ISSN 1300 – 9745
EGE PEDİATRİ
BÜLTENİ
CİLT : 17
SAYI : 3
2010
Ege Çocuk Vakfı (EÇV) Bilimsel Yayın Organıdır
EDİTÖR
MEHMET KANTAR
YARDIMCI EDİTÖRLER
GÜLDANE KOTUROĞLU
BETÜL SÖZERİ
YAYIN KURULU
NİLGÜN KÜLTÜRSAY
HASAN TEKGÜL
ÖZGÜR ÇOĞULU
CAN BALKAN
FİGEN GÜLEN
GÜZİDE AKSU
KURUCU EDİTÖR
ALPHAN CURA
SAHİBİ
SAVAŞ KANSOY (Ege Çocuk Vakfı adına)
SORUMLU YAZI İŞLERİ MÜDÜRÜ
MEHMET KANTAR
İLETİŞİM ADRESİ
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı
Bornova, İzmir
Tel: 232 3904245
Faks: 232 3904609
E-posta: [email protected]
Ege Pediatri Bülteni'nin 2010 yılı 3. sayısı Milupa'nın
destekleriyle hazırlanmıştır. Bilime ve pediatriye olan
katkıları için içten teşekkürlerimizi sunarız.
MEHMET KANTAR
Editör
BİLİMSEL DANIŞMA KURULU
Serap Aksoylar
İZMİR
Özgür Kasapçopur
İSTANBUL
Güzide Aksu
İZMİR
Erhun Kasırga
MANİSA
Nejat Aksu
İZMİR
Bülent Karapınar
İZMİR
Mete Akısü
İZMİR
Deniz Yılmaz Karapınar
İZMİR
Sadık Akşit
İZMİR
Kaan Kavaklı
İZMİR
Özden Anal
İZMİR
Ahmet Keskinoğlu
İZMİR
Ahmet Arvas
İSTANBUL
Şebnem Kılıç
BURSA
Füsun Atlıhan
İZMİR
Güldane Koturoğlu
İZMİR
Adem Aydın
İZMİR
Zafer Kurugöl
İZMİR
Yeşim Aydınok
İZMİR
Nilgün Kültürsay
İZMİR
Ayvaz Aydoğdu
AYDIN
Necil Kütükçüler
İZMİR
Sema Aydoğdu
İZMİR
Ertürk Levent
İZMİR
Ali Rahmi Bakiler
AYDIN
Sevgi Mir
İZMİR
Afig Berdeli
İZMİR
Nazmi Narin
KAYSERİ
Zümrüt Başbakkal
İZMİR
Hale Ören
İZMİR
Demet Can
İZMİR
Burcu Özbaran
İZMİR
Medine Çalışkan Yılmaz
İZMİR
Funda Özgenç
İZMİR
Şebnem Çalkavur
İZMİR
Hasan Özkan
İZMİR
Ahmet Çelik
İZMİR
Alp Özkan
İSTANBUL
Hasan Çetin
ISPARTA
Cihangir Özkınay
İZMİR
Nazan Çetingül
İZMİR
Ferda Özkınay
İZMİR
Ergin Çiftçi
ANKARA
Ruhi Özyürek
İZMİR
Mahmut Çoker
İZMİR
Ulaş Saz
İZMİR
Özgür Çoğulu
İZMİR
Ayşe Selimoğlu
MALATYA
Haluk Çokuğraş
İSTANBUL
Serap Semiz
DENİZLİ
Fügen Çullu Çokuğraş
İSTANBUL
Gül Serdaroğlu
İZMİR
Funda Çorapçıoğlu
KOCAELİ
Erkin Serdaroğlu
İZMİR
Ayhan Dağdemir
SAMSUN
Nermin Tansuğ
İSTANBUL
Şükran Darcan
İZMİR
Ferah Sönmez
AYDIN
Esen Demir
İZMİR
Damla Gökşen Şimşek
İZMİR
Osman Dönmez
BURSA
Remziye Tanaç
İZMİR
Nuray Duman
İZMİR
Fatma Taş
KONYA
Esra Arun Erdener
İZMİR
Hasan Tekgül
İZMİR
Buket Erer
İZMİR
Ayşe Tosun
AYDIN
Betül Ersoy
MANİSA
Sema Kalkan Uçar
İZMİR
Nurdan Evliyaoğlu
ADANA
Zülal Ülger
İZMİR
Sarenur Gökben
İZMİR
Fadıl Vardar
İZMİR
Damla Gökşen Şimşek
İZMİR
Mehmet Yalaz
İZMİR
Hüseyin Gülen
MANİSA
Raşit Yağcı
İZMİR
Aydan İkincioğulları
ANKARA
Önder Yavaşcan
İZMİR
Adalet Meral Güneş
BURSA
Olcay Yeğin
ANTALYA
Caner Kabasakal
İZMİR
Ayşe Yenigün
AYDIN
Sema Kalkan
İZMİR
Kadriye Yurdakök
ANKARA
Savaş Kansoy
İZMİR
Ateş Kara
ANKARA
İÇİNDEKİLER
EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2010, 17 (3): 103-168
KLİNİK ÇALIŞMALAR
Cinsel İstismara Uğrayan İlkokul Öğrencilerinde Travma Sonrası Stres Bozukluğu
Post-traumatic Stress Disorder in Elementary School Students Who Were Sexually Abused
Özalp EKİNCİ, Volkan TOPCUOĞLU, Tanju ÇELİK, Yasin BEZ......................................................... 103
İzmir Güzelbahçe İlçesi İlköğretim 3. Sınıf Öğrencilerinin Beslenme Alışkanlıkları
Nutritional Habits of Primary School Students (Grade III) in Guzelbahce Province
Sema AYDOĞDU, Meltem ÇİÇEKLİOĞLU, Sevinç BARAN, Meltem MUTLU, Nesrin AYDOĞDU........... 111
Oral İlaç Vermede Aile Uygulamaları
Parent Practices When Administering Oral Medicine
Zümrüt BAŞBAKKAL, Figen YARDIMCI, Ayşe ERSUN, Dilek ŞEN BEYTUT,
Gonca KARAYAĞIZ MUSLU, Güldane KOTUROĞLU, Zafer KURUGÖL............................................... 123
Kronik Hepatit B Enfeksiyonu Tedavisine Yanıtsızlığın Erken Belirlenmesinde DNA
Klirensinin Rolü
DNA Clearance as an Early Prediction of Response in Chronic Hepatitis B Infection During
Therapy
Funda ÖZGENÇ, Çiğdem ÖMÜR ECEVİT, Bünyamin DİKİCİ, Şeref TARGAN, Ayhan Gazi KALAYCI,
Tümay DOĞANCI, Raşit Vural YAĞCI.............................................................................................. 131
DERLEME
Prematüre Bebeklerde Anne Sütü Zenginleştiricilerinin Kullanımının Yararları ve
Pratik Uygulama Önerileri
Benefits of Human Milk Fortifiers for Preterm Infants and Suggestions for Daily Practice
Nilgün KÜLTÜRSAY, Demet TEREK................................................................................................. 137
Çocuk ve Gençlerde Antiepileptik İlaç Kullanımı Sonrası Görülen Bilişsel-Ruhsal
Yan Etkiler Ve Bunların Yaşam Kalitesine Etkisi
Cognitive and Psychiatric Side Effects of Antiepileptic Drugs in Children and Its Effect
on Quality of Life
Serpil ERERMİŞ, Burcu ÖZBARAN................................................................................................. 149
OLGU SUNUMLARI
Hemolitik Üremik Sendrom Etyolojisinde Nadir Bir Neden: Entamoeba Histolitika
A Rare Cause of Hemolytic Uremic Syndrome: Entamoeba Histolytica
İpek ÖZUNAN AKİL, Havva EVRENGÜL........................................................................................... 155
Entezit İlişkili Artrit İle Birliktelik Gösteren Ailesel Akdeniz Ateşi Olgusu
A Case of Familial Mediterranean Fever with Enthesitis-Related Arthritis
İpek ÖZUNAN AKİL, Ezgi YANGIN ERGON, Havva EVRENGÜL, Timur PIRILDAR............................... 159
V
İÇİNDEKİLER
EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2010, 17 (3): 103-168
OLGU SUNUMLARI
Incontinentia Pigmenti ve Yavaş Uykuda Elektriksel Status Epileptikus Birlikteliği:
Olgu Sunumu
Incontinentia Pigmenti with Electrical Status Epilepticus in Sleep : A Case Report
Cenk ÇELİK, Bayram ÖZHAN, Serkan ÖZEN, Ümit KÖSE, Muzaffer POLAT.................................... 163
VI
KLİNİK ÇALIŞMA
EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2010, 17 (3): 103-168
CİNSEL İSTİSMARA UĞRAYAN
İLKOKUL ÖĞRENCİLERİNDE
TRAVMA SONRASI STRES BOZUKLUĞU
POST-TRAUMATIC STRESS DISORDER IN ELEMENTARY SCHOOL
STUDENTS WHO WERE SEXUALLY ABUSED
Özalp EKİNCİ
Volkan TOPCUOGLU
Tanju ÇELİK
Yasin BEZ
Antakya Doğum ve Çocuk Bakım Evi,
Çocuk Psikiyatri Kliniği, Hatay
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Psikiyatri Anabilim Dalı, İstanbul
Mustafa Kemal Üniversitesi
Pediatri Anabilim Dalı, Hatay
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi
Psikiyatri Anabilim Dalı, Diyarbakır
ÖZET
Ç
ocukluk çağında cinsel istismara uğrayan olgularda ruhsal belirtiler, istismarı gerçekleştirenin çocuk için temel özdeşim ve güven
figürü olduğu durumlarda daha yoğun olabilmektedir. Bu çalışmada, bir ilkokul öğretmeninin öğrencilerine cinsel istismarda
bulunması sonucunda çocukların yaşadığı ruhsal belirtiler incelenmiştir.
Hatay'a bağlı bir köy ilkokulunda, bir öğretmenin 1. sınıf öğrencilerine toplu cinsel istismarda bulunması sonrasında, olguları
değerlendirmek üzere bir çocuk psikiyatrisi uzmanı hekim ile bir sosyal hizmet uzmanı 3 gün süre ile öğrencilerin ruhsal durumlarını
değerlendirmiştir. İstismara uğrayan toplam 19 öğrenci araştırmaya dahil edilmiştir. Psikiyatrik görüşmenin yanı sıra, olgulara 4-18 Yaş
Çocuk ve Gençler İçin Davranış Değerlendirme Ölçeği (ÇDGÖ), olguların annelerine ise Beck Depresyon Envanteri (BDE)
uygulanmıştır.
Olgulardan 8'inde (%42) Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB) olduğu, 6'sında (%31) ise TSSB tanısını karşılamayan örselenme ile
ilişkili belirtiler olduğu belirlenmiştir. TSSB tanısı alanların TSSB tanısı almayanlara göre örselenme ile ilişkili bazı yaşantıları daha çok
bildirdiği; yine ilk grupta ÇGDÖ içe yönelim ve total puanlarının ve annelerin BDE puanlarının daha yüksek olduğu bulunmuştur.
Çocukluk çağında cinsel istismara maruz kalan olgulara yaklaşımda hastaların yanında ebeveynlerinin de değerlendirilmesi psikiyatrik
bozukluklar açısından risk altındaki olguları tanımlamada önemli yer tutmaktadır.
Anahtar Sözcükler: Cinsel istismar, çocuklar, travma sonrası stres bozukluğu
SUMMARY
I
n childhood sexual abuse, if the perpetrator is a figure of basic trust and identification for the child, psychiatric symptoms may be more
severe. In this study, the sexual abuse of an elementary school teacher to his students and the resulting psychiatric symptoms of
children were investigated.
A child psychiatrist and a social work specialist visited a village elemantary school of Hatay for 3 days in order to evaluate the sexual
abuse of a teacher to his first year students. A total of 19 children who were the victims of the sexual abuse were included to the study.
Beside the psychiatric interview, children were evaluated with Child Behavior Checklist 4-18 years (CBCL) and mothers of children were
evaluated with Beck Depression Inventory (BDI). Eight children (42%) had Post Traumatic Stress Disorder (PTSD) diagnosis and 6
(31%) of them had psychiatric symptoms related with the trauma that did not fit the criteria of PTSD. When compared with the ones
without PTSD, the children with PTSD were found to report higher frequency of some trauma related experiences, higher CBCL
internalizing and total scores and higher mother BDI scores.
In the management of childhood sexual abuse, beside the patients, the evaluation of parents is also important for the recognition of the
cases who are under the risk of psychiatric disorders.
Key Words: Sexual abuse, children, post traumatic stress disorder
Geliş Tarihi : 09.10.2011
GİRİŞ
Çocuklarda cinsel istismar, “henüz cinsel
gelişimini tamamlamamış bir çocuğun, bir erişkin
tarafından cinsel arzu ve gereksinimlerinin
karşılanması için güç kullanılarak, tehdit ya da
Kabul Tarihi : 25.12.2011
k andır ma yolu ile kullanılması' olarak
tanımlanmaktadır (1, 2). Bir başka tanım ise “bir
çocuğun gelişimsel düzeyi itibarıyla
algılayamayacağı, onay veremeyeceği ve hazır
olamayacağı bir cinsel duruma/ilişkiye dahil
edilmesi” şeklindedir (3). Cinsel istismarın farklı
103
Özalp Ekinci ve ark.
şekillerde olabileceği bildirilmiştir. Cinsel içerikli
konuşma, teşhircilik ve röntgencilik temas
içermeyen cinsel istismarlar olarak
tanımlanmaktadır (4).
Uluslarası çalışmalarda istismarcıların çoğunlukla
çocuğun tanıdığı kişiler olduğu ortaya
konulmuştur (1, 2, 5). Benzer şekilde ülkemizde
yapılan çalışmalarda da istismarcıların çocuğun
tanıdığı kişiler olma olasılığı %40-66 olarak
belirlenmiştir (6, 7). İstismarcı, anne, baba, üvey
anne-baba, kardeş, akraba, öğretmen ya da
komşu olabilmektedir (4, 8). Öğretmen istismarı
ile ilgili yapılmış sınırlı sayıda araştırmada, ilkokul
öğrencilerinde bu durumda şiddetli Travma
Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB) belirtileri ve okul
fobisinin ortaya çıkabileceği bildirilmiştir (9).
Bu çalışmada öğretmenlerinin toplu cinsel
istismarına uğrayan ilkokul birinci sınıf
öğrencilerinin ruhsal etkilenmeleri ele alınacaktır.
GEREÇ ve YÖNTEM
Örneklem
Hatay'ın bir ilçesindeki bir köy ilkokulunda, bir
öğretmenin sınıfın öğrencilerine cinsel istismarda
bulunmasının ardından, İl Sağlık Müdürlüğü'nün
görevlendirmesi ile bir çocuk psikiyatrisi uzmanı
hekim ve bir sosyal hizmet uzmanı istismara
uğrayan öğrencileri ve annelerini ruhsal
ş i k a y e t l e r a ç ı s ı n d a n i n c e l e d i . Ya p ı l a n
değerlendirmede, sınıfın erkek öğretmeninin
yaklaşık 1,5 ay önce 20 birinci sınıf öğrencisini
istismar ettiği öğrenildi. Olay günü ders sırasında
öğretmenin öğrencileri sıra ile tahtaya kaldırdığı
ve cinsel ilişkiyi tanımlayan cümleleri çocuklardan
yüksek sesle okumalarını ve fiş olarak yazmalarını
istediği öğrenildi. Öğrencilerden alınan bilgiler
öğretmenin herhangi bir fiziksel istismarda
bulunmadığını ortaya koydu.
Yöntem
Araştırma öncesi olguların annelerinden
bilgilendirilmiş olur alındı. Her olgu ile 30 ila 45
104
dakika arasında süren bir psikiyatrik görüşme
yapıldı. Olguların değerlendirmesinde psikiyatrik
görüşmenin yanı sıra anneler tarafından
doldurulan 4-18 Yaş Çocuk ve Gençler İçin
Davranış Değerlendirme Ölçeği (ÇGDÖ)
kullanıldı. Olguların annelerine ise Beck
Depresyon Envanteri (BDE) uygulandı. İstismara
uğrayan toplam 20 öğrenciden 19'u araştırmaya
dahil edildi.
Veri toplama araçları
Sosyodemografik bilgiler:
Olgularla ilgili sosyodemografik bilgiler anne ile
yapılan görüşmede öğrenildi. Bu görüşmede
olguların yaşı ve cinsiyeti; annelerinin ise yaşı,
eğitim durumu, mesleği ve ailenin genel
ekonomik düzeyi belirlendi.
Psikiyatrik görüşme:
Olgular örselenme ile ilgili ruhsal belirtiler ve
muhtemel bir travma sonrası stres bozukluğu
(TSSB) tanısı açısından incelendi. TSSB tanısı için
DSM-IV kriterleri kullanıldı. Görüşmede “istismar
ile ilgili ayrıntıları (fişlere yazdırılan cümleler) elde
olmadan tekrar tekrar hatırlama”, “istismarcı
öğretmenden zarar geleceği kaygıları”, “bir başka
öğretmenin aynı davranışta bulunacağına ilişkin
kaygılar”, “okul korkusu” ve “uykuya dalma ya da
sürdürmede güçlük” belirtileri ön plana çıktı ve bu
sorunlara odaklanıldı.
Beck Depresyon Envanteri (BDE):
Depresyon belirtilerini incelemekte kullanılan
Beck Depresyon Envanteri (BDE) “0” ile “3”
arasında derecelendirilen dörtlü Likert tipinde
cevaplanan 21 maddeden oluşmaktadır.
Ölçekten en düşük 0, en yüksek 63 puan
alınabilir. 5-9 puan arası normal, 10-18 puan
arası hafif-orta, 19-29 puan arası orta-şiddetli ve
30-63 puan arası şiddetli depresyonu
belirlemektedir. Ölçeğin ülkemizde geçerlilik ve
güvenilirlik çalışması yapılmıştır (10).
4-18 Yaş Çocuk ve Gençler İçin Davranış
Cinsel İstismara Uğrayan İlkokul Öğrencilerinde Travma Sonrası Stres Bozukluğu
Değerlendirme Ölçeği (ÇGDÖ):
Çocuk ve Gençlerde Davranış Değerlendirme
Ölçeği (ÇGDÖ), Achenbach ve Edelbrock (1983)
tarafından geliştirilmiştir (11). Ölçeğin 1991
formunun Türkçe'ye çevirisi Erol ve Kılıç
tarafından yapılmıştır (12). ÇGDÖ'nden "İçe
Yönelim" ve "Dışa Yönelim" olmak üzere iki farklı
puan elde edilmektedir. İçe yönelim toplam puanı
"Sosyal İçe Dönüklük", "Somatik Yakınmalar",
"Anksiyete/Depresyon"; Dışa yönelim toplam
puanı ise "Suça Yönelik Davranışlar" ve "Saldırgan
Davranışlar" alt ölçeklerinin puanlarının
toplamından oluşmaktadır. Ayrıca ÇGDÖ'de, her
iki gruba da girmeyen, "Sosyal Sorunlar",
"Düşünce Sorunları", "Cinsel Sorunlar" ve "Dikkat
Sorunları" alt ölçekleri de yer almaktadır. Bu alt
ölçek puanlarının toplamından "Toplam Sorun"
puanı elde edilmektedir. Araştırmamızda ÇGDÖ
anneler tarafından, çocukları için doldurulmuştur.
Ölçeğin toplam sorun puanı, içe yönelim sorun
puanı ve dışa yönelim sorun puanı
değerlendirilmiştir ve Cross programı
kullanılarak T puanları veritabanına girilmiştir.
İstatistik Analiz:
Elde edilen veriler Statistical Package for Social
Sciences 15.0 versiyonu kullanılarak
incelenmiştir. Çalışmaya katılan olgulara ait
sosyodemografik veriler ve klinik veriler
tanımlayıcı istatistik yöntemler kullanılarak
frekans ve yüzde şeklinde sunulmuştur. TSSB
tanısı alan ve almayan gruplardaki frekansların
karşılaştırılmasın ki-kare testi uygulanmıştır.
Uygulanan ki-kare testinde beklenen değerlerden
en az bir tanesi 5'in altında olduğundan p değeri
olarak Fischer'in kesin testi verilmiştir. Sürekli
değişkenlerin k arşılaştırılmasında ise
Kolmogorov-Simirnov testi ile verilerin normal
dağılım göstermediği tespit edildiğinden ve
gruplardaki olgu sayıları az olduğundan MannWhitney U testi kullanılmıştır.
SONUÇLAR
Araştırmaya katılan olguların %63'ü yedi yaşında
idi ve %52'si kız öğrencilerden oluşuyordu.
Olguların ve annelerinin demografik özellikleri
Tablo 1'de sunulmuştur.
Tablo 1. Demografik bilgiler
Demografik bilgiler
Yaş
Cinsiyet
Anne yaşı
Anne eğitim düzeyi
Annelerin çalışma durumu
Ailenin ekonomik düzeyi
Yapılan psikiyatrik değerlendirme sonucunda
olgulardan 8'inin (%42) DSM-IV kriterlerine göre
Travma Sonrası Stres Bozukluğu (TSSB) tanısı
aldığı, 6'sında (%31) ise TSSB
tanısını
karşılamayan örselenme ile ilgili belirtiler olduğu
n (%)
7 yaş
6 yaş
Kız
20-30
30-40
İlkokul
Ortaokul
Lise
Çalışıyor
Düşük
Orta
Yüksek
12 (%63)
7 (%37)
10 (%52)
8 (%42)
7 (%37)
9 (%48)
7 (%37)
3 (%16)
4 (%21)
10 (%52)
6 (%31)
3 (%16)
belirlendi. Öğrencilerle yapılan görüşmede 19
olgudan 9'unun (%48) fişlere yazdığı cümleleri
ayrıntıları ile hatırladığı öğrenildi. Öğrencilerin en
sık bildirdiği belirtiler arasında öğretmenin onlara
zarar vereceğine ilişkin kaygılar (%42), tekrar bir
başka öğretmenin aynı davranışta bulunacağına
105
Özalp Ekinci ve ark.
Tablo 2. Olgularda TSSB tanısı ve ilişkili özellikler
TSSB ile ilgili değişkenler
n (%)
TSSB tanısı
8 (%42)
TSSB belirtilerini karşılamayan travma ile ilgili ruhsal belirtiler varlığı
6 (%31)
İstismar ile ilgili ayrıntıları istemeden tekrar tekrar hatırlama
9 (%48)
İstismarcı öğretmenden zarar geleceği kaygıları
8 (%42)
Bir başka öğretmenin aynı davranışta bulunacağına ilişkin kaygılar
6 (%31)
Okul korkusu
6 (%31)
Uykuya dalma ya da sürdürmede güçlük
5 (%26)
ilişkin kaygılar (%31), okul fobisi (%31) ve uykuya
dalma ya da uykuyu sürdürme güçlükleri (%26)
yer alıyordu (Tablo 2).
Tablo 3'te TSSB tanısı alan ve almayan olgularda
örselenme ile ilişkili bazı belirtilerin sıklığının
k arşılaştırılması gösterilmiştir. Bir başk a
öğretmenin aynı davranışta bulunacağı ile ilişkin
Tablo 3. TSSB tanısı alan ve almayan öğrencilerde örselenme ile ilişkili bazı belirtilerin sıklığının karşılaştırılması.
Bir başka öğretmenin aynı
davranışta bulunacağı ile ilişkin
kaygılar
Okul korkusu
Uykuya dalma ya da sürdürmede
güçlük
TSSB tanısı alanlar
(n=8)
TSSB tanısı
almayanlar (n=11)
n (%)
n (%)
χ2
p
5 (%62.5)
0
9.33
0.005
6 (%75)
2 (%18.2)
6.13
0.024
6 (%75)
1 (%9.1)
8.64
0.006
kaygılar (p=0.005), okul korkusu (p=0.024) ve
uykuya dalma ve/veya sürdürme güçlüğü
(p=0.006) TSSB tanısı ile ilişkili olarak
bulunmuştur.
TSSB tanısı alan ve almayan öğrencilerin
annelerine ait BDE puanlarının ve çocukların
ÇGDÖ total ve alt puanlarının karşılaştırılması
Tablo 4'te gösterilmiştir. TSSB tanısı alanların
annelerinin BDE puanlarının ortalaması 20.5
iken, aynı değer TSSB tanısı almayanların
annelerinde ortalama 10 olarak bulunmuştur
(p=0.001). TSSB tanılı çocukların ÇGDÖ içe
Tablo 4. TSSB tanısı alan ve almayan öğrencilerde ÇGDÖ total ve alt puanlarının ve annelerine ait BDE puanlarının
karşılaştırılması.
TSSB tanısı
TSSB tanısı
alanlar
almayanlar
(N=8)
(N=11)
Annenin BDE puanı
Ortanca (min-max)
Ortanca (min-max)
Z
p
20.5 (13-26)
10 (4-17)
-3.3
0.001
51 (48-54)
44 (40-52)
-2.65
0.008
46 (43-51)
43 (33-47)
-1.61
0.106
48.1 (45.6-52.6)
43.5 (37.4-49.6)
-2.76
0.006
ÇGDÖ puanları
İçe yönelim
Dışa yönelim
Toplam
106
Cinsel İstismara Uğrayan İlkokul Öğrencilerinde Travma Sonrası Stres Bozukluğu
yönelim puanı ve ÇGDÖ total puanının diğer
gruptan daha yüksek olduğu saptanmıştır
(p=0.008 ve p=0.006).
Olguların izlemi
Yapılan görüşme ve değerlendirmelerden sonra
psikiyatrik olarak etkilendiği belirlenen 14 olgu
tedavi ve izlem için il merkezindeki çocuk
psikiyatrisi kliniğine çağrıldı. Ancak olgulardan
yalnızca 2'sinin çocuk psikiyatrisi kliniğine geldiği
görüldü. İzleme alınan bu 2 olguya olumlu
düşünceler ve davranış alternatifleri yaratmaya
yönelik bilişsel psikoterapi ve fluoksetin 10
mg/gün tedavileri başlandı. Ancak, okul müdürü
ile iletişim kurulmasına rağmen her iki olgunun
da 2. seanstan itibaren izlemden çıktığı saptandı.
TARTIŞMA
Çocukluk çağında yaşanan cinsel istismar
yetişkinlik döneminde de devam edebilecek
psikiyatrik belirtilere yol açabilmektedir (13).
Öğretmen cinsel istismarı batı toplumlarında
nadir görülmesine karşın Afrika ülkelerinde sık
olarak yaşanmaktadır (14). Afrika'da yapılmış bir
araştırmada öğretmen cinsel istismarlarında
ilkokul öğrencilerinin risk altında olduğu
gösterilmiştir (9). Yaşanan coğrafi bölge de bir
risk faktörü olarak tanımlanmıştır. Kırsal kesimde
öğretmen cinsel istismarının şehirlere göre daha
sık yaşandığı ortaya konmuştur (14). Bildiğimiz
kadarıyla, ülkemizde şu ana kadar öğretmen
cinsel istismarına odaklanan bir araştırma
bulunmamaktadır.
Cinsel istismara uğrayan çocukların ailelerinin
sosyo-ekonomik ve demografik özelliklerinin
normal kontrollere göre farklılıklar gösterdiği
bilinmektedir (1). Paradise ve ark. cinsel istismara
uğrayan çocukların kontrollere göre sağlık
güvencelerinin daha az olduğunu ve bu
çocukların annelerinin kontrol grubunun
annelerinden daha düşük eğitim düzeyine sahip
olduklarını göstermiştir (15). Araştırmamızda
annelerin %84'ünün orta ya da ilkokul eğitim
düzeyinde olduğu ve olguların yarısında ailelerin
ekonomik düzeyinin düşük olduğu bulunmuştur.
Ülkemizde yapılmış önceki araştırmalarda
istismara uğramış çocukların annelerinin
çoğunlukla ilkokul mezunu olduğu bildirilmiştir
(6, 16).
Cinsel istismara uğrayan çocuklarda en sık
görülen psikiyatrik tanının TSSB olduğu
bildirilmektedir (17). Araştırmamızda olguların
%42'sinin TSSB tanısı aldığı ve %31'inde de TSSB
tanısını karşılamayan örselenme belirtileri
olduğu saptanmıştır. Yani olguların yaklaşık
dörtte üçünde psikiyatrik tedaviye gereksinim
gösteren belirtiler olduğu görülmektedir. Bu
bulgu, ilkokul çocukları için temel bir özdeşim
figürü olan öğretmenin fiziksel temas şeklinde
olmasa bile cinsel istismarının çocuklarda yüksek
sıklıkla ruhsal belirtilere yol açtığı şeklinde
yorumlanabilir.
Çocuklarda TSSB tanısı konması için, temel
olarak yetişkinler üzerinde tanımlanmış olan
DSM-IV kriterleri kullanılmaktadır. Ancak bazı
araştırmacılar, çocuklarda DSM-IV kriterlerinin
yeterli olmadığını ve TSSB tanısı ile ilişkili bazı
başka spesifik belirti ve yaşantıların da önemli
olduğunu öne sürmektedirler (18).
Araştırmamızda olguların örselenme ile ilgili
bildirdiği bazı yaşantıların TSSB tanısı ile ilişkili
olduğu saptanmıştır. Bir başka öğretmenin aynı
davranışta bulunacağına ilişkin kaygılar, okul
korkusu ve uykuya dalma ve/veya sürdürme
güçlüğü TSSB tanılı olgularda TSSB tanısı
konmayan olgulara göre daha yüksek sıklıkta
bulunmuştur. Bir başka öğretmenin aynı
davranışta bulunacağına ilişkin kaygılar ve okul
korkusu DSM-IV'ün TSSB kriterleri açısından
travma ile ilgili kaygı ve kaçınma belirtileri
kapsamında değerlendirilebilir. Ancak bu iki
belirtinin bir ilkokul 1. sınıf öğrencisinin
işlevselliği ve okul hayatına uyumunu tanının
107
Özalp Ekinci ve ark.
ötesinde şiddetli ve kalıcı şekilde etkileyebileceği
düşünülebilir.
Araştırmamızda TSSB tanılı olguların ÇGDÖ total
ve içe yönelim puanlarının TSSB tanısı olmayan
olgulardan daha yüksek olduğu görülmüştür.
Cinsel istismara uğrayan çocuklardaki içe
yönelim belirtilerinin genel işlevsellikle ilişkili
olduğu önceki araştırmalarda da gösterilmiştir
(19). Dubowitz ve ark. cinsel istismara uğrayan
çocukların ÇGDÖ puan ortalamalarının normal
kontrollere göre daha yüksek olduğunu ve erken
dönemde ÇDGÖ içe yönelim puanları yüksek olan
olguların daha kötü gidişe sahip olduğunu
göstermiştir (20).
Araştırmamızda TSSB tanılı olguların annelerinin
TSSB tanısı konmayan olguların annelerine göre
daha yüksek BDE puanı aldığı görülmüştür.
Cinsel istismara uğramış çocukların annelerinin
sıklıkla psikolojik sorunlar yaşadığı bildirilmiştir
(21). Annelerde örselenme ile ilgili belirtilere ve
depresyona da sıklıkla rastlanmaktadır (22, 23).
Paredes ve ark. örselenmeye bağlı psikiyatrik
belirtiler yaşayan annelerin çocuklarında davranış
problemlerinin daha fazla ve işlevsellik düzeyinin
daha düşük olduğunu ortaya koymuştur (24). Bir
başka araştırmada ise annenin örselenmenin
erken dönemindeki emosyonel durumunun
çocuğun ruhsal belirtilerinin gidişi üzerinde etkili
olduğu gösterilmiştir (19).
Bu araştırmanın en önemli sonuçlarından biri
cinsel istismara uğramış olan ilkokul
öğrencilerinin psikiyatrik tedavi ve izleme
ulaşamamış olmasıdır. Cinsel istismara uğramış
çocukların etkin bir tedavi almaları ve izlenmeleri
halinde uzun dönemde psikiyatrik olarak olumlu
bir gidiş gösterdikleri düşünülmektedir. Özbaran
ve ark. cinsel istismara uğramış çocuklarda
gerçekleştirdikleri izlem çalışmasında, 2. yılda
olgularda herhangi bir psikiyatrik bozukluk
olmadığını bildirmişlerdir (25). Bu çalışmada
olguların psikososyal destek ve psikiyatrik tedavi
almış olmalarının ruhsal gidiş üzerindeki önemi
vurgulanmıştır. Araştırmamızdaki olguların ilk
değerlendirmeden sonra genel olarak takibi
sürdürmemeleri ailelerin sosyo-ekonomik
özellikleri ile ilgili olabilir. Düşük sosyo-ekonomik
düzeyde olan ailelerin orta ve yüksek sosyoekonomik düzeydeki ailelere göre psikiyatrik
yardıma daha zor ulaşabildiği düşünülmektedir
(25).
Cinsel istismarla ilişkili ruhsal örselenmeye
yaklaşımda erken tanı ve çok yönlü tedavinin
planlamasının yanında izlem de büyük önem
taşımaktadır. Tedavi yaklaşımlarının etkinliğini ve
tedaviye bağlılığı, sosyal kurumların ve okul
yetkililerinin işbirliği ve ailelerin konu hakkındaki
eğitiminin artıracağı düşünülebilir.
KAYNAKLAR
1. Aktepe E. Çocukluk Çağı Cinsel İstismarı, Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar 2009; 1: 95-119.
2. Prior V, Glaser D, Lynch MA. Responding to child sexual abuse: the criminal justice system. Child Abuse Review 1997; 6: 128140.
3. World perspectives on child abuse. Daro, Deborah, (ed.), West Chicago, Ill. : International Society for Prevention of Child
Abuse and Neglect, 8th ed., 2010; p 242.
4. Avcı A, Tahiroğlu AY. Cinsel İstismar. Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları. 1.Baskı, İstanbul, Aysev A, Taner YI (Ed)
Golden Print. 2007; 721-736.
5. Nickel MK, Tritt K, Mitterlehner FO, et al. Sexual abuse in childhood and youth as psychopathology relevant life occurrence:
cross-sectional survey. Croat Med J 2004; 45: 483-489.
6. Akbaş S, Turla A, Karabekiroğlu K ve ark. Cinsel istismara uğramış çocuklar. Adli Bilimler Dergisi 2009; 8: 24-32.
7. Çengel Kültür E, Çuhadaroğlu Çetin F, Gökler B. Demographic and clinical features of child abuse and neglect cases. Turk J
Pediatr 2007; 49: 256-262.
108
Cinsel İstismara Uğrayan İlkokul Öğrencilerinde Travma Sonrası Stres Bozukluğu
8. İşeri E. Cinsel istismar. Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Temel Kitabı. 1.Baskı, Çetin FÇ, Pehlivantürk B, Ünal F, Uslu R, İșeri E,
Türkbay T, Coșkun A, Miral S, Motavallı N, (Ed) Ankara, Hekimler Yayın Birliği. 2008; 470-477.
9. Nhundu TJ, Shumba A. The Nature and frequency of reported cases of teacher perpetrated child sexual abuse in rural primary
schools in Zimbabwe. Child Abuse Neglect 2001; 25: 1517–1534.
10. Hisli N. Beck Depresyon Envanterinin üniversite öğrencileri için geçerliliği ve güvenirliği. Turk Psikol Derg 1989; 7 :3-13.
11. Achenbach TM, Edelbrock CL. Manual for the Child Behavior Checklist and Revised Child Behavior Profile. Burlington, VT,
University of Vermont Department of Psychiatry. 1983.
12. Erol N, Arslan BL, Akçakın M. The adaptation and standardization of the Child Behavior Checklist among 6-18 year-old Turkish
children. European Approaches to Hyperkinetic Disorders içinde, Sergeant J (Ed), Eunethydis. Zurich:Fotoratar. 1995; 97113.
13. Baboolal NS, Lalla S, Chai M, et al. Childhood sexual abuse among outpatients attending adult psychiatric outpatient clinics: a
case-control study. West Indian Med J 2007; 56: 152-158.
14. Andersson N, Ho-Foster A. 13,915 reasons for equity in sexual offences legislation: A national school-based survey in South
Africa. Int J Equity Health 2008; 29: 7-20.
15. Paradise JE, Rose L, Sleeper LA, Nathanson M. Behavior, family function, school performance, and predictors of persistent
disturbance in sexually abused children. Pediatrics 1994; 93:452-459.
16. Özen NE, Șener Ș. Çocuk ve ergende cinsel istismar. Ege Psikiyatri Sürekli Yayınları. 1997; 2: 473-491.
17. Bahali K, Akçan R, Tahiroglu AY, Avci A. Child sexual abuse: seven years in practice. J Forensic Sci 2010; 55: 633-636.
18. King NJ, Heyne D, Tonge BJ, et al. Sexually abused children suffering from post-traumatic stress disorder: assessment and
treatment strategies. Cogn Behav Ther 2003; 32: 2-12.
19. Manion I, Firestone P, Cloutier P, et al. Child extrafamilial sexual abuse: predicting parent and child functioning. Child Abuse
Negl 1998; 22: 1285-1304.
20. Dubowitz H, Black M, Harrington D, Verschoore A. A follow-up study of behavior problems associated with child sexual abuse.
Child Abuse Negl 1993; 17: 743-754.
21. Kim K, Noll JG, Putnam FW, Trickett PK. Psychosocial characteristics of nonoffending mothers of sexually abused girls:
findings from a prospective, multigenerational study. Child Maltreat 2007; 12: 338-351.
22. Friedrich WN. Mothers of sexually abused children: an MMPI study J Clin Psychol 1991; 47: 778-783.
23. Wagner WG. Depression in mothers of sexually abused vs. mothers of nonabused children. Child Abuse Negl 1991; 15: 99104.
24. Paredes M, Leifer M, Kilbane T. Maternal variables related to sexually abused children's functioning. Child Abuse Negl 2001;
25: 1159-1176.
25. Ozbaran B, Erermis S, Bukusoglu N, et al. Social and emotional outcomes of child sexual abuse: a clinical sample in Turkey. J
Interpers Violence 2009; 24: 1478-1493.
Yazışma Adresi: Dr. Özalp Ekinci
Antakya Doğum ve Çocuk Bakım Evi,
Çocuk Psikiyatri Kliniği, Hatay
109
KLİNİK ÇALIŞMA
EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2010, 17 (3): 103-168
İZMİR GÜZELBAHÇE İLÇESİ
İLKÖĞRETİM 3. SINIF ÖĞRENCİLERİNİN
BESLENME ALIŞKANLIKLARI
Sema AYDOĞDU
Meltem ÇIÇEKLIOĞLU
Sevinç BARAN
Meltem MUTLU
Nesrin AYDOĞDU
NUTRITIONAL HABITS OF PRIMARY SCHOOL STUDENTS
(GRADE III) IN GUZELBAHCE PROVINCE
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Hastalıkları ve Sağlığı Ana Bilim Dalı
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Halk Sağlığı Ana Bilim Dalı
İzmir İl Sağlık Müdürlüğü Eğitim Şubesi
İzmir İl Milli Eğitim Müdürlüğü
Güzelbahçe 60.yıl Anadolu Lisesi
ÖZET
B
u çalışmanın amacı, İzmir'in Güzelbahçe İlçesi'nde, biri özel, 6 ilköğretim okulunun 3. sınıflarında okuyan öğrencilerin, öğün
temelinde ve tüketim sıklığına göre, beslenme alışkanlıklarının ve etkili faktörlerin belirlenmesidir. Kesitsel olan bu çalışmada
Şubat-Nisan 2009 tarihlerindeki ilk uygulama sonuçları sunulmaktadır. Çalışma grubu 321 öğrenciden oluşmaktadır. Öğrencilere
anketler uygulanarak, öğretmenlerle birlikte sağlıklı beslenme eğitimine alınmışlardır. Gıdalar besin yoncası temelinde, abur cubur ve
ayak üstü gıdalarla birlikte sorgulanmıştır.
Kahvaltı yapma sıklığı %87.1'dir, ekmek, süt/süt ürünü, yumurta ve sebze/meyve ağırlıklıdır. Okulda geçen 1 ve 2. ara öğünlerde abur
cubur tüketimi, öğle öğününde ekmek, sebze/meyve, süt ürünü, et/baklagil, abur cubur ve ayak üstü gıdalar ön plandadır. Akşam yemeği
geleneksel özellikler taşımakta ve ayak üstü gıdaları içermemektedir. Okul kantininden en sık alınan çikolatadır. Gevrek, ayran
geleneksel atıştırma tavrımıza uygun tüketim sıklığındadır. En önemli beslenme bilgi kaynağı okuldur (%62). Beslenme alışkanlığına
cinsiyetin etkisi sadece yumurtada ve erkek öğrenciler lehinedir. Devlet okulu öğrencileri daha fazla sıklıkta ekmek, hazır içecek ve ayak
üstü gıdalar tüketirken, özel okul öğrencileri daha fazla sıklıkta süt içmekte, sebze/meyve tüketmekte ve ara öğünlerde abur cuburlara
yönelmektedir. Öğle öğününde tüketilen (%13.1) ayak üstü gıdaların %91'i devlet okulu kaynaklıdır.
Bu çalışmada, gelişmiş ülkeler ve ülke genelinden daha sağlıklı bir beslenme alışkanlığı saptanmıştır. Aile sofrası olumlu, okul kantinleri
en olumsuz modellerdir. Okul kantinleri yeniden düzenlenerek, abur cubur, ayak üstü gıda satışı yasaklanmalıdır. Okul müfredatı
beslenme uygulamalarını içermeli ve öğretmenlerin sağlıklı beslenme konusundaki bilgileri artırılmalıdır.
Anahtar Sözcükler: Okul çocuğu, beslenme, besin grupları
SUMMARY
T
he aim of the study is to determine nutritional habits and effective factors according to meal essentials and consumption frequency
of students having education at the third grade of 6 primary schools and a private school located in Güzelbahçe province of İzmir.
This a cross-sectional research was based on a questionnaire. The first administration results of study dated February-April2009
are presented. Study group are composed of 321 students. Questionnaires were applied to students and they received a nutrition
