T.C.
TRAKYA ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
ANESTEZİYOLOJİ ANABİLİM DALI
Tez Yöneticisi
Prof.Dr. Işıl GÜNDAY
TOTAL KALÇA PROTEZİ SONRASI ANALJEZİDE
ROPİVAKAİN VE LEVOBUPİVAKAİN
EPİDURAL İNFÜZYONLARININ
KARŞILAŞTIRILMASI
(Uzmanlık Tezi)
Dr. Sevim ATMACA
EDİRNE-2007
TEŞEKKÜR
Uzmanlık eğitimimde bilgi ve becerilerimi
geliştirmemde bana emeği geçen;
Prof.Dr.
Günday’a,
Zafer
Prof.Dr.
Pamukçu’ya,
Beyhan
Prof.Dr.
Işıl
Karamanlıoğlu’na
Doç.Dr. Dilek Memiş’e, Doç.Dr. Alparslan Turan’a,
Doç.Dr. Ayşin Alagöl’e, Yrd.Doç.Dr. Cavidan
Arar’a, Yrd.Doç.Dr. Gaye Kaya’ya, Uzm.Dr.
Sevtap Şahin’e, Uzm.Dr. Aklin Çolak’a, Uzm.Dr.
Mehmet İnan’a, Biyoistatistik Anabilim Dalı’ndan
Yrd.Doç.Dr. Nesrin Turan’a ve bana yardımcı olan
tüm çalışma arkadaşlarıma teşekkür ederim.
İÇİNDEKİLER
GİRİŞ VE AMAÇ .............................................................................................
1
GENEL BİLGİLER .........................................................................................
3
AĞRI DEĞERLENDİRİLMESİ VE ÖLÇÜMÜ ..............................................
3
POSTOPERATİF ANALJEZİ YÖNTEMLERİ ..............................................
5
EPİDURAL ANESTEZİ VE ANALJEZİ .......................................................
10
LOKAL ANESTEZİKLER ...........................................................................
18
GEREÇ VE YÖNTEMLER.............................................................................
24
BULGULAR....................................................................................................... 27
TARTIŞMA........................................................................................................ 42
SONUÇLAR....................................................................................................... 49
ÖZET..................................................................................................................
51
SUMMARY........................................................................................................
53
KAYNAKLAR...................................................................................................
55
EKLER
SİMGE VE KISALTMALAR
ASA
: American Society of Anesthesiologists
BOS
: Beyin omurilik sıvısı
DAB
: Diyastolik arter basıncı
DSS
: Dakika solunum sayısı
EKG
: Elektrokardiyogram
HKA
: Hasta kontrollü analjezi
im
: İntramüsküler
iv
: İntravenöz
KTA
: Kalp tepe atımı
MSS
: Merkezi sinir sistemi
NRS
: Numerik Rating Skala
NSAİİ
: Nonsteroid analjezik ilaçlar
RİVA
: Rejyonel intravenöz anestezi
SAB
: Noninvaziv sistolik arter basıncı
Sc
: Subkutan
SpO2
: Periferik oksijen satürasyonu
VAS
: Vizüel Analog Skala
GİRİŞ VE AMAÇ
Cerrahi olgularda postoperatif ağrı en önemli sorunlardan biri olup, çoğu kez hastanın
geçirdiği ameliyat ile ilgili memnuniyetini belirleyici faktörlerin başında gelmektedir.
Alternatif yöntemler denense de, cerrahi servislerde geleneksel analjezi olarak intravenöz (iv)
veya intramüsküler (im) enjeksiyonlar uygulanmakta ve bu durum da, hasta konforunu
olumsuz yönde etkilemektedir. Hastalarda postoperatif ağrının verdiği rahatsızlık,
mobilizasyonda kısıtlılık ve solunum fonksiyonlarında bozulmaya yol açıp postoperatif
morbiditeye zemin hazırlamaktadır (1).
Cerrahi sonrası her hastanın aynı düzeyde ağrı duymadığı açıktır. Postoperatif ağrıyı
etkileyen nedenler arasında yaş, cinsiyet, psikolojik, farmakokinetik ve farmakodinamik
etkenler, premedikasyon, kullanılan anestezik ajanlar sayılabilse de, en önemlisi cerrahinin
lokalizasyonudur (2).
Epidural veya subaraknoid aralıklar ya da periferik sinirler üzerine yerleştirilen
kateterler ile uygulanan infüzyon teknikleri, günümüzde akut ve kronik ağrılı hastalarda sık
kullanılmaktadır. Akut ağrının önemli ve en sık karşılaşılan örneği olan postoperatif ağrı ile
mücadelede, kateter yolu ile sürekli infüzyonun yararı bilinmektedir. Bu yöntemle; ilaçların
daha düşük dozda kullanılması ve böylece yan etkilerin azaltılması, etkin analjezi ile daha
erken dönemde mobilizasyon sağlanabilmektedir (2).
Ortopedik tedavinin amaçları; ağrıyı azaltmak, deformiteyi düzeltmek ve fonksiyonu
artırarak hastanın bağımsız, üretken ve hayattan zevk alan bir birey olmasını sağlamaktır.
Total kalça protezi; osteoartrit, romatoid artrit, avasküler nekroz, femur boyun kanama
bozukluğu, posttravmatik dejeneratif hastalık, kalça ekleminin bazı konjenital ve kazanılmış
hastalıklarında dramatik ve uzun süreli ağrı tedavisi sağlar. Çeşitli nedenlerle genç ve aktif
1
hastalara uygulanabilen
total kalça protezi, erken bozulmaya, tekrarlayan revizyonlara,
sonuçta hasta orta yaşa gelmeden eksizyonel artroplasti uygulanmasına yol açabilir. Özellikle
ülkemiz gibi trafik kazalarının sık görüldüğü yerlerde gençlerde kalça kırıkları ve beraberinde
çıkıklar sık görülür. Osteoporotik yaşlılar ve dejeneratif kemik metabolizma hastalıklarında,
aynı zamanda asetabulumun kıkırdak yüzeylerinin dejenerasyonu da mevcuttur. Total kalça
protezi en yaygın yetişkin rekonstriktif kalça işlemidir. İşlem sırasında eklemin kapsülü
çıkartılır ve
femur başı
asetabulumdan ayrılır. Femur
boynu
kesilerek
femur başı
uzaklaştırılır. Ardından implant yerleştirilir ve implant ya polimetilmetakrilat sement ile
sabitlenir ya da kemik içine gömülür. Postoperatif ilk gün hasta yatağından kalkar ve bir hafta
içinde yardımsız yürür (3,4,5,6).
Sonuçta; gerek sağlıklı kişilerde tüm yaşamlarını alt üst eden, gerekse yaşlı hastalarda
metabolizma ve fizyolojik dengelerini bozan, beklenmedik kalça ve alt ekstremite kırıkları
sonrası, hastanın erken mobilizasyonuna izin veren cerrahi girişim ve ağrı tedavilerine
gereksinim vardır. Epidural analjezi tekniği ile kateterden lokal anestezikler, opioidler veya
lokal anestezik-opioid kombinasyonu uygulanarak uzun süreli analjezi sağlanabilmektedir
(3,4,7).
Bu çalışmada, genel anestezi altında total kalça protezi operasyonu geçiren olgularda
postoperatif analjezi amacıyla epidural yoldan uygulanan iki ayrı lokal anestezik
infüzyonunun analjezik etkinlik, yan etkiler ve hasta konforu açısından değerlendirilmesi
amaçlanmıştır.
2
GENEL BİLGİLER
AĞRI DEĞERLENDİRİLMESİ VE ÖLÇÜMÜ
Beşinci yaşam bulgusu olarak ağrı, Uluslararası Ağrı Araştırmaları Teşkilatına göre;
varolan veya olası doku hasarına eşlik eden veya bu hasar ile tanımlanabilen, hoşa gitmeyen,
duyusal ve emosyonel bir deneyimdir ve her zaman özneldir; bu nedenle değerlendirilmesinde
en güvenilir kaynak, ağrıyı yaşayan bireydir. Ağrı; acil dikkat gerektiren, hastayı bunaltan,
davranış ve düşüncesini bozan, bir yandan da ağrıyı durdurmaya yönelik aktivitelere yönelten,
somatik reflekslere ve otonomik değişikliklere neden olan, karmaşık algılamalarla ilgili bir
deneyimdir (8).
Tablo 1. Ağrı ölçekleri
Tek boyutlu ölçekler
Sözel Kategori Ölçeği
Sayısal Ölçekler
Görsel Kıyaslama Ölçeği (GKÖ)
Çok boyutlu ölçekler
Mc Gill Melzack Ağrı Soru Formu
Dartmount Ağrı Soru Formu
West Haven-Yale Çok Boyutlu
Çizelgesi
Anımsatıcı Ağrı Değerlendirme Kartı
Wisconsin Kısa Ağrı Çizelgesi
Kısa Algılama Profili
Davranış Modelleri
Burford Ağrı Termometresi
Kutu Ölçeği
3
A
Tek boyutlu ölçeklerden en çok kullanılanlar, sayısal ölçekler olup, hastanın ağrısını
sayılarla açıklaması amaçlanır. Ağrı yokluğu (0) ile başlayıp dayanılmaz ağrı (10-100)
düzeyine kadar ulaşır. Vizüel Analog Skala (VAS:0-10) ve Numerik Rating Skala (NRS:0100) sıklıkla kullanılan yöntemlerdir (8,9).
Görsel Kıyaslama Ölçeğinde (GKÖ); Bir ucunda ağrısızlık, diğer ucunda olabilecek en
şiddetli ağrı yazan 10 cm’lik bir cetvel üzerinde hasta ağrısını işaretler.
Çok Boyutlu ölçeklerden en sık kullanılan, Mc Gill Melzack Ağrı Soru Formudur
(MPQ). Ağrının üç boyutlu karakterini saptamaya çalışan bu formun birinci bölümde,
hastanın ağrıyan yerini vücut şeması üzerinde işaretlemesi istenir. İkinci bölümde, ağrıyı
duyusal, algısal ve değerlendirme yönünden inceleyen 20 takım kelime grubu vardır ve
hastanın ağrısına uyan kelime grubunu seçmesi istenir. Üçüncü bölümde, ağrının zamanla
ilişkisi, azaltan ve artıran faktörler vardır. Dördüncü bölümde ise, ağrı şiddetini belirlemeye
yönelik ‘’hafif ağrı’’ ile ‘’dayanılmaz ağrı’’ arasında değişen beş kelime grubu yer almıştır
(8).
Tablo 2. Ağrısını ifade etmekte güçlük çeken hastalar (8)
1.Yenidoğanlar
2.Ciddi psikoljik bozukluğu olanlar
3.Endotrakeal tüpü olanlar
4.Yaşı 85’in üzerinde olanlar
5.Sağlık ekibi ile aynı konuşma dilini kullanmayanlar
6.Eğitim düzeyleri ve kültürel yapıları, sağlık ekibinden farklı olanlar
Bebeklerde, ağlama ve çekme refleksi ile fikir edinilebilinir. Küçük çocuklarda,
dudakların büzülmesi, sallanma, ağrıyan yerin ovulması, vurma, tekme atma, ağlama,
bağırma, ısırma, gözlerin açılması gibi reaksiyonlar olabilir. Üç yaş üstü çocuklarda, sözel
iletişim, ağrı şiddetinin renklerle belirlenmesi, vizüel skala
kullanılabilir. Çocuklarda,
kognitif bozukluğu olan ya da konuşamayan hastalarda, yüz skalası (Wong-Baker Ağrı
Sınıflama Yüz Skalası) kullanılabilir; gülen yüzden (O:Ağrı yok), ağlayan yüze
(5:Dayanılmaz ağrı) değişen 6-8 farklı yüz ifadesi içerir (10,11).
4
Şekil 1. Wong-Baker Ağrı Sınıflama Yüz Skalası (11)
(0:ağrı yok, 1:yok denecek kadar ağrı, 2:biraz ağrı, 3:oldukça çok ağrı,
4:şiddetli ağrı, 5:dayanılmaz ağrı )
Ağrı ölçümünde ayrıca, fizyopatolojik göstergeler (plazma katekolamin ve kortizol
düzeyinde artma,kardiyovasküler ve solunum parametrelerinde değişiklik vb) ve nörolojik
ölçümler (sinir iletim hızı, uyarılmış yanıtlar, mikrografi ve tomografiler) kullanılabilir
(8,9,12).
POSTOPERATİF ANALJEZİ YÖNTEMLERİ
Postoperatif ağrı, cerrahi travma ile başlayan, giderek azalıp doku iyileşmesi ile sona
eren, iyatrojenik, kısa süreli (3 aydan az), genelde iyi lokalize ve cerrahi travmanın derecesi
kadar insizyon tipi ve genişliği ile ilgili akut bir ağrı şeklidir. Türkiye’deki sıklığı %30-97
arasındadır. Postoperatif ağrı kontrolünde nonsteroid analjezik ilaçlar (NSAİİ) en sık
kullanılan analjeziklerdir. NSAİİ ile giderilemeyen şiddetli ağrılarda opioidler eklenir (13).
5
Tablo 3. Postoperatif analjezi yöntemleri (14)
1. Opioid uygulaması
• İntramüsküler enjeksiyon
• Subkutan ( intermitant bolus enjeksiyon,sürekli infüzyon)
• Oral (tablet,karışım)
• Hasta kontrollü analjezi (HKA)
• Rektal
• İntravenöz (intermitant bolus,sürekli infüzyon)
• Epidural (intermitant bolus,sürekli infüzyon)
• Sublingual
• Oral transmukozal
• Transdermal
• İntranazal
2. Nonopioid analjezik uygulanması
• Parasetamol (oral,rektal)
• Nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar (oral,rektal,im,iv,intraartiküler)
• Metamizol (oral,rektal,im,iv)
3. Bölgesel yöntemler
• Epidural (lokal anestezikler ve/veya opioidler, ve/veya klonidin)
• Spinal (lokal anestezikler ve/veya opioidler, ve/veya klonidin)
• Paravertebral
• Periferik sinir bloğu
• Yara infiltrasyonu
• İntraplevral
• İntraartiküler (lokal anestezikler ve/veya opioidler)
4. Nonfarmakolojik yöntemler
• Transkütan elektriksel sinir stimülasyonu (TENS)
• Kriyoanaljezi
• Akupunktur
5. Psikolojik yöntemler
6
İntramüsküler Enjeksiyon
Orta dereceli veya şiddetli ağrının tedavisinde en çok kullanılan ilaçlar opioidlerdir.
İntermitant intramüsküler opioid uygulaması, postoperatif analjezinin en sık uygulanan
yöntemidir. Ucuz ve basit bir yöntemdir. Plazma düzeyinde oynamalar olacağından yeterli
analjezi sağlanamaz. İntramüsküler enjeksiyonlar ağrılıdır ve tekniğin hemşireler tarafından
kullanılması gerekliliği vardır (14).
İntravenöz Uygulama
Erken postoperatif dönemde hızlı bir analjezi sağlamak için, opioidlerin küçük boluslar
tarzında intravenöz verilmesi sık yapılan bir uygulamadır. Sürekli intravenöz infüzyon
yöntemi de uygulanabilir.
İntravenöz titre edilmiş bolus enjeksiyon, hızlı analjezi sağlamak için anestezi sonrası
uyanma odalarında, yenidoğan ve yanık servislerinde kullanılan mükemmel bir yöntemdir.
Fizyoterapi, pansuman sırasında ortaya çıkan aralıklı ağrılar ve kanser ağrıları için
önerilmektedir (14).
Subkutan Uygulama
Kısa yarılanma süreleri ve plazma seviyelerinin sabit kalması nedeniyle morfin (en sık),
hidromorfon, diamorfin kullanılır. Hasta için rahat bir yöntem olan bu uygulamada, klavikula
veya göbeğe yakın bir noktadan deri altına yerleştirilen kanül kullanılır. Kanser ağrılarında ve
bazen de postoperatif ağrılarda kullanılır (14).
Oral Uygulama
Ucuz, kolay, noninvaziv, mobilizasyonu engellemeyen bir veriliş yoludur; uyku
sırasında ağrının ortaya çıkmasını önlemede oldukça yararlıdır. Postoperatif gastrointestinal
işlevlerin düzeldiği ileri dönemde ve ayaktan tedavi gören cerrahi hastalarında kullanılır (14).
Rektal Yol
Oral alamayan, bilinçsiz hastalar ve özellikle çocuklarda kullanılabilir. Bu yolla, NSAİİ
ve morfin verilebilir (14).
7
Sublingual Yol
Oral ve parenteral yollar kullanılamadığında önerilir. Bölge damarlanması zengin
olduğundan ilaç hızla emilmektedir. Tablet formları, kanserli hastalarda kullanılır. Genelde
Buprenorfin (agonist-antagonist opioid) tercih edilir (14).
Oral Transmukozal Yol
Tadı güzel olan fentanil lolipopları, çocuklarda premedikasyon için kullanılır (14).
İntranazal Yol
Daha az travmatik ve daha estetik, çocuklar tarafından kabul görmektedir. Sufentanil
(sık), fentanil ve butorfenol, orta ve şiddetli ağrı tedavisi ve premedikasyonda kullanılır (14).
Trasdermal Yol
Morfinden 75 kez daha kuvvetli olan fentanil sitrat, transdermal kullanılan tek ajandır.
Oral ilaç alamayan, orta ve şiddetli ağrısı olanlarda kullanılır. İyi tolere edilir (14).
Hasta Kontrollü Analjezi (HKA)
HKA, 1980’lerin ortalarında mikroçip teknolojisindeki gelişmelere paralel olarak
kullanımı kolay cihazlara dönüşmüş ve postoperatif analjezide yaygın olarak kullanılmaya
başlanmıştır. Hastanın analjezik ilacı kendi kendine verebilmesi ve ağrısını kontrol
edebilmesi, anksiyete ve stresini azaltmanın yanı sıra emilimdeki gecikmeleri ortadan
kaldırmakta, dolayısıyla daha iyi ağrı kontrolü sağlanmaktadır. Daha düşük dozda ilaç
uygulamasını sağlar. Başlangıçta sadece postoperatif ağrı kontrolünde ve iv uygulanan HKA,
günümüzde subkutan (sc), oral, nazal, inhalasyon, sublingual, intratekal ve epidural olarak
postoperatif analjezi yanı sıra yanık, orak hücreli anemi, doğum, myokard iskemi ve kanser vb
ağrılı durumlarda başarı ile kullanılan bir yöntem haline gelmiştir. Hasta seçimi çok
önemlidir; yaşlılarda, yüksek riskli ve hipovolemik hastalarda dikkatli kullanılmalı; cihazın
düğmesine basmayı başaramayan, aktif psikolojik rahatsızlığı, organik beyin sendromları ve
demansları olan yetişkinlerde, tedaviye alerjisi
olanlar, pıhtılaşma bozukluğu olanlar
(epidural HKA) ve yerleştirme bölgesinde enfeksiyonu olanlarda (epidural HKA)
kullanılmamalıdır (14,15,16).
8
Epidural HKA uygulamasını ilk kez 1988’de Gambling ve arkadaşları, bupivakain
kullanarak yapmıştır. Epidural HKA, intraabdominal cerrahi, majör ortopedik girişimler,
torakotomi geçirenler ve kronik kanser ağrısında başarıyla kullanılmaktadır (15).
HKA izlem parametreleri değişkendir. Genelde akut ağrısı için opioid alan tüm
hastaların solunum hızı ve sedasyon düzeyinin belli aralıklarla izlenmesi gerekir. Puls
oksimetri de, git gide daha fazla kullanılmaktadır (14).
Yara Yeri İnfiltrasyonu
Yara yeri analjezisi için uygulanan belki de en basit yöntemdir; ancak hemen her zaman
ihmal edilir. En çok tercih edilen anestezik %0.25 bupivakaindir. Bu teknik sıklıkla minör
ortopedik ve plastik cerrahi girişimi uygulanmış hastalarda kullanılır (14).
Periferik Sinir Bloğu
Bupivakain gibi uzun etkili bir lokal anestezik ile brakiyal pleksus, siyatik ve femoral
sinirler gibi periferik bir sinir bloğu, 12 saat süren bir analjezi sağlar. İlioinguinal ve
iliohipogastrik bloklar ve interkostal blok uygulamaları basit ve etkilidir (14).
Kaudal Blok
Göbek altındaki cerrahi girişimlerde bölgesel anestezide ve çocuklarda postoperatif ağrı
tedavisinde en sık kullanılan tekniklerden biridir. Basit, güvenli ve etkili bir yöntemdir (14).
Transkütan Elektriksel Sinir Stimülasyonu (TENS)
Noninvaziv, toksik olmayan, sürekli ve kolay uygulanan bir yöntemdir. Herhangi bir
yan etki bildirilmemiştir. Postoperatif dönemde opioid ihtiyacını azalttığı, ileus ve pulmoner
komplikasyonların daha az görüldüğü bildirilmiştir (14).
Kriyoanaljezi
Sıvı nitrojen ile -60oC ‘ye soğutulmuş bir kriyoprob, periferik sinire temas ettirilince
