3/31/2014 ÇOCUKLARDA AĞRI DEĞERLENDİRİLMESİ VE AĞRI SKORLAMALARI Dr Didem Tuba AKÇALI Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD Algoloji BD 2014 5. vital bulgudur • Fetusda (25 hafta GA) • Yenidoğanda ağrı duyusu VARDIR • Yetersiz analjezi – Nöroendokrin yanıt artar – Sempatik sinir sistemi aktivitesi artar – Ağrı hafızası oluşur • Pediatrik postoperatif orta/şiddetli ağrı %40, yetersiz tedavi %75 Mather&Mackie. Pain,1983 1 3/31/2014 ÇOCUKLARDA AĞRININ FİZYOLOJİK ETKİLERİ PROTEİN-KH-YAĞ HARCAMASI ELEKTROLİT DENGESİZLİĞİ BAĞIŞIKLIK SİSTEMİNİN ZAYIFLAMASI ORGANLARIN ETKİLENMESİ www.thmemgallery.com Company Logo How Well Is Acute Pain in Children Managed? A Snapshot in One English Hospital --- Alison Twycross, PhD, RN,* and Sue Collis, DipHE, RN† • Kısmen aile ama çoğunlukla hemşire gözlemine göre karar veriliyor • Ağrı değerlendirme gereçleri her zaman kullanılmıyor • Ağrı öyküsü rutin olarak alınmıyor • Aileler ve çocuklar ağrı düzeyini kabul edilebilir / çok iyi olarak değerlendiriyor 2 3/31/2014 Knowledge and Attitudes Regarding Pain Management of Pediatric Nurses in Turkey --- Ayfer Ekim, MSc, RN, and Ayse Ferda Ocakcı, PhD • Türkiye’de çocuk hemşirelerinin ağrı yönetimi konusunda yeterli bilgisi yok • EĞİTİM Pain prevalance in a pediatric hospital: Raising awareness during pain awareness week Harrison D et al 3 3/31/2014 Son 24 saatte kullanılan ağrı skalaları • • • • • • • Hiçbiri %45 NRS %31 NIPS %13 FLACCS %5 Skala kullanılmadan puanlama Revize edilmiş FLACCS Modifiye COMFORT a. Ağrı yok %5 %3 %3 b. Ağrı var 4 3/31/2014 Çocuklar Aileleri Hafif ağrı Şiddetli ağrı a. Ağrı yok Hafif ağrı Şiddetli ağrı Orta ağrı Orta ağrı b. Ağrı var 5 3/31/2014 Ağrının Değerlendirilmesi • Niteliksel değerlendirme; • yeri, süresi, özellikleri • ağrıyı etkileyen faktörler • Niceliksel değerlendirmede; • ağrının şiddeti Ağrının değerlendirilmesinde yaklaşımlar • Özbildirim: Ne söylüyorlar? • Davranışsal: Ne yapıyorlar? • Fizyolojik: Bedenleri nasıl tepki veriyor? 6 3/31/2014 Çocuklarda Ağrı Tanılamasında Güçlükler • Ağrı belirtilerini • Subjektivite kaygı, yalnızlık, • Çok boyutluluk anne-babadan • Sözel olarak ifade ayrılma, korku ve edememe açlık • Korku belirtilerinden • Yanlış inançlar ayırma güçlüğü • Bilgi yetersizliği Çocukların Gelişimsel Düzeylerine Göre Ağrı İle İlgili Algılamaları 0-3 AY Ağrı ile ilgili bir anlayışları yoktur. Ancak ağrıyı hatırlayabilirler. 3-6 AY Ağrı tepkilerine keder ve öfke tepkisi de eklenmiştir. 6-18 AY Ağrı veren duyulardan kaçma ve ağrının lokalizasyonu gelişir. 18-24 AY Ağrıyı tanımlamak için acıma sözcüğünü kullanırlar. 7 3/31/2014 Çocukların Gelişimsel Düzeylerine Göre Ağrı İle İlgili Algılamaları 24-36 AY Ağrıyı tanımlamaya ve ağrının eksternal nedenini açıklamaya başlayabilirler. 4-7 YAŞ Farklı ağrı şiddeti düzeylerini daha iyi açıklayabilirler. 7-10 YAŞ Ağrının nedenini açıklayabilirler. 