'. T.C. GENÇLİK VE SPOR BAKANLlGI Spor Genel Müdürlüğü Sayı : 39746592- 000 i i 12523 Konu : Genelge (Sağlık İzin Belgesi) .J3.~ .t:.:? . 14.11.2014 FEDERASYONU BAŞKANLlOlNA Sporcu lisansı çıkarma, vize veya transfer işlemleri için istenen "Sağlık Raporu" Sporcu Lisans, Tescil, Vize ve Transfer Yönetmeliği 'nin 6/d maddesinde "Sağlık İzin Belgesi EK-5" şeklinde belirtilmekte ve (EK-5)'de belirtilen formata uygun olarak düzenlenmesi gerektiği ve yönetmelik hükümleri doğrultusunda hazırlanması istenen rapor ile Sağlık Bakanlığına bağlı kuruluşlarca elektronik ortamda kullanılmakta olan e-raporun şeklen farklılık arz ettiği ve bu nedenle sorunlar yaşandığı bilinmektedir. Bu sorunların giderilmesi amacıyla yapılan çalışmalar neticesinde; Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğünce, sağlık raporlarının düzenlemesine ilişkin 26.09.2014 tarihinde 2014/29 sayı ile genelge yayımlanmış ve sporcu lisansı çıkarmak amacıyla düzenlenecek raporu belirlenmiştir. Buna paralelolarak GeneIMüdürlüğürnüzce Sporcu Lisans, Tescil, Vize ve Transfer Yönetmeliği'nde yapılan ve 06.11.2014 tarihli ve 29167 sayılı Resmi Gazete'de yayımlanarak. yürürlüğe giren değişiklikle, yönetmeliğin 6/d maddesinde belirtilen (EK-5) ibaresi kaldınlmıştır. Ekte bir sureti gönderilen Sağlık Bakanlığının 2004/29 sayılı genelgesi ve eki olan (EK-6) Form'a, Genel Müdürlüğürnüz web saYfasının Sağlık Işleri Dairesi Başkanlığı bölümünden ve www.thsk.org dan..ı,ılaşılabilc::.£ektJ!. Federasyon Başkanlıklan ve İl Müdürlükleri de kendi web sayfalannda bahse konu Genelge ve Form'a yer vererek gerekli bilgilendirmeyi ilgililere yapacak ve elektronik ortamda temin edilınesini sağlayacaklardır. Lisans muayenesi yaptıracaklar bildirilen web sayfalanndan Kişiye Ait Sağlık Bilgi Formunu (EK:6) temin edip doldurarak hekime müracaat edecek ve Durum Bildirir Tek Hekım Sağlık Raporu'nu (EK:5) hekimden alacak ve Gençlik Hizmetleri ve Spor İl Müdürlükleri'nin Lisans servislerine müracaat edeceklerdir. (EK:6 form hekimde kalacaktır.) Lisansla ilgili işlemler esnasında istenecek sağlık izin belgelerinin bundan böyle, anda yapılan açıklamalar çerçevesinde düzenlettirilınesi hususunda; Gereğinı arz e enm. Ömer ALTUNSOY Genel Müdür a. Genel Müdür Yardımcısı EKLER: i. Sağlık Bakanlığının 2014-29 sayılı genelgesi 2. Sağlık Bakanlığı EK 5 Formu 3. Sağlık Bakanlığı EK 6 Formu "Bu belge, 5070 sayıı, Elektronik Imza Kanununun 5. maddesı gereğince güvenli elektronik imza ile imzalanml$br." SGM Ek Hizınet Binası Altay Malı. Şehit Mehmet çavuş Caddesi ı. Etap Eryaman Etintesgut! ANKARA Telefon:31ı 309 02 98Faks: 031ı 31 10470 AynDtıb Bilgi İçin:Fatına RÜZGAR. MemurE-mail: fatnı[email protected] Evrak bilgisine evraksorgu.gsb.gov.tr adresinden"umqrvk379830" DYS No ve evrak tarihi ile erişebilirsiniz. 