sinir dokusunu korurken ikinci derecede akson hasarı meydana getirir. Esas endikasyonu,
torakotomi sonrası ağrının tedavisidir. Analjezi, haftalar veya aylar sürebilir (14).
Psikolojik Yöntemler
Operasyon öncesinde hastaya postoperatif ağrı, opioid kullanımı ve hastanede kalış
süresi hakkında bilgi vermenin yararlı etkileri olduğu bildirilmiştir. Birçok hekim tarafından
9
derin soluk alma teknikleri kullanılır. Akut ağrı tedavisinde hipnoz da etkili bir yoldur (14).
EPİDURAL ANESTEZİ VE ANALJEZİ
Epidural anestezi, spinal sinirlerin duradan çıkıp intervertebral foramenlere uzanırken
epidural aralıkta anestetize
edilmesi ile meydana gelen bir rejyonal anestezi tekniğidir.
Başlıca sempatik ve sensoriyel lifler bloke olurken, motor sinirler kısmen veya tamamen
bloke olabilir (17).
Anatomi
Epidural aralık; yukarıda foramen magnum, aşağıda sakrokoksigeal membran, yanlarda
vertebra pedikülleri periostu ve intervertebral foraminalar, önde posterior longitudinal
ligaman ve intervertebral diskler ile vertebralardan çıkan sinir kökleri, arkada ise ligamentum
flavumla sınırlıdır. İliyak kristalardan çizilen çizgi L4 vertebrasına; 12. kaburgaların alt
kenarını birleştiren çizgi L1 vertebrasına; skapulaların alt açılarından geçen çizgi T7 vertebra
korpusuna denk gelir. C7 spinöz çıkıntısı, boyun fleksiyonu sırasında en belirgin olan spinöz
çıkıntıdır. Spinöz çıkıntılar, özellikle lumbal bölgede genişler ve yukarıya doğru daralır.
Epidural aralığın toplam volümü 118 ml olarak bulunmuştur. Torasik bölgede en fazla,
sakralde en az olmak üzere hastaların %80’inde negatif basınç mevcuttur. Lumbal bölgede
epidural aralık en geniştir (5-6 mm) ve ligamanlar bu bölgede kalındır. Aralık genişliği toraks
bölgesinde 3-5 mm iken servikotorasik bölgede 2-3 mm’ye düşer. Cilt ve epidural boşluk
arası 4-6 cm olup, şişmanlarda 8 cm, zayıflarda 3 cm’e kadar değişebilir (17,18).
Epidural aralık, gevşek areoler doku, yağ dokusu, dural kılıfları ile birlikte spinal
sinirler, damarlar ve lenfatikleri içerir. İntervertebral venöz pleksuslar, lokal anestezik ilaçlar
için geniş absorbsiyon yüzeyi oluşturarak, ilacın difüzyonla sistemik dolaşıma geçip etkinin
azalmasına yol açar. Öksürme, ıkınma sırasında ya da büyük abdominal kitleler ve gebeliğin
geç döneminde meydana gelen vena kava basısı ile venlerde genişleme, epidural aralıkta
daralma olur; böylece daha düşük volüm ve konsantrasyonla yeterli anestezi ve analjezi
sağlanır. İntervertebral foramenler, aralığın diğer dokularla bağlantısını sağlar. Gençlerde
açık olan bu foramenler, yaş ilerledikçe daralmaya ve kapanmaya başlar. Bu durum, epidural
aralığa verilecek olan ilaç miktarının yaşla değişkenlik gösterebileceğini ortaya koymaktadır
(17,18).
Batın ve toraksın basınç farklılıkları, intervertebral foramenler ile epidural aralığa
yansır. Kan basıncı değişiklikleri ve ven pleksuslarının distansiyonu, epidural aralıktaki
basıncı etkileyen faktörler arasındadır. Lumbal bölgedeki 14 cmH2O kadar olan basınç, derin
10
inspirasyonla artmaktadır. Toraks bölgesinde 7-9 cmH2O kadar olan negatif basınç, astma,
amfizem gibi akciğer hastalıklarında ortadan kalkabilir. Batın içi yer kaplayan durumlarda
(gebelik vb), inferior vena kava üzerindeki basıncın internal venöz pleksuslar ile epidural
aralığa yansıması ile membran permeabilitesi ve böylece verilen lokal anesteziklerin
difüzyonu artmaktadır (17,18).
Epidural bloğun spinal bloktan en önemli farkı, her seviyeden gerçekleştirilebilmesidir.
Ancak L2-L3 seviyesi üzerinde blok yapılması, özellikle yaşlı hastalarda, ligamentum
flavumun kalsifiye olması ve direncin artmasına, spinal kord yaralanmalarına neden olabilir.
İğne spinöz çıkıntıya çok yakın ilerletilirse, faset eklemlere dokunulmasına bağlı şiddetli, künt
ve lokalize ağrı ortaya çıkar (18).
Epidural Anestezi/Analjezi Endikasyonları
Cerrahi endikasyonlar: Sezaryan, intraabdominal cerrahi, herni cerrahisi, vajinal
histerektomi, genital cerrahi, alt ekstremite cerrahisi, vajinal doğum anestezisinde
uygulanır(17).
Terapötik endikasyonlar: Alt ekstremitelerin vazospastik hastalıklarının tedavisi,
kanser, akut pankreatit veya mezenter arter trombozunun neden olduğu ağrının tedavisinde
uygulanır (17).
Epidural Anestezi/Analjezi Kontrendikasyonları
Kesin kontrendikasyonlar: Hastanın yöntemi istememesi, sistemik veya lokal
enfeksiyon, şok, kanama, kanama diatezi ve antikoagulan tedavi, merkezi sinir sistemi (MSS)
hastalıkları, ilaca duyarlılıktır (17,18,19).
Rölatif kontrendikasyonları: Vertebral kolon deformitesi, artrit, osteoporoz, ciddi baş
ve bel ağrısı, kardiyovasküler hastalıklar, özellikle kardiyak outputun sınırlı olduğu durumlar,
intestinal obstrüksiyon, artmış karın içi basıncı, laminektomi geçirmiş olgulardır
(17,18,19,20).
Blok Teknikleri
Oturur veya lateral dekubitus pozisyonundaki hastanın dizlerini karnına, çenesini
göğsüne yaklaştırarak vertebral kolon tam fleksiyona getirilir. Enjeksiyon yapılacak yer, iliak
kristaları birleştiren çizginin L4 spinöz çıkıntısı veya L4-5 aralığından geçtiği dikkate alınarak
tespit edilir. Girişim genellikle median yaklaşımla, interspinöz aralığın kaudal kenarından
yapılır. Cilt ve cilt altına ince ve sivri uçlu bir iğne ile lokal anestezik infiltrasyonu yapılır ve
11
2-3 dakika beklenir; böylece varsa hastanın lokal anestezik ilaca karşı alerjisi belirlenir ve
Tuohy iğnesinin oluşturacağı ağrı önlenir. Sonra 16 veya 18 numaralı Tuohy iğnesi ile deri,
derialtı dokusu, supraspinöz ve interspinöz ligamanlar geçilerek ligamentum flavuma gelinir.
Mandren çıkarılır, serum fizyolojik veya hava dolu olan direnç kaybı enjektörü Tuohy
iğnesine takılır; ligamentum flavum geçilip enjektör pistonunda hissedilen basınç kaybolana
kadar ilerlenir. Kontrol için piston geri çekildiğinde enjektöre hava gelmelidir; kan veya beyin
omurilik sıvısı aspire edilmezse, 3 ml lokal anestezik yavaşça verilir; 3 dakika süreyle
hastada herhangi bir reaksiyon oluşmazsa, ilacın tamamı enjekte edilir veya kateter
yerleştirilir (17,18,21).
Epidural anestezi için genellikle iki tip iğne kullanılır. En yaygın olarak kullanılanı uç
açıklığı yana bakan Tuohy iğnesidir. Ucunun künt oluşu duranın delinmesini güçleştirmekte,
açıklığının yana bakması da içinden geçirilen kateterin başa veya ayağa doğru
yönlendirilmesini sağlar. Diğer ve daha az kullanılan iğne tipi, ince duvarlı, künt ve düz uçlu
olan Crawford iğnesidir; kateter ilerletilmesinin zor olduğu durumlarda kullanılabilir
(16,17,19). İğnenin epidural aralığa girdiği, iki temel yöntemden biri kullanılarak saptanır. Bu
yöntemler:
1. Negatif basınç teknikleri:
a. Asılı damla tekniği (Guittererez): İğne ile ligamentum flavuma ulaşıldığında, iğnenin
mandreni çekilip enjektörle iğnenin ağzına bir damla serum fizyolojik yerleştirilir. İğne
yavaşça ilerletildiğinde epidural boşluktaki negatif basınç nedeniyle, iğne ağzında asılı
bulunan damlanın içeri doğru çekildiği gözlenir.
b. Kapiller tüp tekniği (Odom): İçinde hava kabarcıklı steril sıvı bulunan bir kapiller
tüp, iğne ağzına yerleştirilir. İğne ilerletilip epidural boşluğa girildiğinde, tüp içindeki hava
kabarcığının iğne yönünde hareket ettiği gözlenir.
c. Manometre tekniği (Dogliotti, Zelenka): U şeklinde, 6-7 cm yüksekliğinde tüp
şeklindeki su manometresi, iğne ağzına yerleştirilir. Epidural boşluğa girildiğinde,
manometredeki basıncın birdenbire negatif yöne saptığı görülür (17,19).
2. Direnç kaybı yöntemleri:
a. Enjektör tekniği (Dogliotti, Lund): Serum fizyolojik bulunan enjektörün iğne ile
birlikte ilerletilmesi sırasında, epidural boşluğa girince enjektördeki sıvının boşaldığı gözlenir.
Bugün en sık kullanılan yöntemdir.
b. Yaylı şırınga tekniği (Brunner ve Ikle): Epidural aralığa girildiğinde, enjektör içeri
doğru çekilmektedir.
12
c. Balon tekniği (Macintosh): 2-3 ml hava ile şişirilmiş balon, iğne ağzına yerleştirilir.
Epidural aralığa girildiğinde, balonun birden söndüğü görülür.
d. Brooke tekniği: Odom’un kapiller tüpü çevresine başka tüp geçirilerek içine sıvı
doldurulmuştur. Sonra tüp içindeki sıvı ısıtılarak pozitif basınç oluşturulur. Epidural boşluğa
girildiğinde, havanın boşluğa doğru hareket ettiği görülür. Yalnızca tarihsel önemi vardır.
e. Dawkins’in dikey tüpü: 10 cm uzunluğunda, içinde sıvı ve hava kabarcıkları bulunan
bir tüp iğne ağzına yerleştirilir. Epidural boşluğa gelindiğinde, pozitif basınç bulunan tüpteki
hava kabarcığının boşluk yönünde hareket ettiği görülür (17,19).
Epidural aralığa bir kateter yerleştirilerek uzun süreli anestezi sağlanabilir. Kateter
uygun bir basınçla ilerletilir. Kateter bir kez iğne ucunu geçtikten sonra geri çekilmemelidir.
Geri çekilen kateteri iğne ucu yırtabilir veya kesebilir. Kateter, epidural aralık içinde 3-4 cm
ilerletilmesi yeterlidir, daha fazla ilerletilmesi halinde kendi etrafında veya geriye doğru
kıvrılabilir. Daha sonra Tuohy iğnesi kateterin üzerinden çıkarılır. Kateterden kan veya spinal
sıvı gelip gelmediği aspirasyon testi ile araştırılır. Aspirasyon sonunda ne kan, ne de spinal
sıvı saptanmaz ise; test dozu olarak 2 ml lokal anestezik solüsyon enjekte edilir ve kateterin
ucu kapatılır. Beş dakikalık bir sürede kan basıncı, kalp hızı, solunum ve bilinç, sistemik
toksik reaksiyon olasılığına karşı dikkatle izlenir. Bu tip bir reaksiyon gözlenirse, kateter
çekilerek yeniden girilir veya rejyonel teknikten vazgeçilerek genel anestezi uygulanır (17).
Kateterin epidural aralıkta olduğu belirlenince çıktığı noktada steril gaz ile tesbit edilir
ve kalan kısım ise spinöz çıkıntıların sağ veya sol tarafında kalacak şekilde ucuna bakteri
filtresi takılarak omuza kadar uzun bir flaster ile cilde tespit edilir (17).
Cerrahi girişimin bitmesinden sonra kateter, ağrı tedavisi veya alt ekstremitelerde
sempatik blok sağlamak amacıyla postoperatif olarak 1-3 gün süreyle yerinde bırakılabilir
(17).
Epidural anestezide etki başlamasını hızlandırmak için çeşitli yollara başvurulur. Bunlar;
yüksek yoğunlukta ilaç kullanmak, solüsyonun pH’sını artırmak (alkalinizasyon), lokal
anestezik solüsyona karbondioksit eklemek (karbonasyon) veya vücut ısısına kadar ısıtmaktır
(17).
Epidural Anestezi Düzeyini Etkileyen Faktörler
1. Enjeksiyonun yeri: Anestetize edilmek istenen alanın orta kısmına uyan segment
hizasında enjeksiyon gereklidir. Ancak teknik olarak en uygun alanlar, alt torasik ve lumbal
aralıklardır. Çünkü buralarda spinoz çıkıntıların eğimi daha az, ligamentler daha kalın
olduklarından iğne ile hissedilmeleri daha kolaydır, ayrıca epidural aralık daha geniş ve
13
negatif basınç daha belirgindir (17).
2. Solüsyonun volümü: Torasik bölgede her segment için 2 ml; lumbal ve sakral
bölgelerde her segment için 2.5 ml hesaplanır (17).
3. İlaç yoğunluğu: Düşük volümde yüksek konsantrasyonda lokal anestezik ile alt
segmentlerde daha etkili duysal ve motor blok oluşur (19).
4. Enjeksiyon hızı: Enjeksiyon ne kadar hızlı ise yayılım o kadar fazla, etki süresi o
kadar kısadır. Ancak, beyin omurilik sıvısı (BOS) basıncını dolayısıyla intrakranial basıncı
artırarak spinal kord kan akımını bozabileceğinden hızlı epidural enjeksiyondan kaçınılmalıdır
(17).
5. Hastanın pozisyonu: Düz pozisyonda aşağı ve yukarı yayılım eşittir. Ancak masaya
eğim verilmesiyle yerçekimine bağlı olarak altta kalan kısma yayılım daha çok olur (17).
6. Klinik etkiler: Epidural alanda yayılım yaşla artar. Bu durum, hem intervertebral
foramenlerin
giderek kapanmasından, hem de epidural damarların arteriosklerozundan ileri
gelir. Bu nedenle 40 yaş sonrası her 10 yıl için volümün segment başına 0.1 ml azaltılması
önerilmektedir. Gebelik ve abdominal kitleler, vena kava basısı nedeniyle, epidural venöz
pleksuslarda dolgunluk ve epidural alanda daralmaya neden olurlar. Dehidratasyon, şok ve
kaşekside yayılım azalır, etki geç görülür. Çok uzun ya da kısa boylu kişilerde volümü
değiştirmek gerekir (17,19).
Epidural Anestezinin Sistemler Üzerine Etkisi
Kardiyovasküler sistem: Kalbin sempatik lifleri T1-T5’den gelir. Epidural anestezinin
spinal anesteziden daha az kardiyovasküler depresyon yaptığı kabul edilir. Ancak kardiyak
hastalarda ve hipovolemi durumunda, lokal anesteziklerin ani ve belirgin hemodinamik
değişikliklere yol açabileceği unutulmamalıdır.
Koroner yetersizlik ya da ventriküler hipertrofi varsa, sistolik basıncın 75-85 mmHg’ya
kadar düşmesi ile elektrokardiyogramda (EKG) iskemik değişikliklere neden olur. Serebral
perfüzyon, ancak ortalama kan basıncı ile sağlanmaktadır. Bu nedenle epidural blok, kafa
travmalı ya da kafa içi basıncı artmış hastalarda kontrendikedir. Portal kan akımının azalması
ile amid grubu anesteziklerin karaciğerdeki metabolizması etkilenir. T5 düzeyi üzerindeki
yüksek epidural bloklarda, böbrek kan akımı etkilenmektedir (Filtrasyon hızında % 9 azalma);
ayrıca epidural bloğa bağlı hipotansiyon varlığında, böbrek kan akımı belirgin azalmaktadır.
Ekstremite derin kan akımı artarken, kas akımı azalır. Femoral ve iliyak venlerde de kan
akımı artmakta olup derin ven trombozu oranı düşüktür (%10) (17,18,19).
14
Solunum sistemi: Akciğerin sempatik inervasyonu T2-T4 spinal köklerden gelir. Üst
torasik segmentin blokajı, inspiratuvar rezerv volümü, tidal volümü ve fonksiyonel rezidüel
volümü azaltabilir (17,18,19).
Gastrointestinal sistem: Epidural blok sonrası parasempatik aktivite artışı ile peristaltik
hareketler artar. Karaciğer enzimlerinde değişiklik saptanmamıştır. İnsülin sekresyonu azalır.
S2-S4 düzeyindeki blok sonucu, mesanede geçici atoni gelişir (17,18,19).
Diğer etkiler: Epidural bloğun alt ekstremite cerrahisinde, stres cevap üzerine etkisi çok
belirgindir. Normalde postoperatif dönemde artan antidiüretik hormon, katekolaminler,
kortizol, aldosteron, renin düzeylerinde düşme; azot dengesindeki negatiflik ve hiperglisemik
cevapta azalma olur (9,19).
Epidural Anestezi/Analjezi Komplikasyonları
Epidural blokta komplikasyonlar genellikle ilk 20 dakika içinde ortaya çıkar.
1. Kullanılan ilaçlara bağlı komplikasyonlar: Merkezi sinir sistemi toksisitesinin
erken semptomları, başdönmesi, kulak çınlaması, şakaklarda uyuşukluk, dilde uyuşukluk ve
görme bozukluğudur. Titreme, konfüzyon, yüz ve ekstremitelerde tremor, tonik ve klonik
kasılmaları, MSS depresyonu izler; bilinç kaybı, solunum depresyonu ve arrest gelişir.
Spinal anestezideki kadar olmamakla birlikte aynı mekanizma ile hipotansiyon gelişir.
İntravenöz sıvı verilmesi, oksijen verilmesi, masanın ayak kısmının yükseltilmesi ile tedavi
edilebilir. Birlikte bradikardi varsa küçük dozlarda atropin, dirençli hipotansiyon durumunda
alfa ve beta-mimetik etkili bir vazopressör, örneğin efedrin, iv olarak uygulanabilir.
Bulantı ve kusma; hipotansiyon ve abdominal cerrahi sırasında organ çekilmesine bağlı
olarak gelişir. Tansiyonun düzeltilmesi, oksijen verilmesi, traksiyonun kaldırılması ve atropin
ile düzelir.
Yüksek doz prilokain, methemoglobinemiye yol açabilir ve 1-2 mg/kg, %1’lik metilen
mavisi ile tedavi edilir. İlaçlara bağlı alerjik reaksiyonlar nadirdir (17,18) .
2. Anatomik ve teknik sorunlarla ilgili komplikasyonlar:
a. Yanlışlıkla duranın delinmesi ve total spinal blok: Epidural iğnenin ucundan gelen
sıvının ayırt edilmesinde en pratik yöntem, sıvının işlemi yapanın koluna damlamasını
sağlamaktır. BOS vücut ısısında iken diğerleri daha soğuk olacaktır. Catterberk tarafından bu
amaçla basit bir yöntem daha tanımlanmıştır. Sıvı, % 2.5’luk tiyopental içine damlatıldığında
presipitasyon olursa, lokal anesteziktir.
Postdural ponksiyon başağrısı; sıklıkla frontal bölgede, daha az olarak oksipital veya
yaygın tipte, ayağa kalkmakla artan, sıvı verilmesiyle ve yatar pozisyonda azalan bir ağrıdır.
15
b. Masif subdural yayılım: Çok nadir görülür. Tanı myelografi ile konur.
c. Epidural venlere girilmesi ve epidural hematom: Önce enjeksiyon seviyesinde, daha
sonra yayılan ağrı olur; motor zayıflık, uyuşukluk, idrar retansiyonu, dışkı inkontinansı
gelişebilir. Nadiren paraplejiye neden olabilir.
d. Lokal enfeksiyon: Selülit, epidural apse, araknoidit ve miyelit şeklinde görülür.
e. Enjeksiyon ağrısı: Hızlı enjeksiyon sırasında, özellikle yaşlı hastalarda, spinal kanal
içindeki basıncın artmasıyla kalça ve bacaklara doğru vuran ağrı ve beraberinde bradikardi,
kan basıncında yükselme, hatta konvülzyon gelişebilir. İlacın hızlı enjeksiyonu ve BOS
basıncının artmasıyla baş ağrısı ve baş dönmesi görülür.
