KOCAELİ TIP DERGİSİ
MEDICAL JOURNAL OF KOCAELI
 CİLT 2
 SAYI 3
 YIL 2013
Kocaeli Derince Eğitim Araştırma Hastanesi Adına Derginin Sahibi
Ramazan Kocaaslan
Başeditör
Soner Şahin
Editörler Kurulu
Adin Selçuk
Canan Balcı
Cevdet Uğur Koçoğulları
Ahmet Kale
Tülay Özer
Yazı İşleri Sorumlusu
Ayşegül Taş
Gökhan Duygulu
Arzu Küçük
Tasarım
Ahmet Emre Balcı
İletişim
Kocaeli Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Tel: (90-262) 233 55 41
Faks: (90-262) 233 55 40
E-posta: [email protected]
Bu dergi Türkiye Atıf Dizininde yer almaktadır. Yılda 3 sayı yayınlanır.
Bütün yayın hakları Kocaeli Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi’ne aittir.
Yayın Tarihi: Kasım 2013
Bilimsel Danışma Kurulu
Ramazan Akdemir (Sakarya)
Züleyha Akkan Çetinkaya (Kocaeli)
Cihangir Aliağaoğlu (Düzce)
Murat Alper (Ankara)
S.Oktay Arslan (Düzce)
Zekeriya İlçe (Sakarya)
Abdulkadir İskender (Düzce)
Ahmet Kale (Kocaeli)
Hayati Kandiş (Düzce)
Sinan Karaaslan (Kocaeli)
Doğan Atlıhan (İstanbul)
Kazım Karaaslan (İstanbul)
Yusuf Aydın (Düzce)
Şemsedddin Karaca (İzmir)
Ayşen Aydoğan (Kocaeli)
Bekir Sami Karapolat (Düzce)
Metin Aydoğan (Kocaeli)
Sedat Kaygusuz (Kırıkkale)
Talat Bahçebaş (Düzce)
Ayşe Kavak (Düzce)
Canan Balcı (Kocaeli)
Mehmet Selim Kocabora (Kocaeli)
Nil Çağlar (İstanbul)
Cevdet Uğur Koçoğulları (Kocaeli)
Osman Çağlayan (Kırıkkale)
Ayşe Oya Kurdaş Övünç (İstanbul)
Eray Çalışkan (Kocaeli)
Haydar Kamil Çam (Düzce)
Ahmet Çelebi (İstanbul)
Şerif Demir (Düzce)
Yavuz Demiraran (Düzce)
Bünyamin Dikici (Düzce)
Ahmet Semih Doğan (Düzce)
Atilla Semih Mayda (Düzce)
Sait Naderi (İstanbul)
A.Lütfullah Orhan (Kocaeli)
Tahir Oruç (Kocaeli)
Barış Ökçün (İstanbul)
Neşe Ölmez (İzmir)
Mustafa Öncel (İstanbul)
Levent Elemen (Kocaeli)
Şükrü Öksüz (Düzce)
Mehmet Eren (İstanbul)
Özcan Öztürk (İstanbul)
Bilgehan Erkut (Erzurum)
Derya Özçelik (Düzce)
Selahattin Genç (Kocaeli)
Adnan Özçetin (Düzce)
Gökhan Gülkılık (İstanbul)
Cengiz Güney (Sivas)
Ahmet Ilgazlı (Kocaeli)
Halil Sağlam ( Bursa )
Tülay Özer (Kocaeli)
Seçkin Pehlivanoğlu (Ankara)
Sadrettin Pençe (İstanbul)
Erkan Şengül (Kocaeli)
Kemal Sayar (İstanbul)
Muhittin Taşkapılı (İstanbul)
Nurten Sayar (İstanbul)
İbrahim Tekeoğlu (Sakarya)
Adin Selçuk (Kocaeli)
Ali Tekin (Düzce)
Mesut Sezikli (Kocaeli)
Yasemin Turan (Aydın)
Orhan Sezgin (Mersin)
Nevzat Uslu (İstanbul)
Mehmet Sorar (Ankara)
İdris Şahin (Düzce)
Soner Şahin (Kocaeli)
Dursun Ali Şenses (Düzce)
Özgür Yeniel (İzmir)
Nuray Yeşildal (Düzce)
Selim Yiğit Yıldız (Kocaeli)
Akın Yıldız (Kırıkkale)
Aşkın Şeker (İstanbul)
Mustafa Yıldırım (Ankara)
İrfan Şencan (Ankara)
Yusuf Yürümez (Düzce)
Fatih Şendağ (İzmir)
Murat Yücel (Sakarya)
Yazım Kuralları
GENEL KURALLAR
• Bütün yazılar yayınlama ve inceleme
kurulunun
onayından
geçtikten
sonra
yayınlanır.
• Dergiye gönderilen yazıların daha önce başka
bir yerde yayınlanmamış veya yayın için
gönderilmemiş olmaları gerekir. Daha önce
kongrelerde tebliğ edilmiş ve özeti yayınlanmış
çalışmalar, bu özelliği belirtilmek üzere kabul
edilebilir. Yayın için gönderilen yazıların geri
alınması istenirse yazarın bir dilekçe ile
başvurması gerekir.
• Dergi Editörlüğü, yayın kurallarına uymayan
yazıları yayınlamamak, düzeltmek üzere
yazarına geri vermek ve biçim olarak yeniden
düzenlemek yetkisine sahiptir. Gönderilen
yazılar, en az 3 danışman (hakem) tarafından
değerlendirildikten sonra Yayın Kurulu
kararıyla yayınlanır.
• Dergi, “İnsan” öğesinin içinde bulunduğu
tüm çalışmalarda Helsinki Deklerasyonu
Prensipleri’ne
uygunluk
http://www.wma.net/e/policy/b3.htm) ilkesini
kabul eder. Bu tip çalışmaların varlığında
yazarlar, makalenin GEREÇ VE YÖNTEMLER
bölümünde bu prensiplere uygun olarak
çalışmayı yaptıklarını, kurumlarının etik
kurullarından ve çalışmaya katılmış insanlardan
“Bilgilendirilmiş olur” (informed consent)
aldıklarını belirtmek zorundadır.
• Çalışmada “Hayvan” öğesi kullanılmış ise
yazarlar, makalenin GEREÇ VE YÖNTEMLER
bölümünde Guide for the Care and Use of
Laboratory
Animals
(www.nap.edu/catalog/5140.html) prensipleri
doğrultusunda çalışmalarında hayvan haklarını
koruduklarını
ve
kurumlarının
etik
kurullarından onay aldıklarını belirtmek
zorundadır.
• Olgu sunumlarında hastanın kimliğinin ortaya
çıkmasına
bakılmaksızın
hastalardan
“Bilgilendirilmiş olur” (informed consent)
alınmalıdır.
• Makalelerin etik kurallara uygunluğu
yazarların sorumluluğundadır.
• Araştırma herhangi bir kuruluş tarafından
maddi destek görmüşse makalenin başlığının
son kelimesi üzerine yıldız (*) konularak aynı
sayfada dipnot olarak belirtilir.
BAŞLIK ve EDİTÖRE SUNUM SAYFASI
• Başlık ve editöre sunum sayfası online
makale gönderimi sırasında otomatik olarak
oluşturulacaktır. Yazının başlık sayfası; yazının
başlığı, yazar bilgileri, anahtar kelimeler ve kısa
başlığın olduğu ilk sayfadır. Başlık sayfasına
kısaltma yapılmadan Türkçe ve İngilizce olarak
yazılmış başlıklar ile en fazla 4 kelimeden
oluşan kısa başlık yazılmalıdır. Yazarların ad ve
soyadları, çalıştıkları kurumlar, yazarın adresi,
telefon ve e-posta adresi yazılmalıdır.
• Editöre sunum sayfasında ise editöre
iletilmek istenen not ile birlikte makalede
direkt-indirekt ticari bağlantı veya çalışma için
maddi destek veren kurum mevcut ise
yazarlar; kullanılan ticari ürün, ilaç, firma... ile
ticari hiçbir ilişkisinin olmadığını ve varsa nasıl
bir ilişkisinin olduğunu (konsültan, diğer
anlaşmalar), editöre sunum sayfasında
bildirmek zorundadır.
ÖZET
• Araştırma yazılarında özetler Türkçe ve
İngilizce olarak, her biri en fazla 200 kelime
olacak şekilde yazılmalı; Giriş, Amaç, Gereç ve
Yöntem, Bulgular ve Sonuç olmak üzere dört
bölümden oluşmalıdır. Araştırmanın amacı,
temel işlemleri (deneklerin seçimi, gözlemsel
ve analitik yöntemleri), ana bulguları (özgün
etki ölçülerini ve bunların istatistiksel
anlamları) ve ana sonuçları belirtilmelidir.
Özette kaynak belirtilmemeli, açıklanamayan
kısaltmalar kullanılmamalı, tablo ve resim
olmamalıdır. Olgu bildirilerinde Türkçe ve
İngilizce olmak üzere kısa bir özet yazılmalıdır.
• Türkçe ve İngilizce Özet bölümünün
sonunda, ayrı başlık olarak, Index Medicus
Medical
Subject
Headings
(MeSH)
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh)’e uygun
olarak seçilmiş, 3-6 adet anahtar sözcük
kullanılmalıdır. Türkiye Bilim Terimleri, MeSH
terimlerinin, Türkçe karşılıklarının bulunduğu
bir anahtar sözcükler dizinidir. Anahtar
sözcüklerin Türkiye Bilim Terimleri’nden
(http://www.bilimterimleri.com) seçilmesine
özen gösterilmelidir. Anahtar kelimelerin
altına, ayrı bir başlıkta çalışmanın kısa başlığı
da belirtilmelidir.
METİN
• Tüm yazılı metinler 12 punto büyüklükte,
“Times New Roman” yazı karakterinde 1.5 satır
aralıklı yazılmalıdır. Kısaltmalar mümkün
olduğu kadar az kullanılmalı ve ilk geçtiği yerde
parantez içinde belirtilmelidir. Yazım (imla)
kurallarına ve noktalama işaretlerinin yerinde
kullanımına
özellikle
dikkat
edilmesi
gerekmektedir.
• Araştırma makalelerinde sırasıyla; GİRİŞ,
GEREÇ ve YÖNTEM, BULGULAR, TARTIŞMA,
KAYNAKLAR bölümleri; olgu sunumlarında
GİRİŞ,
OLGU,
TARTIŞMA,
KAYNAKLAR
bölümleri olmalıdır. Tablo başlığı ve resim alt
yazıları (tablo ve resim içermeksizin) metnin
en sonuna sırasıyla yazılmalıdır.
• Journal Agent sisteminde, başvuru ve editör
mektubu, yazarlar ve kurumlara ait bilgi,
iletişim adresleri, Türkçe ve İngilizce başlık,
Türkçe ve İngilizce özet bölümleri ilgili
aşamalarda yüklenecektir. Sisteme yüklenen
asıl metin içerisinde bu kısımlar olmamalıdır.
Araştırma yazıları 15, olgu bildirileri 10,
derlemeler ise 20 sayfayı geçmemelidir.
TABLO-ŞEKİL-GRAFİK-RESİMLERFOTOĞRAFLAR
• Resim, grafik, çizimler ve tablolar yazının
içinde yerleştirilmiş olarak gönderilmemelidir.
Resim, grafik, çizim ve tablolar .jpeg ya da .gif
olarak gönderilmelidir. Tablo başlıkları ve şekil
alt yazıları eksik bırakılmamalıdır. Tablo şekil
ve
grafiklerin
yazıda
nerde
geçtiği
belirtilmelidir. Şekillere ait açıklamalar yazının
gönderildiği dosyanın en sonuna eklenmelidir.
Tabloda geçen kısaltmalar tablo altında
belirtilmelidir. Tablolar
metnin tekrarı
olmamalıdır.
• Yayına gönderilen fotoğraflardan hastanın
kimliğinin anlaşılması durumunda, hastanın
vereceği
yazılı
izin
yayınla
birlikte
gönderilmelidir. Aksi halde isimleri ya da
gözleri siyah bantla kapatılmalıdır.
KAYNAKLAR
• Kaynaklar mümkün olduğunca güncel olmalı,
araştırma makalelerinde en fazla 30, olgu
sunumlarında en fazla 20 kaynak olarak
sınırlandırılmalıdır. Yayınlanmamış veya sayfa
numarasıyla
verilemeyecek
kaynak
(yayınlanmamış sempozyum, kongre, toplantı
vb.) kullanılmamalıdır. Konuyla ilgili yerli yayın
varsa yazılmalıdır.
• Kaynaklar metinde geçiş sırasına göre, cümle
içinde atıfta bulunulan ad veya özelliği belirten
kelimenin hemen bittiği yerde, ya da cümle
bitiminde noktadan önce parantez içinde
Arabik rakamlarla numaralandırılmalıdır.
• Dergi başlıkları, Index Medicus’ta kullanılan
tarza uygun olarak kısaltılmalıdır. Kısaltılmış
yazar ve dergi adlarından sonra nokta
olmamalıdır.
• Kaynakların formatları şu şekilde olmalıdır:
 Üç veya daha az yazarlı makale için; E
Özbek, M Eşrefoğlu. Tavşan ve sıçan
duodenumundaki bezlerin yapısal ve
histolojik özellikleri. Turk J Gastroenterol
1999; 10:126-32.
 Üçten fazla yazarlı makale için; Schmidt T,
Hohl C, Haage P, et al. Diagnostic accuracy
of phase-inversion tissue harmonic
imaging versus fundamental B-mode
sonography in the evaluation offocal
lesions of the kidney. Am J Roentgenol
2003; 180:1639–47.
 Kitap kaynağı yazım örneği; Watanabe M,
Takeda S. Atlas of arthroscopy. 2nd ed.
Tokyo: Igaku Shoin, 1969; 57–9.
Özel Bölümler
1) Derlemeler: Dergiye derlemeler editörler
kurulu daveti ile kabul edilmektedir. Derginin
ilgi alanına giren derlemeler editörlerce
değerlendirilir
2) Olgu Sunumları: Nadir görülen ve önemli
klinik deneyimler sunulmalıdır. Giriş, olgu ve
tartışma bölümlerini içerir.
3) Editöre Mektuplar: Bu dergide yayınlanmış
makaleler hakkında yapılan değerlendirme
yazılarıdır. Editör gönderilmiş mektuplara yanıt
isteyebilir. Metnin bölümleri yoktur.
TELİF HAKKI DEVRİ
Yazılardaki düşünce ve öneriler ile kaynakların
doğruluğundan direk yazarlar sorumludur.
Dergiye gönderilen yazılara telif hakkı
ödenmez. Kabul edilen yazıların her türlü yayın
hakkı dergiyi yayımlayan kuruma aittir. Yazı
yayına kabul edildikten sonra yazarlar telif
hakkı devir formunu imzalayıp göndermek
zorundadırlar.
İLETİŞİM
Kocaeli Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi;
Tel: (90-262) 233 55 41;
Faks: (90-262) 233 55 40
E-posta: [email protected]
İçindekiler
Araştırma Makaleleri
1-
Acil servise başvuran pediyatrik travma olgularının değerlendirilmesi
Evaluation of pediatric trauma cases applied to emergency department
Mustafa Alper Akay1, Necla Gürbüz1, Derya Yayla1, Levent Elemen2, Gülşen Yıldız Ekingen2,
Hayrünnissa Esen1, Turan Yıldız3, Zekeriya İlçe3
1-5
2-
Posterior reversibl ensefalopati sendromu (PRES): difüzyon ağırlıklı MRG bulguları
Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES): diffusion-weighted MR imaging findings
Gökhan Duygulu1, Tülay Özer1, Ömer Kitiş2, Cem Çallı2
6-13
3-
Diyabetik ve non-diabetik kronik böbrek hastalığında ortalama trombosit hacmi
Mean platelet volume in patients with diabetic and non-diabetic chronic kidney disease
Erkan Şengül1, Zeynep Öğütcen2, Gökçen Selma Kılıç Halhallı3, Derya Sevener3
14-17
4-
Adölesanlarda menstrual tutum ile sağlık öz yeterlik algısının belirlenmesi
The determination of menstrual attitude with health self-efficacy perception in adolescents
Funda Özdemir1, Ayfer Tezel1, Evşen Nazik2
18-23
İçindekiler
Olgu Sunumları
7-
Nadir bir solunum sıkıntısı nedeni olarak yaşlı hastada Bochdalek hernisi
Bochdalek hernia in an old patient as a rare cause of dispnea
Aybala Ağac Ay1, Haluk Ulucanlar2, Ahmet Ay3, Yavuz Pirhan4
24-26
8-
Koroner hibrid girişim gerekliliği; iki olgu sunumu
The need for hybrid coronary intervention; report of two cases
Ufuk Aydın1,Çağrı Düzyol1, Cevdet Uğur Koçoğulları1, Ahmet Lütfullah Orhan2
9-
Pankreasta nadir bir kitle: lenfanjiom
A rare mass in the pancreas: lymphangioma
Çağrı Tiryaki1, Zülfü Bayhan2, Erdem Okay3, Yeşim Gürbüz4, Turgay Şimşek5,
6
1
1
Ertuğrul Karğı , Zehra Boyacıoğlu , Mustafa Celalettin Haksal
10-
27-30
31-33
Kallmann sendromu: MRG bulguları
Kallmann syndrome: MRI findings
Semra Duran, Mehtap Çavuşoğlu, Eda Elverici, Enis Yükse
34-37
Orijinal Makale/Original Article
Acil servise başvuran pediyatrik travma olgularının değerlendirilmesi
Evaluation of pediatric trauma cases applied to emergency department
1
1
1
2
2
Mustafa Alper Akay , Necla Gürbüz , Derya Yayla , Levent Elemen , Gülşen Yıldız Ekingen ,
1
3
3
Hayrünnissa Esen , Turan Yıldız , Zekeriya İlçe
1
Sağlık Bakanlığı Kocaeli Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kocaeli
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı, Kocaeli
3
Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı, Sakarya
2
ÖZET
Amaç: Şehirler arası kara yolu trafiğinin kavşak
konumunda olan ilimizde travma sonucu yatırılarak
takip ve tedavisi yapılan çocuk hastalar incelenmiştir.
