Dirençli hipertansiyon - Türk Nefroloji Derneği

DİRENÇLİ HİPERTANSİYON
MEDİKAL TEDAVİ ?
GİRİŞİMSEL TEDAVİ ?
Dr. Gültekin Gençtoy
Başkent Üniversitesi T.F
İç Hastalıkları / Nefroloji A.D
ANLATIM HEDEFLERİ

Dirençli hipertansiyonun tanımı,nedenleri
ve ayırıcı tanısı.

Farmakolojik tedavi

Deneysel giriĢimsel tedaviler
» Uzun ve kısa dönem etkinlik
» Güvenilirlik ve yan etki
» Ġkincil sonlanım noktaları üzerine etki.
Dirençli Hipertansiyon-1
 Farklı üç antihipertansif ajanın eĢzamanlı kullanımına
rağmen hedef KB değerine ulaĢılamaması veya ≥4
antihipertansif ajanla kontrol edilebilen KB.
(AHA 2008; ESH/ESC 2013)
 Tolere edilebiliyorsa biri diüretik ve her ilaç optimal
dozda olmalı.
 Hedef KB <140/90 (ortalama riskli hasta); yüksek riskli
hasta (KBH, ASKVH,DM) daha düĢük hedefler.
 Dirençli HT: Ġzole sistolik HT olarak daha sık. ALLHAT
çalıĢması 33000 HT hastası SKB<140 mmHg olan >>
%67, DKB< 90 mmHg >> %92 si.
(JAMA. 2002;288(23):2981.)
Dirençli Hipertansiyon-2
Refrakter HT:
• Hipertansiyon uzmanı kontrolünde 6 veya daha fazla ilacın maksimum
dozuna rağmen kontrol edilemeyen HT.
• Dirençli Ht tanısı ile HT kliniğine sevk edilen 304 hastalık kohort: Bu
grupta en az 6 ay, 3 klinik vizit ve en az 6 ilaca rağmen KB>140/90
mmHg olanlar>> REFRAKTER HT olarak tanımlanmıĢ.
• Bu grup dirençli HT vakalarının % 10’u
• Ortalama 6 ilaç ve 7 klinik vizit sonrası OKB: 168/94 mmHg
• Kontrol edilebilen vakalarla kıyasla kalp hızı daha yüksek (81vs70/dk)
• Spironolakton tedavisine daha az yanıt (-13 vs -24 mmHg)
• Sebep >>> Sempatik Hiperaktivite ?
(Clin Hypertens (Greenwich). 2012;14(1):7-12)
Kontrolsüz KB:

Görünen dirençli HT+Gerçek dirençli HT+ pseudoresistance
Görünen Dirençli HT: Ofis KB >140/90 ancak ABPM: N
Gerçek Dirençli HT:


ABPM ile konfirme edilmiĢ yüksek ofis KB (>140/90 mmHg)
140 Kontrolsüz HT vakasının %45 inde gerçek dirençli HT saptanmıĢ
(J Am Soc Hypertens. 2013;7(6):471)
Pseudoresistance: En sık 5 sebep
1.
2.
3.
4.
5.
YanlıĢ KB ölçümü
Antihipertansif tedaviye uyumsuzluk
Suboptimal antihipertansif tedavi
YaĢam tarzı ve diyet önerilerine uyumsuzluk
Beyaz önlük hipertansiyonu.
BEYAZ ÖNLÜK HİPERTANSİYONU
 Ofis hipertansiyonu veya izole klinik hipertansiyon
 Ofis KB>140/90 mmHg; ofis dıĢındaki güvenilir
ölçümlerde <140/90 mmHg
 HemĢire veya teknisyen ölçümleri riski azaltır
 Dirençli HT vakalarında daha sık; prevalansı %37-44 .
(Hypertension. 2011;57(5):898; Hypertens. 2012;30(6):1211-6.Am J Hypertens. 2005;18:1534)
 Persistan HT olan vakalara göre daha düĢük KV risk ve
hedef organ hasarı.
Effect of physician and nurse measurement
of blood pressure during an office visit
• 30 hipertansif hasta intraarteriyel KB ölçümü
• Tanıdık olmayan doktor ve hemşirenin sphygmomanometre ile KB
ölçümünün etkisi
• Data from Mancia G, Parati G, Pomidossi G, et al. Hypertension
1987; 9:209.
GERÇEK DİRENÇLİ HT
 Prevalansı tam olarak bilinmiyor (neden?: hasta
uyumsuzluğu, suboptimal tedavi, Kb yükselten ilaç
kullanımı, volüm fazlalığı, BÖH ve sekonder HT
nedenlerinin tam olarak dıĢlanamaması)
 Tüm hipertansif hastaların %8.9’unda, antihipertansif ilaç
kullananların %12.8’inde saptanmıĢ. (Hypertension. 2011;57(6):1076)
 Dirençli hipertansiyon prevalansının 1994-2004 yılları
arasında %14 >>%24’e yükseldiği gözlenmiĢ, bunun artan
yaĢ ve VA ortalaması ile iliĢkili olduğu düĢünülmüĢ.
(Hypertension. 2006;48(5):846)
PatenT 2 2012
Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği 2012
ANTİHİPERTANSİF İLAÇ SAYISI VE HT KONTROLÜ
Türk Hipertansiyon
ve Böbrek Hastalıkları
Derneği
2012
PatenT 2 2012
FARMAKOLOJİK TEDAVİ
 Sekonder HT nedeni araĢtırma ve tedavisi
 Biri diüretik olmak üzere üç veya daha fazla
antihipertansif kombinasyonu
 Ġlaç seçimi: Özel yarar, yan etki öyküsü ve
ihtimalleri, fiyat, eĢlik eden hastalık
(KBH,DM,KAH,BPH) durumuna göre
kiĢselleĢtirilmeli.
 Tek dozluk uzun etkili kombinasyonlar hasta
uyumunu artırma açısından tercih edilebilir.
DİÜRETİKLER
 Ödem olmaksızın volüm geniĢlemesi dirençli HT >> sık.
 279 hasta, %85’i tiyazid diüretik kullanmakta olan dirençli HT vakası,
kontrol grubuna (dirençli olmayan HT) göre ANP,BNP ve aldosteron
atılımı yüksek.> Volüm geniĢlemesi. (Arch Intern Med. 2008 ;168(11):1159)
 Hafif renal yetmezlik: Klortalidon, HCTZ.
 Doz: diüretik YE oluĢana kadar artırılabilir, klortalidon (12.5 >> 25 mg).
 Hipokalemi dirençli hipertansiyon vakalarında daha sık.
 eGFR<30 ml/dk ise loop diüretik: furosemid, torsemid, bumetanide.
 Furosemid kısa etkili olup günde 2 doz gerekebilir, torsemid uzun etkili
tek doz kullanılabilir.
 Elektrolit dengesizliği için en riskli dönem ilk 14 gün.
 Daha dirençli veya ödemli hastalarda tiyazid+loop diuretik,
tiyazid+spironolakton, eplerenon veya amilorid kombine edilebilir.
RENAL SEMPATİK
DENERVASYON
 Dirençli hipertansiyon vakalarında KB kontrolü
için alternatif bir yöntem olarak deneysel
çalıĢmalarda kullanılmıĢ giriĢimsel tedavi
yöntemi.
 Renal arter çevresi sonlanan afferent ve efferent
sinir uçlarının radyofrekans enerji ile ablasyonu
esasına dayanır.
SIMPLICITY HTN-3
*** SIMPLICITY HTN-1 VE 2 DEN FARKLI OLARAK ÇİFT KÖR VE SHAM
OPERE GRUP İLE KARŞILAŞTIRMALI OLARAK DİZAYN EDİLMİŞ..
SIMPLICITY HTN-3
 DĠÜRETĠK DAHĠL 3 VEYA FAZLA ANTĠHT ĠLE KONTROLE
ALINAMAMIġ 535 DĠRENÇLĠ HT: SKB>160 MMHG. ÇĠFT KÖR
OLARAK RDN VE SHAM OPERE GRUPLARA ALINMIġ.
 6 AYLIK ĠZLEM SONUNDA RDN GRUBU ĠLE SHAM OPERE
GRUP ARASINDA OFĠS VE ABPM ĠZLEMĠNDE SĠSTOLĠK VE
DĠYASTOLĠK KB ARASINDA ANLAMLI FARK YOK.
