı durumlarda seminifer tüplerdeki hücreleri etkileyerek spermatogenezi doğrudan bozarlar ya da hormonlarla
etkileşime geçerek dolaylı şekilde spermatogenez
üzerine etkili olurlar. Bazı etkenler de libidoyu azaltarak üreme bozukluğuna yol açarlar. Kurşun, manganez gibi ağır metaller libidoyu azaltıcı etki gösterirler. Oral kontraseptiflerin üretiminde çalışanlar
östrojenik hormonlara maruz kalırlar. Poliklorlu
bifeniller ve bazı pestisidler de estrojene benzer etki
gösterdiklerinden hormonal bozukluğa yol açarlar. Spermatotoksik etkisi olan maddelerin başında
kurşun gelir. Kurşundan başka sıcak, iyonizan radyasyon, civa, DBCP, karbon sülfür gibi maddeler de
spermatotoksik etkiye sahiptir (Tablo 1) (15).
MATERYAL VE METOD
Çalışma Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi
Üremeye Yardımcı Teknikler Merkezi Androloji Laboratuvarı’nda toplanan verilerle yapıldı. İnfertilite
polikliniğine başvuran 686 erkek hasta değerlendirmeye dahil edildi. Kişilerin yaş ortalaması 32,41
±6,668 SD olup minimum 15, maksimum 57’dir.
Kişiye semen analizinin toplanması ile ilgili olarak
yazılı ve sözlü bilgiler verildi. Kişinin ismi, doğum
tarihi, cinsel perhiz gün sayısı, örneğin alındığı tarih ve zaman, örnek toplama işleminin tamamlanan
kısmı, örnek vermedeki zorluklar, alınma ve analiz
arasında geçen süre, sigara ve alkol kullanımı ve
meslek bilgileri raporuna kaydedildi.
Örnek en az üç günlük cinsel perhiz sonrasında alındı. Örnek mastürbasyonla elde edildi
ve ejakülat temiz, geniş ağızlı, cam veya sperm için
toksik olmayan plastik bir kap içine konuldu. Kişinin adı ya da numarası, örneğin alındığı tarih ve
saat kabın üzerine yazıldı. Makroskobik incelemede
semen, likefikasyon, görünüm, volüm ve pH özellikleri yönünden değerlendirildi. Örneğin verilmesinde itibaren ejakülatın 5-30 dakika içerisinde likefiye olduktan sonra değerlendirme yapıldı. Renk,
koku ve viskozite gibi özellikleri de belirlenerek
kaydedildi. Semen analizinde mikroskobik değerlendirme için faz-kontrast ataşmanlı ışık mikroskobu kullanıldı ve değerlendirmeler 10x20 büyütmede
yapıldı. Sperm Sayımı (konsantrasyon) için Makler
sayım kamarası kullanılarak 100 karelik alan içinde
10 karedeki sperm sayısı milyon/ ml’deki sayısı bulundu. Sağlıklı bir sonuç alabilmek için birden fazla
(en az dört) 10 kare sayılarak ortalamaları alındı.
15
Ejakülatta sperm görülmez ise 2000 rpm’de
10 dk. santrifüj edilerek pellete bakıldı. Eğer santrifüj sonunda da sperm görülmediyse ‘’azospermik
örnek’’ denildi. Hareketlilik; hızlı doğrusal ilerleyici hareket, yavaş doğrusal ya da doğrusal olmayan
ilerleyici hareket, yerinde hareket, hareketsiz olmak
üzere 4 grupta değerlendirildi. Morfolojik inceleme için daha önceden %70’lik etanol ile yıkanmış
lamlara sperm konsantrasyonuna göre damlatılan
semen örneği 45 derecelik açı ile yayılarak kurutuldu. Daha sonra Spermac boyası ile boyandıktan
sonra 100X objektifte immersiyon yağı altında 100
-200 sperm değerlendirilerek % normal morfolojili sperm oranı belirlendi. Spermler baş, kuyruk
ve akrozom yapılarına göre sınıflandırıldı. Veriler
SPSS 11.0 istatistik programında Mann Whitney U
ve Willcoxon testi kullanılarak P ≤ 0.05 anlamlı kabul edildi.
kol kullanan olarak tespit edildi. Hem sigara hem
alkol kullananların sayısı 59 (%8.6) olarak bulundu.
Yapmış olduğumuz çalışma sonucunda sigara ile
sperm sayısı ve morfolojisi arasında anlamlı bir fark
bulunamamışken sigara içen grupta sperm motilitesi anlamlı olarak daha düşük tespit edilmiştir.
Yalnız alkol alan, hem sigara içip hem alkol alan ile
bunların hiçbirini kullanmayan vaka grupları arasında semen analizi açısından anlamlı bir fark bulunamamıştır.
BULGULAR
686 kişiden 353 ‘ü (%51.4) sigara içiyor,
333’ü (%48.6) sigara içmiyordu. Vakaların 585’i
(%85.2) alkol kullanmazken 101 tanesi (%14.8) al
Sigaranın meslek gruplarında semen kalitesine etkisi değerlendirildiğinde yalnızca oturarak çalışan meslek grubunun sperm motilitesi,
sigara içmeyen grupta anlamlı olarak yüksek bulunmuştur.
16
Meslek gruplarında sperm kalitesi alkol
açısından değerlendirildiğinde yalnızca radyasyona ve kimyasala maruz kalan meslek grubunun
sperm motilitesi, alkol kullananlarda anlamlı olarak yüksek bulunmuştur.
gruplarına göre yüksek bulunmuştur.Meslek gruplarında sperm motilitesi değerlendirildiğinde radyasyon ve kimyasala maruz kalan meslek grubunda daha yüksek bulunmuştur.
TARTIŞMA
Erkek infertilite tanısı için ilk yapılması
gereken ve en basit test spermiyogram analizidir
(2,3). Dünya Sağlık Örgütü’nün sperm analizi için
belirlediği en düşük referans değerler Tablo 8’de
verilmiştir (16).
Tüm meslek gruplarında sigara ve alkolü
birlikte tüketenler ile hiç tüketmeyenler arasında
semen parametreleri açısından anlamlı bir fark
bulunamamıştır.
Semen parametreleri meslek grupları açısından değerlendirildiğinde sperm sayısı ve normal sperm morfolojisi işsiz grupta diğer meslek
Spermiyogramda varolan anormal sonuçların pek çok nedeni olabilir. Bunlardan birisi de
sigara içimi olarak düşünülmektedir. Ancak sigara
içiminin fertilite üzerine negatif etkileri konusunda çelişkili sonuçlar mevcuttur. Negatif etkilerini
savunan çalışmalar olduğu gibi etkisinin olmadığını söyleyen yayınlar da mevcuttur. Ancak bu
çelişki çalışma dizaynları nedenli olabilir. Bizim
çalışmamız gibi sadece sigara içimi olan ve olmayan vakalar değerlendirildiğinde bir ilişki bulunamamasının nedeni toksik ajan maruziyetinin
sıklığı, maruziyetin süresi ve ne kadar yoğun maruziyetin mevcut olduğu bilgilerinin eksik olması
ve gruplamanın yetersiz olması olabilir. Topladığımız verilerde kullanılan alkol ile sigara miktarı
ve kullanma sıklığı sorgulanmadığından ilişki bulan çalışmalara paralel bir sonuç bulunamamıştır
(12,13,14). Sigaranın fertilite üzerine etkileriyle
ilgili çalışmalarda farklı sonuçların elde edildiği
dikkati çekmektedir. Tüketilen sigaranın içim süresi, sayısı, inhalasyonun derinliği ve süresindeki farklılıklar bu durumu izah edebilir. Daha da
önemlisi, inhale edilen toksik maddelerin kan veya
hedef organlardaki miktar ve çeşitliliklerindeki
değişkenlik de bu farktan sorumlu tutulmaktadır.
17
Yine çevresel kirliliğin her yerde aynı düzeyde olmaması dikkate alınması gereken diğer bir faktördür. Bu
bulgularla, sigaranın fertilite üzerine olumsuz etkileri
olduğu kabul edilmektedir. Bu şartlarda sigara tek başına infertilite sebebi olmadığı, bir risk faktörü olarak
algılanması gerektiği söylenebilir. Bu risk faktörünün ,
çevresel ve genetik gibi diğer risk faktörleriyle bir araya
gelmesi durumunda, infertiliye neden olabileceği düşünülmektedir.
Aşırı sıcakta çalışmak, sürekli oturmak, kimyasal maddeler solumak gibi çevresel faktörler erkeklerde infertilite nedeni olarak bilinmektedir. Ancak
bizim çalışmamızda aşırı sıcakta çalışan vaka grubu
%3 ile oldukça düşüktür ve bu durum değerlendirmeyi imkansız hale getirmektedir. Ek olarak çalışma
grubumuza işlerinin ne kadar stres yükü olduğu sorgulanmamıştır. Bu sebeplerle çalışmamızın daha geniş vaka sayısı ve detaylı sorgulama ile genişletilmesi
gerekmektedir. Ancak çocuğu olmayan bireylerin ilk
olarak tüm negatif etkenlerden uzak durmaları, zararlı
alışkanlıklarını bırakıp sağlıklı bir yaşam tarzını önermek çok bilinmeyeni olan bu denklemde hipotetik de
olsa amaca bir adım daha yaklaşmayı sağlayabilir. Sigara içiliyorsa bırakılmalıdır. Alkolden uzak durulmalıdır.
KAYNAKLAR
1.Çağlar B. İnfertil Olgularda Gonadotropinli Süperovulasyon Siklusları ile Klomifen Sitratlı Minimal
Stimülasyon Sikluslarının Sonuçları. Ocak 2005.
2.Delilbaşı L, Balaban B, Ayaş B. Gametler (sperm/
oosit) fertilizasyon ve embriyoner gelişim. Serano yayınları. 2000-01.
3. Işık AZ, Vicdan K. İn Vitro Fertilizasyon Uygulamalarında Laboratuvar. Çağdaş Medikal, Ankara,
1999.
4. Tağa S. Çukurova Bölgesindeki İnfertil Erkeklerde
Y Kromozomu (AZF genleri) Mikrodelesyonlarının
Saptanması. 2008.
5. Guyton A, Hall J. Tıbbi fizyoloji. Erkekte üreme işlevleri ve hormonal işlevler. 2007. (ss.996,999,1001).
6. Günel M. Sigaranın Fertilite Üzerine Etkisi. Türkiye Klinikleri J Urology - Special Topics. 2008;1(1):303.
7.Gaur DS, Talekar M, Pathak VP. Effect of cigarette
smoking on semen quality of infertile men. Singapore Med J. 2007 Feb; 48(2):119-23.
8. Faure AK, Aknin-Seifer I, Frérot G et al. Predictive
factors for an increased risk of sperm aneuploidies in
oligo-astheno-teratozoospermic males. Int J Androl.
2007 Jun;30(3):153-62.
9.Reina BB, Vicenta PC, Nestor FR. Effect of tobacco consumption on the spermatogenesis in males with idiopathic infertility. Arch Esp Urol. 2007
Apr;60(3):273-7.
10.Ramlau-Hansen CH, Thulstrup AM, Aggerholm
AS, Jensen MS, Toft G, Bonde JP. Is smoking a risk
factor for decreased semen quality? A cross-sectional
analysis. Hum Reprod. 2007 Jan;22(1):188-96.
11. Rosenblum E, Gavaler J.S. and Van Thiel DH. Lipid Peroxidation: a mechanism for ethanol-associated testicular injury in rats. Endocrinology. 1985;116:
311-318.
12. Villata J, Ballesca J.L, Nicolas J.M, Martinez de
Osaba MJ, Antunez E, Pimentel C. Testicular function in asymptomatic chronic alcoholics: relation to
ethanol intake. Alcohol Clin Exp Res 1997;21:128–
33.
13. Koh P.O. and Kim M.O. Ethanol exposure decreases cell proliferation and increases apoptosis in rat
testes, J Vet Med Sci 2006;68(10): 1013–1017.
14. El Sokary G H. Quantitative study on the eff ects
of chronic ethanol administration on the testis of
adult male rat. Neuro Endocrinol. Lett 2001;22:93–
99.
15. Bilir N.Çalışma Hayatı ve Üreme Sağlığı. Sted cilt
11.sayı 3. 2002. ss. 86-90.
16. World Health organization: Laboratory manual
for the examination and processing of human semen,
5th ed. Geneva: WHO Press, 2010.
18 Received: 25.03.2014 - Aceepted: 28.03.2014
DOES PATIENT MORTALITY INCREASE WITH LOW ALBUMIN
LEVELS IN SEPTIC SHOCK?
Oktay Dokuz 1, Volkan İnal 2
Trakya University Faculty of Medicine, Edirne, TURKEY
2
Internal Sciences Intensive Care Service, Trakya University Faculty of Medicine, Edirne, TURKEY
1
ABSTRACT
Severe sepsis and septic shock have been increasingly threatening hospitalized patiens, particularly surgical and intensive care unit patients. Despite all struggles, septic shock mortality levels are no lower than 40-60
%. Although numerous meta-analyses have shown that albumin treatment in septic shock definitely increases
mortality, a final shared view among clinicians is not available. In this study we examined patient records from
Trakya University Intensive Care Unit and analyzed the effect of albumin levels on septic shock mortality rate.
We found that there is a significant relationship between increased CRP levels and APACHE-II score and low
albumin levels. This study indicates that albumin treatment for septic shock patients would contribute positively
to patient mortality and morbidity.
Key Words: Intensive care unit, septic shock, albumin
INTRODUCTION
Intensive care units are the units which have a high mortality rate which changes between
%16 and %67 depending on the severity of the cases
(1). Prognosis of the patients, who are being followed
up in the intensive care unit, is determined by lots of
factors affected by previous diseases and course of
events.
In order to evaluate the observed mortality
rate in an objective way, it should be compared with
the expected mortality rate and the severity of the disease should be known. The objective disease severity
measurement scales which are gained from prognostic systems are useful in the comparison of clinical
performances on hospital and international level and
interpreting the gross mortality rate. The most widely
known and used system in this matter is APACHE II
(Acute physiology and chronic health evaluation) score.
In intensive care units there are lots of factors
reported to be effective on mortality. The most frequently mentioned risk factors among these are having
respiratory failure which requires mechanical ventilation (MV), arising complications (renal failure, sepsis
etc.) and high APACHE II score (2,3). However it is
being thought that these are not the only factors for the
ICU patients which affect mortality.
Knowing these factors and determining the
patients with the high risk are among the important
subjects in intensive care units. In the studies it has
been emphasized that the serum albumin is significantly high in the surviving patient group, however
sensitivity and specificity is found to be low, and it has
been realized that it has no has no effect on APACHE
II over determining the result of the patient (6).
This study has been carried out retrospectively
in Trakya University Faculty of Medicine Intensive
Care Unit between January 2013 and February 2013.
The aim is to provide the tissue perfusion in the patients with septic shock. The values of the patients such
as age, sex, time spent in intensive care, APACHE II
score, CRP and albumin levels have been scanned. Patients were not separated based on their diseases. Thus
in the latest guides, albumin infusions are suggested.
In this study the relation between albumin levels of patients in septic shock and patient mortality has been
aimed.
Adress for Correspondence: Oktay Dokuz, Trakya University School of Medicine, Edirne, Turkey - e-mail: [email protected]
19
MATERIAL AND METHODS
DISCUSSION
Data belonging to 30 (17 males and 13 females) patients who are being followed up with the diagnosis of septic shock have been scanned retrospectively. Patient data has been gathered in one common
database and stratification has been made in relation to
CRP and APACHE-II rates. Confidence interval (CI)
has been taken as %95 and p<0.05 values are accepted
as meaningful. The results are given as mean±SD.
There are not enough randomized and
prospective studies related to the fluid replacements applied to the patients routinely in intensive
care unit (ICU) patients. It is hard to say that with
the chosen fluid, the prognosis of the patient will
change or not. However, there is a meta-analysis
which researches the effects on survival with or
without albumin, crystalloid or colloid solutions,
critic and non-critic patients. In the meta-analysis
of “Cochrane İnjuries” group 24 studies covering
1419 patients have been evaluated. It has been asserted that there is a %6 increase in the absolute
mortality in the patient group who received fluids
containing albumin than those who received crystalloids (7).
RESULTS
The average ages of the patients are 61,9±17,6
years and the period of admittance is 7,2±5,2 days, albumin levels are 2,9±0,8 mg/dl (borderline), CRP values are 9,9±6,9, APACHE-II score is 21,9±7,0 (high,
expected mortality rates are around %50). As a result,
18 of these patients have been discharged and 12 patients have deceased (%40 mortality). In the correlation analysis made increased CRP levels and APACHE-II score have a meaningful relation (p=0.001). In
the ROC curve analysis, decrease in the albumin levels
and patient mortality have been found to have a meaningful relation (AUC: 0.711, 0.580-0.840, CI:%95,
p=0.015). Albumin levels being above 2,5 mg/dl indicates patient survivability with %90 sensitivity, as well
as albumin levels being under 1,8 mg/dl indicates a patient mortality with %98 specificity. In the regression
analysis every 0,1 mg/dl decrease under 2,5 mg/dl in
albumin levels increases the mortality risk 10 times.
In the acute cases such as infection, major
surgery and multiple trauma, low plasma albumin
levels is a possible outcome due to a decrease in
albumin synthesis, increase in the degradation, capillary escape and fluid replacements in huge volumes. In septic shock, the albumin loss caused by
the extravasation escapes from plasma may increase 3 times (8-9).
In our study increased CRP levels and
APACHE-II scores have been found meaningfully
related with decrease of albumin. This shows that
the albumin which would be applied in a planned
way to septic shock patients, may contribute positively to mortality and morbidity.
Decreased albumin levels in the patients
who are in septic shock is an important indicator
to foresee the patient mortality Its contributions
to patient survival other than its benefits on tissue
perfusion should be further studied.
REFERENCES
1.Confalonieri M, Gorini M, Ambrosino N, et al.
Scientific Group on Respiratory Intensive Care of
the Italian Association of Hospital Pneumonologists. Respiratory intensive care units in Italy:
a national census and prospective cohort study.
Thorax. 2001;56:373-8.
20
2.Hirani NA, Macfarlane JT, Rodgers FG, et al.:
Aetiology and outcome of severe community-acquired pneumonia. Thorax. 1997;52:17-21.
2001;56:373-87.
3.Ferraris VA, Propp ME. Outcome in critical
care patients: A multivariate study. Crit Care Med.
1992;20:967-76.
6.Yap FH, Joynt GM, Buckley TA, Wong EL. Association of serum albumin concentration and mortality risk in critically ill patients. Anaesth Intensive Care. 2002;30:202-7.
7.Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers.
Human albumin administration in critically ill patients. Systematic review of randomized controlled
trials. BMJ. 1998;317:235-40.
4.Ceylan E, Kotil O, Arı G. ve ark. İç hastalıkları
yoğun bakım ünitesinde izlenmiş hastalarda mortalite ve morbiditeyi etkileyen faktörler. Toraks
Dergisi, 2001; 2: 6-12.
8.MITD C. Nutritional assessment of intestive care
unit patients. In; Picard C. Kudsk KA and Vicent
JL(ed) From Nutrition Support to Pharmacologic
Nutrition in the İntensive Care Unit. 2002.
5.Gurkan ÖU, Berk Ö, Kaya A. Evaluation of a
respiratory intermediate care unit in Ankara: Two
year analysis. Turkish Respiratory Journal. 2001; 2:
20-5.
9. Uçgun İ, Metintaş M, Moral H, Alataş F, Bektaş
Y, Yıldırım H, Erginel S, Bal C. Malign Patolojisi Olmayan Solunum Yoğun Bakım Hastalarında
Mortalite Hızı ve Yüksek Riskli Hastanın Belirlenmesi. Türk Toraks Dergisi. Ağustos 2003; Cilt 4,
Sayı 2, Sayfa(lar) 151-160.
Başvuru Tarihi: 25.03.2014 - Kabul Tarihi: 28.03.2014
21
SEPTİK ŞOKTA DÜŞÜK ALBUMİN DÜZEYLERİ İLE HASTA MORTALİTESİ
ARTMAKTA MIDIR?