Gereç ve yöntem: İki yıl içinde merkezlerimize
başvuran travma olguları; yaşları, cinsiyetleri,
travmaya uğrama yeri, travmanın şekli, yaralanma
tipi, etkilenen organ sistemi, yaralanan organlar,
cerrahi işlem gereken olgular ve mortalite oranları
açısından
incelendi.
Bulgular: İncelenen 328 hastanın 240’ı erkekti.
Olgular 2 yaş altı (infant), 2-7 yaş arası (oyun çocuğu)
ve 7 yaş üstü (okul çocuğu) olmak üzere 3 grupta
incelendi. Travmalar büyük oranda trafiğe açık
alanlarda olurken ev ve okul diğer alanlardı.
Olguların %38’i araç dışı, %11’i araç içi trafik kazası,
%31’i ise yüksekten düşme ile başvurdu. Künt travma
daha sıktı. Bu hastaların da %64’ü batın travması idi.
Kafa travması 2. sıklıkta iken, iskelet sistemi, toraks,
genitoüriner sistem ve anorektal bölge etkilenen
diğer bölgelerdi. Karaciğer, dalak ve akciğer
travmaya maruz kalan organlardı. 57 olguya cerrahi
müdahale gerekti. Kafa travması eşlik eden 22 hasta
tedavi
sırasında
kaybedildi.
Sonuç: Travma sonucu kaybedilen çocuklar çoklu
organ ve sistem yaralanması olanlardır. Bu tip olgular
için travma merkezleri kurulmalı, 112 doktorları ve
acil servisler teknik donanım bilgi ve tecrübe
açısından güçlendirilmelidir. Böylece mortalite oranı
düşürülebilir.
Anahtar Kelimeler: çocuk, travma, mortalite
Türkçe kısa makale başlığı: Çocuk travmaları ve
mortalite
ABSTRACT
Objective: The trauma cases of our city which is
located near to a busy road junction were
hospitalized for follow-up and treatment.
Materials and methods: Trauma patients treated
and followed in our centers for two years; age,
gender, place of being traumatized, shape the
development of trauma, type of injury, the affected
organ system, the most frequently injured organs,
and mortality rates of the patients required surgical
intervention were analyzed.
Results: Of the 328 patients 240 were males.
Patients were examined in the three group; under 2
yearsold, 2-7 yearsold and over 7 yearsold. Traumas
were often in places open to traffic. Others; home
and school. 38% of the cases, out of vehicle, 11%
vehicle accident, 31% presented with a fall from
height. More common was blunt trauma; 64% of
these had abdominal trauma. Head trauma was the
second. Skeletal system, chest, genitourinary tract
and anorectal region were others. Liver, spleen and
lung exposed to trauma. 57 patients required
surgical intervention. Twenty-two patients with head
trauma died during treatment.
Conclusion: Children died as a result of trauma,
injury of multiple organ and systems. Trauma centers
should be established for this patients. Doctors of
112 and emergency services should be strengthened
in terms of technical equipment, knowledge and
experience. Thus, the mortality rate can be reduced.
Key Words: child, trauma, mortality
İngilizce kısa makale başlığı: Trauma and mortality
in children
İletişim (Correspondence):
Uzm. Dr. Mustafa Alper AKAY/ Kocaeli Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi - Çocuk Cerrahisi Kliniği
Tel: 05053141549 / E-Mail: [email protected]
Başvuru tarihi: 12.03.2013 / Kabul tarihi: 28.06.2013
1
Akay ve ark.
Acil servise başvuran pediatrik travma olgularının değerlendirilmesi
Kocaeli Tıp Dergisi 2013;3:1-5
Medical Journal of Kocaeli 2013;3:1-5
Giriş
Travma gelişmemiş ve gelişmekte olan ülkelerde 1-4
yaş
döneminde
ölüm
nedenleri
arasında
enfeksiyondan sonra ikinci sırada gelirken, 4 yaş
sonrasında ilk sırayı almaktadır. Gelişmiş ülkelerde
ise 1-14 yaş döneminde en önemli ölüm nedenidir
(1,2). Çocukların yaşları ile orantılı olarak anatomik
yapıları, bulundukları ortamlar ve ilgileri değiştikçe
kazaların mekanizmaları ve tipleri de değişmekle
birlikte çocuklarda en sık travma nedenleri düşme,
araç içi ve dışı trafik kazaları, bisiklet kazaları, suda
boğulma, yanıklar ve çocuk istismarıdır (3). Çocukluk
çağında bu kadar ölümcül ve sekellere sebep
olabilen travmaların oluş nedenleri, yaş dağılımları
ve tedavi algoritmaları açısından iyi değerlendirilmesi
gerekmektedir. Hasta, hastaneye ulaştırılıncaya
kadar, uygulanabilir ve hayat kurtarıcı bir algoritma
oluşturmak ve gereksinimleri belirlemek için
bölgedeki travmaların epidemiyolojisi iyi bilinmelidir.
Şehirler arası kara yolu trafiğinin kavşak konumunda
olan ilimizde, iki büyük çocuk cerrahisi merkezine
travma ile başvuran, yatırılarak takip ve tedavisi
yapılan çocuk hastalar incelendi. Travma türleri,
oluşan yaralanmalar ve sonuçlar literatür eşliğinde
tartışıldı. Çalışmanın sonunda Kocaeli’deki çocuk
travmalarının epidemiyolojisinin ortaya koyulması
amaçlandı.
1
Hastaların cinsiyet ve yaş gruplarına göre dağılımı
Tablo 1’de görülmektedir.
Travmanın oluşma şekli 124 olguda (%38) araç dışı,
37 (%11) olguda araç içi trafik kazası, 101(%31)
olguda yüksekten düşme olarak saptandı. Altmışaltı
(%20) hasta diğer sebeplerle travma öyküsü
veriyordu (darp, spor yaralanmaları) (Tablo 2).
Gereç ve Yöntem
Ocak 2010 ve Mayıs 2012 yılları arasında, Derince
Eğitim Ve Araştırma Hastanesi ile Kocaeli Üniversitesi
Tıp Fakültesi Uygulama ve Araştırma Hastanesi
Çocuk Cerrahisi Klinikleri tarafından değerlendirilen
ve tedavi edilen travmalı olgular geriye dönük olarak
değerlendirildi. Olguların yaşları, cinsiyetleri,
travmaya uğrama yeri, travmanın gelişme şekli,
yaralanmanın tipi, etkilenen organ sistemi, en sık
yaralanan organlar, cerrahi işlem gereken olgular ve
ölüm oranları incelendi. Verilerimiz tablolarda
aritmetik ortalama ± standart sapma, birey sayısı ve
yüzdesi şeklinde tanımlanmıştır.
Hastaların 223’ünde (%68) künt travma mevcuttu.
Batın 209 (%64) olgu ile en sık etkilenen bölge iken
bu sıralamayı 99 (%30) olgu ile kafa travması, 68
(%21) olgu ile iskelet sistemi, 59 ( %18 ) olgu ile
toraks, 49 (%15) olgu ile genitoüriner sistem ve 1
(%0.3) olgu ile anorektal bölge takip etti. İki yıllık bu
seride, organ yaranması bazında değerlendirme
yapıldığında ise, 328 (%100) olgunun 67’sinde (%20)
karaciğer yaralanması, 33’ünde (%10) dalak
yaralanması, 29’unda (%8) akciğer kontüzyonu
Bulgular
240 (%73) erkek, 88 (%27) kız toplam 328 hasta
incelendi. Olguların 59’u (%18) 2 yaşın altında, 145’i
(%44) 2-7 yaş arası, 124’ü ise (%38) 7 yaşın üstünde
idi. Travmaların 252’si (%77) ev ve okul dışında
(cadde ve sokaklar) meydana gelmişti. Bu travmalar
içinde trafik kazaları, düşmeler, spor yaralanmaları
ve darplar mevcuttu. Kalan 66’sı (%21) evde ve
sadece 10’u (%2) okul ortamında meydana gelmişti.
2
Akay ve ark.
Acil servise başvuran pediatrik travma olgularının değerlendirilmesi
saptandı (Grafik 1).
Olguların 57’sine (%18) cerrahi müdahale (küçük
cerrahi müdahaleler dahil; sütürasyon, fiksasyon)
gerekti. Toplam 22 (%7) hasta tedavi sırasında
kaybedildi (Tablo 3).
Kaybedilen hastaların tamamı acil cerrahi müdahale
gereksinimi olan multitravmalı hastalardı. Bunların
15’i (%68) araç dışı trafik kazası, 7’si (%31) araç içi
trafik kazası sonucu acil servislere getirilmişti. Ölen 7
(%31) hastada toraks ve kranial travma birlikteliği
vardı ve bunların ölüm nedeni kranial travma idi. Altı
(%27) hastada karaciğer ve dalak yaralanması vardı.
Post operatif dönemde yoğun bakımlarda multi
organ yetersizliği sebebiyle kaybedildi. Altı (%27)
hastada toraks ve batın travması beraberdi.
Kaybedilen 22 hastanın 16’sına (%72) toraks
travması eşlik etmekte idi. Dokuz hastaya (%56)
hemotoraks tanısı ile tüp torakostomi uygulandı.
Dört (%25) hastada ise göğüs tüpü endikasyonu
olmayan akciğer kontuzyonu mevcuttu. Toraks
tavmalı olan ancak girişim yapma imkan ve zamanı
olamayan 3 (%13) hastada batın, toraks ve kranial
travma birlikteliği vardı. Bu hastalar ilk müdahalelere
cevap vermeyerek acil müdahale odasında
kaybedildi. Batın travmalı 3 (%13) hastada intestinal
ve kolonik yaralanma da olaya katılmıştı. Kaybedilen
tüm hastalarda iskelet sistemi yaralanması
mevcuttu. Dört hasta acil servislerde uygulanan
kardiyopulmoner resusitasyona cevap vermedi ve
acil serviste kaybedildi.
Acil serviste kaybedilen 3 hasta araç dışı, 1 hasta araç
içi trafik kazası idi. Onsekiz (%81) hasta yoğun
bakımlarda kaybedildi.
Tartışma
Travma çocuk yaş grubunda en önemli mortalite ve
morbidite nedeni olmasına rağmen bunların büyük
bir kısmı önlenebilir niteliktedir (4,5).
Kocaeli Tıp Dergisi 2013;3:1-5
Medical Journal of Kocaeli 2013;3:1-5
Çocuk travma olgularında, yaşa bağlı olarak
anatomik yapı, etkinlik sahaları ve fiziksel etkinlik
düzeyleri değiştiğinden kazaya uğrama tarzı ve
oluşan patolojiler de değişmektedir. Çocukların
travma maruziyet sıklığında iklim, kültür, gelişmişlik,
mevsim, günün saati ve yaş gibi etmenler etkilidir
(6).
Yapılan çalışmalarda erkek çocuklarının daha fazla
travmaya maruz kaldıkları saptanmıştır (7-9).
Çalışmamızda da erkek sayısının fazlalığı bu konuda
yapılan diğer çalışmalar ile uyumludur. Bu da
erkeklerin travmaya daha fazla maruz kaldıklarını
göstermektedir (7-9).
Acil servislere travma sonucu başvuran hastalardan
en önemli gruplarından biri düşme olgularıdır.
Gelişmiş ülkelerde başvuru oranları %25-34 arasında
değişmektedir. Cooper ve ark. yaptığı çalışmada %59
olguda trafik kazası, %13 olguda düşme, %12 olguda
bisiklet kazası ve %16 olguda diğer nedenler tespit
edilmiştir (10). Gürses ve ark. yaptığı bir çalışmada
trafik kazalarının en önemli (% 46) travma nedeni
olduğu belirtilmektedir (11). Elde ettiğimiz veriler,
literatürde
belirtilen oranlar ile paralellik
göstermekte olup olguların %49 ile trafik kazaları ilk
sırayı almaktadır. Bunlarında %38’i araç dışı trafik
kazalarıdır. Yüksekten düşmeler ise %31’lik bir oranla
ikinci en sık neden olarak tespit edilmiştir.
Trafik kazalarının ilk sırada yer almasının bir diğer
nedeni ise, çalışma merkezlerinden Derince Eğitim
Ve Araştırma Hastanesi’nin, D-100 karayolu üzerinde
yer alması ve trafik kazalarının ilk müdahale için
getirildiği merkez olmasıdır. Bu durum trafik kazası
oranını tüm çocuk travmaları içinde % 70’lere
çıkarmıştır.
Multitravmalı olgularda en yaygın ölüm sebebi ağır
kafa travmasıdır (12). Kafa travmaları çocuklarda
morbidite ve mortalite nedenleri arasında 3.
sıradadır (200/100 000 yılda) ve erkeklerde iki kat
fazladır (13). Kafa travmalı hastaların %30-70’ine
kafa dışındaki travmalar eşlik etmektedir (14,15).
Ağır kafa travmalı hastaların %10-32’sini acile
başvurusunda genel durumu iyi-orta olup sonradan
kötüleşen hastalar oluşturmaktadır (15). Bu
hastalarda
sebep
subdural
hematom
idi.
Çalışmamızda travmaya maruz kalan bölge olarak
batın bölgesi ilk sırayı alırken mortalite açısından en
önemli neden kafa travmalarıdır ve litaratürle
uyumlu olarak daha çok multitravma olgularında
görülmektedir.
Göğüs içi organ travmaları cocuklarda erişkinlere
göre daha az olmakla birlikte daha yüksek bir ölüm
oranı taşırlar. Hastaların yaklaşık %80’inde başka
3
Akay ve ark.
Acil servise başvuran pediatrik travma olgularının değerlendirilmesi
organ travmaları da vardır (16). Travmaya maruz
kalmış hastalarda toraks yaralanmaları, santral sinir
sistemi yaralanmaları sonrası ikinci sıklıkla ölüm
sebebi olmaktadır (10,17). Gilles ve ark (7) yapmış
olduğu çalışmada toplam 507 travmalı hasta
prospektif olarak 3 yıl boyunca incelenmiş,
hastalarının 446 yaşamış, 61’i ise ölmüştür. Bu
calışmada hastalar icinde toraks yaralanması yaşayan
grupta 100 (%22), ölen grupta ise 30 (%49) olarak
tespit edilmiştir. Başka bir çalışmada izole toraks
travması %17,7 bulunmuştur (18). Çalışmamızda ise
toraks travmalarına diğer sistem travmalar da eşlik
ediyordu. Çalışmamızda toraks ve kranial travma
birlikteliğinin, toraksın kranial travma dışı
travmalarla birlikteliğine oranla, mortaliteyi artırdığı
görüldü.
Bir başka çalışma olan Karkıner ve ark. yapmış
olduğu retrospektif araştırmada toraks travmaların
arasında akciğer kontüzyonu %71, pnömotoraks %
21 oranında tespit etmişlerdir. Çalışmamızda ise
toraks travmalı hastaların % 49.5’unda (29 hasta)
kontüzyon, % 22’sinde (13 hasta) hemopnömotoraks tespit edildi. Kaybedilen 9 hastada
hemotoraks, 4 hastada ise akciğer kontüzyonu
mevcuttu. Pnömotoraks tanısıyla tüp torakostomi
uygulanan hastalardan mortal seyreden olmadı.
Toraks travmalarında konservatif tedavinin yanısıra,
tüp torakostomi en sık tercih edilen tedavi
yöntemidir ve bu oran çeşitli çalışmalarda %50 - 80
arasında verilmektedir (19-21). Çalışmamızda toraks
travmalı 13 (%22 ) olguya hemo-pnömotoraks
nedeniyle tüp torakostomi uygulanmıştır.