f. Sırt ve bel ağrısı: Bel ağrısı kasların gevşemesiyle veya ligamentlerin, kalın iğne ile
hasarı sonucu oluşur. Blok öncesinde, sırt ve bel ağrısı sorgulanmalıdır.
g. Anterior spinal arter (Adamkiewics) sendromu: Spinal kordun ön bölümünü
besleyen anterior spinal arterdeki akımın dışarıdan bası ya da arteriyel hipotansiyona bağlı
azalması veya epidural solüsyonlara adrenalin katılması sonucu gelişen parapleji, çok seyrek
bir komplikasyondur.
h. Epidural aralığa yanlış ilaç ya da nörolitik solüsyon verilmesi (ör:tiopenton)
j. Kateter kullanımına ilişkin sorunlar: Kateter yerleştirilmesinde güçlük, kateterde
bükülme, kopma, düğümlenme ve kateterin yönünün kontrol edilememesi, durayı delmesi,
epidural alanın dışına çıkması sözkonusu olabilir. Epidural aralıkta kateterin kopması, iğne
içinden kateterin çekilmesi ile olur ve laminektomi gerekir.
k. Teknikte başarısızlık: Yaşlılarda ligamentlerin fibrozisi veya kalsifikasyonu,
anatomik bozukluklar, epidural alana ulaşılması veya tanınmasında güçlük ve başarısızlığa
neden olabilir.
3. Menenjit: İritasyona bağlı aseptik menenjit, S.aureus ve Pseudomonas ile bekteriyel
menenjit olabilir
4. Mesane disfonksiyonu: Sakral segmentlerin tutulması soucu mesane tonusu
kaybolarak distansiyon gelişebilir. Özellikle sıvı yüklenmesi ve uzun süren blok söz konusu
ise, kateter yerleştirilmelidir (17,18).
5. Nörolojik sekeller: Spinal kord ve sinir kökleri basısı ile iğne hasarı, nörotoksik
ilaçlar, antioksidanlar, yanlış ilaç verilmesi ve iskemiye bağlı nadir bir durumdur. Parestezi,
baş ağrısı ve paralitik bozukluklar olabilir (18,21,22,23).
6. Isı düşmesi ve titreme: Epidural enjeksiyonu takiben, vazodilatasyona bağlı olarak
hipotermi eğilimi vardır. Titremeye, ek olarak, absorbe olan lokal anesteziğin ısı düzenleyici
merkezlere etkisi, spinal korda giren afferent termoreseptör liflerin diferansiyel bloğu sonucu
16
sıcaklık hissinin daha önce kaybolması, soğuk solüsyonun spinal korda direkt etkisi gibi
nedenlerin de katkısı vardır (17,18).
Sürekli Epidural Analjezi
Sürekli epidural analjezi ilk olarak 1949’da tanımlanmıştır. Analjezi düzeylerinin
dalgalanmasının yanısıra, her birkaç saatte bir hastaya yeniden bolus uygulayacak eğitimli
personel gerektirmesi nedeniyle günümüzde aralıklı bolus yerine sürekli epidural infüzyon sık
kullanılır hale gelmiştir. Sürekli epidural infüzyonun esas avantajı, aralıklı bolus
uygulamasına göre daha stabil bir analjezik etki sağlamasıdır. Sürekli epidural analjezide sık
olarak bir lokal anestezik, bir opioid veya her ikisinin kombinasyonu kullanılır. Opioidler,
substansiya jelatinozada opioid reseptörlerine spesifik olarak bağlanarak; lokal anestezikler
ise sinir köklerinde ve arka kök gangliyonlarında uyarı iletimini bloke ederek analjezi
sağlamaktadır.
Hasta tarafından kontrol edilen epidural analjezi, günümüzde intraabdominal, major
ortopedik veya torakal cerrahiden sonraki iyileşme döneminde ve ayrıca, kansere bağlı
ağrılarda olduğu gibi kronik ağrı sendromlarında hastalara sunulan yeni bir tedavi şeklidir
(14,24).
Tablo 4. Epidural uygulama yöntemlerinin karşılaştırılması (25)
Avantaj
Dezavantaj
Sürekli epidural
Daha az rostral yayılım
Değişmeyen analjezi seviyesi
Eş zamanlı lokal anestezik kullanım olanağı
Kısa etkili opioid kullanım olanağı
Kateter kontaminasyon riski azlığı
Enjeksiyon için personel gerekmez
Karmaşık infüzyon cihazı gerekliliği
Aralıklı epidural bolus
Basit
İnfüzyon cihazı gerekmez
Uygun opioid sayısı kısıtlı
Yüksek insidansta yan etki
Enjeksiyon için personel gerekliliği
Doz titrasyonu daha güçtür
Yan etki nedeniyle anestezik kullanımı
dışlanır
Hasta kontrollü epidural analjezi
Hastanın aktivitesi (öksürük, akciğer
fizyoterapisi) ile ağrıda oluşabilecek
değişiklikleri kontrol altına alır.
17
Epidural Analjezi İçin Uygun İlaçlar
Opioid reseptörlerin keşfi, ağrı tedavisinde yeni ufuklar açmıştır. Kan-beyin bariyerini
geçmeden küçük dozlarda opioidleri subaraknoid ve epidural boşluğa uygulayarak derin ve
uzun süreli analjezi sağlanabilmektedir. Düşük doz lokal anestezik veya opioid veya bu iki
ilacın sinerjik etkisinden faydalanmak için her ikisinden çok düşük doz kullanılarak yapılan
sürekli infüzyon uygulaması, postoperatif ağrı tedavisinde epidural analjeziye duyulan ilgiyi
artırmıştır. Lokal anestezikler sinirlerin aksonlarını etkilerken, opioidler omurilikteki
reseptörleri etkiler. Spinal opioidler, istirahatte iyi bir analjezi sağlar, fakat fizyoterapi ve
ayağa kalkma aşamalarında yeterli olmayabilir. Düşük doz lokal anestezik ve opioid alan
hastalarda analjezi daha hızlı başlar, daha derindir ve daha uzun sürer, daha az motor blok
oluşur. Bu kombinasyonun, her iki ilaca ait yan etkileri azalttığı istirahat halinde ve daha da
önemlisi, hareket halinde veya öksürürken daha iyi analjezi sağladığı kanıtlanmıştır (14,26).
LOKAL ANESTEZİKLER
Lokal anestezikler şaşırtıcı ilaçlardır. Dokuya ve bir sinirin çevresine enjekte
edildiklerinde veya rejyonel blok için verildiklerinde, geri dönüşümlü blok oluştururlar.
Epidural anestezi ve analjezi; kan kaybını, operasyon süresini ve
morbiditeyi azaltır,
rehabilitasyonu hızlandırır. Epidural lokal anestezikler uzun yıllardır travma, cerrahi ve
doğuma bağlı akut ağrı ile çeşitli kronik ağrı durumlarının tedavisinde kullanılmaktadır.
Epidural girişimin avantajı, dura ve membranların korunmuş olmasıdır; böylece BOS
kaçağına bağlı başağrısı görülmez ve menenjit riski daha azdır. Dezavantajları ise, damardan
zengin olması ve yağ doku içermesi ile yabancı cisim (kateter vb) reaksiyonlarının daha fazla
olmasıdır (3).
Lokal anestezikler, aksiyon potansiyelinin yayılmasını inhibe ederek geri dönüşümlü
analjezi sağlayan bir grup bileşiktir. Sinir lifi içine sodyum akımını ve sonrasında
depolarizasyonu inhibe ettiği bilinmektedir. Bütün uyarılabilir membranları etkilemesi, kalp
ve MSS üzerine toksisitesini açıklamaktadır. Kardiyak iletimde kinidin benzeri etki (membran
stabilizasyonu); merkezi sinir sistemi üzerine hem uyarıcı (konvülzyon), hem de baskılayıcı
(koma) etki; düz kas gevşemesi ve sonrasında vazodilatasyon yaparlar. En küçük çaplı
sinirler, lokal anestezik etkisine en duyarlıdır; dolayısıyla ilk olarak otonomik sinir lifleri,
sonra ağrı lifleri ve en son somatik motor lifleri bloke olur.
Yapısal olarak lipofilik aromatik kısım, ara grup (amid ya da ester bağ) ve hidrofilik
amin grubu içeren temel bir kalıba sahiptir (27).
18
Tablo 5. Ester ve amidler arasındaki farklar
Ester
Amid
Ör.Lidokain,prilokain,bupivakain,
ropivakain,levobupivakain
Ör.Kokain,prokain,ametokain
En sık kullanılan enjektabl anestezikler
En sık kullanılan topikal anestezikler
Karaciğer amidazı ile metabolize edilirler
Doku esterazı ile metabolize edilirler
Etki süreleri lokal kan akımına bağlıdır; ilacın
sistemik dolaşıma geçmesi ile etki sonlanır
Metabolizma ile etki sonlanır.
Esterazlar karaciğerde sentezlendiği için
karaciğer yetmezliğinde etki süresi uzar.
Düşük alerji riski
Yüksek alerji riski
Katkı maddelerine bağlı (metilparaben, bisülfit vb) olarak nörotoksisite; intravenöz
uygulamada eklenen vazokonstriktörlere bağlı hipertansiyon ve aritmi görülebilir; diyabet gibi
kardiyovasküler hastalıklarda vazokonstriktörler daha tehlikelidir. Enfekte ve travmatize deri
bölgelerinden emilim hızlı olup toksisiteye neden olabilir. Lokal anesteziklerin hepsi
plasentayı geçer (27).
Tablo 6. Görülme sırasıyla lokal anesteziklerin toksisite belirtileri
Hafif-orta toksisite
Orta toksisiste
Ağız çevresi karıncalanma
Bilinç düzeyinde baskılanma Vazodilatasyon ,hipotansiyon
Metalik tat
Nöbetler
Aritmiler
Kulak çınlaması
Koma
Kardiyak arrest
Konuşmanın peltekleşmesi
Ciddi,ölümcül toksisite
Solunum arresti
Sersemlik hali
Bağırma/sinirlilik
(ropivakain)
Kokain
Sinir uçlarında noradrenalin geri emilimini bloke ederek vazokonstriksiyona neden olan
tek lokal anesteziktir. Genelde kulak burun boğaz cerrahisinde kullanılır. MSS ve
kardiyovasküler sistem uyarımına yol açar, bağımlılık yapıcı etkisi vardır (27).
19
Ametokain
%4 tetrakain içeren jel olup işlemden 30-45 dk önce ve sadece sağlam deriye
uygulanmalıdır. Yaralı, enfekte deri ya da mukozaya (bronkoskopi, sistoskopi vb) uygulama
ciddi toksisite ile sonlanır. Prematüre ve bir aydan küçük bebeklerde önerilmez (27).
Lidokain
Kullanımdaki en eski lokal anesteziktir. Kısa etki süresi ve belirgin vazodilatasyon etkisi
nedeniyle adrenalin eklenerek kullanılır. Etkisi 3-5 dakika içinde başlar. Subkutan, mukozal
(üriner kateterizasyonda jel olarak), intraspinal anestezi ve periferik sinir bloklarında,
postherpetik nevraljide ve allodini gibi periferik nöropatilerde kullanılır (27).
Prilokain
Analjezik etkisi lidokaine eş güçtedir, fakat daha az vazodilatasyon ve toksisite yapar.
Yüksek dozda (10 mg/kg üzeri) metabolitlerinden biri methemoglobinemiye neden olur;
yenidoğanda sık görülen bu etki, 1-2 mg/kg metilen mavisi ile tedavi edilir. Sinir blokajı,
subkutan infiltrasyon, spinal anestezi, intravenöz bölgesel anestezide (Bier’s blok) kullanılır;
iki dakika içinde etkisi başlar ve 1-2 saat sürer (27).
Bupivakain
En uzun etkili lokal anesteziktir. Bölgesel anestezide (özellikle epidural) tercih edilir.
Etkisi 10 dakikada başlar ve 4-6 saat sürer. Dokulara yüksek oranda bağlandığı için yan etki
süreleri de uzundur. Proteinlere %96 oranında bağlandığı için intravenöz bölgesel anestezide
kullanılmaz; çünkü turnike hatalarını takiben genel dolaşıma kaçması ölümcül kardiyak
toksisiteye neden olur; kardiyak depresyon, ventriküler taşikardi ve fibrilasyon yapabilir (27).
Ropivakain (Naropin ®)
Lidokainin radikülopatiye neden olması ve bupivakainin de yüksek kardiyotoksisitesi
nedeniyle yeni lokal anestezik arayışları çerçevesinde 1988 yılında sentezlenen ve LEA 103
olarak isimlendirilen ropivakain, amino amid grubu lokal anesteziklere katılan en son
ajanlardan olup fizikokimyasal özellikleri ve etkinliği açısından bupivakaine benzer;
bupivakainin saf s (-) enantiomeri olup onun gibi uzun etkili, ancak ondan 2-3 kat daha az
yağda çözünme ve daha kısa yarı ömre, daha geniş güvenli doz aralığına sahiptir (27,28,29).
20
Şekil 2. Ropivakainin kimyasal yapısı
Kimyasal adı s-(-)-propil-2,6 pipekoloksilid hidroklorid monohidrattır (Şekil 2). Molekül
ağırlığı baz olarak 274, hidroklorür monohidrat olarak 329, pKa değeri 8.1, dağılam oranı 141
ve proteine bağlanma kapasitesi %90-94’tür. Ropivakain temel olarak aromatik hidroksilasyon
yoluyla metabolize edilir. Temel metaboliti olan 3-hidroksi ropivakainin yaklaşık %37’si idrarla,
konjuge edilmiş olarak atılır (27,28,30).
Ropivakain, bupivakainden %30 daha potenttir. Bupivakaine göre belirgin şekilde daha
düşük çözünürlüğe ve myokard sodyum kanallarına karşı daha düşük afiniteye sahip olması
nedeniyle, daha düşük oranda kardiyotoksisiteye neden olmaktadır. Yüksek pKa ve düşük
yağda çözünme özelliği, ağrı liflerini daha fazla, motor lifleri daha az bloke etmesini sağlar.
Spinal anestezide daha az potentdir (%75 ropivakain, %0.5 bupivakaine eşdeğer). Motor blok
geç başlar, daha zayıf ve kısa sürelidir. Düşük dozlarda vazokonstriktör etkiye sahiptir.
Bupivakaininden daha az nörotoksiktir. Bupivakainin tersine, MSS toksisite belirtileri,
kardiyovasküler belirtilerden önce görülür. Gebelikte MSS
ve
kardiyovasküler sistem
toksisitesi artmaz (27,28).
Cerrahi anestezi amacıyla epidural, kaudal blok, pleksus bloğu, periferik sinir bloğu,
infiltrasyon anestezisi ve rejyonel intravenöz anestezide (RİVA) kullanılır. Akut ağrı
tedavisinde sürekli ya da aralıklı epidural uygulama, postoperatif ağrı, doğum ağrısı, periferik
sinir bloğu ve infiltrasyon anestezisi olarak kullanılır.
Lumbal epidural anestezide %1’lik solüsyondan 15-20 ml, torasik epidural uygulamada
%75’lik solüsyondan 5-15 ml, brakiyal pleksus bloğunda %75’lik solüsyondan 30-40 ml ve
RİVA’da %2’lik solüsyondan 40 ml kullanılır (30).
21
Tablo 7. Erişkinlerde verilen ropivakainin maksimum plazma konsantrasyonu (28).
Veriliş yolu
Doz
Cmax (mg/l)
Epidural
%0.5’lik 23-28 ml
%0.75’lik 20-25 ml
1.24
1.47-1.60
İnterkostal
%0.25’lik
56 ml
1.06
Subklavyan perivasküler
%0.5’lik
38 ml
1.26
Lokal infiltrasyon
%0.75’lik
30 ml
1.42
Peribulber
%1’lik
7 ml
1.42
İntraartiküler
100 mg
0.6
Cmax: Lokal anestezik ilacın sinir lifinde iletimi durduran en yüksek yoğunluğu.
Amid grubu lokal anesteziklere duyarlı olduğu bilinen hastalarda kontrendikedir. Ayrıca
yaşlı, atriyoventriküler bloğu, ağır karaciğer hastalığı, ağır böbrek yetmezliği ve genel durum
bozukluğu olan hastalar özel dikkat gerektirir.
Yan etkileri; hipotansiyon, bulantı, kusma, bradikardi, ateş, titreme, baş ağrısı, idrar
retansiyonu, hipertansiyon, taşikardi, hipoestezi, sersemlik, anksiyete, alerjik reaksiyonlardır
(26,27,28,31).
Levobupivakain (Chirocaine ®)
Bupivakain izomerleri arasındaki farklılık, ilk kez 1972’de Aberg ve Luduena tarafından
not edildi; toksisite testleri sırasında bupivakainin s(-) izomerinin daha az toksik olduğu
bulundu. Levobupivakain, bupivakainin s(-) izomeridir; MSS ve kardiyovasküler sistem
üzerine toksisitesi ve motor blokajı daha az olup etki süresi daha kısadır (31,32).
Şekil 3. Levobupivakainin kimyasal yapısı
22
Levobupivakainin
kimyasal
adı
(2S)-1-Butil-N-(2,6-dimetilfenil)piperidin-2-
karboksamid monohidroklorittir (Şekil 3). Yüksek oranda plazma proteinlerine bağlanır
(%97) ve intravenöz uygulamayı takiben volüm dağılımı 67 litredir. Karaciğerde sitokrom
P450 enzim sisteminde metabolize edilir. %71’i idrarla ve %24’ü dışkıyla atılır, bilinen
metaboliti yoktur. Eliminasyon yarı ömrü 3.3 saattir (32,33,34).
Cerrahi anestezide; epidural uygulama, periferik sinir bloğu ve lokal infiltrasyon
şeklinde kullanılır. Ağrı tedavisinde ise, sürekli ya da aralıklı epidural uygulama, sürekli ya da
aralıklı sinir blokajı ve lokal infiltrasyon şeklinde kullanımı önerilir (32,33,34).
Epidural anestezi için %0.5-0.75’lik solüsyondan 10-20 ml, sezaryanda %0.75’lik
solüsyondan 20-30 ml, periferik sinir bloğunda %0.25-0.5’lik solüsyondan 0.4 ml/kg (30 ml),
oftalmik cerrahide %0.75’lik solüsyondan 5-15 ml, lokal infiltrasyon için %0.25’lik
solüsyondan
60 ml ve postoperatif ağrı tedavisinde % 0.125-0.25’lik solüsyondan 4-10
ml/saat hızda epidural infüzyon (maksimum doz: 570 mg/24 saat) şeklinde kullanılır (32).
Amid grubu lokal anesteziklere hipersensitivite durumlarında, intravenöz rejyonel
anestezide (Bier blok) ve obstetride paraservikal blok anestezisi şeklinde kullanımı
kontrendikedir (33,34).
Levobupivakainin klinik çalışmalarda rapor edilen yan etkileri sırasıyla şöyledir;
hipotansiyon (%31), bulantı (%21), postoperatif ağrı (%18), ateş (%17), kusma (%14), anemi
(%12), kaşıntı (%9), ağrı (%8), başağrısı (%7), konstipasyon (%7), baş dönmesi (%6) ve fetal
distres (%5) (32).
23
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Çalışma, Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu’nun onayı (EK I) ve hastalardan
yazılı izin alınarak, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı’nda yapıldı (EK II).
Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı tarafından femur boynu kırığı nedeniyle kalça
protezi planlanan, yaşları 40-85 arasında değişen, ASA II-IV grubu, 44 olgu, çalışma
kapsamına alındı. Opioid bağımlılığı, opioid ya da lokal anesteziklere karşı aşırı duyarlılık
öyküsü, koagülasyon bozukluğu ya da antikoagülan kullanımı, lumbal vertebra anomalisi,
nörolojik hastalık ile lokal ya da sistemik enfeksiyon, serebrovasküler hastalık, kooperasyon
zayıflığı olanlar çalışma kapsamı dışında tutuldu.
Operasyon günü ameliyathane hazırlık odasına alınan olgulara, Vizüel Analog Skala
(VAS) ile ağrının 0 ile 10 arasında değerlendirilmesi öğretildi. Tüm olgulara damar yolu
açılarak 10 ml/kg dozda % 0.9 NaCl infüzyonu başlatıldı ve girişimden 45 dakika önce
premedikasyon amacıyla im 0.06 mg/kg midazolam uygulandı.
Operasyon masasına alınan olgulara, üç yollu EKG ile kalp tepe atımı (KTA),
noninvaziv sistolik arter basıncı (SAB) ve diyastolik arter basıncı (DAB), pulsoksimetre ile
periferik oksijen satürasyonu (SpO2) monitörizasyonu (Drager PM 8040,Lübeck,Germany)
uygulandı.
Olgulara oturur pozisyon verilmesi ağrılı olduğundan ve lateral dekübitus pozisyonunda
epidural venleri kanüle etme riskinin daha az olduğu dikkate alınarak, epidural kateter lateral
dekübitus pozisyonunda uygulandı. Antisepsi kurallarına uyularak cildin temizlenip