Oktay Dokuz 1, Volkan İnal 2
1
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Edirne, TÜRKİYE
2
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dahili Bilimler Yoğun Bakım Servisi, Edirne, TÜRKİYE
ÖZET
Ağır sepsis ve sekeli septik şok, gittikçe artan bir insidansla başta cerrahi klinikler ve yoğun
bakım üniteleri olmak üzere hospitalize olan bütün hastaları tehdit etmektedir. Tüm çabalara rağmen
septik şokun mortalitesi %40-60 oranından aşağıya düşürülememektedir. Yapılan meta analizlerde septik şokta albümin uygulanmasının mutlak mortaliteyi arttırdığı öne sürülse de çelişkili meta analizler
mevcut olup, klinisyenlerin bu konuda görüş birliği mevcut değildir. Trakya Ünversitesi Yoğun Bakım
Ünitesinde yatmış hastaların kayıtları üzerinden albümin seviyelerinin septik şokta mortalite üzerine
etkisini inceledik. Çalışmamızda artmış CRP düzeyleri ve APACHE-II skoru ile albümin düşüklüğü
anlamlı derecede ilişkili olarak bulunmuştur. Bu da göstermektedir ki septik şoktaki hastalarda planlı
olarak uygulanacak albümin hastaların mortalite ve morbiditelerine olumlu yönde katkı sağlayacaktır.
Anahtar kelimeler: Yoğun bakım, septik şok, albümin
GİRİŞ
Yoğun bakım üniteleri, hastane bölümleri
içinde mortalitesi en yüksek birimlerdir. Yoğun
bakım ünitesinde izlenen hasta gruplarına ve özelliklerine bağlı olarak mortalite %16 ile %67 arasında değişmektedir.(1) Yoğun bakım ünitesinde
izlenen hastalarda prognozu, önceki hastalıklar ve
yeni gelişen olayların da etkilediği pek çok faktör
belirler. Bu faktörlerin bilinmesi ve yüksek riskli
hastaların belirlenmesi, yoğun bakımla ilgilenenler için önemli konulardandır.
Gözlenen mortalite hızının objektif olarak
değerlendirilebilmesi için, hastalığın şiddetinin
bilinmesi ve beklenen mortalite hızıyla karşılaştırılması gerekir. Prognostik sistemlerden elde
edilen objektif hastalık şiddeti ölçüm skalaları,
kaba mortalite hızının yorumlanmasında ve klinik
performansın hastaneler ve uluslararası düzeyde
karşılaştırılmasında faydalıdır. Bu konuda en çok
bilinen ve yaygın olarak kullanılan sistem, APACHE II (Acute physiology and chronic health evaluation) skorudur.
Yoğun bakımlarda, mortalite üzerine etkili
olduğu bildirilen pek çok faktör vardır. Bunların
içinde özellikle mekanik ventilasyon (MV) gerektiren solunum yetmezliğinin bulunması, komplikasyon gelişmesi (renal yetmezlik,sepsis gibi..) ve
yüksek APACHE II skoru, üzerinde en çok durulan risk faktörleridir (2-3). Ancak solunum YBÜ
hastalarında mortaliteyi etkileyen faktörlerin sadece bunlarla sınırlı olmadığı düşünülmektedir.
Son yıllarda yoğun bakımlardaki gelişmeye paralel
olarak ülkemizde de bu konuda yapılan çalışmalar
giderek artmaktadır(4,5).
Yapılan araştırmalarda da, serum albümininin sağ kalan hastalarda anlamlı düzeyde yüksek
olduğu vurgulanmıştır, ancak duyarlılık ve özgüllüğü düşük bulunmuş, APACHE II’ye eklenmesinin hastaya ilişkin sonucun belirlenmesine katkı
sağlamadığı görülmüştür.(6)
Septik şok hastalarında, temel amaç doku
perfüzyonun sağlanmasıdır. Bu nedenle son kılavuzlarda albümin infüzyonları önerilmektedir. Bu
çalışmada, septik şoktaki hastalarda albümin düzeylerinin hasta mortalitesi ile ilişkisinin araştırılması amaçlanmıştır.
Yazışma Adresi: Oktay Dokuz, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Edirne, Türkiye - e-mail: [email protected]
22
MATERYAL VE METOD
Çalışma, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi
Hastanesi Yoğum Bakım Ünitesinde, Ocak 2013 ve
Şubat 2013 tarihleri arasında geriye yönelik olarak
yapılmıştır. Septik şok tanısı ile takip edilen toplam 30 (17 erkek, 13 kadın) hastaya ait veriler retrospektif olarak taranmıştır. Hastaların özellikle
yaş, cinsiyet, yoğun bakımda kalış süreleri, APACHE II skoru, CRP ve albümin değerleri taranmıştır. Hastalar hastalıklarına göre ayrılmamıştır.
Hasta verileri ortak bir tabanda toplanarak, CRP
ve APACHE-II skorları açısından stratifikasyon
uygulanmış ve istatistiksel analizi yapılmıştır. Güvenilirlik aralığı (CI) %95 olarak alınmış, p<0.05
değerleri anlamlı olarak değerlendirilmiştir. Sonuçlar mean±SD olarak belirtilmiştir.
BULGULAR
Hastaların yaş ortalaması 61,9±17,6 yıl, yatış süresi 7,2±5,2 gün, albümin düzeyleri 2,9±0,8
mg/dl (sınırda), CRP değeri 9,9±6,9, APACHE-II
skoru 21,9±7,0(yüksek, beklenen mortalite oranları %50’lerde)dir. Bu hastaların 18’i taburcu edilebilirken 12 hasta ölümle (%40 mortalite) sonuçlanmıştır. Yapılan korelasyon analizinde; artmış
CRP düzeyleri ve APACHE-II skoru ile albümin
düşüklüğü anlamlı derecede ilişkilidir (p=0.001).
Yapılan ROC eğrisi analizinde; albümin düzeyi
düşüklüğü ile hasta mortalitesi anlamlı derecede
ilişkili bulunmuştur (AUC: 0.711, 0.580-0.840,
CI:%95, p=0.015). Albümin düzeylerinin 2,5 mg/
dl üzerinde olması %90 sensitivite ile hasta sağ kalımına, bunun yanında 1,8 mg/dl altında olması
ise %98 spesivite ile hasta mortalitesine işaret etmektedir. Regresyon analizinde; albümin düzeylerinde 2,5 mg/dl altında her 0,1 mg/dl düşüş mortalite riskini x10 artırmaktadır.
TARTIŞMA
Yoğun bakım ünitesi (YBÜ) hastalara rutin olarak uygulanan sıvı replasmanları ile bağlantılı randomize ve prosepektif çalışma sayısı
yetersizdir. Seçilen sıvı ile hastanın prognozunun
değişebileceğini düşünmek ve söylemek güçtür.
Ancak albümin içeren ve içermeyen, kristaloid
veya kolloid solüsyonları, kritik ve kritik olmayan
hastaların survini olan etkilerini araştıran bir meta
analiz vardır. “Cochrane İnjury” grubunun meta
analizinde 1419 hastayı kapsayan 24 çalışma değerlendirilmiştir. Albümin içeren sıvıların verildiği hastalarda kristoloid verilenlere oranla mutlak
mortalitede %6 artış olduğu öne sürülmüştür (7).
İnfeksiyon, major cerrahi ve politravma
gibi nedenlerle oluşan akut durumlarda, albumin
sentezinin azalması, yıkımın artması, kapiller kaçışın olması ve büyük volümlü sıvı replasmanlarının yapılması gibi nedenlerin yol açtığı düşük
plazma albümin düzeyleri görülebilir. Septik şokta, plazmadan damar dışına kaçış nedenli albümin
kaybı 3 kat artabilir (8-9).
Bizim çalışmamızda artmış CRP düzeyleri
ve APACHE-II skoru ile albümin düşüklüğü anlamlı derecede ilişkili olarak bulunmuştur. Bu da
göstermektedir ki septik şoktaki hastalarda planlı
olarak uygulanacak albümin hastaların mortalite
ve morbiditelerine olumlu yönde katkı sağlayacaktır.
Septik şok hastalarında düşük albümin
düzeyleri hasta mortalitesinin öngörülmesi açısından önemli bir belirteçtir. Doku perfüzyonunun
sağlanabilmesi dışında hasta sağ kalımına faydası
planlanacak daha ayrıntılı çalışmalarla araştırılmalıdır.
23
KAYNAKLAR
1.Confalonieri M, Gorini M, Ambrosino N, et al.
Scientific Group on Respiratory Intensive Care of
the Italian Association of Hospital Pneumonologists. Respiratory intensive care units in Italy:
a national census and prospective cohort study.
Thorax. 2001;56:373-8.
2.Hirani NA, Macfarlane JT, Rodgers FG, et al.:
Aetiology and outcome of severe community-acquired pneumonia. Thorax. 1997;52:17-21.
2001;56:373-87.
3.Ferraris VA, Propp ME. Outcome in critical
care patients: A multivariate study. Crit Care Med.
1992;20:967-76.
4.Ceylan E, Kotil O, Arı G. ve ark. İç hastalıkları
yoğun bakım ünitesinde izlenmiş hastalarda mortalite ve morbiditeyi etkileyen faktörler. Toraks
Dergisi, 2001; 2: 6-12.
5.Gurkan ÖU, Berk Ö, Kaya A. Evaluation of a
respiratory intermediate care unit in Ankara: Two
year analysis. Turkish Respiratory Journal. 2001; 2:
20-5.
6.Yap FH, Joynt GM, Buckley TA, Wong EL. Association of serum albumin concentration and mortality risk in critically ill patients. Anaesth Intensive Care. 2002;30:202-7.
7.Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers.
Human albumin administration in critically ill patients. Systematic review of randomized controlled
trials. BMJ. 1998;317:235-40.
8.MITD C. Nutritional assessment of intestive care
unit patients. In; Picard C. Kudsk KA and Vicent
JL(ed) From Nutrition Support to Pharmacologic
Nutrition in the İntensive Care Unit. 2002.
9. Uçgun İ, Metintaş M, Moral H, Alataş F, Bektaş
Y, Yıldırım H, Erginel S, Bal C. Malign Patolojisi Olmayan Solunum Yoğun Bakım Hastalarında
Mortalite Hızı ve Yüksek Riskli Hastanın Belirlenmesi. Türk Toraks Dergisi. Ağustos 2003; Cilt 4,
Sayı 2, Sayfa(lar) 151-160.
24
Received: 05.04.2014 - Aceepted: 25.04.2014
HEAVY WORKLOAD OF NURSES AND EFFECTS OF IT ON SLEEP/RESTED LEVELS
Doruk Yaylak1, Betül Çalışgan1, Tuğçem Karakaş1, Özge Mert1, Ceren Öncel1, Ozan Köse1, Zerrin Gökçe
Yücel1, Volkan İnal2
1
Trakya University Faculty of Medicine, Edirne, TURKEY
2
Internal Sciences Intensive Care Service, Trakya University Faculty of Medicine, Edirne, TURKEY
ABSTRACT
Aims: In this definitive cross-sectional survey study, it has been aimed to research the effect of nurse
workload increase on degradation of the sleep quality and daytime sleepiness.
Material and Methods: 204 volunteer nurses who work in Trakya University Faculty of Medicine
Hospital clinics have attended to this study. In the survey, TISS-28 (Therapeutic Intervention Scoring
System-28) for workload, Epworth sleepiness scale for evaluating the sleepiness and Pittsburgh sleep
quality Index have been used. TISS-28 (Therapeutic Intervention Scoring System-28) scale data has been
divided into 4 sub-groups and compared to the rates it has got from the Epworth Sleepiness Scale and
Pittsburgh Sleep Quality Index and a meaningful relationship between them has been looked for.
Results: There is a distinct statistical relationship between the degradation of sleepiness (Pittsburgh and
Epworth) with the increase in the nurse workload (TISS-28). The increase of the nurse workload causes
the degradation of the sleep status ad worsens the rested status. The degradation of the rested status and
sleep routines of the nurses, threats their health in a physical and mental way and on the other hand reduces the work effectiveness in the hospitals and causes a lot of stress and other stress related problems
in the work areas. In order to prevent this, the work condition of the nurses should be improved, their
shift hours and workloads should be adjusted so as to not to disrupt their sleep status.
Key Words: Nurse, sleep disorders, sleep quality, work load, TISS-28, Epworth Sleepiness Scale, Pittsburgh Sleep Quality Index.
INTRODUCTION
The aim of the study is to identify the effect
of the heavy workload of the nurses who have the
busiest working conditions, on their sleep quality.
Sleep is not a monotonous and passive process. It
is a period of active renewal, an active and ever-changing process with a certain order which prepares the body for lives.
Sleep is the basic need for all ages and brings sleepiness with the lack of sleep due to not being
rested enough. Excessive daytime sleepiness caused by these reasons reveal itself as need of sleep
all day, being tired and sleepy (1).
The sleep quality which is determined by
some criteria such as being fit, in good shape and
feeling ready for a new day; is affected by various
factors such as lifestyle, environmental factors,
work, social life, economic situation, general health status and stress (2). Sleep disorders and being sleepy is one of the problems which is on the
agenda for the professions in which people work
in shifts such as health personnel. Sleep disorders
pave the way for the accidents creating threats for
life.
Most of the hospitals which provide services in modern cities are now providing service
7/24 in order to meet the ever increasing need for
health services. Everyone has their shares in providing this health services from doctors to hospital managers and personnel. Nursing, which has a
Adress for Correspondence: Doruk Yaylak, Trakya University School of Medicine, Edirne, Turkey - e-mail: [email protected]
25
heavy work load and stressful working conditions,
comes at the very top of these professions in which people work under heavy responsibility. Especially people working in varying shifts may have
daytime sleepiness and the night shift workers
may have excessive tiredness, reduced work performance and circadian rhythm disorders. This
sleep disorder affects the services of nursing in a
negative way for the nurses who work in watch or
shift system.
In order to carry out nursing services in a
more qualitative and quantitative way, the identification of the sleep status of the nurses is very
important. In order to make this identification
the TISS-28 (Therapeutic Intervention Scoring
System-28) survey to determine the workload,
Epworth and Pittsburg surveys in order to determine the sleep-rested status of the nurses who
work in Internal and Surgical Departments within
the Trakya University. The results have been evaluated statistically and the effects of work load on
sleep-rested levels have been identified.
MATERIAL AND METHODS
This study has been carried out between
the dates of 6-27 March 2014 on the nurses who
work in Trakya University Hospital clinic services
with the approval of the TÜTF-GOKAEK 2014/01
ethics committee. Informed consent from each patient participanting in this study have been taken,
stating that they are fully informed regarding aim
of this study and they voluntarily participate in
this study.
In order to gather the data of the study,
surveys of “TISS-28”, “Epworth Sleepiness Scale”
(ESS) and “Pittsburgh Sleep Quality Index” (PSQI)
have been used. Data has been gathered by using
one on one interviewing method by the researcher.
TISS-28: It is basically a scoring system
which was designed to determine the intensity
of the disease but it is now being used widely in
evaluating the nursing activities and it contains 28
treatment attempts. “1 TISS-28 point is equivalent
to 10,6 minutes ” of work load. A nurse is expected
to work with a 46 TISS-28 points in total during a
shift (3).
Epworth Sleepiness Scale: It was developed
by Johns in 1991. This scale which is used very
widely is in 4 pint likert type. Rating is done as 0,
1, 2, 3 and highest points show the sleepiness. It
was developed towards measurement of the sleepiness in qualitative and quantitative means. It can
be used in measuring the general levels of daytime
sleepiness and this is the difference of it from other
similar self-notification scales.
People whose ESS points are calculated as
11 and above can be said to have severe daytime
sleepiness and circadian rhythm changes (4,5).
Pittsburgh Sleep Quality Index: It was developed in 1989 by Buysse and friends (6). This
index consists of seven components and used in
evaluating the sleep quality or degradation in one
month time period. By adding the seven component points such as subjective sleep quality (component 1), sleep latency (component 2), sleep time
(component 3), usual sleep activity (component
4), sleep disorders (component 5), sleeping pills
usage (component 6) and daytime malfunction
(component 7); the total PSQI can be gained. Each
question can be rated between 0-3 based on the
intensity of the symptoms. The total score has a
value between 0-21. Higher values mean the sleep
quality is bad and sleep disorder risk is high. If the
total points are above five, the person can be clinically accepted to have a bad quality of sleep (7).
Nurses in this study have been divided into
four sections as slices of %25 based on the work
load score taken in the Tiss-28 survey as 15, 30, 45,
60. Work load scores of each sub group have been
compared to the sleep of being rested levels.
Data gathered has been calculated from the
survey’s own scales. SPSS package program (SPSS
incl. – V.17 ©) has been used in evaluation. In the
statistical evaluation; the confidence interval (CI)
has been taken as p<0,05 meaningful. Correlation
and regression, also ROC—AUC (Receiver Operator Characteristics – Area Under Curve) analysis
have been carried out.
26
RESULTS
The volunteers which have been taken into
the scope of the study (n:204) are the nurses who
are actively working in the Trakya University Faculty of Medicine Hospital Clinics. In Table-1,
TISS-28, ESS and PSQI values have been presented.
In relation to workload nearly half of the
cluster (n:82) can be seen in the 2nd sub group
(p<0.05). We can accept that general nurse population spends a standard shift.
Epworth sleepiness level is found to be
high in all the workgroups of nurses. At the same
this high rates are continuing to rise in serious
amounts (p<0.05). Even though the sleep quality
levels of the nurses stay at the normal levels until
3rd group (50,32 ± 5,20), based on this score there
is a fast decrease. (p<0.05). Epworth and PSQI values are increasing together in a meaningful level
(p<0.04, r; 232) statistically for the workers of 4th
quarter (50,32 ± 5,20 and above)
Regression analyses; indicates a 2 fold increase in ESS and PSQI for each TISS-28; 15’ increase for eachTISS-28 workload. ROC analyses
made indicates an increase in the state of sleepiness and a distinct decrease in the sleep quality in
the group with the TISS-28 score of 60 and above;
AUC values are 0.754 for ESS and 0.810 for PSQI.
DISCUSSION
A reason has been presented, as an evidence, for our study over the nurses who work in
Trakya University Faculty of Medicine work load
calculation with TISS-28 survey and compared
with the values of sleep orders and being rested
and showing the close relation between them, in
order to change the work conditions of the nurses
and adjusted so as to not to threat the levels sleep
and being rested.
As it can be seen, nearly half of the nurses
have the standard shift hours with relation to work
load. However it can also be seen that the nurses
who have average values of work load, have sleep
disorders parallel to the increase in the work load.
This situation expresses the hardness of the working conditions and the increased stress they have
during these hours independent of their working
hours. Since every work contains a certain responsibility and risk, they can already be counted as a
stress factor. Lack of physical properties, lack of