1/2 T.C. GENÇLİK VE SPOR BAKANLlGI Spor Geıiel Müdürlüğü DAGITIM: Gereği: 8 i Gençlik Hizmetleri ve Spor İl Müdürlüğü Bağlı ve Bağımsız Spor Federasyonu Başkanlıklan Bilgi: Sağlık Bakanlığı Spor Genel Müdürlüğü Merkez Birimleri Belgenin Aslı Elektronik Imza/ıdır .l.f.\J..(.{l2Ol~\ Sehergü' ŞENOl Şef . ~ "Bu belge, 5070 sayılı Elektronik Imza Kanununun 5. maddesı gerejjlnce gOvenli elektronik Imza Ile Imzalanmış1ır." SGM Ek Hi:nnct Binası Altay Malı. Şehit Mehmet çaV\lŞ Caddesi 1. Etap Eryııman Etinıesgutl ANKARA Trldon,31230902 98F••••, 031231 104 70 Aynntıb BIlgl tç1n:Fatma RÜZGAR. MemurE-maU: fatJna.nı[email protected] Evrak bilgisine evraksorgu.gsb.gov.tr adresinden"umqrvk379830" DYS No ve evrak tarihi ile erişebilirsiniz. 2/2 T.C. SACLIK BAKANLıCı Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Sayı : 23642684 Konu : Sağlık Raporlamun Düzenlenmesi Hk. GENELGE 2014/29 ilgi: 30.05.201 i tarih ve 23874 (2011/39) sayılı Genelge. Bakanlığımıza yapılan başvuru1ardan; sağlık kurum ve kuruluşlanmızda verilen sağlık raporlarının (sağlık kurul raporu ve tek tabip raporu) düzenlenmesinde tereddütler hasıl olduğıı anlaşılmıştır. Bu nedenle uygulamada birliğin sağlanabilmesi için e-rapor uygulamalan da göz önünde bulundurularak sağlık kurulu raporu, istirahat raporu ve birinci basamak sağlık hizmet sunuculannca düzenlenecek tek hekim raporlanna yönelik usul ve esasların belirlenmesine ihtiyaç duyulmuştur. Raporlann Düzenlenmesi, Tasdiki ve Rapor Fonnatına ilişkin Açıklamalar: ı. Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumuna bağlı hastaneler, üniversite hastaneleri, diğer kamu kurumlanna ait sağlık kurum ve kuruluşlan ile BakanlığımlZca nılısatlandın1ınış özel hastaneler, özel tıp merkezleri ve birinci basamak sağlık hizmet sunuculan; a) İlaç Kullanım Raporunu (Ek-l)'de yer alan rapor formatına, b) Tıbbi Malzeme Raporunu (Ek-2)'de yer alan rapor formatına, c) Durum Bildirir Sağlık Kurulu Raporlannı, (Ek-3)'de yer alan rapor formatına, ç) İstirahat Raporlanm, (Ek--4)'de yer alan rapor formatına, Uygun olarak düzenleyecektir. Ancak, üst hukuk normlan ile formatı özellikle tanımlanan (Engelli Sağlık Kurulu Raporu vb.) durum bildirir raporlar için mevzuatında belirtilen formata göre rapor düzenlenecektir. Ayrıca devlet memurlanna düzenlenecek istirahat raporlan için 29.10.2011 tarih ve 28099 sayılı Resmi Gazete' de yayımlanan Devlet Memurlarına Verilecek Hastalık Raporlan İle Hastalık ve Refakat İznine İlişkin Usul Ve Esaslar Hakkında Yönetınelik hükünılerine uyulacaktır. İş Göremezlik Belgesi (raporu), Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığınca belirtilen usul, esas ve formata göre düzenlenecektir. 