Sonuç olarak çocuk travmaları 7 yaş altında daha sık
raslanmaktadır ve olguların büyük çoğunluğu trafik
kazası, bunlar da büyük oranda araç dışı trafik
kazalarıdır. Mortalite açısından olgular genellikle
çoklu organ travmalı hastalardır ve bunların büyük
bir kısmı acil serviste resüsitasyona ihtiyaç
duymaktadır. Çalışmada; ‘’acil servisteki müdahaleler
sırasında, hemotoraksı olup kaybedilen 3 hastaya ilk
müdahalede toraks tüpü uygulanabilse hayat
kurtarılabilir miydi?’’ sorusunu akla geldi. Dolayısıyla
112 acil ekibinin bilgi, tecrübe açısından
güçlendirilmesi, bazı cerrahi müdaheleler (toraks
tüpü takabilmek gibi) için eğitimler verilmesi
mortalite oranını düşürebileceği sonucuna varıldı.
Özellikle büyük merkezlere ve ana arter görevi gören
yollar üzerine travma hastaneleri kurulması, hem
ulaşım hem erken müdahale açısından önemlidir.
Çalışmamızın yapıldığı her iki merkez de bu özellikleri
taşımaktadır.
Kocaeli Tıp Dergisi 2013;3:1-5
Medical Journal of Kocaeli 2013;3:1-5
Ayrıca büyük bir kısmını önlenebilir nedenlerin
oluşturduğu travmaya karşı koruyucu önlemler
yaralanmaları azaltabilir. Çocuklar ve anne-babalar
başta olmak üzere okullarda ve diğer mekanlarda
(çevrelerde)
kazalardan
korunma
eğitimleri
verilmesi, sağlam altyapılı ve güvenli oyun ve spor
sahaları yapılması kaza ve yaralanma oranlarını
azaltacaktır ve en az takip ve tedaviyi yapan
merkezlerin organizasyonu kadar önemlidir.
Kaynaklar
1. Kidder K, Stein J, Frase J. The health of Canada’s
children. A CICH profile 3rd ed. Ottawa (Ontario):
Canadian Inst of Child Health, 2000:81-102.
2. DiGuiseppi C, Roberts IG. Individual-level injury
prevention strategies in the clinical setting. Future
Child 2000; 10:53-82.
3. Brook U, Boaz M. Children hospitalized for
accidental injuries: Israeli experiences. Patient
Education and Counseling 2003; 51: 177-82.
4. Sala D, Fernandez E, Morant A, et al.
Epidemiologic aspects of pediatric multiple trauma
in a Spanish urban population. J Pediatr Surg 2000;
35:1478-81.
5. William E, Hauda II. Pediatric trauma. In: Tintinalli
JE, Kelen GD, Stapczynski JS. Emergency Medicine: A
Comprehensive Study Guide. McGraw-Hill, NewYork
2003; 1614-23.
6. Fingerhut LA, Annest JL, Baker SP, et al. Injury
mortality among children and teenagers in the
United States. Inj Prev 1996; 2:93-4.
7. Sieben RL, Leavitt JD, French JH. Falls as childhood
accidents: an increasing urban risk. Pediatrics 1971;
47:886-92.
8. Ceylan S, Acıkel CH, Dundaroz R, et al. Bir eğitim
hastanesi acil servisine travma nedeniyle başvuran
hastaların sıklığının ve travma ozelliklerinin
saptanması. Türkiye Klinikleri J Med Sci 2002;
22:156-61.
9. Wang MY, Kim KA, Griffith PM, et al. Injuries from
falls in the pediatric population: an analysis of 729
cases. J Pediatr Surg 2001; 36:1528-34.
10. Cooper A, Barlow B, DiScala C, et al. Mortality
and truncal injury: The pediatric perspective. J
Pediatr Surg 1994; 29:33-8.
11. Dalkılıç G, Öncel M., Acar H, et al. KEAH Acil
Cerrahi
Polikliniğinin
dört senelik
travma
hastalıklarının dökümü. Ulusal Travma ve Acil Cerrahi
Dergisi 1998; 4:17-22.
12. Marshall LF, Toole BM, Bowers SA. The National
Traumatic Coma Data Bank Part 2: Patients who talk
4
Akay ve ark.
Acil servise başvuran pediyatrik travma olgularının değerlendirilmesi
and deterioate: implications for treatment. J
Neurosurg 1983; 59:285-8.
13. Seelig JM, Becker DP, Miller JD, et al. Traumatic
acute subdural hematoma: major mortality
reduction in comatose patients treated within four
hours. N Engl J Med 1981; 304:1511-8.
14. Ozkan S, Avşaroğulları L, Sozuer EM, ve ark. Okul
öncesi çocukluk çağı yaralanmalarının özellikleri.
Akademik Acil Tıp Dergisi 2006; 5:17-20.
15. American College of Surgeons Committee on
Trauma. Initial assessment and management. In:
American College of Surgeons Committee on
Trauma: Advanced Trauma Life Support Student
Manual. Chicago, 1993; 17-46.
16. Ertekin C, Taviloğlu K, Guloğlu R, et al. Travma.
1.Baskı. İstanbul medikal yayıncılık ltd. şti. İstanbul
2005; 440-57.
Kocaeli Tıp Dergisi 2013;3:1-5
Medical Journal of Kocaeli 2013;3:1-5
17. Brookes M, MacMillan R, Cully S, et al. Head
injuries in accident and emergency departments.
How different are children from adults? J Epidemiol
Community Health 1990; 44:147-51 .
18. Segers P, Van Schilp, Jorens Ph, et al. Thoracic
trauma: an anaylsis of 187 patients. Acta Chir Belg
2001; 101:277-82.
19.Şahin S, Doğan Ş, Aksoy K. Çocukluk çağı kafa
travmaları. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi
2002; 28:45-51.
20. Kirk KK, Praful B, Smith AK, et al. Highflyer
syndrome. New York State J Med 1976 ; 76:982-5.
21. Lee BS, Eachempati SR, Bacchetta MD, et al.
Survival after a documented 19-story fall:a case
report. J Trauma 2003; 55:869-72.
5
Orijinal Makale/Original Article
Posterior reversibl ensefalopati sendromu (PRES):
difüzyon ağırlıklı MRG bulguları
Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES):
diffusion-weighted MR imaging findings
Gökhan Duygulu1, Tülay Özer1, Ömer Kitiş2, Cem Çallı2
1
2
Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Kliniği, Kocaeli
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Radyoloji Anabilim Dalı, İzmir
ÖZET
ABSTRACT
Amaç: Difüzyon ağırlıklı görüntüleme (DAG), posterior
reversibl ensefalopati sendromu (PRES) tanısında ve
serebral iskemi varlığında, sitotoksik ve vazojenik ödem
ayrımında önemli rol oynamaktadır. Bu çalışmadaki
amacımız DAG' nin, PRES tanılı olgularda sitotoksik ve
vazojenik ödem ayrımındaki rolü ve prognostik faydasını
değerlendirmektir.
Gereç ve yöntem: PRES tanılı sekiz olgu izotropik DAG ile
değerlendirildi. Çalışmaya dahil edilme kriterleri şunlardı:
1) Başağrısı, nöbet, vizüel değişiklikler, değişken mental
durum veya fokal nörolojik bulgular;2)hipertansiyon,
eklampsi, antirejeksiyon ilaçlarla tedavi (örneğin;
siklosporin, takrolimus);3)diğer ensefalopati nedenlerinin
bulunmaması;4)MRG bulgularının PRES ile uyumlu olması.
Bulgular: Dört olguda eklampsi; iki olguda antirejeksiyon
tedavisine bağlı toksisite, bir olguda hipertansif ensefapati
ve bir olguda hemolitik üremik sendrom etyolojik neden
olarak belirlendi. Tüm olgularda posterior sirkülasyon
alanlarında T2 ağırlıklı görüntülerde sinyal anormallikleri
mevcuttu. Yedi olguda (%87.5) anterior sirkülasyon
yapıları etkilenmişti. DAG' lerde, sekiz olgunun üçünde
(%37.5) sitotoksik ödem mevcuttu ve lezyonlar çoğunlukla
kortikal dağılım göstermekteydi. İki olguda (%25), DAG'
lerde yüksek sinyalli alanlar, karşılığı olan ADC
görüntülerde, psödonormalizasyon ile uyumlu olarak
normal ya da hafif artmış sinyal intensitesi gösterdi. Bu iki
olgunun takip görüntülerinde, psödonormalize alanlarda
infarkt gözlendi.
Sonuç: PRES' te vazojenik ödem çoğunlukla posterior
dolaşım alanlarında gözlenmektedir, ancak anterior
sirkülasyon da sıklıkla etkilenmektedir. DAG' lerde yüksek
sinyal ve psödonormalize ADC değerleri serebral infarkt
gelişimi ile ilişkilidir ve sitotoksik ödeme ilerleyişin erken
prognostik bulgusu olarak karşımıza çıkabilir.
Anahtar Kelimeler: reverzibl posteriyor lökoensefalopati
sendromu, manyetik rezonans görüntüleme, difüzyon
Türkçe kısa makale başlığı: Posterior reversibl
ensefalopati sendromunda MRG bulguları
Objective: Diffusion-weighted MR imaging (DWI) plays an
important role in prompt diagnosis of PRES and in
distinguishing vasogenic edema from cytotoxic edema in
the setting of cerebral ischemia. In this study our aim was
to assess the prognostic utility and role of DWI in
distinguishing cytotoxic and vasogenic edema in patients
with PRES.
Materials and methods: Eight patients with PRES were
examined with isotropic DWI. Four inclusion criteria were
used: 1) Acute presentation with headache, seizure, visual
changes, altered mental status, or focal neurologic signs;
2) the presence of a known risk factor for PRES, such as
hypertension, eclampsia, antirejection therapy (eg.
cyclosporine, tacrolimus); 3) absence of other likely causes
of encephalopathy; 4) MR examination with findings
consistentwithPRES.
Results: Four cases involved eclampsia; two, antirejection
medication toxicity; one, hypertansive encephalopathy;
and one, hemolytic-uremic syndrome. In all the patients
there were T2 signal abnormalities in the posterior
circulation territories. Anterior circulation structures were
affected in 7 patients (87.5%). On DWI three of eight cases
(37.5%) presented cytotoxic edema and the lesions were
predominantly cortical in distribution. In two patients
(25%) areas of high DWI signal intensity were seen with
normal or slightly increased ADC values which were
consistent with pseudonormalisation. Follow-up images in
these two patients showed progression to infarction in
pseudonormalised regions.
Conclusion: Vasogenic edema in PRES involves
predominantly posterior circulation territories but anterior
circulation structures are also frequently affected. High
DWI signal intensity and pseudonormalised ADC values
are associated with cerebral infarction and may represent
the earliest sign of progression to cytotoxic edema.
Key words: posterior reversible encephalopathy
syndrome, magnetic resonance imaging, diffusion
İngilizce kısa makale başlığı: MRI findings in PRES
İletişim (Correspondence):
Uzm. Dr. Gökhan Duygulu / Kocaeli Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi - Radyoloji Kliniği
Tel: 05326426670 / E-mail: [email protected]
Başvuru tarihi: 07.01.2014 / Kabul tarihi: 09.01.2014
6
Duygulu ve ark.
Posterior reversibl ensefalopati sendromu(PRES):
difüzyon ağırlıklı MRG bulguları
Introduction
Posterior reversible encephalopathy syndrome
(PRES) classically refers to a symptom complex
characterised by visual disturbances, seizures,
altered mental status, and headaches (1,2).
It was first described as reversible posterior
leukoencephalopathy syndrome (RPLS) by Hinchey
et al (1) in 1996 and four years later Casey et al (2)
proposed
the
name
posterior
reversible
encephalopathy syndrome (PRES) for RPLS to stress
the common involvement of both grey and the white
matter. Since then there have been many reports
that describe the involvement of anterior circulation
structures and that this syndrome sometimes may
not be reversible (3-9).
Despite this syndrome needs a new and proper
name, it’s well known that ‘if’ promptly recognised
and treated, the symptoms and radiologic
abnormalities can be completely reversed. (1,2,1012). It has been shown that diffusion-weighted MR
imaging (DWI) plays an important role in prompt
diagnosis of PRES and in distinguishing vasogenic
edema from cytotoxic edema in the setting of
cerebral ischemia (3,6,12).
In this study our goal was to show the diagnostic and
prognostic utility of DWI in patients with PRES.
Materials and methods
We retrospectively identified patients with PRES
who underwent brain MR imaging studies during a
42-month period. The study was performed with
approval from our institutional review board under
institutional guidelines that allow for retrospective
analysis of patient medical records as long as all
patient-identifying information is removed. The
inclusion criteria for the patients were: 1) An acute
presentation with headache, confusion, visual
disturbance, seizures, altered mental status or focal
neurologic signs, 2) the presence of a known risk
factor for PRES, such as hypertension, eclampsia,
antirejection therapy (eg. cyclosporine, tacrolimus),
3) absence of other likely causes of encephalopathy,
4) MR examination with findings consistent with
PRES, 5) acquisition of diffusion-weighted images.
We searched the clinical record for information on
blood pressure (BP), labarotory data and duration of
symptoms in six patients. In one patient (patient 5)
no clinical data from outside institution could be
obtained.
Kocaeli Tıp Dergisi 2013;3:6-13
Medical Journal of Kocaeli 2013;3:6-13
All patients underwent MR imaging within a 12-hour
to 9-day period after onset of symptoms. Three
patients had seizures and the time interval between
the seizures and MR imaging were between 3-4 days
for all three patients. For four patients follow-up MR
imaging were performed at a mean of 2.5 weeks.
MR images were performed on a 1.5 T
superconducting system ( Magnetom Vision
Siemens, Erlangen, Germany ) using a circularly
polarized head coil. The standart MR imaging
examination included turbo spin-echo T1-weighted
(T1-W) (TR/TE: 650/14 ms) images in three
orthogonal planes, T2-weighted (T2-W) (TR/TE:
3800/90 ms) in the axial plane and FLAIR images (
TR/TE/TI: 8690/128/2500 ms) in the coronal plane.
DWI was performed by using a single-shot,
multisection, spin-echo echo-planar imaging
obtained in the axial plane using echo-planar
sequence with the following parameters: TR 4000
ms, TE 110 ms, number of excitation 1, matrix
96×128, slice thickness 5 mm, FOV: 220–240 mm,
number of slices 17, scan time 32 s. The b values
were 0, 500, and 1000 mm²/s with diffusion
gradients applied in the three orthogonal directions
to generate three sets of diffusion weighted images
(x, y and z axes). Composite isotropic diffusionweighted images and apparent diffusion coefficient
(ADC) maps were created in all patients by using
commercially available software on a separate
workstation.
Two senior radiologists interpreted the signal
intensity on T2-WI, DWI and ADC mapping through
mutual agreement. The anatomical locations of the
lesions were also determined by the consensus of
these two radiologists. Alteration in signal intensities
on DWI was evaluated as hypointense, isointense,
slightly hyperintense or hyperintense.
7
Duygulu ve ark.
Posterior reversibl ensefalopati sendromu(PRES):
difüzyon ağırlıklı MRG bulguları
Results
A total of 8 patients (five women, three men, mean
age 25 years) with PRES were identified (Table 1).
Four cases involved eclampsia; two, antirejection
medication
toxicity;
one,
hypertansive
encephalopathy; and one, hemolytic-uremic
syndrome. In three patients combination of multiple
factors that may have led to PRES was present and
we used the clinical data to decide which factor was
most relevant. Patient 4 had other risk factors for
PRES such as uremia and elevated BP, but he was
classified as antirejection medication neurotoxicity
because he responded clinically to discontinuation of
the drug.
An acute sustained rise in diastolic blood pressure to
>100 mm Hg was determined in six patients and
typical elevation of systemic arterial blood pressure
was between 30 and 50 mm Hg, and typical
elevation of diastolic blood pressure was between
10 and 20 mm Hg for all these six patients. In one
patient (patient 3) no significant elevation in BP was
recorded.
In patients with immunosuppressant neurotoxicity
(patients 3 and 4), had symptoms with therapeutic
levels of drugs and no toxic levels were determined
before and during the development of PRES.
Labarotory studies revealed no evidence of
hypomagnesaemia nor hypocholesterolaemia in
patient 3 and she recovered quickly after the
withdrawal of cyclosporine.
Kocaeli Tıp Dergisi 2013;3:6-13
Medical Journal of Kocaeli 2013;3:6-13
Elevated creatinine levels (range, 2.0-7.6 mg/dl;
mean 4.1) were seen in four patients (patients 1,4,7
and 8) in our study group.
Conventional and DWI findings of the patients in our
study group were summarized in the Table 2.
In all the patients there were T2 signal abnormalities
in the posterior circulation territories. Anterior
circulation structures were affected in 7 patients
(87.5%). Thalamic involvement was seen in one
patient (12.5%) and brain stem involvement in three
(37.5%). One of the most commonly involved region
was basal ganglia, which were affected in four
patients (50%) (Fig 1).