time, heavy workload, being under pressure, technical problems, problems caused by managers are
the stress factors which potentially put individual under stress. Nurses are under heavy exposure
to these kinds of stress factors, when considering
them being in close contact with the patients and
being in a very important position in the healing
process of these patients, for a well-functioning
and satisfactory health system and it is very important that they have high motivation and in a
state in which they could concentrate for their
work better is very important (8,9).
The degradation in the sleep quality together with the increasing work load became evident
with a distinct and heavy increase in the sleep quality. This shows that there is a limit value for the
tolerance to the exposed stress and when this limit value exceeded, it shows how fast the situation
is going worse. It is clear that every physiologic
mechanism has the ability to adapt to the negative
conditions and tolerate the damage caused by these conditions to a certain degree but when these
conditions reach to levels which cannot be tolerated shows itself with the balance loss and a sudden getting worse. It is normal for the nurses who
cannot get enough rest under the heavy working
conditions after a while to have loss of attention,
deterioration of mood and physical tiredness to
show them more clearly. The group in which this
problem is more clearly seen is the nurse population which has the 60 and above work load. In
27
this group significant sleep quality decrease can be
seen. It will not be confusing when experiencing a
lot of anomalous situations when the nurses in this
group have been studied (10,11).
TISS-28; 3. The meaningful co-increase in
the values of Epworth and PSQI values which we
used in the rating of the sleep quality by 3rd quarter
workers indicates a certain and very similar table
to the sleep disorders and the increase in the state
of sleepiness against the high scores in the work
load of the nurses in this group. Starting from this,
it can be understood how a healthy sleep is by itself, enough for renewal, physical fitness and being
rested and in the lack of sleep there is an increase
in the mistakes made in the routine actions and
accidents in the workplace parallel to the tiredness
and sleepiness states of the nurses and also there is
a serious decrease in the work performance. When
the lack of sleep reaches to extreme degrees, there
are serious losses in sensory and motor functions;
forgetfulness and falling asleep during the daytime
in various places are known to occur. This and similar situations disrupt the work of the health system and cause serious material and spiritual losses
(12).
When we have look at the regression analyses, each 15 points of increase gained from TISS28 survey indicates a 2 fold increase in the levels
of ESS and PSQI, and creation of a geometric increase on the sleep quality is caused by work load.
Inferring from there, it can be easily guessed that
even the small differences in work load may cause important changes. The increase in these levels
may appear dramatically with the inconveniences
and may cause mistakes with no return especially in these groups which have a high work load
(13,14).
As a result of our study it can be seen that
there is a parallel increase in the sleep disorders
with the increase in the workloads of the nurses
who work in Trakya University Hospital Services.
Especially the nurses who have a heavy workload
according to TISS-28 (60 or above) and clearly
high ESS and PSQI scores indicates that the nurses
who work with a heavy work load have their sleep
cycles in disorder and they cannot rest enough.
RESULT
The degradation of the rested status and
sleep routines of the nurses threat their health in
a physical and mental way and on the other hand
reduces the work effectiveness in the hospitals and
causes a lot of stress and other stress related problems in the work areas. In order to prevent this, the
work condition of the nurses should be improved,
their shift hours and workloads should be adjusted
so as to not to disrupt their sleep status. Night shift
nurses should not be working shifts which are consecutively too often. There should be intervals in
which the nurses can get enough and quality sleep.
As it can be understood from the research made
in the literature, it is clear that studies which can
evaluate the problems in the sector related to the
severe daytime sleepiness.
Facilitating from this project in order to be
able to create healthier policies during the changes
to be made and polices to be applied in this matter
is very important.
REFERENCES
1. Omaç M, Eğri M, Karaoğlu L, Malatya İl Merkezi Hastanelerinde Çalışmakta Olan Hemşirelerin
Epworth Uykululuk Ölçeği ile Uyku Durumlarının Değerlendirilmesi, Malatya-Türkiye. e-Journal
of New World Sciences Academy 2010, Volume: 5,
Number: 4, Article Number:1B0021.
2. Şenol V, Soyuer F, Pekşen Akça R, Argün M,
Adolesanlarda Uyku Kalitesi ve Etkileyen Faktörler Kocatepe Tıp Dergisi. 2012; 14: 93-102.
3. Miranda D.R. et al. Simplified Therapeutic Intervention Scoring System : the TISS-28 items.
Results from a multicenter study. Crit Care Med.,
1996; 24:64-73.
4. Johns MW, A new method for measuring daytime sleepiness: The Epworth sleepiness scale. American Sleep Disorders Association and Sleep Research Society. 1991; Sleep, 14, 540-45.
28
5. Aleo F, Pedreso A, Tavares SM. Epworth sleepiness scale outcome in 616 Brezilian medical students. Arq Neuropsiquiatr. 1997; 55:220-26.
10. Poissonnet MC, Veron M. Health Effects of
Work Schedules in Healthcare Professions. Journol of Clinical Nursing. 2000; 9:13-23.
6. Buysse DJ, Reynolds CF, Monk TH. The Pittsburgh Sleep Quality Index: a New Instrument for
Psychiatric Practice and Research. Psychiatry Res.
1989; 28: 193- 213.
11. Dorrian J, Lamond N, Van Den Heuvel C, Pincombe J, Rogers AE, Dawson D, Sleep and Errors
in a Group of Australian Hospital Nurses at Work
and During the Commute. Applied Ergonomics.
2008; 39(5):605-13.
7. Üstün Y, Çınar Yücel Ş. Hemşirelerin Uyku Kalitesinin İncelenmesi, Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi. 2011; cilt:4, sayı:1.
8. Dede M, Çınar S, Dahiliye Yoğun Bakım Hemşirelerinin Karşılaştıkları Güçlükler ve İş Doyumlarının Belirlenmesi. Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi. 2008; Cilt:1,Sayı:1.
9. Demir A. Hemşirelikte Tükenmişliğe Bir Bakış, Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu
Dergisi. 2004; Cilt:7, Sayı: 1.
12. Millman RP, Working Group on Sleepiness in
Adolescents/Young Adults; and AAP Committee on Adolescence. Excessive Sleepiness in Adolescents and Young Adults: Causes, Consequences, and Treatment Strategies, Pediatrics, 2005;
115;1774
13. Aldrich MS. Automobile Accidents in Patients
with Sleep Disorders, 1989; Sleep, 12:487-94.
14. Scott LD, Engoren CA Engoren MC, Association of Sleep and Fatigue With Decision Regret
Among Critical care Nurses. Am J Crit Care. 2014;
23:13-23.
Başvuru Tarihi: 05.04.2014 - Kabul Tarihi: 25.04.2014
29
HEMŞİRELERDE İŞ YÜKÜ AĞIRLIĞI VE BUNUN UYKU / DİNLENMİŞLİK DÜZEYİ
ÜZERİNE ETKİLERİ
Doruk Yaylak1, Betül Çalışgan1, Tuğçem Karakaş1, Özge Mert1, Ceren Öncel1, Ozan Köse1, Zerrin Gökçe
Yücel1, Volkan İnal2
1
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Edirne, TÜRKİYE
2
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dahili Bilimler Yoğun Bakım Servisi, Edirne, TÜRKİYE
ÖZET
Amaç: Bu tanımlayıcı kesitsel anket çalışmasında hemşire iş yükü artışının uyku kalitesi bozulması ve
gündüz uykululuk durumu üzerine etkisinin araştırılması amaçlanmıştır.
Materyal ve Metod: Çalışmaya, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi kliniklerinde çalışan top-
lam 204 gönüllü hemşire katılmıştır. Ankette, iş yükü ağırlığı için TISS-28 (Therapeutic Intervention
Scoring System-28), uyku durumunun değerlendirilmesi için de Epworth Uykululuk Ölçeği ve Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi kullanılmıştır. TISS-28 (Therapeutic Intervention Scoring System-28) ölçeği
verileri iş yükü açısından 4 alt gruba ayrılmış, Epworth Uykululuk Ölçeği ve Pittsburgh Uyku Kalitesi
İndeksiden aldıkları puanlar karşılaştırılmış ve aralarında anlamlılık aranmıştır.
Sonuç: Hemşire iş yükü (TISS-28) artışıyla birlikte uyku durumunun bozulması (Pittsburgh ve Epworth)
arasında istatistiksel olarak belirgin bir ilişki mevcuttur. Hemşire iş yükünün artması, uyku durumunun
bozulmasında ve dinlenmişlik düzeylerinin kötüye gitmesinde neden olmaktadır. Hemşirelerin uyku
düzenlerinin ve dinlenmişliklerinin bozulması sağlıklarını fiziksel ve mental yönden tehdit ederken, bir
yandan da hastanelerdeki iş verimini azaltmakta ve çalışılan ortamlarda yoğun stres ve buna bağlı pek
çok sorun ortaya çıkarabilmektedir. Bunun önüne geçilebilmesi için hemşirelerin çalışma koşullarının
iyileştirilmesi, vardiya saatlerinin ve iş yüklerinin uyku durumlarını bozmayacak şekilde ayarlanması
gerekmektedir.
Anahtar Kelimeler: Hemşire, uyku bozuklukları, uyku kalitesi, iş yükü, TISS-28, Epworth Uykululuk
Ölçeği, Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi.
GİRİŞ
uykulu olma haliyle belli eder (1).
Çalışmamızın amacı sağlık sektörünün en
yoğun çalışma şartlarından birine sahip olan hemşirelerin iş yüklerinin uyku kaliteleri üzerine etkilerini ortaya koymaktır. Uyku monoton ve pasif
bir süreç değildir. Vücudu yaşama yeniden hazırlayan, belirli bir düzeni olan etkin ve değişken bir
süreç, aktif bir yenilenme dönemidir.
Kendini zinde, formda ve yeni bir güne
hazır hissetmek gibi kriterlerle belirlenen uyku
kalitesi; yaşam stili, çevresel faktörler, iş, sosyal
yaşam, ekonomik durum, genel sağlık durumu ve
stres gibi çeşitli faktörlerden etkilenmektedir (2).
Uyku bozuklukları ve uykululuk durumu özellikle
sağlık personelleri gibi bazı vardiyalı çalışan meslek grupları için gündemdeki sorunlardan biridir.
Uyku bozuklukları; kişinin kendi hayatını tehdit
eden kazalara, psikososyal bozukluklara ve çevreyi de tehlikeye atabilecek durumların oluşumuna
zemin hazırlamaktadır (1).
Her yaş için temel ihtiyaç olan uyku, eksikliğinde yeteri kadar dinlememiş olmak suretiyle,
sürekli uyku hali durumunu beraberinde getirir.
Bu nedenlerle oluşan aşırı gündüz uykululuğu
kendini gün boyu uyku ihtiyacı duyma, yorgun ve
Yazışma Adresi: Doruk Yaylak, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Edirne, Türkiye - e-mail: [email protected]
30
Günümüz şehirlerinde hizmet vermekte
olan hastanelerin çoğu gittikçe artan sağlık ihtiyacını karşılamak amacıyla 7-24 yoğun olarak hizmet vermektedir. Bu sağlık hizmetini sağlamada
doktorlardan hastane yöneticileri ve personellerine kadar herkese bolca görev düşmektedir. Bu konuda büyük sorumluluk altında olan meslek gruplarının belki de başında gelen hemşirelik, yoğun
iş temposuna ve stresli çalışma şartlarına sahiptir.
Özellikle değişken vardiyalarda çalışanlarda aşırı
gündüz uykululuğu, gece vardiyasında çalışanlarda ise aşırı yorgunluk, çalışma performanslarının
düşmesine ve sirkadian ritminin bozulmasına neden olabilir. Bu uyku sorunu vardiya veya nöbet
sistemiyle çalışan hemşirelerin, hemşirelik hizmetlerini sağlıklı bir şekilde yerine getirebilmelerini olumsuz etkilemektedir.
Hemşirelik hizmetlerinin daha nitelikli ve
nicelikli yürütülmesi için hemşirelerin uyku durumlarının tanımlanması önemlidir. Bu tanımlamayı yapabilmek amacıyla Trakya Üniversitesi
Tıp Fakültesi Hastanesinde; Dahili ve Cerrahi bölümlerde çalışmakta olan hemşirelere iş yükünün
belirlenmesi için TISS-28 (Therapeutic Intervention Scoring System-28) anketi, uyku-dinlenmişlik
düzeylerinin belirlenmesi için de Epworth ve Pittsburg anketleri uygulanmıştır. Sonuçlar istatiksel
olarak değerlendirilmiş ve iş yükünün uyku-dinlenmişlik düzeylerine olan etkileri ortaya konulmuştur.
MATERYAL VE METOD
Bu çalışma 6-27 Mart 2014 tarihleri arasında Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi hastanesi
klinik servislerinde çalışmakta olan Hemşireler
üzerinde, TÜTF-GOKAEK 2014/01, etik kurul
onayıyla gerçekleştirildi. Her bir katılımcıdan
onam, araştırmanın amacı ve doğası hakkında bilgilendirilerek ve gönüllülük esasına göre alındı.
Çalışma verilerini elde etmek için “TISS28”, “Epworth Uykululuk Ölçeği” (EUÖ) ve “Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi” (PUKİ) anketleri
kullanıldı. Veriler araştırmacı tarafından yüz yüze
görüşme tekniği kullanılarak toplandı.
TISS-28: Temelde hastalık şiddetini belirlemek üzere geliştirilmiş bir skorlama sistemidir
ancak günümüzde hemşirelik aktivitelerinin değerlendirilmesinde de sıklıkla kullanılmakta, 28
tedavi girişimi içermektedir. “1 TISS-28 puanı 10,6
dakika” iş gücüne karşılık gelmektedir. Ortalama
bir hemşirenin bir vardiyada toplam 46 TISS-28
puanlık iş gücü ortaya koyması beklenmektedir
(3).
Epworth Uykululuk Ölçeği: 1991 yılında,
Johns tarafından geliştirilmiştir. Oldukça yaygın
olarak kullanılmakta olan bu ölçek Dörtlü likert
tiptedir. Puanlama 0, 1, 2, 3 şeklinde yapılmakta
ve yüksek puan uykululuğu göstermektedir. Uykululuğun niteliksel ve niceliksel olarak ölçülmesine
yönelik olarak geliştirilmiştir. Gündüz uykululuğunun genel düzeyinin ölçülmesinde de kullanılabilmesi diğer benzer öz bildirim ölçekleriyle arasındaki temel farktır.
EUÖ puanı 11 ve üzerinde hesaplanan kişilerde aşırı gündüz uykululuğundan ve sirkadian
ritim değişikliğinden bahsedilebilir (4,5).
Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi: Buysse ve
arkadaşları tarafından 1989 yılında geliştirilmiştir
(6). Yedi bileşenden oluşan bu indeks, bir aylık bir
zaman aralığındaki uyku kalitesi ve bozukluğunu
değerlendirmede kullanılır. Öznel uyku kalitesi
(bileşen 1), uyku latensi (bileşen 2), uyku süresi (bileşen 3), alışılmış uyku etkinliği (bileşen 4),
uyku bozukluğu (bileşen 5), uyku ilacı kullanımı
(bileşen 6) ve gündüz işlev bozukluğu (bileşen 7)
şeklinde yedi bileşen puanının toplanmasıyla toplam PUKİ puanı elde edilir. Her soru, belirti sıklığına göre 0-3 değerleri arasında puanlanır. Toplam
puan 0-21 arasında bir değere sahiptir. Yüksek değerler uyku kalitesinin kötü, uyku bozukluğunun
ise yüksek olduğunu gösterir. Toplam puan beşin
üzerindeyse, kişi klinik olarak uyku kalitesi kötü
kabul edilir (7).
Çalışmada hemşireler; Tiss-28 anketinde
alınan iş yükü skoruna göre 15, 30, 45, 60 ve üzeri
olmak üzere %25’lik dilimler halinde dört alt gruba ayrıldı. Her alt grubun iş yükü skorları kendi
31
uyku ve dinlenmişlik düzeyleri ile karşılaştırıldı.
Elde edilen veriler anketlerin kendi ölçekleri üzerinden hesaplandı. Değerlendirmede SPSS
paket programı (SPSS incl. – V.17 ©) kullanıldı.
İstatistiksel değerlendirmede; güvenilirlik aralığı
(CI) %95, p<0,05 anlamlı olarak alındı. Korrelasyon ve regresyon, ayrıca ROC – AUC (Reciever
Operator Characteristics – Area Under Curve)
analizleri uygulandı.
BULGULAR
Araştırma kapsamına alınan gönüllüler
(n:204) Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi kliniklerinde aktif olarak çalışmakta olan hemşirelerdir. Tablo-1’de TISS-28, EUÖ değerleri ve
PUKİ değerleri sunulmaktadır.
İş yükü açısından bakıldığında yığılımın
yaklaşık yarısının (n:82) 2. alt grupta olduğu görülmektedir (p<0.05). Genel hemşire popülasyonun standart bir ortalama mesai harcadığını kabul
edebiliriz.
Epworth uykululuk durumu hemşirelerin
tüm iş yükü alt gruplarında yüksek seviyelerde
bulunmuştur. Aynı zamanda bu yükseliş iş yükü
artışı ile ciddi düzeyde artmaya devam etmektedir (p<0.05). Hemşirelerin uyku kalitesi düzeyleri
3. grup (50,32 ± 5,20) a kadar sınırda kalsa da bu
skor itibariyle oldukça hızlı düşmektedir. (p<0.05).
Epworth ve PUKİ değerleri 4. çeyrek (50,32 ± 5,20
ve üzeri) çalışanlar için istatistiksel olarak anlamlı
düzeyde birlikte artmaktadır. (p<0.04, r; 232).
Regresyon analizleri; TISS-28 iş yükü ağır-
lığı her TISS-28; 15’ lik artış için EUÖ ve PUKİ’de
2 kat yükselişe işaret etmektedir. Yapılan ROC
analizleri, TISS-28 skoru 60 ve üzeri olan grupta
uyku kalitesi değerlerinde belirgin bir azalmaya ve
uykululuk halinde artışa işaret etmektedir; AUC
değerleri EUÖ için 0.754 ve PUKİ için 0.810.
TARTIŞMA
Çalışmamızda Trakya Üniversitesi Tıp
Fakültesi Hastanesi hemşirelerindeki iş yükünün
TISS-28 anketiyle hesaplanıp, Epworth ve Pittsburgh anketlerinden elde edilen uyku düzeni ve
dinlenmişliklerinin karşılaştırılarak aralarındaki
yakın ilişkinin gösterilmesi, böylece hemşirelelik
çalışma şartlarının değiştirilmesi ve uyku ve dinlenmişlik düzeyini tehdit etmeyecek şekilde ayarlanması için kanıt niteliğinde bir neden sunulmuştur.
Görüldüğü üzere hemşirelerin yarısına yakını iş yükü bakımından standart mesai saatlerine
sahiptir. Ancak yine görülmektedir ki ortalama
değerlerde iş yüküne sahip olan hemşirelerde de,
iş yükünün artmasına paralel olarak artan bir uyku
bozukluğu izlenmektedir. Bu durum da hemşirelerin mesai saatlerinden bağımsız olarak çalışma
şartlarının zorluğunu ve bu saatler sırasında yaşadıkları stresin fazlalığını ifade etmektedir. Her iş
belli bir sorumluluk ve risk içermesi dolayısıyla
hali hazırda bir stres faktörü olarak görülür. Fiziksel koşulların yetersizliği, zaman darlığı, aşırı
iş yükü, baskı altında olma, yaşanılan teknik sorunlar, yöneticiden kaynaklı sorunlar potansiyel
olarak bireyi strese sokan iş kaynaklı stres faktörlerindendir. Bu gibi stres faktörlerine bolca maruz
kalan hemşirelerin, hastalarla yakın temasta olmaları ve hastaların iyileşme süreclerinde oldukça
önemli bir pozisyona sahip olmaları da göz önünde
bulundurulacak olursa iyi işleyen ve memnuniyet
sağlayan bir sağlık sistemi için, hemşirelerin moral
ve motivasyonlarının yüksek olmasının ve fiziksel
olarak işlerine konsantre olabilecek durumda olmalarının ne kadar önemli olduğuna dikkat edilmelidir (8,9).
Tespit edilen uyku kalitesindeki bozukluk
iş yükünün daha da artmasıyla, uyku kalitesinde
32
fark edilir derecede hızlı bir artışla kendini göstermektedir. Bu da maruz kalınan strese toleransın bir
sınır değeri olduğunu ve bu sınır değeri aşıldığında
kötüye gidişatın oldukça hızlı bir şekilde meydana