2. Adli Rapor formatı ve adli raporlann tanziminde Bakanlığımızca yayımlanan 2005/143 sayılı Adli Tabiplik Hizmetlerinin Yürütülmesi konulu Genelgede belirtilen esas ve formatlara uyulacaktır. Bu genelgenin güncellenmesi halinde uygulama yeni hükümlere göre' yürütülecektir. 3. Birinci basamak sağlık hizmet sunucularında düzenlenecek Durum Bildirir Tek Hekim Sağlık Raporu formatı düzenlenerek iş bu genelge ekine (Ek-S) konulınuştur. Bu rapor formatı (Ek -5) birinci basamak sağlık: hizmet sunuculannda istisnasız uygulanacaktu. Ancak üst hukuk normlan ile tanımlanan (askerlik yoklaması, sürücü belgesi vb.) fonnlar belirtilen formata göre düzenlenecektir. 4. Başvuru sahibi tarafından beyan edilmeyen ya da hekim fiziki ~uayenesi masında belirti ve bulgusuna rastlanamayan çeşitli hastalık ve rahatsızlıklann saptanması için ileri Sa~lık Bakanlı~ı Sa~lık Hizmetleri Genel MOdOrlOgu ROzgarlı Cad. Plevne Sk. No:? Kat: 3. Dai.20 UluslANKARA Ersin KARABULUT TeI:0.312.324 6389/133 Faks: 0.3123245515 T.C. SAGLIK BAKANLIGI Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Sayı :23642684 Konu : Sağlık Raporlannın Düzenlenmesi Hk. laboratuvar, görüntülerne tetkiklerinin yapılması gerekli değildir. Muayene tarihinde başvuru sahiplerinin haricen sağlam bulunmalan, tam sağlıklı olduklarını göstermez ve raporun düzenlenmesi sonrasında saptaoabilecek hastalık ve rahatsızlıklann raporun düzenlendiği tarihte ortaya çıktığımn kamtı sayılamaz. Aynca, kişilerin beyan ettiği ya da fizik muayene ile saptanao hastalık veya rahatsızlıkların ileri tetkik ve tedavi gerektirmesi durumunda kişiler ilgili sağlık kuruınlkuruluşlanna yönlendirilir. s. Genelge eki Ek-5'de yer alan "Durum Bildirir Tek Hekim Sağlık Raporu'nun" birinci basamak sağlık hizmet sunucularında düzenlenmesinde aşağıdaki hükümler geçerlidir: a) Durum Bildirir Tek Hekim Sağlık Raporu almak için birinci basamak sağlık hizmet sunuculanna müracaat edecek kişiler, öncelikle aile sağlığı merkezlerinden ve toplum sağlığı merkezlerinden veya www.thsk.gov.tr adresinden Genelge eki Ek- 6'da yer alan, "Kişisel Sağlık Bilgi Formu" temin edecektir. Başvuru sahibinin bu formda sağlık durumuna (hastalık, şikayet, aile öyküsü vb.) ilişkin bilgilerin yer aldığı alanlan doldurup imzalaması gerekmektedir. Başvuru sahibi i 8 yaş altında ise form, velileri veya yasal temsilcileri tarafından imzalanacaktır. Birinci basamak sağlık kuruluşlanna imzalanmış "Kişisel Sağlık Bilgi Formu" ile başvurmayan kişilerin muayeneleri yapılmayacak, rapor düzenlenmeyecektir. b) "Kişisel Sağlık Bilgi Formu" aile hekimleri tarafından aile hekimliği biriminde muhafaza edilecektir. c) Sağlık Bakanlığına bağlı birinci basamak sağlık hizmet sunuculannda düzenlenen raporlar için kişilerden ücret talep edilmeyecektir. 