örtülmesinden sonra, yapılacak işlem hakkında hastalara bilgi verildi. Epidural anestezi
uygulanacak Grup I ve Grup II’deki olgularda, L2-3 veya L3-4 aralığından median yaklaşımla
cilt ve ciltaltına 22 gauge iğne ile 2 mL % 2 lidokain enjekte edildikten sonra 16 gauge Tuohy
24
iğnesi kullanılarak serum fizyolojiğe direnç kaybı yöntemi ile epidural aralığa girildi ve
epidural kateter (Perifix 401, B Braun Melsungen AG, D-34209 Melsungen, Germany)
yerleştirildi.
Anestezi indüksiyonunda %100 oksijen inhalasyonu ile iv 0.1-0.2 mg/kg etomidat, 0.5
mcg/kg fentanil sitrat ve 0.5 mg/kg rokuronyum uygulandı. Kas gevşemesi sağlandıktan sonra
oral endotrakeal entübasyon gerçekleştirildi ve mekanik ventilasyona başlandı. Anestezi
idamesi
için
O2 içinde
%50
N2 O
ve
%1-2
sevofluran
(Sevoran®,
250
ml,
Abbott,Kent,England) ve gerektikçe 10 mg rokuronyum iv uygulandı.
Supin pozisyonda subklavyen ven kateterizasyonu ve mesane kateterizasyonundan sonra
hemodinamik stabilite sağlanarak, olgular lateral dekübitus pozisyonuna getirildi. Bu
aşamadan sonra operasyon başlatıldı. Ekstübasyon öncesinde, anestezik gazlar kesildikten
sonra, epidural kateterden 5 ml lokal anestezik (%0.2 ropivakain ya da %0.25 levobupivakain)
enjekte edildi ve hasta kontrollü analjezi (HKA) cihazı ile kateterden infüzyon başlatıldı.
Olgular, rastgele 3 gruba ayrıldı:
1.gruba (n=15); epidural kateterden 5ml/saatte ropivakain sürekli infüzyonu yapıldı.
2.gruba (n=13); epidural kateterden 5ml/saatte levobupivakain sürekli infüzyonu yapıldı.
3.grup (n=16); kontrol grubu olup lokal anestezik uygulanmadı; gerektikçe nonsteroid
antiinflamatuvar ilaç ya da opioid verildi.
Operasyon bitiminde, olguların spontan solunumları geri döndükten sonra, kas
gevşeticinin etkisini antagonize etmek için iv 0.03-0.05 mg/kg neostigmin ve 0.015 mg/kg
atropin ile rekürarizasyon yapıldı. Yeterli kas gücüne ulaştıktan sonra ekstübe edilen olgular,
derlenme odasına alındı. Derlenme odasında 1 saat takip edilerek KTA, SAB/DAB, SpO2,
dakika solunum sayısı (DSS), ağrı
skorları (VAS,Yüz skala) ve varsa yan etkiler
(bulantı,kusma vb) kaydedildi. Bir saat sonra olgular, vital bulguları stabil olarak ortopedi
servisine gönderildi.
Ağrının şiddeti, VAS ve Wong-Baker Yüz Skalası (0:ağrı yok, 1:yok denecek kadar
ağrı, 2:biraz ağrı, 3:oldukça çok ağrı, 4:şiddetli ağrı, 5:dayanılmaz ağrı ) ile değerlendirildi
(11).
Tablo 8. 10 puanlı Vizüel Analog Skala (9)
0...........................................................5..................................................................10
Ağrı yok
Orta derecede ağrı
25
En Şiddetli ağrı
Operasyon sonrasında hemodinamik veriler, ağrı ölçümleri ve yan etkiler; ekstübasyon
sonrası ilk koopere olduklarında (eks), 10., 30., 60.dakika ve 2., 4., 6., 8., 12., 18., 24.saatlerde
kaydedildi. Analjezik gereksinimi, VAS>4 değeri olarak belirlendi ve subkutan 2.5 mg morfin
uygulandı. Kullanılan toplam morfin dozu (mg) 24 saat sonunda hesaplanarak, her olgu için
kaydedildi.
Epidural kateter, operasyon bitiminden 24 saat sonra çıkarıldı. Kateter giriş yeri,
enfeksiyon belirtileri (kızarıklık,ısı artışı vb) açısından kontrol edildi. Hasta konforu, 0-3 skala
ile (O:kötü, 1:tedavi gerektiren yakınma, 2:tedavi gerektirmeyen yakınma, 3:rahat,sorunsuz)
60.dakika ve 24.saatte belirlendi.
İstatistiksel değerlendirme Trakya Üniversitesi İstatistik ve Çeviri Bürosu’nda bulunan
seri numarası AXA507c775506FAN3 olan STATISTICA AXA istatistik programı
kullanılarak yapıldı. Ölçülebilen verilerin normal dağılıma uygunlukları tek örnek
Kolmogorov Smirnov testi, normal dağılım gösterenler için; gruplar arasında fark olup
olmadığı tek yönlü varyans analizi, varyans analizi sonrasında anlamlı olanlar için dağılımları
homojen olanlar post-hoç yöntemlerinden Bonferoni t, homojen olmayanlar Dunnett T3 testi,
ikili kıyaslamalar için bağımsız gruplarda t testi, normal dağılıma uymayanlar ve sayımla
belirtilen veriler için Kruskal Wallis Varyans Analizi, Mann Whitney U testi kullanıldı. Grup
içi kıyaslamalarda bağımlı gruplarda t testi ve Wilcoxon eşleştirilmiş iki örnek testi kullanıldı.
Niteliksel verilerin gruplar arası kıyaslamaları için Pearson χ2 testi, Kolmogorov Smirnov iki
örnek testi, grup içi kıyaslamaları Mc Nemar kullanılarak yapıldı. Tüm istatistikler için
anlamlılık sınırı p<0.05 olarak seçildi.
26
BULGULAR
DEMOGRAFİK VERİLER ve OPERASYON SÜRESİ
Üç gruptaki olguların demografik verileri ile operasyon süreleri Tablo 9’da gösterilmiştir.
Yaş (yıl)
OIguların yaş (yıl) ortalama±SD (minimum-maksimum) değerleri Grup I’de
64.73±11.76 (46-78); Grup II’de 67.08±14.53 (41-85) ve Grup III’de 65.13±11.62 (49-82)
bulundu. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0.873).
Cinsiyet
Gruplara göre cinsiyet dağılımı (K/E); Grup I’de 11/4; Grup II’de 9/4 ve Grup III’de 8/8
olarak bulundu. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0.355).
Vücut ağırlığı (kg)
OIguların vücut ağırlığı (kg) ortalama±SD (minimum-maksimum) değerleri Grup I’de
73.55±15.11(55-107) Grup II’de 69.75±10.57(56-90) ve Grup III’de 70.40±10.75(52-90)
bulundu. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0.583).
Operasyon süresi (dk)
OIguların operasyon süresi (dk) ortalama±SD (minimum-maksimum) değerleri Grup
I’de 117.67±41.22 (50-180); Grup II’de 128.46±51.98 (45-215) ve Grup III’de 132.81±48.27
(50-230) olarak bulundu. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı
(p=0.661).
27
ASA skorları
Grup I’de 4 oIgu ASA II; 9 olgu ASA III; 2 olgu ASA IV grubunda; Grup II’de 3 oIgu
ASA II; 9 olgu ASA III; 1 olgu ASA IV grubunda; Grup III’te 3 oIgu ASA II; 10 olgu ASA
III; 3 olgu ASA IV grubunda idi. Üç gruptaki olgulardan hiçbiri ASA I grubundan değildi.
Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0.916).
Tablo 9. Olguların demografik özellikleri, operasyon süreleri
Özellik
Yaş (yıl)
Grup I
(n=15)
(Ort±SD)
64.73±11.76
Grup II
(n=13)
(Ort±SD)
67.08±14.53
Grup III
(n=16)
(Ort±SD)
65.13±11.62
p
0.873
Cinsiyet (K/E)
11/4
9/4
8/8
0.355
Vücut ağırlığı
(kg)
Operasyon
süresi (dk)
ASA I/II/III/IV
73.55±15.11
69.75±10.57
70.40±10.75
0.583
117.67±41.22
128.46±51.98
132.81±48.27
0.661
0/4/9/2
0/3/9/1
0/3/10/3
0.916
p: Olasılık değeri.
Ort±SD: p=0.05 için ortalamanın güven aralığı.
POSTOPERATİF VERİLER
Sistolik Kan Basıncı (mmHg)
Üç gruptaki olguların sistolik kan basıncı değerleri tablo 10’da gösterilmiştir. Sistolik
kan basıncı ortalama±SD (minimum-maksimum) değerleri;
Ekstübasyon sonrasında: Grup I’de 131.60±21.99 (97-168); Grup II’de 132.85±20.19
(99-162) ve Grup III’de 130.94±19.11 (93-160) bulundu. Gruplar arasında istatistiksel olarak
anlamlı fark bulunmadı. (p=0.968).
Postoperatif 10. dakikada: Grup I’de 126.27±26.51 (88-180); Grup II’de 126.77±32.94
(71-183); ve Grup III’de 130.56±29.24 (87-184) bulundu. Gruplar arasında istatistiksel olarak
anlamlı fark bulunmadı. (p=0.907).
Postoperatif 30. dakikada: Grup I’de 122.27±24.06 (90-168) Grup II’de 121.38±21.90
(78-151) ve Grup III’de 133.38±20.29 (103-186) bulundu. Gruplar arasında istatistiksel olarak
anlamlı fark bulunmadı. (p=0.261).
28
Postoperatif 60. dakikada: Grup I’de 126.80±21.11 (90-180); Grup II’de 113.54±24.66
(85-165) ve Grup III’de 117.81±16.39 (90-150) bulundu. Gruplar arasında istatistiksel olarak
anlamlı fark bulunmadı. (p=0.230).
Postoperatif 2.saatte: Grup I’de 119.33±23.44 (80-180); Grup II’de 108.70±13.31 (90130) ve Grup III’de 115.19±20.18 (80-140) bulundu. Gruplar arasında istatistiksel olarak
anlamlı fark bulunmadı. (p=0.368).
Postoperatif 4.saatte: Grup I’de 127.33±24.92 (80-180); Grup II’de 109.77±17.48 (80140) ve Grup III’de 116.56±19.55 (80-140) bulundu. Gruplar arasında istatistiksel olarak
anlamlı fark bulunmadı. (p=0.093).
Postoperatif 6.saatte: Grup I’de 127.33±21.86 (90-160); Grup II’de 109.08±11.15 (80120) ve Grup III’de 116.56±18.32 (80-140) bulundu. Gruplar arasında istatistiksel olarak
anlamlı fark bulundu (p=0.034). İleri değerlendirmede farkın Grup I ve II arasında olduğu
saptandı (p=0.029).
Postoperatif 8.saatte: Grup I’de 126.00±16.39 (100-160); Grup II’de 115.00±14.14 (85140) ve Grup III’de 117.87±17.59 (100-160) bulundu. Gruplar arasında istatistiksel olarak
anlamlı fark bulunmadı (p=0.182).
Postoperatif 12.saatte: Grup I’de 124.33±26.11 (80-180); Grup II’de 119.08±14.27 (90143) ve Grup III’de 115.75±9.71 (100-130) bulundu. Gruplar arasında istatistiksel olarak
anlamlı fark bulunmadı (p=0.422).
Postoperatif 18.saatte: Grup I’de 122.67±26.58 (90-180); Grup II’de 112.08±18.24 (80142) ve Grup III’de 113.38+14.91 (90-140) bulundu. Gruplar arasında istatistiksel olarak
anlamlı fark bulunmadı (p=0.323).
Postoperatif 24.saatte: Grup I’de 125.33±15.98 (110-160); Grup II’de 118.00±18.22
(90-164)
ve Grup III’de 115.00±16.73 (100-160) bulundu. Gruplar arasında istatistiksel
olarak anlamlı fark bulunmadı (p=0.23).
29
Tablo 10. Olguların postoperatif sistolik kan basıncı değerleri
Ölçüm
zamanı
Grup I
(n=15)
(Ort. ±SD)
Grup II
(n=13)
(Ort. ±SD)
Grup III
(n=16)
(Ort. ±SD)
p
Ekstübasyon sonrası
131.60±21.99
132.85±20.19
130.94±19.11
0.968
Postoperatif 10. dak
126.27±26.51
121.38±21.90
133.38±20.29
0.907
Postoperatif 30. dak
122.27±24.06
121.38±21.90
133.38±20.29
0.261
Postoperatif 60. dak
126.80±21.11
113.54±24.66
117.81±16.39
0.230
Postoperatif 2.saat
119.33±23.44
108.70±13.31
115.19±20.18
0.368
Postoperatif 4.saat
127.33±24.92
109.77±17.48
116.56±19.55
0.093
Postoperatif 6.saat
127.33±21.86
109.08±11.15 **
116.56±18.32
0.034*
Postoperatif 8.saat
126.00±16.39
115.00±14.14
117.87±17.59
0.182
Postoperatif 12.saat
124.33±26.11
119.08±14.27
115.75±9.71
0.323
Postoperatif 18.saat
122.67±26.58
112.08±18.24
113.38+14.91
0.323
Postoperatif 24.saat
125.33±15.98
118.00±18.22
115.00±16.73
0.234
p: Olasılık değeri.
Ort±SD: p=0.05 için ortalamanın güven aralığı.
*: p<0,05: Üç grup arasında anlamlı fark.
** : p<0,05: Grup I ile karşılaştırıldığında anlamlı fark.
Diyastolik Kan Basıncı (mmHg)
Üç gruptaki olguların diyastolik kan basıncı değerleri Tablo 11’de gösterilmiştir.
Diyastolik kan basıncı ortalama±SD (minimum-maksimum) değerleri;
Ekstübasyon sonrasında: Grup I’de 76.00±7.07 (57-82); Grup II’de 77.15±13.95 (50100) ve Grup III’de 76.06±10.66 (58-95) bulundu. Gruplar arasında istatistiksel olarak
anlamlı fark bulunmadı (p=0.951).
Postoperatif 10. dakikada: Grup I’de 76.27±9.37 (58-90); Grup II’de 72.15±14.23 (4897) ve Grup III’de 73.44±10.40 (53-100) bulundu. Gruplar arasında istatistiksel olarak
anlamlı fark bulunmadı (p=0.616).
Postoperatif 30. dakikada: Grup I’de 72.73±11.06 (60-90); Grup II’de 66.31±9.78 (4880) ve Grup III’de 76.63±9.58 (60-90) bulundu. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı
fark bulundu (p=0.033). İleri değerlendirmede farkın Grup II ve III arasında olduğu saptandı
(p=0.029).
30
Postoperatif 60. dakikada: Grup I’de 77.40±8.88 (60-90); Grup II’de 67.31±11.77 (5087) ve Grup III’de 73.06±11.02 (60-92) bulundu. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı
fark bulunmadı (p=0.052).
Postoperatif 2.saatte: Grup I’de 70.33±8.55 (60-80); Grup II’de 66.31±9.72 (50-80) ve
Grup III’de 75.44±10.34 (60-90) bulundu. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark
bulundu (p=0.046). İleri değerlendirmede farkın Grup II ve III arasında olduğu saptandı
(p=0.044).
Postoperatif 4.saatte: Grup I’de 73.33±12.34 (50-100); Grup II’de 68.38±10.51 (50-85)
ve Grup III’de 76.25±11.62 (60-95) bulundu. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark
bulunmadı (p=0.200).
Postoperatif 6.saatte: Grup I’de 72.67±10.50 (50-90); Grup II’de 67.46±8.68 (50-80) ve
Grup III’de 74.31±10.29 (60-100) bulundu. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark
bulunmadı (p=0.176).
Postoperatif 8.saatte: Grup I’de 73.00±9.56 (60-90); Grup II’de 73.00±11.91 (55-100)
ve Grup III’de 74.88±9.74 (60-100) bulundu. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark
bulunmadı (p=0.848).
Postoperatif 12.saatte: Grup I’de 73.33±12.20 (50-95); Grup II’de 71.62±8.10 (60-81)
ve Grup III’de 69.63±6.95 (60-80) bulundu. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark
bulunmadı (p=0.830).
Postoperatif 18.saatte: Grup I’de 71.67±7.48 (50-80); Grup II’de 70.38±12.33 (50-95)
ve Grup III’de 69.63±6.95 (60-80) bulundu. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark
bulunmadı (p=0.818).
Postoperatif 24.saatte: Grup I’de 74.67±9.15 (60-90); Grup II’de 72.62±11.79 (60-104) ve
Grup III’de 71.56±10.28 (55-90) bulundu. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark
bulunmadı (p=0.916).
31
Tablo 11. Olguların postoperatif diyastolik kan basıncı değerleri
Ölçüm
zamanı
Grup I
(n=15)
(Ort. ±SD)
Grup II
(n=13)
(Ort. ±SD)
Grup III
(n=16)
(Ort. ±SD)
p
Ekstübasyon sonrası
76.00±7.07
77.15±13.95
76.06±10.66
0.704
Postoperatif 10. dak
76.00±7.07
77.15±13.95
76.06±10.66
0.951
Postoperatif 30. dak
72.73±11.06
66.31±9.78 **
76.63±9.58
0.033*
Postoperatif 60. dak
77.40±8.88
67.31±11.77
73.06±11.02
0.052
Postoperatif 2.saat
70.33±8.55
66.31±9.72 **
75.44±10.34
0.046*
Postoperatif 4.saat
73.33±12.34
68.38±10.51
76.25±11.62
0.200
Postoperatif 6.saat
72.67±10.50
67.46±8.68
74.31±10.29
0.176
Postoperatif 8.saat
73.00±9.56
73.00±11.91
74.88±9.74
0.848
Postoperatif 12.saat
73.33±12.20
71.62±8.10
69.63±6.95
0.830
Postoperatif 18.saat
71.67±7.48
70.38±12.33
69.63±6.95
0.818
Postoperatif 24.saat
74.67±9.15
72.62±11.79
71.56±10.28
0.916
p: Olasılık değeri.
Ort±SD: p=0.05 için ortalamanın güven aralığı.
*: p<0,05: Üç grup arasında anlamlı fark.
** : p<0,05: Grup III ile karşılaştırıldığında anlamlı fark.
Kalp Tepe Atımı (atım/dk)
Üç gruptaki olguların kalp tepe atımı değerleri Tablo 12’de gösterilmiştir.
32
Tablo 12. Olguların postoperatif kalp tepe atımı değerleri
Grup I
(n=15)
(Ort. ±SD)
Grup II
(n=13)
(Ort. ±SD)
Grup III
(n=16)
(Ort. ±SD)
p
Ekstübasyon sonrası
87.47±11.49
87.15±12.19
86.88±11.59
0.990
Postoperatif 10. dak
79.07±8.37
81.77±17.14
79.38±11.87
0.831
Postoperatif 30. dak
79.13±6.05
80.85±18.78
80.94±12.91
0.917
Postoperatif 60. dak
82.07±9.41
81.54±18.55
78.00±14.28
0.696
Postoperatif 2.saat
80.93±6.92
80.77±12.04
83.56±13.99
0.752
Postoperatif 4.saat
84.27±7.96
87.85±16.34
85.88±10.16
0.725
Postoperatif 6.saat
84.40±7.79
91.85±17.77
89.81±11.89
0.286
Postoperatif 8.saat
87.20±10.19
92.15±12.58
88.38±10.79
0.484
Postoperatif 12.saat
88.27±10.79
88.46±11.98
88.75±9.15
0.992
Postoperatif 18.saat
90.13±10.86
89.00±14.85
87.88±11.09
0.877
Postoperatif 24.saat
87.00±6.36
90.38±15.20
85.62±10.35
0.503
Ölçüm
zamanı
p: Olasılık değeri.
Ort±SD: p=0.05 için ortalamanın güven aralığı.
Oksijen Satürasyonu (%)
Üç gruptaki olguların oksijen satürasyonu (SpO2) değerleri Tablo 13’de gösterilmiştir.
33
Tablo 13. Olguların oksijen satürasyonu değerleri
Ölçüm
zamanı
Grup I
(n=15)
(Ort. ±SD)
Grup II
(n=13)
(Ort. ±SD)
Grup III
(n=16)
(Ort. ±SD)
p
Ekstübasyon sonrası
99.47±0.64
99.46±0.78
99.38±0.80
0.953
Postoperatif 10. dak
99.47±0.65
99.31±0.85
99.44±0.73
0.922
Postoperatif 30. dak
99.53±0.64
99.46±0.78
99.44±0.73
0.952
Postoperatif 60.dak
99.47±0.65
99.46±0.78
99.50±0.63
0.980
Postoperatif 2.saat
99.40±0.63
99.23±0.93
99.38±0.72
0.821
Postoperatif 4.saat
99.47±0.64
99.08+0.87
99.44±073
0.385
Postoperatif 6.saat
99.80±0.41
99.92±0.86
99.38±0.72
0.251
Postoperatif 8.saat
99.57±0.51
99.38±0.51
99.50±0.52
0.121
Postoperatif 12.saat
99.07±0.50
98.77±0.72
98.75±0.68
0.385
Postoperatif 18.saat
98.85±0.59
98.85±0.69
98.50±0.51
0.738
Postoperatif 24.saat
98.85±0.69
98.69±0.63
98.44±0.52
0.738
p: Olasılık değeri.
Ort±SD: p=0.05 için ortalamanın güven aralığı.
Dakika Solunum Sayısı
Üç gruptaki olguların dakika solunum sayısı değerleri Tablo 14’de gösterilmiştir.
Dakika solunum sayısı ortanca (minimum-maksimum) değerleri;
Ekstübasyon sonrasında: Grup I’de 15 (12-20); Grup II’de 14 (12-22) ve Grup III’de
13.5 (12-20) bulundu. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p=0.223).
Postoperatif 10. dakikada: Grup I’de 14 (12-22); Grup II’de 16 (12-25) ve Grup III’de
13.5 (12-20) bulundu. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p=0.109).
Postoperatif 30. dakikada: Grup I’de 16 (12-22); Grup II’de 16 (12-25) ve Grup III’de
12.5 (12-20) bulundu. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p=0.096).
Postoperatif 60. dakikada: Grup I’de 14 (12-22); Grup II’de 14 (12-20) ve Grup III’de
14 (12-20) bulundu. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p=0.738).