geldiğini gösterir niteliktedir. Açıktır ki her fizyolojik mekanizma olumsuz şartlara adapte olma ve
bir yere kadar bu şartların yarattığı hasarı tolere
edebilme yeteneğine sahiptir ancak bu şartların
daha da ağırlaşarak tolere edilemeyecek düzeylere çıkması, kendini dengenin bozulması ve ani bir
kötüye gidişle gösterir. Ağırlaşan çalışma şartları
altında yeterli düzeyde dinlenemeyen hemşirelerde de bir noktadan sonra dikkat dağınıklığı, ruh
halinde bozulmalar ve fiziksel yorgunluğun kendini net bir şekilde belli etmeye başlaması normaldir. Bu problemlerin en bariz ortaya çıktığı grup iş
yükü bakımından 60 ve üzeri iş yükü ortaya koyan
hemşire populasyonudur. Bu grupta kayda değer
uyku kalitesi düşüklüğü göze çarpmaktadır. Bu
gruptaki hemşirelerin fiziksel ve mental durumları incelendiğinde normalle bağdaşmayan pek çok
duruma rastlanması şaşırtıcı olmayacaktır (10,11).
TISS-28; 3. çeyrek itibariyle çalışanlarda
uyku kalitesinin derecelendirmesinde kullandığımız Epworth ve PUKİ değerlerinin anlamlı derecede beraber artışı, bu gruptaki hemşirelerin iş
yüklerindeki skora karşılık uykululuk hallerinin
artışında ve uyku düzenlerindeki bozulmada çok
benzer ve kesin bir tablo ortaya çıktığını işaret etmektedir. Buradan hareketle sağlıklı bir uykunun
tek başına dahi yenilenme, fiziksel zindelik ve dinlenmişlik üzerine ne denli önemli olduğuna ulaşılmakta, bunun eksikliğinde ise iş ortamındaki
rutin işlemler sırasında yapılan hatalarda ve meydana gelen kazalarda, hemşirelerdeki yorgunluk ve
uykululuk durumuna paralel bir artış olduğu ayrıca çalışma performansında da ciddi bir düşüş olduğu gözlenmektedir. Uykusuzluğun aşırı derecelere ulaşmasıyla duyusal ve motor fonksiyonlarda
ileri kayıpların meydana geldiği, unutkanlıkların
yaşandığı ve gün içinde çeşitli yerlerde uyuklamaların ortaya çıktığı bilinmektedir. Bu ve benzeri
durumlar sağlık sisteminin işleyişini bozmakta ve
göreceli olarak ciddi maddi ve manevi hasara neden olmaktadır (12).
Regresyon analizlerine bakacak olursak
TISS-28 anketinden elde edilen verilerdeki her 15
puanlık artışta EUÖ ve PUKİ değerlerinin 2 kat
yükselmesi, iş yükündeki artışın uyku kalitesi üzerinde geometrik bir artış yarattığını işaret etmektedir. Buradan çıkarımla iş yükündeki ufak farkların uyku kalitesinin bozulmasında oldukça önemli
değişimler yaratabileceği kolayca tahmin edilebilir. Özellikle yüksek iş yüküne sahip gruplarda bu
oranlardaki artışlar gündelik işlerdeki aksaklıklarla dramatik bir biçimde ortaya çıkabilir ve geri dönüşü olmayan hatalara neden olabilir (13,14).
Araştırmamızın sonucuna göre Trakya
Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi servislerinde
çalışmakta olan hemşirelerin iş yüklerindeki artış
ile uyku bozukluğu görülme oranındaki artışın paralel olduğu görülmüştür. Özellikle TISS-28’e göre
ağır iş yüküne sahip hemşirelerin (60 ve üzeri)
EUÖ ve PUKİ skorlarının belirgin derecede yüksek çıkması, yoğun tempoda çalışan hemşirelerin
uyku düzenlerinin bozulduğunu ve yeterli düzeyde dinlenemediklerini gözler önüne sermektedir.
SONUÇ
Hemşirelerin uyku düzenlerinin ve dinlenmişliklerinin bozulması sağlıklarını fiziksel ve
mental yönden tehdit ederken, bir yandan da hastanelerdeki iş verimini azaltmakta ve çalışılan ortamlarda yoğun stres ve buna bağlı pek çok sorun
ortaya çıkmaktadır. Bunun önüne geçilebilmesi
için hemşirelerin çalışma koşullarının iyileştirilmesi, vardiya saatlerinin ve iş yüklerinin uyku
durumlarını bozmayacak şekilde ayarlanması gerekmektedir. Gece vardiyasında çalışan hemşirelerin birbirini sık aralıklarla takip eden mesailerde
çalıştırılmamasına özen gösterilmelidir. Hemşirelerin yeterli ve kaliteli uyku alabileceklerini sağlayacak aralıklar bırakılmalıdır. Literatürde yapılan
araştırmalardan da anlaşıldığı üzere aşırı gündüz
uykululuk durumu ve ilişkili olduğu mesleki
Bu konuda yapılacak tüm değişimler ve
uygulanacak politikalar sırasında daha sağlıklı
politikalar üretebilmek için bu gibi çalışmalardan
faydalanılması önemlidir.
33
KAYNAKLAR
1. Omaç M, Eğri M, Karaoğlu L, Malatya İl Merkezi Hastanelerinde Çalışmakta Olan Hemşirelerin
Epworth Uykululuk Ölçeği ile Uyku Durumlarının Değerlendirilmesi, Malatya-Türkiye. e-Journal
of New World Sciences Academy 2010, Volume: 5,
Number: 4, Article Number:1B0021.
2. Şenol V, Soyuer F, Pekşen Akça R, Argün M,
Adolesanlarda Uyku Kalitesi ve Etkileyen Faktörler Kocatepe Tıp Dergisi. 2012; 14: 93-102.
3. Miranda D.R. et al. Simplified Therapeutic Intervention Scoring System : the TISS-28 items.
Results from a multicenter study. Crit Care Med.,
1996; 24:64-73.
4. Johns MW, A new method for measuring daytime sleepiness: The Epworth sleepiness scale. American Sleep Disorders Association and Sleep Research Society. 1991; Sleep, 14, 540-45.
5. Aleo F, Pedreso A, Tavares SM. Epworth sleepiness scale outcome in 616 Brezilian medical students. Arq Neuropsiquiatr. 1997; 55:220-26.
6. Buysse DJ, Reynolds CF, Monk TH. The Pittsburgh Sleep Quality Index: a New Instrument for
Psychiatric Practice and Research. Psychiatry Res.
1989; 28: 193- 213.
7. Üstün Y, Çınar Yücel Ş. Hemşirelerin Uyku Kalitesinin İncelenmesi, Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi. 2011; cilt:4, sayı:1.
8. Dede M, Çınar S, Dahiliye Yoğun Bakım Hemşirelerinin Karşılaştıkları Güçlükler ve İş Doyumlarının Belirlenmesi. Maltepe Üniversitesi Hemşirelik Bilim ve Sanatı Dergisi. 2008; Cilt:1,Sayı:1.
9. Demir A. Hemşirelikte Tükenmişliğe Bir Bakış, Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu
Dergisi. 2004; Cilt:7, Sayı: 1.
10. Poissonnet MC, Veron M. Health Effects of
Work Schedules in Healthcare Professions. Journol of Clinical Nursing. 2000; 9:13-23.
11. Dorrian J, Lamond N, Van Den Heuvel C, Pincombe J, Rogers AE, Dawson D, Sleep and Errors
in a Group of Australian Hospital Nurses at Work
and During the Commute. Applied Ergonomics.
2008; 39(5):605-13.
12. Millman RP, Working Group on Sleepiness in
Adolescents/Young Adults; and AAP Committee on Adolescence. Excessive Sleepiness in Adolescents and Young Adults: Causes, Consequences, and Treatment Strategies, Pediatrics, 2005;
115;1774
13. Aldrich MS. Automobile Accidents in Patients
with Sleep Disorders, 1989; Sleep, 12:487-94.
14. Scott LD, Engoren CA Engoren MC, Association of Sleep and Fatigue With Decision Regret
Among Critical care Nurses. Am J Crit Care. 2014;
23:13-23.
34
Received: 07.12.2013 - Aceepted: 11.01.2014
THE RELATION BETWEEN REGULATION OF BLOOD SUGAR IN SEPSIS AND
PATIENT MORTALITY
Şeyda Ece Sarıbaş1, Volkan İnal2
1
Trakya University, Faculty of Medicine, Edirne, TURKEY
2
Internal Sciences Intensive Care Service, Trakya University Faculty of Medicine, Edirne, TURKEY
ABSTRACT
Stress induced hyperglycaemia and insulin resistance are common in most patients with sepsis.
Stress induced hyperglycaemia has become a rather overemphasized subject in recent studies.Sepsis Survival Campaign of 2008 has suggested that keeping the blood sugar level under 150mg/dl has a positive
effect on mortality-morbidity, therefore it decreases the risk of hyperglycaemia in medical intensive care
patients. On the other hand, there are other studies showing that stress induced hyperglycaemia and insulin resistance as a result of this are evolutionally preserved mechanisms which keep the organism alive
in case of severe stress and intervening to this mechanisms iatrogenically affects the mortality negatively.
In this study, the relation between the regulator and counter-regulator systems of blood sugar
which were impaired in heavy infection cases, the negative effects of defence and healing mechanisms of
the body and the patient mortality has been studied.
Key Words: Stress hyperglycaemia, insulin resistance, sepsis
INTRODUCTION
In acute life threatening situations, a great
response of stress develops in the body and one of
the effects of these situations on the body is stress
induced hyperglycaemia. Stress induced hyperglycaemia may occur in situations such as myocardial
infarction, stroke, shock (especially septic shock)
and trauma.
In the acute situations glucose metabolism changes from beginning to end, starting from
cellular uptake to gene level expression. Glucose
increase in the cells does not always mean mitochondrial ATP synthesis, it also activates metabolic pathways. Even though long time exposure to
products of these pathways causes diseases such as
diabetes, the main role of the hyperglycaemia in
acute situations is worth studying (1).
The first response of the body towards the
stress is the increase in levels of glucagon, growth
hormone, norepinephrine, epinephrine and cortisol with the activation of the central nervous
system and neuroendocrine mechanisms. These
hormones especially affect the cytokine release
and modify the immune response. In addition to
other mechanisms, these hormones also stimulate
glyconeogenesis and cause hyperglycaemia (2).
Pancreatic insulin secretion starting as
a response to the increasing blood sugar levels
prevents the production of hepatic glucose and
enables the uptake and storage of glucose by liver,
muscle and fat tissue. If pancreas is not able to create this glucose control, too much glucose is available at the cellular microenvironment and glucose
goes into the cells via the carriers named GLUT.
The amount of these GLUTs on the cell surface are
amplified by insulin. (3)
In stressful situations, mechanisms such as
hypoxia in cellular levels, adenosine production
and oxidative stress became active. Hypoxia stimulates the glycogenolysis and increases the existing
glucose amount (4). While this glucose is used in
glycolysis, activities of phosphofructokinase-1 and
lactate dehydrogenase are simultaneously stimulated by increased lactate production via decrea-
Adress for Correspondence: Şeyda Ece Sarıbaş, Trakya University School of Medicine, Edirne, Turkey - e-mail: [email protected]
35
sed mitochondrial oxygen usage. With the help of
this mechanism, which is described as “Warburg
effect” in the tumor cells (5) in the cases of lack of
oxygen in hypoxic situations, enough energy can
be produced without an increase in the reactive
oxygen radicals (6). Increase in the adenosine production is the result of the breakdown of ATP which released to the extracellular area under stressful
conditions. Adenosine organizes the acquired and
natural immunity by interacting with almost every
immune cell (7). It prevents the presentiation of
antigens, production of inflammatory cytokines
and reproduction of the immune cells and contributes to cell repair and remodeling. In the last
mechanism which is oxidative stress, the main reason is the production of oxygen radical and impaired cell functions as a result. Oxygen radicals
are available inside mitochondria, cytoplasm, and
cell membrane and when the amount is increased,
it causes DNA changes and effects the glucose metabolism even though it is an indirect affect (8).
Sepsis is the systemic inflammatory
response caused by the abnormal existence of bacterial antigens and it is a complex phenomenon
in which all these mechanisms are included. In the
beginning, there is an increase in the inhibition
of the glycogen synthesis and cellular glucose uptake (9). Glucose uptake seems to have increased
most in the organs such as liver, spleen, bowels and
lungs which have phagocytal cells in large numbers. In short, glucose metabolism changes under
the acute critical conditions such as sepsis, occurs
in a way in which glucose consumption moving
from creating lactates from mitochondrial oxidative phosphorylation towards other metabolic pathways. As a result, these cells consume less ATP
and lose the ability to carry out important functions which translates into metabolic deficiency
(10).
It is a popular view that stress hyperglycaemia is an important indicator of mortality and
morbidity. However, there is also a view that hyperglycaemia which occurs during acute diseases
is an adaptive response which has been protected
evolutionally and which increases the survival
chance of the patient. Also it has been understo-
od that iatrogenic intervention to this complex
response may be harmful. Only the patients with
severe hyperglycaemia (blood sugar above 220
mg/dL) can benefit from moderate glycaemic
control (11). This hypothesis may seem contradictory with the familiar diabetes pathophysiology.
Hyperglycaemia related to diabetes is a chronic
process which has pro-inflammatory, pro-thrombotic and pro-oxidative effects. This indicates that
whether hyperglycaemia is beneficial or harmful
is a question of how long and at which level hyperglycaemia prevails. Acute hyperglycaemia has
been shown to limit myocardial damage after hypoxia (12), however an increase in the death rates of the cardiomyocytes which were treated with
glucose for a long time (13) has also been shown.
The protective effect of the acute hyperglycaemia
has been thus shown, but although not yet proven,
stress induced hyperglycaemia is thought to be doing harm. Severe hyperglycaemia would obviously
increase serum osmolarity, cause diuresis and consequently volume deficiency. The threshold value
which creates danger in stress induced hyperglycaemia is not known, however. The patients who
developed a severe stress hyperglycaemia there
most likely has an impaired glucose tolerance as
well (11).
Due to various views in literature on stress
induced hyperglycemia, this study aims to study
the relationship between the regulator and counter-regulator systems of blood sugar which were
impaired in heavy infection cases, the negative
effects of defence and healing mechanisms of the
body and the patient mortality.
MATERIAL AND METHOD
Data belonging to a total of 30 patients (19
males, 11 females) with severe infection (sepsis)
have been scanned retrospectively. Patient data has
been gathered in one common database and stratification has been made in relation to AKŞ (fasting
blood glucose), CRP and APACHE-II rates. Confidence interval (CI) has been taken as %95 and
p<0.05 values are accepted as meaningful. The results are given as mean±SD.
36
RESULTS
DISCUSSION
The age average of the patients are 64,1±18,3
years, time of hospitalization is 4,1±2,3 days and
blood sugar levels are 164,3±53,9 mg/dl, CRP values are 8,7±7,5, APACHE-II score is 19,4±7,9.
The results obtained from this study show
that blood sugar levels between 105 – 145 mg/dl
leads to optimal patient survival and 10 mg/dl deviation from these levels increases the risk of mortality twice. These findings coincide with the information from previous studies that human body
answers stress with hyperglycaemia. However, it
should be kept in mind that hyperglycaemia can
also affect mortality negatively.
18 of these patients have been discharged
and 12 patients have deceased (%40 mortality).
In the correlation analysis made, there is
a meaningful relationship between the high blood sugar levels of the patients and their increased
CRP levels (p<0.001). In the ROC curve analysis:
the values of blood sugar levels being under 104
mg/dl, % 94 sensitivity and %87 specificity and
blood sugar levels being above 227 mg/dl % 89
sensitivity and %88 specificity shows a heightened
patient mortality. It has been determined that in
the regression analysis; blood sugar levels being
between 105 – 145 mg/dl gives us optimal patient
survivability and together with this every 10 mg/
dl deviation from these levels increases the risk of
mortality 2 fold.
Grapich 1: Mean daily blood glucose of patients
Grapich 2: CRP values of patients per day
Blood sugar levels below a certain level
(105 mg/dl in our study) is another factor which
increases mortality. Although our study cannot
clearly find out the reason for that, there may be
two possible causes. First explanation is that blood
sugar levels below 105mg/dl indicate possible hypoglycaemia attacks. This causes neuroglycopenic
and adrenergic results and creates an impairs stress
responses of the body, exacerbating the prognosis
of sepsis patients. Another reason why the blood
sugar levels are below the required level might be
explained with insufficient stress response of the
patient. If the change in metabolic pathways mentioned in the introduction section and interaction of these pathways with inflammatory cells are
not enough, the patient is not able to create the
required stress hyperglycaemia and the prognosis
would therefore be affected negatively.
The only condition required for cases to
be included in this study is being in sepsis. It is
unknown if the patients participating in the study
to have glucose tolerance or diagnostic of diabetes mellitus before they have been admitted to the
hospital. Small changes in the fasting blood glucose and HbA1c levels trigger overall mortality,
especially cardiovascular mortality causes. Tayek
and Tayek’s results on the comparison between intensive care unit mortalities of diabetes-diagnosed
patients and those who are known to be non-diabetic are as follows: At the beginning of the study
the risks belonging to these groups have been
thought to be equal, but interestingly the mortality
rates have been found to be lower in the patients
who have previously diagnosed with diabetes (14).
This situation has been explained in various ways.
37
Since the body has been in hyperglycaemia for a
long time, it may have adapted to it. On the other
hand, diabetic patients who suffer from bacteremia have lower mortality levels, which is a result
of the fact that in prediabetics a sudden increase in
blood sugar levels causes immune system dysregulation, which results in severe results of infection.
Additionally the patients diagnosed with diabetes
have probably been taking metabolism-protecting medications such as statins, ACE inhibitors,
ARBs, aspirin and calcium channel blockers. In
the non-diabetic patients who probably do not
take these drugs, cardiac function is more impaired, anticoagulants such as antithrombin III and
protein S levels are dramatically low, incidence