6. Birinci basamak sağlık hizmet sunuculan tarafından düzenlenen tek hekim raporlan, AHBS ( Aile Hekimliği Bilgi Sistemi) programı üzerinden, rapor verilme nedenine uygun şekilde elektronik olarak düzenlenerek çıkartılacaktır. 7. Tüm raporlar elektronik ortamda düzenlenerek istenilmesi halinde irnza1ı şekilde hastaya verilecektir. Aynca rapordaki verilerin USVS (Ulusal Sağlık Veri Sözlüğü) ve diğer ilgili stıındartlara uygun bir biçimde Sağlık-NET üzerinden Bakanlığımıza gönderilmesi zorunludur. 8. Elektronik olarak düzenlen raporlar, elektronik imza çalışmalan tamamlamncaya kadar bir çıktısı alınarak düzenleyen hekimlhekimlerin ıslak inıza ve kaşesinden sonra arşivlenecektir. Sağlık kurumlan bünyesinde sağlık raporu düzenlenmesi ve onaylanması amacıyla ayn birimler oluşturulmayacak ve belirli günler aynlmayacaktır. 9. Bu genelge eki rapor formatına uygun olarak düzenlenen raporlar için hastalardım ve raporu düzenleyen sağlık kurum ve kuruluşlarındım, Sağlık Uygulama Tebliği ve ilgili mevznatında belirtilmeyen başkaca herhangi bir bilgi ve belge aslı veya fotokopi ilave edilmesi talep edilmeyecek, gereksiz bürokratik işlemlere sebebiyet verilmeyecek ve hastalar mağdur edilmeyecektir. 10. Rapor formatında raporun tedavi edilen kişiye ait olup olmadığının tespiti amacıyla "T.C Kimlik Numarası" hanesi yer almakta olup, ayrıca hastamn fotoğrafınm bulunmasına gerek yoktıır. 11. İş bu genelge tarihinden önce ilgide kayıtlı genelge uyarınca ve önceki rapor formatlarına göre düzenlenmiş raporlar süresi bitimine kadar geçerli olacaktır. 12. İlaç kullamm raporlan, Sağlık Uygulama Tebliğin 4.1.3- İlaç kullammına esas sağlık raporlannın düzenlenmesi maddesinde belirtilen hükümler çerçevesinde elektronik Saglık Bakll1llıg1 Saglık Hizmetlerİ Genel MUdUrlügü Rüzgarlı C.d. rlevne Sk. No:? Kat: 3. Dai.20 Ulus/ANKARA Ersİn KARABULUT Tel:0.312.324 63 89/133 Faks: 0.312 324 5515 ,. T.C. SAGLIK BAKANLIGI Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü Sayı :23642684 Konu : Sağlık Raporlannın Düzenlenmesi Hk. ortamda düzenlenecek ve bu raporlar başhekimlik tarafindan elektronik ortamda onaylanacaktır. 13. SUT' ta özel düzenleme bulunan ilaç ve tıbbi malzemelerin reçete ve raporlan. SUT' ta belirtilen usul ve esaslar çerçevesinde düzenlenecektir. 14. İlaç kullanım raporlannda, SUT ve eki listelerde özel düzenleme yapılıruş ilaçlar hariç olmak üzere. ilaç dozlanrun belirtilmesi şart olmayıp, etken madde adırun yazılması yeterli olacaktır. Sağlık raporuna etken madde adımn yazılmasırun yeterli olduğu ilaçlar için hastanın kullanacağı ilacın etken madde miktan ve günlük kullamm dozu reçete ile düzenlenecektir. 