8
Duygulu ve ark.
Posterior reversibl ensefalopati sendromu(PRES):
difüzyon ağırlıklı MRG bulguları
Fig. 1 Magnetic resonance imaging scan of Patient 8. Bilateral
high signal intensities are noted in both basal ganglia, internal
capsule and brainstem on T2-WI (a,b). ADC values at T2 high
signal intensities are increased, representing vasogenic edema
rather than cytotoxic edema (c).
On DWI three of eight cases (37.5%) presented
cytotoxic edema (patients 2,5 and 6) and the lesions
were predominantly cortical in distribution (Fig 2).
On the other hand all eight cases manifested
increased ADC values in the areas appearing
hyper,iso or hypointense on DWI.
Fig. 2 Patient 6, a 19-year-old female with eclampsia. Axial
T2-WI (a) shows hyperintense signal in bilateral corticalsubcortical parietal lobes. DWI image (b) shows apparent
high intensity signal at the same level. On ADC mapping
(c) most areas that showed high signal intensities on T2WI demonstrate increased ADC, representing cytotoxic
edema.
In two (25%) of remaining five cases areas of high
signal intensity on DWI were observed (patients 4
and 8) and these lesions were also cortical in
Kocaeli Tıp Dergisi 2013;3:6-13
Medical Journal of Kocaeli 2013;3:6-13
distribution. These areas were iso or hyperintense
on ADC maps and were not hypointense as
expected, indicating restricted diffusion in ischemia.
And also subcortical white matter surrounding these
areas were hyperintense on T2W images and ADC
maps indicating severe vasogenic edema. In patient
4 follow-up MR imaging performed 30 days after the
initial examination showed increased signal intensity
on T2W and FLAIR images corresponding to the area
of abnormal findings with DWI at presentation. On
follow-up images gyriform, increased T1 signal
intensity was also present and this finding was
consistent with petechial hemorrhage into a
subacute infarct (Fig 3). Platelet counts assessed at
the time of presentation were within the normal
range (259x109/L). This patient recovered in two
weeks after tacrolimus was withdrawn.
Fig.3 Patient 4, a 30-year-old man with tacrolimus
toxicity. On T2-WI (a) cortical and subcortical high signal
intensities are demonstrated in both temporal and
occipital lobes. DWI image (b) shows increased signal
intensity in these areas (arrowheads) . ADC map (c) shows
increased diffusion in the areas of vasogenic edema
(asterisks),as expected. The areas of high signal intensity
in b, do not have low ADC values, as would be expected in
ischemic brain. Instead, the values are pseudonormalized.
Follow-up T2-W (d) and non-contrast T1-WI image (e)
obtained four weeks later show increased signal intensity
on T2W image (arrows) corresponding to the area of
abnormal findings with DWI at presentation and gyriform
increased signal intensity (arrowheads) corresponding to
the region of abnormal findings at DWI. This finding is
consistent with petechial hemorrhage into a subacute
infarct.
9
Duygulu ve ark.
Posterior reversibl ensefalopati sendromu(PRES):
difüzyon ağırlıklı MRG bulguları
One patient (patient 8) with high DWI signal
intensity died before follow-up MR imaging could be
performed. He died of aspiration pneumonia 2
weeks after the initial examination.
Three patients had severe branstem involvement
(patients 2,7 and 8) and in two of them (patients 2
and 8) high signal intensity on DWI was observed.
Patient 8 also had areas of high signal intensity in
frontal and parietal lobes and died soon after the
initial examination. Patient 2 recovered fully after
the rapid control of her BP and patient 7 recovered
partially despite agressive intervention with dialysis.
Discussion
PRES encompasses a spectrum of disorders;
including hypertensive encephalopathy, eclampsia,
thrombotic thrombocytopenic purpura (TTP) or
hemolytic uremic syndrome, treatment with a
number of therapeutic agents (eg, tacrolimus,
cisplatin, cyclosporine, cytarabine, 5FU, interferon
alfa, gemcitabine, erythropoietin, ciprofloxacin,
bevacizumab) (13-19).
At presentation patients usually have marked
hypertension, although cases with mildly elevated or
even normal blood pressure as in our series, have
been reported (3).
Clinical sypmtoms include headache, nausea and
vomiting, abnormalities visual perception (blurred
vision, hemianopia, visual neglect and franc cortical
blindness ), altered alertness and behaviour, mental
status abnormalities, seizure (usually generalised)
and occasionally focal neurologic signs (20,21).
The term PRES is a misnomer as the condition is not
always reversible (4), as with two of our cases who
did not make a full recovery. Furthermore, it is not
necessarily confined to the posterior regions of the
brain, but might also include areas supplied by the
anterior and middle cerebral arteries and also the
brainstem (1,2,4,6) as seen in seven of our cases.
In view of these considerations Narbone et al. (22)
suggested renaming this entity ‘Potentially
Reversible Encephalopathy Syndrome’. They also
emphasized, by not modifying the acronym again,
confusion about the syndrome can be avoided,
which is still unfamiliar to many neurologists and the
term”PRES” is stil more apt.
Pathophysiology of PRES has long been studied and
debated nevertheless is still not completely
understood. There are two theories on the
pathophysiology of PRES. The cytotoxic theory is that
a sudden and severe increase in blood pressure
causes cerebral vasoconstriction with cerebral
Kocaeli Tıp Dergisi 2013;3:6-13
Medical Journal of Kocaeli 2013;3:6-13
ischemia and cytotoxic edema formation (2, 23, 24,
25). The vasoconstriction occurs as a response to a
cerebral vascular damage or, alternatively,
vasoconstriction itself induces hypoxic change
leading to endothelial cell damage and cytotoxic
edema (23). Support for this notion comes from
cerebral angiography performed in a patient with
clinical and radiological findings consistent with PRES
and which revealed vasoconstriction involving the
posterior cerebral and middle cerebral arteries (23).
Tajima et al., (25) using 133Xenon single photon
emission computed tomography, demonstrated
hypoperfusion in the posterior white matter, with
paralel angiography confirming irregular narrowing
of the posterior cerebral artery. In addition Brubaker
et al. (26) found decrease in both CBV and CBF in
PRES using perfusion-weighted MR imaging, that
might be caused by autoregulatory vasoconstriction.
However, other cases are not associated with visible
large vessel vasospasm (2).
The vasogenic theory holds that elevated blood
pressure overcomes cerebral autoregulation leading
to cerebral vasodilatation and vasogenic cerebral
edema (1,27). Cerebral autoregulation serves to
keep cerebral blood flow constant when mean
arterial blood pressure (MAP) remains between 60–
120 mmHg, thereby protecting the brain from acute
changes in blood pressure. As MAP increases,
cerebral
vasoconstriction
limits
cerebral
hyperperfusion, but at higher MAP cerebral
autoregulation fails. This leads to arteriolar
vasodilatation and endothelial dysfunction with
capillary leakage and disruption of the blood-brain
barrier (27). Plasma and cells then accumulate in the
extracellular space, particularly the cerebral white
matter, which is less tightly packed and organised
than the cortex, causing vasogenic cerebral edema
(1,2).
The rate of change in blood pressure is also
important in the development of acute hypertensive
encephalopathy. In chronic hypertension, adaptive
vascular changes protect end organs from acute
changes in blood pressure and in these patients
blood pressure might need
to be 220/110 mmHg or higher before
encephalopathy develops (27).
MR imaging changes in PRES have been shown to
occur typically in the territory supplied by the
posterior circulation, with anterior circulation
abnormalities only seen in more severe cases (4).
The posterior region of the brain might be more
susceptible to PRES as a result of less sympathetic
10
Duygulu ve ark.
Posterior reversibl ensefalopati sendromu(PRES):
difüzyon ağırlıklı MRG bulguları
innervation of the vertebrobasilar and posterior
cerebral arteries. In comparison, the anterior
cerebral vasculature is richly innervated by
sympathetic nerves from the superior cervical
ganglion (2,3,15). This means there is less ability for
the posterior brain to protect itself from acute
increases in blood pressure with sympathetic
mediated cerebral vasoconstriction (7).
The exact aetiology of PRES associated with
immunosuppressant and cytotoxic drugs, such as
cyclosporin and tacrolimus (1,28,29) is uncertain. It
is thought that a direct toxic effect produced by
these drugs might damage vascular endothelium,
leading to endothelial dysfunction. This results in
vasospasm, reduced tissue perfusion, activation of
the coagulation cascade and extravasation of fluid
(1). PRES can occur whilst drug levels remain within
the therapeutic range (1,2) and in patients who are
normotensive (1), as we see in our
two cases in our study group. In over half of the
patients with cyclosporin induced neurologic
symptoms
hypocholesterolaemia
and
hypomagnesaemia are present (1). Therefore, the
cause of cyclosporin induced PRES is probably
multifactorial. Labarotory studies revealed no
evidence
of
hypomagnesaemia
nor
hypocholesterolaemia in our patient with
cyclosporine induced PRES (patient 3).
Renal dysfunction might predispose the brain to
PRES because of chronic uraemia or fluid overload.
Similarly, in eclamptic patients, PRES occurs more
commonly in the puerperium, at a time when fluid
accumulation might increase the tendency for
cerebral oedema to develop (1).
The findings in our series confirm the predilection
for posterior circulation territories in PRES, but not
to the exclusion of anterior circulation structures.
The involvement of anterior circulation structures
was seen in seven patients (87.5%) in our study
group.
We observed areas of cortical DWI hyperintensity in
five (62.5%) of our patients, an incidence that was
much higher than those of previous reports. Instead
of the low ADC values one would expect in the
setting of ischemic injury with irreversible damage,
ADC values in areas of cortical DWI hyperintensity
were pseudonormalized in two patients. Covarrubias
et al. (4) postulated that the paradoxically normal or
elevated ADC values in areas of DWI hyperintensity
result from intravoxel averaging of both cytotoxic
and vasogenic edema in cortex affected by PRES.
Because restricted diffusion in cytotoxic edema
Kocaeli Tıp Dergisi 2013;3:6-13
Medical Journal of Kocaeli 2013;3:6-13
lowers ADC values and vasogenic edema elevates
them, the effects cancel each other out when the
two combine at the subvoxel level.
The progression to subacute infarction that we
observed in areas of cortical DWI hyperintensity is
consistent with prior case reports of PRES in the
literature. Ay et al’s (7) original description of
cytotoxic edema in a patient with PRES showed large
areas of restricted diffusion 3 days prior to their
patient’s demise. Koch et al (8) describe a case in
which areas of cytotoxic edema in PRES led to tissue
loss on follow-up images obtained 2 months later.
Cooney et al (9) observed gliosis, white matter
volume loss, and petechial hemorrhage on follow-up
images that corresponded to areas of high DWI
signal intensity at presentation. Covarrubias et al. (4)
reported that high DWI signal intensity and
pseudonormalization were associated with an
adverse outcome.
The mechanism by which vasogenic edema in PRES
becomes cytotoxic is not well understood. Ay et al
(7) suggest that, in areas of massive vasogenic
edema, increased tissue pressure eventually impairs
the microcirculation and leads to ischemia. In our
patient, (patient 4), cytotoxic edema developed in
cortex immediately adjacent to areas with intensely
elevated ADC values in the subcortical white matter;
this finding is consistent with a heavy burden of fluid
in the interstitium. The postulation that unchecked
vasogenic edema results in cytotoxic edema and
infarction seems reasonable.
It has been reported that brain stem involvement
indicates poor response to treatment (4). In our
series, three patients with brain stem involvement
(patients 2,7.8) had also supratentorial structures
involvement, therefore interpretation of our findings
in these three patients is difficult. Since, one of them
(patient 8) died soon after diagnosis and remainder
recovered after prompt treatment. Larger studies
are needed to establish the precise relationship of
brain stem involvement to patient outcome.
In conclusion, the hallmark of diagnosis of PRES is
vasogenic edema in the territories of posterior
circulation which can be reliably differentiated from
cytotoxic edema in other etiologies by using DWI
and by calculating the ADC map, which shows
elevated ADC
values. Involvement of anterior circulation structures
is also common and should not deter consideration
of this diagnosis. Diffusion-weighted images may
show foci of high signal intensity in cortex that is
either undergoing infarction or at high risk of
11
Duygulu ve ark.
Posterior reversibl ensefalopati sendromu(PRES):
difüzyon ağırlıklı MRG bulguları
infarction. ADC values in these areas are normal or
slightly elevated, which is called ‘pseudonormalised’.
This finding may represent an early non-reversibility
in PRES and may help guide more aggressive
treatment.
References
1. Hinchey J, Chaves C, Appignani B, et al. A
reversible posterior leukoencephalopathy syndrome.
N Engl J Med 1996; 334:494–500.
2. Casey S, Sampaio RC, Michel E, et al. Posterior
reversible encephalopathy syndrome: utility of fluidattenuated inversion recovery MR imaging in the
detection of cortical and subcortical lesions. Am J
Neuroradiol 2000; 21:1199-1206.
3. Provenzale JM, Petrella JR, Cruz LCH, et al.
Quantitative assessment of diffusion abnormalities
in posterior reversible encephalopathy syndrome.
Am J Neuroradiol 2001; 22:1455–61.
4. Covarrubias DJ, Luetmer PH, Campeau NG.
Posterior reversible encephalopathy syndrome:
prognostic utility of quantitative diffusion-weighted
MR images. Am J Neuroradiol 2002; 23:1038–48.
5. Crasto G.S, Rizzo L, Sardo P, et al. Reversible
encephalopathy syndrome: report of 12 cases with
follow-up. Neuroradiology 2004;46:795-804.
6. Mukherjee P, McKinstry RC. Reversible posterior
leukoencephalopathy syndrome: evaluation with
diffusion tensor MR imaging. Radiology 2001;
219:756-65.
7. Ay H, Buonanno FS, Schaefer PW, et al. Posterior
leukoencephalopathy without severe hypertension:
utility of diffusion weighted MRI. Neurology 1998;
51:1369–76.
8. Koch S, Rabinstein A, Falcone S, et al. Diffusionweighted imaging shows cytotoxic and vasogenic
edema in eclampsia. Am J Neuroradiol 2001;
22:1068–70.
9. Cooney MJ, Bradley WG, Symko SC, et al.
Hypertensive encephalopathy: complication in
children treated for myeloproliferative disordersreport of three cases. Radiology 2000; 214:711–16.
10. Ahn K.J, You W.J, Jeong S.L, et al. Atypical
manifestations
of
reversible
posterior
leukoencephalopathy syndrome: findings on
diffusion imaging and ADC mapping. Neuroradiology
2004; 46:978-83.
11. Schwartz RB, Mulkern RV, Gudbjartsson H, et al.
Diffusion-weighted MR imaging in hypertensive
encephalopathy: clues to pathogenesis. Am J
Neuroradiol 1998; 19:859-62.
Kocaeli Tıp Dergisi 2013;3:6-13
Medical Journal of Kocaeli 2013;3:6-13
12. Schwartz RB, Jones KM, Kalina P, et al.
Hypertensive encephalopathy:findings on CT, MR
imaging and SPECT imaging in 14 cases. Am J
Roentgenol 1992; 159:379–83.
13. Hinchey, Sundgren P, Edvardson B, et al. Serial
investigarion of perfusion disturbances and
vasogenic oedema in hypertensive encephalopathy
by diffusion and perfusion weighted imaging.
Neuroradiology 2002; 44:299–304.
14. Taylor MB, Jackson A, Weller JM. Dynamic
susceptibility contrast enhanced MRI in reversible
posterior leukoencephalopathy syndrome associated
with haemolytic uraemic syndrome. Br J Radiol 2000;
73:438–42.
15. Paul F, Aktas O, Dieste FJ, et al. Relapsing
reversible posterior leukoencephalopathy after
chemotherapy with cisplatin and 5-fluorouracil.
Nervenarzt 2006; 77:706-10.
16. Saito B, Nakamaki T, Nakashima H, et al.
Reversible posterior leukoencephalopathy syndrome
after
repeat
intermediate-dose
cytarabine
chemotherapy in a patient with acute myeloid
leukemia. Am J Hematol 2007; 82:304-6.
17. Al Bu Ali WH. Ciprofloxacin-associated posterior
reversible encephalopathy. BMJ Case Reports 2013
Apr 11;2013.
18. Dersch R, Stich O, Goller K, et al. Atypical
posterior reversible encephalopathy syndrome
associated with chemotherapy with Bevacizumab,
Gemcitabine and Cisplatin. Neurol 2013; 260:1406-7.
19. Loar RW, Patterson MC, O'Leary PW, et al.
Posterior reversible encephalopathy syndrome and
hemorrhage associated with tacrolimus in a pediatric
heart transplantation recipient. Pediatr Transplant
2013; 17:E67-70.
