close

Enter

Log in using OpenID

Çocuklarda ağrı değerlendirilmesi ve ağrı skorlamaları

embedDownload
3/31/2014
ÇOCUKLARDA AĞRI
DEĞERLENDİRİLMESİ VE
AĞRI SKORLAMALARI
Dr Didem Tuba AKÇALI
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD
Algoloji BD
2014
5. vital bulgudur
• Fetusda (25 hafta GA)
• Yenidoğanda ağrı duyusu VARDIR
• Yetersiz analjezi
– Nöroendokrin yanıt artar
– Sempatik sinir sistemi aktivitesi artar
– Ağrı hafızası oluşur
• Pediatrik postoperatif orta/şiddetli ağrı
%40, yetersiz tedavi %75
Mather&Mackie. Pain,1983
1
3/31/2014
ÇOCUKLARDA AĞRININ FİZYOLOJİK ETKİLERİ
PROTEİN-KH-YAĞ HARCAMASI
ELEKTROLİT DENGESİZLİĞİ
BAĞIŞIKLIK SİSTEMİNİN ZAYIFLAMASI
ORGANLARIN ETKİLENMESİ
www.thmemgallery.com
Company Logo
How Well Is Acute Pain in Children Managed? A
Snapshot in One English Hospital
--- Alison Twycross, PhD, RN,* and Sue Collis, DipHE, RN†
• Kısmen aile ama çoğunlukla hemşire gözlemine göre
karar veriliyor
• Ağrı değerlendirme gereçleri her zaman
kullanılmıyor
• Ağrı öyküsü rutin olarak alınmıyor
• Aileler ve çocuklar ağrı düzeyini kabul edilebilir /
çok iyi olarak değerlendiriyor
2
3/31/2014
Knowledge and Attitudes Regarding Pain
Management of Pediatric Nurses in Turkey
--- Ayfer Ekim, MSc, RN, and Ayse Ferda Ocakcı, PhD
• Türkiye’de çocuk hemşirelerinin ağrı
yönetimi konusunda yeterli bilgisi yok
• EĞİTİM
Pain prevalance in a pediatric hospital: Raising
awareness during pain awareness week
Harrison D et al
3
3/31/2014
Son 24 saatte kullanılan ağrı
skalaları
•
•
•
•
•
•
•
Hiçbiri
%45
NRS
%31
NIPS
%13
FLACCS %5
Skala kullanılmadan puanlama
Revize edilmiş FLACCS
Modifiye COMFORT
a. Ağrı yok
%5
%3
%3
b. Ağrı var
4
3/31/2014
Çocuklar
Aileleri
Hafif ağrı
Şiddetli ağrı
a. Ağrı yok
Hafif ağrı
Şiddetli ağrı
Orta ağrı
Orta ağrı
b. Ağrı var
5
3/31/2014
Ağrının Değerlendirilmesi
• Niteliksel değerlendirme;
• yeri, süresi, özellikleri
• ağrıyı etkileyen faktörler
• Niceliksel değerlendirmede;
• ağrının şiddeti
Ağrının değerlendirilmesinde
yaklaşımlar
• Özbildirim: Ne söylüyorlar?
• Davranışsal: Ne yapıyorlar?
• Fizyolojik: Bedenleri nasıl tepki veriyor?
6
3/31/2014
Çocuklarda Ağrı Tanılamasında Güçlükler
• Ağrı belirtilerini
• Subjektivite
kaygı, yalnızlık,
• Çok boyutluluk
anne-babadan
• Sözel olarak ifade
ayrılma, korku ve
edememe
açlık
• Korku
belirtilerinden
• Yanlış inançlar
ayırma güçlüğü
• Bilgi yetersizliği
Çocukların Gelişimsel Düzeylerine Göre Ağrı
İle İlgili Algılamaları
0-3 AY
Ağrı ile ilgili bir anlayışları yoktur. Ancak ağrıyı
hatırlayabilirler.
3-6 AY
Ağrı tepkilerine keder ve öfke tepkisi de
eklenmiştir.
6-18 AY
Ağrı veren duyulardan kaçma ve ağrının
lokalizasyonu gelişir.
18-24 AY
Ağrıyı tanımlamak için acıma sözcüğünü kullanırlar.
7
3/31/2014
Çocukların Gelişimsel Düzeylerine Göre Ağrı
İle İlgili Algılamaları
24-36 AY
Ağrıyı tanımlamaya ve ağrının eksternal nedenini
açıklamaya başlayabilirler.
4-7 YAŞ
Farklı ağrı şiddeti düzeylerini daha iyi
açıklayabilirler.
7-10 YAŞ
Ağrının nedenini açıklayabilirler.