education together with their teachers. Foods were questioned on clover of nutrition ground, junk food and together with fast food.
The frequency of having breakfast is 87.1% and main consumption articles are bread, milk/dairy products, egg and fruit/vegetable. Junk
food intake as first and second snacks, bread at lunch, vegetable/fruit, dairy products, junk food are favorite foods. Dinner carries
traditional characteristics and it does not include fast food. Chocolate is frequently bought item from school canteen. Turkish bagels and
ayran are at the traditional level of our snack consumption. The most significant nourishment source is school (62%). The effect of sex on
nutritional habit is only seen in egg consumption and it is in favor of male students. While state school students mostly consume bread,
manufactured drink and fast food, private school students more frequently drink milk, consume vegetable and fruit and they tend to eat
junk food as snack. 91% of fast food consumed at lunch time (13.1%) is from state schools.
In this study, more healthy diet habit is determined compared to developed countries and throughout Turkey. Dinner table is positive,
however, school canteens are the most negative models. School canteens should be reorganized and sale of junk and fast food must be
forbidden. School curricula must involve diet applications and knowledge of teachers regarding healthy diet should be increased.
Key Words: School children, nutrition, food groups
Geliş Tarihi : 06.03.2012
Kabul Tarihi : 05.11.2012
111
Sema Aydoğdu ve ark.
GİRİŞ
Çocukluk çağı, büyüme ve gelişmenin sürekliliği
ile karakterize bir yaş dönemidir. Beslenme
büyüme süreci ve hızını doğrudan etkiler (1-3). Bu
dönemde kazanılan beslenme alışkanlıkları
kalıcıdır ve erişkin yaşların sağlık sorunlarında
belirleyici rol oynar. Günümüzün en önemli
kronik hastalıklarından biri olan şişmanlık ve
onunla ilişkili hastalıkların (metabolik sendrom,
koroner kalp hastalığı, hipertansiyon, v.b.)
temelleri bu yaş grubunda atılmaktadır (4-6).
İlköğretim çağı 6-12 yaş arasını kapsayan temel
eğitim sürecidir. Çocuklar ana sınıfı ve
ilköğretimden başlayarak yılın yarıdan fazlasını
okulda geçirirler. Bu dönemde çocuk tam güne
yakın ailesinden ayrılır, okul personeli ve
arkadaşlarla yeni bir çevre edinir. Bu çevre ile
iletişimi ve eğitim süreci fiziksel, ruhsal gelişimini
olduğu kadar beslenme alışkanlıklarını da etkiler.
Çocukların beslenme tarzı öncelikle aile içinde
belirlenir. Ancak okul kantinleri, öğretmenler ve
arkadaşlar da bu tarzın oluşumuna büyük oranda
katkıda bulunur. Yazılı ve görsel basın diğer etkili
faktörlerdir (4-9). Çocuklar 7-8 yaşından itibaren
kendi beslenme alışkanlıklarını oluşturmaya
başlar ve 10-12. yaşlarda bu süreç tamamlanır.
Bu nedenlerle bu yaş grubu doğru ve dengeli
beslenme alışkanlıklarının oluşumunda en etkili
dönemdir (1-3).
Bu çalışmada; ilköğretim 3. sınıf öğrencilerinde
beslenme alışkanlıklarının tüketim sıklığına göre
belirlenmesi, okul kantinlerinden tüketim
özellikleri ve beslenme bilgi kaynaklarının
değerlendirilmesi amaçlanmıştır. Cinsiyet ve okul
tipinin (özel veya devlet okulu) beslenme
alışkanlıklarına etkisi araştırılmıştır.
GEREÇ ve YÖNTEM
Çalışma Bölgesi ve Tipi
Bu çalışma, Kasım 2008-Mayıs 2010 tarihleri
arasında, İzmir İli'ne bağlı, 19.255 nüfuslu
112
Güzelbahçe İlçesi'nin tüm ilköğretim
okullarındaki üçüncü sınıf öğrencilerinde
yapılmış ankete dayalı kesitsel bir araştırmadır.
Bu makalede çalışmanın Şubat-Nisan 2009
tarihleri arasında yer alan ilk uygulama sonuçları
sunulmuştur. Güzelbahçe İlçesi'nde biri özel okul
statüsünde olmak üzere toplam 6 ilköğretim
okulu bulunmaktadır.
Çalışma Protokolu ve Uygulama
Çalışma okul yönetimleri ile önceden belirlenmiş
bir programa göre yürütülmüş, öğrencilere anket
formu uygulanmıştır. Anket soruları araştırma
ekibi tarafından, Temel Sağlık Hizmetleri Genel
Müdürlüğü, Sağlıklı Beslenme ve Fiziksel Aktivite
Daire Başkanlığınca yürütülen ''Türkiye'de Okul
Çağı Çocuklarında (6-10 Yaş Grubu) Büyümenin
İzlenmesi Projesi'' (TOÇBİ) anketlerinden
geliştirilerek oluşturulmuştur (10). Anketler pilot
okul Konak Şeker Mevhibe İlköğretim Okulu 3.
sınıf öğrencileri ve velilerinde çalışabilirlik test
edildikten sonra uygulanmaya konmuştur.
Araştırma için gerekli izinler İzmir İl Sağlık
Müdürlüğü ve İzmir İl Milli Eğitim Müdürlüğünden
alınmıştır.
İlk adımda öğrencilerin evde ve okulda son 24
saatte tükettikleri yiyecek ve içeceklere yönelik 19
soruluk anket formu uygulanmıştır. Uygulama,
araştırma ekibinde yer alan diyetisyen tarafından
yarım günlük eğitime alınmış ebe ve hemşirelerce
yapılmıştır. Anket formları uygulanmadan önce
çocukların annelerinden yazılı olarak verilen
“bilgilendirilmiş olur” formlarını imzalamaları
istenerek izin alınmıştır.
İkinci gün öğrencilere sağlıklı beslenme eğitimi
verilmiştir. Öğrencilerin eğitimleri İzmir İl Sağlık
Müdürlüğü ve Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Halk
Sağlığı Anabilim Dalı tarafından yürütülen beş
günlük eğitici eğitimi programına katılmış ebe,
hemşireler ve diyetisyen tarafından verilmiştir.
Eğitimlerin içeriği ve kullanılacak eğitim
teknikleri araştırma ekibi tarafından
İzmir Güzelbahçe İlçesi İlköğretim 3. Sınıf Öğrencilerinin Beslenme Alışkanlıkları
hazırlanmıştır. Farklı bir günde veliler ve ilgili
okulların 3. sınıf öğretmenlerine araştırma
ekibinin çocuk gastroenteroloji uzmanı
tarafından sağlıklı beslenme eğitimi verilmiştir.
Anket Formlarının İçerikleri
Öğrencilerin beslenme alışkanlıkları 24 saatlik
besin tüketim çeşitleri ve tüketim sıklığı olarak ele
alınmıştır. Anketlerde öğrencilerin son 24 saatte
üç ana (kahvaltı, öğle ve akşam yemeği) ve üç ara
öğünde (kuşluk, ikindi, gece) tükettikleri gıda
çeşitleri sorgulanmıştır. Porsiyon miktarları
değerlendirilmemiş, gıda çeşitlerinin günde kaç
kez tüketildiği dikkate alınmıştır. Sorgulanan
gıdaların sınıflandırılması araştırma ekibindeki
çocuk gastroenteroloji uzmanı ve diyetisyen
tarafından yapılmıştır.
Bir günde tüketilen gıdalar, besin yoncası temel
alınarak, süt grubu, ekmek/tahıl grubu,
et/yumurta/baklagil grubu, sebze/meyve grubu
olmak üzere dört temel başlıkta ele alınmış,
ekmek ve yumurta verileri ayrı başlıklarda
değerlendirilmiştir. Ayrıca ev yapımı ve hazır
hamurlu gıdalar ve abur cubur olarak adlandırılan
tadı, yararı gözetilmeksizin rastgele yenilenler
ayrı gruplar olarak ele alınmıştır. Abur cubur
olarak; gofret, çikolata, cips, çeşitli bisküviler,
krakerler gibi ürünler, hazır hamurlu gıdalar
olarak; simit, gevrek, açma, boyoz, börek, tost ve
çeşitli sandöviçler kabul edilmiştir. Son 24 saatte
tüketilen içecekler; süt, çay, hazır meyve suları ve
gazlı içecekler başlığında, 3 ana ve 3 ara öğünde
ele alınmıştır. Ayrı bir grup olarak ayaküstü
gıdalar (fast-foods) başlığı altında pizza,
hamburger, patates kızartması tüketimi
sorgulanmıştır.
Ayrıca üç ana ve üç ara öğünün içerikleri tek, tek
ev ve okul ayrımı yapılmaksızın genel tüketim
olarak değerlendirilmiştir. Kahvaltı yapma sıklığı
ayrı bir soru olarak ele alınmıştır. Öğrencilerin
beslenme bilgi kaynakları, okul kantinlerinden
tüketim özellikleri ve okula çantalarında
getirdikleri gıdalar da sorgulamaya dahil
edilmiştir.
Okul kantininden tüketilenler; cips, çikolata, hazır
kek, bisküvi, şeker/sakız, tost, gevrek, poğaça,
kolalı içecekler, hazır meyve suyu, ayran, süt
başlıklarında ve haftalık tüketim sıklığı olarak
değerlendirilmiştir.
Tüm veriler cinsiyet ve okul tipi açısından yeniden
değerlendirilmiş ve farklı yiyecek ve içecek
seçimlerine etkisi, tüketim sıklığı olarak ortaya
konmaya çalışılmıştır.
İstatistiksel analizler:
SPSS 15.0 İstatistik programında yapılmıştır.
Çocukların besin gruplarındaki günlük tüketim
sıklıkları ile okul tipi ve cinsiyet arasındaki fark
student-t testi kullanılarak değerlendirilmiştir.
BULGULAR
Güzelbahçe İlçe sınırları dahilinde yer alan 6
ilköğretim okulunun üçüncü sınıflarında toplam
360 öğrenci bulunmaktadır. Çalışmaya katılan
öğrenci sayısı 321'dir.
1. Öğrencilerin Okullara Göre Dağılımı
Öğrencilerin 174'ü (%54.2) devlet okullarında,
147'si (%45.8) özel eğitim kurumu statüsünde yer
alan Milli Eğitim Vakfı (M.E.V) Koleji'nde eğitim
görmektedir. Her bir okulun öğrenci sayısı ve
cinsiyete göre dağılımı Tablo-1'de verilmiştir.
2. Öğrencilerin Cinsiyete Göre Dağılımı
Çalışmaya katılan kız öğrenci sayısı 158 (%49),
erkek öğrenci sayısı 163'dür (%51). Özel okul
öğrencilerinin %47.5'i (n:75), devlet okullarının
%52.5'i (n:83) kız öğrencilerdir (Tablo-1). Tüm
çalışma grubunda ve tek tek okullarda cinsiyet
dağılımı açısından istatistiksel olarak fark
saptanmamıştır (p<0.005).
3. Besin Gruplarının Tüketim Sıklıkları ve
Öğünlere Göre Dağılımı (Tablo-2)
113
Sema Aydoğdu ve ark.
Bu başlık altında 3 ana ve 3 ara öğünde tüketilen
ekmek, yumurta, et/baklagil, süt- süt ürünleri,
sebze/ meyve, ev yapımı ve hazır hamurlu gıdalar,
abur cuburlar ve ayaküstü gıdaların tüketim
sıklıkları yüzde olarak verilmiştir.
3-1. Ekmek
Tüm besin grupları içinde en fazla tüketilen gıda
çeşididir. Tüketim sıklığı kahvaltıda %90, öğle ve
akşam yemeklerinde sırası ile %59 ve %59.9
oranlarındadır. Birinci ara öğünde hiç yer
almamakta, 2. ara öğünde %15.9, 3. ara öğünde
%2.1 sıklık oranında saptanmıştır.
3-2. Yumurta
Kahvaltıda sıklık %40.3, öğle ve akşam
öğünlerinde sırası ile %1.8 ve %2.7 oranlarında
s a p t a n m ı ş t ı r. A r a ö ğ ü n l e r d e h i ç
tüketilmemektedir.
3-3. Et / Baklagiller
Ağırlıklı olarak 2 ana öğünde yer almaktadır. En
yüksek tüketim sıklığı %57.5 ile akşam
yemeğindedir ve bunu %31.3 oranı ile öğle öğünü
izlemektedir. Kahvaltıda sıklık sosis, salam, sucuk
kaynaklı olarak %4.8 olarak saptanmıştır. Ara
öğünlerde tüketim sıklığı %2.4-3.6 arasında
değişmektedir.
3-4. Süt ve Süt Ürünleri
Bütün öğünlerde, ağırlıklı olarak da ana
öğünlerde yer almaktadır. Kahvaltıda süt tüketimi
%60.5, süt ürünü tüketimi %65 olarak
saptanmıştır. Öğle ve akşam öğünlerinde süt
tüketim sıklığı sırası ile %2.1 ve %0.3, süt ürünü
tüketimi %44.4 ve % 28.3 oranlarında
saptanmıştır. Ara öğünlerde süt ve süt ürünü
tüketim sıklığı sırası ile %12.1, 11.9 ve %43.4
şeklindedir. Birinci ve 2. ara öğünlerde tüketim
süt ürünleri (%9.4 ve %7.6), 3. ara öğünde ise süt
ağırlıklıdır (%39.8).
3-5. Sebze/Meyve
Şubat – Nisan aylarını kapsayan bu çalışmada
sebze/meyve grubunun günün tüm öğünlerinde
114
yer aldığı görülmektedir. En yüksek tüketim
oranları %57.1 ile akşam yemeği ve %53.5 ile 3.
ara öğün olan akşam yemeği sonrasındadır.
Bunları %52.9 oranı ile öğle yemeği izlemektedir.
Kahvaltı, 1. ve 2. ara öğünlerde tüketim sıklığı
sırası ile %20.8, 19.8 ve %21.6 oranlarında
saptanmıştır.
3-6. Ev Yapımı Hamur İşi
Tüketim sıklığının öğünlere göre dağılımı %1.54.6 arasında değişmektedir. Ana öğünlerde
tüketim sıklığı sırası ile %4.3, 4.6, ve %4.0
şeklindedir. Ara öğünlerde tüketim sıklığı ise
sırası ile %2.7, 1.5 ve %0.9'dur.
3-7. Hazır Hamur işi
Ana öğünlerde tüketim sıklığı kahvaltı ve öğle
öğününde %2.4, akşam yemeğinde %0.9
oranlarında saptanmıştır. Ara öğünlerde tüketim
sıklığı sırası ile %12.8, 2.4 ve %1.2'dir. En yüksek
tüketim sıklığı 1. ara öğünde ve %12.8 oranında
saptanmıştır.
3-8. Abur Cuburlar
Ana öğünlerde tüketim sıklığı sırası ile %6.1, 23.4
ve %5.5 oranlarındadır. Ara öğünlerde sıklık sırası
ile %26.4, 28.3 ve %6.4'dür. Sıklıkla okulda geçen
1. ve 2. ara öğün ve öğle yemeğinde
tüketilmektedir.
3-9. Ayaküstü Gıdalar (Fast-foods)
Bu tür gıdalar akşam yemeği, 1. ve 3. ara
öğünlerde tüketilmemektedir. Öğle yemeğinde
tüketim sıklığı %13.1, 2. ara öğünde %0.6
oranlarında saptanmıştır.
4. Çeşitli İçeceklerin Tüketim Sıklıkları ve
Öğünlere Göre Dağılımı (Tablo-3)
Süt tüketimi kahvaltı (%60.5) ve 3. ara öğünde
(%39.8) belirgindir. Diğer ana ve ara öğünlerde
tüketim sıklığı %0.3-4.3 arasında değişmektedir.
Çay sadece kahvaltıda ve %18.8 oranında
tüketilmektedir. Hazır meyve suları tüm
öğünlerde yer almakta ve tüketim sıklığı, öğle
yemeği hariç, %0.9-5.2 arasında değişmektedir.
İzmir Güzelbahçe İlçesi İlköğretim 3. Sınıf Öğrencilerinin Beslenme Alışkanlıkları
Günün en yüksek tüketim sıklığı okulda geçen
öğle öğününde ve %12.2 oranındadır. Gazlı
içeceklerin tüketimi %0.6-5.5 arasında ve en
yüksek sıklık akşam yemeğindedir.
bir arada olduğu bu öğününün %31.1 sıklıkla
televizyon karşısında geçirildiği saptanmıştır.
Öğrencilerin tek başına yemek yeme sıklığı %7
olarak belirlenmiştir.
5. Ana Öğünlerde Yer Alan Diğer Gıdaların
Tüketim Sıklıkları (Tablo-4)
6. Okul Kantininden Tüketim Özellikleri
(Tablo-5)
Kantinden alışveriş sıklığı en fazla haftada 1-2 kez
olarak saptanmıştır. En sık tüketilen, bir abur
cubur olarak, çikolatadır (%46.2). Bunu bisküvi
(%37.4), ayran (%27.4), hazır kek (%27.7), tost
(%23.4), cips (%15.8), süt (%14.9), gevrek
(%14.3), poğaça (%10.3) izlemektedir. Şeker,
sakız %14.6 ve kolalı içecekler %6.7 sıklıkta yer
almaktadır. Haftada 3-4 gün tüketilenlerin
başında gevrek (%15.2) ve ayran (%14.6)
gelmekte, bunları bisküvi (%14.6), çikolata
(%13.1) ve hazır kek (%10.9) izlemektedir. Her
gün tüketilen kantin ürünlerinin başında gene
ayran (%10.3) ve gevrek (%7.3) gelmektedir. Her
gün abur cubur tüketim sıklığı, ürün çeşitine göre
%0.3-4.0 arasında değişmektedir.
5-1. Kahvaltı Yapma Sıklığı ve İçeriği
Toplam 321 ilköğretim öğrencisinin %87.1'i
hergün, %10.3'ü haftada 3-4 gün, %2.4'ü haftada
1-2 gün kahvaltı yapmaktadır. Kahvaltı alışkanlığı
olmayanların oranı %0.3'dür. Haftada 1-2 gün
yapanların hafta sonu aile ile birlikte kahvaltı
yaptıkları kabul edilirse hafta içi okul gününde
%2.7 (2.4+0.3) çocuğun kahvaltı yapmadığı
sonucuna varılabilir.
Kahvaltıda Tablo-2'de yer alan gıdalar dışındaki
yiyeceklerin tüketim sıklığı şu şekildedir: zeytin ve
diğer yağlı gıdalar (ceviz, tereyağ v.b.) %25.5, bal,
reçel %23.7 ve sebze-meyve (domates, salatalık,
maydanoz v.b.) %20.8 oranlarında yer almaktadır.
Ekmek dışı ev yapımı ve hazır hamurlu gıdalar
birlikte %6.7 (4.3+2.4), batı tarzı kahvaltının
temel öğesi mısır gevreği %5.2, sosis, salam,
sucuk %4.8 sıklıkta tüketilmektedir. Abur cubur
tüketim sıklığını vurgulamak amacı ile bu başlık
Tablo-4'de de yinelenmiştir.
5-2. Öğle Yemeği
Bu öğünde Tablo-2'de yer alan gıdalar dışında
baklagiller %16.4, her türlü etli gıda %14.9,
bulgur-pirinç-makarna grubu ekmeğe yakın bir
oranda %52.2 sıklıkta yer almaktadır.
5-3. Akşam Yemeği
Öğle yemeğine benzer şekilde bulgur-pirinçmakarna grubu, ekmeği izleyerek, en çok
tüketilen gıdalardır (%47.1). Her türlü etli gıda
%43.2, baklagiller öğle yemeğine benzer
oranlarda %14.3 tüketim sıklığına sahiptir.
Ailelerin akşam yemeğini yeme tarzını belirlemek
amacı ile yapılan sorgulamada; genellikle ailenin
7. Okula Evden Getirilen Gıdalar
Bu çalışmada evden getirilen gıdaların başında
%46.4 sıklıkta evde yapılmış hamurlu gıdalar ve
%45 sıklıkta hazır kekler yer almaktadır. Taze
meyve %36.2, hazır meyve suyu %22.8 ve süt-süt
ürünleri %22.5 sıklıkta öğrencilerin çantasına
konmaktadır. İçecek olarak kola ve gazoz %2.1,
kuru meyve ve yemiş %6.7 sıklıkta evden okula
taşınmaktadır.
8. İlköğretim Öğrencilerinin Beslenme Bilgi
Kaynakları (Tablo-6)
Toplam 321 öğrencinin %62'si beslenme bilgisi
kaynağı olarak okulu işaret etmektedir. Basın,
aile ve sağlık personelinin bilgi kaynağı olarak
rolü, sırası ile, %12.5, 11.2 ve %10.3 olarak
saptanmıştır. İnternet %2.5, arkadaşlar ise %1.5
oranında bilgi kaynağı olabilmektedir.
9. Gıdaların Tüketim Sıklığına Cinsiyetin
Etkisi (Tablo-7)
115
Sema Aydoğdu ve ark.
Besin gruplarının tüketim sıklığında cinsiyetin
etkisi sadece yumurtada belirgindir (p=0.03).
Erkek öğrenciler istatistiksel olarak anlamlı
düzeyde daha fazla sıklıkta yumurta
tüketmektedir. Diğer gıda gruplarının tüketim
sıklığında cinsiyete bağlı bir farklılık
saptanmamıştır. Sebze/meyve tüketim sıklığında
kız öğrenciler erkeklerin önünde yer almakla
birlikte istatiksel bir farklılık saptanmamıştır
(p=0.067).
10. Gıdaların Tüketim Sıklığına Okul Tipinin
Etkisi (Tablo-8)
Bu çalışmada, öğrencilerin devlet veya özel okul
kökenli olmasının ekmek, süt, sebze/meyve, gazlı
içecek ve hazır meyve suyu, abur cubur ve ayak
üstü gıda tüketim sıklıklarında istatistiksel olarak
anlamlı bir farklılık oluşturduğu saptanmıştır.
Ekmek, gazlı içeçek-hazır meyve suyu ve ayak
üstü gıda tüketim sıklığı devlet okullarında daha
yüksek bulunmuştur. Öğle öğününde %13.1
tüketim sıklığı gösteren ayak üstü gıdaların
%91'inin devlet okulu k aynaklı olduğu
saptanmıştır. Süt ve süt ürünleri birlikte ele
alındığında anlamlı farklılık gözlenmezken, tek
başına süt tüketim sıklığında özel okulların lehine
anlamlı farklılık saptanmıştır (p=0.046).
Sebze/meyve ve abur cubur tüketim sıklığı da özel
okullarda daha yüksek bulunmuştur. Et-yumurtabaklagil birlikte ve yumurta tek olarak ele
alındığında her iki okul tipi arasında anlamlı
farklılık saptanmamıştır (p>0.05).
TARTIŞMA
Bu çalışma İzmir İli'nin giderek gelişen ve nüfus
açısından yoğunlaşan, villaların, sitelerin yer
aldığı, aynı zamanda çok ciddi göç alan bir
bölgesinde yapılmıştır. İzmir İli'nin en popüler
özel okullarından biri bu ilçe sınırlarındadır.
Ayrıca Yelki Hamdi Dalan ve Vali Kazım Paşa
İlköğretim Okulu gibi çok yoksul öğrencilerin
devam ettiği okullarda çalışmada yer almaktadır.
116
Bu nedenlerle sonuçlar orta, ortanın üstü gelir
grubu ve yoksul öğrencilerin beslenme
alışkanlıklarını, tüketim sıklığı temelinde, kesitsel
olarak ortaya koymakta, özel ve devlet okulu
verileri karşılaştırılmaktadır. Ayrıca kız ve erkek
öğrenci sayılarının benzerliği beslenme çeşit ve
sıklığına cinsiyetin etkisinin de araştırılmasına
olanak sağlamaktadır.
Bu çalışmada ilköğretim 3. sınıf öğrencilerinin
beslenme tarzında, toplumsal özelliğimize
paralel olarak, öncelikli gıdanın ekmek olduğu
saptanmıştır. Tüketimin en fazla olduğu öğün
(%90) kahvaltıdır. Öğle ve akşam yemeklerinde
tüketim düşmekte, buna karşın bulgur-pirinçmakarna grubunun tüketimi artmaktadır.
Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel
Müdürlüğü'nün 2011 yılında yürüttüğü TOÇBİ
çalışmasında 6-10 yaş grubu çocuklarda
şişmanlık ve zayıflık görülme sıklığının benzer
oranlarda ve %10 dolayında olduğu saptanmıştır
(11). Bu projeye göre her gün ekmek tüketim
sıklığı kentte %37.1, kırsalda %41.5 ve ortalama
%39.2'dir (12). Sonuçlardaki farklılık bu
çalışmanın öğünler temel alınarak
planlanmasından kaynaklanmaktadır.
İkinci sırada süt ve süt ürünleri gelmektedir. Öğle
ve akşam öğünlerinde süt ürünleri (peynir,
yoğurt), kahvaltı ve 3. ara öğünde süt tüketimi ön
plandadır. TOÇBİ projesinde ürün çeşidine göre
her gün tüketim sıklığında süt %30, aromalı süt
%25.6, peynir %35.9, yoğurt %51.7, sütlü tatlılar
%8 oranında yer almaktadır (12). Her iki
çalışmada da süt ürünleri tüketim sıklığı ön
plandadır.
Sebze/meyve grubu süt grubuna benzer
oranlarda tüm öğünlerde yer almakta ve en
yüksek tüketim sıklığı akşam yemeğinde
saptanmaktadır (%57.1). Bu verilerin
değerlendirilmesinde çalışmanın Ege
Bölgesi'nde ve ilkbahar aylarında yapılmış olması
göz önünde bulundurulmalıdır. Sebze/meyve
İzmir Güzelbahçe İlçesi İlköğretim 3. Sınıf Öğrencilerinin Beslenme Alışkanlıkları
grubunun özellikle 3. ara öğünde en fazla
tüketilen grup olması (%53.5), geleneksel akşam
yemeği sonrası ailecek meyve yeme
alışkanlığımızı yansıtmaktadır. TOÇBİ projesinde
her gün taze meyve tüketim sıklığı %25.8, haftada
4-6 kez ve 1-3 kez tüketim sıklığı %31 dolayında
saptanmıştır. Sebzeler her gün %31.1, haftada 46 kez %22.7 ve haftada 1-3 kez %39.6 tüketim
sıklığına sahiptir (12). Bizim çalışmamızda
öğünlere, TOÇBİ projesinde ise haftalık tüketim
sıklığına göre sonuçlar ele alındığında, her iki
çalışmada da sebze/meyve tüketim sıklığı %20'yi
aşan bir oranda saptanmıştır.
Ekmek, süt ve sebze/meyve grubunu
et/baklagiller izlemekte ve özellikle akşam
yemeğinde sebze/meyve grubuna benzer tüketim
oranları (%57.5) görülmektedir. Çocuklar et ve
baklagilleri okuldan çok evde tüketmektedir. En
yüksek tüketim sıklığı %57.5 ile akşam
öğünündedir. Yukarıdan itibaren sıralanan bu
veriler ilköğretim 3. sınıf öğrencilerinin besin
yoncasında yer alan temel grupları harmanlayan
bir tüketim yelpazesine sahip olduğunu ortaya
koymaktadır. Özellikle sebze/meyve ve baklagil
gruplarının evde tüketim sıklıkları aile sofrasının
olumlu etkilerini ortaya koymaktadır. TOÇBİ
projesinde ürün çeşidine göre her gün tüketim
sıklığında kırmız et %7.6, beyaz et %6.3, balık
%5.3 oranlarında yer almaktadır. Bu ürünlerin
haftada 1-3 kez tüketim sıklığı ise %50 dolayında
saptanmıştır. Ayrı bir başlık olarak baklagiller her
gün %26.4, en yüksek %42.2 oranı ile haftada 1-3
kez tüketilmektedir (12). Türkiye'nin her
bölgesinden 26 ilde yapılan bu projede ete göre
baklagillerin daha fazla tüketildiği görülmektedir
(13). Bizim çalışmamızda öğle öğününde ete
benzer oranda (et %14.9, baklagiller %16.4),
akşam yemeğinde ise etin 1/3'üne varan bir
sıklıkta (et %43.2, baklagiller %14.3) tüketildiği
saptanmıştır. Bu veriler et tüketiminin Ege
Bölgesi'nde, bölgenin gelişmişlik düzeyine
paralel olarak, ülkenin genelinden daha yüksek
olduğunu ortaya koymaktadır
Bahreyn'de, 6-18 yaş arası çocukları içeren bir
çalışmada haftalık sebze ve meyve tüketim sıklığı
kız ve erkek çocuklarda benzer oranlarda
saptanmıştır. Haftada 5-7 kez tüketim sıklığı
yaklaşık %33, 1-4 kez tüketim %29, hiç
tüketilmeme %10 dolayında tespit edilmiştir.
Ayrıca bu çalışmanın sonuçlarının İsviçre,
Almanya, Fransa, İspanya, İngiltere, Yunanistan
gibi Avrupa ülkeleri verilerine benzer olduğunu
bildirmektedir (6).
Sonuçta bu tüketim özellikleri ile batılı ülkelerde
olduğu gibi, Bahreyn'de de giderek obezite
riskinin arttığını belirtmektedirler. Bizim
çalışmamızda sebze/meyve grubu her öğünde ve
%20'nin üstünde bir tüketim sıklığı göstermesine
karşın, okulda geçen 2 ara öğünde abur
cuburların gerisinde kalmaktadır. Bu sonuçlar
ülkemiz için de ileriye yönelik uyarıcı özellikler
taşımaktadır. Güney Kıbrıs'tan 1140 ilköğretim
çağındaki çocukta yapılan bir çalışmada sebze,
meyve, balık, zeytin, ekmek ve düşük glisemik
indeksli gıdalardan oluşan ve rafine gıda
içermeyen akdeniz diyeti uygulama sıklığı, ancak
%6.7 oranında saptanmıştır (14).Amerika Birleşik
Devletlerin'de yapılan bir çalışmada sebze
tüketiminin artırılabilmesi için sebzelerin fıstık
ezmesi ile birlikte sunumunun etkili olduğu
sonucuna varılmıştır (15). Batılı yaşam biçiminin
örneklendiği bu ülkelerin verileri bizim
sonuçlarımızdan büyük farklılık göstermektedir.
Bizim çalışmamıza katılan öğrenciler, her gün
sebze ve meyve tüketebilmektedir. Enerji yoğun
bir gıda eşlik etmeden de böyle bir sonuç elde
edilebilmektedir.
Bu çalışmada, abur cubur ve ayaküstü gıdaların
ağırlıklı olarak okulda geçen sürede tüketildiği
görülmektedir. Ayrıca tek başına ayaküstü
gıdaların öğle yemeğinde %13.1 oranında
tüketilmesi dikkat çekicidir. Ancak batılı, gelişmiş
117
Sema Aydoğdu ve ark.
toplumlardan farklı olarak, akşam yemeğinde bu
tür gıdalar yer almamaktadır. Bu veriler ekmek,
süt/süt ürünü, et/baklagil ve sebze/meyve ağırlıklı
geleneksel beslenme alışk anlıklarımızın,
özellikle akşam yemeklerinde, halen sürmekte
o l d u ğ u n u o r t a y a k o y m a k t a d ı r. T O Ç B İ
çalışmasında her gün abur cubur tüketim sıklığı
%25.4, ayak üstü gıda tüketim sıklığı ise %8.915.4 arasında saptanmıştır. Bu oranlar haftada 13 kez sıklık olarak ele alındığında abur cuburlar
%39.9, ayak üstü gıdalar %30.7-47.5 oranlarına
ulaşmaktadır (12).
ABD eliyle küreselleşen dünyamızda küresel
mutfak, en başta Amerikan toplumu olmak üzere
tüm dünya insanlarını etkilemektedir. Amerikan
çocukları ayak üstü gıdaları haftada en az 3 kez ve
aile yemeği olarak tüketmektedir. Her akşam
Amerikan ailelerinin yaklaşık %25'i ayak üstü
gıdaları tercih etmektedir (16). Bu çalışmada ise
ayak üstü gıdaların okulda geçen zamanda tercih
edildiği, aile ile birlikte olunan akşam öğününde
ise hiç tüketilmediği saptanmıştır. Sonuç olarak;
bu bölgenin farklı gelir gruplarında geleneksel
beslenme anlayışımız halen sürmektedir ve
küresel mutfak henüz ailesel bir özellik
kazanmamıştır. Ancak boş kalorili gıdaların okul
kantin ve yemekhanelerinde yer almasının,
çocukluk çağında obezite sıklığının artışına
önemli katkılar sağladığını belirten çalışmalar
dikkat çekicidir (17).
Bu çalışmada yumurtanın ağırlıklı olarak (%40.3)
kahvaltıda tüketildiği saptanmıştır. Ancak
ilköğretim 3. sınıf çocukları yaklaşık %60'a varan
bir sıklıkta yumurta tüketmemektedir. Etten çok
daha ucuz ve kırmızı et eşdeğeri olan bu gıdanın
sosyoekonomik durumdan bağımsız olarak
ancak %40.3 oranında tüketilmesinin altı
çizilmelidir. Farklı gelir gruplarının harmanlandığı
bu çalışmada yumurta ile ilgili toplumsal
bilincimizin henüz yeterince olgunlaşmadığı, kan
kolesterol düzeyine olumsuzluğu ile ilgili eski
118
bilgilerin halen etkili olduğu sonucuna varılabilir.
TOÇBİ projesinde her gün yumurta tüketim
sıklığı, kent ve kırsalda benzer olmak üzere,
%23.8 oranında bildirilmektedir. Haftada 4-6 kez
tüketim sıklığı %20.8, haftada 1-3 kez tüketim
sıklığı %38.8 oranında saptanmıştır (12). Türkiye
geneline yönelik bu veriler bizim çalışmamızın
gerisinde kalmakta ve Türkiye'de her sabah
çocukların ancak ¼'ünün yumurta tükettiğini
ortaya koymaktadır. Gharib ve ark. çalışmasında
haftalık yumurta tüketim sıklığı kız ve erkek
öğrencilerde benzer oranlarda ve en yüksek sıklık
yaklaşık %50 oranı ile haftada 1-2 kez şeklindedir.
Kızların %8.6'sı, erkeklerin %5.5'i ise hiç yumurta
tüketmemektedir. Haftada 3-4 kez tüketim sıklığı
çocukların ancak 1/3'ünde saptanmıştır (6).
TOÇBİ projesine göre ülkemizin verileri
Bah re y n 'i n g e ri si n d e k al m akt a v e h i ç
tüketilmeme oranı 2 misline (%16.6)
ulaşmaktadır (12).
Bu çalışmanın önemli sonuçlarından biri, bu
bölgede kahvaltı yapma alışkanlığının %87.1 gibi
yüksek sıklıkta saptanmasıdır. Çocukların
zamanının iyi organize edilmemesi, ailenin ve
özellikle annenin k ahvaltı alışk anlığının
olmaması çocukları olumsuz etkilemektedir
(13,18). TOÇBİ projesinde kentsel alanda her gün
kahvaltı yapma sıklığı, kız ve erkeklerde benzer
oranda ve %62.9, kırsal alanda kızlarda %67.2,
erkeklerde %65.3 olarak saptanmıştır (12). Bizim
çalışmamızın sonuçları İzmir İli'nin Güzelbahçe
İlçesi'nde ülkenin geneline göre daha yüksek
oranda kahvaltı alışkanlığının olduğunu ortaya
koymaktadır.
Kahvaltı içerik olarak ele alındığında; ekmek, süt
ve süt ürünü, zeytin, bal-reçel, sebze/meyve
tüketim sıklığının ön planda olduğu
görülmektedir. Batı tarzı mısır gevreği, sosis,
salam gibi gıdalar %5 dolayında tüketilmektedir.
Bu veriler ailelerimizin çoğunlukla klasik, Türk
usulu kahvaltı tarzını benimsendiği ortaya
İzmir Güzelbahçe İlçesi İlköğretim 3. Sınıf Öğrencilerinin Beslenme Alışkanlıkları
koymaktadır.
Hamburg (n:422) ve Konya'da (n:460) yaşayan
ilköğretim çağındaki Türk çocukları üzerinde
yapılan bir çalışmada kahvaltı alışkanlığının
istatistiksel olarak anlamlı farklılık gösterdiği
saptanmıştır. Almanya'da yaşayanlara göre,
Türkiyeli daha fazla sayıda çocuğun kahvaltı
yaptığı ve sabahları okul öncesi daha fazla
zamana sahip olduğu belirlenmiştir. Ayrıca
kahvaltı Türkiye'dekilere pozitif etki sağlarken,
Almanya'da yaşayanlar kendini yorgun
hissetmektedir. Almanya'lı Türk çocukları
kahvaltıda giderek artan oranlarda hazır meyve
suyu ve tahıl ezmesi tüketmektedir (18). Bu
çalışmanın Türkiye'li çocuklar ile ilgili sonuçları
bizim verilerimizi desteklemektedir.
Süt tüketiminin özellikle kahvaltı (60.5) ve 3. ara
öğünde (%39.8) olması geleneksel olan gece sütü
alışkanlığımızdan kaynaklanmaktadır. Hazır
meyve suları tüm öğünlerde yer almasına karşın
düşük bir tüketim oranı (%0.9-12.2)
göstermektedir. TOÇBİ projesinde her gün
tüketim sıklığı %15.9 oranında saptanmıştır (12).
Küresel mutfağın şekerli, gazlı içecekleri en az
tüketilen içecek grubudur. Bu iyimser sonuca
karşın aile sofrası akşam yemeğinde günün en
yüksek tüketim oranına (%5.5) ulaşmaktadır.
TOÇBİ verilerine göre her gün gazlı içecek
tüketim sıklığı kentsel alanda %16.9, kırsalda
%13.1 olarak saptanmıştır (12). Bu veriler
Güzelbahçe'de hazır meyve sularının diğer hazır
içeceklere göre daha fazla kabul gördüğü ve hazır
içecek tüketiminin ülke genelinin gerisinde
kaldığını ortaya koymaktadır.
Küresel yaşam biçimini yansıtan ve gelişmiş ülke
verilerine benzer sonuçların elde edildiği
Bahreyn'den Gharib ve ark. çalışmasında,
haftanın her günü kız ve erkek çocuklarının
yaklaşık 1/3'ü hazır meyve suyu, yarısı sodalıkolalı içecek ve %50-55'i süt ve süt ürünü
tüketmektedir (6). Bizim sonuçlarımız süt ve süt
ürünü tüketim sıklığı açısından benzer olmakla
birlikte, hazır içecekler açısından oldukça farklıdır
ve ilköğretim 3. sınıf çocuklarının henüz küresel
mutfak taarruzundan korunduğunu
düşündürmektedir. Benzer yorum ülke genelini
yansıtan TOÇBİ verileri içinde geçerlidir.
Bu çalışmada akşam yemeklerinin önemli bir
özelliği, %31.1 sıklıkta televizyon karşısında
yenmesi ve büyük olasılıkla popüler bir dizinin
yemeğe eşlik etmesidir. Bu ailesel tavır çocuk
eğitimi ve beslenme alışkanlığı açısından
olumsuz mesajlara yol açabilecek özelliktedir.
Ayrıca öğrencilerin akşam yemeğini %7 gibi
düşük bir sıklıkta da olsa tek başına yemesi diğer
olumsuz bir veridir.
Hazır hamurlu gıdalardan gevrek ve beraberinde
ayran tüketim sıklığı haftanın her günü ve haftada
3-4 gün tüketilen gıdaların başında yer
almaktadır. Bu sonuç toplumsal atıştırma
tavrımızı işaret etmekle birlikte, tüketim sıklığı
abur cuburların gerisinde kalmaktadır. Bu
çalışmanın diğer önemli sonuçlarından biri
çocuklarımızın okulda geçen ara öğünlerde
sıklıkla abur cuburlara yönelmesidir. Ayrıca ayak
üstü gıdalarla birlikte ele alındığında ¼'ü öğle
yemeğinde bu tür yiyecekleri tercih etmektedir.
Tüm öğünler ele alındığında ise; bu yaş grubu
çocukların yaklaşık 1/3'ü okulda geçen sürede
besleyici değeri olmayan kantin yiyeceklerine
yönelmektedir. Özel okulda okuyan çocuklar
okulda geçen her ara öğünde öncelikle bu tür
gıdaları tercih etmektedir. Bu sonuçlar ilköğretim
3. sınıf öğrencilerinin beslenme alışkanlıklarının
oluşumunda okul kantinlerinin ne kadar önemli
olduğunu ve sağlıklı beslenme için yeniden
düzenlenmeleri gerektiğini gözler önüne
sermektedir.
Kolalı içecekler ve cips tüketiminin yaklaşık %90'a
varan oranlarda hiç tüketilmemesi, son yıllarda
okul kantinlerinde yapılan düzenlemeler ile
119
Sema Aydoğdu ve ark.
ilişkilidir. Bu verilere göre; kantinlerde abur cubur
yerine kuru veya taze meyve, kuru yemiş gibi
alternatiflerin yer alması çocuklarımızın abur
cuburlara eğilimlerini azaltabilir. TOÇBİ verilerine
göre okul kantinlerinde satılanların başında
çikolata v.b. şekerlemeler (%93.1) ve kek,
bisküviler (%91.4) gibi abur cuburlar gelmektedir.
Bunları %81 sıklıkta tost, %79.3 oranında simit,
poğaça ve %75.9 sıklıkta ayran izlemektedir. En
az yer alanlar ise %17.2 ile taze meyve, %12.1
oranlarında çerez, kuru yemiş ve yoğurttur (19).
Bizim çalışmamız ve TOÇBİ verileri, gelişmiş ülke
araştırmalarının da öngördüğü gibi,
çocuklarımızın ileri yaşlara taşınacak beslenme
alışkanlıklarının doğru ve sağlıklı bir şekilde
düzenlenmesinde okul kantinlerinin büyük önem
taşıdığını bir kez daha ortaya koymaktadır. Ayrıca
sunulacak gıdaların seçimi gıda endüstrisinin
beklentilerinden çok, çocuklarımızın sağlığı göz
önüne alınarak yapılmalıdır.
Bahreyn'den, 6-18 yaş arası, 2431 çocuk üzerinde
yapılan çalışmada haftada 5-7 kez abur cubur
tüketim sıklığı erkek çocuklarda %47.5, kızlarda
%64.2, haftada 3-4 kez erkeklerde %29.7,
kızlarda %24.2, haftada 1-2 kez erkeklerde %22,
kızlarda %10.8, hiç tüketilmeme her iki cinste
%0.8 olarak saptanmıştır. Sodalı-kolalı içecek
tüketim sıklığı her iki cinste de benzer oranlarda
bulunmuştur (6). Bizim çalışmamız ve TOÇBİ
verileri bu değerlerin gerisinde kalmakta ve en
fazla %15'e varan bir tüketim sıklığı
görülmektedir (12).