20. Kwon S, Koo J, Lee S. Clinical spectrum of
reversible posterior leucoencephalopathy syndrome.
Pediatr Neurol 2001; 24:361-4.
21. Kastrup O, Gerwig M, Frings M, et al. Posterior
reversible encephalopathy syndrome (PRES):
electroencephalographic findings and seizure
patterns. J Neurol 2012; 259:1383-9.
22. Narbone MC, Musolino R, Granata F, et al. PRES:
posterior or potentially reversible encephalopathy
syndrome? Neurol Sci 2006; 27:187-9.
23. Ito Y, Niwa H, Iida T, et al. Post-transfusion
reversible posterior leukoencephalopathy syndrome
with cerebral vasoconstriction. Neurology 1997;
49:1174-5.
24. Moriarity JL, Lim M, Storm PB, et al. Reversible
posterior leukoencephalopathy occurring during the
resection of a posterior fossa tumor: case report and
12
Duygulu ve ark.
Posterior reversibl ensefalopati sendromu(PRES):
difüzyon ağırlıklı MRG bulguları
Kocaeli Tıp Dergisi 2013;3:6-13
Medical Journal of Kocaeli 2013;3:6-13
review of the literature. Neurosurgery 2001;
49:1237–40.
25. Tajima Y, Isonishi K, Kashiwaba T, et al. Two
similar cases of encephalopathy, possibly a
reversible posterior leukoencephalopathy syndrome:
serial findings of magnetic resonance imaging, SPECT
and angiography. Intern Med 1999; 38:54–8.
26. Brubaker LM, Smith JK, Lee YZ, et al.
Hemodynamic and permeability changes in posterior
reversible encephalopathy syndrome measured by
dynamic susceptibility perfusion-weighted MR
imaging. Am J Neuroradiol 2005; 26:825-30.
27. Vaughan CJ, Delanty N. Hypertensive
emergencies. Lancet 2000; 356:411–17.
28. Antunes NL, Small TN, George D, et al. Posterior
leukoencephalopathy syndrome may not be
reversible. Pediatr Neurol 1999; 20:241–3.
29. Loar RW, Patterson MC, O'Leary PW, et al.
Posterior reversible encephalopathy syndrome and
hemorrhage associated with tacrolimus in a pediatric
heart transplantation recipient. Pediatr Transplant
2013; 17:E67-70.
13
Orijinal Makale/Original Article
Diyabetik ve non-diabetik kronik böbrek hastalığında
ortalama trombosit hacmi
Mean platelet volume in patients with
diabetic and non-diabetic chronic kidney disease
Erkan Şengül1, Zeynep Öğütcen2, Gökçen Selma Kılıç Halhallı3, Derya Sevener3
1Kocaeli Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nefroloji Kliniği, Kocaeli
2Kocaeli Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi Hemodializ Ünitesi, Kocaeli
3Kocaeli Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi İç Hastalıkları Kliniği, Kocaeli
ÖZET
ABSTRACT
Amaç: Ortalama trombosit hacmi (OTH), trombosit
aktivitesinin önemli bir göstergesidir. Diyabetik
hastalarda OTH’nin artmış olduğu ve glisemik kontrol
ile ilişkili olduğu ileri sürülmektedir. Diyabetes
mellitus (DM), kronik böbrek hastalığının (KBH) en
sık görülen nedenidir. Bu çalışmanın amacı diyalize
girmeyen diyabetik KBH olan hastalarda OTH
düzeyini
diyabetik
olmayan
hastalar
ile
karşılaştırmak ve glisemik göstergeler ile ilişkisini
incelemektir.
Gereç ve yöntem: Çalışmaya evre 2-4 KBH olan 42
diyabetik hasta (27 kadın, 15 erkek) ve 53 diyabeti
olmayan hasta (34 kadın, 19 erkek) alındı. Hastaların
demografik verileri, biyokimya tetkikleri ve kan
basıncı bulguları kaydedildi. İstatistiksel analizler
SPSS ver. 15 ile gerçekleştirildi.
Bulgular: Verilerin istatistiksel analizi diyabetik KBH
olan hastaların vücut kitle indeksi (VKİ), glukoz,
hemoglobinA1c, kreatinin klirensi ve OTH
düzeylerinin diyabetik olmayan gruba göre anlamlı
olarak yüksek (sırası ile P=0.010, P<0.001, P<0.001,
P=0.017 ve P=0.036) olduğunu gösterdi. Ancak,
paratiroid hormon ve serum kreatinin düzeyinin ise
diyabetik grupta daha düşük (sırası ile, P=0.040 ve
P=0.015) bulundu. Diabetik hasta grubunda OTH
düzeyinin VKİ ile anlamlı olarak pozitif korelasyon
gösterdiği tespit edilmiştir (P=0.007).
Sonuç: Diyabete bağlı KBH olan hastalarda OTH
düzeyinin arttığı saptanmıştır. Ancak, daha fazla
hastada yapılacak prospektif çalışmalara ihtiyaç
vardır.
Anahtar Kelimeler: diyabetes mellitus, kronik böbrek
hastalığı, ortalama trombosit hacmi
Türkçe kısa makale başlığı: Kronik böbrek hastalığında
ortalama trombosit hacmi
Objective: Mean platelet volume (MPV) is an
important marker of platelet activity. It has been
shown that MPV is increased in diabetic patients and
associated with glycemic control. Diabetes mellitus
(DM) is the most common cause of chronic kidney
disease (CKD). The aim of this study was to compare
MPV in diabetic CKD patients with non-diabetic CKD
patients and to investigate its relationship with
glycemicindices.
Materials and methods: The study included 42
diabetic patients with stage 2-4 CKD (27 women, 15
men) and 53 non-diabetic patients (34 women, 19
men). Demographics, biochemical tests and blood
pressures of subjects were recorded. The statistical
analysis was performed using SPSS version 15.0.
Results: Data analysis showed that body mass index
(BMI), glucose, hemoglobinA1c, creatinine clearence,
and MPV were higher in diabetic patients than
without DM (P=0.010, P<0.001, P<0.001, P=0.017,
and P=0.036, respectively). However, parathyroid
hormone and serum creatinine were lower in
diabetic patients than without DM (P=0.040 and
P=0.015). MPV was positively correlate with BMI in
the diabetic group (P=0.007).
Conclusion: MPV is increased in diabetic patients
with CKD. Nonetheless, further prospective studies
are needed to clarify MPV in CKD.
Key words: diabetes mellitus, chronic kidney disease,
mean platelet volume
İngilizce kısa makale başlığı: MPV in chronic kidney
disease
İletişim (Correspondence):
Uzm. Dr. Erkan şengül / Kocaeli Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi - Nefroloji Kliniği
Tel: 05425604802 / E-mail: [email protected]
Başvuru tarihi: 03.11.2013 / Kabul tarihi: 28.11.2013
14
Şengül ve ark.
Diyabetik ve non-diabetik kronik böbrek hastalığında
ortalama trombosit hacmi
Giriş
Trombositlerin inflamasyon, tromboz ve ateroskleroz
gelişiminde önemli olan çok sayıda maddeyi
salgıladığı bilinmektedir (1,2). Trombositler bireyler
arasında boyut ve dansite bakımından farklılık
göstermektedir. Ortalama trombosit hacmi (OTH),
trombosit boyutunu değerlendirilmesinde kullanılan
bir belirteç olup, aynı zamanda trombosit
reaktivitesinin de bir göstergesidir. Daha büyük
trombositler metabolik ve enzimatik olarak daha
aktiftir. Aynı zamanda daha fazla protrombotik
özelliğe sahiptir (3,4). Diyabetes mellitus (DM) ve
hipertansiyon gibi çeşitli hastalıklarda OTH’nin artmış
olduğu ve makrovasküler komplikasyonlar ile ilişkili
olduğu ortaya konmuştur (5,6).
DM önemli bir halk sağlığı sorunu olup kronik böbrek
hastalığının (KBH) en sık saptanan nedenidir. KBH’da
tıkayıcı damar hastalıkları belirgin olarak artmıştır
(7,8). Ancak, klasik risk faktörleri bu durumu tam
olarak açıklayamamaktadır. Bu nedenle yeni risk
faktörleri
araştırılmaktadır.
OTH,
diyabetik
hastalarda damar hastalıklarını öngördürebilen bir
belirteç olmakla birlikte diyabetik KBH hastalarında
OTH’yi inceleyen çalışmalar yetersizdir. Bu
çalışmanın amacı diyabetik ve non-diyabetik KBH’da
OTH’yi incelemektir.
Kocaeli Tıp Dergisi 2013;3:14-17
Medical Journal of Kocaeli 2013;3:14-17
Laboratuar incelemeleri için kan örnekleri 8-12 saat
açlık sonrası oturur pozisyonda alındı. Rutin
biyokimyasal tetkikler Kocaeli Derince Eğitim ve
Araştırma
Hastanesi
merkez
laboratuarında
“ARCHITECT c16000” cihazında; ferritin ve paratiroid
hormon
(PTH)
‘‘CENTAUR
CP’’
cihazında
kemoluminesans yöntemi ile; tam kan sayımı ise
‘‘CELL-DYN’’ cihazında gerçekleştirildi.
İstatistiksel analiz:
İstatistiksel incelemeler bilgisayarda SPSS 15.0
Windows versiyonu kullanılarak yapıldı.
Sayısal veriler ortalama ± standart sapma veya
minimum ve maksimum aralık olarak belirtildi.
Kategorik veriler ise sayı ve oran şeklinde gösterildi.
Değişkenlerin dağılım özellikleri KolmogorovSmirnov testi ile incelendi. Normal dağılım gösteren
değişkenler arasındaki farklılıklar t testi ile; normal
dağılım göstermeyen değişkenler ise Mann-Whitney
U testi ile karşılaştırıldı. Kategorik değişkenlerin
analizi chi-square testi ile gerçekleştirildi. Sayısal
değişkenler arasındaki ilişkiler Pearson’s correlation
testi ile değerlendirildi. P<0.05 olması istatistiksel
olarak anlamlı kabul edildi.
Bulgular
Çalışmamızdaki diyabetik (27 kadın, 15 erkek) ve
Gereç ve Yöntem
Hastalar:
Bu çalışmada Kocaeli Derince Eğitim ve Araştırma
Hastanesi Nefroloji Polikliniğinde en az 3 ay süre ile
takip edilmiş olan evre 2-4 KBH olan 42 diyabetik
hasta (27 kadın, 15 erkek) ve 53 diyabeti olmayan
hastanın (34 kadın, 19 erkek) retrospektif olarak
dosya taraması yapıldı.
Çalışmadan dışlanma ölçütleri olarak akut böbrek
yetmezliği, evre 5 KBH, akut veya kronik inflamatuar
veya enfeksiyon hastalıklar, ciddi kalp yetersizliği,
karaciğer yetersizliği, trombosit fonksiyonunu
etkileyen ilaç kullanımı, sigara kullanımı ve malignite
varlığı kabul edildi.
Hastaların demografik verileri ve laboratuar bulguları
dosyalardan kaydedildi. Hastaların kan basıncı
ölçümleri standart civalı manometre aleti ile en az 10
dakika istirahat sonrasında yapıldı. Korotkoff’un
1.sesi sistolik kan basıncı ve Korotkoff’un 5. sesi
diastolik kan basıncı olarak kaydedildi.
Vücut kitle indeksi (VKİ) vücut ağırlığı (kg)/boy (m)2
formülüne göre hesaplandı.
Laboratuar:
diyabeti olmayan hastaların (34 kadın, 19 erkek)
bazal özellikleri Tablo 1’de sunulmuştur.
İki grup arasında yaş, cinsiyet, sistolik ve diastolik kan
basınçları
bakımından
anlamlı
farklılık
saptanmamıştır. VKİ diyabetik grupta anlamlı olarak
daha yüksek saptanmıştır. Diyabet grubundaki 20
hastanın (%48) oral antidiyabetik ilaç, 21 hastanın
(%50) insulin; 34 hastanın (%81) renin anjiotensin
sistemini (RAS) bloke edici ilaç (anjiotensin
dönüştürücü enzim inhibitörü ve/veya anjiotensin II
tip 1 reseptör blokeri); 10 hastanın (%24) beta
bloker; 11 hastanın (%26) kalsiyum kanal blokeri; 11
hastanın (%26) statin ve 6 hastanın (%14) fosfor
15
Şengül ve ark.
Diyabetik ve non-diabetik kronik böbrek hastalığında
ortalama trombosit hacmi
bağlayıcı ilaç kullandığı tespit edildi. Diyabet olmayan
gruptaki 26 hastanın (%49) RAS bloke edici ilaç; 12
hastanın (%22) beta bloker; 11 hastanın (%20)
kalsiyum kanal blokeri; 18 hastanın(%34) statin ve 14
hastanın (%26) fosfor bağlayıcı ilaç kullandığı tespit
edildi.
Grupların laboratuar özellikleri karşılaştırıldığında,
diyabetik hastaların glukoz, hemoglobinA1c,
kreatinin klirensi ve OTH düzeylerinin diyabetik
olmayan gruba göre anlamlı olarak yüksek (sırası ile
P<0.001, P<0.001, P=0.017 ve P=0.036) olduğu;
paratiroid hormon ve serum kreatinin düzeyinin ise
diyabetik grupta daha düşük olduğu (sırası ile,
P=0.040 ve P=0.015) saptanmıştır. Hastaların
laboratuar bulguları Tablo 2’de gösterilmiştir.
Diyabetik hasta grubunda OTH düzeyinin sadece VKİ
ile anlamlı olarak pozitif korelasyon gösterdiği tespit
edilmiştir (r=0.419, P=0.007). Çalışmada incelenen
diğer değişkenler için iki grup arasında anlamlı bir
farklılık bulunmamıştır.
Tartışma
Çalışmamızdaki önemli bir bulgu OTH’nin diyabete
bağlı KBH olan hastalarda diyabet olmayan hastalara
göre anlamlı olarak daha yüksek olduğunun
Kocaeli Tıp Dergisi 2013;3:14-17
Medical Journal of Kocaeli 2013;3:14-17
gösterilmesidir.
Diyabetik
grupta
böbrek
fonksiyonları göreceli olarak daha iyi olması ile
birlikte bu sonuç KBH’nın OTH’yi etkilemediğini
işaret etmektedir.
Trombosit
fonksiyon
bozuklukları
diyabetik
hastalarda
vasküler
hastalıkların
gelişimini
etkilemektedir. Sistemik inflamasyon, oksidatif stres,
değişmiş kalsiyum metabolizması, nitrik oksit
biyoyararlanımında azalma ve hücresel proteinlerin
artmış
fosforilasyonu
diyabetik
hastalardaki
trombosit aktivasyonundan, proinflamatuar ve
protrombotik maddelerin salınımında sorumlu olan
nedenlerdir (9,10).
Yapılan çalışmalarda trombosit büyüklük ve şeklinin
trombosit aktivitesini etkilediği gösterilmiştir.
Genellikle OTH’nin glisemik kontrol ile ilişkili olduğu
ileri sürülse de (11-13), bazı çalışmalarda OTH
glisemik indeksler ile ilişkili bulunmamıştır (14-16).
Bizim çalışmamızda, diyabetik grupta OTH ile glukoz
ve hemoglobinA1c düzeyleri arasında bir ilişki
bulunmamıştır.
Obezitenin OTH artışı ile ilişkili olduğu saptanmıştır
(17). Bizim çalışmamızdaki verilerin analizinde
diyabetik grupta VKİ’nin daha yüksek olduğu ve OTH
ile pozitif olarak ilişkili olduğu saptanmıştır.
Hipertansiyon genellikle trombosit aktivitesinde artış
ile birliktedir. Genellikle, hipertansif hastalarda
OTH’nin arttığı saptanmıştır (5). Çalışmamızda, iki
grubun sistolik ve diastolik kan basınçları arasında
anlamlı bir farklılık tespit edilmemiştir. Yine,
diyabetik grupta OTH ile kan basıncı arasında bir ilişki
bulunmamıştır. Ortalama sistolik ve diastolik kan
basınçlarının her iki grupta normal düzeyde
olmasının bu sonucu etkilemesi muhtemeldir.
Yapılan araştırmalardaki önemli bulgulardan birisi de
OTH’nin mikro ve makrovasküler komplikasyonu
olan diyabetik hastalarda komplikasyonu olmayan
hastalara
göre
daha
yüksek
olduğunun
saptanmasıdır (14,18). Bu çalışmalar ışığında,
diyabetik KBH’da OTH’deki artışın kardiyovasküler
risk artışı ile ilişkili olabileceği düşünülebilir.
Çalışmamızın birkaç sınırlayıcı yönü vardır. Bunlardan
birisi olgu sayısının göreceli olarak az olmasıdır.
Ancak, önemli sonuçlar ortaya koymuştur. Diğer bir
sınırlayıcı faktör ise çalışmada sağlıklı kontrol
grubunun
olmamasıdır.