 6 AYLIK ĠZLEMDE SEKONDER SONLANIM NOKTALARI
ARASINDA ANLAMLI FARK YOK >> 5 YILLIK AÇIK UÇLU ĠZLEM
DEVAM EDĠYOR.
 YÖNTEMLE ĠLGĠLĠ ÖNEMLĠ YAN ETKĠ YOK.
 SIMPICTY HTN 1 VE 2 DE ELDE EDĠLEN SONUÇLARIN
PLASEBO ETKĠSĠ OLDUĞU,ÇALIġMADA OLAN HASTALARIN
YAġAM TARZI VE ĠLAÇ UYUMUNDA GERÇEKLEġEN
ĠYĠLEġMEDEN KAYNAKLANABĠLECEĞĠ DÜġÜNÜLMÜġ.
•SIMPLICITY HTN-3 eleĢtirisi.
•Spironolacton’ a dirençli vakalardaki etkinlik açıklanamamıĢ
•Afro-Amerikan gruptaki etkinlik açıklanamamıĢ.
•Hastaların RDN 1-2 ay öncesi yoğun ilaç tedavisi baĢlanmıĢ olması
alınmıĢ olması uzun süreli stabil KB sağlamıĢ olabilir
•RDN sonrası anjiografide % 60 hastada 0-1 notching oluĢması, yetersiz
ablasyon uygulandığının iĢareti
•Çepeçevre en az 8 kez yeterli uygun teknik ile ablasyon yapılamamıĢ.
SIMPLICITY HTN-4
DAHA FAZLA HASTA SAYISI ĠLE DEVAM
ETMEKTE ĠKEN SIMPLICITY HTN -3
ÇALIġMASIDA YARAR
GÖSTERĠLEMEDĠĞĠNDEN ERKEN
SONLANDIRILMIġ.
Eur J Prev Cardiol. 2014 Oct 17.
Effects of renal denervation on end organ damage in hypertensive patients.
Verloop WL1, Vink EE2, Spiering W3, Blankestijn PJ2, Doevendans PA1, Bots ML4, Vonken EJ5, Voskuil
M1, Leiner T6.
Abstract
BACKGROUND:
Renal denervation (RDN) is believed to reduce sympathetic nerve activity and is a potential treatment
for resistant hypertension. The present study investigated the effects of RDN on end organ damage (EOD).
DESIGN: The present study was a prospective cohort study (registered as NCT01427049).
METHODS:
Uncontrolled hypertensive patients underwent a work-up prior to and one year after RDN. Cardiac magnetic resonance
(CMR) imaging was used to determine left ventricular (LV)-mass; pulse wave analysis and pulse wave velocity
(PWV) were used for evaluation of central blood pressure (BP) and arterial stiffness and 24-hour urine was
collected for assessment of urinary albumin excretion. The 24-hour ambulatory BP measurement (ABPM) was used to
evaluate the effect of RDN on BP.
RESULTS: Fifty-four patients gave informed consent for study participation. Mean age was 58 ± 10 years, 50% were male.
One year after RDN, mean ABPM decreased by 7 ± 18/5 ± 11 mm Hg (p = 0.01/p < 0.01). In the patients followed-up in a
standardised fashion ABPM decreased by 5 ± 18/4 ± 12 mm Hg (n = 34; p = 0.11/p = 0.09). Mean body surface area indexed
LV-mass decreased by 3.3 ± 11.5 g/m2 (corresponding to a 3 ± 11% reduction; p = 0.09). PWV increased by 2.9 (-2.2 to +6.1)
m/s (p = 0.04). Augmentation index corrected for 75 beats per min did not change (median increase 3.0 (-7 to +17) mm Hg;
p = 0.89). Urinary albumin excretion did not change during follow-up (mean decrease 10 ± 117 mg/24 hour; p = 0.61).
CONCLUSION:
In the current study, we observed a modest effect from renal denervation.
Moreover, RDN did not result in a statistical significant effect on end organ
damage 12 months after treatment.
Curr Hypertens Rep. 2014 Dec;16(12):494. doi: 10.1007/s11906-014-0494-0.
The future of renal denervation in resistant hypertension.
Nathan S1, Bakris GL.
Abstract
Resistant hypertension, defined as inadequate blood pressure control despite three or more
antihypertensive medications at maximally tolerated doses, is strongly linked to increased
cardiovascular morbidity and mortality. Increased renal afferent and efferent sympathetic activity
carried by nerves which arborize the adventitia of the renal arteries, appears to be central to the
pathobiology of resistant hypertension. Historical experience indicates that surgical denervation
and/or sympathectomy often dramatically reduced blood pressure in patients with
malignant hypertension. Catheter-based radio-frequency renal denervation was developed in the