Batılı ve gelişmiş ülke verileri, okullarda sunulan
yiyeceklerin sebze, taze veya kuru meyve ve tam
tahıllı gıdalar açısından düşük oranlara sahip
o l d u ğ u n u o r t a y a k o y m a k t a d ı r. B a t ı l ı
araştırmacılar öğrencilerin beslenme
alışkanlıklarında okulların doğrudan etkili
olduğunu bildirmekte, okul beslenme
programları ve kantinlerde sunulan yiyecek ve
içeceklerin yeniden düzenlenmesi gerektiğini
120
vurgulamaktadırlar (5,6,20,21).
Bu çalışmanın verileri; ailelerin çocukların
çantasına, evde yapılan hamurlu yiyeceklerin yanı
sıra kantinlerde de satılan hamurlu gıdaları ve
paketlenmiş (uzun ömürlü) meyve suyu, süt gibi
içecekleri koyduğunu ortaya koymaktadır. Son
günlerde uzun ömürlü sütlere olumlu bir
alternatif olarak paketlenmiş ancak günlük
kullanıma uygun sütler de hizmete sunulmuştur.
Bu çalışmada ilköğretim 3. sınıfta okuyan, 9-10
yaş grubu çocukların birincil beslenme bilgi
kaynağının okul olduğu saptanmıştır. Okullar,
kantinleri ile çocuklara model oluşturmakta,
öğretmenleri, eğitsel aktiviteleri ile en önemli
bilgi kaynağı haline gelmektedir. Basın, aile ve
sağlık personeli bilgi kaynağı olarak okulun çok
gerisinde ve ancak 1/6'sına varan oranlarda yer
almaktadır. Daha büyüklerin her konuda en çok
başvurdukları internet ve arkadaş çevresi bu yaş
grubunda önemsiz bilgi kaynaklarıdır.
İlköğretim 3. sınıf öğrencileri beslenme
alışkanlığı oluşumunda henüz dış kaynaklara
başvurmamaktadır. Bu veriler ilköğretim
kurumlarının sağlıklı beslenme alışkanlığı
oluşumunda başta aile olmak üzere diğer bilgi
kaynakları da aşan bir etkinliğe sahip olduğunu
ortaya koymaktadır. Bu nedenlerle okul kantinleri
sağlıklı rol model oluşturacak şekilde yeniden
organize edilmeli ve bu kurumlarda çalışan
öğretmenler sağlıklı beslenme konusunda
ayrıntılı bilgilendirilmelidir. Benzer yaklaşımlar
Gharib ve ark. çalışmasında da yer almaktadır.
Okullarda eğitim programları üretilerek sağlıklı
ve dengeli beslenmenin önemi ve boş kalorili
gıdaların neden olduğu risklerin açıklanması
gerektiği bildirilmektedir. Ayrıca ebeveyn ve
öğretmen eğitiminin önemi vurgulanmakta, gıda
endüstrisinin beslenme alışkanlıklarını değiştirici
bir potansiyele sahip olduğu belirtilmektedir.
Çocuklara daha sağlıklı gıda seçeneklerinin
İzmir Güzelbahçe İlçesi İlköğretim 3. Sınıf Öğrencilerinin Beslenme Alışkanlıkları
sağlanması ile erişkin sağlığının büyük ölçüde
etkileneceği bir kez daha vurgulanmaktadır (6).
Farklı özellikte okulları içeren bu çalışmada
beslenme alışkanlığına cinsiyetin etkisi sadece
yumurta tüketim sıklığında saptanmıştır.
Japonya'dan 192 ilköğretim çocuğunda yapılan
bir çalışmada ise, erkek çocukların temel gıdaları
kız çocuklara göre 4 kat daha fazla tercih ettikleri
saptanmıştır (8). Bizim çalışmamızda yumurta
tüketim sıklığı dışında diğer temel gıdalarda
anlamlı farklılık saptanmamıştır. Bizim verilerimiz
bu açıdan da gelişmiş toplumlardan farklı ve daha
olumludur.
Özel ve devlet okulu verilerinin harmanlandığı bu
çalışmada okul tipinin belirleyici bir rol oynadığı
görülmektedir. Devlet okulu öğrencileri daha
fazla sıklıkta ekmek, hazır içecekler ve ayaküstü
gıdalar tüketirken, özel okul öğrencileri daha
fazla sıklıkta süt içmekte, sebze/meyve
tüketmekte ve ara öğünlerde daha fazla sıklıkta
abur cuburlara yönelmektedir. Devlet okulu
öğrencilerinin ayaküstü gıdalara, özel okul
öğrencilerinin ise abur cuburlara eğilimli olduğu
görülmektedir. Bu verilere göre; orta ve düşük
gelir grubundan öğrencilerin devam ettiği devlet
okullarında ayak üstü gıdalar ana öğün yerine
geçmekte, orta ve ortanın üstü gelir grubunun
egemen olduğu özel okullarda ise ara öğünlerde
abur cubur tüketim sıklığı ön plana geçmektedir.
Louisiana'da 2049 ilköğretim çocuğunda yapılan
bir çalışmada çocukların %74'ünün önerilenin
üstünde kalori aldığı, ancak %16'sının önerilere
uygun beslendiği saptanmıştır. Araştırmacılar
okulda çocuklara besleyici değeri yüksek, kalorisi
düşük gıdalar sunulmasını önermekte, bu amaçla
sebze ve meyve destekleri ve çeşitlerinin
artırılması gerektiğini bildirmektedir (22,23)
Sonuç olarak; Güzelbahçe İlçesi'nin ilköğretim 3.
sınıf öğrencileri ana öğünlerde geleneksel
beslenme tarzını sürdürmekte, ara öğünlerde ise,
başta özel okul öğrencileri olmak üzere, okul
kantinlerinden abur cubur tüketme eğilimindedir.
K ahvaltı alışk anlığı yaygındır, gelişmiş
toplumlardan farklı olarak akşam yemeğinde
ayak üstü gıdalar yer almamakta ve aile sofrası
olumlu bir beslenme modeli oluşturmaktadır. Bu
çalışmada, gelişmiş ülkeler ve ülke genelinden
daha sağlıklı bir beslenme alışk anlığı
sergilenmektedir. Henüz dış etkenlere kapalı ve
temel beslenme bilgi kaynağı okul olan bu yaş
grubu öğrenciler küresel mutfak taarruzundan
korunmuş görünmektedir. En olumsuz beslenme
modeli okul kantinleridir. TOÇBİ projesinin
öneriler bölümünde belirtildiği gibi; okul-aileçocuk işbirliği sağlanmalı, okul müfredatı
beslenme bilgi ve uygulamalarını içermeli ve
öğretmenlerin sağlıklı beslenme konusunda bilgi
düzeyleri artırılmalıdır (24). Bu yaş grubu
çocukların sağlıklı beslenme alışk anlığı
edinmesinde okul kantinlerine büyük önem
verilmeli, kantinlerde abur cubur, ayak üstü gıda
satışı tümden yasaklanmalı ve taze sebze, meyve,
günlük süt, yoğurt, kuru meyve, yemiş gibi
yiyecek ve içeceklerin sunulması sağlanmalıdır.
Bu yaşlarda alınacak önlemler sağlıklı nesiller
yaratma umutlarımızı artıracaktır.
121
Sema Aydoğdu ve ark.
KAYNAKLAR
1. Selimoğlu MA, Aydoğdu S, Yağcı RV. Sağlıklı büyük çocuk beslenmesi. Sendrom Aylık Aktüel Tıp Dergisi 2000;12:66-75.
2. Yağcı RV, Aydoğdu S. Sağlıklı büyük çocuk beslenmesi. Sağlıklı çocuk beslenmesi, Cura A (ed.), Ege Çocuk Vakfı Yayını
No:2, 1997;123-138.
3. Aydoğdu S, Yağcı RV. Bir Yaşından Ergenliğe Kadar Olan Dönemde Beslenme. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Cura A (ed.),
EÇV Yayınları No: 6, İzmir,1999;151-160.
4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). School health guidelines to promote healthy eating and physical
activity. MMWR Recomm Rep. 2011:16;60(RR-5):1-76.
5. Bevans KB, Sanchez B, Teneralli R, Forrest CB. Children's eating behavior: the importance of nutrition standards for foods in
schools. J Sch Health 2011;81(7):424-429.
6. Gharib N, Rasheed P. Energy and macronutrient intake and dietary pattern among school children in Bahrain: a crosssectional study. Nutr J 2011:5;10:62.
7. Report of a WHO Consultation on Obesity, Obesity, Preventing and Managing the Global Epidemic; Geneva; 1997, pp.
3–5.
8. Nozue M, Yoshita K, Jun K, et al. Amounts served and consumed of school lunch differed by gender in Japanese
elementary schools. Nutr Res Pract. 2010;4(5):400-404.
9. Evans A, Chow S, Jennings R, et al. Traditional foods and practices of Spanish-speaking Latina mothers influence the
home food environment: implications for future interventions. J Am Diet Assoc. 2011;111(7):1031-1038.
10. Türkiye'de Okul Çağı Çocuklarında (6-10 Yaş Grubu) Büyümenin İzlenmesi Projesi (TOÇBİ) Araştırma Raporu. Irmak H,
Kesici C, Kahrama N (eds). Kuban Matbaacılık, Yayıncılık, Sağlık Bakanlığı Yayın No: 834, 2011, Ek 3: Form C-Aile Kayıt
Formu, sayfa 109-113.
11. Türkiye'de Okul Çağı Çocuklarında (6-10 Yaş Grubu) Büyümenin İzlenmesi Projesi (TOÇBİ) Araştırma Raporu. Özet. Irmak H,
Kesici C, Kahrama N (eds). Kuban Matbaacılık, Yayıncılık, Sağlık Bakanlığı Yayın No: 834, 2011, sayfa VII.
12. Türkiye'de Okul Çağı Çocuklarında (6-10 Yaş Grubu) Büyümenin İzlenmesi Projesi (TOÇBİ) Araştırma Raporu. Irmak H,
Kesici C, Kahrama N (eds). Kuban Matbaacılık, Yayıncılık, Sağlık Bakanlığı Yayın No: 834, 2011, sayfa 43-44.
13. Türkiye'de Okul Çağı Çocuklarında (6-10 Yaş Grubu) Büyümenin İzlenmesi Projesi (TOÇBİ) Araştırma Raporu. Genel
Bilgiler. Irmak H, Kesici C, Kahrama N (eds). Kuban Matbaacılık, Yayıncılık, Sağlık Bakanlığı Yayın No: 834, 2011, sayfa 321.
14. Lazarou C, Panagiotakos DB, Matalas AL. Level of adherence to the Mediterranean diet among children from Cyprus: the
CYKIDS study. Public Health Nutr 2009;12(7):991-1000.
15. Johnston CA, Palcic JL, Tyler C, Stansberry S, Reeves RS, Foreyt JP. Increasing vegetable intake in Mexican-American
youth: a randomized controlled trial. J Am Diet Assoc 2011;111(5):716-720.
16. Boutelle KN, Fulkerson JA, Neumark-Sztainer D, Story M, French SA. Fast food for family meals: relationships with parent
and adolescent food intake, home food availability and weight status. Public Health Nutr 2007;10(1):16-23.
17. Wang Y. Disparities in pediatric obesity in the United States. Adv Nutr 2011;2(1):23-31.
18. Unusan N, Sanlier N, Danisik H. Comparison of attitudes towards breakfast by Turkish fourth graders living in Turkey and
Germany. Appetite 2006;46(3):248-253.
19. Türkiye'de Okul Çağı Çocuklarında (6-10 Yaş Grubu) Büyümenin İzlenmesi Projesi (TOÇBİ) Araştırma Raporu. Irmak H,
Kesici C, Kahrama N (eds). Kuban Matbaacılık, Yayıncılık, Sağlık Bakanlığı Yayın No: 834, 2011, sayfa 32.
20. National Diet and Nutritional Survey: young people aged 4 to 18 years. London: The Stationery Office. UK; 2000.
21. Koletzko B, Dokoupil K, Reitmayr S, Weimert-Harendza B, Keller E. Dietary Fat Intakes in Infants and Primary School Children
in Germany. Am J Clin Nutr 2000;72 (suppl):1392S–1398S.
22. Martin CK, Thomson JL, LeBlanc MM, et al. Children in school cafeterias select foods containing more saturated fat and
energy than the Institute of Medicine recommendations. J Nutr 2010;140(9):1653-1360.
23. Briggs M, Fleischhacker S, Mueller CG. Position of the American Dietetic Association, School Nutrition Association, and
Society for Nutrition Education: comprehensive school nutrition services. J Nutr Educ Behav 2010;42(6):360-371.
Yazışma Adresi: Dr. Sema Aydoğdu
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir
122
KLİNİK ÇALIŞMA
ORAL İLAÇ VERMEDE AİLE
UYGULAMALARI
PARENT PRACTICES WHEN ADMINISTERING
ORAL MEDICINE
EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2010, 17 (3): 103-168
Zümrüt BAŞBAKKAL
Figen YARDIMCI
Ayşe ERSUN
Dilek ŞEN BEYTUT
Gonca KARAYAĞIZ MUSLU
Güldane KOTUROĞLU
Zafer KURUGÖL
Ege Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği A.D.
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları A.D., İzmir
ÖZET
Ç
alışmada, ailelerin çocuklarına oral ilaç verirken yaptıkları hataların incelenmesi amaçlanmıştır. Bu çalışma 2010 yılı MayısHaziran ayları arasında bir üniversite hastanesine başvuran ve araştırmaya katılmayı kabul eden 140 aile ile yürütülmüştür.
Araştırmaya katılan ebeveynlerin %65'i annedir. Ebeveynlerin yaş ortalaması 34.0 ± 6.57 ve çocukların yaş ortalaması 6.35 ± 4.76 olarak
belirlenmiştir. Ebeveynlerin çocuklarına verdikleri oral ilaç çeşitleri ve verme şekilleri incelendiğinde, %48 oranında en çok şurup
formunun kullanıldığı, sıvı ilaçların %79.3 oranında ölçüsü olan bir ilaç kaşığı ile verildiği, kapsül formundaki ilaçların %72.4 oranında su
ile doğrudan içirildiği, tadı kötü olan ilaçların %79.3 oranında herhangi bir besin maddesiyle karıştırılmadığı, karıştırılanların ise %62.1
oranında meyve suyu ile karıştırıldığı bulunmuştur. Ebeveynlerin çocuklarına oral yol ile ilaç uygularken doğru doz ve yol kullandıkları
belirlenmiştir. Ebeveynlerin eğitim düzeyinin bu durumu istatistiksel olarak etkilemediği belirlenmiştir. Hekim ve hemşireye
karşılaştırıldığında ebeveynlere ilaç uygulamaları ile ilgili en çok bilgi veren sağlık profesyonelinin eczacı olduğu bulunmuştur.
Taburculuğa hazırlanan ya da poliklinik hizmeti alan hastalarda hemşireler aileye evde ilaç kullanımı hakkında daha kapsamlı ve anlaşılır
bilgiler vermeleri önerilmektedir.
Anahtar Sözcükler: Çocuk, ebeveyn, oral ilaç uygulama, hemşirelik
SUMMARY
T
he study aims to examine practises made by parents when orally administering medicine to children. This study was performed
between May and June 2010 on 140 families consulting a university hospital. The families all agreed to take part in the study.
Sixty-five percent of the parents participating in the study were mothers. The average age of parents participating in the research was
defined as 34.0 ± 6.57, and the average of ill children as 6.35 ± 4.76. When examining the types and methods of oral medication parents
give to their children it was found that 48% use mainly syrups, that 79.3% of liquid medicines are given with a scaled medicine spoon, that
72.4% of medication in the form of a capsule are given directly with water, that 79.3% of medicines with an unpleasant taste are not mixed
with any other food and that, of those mixed with other ingredients, 62.1% are mixed with juices. It was established that the parents used
the correct dose and process when administering the medicine orally to the children. It was also established that the parents' level of
education did not affect this situation.
It is recommended that, for patients preparing for discharge or receiving polyclinic treatment, nurses give families more comprehensive
and understandable information on using medicines at home.
Key Words: Child, parent, oral drug administration, nursing
Geliş Tarihi : 15.01.2012
GİRİŞ
Çocuklara ilaç uygulama erişkinden oldukça
farklılık göstermekte ve birçok sorumluluğu
beraberinde getirmektedir. Hasta bireyin çocuk
olması, ilacın uygulanmasında ebeveyn desteğini
Kabul Tarihi : 18.07.2012
gerektirir. Aileye bağımlı olan çocuklar, ilaç
uygulamalarında pasif durumdadır. Bu nedenle,
ilaçların güvenli ve etkili uygulanmasında ailelere
büyük sorumluluklar düşmektedir (1-2).
Çocuğun gelişimsel özellikleri, ilaç
uygulamalarında kullanılan teknikleri ve
123
Zümrüt Başbakkal ve ark.
yaklaşımları etkilemektedir. Çocuklara oral ilaçlar
sıvı, kapsül, tablet, draje toz veya damla
formlarında verilebilmektedir (2). Sıvı ilaçları
vermede ilaç kadehi, damlalık, ilaç kaşıkları ve
oral dozaj enjektörleri kullanılmaktadır. Fakat
ailelerin ölçekli olan ve özel üretilen oral ilaç
verme aletlerini kullanmak yerine sıklıkla çay
kaşığı veya yemek kaşığı kullandıkları, uygulama
talimatını yanlış yorumladıkları, yaş ve ağırlığa
göre ayarlanan dozlara ve doz aralıklarına
uymadıkları belirlenmiştir (3). Madlon-Kay ve
ark.'nın yaptığı çalışma, ailelerin %73'ünün sıvı
ilaç vermek için çay kaşığı kullandıklarını
belirlemiştir (3). Bailey ve ark.'nın yürüttüğü
araştırma, ailelerin %28'inin oral ilaç vermede çay
kaşığı yerine yemek kaşığı kullandıklarını,
%33'ünün ilacı her 6-8 saatte bir vermesi
gerekirken her 3 saatte bir dozu tekrar ettiklerini
belirlemiştir. Yine aynı araştırma sonucuna göre;
eğitim seviyesi arttıkça ilaç hatalarının azaldığı
saptanmıştır (4). Yin ve ark.'nın çalışma
sonucunda göre ise ebeveynlerin %30.5'i işaretli
ilaç kadehi, %50,2'si doz işareti okunamayan ilaç
kadehi, %80'i damlalık, enjektör ve doz ayarlı
kaşık kullandıkları, işaretli ilaç kadehi kullanan
ailelerin %25,8'inin ve doz işareti okunmayan ilaç
kadehi kullanan ailelerin %23,3'ünün büyük doz
hataları yaptıkları belirlenmiştir (5). Benzer
araştırma sonuçları da ailelerin çocuklarına sıvı
ilaç uygularken çay kaşığı, yemek kaşığı ve ilaç
kadehi doz farklılığına dikkat etmediği ya da doz
farklılığını bilmediği saptanmıştır (6-7-10).
Oral ilaç verme ile ilgili yapılan hatalar genellikle
sıvı ilaç formunun verilişi ile ilgilidir. Ailelerin
%50'si sıvı ilaç verirken hata yapmaktadır (5, 11).
Bu hatalar çocukların yüzde birinde
hospitalizayona yol açmaktadır (12). Ailelerin
çocuklarına oral ilaç vermesi ile ilgili yapılan
araştırmalar çoğunlukla ilaç doz hatalarına
odaklanmaktadır. Simon ve ark.'nın yaptığı
çalışmaya göre ailelerin %7'sinin hatalı dozda ilaç
verdiği, %44'ünün ilaç verme sıklığının hatalı
124
olduğu ve %10'unun ilaç kullanım süresinin
yetersiz olduğu belirlenmiştir (13-14). Goldman
ve ark.'nın ateş şikayeti olan çocukların ailelerinin
Asetaminofen dozunu uygulama durumlarını
araştırmış ve sonuçta ailelerin %47'sinin
çocuklarına önerilen dozu verdiği, %12'sinin
yüksek dozda ilaç verdiği, %41'inin düşük dozda
ilaç verdiği belirlenmiştir (15). Li ve ark.'nın
yaptığı araştırma sonucuna göre; ailelerin %51'i
ateşi olan çocuklarına antipiretik ilacı hatalı dozda
verdiği ve 1 yaş altı çocukların hatalı oral ilaç
uygulamalara daha fazla maruz kaldıkları
belirlenmiştir (16). Hemşirelik çocuklara birincil,
ikincil ve üçüncül sağlık hizmetlerinde; birey, aile
ve toplumun sağlığını koruma ve geliştirme,
hastalık durumunda iyileştirmeye yönelik
çabaların tümünde yer alan ve aile merkezli
bakım veren önemli bir sağlık disiplinidir. Evde
hasta çocuğa ilaç uygulanması durumunda bu
sorumluluğu aile üstlenmektedir. Ailelerin oral
ilaç uygulamaları sırasında yapabilecekleri hatalı
uygulamaların belirlenmesi, onlara oral ilaç
uygulama konusunda eğitim ve danışmanlık
verilmesi hekim ve hemşirelerin en önemli
görevlerinden biridir.
Oral ilaç vermede ailelerin yaptıkları hataları
inceleyen çalışma sayısı kısıtlıdır. Ülkemizde ise
böyle bir çalışmaya rastlanmamıştır. Çocuk
sağlığının korunması ve yükseltilmesinde en
önemli toplumsal pozisyonda olan hemşirelerin,
taburculuk döneminde verdikleri eğitimin aileler
tarafından algılanma şekli bu araştırma ile ortaya
konacaktır. Ayrıca sadece poliklinik hizmeti alan
ve doktor tarafından reçetesi verilen ve hemşirelik
eğitim ve danışmanlığı almayan ailelerin
çocuklarında olası uygulama hataları da
belirlenecektir. Bu çalışmada, ailelerin
çocuklarına oral ilaç verirken yaptıkları hataların
incelenmesi amaçlanmıştır.
Oral İlaç Vermede Aile Uygulamaları
GEREÇ VE YÖNTEM
Ailelerin çocuklarına oral ilaç verirken yaptıkları
hataların incelenmesi amacıyla planlanmış
tanımlayıcı bir araştırmadır. Araştırmanın evrenini
E g e Ü n i v e r s i t e s i T ı p Fa k ü l t e s i Ç o c u k
Hastanesi'nde hasta çocuk polikliniklerine gelen
çocukların aileleri oluşturmuştur. Örnekleme
15.05.2010-30.06.2010 tarihleri arasında hasta
çocuk polikliniğine gelen ve araştırmaya
katılmayı kabul eden 140 ebeveyn alınmıştır.
Kronik hastalığı olan ve bilim dalları
polikliniklerinde periyodik olarak izlenen
çocuklar ve aileleri araştırma kapsamına
alınmamıştır. Araştırmanın yürütülebilmesi için
Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Bilimsel
Etik kurulundan ve yürütülecek kurumdan yazılı,
araştırma kapsamına alınan ailelerden sözlü izin
alınmıştır. Araştırmada veriler; araştırmacılar
tarafından literatür ışığında geliştirilmiş olan
anket formu ile toplanmıştır. Bu form ailelerin
sosyo-demografik özellikleri (yakınlık derecesi,
en uzun yaşanılan yer, aile tipi, aile gelir durumu,
ebeveyn yaşı, öğrenim durumu, mesleği),
ebeveynlerin çocuklarına verdikleri oral ilaç
çeşitleri ve verme şekilleri, ebeveynlerin oral ilaç
verme ile ilgili bilgilerinin, reçete okuma ve
anlama durumunun, sağlık personelinin ilaç
kullanımı ile ilgili bilgi verme durumunun
incelendiği sorulardan oluşmaktadır. Tanımlayıcı
verilerin değerlendirilmesinde yaygınlık ölçütleri
(ortalama, sayı ve yüzde dağılımları, standart
sapma) ve chi-kare testleri kullanılmıştır.
BULGULAR
Araştırmaya katılan ebeveynlerin %65'i annedir.
K atılımcıların %39.3'ünün büyük şehirde
yaşadığı, %78.6'sının çekirdek aile yapısında
olduğu, %58.6'sının gelir düzeyinin birbirine
denk olduğu bulunmuştur. Anne ve baba eğitim
durumu ve meslekleri incelendiğinde annelerin
%38.5'inin ilkokul mezunu ve %74.7'sinin ev
hanımı olduğu, babaların ise %34.7'sinin
üniversite/yüksekokul mezunu ve %38.8'inin
memur olduğu belirlenmiştir. Ebeveynlerin
%44.3'ünün 2 çocuğa sahip olduğu, hasta
çocuğun daha önce hastaneye yatma oranı %47.1
olarak bulunmuştur. Araştırmaya k atılan
ebeveynlerin yaş ortalaması 34.0±6.57 hasta
çocuğun yaş ortalaması ise 6.35±4.76 olarak
belirlenmiştir (Tablo I).
Ebeveynlerin çocuklarına verdikleri oral ilaç
çeşitleri ve verme şekilleri incelendiğinde, %48
oranında en çok şurup formunun kullanıldığı, sıvı
ilaçların %79.3 oranında ölçüsü olan bir ilaç
kaşığı ile verildiği, kapsül formundaki ilaçların
%72.4 oranında su ile doğrudan içirildiği, tadı
kötü olan ilaçların %79.3 oranında herhangi bir
besin maddesiyle karıştırılmadığı,
karıştırılanların ise %62.1 oranında meyve suyu
ile karıştırıldığı bulunmuştur (Tablo II).
Ebeveynlerin ilaç verme şekli ve çocuk ilacı
tükürdüğünde yapılan uygulama ile eğitim
durumları karşılaştırıldığında istatistiksel bir fark
bulunamamasına rağmen, doğru yolla ilaç veren
ebeveynlerin %50.5'i, çocuk ilacı tükürdüğünde
dozu tekrar eden ebeveynlerin %54.0'ü lise ve
yüksekokul mezunudur (X2=3.125, p>0.05;
X2=2.171, p>0.05) (Tablo III).
Ebeveynlerin oral ilaç verme ile ilgili bilgileri
incelendiğinde, ebeveynlerin %58.6'sının çocuğa
ilaç içirirken dik pozisyonu kullandığı, %45'inin
çocuk ilacı tükürdüğünde dozu tekrarladığı,
%85.7'sinin çocuklarına ilaç vermeyi en az bir
kere unuttuğu ve unutanların %55.8'inin ilacı
vermek için bir sonraki dozu beklediği, %85'inin
ilacı doktorun söylediği zamanda sonlandırdığı,
%97.1'inin çocuklarına hangi amaçla ilaç
verildiğini bildiği saptanmıştır. Şurup kabı ile ilaç
vermeden önce ailelerin %70 'inin bir ölçeğin ne
kadar miktarda ilaç dozu içerdiğini bildiği
%30'unun bilmediği belirlenmiştir (Tablo IV).
Sağlık personelinin aileye ilaç kullanımı ile ilgili
125
Zümrüt Başbakkal ve ark.
bilgi verme ve ebeveynlerin verilen bilgiyi anlama
durumları incelendiğinde, en çok bilgi verenin
eczacılar (%98), en az bilgi verenin hemşireler
(%45.7) olduğu ve en çok doktorların (%100)
verdiği bilginin anlaşıldığı saptanmıştır (Tablo V).
Araştırmada ailelerin büyük çoğunluğunun sıvı
ilaçları verirken ölçüsü olan bir ilaç kaşığını tercih
ettiği (%79.3) görülmektedir. Madlon ve ark.,
ailelerin büyük çoğunluğunun sıvı ilaç verirken
çay k aşığı kullandıklarını, Yin ve ark,.
ebeveynlerin yarısının sıvı ilaç verirken doz işareti
okunmayan ilaç kadehi kullandıklarını, Sobhani
ve ark., ebeveynlerin % 68'inin damlalık ve %
67'sinin işaretli ilaç kadehi kullandıklarını
belirtmiştir (3-5-6). Bu çalışmada çay/yemek
k aşığı kullananların oranı %9.3 olarak
bulunmuştur.
sulandırma, ilacı su içinde eritip içirme, ilacı
küçük parçalara bölüp içirme oranı da oldukça
yüksektir. Kapsül ve tablet ilaçların bu şekilde
kullanımı doz hatasına neden olabileceği
düşünülmektedir.
Aileler küçük çocuklarına ilaç verirken çeşitli
sorunlar yaşamaktadır. Çocukların tepki olarak
ilacı tükürmeleri bu sorunlardan bir tanesidir.
Ebeveynlerin yaklaşık yarısı çocukları ilacı
tükürdüğünde dozu tekrarladığını belirtmiştir.
Ebeveynin eğitim düzeyinin, çocuk ilacı
tükürdüğünde yaptıkları uygulamalarla ilgili
olmadığı belirlenmiştir. İlacı tükürme nedeni
olarak ilaç uygulamalarında yapılan yanlış
uygulama şekilleri (dilin 1/3'lük arka kısmına
değil, uç kısmına vermek v.b.) ve bazı ilaçların
kötü tadı sorumlu tutulabilir. Ailelerin %20.7'si bu
sorunu gidermek için ilacı bir besin maddesiyle
karıştırmaktadır. En çok tercih edilen besin
maddesi meyve suyu olarak belirlenmiştir.
Araştırma kapsamındaki ebeveynlerin %85.7'si
en az bir kere çocuklarına ilaç vermeyi
unuttuklarını belirtmiştir. İlaç uygulamalarıyla
ilgili literatür incelendiğinde ilacın tükürüldüğü
veya kusulduğu veya unutulduğunda dozun
tekrarını önermektedir. Tadı kötü olan ilaçların
ilacın yapısını bozmayacak meyve suyu gibi sıvı
gıdaların kullanılması gerektiği ifade
edilmektedir (1-2).
Araştırma grubunu oluşturan bireylerin yarısının
eğitimlerinin ilköğretim düzeyinde olduğu
düşünüldüğünde doğru yöntemle sıvı ilaç
vermeleri bu bulgunun eğitim düzeyiyle bir
ilgisinin olmadığını göstermektedir. Konuyla ilgili
yapılan diğer bir araştırma sonucunda, ailelerin
%28'inin çocuklarına sıvı ilaç verirken doz hatası
yaptığını ve bu bulgunun eğitim düzeyiyle ilgili
olduğu belirlenmiştir (4).
Araştırma kapsamına alınan ebeveynlerin
çoğunluğunun çocuklarına ilaç verirken dik ve
yarı dik pozisyonu kullandıkları belirlenmiştir.
Bebeğin ilacı aspire etmesini önlemek için Fowler
(oturur) ya da semi-Fowler (yarı oturur)
pozisyonda olmasına gerektiği belirtilmiştir (17).
Araştırma sonuçlarına göre ailelerin çocuklarına
oral ilaç verme ile ilgili bilgi düzeyleri oldukça
iyidir.
Ebeveynlerin büyük bir çoğunluğunun kapsül
veya tablet formundaki ilaçları su ile doğrudan
verdikleri belirlenmiştir. Araştırmada kapsül veya
tablet ilaçları verirken ilacı ezip toz haline getirip
Aileye ilaç kullanımı ile ilgili bilgi veren sağlık
personeli doktor, hemşire ve eczacı sayılabilir.
Araştırma kapsamındaki ebeveynlerin doktor,
TARTIŞMA
Ebeveynlerin çocuklarına verdikleri oral ilaç
çeşitleri incelendiğinde, sıklıkla şurup formu
kullanıldığı belirlenmiştir. Araştırma kapsamına
alınan ebeveynlerin hasta olan çocuklarının yaş
ortalaması 4.7 olduğu düşünüldüğünde sıvı
formunun kullanılması beklendik bir sonuçtur.
Madlon ve ark.'nın yaptığı araştırmada da benzer
sonuçların elde edildiği görülmüştür (3).
126
Oral İlaç Vermede Aile Uygulamaları
hemşire ve eczacıdan bilgi aldıkları ve bu
bilgilerden en çok doktorların verdiği bilgiyi
anladıkları belirlenmiştir. Tedavi ve ilaç
uygulamalarını anlatmak polikliniklerde ve yataklı
birimlerde hekim ve hemşirenin
sorumluluğundadır. Hasta ailelerinin en çok
eczacılardan bilgi almaları, hekim ve hemşirelerin
oral ilaçların kullanımı ile ilgili bilgileri verme
konusunda daha dikkatli olmaları gerektiğini
ortaya koymaktadır. Özellikle taburculuğa
hazırlanan, hastalarda hemşireler aileye evde ilaç
kullanımı hakkında daha kapsamlı ve anlaşılır
bilgiler vermeleri önerilmektedir.
Tablo I: Çocukların ve ebeveynlerinin tanımlayıcı özelliklerine göre dağılımları
Sosyo-demografik özellikler
Çocuğa yakınlık derecesi
Anne
Baba
Aile tipi
Çekirdek aile
Geniş aile
Annenin eğitim durumu
Okur yazar/İlkokul
Ortaokul
Lise ve dengi okul
Üniversite/Yüksekokul
Annenin mesleği
Ev hanımı
Memur
İşçi
Babanın eğitim durumu
Okur yazar/ İlkokul
Ortaokul
Lise ve dengi okul
Üniversite/Yüksekokul
Babanın mesleği
Memur
İşçi
Serbest meslek
Hasta çocuk yaş aralığı
0-1 yaş
1-3 yaş
4-7 yaş
8-12 yaş
13-17 yaş
Çocuğun hastaneye yatma durumu
Evet
Hayır
Toplam
Sayı
Yüzde
91
49
65.0
35.0
112
28
80.0
20.0
35
15
23
18
38.5
16.5
25.3
19.8
68
14
9
74.7
15.4
9.9
12
9
11
17
24.5
18.4
22.4
34.7
19
18
12
38.8
36.7
24.5
33
17
34
38
18
23.6
12.1
24.3
27.1
12.9
66
74
140
47.1
52.9
100
127
Zümrüt Başbakkal ve ark.
Tablo II: Ebeveynlerin çocuklarına verdikleri oral ilaç çeşitleri ve verme şekillerinin incelenmesi
İlaç çeşidi* (n=260)
Kapsül /Tablet
Şurup
Damla
Sıvı ilaçları verme şekli (n=140)
Çay/yemek kaşığı ile
Bir ilaç kabı ile
Ölçüsü olan bir ilaç kaşığı ile
Enjektör/damlalık ile
Kapsül/tablet ilaçları verme şekli (n=95)
Su ile doğrudan içirme
İlacı ezip/kapsülü açıp toz halini su ile karıştırıp içirme
İlacı su içinde eritip içirme
İlacı eşit parçalara bölüp içirme
Çocuk ilacı tükürdüğünde ne yaparsınız? (n=140)
Aynı dozu tekrarlarım
Dozun yarısını veririm
Bir daha vermem
Tadı kötü ilaçları herhangi bir besin maddesi ile
karıştırma durumu (n=140)
Evet
Hayır
Karıştırılan besin maddesi (n=29)
Anne sütü/ süt/ ayran
Meyve suyu
Reçel/bal/puding/dondurma/ mama veya bebe bisküvisi
Unutma durumu (n=140)
Evet
Hayır
Unutma durumunda yapılan (n=120)
Aklına geldiği an verme
Bir sonraki doz zamanını bekleme
Sayı
98
125
37
Yüzde
37.7
48.0
14.3
13
6
111
10
9.3
4.3
79.3
7.1
71
10
14
3
72.4
10.2
14.3
3.1
63
41
36
45.0
29.3
25.7
29
111
20.7
79.3
9
18
2
31.0
62.1
6.9
120
20
85.7
14.3
53
67
44.2
55.8
*İlaç çeşidi sorusunda birden fazla şık işaretlendiği için n sayısı katlanmıştır.
Tablo III: Ebeveynlerin çocuklarına sıvı ilaç verme şekilleri ve çocuğun ilacı tükürdüğünde yapılan uygulama ile eğitim düzeyi
arasındaki ilişkinin incelenmesi
Sıvı ilaç verme şekli
Çay/yemek kaşığı
İlaç kabı
İlaç kaşığı
Enjektör/damlalık
Çocuk ilacı tükürdüğünde yapılan
Aynı doz tekrarı
Yarısını verme
Bir Daha İlaç Vermeme
128
İlk/ortaokul
Sayı
Yüzde
7
5.0
5
3.6
55
39.3
4
2.9
X2=3.125, p=0.373
Sayı
Yüzde
29
20.7
20
14.3
22
15.7
X2=2.171, p=0.338
Eğitim düzeyi
Lise/Y. okul
Sayı
Yüzde
6
4.3
1
0.7
56
40.0
6
4.3
Sayı
13
6
111
10
Toplam
Yüzde
9.3
4.3
79.3
7.1
Sayı
34
21
14
Sayı
63
41
36
Yüzde
45.0
29.3
25.7
Yüzde
24.3
15.0
10.0
Oral İlaç Vermede Aile Uygulamaları
Tablo IV: Ebeveynlerin oral ilaç verme ile ilgili bilgilerinin incelenmesi
Çocuğa ilacı hangi pozisyonda verirsiniz?
Yatar pozisyon
Dik pozisyon
Yarı dik pozisyon
İlaç vermeyi ne zaman sonlandırırsınız?
Çocuk iyileştiği zaman ilaç vermeyi sonlandırırım
Doktorun söylediği zamanda ilaç vermeyi sonlandırırım
Artan ilaçların ne yaparsınız?
Hepsini atarım
Hepsini saklarım
Tekrar kullanırım
Şurupları atarım
İlacın çocuğunuza hangi amaçla verildiğini bilir misiniz?
Evet
Hayır
Bir ölçek ne kadar dozda ilaç içerir biliyor musunuz?
Evet
Hayır
Toplam
Sayı
N
15
82
43
Yüzde
%
10.7
58.6
30.7
21
119
15.0
85.0
51
14
70
5
36.4
10.0
50.0
3.6
136
4
97.1
2.9
98
42
140
70.0
30.0
100
Tablo V: Sağlık personelinin aileye ilaç kullanımı ile ilgili bilgi verme ve ebeveynlerin verilen bilgiyi anlama durumu
Eczacı
Anlatma
Evet
Hayır
Anlama
Evet
Hayır
Doktor
Hemşire
Yüzde
Sayı
Yüzde
Sayı
Yüzde
Sayı
137
3
98.0
2.0
114
26
81.4
18.6
64
76
45.7
54.3
133
4
95
5
114
0
100
0.0
62
2
96.8
3.2
129
Zümrüt Başbakkal ve ark.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
Wong D, Hockenberry M. Roles of Pediatric Nurse. In: Nursing Care Of Infants And Children. Seventh Edition. Mosby, 2003.
Potts N, Mandleco B. Pediatric Nursing. Caring for children and their families. Medical Administration 2002; 19:543-545.
Madlon-Kay D, Mosch F. Liquid medication dosing errors. J Fam Pract 2000; 49(8):741-744.
Bailey SC, Pandit AU, Yin S, et al. Predictors of misunderstanding pediatric liquid medication instructions. Fam Med 2009;
41(10):715-721.
5. Yin HS, Mendelsohn AL,Wolf MS, et al. Parents' medication administration errors: role of dosing instruments and health
literacy. Arch Pediatr Adolesc Med 2010; 164(2):181-186.
6. Sobhani P, Christopherson J, Ambrose PJ, Corelli RL. Accuracy of oral liquid measuring devices: comparison of dosing cup
and oral dosing syringe. Ann Pharmacother 2008; 42(1):46-52.
7. McMahon SR, Rimsza ME, Bay RC. Parents can dose liquid medication accurately. Pediatrics 1997; 100:330-333.
8. Taylor JA, Winter L, Geyer LJ, Hawkins DS. Oral outpatient chemotherapy medication errors in children with acute
lymphoblastic leukemia. Cancer 2006; 107: 1400-1406.
9. Zandieh SO, Goldmann DA, Keohane CA, Yoon C, Bates DW, Kaushal R. Risk factors in preventable adverse drug events in
pediatric outpatients. J Pediatr 2008; 152(2):225-231.
10. Kaushal R, Bates DW, Landrigan C, et al. Medication errors and adverse drug events in pediatric inpatients. JAMA 2001;
285:2114-2120.
11. Simon HK. Caregiver knowledge and delivery of a commonly prescribed medication (albuterol) for children. Arch Pediatr
Adolesc Med 1999; 153(6):615-618.
12. Simon HK, Weinkle DA. Over-the-counter medications. Do parents give what they intend to give? Arch Pediatr Adolesc Med
1997; 151(7):654-656.
13. Goldman RD, Scolnik D. Underdosing of acetaminophen by parents and emergency department utilization. Pediatr Emerg
Care 2004; 20(2):89-93.
14. Li S, Lathcer B, Crain E. Acetaminophen and ibuprofen dosing by parents. Pediatr Emerg Care 2000; 16: 394-397.
15. Çetinkaya, Ş, Tengir, T. Pediatri hemşireliğinde ilaç yönetimi. Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 2006; 9
(1): 86-97.
Yazışma Adresi:
Araş. Gör. Ayşe ERSUN
Ege Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu,
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Hemşireliği AD.
Bornova-İZMİR 35100
İş Tel : 0 232 388 11 03
Fax No : 0 232 388 63 74
Cep Tel : 0 554 348 62 21
E-posta : [email protected]
130
KLİNİK ÇALIŞMA
EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2010, 17 (3): 103-168
KRONİK HEPATİT B ENFEKSİYONU
TEDAVİSİNE YANITSIZLIĞIN
ERKEN BELİRLENMESİNDE
DNA KLİRENSİNİN ROLÜ
DNA CLEARANCE AS AN EARLY PREDICTION OF RESPONSE