Araştırma
planının
retrospektif olması da başka bir sınırlayıcı faktördür.
Sonuç olarak, diyabetik KBH’da OTH artmıştır.
Bununla birlikte, sağlıklı kontrollerin de dahil edildiği
daha büyük örneklem gruplarında yapılacak
çalışmalara ihtiyaç vardır.
16
Şengül ve ark.
Diyabetik ve non-diabetik kronik böbrek hastalığında
ortalama trombosit hacmi
Kocaeli Tıp Dergisi 2013;3:14-17
Medical Journal of Kocaeli 2013;3:14-17
Kaynaklar
1. Coppinger JA, Cagney G, Toomey S, et al.
Characterization of the proteins released from
activated platelets leads to localization of novel
platelet proteins in human atherosclerotic lesions.
Blood 2004; 103: 2096-104.
2. Gawaz M, Langer H, May AE. Platelets in
inflammation and atherogenesis. J Clin Invest 2005;
115: 3378-84.
3. Karpatkin S. Heterogeneity of human platelets. II.
Functional evidence suggestive of young and old
platelets. J Clin Invest 1969; 48:1083-7.
4. Kamath S, Blann AD, Lip GY. Platelet activation:
assessment and quantification. Eur Heart J 2001;
22:1561-71.
5. Gasparyan AY, Ayvazyan L, Mikhailidis DP, et al.
Mean platelet volume: a link between thrombosis
and inflammation? Curr Pharm Des 2011; 17:47-58.
6. Chu SG, Becker RC, Berger PB, et al. Mean platelet
volume as a predictor of cardiovascular risk: a
systematic review and meta-analysis. J Thromb
Haemost 2010; 8:148-56.
7. US Renal Data System. USRDS 2011 Annual Data
Report: Atlas of chronic kidney disease and end
stage renal disease in the United States. Am J Kidney
Dis 2012; 59:e1-420.
8. van Dieren S, Beulens JW, van der Schouw YT, et
al. The global burden of diabetes and its
complications: an emerging pandemic. Eur J
Cardiovasc Prev Rehabil 2010; 17: S3-8.
9. Schäfer A, Bauersachs J. Endothelial dysfunction,
impaired endogenous platelet inhibition and platelet
activation in diabetes and atherosclerosis. Curr Vasc
Pharmacol 2008; 6:52-60.
10. El Haouari M, Rosado JA. Platelet signalling
abnormalities in patients with type 2 diabetes
mellitus: a review. Blood Cells Mol Dis 2008; 41:11923.
11. Shah B, Sha D, Xie D, et al. The relationship
between diabetes, metabolic syndrome, and platelet
activity as measured by mean platelet volume: The
National Health and Nutrition Examination Survey,
1999-2004. Diabetes Care 2012; 35:1074-8.
12. Dalamaga M, Karmaniolas K, Lekka A, et al.
Platelet markers correlate with glycemic indices in
diabetic, but not diabetic-myelodysplastic patients
with normal platelet count. Dis Markers 2010; 29:5561.
13. Demirtunc R, Duman D, Basar M, et al. The
relationship between glycemic control and platelet
activity in type 2 diabetes mellitus. J Diabetes
Complications 2009; 23:89-94.
14. Bavbek N, Kargili A, Kaftan O, et al. Elevated
concentrations of soluble adhesion molecules and
large platelets in diabetic patients: are they markers
of vascular disease and diabetic nephropathy? Clin
Appl Thromb Hemost 2007; 13: 391-7.
15. Hekimsoy Z, Payzin B, Ornek T, et al. Mean
platelet volume in Type 2 diabetic patients. J
Diabetes Complications 2004; 18: 173-6.
16. Unubol M, Ayhan M, Güney E. The relationship
between
mean
platelet
volume
with
microalbuminuria and glycemic control in patients
with type II diabetes mellitus. Platelets 2012; 23:
475-80.
17. Coban E, Ozdogan M, Yazicioglu G, et al. The
mean platelet volume in patients with obesity. Int J
Clin Pract 2005; 59: 981-2.
18. Tavil Y, Sen N, Yazici H, et al. Coronary heart
disease is associated with mean platelet volume in
type 2 diabetic patients. Platelets 2010; 21: 368-72.
17
44
Orijinal Makale/Original Article
Adölesanlarda menstrual tutum ile
sağlık öz-yeterlik algısının belirlenmesi
The determination of menstrual attitude with
health self-efficacy perception in adolescents
Funda Özdemir1, Ayfer Tezel1, Evşen Nazik2
1
2
Ankara Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Hemşirelik Bölümü, Ankara
Çukurova Üniversitesi Adana Sağlık Yüksekokulu,Hemşirelik Bölümü, Adana
ÖZET
ABSTRACT
Amaç: Menstrual siklusun beraberinde getirdiği
fiziksel, psikolojik ve sosyal etkilere adölesan
dönemin getirdiği güçlüklerde eklendiğinde bu
dönemin zor geçirileceği aşikardır. Bu çalışma
adölesanlarda menstrual tutum ve sağlık öz yeterlik
algısını belirlemek amacıyla yapılmıştır.
Gereç ve yöntem: Araştırma tanımlayıcı olarak
yapılmıştır. Veriler bir üniversitenin Sağlık Bilimleri
Fakültesinde 1. sınıfta okuyan 310 kız öğrenciden
toplanmıştır. Verilerin toplanmasında öğrencilerin
sosyodemografik bilgilerini, menstrual özelliklerini
içeren soruların yer aldığı anket formu,
Menstruasyon Tutum Ölçeği (Menstrual Attitude
Questionnaire) ve Sağlık Öz Yeterlik Algısı Ölçeği
(Perceived Health Competence Scale) kullanılmıştır.
Verilerin değerlendirilmesinde yüzdelik, aritmetik
ortalama ve standart sapma, pearson korelasyon
analizleri yapılmıştır.
Bulgular:
Adölesanların
yaş
ortalamasının
18.61±0.90, menarş yaşı ortalamasının 13.25±1.10
olduğu belirlenmiştir. Adölesanların menstruasyon
tutum ölçeğine ait puan ortalamasının 88.27±11.46,
madde puan ortalamasının 2.84±0.36 olduğu
bulunmuştur. Adölesanların sağlık öz yeterlik algısı
ölçeğine ait puan ortalamasının 24.90±6.19, madde
puan ortalamasının 3.11±0.77 olduğu saptanmıştır.
Adölesanların menstrual tutumu ile sağlık öz yeterlik
algısı arasında anlamlı bir ilişki vardır (r=0.126,
p=0.026).
Sonuç: Adölesanların menstrual tutumları ile sağlık
öz yeterlik algıları arasında pozitif bir ilişki vardır.
Anahtar kelimeler: menstruasyon, tutum, öz
yeterlik, adölesan
Türkçe kısa makale başlığı: Adölesanlarda menstrual
tutum ve öz-yeterlik
Objective: An adolescent’s menstruation cycle can be
a difficult time with its physical, psychological, and
effects – these can be compounded when difficulties
occur with periods. This study examined menstrual
attitude and perception of health self-efficacy in
adolescents.
Materials and methods: The research was
conducted descriptively. Datas were collected from
the 310 female students who study in Health
Sciences Faculty in Turkey. When data collected,
students’ socio-demographic information, including a
questionnaire to questions related to menstrual
characteristics, Menstrual Attitudes Questionnaire
and the Perceived Health Competence Scale were
used. The data percentage, mean and standard
deviation, Pearson correlation analysis was
performed when evaluation of the data.
Results: The mean age of adolescent participants
was 18.61±0.90; the mean age of menarche was
13.25±1.10. Adolescents’ average score was
88.27±11.46 on the Menstruation Attitude Scale and
item average scores were found to be 2.84±0.36.
Adolescents’ average score on the Health SelfEfficacy Scale was 24.90±6.19, with an item average
score of 3.11±0.77. There is a significant relationship
between the attitude of adolescents and menstrual
health self-efficacy perception (r = 0.126, p = 0.026).
Conclusion: This study found that there is a positive
relationship between menstrual attitudes of
adolescents and menstrual health self-efficacy
perceptions.
Key words: menstrual cycle, attitude, self efficacy,
adolescent
İngilizce kısa makale başlığı: Self-efficacy and
menstrual attitude in adolescents
İletişim (Correspondence):
Uzm. Dr. Evşen Nazik / Çukurova Üniversitesi Adana Sağlık Yüksekokulu, Hemşirelik Bölümü , Adana
Tel: 05054525263 / E-mail: [email protected]
Başvuru tarihi: 05.08.2013 / Kabul tarihi: 04.09.2013
18
Nazik ve ark.
Adölesanlarda menstrual tutum ile sağlık öz yeterlik algısının belirlenmesi
Introduction
Adolescence is a preparation period of transition
between childhood and adulthood in physical, social
and psychological maturity. Menarche is the most
important sign of adolescent development for girls
and indicates that their reproductive system has
matured. Menstruation is a sign of reproduction that
continues throughout the woman`s fertile years (1).
Premenstrual syndrome, dysmenorrhea, and
symptoms such as irregular bleeding frequently
occur in adolescents’ menstrual cycles. In these
cases; adolescents may experience complaints such
as abdominal pain and tenderness, swelling, extreme
breast tenderness, fatigue, appetite changes, crying
spells, and dizziness. Some adolescents` school
performance and peer relations can also be
negatively affected by menstrual periods. Menstrual
irregularities are also common complaints in the
menstrual period (1-4). In addition, the
menstruation period requires special hygienic
practices and also has an economic impact. Briefly,
the menstrual cycle is a reflection of reproductive
functions of the endocrine system and can also
entail many of the abovementioned negative
impacts.
Some studies in different cultures have shown that
the relationship between culture and menstruation
is expressed in many ways; for example, as a symbol
of femininity, as an event involving disposal of
contaminated blood or toxins, or creating feelings of
discomfort, such as disruption to sports activities (59).
Health self-efficacy is the power of finding health
care resources and taking action to evaluate a
person’s own potential (10). Self-efficacy influences
maintenance of health behavior change at the
cognitive, affective and behavioral level and enables
the performance these individual behaviors (11). The
menstrual cycle can be a difficult time with its
associated physical, psychological, and social effects
and more so when an adolescent experiences
difficulties with her periods. Therefore, adolescents’
perceptions of their own health self-efficacy, and
also their attitudes towards menstruation are
thought to positively affect their required health
behaviors.
There have been no studies found in the literature
that report on menstrual attitude in association with
health self-efficacy. Nurses’ knowledge of
adolescents` menstrual attitude and health selfefficacy can assist adolescents to develop positive
Kocaeli Tıp Dergisi 2013;3:18-23
Medical Journal of Kocaeli 2013;3:18-23
attitudes to the menstrual period and this process
can also provide a good start in adulthood towards
developing health self-efficacy.
This study explored menstrual attitude and
perception of health self-efficacy in adolescents.
Materials
and
methods
The research was conducted descriptively. Data
were collected from Year 1 female students in the
Health Sciences Faculty in Turkey. First-year students
were selected because they did not yet have lectures
on subjects related to health education that would
affect their menstrual attitude and health selfefficacy. Within the 2010–2011 academic year there
were 354 female students available in the faculty
and 319 participated in the study. Forms were
missing from seven students; two students were
excluded as they were not in the adolescent age
group. This resulted in a total of 310 survey forms
used to collect the data and a participation rate of
91.7%.
Data collected included students’ socio-demographic
information, a questionnaire related to menstrual
characteristics, the Adolescent Menstrual Attitudes
Questionnaire
and
the
Perceived
Health
Competence Scale.
Menstrual
Attitude
Questionnaire:
The original Menstrual Attitude Questionnaire was
developed by Brooks-Gunn and Ruble (12) (1980)
and its validity and reliability in Turkey determined
by Kulakac and collegues (13). The Adolescent
Menstrual Attitude Questionnaire (MAQ) consists of
31 items scored on a 5-point Likert scale where 1 =
“Strongly Disagree”, 2 = “Disagree”, 3 = “Uncertain”,
4 = “Agree”, and 5 = “Strongly Agree”.
Within this questionnaire the total scale point
incorporates responses to questions posed in
reverse (2, 3, 5, 8, 9, 10, 11, 13, 14, 15, 21, 22, 24,
25, 27, 29) and the total determined by adding the
numerical values of all options.
In the MAQ, the sub-scale or total scale scores
average that is higher than all points indicates
menstruation attitude is positive. Cronbach’s alpha
value of 0.79 was found by Kulakaç and her
colleagues indicating validity and reliability of the
scale in Turkey. In this study Cronbach’s alpha value
was 0.75.
Perceived
Health
Competence
Scale:
The Perception of Health Self-efficacy Scale was
developed by Smith and colleagues (1995) and was
19
Nazik ve ark.
Adölesanlarda menstrual tutum ile sağlık öz yeterlik algısının belirlenmesi
Kocaeli Tıp Dergisi 2013;3:18-23
Medical Journal of Kocaeli 2013;3:18-23
adapted to Turkish by Üstündağ-Budak (1999) (14,
15). It uses a 6-point Likert scale for a total of eight
items where 5 = “Strongly Agree”, 4 = “Agree”, 3 =
“Tend to Agree”, 2 = “Tend to Disagree”, 1 =
“Disagree”, and 0 = “Strongly Disagree”.When
determining the total scale point, items added to
other items. The lowest possible score is 0 and the
highest is 40 points. In reliability and validity studies
Cronbach’s alpha value was found to be 0.75 (16); in
this study Cronbach’s alpha value was 0.732, 3, 6
and 7 are negatively worded where scoring changes
to the opposite direction, then all numerical values
are.
The aim of the study and the contents of the
questionnaire were explained to each subject and
their voluntary participation was requested. All
participants gave written informed consent before
enrollment. Students took about 15 minutes to
complete the questionnaire forms in their class time.
Official permission was obtained from the institution
review board of Ankara University Health Science
Faculty in order to conduct this study. The data
percentage, mean and standard deviation, Pearson
correlation analysis and SPSS packet program were
used to evaluate the data.
Results
In this study, the average age of adolescents was
18.61±0.90, and the average age of menarche was
13.25±1.10. Most adolescents (81.6%) stated their
financial status as ‘medium’.
The majority of adolescents were informed about
menarche (81.9%) with this information provided by
mother or sisters (50.6%). Most (41.9%) of the
participants indicated they had a normal reaction to
menarche; although a large number of responses
were given such excited, surprised, embarrassment,
fear, anger, crying and sorrow as expressing negative
emotions (Table 1)
On Table 2, Menstruation Attitude scale and its subdimensions with health self-efficacy scale scores and
mean scores are presented together. The
Adolescents’ Menstruation Attitude scale average
was 88.27±11.46, and item score average was
2.84±0.36. Adolescents’ health self-efficacy scale
average score was 24.90±6.19 and mean item score
was 3.11±0.77.
This study found that there is a positive relationship
between adolescents’ menstrual attitudes and their
health self-efficacy perceptions (r=0.126, p=0.026).
(Table 2)
20
20
Nazik ve ark.
Adölesanlarda menstrual tutum ile sağlık öz yeterlik algısının belirlenmesi
Discussion
This study explored menstrual attitude and
perception of health self-efficacy in adolescents. The
research findings are with reference to the related
literature.
In this study we found that the majority of
adolescents are informed about menstruation
(81.9%) and these adolescents were mostly
informed by family members (50.6%). The
comparable studies of Demirel and Terzioğlu (8),
Turan and Ceylan (17) and Taşçı (18) found that
adolescents were primarily informed about
menstruation by their families with rates 60.3%,
89.1%, 64%, respectively. These rates are similar to
our study’s findings. We concluded that adolescent
girls are given information about menstruation by
close relatives and that this can be considered as a
cultural reflection.
This study found that 41.9% of girls reported a
normal reaction to menarche. However, a large
number of responses reacted to menstruation using
words such as excited, surprised, but also with
embarrassment, fear, anger, crying and sorrow
expressing negative emotions – although the
majority of adolescents were informed about
menstruation.
Similarly, in their studies, Tortumluoğlu et al. (19),
Özdemir et al. (20), Tang et al. (21) found some
reactions such as crying, feeling scared, anger,
embarrassed and excitement. These negative results
can arise when adolescents take information from
non-professional people who have negative early
menarche experiences, and the media – that can be
affected by incorrect information. Thus, for the
development of positive attitudes towards
menstruation, information provided by health
professionals would be more appropriate.
The scale scores and mean scores of the
Menstruation Attitude scale and its sub-dimensions
have been presented in combination with those of
the health self-efficacy scale. Adolescents’
menstruation attitude scale item score average was
found to be 2.84±0.36. One sub-scale of the
Menstruation Attitude scale – “Menstruation as a
natural phenomenon” – received the highest
average score. In her study using the Menstruation
Attitude scale, Kulakaç et al.’s (2008) findings were
similar to our findings on the sub-scale average
scores within the dimensions (13).