15. İlaç ve tıbbi malzeme kullanım raporlan, ilgili hekimce raporda aksi belirtilmedikçe SUT' ta öngörülen en uzun süre olan iki yıl boyunca geçerlidir. Ancak, hekimin ilgili ilaç ve malzemeyi da1ıa kısa süreli kullammım gerekli gördüğü durunılarda, "etken madde" ve "malzeme" isminin yanına o ilaç ve tıbbi malzeme için kullanım raporunun geçerli olmasıru istediği süreyi yazması yeterlidir. 16. Hasta kimlik bilgileri veya ilaç adına ilişkin yazım hata1an ile SUT hükümlerine göre eksikliği bulunan (ilacın kullanım dozu, etken madde, kullanım süresi, ilgili hekim onayı veya tedavi şeması, reD-lO kodu) sağlık raporlan, bu düzeltmelerin aslına sadık kalmak kaydıyla; uzman hekim raporlannda, raporun çıktığı hastanede raporu düzenleyen hekim tarafından (bu hekimin bulunmaması halinde aynı branştan hekim), sağlık kurulu raporlannda ise raporda yer alan hekimlerden biri tarafından yapılınası, raporlar elektronik ortamda düzenlenmiş ise; bu düzeltmelerin başhekimlik tarafından elektronik ortamda onaylanması koşuluyla, düzeltmeye esas reçete tarihinden itibaren rapor süresinin sonuna kadar geçerlidir. 17. Aile hekimliği sözleşmesi imzalayan aile hekimliği uzmanı ve diğer uzman hekimler aldıklan eğitim dahilinde ilaç ve tıbbi malzeme kullanım raporları düzenleyebilecektir. Bu hususta Halk Sağlığı Müdürlüklerince gerekli tedbirler alınacaktır. 18. Sağlık hizmet sunucularınca düzenlenen ilaç, üçlü heyet, durunı bildirir, istira1ıat, tıbbi malzeme vb. raporlar ile sağlık kurumlannca düzenlenen diğer sağlık kurulu raporlan ile tek tabip raporlarında üst hukuk norm1an ile zorunlu tutulan haller dışında mühür ve başhekim onayı aranmayacaktır. Başhekim onay ve mühür işlemleri dışında kalan uygulamalara (kayıt, arşivleme, vb.) aynen devam edilecektir. 19.08.01.2002 tari1ı1ive 4736 sayılı Kanun'un 1 inci maddesinin birinci fıkrası hükmü gereği, rriuaf tutulacaklara ilişkin değişiklik yapılması hakkında 31.05.2013 tari1ı1ive 28663 sayılı Resmi Gazete' de yayımlanan, Bakanlar Kurulu Kararına istinaden; a) Türk Sila1ı1ıKuvvetleri eğitim kurumlanna alınacak askeri öğrenci adaylan, ilk defa işe başlayacak olan muvazzaf ve söz1eşmeli subay/astsubay adaylan, uzman jandarma ve ~ uzman erbaş adaylan ve sözleşmeli erlerbaş adaylanndan istenilecek sağlık kurulu raporlan ile Emniyet Genel Müdürlüğü eğitim kururnlanna alınacak öğrenci adaylan ve ilk defa işe \!'" başlayacak olan Emniyet Hizmetleri Sırufı adaylanndan istenilecek sağlık kurulu raporlan " için Bakan1ığırmza bağlı sağlık hizmeti sunuculannda verilen sağlık hizmetlerinden ücret alınamaz. b) Kamu kurum ve kuruluşlarınca ilgili mevzuatı gereğince görevde bulunan personel ile askeri