Postoperatif 2.saatte: Grup I’de 14 (12-16); Grup II’de 14 (12-22) ve Grup III’de 13.5
(12-20) bulundu. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p=0.713).
Postoperatif 4.saatte: Grup I’de 13 (12-16); Grup II’de 14 (12-20) ve Grup III’de 14 (1218) bulundu. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p=0.101).
34
Postoperatif 6.saatte: Grup I’de 12 (12-16); Grup II’de 14 (12-17) ve Grup III’de 16 (1217) bulundu. Üç grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p=0.030). İleri
değerlendirmede farkın Grup I ile hem Grup II (p=0.025), hem de Grup III (p=0.033) arasında
olduğu saptandı.
Postoperatif 8.saatte: Grup I’de 12 (12-20); Grup II’de 14 (13-17) ve Grup III’de 14 (1220) bulundu. Üç grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p=0.021). İleri
değerlendirmede farkın Grup I ile hem Grup II (p=0.008), hem de Grup III (p=0.041) arasında
olduğu saptandı.
Postoperatif 12.saatte: Grup I’de 12 (12-20); Grup II’de 13 (12-18) ve Grup III’de 12
(12-16) bulundu. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p=0.455).
Postoperatif 18.saatte: Grup I’de 12 (12-20); Grup II’de 13 (12-24) ve Grup III’de 12.5
(12-16) bulundu. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p=0,383).
Postoperatif 24.saatte: Grup I’de 12 (12-16); Grup II’de 12 (12-22) ve Grup III’de 12
(12-16) bulundu. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p=0,911).
Tablo 14. Olguların postoperatif dakika solunum sayısı değerleri
p
Ölçüm
zamanı
Grup III
Grup I
Grup II
(n=16)
(n=13)
(n=15)
med(min-maks) med(min-maks) med(min-maks)
Ekstübasyon sonrası
15 (12-20)
14 (12-22)
13.5
(12-20)
0.223
Postoperatif 10. dak
14 (12-22)
16 (12-25)
13.5
(12-20)
0.109
Postoperatif 30. dak
16 (12-22)
16 (12-25)
12.5
(12-20)
0.096
Postoperatif 60. dak
14 (12-22)
14 (12-20)
14
(12-20)
0.738
Postoperatif 2.saat
14 (12-16)
14 (12-22)
13.5
(12-20)
0.713
Postoperatif 4.saat
13 (12-16)
14 (12-20)
14
(12-18)
0.101
Postoperatif 6.saat
12 (12-16)
14 (12-17) **
16 (12-17) **
0.030*
Postoperatif 8.saat
12 (12-20)
14 (13-17) **
14
(12-20) **
0.021*
Postoperatif 12.saat
12 (12-20)
13 (12-18)
12
(12-16)
0.455
Postoperatif 18.saat
12 (12-20)
13 (12-24)
12.5 (12-16)
0,383
Postoperatif 24.saat
12
12 (12-22)
12
0,911
(12-16)
med (min-maks): Ortanca değer (en düşük ve en yüksek değerler).
*: p<0,05: Üç grup arasında anlamlı fark.
**: p<0,05: Grup I ile karşılaştırıldığında anlamlı fark.
35
(12-16)
Ağrı Skorları
Üç gruptaki olguların vizüel ağrı skorları (VAS) Tablo 15’de gösterilmiştir. Ağrı
skorlarının ortanca (minimum-maksimum) değerleri;
Ekstübasyon sonrasında: Grup I’de 0 (0-2); Grup II’de 0 (0-1) ve Grup III’de 5 (2-8)
bulundu. Üç grup arasında istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı fark bulundu (p=0.000).
İleri değerlendirmede farkın Grup III ile hem Grup I (p=0.000), hem de Grup II (p=0.000)
arasında olduğu saptandı.
Postoperatif 10. dakikada: Grup I’de 0 (0-2); Grup II’de 0 (0-1) ve Grup III’de 2 (0-8)
bulundu. Üç grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p=0.004). İleri
değerlendirmede farkın Grup III ile hem Grup I (p=0.019), hem de Grup II (p=0.022) arasında
olduğu saptandı.
Postoperatif 30. dakikada: Grup I’de 0 (0-1); Grup II’de 0 (0-1) ve Grup III’de 2.5 (0-8)
bulundu. Üç grup arasında istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı fark bulundu (p=0.000).
İleri değerlendirmede farkın Grup III ile hem Grup I (p=0.000), hem de Grup II (p=0.001)
arasında olduğu saptandı.
Postoperatif 60. dakikada: Grup I’de 0 (0-0); Grup II’de 0 (0-1) ve Grup III’de 3.5 (0-8)
bulundu. Üç grup arasında istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı fark bulundu (p=0.000).
İleri değerlendirmede farkın Grup III ile hem Grup I (p=0.000), hem de Grup II (p=0.000)
arasında olduğu saptandı.
Postoperatif 2.saatte: Grup I’de 0 (0-0); Grup II’de 0 (0-1) ve Grup III’de 3.5 (0-7)
bulundu. Üç grup arasında istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı fark bulundu (p=0.000).
İleri değerlendirmede farkın Grup III ile hem Grup I (p=0.000), hem de Grup II (p=0.000)
arasında olduğu saptandı.
Postoperatif 4.saatte: Grup I’de 0 (0-0); Grup II’de 0 (0-0) ve Grup III’de 2.5 (0-7)
bulundu. Üç grup arasında istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı fark bulundu (p=0.000).
İleri değerlendirmede farkın Grup III ile hem Grup I (p=0.000), hem de Grup II (p=0.000)
arasında olduğu saptandı.
Postoperatif 6.saatte: Grup I’de 0 (0-0); Grup II’de 0 (0-0) ve Grup III’de 4 (0-7)
bulundu. Üç grup arasında istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı fark bulundu (p=0.000).
İleri değerlendirmede farkın Grup III ile hem Grup I (p=0.000), hem de Grup II (p=0.000)
arasında olduğu saptandı.
Postoperatif 8.saatte: Grup I’de 0 (0-0); Grup II’de 0 (0-0) ve Grup III’de 2.5 (0-7)
bulundu. Üç grup arasında istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı fark bulundu (p=0.000).
36
İleri değerlendirmede farkın Grup III ile hem Grup I (p=0.000), hem de Grup II (p=0.000)
arasında olduğu saptandı.
Postoperatif 12.saatte: Grup I’de 0 (0-0); Grup II’de 0 (0-4) ve Grup III’de 2 (0-6)
bulundu. Üç grup arasında istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı fark bulundu (p=0.000).
İleri değerlendirmede farkın Grup III ile hem Grup I (p=0.000), hem de Grup II (p=0.002)
arasında olduğu saptandı.
Postoperatif 18.saatte: Grup I’de 0 (0-0); Grup II’de 0 (0-0) ve Grup III’de 2 (0-5)
bulundu. Üç grup arasında istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı fark bulundu (p=0.000).
İleri değerlendirmede farkın Grup III ile hem Grup I (p=0.002), hem de Grup II (p=0.004)
arasında olduğu saptandı.
Postoperatif 24.saatte: Grup I’de 0 (0-0); Grup II’de 0 (0-0) ve Grup III’de 1 (0-4)
bulundu. Üç grup arasında istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı fark bulundu (p=0.000).
İleri değerlendirmede farkın Grup III ile hem Grup I (p=0.006), hem de Grup II (p=0.009)
arasında olduğu saptandı.
Tablo 15. Olguların postoperatif vizüel ağrı skorları
Grup III
Grup I
Grup II
(n=16)
(n=13)
(n=15)
med(min-maks) med(min-maks) med(min-maks)
0 (0-1) ***
5
(2-8)
Ekstübasyon sonrası 0 (0-2) ***
p
Ölçüm
zamanı
0.000**
Postoperatif 10. dak
0
(0-2) *
0
(0-1) *
2
(0-8)
0.004*
Postoperatif 30. dak
0
(0-0) ***
0
(0-1) ***
2.5
(0-8)
0.000**
Postoperatif 60. dak
0
(0-0) ***
0
(0-1) ***
3.5
(0-8)
0.000**
Postoperatif 2.saat
0
(0-0) ***
0
(0-1) ***
3.5
(0-7)
0.000**
Postoperatif 4.saat
0
(0-0) ***
0
(0-0) ***
2.5
(0-7)
0.000**
Postoperatif 6.saat
0
(0-0) ***
0
(0-0) ***
4
(0-7)
0.000**
Postoperatif 8.saat
0
(0-0) ***
0
(0-0) ***
2.5
(0-7)
0.000**
Postoperatif 12.saat
0
(0-0) ***
0
(0-4) *
2
(0-6)
0.000**
Postoperatif 18.saat
0
(0-0) *
0
(0-0) *
2
(0-5)
0.000**
Postoperatif 24.saat
0
(0-0) *
0
(0-0) *
1
(0-4)
0.000**
med (min-maks): Ortanca değer (en düşük ve en yüksek değerler).
*: p<0.05: **: p<0.001: Üç grup arasında anlamlı-ileri derecede anlamlı fark.
* : p<0.05: ***: p<0.001: Grup III ile karşılaştırıldığında anlamlı-ileri derecede anlamlı fark.
37
Yüz Skalası Sonuçları
Üç gruptaki olguların yüz skalası ağrı skorları Tablo 16’da gösterilmiştir. Ağrı
skorlarının ortanca (minimum-maksimum) değerleri;
Ekstübasyon sonrasında: Grup I’de 2 (2-3); Grup II’de 2 (2-3) ve Grup III’de 3 (2-4)
bulundu. Üç grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p=0.003). İleri
değerlendirmede farkın Grup III ile hem Grup I (p=0.014), hem de Grup II (p=0.010) arasında
olduğu saptandı.
Postoperatif 10. dakikada: Grup I’de 2 (2-3); Grup II’de 2 (2-3) ve Grup III’de 3 (2-4)
bulundu. Üç grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p=0.001). İleri
değerlendirmede farkın Grup III ile hem Grup I (p=0.003), hem de Grup II (p=0.006) arasında
olduğu saptandı.
Postoperatif 30. dakikada: Grup I’de 0 (0-1); Grup II’de 0 (0-1) ve Grup III’de 3 (2-4)
bulundu. Üç grup arasında istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı fark bulundu (p=0.000).
İleri değerlendirmede farkın Grup III ile hem Grup I (p=0.000), hem de Grup II (p=0.000)
arasında olduğu saptandı.
Postoperatif 60. dakikada: Grup I’de 0 (0-1); Grup II’de 0 (0-1) ve Grup III’de 3 (1-4)
bulundu. Üç grup arasında istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı fark bulundu (p=0.000).
İleri değerlendirmede farkın Grup III ile hem Grup I (p=0.000), hem de Grup II (p=0.000)
arasında olduğu saptandı.
Postoperatif 2.saatte: Grup I’de 0 (0-1); Grup II’de 0 (0-1) ve Grup III’de 3 (1-4)
bulundu. Üç grup arasında istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı fark bulundu (p=0.000).
İleri değerlendirmede farkın Grup III ile hem Grup I (p=0.000), hem de Grup II (p=0.000)
arasında olduğu saptandı.
Postoperatif 4.saatte: Grup I’de 0 (0-1); Grup II’de 0 (0-1) ve Grup III’de 2.5 (0-4)
bulundu. Üç grup arasında istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı fark bulundu (p=0.000).
İleri değerlendirmede farkın Grup III ile hem Grup I (p=0.000), hem de Grup II (p=0.000)
arasında olduğu saptandı.
Postoperatif 6.saatte: Grup I’de 0 (0-1); Grup II’de 0 (0-0) ve Grup III’de 3 (1-4)
bulundu. Üç grup arasında istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı fark bulundu (p=0.000).
İleri değerlendirmede farkın Grup III ile hem Grup I (p=0.000), hem de Grup II (p=0.000)
arasında olduğu saptandı.
Postoperatif 8.saatte: Grup I’de 0 (0-0); Grup II’de 0 (0-0) ve Grup III’de 2 (0-4)
bulundu. Üç grup arasında istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı fark bulundu (p=0.000).
38
İleri değerlendirmede farkın Grup III ile hem Grup I (p=0.000), hem de Grup II (p=0.000)
arasında olduğu saptandı.
Postoperatif 12.saatte: Grup I’de 0 (0-0); Grup II’de 0 (0-0) ve Grup III’de 2 (0-3)
bulundu. Üç grup arasında istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı fark bulundu (p=0.000).
İleri değerlendirmede farkın Grup III ile hem Grup I (p=0.000), hem de Grup II (p=0.000)
arasında olduğu saptandı.
Postoperatif 18.saatte: Grup I’de 0 (0-0); Grup II’de 0 (0-0) ve Grup III’de 2 (0-3)
bulundu. Üç grup arasında istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı fark bulundu (p=0.000).
İleri değerlendirmede farkın Grup III ile hem Grup I (p=0.000), hem de Grup II (p=0.000)
arasında olduğu saptandı.
Postoperatif 24.saatte: Grup I’de 0 (0-0); Grup II’de 0 (0-0) ve Grup III’de 2 (0-2)
bulundu. Üç grup arasında istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı fark bulundu (p=0.000).
İleri değerlendirmede farkın Grup III ile hem Grup I (p=0.000), hem de Grup II (p=0.000)
arasında olduğu saptandı.
Tablo 16. Olguların postoperatif yüz skalası ağrı skorları [
Ölçüm
zamanı
p
Grup III
Grup I
Grup II
(n=16)
(n=13)
(n=15)
med(min-maks) med(min-maks) med(min-maks)
Ekstübasyon sonrası
2
(2-3) *
2
(2-3) *
3
(2-4)
0.003*
Postoperatif 10. dak
2
(2-3) *
2
(2-3) *
3
(2-4)
0.001**
Postoperatif 30. dak
0
(0-1) ***
0
(0-1) ***
3
(2-4)
0.000**
Postoperatif 60. dak
0
(0-1) ***
0
(0-1) ***
3
(1-4)
0.000**
Postoperatif 2.saat
0
(0-1) ***
0
(0-1) ***
3
(1-4)
0.000**
Postoperatif 4.saat
0
(0-1) ***
0
(0-1) ***
2.5 (0-4)
0.000**
Postoperatif 6.saat
0
(0-1) ***
0
(0-0) ***
3
(1-4)
0.000**
Postoperatif 8.saat
0
(0-0) ***
0
(0-0) ***
2
(0-4)
0.000**
Postoperatif 12.saat
0
(0-0) ***
0
(0-0) ***
2
(0-3)
0.000**
Postoperatif 18.saat
0
(0-0) ***
0
(0-0) ***
2
(0-3)
0.000**
Postoperatif 24.saat
0
(0-0) ***
0
(0-0) ***
2
(0-2)
0.000**
med (min-maks): Ortanca değer (en düşük ve en yüksek değerler).
*: p<0.05: **: p<0.001: Üç grup arasında anlamlı-ileri derecede anlamlı fark.
*: p<0.05: ***: p<0.001: Grup III ile karşılaştırıldığında anlamlı-ileri derecede anlamlı fark.
39
Toplam Lokal Anestezik Dozu (mg)
Üç grupta kullanılan toplam lokal anestezik miktarları Tablo 17’de gösterilmiştir.
Toplam lokal anestezik dozları ortalama±SD (minimum-maksimum) değerleri;
Grup I’de 210.00±0.00 (210-210) ve Grup II’de 220.00±0.00 (220-220) bulundu.
Üçüncü grupta (kontrol) lokal anestezik kullanılmadığı için istatistik değerlendirme Grup I ile
Grup II arasında yapıldı. İki grup arasında istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı fark
saptandı (p=0.000).
Toplam Morfin Tüketimi (mg)
Üç gruptaki olguların toplam morfin tüketimi Tablo 17’de gösterilmiştir. Toplam morfin
tüketimi ortalama±SD (minimum-maksimum) değerleri;
Grup I’de 1.00±2.07 (0-5); Grup II’de 1.54±2.40 (0-5) ve Grup III’de 7.50±2.58 (5-10)
bulundu. Üç grup arasında istatistiksel olarak ileri derecede anlamlı fark bulundu (p=0.000).
İleri değerlendirmede farkın Grup III ile hem Grup I (p=0.000), hem de Grup II (p=0.000)
arasında olduğu saptandı.
Tablo 17. Olgularda kullanılan toplam lokal anestezik ve morfin dozları
Analjezik
Grup I
(n=15)
Ort.±SD
(min-maks)
Grup II
(n=13)
Ort.±SD
(min-maks)
Grup III
(n=16)
Ort.±SD
(min-maks)
p
0
0.000**
7.50±2.58
0.000**
Toplam
lokal anestezik
dozu (mg)
Toplam
morfin dozu (mg)
210.00±0.00
(210-210)
1.00±2.07***
(0-5)
220.00±0.00***
(220-220)
1.54±2.40***
(0-5)
(5-10)
p: Olasılık değeri.
Ort±SD: p=0.05 için ortalamanın güven aralığı (en düşük ve en yüksek değerler).
**: p<0.001: Üç grup arasında ileri derecede anlamlı fark.
***: p<0.001: Grup III ile karşılaştırıldığında anlamlı-ileri derecede anlamlı fark.
40
Yan Etkiler
Üç gruptaki olgularda saptanan yan etkiler Tablo 18’de gösterilmiştir.
Tablo 18. Olgularda görülen yan etkilerin dağılımı
Ölçüm zamanı
Postoperatif 60.dak
Postoperatif 24.saat
Yan etki
Grup I
Grup II
Grup III
p
(n=15)
(n=13)
(n=16)
Bulantı
2/15(%13.3)
3/13(%23.1)
3/16(%18.8)
1.000
Kusma
0/15 (% 0)
4/13(%30.8)
4/16 (% 25)
0.206
Bulantı
1/15 (%6.7)
1/13 (%7.7)
3/16(%18.8)
0.911
Kusma
0/15 (% 0)
2/13(%15.4)
5/16(%31.3)
0.258
n: Olgu sayısı.
p: Olasılık değeri.
Hasta Konforu
Üç gruptaki olgularda saptanan hasta konforu skorları Tablo 19’da gösterilmiştir.
Tablo 19. Olguların, hasta konforu skorları
Ölçüm zamanı
Hasta
konforu
1
Grup I
(n=15)
5/15
(% 33.3)
Grup II
(n=13)
7/13
(% 53.8)
Grup III
(n=16)
9/16
(% 56.3)
p
Postoperatif 60.dak
2
6/15
(% 40)
2/13
(% 15.4)
5/16
(% 31.3)
0.202
3
4/15
(% 26.7)
4/13
(% 30.8)
2/16
(% 12.5)
1
2/15
(% 13.3)
6/13
(% 40.0)
9/15
(% 56.3)
2
6/15
(% 40)
4/13
(% 30.8)
4/16
(% 25)
3
7/15
(% 46.7)
3/13
(% 23.1)
3/16
(% 18.8)
Postoperatif 24.saat
n: Olgu sayısı.
p: Olasılık değeri.
41
0.202
TARTIŞMA
Kalça kırıklarının cerrahi tedavisinde uygulanan total veya parsiyel kalça protezi
operasyonlarından sonra hastanın uzun süre yatağa bağlı kalması; solunumsal, hemodinamik
ya da trombotik komplikasyonlara neden olabilir. Bu komplikasyonları önlemek için erken
dönemde mobilizasyon önemlidir ve bu da etkin bir analjeziyi gerekli kılmaktadır. Ayrıca,
postoperatif dönemde cerrahi travmaya verilen stres yanıt ve ağrı, hastanın iyileşmesini
geciktirip morbidite ve mortaliteyi artırmaktadır. Postoperatif ağrı tedavisinde, hastanın
talebine cevap olarak aralıklı dozlarda analjezik verilmesi şeklinde uygulanan klasik tedavi
genellikle etkisizdir. Bu dönemde kesintisiz devam eden dengeli bir analjezi, stres yanıtın
oluşturacağı zararlı etkileri de azaltmaktadır. Epidural kateter yoluyla uygulanan sürekli
analjezi, bu nedenle sıklıkla tercih edilen bir tekniktir (3,14).
Postoperatif ağrı tedavisinde epidural infüzyonun uygulanması ile bazı yan etkiler
bildirilmişse de, bunların göreceli olarak nadir olmaları nedeni ile bu tekniğin güvenilirliğine
olan inanç halen sürmektedir (2). Sürekli epidural uygulama yöntemleri ile daha az rostral
yayılım, değişmeyen analjezi seviyesi, kısa etkili opioid ve eş zamanlı lokal anestezik
kullanım olanakları, kateter kontaminasyon riski azlığı, personel olmadan enjeksiyon imkanı
sağlanabilmektedir (25).
Çalışmamızda, genel anestezi altında total kalça protezi operasyonu geçiren olgularda,
nispeten yeni kullanıma giren levobupivakain ve ropivakainin, postoperatif analjezi amacıyla
sürekli epidural infüzyon yoluyla uygulanmasının analjezik etkinlik, yan etkiler ve hasta
konforu açısından karşılaştırılması amaçlandı. Yapılan literatür araştırmalarında, bu iki ilacın
karşılaştırıldığı çok az sayıda çalışma örnekleri bulmamız nedeniyle, ropivakain ve
levobupivakaini benzer çalışmalarla tartışabildik.
42
Epidural anestezi, spinal anesteziye göre daha az kardiyovasküler depresyona neden
olur. Ancak, özellikle kalp hastaları ve hipovolemi durumlarında lokal anesteziklere bağlı ani