11+ YAŞ Ağrının değerini açıklayabilirler. www.thmemgallery.com Company Logo Yaşın ağrıya etkisi Okul çocuğu: • Ağrılı işlemde cesur olmaya çalışır. Regresyon olabilir • Ağrının sebebini araştırır Adolesanlar: • Ağrıyı kabullenmekte zorlanır • Zayıflık belirtisi olarak görür 8 3/31/2014 NE ZAMAN ÖLÇELİM? • Ağrılı girişim sırasında ve sonrasında • Ameliyat sonrası • KT, RT sonrası • İstirahatte • Hareketle ve öksürürken • Yanıt uygun zamanda değerlendirilmelidir VNS<3 olmalı AĞRI ÖLÇÜMÜ VRS Ağrı yok Az ağrı Orta derecede ağrı Şiddetli ağrı Düşünülebilecek en şiddetli ağrı NRS Ağrı yok Orta derecede ağrı Ağrı yok VAS Düşünülebilecek en şiddetli ağrı Düşünülebilecek en şiddetli ağrı 9 3/31/2014 Yenidoğanın ağrı algısı • 25 hf gestasyonel yaşta ağrı algısı • Ancak endojen inhibitör yollar infantlığın ortasına kadar tam gelişmemiştir • Opioid ve diğer reseptörler fetus ve yenidoğanlarda yaygındır • Intrauterin iğneyle transhepatik kan değişimi yapılan fetuslerde • Ağrının davranışsal yanıtları ve hormonal stres yanıt izlenir Postoperative analgesia in infants and children Lo¨nnqvist, Morton, BJA 2005 10 3/31/2014 AĞRI EŞİĞİ PREMATÜRELERDE DAHA DÜŞÜKTÜR! Yenidoğanın ağrı algısı • Girişim sırasında • Ağrı hafızasına yol açar (aşılarda) • Yenidoğan ve infantlar cerrahi uyarana dereceli hormonal yanıt oluşturur • Yeterli intra ve postop analjeziyle stres yanıt değişir ve mortalite/morbidite azalır Postoperative analgesia in infants and children Lo¨nnqvist, Morton, BJA 2005 11 3/31/2014 Yenidoğanda davranışsal cevaplar Ağrılı uyarıya tipik yüz görünümü • Gözleri sıkı kapamak • Kaşlarda kontraksiyon • Alın kırışık ve tümsek • Nazolabial kırışıklık • Açık ağız gergin dil Diğer • Ağlama • Apati, ajitasyon • Uyku bozukluğu Yenidoğanlarda ve Çocuklarda Ağrıya Tepki DAVRANIŞSAL DEĞİŞİKLİKLER Vokalizasyonlar Yüz ifadeleri Vücut Hareketleri Tonusta değişmeler Durumlar FİZYOLOJİK DEĞİŞİKLİKLER Artmalar Kalp hızı, Kan basıncı İntrakranial basınç, Solunum hızı ve efor Kaslarda gerilme Azalmalar Solunum derinliği, Oksijenizasyon Solgunluk/kızarma Hormonal Değişiklikler Renin aktivitesi, aldesteron salınımı Katekolaminler Kortizol düzeylerinde artma İnsilün salınımında azalma 12 3/31/2014 Yenidoğanda Ağrı Ölçümü • Yenidoğan Bebek Ağrı Ölçeği (NIPS) • CRIES • Prematüre Bebek Ağrı Profili (PIPP) • FLACC Ağrı Tanılama Skalası • NFCS (Neonatal Face Coding System) NIPS 13 3/31/2014 CRIES* *32. gestasyon haftasından sonra ve postoperatif dönemde olan bebeklerde kullanılır PIPP* (Premature Infant Pain Profile) *28–36 haftalık prematüre bebekler için kullanılır. 14 3/31/2014 FLACC NFCS* (Neonatal Face Coding System) • • • • • • • • Kaş çatma, Gözlerini yumma, Burun kanatlarında (nasolobial) genişleme, Açık dudaklar, Gergin ağız, Dudak büzme, Gergin dil, Çene titremesi *Dört aydan küçük bebeklerde kullanılır. 