öğrencilerden talep edilen sağlık raporlan için bu kişilerin kurumlanndan alacaklan resmi yazı ile başvurmalan halinde Bakanlığımıza bağlı sağlık hizmeti sunucularında verilen sağlık hizmetlerinden ücret alınamaz. Sa~ık Bakanlıgı Saghk Hizmetleri Genel MOdOrlOgOROzgarlı Cad. Plevne Sk. No:? Kat: 3, Dai.20 Ulus/ANKARA Ersin KARABULUT Te1:0.312.324 63 89/133 Faks: 0.3123245515 ,,~ ,~ \ ..... • Sayı T.C. SAGLIK BAKANLIGI Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü :23642684 Konu : Sağlık Raporlarımn Düzenlenmesi Rk. c) Bakanlar Kurulu Kararı kamu personellerini kapsamaktadır. Hizmet alımı amacıyla yapılan sözleşmeler gereğince yüklenici aracılığıyla çalıştınlanlar ise kamu personeli olarak değerlendirilemez. Bu kişilerden sağlık raporlarına yönelik işlemlerden ücret talep edilir. 20. Bakanlar Kurulu kararlarına istinaden ücretsiz olarak düzenlenmesi gereken sağlık raporlarına ilişkin giderlerin muhasebeleştirilmesi aşağıda belirtilen kurallara göre yapılacaktır; Sağlık raporlarına ait giderler, ilgili sağlık tesisi tarafindan faturalandınlınayıp, ilgili ayın sonunda icmalleri oluşturularak sağlık tesisinin bağlı bulunduğu döner sermaye saymanlığına gönderilecektir. İlgili döner sermaye saymanlığı ise, aşağıda belirtilen muhasebe kaydım Tek Düzen Muhasebe Sisteminde yapacaktır. -Borçlu Hesap 994.05- Faturalandırılamayan Sağlık Kurulu Raporu Tahakkukları -Alacaklı Hesap 995.05- Faturalandırılamayan Sağlık Kurulu Raporu Tahakkukları Uygulamanın Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği Sağlık Kurulları ve Kamu Sağlık Hizmetleri Satış Tarifesi Usul ve Esasları Sağlık Kurulu Raporlarımn Ücretlendirilınesi bölümünde yer alan hükümler ile yukarıda vurgulanan esaslara uygun olarak yürütülmesi ve ilgi Genelgenin yürürlükten kaldırıldığının, ilgili tüm sağlık kurum ve kuruluşlarına tebliği hususunda; Gereğini önemle arz ve rica ederim. Prof. Dr. Eyüp GÜMÜŞ Bakan a. Müsteşar Ekler: i. 2. 3. 4. 5. İlaç Kullanım Raporu Tıbbi Malzeme Raporu Durum Bildirir Rapor İstirahat Raporu Birinci Basamakta Düzenlenecek Durum Bildirir Tek Hekim Raporu 6. Kişiye Ait Sağlık Bilgileri Formu DAGITIM: Gereği: 81 İl Valiliğine (İl Sağlık Müdürlüğü) BUgi icin: Türkiye İlaç ve Tıbbi CiIıaz Kurumu Başkanlığına Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu Başkanlığına Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Başkanlığına Maliye Bakanlığına (Bütçe ve Mali Kontrol Genel Müdürlüğü) Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığına Türk Eczacılar Birliğine Sa~lık Bakanlı~ı Sa~lık Hizmetleri Genel MUdUrIU~URUZgarlı Cad. Plevne Sk. No:? Kat: 3. Dai.20 Ulus/ANKARA Ersin KARABULUT Tel:0.3l2.324 63 891133 Faks: 0.312 324 5515 EK-S ,. • . Kurum Amblemi İLİ TOPLUM SAGLIGI MERKEZİ .... AİLE HEK.