ve belirgin hemodinamik değişiklikler görülebilir. Kan basıncında düşme görülür; yeterli ön
yük sağlanırsa, ard yükteki azalma hipertansiyon ve konjestif kalp yetmezliği olan hastalarda
faydalıdır. Sistemik vasküler rezistans azalmasına bağlı kompansatuvar taşikardi veya T4
seviye üzerindeki kardiyak sempatik lifleri tutan blok varlığında bradikardi görülebilir
(17,19).
Wulf ve ark. (35) kalça protezi uygulanan 90 hastada yaptıkları çalışmada, ropivakain
ile epidural anestezi sonrası postoperatif analjezi amacıyla 4-6 ml/saat hızda %2 ropivakain
infüzyonu yaptıkları grupta, izofluran ile genel anestezi sonrası iv morfin HKA uyguladıkları
gruba göre daha çok hipotansiyon ve bradikardi tespit etmişlerdir.
Khoteev ve ark. (36) abdominal cerrahi yapılan ASA III-IV grubu, 53 kanser hastasında,
intraoperatif torakal epidural yolla %2 ropivakain bolus uygulamasını takiben kan basıncında
%20 ve kalp hızında %17 azalma olduğunu, postoperatif sürekli infüzyon hızını 12 ml/saat
üzerine çıkardıklarında hipotansiyon görüldüğünü bildirmişlerdir.
Eremenko ve ark. (37) koroner arter bypas greftleme yapılan 38 hastada, postoperatif
analjezi amacıyla %2 ropivakaini 1-6 ml/saat hızda uygulamışlar ve hastaların 15’inde
(%39.8) tedavi gerektiren hipotansiyon tespit etmişlerdir.
Kostamovaara ve ark. (38) 1996-1997 yılları arasında kalça protezi yapılan, ASA I-III
grubu, 18-79 yaş, 147 hastada postoperatif epidural analjezi amacıyla 2 mg/ml, 4-14 ml/saat
hızda ropivakain sürekli infüzyonuna fentanil 2 mcg/ml ilavesinin etkilerini araştırdığı
çalışmada, fentanil ilave edilen grupta hipotansiyonu daha sık rapor etmişler, fakat iki grup
arasında anlamlı farklılık bulamamışlardır.
Mezei ve ark. (39) abdominal cerrahi yapılan, 40-80 yaş, ASA I-II grubu hastalarda,
epidural anesteziyi takiben analjezi amacıyla değişik hızlarda 2mg/ml ropivakain veya 2.5
mg/ml bupivakain uyguladıkları çalışmada, kan basıncı ve kalp hızı açısından iki grup
arasında fark bulamamışlardır.
Kanai ve ark. (40) alt ekstremite ortopedik cerrahisi yapılan hastalarda, kombine spinalepidural anestezi sonrası postoperatif analjezi amacıyla %0.125 bupivakain ve %2 ropivakain
ve %2 ropivakain+fentanil 2.2 mcg/ml epidural infüzyonlarını karşılaştırdıkları çalışmada,
tüm hastalarda kan basıncı ve kalp hızının değişmediğini saptamışlardır.
Macias ve ark. (41) 1999-2001 yılları arasında, 18-80 yaş arası, ASA I-II grubu,
torakotomi yapılan 80 hastada, postoperatif torasik epidural analjezi amacıyla %2 ropivakain
ve %0.15 ropivakain+ fentanil 5mcg/ml ve %0.1 bupivakain+fentanil 5mcg/ml sürekli
43
infüzyonlarını karşılaştırdıkları çalışmada, toplam üç hastada (ropivakain+fentanil grubu
hariç) efedrin tedavisi gerektiren hipotansiyon rapor etmişlerdir.
Senard ve ark. (42) abdominal cerrahi yapılan, ASA I-III grubu, 50 hastada postoperatif
epidural %0.1’lik levobupivakain+morfin ve %0.1’lik ropivakain+morfin infüzyonlarını
karşılaştırdıkları çalışmada, hastaların %20’sinde sıvı tedavisiyle geçen hipotansiyon rapor
etmişlerdir.
Biz çalışmamızda, %2 ropivakain ve %2.5 levobupivakaini 5 ml/saat hızında uyguladık.
Ekstübasyonu takiben (eks), 10., 30., 60. dakika ve 2., 4., 6., 8., 12., 18. ve 24. saatlerde kan
basıncını kontrol ettik. Ropivakain grubunda tüm zamanlarda ölçülen kan basıncı değerlerini
normal fizyolojik sınırlarda ve levobupivakain ile kontrol gruplarına göre daha yüksek
değerlerde bulduk. Ropivakain ile bulduğumuz bu sonuçlar, ilacı aynı konsantrasyonda
kullanan araştırmacıların (38,39,40) çalışmaları ile uygunluk göstermektedir. Onların da
belirttiği gibi, %2 ropivakain infüzyonunun kan basıncı üzerine önemli etkisi olmadığını
saptadık. Yukarıda belirttiğimiz diğer araştırmacıların çalışmalarında, %2 ropivakain
infüzyonu kullanım sonrası belirledikleri hipotansiyon, az sayıda hastada (41), fentanil ilave
edilmiş grupta (38) veya infüzyon hızının artışı sonrası (36) ortaya çıkmıştır.
Murdoch ve ark. (43) kalça ve diz protezi yapılan ASA I-II grubu, 18-80 yaşları arası,
105 hastada yaptıkları çalışmada, epidural anestezi sonrası epidural analjezi amacıyla sürekli
infüzyon yoluyla uygulanan levobupivakainin 3 farklı konsantrasyonu (% 0.0625, % 0.125 ve
%0.25) arasında kardiyovasküler sisteme etki yönünden fark olmadığını bulmuşlardır.
Calvo Vecino ve ark. (44) 5-16 yaş arası, ASA I-IV grubu, 64 hastada, postoperatif
analjezi amacıyla her iki gruba da fentanil ilavesiyle %0.125 levobupivakaini, %0.125
bupivakain ile karşılaştırmışlar; iki ilacın profillerini benzer bulmuşlar, ancak iki hastada
kalıcı bradikardi tespit etmişlerdir.
Çalışmamızda, levobupivakain grubunda postoperatif 30.dakika ve 2.saatte diyastolik
kan basıncı değerleri ile 6.saatte sistolik kan basıncı değerlerinde tedavi gerektirmeyecek
düşme tespit ettik. Kalp tepe atımları, üç grupta da benzerdi ve normal sınırlarda kaldı.
Murdoch ve ark.’nın (43) çalışma sonuçları, aynı konsantrasyonda levobupivakain
kullandığımız çalışmamız sonuçları ile paralellik göstermektedir. Calvo Vecino ve ark.’nın
(44) daha düşük konsantrasyonda levobupivakain kullanmalarına rağmen az sayıda da olsa
kalıcı bradikardi saptamalarının uyguladıkları fentanil ile ilişkili olduğunu düşünmekteyiz.
Solunum depresyonu, postoperatif epidural infüzyon ile ağrı tedavisinde opioid
uygulamalarında istenmeyen en ürkütücü etkidir. Lokal anestezikler de, frenik ve interkostal
sinir paralizisi veya direkt etki ile medüller solunum merkezi depresyonuna bağlı apneye
44
(postretrobulber apne sendromu) neden olabilirler. Bronş kasını gevşetirler (14).
Macias ve ark. (41) çalışmalarında, ropivakain grubunda daha düşük spirometri
değerleri tespit etmekle birlikte gruplar arasında fark bulamamışlar ve hiçbir hastada solunum
depresyonu olmadığını bildirmişlerdir.
Senard
ve
ark.
(42)
çalışmalarında,
hiçbir
hastada
solunum
depresyonuna
rastlamadıklarını rapor etmişlerdir.
Pouzeratte ve ark. (45) 18-70 yaş arası, ASA I-II grubu, abdominal cerrahi yapılan 60
hastada yaptıkları çalışmada, 0-12 ml/saat hızda uyguladıkları 0.2% ropivakain ile 0.125%
bupivakain+ 0.5 mcg/ml sufentanil ve 0.125% ropivakain+0.5 mcg/ml sufentanil gruplarının
epidural infüzyonlarını karşılaştırmışlar ve SpO2 değerlerinde düşme tespit etmekle birlikte,
her üç grup arasında fark olmadığını belirtmişlerdir.
Çalışmamızda SpO2 değerleri açısından gruplar arasında fark saptanmadı, ancak
ropivakain grubunda dakika solunum sayıları, postoperatif 6. ve 8. saatlerde daha düşük tespit
edildi. Bu bulgularımız yukarıda belirtilen çalışmacıların (41,42,45) sonuçları ile benzerlik
göstermektedir.
Birçok çalışma göstermiştir ki, postoperatif analjezi etkinliğinin değerlendirilmesinde en
sık kullanılan yöntem VAS ile hastanın sorgulanmasıdır. Erichsen ve ark. (46) abdominal
histerektomi sonrası epidural ropivakain infüzyonu ile iyi ağrı kontrolu sağlayıp düşük VAS
değerleri elde etmişlerdir.
Badner ve ark. (47) ortopedik cerrahi yapılan 44 hastada, postoperatif epidural analjezi
amacıyla ropivakainin %0.1, %0.2 ve %0.3 konsantrasyonlarının 10 ml/saat hızda sürekli
infüzyonu ile kontrol grubunu karşılaştırmışlar ve ropivakain gruplarında daha düşük VAS
değerleri elde etmişlerdir.
Turner ve ark. (48) ortopedik cerrahi yapılan 24-75 yaş arası, ASA I-III grubu, 151
hastada, %2 ropivakain infüzyonunun değişik hızlarda (6,8,10,12,14 ml/saat) uygulanması ile
analjezik etkinliği benzer bulmuşlardır.
Gianferrari ve ark. (49) 1999-2001 yılları arasında major abdominal cerrahi yapılan 590
hastada, torakal epidural analjezi amacıyla ropivakaine sufentanil ya da morfin eklenmesi
sonucu VAS değerlerini 4-5 olarak tespit etmişler ve analjeziyi yeterli bulmuşlardır.
Mezei ve ark. (39) çalışmalarında, ropivakain ile daha düşük VAS değerleri tespit
etmişler, ancak anlamlı olmadığını bildirmişlerdir.
Bertini ve ark. (50) kalça protezi yapılan 51 hastada, postoperatif dönemde epidural
yolla ropivakain ve bupivakaini 2 mg/ml konsantrasyonda ve 6 ml/saat hızda uygulamışlar;
analjezik etkinlikleri her iki grupta benzer bulmuşlardır.
45
Macias ve ark. (41) çalışmalarında, tek başına ropivakain verilen grupta 2. ve 12.
saatlerde VAS değerinde artış olduğunu bulmuşlardır.
Kanai ve ark. (40) çalışmalarında, postoperatif epidural bupivakain ve ropivakain
infüzyonlarının
başlaması
ile
VAS
değerlerinde
belirgin
düşme
olduğunu
ve
ropivakain+fentanil grubunda en düşük değerleri tespit ettiklerini bildirmişlerdir.
Senard ve ark. (42) çalışmalarında, VAS değerlerini 2-4 olarak bulmuşlar ve iki grup
arasında fark olmadığını bildirmişlerdir.
Casati ve ark. (51) ise, kalça protezi yapılan, ASA I-III grubu, 45 hastada, postoperatif
analjezi amacıyla %0.125 levobupivakain veya bupivakain ile %2 ropivakainin epidural
infüzyonlarını karşılaştırdıkları çalışmada, her üç grubun analjezik etkinliklerinin benzer
olduğunu bildirmişlerdir.
Negri ve ark. (52) hipospadias onarımı yapılan, 2-6 yaş arası, ASA I grubu, 90 çocukta,
postoperatif infüzyon hızını 0.2 mg/kg/saat olarak uyguladıkları %0.125 konsantrasyonda
levobupivakain, ropivakain ve bupivakain infüzyonlarının benzer analjezik etkinlik
gösterdiğini rapor etmişlerdir.
Zhang ve ark. (53) 25-38 yaş arası, ASA I-II grubu, spinal-epidural anestezi ile sezaryan
yapılan hastalarda, postoperatif dönemde epidural yolla verilen, her birine 20 mcg/ml morfin
ekledikleri %0.125 levobupivakain, %0.125 ropivakain ve 0.125 bupivakain infüzyonlarını
karşılaştırdıkları çalışmada, levobupivakain ile daha iyi analjezi sağlamışlardır.
Çalışmamızda analjezi etkinliğini belirtmek amacıyla, diğer çalışmalardan farklı olarak
VAS sorgulaması yanı sıra yüz skalası da kullanıldı. Epidural lokal anestezik infüzyonlarının
başlaması ile ağrı skorlarında düşme tespit edildi. Ropivakain ve levobupivakain gruplarının
analjezik etkinliklerinin yeterli olduğu; postoperatif ağrı skorlarının birbirleri ile benzerlik
gösterdiği saptandı. Bulduğumuz sonuçlar, yukarıda belirtilen çalışmaların (39,46,47,50,51)
sonuçlarına benzerlik göstermektedir.
Senard ve ark. (42) çalışmalarında, uygulanan levobupivakain ve ropivakain dozlarını
benzer olarak rapor etmişlerdir. Badner ve ark. (47) ile Etches ve ark. (54), ropivakain
infüzyonu yapılan hastalarda, kontrol (salin) gruplarına göre ek analjezik olarak morfin
ihtiyacının azaldığını rapor etmişler ve bu durumu ropivakainin analjezik etkisine
bağlamışlardır.
Schug ve ark. (55) abdominal cerrahi yapılan, ASA I-III grubu, 36 hastada postoperatif
analjezi amacıyla 10 ml/saat hızda verilen %1, %2 ve %3 ropivakain infüzyonlarını salin
grubu ile karşılaştırmışlar ve %1 ropivakain grubunda ek morfin ihtiyacının daha az olduğunu
bildirmişlerdir.
46
Dernedde ve ark. (56) abdominal cerrahi yapılan 82 hastada, postoperatif epidural
levobupivakainin 1.5 veya 5 mg/ml konsantrasyonda uygulanması ile ek morfin ihtiyacı
açısından fark olmadığını belirtmişlerdir.
Çalışmamızda, ek analjezik gereksinimi, VAS>4 değeri olarak belirlendi ve subkutan
2.5 mg morfin uygulandı. 24 saat sonunda kullanılan toplam lokal anestezik ve toplam morfin
dozları (mg) hesaplanarak, her olgu için kaydedildi. Çalışmamız sonucunda lokal anestezik
dozu, levobupivakain grubunda daha yüksek
tespit edildi ve istatistiksel olarak anlamlı
bulundu (p<0.001). Bu durum, Senard ve ark.’nın (42) sonuçları ile farklılık göstermektedir.
Çalışmamız sonucunda morfin dozunu kontrol grubunda daha yüksek tespit ettik ve yukarıda
belittiğimiz araştırmacıların (47,54,55) lokal anesteziklerin analjezik etkileri nedeniyle
postoperatif morfin ihtiyacını azalttığı görüşüne katıldık.
Literatürde epidural opioid uygulaması sonrası en sık karşılaşılan komplikasyonların
bulantı ve kusma olduğu bildirilmektedir. Bu bulgular postoperatif dönemde hasta
memnuniyeti açısından hiç istenmeyen yan etkilerdir. Lokal anestezikler, epidural infüzyon
şeklinde uygulandıklarında gastrointestinal paralizi ve postoperatif dönemdeki bulantı ve
kusmayı, visseral refleks aktivite ve sistemik opioid kullanımını azaltarak önlemektedir (2).
Wulf ve ark. (35) çalışmalarında, epidural ropivakain uygulamasının morfin intravenöz
HKA’ya göre daha az bulantı ve kusmaya neden olduğunu not etmişlerdir.
Schug ve ark. (55) çalışmalarında, %1 ropivakain grubunda hiçbir hastada bulantı ve
kusmaya rastlamadıklarını, diğer gruplar arasında fark olmadığını belirtmişlerdir.
Yapılan çalışmaların sonucunda bulantı insidansını Gianferrari ve ark. (49) %6, Senard
ve ark. (42) ise, % 36 olarak belirlemişlerdir.
Kanai ve ark. (40) çalışmalarında, hiçbir hastada bulantı görmediklerini bildirmişlerdir.
Macias ve ark. (41) çalışmalarında, epidural ropivakain ile bulantı ve kusma insidansının
fentanil eklenen gruplardan daha yüksek olduğunu rapor etmişlerdir.
Dernedde ve ark. (57) postoperatif analjezi amacıyla torakal epidural yolla uyguladıkları
üç farklı konsantrasyonda (1.5, 5 ve 7.5 mg/ml) levobupivakain infüzyonlarını
karşılaştırdıkları çalışmada, ilacın düşük volüm ve yüksek konsantrasyonda verildiği grupta
(1.5 mg/ml) bulantının daha sık görüldüğünü tespit etmişlerdir.
De Cosmo ve ark. (58) torakotomi yapılan hastalarda, postoperatif torakal epidural yolla
uygulanan ve 1 mg/ml sufentanil eklenen % 0.125 veya % 0.0625 konsantrasyonda
levobupivakain infüzyonlarını
karşılaştırdıkları çalışmada, % 0.125 levobupivakain+
sufentanil grubunda bulantı ve kusma insidansında azalma tespit etmişlerdir.
Çalışmamızda 60.dakika ve 24.saatte bulantı ve kusma varlığı sorgulandı; ropivakain
47
grubunda 3 kişide bulantı, levobupivakain grubunda 7 kişide bulantı ve 3 kişide kusma,
kontrol grubunda 8 kişide bulantı ve kusma görüldü. Wulf ve ark. (35) gibi ropivakain
grubunda bulantı ve kusma insidansının klinik olarak daha az olduğunu gördük; ancak bu
durum istatiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0.05). Kontrol grubundaki yüksek bulantı ve
kusma insidansının, yüksek morfin tüketimi ile uyumlu olduğunu gördük. Levobupivakain ile
daha çok bulantı ve kusma görülmesi şaşırtıcı bir sonuçtu.
Schug ve ark. (55) çalışmalarında, %2 ve %3 ropivakain gruplarında hasta konforu
skorlarını yüksek olarak rapor etmişlerdir.
Bertini ve ark. (50) ve Zhang ve ark. (53) çalışmalarında, ropivakain infüzyonu ile daha
yüksek hasta konforu skorları tespit etmişlerdir.
Senard ve ark. (42), Pouzeratte ve ark. (45), Dernedde ve ark. (56,57) ise, hasta konforu
açısından gruplar arasında fark bulamamışlardır.
Çalışmamızda, hasta konforunu 0-3 skala ile değerlendirdik ve ropivakain grubunda 8
kişi, levobupivakain grubunda 4 kişi ve kontrol grubunda 3 kişi postoperatif dönemi rahat ve
sorunsuz olarak geçirdi. Hasta konforu skorları açısından gruplar arasında anlamlı fark
bulunamadı (p>0.05). Sonuçlarımız, belirtilen araştırmacıların (42,45,55) bulduğu sonuçlara
paralellik göstermektedir.
Sonuç olarak; ropivakain infüzyonu ile solunum sayılarında azalma, levobupivakain
infüzyonu ile kan basıncı değerlerinde düşme görülebilmesine rağmen, bu değişikliklerin
normal fizyolojik sınırlar içinde olması nedeniyle her iki ilacın analjezik etkinlik, yan etkiler
ve hasta konforu açısından birbirlerine üstünlükleri olmadığı kanısına vardık.
48
SONUÇLAR
Bu çalışmada, genel anestezi altında total kalça protezi operasyonu yapılan hastalarda
postoperatif analjezi amacıyla ropivakain ve levobupivakain epidural infüzyonlarının
analjezik etkinlik, yan etkiler ve hasta konforu açısından karşılaştırılmasını amaçladık.
Demografik veriler (yaş,cinsiyet,vücut ağırlığı), ASA değerleri ve operasyon süreleri
açısından gruplar arasında benzer sonuçlar bulundu.
1. Postoperatif dönemde 6.saat sistolik kan basıncı değerlerinin levobupivakain
grubunda daha düşük olduğunu gördük.
2. Postoperatif dönemde 30.dakika ve 2.saat diyastolik kan basıncı değerlerini
levobupivakain grubunda daha düşük olarak tespit ettik.
3. Kalp tepe atımları ve SpO2 değerleri açısından gruplar arasında fark saptanmadı.
4. Postoperatif dönemde 6. ve 8.saat dakika solunum sayılarının ropivakain grubunda
daha düşük olduğunu saptadık.
5. Postoperatif ilk 24 saat boyunca VAS ve Yüz skala sonuçları açısından lokal
anestezik gruplarında benzer sonuçlar elde edilmesine rağmen, kontrol grubunda
anlamlı yüksek ağrı skorları tespit edildi. Buna paralel olarak uygulanan ek morfin
dozu da, lokal anestezik gruplarında benzer, kontrol grubunda anlamlı yüksek
bulundu.