IN CHRONIC HEPATITIS B INFECTION DURING THERAPY
Funda ÖZGENÇ
Çiğdem ÖMÜR ECEVİT
Bünyamin DİKİCİ
Şeref TARGAN
Ayhan Gazi KALAYCI
Tümay DOĞANCI
Raşit Vural YAĞCI
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Gastroenteroloji,
Hepatoloji ve Beslenme B.D., İzmir
Dicle Üniversitesi,
Çocuk Sağlığı ve Hastz A.D., Diyarbakır
Dr. Behçet Uz Çocuk Hastanesi, İzmir.
On Dokuz Mayıs Üniversitesi,
Çocuk Sağlığı ve Hast. A.D., Samsun
Dışkapı Eğitim Hastanesi, Çocuk Kliniği,
Ankara.
ÖZET
B
u geriye dönük çalışmanın amacı, kronik hepatit B enfeksiyonunun (KHBV) kombine interferon (IFN) ve lamivudin (LAM) ile
tedaviye yanıtsız hastaların erken belirlenmesinde HBV DNA klirensinin öngörü değerini belirlemektir.
Ülkenin çeşitli merkezlerinde KHBV infeksiyonu nedeni ile izlenen 137 çocuk iki grup halinde incelendi. İlk grup (n:42), 6 ay boyunca
yüksek doz IFN (10 MU/m2, haftada 3 gün) ve LAM (4 mg/kg/g) kombine tedavisi aldı. Doksan beş hasta (Grup 2) ise standart doz IFN (5
MU/m2, haftada 3 gün) ve LAM (4 mg/kg/g) ile tedavi edildi. Lamuvidin tedavisi 12 ay boyunca devam edildi. Alanin aminotransferaz
(ALT) normalizasyonu, serumda HBV-DNA'nın ölçülebilir limitlerin altında bulunması (klirens) ve HBe serokonversiyonu tedavi sonu
yanıt olarak tanımlandı. Her iki grupta tedavinin 3. ve 6. ayında hibridizasyon ile elde edilen HBV-DNA klirensinin tedavi sonu yanıtı ile
ilintisi karşılaştırıldı. HBV-DNA'nın negatifleşmesinin duyarlılık, özgüllük, negatif ve pozitif öngörü değeri belirlendi.
Tedavi öncesi ALT değerleri Grup I and II' de sırası ile 102,676,2 IU/L ve 93,356,6 IU/L idi (p:0,55). Ortalama hepatik aktivite indeksi (HAI)
skoru Grup 1'de 7,42,6 iken Grup 2'de 7,62,6 saptandı (p:0,66). Yanıt Grup1'de olguların %42,9'unda (n:18) ve Grup 2'de %42,1'inde
(n:40) elde edildi (p:1). HBV-DNA klirensi, 1. grupta 3. ayda 34 olguda saptanırken, duyarlılık, özgüllük, pozitif-negatif prediktif değeri
(PPD- NPD), %100, %33,3, %52,9 ve %100 olarak belirlendi. İkinci grupta ise 63 olguda 3. ayda DNA klirensi elde edildi ve duyarlılık
%65, özgüllük %32,7, PPD %41,2 ve NPD %56,2 olarak hesaplandı.
Standart doz IFN tedavisi alan grupta 3. ay HBV-DNA klirensi tedaviye cevabı değerlendirmede düşük değere sahiptir. Ancak yüksek doz
IFN tedavisi alan grupta tedaviye cevapsızlığı erken belirlemede yüksek oranda duyarlı bulunmuştur.
Anahtar Sözcükler: Kronik HBV enfeksiyonu, kombinasyon tedavisi, tedavi yanıtı
SUMMARY
T
o evaluate retrospectively predictive value of HBV DNA clearance to select non-responders during interferon (INF) and lamivudine
(LAM) combination therapy in children with chronic hepatitis B infection (CHB). Hundred and thirty-seven children with CHB from
multicenters in Turkey were analyzed in two groups. The first group (n:42) received high-dose INF (10MU/m2 thrice-weekly, for 6
months) combined with lamivudine (4mg/kg/d, max. 100mg/d). Ninety-five patients (group II) were treated with standard-dose INF (5
MU/m2 thrice-weekly for 6 months) and LAM (4 mg/kg/d). Lamivudine was continued orally until 12th month. End of therapy response
was defined as ALT normalisation, HBV-DNA clearance and e-seroconversion. HBV-DNA clearance assessed by hybridisation at 3rd
and 6th months of therapy was evaluated in respect to the end of therapy response in either of the therapy groups. Sensitivity, specifity,
positive and negative predictive value of DNA clearance was determined.
Pretreatment ALT levels of Group I and II patients were 102,676,2 IU/L and 93,356,6 IU/L respectively (p:0,55). Mean HAI score was
7,42,6 in Group I and 7,62,6 in Group II (p:0,66). Response was achieved in 42,9% (n:18) of patients in Group I and 42,1% (n:40) of
Group II patients (p:1). HBV-DNA clearance was detected in 34 of patients at 3rd month and sensitivity, specifity, positive-negative
predictive value (PPV, NPV) was 100%, 33,3%, 52,9% and 100%, respectively, in group I patients. In the second group, 63 patients
cleared DNA at 3rd month with 65% sensitivity, 32,7% specifity, 41,2% PPV and 56,2% NPV.
HBV-DNA clearance at 3rd month has low value in response prediction for patients receiving standard-dose interferon containing
regimens. However; it is found highly sensitive for early prediction of non-responders on high-dose interferon containing combinations.
Key Words: chronic hepatitis B, combination therapy, response
Geliş Tarihi : 06.06.2011
Kabul Tarihi : 31.01.2012
131
Funda Özgenç ve ark.
GİRİŞ
Hepatit B virüsü (HBV), siroz ve hepatosellüler
kanser ile sonuçlanabilen, kronik karaciğer
hastalıklarının en önemli nedenlerinden biridir.
Interferon alfa (IFN) ve lamivudin (LAM),
çocuklarda KHBV enfeksiyonunun tedavisinde
lisans almış iki ilaçtır. Interferon tedavisi, doz ve
süreye bağlı olarak KHBV'li çocukların %2660'ında yanıt sağlar (1–3). LAM monoterapisinin
uzatılması ile olguların %15-20'sinde
serokonversiyon başarılabilir (4). Ancak LAM
dirençli mutasyonların gelişmesi uzun süreli
monoterapiyi kısıtlamaktadır (1). KHBV hastalığı
olan olguların 1/3'ü her iki monoterapi ile tedavi
edilebilirse de, kombinasyon tedavisi ile daha iyi
sonuçlar alındığı bilinmektedir (5–7).
Alanin transaminaz düzeyleri, histolojik aktivite
indeksi ve/veya viral yük KHBV tedavisinine yanıtı
belirlemede kullanılan tanımlanmış
ölçütlerdendir (8-10). Ancak; tedavinin
başlamasını takiben erken evrede, virolojik
cevapsızlığın tanımlanabilmesi durumunda yan
etkiler, artmış maliyet ve LAM dirençli
mutasyonların oluşumundan kaçınılabilir. Kronik
hepatit C enfeksiyonunda, IFN tedavisinin
3.ayında 30000 IU/mL eşik değeri tedaviye yanıtı
öngörmede kullanılan bir ölçüttür (11). Ancak
HBV tedavisine yanıtsızlık ile ilintili veriler
sınırlıdır.
Bu çalışmada, çocuklarda KHBV enfeksiyonunun
IFN ve LAM kombine tedavisi sırasında, HBV DNA
klirensinin, tedaviye yanıtsızlıktaki öngörü
değerinin belirlenmesi amaçlanmıştır.
HASTALAR ve YÖNTEM
Ekim 1999 - Kasım 2001 tarihleri arasında, 5 ayrı
merkezde kronik hepatit B enfeksiyonu tanısı ile
izlenmiş 137 hastanın verileri çalışmaya alındı.
Hepatit B yüzey antijen (HbsAg), Hepatit B e
132
antijen (HbeAg) pozitifliği, HBs ve HBe antikor
(anti-Hbs, anti-Hbe) negatifliği, en az 1 yıl süre ile
3 ay aralarla bakılan HBV DNA pozitifliği, serum
ALT düzeyinin normalin üst sınırının en az 1,5 katı
(40 IU/L) seyretmesi ve karaciğer biyopsisinde
Knodell sınıflamasına göre 5 ve üzerinde
histolojik aktivite indeksi (HAI) varlığı çalışmaya
alınma kriterlerini oluşturdu. Eşlik eden Hepatit
D, C veya HIV infeksiyonu, otoimmün veya kronik
hastalığı olan olgular çalışma dışı bırakıldı.
Trombosit sayısının 150 000/mm3 ve lökosit
sayısının 5000/mm3 altında olması diğer
dışlanma kriterlerini oluşturdu. Olguların
ailelerine çalışma hakkında bilgi verildikten sonra
yazılı onamları alındı.
Olgular iki farklı tedavi protokolü ile iki grupta
izlendiler. İlk grup (n:42), 6 ay boyunca yüksek
doz IFN (10 MU/m2, haftada 3 gün) ve LAM (4
mg/kg/g) kombine tedavisi aldı. Doksan beş hasta
(Grup 2) ise standart doz IFN (5 MU/m2, haftada 3
gün) ve LAM (4 mg/kg/g) ile 6 ay tedavi edildi. Her
iki grupta LAM tedavisine 12. aya kadar devam
edildi. Tedavinin ilk ayında periferik kan sayımı ve
serum ALT düzeyleri haftalık olarak, izleyen
aylarda ise aylık olarak değerleri analize dahil
edildi. Halsizlik, kırıklık, ateş, kilo kaybı ve grip
benzeri yan etkiler dosya kayıtlarından araştırıldı.
HBV-DNA düzeyi hibridizasyon tekniği ile (Hybrid
capture, Digene Diagnostics, Beltsville,
MD.20705 USA, cut-off 5pg/ml), HBeAg, HBsAg,
anti-HBe ve anti-HBs ELISA yöntemi ile (3.
jenerasyon ELISA, EQUIPAR, Italya) her 3 ayda bir
monitörize edildi. HBV-DNA, 12. ayın sonunda
PCR yöntemi ile (Techne Cambrige Ltd. Duxford,
UK) ölçüldü.
Tedaviye yanıt, ALT normalizasyonu, HBV-DNA
klirensi ve HBe/anti-HBe serokonversiyonu olarak
tanımlandı. Reaktivasyon (breakthrough), HBVDNA'nın serumdan k aybolmasını takiben
kontrollerde tekrar pozitif bulunması olarak
tanımlandı. Her iki grupta tedavinin 3. ve 6.
Kronik Hepatit B Enfeksiyonu Tedavisine Yanıtsızlığın Erken Belirlenmesinde Dna Klirensinin Rolü
ayında hibridizasyon ile elde edilen HBV-DNA
klirensi, tedavi sonu yanıtı ile ilişkisi irdelendi.
HBV-DNA klirensinin duyarlılık, özgüllük, negatif
ve pozitif prediktif değeri belirlendi.
İstatistiksel analiz için SPSSWIN (Statistical
Package for Social Sciences for Windows)
programı kullanıldı. Veriler Chi-kare, Fisher's
exact ve Mann-Whitney U testi ile değerlendirildi
ve p<0.05 değerleri istatistiksel olarak anlamlı
kabul edildi.
BULGULAR
Yüksek doz INF+LAM tedavisi alan grup (Grup 1)
42 hastadan oluştu. Bu grupta hastaların
ortalama yaşı 9,43,1 yıl idi. Grup 2'yi oluşturan 95
çocuk standart doz IFN+LAM ile tedavi edildi.
Ortalama yaşları 8,33,5 idi. Tüm hastalar
çalışmayı 12 ayda bitirdi. Tedavi öncesi her iki
gruptaki hastalar benzer klinik ve virolojik
özelliklere sahipti (Tablo 1). Hasta arşivlerinden
tüm olgularda HBV genotipinin D olduğu izlendi.
Grup 1'de tedavi sonunda olguda %42,9 (n: 18)
yanıt alınırken, grup 2'de bu oran %42,1 (42
hasta) idi (p:0,5). Yanıtlı olguların, yanıtlarının
devamlılığı 18 ve 24 ayda tekrar değerlendirildi.
Reaktivasyon (Breakthrough) insidansı, Grup 1'de
%7,1 (n:3) ve Grup 2'de %6,3 (n:6) olarak
saptandı (p:0,1). Her iki grupta hastaların
tümünde IFN tedavisi sırasında halsizlik,
yorgunluk ve ateş gözlendi. Takiplerde tedavi
sonlandırılmasına neden olabilecek ciddi yan
etkilere rastlanmadı.
HBV-DNA klirensi Grup 1'de 3. ayda 34 olguda
elde edildi. Tedavi sonu yanıtı öngörmede
duyarlılık, özgüllük, pozitif-negatif prediktif
değerleri (PPD-NPD) sırası ile %100, %33,3,
%52,9 ve %100 idi (Tablo 2). Aynı grupta 35
olguda HBV-DNA 6.ayda negatifleşti (duyarlılık
%100, özgüllük %29,1, PPD %51.4 ve NPD %100)
(Tablo2). Tedavi sonu yanıt sağlanan olgularda 3.
ve 6. ay HBV klirensi, yanıtsızlara kıyasla anlamlı
olarak yüksek bulundu (p:0.01). Grup 2'de ise
3.ayda HBV-DNA klirensi %65 duyarlılık, %32,7
özgüllük, %41,2 PPD ve %56,2 NPD ile 63 olguda
elde edildi. Altıncı ayda ise klirens 89 olguda
belirlendi (duyarlılık %97,5, özgüllük %9.09, PPD
%43,8 ve NPD %83,3) (Tablo 3).
TARTIŞMA
Preliminer çalışmalarla lamivudin ve IFN kombine
tedavisinin KHBV tedavisindeki etkinliği 2003
yılında EASL'ın konsensus raporunda bildirilmiştir
(12). Lamivudin monoterapisi ile 6. ve 3. aylarda
sırası ile %93 ve %100 oranında HBV-DNA kaybı
elde edildiği bildirilmektedir (13,14).
Çalışmamızda, LAM, İNF ile kombine edilerek
uygulanmıştır. Teorik olarak farklı etkilere sahip 2
ajanın etkileri en az monoterapi yanıtlarına
ulaşması beklenir; ancak; çalışmamızda elde
edilen klirens oranları bildirilen oranlardan çok
daha düşük izlenmiştir. HBV genotipleri
arasındaki farklar olası patogenik ve tedavi
yanıtlarında farklılıklara neden oluşturabilir (14).
Bu çalışmadaki tüm olguların HBV genotipi,
genotip D olduğu saptandı, dolayısı ile genotipik
varyasyonların DNA kayıp oranını etkilemiş
olabileceği düşünüldü.
Kombinasyon tedavisi ile olguların yaklaşık
yarısında virolojik yanıt başarılmışken, geri kalan
yanıtsız olgular yan etkiler, maliyet ve ilaç direnci
ile karşılaşmıştır (11,15). Bu nedenle tedaviyi
yönetmek ve tedaviye yanıtsız olguları erken
belirlemek oldukça yararlı olacaktır. Yüksek doz
LAM+IFN alan olgulardan, 3.ayda HBV-DNA'sı
pozitif olanların hiçbirinde tedavi sonunda yanıt
başarılamamıştır (NPD %100). Ancak standart doz
LAM+IFN ile tedavi edilen olgularda erken DNA
klirensinin NPD'i düşük bulunmuştur. Üçüncü
aydaki bu farklılık, IFN dozu ile ilintili hızlı HBVDNA düşüşü ile ilgili olabilir. İlaveten, kullanılan
hibridizasyon tekniği, standart doz IFN ile tedavi
edilen olgularda yanıtsızlıkla ilintili viral kinetikler
133
Funda Özgenç ve ark.
hakkında fikir oluşturabilmek için iyi bir araç
olmayabilir. Bu çalışmada elde edilen preliminer
verilere, her iki grupta 6. ayda HBV-DNA
hibridizasyonunun yanıtsız olguları belirlemede
%90-100 NPD olduğunu göstermiştir. Çalışmalar,
uzamış lamivudin kullanımı ile 1. yılın sonunda
%14 ve 3. yılda %49 oranında artan direnç
gelişimi bildirdiği için bu verilerimiz uzamış LAM
kullanımında pratik bir araç olarak rehberlik
edebilir (16). Ek olarak birçok araştırmacı, 12–24
aya uzatılmış IFN tedavisine daha iyi yanıt
aldıklarını bildirmektedirler (17). Dolayısı ile
tedaviye yanıtsızlığın erken belirlenmesi, IFN
tedavisine bağlı maliyet ve yan etkileri de
azaltacaktır.
DNA miktarının belirleyici olduğu saptanmıştır
(20). HBV-DNA' nın PCR yöntemi ile ölçümü
oldukça duyarlıdır ve serumdaki 2000 kopya/ml'
ye kadar düşük viral yükü belirleyebilir. Ancak
maliyeti yüksektir ve referans laboratuvar
gerektirir. Hibridizasyon yöntemi ise daha kaba
bir tekniktir; ancak daha pratiktir ve ulaşılabilirliği
yüksektir. Nagata ve ark adaşlarının (20)
preliminer verilerinde, yanıtsız 12 olgunun
11'inde HBV-DNA hibridizasyon ve PCR ile pozitif
bulunmuştur. Hibridizasyon yöntemi ile serumda
HBV-DNA' nın yüksek saptanması tedavi
değişikliğine neden olmayabilir; ancak viral
kinetik çalışmalarla izlenecek hastaların
seçilmesini öngörebilir.
Kronik hepatit C tedavisi sırasında yanıtı
öngörecek viral kinetik parametreler
gösterilmiştir (11, 18). Son zamanlarda KHBV
tedavisi sırasında viral kinetik çalışmaların
prediktif değeri ile ilintili artan sayıda literatür
verisi oluşmaktadır (19, 20). Nagata ve
arkadaşları (20), IFN tedavisi ile 4. haftada
kantitatif PCR yöntemi ile viral yükte belirgin
azalma göstermişlerdir. Ayrıca, lamivudine
monoterapisine yanıt vermeyecek hastaların
belirlenmesinde 3.ayda bakılan kantitatif HBV-
Sonuç olarak, standart doz LAM+IFN alan
olgularda 3. ay HBV-DNA klirensi tedavi yanıtını
öngörmede düşük değere sahiptir. Ancak
hibridizasyon ile HBV-DNA'nın erken elde
edilmesi yüksek doz IFN içeren kombinasyon
tedavilerinde yanıtsızlığı öngörebilmektedir. Her
iki grupta 6. ayda HBV-DNA persistansı, anlamlı
olarak yanıtsızlıkla ilintili bulunmuştur ve
hibridizasyon ile HBV-DNA taraması uzamış LAM
tedavisinde hastalara rehberlik etmek amacı ile
kullanılabilir.
134
Kronik Hepatit B Enfeksiyonu Tedavisine Yanıtsızlığın Erken Belirlenmesinde Dna Klirensinin Rolü
Tablo 1: HBV enfeksiyonlu olguların tedavi öncesi özellikleri.
Yüksek doz IFN+LAM
(Grup I, n:42)
9,4±3,1
28/14
102,6±76,2
1650,3±683,6
7,4±2,6
Ortalama yaş ± SD (yıl
)
Cinsiyet (erkek/kadın)
ALT (IU/L) (ort.±SD)
HBV-DNA (pg/ml)
**HAI (ort.±SD)
*Std: Standart
** Knodell sınıflamasına göre histolojik aktivite indeksi
Std.*doz IFN+LAM
(Grup II, n:95)
8,3±3,5
62/33
99,3±56,6
2406,9±1789,1
7,6±2,6
p
0,08
0,56
0,56
0,12
0,66
Tablo 2: Yüksek doz INF+LAM (grup 1) alan olgularda 3. ve 6. ayda HBV-DNA klirensi.
Grup I
(n:42)
3. ayda DNA klirensi (n,%)
3. ayda DNA pozitifliği (n,%)
6. ayda DNA klirensi (n,%)
6. ayda DNA pozitifliği (n,%)
Yanıtlı olgular
(n :18)
18 (%100)
0
18 (%100)
0
Yanıtsız olgular
(n :24)
16 (%66.6)
8 (%33.3)
17 (%70.8)
7 (%29.1)
P
0,01
0,01
Tablo 3: Standart doz IFN+LAM (grup II) alan olgularda 3. ve 6. ayda HBV-DNA klirensi.
Grup II
(n:95)
3. ayda DNA klirensi (n,%)
3. ayda DNA pozitifliği (n,%)
6. ayda DNA klirensi (n,%)
6. ayda DNA pozitifliği (n,%)
Yanıtlı olgular
(n :40)
26 (%65)
14 (%35)
39 (%97.5)
1 (%2.5)
Yanıtsız olgular
(n :55)
37 (%67.2)
18 (%32.7)
50 (%90.9)
5 (%10)
p
0,82
0,39
KAYNAKLAR
1. Sokal E. Drug treatment of pediatric chronic hepatitis B. Paediatr Drugs 2002;4(6):361-369.
2. Gurakan F, Kocak N, Ozen H, Yuce A. Comparison of standard and high dosage recombinant interferon alpha 2b for treatment
of children with chronic hepatitis B infection. Pediatr Infect Dis J 2000;19(1):52-56.
3. Dikici B, Bosnak M, Bosnak V, et al. Comparison of treatments of chronic hepatitis B in children with lamivudine and alphainterferon combination and alpha-interferon alone. Pediatr Int 2002 ;44(5):517-521.
4. Matthews GV, Nelson MR. The management of chronic hepatitis B infection. Int J STD AIDS 2001;12(6):353-357.
5. Bortolotti F. Treatment of chronic hepatitis B in children. EASL 2002 International consensus conference on hepatitis B.
Geneva, Switzerland, 2002; 12-14.
6. Schalm SW, Heathcote J, Cianciara J, et al. Lamivudine and alpha interferon combination treatment of patients with chronic
hepatitis B infection: a randomised trial. Gut 2000;46(4):562-568.
7. Barbaro G, Zechini F, Pellicelli AM, et al. Italian Study Group Investigators. Long-term efficacy of interferon alpha-2b and
lamivudine in combination compared to lamivudine monotherapy in patients with chronic hepatitis B. An Italian multicenter,
randomized trial. J Hepatol 2001; 35(3):406-411.
8. Perrillo RP, Lai CL, Liaw YF, et al. Predictors of HBeAg loss after lamivudine treatment for chronic hepatitis B. Hepatology
2002;36(1):186-194.
9. Selimoglu MA, Aydogdu S, Unal F, Zeytinoglu A, Yuce G, Yagci RV. Alpha interferon and lamivudine combination therapy for
chronic hepatitis B in children. Pediatr Int 2002; 44(4):404-408.
10. Bortolotti .Treatment of chronic hepatitis B in children. J Hepatol 2003;39:200-205.
11. Berg T, Sarrazin C, Herrmann E, et al. Prediction of treatment outcome in patients with chronic hepatitis C: significance of
baseline parameters and viral dynamics during therapy. Hepatology 2003; 37(3):600-609.
12. Nevens F, Main J, Honkoop P et al. Lamivudine therapy for chronic hepatitis B: a six-month randomized dose-ranging study.
Gastroenterology 1997;113(4):1258-1263.
13. Dienstag JL, Perrillo RP, Schiff ER, Bartholomew M, Vicary C, Rubin M. A preliminary trial of lamivudine for chronic hepatitis B
infection. N Engl J Med 1995;333(25):1657-1661.
14. Kao JH, Wu NH, Chen PJ, Lai MY, Chen DS. Hepatitis B genotypes and the response to interferon therapy. J Hepatol
2000;33(6):998-1002.
15. Dikici B, Ozgenc F, Kalayci AG, et al. Current Therapeutic Approaches In Childhood Chronic Hepatitis B Infection: A
Multicenter Study. J Gastroenterol Hepatol 2004;19:127-133.
135
Funda Özgenç ve ark.
16. Atkins M, Hunt CM, Brown N, et.al. Clinical significance of YMDD mutant hepatitis B virus (HBV) in a large cohort of lamivudinetreated hepatitis B. Hepatology 1998;28:319.
17. Alberti A, Brunetto MR, Colombo M, Craxi A. Recent progress and new trends in the treatment of hepatitis B. J Med Virol
2002;67(3):458-462.
18. Layden JE, Layden TJ, Reddy R, Levy-Drummer RS, Poulakos J, Neumann AU.
19. First phase viral kinetic parameters as predictors of treatment response and their influence on the second phase viral decline.
J Viral Hep 2002;9:340-345.
19.Nagata I, Colucci G, Gregoria GV, et al. The role of HBV DNA quantitative PCR in monitoring the response to interferon
treatment in chronic hepatitis B virus infection. J Hepatol 1999;30:965-969.
20. Buti M, Sanchez F, Cotrina M, et al. Quantitative hepatitis B virus DNA testing for the early prediction of the maintanence of
response during lamivudine therapy in patients with chronic hepatitis B. J Infect Dis 2001;183:1277-1280.
Yazışma Adresi: Dr. Funda Özgenç
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir
136
DERLEME
EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2010, 17 (3): 103-168
PREMATÜRE BEBEKLERDE ANNE SÜTÜ
ZENGİNLEŞTİRİCİLERİNİN KULLANIMININ
YARARLARI VE PRATİK UYGULAMA
ÖNERİLERİ
Nilgün KÜLTÜRSAY
Demet TEREK
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı,
Neonatoloji Bilim Dalı, Bornova ,
İzmir
BENEFITS OF HUMAN MILK FORTIFIERS FOR PRETERM
INFANTS AND SUGGESTIONS FOR DAILY PRACTICE
ÖZET
A
nne sütü prematüre bebekler için de en iyi besindir. Ancak özellikle çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerin optimal büyümeye
ulaşabilmesi için anne sütünün protein, mineral, enerji içeriğinin desteklenmesi gerekmektedir. Tek bileşenli zenginleştirme yerine
çok bileşenli anne sütü zenginleştiricileri 1500 gramdan ve 35 haftadan küçük doğan bebeklere genellikle bebek 100 ml/kg enteral
beslenmeye başlandığında sonda ile verilen anne sütüne eklenerek başlanır. Genellikle taburculuğa ya da bebek 1800-2500 gram
oluncaya kadar ve özellikle büyümeyi yakalayamayan bebeklerde gerekiyorsa daha uzun süreli örneğin postkonsepsiyonel 52 haftaya
ya da postnatal 3 aya kadar büyüme parametreleri ve üre, prealbumin, albumin, sodyum, kalsiyum, fosfor, alkalen fosfataz düzeyleri
yakından izlenerek kullanılabilir. Kazanılan kilo, boy, baş çevresi büyüme hızında artış ve tam ispatlanamamış olan kemik
mineralizasyonundaki artışın kısa süreli mi yoksa uzun süreli mi olacağı tartışmalıdır. Ancak son yıllarda özellikle uzun süreli
suplementasyon yapılan bebeklerde yararın da uzun süreli olacağını düşündüren çalışmalar vardır. Bu nedenle zenginleştirmenin uzun
dönem etkileri konusunda yeni randomize kontrollu çalışmalara gereksinim vardır.
Anahtar Sözcükler: Anne sütü zenginleştirici, prematürite
SUMMARY
H
uman milk is the best nutrient for premature infants. However, human milk content should be fortified by protein, mineral and
energy in order to provide optimum growth for premature infants. Multi-component human milk fortifiers, not the singlecomponent ones, are given to babies with a birthweight lower than 1500 grams and gestational week of less than 35 weeks by
adding to human milk given by orogastric tube when the enteral feeding reached to 100 ml/kg/day. Human milk fortifiers may be given up
to a weight of 1800-2500 g or up to the time of discharge from hospital. However for the babies who failed to catch up growth, human milk
fortifiers may be given up to postconceptional 52nd week or until the end of third month of life by closely following up the growth
parameters, urea, prealbumin, albumin, sodium, calcium, phosphorus and alkaline phosphatase levels. The short-term benefit for
weight, length and head circumference increase and the increase in bone mineralization is not proven to exist in the long-term. In some
recent studies long-term supplementation is shown to have long-term benefit in babies. Therefore, new randomised studies should be
performed for clarifying the long-term effects of human milk fortifiers.
Key Words: Human milk fortifier, prematurity
Geliş Tarihi : 04.04.2011
GİRİŞ
Çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerin yaşam
oranlarında artma ile birlikte bu bebeklerin
optimal beslenmeleri ile ilgili yeni bilgiler de
giderek önem kazanmaktadır.
Prematüre bebek beslenmesinde temel
gereksinimler ve erken dönem kısıtlılıkların
yaratacağı sorunlar
Kabul Tarihi : 01.09.2011
Üçüncü trimesterdeki fetal büyüme hızı günde
10-15 gr/kg olarak hızlanarak devam eder.
Prematüre bebeğin beslenmesinde hedef
intrauterin büyüme hızlarının, doğumdan sonra
da devam ettirilmesidir. Erken ve özellikle de
1500 gramdan küçük yani çok düşük doğum
ağırlıklı (ÇDDA) doğan bebeklerin ilk haftalarda
yaşadıkları ciddi klinik sorunlar nedeniyle
beslenmeleri optimal düzeyde sağlanamamakta
ve büyüme hızları fetal büyüme hızına
137
Nilgün Kültürsay ve ark.
ulaşamamaktadır.
Term bebek 1.6 gr/kg/gün protein ve 100-120
kcal/kg ile büyürken sorunsuz prematüre bir
bebek ortalama 3.5-4 gr/kg protein ve 120-130
kcal/kg ile büyüyecektir (1,2,3,). Prematüre bebek
yaşamının ilk günlerinde protein alamazsa, ilk
sırada beyin olmak üzere, endojen protein
depolarının her gün %1'ini kullanır. Prematüre
bebeğin enerji alımı yetersiz ise aminoasit
oksidasyonu artar ve protein sentezi azalır.
Prematüre bebeklerde yağsız beden kitlesi
artışını sağlamak, beyin gelişmesi ve büyümeyi
yakalamak için ek protein desteği verecek şekilde
protein/enerji oranını yüksek (3.0 g/100 kcal)
tutmak gerekmektedir (4,5 ).
Ortalama 120-130 kcal/kg alan prematüre
bebekler, günde 20-30 gr alarak genellikle
intrauterin büyüme eğrilerine paralel, ancak
birkaç persantil aşağıda büyürler. Fizyolojik
kayıplar nedeniyle doğum ağırlıklarına 2-3
haftada ancak ulaşırlar. Prematüre bebeklerin
%50'si beklenen doğum tarihlerinde 10.
persentilin altındadırlar. Bebeğin doğum kilosu
ne kadar düşükse risk o kadar artmaktadır (6). Bu
veriler yoğun bakım koşullarında prematüre
bebeklerin optimal beslenmesinin hala
sağlanamadığını göstermektedir. Halbuki
yenidoğan döneminde yetersiz beslenmenin
gelişmekte olan beyne olumsuz etkileri yanısıra
yaşam boyu erişkin hastalıklara yol açabilecek bir
programlamanın gelişebileceği kritik bir pencere
dönemi olduğu da bilinmektedir (7). Protein,
enerji, diğer besin öğeleri ile suboptimal
beslenen prematüre bebekler nörogelişimsel
olarak olumsuz etkilenebilirler (8).
Prematüre beslenmesinde anne sütünün
önemi ve yetersizlikleri
Anne sütü (AS) sadece term bebekler için değil
prematüre bebekler için de en iyi besindir. AS
prematüre beslenmesinde sepsis ve diğer
138
infeksiyonlardan ve nekrotizan enterokolitten
(NEK) koruyucu etkisi yanısıra uzun dönemde
nörogelişimsel olarak saptanmış yararları ile
vazgeçilmez özelliktedir (9,10). AS ile beslenen
prematürelerin 18 ayda mental gelişim
indeksleri, 8 yaşındaki IQ düzeyleri mama ile
beslenenlerden daha iyi, prematüre retinopatisi
sıklığı daha az olarak bulunmuştur
(11,12,13,14,15). Ayrıca adolesan dönemde kan
basıncı ve lipoprotein profillerinin de AS ile
beslenen prematürelerde daha iyi olduğu
gösterilmiştir (16,17). Amerik an Pediatri
Akademisi de bu üstün özellikleri ile prematüre
bebek beslenmesinde AS'nü önermektedir (18).
Ancak AS ortalama özelliklerine bakıldığında, çok
düşük doğum ağırlıklı bebek beslenmesinde
yüksek gereksinimlerin karşılanmasında yeterli
olamayacağı anlaşılır (Tablo 1) (19). Sadece AS ile
beslenen bu bebeklerde büyümede gerilik ve
nutrisyonel yetersizlikler ortaya çıkar (20).
Prematüre bebekler matür AS'ne göre daha çok
kalori, yağ ve protein içeren kendi anne sütleri ile
daha hızlı büyürler (21). Ancak prematüre doğum
yapan annenin sütünde protein ve sodyum içeriği
ilk iki haftada yeterli olsa da giderek azalır ve
eksiklik belirginleşir, bu eksiklik özellikle çok hızlı
büyüyen ve gereksinimleri çok fazla olan 32
haftadan ve 1500 gramdan küçük bebekler için
önem taşır .
Anne sütünün zenginleştirilmesi
Anne sütüne ayrı ayrı mineral, enerji, protein
ekleyerek son yıllarda da çoklu bileşenli
zenginleştiricilerle ÇDDA prematüre bebeklerin
artan gereksinimleri karşılanmaya
çalışılmaktadır.
Anne sütü zenginleştiricilerinin içeriği
Zenginleştiricilerde glikoz polimerleri,
MCT,
protein, Ca, P, Mg, Na, K ve vitaminler (A,C,E,K)
Prematüre Bebeklerde Anne Sütü Zenginleştiricilerinin Kullanımının Yararları Ve Pratik Uygulama Önerileri
mevcuttur (20). Böylece ÇDDA'lı bebekler
osteopeni, hipoalbuminemi ve yavaş kilo
alımından korunmuş olurlar. Enerji sıklıkla
kolayca absorbe edilen glukoz polimerleri ve
maltodekstrin ile sağlanır. Yağ eklenmesi ile
ozmolaliteyi arttırmadan enerji içeriğini arttırmak
mümkün olabilmektedir. Düşük ozmolalite daha
iyi beslenme toleransı sağlamaktadır.
Anne sütünün gene AS'den elde edilen
bileşenlerle zenginleştirilmesi pahalı olduğu için
inek sütünden elde edilen besin öğeleri
eklenmektedir. Allerji riskini azaltmak için
h i d r o l i z e p r o t e i n e k l e n m e k t e d i r. A S
zenginleştiricileri toz veya sıvı şeklindedir. Bu
ürünlerden biri Eoprotin (Milupa) ülkemizde
bulunmaktadır. Amino asit kompozisyonu AS
amino asit paternine benzerlik gösterir. Ayrıca
glikoz polimerleri, sodyum, çok düşük miktarda
potasyum içerir (22) (Tablo 2).
Anne sütü zenginleştiricileri ile elde edilen kısa
ve uzun dönem yararlar
Anne sütü alan bebeklerle zenginleştirilmiş
anne sütü alan bebeklerin karşılaştırılması
Ticari AS zenginleştiricileri ile çoğu küçük sayıda
hasta gruplarında yapılan çalışmalarda bu
ürünlerin kullanılmasının sadece AS alan
bebeklerle k arşılaştırıldığında büyümeyi
hızlandırmak ve mineralizasyonu sağlamakta
yararlı oldukları saptanmıştır (22,23,24,25,26).
Erken minimal enteral beslenme (MEN)
uygulaması ve toplam 100 ml/kg enteral
beslenmeye ulaşıldığında da zenginleştirilmiş AS
ile beslenme yapılan ÇDDA bebekler daha iyi
beslenme toleransı göstermekte ve total enteral
beslenme ve doğum kilosuna ulaşmaları daha
erken ve birinci yaşta da büyümeyi yakalamaları
daha iyi olmaktadır (27).
Enteral beslenme 150 ml/kg/güne ulaştıktan
itibaren başlanan ve 2000 gram olana kadar ya da
tamamen memeden besleninceye kadar devam
eden güçlendirilmiş AS ile beslenenlerin sadece
AS ve mineral, vitamin ilavesi yapılmış bebeklere
göre daha hızlı büyüdükleri gösterilmiştir (28).
Sadece AS alanlara göre yatış sürelerinin azaldığı;
düşük P ve yüksek alkalen fosfataz değerleri,
hiponatremi, geç metabolik asidoz ve geç
neonatal sepsisin daha nadir olduğu, fakat NEK
sıklığının farklı olmadığı saptanmıştır (29).
Zenginleştirilmiş AS ile 1850 gramdan küçük
bebeklerde yapılan 10 ayrı çalışmanın Cochrane
metanalizinde kilo alımında (+2.33 g/kg/d; 95%
CI 1.73, 2.93), boy uzamasında (+0.12 cm/hafta;
95% CI 0.07, 0.18), ve baş çevresi büyümesinde
(+0.12 cm/hafta; 95% CI 0.07, 0.16) küçük fakat
istatistiksel anlamlı artış bildirilmiştir (30).
Metanalizde Ca ve P destekli çoklu AS
zenginleştiricileri ile zenginleştirilmemiş AS alan
bebeklere göre kemik mineral içeriğinin uzun
süreli olumlu etkilenmesinin tam olarak
kanıtlanamadığı belirtilmekte ancak yan etkilerin
olmaması nedeniyle bu uygulamanın
sürdürülmesi desteklenmektedir.
Ayrıca
güçlendirilmiş AS ile besleme güçlendirilmemiş
AS ile beslenmeye göre nörogelişimsel olarak
kazanım sağlamaktadır (31).
Zenginleştirilmiş anne sütü ya da preterm
formulası ile beslenen prematüre bebeklerin
karşılaştırılması
Güçlendirilmiş AS alan prematüre bebeklerin
preterm formulaya benzer büyüme ve benzer
serum P, alkalen fosfataz ve üre değerleri
gösterdiği rapor edilmiştir (32). Bazı çalışmalarda
güçlendirilmiş AS alan bebeklerin preterm
formulası ile beslenen bebeklerden daha yavaş
büyüdükleri gösterilmiştir. Bu da kısmen
güçlendirilmiş AS'nde bulunan yağların kalsiyum
tuzları ile birleşip sabunlaşarak yağ emilimini
azaltmalarına ama daha çok da protein alımının
gereksinimi karşılayamayışına bağlıdır (33).
Preterm formulası veya iki farklı AS güçlendiricisi
139
Nilgün Kültürsay ve ark.
(Enfamil Human Milk fortifier veya Eoprotin) alan
ÇDDA bebeklerde çalışma süresince ve sonunda
her üç grupta fetal büyüme hızına ulaşıldığı ve
serum P değerlerinin daha düşük P alımına
rağmen güçlendirilmiş AS alan bebeklerde
formula alanlardan daha yüksek olduğu rapor
edilmiş ve güçlendirilmiş AS' nün preterm
formuladan daha iyi bir seçenek olduğu
vurgulanmıştır (34). De Schepper ve ark. ise
güçlendirilmiş AS alan bebeklerin taburculukta
formula alanlarla benzer kemik
mineralizasyonuna sahip olduklarını
göstermişlerdir (35).
Zenginleştirilmiş AS ile ve formula ile beslenen
ortalama 28 haftalık ve 1000 gram ağırlığında
108 prematüre bebeğin izlem bulgularının
karşılaştırıldığı bir çalışmada AS ile büyüme
parametreleri daha yavaş olmasına rağmen daha
az NEK ve sepsis, benzer intolerans varlığı
saptanarak zenginleştirilmiş AS'nün tercih
edilmesi gerektiği vurgulanmıştır(36). Geniş bir
randomize kontrollu çalışma da erken dönemden
itibaren AS ve zenginleştirilmiş AS ile beslenen
bebeklerde geç sepsis sıklığının azaldığını
göstermiştir (37).
Çoklu zenginleştiricilerle AS' ndeki Ca 112-139
mg/dl, P 61-78 g/dl ye ulaşır. Schanler ve ark Ca ve
P ile zenginleştirilmiş AS ile beslenen bebeklerde
intrauterin Ca ve P birikim hızlarına yaklaşıp daha
iyi kemik mineralizasyonu sağlamanın mümkün
olduğunu ve Mg suplementasyonu
gerekmeyebileceğini belirtmişlerdir (38).
Wauben ve ark. AS'nün çoklu güçlendiriciler ile
veya sadece Ca ve P ile güçlendirilmesini 25
prematüre bebekte ve preterm formula ile
beslenen bir grup bebekte term yaşta
karşılaştırıldığında protein, Ca ve P ve iz
elementlerin eklenmesi daha iyi boy uzaması ve
nitrojen retansiyonu sağlamakla birlikte kemik
mineral konsantrasyonu (BMC) artışı benzer
bulunmuştur (39). Yüksek konsantrasyonda Ca ve
140
P içeren formula ya da AS zenginleştiricisi alan 21