15 3/31/2014 Ağrılı bir infantın yüz ifadesi Kaşlar aşağıda birleşmiş Alın: kaşlar arasında tümsek, dikey yarıklar Gözler Sıkıca kapalı Yanaklar yüksek Burun genişlemiş Nazolabial oluk: derinleşmiş Ağız: açık, kare gibi Kaşla r aşağıda birleşmiş Ağrıyı Değerlendirme Yöntemleri İnfant (1 ay – 1 yaş) Toddler (1 – 3 yaş) CHIPPS Skalası OPS CHIPPS TPPPS TPPPS Skalası OPS Skalası Blood pressure- preop %10 %10-20 %20-30 Crying Not crying Crying +/- Response to TLC Moving None Restless Trashing Agitation Calm Mild Hysterical 2006 16 3/31/2014 Yaşa Göre Seçim • 3Y çocuklar yüz skalasını kullanabilir • 5Y çocuklar sayı sayabiliyorlarsa nümerik skala kullanabilirler Hangisi büyük sorusuna cevap ? • 7-8Y çocuklar 0-10 numerik skalayı kullanabilir 17 3/31/2014 Ağrıyı Değerlendirme Yöntemleri 3-7 yaş çocuklar Ağrının yerini, şiddetini tarif edebilirler FACES OUCHER VRS NRS VAS OUCHER SKALASI • Küçük çocuklar için resimli, büyük çocuklar için numerik skala var • 100’e kadar sayabilen çocuklar, 71’in 43’ten büyük olduğunu anlayan çocuklarda numerik skala kullanılabilir • Çocuğa hangi skalayı tercih ettiği sorulabilir • 3,3 yaşındaki çocukarın Oucher’ı kullanabildiği gösterilmiştir 18 3/31/2014 Ağrıyı Değerlendirme Yöntemleri FACES Skalası OUCHER Skalası 2006 19 3/31/2014 Kelime Grafiği Skalası (Word graphic scale) Ağrı yok Hafif ağrı Orta dereceli ağrı Şiddetli ağrı Çok şiddetli ağrı 7 yaştan büyük • VAS, renkli skala Morton 1999 20 3/31/2014 Pain-QuILT™: Assessing clinical feasibility of a web-based tool for the visual self-report of pain in an interdisciplinary pediatric chronic pain clinic Chitra Lalloo1 (BHSc, PhD Candidate), Jennifer N. Stinson2,3,4 (RN, PhD), Stephen C. Brown2,5 (MD), Fiona Campbell2,5 (MD), Lisa Isaac2,5 (MD), James L. Henry6 (PhD) • • • • Web-tabanlı gereç Duyusal ağrıyı vizuel olarak kendi belirtiyor Standard anket soruları Adolesanlar ve aileleri kronik ağrıda detaylı özbildirimle kullanılabilir bulmuşlar 21 3/31/2014 Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi’nde çocuklarda ağrı nasıl ölçülüyor? ACİL SERVİS • Yüz skalası • Verbal Numerik Skala (0-10) YENİDOĞAN • NIPS 22 3/31/2014 • Çocuğun bildirimi ALTIN STANDART • Her zaman mümkün değil • Ağrı kelimeleri gelişimi aile ve kültürle • 12-30 ayda 5 yaş üzerinde daha doğru bildirimler • Önceden ağrı deneyimi olmayan çocuklar daha yüksek ağrı skorları verebilirler. • Daha ağrılı durumlarda daha düşük puanı kullanabilir • Sözel ifade? • 5 yaş altında sözel ifade + diğer göstergeler 23 3/31/2014 AĞRIYA DİKKAT! • Serebral palsi gibi bilişsel ve nörolojik bozuklukları olan çocuklarda – Akut ağrı – Ortopedik cerrahilere bağlı ağrılı kas kontraksiyonları – Gastrostomi yerleştirilmesi / revizyonu – Hatta konstipasyon • Oyun oynayan çocuğun değerlendirmemeliyiz ağrısını sormadan Not small adults: the emerging role of pediatric pain services G. Allen Finley, MD • Jill MacLaren Chorney, PhD • Lori Campbell, RN MN • Ağrı değerlendirilmesi ÖZEL • Akut ağrıda gelişimsel özellikler • Kronik ağrıda gelişimsel, sosyal ve psikolojik faktörler rol oynar. • Son 30 yılda gelişmeler fazla • Yine de ağrının azaltılması için yapılacaklar bitmedi 24 3/31/2014 ÇOCUKLAR AĞRI ÇEKMESİN! 25