past decade as a percutaneous adaptation of surgical denervation. Percutaneous renal denervation
using a variety of systems has demonstrated to date, in non-randomized and unblinded studies,
dramatic reductions in office-based blood pressure, but more modest impact on ambulatory blood
pressure. The only single, appropriately powered, blinded, sham-controlled study
of renal denervation conducted to date, however, failed to meet its primary
endpoint, casting doubt on the value of the therapy. Ancillary benefits of renal
denervation have been described in such conditions as diabetes mellitus, heart
failure, and sleep apnea but require further study. While renal denervation is already
its utility
in resistant hypertension must be vetted by further rigorous
investigation before its use can be routinely recommended.
widely
available
outside
of
the
USA
for
commercial
use,
SONUÇ
 Renal sempatik denervasyon ile ilgili son
veriler hayal kırıklığı yaĢatmıĢ olsada uzun
dönem sonlanım noktalarına etkisi veya
metabolik olumlu etkisi açısından
çalıĢmaların ileri dönem souçları da
beklenmelidir.
* İlk 1 ayda prosedüre bağlı veya cihaza bağlı sinir
hasarı dahil yan etki %35, mortalite %3 ancak
cihazla ilişkili değil.
Rheos Pivotal Trial Uzun
Dönem Ġzlem Bulguları:
• 22-53 (ortalama 28) aylık izlem
• Hastaların % 76’sında anlamlı kan basıncı
düĢüĢü devam ediyor (-35/16 mmHg)
• Hastaların % 55’i hedef kan basıncına
ulaĢmıĢ.
• % 10 luk kısım indeterminate düĢüĢ
sağlamıĢ
• Sekonder sonlanım noktalarına etki?
(J Am Soc Hypertens. 2012 Mar;6(2):152-8)
Hypertension. 2014 Oct 20. HYPERTENSION AHA.114.04492.
Bilateral or Unilateral Stimulation for Baroreflex Activation Therapy.
de Leeuw PW1, Alnima T2, Lovett E2, Sica D2, Bisognano J2, Haller H2, Kroon AA2.
Abstract
Previous trials have shown that in patients with resistant hypertension device-based baroreflex
activation therapy (BAT) can substantially reduce blood pressure. However, the fact that electrodes
had to be implanted bilaterally may be a drawback for further development of the technique. In this
study, we explored whether unilateral stimulation would produce comparable results as bilateral
stimulation. In the Pivotal trial, treatment-resistanthypertensive patients were randomized to receive
either immediate BAT or deferred BAT, that is, 6 months after implantation. We adjusted stimulation
parameters individually so as to provide optimal baroreflex activation. Unilateral stimulation was
applied unless bilateral stimulation resulted in a greater blood pressure reduction. When we pooled
the 6-month data for the group with immediate BAT and the 12-month data for the group with
deferred BAT, a total of 215 patients had been stimulated on one side only (127 at the right side and
88 at the left side), whereas 80 patients had been stimulated bilaterally. Although blood pressure
and heart rate did not differ between the 2 groups at baseline, all these variables were significantly
lower in the unilateral than in the bilateral group after the 6-month period. When we compared the
effect of right-sided stimulation with those of either left-sided or bilateral stimulation, we found rightsided stimulation to be the most effective.
We conclude that unilateral and in particular right-sided BAT has a
more profound effect on blood pressure than bilateral or left-sided BAT.
TARTIġMA / SONUÇ
• Devam etmekte olan deneysel tedavi
yaklaĢımlarının dirençli hipertansiyonda
primer ve sekonder sonlanım noktaları
üzerine etkinliklerinin değerlendirmesi
daha uzun takip sonuçları ile belirlenecek
olup mevcut tedavi yaklaĢımlarını
değiĢtirecek kanıt düzeyi sağlanabilmiĢ
değildir.
SABRINIZ İÇİN
TEŞEKKÜRLER..

Download Report