prematüre bebekte izotop çalışmaları ile yüksek
Ca veya P alımı idrar Ca atılımının da arttığı
gösterilmiştir (40). Bazı çalışmalarda
sabunlaşmayı engellemek ve daha iyi
biyoyararlanım sağlamak için Ca tribazik fozfat ve
Ca karbonat solusyonlarının tecih edilebileceği
vurgulanmıştır (41). Ayrıca güçlendirilmiş AS alan
ileri derecede düşük doğum ağırlıklı (<1000
gram) bebeklerde mevcut güçlendirici içeriğinin
1000 gramdan küçük bebeklerin ihtiyacını
karşılamakta yetersiz kaldığı da gösterilmiştir
(42). Tüm bu bilgilere rağmen yetersiz mineral
içeriğine rağmen AS ile beslenen prematürelerde
uzun dönemde kemik mineral içeriği yeterli
bulunmuştur ve AS' nün geç kemik
mineralizasyonunu uyarıcı etkisi olduğu
düşünülmektedir (43).
Çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde klinik
bulgu vermese bile Zn eksikliği olabilir ve hızlı
büyüyen prematüre bebeğin Zn ihtiyacı AS
zenginleştiricileri ya da preterm formulası ile
karşılanamayabilir (44). Zn büyüme için gerekli
enzimlerin kofaktörü olup ÇDDA bebeklerde
diyete eklenmesi ile büyüme hızlanmış, motor
gelişme immun fonksiyonlar daha iyi olmuştur.
Ancak oral ve inravenöz Zn izotopları kullanılarak
yapılan bir homeostaz çalışmasında
zenginleştirilmiş AS ve formula alanlarda net Zn
absorbsiyonunda fark bulunmamıştır (45).
Hastanede ve taburculuk sonrasında AS ile
beraber Ca, P ve Zn içeren çoklu zenginleştirici
alan bebeklerde, 6-12. ay saç Zn konsantrasyonu
sadece Ca ve P desteği alan bebeklerden farklı
olmayıp taburculuk sonrasında AS ile beslenmeye
devam eden bebeklerde 6. ayda saç Zn düzeyleri
formula grubundan daha yüksek bulunmuştur.
AS alan prematüre bebeklerde elemental Zn
ilavesi yapılmadan bile ilk yaşta yeterli Zn
düzeylerine ulaşıldığı düşünülmüştür (46).
Ortalama doğum ağırlığı 1000 gram olan
Prematüre Bebeklerde Anne Sütü Zenginleştiricilerinin Kullanımının Yararları Ve Pratik Uygulama Önerileri
bebeklerde ortalama 1500 gram olduklarında
gavajla AS+zenginleştirici yanısıra 2 mg/kg Fe
eklenmesi doğrudan zenginleştirici içinde ya da
öğünler arasında bolus olarak yapıldığında iki
grup arasında eritrosit Fe içeriği farksız
bulunmuştur. Yüksek Ca içeriğine rağmen
zenginleştirici ile emilimin azalmaması nedeniyle
prematürelere Fe verilmesi için pratik bir yol
olarak önerilmiştir (47).
Büyüyen prematürenin ihtiyaçlarını karşılayacak
şekilde artmış proteinle birlikte 1.44 mg/58 kJ Fe
içeren zenginleştirici veya 0.35 mg Fe içeren
standard zenginleştirici ile beslenen bebekler
karşılaştırıldığında büyüme parametreleri; 0, 14,
and 28 günlerde laboratuvar parametreleri aynı,
anemi sıklığı benzer bulunmuştur. Ancak ilk 2
haftadan sonra transfüzyon sıklığı Fe miktarı
arttırılmış grupta daha az saptanmıştır. Beslenme
toleransı, sepsis ve NEK sıklığı da farksız ve yalnız
AS alan bebeklerdekine benzer bulunmuştur (48).
Bu veriler yeni zenginleştirici formüllerine Fe
eklenmesininin lehine yorumlanmaktadır.
Anne sütü kaynaklı zenginleştiricilerle inek
sütü kaynaklı zenginleştiricilerin
karşılaştırılması
Anne sütü zenginleştiricisi olarak AS proteini veya
inek sütü whey protein hidrolizatı ya da inek sütü
proteinleri, peptidler ve amino asitlerden oluşan
ve AS amino asit profiline benzetilmiş özellikte
karışım ile beslenen ÇDDA bebeklerde açlık
serum esansiyal amino asit, üre, prealbumin
konsantrasyonları, büyüme hızları benzerdir. AS
proteini ve miks inek sütü proteini alan
bebeklerde amino asid profilleri de benzer
bulunmuş ve inek sütü proteinlerinin dengeli
karışımlarının AS protein suplementasyonuna
benzer amino asit dağılımı oluşturduğu
gözlenmiştir (49).
Çok merkezli bir çalışmada AS'ne inek sütü whey
protein zenginleştirici veya ultrafiltre edilmiş AS
proteini eklenmesi ile ortalama 24 gün süreyle
izlemde her iki zenginleştirici de iyi tolere
edilmiştir. Büyüme parametreleri ve açlık serum
üre, transtiretin, transferrin, albumin düzeyleri ve
ortalama protein alımı her iki grupta benzer
bulunmuştur (3.1+/-0.1 g/kg/gün). Serum amino
asit profili benzer, ama treonin inek sütü protein
güçlendirici grubunda ve prolin ve ornitin AS
proteini güçlendiricili grupta daha yüksek
saptanmıştır (50).
Anne sütü zenginleştirilmesinin yan etkileri
Mide boşalmasının artan enerji içeriği ile orantılı
olarak olumsuz etkilendiği belirtilse de son
çalışmalar bunu desteklememiştir (51,52). AS
güçlendiricilerinin eklenmesi gastrik boşalmayı
etkilemez ve beslenme intoleransına yol açmaz
(53).
Güçlendirici eklenmeden önce ve eklendikten
sonraki 5 günde gelişen intolerans bulgularının
değerlendirildiği bir çalışmada tüm intolerans
bulgularında ve beslenmeye ara verilmesini
gerektirecek durumların sıklığında fark olmadığı
gözlenmiştir. Zenginleştirici eklendikten sonra 2
ml/kg'dan daha fazla rezidü ve kusma gelişen
bebeklerde bile tam enteral beslenmeye geçiş ve
taburculuk açısından fark saptanmamıştır (54).
Cochrane metanalizinde intolerans verisi
bildirilen az sayıda çalışma üzerinden
intoleransta anlamlı olmayan hafif bir artma
eğilimi ifade edilmiştir (43). Ancak güçlendirilmiş
AS alan 9 bebekte süt pıhtısına bağlı barsak
obstrüksiyonu rapor edilmiştir ve bu bebeklerin
sekizi operasyon gerektirmiş, ikisi kaybedilmiştir
(55).
Zenginleştirilmiş anne sütü kontaminasyonu
Kontaminasyon riski nedeniyle zenginleştirici
eklendikten sonra süt en geç 24 saat içinde
tüketilmelidir ve buzdolabında saklanmalıdır
(56). Anne sütlerine toz güçlendirici eklendikten
141
Nilgün Kültürsay ve ark.
sonra değerlendirildiğinde AS'nün bakteri
üremelerini inhibe edici özelliğinin ortadan
kalktığı gözlenmiştir (57).
Anne sütü zenginleştiricisi olarak ülkemizde
bulunan Eoprotin ile yapılmış bir çalışmada
zenginleştirilmiş sütün bakteri üremesi üzerine
inhibitör etkisinin devam ettiği ancak bu etkinin
güçlendirilmiş AS' ne ayrıca Fe eklendiğinde
kaybolduğu gösterilmiştir (58).
Buna karşın bir başka çalışmada bakteriostatik
proteinlere bağlanarak bu olumsuz etkiyi
göstermesi beklenen Fe açısından Fe içeriği 1.44
mg/14 kcal ya da 0.4 mg/14 kcal olan
güçlendiriciler eklenmiş AS 22 derecede 6 saat
bekletildiğinde E. Sakazakii inoküle edilen ve
edilmeyen örneklerde bakteri üremesinde artış
saptanmamıştır. Yetmiş iki saat süre ile
buzdolabında saklananan AS'nün total bakteri
sayısının artmayıp azalmıştır (59). Bir başka
çalışmada da 96 saat beklemekle total, gram
pozitif ve gram negatif bakteri koloni sayılarında
artma gösterilmemiştir (60).
Anne sütü zenginleştiricilerinin immuniteye
etkisi
Anne sütünün immunolojik özellikleri
güçlendirici ile olumsuz etkilenmemektedir (61).
Altı kohort ve 3 randomize kontrollu çalışmada
zenginleştirilmiş AS ile infeksiyon sıklığında
azalma saptanmıştır (62).
Zenginleştirilmiş anne sütü-artan
osmolalite-nekrotizan enterokolit ilişkisi
Beklemekle AS'ne eklenmiş olan
karbonhidratların AS amilazı ile hidrolize olması
ve osmotik olarak aktif oligosakkaridlerin ve
osmolalitenin artması ve dolayısızyla NEK sıklığını
arttırmaları ciddi bir korkudur. Osmolalitenin
değerlendirildiği bir çalışmada AS osmolalitesi
285.3 (3.3) mOsm/kg H2O ve güçlendiricinin
142
steril suda çözüldükten sonraki osmolalitesi 64.6
(0.7) mOsm/kg H2O olup öngörülen
güçlendirilmiş AS osmolalitesi 349 mOsm/kg
H2O idi. Suplementasyondan 10 dakika, 1, 2, 4, 6
ve 24 saat sonraki ölçümlenen ortalama
osmolaliteler ise sırasıyla 394.7 (2.9), 399.5 (2.8),
402.1 (2.2), 401.0 (2.7), 401.3 (2.3) and 401.2
(3.1) mOsm/kg H2O olarak beklenenden yüksek
bulunmuştur. Süre ile anlamlı bir ilişki
saptanmamış fakat osmolalitenin 400 mOsm/kg
H2O aşmasının NEK riskini arttıracağına dikkat
çekilmiştir (63).
Kendi annesinin sütü ya da yoksa donör AS
yanısıra AS bazlı zenginleştiriciler alan
bebeklerde AS ile birlikte inek sütü bazlı
zenginleştirici ya da preterm formulası alanlara
göre NEK ve cerrahi gerektiren ağır NEK sıklığı
azalmıştır (64).
PRATİK NOKTALAR
Hangi bebeklere
gereklidir?
AS
zenginleştiricisi
Bugün için hangi bebeklerin, ne zaman
başlanarak ve ne kadar süreyle zenginleştirilmiş
AS sütü almaları konusunda fikir birliği
oluşturacak yeterlilikte veri yoktur. Ancak genel
kabul gören 1500 gramdan ve 32 haftadan küçük
bebeklerde mutlaka; ayrıca 1850-2000 gram altı,
34-35 haftadan küçük bebeklerde de opsiyonel
olarak zenginleştiricilerin kullanılmasıdır.
Anne sütü zenginleştiricisine ne zaman
başlanmalıdır?
İlk 2 haftada kolostrum özelliği devam ettiği için
enteral beslenme AS ile yapılmalı, bundan sonra
AS zenginleştiricileri ilave edilmelidir. Başlangıç
genellikle enteral beslenme 100 ml/kg/gün
olduğunda, 75 kalori/gün aşamasında ya da
enteral beslenmenin yarıdan fazlası AS ile
karşılanıyorsa önerilmektedir.
Prematüre Bebeklerde Anne Sütü Zenginleştiricilerinin Kullanımının Yararları Ve Pratik Uygulama Önerileri
Anne sütü zenginleştiricilerin kullanımında
bireyselleştirme amacıyla önerilen
farklı
yöntemler
Bebeklerin büyüme hızlarında,
metabolizmalarındaki farklılıklar yanı sıra her
annenin sütünün ve hatta her örneğin
içeriğindeki farklılıklar standard güçlendirme
yerine bireyselleştirilmiş AS zenginleştirilmesi
yöntemlerini de getirmiştir.
1. AS içerik analizi yapılarak
bireyseleştirilmiş güçlendirme
Planlanan protein/enerji oranlarına ve
makronutrient ve mikrobiyal özelliklere
ulaşmaktaki farklılıklarda her AS' nün kendi içeriği
de etkileyici olabilmektedir. İki farklı
zenginleştirici kullanarak amaçlanan 3.0 g
protein/100 kcal protein /enerji oranına ulaşmak
üzere hazırlanan 10 örnekte protein/enerji oranı
beklenenden %2.5 farklı olup AS'den
ultrafiltrasyonla elde edilip sonradan eklenen yağ
miktarı fazla, laktoz ve osmolalite öngörülenden
düşük bulunmuştur (65).
Yüksek protein vermenin bebeğe olası zararlı
etkilerinden kaçınıldığı için geçmişte yapılan
güçlendirmeler hep AS'nde yüksek protein
bulunduğu varsayılarak uygulanırdı. Halbuki
AS'ndeki protein içeriği laktasyon süresince
azalarak seyreder ve bir örnekten diğerine
farklılık gösterir. İkinci haftada preterm AS'nde
bulunması varsayılan protein içeriği 1.5 g/dl olup
0.8-1.1 g/dl protein içeren güçlendirici eklenmesi
ile ulaşılabilecek protein 2.5 g/l'yi geçmez. Aksine
çoğu zaman bundan daha düşük miktarlara
ulaşılır ve özellikle de banka sütü (term süt) ile
yapılan uygulamalarda bebeğin yeterli protein
alışını sağlamak çoğunlukla mümkün olmaz. Bu
bebekler genelde öngörülenden çok daha düşük
protein alırlar (66).
Anne sütü analizörü (HMA, Miris) kullanılarak
yatak başı analizler yapıldığında konvansiyonel
yöntemlerde olduğu gibi yağ, protein, laktoz
oranlarının doğru şekilde ölçümlenebileceği
gösterilmiştir (67). Ancak bu ve benzeri aletlerle
sağılan her süt örneğindeki protein ve enerji
miktarının ölçülüp belli oranda güçlendirilmesi
önerilmekle birlikte teknik olarak zor ve pahalıdır.
Anne sütü protein içeriğinin yatak başı near
i n frare d re fl e c t an c e an al i zi ( NI RA ) i l e
değerlendirilmesinde standard yöntemle tam
güçlendirme yapıldığı zaman bile preterm
bebeklerin yarısının yetersiz protein içeriğinde AS
alabildikleri ve çözüm olarak AS güçlendiricisinin
daha fazla arttırılmasının ise yüksek osmolaliteye
yol açabileceği gözlenmiştir. Bu durumda
güçlendiricilerin protein içeriğinin yeniden
gözden geçirilmesi uygun olacaktır (68).
2. Bebeğin metabolik hızına göre ayarlanan
güçlendirme
Bebeklerin büyüme parametrelerinin ve
laboratuvar olarak da kan üre düzeylerinin
izlenmesi ile yapılan bireyselleştirilmiş
güçlendirme bebeğin gereksinimlerinin daha iyi
karşılandığı bir yöntem olarak önerilmiştir (69).
Bireyselleştirilmiş olarak ayarlanan
güçlendirmede bebeğin metabolik yanıtına
uygun protein içeriği verildiği için bebeğin aşırı
veya yetersiz protein alma riski ortadan kalkar.
Rutin kullanım için pratik bir yöntem olarak
kullanılması önerilmektedir (70).
Ancak üre düzeylerinin uygun amino asid alım,
kullanım, oksidasyon göstergesi olmak yanısıra
aminoasit intoleransına bağlı da yüksek
olabileceği şeklinde çekinceler de ifade edilmiştir
(71).
Yatak başı her öğünde protein analizi yapmak
(Milkoscan ya da NIRA) pratik olarak güç
görünmekle birlikte büyüme ve gelişme yanı sıra
üre değerlerini yakından izleyip bu değerlerde
sapma olduğunda AS analizi yapmak gibi ikili
143
Nilgün Kültürsay ve ark.
yaklaşımlar da önerilmektedir.
Ard süt (son süt) kullanımı
Önsüte göre yağ içeriği daha fazla olan ard sütün
zenginleştirlerek kullanılması da uygun bir
seçenek olarak önerilmiştir. Ancak ard sütte 1.7
kat artan yağ ve 1.3 kat artan enerji içeriği yanısıra
artmış yağ içeriği ile orantılı olarak artan yağda
eriyen A ve E vitaminlerinin önerilen alım
düzeylerinin üzerine çıkılması riski olabilir (72).
Taburculuk sonrasında AS zenginleştirilmesi
Anne sütünün güçlendirilmesinin kısa dönem
yararları bilinmekle birlikte 1 yaşından sonra uzun
dönemde zenginleştirilmemiş AS ile beslenen
bebeklerde kilo, boy ve baş çevresi yönünden fark
kalmamaktadır. Ancak çalışmalar genellikle kısa
dönem yalnızca hastanede yatarken ve ortalama
2000 gram ağırlığa ulaşıncaya kadar güçlendirici
alan bebekleri içermektedirler. Güçlendirme
süresinin uzatılması ile büyüme, gelişme ve
kemik gelişimi üzerine olumlu etkiler daha uzun
sürebilir.
Taburculuk sonrası güçlendirici eklenmesinin
gereğinden fazla mineral ve nutrient eklenmesine
yol açacağı konusunda kuşkular vardır ve bu
konudaki çalışmalar yeterli değildir. Taburculuk
sonrasında yalnız AS ile beslenen prematüre
bebeklerin boy ve kiloca büyümeyi
yakalayabilseler de yetersiz BMC düzeylerine
sahip olacakları ileri sürülmüştür (73).
Taburculuk ertesinde 12 hafta süre AS ya da AS
yanısıra beslenmelerinin yarısında toplam 80
kcal/100 ml ve protein içeriği de 2.2 gr/100 ml
olacak şekilde zenginleştirilmiş AS verilmeye
devam edilen 750-1800 g doğum ağırlıklı
bebekler karşılaştırıldığında zenginleştirici ile
desteklenen grupta 12 hafta sonunda toplam
hesaplanan daha fazla miktarda makronutrient
(Ca P, Zn) A ve D vitamini ve protein içeriğine
144
ulaştıkları, güçlendirilmemiş AS ile beslenen
bebeklerin muhtemelen AS'nü daha fazla
tüketerek ayni enerji içeriğine ulaşsalar bile ayni
protein ve makronutrient içeriğine ulaşamadıkları
gözlenmiştir. Güçlendirici alanlarda boy daha
uzun ve kiloda da daha fazla olma eğilimi ve 1250
gramdan küçük bebeklerde ayrıca baş çevresinde
de daha fazla büyüme saptanmıştır (74). Aynı
bebeklerin 1 yaşına kadar yapılan takiplerinde
boyca farklılığın devam ettiği, kemik
mineralizasyonunun daha iyi olduğu, 1250
gramdan küçük doğmuş olanlarda baş çevresi
avantajının devam ettiği gözlenmiştir (75).
Avrupada pekçok ünitede stabil ÇDDA bebekler
35-36 haftalık postkonsepsiyonel yaşta, 18002100 gram ağırlığında iken taburcu
edilmektedirler. ESPGAN komitesi (Avrupa
Pediatrik Gastroenteroloji ve Beslenme Birliği)
raporuna göre taburculuk sırasında
postkonsepsiyonel yaşa göre gestasyonel yaşına
uygun (AGA) olan bebekler anne sütü ile taburcu
o l a b i l i r l e r. B u b e b e k l e r f o r m u l a i l e
besleniyorlarsa uzun zincirli poliansatüre yağ
asidleri destekli standard for mula ile
b e s l e n e b i l i r l e r . Ta b u r c u l u k t a k i
postkonsepsiyonel yaşa göre daha az kiloda
taburcu edilen bebeklerin AS zenginleştiricisi ile
desteklenmeye devam edilebileceklerini ifade
etmektedir (76). Bu bebeklere postkonsepsiyonel
52 haftaya (3-6 aya, hatta 12 aya) kadar daha
yüksek protein, mineral, iz element ve uzun
zincirli poliansatüre yağ asidleri içeren PDF
('postdischarge formula') ya da preterm formula
ile beslenme önerilmektedir. Memeden emerek
alan ÇDDA bebeklere toplam beslenmenin 1/2 ila
1/3 ü kadar (pratik olarak ortalama iki öğün)
sağılmış sütün güçlendirilmesi veya prematüre
formulası ile standard term formulası arasında
özelliklere sahip olan PDF (Aptamil PDF, NeoSure,
Enfamil 22 vb) verilmesi uygun olabilir (77).
Ülkemizde sınırlı sayıda yoğun bakım yatağı
Prematüre Bebeklerde Anne Sütü Zenginleştiricilerinin Kullanımının Yararları Ve Pratik Uygulama Önerileri
nedeniyle prematüre bebeklerin Avrupa
standardlarından çok daha erken taburcu
edildikleri de gözönüne alınarak Türk Neonatoloji
Derneğince gebelik yaşı < 35 hafta ya da Doğum
Ağırlığı <1500 gm bebeklere postkonsepsiyonel
52 hafta (düzeltilmiş yaş 3 ay) olana kadar AS'ne
zenginlestiricilerin katılarak ve eğer formula
alıyorlarsa prematüre maması ya da PDF ile
beslenmesi önerilmiştir. Ancak mineral, protein
içeriğinin hesaplanması ve yüksek düzeylerden
kaçınılması gerekmektedir.
Enteral beslenen
yeterliliğinin izlemi
bebeğin
beslenme
Enteral beslenen bebekte günlük parenteral ve
enteral sıvı alımı, enerji, potein, yağ miktarı
düzenli hesaplanmalı, ihtiyaç olduğunda
artırılmalıdır. Ağırlık her gün; boy, baş çevresi ve
hemogram haf talık olarak izlenmelidir.
Biyokimyasal izlem başlangıçta haftada 2 kez,
daha sonra 15 günde bir; elektrolitler, Ca, P,
alkalen fosfataz, albumin, üre, düzeyine bakılarak
y a p ı l m a l ı d ı r. B e b e k 2 a y l ı k k e n r e n a l
ultrasonografi ile nefrok alsinozis kontrol
edilmelidir. Prematüre bebekte ağırlık, boy, baş
çevresi artışları ve takip edilecek parametrelerin
sınır değerleri Tablo 3 'de verilmiştir.
Sonuç olarak ÇDDA'lı bebeklerin büyüme
parametreleri ve üre, prealbumin, albumin,
alkalen fosfataz, Ca, P, Na, Zn, Fe düzeylerinin
yakından izlenerek optimal bir büyüme hızını
yak alayacak şekilde taburculuğa k adar
güçlendirilmiş AS ile beslenmeleri ve özellikle
büyümeyi yak alamayanlarda bu şekilde
beslenmenin postkonsepsiyonel 52 haftaya
kadar sürdürülmeleri uygun görülmektedir.
Zenginleştirmenin uzun dönem etkileri
konusunda yeni randomize kontrollu çalışmalara
gereksinim vardır.
Tablo 1: Prematüre Bebeklerde Enteral Sıvı, Enerji ve Besin İhtiyaçları (20)
Su (ml)
Enerji (kcal)
Protein (g)
Yağ (g)
Karbonhidrat (g)
A vitamini (IU)
D vitamini (IU)
E vitamini (IU)
K vitamini ( mg)
B1 ( mg)
B2 ( mg)
B6 ( mg)
B12 ( mg)
Niasin (mg)
Folik asit ( mg)
Sodyum (mEq)
Potasyum (mEq)
Klor (mEq)
Kalsiyum (mg)
Fosfor (mg)
Mg (mg)
Fe (mg)
Zn ( mg)
Bakır( mg)
Krom ( mg)
Manganez ( mg)
Selenyum ( mg)
DA <1000 gm
160-220
130-150
3.8-4.4
6-8
9-20
700-1500
400 IU/gün
6-12
8-10
180-240
250-360
150-210
0.3
3.6-4.8
25-50
3-7
2-3
3-7
100-220
60-140
8-15
2-4
1000-3000
120-150
0.1-.2.25
0.7-7.5
1.3-4.5
(U/Kg/Gün)
DA<1500 gm
135-190
110-130
3.4-4.2
5-7
7-17
700-1500
400 IU/gün
6-12
8-10
180-240
250-360
150-210
0.3
3.6-4.8
25-50
3-7
2-3
3-7
100-220
60-140
8-15
2-4
1000-3000
120-150
0.1-2.25
0.7-7.5
1.3-4.5
(U/Kg/Gün)
145
Nilgün Kültürsay ve ark.
Tablo 2: Anne sütü güçlendiricileri içerikleri (prematüre anne sütü birinci haftada)
Besin
Enerji (kcal)
Protein (g)
Yağ (g)
Karbonhidrat (g)
Kalsiyum (mg)
Magnezyum (mg)
Sodyum (mg)
Potasyum (mg)
Klor (mg)
Vitamin A (mg)
Vitamin E (IU)
Vitamin K (mcg)
Vitamin C (mg)
Osmolalite (mOsm/L)
Demir (mg)
3 g eoprotin
11
0.6
0.02
2.1
38
2.1
20
2.4
15
0.03
0.3
0.2
15
50
0
100 mL insan sütü
67
1.4
3.9
6.64
24.8
3.09
24.8
57
55
0.06
1.07
0.2
11
290
0.097
100 mL anne sütü + 3 g eoprotin
78
2.0
3.9
8.74
62.8
5.19
44.8
59.4
70
0.09
1.37
0.4
26
340
0.097
Tablo 3: Büyüme ve beslenmenin değerlendirilmesinde kullanılması gereken ölçütler
Bulgular
Büyüme
Ağırlık
Boy
Baş çevresi
Biyokimya
Fosfor
Alkalen fostataz
BUN
Prealbumin
Retinol bağlayıcı protein
Eksikliği Gösterilen Değerler
< 25 gr/gün
< 1 cm/hafta
< 0.5 cm/hafta
< 4.5mg/dl
>450 IU/L
< 5 mg/dl
< 10 mg/dl
< 2.5mg/dl
KAYNAKLAR
1. Ernst JA, Gross SJ. Types and methods of feeding for infants. Polin RA, Fox WW(eds) Fetal and neonatal physiology, 2 nd
edition. Philadelphia, WB Saunders Comp ,1998, p 363-382.
2. Sharon Groh-Wargo. Recommended enteral nutrient intakes S. Groh-Wargo, M. Thompson, JH Cox (eds) Nutritional care for
high-risk newborns. Chicago, Illinois, Precept Press, Inc. 3rd ed, 2000, p 231-65.
3. Kültürsay N. Yenidoğan bebeklerin enteral beslenmesi. In: Tuncer M, Özek E (eds) Neonatolojinin temel ilkeleri ve acilleri.
İstanbul: Güneş Tıp Kitabevi; 2007: 150-159.
4. Georgieff MK. Nutrition. In: Mac Donald MG, Mhairi G, Seshia MMK, Mullett MD. (Eds) Avery's Neonatology, Pathophysiology
and management of the newborn.6 th ed. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins , 2005: p 381-412.
5. Ziegler EE, Thureen PJ, Carlson SJ. Aggressive nutrition of the very low birthweight infant. Clin Perinatol 2002;29:225–244.6.
6. Lemmons JA, Bauer CR, Oh W, et al. Very low birth weight outcomes of the National Institute of Child Health and Human
Development Neonatal Research Network. Pediatrics 2001,107:e1
7. Ehrenkranz RA, Dusick AM, Vohr BR, et al. Growth in the neonatal intensive care unit influences neurodevelopmental and
growth outcomes of extremely low birth weight infants. Pediatrics 2006; 117:1253–1261.
8. American Academy of Pediatrics Committee on Nutrition. Nutritional needs of preterm infants. In: Kleinman RE, editor.
Pediatric Nutrition Handbook American Academy of Pediatrics. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2004.
p 23–54.
9. Hylander MA, Strobino DM, Dhanireddy R. Human milk feedings and infection among very low birth weight infants.
Pediatrics1998;102:e38.
10. Sisk PM, Lovelady CA, Dillard RG, Gruber KJ, O'Shea TM. Early human milk feeding is associated with a lower risk of
necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants. J Perinatol 2007;27:428–433.
11. Vohr BR, Poindexter BB, Dusick AM, et al. Beneficial effects of breast milk in the neonatal intensive care unit on the
developmental outcome of extremely low birth weight infants at 18 months of age. Pediatrics 2006;118:e115–e123.
12. Lucas A, Morley R. Breast milk and subsequent intelligence quotient in children born preterm. Lancet 1992;339:261–264.
13. Hylander MA, Strobino DM, Pezzullo JC, Dhanireddy R. Association of human milk feedings with a reduction in retinopathy of
prematurity among very low birthweight infants. J Perinatol 2001;21:356–362.
14. Lucas A, Cole TJ. Breast milk and neonatal necrotising enterocolitis. Lancet 1990;336:1519–1523.
15. Lucas A, Morley R, Cole TJ. Randomised trial of early diet in preterm babies and later intelligence quotient. BMJ 1998;317:
1481–1487.
146
Prematüre Bebeklerde Anne Sütü Zenginleştiricilerinin Kullanımının Yararları Ve Pratik Uygulama Önerileri
16. Singhal A, Cole TJ, Lacas A. Early nutrition in preterm infants and later blood pressure: two cohorts after randomised trials.
Lancet 2001;357:413.
17. Singhal A, Cole TJ, Fewtrell M, Lucas A. Breastmilk feeding and lipoprotein profile in adolescents born preterm: follow-up of a
prospective randomised study. Lancet 2004;363:1571–1578.
18. American Academy of Pediatrics: Policy statement. Section on breastfeeding. Pediatrics 2005; 115: 496-506.
19. Schanler RJ. Enteral nutrition for the high risk neonate. HW Taeusch, RA Ballard, CA Gleason (eds) Avery's Disease of the
Newborn 8 th ed. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2005, p1043-1060.
20. Askin DF, Diehl-Jones WL. Breast milk and breast-milk additives for preterm neonates newborn and infant. Nursing Reviews,
5: 1, 2005: p: 10–18.
21. Maggio L, Costa S, Gallini F. Human milk fortifiers in very low birth weight infants. Early Human Development 2009;85 59–61.
22. Ovalı F, Çiftçi IH, Çetinkaya Z, Bükülmez A. Effects of human milk fortifier on the antimicrobial properties of human milk
Journal of Perinatology 2006;26:761-763
23. Lucas A, Fewtrell MS, Morley R, et al. Randomized outcome trial of human milk fortification and developmental outcome in
preterm infants. Am J Clin Nutr 1996; 64:249– 250.
24. Kashyap S, Schulze KF, Forsyth M, et al: Growth, nutrient retention and metabolic response of low-birth-weight infants fed
supplemented and unsupplemented preterm human milk. Am J Clin Nutr 1990; 52:254–262.
25. Moro GE, Minoli I. Fortification of human milk. Nutrition of the very low birth weight infant Nestle Nutrition Workshop series
Pediatric Programme Vol.43 EE Ziegler, A Lucas, GE Moro (eds) Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins , 1999, p:81-93.
26. Nicholl RM, Gamsu HR. Changes in growth and metabolism in very low birthweight infants fed with fortified breast milk. Acta
Paediatr 1999;88(10):1056-1061.
27. Torres G, Argés L, Alberto M, Figueroa R. Human milk and very low birthweight nutrition. Nutr Hosp 2004;19(4):236-242.
28. Mukhopadhyay K, Narnag A, Mahajan R. Effect of human milk fortification in appropriate for gestation and small for gestation
preterm babies: a randomized controlled trial. Indian Pediatr 2007;44(4):286-290.
29. Bhat BA, Gupta B. Effects of human milk fortification on morbidity factors in very low birth weight infants. Ann Saudi Med
2003 ;23(1-2):28-31.
30. Kuschel CA,Harding JE.Multicomponent fortified humanmilk for promoting growth in preterm infants. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD000343. DOI: 10.1002/14651858.CD000343.pub2.
31. Lucas A, Fewtrell MS, Morley R , Bishop NJ, et al. Randomized outcome trial of human milk fortification and developmental
outcome in preterm infants. Am J Clin Nutr 1996;64:142–151.
32. Warner JT, Linton HR, Dunstan FD, Cartlidge PH. Growth and metabolic responses in preterm infants fed fortified human milk
or a preterm formula. Int J Clin Pract 1998 ;52(4):236-240.
33. Reali A, Greco F , Fanaro S, et al. Fortification of maternal milk for very low birth weight (VLBW) pre-term neonates. Early Hum
Dev 2010; doi:10.1016/ j.earlhumdev.2010.01.006
34. Zuppa AA, Girlando P, Scapillati ME, et al. Effects on growth, tolerability and biochemical parameters of two different human
milk fortifiers in very low birth-weight newborns. Pediatr Med Chir 2004;26(1):45-49.
35. De Schepper J, Cools F, Vandenplas Y, Louis O.Whole body bone mineral content is similar at discharge from the hospital in
premature infants receiving fortified breast milk or preterm formula.J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005 Aug;41(2):230-234.
36. Schanler RJ, Lau C, Hurst NM, et al. Randomized trial of donor human milk versus preterm formula as substitutes for
mothers' own milk in the feeding of extremely premature infants. Pediatrics 2005;116:400–406.
37. Ronnestad A, Abrahamsen TG, Medbo S, et al. Late-onset septicemia in a Norwegian national cohort of extremely premature
infants receiving very early full human milk feeding. Pediatrics 2006; 115:269–276.
38. Schanler RJ, Abrams SA. Postnatal attainment of intrauterine macromineral accretion rates in low birth weight infants fed
fortified human milk. J Pediatr 1995 ;126(3):441-447.
39. Wauben IP, Atkinson SA, Grad Tl, et al. Moderate nutrient supplementation of mother's milk for preterm infants supports
adequate bone mass and short-term growth: a randomized, controlled trial. Am J Clin Nutr. 1998;67(3):465-472.
40. Abrams SA, Yergey AL, Schanler RJ, et al. Hypercalciuria in premature infants receiving high mineral-containing diets. J
Pediatr Gastroenterol Nutr 1994 ;18(1):20-24.
41. Barret Reis B, Hall RT, Schanler RJ, et al. Enhanced growth of preterm infants fed a new powdered human milk fortifier: a
randomized, controlled trial. Pediatrics 2000; 106:581–588.
42. Loui A, Raab A, Obladen M, Brätter P. Calcium, phosphorus and magnesium balance: FM 85 fortification of human milk does
not meet mineral needs of extremely low birthweight infants. Eur J Clin Nutr. 2002;56(3):228-235.
43. Fewtrell MS, Williams JE, Singhal A, Murgatroyd PR, Fuller N, Lucas A. Early diet and peak bone mass: 20 year follow-up of a
randomized trial of early diet in infants born preterm. Bone 2009 ;45(1):142-149.
44. Itabashi K, Saito T, Ogawa Y, Uetani Y. Incidence and predicting factors of hypozincemia in very-low-birth-weight infants at
near-term postmenstrual age. Biol Neonate 2003;83(4):235-240.
45. Jalla S, Krebs NF, Rodden D, Hambidge KM. Zinc homeostasis in premature infants does not differ between those fed preterm
formula or fortified human milk. Pediatr Res 2004;56(4):615-620.
46. Wauben I, Gibson R, Atkinson S. Premature infants fed mothers' milk to 6 months corrected age demonstrate adequate
growth and zinc status in the first year. Early Hum Dev 1999;54(2):181-194.
47. Moody GJ, Schanler RJ, Abrams SA. Utilization of supplemental iron by premature infants fed fortified human milk. Acta
Paediatr 1999 ;88(7):763-767.
48. Berseth CL, Van Aerde JE, Gross S, et al. Growth,efficacy, and safety of feeding an iron-fortified human milk fortifier.
Pediatrics. 2004; 114(6):e699-706.
147
Nilgün Kültürsay ve ark.
49. Boehm G, Borte M, Bellstedt K, et al. Protein quality of human milk fortifier in low birth weight infants: effects on growth and
plasma amino acid profiles. Eur J Pediatr 1993, 152(12):1036-1039.
50. Polberger S, Räihä NC, Juvonen P, et al. Individualized protein fortification of human milk for preterm infants: comparison of
ultrafiltrated human milk protein and a bovine whey fortifier. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1999 :29(3):332-338.
51. Yiğit Ş, Akgöz A, Memişoğlu A, et al. Breast milk fortification: Effect on gastric emptying. The Journal of Maternal-Fetal and
Neonatal Medicine 2008; 21(11): 843–846.
52. McClure RJ, Newell SJ. Effect of fortifying breast milk on gastric empting. Arch Dis Child 1996; 74:F60–62.
53. Gathwala G, Shaw C, Shaw P, Yadav S, Sen J. Human milk fortification and gastric emptying in the preterm neonate. Int J Clin
Pract 2008; 62(7):1039-1043.
54. Moody GJ, Schanler RJ, Lau C, Shulman RJ. Feeding tolerance in premature infants fed fortified human milk. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2000 ; 30(4):408-412.
55. Wagener S, Cartwright D, Bourke C. Milk cord obstruction in premature infants receiving fortified expressed breast milk. J
Pediatr Child Health 2009: 45, 228–230.
56. Wendelboe AM, Smelser C, Lucero CA, McDonald LC. Cluster of necrotizing enterocolitis in a neonatal intensive care unit: New
Mexico, 2007. Am J Infect Control. 2010; 38(2):144-148.
57. Chan GM, Lee ML, Rechtman DJ. Effects of a human milk-derived human milk fortifier on the antibacterial actions of human
milk. Breastfeed Med 2007;2(4):205-208.
58. Ovalı F, Çiftçi İH, Çetinkaya Z, Bükülmez A. Effects of human milk fortifier on the antimicrobial propertiesof human milk.
Journal of Perinatology 2006; 26, 761–763.
59. Santiago MS, Codipilly CN, Potak DC, Schanler RJ. Effect of human milk fortifiers on bacterial growth in human milk. J
Perinatol 2005: 25, 647–649.
60. Slutzah M, Codipilly CN, Potak D, et al. Refrigerator storage of expressed human milk in the neonatal intensive care unit. J
Pediatr 2010 Jan;156(1):26-28.
61. Tarcan A, Gürakan B, Tiker F, Ozbek N. Influence of feeding formula and breast milk fortifier on lymphocyte subsets in very
low birth weight premature newborns. Biol Neonate 2004; 86(1):22-28.
62. de Silva A, Jones PW, Spenser SA. Does human milk reduce infection rates in preterm infants? A systematic review. Arch Dis
Child Fetal Neonatal Ed 2004;89:F509–513.
63. Janjindamai W, Chotsampancharoen T. Effect of fortification on the osmolality of human milk. J Med Assoc Thai 2006;
89(9):1400-1403.
64. Sullivan S, Schanler RJ, Kim JH, et al. An exclusively human milk-based diet is associated with a lower rate of necrotizing
enterocolitis than a diet of human milk and bovine milk-based products. J Pediatr 2010;156(4):562-567.
65. Czank C, Simmer K, Hartmann PE. Design and characterization of a human milk product for the preterm infant. Breastfeed
Med 2010;5(2):59-66.
66. Arslanoglu S, Moro GE, Ziegler EE. Preterm infants fed fortified human milk receive less protein than they need. J Perinatol
2009;29: 489–492.
67. Menjo A, Mizuno K, Murase M, et al. Bedside analysis of human milk for adjustable nutrition strategy. Acta Paediatr
2009;98(2):380-384.
68. Corvaglia L, Aceti A, Paoletti V, Mariani E, et al. Standard fortification of preterm human milk fails to meet recommended