of coronary artery plaque formation is increased.
Another element which makes the prognosis of the
patients who are diagnosed with diabetes better is
thought to be the fact that doctors could easily add
insulin to the treatment when the patient is taken
into intensive care. Thus the diabetic sepsis patient
is easily protected from the negative effects of hyperglycaemia. However, what matters most is providing the intensive care patients not diagnosed
with diabetes with the glycaemic control, because
this group is shown to benefit from the insulin treatment more than the diabetic patients and there
has been a certain decrease in mortality rates.
The results of this have shown that although hyperglycaemia occurs as a defence mechanism in sepsis patients, glycaemia levels above or
below the optimal level deteriorate mortality rates.
However, studies including matters such as whether the patients have previously received diabetes
treatment or their glycaemic condition before they
have been hospitalized for sepsis are still needed.
By this means, it can be further revealed how important it is to prevent new onset hyperglycaemia
in septic intensive care unit patients who have not
been previously diagnosed with diabetes.
RESULT
Severe infection impairs the blood sugar regulation of the sepsis patients and with the
increased indicators of the infection, blood sugar
regulation is further impaired. Independent from
the treatment of the underlying infection, keeping
the blood sugar levels in physiologic ranges, is an
important factor to be considered with respect to
patient survival.
REFERENCES
1. Losser MR, Damoisel C, Payen D. Bench-to-bedside review: Glucose and stress conditions in the intensive care unit. Crit Care. Epub. 2010;14(4):231. doi:
10.1186/cc9100.
2. Mizock BA. Alterations in fuel metabolism in critical illness: hyperglycaemia. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2001; 15:533-51.
3. Shepherd PR, Kahn BB. Glucose transporters and
insulin action-implications for insulin resistance and
diabetes mellitus. N Engl J Med. 1999; 341:248-57.
4. Wu Y. Wang Intermittent hypoxia is much lower
in fasted than in fed rats. Am J Physiol Endocrinol
Metab. 2007; 292:E469-75.
5. Brahimi-Horn MC, Chiche J, Pouyssegur J. Hypoxia signalling controls metabolic demand. Curr
Opin Cell Biol. 2007; 19:223-29.
6. Kim JW, Tchernyshyov I, Semenza GL, Dang CV.
HIF-1-mediated expression of pyruvate dehydrogenase kinase: a metabolic switch required for cellular
adaptation to hypoxia. Cell Metab. 2006; 3:177-85.
7. Hasko G, Cronstein BN. Adenosine: an endogenous regulator of innate immunity. Trends Immunol.
2004; 25:33-39.
8. Pacher P, Szabo C: Role of poly (ADP-ribose) polymerase 1 (PARP-1) incardiovascular diseases: the
therapeutic potential of PARP inhibitors. Cardiovasc
Drug Rev. 2007; 25:235-60.
9. Wallington J, Ning J, Titheradge MA: The control
of hepatic glycogen metabolism in an in vitro model
of sepsis. Mol Cell Biochem. 2008; 308:183-92.
10. Singer M. Metabolic failure. Crit Care Med. 2005;
33(12 Suppl):S539-42.
38
11. Marik PE, Bellomo R. Stress hyperglycemia: an essential survival response! Crit Care. 2013;17(2):305.
(Epub ahead of print)
12. Frustaci A, Kajstura J, Chimenti C, Jakoniuk I,
Leri A, Maseri A, Nadal-Ginard B. Myocardial cell
death in human diabetes. Circ Res. 2000, 87:1123-32.
13. Fiordaliso F, Leri A, Cesselli D, Limana F, Safai B,
Nadal-Ginard B, Anversa P, Kajstura J. Hyperglycemia activates p53 and p53-regulated genes leading to
myocyte cell death. Diabetes. 2001;50:2363-75.
14. Tayek CJ, Tayek JA.Diabetes patients and non-diabetic patients intensive care unit and hospital mortality risks associated with sepsis. World J Diabetes.
2012;3(2):29-34. doi: 10.4239/wjd.v3.i2.29.
14. Tayek CJ, Tayek JA.Diabetes patients and non-diabetic patients intensive care unit and hospital mortality risks associated with sepsis. World J Diabetes.
2012 Feb 15;3(2):29-34. doi: 10.4239/wjd.v3.i2.29.
Başvuru Tarihi: 07.12.2013 - Kabul Tarihi: 11.01.2014
39
SEPSİSTE KAN ŞEKERİ REGÜLASYONU İLE HASTA MORTALİTESİ İLİŞKİSİ
Şeyda Ece Sarıbaş 1, Volkan İnal 2
1
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Edirne, TÜRKİYE
2
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dahili Bilimler Yoğun Bakım Servisi, Edirne, TÜRKİYE
ÖZET
Strese bağlı hiperglisemi ve insülin direnci, sepsisli hastaların büyük çoğunluğunda görülmektedir.
Bir süredir yapılan çalışmalarda stres hiperglisemi, üzerinde sık durulan bir konu haline gelmiştir. Sepsis sağ
kalım 2008 kampanyasında medikal yoğun bakım hastalarında hipoglisemi riskini azalttığı ve mortalite-morbiditeye olumlu etki yaptığı için kan şekerinin 150 mg/dl’nin altında tutulması önerilmektedir. Öte yandan
strese bağlı hiperglisemi ve bunun sonucu olan insülin direncinin canlıyı ağır stres durumlarında hayatta
tutan evrimsel olarak korunmuş mekanizmalar olduğunu ve bu mekanizmaya iatrojenik olarak müdahalede
bulunmanın mortaliteyi olumsuz etkileyeceğini gösteren çalışmalar da bulunmaktadır.
Bu çalışmada ağır enfeksiyonlarda bozulan kan şekeri regülatuar ve kontr-regülatuar sistemlerinin,
vücut defans ve iyileşme mekanizmalarına bilinen negatif etkilerinin, hasta mortalitesi ile ilişkisinin araştırılması amaçlanmıştır.
Anahtar Kelimeler: Stres hiperglisemisi, insülin direnci, sepsis
GİRİŞ
eder ve hiperglisemiye yol açar (2).
Hayatı tehdit eden akut durumlarda vücutta
yoğun bir stres yanıtı gelişir ve bu durumların vücut
üzerindeki etkilerinden biri de strese bağlı hiperglisemidir. Stres hiperglisemisi myokard enfarktüsü,
stroke, şok (özellikle septik şok) ve travma gibi durumlarda gelişebilir.
Yükselen kan şekerine yanıt olarak başlayan
pankreatik insülin salınımı hepatik glukoz üretimini engeller ve karaciğer, kas ve yağ dokunun glukoz
alımı ve depolamasını sağlar. Pankreas bu glukoz
kontrolünü sağlayamazsa hücrelerin mikroçevrelerinde yüksek glukoz seviyesi oluşur ve glukoz hücrelere GLUT adlı taşıyıcılarla girer. Birkaç alt tipi olan
bu GLUT’ların hücre yüzeyindeki miktarı insülin ile
amplifiye olur. (3)
Akut durumlarda glukoz metabolizması
hücresel alımından gen düzeyindeki işlenişine dek
baştan sona değişir. Hücrelerdeki glukoz artışı her
zaman mitokondriyel ATP sentezi anlamına gelmez,
glukoz aynı zamanda metabolik yolakları da aktive
etmektedir. Bu yolakların ürünlerine uzun vadeli
maruziyet diabet gibi hastlalıklara yol açsa da, hipergliseminin akut durumlardaki asıl rolü incelemeye değerdir. (1)
Vücudun strese yanıtı ilk olarak santral sinir
sistemi aktivasyonu ve nöroendokrin mekanizmaların çalışmasıyla kortizol, epinefrin, norepinefrin,
büyüme hormonu ve glukagon artışı olmaktadır. Bu
hormonlar özellikle sitokin salınımını etkileyerek
immün yanıtı modifiye eder. Diğer mekanizmalara
ek olarak bu hormonlar glukoneogenezi de stimüle
Vücudun stres altında kaldığı koşullarda
hücresel düzeyde hipoksi, adenozin üretimi ve oksidatif stres gibi mekanizmalar devreye girer. Hipoksi
karaciğer ve iskelet kasında glikojenolizi stimüle eder
ve mevcut glukoz miktarını arttırır (4). Bu glukoz
glikolizde kullanılırken diğer yandan da azalmış mitokondrial oksijen kullanımı sayesinde artmış laktat
üretimi ile fosfofruktokinaz-1 ve laktat dehidrojenaz
aktivitesi uyarılır. “Warburg etkisi” olarak tümör
hücrelerinde tarif edilen bu mekanizma (5) sayesinde
hipoksik durumdaki oksijen yetersizliği durumunda
reaktif oksijen radikallerinde artış meydana gelmeden yeterli miktarda enerji üretilebilmektedir (6).
Adenozin üretimindeki artış ise stres durumunda
Yazışma Adresi: Şeyda Ece Sarıbaş, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Edirne, Türkiye - e-mail: [email protected]
40
ekstraselüler alana bırakılan ATP’nin yıkımının sonucudur. Adenozin neredeyse her bağışıklık hücresiyle etkileşerek edinsel ve doğal bağışıklığı düzenler
(7). Antijen sunumunu, inflamatuar sitokin yapımını ve bağışıklık hücresi çoğalmasını engelleyerek ve
doku tamiri ve remodelingine katkıda bulunur. Son
mekanizma olan oksidatif streste ise temel etken oksijen radikali üretimi ve bu yüzden bozulan normal
hücre fonksiyonudur. Oksijen radikalleri mitokondri
içinde, sitoplazmada ve hücre membranında bulunur
ve miktarı arttığında DNA değişikliklerine yol açarak
glukoz metabolizmasını indirekt de olsa etkiler (8).
süre yüksek glukozla muamele edilen kardiomyositlerin artmış ölüm oranları olduğu (13) gösterilmiştir. Akut hipergliseminin koruyucu etkisi bu şekilde
gösterilmiştir ancak kanıtlanmamış da olsa ağır stres
hiperglisemisinin zararlı olacağı düşünülmektedir.
Ağır hiperglisemi serum osmolaritesini arttırarak osmotik diürez ve bunun sonucunda volüm yetmezliğine yol açacaktır. Fakat stres hiperglisemisinde tehlike arz eden eşik değerin ne olduğu bilinmemektedir.
Yüksek ihtimalle ağır stres hiperglisemisi geliştiren
hastalarda altta yatan bir bozulmuş glukoz toleransı
bulunmaktadır (11).
Sepsis ise bakteriyel antijenlerin anormal
varlığı sonucu oluşan sistemik inflamasyondur ve
tüm bu mekanizmaların dahil olduğu kompleks bir
durumdur. Erken dönemde glikojen sentezinin inhibisyonu artmış glukoz seviyesi ve glukozun hücresel
alımında artışla sonuçlanır (9). Glukoz alımının en
fazla çok sayıda fagositer hücre bulunduran organlar
olan karaciğer, dalak, barsak ve akciğerde arttığı görülür. Kısaca özetlemek gerekirse sepsis gibi akut kritik durumlardaki glukoz metabolizma değişiklikleri,
glukoz tüketiminin mitokondrial oksidatif fosforilasyondan laktat üretimi gibi diğer metabolik yolaklara kayması şeklindedir. Bunun sonucunda hücreler
daha az ATP tüketerek önemli fonksiyonlarını yerine
getirememeye başlar ki bu da metabolik yetmezlik
anlamına gelir (10).
Strese bağlı hipergliseminin literatürdeki farklı ele alınışları sonucunda bu çalışmada ağır
enfeksiyonlarda bozulan kan şekeri regülatuar ve
kontr-regülatuar sistemlerinin, vücut defans ve iyileşme mekanizmalarına bilinen negatif etkilerinin,
hasta mortalitesi ile ilişkisinin araştırılması amaçlanmıştır.
Stres hiperglisemisinin mortalite ve morbiditenin önemli bir göstergesi olduğu görüşü oldukça
popülerdir. Ancak akut hastalık durumunda ortaya
çıkan hipergliseminin, hastanın hayatta kalma şansını arttıran, evrimsel olarak korunmuş adaptif bir
yanıt olduğu görüşü de vardır. Ayrıca görülmüştür
ki bu kompleks yanıta iatrojenik müdahalede bulunmak zararlı olabilir. Yalnızca ağır hiperglisemisi
olan hastalar (kan şekeri >220 mg/dL) orta düzey
glisemik kontrolden fayda görebilir. (11) Bu hipotez
bilinen diabet patofizyolojisiyle çelişkili gibi görünebilir. Diabet ilişkili hiperglisemi kronik bir süreçtir
ve pro-inflamatuar, pro-trombotik ve pro-oksidatif
etkileri vardır. Bu durum göstermektedir ki hipergliseminin yararlı ya da zararlı olması noktasında hipergliseminin ne seviyede ve ne zamandır mevcut
olduğu önemlidir. Akut hipergliseminin hipoksi
sonrası myokard hasarını sınırladığı (12) ancak uzun
MATERYAL VE METOD
Ağır enfeksiyonlu (sepsis) toplam 30 (19 erkek, 11 kadın) hastaya ait veriler retrospektif olarak
taranmıştır. Hasta verileri ortak bir tabanda toplanarak AKŞ, CRP ve APACHE-II skorları açısından
stratifikasyon uygulanmış ve istatistiksel analizi yapılmıştır. Güvenilirlik aralığı (CI) %95 olarak alınmış, p<0.05 değerleri anlamlı olarak değerlendirilmiştir. Sonuçlar mean±SD olarak belirtilmiştir.
BULGULAR
Hastaların yaş ortalaması 64,1±18,3 yıl, yatış
süresi 4,1±2,3 gün, kan şekeri düzeyleri 164,3±53,9
mg/dl, CRP değeri 8,7±7,5, APACHE-II skoru
19,4±7,9 dur.
Bu hastaların 18’i taburcu edilebilirken 12
hasta ölümle (%40 mortalite) sonuçlanmıştır.
Yapılan korelasyon analizinde; artmış CRP
düzeyleri ile hastaların kan şekeri yüksekliği birlikteliği anlamlı derecede ilişkili bulunmuştur (p<0.001).
Yapılan ROC eğrisi analizinde; kan şekeri düzeylerinin 104 mg/dl altında olması %94sensitivite ve %87
41
spesivite, 227 mg/dl üzerinde olması ise %89 sensitivite ve %88 spesivite ile artmış hasta mortalitesine
işaret etmektedir. Regresyon analizinde; kan şekeri
düzeylerinin 105 – 145 mg/dl arasında olmasının optimum hasta sağ kalımını sağladığı, bunun yanında
bu sınırlarda her 10 mg/dl sapmanın mortalite riskini 2 kat arttırdığı saptanmıştır.
Şekil 1: Hastaların günlük kan şekeri değerleri.
Şekil 2: Hastaların günlük CRP değerleri.
TARTIŞMA
Çalışma sonunda elde edilen sonuçlar kan
şekeri düzeylerinin 105 – 145 mg/dl arasında olmasının optimum hasta sağ kalımını sağladığını, bunun
yanında bu sınırlarda her 10 mg/dl sapmanın mortalite riskini 2 kat arttırdığını göstermiştir. Bu bulgular
önceki çalışmalarda da belirtilen vücudun strese hiperglisemi ile yanıt verdiği bilgisi ile örtüşmektedir.
Ancak ileri derece hipergliseminin de mortaliteyi
olumsuz yönde etkilediği de unutulmamalıdır.
Kan şekeri düzeyinin belli bir değerin altında
olması (bizim çalışmamızda 105 mg/dl) mortaliteyi
arttıran bir diğer faktördür. Bizim çalışmamızda bu
durumun nedenleri net olarak aydınlatılamamakla
birlikte bu durumun iki muhtemel sebebi olabilir.
İlk olarak ortalama kan şekeri değerinin 105 mg/dl
nin altında olması muhtemel hipoglisemi ataklarına
işaret etmektedir. Bu ise nöroglikopenik ve adrenerjik sonuçlar doğurarak vücudun stres yanıtlarında
bozukluk meydana getirecek ve sepsisteki hastanın
prognozunu kötüleştirecektir. Kan şekerinin istenen
değerlerin altında olmasının bir diğer açıklaması ise
hastanın stres yanıtının yetersiz olması ile açıklanabilir. Giriş bölümünde sözü edilen metabolik yolakların
değişimi ve bunun inflamatuar hücrelerle etkileşimi
yetersiz kalıyorsa hasta gerekli stres hiperglisemisini
oluşturamayacak ve prognozu bu durumdan kötü etkilenecektir.
Bu çalışmaya dahil edilen vakalarda aranan
tek koşul sepsistir. Çalışmaya katılan hastaların hastaneye yatmadan önce bozulmuş glukoz toleransı ya da
diabetes mellitus tanısı olup olmadığı bilinmemektedir. Açlık kan şekerinde ve HbA1c seviyelerinde küçük değişiklikler genel olarak mortaliteyi ve özellikle
mortalitenin kardiovasküler sebeplerini tetiklediği
bilinen bir gerçektir. Tayek ve Tayek’in diabet tanılı
ve non-daibetik olarak bilinen hastaların hastane ve
yoğun bakım mortalitelerinin karşılaştırdığı çalışmanın sonuçları şöyledir: Çalışmanın başlangıcında
bu hasta gruplarına ait risklerin eşit olduğu düşünülmüş ancak şaşırtıcı şekilde diabet tanılı hastalarda
mortalite oranları daha düşük bulunmuştur(14). Bu
durum birkaç şekilde açıklanmıştır. Vücut uzun süreler hiperglisemide kaldığı için buna adapte olmuş
olabilir, buna karşın bakteremik hastalardan diabet
tanılı olanların daha düşük mortalitede olması, prediabetiklerde ani kan şekeri yükselmelerinin immün
sistem disregülasyonuna yol açması ve enfeksiyonun
ciddi sonuçlarının ortaya çıkması sonucudur. Ek olarak diabet tanılı hastalar sepsis ile hospitalize edilmeden önce de muhtemelen statin, ACE inhibitörü,
ARB, aspirin ve kalsiyum kanal blokörü gibi metabolizmayı koruyucu tedaviler almaktadır. Bu ilaçları
almayan non-diabetik hastalarda kardiak fonksiyon
daha bozuk, antitrombin III ve protein S gibi antikoagülan maddeler çok azalmış, koroner arter plağı
oluşma insidansı daha yüksek bulunmuştur. Diabet
tanılı hastanın prognozunu iyileştiren bir diğer etkenin de hasta yoğun bakıma yattığı zaman görevli
doktorun insülini de rahatça tedaviye eklemesi olduğu düşünülmektedir. Bu sayede diabetik sepsis
42
hastası ağır hipergliseminin olumsuz etkilerinden
korunmaktadır. Ancak asıl önemli olan diabet tanısı almamış hiperglisemik yoğun bakım hastalarında
glisemik kontrolü sağlamaktır, çünkü bu grup hasta
insülin tedavisinden diabet hastalarına kıyasla çok
daha fazla yarar görmüş ve mortalite oranlarında düşüş sağlanmıştır.
Bu çalışma sonunda elde edilen bulgular
göstermiştir ki sepsis hastalarında stres hiperlisemisi
doğal bir savunma mekanizması olarak ortaya çıkmakla birlikte bunun optimal değerlerin altında ya
da üstünde seyretmesi mortalite oranlarını olumsuz
etkilemektedir. Ancak bu konuda hastaların sepsisten önceki glisemik durumunu ya da diabet tedavisi
alıp almadıklarını da bir değerlendirme kriteri olarak
alacak çalışmalara hala ihtiyaç vardır. Bu sayede diabet tanısı olmayan sepsis hastalarında yeni başlangıçlı hipergliseminin önlenmesinin yoğun bakımda ne
gibi katkılar sağlayacağı ortaya konulacaktır.
SONUÇ
Ağır enfeksiyon ve sepsis hastaların kan şekeri regülasyonunu bozmakta ve enfeksiyonun artmış göstergeleri ile kan şekeri regülasyonu daha da
bozulmaktadır. Altta yatan enfeksiyonun tedavisinden bağımsız olarak, kan şekeri düzeylerinin fizyolojik aralıklarda tutulması, hasta sağ kalımı açısından
göz önünde tutulması gereken önemli bir faktördür.
KAYNAKLAR
1. Losser MR, Damoisel C, Payen D. Bench-to-bedside review: Glucose and stress conditions in the intensive care unit. Crit Care. Epub. 2010;14(4):231. doi:
10.1186/cc9100.
2. Mizock BA. Alterations in fuel metabolism in critical illness: hyperglycaemia. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2001; 15:533-51.
3. Shepherd PR, Kahn BB. Glucose transporters and
insulin action-implications for insulin resistance and
diabetes mellitus. N Engl J Med. 1999; 341:248-57.
4. Wu Y. Wang Intermittent hypoxia is much lower
in fasted than in fed rats. Am J Physiol Endocrinol
Metab. 2007; 292:E469-75.
5. Brahimi-Horn MC, Chiche J, Pouyssegur J. Hypoxia signalling controls metabolic demand. Curr
Opin Cell Biol. 2007; 19:223-29.
6. Kim JW, Tchernyshyov I, Semenza GL, Dang CV.
HIF-1-mediated expression of pyruvate dehydrogenase kinase: a metabolic switch required for cellular
adaptation to hypoxia. Cell Metab. 2006; 3:177-85.
7. Hasko G, Cronstein BN. Adenosine: an endogenous regulator of innate immunity. Trends Immunol.
2004; 25:33-39.
8. Pacher P, Szabo C: Role of poly (ADP-ribose) polymerase 1 (PARP-1) incardiovascular diseases: the
therapeutic potential of PARP inhibitors. Cardiovasc
Drug Rev. 2007; 25:235-60.
9. Wallington J, Ning J, Titheradge MA: The control
of hepatic glycogen metabolism in an in vitro model
of sepsis. Mol Cell Biochem. 2008; 308:183-92.
10. Singer M. Metabolic failure. Crit Care Med. 2005;
33(12 Suppl):S539-42.