6. Uygulanan toplam lokal anestezik dozu, levobupivakain grubunda anlamlı yüksek
bulundu.
7. Bulantı ve kusma görülme sıklığı açısından gruplar arasında fark olmadığını gördük.
8. Hasta konforu skorları açısından her üç grupta benzer sonuçlar elde ettik.
49
Sonuç olarak; total kalça protezi operasyonları sonrası postoperatif analjezi amacıyla
denenmemiş bir yöntem olan ropivakain ve levobupivakain sürekli epidural infüzyonlarının
uygulanması sırasında, normal sınırlarda olmak üzere ropivakain ile solunum sayılarında
azalma ve levobupivakain ile kan basıncı değerlerinde düşme olabileceğini gördük. Bu iki
ilacın analjezik etkinlik, yan etkiler ve hasta konforu açısından birbirlerine üstünlükleri
olmadığı ve postoperatif analjezi amacıyla kullanılabileceği kanısına vardık.
50
ÖZET
Bu çalışmada, total kalça protezi yapılacak, yaşları 40-85 arasında değişen, ASA II-IV
grubundan 44 olgu randomize olarak 3 gruba ayrıldı. Operasyon odasında üç yollu EKG,
noninvaziv kan basıncı, periferik oksijen satürasyonu monitörizasyonu uygulanan olgulara,
lateral dekübitus pozisyonunda, steril koşullarda, L2-3 veya L3-4 aralığından 16 gauge Tuohy
iğnesi ile median yaklaşımla, direnç kaybı yöntemi kullanılarak epidural kateter yerleştirildi.
Midazolam premedikasyonu sonrası anestezi indüksiyonu için %100 oksijen
inhalasyonu ile iv
0.1-0.2 mg/kg etomidat, 0.5 mcg/kg fentanil sitrat ve 0.5 mg/kg
rokuronyum uygulandı. Oral endotrakeal entübasyon ve mekanik ventilasyon yapıldı.
Anestezi idamesi %50 O2+ %50 N2O ve %1-2 sevofluran ve gerektikçe iv 10 mg rokuronyum
ile sağlandı. Operasyon bitiminde, ekstübasyon öncesinde, anestezik gazlar kesildikten sonra,
epidural kateterden 5 ml %0.2 ropivakain ya da %0.25 levobupivakain enjekte edildi ve hasta
kontrollü analjezi cihazı ile 5ml/saat hızda Grup I’e ropivakain, Grup II’ye levobupivakain
sürekli infüzyonu başlatıldı. Grup III
kontrol grubu olup gerektikçe nonsteroid
antiinflamatuvar ilaç ve opioid verildi.
Operasyon bitiminde, ekstübasyon sonrası, 10., 30., 60.dakika ve 2., 4., 6., 8., 12., 18.,
24.saatlerde hemodinamik ölçümler ve ağrı skorları kaydedildi. Ek analjezik olarak VAS>4
olduğunda subkutan 2.5 mg morfin uygulandı. Kullanılan toplam morfin dozu ve toplam
lokal anestezik dozu, her olgu için not edildi. Postoperatif 60.dakika ve 24.saatlerde yan
etkiler ve hasta konforu skorları rapor edildi.
Demografik veriler, ASA değerleri ve operasyon süreleri benzerdi. Postoperatif 6.saatte
sistolik kan basıncı değerleri ile 30.dakika ve 2.saatte diyastolik kan basıncı değerleri,
levobupivakain grubunda daha düşük bulundu (p<0.05). Postoperatif 6. ve 8. saatte dakika
51
solunum sayıları ropivakain grubunda daha düşük tespit edildi (p<0.05). Postoperatif
dönemde VAS ve yüz skala sonuçları ile uygulanan ek morfin dozu, kontrol grubunda
sonuçlar anlamlı yüksek bulundu (p<0.005). Toplam lokal anestezik dozu, levobupivakain
grubunda anlamlı yüksek bulundu (p<0.001). Kalp tepe atımları ve SpO2 değerleri ile bulantı
ve kusma insidansları ve hasta konforu skorları açısından fark bulunmadı.
Sonuçta; total kalça protezi operasyonlarında postoperatif analjezi amacıyla ropivakain
ve levobupivakainin sürekli epidural infüzyonları sırasında, her iki grupta da normal
fizyolojik sınırlar içinde olmasına rağmen ropivakain grubunda dakika solunum sayısında
azalma ve levobupivakain grubunda ise kan basıncı değerlerinde düşme belirlendi. Her iki
ilacın analjezik etkinlik, yan etkiler ve hasta konforu açısından birbirlerine üstünlükleri
olmadığı kanısına varıldı.
Anahtar kelimeler: Postoperatif analjezi, ropivakain, epidural sürekli infüzyon,
levobupivakain
52
COMPARISON OF EPIDURAL INFUSIONS OF ROPIVACAINE AND
LEVOBUPIVACAINE FOR POSTOPERATIVE ANALGESIA AFTER
TOTAL HIP ARTROPLASTY
SUMMARY
In this study, 44 patients, 40-85 years old, ASA I-IV status, undergoing total hip
artroplasty, were randomized in three groups. In the operation theatre, electrocardiogram,
non-invasive blood pressure and peripheral oxygen monitorization were used and than in
lateral decubitus position an epidural catheter was inserted with using loss resistance
technique in L2-3 or L3-4 space with using 16 gauge Tuohy needle in sterile conditions.
After intravenous midazolam premedication, the anesthesia induction was performed by
using 100% oxygen inhalation and intravenous 0.1-0.2 mg/kg hipnomidate, 0.5 mcg/kg
fentanyl citrate and 0.5 mg/kg rocuronium. After endotracheal intubation the maintanence of
anesthesia was made by using 50% N2O + 50% O2 and 1-2% sevoflurane and during the
operation rocuronium was used for maintanence of neuromusculer blockage if necessary. At
the and of the operation, before extubation, 5 ml 0.2% ropivacaine or 5 ml 0.25%
levobupivacaine was given using epidural catheter. With using patient controlled analgesia
device, 5 ml/hr ropivacaine was given continuosly to Group I and also 5 ml/hr
levobupivacaine was started to given continuosly to Group II. Group III was agreed as control
group and non-steroidal anti-inflammatory drugs and opioids were given if necessary.
53
At the end of the operation, after extubation, at 10th, 30th, 60th minutes and 2th, 4th,
6th, 8th, 12th, 18th and 24th hours, hemodinamic measurements and pain scores were all
recorded. Subcutaneously 2.5 mg morphine was used if VAS pain score was greater than 4.
Total morphine consumption and total local anesthetic consumption were all recorded. Side
effects and patient satisfaction were recorded at 60th minute and 24th hour in the
postoperative period.
Demografic data, ASA scores and operation times were similar in all groups. The
systolic blood pressure in postoperative 6.hour and diastolic blood pressure measurements in
postoperative 30.minute and 2.hour were lower in levobupivacaine group (p<0.05). In
postoperative 6. and 8.hours breathing time were lower in ropivacaine group (p<0.05). In
postoperative period VAS and face scala pain scores, supplementation morphine dose was
higher in control group (p<0.005). Total local anesthetic dose was significantly higher in
levobupivacaine group (p<0.001). Heart rate, peripheral oxygen saturation, nausea and
vomiting frequency and patient satisfaction were all similar.
In conclusion; decreases of breathing rate in ropivacaine group and decreases of blood
pressure levels in levobupivacaine group were detected. These decreases were in physiologyc
limits normally. There were no differences in analgesic efficiency, side effects and patient
satisfaction between the two groups.
Key words: Postoperative analgesia, ropivacaine, epidural continuous infusion,
levobupivacaine
54
KAYNAKLAR
1. Çevik B, Sezen Ö, Büyükkırlı H, Bombacı E, Çolakoğlu S. Bupivakain ve ropivakain ile
insizyon bölgesi infiltrasyonunun postoperatif analjezi üzerine etkileri. Türk Anest Rean
Der Dergisi 2005;33:145-50.
2. Can T. Alt Ekstremite Ortopedik Cerrahi Girişimlerinde Epidural İnfüzyon Yöntemiyle
Bupivakain ile Bupivakain ve Sufentanil Kombinasyonunun Postoperatif Analjezi
Etkinliklerinin Karşılaştırılması (tez). İstanbul: S.B.Göztepe Eğitim Hastanesi; 2006.
3. McLain RF, Weinstein JN. Ortopedik cerrahi (Çeviri: Çimen A). Ağrı Tedavisi El
Kitabı’nda (Çeviri editörü: Erdine S). Ankara: Güneş Kitabevi; 2006. s.435-51.
5. Yücetürk G. Ortopedi ve Travmatoloji. Birinci basım. İzmir: Güven Kitabevi, 2007:286-9.
6. Harkess WJ. Artroplasty of Hip. In: Champbell’s Operative Orthopaedics (Editor:
Crenshaw AH). Eighth edition. America. Mosby Year Book, Inc; 1992. p.442.
7. Özcengiz D, Özbek H. Anestezi El Kitabı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, 1998:307.
8. Eti Aslan F. Ağrı ve Kontrolü. 1.basım. İstanbul: Avrupa Tıp Kitapçılık, 2006:68-9.
9. Önal A. Algoloji. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, 2004:18-29.
10. Kayhan Z. Klinik Anestezi. 2.baskı. İstanbul: Logos Yayıncılık, 1997:769.
11. Pain management: Reducing disparities for homeless patients (editorial). Healing Hands
2004;8:5.
55
12. Morgan GE, Mikhail MS. (Çeviri: Lüleci N). Klinik Anesteziyoloji. İstanbul: Tayt Ofset;
2002. s.284-5.
13. Eti Aslan F. Ağrı ve Kontrolü. 1. basım. İstanbul: Avrupa Tıp Kitapçılık, 2006:159-90.
14. Rawall N. Postoperatif ağrı tedavisi. Erdine S (Editör). Ağrı’da. İkinci baskı. İstanbul:
Nobel Tıp Kitabevleri; 2002. s.118-35.
15. Yücel A. Hasta kontrollü anestezi. Erdine S (Editör). Ağrı’da. İkinci baskı. İstanbul:
Nobel Tıp Kitabevleri; 2002. s.144-53.
16. Dilek U, Yörükoğlu D. Postoperatif PCA. Anestezide Güncel Konular’da. İstanbul: Nobel
Tıp Kitabevleri; 2002. s.515-29.
17. Kayhan Z. Klinik Anestezi. 2.baskı. İstanbul: Logos Yayıncılık, 1997:477-98.
18. Erdine S, Özyalçın SN, Raj PP, Heavner J, Aldemir T, Yücel A. Rejyonel Anestezi. Nobel
Tıp Kitabevleri, 2005:135-58.
19. Morgan GE, Mikhail MS, Murray JM. Clinical Anesthesiology. Third edition. New York:
Mc Graw Hill Co; 2002. p.253-73.
20. Hawkins JL. Epidural Analjezi ve Anestezi. Dikmen Y (Çeviri editörü). Anestezinin
Sırları’nda. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri; 2006. s.360.
21. Erdine S. Sinir Blokları. İstanbul: Emre Matbaacılık, 1993:193-6.
22. Faccenda KA, Finucane BT. Epidural block: Technical aspects and complications
(Regional anaesthesia). Anaesthesiology 2002;15(5):519-23.
23. Brull R, Mc Cartney CJL, Chan V,El-Beheiry H. Neurological complications after
regional anesthesia: Contemporary estimates of risk (Analgesia: Regional anesthesia).
Anesth Analg 2007;104(4):965-74.
24. Raj P.P. Sürekli bölgesel anestezi. Erdine S (Editör). Ağrı’da. İkinci baskı. İstanbul: Nobel
Tıp Kitabevleri; 2002. s.611-21.
25. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. (Çeviri: Elar Z). Klinik Anestezi El Kitabı’nda.
İstanbul: Logos Yayıncılık; 1999. s.532.
26. İzdeş S, Kesimci E, Can S, Kanbak O. Lomber epidural anestezide %0.75 ropivakainin
epidural veya intravevöz tramadol ile kombinasyonunun etkinliği. Anestezi Dergisi
2006;14(2).
27. Stannard, Booth S. (Çeviri: Karacan İ,Özaras N). Ağrı’da. 1.baskı. İstanbul: Medikal
Yayıncılık; 2007. s.103-15.
56
28. Kazak Z, Ökten F. Ropivakain ve klinik kullanımı. Türkiye Klinikleri J Anest Reanim
2006;4:18-25.
29. Ropivakain (editorial). In: Goodman LS, Gilman A (Eds.). Eleventh edition. New York:
Mc Graw Hill Co; 2006. p.370.
30. Güler T. Rejyonal İntravenöz Anestezide Prilokain, Artikain ve Ropivakainin
Karşılaştırılması (tez). Edirne: Trakya Üniversitesi; 2005.
31. McLeod GA, Burke D. Review Article Levobupivacaine. Anaesthesia 2001;56(4):331-41.
32. Bhatt SH. Levobupivacaine: A stereo-selective amide local anesthesic. Journal of the
Pharmacy Society of Wisconsin;2001.
33. Norwalk CT. Chiracaine (levobupivacaine) anesthetic extends use to post-op pain
management. Doctor’s Guide. 2000. http://www.docguide.com/dg.nsf.
34. Levobupivacaine (editorial). 2006. http://metagenics.com/resources/imc/One Medicine
Prof/Prof Drugs/Levobupivacaine.
35. Wulf H, Biscoping J, Beland B, Bachmann-Mennenga B, Motsch J. Ropivacaine epidural
anesthesia and analgesia versus general anesthesia and intravenous patient-controlled
analgesia with morphine in the perioperative management of hip replacement.
Ropivacaine Hip Replacement Multicenter Study Group. Anesth Analg 1999;89(1):1116.
36. Khoteev Azh, Sokolov SN, Popov Lıa, Dyshaev SIu, Suniaikin VA. Use of continuous
epidural infusion of ropivacaine as a component of an anesthesiological appliance and
postoperative analgesia in elderly patients in cancer surgery. Anesteziol Reanimatol
2005;(5):25-7.
37. Eremenko AA, Ziuliaeva TP, Shandruk ID, Kolpakov PE, Erogov VM, Iavorovskia AG.
Continuous epidural infusion of ropivacaine hydrochloride (naropin) during postoperative
analgesia in cardiosurgical patients. Anesteziol Reanimatol 2003;(5):63-7.
38. Kostamovaara PA, Laurila JJ, Alahuhta S, Salomaki TE. Ropivacaine 1 mg x ml-1 does
not decrease the need for epidural fentanyl after hip replacement surgery. Acta Anaesth
Scand 2001;45 (4):489–94.
39. Mezei M, Mihalik Z, Penzes I. Continuous postoperative epidural analgesia in abdominal
surgery using ropivacain. Magy Seb 2002;55(2):87-91.
40. Kanai A, Kinoshita S, Suzuki A, Okamoto H, Hoka S. Advantage of ropivacaine for
postoperative epidural analgesia following leg orthopedic surgery. Masui 2005;54(1):813.
57
41. Macias A, Monedero P, Adame M, Torre W, Fidalgo İ, Hidalgo F. A Randomized,
Double-Blinded Comparison of Thoracic Epidural Ropivacaine, Ropivacaine/Fentanyl, or
Bupivacaine/Fentanyl for Postthoracotomy Analgesia. Anesth Analg 2002;95:1344-50.
42. Senard M, Kaba A, Jacquemin J, Maquoi LM, Geortay MPN, Honore PD at al. Epidural
levobupivacaine 0.1 % or ropivacaine 0.1 % combined with morphine provides
comparable analgesia after abdominal surgery. Anesth Analg 2004;98:389-94.
43. Murdoch JAC, Dickson UK, Wilson PA, Berman JS, Gad-elrab RR, Scott NB. The
efficacy and safety of three concentrations of levobupivacaine administered as a
continuous epidural infusion in patients undergoing orthopedic surgery. Anesth Analg
2002;94:438-44.
44. Calvo Vecino JM, San Norberto L, Abad Gurumeta A, Velasco Villanueva D, Velasque
Muatoz MF, Pico Brezmes S at al. Levobupivacaine versus racemic bupivacaine for
thoracic and upper lumbar epidural anesthesia-analgesia in children. Rev Esp Anestesiol
Reanim 2007;54(5):288-96.
45. Pouzeratte Y, Delay JM, Brunat G, Boccara G, Vergne C, Jaber S at al. Patient-Controlled
Epidural Analgesia After Abdominal Surgery: Ropivacaine Versus Bupivacaine. Anesth
Analg 2001;93:1587-92.
46. Erichsen CJ, Sjövall J, Kehlet H, Hedlund C, Arvidsson T. Pharmacokinetics and
analgesic effect of ropivacaine during continuous epidural infusion for postoperative pain
relief. Anesthesiology 1996;84(4):834-42.
47. Badner NH, Reid D, Sullivan P, Ganapathy S, Crosby ET, McKenna J at al. Continuous
epidural infusion of ropivacaine for the prevention of postoperative pain after major
orthopaedic surgery: a dose-finding study. Can J Anaesth 1996;43(1):17-22.
48. Turner G, Blake D, Buckland M, Chamley D, Dawson P, Goodchild C et al. Continuous
extradural infusion of ropivacaine for prevention of postoperative pain after major
orthopaedic surgery. BJA 1996;76:606-10.
49. Gianferrari P, Voltolina M, Clara ME, Marzullo A, Campra D. Postoperative pain
management: epidural analgesia. Minerva Chir 2003;58(6):857-60.
50. Bertini L, Mancini S, Di Benedetto P, Ciaschi A, Martini O, Nava S at al. Postoperative
analgesia by combined continuous infusion and patient-controlled epidural analgesia
(PCEA) following hip replacement: ropivacaine versus bupivacaine. Acta Anaesth Scand
2001;45(6): 782–5.
51. Casati A, Santorsola R, Aldegheri G, Ravasi F, Fanelli G, Berti M at al. İntraoperative
epidural anesthesia and postoperative analgesia with levobupivacaine for major
orthopedic surgery: a double blind, randomized comparison of racemic bupivacaine and
ropivacaine. J Clin Anesth 2003;15(2):126-31.
58
52. De Negri P, Ivani G, Tirri T, Modano P, Reato C, Eksborg S at al. A comparison of
epidural bupivacaine, levobupivacaine and ropivacaine on postoperative analgesia and
motor blockade. Anesth Analg 2004;99:45-8.
53. Zhang YF, Lao JX, Liu WX, Li Y, Lai GZ. Comparison of levobupivacaine, ropivacaine
and racemic bupivacaine in patient-controlled epidural analgesia after cesarean section.
Nan Fang Yi Ke Da Xue Bao 2006;26(2):224-6.
54. Etches RC, Writer WD, Ansley D, Nydahl PA, Ong BY, Lui A at al. Continuous epidural
ropivacaine 0.2% for analgesia after lower abdominal surgery. Anesth Analg
1997;84(4):784-90.
55. Schug SA, Scott DA, Payne J, Mooney PH, Hagglöf B. Postoperative analgesia by
continuous extradural infusion of ropivacaine after upper abdominal surgery. BJA
1996;76:487-91.
56. Dernedde M, Stadler M, Bardiau F, Seidel L, Boogaerts JG. Low vs. high concentration of
levobupivacaine for post-operative epidural analgesia: influence of mode of delivery.
Acta Anaesth Scand 2006;50 (5), 613–21.
57. Dernedde M, Stadler M, Bardiau F, Boogaerts J. Comparison of different concentrations
of levobupivacaine for post-operative epidural analgesia. Acta Anaesthesiol Scand
2003;47:884-90.
58. De Cosmo G, Mascia A, Clemente A, Condego E, Aceto P. Use of levobupivacaine for
the treatment of postoperative pain after thoracotomies. Minerva Anestesiol 2005;71
(6):347-51.
59
EKLER
60
EK I
61
EK II
62