protein intake: Bedside evaluation by near-infrared-reflectance-analysis. Early Human Development 2010; 86 :237–240.
69. Arslanoglu S, Moro GE, Ziegler EE. Adjustable fortification of human milk fed to preterm infants: does it make a difference? J
Perinatol 2006;26: 614–621.
70. Arslanoglu S, Moro GE, Ziegler EE and the WAPM Working Group on Nutrition Recommendations and Guidelines for perinatal
practice: Optimization of human milk fortification for preterm infants: new concepts and recommendations. J. Perinat Med
2010; 38: 233–238.
71. Ridout E, Georgieff MK. Nutritional assessment of the neonate. In: Thureen PJ, Hay Jr WW (eds) Neonatal Nutrition and
Metabolism. Cambridge: Cambridge University Press; 2006, p. 586–601.
72. Bishara R, Dunn MS, Merko SE, Darling P. Nutrient composition of hindmilk produced by mothers of very low birth weight
infants born at less than 28 weeks' gestation. J Hum Lact 2008 ;24(2):159-167.
73. Kurl S, Heinonen K, Länsimies E. Pre- and post-discharge feeding of very preterm infants: impact on growth and bone
mineralization. Clin Physiol Funct Imaging 2003 Jul;23(4):182-189.
74. O'Connor DL, Khan S, Weishuhn K, et al. Postdischarge Feeding Study Group. Growth and nutrient intakes of human milk-fed
preterm infants provided with extra energy and nutrients after hospital discharge. Pediatrics 2008 : 121(4):766-776.
75. Aimone A, Rovet J, Ward W, et al. Post-Discharge Feeding Study Group.Growth and body composition of human milk-fed
premature infants provided with extra energy and nutrients early after hospital discharge: 1-year follow-up. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2009:49(4),456-466.
76. Espghan Committee on nutrition: Aggett PJ, Agostoni C, Axelsson I, et al. Feeding preterm infants after hospital discharge . A
commentary by the Espghan Committee on nutrition. J Pediatric Gastroenterology and Nutrition 2006: 42: 596-603.
77. Griffin IJ, Cooke RJ. Nutrition of preterm infants after hospital discharge . J Pediatric Gastroenterol and Nutr 2007: 45: S195S203.
Yazışma Adresi: Dr. Nilgün Kültürsay
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir
148
DERLEME
EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2010, 17 (3): 103-168
ÇOCUK VE GENÇLERDE ANTİEPİLEPTİK
İLAÇ KULLANIMI SONRASI GÖRÜLEN
BİLİŞSEL-RUHSAL YAN ETKİLER VE
BUNLARIN YAŞAM KALİTESİNE ETKİSİ
Serpil ERERMİŞ
Burcu ÖZBARAN
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Psikiyatrisi Anabilim Dalı,
Bornova, İzmir
COGNITIVE AND PSYCHIATRIC SIDE EFFECTS OF
ANTIEPILEPTIC DRUGS IN CHILDREN AND ITS EFFECT
ON QUALITY OF LIFE
ÖZET
E
pilepsisi olan çocuklarda davranışsal ve bilişsel sorunlar görülebilmekte, bunların bazısı antiepileptik ilaçların (AEİ) yan etkileriyle
ilişkilendirilmektedir. Bu derleme yazısında AEİ'ın çocuklarda görülen davranış ve bilişsel yan etkileriyle ilgili çalışmaların gözden
geçirilmesi ve klinisyenlere yol gösterici bir bilgi kaynağı oluşturulması amaçlanmıştır.
Bu konuda yapılan çalışmalar Pubmed arama motoru kullanılarak taranmış, ulaşılan 55 makalenin içinden 20 tanesinden alıntı
yapılmıştır.
Antiepileptik ilaç kullanımına bağlı görülen en sık görülen yan etkiler, uyuşukluk, sersemlik, halsizlik, baş ağrısı, bulanık ya da çift
görme, dikkat, bellek ve koordinasyonda bozulmadır. Eski antiepileptikler, psikomotor yavaşlama, reaksiyon süresinde uzamaya neden
olmakta; fenobarbital ile fenitoin, karbamazepin ve valproata göre bilişsel fonksiyonları daha olumsuz etkileyebilmektedir. Yeni AEİ'dan
topiramat, doza bağlı olarak mental yavaşlama, psikomotor hızda azalma, konsantrasyon sorunları yaratabilmektedir. Lamotrijin,
okskarbazepin ve levetirasetamla ilgili olumsuz bilişsel yan etki bildirilmemiştir. Uygun dozda ve monoterapi şeklinde kullanıldıklarında
yeni jenerasyon AEİ'ların güvenli bir bilişsel profile sahip oldukları görülmektedir. Karbamazepin, valproat, okskarbazepin ve lamotrijinin
duygudurum üzerine; gabapentin ve levetirasetamın da anksiyete üzerine olumlu etkileri vardır. Olumsuz psikiyatrik etkisi en belirgin
olan AEİ vigabatrin ve topiramattır.
Yazında AEİ yan etkileriyle ilgili çoğunlukla olgu bildirimleri ve retrospektif çalışmalar bulunmaktadır. AEİ'ın bilişsel ve ruhsal yan
etkilerinin daha iyi anlaşılabilmesi için, çocukluk yaş grubunda yapılacak kontrollü, izlem çalışmalarına gereklidir.
Anahtar Sözcükler: Antiepileptik ilaçlar, bilişsel yan etki, psikiyatrik yan etki, çocuk ve genç
SUMMARY
C
hildren with epilepsy may have behavioral and cognitive problems some of which may be related with side effects of antiepileptic
drugs (AED). In this report it is aimed to review the studies on behavioral and cognitive side effects of AED in children and
establish a data for clinicians.
Studies on this issue were reviewed using Pubmed searching motor, 20 of 55 reports were used in this review.
Most seen side effects due to AED use are dizziness, drowsiness, weakness, headache, blurred vision, diplopia and attention, memory
and coordination deficits. Old antiepileptics cause psychomotor retardation, elongation in reaction time, Phenobarbital and phenytoin
may effect cognitive functions much negative than carbamazepine and valproat. One of the new AED, topiramate can cause dose related
psychomotor retardation and concentration problems. Negative side effects with lamotrigine, oxcarbazepine and levetiracetam were not
reported. New generation AED have a safe cognitive side effect profile when used in appropriate dosage and as monotherapy.
Carbamazepine, valproate, oxcarbazepine and lamotrigine have positive effects on mood; whereas gabapentin and levetirecetam have
positive effects on anxiety. The most distinct negative psychiatric side effects are belong to vigabatrine and topiramate.
Most studies in literature on AED side effects are either retrospective or case reports. For better understanding of AED's cognitive and
behavioral side effects, controlled follow-up studies are needed.
Key Words: Antiepileptic drugs, cognitive side effect, psychiatric side effect, child and adolescent
Geliş Tarihi : 24.03.2011
GİRİŞ
İnsan beyninin, anormal elektriksel
aktivitesinden kaynaklanan, ataklar tarzında
gelen ve zamanla sınırlı olan motor hareketler ve
Kabul Tarihi : 20.06.2011
davranışlardaki değişikliklere nöbet denir (1).
Epilepsi, herhangi bir akut uyaran olmadan
tekrarlayan nöbetler ile karakterize kronik bir
durumdur. Epilepsi tek başına bir hastalık değil,
beynin değişik yapılarının yapısal veya
149
Serpil Erermiş ve ark.
fonksiyonel bozukluğu sonucunda zaman zaman
ortaya çıkan ataklar olarak tanımlanmaktadır.
Çocukluk çağında epilepsi görülme sıklığı %0.5
ila %1 arasındadır. Epilepsi tedavisinde temel
dayanak antiepileptik ilaçlardır (AEİ) Günlük
pratiğimizde epilepsisi olan çocukların büyük bir
kısmında okulla, davranışlarla ve sosyal uyumla
ilgili sorunlar görülmekte ve bunların bir kısmı
AEİ'ların yan etkileriyle ilişkilendirilmektedir (2,3).
Antiepileptik ilaçlar ve yan etkileri:
Çocukluk yaş grubunda kullanılan antiepileptik
ilaçlar iki ana grupta değerlendirilebilir (3):
Eski AEİ'lar: Fenobarbital (FB)
Fenitoin (PHT)
Karbamazepin(CBZ)
Etosüksimid (ETS)
Valproik asid (VPA)
Benzodiazepinler
Yeni AEİ'lar: Felbamat(FBM)
Gabapentin(GPT)
Lamotrijin(LTG)
Topiramat(TPM)
Tiagabin
Okskarbazepin (OXC)
Levetirasetam (LEV)
AEİ, epilepsi tedavisinde etkin olsalar da yan
etkileri çocuk ve gençleri önemli ölçüde
etkileyebilmektedir. AEİ kullanımı sonrası ortaya
çıkan yan etkiler nadir değildir. Tek antiepileptik
ilaç alan hastaların %30-40'ında yan etki
bildirilmiş olup, bu etkilerin çoğu doza bağlı
bulunmuştur.
En sık görülen yan etkiler:
Uyuşukluk
Sersemlik
Halsizlik
Baş ağrısı
Bulanık ya da çift görme
Dikkat, bellek ve koordinasyonda bozulma olarak
bildirilmektedir.
Yapılan çalışmalarda, AEİ yan etkilerini en aza
150
indirmek için, uygun AEİ seçmenin, çoklu
tedaviden k açınmanın ve ilaç dozunu
ayarlamanın önemli olduğu bulunmuştur Ayrıca,
yeni AEİ'ların yan etkilerinin daha az olduğu da
belirtilmektedir (4).
Antiepileptik ilaçların psikiyatrik yan etkileri 3 ana
başlık altında değerlendirilebilir:
Bilişsel işlevler
Psikiyatrik bozukluklar
Yaşam kalitesi
Ancak, epileptik çocuklarda AEİ'ların psikiyatrik
yan etkilerini araştırmak güç olmaktadır. Çünkü,
epilepsi, mental retardasyon ve öğrenme
bozuklukları ile sıklıkla bir arada
görülebilmektedir. Bu da ilaçların bilişsel işlev
üzerine olan etkilerini ayırt etmeyi
güçleştirmektedir. Ayrıca epileptik çocuklarda sık
görülen, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu
(DEHB), otistik bozukluk, depresyon ve anksiyete
bozuklukları gibi psikopatolojiler de ilaç yan
etkisini fark etmeyi zorlaştırmaktadır.
Yaşam kalitesi ise, bilişsel işlev, psikopatoloji ve
sosyal değişkenlerin yanı sıra hastalık ve tedaviyle
ilgili değişkenlerden de etkilenmektedir.
Dolayısıyla bu kadar çok değişken içinde ilaçların
etkisini ayırt etmek güç olmaktadır (4, 5).
AEİ bilişsel işlevler, ruhsal sorunlar ve yaşam
k alitesi üzerine olan etkilerini gözden
geçirmeden önce epileptik çocuklarda bu
alanlarda zaten sık görülen özellikleri incelemek
yararlı olacaktır.
Epileptik çocuklarda sık görülen sorunlar
Epileptik Çocuklarda Bilişsel İşlevler
araştırıldığında; okul başarısı düşüklüğü
açısından risk altında oldukları dikkati çekmiştir.
Epileptik çocukların bazılarında zeka bölümü de
daha düşük bulunmuştur. Okuma bozukluğu,
dikkat, bellek, karmaşık problemleri çözme ve
motor eşgüdüm becerilerinin 5 yaştan önce
Çocuk Ve Gençlerde Antiepileptik İlaç Kullanımı Sonrası Görülen Bilişsel-ruhsal Yan Etkiler Ve Bunların Yaşam Kalitesine Etkisi
nöbet geçirenlerde daha fazla etkilendiği
bildirilmektedir. Nöbet başlangıç yaşı, tipi, sıklığı,
eşlik eden sendrom varlığı ve EEG anomalisi
mental kapasiteye etki eden önemli değişkenler
olarak tanımlanmaktadır (3, 6).
Epileptik Çocuklarda Psikopatoloji ile ilgili
özellikler incelendiğinde; davranış sorunları ve
psikopatoloji açısından önemli bir risk grubunu
oluşturdukları görülmektedir. Epileptik çocuklar
tüm davranışsal sorun alanlarında normallerden
daha yüksek puanlar almakla birlikte, özellikle
dışa yönelim belirtileri daha şiddetlidir. DEHB,
dürtü kontrol bozuklukları, karşıt olma karşı
gelme bozukluğu, depresif bozukluk normal
toplumdan anlamlı düzeyde fazla bulunmuştur
(7, 8). Ayrıca, otistik bozukluk, gelişimsel
bozukluklar ve anksiyete bozuklukları da
epileptik çocuklarda sık görülen diğer ruhsal
bozukluklardır (5).
Epileptik cocuklarda yaşam kalitesi beş boyutta
incelenebilir:
1. Epilepsi ve tedavisi ile ilgili işlevsellik:
Nöbet kontrolu, AEİ yan etkileri
2. Psikolojik işlevsellik: Duygusal durum,
epilepsiye ilişkin duygular
3. Okul işlevselliği: Ak ademik başarı,
öğrenme sorunları, uyumsal işlevler
4. Sosyal işlevsellik: Yaşa uygun psikososyal
görevleri tamamlama, ark adaş, aile
ilişkileri
5. Ailenin epilepsi ile ilgili işlevselliği (5)
Epilepsi nedeniyle zaten bilişsel, emosyonel
sorunlar yaşayan ve yaşam kaliteleri olumsuz
etkilenen çocuklarda kullanılan AEİ'ların etkileri
de önem taşımaktadır. Bilişsel işlevler,
psikopatoloji ve yaşam kalitesinde; fenobarbital
ve fenitoin gibi antiepileptiklerin, çoğul tedaviler
ve yüksek doz ilaç kullanımının olumsuz etkileri
olabilmektedir (3, 4, 5).
Antiepileptikler ve Bilişsel İşlevler
Birçok faktör değişik oranlarda bilişsel işlevleri
etkilemektedir. Yapılan çalışmalarda bu
faktörlerle antiepileptik ilaçların etkilerini
birbirinden ayırmak oldukça güç olmaktadır.
Antiepileptik ilaçların çocukluk çağı epilepsileri
üzerindeki etkinliğini araştıran kontrollü ve
sistematik çalışmalar oldukça azdır. Uygun dozda
ve monoterapi şeklinde kullanıldıklarında yeni
jenerasyon antiepileptiklerin güvenli bir bilişsel
profile sahip oldukları görülmektedir. Yeni
AEİ'ların olası negatif yan etkilerinin düşünme hızı
ve dikkat süreci üzerine olduğu gözlemlenmiştir
(3).
Bilişsel işlevin değerlendirilmesinde, algılama,
dikkat, bellek, bilişsel hız, problem çözme
yeteneği ve motor koordinasyon önem
taşımaktadır. Bunları değerlendirmek için
hastaların IQ değerlerine bakılması
gerekmektedir.
Eski antiepileptiklerin bilişsel yan etkileri;
psikomotor yavaşlama, reaksiyon süresinde
uzama ve sonuçta bilişsel işlevlerde bozulma
olarak özetlenebilir. Yapılan bazı çalışmalarda,
fenobarbitalin IQ skorunu yaklaşık 10 puan kadar
düşürdüğü ve ilaç kesilse bile bu durumun
sürdüğü gösterilmiştir. Fenobarbital ile fenitoin,
k arbamazepin ve valproata göre bilişsel
fonksiyonları daha kötü etkileyebilmektedir (9,
10).
Yeni AEİ'lardan topiramat, mental yavaşlama,
psikomotor hızda azalma, konsantrasyon
problemleri yapabilmektedir, ancak bu yan
etkilerin doza bağımlı olduğu saptanmıştır. Etkin
bir ilaç olduğu için, tedaviye devam etme oranları
yüksektir. Buna rağmen, en sık ilaç bırakma
nedeninin bilişsel yan etkiler, özellikle de
psikomotor yavaşlama olduğu belirtilmiştir.
Sözel bellek, konuşma akıcılığı, sözel öğrenme ve
151
Serpil Erermiş ve ark.
sözel IQ üzerinde olumsuz etkileri olduğu da
bildirilmiştir. Hastaların üçte birinde uygun
sözcüğü bulma problemleri ortaya çıkmıştır (3,
11, 12, 13).
Lamotrijin ile yapılan sistematik bir çalışma
yoktur ancak gönüllü yetişkinlerle yapılan
çalışmalarda bilişsel işlevler üzerine olumsuz bir
etkisinin olmadığı; bazı çalışmalarda da nöbet
sıklığını azalttığı için bilişsel işlevlere olumlu
etkisinin olduğu belirtilmiştir (11).
Okskarbazepin, parsiyel epilepsisi olan ve
karbamazepinin tolere edilemediği olgularda
tercih edilmektedir. Sağlıklı gönüllülerde motor
fonksiyonlar ve dikkat üzerine olumlu etkileri
olduğu saptanmış ve epileptik hastalarda bir yan
etki görülmemiştir. Çocuklarda bilişsel açıdan
uyuklama hali dışında önemli bir yan etkisi
olmadığı ve bilişsel işlevler açısından güvenli
görüldüğü bildirilmiştir (14). Birçok çalışmanın
ortak bulgusu okskarbazepinin bilişsel işlevler
üzerinde olumsuz bir etkisi olmadığı yönündedir
(15,16)
Yeni antiepileptiklerden Levatirasetam, geniş bir
spektruma sahiptir. Bir kaç çalışmada bilişsel
fonksiyonlar üzerine olumlu etkileri olduğu
gözlemlenmiş ancak bunun nöbet sıklığını
azaltmasına mı, yoksa ilacın kendi etkisine mi
bağlı olduğu anlaşılamamıştır (17).
Antiepileptik İlaçlar ve Psikopatoloji
Bu alandaki çalışma sonuçları tartışmalıdır.
Literatürde genellikle olgu bildirimleri ve
r e t r o s p e k t i f ç a l ı ş m a l a r b u l u n m a k t a d ı r.
Antiepileptik ilaçların psikiyatrik yan etkilerinin
tartışılabilmesi için, çocukluk yaş grubunda
yapılacak kontrollü, izlem çalışmalarına
gereksinim vardır.
AEİ olumlu psikiyatrik etkileri, duygudurum
düzenleyici ve anksiyete giderici etkiler olarak
152
tanımlanabilir. K arbamazepin, valproat,
oksk arbazepin ve lamotrijin duygudurum
üzerine, gabapentin ve levetirasetam da
anksiyete üzerine olumlu etkileri olan
antiepileptik ilaçlardır (17).
Olumsuz psikiyatrik etkisi en belirgin olan AEİ ise
vigabatrin ve topiramattır (18).
Vigabatrin, davranışlar üzerine olumsuz etkileri
en belirgin olan antiepileptik ilaç olarak
tanımlanmaktadır. Kullanımı sınırlı olan
vigabatrinle, psikoz ve depresyon geliştiği
bildirilmiştir (18, 19).
Topiramatın ise bilişsel işlevler üzerine olumsuz
etkilerinin yanı sıra, psikoz ve depresyon
gelişimine de yol açabileceği belirtilmektedir.
Ancak bu etkilere düşük dozlarda
rastlanmamakta, özellikle hızlı doz arttırımında
psikiyatrik sorunlar yaşanmaktadır (18, 19, 20).
Levetirasetam, enerji, uyanıklık ve aktivitede
artış, psikomotor hızda artış, dikkat ve uzun
süreli bellekte iyileşme gibi olumlu ruhsal etkilere
sahip olmasına rağmen, nöbet kontrolünde
sorun ve mental retardasyon varlığında, dürtü
kontrol bozukluğu, huzursuzluk, uyku
problemleri ve en önemlisi saldırganlık gibi
olumsuz yan etkilere de yol açabilir. Ayrıca,
depresyon ve psikotik bulgulara da neden olduğu
bildirilmiştir (19, 21).
Tiagabin ve felbamat ile ilgili de çok sınırlı veri
olmakla birlikte depresyon ve psikoz gelişme riski
olabileceği ve felbamat kullanımında
hepatotoksisite ve aplastik anemi açısından
dikkatli olunması gerektiği bildirilmektedir (19).
AEİ kullanımında depresyon riskinin arttığı
bildirilmekle birlikte, bu gruptaki ilaçlar 3
kategoride değerlendirilmektedir:
1. Depresyon açısından yüksek risk
grubunu oluşturan (%7-10) Aeİ:
Barbitürat, vigabatrin, topiramat, zonisamid
2. Depresyon açısından orta düzeyde risk
Çocuk Ve Gençlerde Antiepileptik İlaç Kullanımı Sonrası Görülen Bilişsel-ruhsal Yan Etkiler Ve Bunların Yaşam Kalitesine Etkisi
grubunu oluşturan (%4) AEİ
Tiagabin, levetirasetam, felbamat
3. Depresyon açısından düşük risk
grubunu oluşturan (≤ %1) AEİ
Fe n i t o i n , e t o s ü k s i m i d , k a r b a m a z e p i n ,
okskarbazepin, gabapentin, valproat, lamotrijin
(20).
Aeİ ve Yaşam Kalitesi
Son 10 yılda epilepside yaşam kalitesi önemli bir
konu haline gelmiştir. Hastalık ve tedavisine bağlı
değişkenler ve bunlara bağlı fiziksel, psikolojik ve
sosyal uyum durumu yaşam kalitesinde önem
taşır. Yaşam kalitesinde nöbetlere ilaveten
hastanın günlük işlevselliği, bilişsel durumu,
duygudurumu, sosyal işlevselliği ve tedaviyle ilgili
yan etkiler de değerlendirilir.
Yaşam kalitesini etkileyen değişkenler 2 ana
başlık altında tartışılabilir:
1. Etkilenmesi Güç Değişkenler
Dirençli hastalık
Eşlik eden mental retardasyon ve diğer
hastalıklar
Sekeller
2. Değiştirilebilir Etkenler
İlaç yan etkileri
Aile tutumları
Okul ve sosyal çevreye ilişkin özellikler
Hastalık ve sekellere yönelik girişimler sınırlı olsa
d a , d e ğ i ş t i r i l e b i l i r e t k e n l e r, ü z e r i n d e
düşünülmesi gereken ve yaşam kalitesini
etkileyen özelliklerdir. Bu açıdan bakıldığında,
ilaç yan etkilerinin değerlendirilip, uygun ilaç,
uygun doz bulunması, eşlik eden ruhsal
bozuklukların tedavi edilmesi ve eğitsel açıdan
verilecek desteklerin belirlenmesi, epileptik
çocukların yaşam kalitesini arttırmada üzerinde
durulması gereken konular olarak görülmektedir.
İlaç yan etkileri sorgulandığında; hastaların
sıklıkla, çift görme, dengesizlik, bulantı,
sedasyon, sinirlilik, uykusuzluk, kilo alma ya da
vermeden bahsetmekte ve bu durumun da yaşam
kalitesini olumsuz etkilediğini belirtmektedirler
(4).
Tablo-1: AEİ'ın bilişsel, ruhsal ve yaşam kalitesi ile ilgili etkileri
AEİ
Fenobarbital
Bilişsel etkileri
Psikomotor yavaşlama, reaksiyon
süresinde uzama, en olumsuz
yan etki profili olan ilaç
Ruhsal etkileri
Yaşam kalitesine etkileri
Akademik sorunlara
bağlı olumsuz etkiler
Karbamazepin
Psikomotor yavaşlama, reaksiyon
süresinde uzama
Duygudurum üzerine
olumlu etkileri var
Valproik acid
Eski AEİ içinde en az bilişsel yan
etkisi olan
Duygudurum üzerine
olumlu etkileri var
Topiramat
Mental yavaşlama, psikomotor
hızda azalma, konsantrasyon
problemleri, etki doza bağlı ama
en sık ilaç bırakma nedeni
Psikoz ve depresyon gelişimine de yol
açabilir. Bu etkilere düşük dozlarda
rastlanmamakta, özellikle hızlı doz
artırımında görülmekte
Çift görme, baş
dönmesi, sersemliğe
bağlı olumsuz etkiler
Bulantı, saç dökülmesi
ve kilo alımına bağlı
olumsuz etkiler
Kilo kaybına bağlı
olumsuz etkiler
Baş dönmesi sersemlik
ve deri döküntülerine
bağlı olumsuz etkiler
Baş dönmesi sersemlik
ve kilo alımına bağlı
olumsuz etkiler
Lamotrijin
Duygudurum üzerine
olumlu etkileri var
Gabapentin
Anksiyete üzerine olumlu etkileri var
Vigabatrin
Davranışlar üzerine olumsuz etkileri
en belirgin olan antiepileptik ilaç.
Psikoz ve depresyon geliştiği
saptanmıştır
Ruhsal sorunlara bağlı
olumsuz etkiler
Okskarbazepin
Duygudurum üzerine
olumlu etkileri var
Sedasyon, baş dönmesi,
sersemliğe bağlı
olumsuz etkiler
Levetirasetam
Anksiyete üzerine olumlu etkileri var.
Ancak, nöbet kontrolünde sorun ve
mental retardasyon varlığında, dürtü
kontrol bozukluğu, huzursuzluk, uyku
problemleri ve en önemlisi
saldırganlık gibi olumsuz yan etkiler
de gösterebilir
Sedasyon, baş dönmesi,
sersemliğe bağlı
olumsuz etkiler
153
Serpil Erermiş ve ark.
Sık kullanılan bazı AEİ'ın bilişsel, ruhsal ve yaşam
kalitesi ile ilgili yan etkileri Tablo-1 de
özetlenmiştir:
SONUÇ
Epilepsiye eşlik eden birçok psikiyatrik belirti ve
bozukluk olabileceği bilinmektedir (22).
Epilepsinin kendi doğası dışında, antiepileptik
ilaçlara bağlı psikiyatrik belirtilerin de önemi
büyüktür. Antiepileptik ilaç kullanan çocuklarda
ilacın bilişsel, ruhsal yan etkileri görülebilmekte
ve bunlar çocuğun ruh sağlığını, akademik
durumunu ve yaşam k alitesini olumsuz
etkileyebilmektedir. Bu etkiler çoğunlukla ilaç
dozu ve doz artırım hızıyla ilişkili olsa da, bu yan
etkileri bilip takip etmek hekimlik pratiğinde
önem taşımaktadır. Epilepsi tedavisi gören çocuk
ve gençlerde, AEİ'ın olası yan etkilerini bilir ve
tanırsak, bu sorunları çözümleyebilir ve
çocukların yaşam kalitelerini arttırabiliriz.
Literatür gözden geçirildiğinde bu alanda çocuk
ve gençlerde yapılan çalışmaların çok sınırlı ve
yetersiz olduğu da dikkati çekmiştir. Ulaşılan
çalışmalar da ya retrospektif ya da olgu bildirimi
şeklindedir. Bu alanda kapsamlı araştırmalara
gereksinim olduğu düşünülmektedir.
KAYNAKLAR
1.
Gürkan K. Epilepsi ve Çocuk. Tüzün Ü, Hergüner S (Eds.), Çocuk Hastalıklarına Biyopsikososyal Yaklaşım, İstanbul, Epsilon
Yayınevi, 2007, p189-211.
2. Özmen M, Aydınlı N. Çocukluk çağı epilepsilerine yaklaşım ve tedavi. Pediatri Özel Dergisi 2003; 1(2):45-67.
3. Lagae L. Cognitive side effects of anti-epileptic drugs the relevance in childhood epilepsy. Seizure 2006; 15:235-241.
4. Louis E. Minimizing AED Adverse effects: improving quality of life in the interictal state in epilepsy care. Current
Neuropharmacology 2009; 7:106-114.
5. Pellock JM. Understanding comorbidities affecting children with epilepsy. Neurology 2004; 9(62):17-23.
6. Williams DT, Pleak RR, Hanesian H. Neurologic Disorders. Lewis MD (Ed.), Child and Adolescent psychiatry A Comprehensive
Textbook, 3rd ed., Philedelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2002, 755-767.
7. Tamar M, Erermiş S, Coşkunol H, Gökçay A, Aydın C, Ülkü A. Epileptik ve diyabetik çocuklarda davranış sorunlarının
karşılaştırılması. Çocuk ve Gençlik Ruh Sağlığı Dergisi 1997; 4(3):145-156.
8. Türkbay T, Akın R, Söhmen T. A comparative study inattentiveness, hyperactivity, impulsivity, self-esteem, depressive
symptomatology and behavioral problems in epileptic children. Clin Psychopharmacol 2000; 10:9-15.
9. Riva E. Discontinuation of phenobarbital in children; effects on neurocognitive behavior. Pediatr Neurol 1996; 14:36-40.
10. Chen YJ, Chow JE, Lee IC. Comparison of cognitive effect of antiepileptic drugs in seizure-free children with epilepsy before and
after drug withdrawal. Epilepy Res 2001; 44:65-70.
11. Aldenkamp AP, Baker G, Mulder OG, et al. A multicenter randomized clinical study to evaluate the effect of cognitive function of
topiramate compared with valproate as add-on therapy to carbamazepine in patients with partial-onset seizures. Epilepsia
2000; 41(9):1167-1178.
12. Meador KJ, Loring DW, Hulihan JF, Kamin M, Karim R. Differential cognitive and behavioral effects of topiramate and valproate.
Neurology 2003; 13;60(9):1483-1488.
13. Kang HC, Baik LE, Chang WL, et al. The effects on cognitive function and behavioral problems of topiramate compared to
carbamazepine as monotherapy for children with benign rolandic epilepsy. Epilepsia 2007; 48(9):1716-1723.
14. Serdaroglu G, Kurul S, Tutuncuoglu S, Dirik E, Sarioglu B. Oxcarbazepine in the treatment of childhood epilepsy. Pediatr Neurol
2003; 28(1):37-41.
15. Donati F, Gobbi G, Campistol J, et al. Oxcarbazepine Cognitive Study Group. The cognitive effects of oxcarbazepine versus
carbamazepine or valproate in newly diagnosed children with partial seizures. Seizure 2007 Dec;16(8):670-679
16. Milovan D, Almeida L, Romach MK, et al. Effect of eslicarbazepine acetate and oxcarbazepine on cognition and psychomotor
function in healthy volunteers. Epilepsy Behav 2010 Aug;18(4):366-373
17. Matsura M, Newer antiepileptic drugs. Brain Nerv 2007; 59(2):147-156.
18. Besag FM. Behavioural effects of the new anticonvulsants. Drug Saf 2001; 24(7):513-536.
19. Besag FM. Behavioural effects of the newer antiepileptic drugs:an update. Expert Opin Drug Saf 2004; 3(1):1-8.
20. Mula M, Sande JW, Negative effects of antiepileptic drugs on mood in patients with epilepsy. Drug Saf 2007; 30(7):555-567.
21. Helmstaedter C, Fritz NE, Kocklemann E, Positive and negative psychotropic effects of levetiracetam. Epilepsy Behav 2008;
13:535-541.
22. Tosun A, Gökçen S, Özbaran B et al. The effect of depression on academic achievement in children with epilepsy. Epilepsy Behav
2008; 13(3):494-498.
Yazışma Adresi: Dr. Serpil Erermiş
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Çocuk Psikiyatrisi Anabilim Dalı, İzmir
154
OLGU SUNUMU
EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2010, 17 (3): 103-168
HEMOLİTİK ÜREMİK SENDROM
ETYOLOJİSİNDE NADİR BİR NEDEN:
ENTAMOEBA HİSTOLİTİKA
İpek ÖZUNAN AKİL
Havva EVRENGÜL
Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi
Pediatrik Nefroloji Bilim Dalı,
Manisa
A RARE CAUSE OF HEMOLYTIC UREMIC SYNDROME:
ENTAMOEBA HISTOLYTICA
ÖZET
H
emolitik üremik sendromun (HÜS) başta enterohemorajik E. coli olmak üzere çeşitli enfeksiyöz. ajanlarla ve nadiren Entamoeba
histolitika, enfeksiyonları ile beraberliği bilinmektedir. Anemi, trombositopeni ve renal yetmezlik ayırıcı tanısında HÜS her zaman
düşünülmesi gereken bir hastalıktır. Bu yazıda Entomoeba histolitika'nın neden olduğu kanlı ishal şikayeti ile başvuran, izleminde
ödem, hafif hemoliz, ve trombositopeni gelişmesiyle inkomplet HÜS tanısı konulan 6 yaşında bir olgu sunuldu.
Anahtar Sözcükler: Hemolitik üremik sendrom, Entamoeba histolitika, kanlı ishal
SUMMARY
H
emolytic uremic syndrome's (HUS) co-existence is known with several infectious agents mainly enterohemorrhagic E.coli and
rarely with Entamoeba histolytica. In this report we present, a 6 year old child admitted to hospital with hemorrhagic diarrhea
caused by Entamoeba histolytica and developed slight hemolysis, renal failure signs and thrombocytopenia. We aimed to
remind that HUS should be kept in mind differential diagnosis.
Key Words: Hemolytic uremic syndrome, Entamoeba histolytica, bloody diarrhea
Kabul Tarihi : 05.11.2012
Geliş Tarihi : 04.04.2012
GİRİŞ
Hemolitik üremik sendrom (HÜS), bebek ve
küçük çocuklarda akut böbrek yetmezliğinin
(ABY) en önemli nedenidir. HÜS tanısı için
mikroanjiopatik hemolitik anemi, trombositopeni
ve ABY triadının varlığı gereklidir. Ancak hafif veya
inkomplet olgular da görülebilmektedir.
Çocukluk HÜS olgusu diyare ile karakterize bir
prodromu takip eder. Diyareyi takip eden klasik
HÜS vak alarının çoğu shiga-like toksin
(verotoksin) salgılayan enterohemorajik E.Coli
(EHEC) enfeksiyonuna bağlıdır (1). HÜS
etyolojisinde; ayrıca shigella dysenteria, yersinia,
camphylobacter, nöraminidaz saygılayan
streptococcus pneumonia ve nadiren de
Entamoeba histolitika,
gibi paraziter ajanlar,
viruslar (echo, coxaci, adenovirus), çeşitli ilaçlar,
kanser, gebelik, sistemik hastalıklar ve primer
glomerulopatilerde suçlanmıştır (2). Bu yazıda,
HÜS etyolojisinde nadir nedenlerden olan
Entamoeba histolitika'ya bağlı gelişen inkomplet
HÜS'lü bir olgu sunulmuştur.
OLGU
Altı yaşında erkek hasta, 5 gündür devam eden,
günde 5-6 defa olan kanlı dışkılama yakınmasıyla
başvurdu. Hastaya bu yakınma ile başvurduğu bir
merkezde gaita mikroskopisinde Entamoeba
histolitik a, kistlerinin görülmesi üzerine
metrodinazol tedavisi başlandığı öğrenildi. İshal
ve ateş yüksekliği devam eden hasta yatırıldı. Fizik
muayenesinde boyu 10-25p, ağırlığı 25p'deydi.
Kan basıncı 50p olan hasta, soluk görünümde,
hidrasyonu iyi, barsak sesleri artmış, sistem
muayeneleri normaldi.
155
İpek Özunan Akil ve ark.
Laboratuvar incelemelerinde demir eksikliği ile
uyumlu ağır bir anemisi ve lökositozu mevcuttu,
trombosit sayısısı normaldi (Hb 5.6 g/dl,
KKH:3.34M/ul Htc %19.3, BKH 18600/mm3,
trombosit sayısı 301.000/mm3, MCV 55fl, demir
düzeyi 29 mg/dl, total demir bağlama kapasitesi
300 mg/dl, ve transferin satürasyonu %9.6 idi).
Koagülasyon parametreleri, böbrek ve karaciğer
fonksiyon testleri normaldi. İzleminin ikinci günü
bufissur ve pretibial ödemi saptanan olgunun tam
idrar tetkikinde (+++) proteinüri bulundu.
Günlük protein atılımı 116 mg/m2/saat, idrar
çıkışı 0.57 ml/kg/saat olarak azalmıştı.
Hemoglobin, trombosit değerlerinde hafıf düşme
saptandı (Hb 5.4 g/dl, trombosit 94.000/mm3).
Periferik yaymasında anizositoz, poikilositoz,
parçalanmış eritrositler vardı, trombositler 2-3'lü
kümeli olarak görüldü. Kan biyokimyasında
hipoalbuminemi (2.4 gr/dl ), serum kreatinin (bir
önceki düzey 0.4 mg/dl idi, tekrarlanan serum
kreatinini 0.6 mg/dl) ve laktat dehidrogenaz (648
Ü/l) seviyelerinde yükselme, haptoglobulin (26
mg/dl)
değerinde azalma saptandı. Serum
elektrolitleri hafif hipopotasemi (3.1mmol/l)
dışında normal sınırlardaydı. Kompleman 3 ve 4
düzeyleri normaldi. Hepatit B'ye karşı aşılı,
hepatit A ile karşılaşmamış olduğu saptandı. İdrar
ve dışkı kültürlerinde üreme olmadı. Karın
ultrasonografisinde böbrek parankim ekojenitesi
bilateral grade I olarak artmış bulundu. Kreatinin
düzeylerinde hafif artma, mikroanjiyopatik
hemolitik anemi ile uyumlu periferik yayma
bulgusu olan hastada inkomplet HÜS düşünüldü.
Başlanmış olan metronidazol tedavisine devam
edildi. Hemoliz ve renal yetmezlik yönünden
takibe alındı. İzleminde diürezi normal sınırlarda
seyretti ve ödemlerinde gerileme oldu. Bir hafta
sonra alınan kontrol tetkiklerinde, hemoglobin
değerinde bir miktar artma olan hastanın
trombosit sayısı normal olarak bulundu (Hb 5.9
g/dl, trombosit 421000/mm3). Serum kreatinin
düzeyi 0.4 mg/dl ve albumini 3gr/dl, laktat
156
dehidrogenaz 377 U/l, K:4.4mmol/l olarak
ölçüldü. Günlük protein atılımı 10 mg/m2/saat
olarak hesaplandı. Antibiyoterapisi kesildi. Oral
demir tedavisi başlandı ve poliklinik kontrolüne
gelmek üzere taburcu edildi.
TARTIŞMA
Mikroanjiyopatik hemolitik anemi,
trombositopeni ve akut renal yetmezlikle
karakterize olan HÜS, sıklıkla gastroenterit ya da
üst solunum yolu enfeksiyonu sonrası gelişir.
Prodromunda diyare olan (tipik) ve olmayan
(atipik) iki alt grubu vardır. Tipik formu vakaların
%90'ını oluşturur ve hastalıktan başlıca
enterohemorajik E.coli'nin
(EHEC) O157:H7
suşunun verotoksin adıyla bilinen sitotoksini
sorumlu tutulur (3). Sunulan olguda olduğu gibi
nadiren Entamoeba histolitika, da çocuklarda
HÜS nedenleri arasında gösterilmiştir. Cavognara
ve ark., 11 yaşında HÜS tanısı koydukları ve
aralıklı olarak hemodiyaliz uyguladıkları bir
hastanın dışkı mikroskopisinde Entamoeba
histolitika'ya ait çok sayıda kist ve trofozoit
saptamışlar ve etiyolojik açıdan başka bir etken
bulamamışlardır (4). Akl ve ark. da kanlı ishal,
kusma ve ateş yüksekliği nedeniyle başvuran ve
HÜS tanısı koydukları, izleminde dilate
kardiyomyopati ve tip 4 renal tübüler asidoz
gelişen 16 aylık kız hastanın dışkı
mikroskopisinde Entamoeba histolitika, kist ve
trofozoitlerini saptamıştır (5). Bu olgu
sunumunda sunulan olguda da kanlı ishal
sırasında dışkı mikroskopisinde Entamoeba
histolitika, kistleri görülmüş ve metronidazol
tedavisi başlanmıştır. Etiyolojik açıdan yapılan
değerlendirmede başka bir etken
bulunamamıştır.
Entamoeaba histolitika,
için 4 grup virulans
faktörü tanımlanmıştır. Bunlar; adezyon
molekülleri, amebaporlar, sistein proteinazlar ve
lipofosfopeptidoglikan yüzey kompleksleridir.
Hemolitik Üremik Sendrom Etyolojisinde Nadir Bir Neden: Entamoeba Histolitika
Sistein proteinazler, konak proteinlerinin
bozulması, konak hücre proteolitik aktivitenin
uyarılmasında (6), ameboporlar sitoplazmik
granülde birikme ve hedef hücre teması sonrası
serbest kalma (7, 8), adezyon moleküleri de
hedef hücre adezyonu, sitotoksite, endositoz ve
aktin polimerizasyonundan sorumludur (9,10).
Lipofosfapeptidoglikan yüzey kompleksleri ise,