11+ YAŞ
Ağrının değerini açıklayabilirler.
www.thmemgallery.com
Company Logo
Yaşın ağrıya etkisi
Okul çocuğu:
• Ağrılı işlemde cesur olmaya çalışır.
Regresyon olabilir
• Ağrının sebebini araştırır
Adolesanlar:
• Ağrıyı kabullenmekte zorlanır
• Zayıflık belirtisi olarak görür
8
3/31/2014
NE ZAMAN ÖLÇELİM?
• Ağrılı girişim sırasında ve sonrasında
• Ameliyat sonrası
• KT, RT sonrası
• İstirahatte
• Hareketle ve öksürürken
• Yanıt uygun zamanda
değerlendirilmelidir VNS<3 olmalı
AĞRI ÖLÇÜMÜ
VRS
Ağrı yok Az ağrı Orta derecede ağrı Şiddetli ağrı
Düşünülebilecek
en şiddetli ağrı
NRS
Ağrı yok
Orta derecede ağrı
Ağrı yok
VAS
Düşünülebilecek
en şiddetli ağrı
Düşünülebilecek
en şiddetli ağrı
9
3/31/2014
Yenidoğanın ağrı algısı
• 25 hf gestasyonel yaşta ağrı algısı
• Ancak endojen inhibitör yollar infantlığın ortasına
kadar tam gelişmemiştir
• Opioid ve diğer reseptörler fetus ve yenidoğanlarda
yaygındır
• Intrauterin iğneyle transhepatik kan değişimi
yapılan fetuslerde
• Ağrının davranışsal yanıtları ve hormonal stres
yanıt izlenir
Postoperative analgesia in infants and children
Lo¨nnqvist, Morton, BJA 2005
10
3/31/2014
AĞRI EŞİĞİ
PREMATÜRELERDE
DAHA DÜŞÜKTÜR!
Yenidoğanın ağrı algısı
• Girişim sırasında
• Ağrı hafızasına yol açar (aşılarda)
• Yenidoğan ve infantlar cerrahi uyarana dereceli
hormonal yanıt oluşturur
• Yeterli intra ve postop analjeziyle stres yanıt
değişir ve mortalite/morbidite azalır
Postoperative analgesia in infants and children
Lo¨nnqvist, Morton, BJA 2005
11
3/31/2014
Yenidoğanda davranışsal cevaplar
Ağrılı uyarıya tipik yüz görünümü
• Gözleri sıkı kapamak
• Kaşlarda kontraksiyon
• Alın kırışık ve tümsek
• Nazolabial kırışıklık
• Açık ağız gergin dil
Diğer
• Ağlama
• Apati, ajitasyon
• Uyku bozukluğu
Yenidoğanlarda ve Çocuklarda
Ağrıya Tepki
DAVRANIŞSAL DEĞİŞİKLİKLER
Vokalizasyonlar
Yüz ifadeleri
Vücut Hareketleri
Tonusta değişmeler
Durumlar
FİZYOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER
Artmalar
Kalp hızı, Kan basıncı
İntrakranial basınç, Solunum hızı ve efor
Kaslarda gerilme
Azalmalar
Solunum derinliği, Oksijenizasyon
Solgunluk/kızarma
Hormonal Değişiklikler
Renin aktivitesi, aldesteron salınımı
Katekolaminler
Kortizol düzeylerinde artma
İnsilün salınımında azalma
12
3/31/2014
Yenidoğanda Ağrı Ölçümü
• Yenidoğan Bebek Ağrı Ölçeği (NIPS)
• CRIES
• Prematüre Bebek Ağrı Profili (PIPP)
• FLACC Ağrı Tanılama Skalası
• NFCS (Neonatal Face Coding System)
NIPS
13
3/31/2014
CRIES*
*32. gestasyon haftasından sonra ve postoperatif dönemde olan bebeklerde
kullanılır
PIPP*
(Premature Infant Pain Profile)
*28–36 haftalık prematüre bebekler için kullanılır.
14
3/31/2014
FLACC
NFCS* (Neonatal Face Coding
System)
•
•
•
•
•
•
•
•
Kaş çatma,
Gözlerini yumma,
Burun kanatlarında (nasolobial) genişleme,
Açık dudaklar,
Gergin ağız,
Dudak büzme,
Gergin dil,
Çene titremesi
*Dört aydan küçük bebeklerde kullanılır.