11. Marik PE, Bellomo R. Stress hyperglycemia: an essential survival response! Crit Care. 2013;17(2):305.
(Epub ahead of print)
12. Frustaci A, Kajstura J, Chimenti C, Jakoniuk I,
Leri A, Maseri A, Nadal-Ginard B. Myocardial cell
death in human diabetes. Circ Res. 2000, 87:1123-32.
13. Fiordaliso F, Leri A, Cesselli D, Limana F, Safai B,
Nadal-Ginard B, Anversa P, Kajstura J. Hyperglycemia activates p53 and p53-regulated genes leading to
myocyte cell death. Diabetes. 2001;50:2363-75.
14. Tayek CJ, Tayek JA.Diabetes patients and non-diabetic patients intensive care unit and hospital mortality risks associated with sepsis. World J Diabetes.
2012;3(2):29-34. doi: 10.4239/wjd.v3.i2.29.
Received: 28.01.2014 - Aceepted: 28.04.2014
43
RELATIONSHIP BETWEEN DAILY CALORIE SUPPORT AND OUTCOME OF
THE PATIENTS WITH SEPSIS IN INTENSIVE CARE
Büşra Bilgiç1, Oğuz Yaprak1, Neşe Ulusoy1, Büşra Betül Balcı1, Metehan Pehlivan1, Volkan İnal2
1
Trakya University, Faculty of Medicine, Edirne, TURKEY
2
Internal Sciences Intensive Care Service, Trakya University Faculty of Medicine, Edirne, TURKEY
ABSTRACT:
One of the routine treatments in the intensive care is diet. The importance of the diet in the intensive
care unit is because malnutrition is very common in the intensive care patients. Even though the information
at hand cannot be able to show the effect of diet on survival shorter than 1 week, diet has a great importance
in relation to the prevention of the morbidity in the intensive care unit due to malnutrition. This study aims
to inspect the relationship between time of hospitalization, patient mortality, albumin and protein levels of
the patients on the intensive care unit diet. In the study 50 of the patients who are staying at the intensive care
with the diagnosis of sepsis during 2012 (33 males and 17 females) have been chosen as randomized and their
data is studied retrospectively. The results show a significant relationship between low albumin and protein
levels and long patient hospitalization process. Also the high rates of albumin levels are inversely proportional
with the patient mortality are among the data gathered. Further studies will be leading the way for the better
understanding of the importance of diets among intensive care patients.
Key Words: Intensive care unit, nutrition, albumin
INTRODUCTION:
Malnutrition is commonly seen in the intensive care patients. Malnutrition developing under intensive care unit conditions causes immune system
to be suppressed, inflammatory response to increase, organ functions to be impaired, wound healing
to be delayed and clinical outcomes to deteriorate.
Plank and Hill’s study has shown the changes in body
structure and metabolism in situations such as sepsis and trauma. This study has proven that there is a
significant increase in energy requirement of patients
especially in the five days following the injury and
that stuctural protein levels drop whereas the acute
phase proteins increase. This resulting catabolic situation causes the fat-free body mass to dramatically
decrease. (1) It is a significant aspect of intensive care
unit patient treatment regimen to evaluate nutrition
and if the patient nutrition is insufficient, to identify the metabolic stress factors causing it. (2) Thus,
diet is one of the routine treatments in the intensive
care unit. Proper dieting should be applied in every
intensive care unit. Researches are not able to show
certainly the effect of applications shorter than one
week on survival on the patients with a good diet.
However diet carries an importance in preventing
the morbidity aggravated by malnutrition. In some
cases it is seen that the patients who have not been
intubated and are fed orally are healthier. There are
many criteria suggested and used to evaluate patients’
nutrition conditions, non of which are proven to be
definitely reliable. Among these criteria are bodymass index, subjective global evaluation, albumin,
prealbumin and transferrin levels, anthropometric
measurements and many other complex techniques.
(3-4) This study examines the relation between time
of hospitalization and patient mortality and albumin
and protein levels and meeting the energy requirements of the patients of intensive care with sepsis.
MATERIAL AND METHODS
50 of the patients who have stayed at our
intensive care clinic with the diagnosis of “sepsis”
during 2012 (33 males and 17 females) have been
chosen randomly and data belonging to the patient is
Adress for Correspondence: Büşra Bilgiç, Trakya University School of Medicine, Edirne, Turkey - e-mail: [email protected]
44
studied retrospectively. Patient data has been gathered in one database and certified in relation to APACHE-II rates and a statistical analysis has been made.
Confidence interval (CI) has been taken as %95 and
p<0.05 values are accepted as meaningful. The results are given as mean±SD.
Graphic-3: Patient albumin levels.
Graphic-1: Daily energy supplement for the patients.
Graphic-4: Patient APACHE-II scores.
RESULTS
Graphic-2: Patient protein levels.
The average ages of the patients are 64,4±16,7
years (early old age period), time of hospitalization
is 7,6±3,9 days (short term limit), albumin levels
are 2,9±1,4 mg/dl (borderline), protein levels are
5.5±0.9 mg/dl (low), daily supplied energy average is
745.8±617.6 kcal (low), APACHE-II score is 23.5±7.7
(high, expected mortality rates are around %60). As
a result 25 of these patients have been discharged
and 25 patients have deceased (%50 mortality, this is
higher than the expected average in intensive care).
In the correlation analysis made, it has been understood that old age may extend the admission period
in the hospital (p=0.06), as well as there is a relation
45
between low albumin and protein values and patient
admission time length (p=0.02, p=0.05). In the ROC
curve analysis made; the increase in the albumin
levels (AUC: 0.631, 0.490-0.780, CI:%95, p=0.05),
even though not in strong levels, has an adverse relationship between the patient mortality. Albumin levels lower than 2,5 – 2,2 – 1,8 consecutively increase
patient mortality in a logarithmically (RR increase x
12).
DISCUSSION
The results of this study show that patient
hospitalization period is 7,6±3,9 days. Albumin levels used to evaluate patient nutrition may be deceptive, because albumin, whose half life is 20 days, cannot be trusted to reflect acute changes. Furthermore,
albumin levels seem to drop due to dilution which is
caused by fluid retention, occuring almost all critical patients. Daily energy supplement is found to be
745.8±617.6 Kkal. Intensive care patients with sepsis
cannot be supported with enough energy (kcal/day)
contrary to what is believed, even though they have
increased basic energy needs. These results suggest
that the fact that the intensive care unit patients have
a mortality level of 50% can be related to insufficient
nutrition. As a relative indicator to that low albumin
levels cause an increase in the mortality and morbidity of the patients.
REFERENCES
1.Memiş D, Nutrition in Intensive Care Unit, Turkiye Klinikleri J Anest Reanim-Special Topics.
2012;5(1):27-31.
2.Chan S, McCowen KC, Blackburn GL. Nutrition
management in the ICU. Chest 1999;115:146-9.
3.Ceylan E, İtil O, Arı G, Ellidokuz H, Uçan ES, Akkoçlu A. İç Hastalıkları Yoğun Bakım Ünitesinde
İzlenmiş Hastalarda Mortalite ve Morbiditeyi Etkileyen Faktörler. Türk Toraks Dergisi. 2001, Cilt 2, Sayı
1, Sayfa(lar) 06-12.
4.Dikmen Y. Yoğun Bakım Koşullarında Beslenme.
İ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri, Sağlıkta ve Hastalıkta Beslenme Sempozyum Dizisi No:41, Kasım 2004; s. 103-11.
46
Received: 28.01.2014 - Aceepted: 28.02.2014
YOĞUN BAKIMDA YATAN SEPSİSLİ HASTALARDA GÜNLÜK KALORİ DESTEĞİ
İLE SONLANIM İLİŞKİSİ
Büşra Bilgiç1, Oğuz Yaprak1, Neşe Ulusoy1, Büşra Betül Balcı1, Metehan Pehlivan1, Volkan İnal2
1
Trakya Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Edirne, TÜRKİYE
2
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dahili Bilimler Yoğun Bakım Servisi, Edirne, TÜRKİYE
ÖZET:
Yoğun bakım ünitelerindeki rutin tedavilerden biri beslenmedir. Beslenmenin yoğun bakım ünitesindeki önemi,yağun bakım hastalarında malnütrisyonun sıklıkla görülmesidir. Elimizdeki bilgiler beslenmenin
1 haftadan kısa süredeki sağkalıma etkisini gösteremiyor olsa da yoğun bakım ünitesinde malnutrisyona bağlı
morbiditenin önlenmesi açısından beslenme büyük önem taşımaktadır. Bu çalışmada, yoğun bakımda yatan
hastalarda uygulanan beslenme ile hastanın albümin ve protein düzeyleri ve hasta mortalite ve yatış süresi
arasındaki ilişkiyi incelemek amaçlanmıştır. Çalışmada, 2012 yılı boyunca sepsis tanısı ile yoğun bakımda
kalan hastalardan 50 tanesi (33 erkek 17 kadın) randomize olarak seçilmiş ve verileri retrospektif olarak incelenmiştir. Yapılan analizlerde, albümin ve protein düzeylerinin düşük olması ile hasta yatış süresinin uzaması
arasında kuvvetli bir ilişki bulunmuştur. Ayrıca albümin düzeyi yüksekliğinin hasta mortalitesi ile ters orantıda olduğu da elde edilen verilerdendir. Bu konuda yapılacak yeni araştırmalar yoğun bakım hastalarının
beslenmesinin öneminin daha iyi kavranması açısından yol gösterici olacaktır.
Anahtar Kelimeler: Yoğun Bakım, beslenme, albumin
GİRİŞ:
Malnutrisyon, yoğun bakım hastalarında
sıklıkla görülmektedir. Yoğun Bakım Ünitelerinde
gelişen malnütrisyon bağışıklık sisteminin baskılanmasına, inflamatuar cevabın artmasına organ fonksiyonlarının bozulmasına, yara iyileşmesinin geçikmesine ve de klinik sonucun kötüleşmesine neden olur.
Sepsis, Travma gibi kritik durumlarda vucüt yapısı
ve metabolizma açısından meydana gelen değişiklikler Plank ve Hill`in çalışmasında gösterilmiştir. Bu
çalışmada araştırmacılar, hastaların enerji gereksinimlerini özellikle yaralanmayı takip eden ilk 5 günden sonra belirgin artışlar olduğunu, yapısal protein
düzeyleri düşerken, akut faz proteinlerinin arttığını
göstermişlerdir. Meydana gelen katabolik durum
yağsız vücut kitlesinin önemli düzeyde azalmasına
neden olmuştur.(1)
Yoğun bakım hastasının tedavisinde, beslenme durumunun değerlendirilmesi ve var olan beslenme yetersizliğinin ve beslenme yetersizliğine neden olacak metabolik stres faktörlerinin saptanması
önemli yer tutar.(2) Bu yüzden yoğun bakım ünitesinde beslenme rutin tedavilerdendir. Her yoğun ba-
kım ünitesinde uygun şekilde beslenme yapılmalıdır.
Yapılan araştırmala iyi beslenen hastalarda, bir haftadan kısa uygulamaların sağkalıma etkisini kesin olarak gösterememektedir. Ancak malnutrisyona bağlı
oluşan morbiditenin önlenmesi açısından beslenme
önem taşımaktadır. Kimi olgularda ise entübe edilmeyip oral beslenen hastaların sağkalımının daha iyi
olduğu görülmüştür.
Hastaların beslenme durumlarının değerlendirilmesi için pek çok ölçüm önerilmiş ve kullanılmaktadır, ancak bu yöntemlerin hiç birinin güvenilirliği kanıtlanabilmiş değildir. Bu ölçümler arasında
vücut kitle indeksi, subjektif global değerlendirme,
albumin, prealbumin, transferrin düzeyleri gibi laboratuar ölçümleri, antropometrik ölçümler veya daha
karmaşık yöntemleri saymak mümkündür.(3-4)Bu
çalışmada mevcut kullanılan yöntemlerin de değerlendirilmesi açısından yoğun bakımda yatan sepsisli
hastalarda enerji gereksiniminin karşılanma durumunun, albümin ve protein düzeylerinin, hasta mortalitesi ve yatış süresi ile ilişkisi araştırlımıştır.
Adress for Correspondence: Büşra Bilgiç, Trakya University School of Medicine, Edirne, Turkey - e-mail: [email protected]
47
MATERYAL VE METOD
Yoğun Bakım Kliniğimizde 2012 yılı boyunca yatan hastalardan “sepsis” tanısı alanlar randomizasyon ile seçilerek, toplam 50 (33 erkek, 17 kadın)
hastaya ait veriler retrospektif olarak taranmıştır.
Hasta verileri ortak bir tabanda toplanarak, APACHE-II skorları açısından stratifikasyon uygulanmış
ve istatistiksel analizi yapılmıştır. Güvenilirlik aralığı (CI) %95 olarak alınmış, p<0.05 değerleri anlamlı
olarak değerlendirilmiştir. Sonuçlar mean±SD olarak
belirtilmiştir.
BULGULAR
Hastaların yaş ortalaması 64,4±16,7 yıl (erken yaşlılık dönemi), yatış süresi 7,6±3,9 gün (kısa
dönem sınırı), albümin düzeyleri 2,9±1,4 mg/dl
(sınırda), protein düzeyleri 5.5±0.9 mg/dl (düşük),
günlük sağlanan enerji desteği ortalama 745.8±617.6
Kkal (düşük, grafik-1), APACHE-II skoru 23.5±7.7
(yüksek, beklenen mortalite oranları %60’larda, grafik-4) dır. Bu hastaların 25’i taburcu edilebilirken
25 hastanın durumu ölümle (%50 mortalite, yoğun
bakımlar beklenen ortalamasının üzerinde) sonuçlanmıştır. Yapılan korrelasyon analizinde; ileri yaşın
hasta yatış süresinin uzatabildiği (p=0.06), bunun yanında özellikle albümin ve protein düzeylerinin düşük olması ile hasta yatış süresini uzatabildiği kuvvetli derecede ilişkili olduğu (p=0.02, p=0.05, grafik-3)
görülmüştür. Yapılan ROC eğrisi analizlerinde; albümin düzeyi yüksekliğinin (AUC: 0.631, 0.490-0.780,
CI:%95, p=0.05, grafik-2), kuvvetli düzeyde olmasa
da, hasta mortalitesi ile ters ilişkide olduğu görülmüştür. Albümin düzeylerinin sırasıyla 2,5 – 2,2 –
1,8 mg/dl altında olması hasta mortalitesini logaritmik olarak arttırmaktadır (RR artışı x 12).
Grafik-1: Hastalara sağlanan günlük enerji miktarı.
Grafik-2: Hastaların protein düzeyi dağılımı.
Grafik-3: Hastaların albumin düzeyi dağılımı.
48
Günlük sağlanan enerji desteği ortalama
745.8±617.6 Kkal olarak tespit edilmiştir. Yoğun bakımda yatan sepsisli hastalar bazal enerji ihtiyaçları
artmış olmasına rağmen, sanılanın aksine yeterli
enerji ile (Kkal/gün) desteklenememektedir. Bu bilgiler ışığında yoğun bakım ünitemizde tedavi olan
hastaların mortalite hızının %50 olması, yetersiz nütrisyon ile ilişkilendirilebilir. Bunun rölatif bir göstergesi olarak düşük albümin düzeyleri hasta mortalite
ve morbiditesinde artışa neden olmaktadır.
KAYNAKLAR
Grafik-4: Hastaların APACHE-II skoru dağılımı.
1.Memiş D, Nutrition in Intensive Care Unit, Turkiye Klinikleri J Anest Reanim-Special Topics.
2012;5(1):27-31.
TARTIŞMA
2.Chan S, McCowen KC, Blackburn GL. Nutrition
management in the ICU. Chest 1999;115:146-9.
Çalışmanın sonuçlarına göre hastaların yatış
süresi 7,6±3,9 gün olarak bulunmuştur. Hastaların
beslenme durumlarını değerlendirme amacıyla kullandığımız albumin değerleri yanıltıcı olabilir zira
albuminin yarılanma ömrü 20 gün olduğu için akut
değişimleri yansıtmaz, ayrıca kritik hastaların hemen
hepsinde var olan sıvı retansiyonu nedeniyle düzeylerde dilüsyona bağlı bir düşüş vardır.
3.Ceylan E, İtil O, Arı G, Ellidokuz H, Uçan ES, Akkoçlu A. İç Hastalıkları Yoğun Bakım Ünitesinde
İzlenmiş Hastalarda Mortalite ve Morbiditeyi Etkileyen Faktörler. Türk Toraks Dergisi. 2001, Cilt 2, Sayı
1, Sayfa(lar) 06-12.
4.Dikmen Y. Yoğun Bakım Koşullarında Beslenme.
İ.Ü Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri, Sağlıkta ve Hastalıkta Beslenme Sempozyum Dizisi No:41, Kasım 2004; s. 103-11.
Received: 19.03.2014 - Aceepted: 22.04.2014
49
CASE SPECIFIC AUTOPSY PROCESS OF CORPSES PULLED OUT OF WATER
Doruk Yaylak1, Büşra Oflaz1, Ahmet Yılmaz2
1
Trakya University Faculty of Medicine, Edirne, TURKEY
2
Department of Forensic Medicine, Trakya University Faculty of Medicine, Edirne, TURKEY
ABSTRACT
Introduction: Our aim is to state the significant aspects of autopsy which is performed in order to accurately identify corpses pulled out of water and to determine the cause of death.
Depending on the time spent in the water, various traumatic alterations occur on the corpses pulled out of
water. Independent of the cause of death, these alterations that can be named as artifacts, don’t contribute to
the determination of the cause of death but rather with the loss of evidence they induce, they greatly detriment
the process of reaching a a diagnosis. As a routine, standard procedures cannot be applied to corpses that are
decomposed and pulled out of water, different methods need to be followed.
One of the most significant aspects is that to find out the whether the cause of death is drowning or any other
reason.
Case Presentation: A corpse of a male, greatly decomposed, found in the coastal region of Demirköy
(Kırklareli) in January 2001, has been sent to our faculty for autopsy. It has been determined that the corpse
is 178cm tall, soft tissues have been greatly decomposed except the chest-wall fully covered with fine sea sand
and a small amount of skin with hair, and the skeleton has surfaced to a great extent. All the necessary examinations have been carried out on the highly decomposed corpse, the identity and the cause of death have been
endeavored to be revealed by applying the method to be followed in such cases.
Discussion: In the case we present, the examinations executed on the corpse partially skeletonized and the
tissue sample identification procedures have proven that this corpse is not the lost member of at least a family.
Identification of cases beyond recegnition in the events with several deaths as a result of exhumation of mass
graves, plane crashes and natural disasters etc is possible with the systematic approach of forensic medicine
and in the light of its accuracy.
Key Words: Water bodies removed, drowing, rotting corpses, autopsies, identification
INTRODUCTION
Our aim is to state the significant aspects of
autopsy which is performed in order to accurately
identify corpses pulled out of water and to determine
the cause of death.
Depending on the time spent in the water,
various traumatic alterations occur on the corpses
pulled out of water. Independent of the cause of death, these alterations that can be named as artefacts,
don’t contribute to the determination of the cause of
death but rather with the loss of evidence they induce, they greatly detriment the process of reaching a a
diagnosis (1,2).
Procedures such as;
•Identification,
•Determination of the indications of death,
•Cause of death and the research of its origin,
In the forensic cases, cannot be applied to
50
corpses pulled out of water as usual.
In these cases, depending on the time spent