Kulakaç et al.’s (13) MAQ item average score was
2.89 (±0.23), “Menstruation as a debilitating event”
sub-scale item average score was 2.64 (±0.50),
Kocaeli Tıp Dergisi 2013;3:18-23
Medical Journal of Kocaeli 2013;3:18-23
“Menstruation as a bothersome event” sub-scale
item average score was 2.66 (±0.76), “Menstruation
as a natural event” sub-scale item average score was
3.67 (±0.64), “Anticipation and prediction of the
onset of menstruation” sub-scale item average score
was 2.48 (±0.54), “Denial of any effect of
menstruation” sub-scale item average score was
2.46 (±0.65).
In the MAQ, items, sub-groups or all of the scores
obtained from the average of the scale was high and
showed “menstruation attitude is positive” (13).
Based on this study’s findings, it can be said that the
menstrual attitude of our adolescent group is
positive and they find menstruation is a natural
event. Lu (5) studied healthy Taiwanese woman
between the ages of 20 and 35 and his results
indicated that: Menstruation as a debilitating event
sub-scale item average score was 3.28 (±0.45),
Menstruation as a bothersome sub-scale item
average score was 2.86 (±0.47), menstruation as a
natural event sub-scale item average score was 2.19
(±0.55), Anticipation and prediction of the onset of
menstruation sub-scale item average score was 2.75
(±0.52), Denial of any effect of menstruation subscale item average score was 2.63 (±0.44). Average
subscale scores in our study for the item
“Menstruation as a natural event” were higher than
in Lu`s study.
In our study, the “Menstruation as a natural event”
item average sub-scale is higher and suggests
considering menstruation as a symbol of femininity
and perceiving having periods as a sign of being
healthy. In Turkish society, being a mother fulfills
social roles for women as well as increasing their
social status. “Menstruation as a natural event” high
average subscale scores may have arisen from being
considered as an indicator of femininity and a
healthy body, as well as a process that must be
experienced in our culture.
Within the adolescents’ health self-efficacy scale,
the average score in this study was 24.90±6.19.
Çepni (22) studied 617 university students and he
found the average score of health self-efficacy scale
was similar (28.92±4.79) to our result.
This study found that there is a positive relationship
between adolescents’ menstrual attitudes and their
health self-efficacy perceptions. (r = 0.126, p =
0.026) (Table 3).
21
Nazik ve ark.
Adölesanlarda menstrual tutum ile sağlık öz yeterlik algısının belirlenmesi
Kocaeli Tıp Dergisi 2013;3:18-23
Medical Journal of Kocaeli 2013;3:18-23
symptoms of menstruation can make greater
contributions to adolescents’ reproductive health as
well as their general health perceptions.
This result suggests that when menstrual attitude
develops positively, health self-efficacy is also
positively affected. No studies in the literature that
combined menstrual attitude with health selfefficacy have been found. However, McPherson and
Korfine`s (2004) study found that women who had
more positive menstrual experiences and were well
prepared for menstruation might have a more
positive body image, felt good about their physical
appearance, were more satisfied with specific areas
of their bodies than women who had negative
experiences of menarche and were poorly prepared
for menstruation (23).Self-efficacy has a critical
function in acquiring a new skill or further
developing new skills and then implementing these
skills or learning to life (24). Menstruation is part of a
new cycle of learning that affect girl’s lives during
the adolescent period.
It is thought that health self-perception is the most
important factor during the process of adaptation. If
a person whose health self-perception of
competence is high, their self-perceptions of
effectiveness are also high in specific cases (25).
People who have high self-efficacy are able to adapt
and cope with new situations, negative facts and
feelings when they face specific challenges better
than people who have low self-efficacy (25). These
findings support the suggestion that people who
have high health perception of self-efficacy also have
more positive menstrual attitudes.
It is most important to ensure positive health
behavior that increases adolescents’ menstrual
health as well as their health perception of selfefficacy during this period of transition to adulthood.
To inform adolescents about menstruation, to help
them
develop
positive
attitudes
towards
menstruation and strategies to cope with the
References
1. Taşkın L. Doğum ve Kadın Sağlığı Hemşireliği. 8.
Baskı. Sistem Ofset Matbaacılık, Ankara 2010: 56768.
2. Demir SC, Kadayıfçı TO, Vardar MA, et al.
Dysfunctional uterine bleeding and other menstrual
problems of secondary school students in Adana,
Turkey. J Pediatr Adolesc Gynecol 2000; 13:171–5.
3. Vicdan K, Kükner S, Dabakoğlu T, et al.
Adölesanlarda jinekolojik problemler, muayene
sorunları ve muayene sırasında doktor ve refakatçi
tercihleri. Jinekoloji ve Obstetrik Dergisi 1993;
7:220–5.
4. Eryılmaz G, Özdemir F, Pasinlioğlu T.
Dysmenorrhea prevalence among adolescents in
Eastern Turkey: its effects on school performance
and relationships with family and friends. J Pediatr
Adolesc Gynecol 2010; 23:267-72.
5. Lu ZJ. The relationship between menstrual
attitudes and menstrual symptoms among
Taiwanese women. J Adv Nurs 2001; 33:621–8.
6. Wong LP, Khoo EM. Menstrual-related attitudes
and symptoms among multi-racial Asian Adolescent
Females. Int J Behav Med 2011; 18:246–53.
7. Borrego RS, Calvo CG. Spanish women’s attitudes
towards menstruation and use of a continuous, daily
use hormonal combined contraceptive regimen.
Contraception 2008; 77: 114–7.
8. Demirel S, Terzioğlu F. Gaziantep ili Şahinbey ilçesi
ilköğretim okullarında öğrenim gören 5. ve 6. sınıf kız
öğrencilerin menstruasyon fizyolojisine ilişkin
bilgilerinin belirlenmesi. Hemşirelikte Araştırma
Geliştirme Dergisi 2003; 5:47-60.
9. Şenol V, Gündüz E, Öztürk A. Kayseri ilinde
adölesan kızların menarş ve menstrüasyon
konusunda bilgi, tutum ve davranışları. Turkiye
Klinikleri J Gynecol Obst 2010; 20:77–83.
10. Tabak RS. Sağlık Eğitimi. Somgür Yayıncılık. Anara
2000; 15-17.
11. Bandura A. Self-efficacy mechanism in human
agency. Am Psych 1982; 7:122–47.
12. Brooks-Gunn J, Ruble DN. The menstrual attitude
questionnaire. Psych Med 1980; 42: 503–12.
13. Kulakaç Ö, Öncel S, Fırat M, et al. Menstruasyon
tutum ölçeği: geçerlik ve güvenirlik çalışması. Turkiye
Klinikleri J Gynecol Obst 2008; 18:347-56.
22
Nazik ve ark.
Adölesanlarda menstrual tutum ile sağlık öz yeterlilik algısının belirlenmesi
Kocaeli Tıp Dergisi 2013;3:18-23
Medical Journal of Kocaeli 2013;3:18-23
14. Smith SM, Wallston KA, Smith CA. The
development and validation of the perceived health
competence scale. Health Ed Res 1995; 10:51-6.
15. Üstündağ-Budak M. The role of personality
variables in predicting the reported physical
symptoms of male and female college students.
Unpublished Thesis, Orta Doğu Teknik Üniversitesi,
Ankara 1999.
16. Üstündağ-Budak M, Mocan-Aydın G. The role of
personality factors in predicting the reported
physical health symptoms of Turkish college
students. Adolescence 2005; 40:559-72.
17. Turan T, Ceylan SS. 11–14 yaş grubu ilköğretim
öğrencilerinin menstruasyona yönelik bilgileri. Fırat
Sağlık Hizmetleri Dergisi 2007; 2:41-54.
18. Taşçı KD. Hemşirelik öğrencilerinin premenstrual
semptomlarının değerlendirilmesi. TAF Prev Med
Bull 2006; 5: 434–43.
19. Tortumluoğlu G, Özyazıcıoğlu N, Tüfekçi F, et al.
Kırsal alanda yaşayan kız çocuklarının menarş yaşları
ve menarşa yönelik emosyonel tepkilerinin
saptanması.
Atatürk
Üniversitesi
Hemşirelik
Yüksekokulu Dergisi 2004; 7:76-88.
20. Özdemir F, Nazik E, Pasinlioglu T. Determination
of the motherly reactions to adolescents’ experience
of menarche. J Pediatr Adolesc Gynecol 2010;
23:153-57.
21. Tang CS, Yeung DY, Lee AM. Psychosocial
correlates of emotional responses to menarche
among Chinese adolescent girls. Journal of
Adolescent Health 2003; 33:193-201.
22. Çepni SA. Üniversite öğrencilerinde sağlıklı yaşam
biçimi davranışları ile sağlık kontrol odağı ve sağlık öz
yeterliği ilişkisi. T.C. Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri
Enstitüsü Hemşirelik Programı Yüksek Lisans Tezi.
Ankara 2010.
23. McPherson ME, Korfine L. Menstruation across
time: menarche, menstrual attitudes, experiences,
and behaviors. Women’s Health Issues 2004; 14:193200.
24. Stajkovi AD, Luthans F. Social cognitive theory
and self-efficacy: going beyond traditional
motivational and behavioral approaches. Org
Dynamics 1998; 4:62–74.
25. Bandura A. Social Foundations of Thought and
Action: A Social Cognitive Theory. Englewood Cliffs,
NJ, Prentice Hall 1986; 391–449.
23
Olgu Sunumu/Case Report
Nadir bir solunum sıkıntısı nedeni olarak
yaşlı hastada Bochdalek hernisi
Bochdalek hernia in an old patient
as a rare cause of dispnea
Aybala Agaç Ay1, Haluk Ulucanlar2, Ahmet Ay3, Yavuz Pirhan4
1
2
Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Kırıkkale
Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, Ankara
3
Viranşehir Devlet Hastanesi, Genel Cerrahi Bölümü, Şanlıurfa
4
Sungurlu Devlet Hastanesi, Genel Cerrahi Bölümü, Çorum
ÖZET
Bochdalek hernisi son derece nadir görülen bir
patoloji olup, erişkin çağda görülmesi daha da nadir
bir durumdur. Erişkin hastaların çoğu asemptomatik
olup, bochdalek hernisi ve komplikasyonları
sebebiyle acil servise başvuru yok denecek kadar
azdır. Bu makalede ani gelişen solunum sıkıntısı ile
acil servise başvurmuş, 81 yaşında kadın hastada
bochdalek hernisi sunuyoruz. Nadir görülmesine
rağmen, tanı almadığında mortal seyredebilecek bu
durumun ayırıcı tanıda akılda tutulmasının önemini
hatırlatmak isteriz.
Anahtar Kelimeler: doğumsal diyaframatik herni,
dispne
Türkçe kısa makale başlığı: Yaşlı hastada Bochdalek
hernisi
ABSTRACT
Bochdalek hernia is an uncommon variant of
diaphragmatic hernias in adults and symptomatic
cases even rarer and these cases rarely present as an
emergency. We present a case with bochdalek hernia
in an 81 years old woman who admitted to the
hospital with acute dispnea. We want to remind
that, though rare, diaphragmatic hernias should be
kept in mind while considering all possibilities of
differential diagnosis of dispnea.
Key words: congenital diaphragmatic hernia,
dyspnea
İngilizce kısa makale başlığı: Bochdalek hernia in an
old patient
İletişim (Correspondence):
Uzm. Dr. Aybala Ağaç Ay / Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi AD, Kırıkkale
Tel: 05314687381 / E-mail: [email protected]
Başvuru tarihi: 04.01.2013 / Kabul tarihi: 11.06.2013
24
Agac Ay ve ark.
Nadir bir solunum sıkıntısı nedeni olarak yaşlı hastada Bochdalek hernisi
Giriş
Diyafragmanın posterolateral açıklığının uygunsuz
kapanma bozukluğu ilk olarak 1848 yılında
Bochdalek tarafından tanımlandı. Konjenital
diyafragmatik herni 2000-5000 yenidoğanda bir
görülmekte olup bunların yaklaşık %85’ini Bochdalek
hernisi oluşturmaktadır. Yenidoğanda rastlanabilen
bir durum olmasına rağmen, yetişkin hasta grubu için
bugüne kadar yaklaşık 100 adet asemptomatik olgu
bildirilmiş olup, semptomatik olgu bildirimi çok daha
nadirdir(1). Bu makalede bochdalek hernisi
nedeniyle ani başlayan solunum sıkıntısı şikayetiyle
acil servise başvurmuş bir olguyu sunuyoruz.
Kocaeli Tıp Dergisi 2013;3:24-26
Medical Journal of Kocaeli 2013;3:24-26
Toraks Bilgisayarlı Tomografisinde (BT) de yine sağ
lateral diyafragmatik defektten toraksa herniye
olmuş ince barsak ansları görülmesi üzerine (Resim
2) hastaya acil şartlarda operasyon planlandı. Göbek
üstü median kesi ile batına girilerek sağ lateral
diyafragma defektinden toraksa herniye olmuş ince
barsak ansları keskin ve künt disseksiyonla
serbestlenerek karın içine alındı. Defekt ise 2 numara
ipek ile tek tek onarıldı. Karın eksplorasyonunda
herniye olan ince barsak segmenti hiperemik ve
ödemli izlendi, aşikar strangülasyon veya
obstrüksiyon bulgusu saptanmadı. Postoperatif
yoğun bakımda takip edilen hasta, ameliyat sonrası
14. günde sorunsuz olarak taburcu edildi.
Olgu sunumu
81 yaşında kadın hasta acil serviste görüldü, geliş
anında hastanın TA:140/90 mmHg, kalp atım hızı:
114/dak , Solunum Sayısı: 32/dak, Mobil prob ile
bakılan oksijen satürasyonu 84 idi. Hastanın ani
başlayan solunum sıkıntısı sebebiyle memleketindeki
1. basamak sağlık kuruluşuna başvurduğu, acil sevk
zinciri tamamlanarak 3.basamak sağlık kuruluşunun
acil servisine getirildiği, son 1 saattir de karın
ağrısının başladığı öğrenildi.Hastanın diyabetes
mellitus ve hipertansiyonunun olduğu, bununla ilgili
ilaçlarını kullandığı, başka sistemik bir hastalığının
olmadığı öğrenildi.Geçirilmiş operasyon öyküsü
olmayan hastanın karın muayenesinde tüm
kadranlarda hassasiyet ve her iki üst kadranda
müsküler defans saptandı.Akciğer sesleri solda
kabalaşmış olmakla beraber, sağ akciğer bazalde
oskültasyonla barsak sesleri alınmakta idi. Yapılan
biyokimyasal analizde beyaz küre sayımı: 12.400/cm3
olup başka patoloji saptanmadı. Diğer sistemik fizik
muayenesi normal olan hastanın akciğer ve ayakta
direkt batın grafisinde sağ toraks içine herniye olmuş
barsak ansları izlendi.
Resim 1: Hastanın PA akciğer ve ayakta direkt batın grafisinde
sağ toraks içinde intestinal gaz gölgeleri görülmektedir.
Resim 2: Hastanın toraks tomografisinde herniye olmuş ince
barsak ansları görülmektedir.
Tartışma
Diyafragmanın oluşumunda plevral ve çölomik
kaviteler birbiriyle davamlı bir formasyona giderek
diyaframı oluştururlar, en son olarak posterolateral
kısım kapanma gösterir. Bu yapılanmadaki bir
aksaklık diyafragmatik defekleri de beraberinde
getirir. Diyafragmatik kapanma defektleri 3 alanda
gerçekleşirken–lateral/anterior/pars sternalis- en sık
görülen grup %81 oran ile posterolateral gruptur(1).
Bochdalek hernisi, genellikle ince barsak pasajına izin
verdiğinden, abdominal değil, toraksa herniye olmuş
abdominal içerik sebebiyle respiratuar semptomlarla
bulgu verirler. Herniye olmuş barsakların akciğere
bası yapması sonucu, fonsiyonel kapasite ve
ventilatuar performansın düşmesi sonucu, özellikle
de olgumuzda olduğu gibi ventilasyon kapasitesi
sınırda hastalarda, dispne ve takipne ile kendini
gösterir(2). Her ne kadar olgumuz ışığında Bochdalek
25
Agac Ay ve ark.
Nadir bir solunum sıkıntısı nedeni olarak yaşlı hastada Bochdalek hernisi
hernisini tartışıyorda olsak, özellikle yaşlı hastalarda,
akciğer ekspansiyonunu kısıtlayacak tüm patolojiler
gibi morgagni hernisininde benzer semptomlar
oluşturabildiğini eklemekte fayda vardır(2-4).
Bochdalek
hernisinin
en
ciddi
abdominal
komplikasyonu hiç kuşkusuz herniye olan barsak
segmentlerinin strangülasyona ve obstrüksiyona
sebep olmasıdır. Her ne kadar nadir de olsa
literatürde strangülasyona ve obstrüksiyona sebep
olmuş diyafragma hernileri de rapor edildiğinden,
Bochdalek hernisi; akut respiratuar distres gibi
intestinal obstrüksiyonlarda da ekarte edilmesi
gereken bir antite olarak karşımıza gelmelktedir(5,6).