paraziti komplemen ataklarından
korumaktadırlar (11). Entamoeba histolitika'nın
HÜS oluşturma patogenezi tam olarak açık
d e ğ i l d i r. E n t a m o e b a h i s t o l i t i k a ,
lipopolisakaritleri E.coli Shiga toksinine benzer
şekilde makrofajlardan TNF alfa üretimini
arttırmaktadır (12). Kim ve ark., Entamoeba
histolitika'nın E.coli ile birlikte, kolon epitel
hücresinden IL8 ve makrofaj koloni stimüle edici
faktör salınımını uyardığını göstermiştir (13).
Dolaşımdaki artmış intraluminal endotoksinler
barsak duvarında hasara neden olurken,
dolaşımdaki sitokinlerde glomerul endoteli gibi
duyarlı dokularda HÜS gelişimine zemin hazırlar
(14).
Bu olguda hemolitik anemi, izleminde gelişen
orta dereceli trombositopeni, renal tutuluş
bulguları ve gaita mikroskopisinde saptanan
Entamoeba histolitika kistleri ile Entamoeba
histolitika' nın neden olduğu inkomplet
HÜS tanısı düşünüldü. İnkomplet HÜS'lü
olgularda anemi ve trombositopeni çok belirgin
değildir. Trombosit sayısı 70000-90000 mm3
arasındadır (15). Bu hastanın aynı zamanda ağır
demir eksikliği anemisi olduğu için hemoglobin
değeri başvuru sırasında, HÜS kliniği ortaya
çıkmadan önce de düşüktü. Hemoliz bulguları
hafif olduğu için izlemde hemoglobin değerinde
anlamlı bir düşme olmadı, ancak periferik
yaymaya yansıyan hemoliz bulguları gösterildi.
Çocukluk çağında akut böbrek yetmezliğinin en
sık nedenlerinden olan HÜS, asemptomatik
olabileceği gibi ,%50 akut renal replasman tedavi
ihtiyacı, %12 oranında da kalıcı renal hasar ile
sonuçlanır. Ciddi morbidite ve mortalite nedeni
olan Entamoeba histolitika'nın neden olduğu
HÜS vakalarından, kişisel hijyen önlemlerine
dikkat ederek korunmak mümkündür. Bu vaka,
anemi, trombositopeni ve renal yetmezlik
bulguları saptanan hastaların ayırıcı tanısında
HÜS'ün her zaman düşünülmesi gereken bir
hastalık olduğunu hatırlatmak ve genel temizlik
kurallarının bazı hastalıklardan korunmadaki
önemini vurgulamak için sunuldu.
KAYNAKLAR
1. Siegler RL. The Hemolytic uremic syndrome. Pediatr Clin North Am 1995; 42(6): 1505-1529.
2. Robert S Gillespie. Pediatric hemolytic uremic syndrome treatment and management. E-Medicine 2011.
3. Infectious Diseases and Immunization Committee. E.coli O157:H7, other verotoksin-producing E.coli and hemolyticuremic syndrome in childhood. Can J Pediatr 1995; 2(4): 347-352.
4. Cavagnaro F, Guzmán C, Harris P Hemolytic uremic syndrome associated with Entamoeba histolytica intestinal infection
Pediatr Nephrol 2006;21(1):126-128.
5. Akl KF, Masri AT. Dilated cardiomyopathy with Entomoeba histolytica-associated hemolytic uremic syndrome in a child: a case
report with review of the literature. J Med J 2010 ;44(2):223-226
6. Que X, Reed SL. Cysteine proteinases and the pathogenesis of amoebiasis. Clinical Microbiology Reviews, 2000; 13(2): 196206.
7. Leippe M, Bruhn H, Hecht O, Grotzinger J. Ancient weapons: the three-dimensional structure of amoebapore. Trends
Parasitol 2005; 21(1):5-7.
8. Leippe M. Amoebapores. Parasitol Today 1997; 13(5):178–183.
9. Mann BJ. Structure and function of the Entamoeba histolytica Gal/GalNAc lectin. Int Rev Cyt 2002; 216:59–80
10. Tavares P,Rigother MC, Khun H, Huerre M, Guillen N. Roles of cell adhesion and cytoskeleton activity in Entamoeba histolytica
pathogenesis: A delicate balance. Infect Immune 2005; 73(3): 1771-1778.
11. Moody S, Becker S, Nuchamowitz Y, Mirelman D. Identification of significant variation in the composition of
157
İpek Özunan Akil ve ark.
Lipophosphoglycan-like molecules of E. histolytica and E. dispar. The Journal of Eukaryotic Microbiology, 1998; 45(2): 9–12.
12. Wang W, Keller K, Chadee K. Modulation of tumor necrosis factor productıon by macraphages in Entamoeba Histolytica
infection. Infect Immun1992; 60:3169-3174
13. Kim JM, Jung HC, Im K, Song IS, Kim CY Synergy between Entamoeba histolytica and Escherichia coli in the induction of
cytokine gene expression in human colan epithelial cells. Parasitol Res 1998;84(6):509-512.
14. Ludwig K, Sarkim V, Bitzan M, et al. Shiga toxin-producing Escherichia coli infection and antibodies against Stx2 and Stx1 in
household contacts of children with enteropathic hemolytic –uremic syndrome. J Clin Microbial 2002; 40(5):1773-1782.
15. Siegler R, Oakes R. Hemolytic uremic syndrome: pathogenesis, treatment, and outcome. Curr Opin Pediatr 2005;17(2):200204.
Yazışma Adresi: Dr. İpek Özunan Akil
Celal Bayar Üniversitesi
Çocuk Nefroloji Bilim Dalı, Manisa
158
OLGU SUNUMU
EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2010, 17 (3): 103-168
ENTEZİT İLİŞKİLİ ARTRİT İLE
BİRLİKTELİK GÖSTEREN AİLESEL
AKDENİZ ATEŞİ OLGUSU
İpek ÖZUNAN AKİL
Ezgi YANGIN ERGON
Havva EVRENGÜL
Timur PIRILDAR
Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı,
Nefroloji Bilim Dalı, Manisa
Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı Ve Hastalıkları Anabilim Dalı,
Manisa
Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi,
İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji
Bilim Dalı, Manisa
A CASE OF FAMILIAL MEDITERRANEAN FEVER WITH
ENTHESITIS-RELATED ARTHRITIS
ÖZET
A
ilevi Akdeniz Ateşi (AAA); tekrarlayan serözit ve ateş atakları ile karakterize, kendini sınırlayan, otozomal resesif geçiş gösteren
polisistemik inflamatuvar bir hastalıktır. Klinik bulgular tanıya gidişte esas yolu oluşturmakta olup son yıllarda moleküler düzeyde
tanı çalışmaları yoğunlaşmıştır. AAA'nde eklem tutulumu genellikle mono-oligoartiküler tarzda olup nadir olarak sakroiliit ve
entesit eşlik edebilir. Ateş yüksekliğinin eşlik ettiği tekrarlayan karın ağrısı, artrit yakınmasıyla başvuran, babasında AAA öyküsü olan,
M694V heterozigot mutasyonu saptanan ve kolşisin tedavisi başlanan olgu; tedavinin üçüncü yılında kalça ağrısı şikayetiyle başvurdu.
Kalça eklem grafisi sakroiliit ile uyumlu olarak değerlendirildi, iki yönlü vertebra grafilerinde servikal lordozda ve lomber lordozda belirgin
düzleşme saptandı. Hastada insan lökosit antijeni (HLA-B27) pozitif bulundu. Bu olgu, AAA'in bir komponenti olan eklem tutulum şekli
dışında da eklem tutulumu olabildiğini ve sakroiliit görülmesi halinde bunun entesit ilişkili artritin (EİA) komponenti olabileceğini, bu
birlikteliğin kızlarda ve bu yaş grubunda nadir görülen bir birliktelik olduğunu vurgulamak için sunulmuştur.
Anahtar Sözcükler: Ailevi Akdeniz Ateşi, Entesit İlişkili Artrit, HLA-B27
SUMMARY
F
amilial Mediterranean Fever (FMF); is a systemic and autosomal recessive disease that is characterized by recurrent self-limiting
attacks of serousitis, arthritis and fever, Clinical findings are the main pathway for the diagnosis. Diagnostic studies have focused
on moleculer level recent years. Joints involvement of FMF is usually mono-oligoarticular. Sacroiliitis and enthesitis may
accompany rarely. Here we presented a 11-years-old girl with FMF with family history of FMF. She was heterozygote for the M694V
mutation, as well. She started colchicine treatment for FMF. During her follow-up, she had pain on her right hip three years after the
diagnosis. X-rays revealed sacroiliitis and flattened on cervical and lumbar lordosis. She was positive for HLA-B27. This case was
presented to emphasize that the possibility of the different joint involvement other than the classical joint involvement of FMF. if sacroiliitis
is present, one must know that it can be a sign of enthesitis-related arthritis (ERA) - a rare association for female gender of this age.
Key Words: Familial Mediterranean Fever, Enthesitis-related Arthritis, HLA-B27
Geliş Tarihi : 10.07.2011
GİRİŞ
Ailevi Akdeniz Ateşi (AAA), ilk kez 1958 yılında
Heller ve arkadaşları tarafından tanımlanmış olup
(1), sıklıkla Türk, Arap, Yahudi ve Ermenilerde
görülen, akut faz reaktanlarında artışla beraber,
tekrarlayan ve kendini sınırlayan ateş ve serozit
atakları ile karakterize otozomal resesif (OR) bir
hastalıktır (2). 16. kromozomun kısa kolunda
bulunan MEFV (Marenostrin - encoding fever)
Kabul Tarihi : 28.12.2011
genindeki mutasyonlar bu hastalığa neden
olmaktadır (3). Moleküler düzeydeki çalışmalar
son dönemlerde yoğunlaşmış olsa da hastalığın
esas nedeni tam olarak aydınlatılamamıştır (4).
Moleküler tanının yanı sıra klinik bulgular tanıya
gidişte esas yolu göstermekte olup bu yönde
geliştirilmiş olan Tel-Hashomer kriterleri yüksek
oranda sensitif ve spesifiktir (5).
Entesitle ilişkili artrit (EİA) doğrudan ankilozan
159
İpek Özunan Akil ve ark.
spondilit (AS) ya da inflamatuvar barsak
hastalığına bağlı spondiloartrit tablosu ile
başlamayan ancak zaman içinde bu
hastalıklardan birine dönüşme olasılığı taşıyan bir
hastalık grubudur. Batı serilerinde %15-20 ancak
ülkemizde ve bazı gelişmekte olan ülkelerde
%30-40'lara varan sıklıkta karşımıza çıkmaktadır
(6-8). EİA çoğunlukla erkek çocuklarda görülür ve
10 yaşından sonra ortaya çıkar. Bu grupta yer alan
çocukların en önemli özellikleri romatoid faktör
(RF) ve anti nükleer antikorlarının (ANA) negatif
olması, entesopatilerinin ve alt ekstremite artrit
ya da artraljilerinin olmasıdır. Hastaların yaklaşık
%60'ında insan lökosit antijeni (HLA B27) pozitif
olarak saptanır (6-9).
AAA ve EİA birlikteliği az oranda görülmektedir.
Genellikle tek veya çift taraflı sakroiliit,
tekrarlayan entesit ve inflamatuar bel ağrısı
şeklindeki bulgularla birliktedir. HLA-B27
varlığının AAA ile ilişkili spondiloartrit için
predispozisyon yaratabileceği öne sürülmektedir
(10).
AAA tanısı ile izlenen on bir yaşında kız hastanın
izlemlerinde sakroiliak eklem tutulumunun
ortaya çıkması ve AAA'e eşlik eden sakroiliitle
beraber HLA-B27 pozitifliği olması nedeniyle
sunulmuştur.
OLGU
On bir yaşında kız hasta, üç yıl önce ateş
yüksekliğinin eşlik ettiği, haftada bir kez olan
yaklaşık altı saat süren karın ağrısı, diz ağrısı
yakınmasıyla başvurdu. Hastada tek allelde
M694V mutasyonu saptandı. Babasında AAA
tanısı olan hastaya 1mg/gün kolşisin tedavisi
başlandı. Hastanın ataklarının kontrol altına
alınması için izlemi sırasında kolşisin dozu
arttırıldı (1,5mg/gün). Hasta kolşisin tedavisi
altında iken sıklıkla myalji yakınması, kalça ve her
iki diz ekleminde ağrı, hareket kısıtlılığı, topuk
ağrısı olması nedeniyle tekrar başvurdu. Kalça ve
160
diz eklemlerindeki ağrı ve hareket kısıtlılığının 6-7
aydır özellikle sabahları olup gün içerisinde
egzersizle düzeldiği, topuk ağrısının özellikle
yürürken olduğu öğrenildi.
Fizik bakıda ağırlık 25. persantilde, boy 75-90.
persantildeydi. Kan basıncı 50. persantilde ve
vital bulguları olağandı. Hareket sistemi
muayenesinde her iki diz ekleminde hareket
kısıtlılığı ve ağrı mevcuttu. Sol diz çapı sağ diz
çapından 1 cm fazla iken ısı artışı, kızarıklık
saptanmadı. Kalça ekleminde FABER ve FADIR
testleri normal, sakroiliak eklemde ise
kompresyon testleri negatif, el yer mesafesi
normal iken modifiye SCHOBER testinin 3,5 cm
olduğu görüldü. Göğüs ekspansiyon testi ve diğer
sistem bakıları olağan saptandı. Göz bakısı
olağan olarak değerlendirildi.
Laboratuar incelemelerinde anemisi yoktu,
lökosit ve trombosit sayısı normaldi. Eritrosit
sedimentasyon hızı (ESR) 62 mm/saat bulundu.
Diğer akut faz reaktanları normal sınırdaydı. Tam
idrar bakısı, böbrek, karaciğer fonksiyon testleri
ve kan elektrolit değerleri olağan olan hastanın
albumin/globulin oranı (3.6/3.7 gr/dl) ters
dönmüş bulundu. İmmunoglobulin (Ig)
değerlerinden IgG 1700mg/dl olarak yüksekti,
diğer Ig değerleri normal sınırlar içerisindeydi.
ANA, anti çift sarmallı DNA (anti-ds-DNA), anti
nötrofil sitoplazmik antikor (ANCA) negatif,
kompleman 3 (C3) ve kompleman 4 (C4)
düzeyleri normal, RF ise negatif saptanırken,
insan lökosit antijeni (HLA-B27) pozitif saptandı.
Radyolojik görüntülemelerde sakroiliak eklem
grafisinde eklem açıklığı normal olmasına
rağmen sağ sakroiliak eklem inferiorunda kenar
düzensizliği saptandı (Şekil 1), bu bulgu sakroiliit
ile uyumlu olarak değerlendirildi. İki yönlü
vertebra grafilerinde servikal lordozda ve lomber
lordozda belirgin düzleşme izlendi (Şekil 2). Kalça
eklemi ve lomber vertebranın manyetik rezonans
(MR) görüntülemeleri normal sınırlardaydı. Sağ ve
Entezit İle İlişkili Artrit İle Birliktelik Gösteren Ailesel Akdeniz Ateşi Olgusu
sol dize yönelik yapılan tek yönlü grafilerde ve
MR'da özellik saptanmadı.
TARTIŞMA
Sunulan olguda tekrarlayan karın ağrıları, eş
zamanlı artrit ve ateş yüksekliklerinin görülmesi
klinik olarak AAA'ni düşündürmektedir; hastada
M694V mutasyonu heterozigot olarak
b u l u n m u ş t u r. H a s t a y a , Ya l ç ı n k a y a v e
ark adaşlarının çocukluk yaş grubunda
heterozigot mutasyon taşıyan çocuklar için
modifiye ettikleri Tel Hashomer kriterleri ile
değerlendirilerek AAA tanısı konulmuştur. Bu
kriterlere göre hastada aile öyküsü (babada AAA
varlığı), hastada üçten fazla karın ağrısı atağı (672 saat süreli), üçten fazla artrit atağı (6-72 saat
süreli), karın ağrısı ve veya artrite eşlik eden üçten
fazla ateş yüksekliği dönemi (6-72 saat süreli)
bulunmaktadır (2). Hastada mevcut dört kriter
varlığı % 21,2 duyarlılık ve % 100 özgüllükle AAA'ı
düşündürmektedir (2).
Hastaya AAA tanısı ile 1 mg/gün kolşisin tedavisi
başlanmıştır. Hasta kolşisin tedavisi almakta iken
sıklıkla myalji yakınması olmuştur. AAA
olgularında ekstremitelerde görülen, kolşisine
yanıtsız myalji hastalık seyri esnasında
görülebilir, myalji 6 haftaya kadar uzayabilir, bu
durumda uzamış febril myalji olarak isimlendirilir
(11). Hastalığın en korkulan bulgusu ise AA tipi
amiloid birikimine bağlı gelişen amiloidozdur.
Amiloidoz görülme sıklığı tedavide kolşisinin yer
alması ile beraber oldukça azalmıştır (12).
AAA'li olgularda sakroiliak eklem tutulumu tipik
değildir, ancak ülkemizde AAA ve sakroiliit sıklığı
diğer ülkelere oranla çok daha yüksektir.
Kaşifoğlu ve ark. 'nın yaptığı bir çalışmada 256
erişkin AAA olgusu ele alınmış, bunların 70'inde
hareket sistemi bulguları saptanmıştır, 25
hastada sakroiliitten şüphelenilmiş, 8'inde direk
grafi ile evre 3-4 sakroiliit saptanmıştır (13).
Direk grafide şüpheli sakroiliit olması nedeni ile
MR çekilen 17 hastanın 10'unda sakroiliit
gösterilmiştir. Çalışmada AAA hastalarında
sakroiliit oranı % 7 olarak saptanmıştır.
AAA+sakroiliit+HLA-B27 pozitif olan olguların,
cinsiyete göre oranlarına bakıldığında erkeklerde
görülme oranı 8 kat daha fazla saptanmıştır.
Literatürde AAA ile beraberliği bildirilmiş olan
sakroiliitli olguların büyük bir kısmı HLA-B27
negatif olgulardır. İsrail'de Langevitz ve
ark adaşlarının yapmış olduğu sefaradik
Yahudilerden 3000 AAA'li olguda seronegatif
spondiloartropati (SnSPA) ile olan ilişki
araştırılmıştır, 11 hasta SnSPA olarak
değerlendirilmiş ve sıklığı % 0,4 olarak
değerlendirilmiştir ve hastaların hiçbirinde
vertebra tutulumunun radyolojik k anıtı
saptanmamıştır (5).
EİA'de eklem tutulumu çoğunlukla alt
ekstremiteye yerleşen, asimetrik ve oligoartiküler
t i p t e d i r. E k l e m t u t u l u m u n o n s t e r o i d
antienflamatuar ilaçlara (NSAİİ) hızla yanıt verir.
Hastalığın gidişini etkileyen en önemli gösterge
HLA B27 pozitifliğidir. HLA B27 pozitif olan
olgularda AS'e dönüşme oranı oldukça yüksektir
(6-7). HLA-B27 pozitifliği AS'e %92 oranında eşlik
ederken, sağlıklı beyaz ırkta % 8, sağlıklı siyah
ırkta da % 4 oranında görülebilmektedir. EİA'de
görülen sakroiliit ve spondilit kendini kronik
inflamatuar bel ağrısı şeklinde gösterir, genellikle
genç erişkin yaş döneminde istirahatle artan,
egzersizle azalan, bir saati geçen sabah tutukluğu
ile birliktedir. Spondilite bağlı omurga
hareketlerinde kısıtlanma sonucu göğüs
ekspansiyonu ve gövdenin öne doğru
fleksiyonunda kısıtlanma ortaya çıkar, bunu
gösteren Schober testidir; 5cm'in altında olması
anlamlıdır. EİA tanısı için öykü ve klinik bulgular
ILAR kriterleri (International Association of
Leagues for Rheumatology) altında toplanmıştır;
artrit ve entesit birlikteliği veya artrite eşlik eden
aşağıdaki kriterlerden en az ikisinin varlığı ile tanı
konmaktadır. 1) sakroiliak eklem hassasiyeti veya
161
İpek Özunan Akil ve ark.
enflamatuar spinal ağrı, 2) HLA B27 pozitifliği, 3)
erkek cinsiyette 8 yaşından sonra artrit başlaması,
4) 1. veya 2. derece akrabalarda akut anterior
üveit, reaktif artrit, ankilozan spondilit, entesit
ilişkili artrit veya enflamatuar barsak hastalığına
ait pozitif aile öyküsü. (14). Hasta bu
sınıflandırmaya göre; artrite eşlik eden sakroiliak
eklem hassasiyeti ve HLA-B27 pozitifliği
bulunması ile EİA tanısı alabilmektedir. AS
tanısında halen kullanılan, 1984 yılında yeniden
düzenlenmiş olan modifiye New York kriterleridir,
bu kriterlere göre kesin AS diyebilmek için
unilateral grade 3 veya 4 sakroiliitis veya bilateral
grade 2-4 sakroiliitisle beraber 3 klinik kriterden
en az birisinin bulunması gerekmektedir (15-16).
Hastada mevcut kliniği, radyolojik bulguları ve
yaşı itibari ile AS kesin tanısı konamayacak olsa
bile gerek öykü gerekse klinik olarak AAA'e eşlik
eden EİA'i düşündürmekte, ileriki yaşlarda
bulguların bu yönde dikk atle izlenmesi
gerektiğini düşündürmektedir.
Sonuç olarak AAA ve EİA birlikteliği ülkemizde
daha fazla görülmesine rağmen dünya geneline
bakıldığında nadir görülen bir birlikteliktir. AAA
tanısı ile izlenmekte olan olgu; izlem süreci
boyunca ortaya çıkan klinik, laboratuar ve
radyolojik bulguları ile AAA ve AAA'ya eşlik
edebilecek EİA olarak değerlendirilmiştir. Bu
olgu, AAA' nin bir komponenti olan eklem tutulum
şekli dışında da eklem tutulumu olabildiği ve
sakroiliit görülmesi halinde bunun EİA'in
komponenti olabileceğini, kızlarda ve bu yaş
grubunda nadir görülen bir birliktelik olduğunu
vurgulamak için sunulmuştur. Kolşisin tedavisi
almakta olan hastaya NSAİİ tedavisi de
başlandığında eklem yakınmalarında belirgin
düzelme izlenmiştir.
Şekil 1: AP kalça eklem grafisinde sağda sakroiliak eklem inferiorunda kenar düzensizliği.(eklem açıklığı normal)
Şekil 2: İki yönlü lomber vertebra grafisinde lomber lordoz düzleşmiş (Vertebra korpus yükseklikleri korunmuş,
posterior vertebral hat düzgün, disk aralıkları korunmuş).
162
Entezit İle İlişkili Artrit İle Birliktelik Gösteren Ailesel Akdeniz Ateşi Olgusu
KAYNAKLAR
1. Gilgil E, Arman Mİ. Ailesel Akdeniz Ateşi. In: Göksoy T (ed). Romatizmal Hastalıkların Tanı ve Tedavisi. Antalya, Yüce Yayın
2002:59;711-719.
2. Yalçinkaya F, Ozen S, Ozçakar ZB, et al. A new set of criteria for the diagnosis of familial Mediterranean fever in childhood ,
Rheumatology 2009, 48: 395-398.
3. Yalçinkaya E, Güran Ş, Nas BG, Dursun A, Imirzalioglu N. Erciyes Tıp Dergisi 2006; 28 (1): 19-24
4. Mor A, Gal R, Livneh A. Abdominal and digestive system associations of familial Mediterranean fever. Am J Gastroenterol
2003; 98: 2594-2604
5. Livneh A, Langevitz P, Zemer D, et al. Criteria for the diagnosis of familial Mediterranean fever. Arthritis Rheum
1997;40(10):1879-1885.
6. Petty RE, Cassidy JT. Juvenile idiopathic arthritis. In: Cassidy JT, Petty RE (eds) Textbook of Pediatric Rheumatology. WB
Saunders Company 2001:214-217.
7. Kulas DT, Schanberg L. Juvenile idiopathic arthritis. Curr Opin Rheumatol 2001; 13:392-398.
8. Özdoğan H, Kasapçopur Ö, Dede H, et al. Juvenile chronic arthritis in a Turkish population. Clin Exp Rheumatol 1991;9:431435.
9. Petty RE, Southwood T, Baum J, et al. Revision of the proposal classification criteria for juvenile idiopathic arthritis; 1997. J
Rheumatol 1998;25:1991-1994.
10. Duman I, Balaban B, Tuğcu I, Dinçer K. Familial Mediterranean Fever unusually coexisted in an ankylosing spondylitis patient.
MEFV mutation has any role. Rheumatol Int 2007;27(7):689-690.
11. Schapira D, Ludatscher R, Nahir M, Lorber M, Scharf Y. Severe myalgia in familial Mediterrranean fever: clinical and
ultrastructural aspects. Ann Rheum Dis 1988;47(1):80-83.
12. Düzova A, Özen S. Ailesel Akdeniz ateşinin kliniği ve tanısı. Türkiye Klinikleri J Int Med Sci 2006;2(8):12-20.
13. Kaşifoğlu T, Calişir C, Cansu DU, et al. The frequency of sacroiliitis in familial Mediterranean fever and the role of HLA-B27 and
MEFV mutations in the development of sacroiliitis. Clin Rheumatol 2009; 28: 41-46.
14. Boel Andersson Gäre, Anders Fasth, Rheumatology, Pediatric Rheumatology. Chapter 89: 932, 2004.
15. Calin A. Terminology, introduction, diagnostic criteria,and overview. In: Calin A, Taurog JD. The Spondylarthritides. NewYork:
Oxford University Press, 1998;1-15.
16. Will R, Calin A, Kirwen J. Increasing age at presentation forpatiens with ankylosing spondylitis, Ann Rheum Dis 1992;51:340342.
Yazışma Adresi: Dr. İpek Özunan Akil
Celal Bayar Üniversitesi
Çocuk Nefroloji Bilim Dalı, Manisa
163
OLGU SUNUMU
EGE PEDİATRİ BÜLTENİ 2010, 17 (3): 103-168
İNCONTİNENTİA PİGMENTİ VE YAVAŞ
UYKUDA ELEKTRİKSEL STATUS
EPİLEPTİKUS BİRLİKTELİĞİ:
OLGU SUNUMU
INCONTINENTIA PIGMENTI WITH ELECTRICAL STATUS
EPILEPTICUS IN SLEEP: A CASE REPORT
Cenk ÇELİK
Bayram ÖZHAN
Serkan ÖZEN
Ümit KÖSE
Muzaffer POLAT
Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı,
Çocuk Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim
Dalı, Çocuk Nörolojisi Bilim Dalı,
Manisa
ÖZET
ncontinentia pigmenti deri, saç, diş ve santral sinir sistemini tutan genetik bir hastalıktır. Elektroensefalografik bir terim olan yavaş
uykuda elektriksel status epileptikus yaşamın erken döneminde oluşan lezyonlarla birliktelik gösterebilir. Burada 7 yaşında
elektroensefalografisinde yavaş uykuda elektriksel status epileptikus (ESES) paterni gösteren incontinentia pigmentli bir kız hasta
sunulmaktadır.
İ
Anahtar Sözcükler: İncontinentia pigmenti, epilepsi, ESES
SUMMARY
I
ncontinentia pigmenti is a genetic disorder which affect skin, hair and central nervous system. Electrical status epilepticus during slow
wave sleep, an electroencephalographic term, may be associated with lesions that develop during early periods of life. In this article,
we present an incontinentia pigmenti case of 7 years-old girl, showing electrical status epilepticus during slow wave sleep (ESES).
Key Words: Incontinentia pigmenti, epilepsy, ESES
Kabul Tarihi : 17.01.2011
Geliş Tarihi : 30.03.2010
GİRİŞ
İncontinentia pigmenti (İP) deri, saç, diş, göz ve
santral sinir sistemininin (SSS) etkilendiği nadir
görülen bir genetik hastalıktır. X'e bağlı dominant
kalıtılan bu hastalığa X kromozumunda yerleşen
nükleer faktör-kappa B esansiyel modülatör
(NEMO) gen mutasyonu yol açar (1). İlk klinik
bulgu deride gözlenmektedir. Deri bulguları dört
evredir; birinci evre eritem, vezikül ve püstül;
ikinci evre verrüköz lezyonlar; üçüncü evre
hiperpigmentasyon; dördüncü evre ise atrofik
hipopigmentasyon evresidir.
İP hastalarının
%18-36'sında nörolojik etkilenme gözlenir (2).
SSS bulguları arasında epilepsi, mental
retardasyon, mikrosefali, ataksi, hemiparalizi, ve
serebral strok sayılabilir.
Yavaş uykuda elektriksel status epileptikus
(ESES), elektroensefalografik (EEG) bir terim
olmasına rağmen epilepsi, bilişsel, davranış ve
motor fonksiyon bozukluklarını göstermektedir.
Olguların %20-30'unda beyin lezyonları
bildirilmektedir (3).
Bu makalede dirençli epilepsi nedeniyle izlenip
EEG'sinde ESES bulgusu gösteren yedi yaşında
'incontinentia pigmenti'li kız hasta sunulmaktadır.
OLGU SUNUMU
7 yaşında kız hasta nöbet geçirme yakınması ile
başvurdu. Nöbet semiyolojisi sorgulandığında ilk
165
Cenk Çelik ve ark.
olarak 2 yaşında başlayan çoğunlukla uykuda
olan fokal klonik ve jeneralize tonik-klonik
kasılmalarının olduğu öğrenildi. Bu nöbetlere
yönelik valproik asit, karbamazepin, topiramat,
fenobarbital gibi birçok antiepileptik kullandığı
ancak nöbetlerin tamamen k aybolmadığı
öğrenildi.
Anne ile baba arasında üçüncü
dereceden kan akrabalığı vardı ve sorunsuz bir
gebelikten sonra miadında sezaryen ile 2500 gr
sorunsuz olarak doğduğu belirtildi. İlk kez 6
aylıkken baş tutma, 1 yaşında emekleme ve 1,5
yaşında desteksiz yürümesi mevcut olup dil
gelişimi geriydi. Süt çocukluğu döneminde
gövdesinde daha belirgin olmak üzere
vücudunun çeşitli bölgelerinde içi sıvı dolu sivilce
tarzı döküntüleri olduğu ve tedavisiz gerileyerek
yerinde koyu renkli izler kaldığı öğrenildi.
Hastanın fizik muayenesinde ılımlı mental
retardasyon, dişlerinde displastik değişiklikler
(Resim 1), batın üst yan yüzünde belirli bir hatta
yayılım gösteren hiperpigmente çizgisel tarzda
lezyonlar saptandı (Resim 2). Hastanın gönderilen
tam kan sayımı, biyokimya ve idrar tetkikinde
özellik saptanmadı. Çekilen kranial MR
görüntülemede özellikle solda belirgin olmak
üzere periventriküler alanda hiperintens derin
beyaz cevher lezyonları, lateral ventriküllerde
dilatasyon ve korpus kollosumda incelme
saptandı. EEG'de non-REM uykuda amplitüdleri
150-200mV ulaşan yaygın keskin-dalga deşarjları
tüm trasenin %80'inden fazlasında görüldü (Şekil
1).
Bu dalgaların hasta uyandırıldığında
kaybolduğu saptandı (Şekil 2). Deri biyopsisinde
İP ile uyumlu olarak epidermisin bazal
tabakasında melanin granüllerinde artış ve
yüzeyel dermiste yaygın makrofajlar bulundu.
Alınan öykü, yapılan fizik muayene ve deri
biyopsisi sonucu inkontinentia pigmenti tanısı
konulan hastanın antiepileptik ilaç tedavisi
düzenlenerek takibe alındı.
166
TARTIŞMA
İP X'e bağlı dominant kalıtım gösteren, Xp 11 (IP
1) ve Xq28 (IP 2)'de lokalize olan NEMO (nükleer
faktör kappa B esansiyel modulatör) / IKK
(IkappaBkinaz-gamma) genindeki exzon 4-10
arasındaki delesyon sonucu ortaya çıkan bir
hastalıktır (4).
En sık karşılaşılan nörolojik bulgu konvulziyon
iken diğer klinik bulgular mental retardasyon,
mikrosefali, ataksi ve ensefalopatidir (5).
Olguların MR görüntülemesinde kortikal atrofi,
korpus kallosumun parsiyel agenezisi ya da
hipoplazisi, beyaz cevher lezyonları, hemorajik
nekroz ve ödem saptanabilir. Her ne kadar SSS
etkilenmesinin mekanizması bilinmese de
inflamatuar patolojiler, dekstrüktif mekanizmalar
ve küçük damar oklüzyonları sorumlu
tutulmaktadır (6). Sunulan olguda nörolojik
tutulum olarak ılımlı motor gecikme, orta
derecede mental gerilik ve epilepsi mevcuttu.
Görüntüleme yönteminde ise periventriküler
lezyonlar ve korpus kallosum hipoplazisi
saptandı.
İP olgularında bir çok epilepsi türü ve EEG
bulguları saptansa da EEG'de ESES bulgusu
bildirilmemiştir. Elektriksel status epileptikusla
ilgili hastalıklar çok geniş bir spektruma sahiptir.
Bunların ortak özelliği EEG'de NREM'de artış
gösteren; aylar hatta yıllar sonra tümüyle sönen
ya da artış öncesi döneme geri dönen
epileptojenik deşarjlardır. Yaşamın erken
döneminde oluşan lezyonun ve bu lezyonun
lokalizasyonunun ESES gelişiminde rolü olabilir.
ESES devamlı seyretmesi ise bilişsel bozuklukları
arttırabilir (7). Özellikle polimikrogri başta olmak
üzere kortikal gelişim anomalileri ile ESES
birlikteliği bildirilmektedir (8). Olgumuzda diğer
İP hastalarında da görülen nörolojik tutulumun
klinik ve MR bulguları saptandı; ancak daha önce
bildirilmemiş olan ESES bulgusunun olması
Incontinentia Pigmenti Ve Yavaş Uykuda Elektriksel Status Epileptikus Birlikteliği: Vaka Takdimi
dikkat çekici idi.
İP'de deri lezyonları klasik olarak dört evrede tarif
edilir ancak tüm evrelerin aynı hastada
gözlenmesi şart değildir ve birkaç evre aynı
hastada aynı anda gözlenebilir. İlk dönem
lezyonları hayatın ilk birkaç haftası içinde ortaya
çıkar. Başlangıç lezyonları ekstremitelerde,
gövdede ve skalp derisinde çizgisel yayılım
gösteren eritemli veziküler ve büllöz lezyonlardır.
Bu dönemin tanısal histolojik bulgusu
diskerototik kerotositlerle birlikte eozinofilleri
içeren spongiosustur. Bu lezyonlar yaşamın
sonraki birkaç haftasında özellikle distal
ekstremitelerde ortaya çıkan siğil benzeri
verrüköz lezyonlar halini alır. Hastamızda da ilk
aylarda bu tür lezyonların olduğu ancak
araştırılmadığı öğrenildi. Daha sonraki
dönemlerde
deri bulguları hiperkerototik
hiperpigmente lineer lezyonlar halini almaktadır.
Son dönemde bu lezyonların yerini hipopigmente
çizgi halinde lezyonlar ve kutanöz atrofi alır.
Bl asc hko ç i zg i l erini izl ey en b u l i nee r
hiperpigmentasyon yol gösterici bir bulgu
olmasına karşın patognomik değildir. Hastamız
epilepsi nedeniyle izlenmesine rağmen bu lineer
hiperpigmentasyon şeklindeki lezyonları ancak 45 yaşlarında dikkat çekip İP sendromu olabileceği
düşünülmüştür.
Saç, tırnak ve diş-çene displazileri birçok hastada
sıklıkla saptanır. Minić ve ark. yaptığı çalışmada
23 kız 2 erkek 25 IP hastası incelenmiş ve
hastaların 14'ünde diş şekil anomalileri (koni-çivi
benzeri diş), çok sayıda 'cariotic' diş, erken diş
kayıpları, diş çıkmasında gecikme, parsiyel
anodontia ve ilk kez bu çalışmada dokümante
edilen 'gothic' damak saptanmıştır (9).
Olgumuzun muayenesinde de diş şekil
anomalileri, diş çıkmasında gecikme ve erken diş
kayıpları saptandı. Bu yönüyle daha ileri tetkik ve
tedavi amacıyla diş hekimliği tarafından
değerlendirilmesi planlandı.
IP'de saptanan retinal değişiklikler persistan fetal
vaskulature (PFV), vazo-oklüzyon sonucu gelişen
iskemi, vitreus hemorajisi ve retinal dekolmanla
komplike olan neovasküler retinopatidir. Ayrıca
mikroftalmi, lentiküler kanama, retrolental
fibroplazi, katarakt ve optik atrofi görülebilir (10).
Bu olguda ise göz bulguları saptanmamıştır.
Tanıda deri biyopsisi ve genetik testler yardımcı
olur. Olgumuzda her ne kadar genetik test
yapılmamışsa da tipik klinik bulguları ve deri
biyopsisi ile IP tanısı konuldu.
Sonuç olarak epilepsi nedeniyle izlenen olgularda
nörokutanöz hastalıkların ayırıcı tanısı açısından
deri bulgularının incelenmesi ve önceden olan
geçici deri lezyonlarının sorgulanmasının önemi
bu olgu sunumuyla bir kez daha vurgulamak
istenmiştir. Ayrıca sunulan bu olguda daha önce
tanımlanmamış olan İP ile EEG'deki ESES
tablosunun birlikteliği dikkat çekicidir.
167
Cenk Çelik ve ark.
Resim 1: Dişlerdeki displastik değişiklikler
Resim 2: Batın üst yan yüzünde hiperkeratotik hiperpigmente lineer lezyonlar
168
Incontinentia Pigmenti Ve Yavaş Uykuda Elektriksel Status Epileptikus Birlikteliği: Vaka Takdimi
Şekil 1: Non-REM uykuda amplitüdleri 150-200mV ulaşan yaygın keskin-dalga deşarjları tüm trasenin %80'inden
fazlasında görüldü
Şekil 2: Hasta uyandırıldığında yaygın keskin-dalga deşarjların belirgin şekilde kaybolduğu saptandı
169
Cenk Çelik ve ark.
KAYNAKLAR
1. Türkmen M, Eliaçik E, Temoçin K, Savk E, Tosun A, Dikicioğlu E. A rare cause of neonatal seizure: incontinentia pigmenti. Turk
J Pediatr 2007; 49:327-330.
2. Emre S, Fırat Y, Güngör S, Fırat AK, Karıncaoğlu Y. Incontinentia pigmenti: a case report and literature review. Turk J Pediatr
2009; 51: 190-194.
3. Galanopoulou AS, Bojko A, Lado F, Mosh SL. The spectrum of neuropsychiatric abnormalities associated with electrical status
epilepticus in sleep. Brain Dev 2000;22:279–295.
4. Song M-J, et al. The Common NF-κB essential modulator (NEMO) gene rearrangement in Korean patients with incontinentia
pigmenti. J Korean Med Sci 2010; 25: 1513-1517.
5. Cohen PR. Incontinentia pigmenti: clinicopathologic characteristics and differential diagnosis. Cutis 1994;54:161–166.
6. Yoshikawa H, Uehara Y, Abe T, Oda Y. Disappearance of a white matter lesion in incontinentia pigmenti. Pediatr Neurol 2000;
23: 364-367.
7. Loddenkemper T, Cosmo G, Kotagal P, et al. Epilepsy surgery in children with electrical status epilepticus in sleep.
Neurosurgery 2009;64(2):328-337.
8. Guerrini R, Genton P, Bureau M, et al. Multilobar polymicrogyria, intractable drop attack seizures, and sleep-related electrical
status epilepticus. Neurology 1998;51(2):504-512.
9. Minić S, Novotny G.E.K, Trpinac D, Obradović M. Clinical features of incontinentia pigmenti with emphasis on oral and dental
abnormalities. Clin Oral Investig 2006;10(4):343-347.
10. Fard AK, Goldberg MF, 1998. Persistence of fetal vasculature in the eyes of patients with incontinentia pigment. Arch
Ophthalmol 1998; 116: 682–684.
Yazışma Adresi: Dr. Cenk Çelik
Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı
Merkez, MANİSA
E-posta : [email protected]
: [email protected]
170