Böbrek Yetmezlikli Hastalarda Doppler Ultrasonografi Eşliğinde

2014 Ders İçerikleri - Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu

Devam eden projeler - Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Bilimsel

Obeziteye Bağlı Kardiyovasküler Hastalıklar

ADLİ BİLİM (KRİMİNALİSTİK) ALANINDA KÂĞIDIN İNCELENMESİ

BİS-N2O2 DONÖR DÜZENLENMESİ İÇEREN İKİ YENİ

Mini Artrotomi ile Tedavisi

HEMŞİRELERİN HEKİMLE VEYA TEK BAŞINA

Artroskopik Diz Cerrahisinde İntratekal Bupivakain ve

S. ROMATİZMAL HASTALIKLARDA AĞRI TEDAVİSİ / İbrahim Aşık

ÇOCUKLARDA UYGULANAN KAUDAL BUPÝVAKAÝN

İSTANBUL ESENYURT ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ

2 TEMEL TIP BİLİMLERİ TESTİ AÇIKLAMALI CEVAPLAR 1

s-6 karotis endarterektomi anestezisinde iki farklı bölgesel anestezi

Atipik Özellikli Semptomatik Oksipital Nevralji Olgusu

TEKEL, Suna-BİRLEŞMİŞ MİLLETLER VE ULUSLARARASI

Ağrı Klinik Rehberi Çeviri Hakan Erbay

ANJİYOTENSİN DÖNÜŞTÜRÜCÜ ENZİM VE

Romatolojik Hastalıklarda Omurga Tutulumu ve Cerrahi Yaklaşım

1284 - Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi

Archives of CLINICAL TOXICOLOGY

İndirmek için tıklayınız - Serbülent Gökhan Beyaz