15
3/31/2014
Ağrılı bir infantın yüz ifadesi
Kaşlar aşağıda birleşmiş
Alın: kaşlar arasında tümsek,
dikey yarıklar
Gözler
Sıkıca kapalı
Yanaklar yüksek
Burun genişlemiş
Nazolabial oluk: derinleşmiş
Ağız: açık, kare gibi
Kaşla
r aşağıda birleşmiş
Ağrıyı Değerlendirme Yöntemleri
İnfant (1 ay – 1 yaş)
Toddler (1 – 3 yaş)
CHIPPS Skalası
OPS
CHIPPS
TPPPS
TPPPS Skalası
OPS Skalası
Blood pressure- preop
%10
%10-20
%20-30
Crying
Not crying
Crying +/-
Response to TLC
Moving
None
Restless
Trashing
Agitation
Calm
Mild
Hysterical
2006
16
3/31/2014
Yaşa Göre Seçim
• 3Y çocuklar yüz skalasını kullanabilir
• 5Y çocuklar sayı sayabiliyorlarsa
nümerik skala kullanabilirler
Hangisi büyük sorusuna cevap ?
• 7-8Y çocuklar 0-10 numerik skalayı
kullanabilir
17
3/31/2014
Ağrıyı Değerlendirme Yöntemleri
3-7 yaş çocuklar
Ağrının yerini, şiddetini tarif edebilirler
FACES
OUCHER
VRS
NRS
VAS
OUCHER SKALASI
• Küçük çocuklar için resimli, büyük
çocuklar için numerik skala var
• 100’e kadar sayabilen çocuklar, 71’in
43’ten büyük olduğunu anlayan
çocuklarda numerik skala kullanılabilir
• Çocuğa hangi skalayı tercih ettiği
sorulabilir
• 3,3 yaşındaki çocukarın Oucher’ı
kullanabildiği gösterilmiştir
18
3/31/2014
Ağrıyı Değerlendirme Yöntemleri
FACES Skalası
OUCHER Skalası
2006
19
3/31/2014
Kelime Grafiği Skalası
(Word graphic scale)
Ağrı yok
Hafif ağrı
Orta dereceli ağrı
Şiddetli ağrı
Çok şiddetli ağrı
7 yaştan büyük
• VAS, renkli skala
Morton 1999
20
3/31/2014
Pain-QuILT™: Assessing clinical feasibility of a web-based tool
for the visual self-report of pain
in an interdisciplinary pediatric chronic pain clinic
Chitra Lalloo1 (BHSc, PhD Candidate), Jennifer N. Stinson2,3,4 (RN, PhD),
Stephen C. Brown2,5
(MD), Fiona Campbell2,5 (MD), Lisa Isaac2,5 (MD), James L. Henry6 (PhD)
•
•
•
•
Web-tabanlı gereç
Duyusal ağrıyı vizuel olarak kendi belirtiyor
Standard anket soruları
Adolesanlar ve aileleri kronik ağrıda detaylı
özbildirimle kullanılabilir bulmuşlar
21
3/31/2014
Gazi Üniversitesi Tıp
Fakültesi’nde çocuklarda ağrı
nasıl ölçülüyor?
ACİL SERVİS
• Yüz skalası
• Verbal Numerik Skala (0-10)
YENİDOĞAN
• NIPS
22
3/31/2014
• Çocuğun bildirimi ALTIN STANDART
• Her zaman mümkün değil
• Ağrı kelimeleri gelişimi aile ve kültürle
• 12-30 ayda 5 yaş üzerinde daha doğru bildirimler
• Önceden ağrı deneyimi olmayan çocuklar
daha yüksek ağrı skorları verebilirler.
• Daha ağrılı durumlarda daha düşük puanı
kullanabilir
• Sözel ifade?
• 5 yaş altında sözel ifade + diğer
göstergeler
23
3/31/2014
AĞRIYA DİKKAT!
• Serebral palsi
gibi bilişsel ve nörolojik
bozuklukları olan çocuklarda
– Akut ağrı
– Ortopedik cerrahilere bağlı ağrılı kas
kontraksiyonları
– Gastrostomi yerleştirilmesi / revizyonu
– Hatta konstipasyon
• Oyun oynayan çocuğun
değerlendirmemeliyiz
ağrısını sormadan
Not small adults: the emerging role of
pediatric pain services
G. Allen Finley, MD • Jill MacLaren Chorney, PhD •
Lori Campbell, RN MN
• Ağrı değerlendirilmesi ÖZEL
• Akut ağrıda gelişimsel özellikler
• Kronik ağrıda gelişimsel, sosyal ve psikolojik
faktörler rol oynar.
• Son 30 yılda gelişmeler fazla
• Yine de ağrının azaltılması için yapılacaklar
bitmedi
24
3/31/2014
ÇOCUKLAR AĞRI ÇEKMESİN!
25
Author
Document
Category
Uncategorized
Views
10
File Size
2 468 KB
Tags
1/--pages
Report inappropriate content