Lokal Anestezi ve Sedasyon Altında Yapılan

Advisory Board - Türkiye Klinikleri

sıvı elektrolit dengesi

Osteoporoz Tedavisine Yetersiz Yanıt 65

Ocak 2014, Cilt 6, Sayı 1 - İstanbul Kanuni Sultan Süleyman EAH

Yüksek Riskli Bebek İzlem Rehberi

Cilt: 15 - Sayı 3 - Eylül 2014 Volume: 15

Mini puberte ve yorumlanması

sağlıkta adres - Başkent Üniversitesi Ankara Hastanesi

Üniversite Öğrencilerinin Cinsellik ve Üreme Sağlığı ile lgili Bilgi ve

Hayvansal Yan Ürün Kullanan Biyogaz ve Kompost Tesislerinin

Son 12 Yılda Yayınlanan Araştırmaların Sistematik Değerlendirmesi

Çok düşük doğum ağırlıklı bir bebekte konjenital iktiyoz Congenital

Uyku ve Epilepsi

Eylül-Ekim 2014 - Türk Tabipleri Birliği

KULLANMA TALĐMATI TĐORELAX 4 mg/2 ml IM ampul Kas içine

Sunu - Prof.Dr.Ender YARSAN.

Lyme Hastalığı

Enteropatik Artropatiler

KRK MOTO d.o.o Krk Stjepana Radića bb skladište: rbr. JM ROBA

İndir

OKUL ÇAĞI ÇOCUKLARDA BESLENMENİN ÖNEMİ