in water, the identification procedures become much
harder with the obstruction of fingerprinting as a
result of the swelling of the waterlogged epidermis
(washer-woman’s skin) and many difficulties are faced in the determination of cause of death due to the
cumulation of vairous substances existing in the sea
on the tissues and the loss of vital findings due to the
wash away effect of water (1).
DNA samples obtained from the dependable, relatively remaining solid, tissues must be examined for identification in these cases, and if possible,
the antemortem dental records of the potential individual should be compared with the dental anatomy
of the autopsy.
The first and most important step is to find
out whether the death was caused by drowning in
water or by any other causes when determining the
cause of death (3).
Here
•Autopsy findings (detailed internal and external
examination with laboratory methods)
•Crime scene investigation findings (the conditions
following death and the process of extraction from
water)
Depending on the time spent in the water, saponification and marks of death as a result of hypothermia are specific of the corpses pulled out of water.
Only the traumatic marks found on the examinable
tissues may indicate a cause of death different from
drowning.
Drowning in water is an anoxic type of death in terms of the mechanism. It occurs with the
occlusion of the lower and upper respiratory tracts
with water. It occurs more frequently in crowds near
the sea all around the world and approximately half
a million people die as a result of drowning in water
every year. Young male adults constitute the most of
these cases in our country (3).
In case of drowning in water, the homegeneous, white colored “mushroom bubbles” are a diagnostic findings indicating the drowning by aspiration of liquid during the active respiration activities
of the person going in water alive and haemorrhages
observed along the scalene, pectoral and sternocleidomastoid muscle cords are proofs of the mandatory
inspiration and expiration movements (4).
The condition of the lungs present rather
important findings in cases of drowning in water. In
cases of drowning in water, as the extreme enlargement of the lungs in volume due to liquid aspiration,
gain of a hyperemic and swollen look can be observed macroscopically, the alveolar dilation the observed after the microscopic examination of the samples
obtained can be evaluated in favor of drowning in
water. Another place to be observed is the petechial
haemorrhage in the conjunctiva which is characteristic of asphyxial deaths (4).
Diatom examination is another method that
is frequently being used and gaining importance
nowadays in cases of drowning in water. Diatoms
which are a major subgroup of planktons, are present
more or less in every kind of water. With the identification of diatoms ecpecially in the tissue samples
such as brain and bone marrow, which have joined
the circulation together with the liquid aspired during drowning and spread to various tissues, their
comparison with the diatoms obtained from the water the individual is thought to have drowned is considered diagnosis leading.
When blood samples obtained from both
cardiac cavities of the cases suspected to have drowned in water are compared, strontium test is quite
assistive in reaching a diagnosis, but it hasn’t yet become a routine, it is still an experimental method.
CASE PRESENTATION
A corpse of a male, greatly decomposed,
found in the coastal region of Demirköy (Kırklareli)
in January 2001, has been sent to our faculty for autopsy.
51
It has been determined that the corpse is
178cm tall, soft tissues have been greatly decomposed except the chest-wall fully covered with fine sea
sand and a small amount of skin with hair, and the
skeleton has surfaced
The soft tissues of the neck and the chest-wall
have been observed to have relatively been conserved
due to the saponification necrosis.
No fractures or similar traumatic findings
were observed in the skull, cervical vertabrae, hyoid,
thyroid cartilage and any other bone in the body.
Little amount of liquified tissue residuals
have been observed when the skull was opened.
Small pieces from the lungs in the chest-wall and the
heart, few hairs with follicles and a fingertip with a
nail have been submitted to the office of the attorney
general for systematic toxicity examination. However, no lung sample convenient for microscopic examination could be obtained as the destruction of intrathoracic organs was extensive.
The report was finalized by stating that the
extensive decomposing of the corpse would prevent
the identification of the cause of death and that an
evaluation could be made if the result of the toxicity
examination of the pieces obtained from the corpse
turns out to be positive. It was also added that because there was no evidence of trauma to prove that this
is not a drowning case, the cause of death is drowning in water.
The procuremenet of the attachment of the
dental strcuture of the person marked on the ortho-
dontic scale to the report was carried out with a dentist employed at the medicosocial.
A while later, the toxicity result of the corpse burried by the municipality in a designated parcel
as there was no claim made, turned out to be negative. 2 years after the date of autopsy, DNA samples
were requested by to the office of the attorney general
with regard to the two applications; one of which was
made by the Interpol Turkey Desk and the other being made from a village of Kırklareli, for comparison
with the missing reports containing medical identity
information. A ring cut out from the femur particle,
a molar tooth with its root, 2-3 bone costa taken from
the corpse whose grave was reopened have been submitted to the office of the attorney general to be sent
to the Forensic Medicine Institute for DNA comparison.
Following the examination, it was understood that the DNA didn’t match with the DNA of the
application made from Kırklareli, but no information could be obtained regarding the application made
from Romania.
DISCUSSION
Applications of forensic medicine can provide beneficial information to the judicial system regarding the dead and extensively decomposed and
unidentified corpses as well as the information regarding the living. In the case presented, the examination and the efforts of tissue sampling (DNA) efforts
executed on the corpse partially skeletonized, proved
to a family that the their missing person is not this
corpse. Identification of cases beyond recegnition in
the events with several deaths as a result of exhumation of mass graves, plane crashes and natural disasters
etc is possible with the systematic approach of forensic medicine and in the light of its accuracy.
Technique consonant photographing with a
suitable technique, radiological imaging, dental mapping and tissue sampling such as molar tooth, ribs or
femur particle samples help the the identification of
corpses and their submittal their families.
52
REFERENCES
1.Yorulmaz C, Sudan Çıkarılan Cesetler. Adli Tıp
Ders Kitabı. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi. İstanbul. 2011.
2.Erel Ö, Demirbağ SA, Dirlik M, Cizgöz G. Aydın`
da Bozulmuş Cesetlerdeki Travmatik Bulguların
Değerlendirilmesi. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg.
2011;17 (4):340-3.
3.Karbeyaz K, Melez İE, Melez DO, Akkaya H, Özsoy S. Environmental Assessment and Forensic Approach to the Cases Found Water in Eskisehir. Adli
Tıp Dergisi Cilt / Vol.:26, Sayı / No:1, 2012.
4.Cantürk N, Cantürk G, Karbeyaz K, Özdeş T, Dağalp R, Çelik S. Ankara`da 2003-2006 Yılları Arasında Otopsisi Yapılan Suda Boğulma Olgularının
Değerlendirilmesi. Turkiye Klinikleri J Med Sci.
2009;29(5):1198-205.
Başvuru Tarihi: 19.03.2014 - Kabul Tarihi: 22.04.2014
53
BİR OLGU ÜZERİNDEN SUDAN ÇIKMIŞ CESETLERDE OTOPSİ İŞLEMİ
Doruk Yaylak1, Büşra Oflaz1, Ahmet Yılmaz2
1
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Edirne, TÜRKİYE
2
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Adli Tıp Anabilim Dalı, Edirne, TÜRKİYE
ÖZET
Giriş: Çalışmamızın amacı uzun süre suda kalmaya bağlı deforme olan cesetlerde doğru kimlik tespiti ve
ölüm nedeni belirlenmesi için otopside dikkat edilmesi gereken hususları göz önüne sermektir.
Sudan çıkarılmış cesetlerde, cesedin suda kalma süresine bağlı olarak çeşitli travmatik değişimler meydana
gelir. Ölüm nedeninden bağımsız olabilen, artefakt olarak nitelendirilebilecek bu değişimler ölüm nedeni saptanmasına katkı sağlamaz hatta tanıya ulaşma sürecinde yarattıkları bulgu kaybı nedeniye büyük zorluklara
neden olurlar. Standart prosedürler sudan çıkarılmış ve bozulmuş cesetlerde rutin şekilde uygulanamaz, farklı
yöntemlere başvurmak gerekir.
Bu gibi olgularda en önemli hususlardan biri, ölümün suda boğulma mı yoksa farklı nedenlerle mi meydana
geldiğini ortaya çıkarmaktır.
Olgu Sunumu: 2001 yılı Ocak ayında Demirköy (Kırklareli) sahil kesiminde bulunan büyük ölçüde çü-
rümüş bir erkek cesedi, otopsi yapılmak üzere fakültemize gönderilmiştir. Cesedin 178 cm boyunda olduğu,
tamamı ince bir deniz kumu ile kaplı göğüs duvarı ve bir miktar saçlı deri dışında yumuşak dokularının ileri
derecede çürümüş ve büyük oranda iskeletinin ortaya çıkmış olduğu saptanmıştır. İleri derecede çürümüş ceset üzerinde tüm gerekli incelemeler yapılmış, bu gibi olgularda izlenmesi gereken yöntem izlenerek cesedin
kimliği ve ölüm nedeni ortaya çıkarılmaya çalışılmıştır.
Tartışma: Sunduğumuz olguda kısmen iskelet haline gelmiş bir ceset üzerinde yapılan tanımlamalar ve
doku örneği (DNA) belirleme çalışmaları ,en azından bir aileye, kayıplarının bu ceset olmadığını kanıtlamıştır. Benzer uygulamalar ile toplu mezar açımları, uçak kazası, doğal afetler vb. sonucu çok ölümlü durumlarda
adli tıp sistemli yaklaşımı ve bilimsel doğruluğu ışığında tanınmaz haldeki olguların kimlik tespitlerini mümkün kılmaktadır.
Anahtar Kelimeler: Sudan çıkarılmış cesetler, suda boğulma, çürümüş cesetler, otopsi, kimlik tespiti
GİRİŞ
Çalışmamızın amacı uzun süre suda kalmaya bağlı deforme olan cesetlerde doğru kimlik tespiti ve ölüm nedeni belirlenmesi için otopside dikkat
edilmesi gereken hususları göz önüne sermektir.
Sudan çıkarılmış cesetlerde, cesedin suda
kalma süresine bağlı olarak çeşitli travmatik değişimler meydana gelir. Ölüm nedeninden bağımsız olabilen, artefakt olarak nitelendirilebilecek bu değişimler
ölüm nedeniyle saptanmasına katkı sağlamaz hatta
tanıya ulaşma sürecinde yarattıkları bulgu kaybı nedeniye büyük zorluklara neden olurlar (1,2).
Adli olgulardaki;
•Kimlik tespiti,
•Ölüm belirtilerinin saptanması,
•Ölüm nedeni ve orijinin araştırılması,
Gibi prosedürler sudan çıkarılmış ve bozulmuş cesetlerde rutin şekilde uygulanamaz.
Yazışma Adresi: Büşra Bilgiç, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi, Edirne, Türkiye - e-mail: [email protected]
54
Bu olgularda suda kalmaya bağlı olarak epidermisin su alıp şişmesi (“çamaşırcı eli-ayağı” görünümü) sonucu parmak izi alımını engellemesiyle
kimlik tespiti zorlaşmakta, suda bulunan çeşitli maddelerin dokularda birikmesi, cesedin deniz canlıları
tarafından tahrip edilmesi ve suyun yıkama etkisinin
vitalite bulgularının kaybına yol açması ile ölüm nedeninin belirlenmesinde büyük zorluklar meydana
getirmektedir (1).
Bu olgularda kimlik tespiti için, nispeten sağlam kalan, güvenilir dokulardan elde edilen DNA
örnekleri incelenmeli, olası kişinin antemortem diş
kayıtlarına ulaşılabilirse otopsideki diş yapısıyla karşılaştırılmalıdır.
Ölüm nedeninin ortaya çıkarılmasında ise;
ölümün suda boğulma mı yoksa farklı nedenlerle
mi meydana geldiğini ortaya çıkarmak ilk ve önemli
adımdır (3).
Burada:
•Otopsi bulguları (ayrıntılı bir iç ve dış muayene ile
laboratuvar yöntemleri)
•Olay yeri inceleme bulguları (ölümü takip eden
şartlar ve sudan çıkarılma süreci)
Beraber değerlendirilmelidir.
Sudan çıkarılmış cesetlerde suda kalma zamanına göre sabunlaşma ve hipotermi sonucu ölü
lekeleri spesifiktir. Ancak incelenebilir nitelikteki dokularda rastlanan travma izleri ölümün boğulma dışı
bir nedenle meydana geldiğine işaret edebilir.
Suda boğulma mekanizma olarak anoksik
bir ölüm türüdür. Alt ve üst solunum yollarının su
ile tıkanması sonucunda meydana gelir. Dünyada
denize yakın kalabalık yerlerde daha sık olmakla birlikte her yıl yaklaşık yarım milyon kişi suda boğulma
sonucu ölmektedir. Ülkemizde ise olguların çoğunu
genç yetişkin erkekler oluşturmaktadır (3).
Eğer bir suda boğulma olgusuyla karşılaşılırsa, suya canlı giren kişinin aktif solunum hareketleri
sırasında sıvı aspire ederek boğulduğunu gösteren
ağız ve burun çevresindeki homojen, beyaz renkli
“mantar köpüğü” görünümü tanı koydurucu niteliktedir, skalen, pektoral ve sternocleidomastoid kasla-
rın kirişleri boyunca görülen kanama alanları da zorunlu inspirasyon-ekspirasyon hareketlerine kanıttır
(4).
Suda boğulma olgularında akciğerlerin durumu da oldukça önemli bulgular sunmaktadır. Boğulma olaylarında sıvı aspirasyonuna bağlı olarak
akciğerlerin hacimce ileri derecede büyümesi, hiperemik ve şiş bir görünüm kazanması makroskobik
olarak gözlemlenebilirken alınan örneklerin mikroskobik incelemsi sonucu görülen alveoler dilatasyon
da suda boğulma lehine yorumlanır. Diğer bakılması
gereken yer ise asfiktik ölümlere has bir bulgu olan
konjonktivadaki peteşial kanamalardır (4).
Suda boğulma olgularında günümüzde
önem kazanan ve sıkça kullanılmaya başlanan bir diğer yöntem de diatom incelemesidir. Planktonun en
önemli alt grubunu oluşturan diatomlar tüm sularda
az ya da çok miktarda bulunur. Boğulma sürecinde
aspire edilen sıvıyla beraber dolaşıma giren ve çeşitli
dokulara dağılan diatomların, özellikle beyin ve kemik iliği gibi doku örneklerinde tespit edilmesiyle
kişinin boğulduğu düşünülen ortamdan alınan su
örneğinden elde edilen diatomların karşılaştırılması
tanıya götürücü olarak kabul görmektedir.
Suda boğulduğundan şüphelenilen olguların
her iki kalp boşluğundan alınan kan örneklerinin
kıyaslandığı biventriküler stronsiyum testi ise tanıya
ulaşmada oldukça yardımcı nitelikte olabilecek ancak henüz rutine girememiş, deneysel bir yöntemdir.
OLGU SUNUMU
2001 yılı Ocak ayında Demirköy (Kırklareli)
sahil kesiminde bulunan büyük ölçüde çürümüş bir
erkek cesedi, otopsi yapılmak üzere fakültemize gönderilmiştir.
Cesedin 178 cm boyunda olduğu, tamamı
ince bir deniz kumu ile kaplı göğüs duvarı ve bir miktar saçlı deri dışında yumuşak dokularının ileri derecede çürümüş ve büyük oranda iskeletinin ortaya
çıkmış olduğu saptandı.
Boyun ve göğüs duvarı yumuşak dokularının
sabunlaşma nekrozu(saponifikasyon) sonucu nispeten korunmuş olduğu gözlendi.
55
İnceleme sonunda Kırklareli’nden yapılan
başvuru ile cesedin DNA’sının uyuşmadığı anlaşıldı.
Ancak, Romanya’dan yapılan başvurunun sonucu
hakkında bilgi edinilemedi.
TARTIŞMA
Kafatası, boyun omurları, hiyoid kemik, tiroit kartilaj ve diğer tüm vücut kemiklerinde kırık ve
benzeri bir travma bulgusuna rastlanmadı.
Kafatası açıldığında beyin dokusundan geriye çok az miktarda sıvılaşmış doku kalıntısı kaldığı
görüldü. Göğüs duvarı içinde akciğer ve kalpten küçük birer parça, birkaç köklü saç teli, bir adet tırnak
içeren parmak ucu, sistematik toksik inceleme amacıyla savcılığa teslim edildi. Ancak göğüs içi organlardaki harabiyet ileri derecede olduğundan mikroskobik incelemeye elverişli akciğer örneği alınamadı.
Cesetteki ileri çürümenin kesin ölüm sebebini saptamayı engellediği ancak alınan parçaların
toksik incelemesinin pozitif sonuç vermesi halinde
yorum yapılabileceği belirtilip, boğulmanın aksini
gösteren herhangi bir travma izine rastalanamadığından ölüm nedeni olarak suda boğulma tanısıyla
rapor sonlandırıldı.
Mediko-sosyalde görevli bir diş hekimi aracılığıyla şahsın diş yapısının ortodontik bir skala üzerinde işaretlenip rapora eklenmesi sağlandı.
Bir süre sonra sahibi çıkmadığı için belediye
tarafından belli bir parsele gömülen cesedin toksik
incelemesi negatif olarak sonuçlandı. Otopsi tarihinden 2 yıl kadar sonra biri Kırklareli’nin köyünden
diğeri İnterpol Türkiye Masası’ndan savcılığa yapılan başvurularda bu otopsinin tıbbi kimlik bilgisinin
yapılmış olan bir kayıp bildirimleri ile örtüştüğü belirtilerek kıyaslama için yeni DNA örnekleri istendi.
Mezarı açılan cesetten alınan femur cisminden kesilen bir halka, köklü bir azı dişi ve iki üç adet kemik
costa DNA kıyaslaması amacıyla Adli Tıp Kurumuna
gönderilmek üzere savcılığa teslim edildi.
Adli tıp uygulamaları canlılarda olduğu kadar ölülerde ve ileri derecede çürümüş kimliği belirsiz cesetlerde de adalet sistemine yararlı veriler sunabilmektedir. Sunduğumuz olguda kısmen iskelet
haline gelmiş bir ceset üzerinde yapılan tanımlamalar ve doku örneği (DNA) belirleme çalışmaları ,en
azından bir aileye, kayıplarının bu ceset olmadığını
kanıtlamıştır. Benzer uygulamalar ile toplu mezar
açımları, uçak kazası, doğal afetler vb. sonucu çok
ölümlü durumlarda adli tıp sistemli yaklaşımı ve bilimsel doğruluğu ışığında tanınmaz haldeki olguların kimlik tespitlerini mümkün kılmaktadır.
Tekniğine uygun fotoğraflama, radyolojik
görüntüleme, diş haritası çıkarma ve azı dişi-kaburga
kemiği-femur cismi örneği gibi doku örneklemeleri
cesetlerin kimliklerinin tespitine ve ailelerine teslim
edilmelerine yardımcı olacaktır.
KAYNAKLAR
1.Yorulmaz C, Sudan Çıkarılan Cesetler. Adli Tıp
Ders Kitabı. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi. İstanbul. 2011.
2.Erel Ö, Demirbağ SA, Dirlik M, Cizgöz G. Aydın`
da Bozulmuş Cesetlerdeki Travmatik Bulguların
Değerlendirilmesi. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg.
2011;17 (4):340-3.
3.Karbeyaz K, Melez İE, Melez DO, Akkaya H, Özsoy S. Environmental Assessment and Forensic Approach to the Cases Found Water in Eskisehir. Adli
Tıp Dergisi Cilt / Vol.:26, Sayı / No:1, 2012.
4.Cantürk N, Cantürk G, Karbeyaz K, Özdeş T, Dağalp R, Çelik S. Ankara`da 2003-2006 Yılları Arasında Otopsisi Yapılan Suda Boğulma Olgularının
Değerlendirilmesi. Turkiye Klinikleri J Med Sci.
2009;29(5):1198-205.
56