İMLİGİ BİRİMİ sııglık Bakanııg, Amblemi DURUM BİLDİRİR TEK mKİM SAGlLIK RAPORU VERİLME NEDENİ: SPOR LİsANSI D YİVsİZ AV TÜFEGİ D AKLİ MELEKE KURUM VE KURULUŞLARA (Okul, Yurt vb. ) VERİLMEK ÜZERE D D BAŞVURU sAHİBİNİN: Adı ve Soyadı: T.C. Kimlik Numarası: Baba Adı: Cinsiyeti: Doğum Tarihi: Tel: Kurumu ve Görevi: Online Protokol No: Rapor Tarihi: RaporNo: Adres: ~ ICD KODU VE TANI(LAR): AKLİ MELEKE RAPORU İçİN MİNİ MENTAL TEST SONUCU: KARAR: D Yukarıda bilgileri bulunan şahsın düzenlemiş olduğu bilgi formu ve fizik muayenesi sonucunda ............................. tarihinde yapılan engel bir durumu olmadığını bildirir hekim kanaat raporudur. D Yukarıda bilgileri bulunan şahsın düzenlemiş olduğu bilgi formu ve tarihinde yapılan fizik muayenesi sonucunda ileri tetkik için üst basamak bir sağlık kuruluşunda değerlendirilmesi uygundur. HEKİM-KAşE-İMZA ____ ILI 'I"OI'WM $I\~U~IMEiIIK~~1 -------~ "'ILIE lillEOdlım.lıı\\1 BIliiM! DUilllIl\lllIlw!1ı11ıTEKilEKIM MFOIIU Içilil Kli!YE •••Iv ı;A~UK BILGIFORMU V.r1h: __ AAI'OR ISTEKMEDEI\!I: SPOR LISANSıO YIVSiZAVTÜFEc!iIO / __ / _ KURUMVE KURULUŞLARA (Okul, Yurt vb. ) VERILMEKÜZEREO AKLıMElEKEO IIUfomı klıının kencllıilv ••• llemcllclcl.18 YIL' .II,nd.IH vellcilY'l"'1 ıe",cııcıcllllm,nd.n GlldOk kullanıyo •.••nı. mu __ ılIrl/Ik Ne ıElmenl'lerekme_lr. dcldu",ı ••• k Imu!onocoktır. Genel B"ı"er i Adı Soyadı: Medeni Durumu: Öğrenim Durumu: Evli O T.C. Kimlik: Boy: __ BekarO llk-orta~lise O Kilo: -- yüksek okul ve üzeri D DoAum Tarıhı: __ okur yazar D Öğrenci ise Okulu-Sınıfı: MesleAI: 1__ 1__ okuryazardeAııO Kan Grubu: Adres: Illle blreııl~,lnl,,!vokon ok,.""I."n," ,,'Iok du",'" bflı!flI>r1 -- Telefon No: lI.r / ~Ioııın",: . Volı Alerji Kas, eklem, tendon hastalıkları 50 yaşından önce ani/nedeni belirlenerneyen ölüm Kalp hastalıAı nedeniyle anı ölüm Uzun süreli enfeksiyon hastalıkları (verem, bruceıla, mantar, hepatit vb.) Kronik hastalık M Kanser (kalp-damar, böbrek ha5talığl~tansiyon, ~eker hastalığı, guatr, astım. KOAHvb.) Ruhsal hastalık liIJlw'" •••hlblnln "'~k OUyu_nlon du",,,, blllllerl EveıJ~"_ - ; Göz: Görme kUSUN, ıece körtüA(j, ,a,ılık, IÖZ tansiyonu. çift ıörme, renk körl(jA(jvb. Kulak: ı,ltme lüçlüAli, kaybı, kulak alrıSl, akıntı, çınlama vb. Ilolp-do",or cIote",I/lCzn _!c~n Kalplkapak hastalıkları, kalp yetmezlitl. ritim bozukluıu vb. hastalıklar EBzerslz, spor yaparken herhansi bir ,ikayet: Böğ(jste rahatsızlık, aArı, sıkı,ma. baskı hissi, çarpıntı, dudaklarda morarma, baş dönmesi, bayılma vb. Çabuk yorulma, bayılma Kan basıncı (tansiyon) dü,üklülü/yüksekliti Anemi (kan.ızlık), hemoflll vb. hastalıklar Yaralanma ve kesIIderde (uzun süren) kanama~sık burun kanaması vb. !icılunum _i Astım, KOAHvb. hastalıklar Nefes dartıj!ı, öksürük, balıam çıkarma vb. Sindirim Sls1teml ve WlelOiıo!"'",. Çölyak, ülser, balırsak hastalıkları vb. Kann ağrısı, isha ı. kabızlık ... Düzenli olarak alınan gıda takviyesi, uygulanan diyet tlas-Iskeld Sıstemı I<as, eklem, tendon ve romatizmal hastalıkları I<asgOçsüzlüğü, kramp, ağrı, hareket kısıtlılığı 1 i • ( .f ) \JJ. evd/IIp!dom& ilWlf !ınır 5lıteml Felç,sara (epilepsi), bunama vb. hastalıklar Ellerde titreme, vücudun herhangi bır yerinde uyuşma karıncalanmı, güç-his kaybı vb. Sıkve şiddetli baş airısı, baş dönmesi, titreme, dense kaybı en~ II&Etolllıiın Uzun süreli enfeksiyOnhastalıldarı:Verem,eüzzam,brueella mantar hepatlt (A-B-e..lvb. Sıkııeçirilen enfeksiyon hastalıkları: Bademelk,kulak, idrar yolu Iltlhabıvb. Balırsak paraztti: solucan, kurt, şerit vb. OfIormcmlıl durıuım Şeker, guatr vb. hastalıklar Sık idrar, çok su Içme, ellerde titreme vb. Genlto- ürlııer .ı.t_ Kronik böbrek yetmezliii, nefrit, taş ve kistik hastalıklar vb. Sık idrara çıkma, idrar yaparken yanma, akıntı vb. Inmemiş testis (7 yaş altı çocuklar ıçın) lIuh Ull'li' Olizm, dıkkat bozukluiiu,hiperaktivite, depresyon, şizofrenivb. hastalıklar Dier Düzenli olarak alınan Ilaç- tedavi Gıda, ilaç, böcek vb.• Ierjlöyküsü Spor/trafik/ev kazası öyküsü Ameliyat öyküsü Karaclier, böbrek vb. Ol1lanyetmezliii, diyaliz Varsa kanser tanısı Vüeutliı şişlik(koltuk altında, ka"klarda, boyunda), morluk Son zamanlarda aşırı kilo kaybı, iştahsalık Dişve diı elisorunu (çürük vb.) _L .... Ci.... • hnu" .I.nl uh .~." nu iWhnıilon dM.'. pnıIezier: Gııııolr/b",", ~ d!wı, _ •• pl'll1le>lluıiı;Hllolvrt. _e, ._e, cımıı>ecIııı.ı1h_, ",.1 enplllOk durum" PJLlIıö.lll",ü'Spor ILRoo Bı;ınSIt&~ 1IIı••••••••oI",.h "'nlev Spor Dalı: Spor Kulübü: ıIJcıld~ •••c;ıiıi••: EnSon Muayene Tarıhı/ KurumAdı: V"kand.kl bll;ıller b••~ımd.n doldurulm"itur ve doj"'dur. ıellfebi"'ceh ~voIıiemlerln """,,,,lul,,lu b••••• lttl,. i E13IIı/""nlli """'IicM bllıı:ilenlen _Vi 18 V.$.!tılid. Ise vellsinlıı/V••• ııeMsilclslnln lIIıoiVLlru $o~lblni""'a •• 1Temsildsınin i i Allı Soııod, : 0041"'''' ıae IIılII Im•• Sallık durumunuzun deAerlendirilmesi sonucu gerek duyulursa bazı tetkikler Istenebilir veya Ilgili branşlardan doktorların muayenesi için hastaneye gönderllebllirsinlz. Not: Bu form, sağlık raporlarınm düzenlenmesine ilişkin genel beyan formu olup yaşQ ve cinsiyete özel durum/an kapsayacak şekjfde hazlr/anmıştır. Formda yer o/an kişisel ve sağlık bilgileriniz;n gizlifiği ve mahremiyet; esas olup kayıt altına alman bu bilgJler, ilgjfj mevzuatla izin verilen hal/er dışında veya kişilerin açıkça "zosı olmaksızın, kurum, kuruluş ve üçüncü kişilerle paylaşılmayocaktır. 2