hemşire sempozyumu poster bildiriler

buraya - Süleyman Demirel Üniversitesi

Dirençli hipertansiyon - Türk Nefroloji Derneği

kabul edilen posterler - Adli Bilimler Enstitüsü

Diyabetik Anne Bebeklerinin Yenidoğan Dönemi

Mini puberte ve yorumlanması

TSRM 2014 - 6.ULUSAL ÜREME ENDOKRİNOLOJİSİ ve

HORLAMA ve UYKU APNESİ - Turgut Özal Üniversitesi Hastanesi

ONE Catalogue Yaz 2014

MÜKELLEFLERJN vERcI BoncuNoAN Daum ı

Polikistik böbrek hastalığında yeni tedaviler

Erkek infertilitesinde genetik bilgilendirme

Prof. Dr. Sefa Kelekçi

Bilateral adrenal kanamaya bağlı adrenal yetmezlik gelişen

Modern Anlatı EksenindeGöstergebilimin Tasarıma Etkisi

TESTİS TÜMÖRLERİ

MODY2 - Türkiye Aile Hekimliği Dergisi

Mammalia: Rodentia - Biyoloji Kongreleri

Hematolog Kitap Kapak-1.indd

KİŞİSEL BİLGİLER Adı Soyadı Dr. Selçuk KARABAT Unvan Teknik

Wolff-Parkinson-White Sendromu

performans programı