Tanıda
akciğer
oskültasyonundan
sonra,
görüntüleme yöntemlerinin de oldukça önemli yeri
vardır. Öncelikle PA akciğer ve batına yönelik direkt
grafiler, sonrasında ise torakoabdominal BT ile
tanının kesinleştirilmesi önerilmektedir(1). Tedavide
ise esas yaklaşım cerrahi olmakla birlikte, torakotomi
ile yada laparotomi ile cerrahi uygulanması konusu
tartışmalıdır. Bir kısım olası adezyonların açılması ve
herniye olmuş içeriğin etraf dokulardan ayrılması
konusunda kolaylık getirmesi bakımından toraks
tarafından yaklaşımı önerirken; diğer bir kısım ise
olası bir strangülasyon, obstrüksiyon ya da
malrotasyonun
değerlendirilebilmesi
açısından
abdominal yaklaşımı uygun görmektedirler(1). Biz
olgumuzda, yukarıda sayılan sebeplerden ötürü
abdominal yaklaşımı tercih ettik.Yaşlı hastada
semptomatik Bochdalek Hernisi yok denecek kadar
nadir olduğundan, tanı aşamasında gecikmemek ve
yanılmamak da bir o kadar önemli olmaktadır. Senil
hasta grubunda komorbid durumlar göz önüne
alınırsa genellikle tüm fizyolojik fonksiyonlar sınırda
yürütüldüğünden, tanı ve tedavi sürecinde oluşacak
bir aksama direkt olarak mortalite oranlarına
yansımaktadır(1,2).
Bununla
paralel
olarak
literatürde mortalite oranları %3 ila %32 ye kadar
uzanan bir spektrumda olup (2), durumun ciddiyeti
bakımından oldukça dikkat çekicidir. Dolayısıyla bu
olgu sunumuyla; son derece nadir görülen fakat
ayırıcı tanıda değerlendirilmemesi durumunda
mortalite ve morbiditesi oldukça yüksek seyreden bu
antitenin yeniden hatırlanmasına yardımcı olmayı
amaçladık.
Kocaeli Tıp Dergisi 2013;3:24-26
Medical Journal of Kocaeli 2013;3:24-26
report and review of literature. World J Emerg Surg
2009; 4:16.
2. Alviar CL, Cordova JP, Korniyenko A, et al. Bilateral
Bochdalek hernias presenting as respiratory failure
in an elderly patient. Respir Care 2011; 56:691-4.
3. Rai SP, Kamath M, Shetty A, et al. Symptomatic
Morgagni's hernia in an elderly patient. J Emerg
Trauma Shock 2010; 3:89-91.
4. Seydel B, Detry O. Images in clinical medicine.
Morgagni's hernia. N Engl J Med 2010; 362: e61.
5. Yetkin G, Uludag M, Citgez B. Traumatic
diaphragmatic hernia resulting in intestinal
obstruction. BMJ Case Rep 2009; 2009:
bcr06.2008.0258.
6. Divisi D, Imbriglio G, De Vico A, et al. Right
diaphragm spontaneous rupture: a surgical
approach. ScientificWorldJournal 2011; 11:1036-40.
Kaynaklar
1. Kumar A, Maheshwari V, Ramakrishnan Ts, et al.
Caecal perforation with faecal peritonitis - unusual
presentation of Bochdalek hernia in an adult: a case
26
Olgu Sunumu/Case Report
Koroner hibrid girişim gerekliliği; iki olgu sunumu
The need for hybrid coronary intervention; report of two cases
Ufuk Aydın1,Çağrı Düzyol1 , Cevdet Uğur Koçoğulları1, Ahmet Lütfullah Orhan2
1
Kocaeli Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği, Kocaeli
2
Kocaeli Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği, Kocaeli
ÖZET
Hibrid koroner girişim invaziv kardiyolojik veya
cerrahi girişimden herhangi birinin yetersiz kalması
durumunda, bu iki girişimin bir arada yapılmasıdır.
İleri yaş, kötü ventrikül fonksiyonu, redo koroner
arter baypas, pulmoner veya renal fonksiyon
bozukluğu gibi yüksek risk taşıyan hasta gruplarında
mortalite ve morbiditeyi azaltmak için, kardiyoloğun
ve kalp cerrahının ortak kararı ve tedavi planlaması
ile hibrid koroner girişimler yaygın olarak
kulanılmaktadır.
Kliniğimizde,
önceden
planlanmamasına rağmen hibrid girişim yapmak
zorunda kaldığımız iki hasta hibrid koroner girişim
uygulanarak tam ve başarı ile tedavi edilmiş olup,
semptomsuz takip edilmişlerdir. Kardiyovasküler
cerrahideki gelişmelere paralel olarak, kardiyolog ve
kardiyovasküler cerrah işbirliği ile gerçekleştirilen
hibrid koroner girişimlerin, seçilmiş hastalarda
mortalite ve morbidite oranlarını düşürebileceğine
inanıyoruz.
Anahtar kelimeler: iki-hibrid sistem teknikleri,
koroner arterler, kalp cerrahisi girişimi
Türkçe kısa makale başlığı: Hibrid koroner girişimler
ABSTRACT
Hybrid coronary intervention is a practice when both
invasive cardiologic and surgical interventions are
performed together due to insufficiency of each
intervention individually. After common decision and
planning of the therapeutic options of both
cardiologist and cardiac surgeon, hybrid coronary
interventions are widespreadly used to reduce the
risk of mortality and morbidity in patients with risk
factors such as advanced age, poor ventricle
functions, redo coronary bypass, pulmonary or renal
dysfunction. Two cases from our clinic, which we had
to perform an unplanned hybrid coronary
intervention, were completely and successfully
treated with no sympthoms in the follow up period.
We believe that, in parallel with the improvements in
cardiovascular surgery, hybrid coronary interventions
performed with cooperation of cardiologist and
cardiovascular surgeon may reduce mortality and
morbidity ratios in selected patients.
Key words: two-hybrid system techniques, coronary
arteries, heart surgical procedure
İngilizce kısa makale başlığı: Hybrid coronary
interventions
İletişim (Correspondence):
Uzm. Dr. Çağrı Düzyol / Kocaeli Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi - Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği
Tel: 05332696430 / E-mail: [email protected]
Başvuru tarihi: 18.06.2013 / Kabul tarihi: 14.11.2013
27
Kocaeli Tıp Dergisi 2013;3:27-30
Medical Journal of Kocaeli 2013;3:27-30
Düzyol ve ark.
Koroner hibrid girişim gerekliliği; iki olgu sunumu
Giriş
Hibrid koroner girişim invaziv kardiyolojik veya
cerrahi girişimden herhangi birinin yetersiz kalması
durumunda, bu iki girişimin bir arada yapılmasıdır.
İleri yaş, kötü ventrikül fonksiyonu, redo koroner
baypas, pulmoner veya renal fonksiyon bozukluğu
gibi yüksek risk taşıyan hasta gruplarında mortalite
ve morbiditeyi azaltmak için, kardiyoloğun ve kalp
cerrahının ortak kararı ve tedavi planlaması ile hibrid
koroner girişimler yaygın olarak kulanılmaktadır(1).
Kliniğimizde, önceden planlanmamasına rağmen
hibrid girişim yapmak zorunda kaldığımız iki hastayı
sunuyoruz.
Olgu sunumu
Olgu 1
Altmış beş yaşında, diyabetes mellitus dışında
kardiyak ek risk faktörü olmayan erkek hastanın efor
anjinası nedeniyle yapılan koroner anjiografisinde sol
ana koroner arterde (LMCA) % 70, sol ön inen
koroner arterde (LAD) % 70, sirkumfleks arterde (Cx)
% 80 ve sağ koroner arterde (RCA) % 60 stenoz
oluşturan lezyonlar tespit edilmesi üzerine, hastaya
koroner arter baypas operasyonu (CABG)
uygulanmasına karar verildi. Preoperatif tetkikleri
normal olan hastanın transtorasik ekokardiyografi
(EKO) tetkikinde sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu
%60 bulundu.
Hastaya elektif şartlarda, median sternotomi ve
kardiyopulmoner baypas (KPB) uygulanarak CABG
operasyonu uygulandı. KPB asendan aortanın ve sağ
atriumun (double-stage, tek kanül) kanülasyonu,
orta derecede hemodilüsyon (hematokrit %22-%25
arasında tutulacak şekilde) ve orta derecede sistemik
hipotermi (32 C° transvezikal) ile yapıldı. LAD için sol
internal mamarian arter (LİMA), diyagonal (Dg) ve
RCA için safen ven grefti (SVG) ile baypaslar yapıldı.
Ancak kritik lezyonlu Cx arteri peroperatif epikardial
eksplorasyonda bulunamadığından Cx-SVG baypası
yapılamadı. Cx arterinin intramiyokardiyal seyri
nedeniyle, bu arterin eksplorasyonu
sırasında
yüksek olasılıkla sol ventrikül yaralanması ve KPB
süresinin uzamasından endişe edilerek Cx artere ait
baypas pas geçildi ve operasyon tamamlandı.
Postoperatif yapılan koroner anjiografi ile implante
edilen koroner arter greftlerinin patent olduğunun
gösterilmesi ardından, kritik Cx lezyonu (Resim1)
perkütan koroner girişim (PCI) ile revaskülarize edildi
(Resim2).
Hastanın takiplerinde semptomatik ve klinik olarak
tam düzelme sağlandığı görüldü.
Resim 1
Resim 2
Olgu 2
Elli beş yaşında, 5 yıl önce üç damar koroner arter
bypass operasyonu uygulanmış, hipertansiyon ve
diyabetes mellitus risk faktörleri olan, akut koroner
sendrom kliniği ile hastanemize başvuran hastanın
yapılan koroner anjiografisinde LMCA’de % 70
stenoz beraberinde kritik Cx stenozu, LİMA-LAD
baypas greftinde total oklüzyon mevcut ve diğer
greftleri patent olarak tespit edilerek acil koroner
arter baypas operasyonu kararı verildi. Hastanın
preoperatif tetkikleri normal olup, transtorasik EKO
ile sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %40 bulundu.
Acil koşullarda, genel anestezi altında median
sternotomi ile yaklaşılarak operasyona başlanan
28
Düzyol ve ark.
Koroner hibrid girişim gerekliliği; iki olgu sunumu
hastada, mediastende ileri derecede adezyonlar
tespit edildi.
Oluşabilecek ventriküler yaralanma ve hemodinamik
instabilite göz önüne alınarak aksiller arter yoluyla
arteryel ve femoral ven yoluyla venöz kanülasyonlar
yapıldı. Yapılan eksplorasyonda kalbin anterior
yüzeyi ve arkus aorta serbestleştirilebildi. Patent
greftlere zarar verme ve ventriküler yaralanma
endişesiyle, hastada atan kalpte sağ subklavian
arterden LAD’ye SVG ile baypas yapıldı; Cx artere
açık cerrahi girişimle müdahale imkanı olmadığından
operasyon sonlandırıldı. Postoperatif anjiografide
implante edilen greftin patent olduğunun (Resim3)
görülmesi ardından kritik Cx lezyonuna PCI yapıldı.
(Resim4).
Resim 3
Resim 4
Hastanın takiplerinde semptomatik ve klinik tam
düzelme sağlandığı görüldü.
Tartışma
Koroner arter hastalığının tedavisinde medikal
tedavinin yanı sıra, PCI ve CABG günümüzde standart
Kocaeli Tıp Dergisi 2013;3:27-30
Medical Journal of Kocaeli 2013;3:27-30
tedavi
yöntemleridir.
Koroner
arteryel
revaskülarizasyonda LİMA-LAD baypası altın standart
yöntemdir (2). PCI, koroner baypas cerahisine göre
düşük erken mortalite ve morbidite oranları sağlasa
da, tekrarlayan girişim gereksinimi daha fazla olan
bir yöntemdir (3).
Koroner girişimlerde en önemli hedef olan tam
revaskülarizasyonu en az riskle sağlamak ideal
yaklaşımdır. Özelikle çok damar hastalığı olan ve
yüksek riskli hastalarda CABG veya PCI
girişimlerinden yalnız birini seçerek hedefe ulaşmak
çok zordur. Bu hastalarda hibrid koroner girişim ideal
seçenek olacaktır.
Aortun kanülasyonu, manipülasyonuve KPB kullanımı
sonucu gelişebilecek nörolojik olaylar yaşlı hasta
popülasyonunda daha sıktır (4). Daha önce koroner
baypas operasyonu geçirmiş hastalarda operasyon
sahasında gelişen yapışıklıklardan dolayı, açık cerrahi
girişime alınan hastalarda vasküler veya kardiak
yaralanma sonucu mortalite ve morbidite görülme
riski oldukça yüksektir (5). Bu nedenle yaşlı, redoCABG gerektiren; ventriküler, pulmoner,
renal
fonksiyon bozukluğu, serebrovasküler hastalığı veya
malignitesi olan
hastalarda hibrid koroner
revaskülarizasyon uygun bir yaklaşımdır (6).
Literatürde taradığımız kadarıyla, hibrid koroner
revaskülarizasyon ile olumlu sonuçlar bildirilmiş ve
çok damar koroner arter hastalarında uygun bir
tedavi stratejisi olduğu vurgulanmıştır (7-9).
Hastalarımızdan ilkinde önemli bir komorbidite
olmadığı halde, kritik stenoz bulunan Cx arterini
revaskülarize edemediğimizden, bu artere yönelik
olarak hastaya PCI uygulanarak yapılan CABG ve PCI
hibrid girişimi ile
komplet revaskülarizasyon
sağlanmış oldu. İkinci olgumuzda ise kardiak ve
majör vasküler yaralanma endişesiyle CABG ile
komplet revaskülarizasyon sağlanamadığından, PCI
ile
tamamlayıcı
revaskülarizasyon
yapıldı.
Günümüzde artık koroner baypasa aday hasta
popülasyonu daha ileri yaşlı, önceden CABG
uygulanmış ve çok damar koroner arter hastalığı
mevcut hastalardır.
Bu
nedenle,
CABG
planlanırken
hibrid
revaskülarizasyon
gerekebileceği
de
akılda
tutulmalıdır. Olgularımızda önceden hibrid girişim
planlamadığımız halde, hastalarda CABG ile komplet
revaskülarizasyon yapılamadığı için ikincil bir girişim
yapılmasına gerek duyulmuştur.
Hibrid girişim fikrinin iyice yerleştiği günümüzde,
kalp ve damar cerrahisi ameliyathaneleri, aynı
seansta veya birbirini izleyen seanslarda bu
girişimlerin yapılmasını mümkün kılan olanaklara
29
Düzyol ve ark.
Koroner hibrid girişim gerekliliği; iki olgu sunumu
Kocaeli Tıp Dergisi 2013;3:27-30
Medical Journal of Kocaeli 2013;3:27-30
sahip olmalıdır (10). Aynı ortamda iki işlemin aynı
anda veya ardışık yapılabilir olması, gerek anastomoz
kontrolü ile operasyon başarısını artıracak, gerekse
maliyeti azaltma avantajı sağlayacaktır. Gelecekte
klasik kalp damar cerrahisi mantığının değişeceği bir
gerçektir. Bu açıdan kardiyolog ve kalp cerrahının
koordinasyon içinde çalışması ile yapılan hibrid
girişimler sayesinde, seçilmiş hastalarda mortalite ve
morbiditenin azaltılabileceği kanaatindeyiz.
Kaynaklar
1. G Orhan. Yüksek riskli koroner kapak
hastalıklarında hibrid girişimler. Turkiye Klinikleri J
Cardiovasc Surg-Special Topics 2011; 3:29-32.
2. Drenth DJ, Veeger NJ, Grandjean JG, et al. Isolated
high-grade lesion of the proximal LAD: a stent or offpump LIMA? Eur J Cardiothorac Surg 2004; 25:56771.
3. Reynolds MR, Neil N, Ho KK, et al. Clinical and
economic outcomes of multivessel coronary stenting
compared with bypass surgery: a single-center US
experience. Am Heart J 2003; 145:334-42.
4. Regragui I, Birdi I, Izzat MB, et al. The effects of
cardiopulmonary
bypass
temperature
on
neuropsychologic outcome after coronary artery
surgery: a prospective randomized trial. J Thorac
Cardiovasc Surg 1996; 112:1036-45.
5. Ş Yavuz. Redo-CABG'de hibrid girişimler. Turkiye
Klinikleri J Cardiovasc Surg-Special Topics 2011; 3:1422.
6. Friedrich GJ, Bonatti J, Dapunt OE. Preliminary
experience with minimally invasive coronary-artery
bypass surgery combined with coronary angioplasty.
N Engl J Med 1997; 336:1454-5.
7. Stahl KD, Boyd WD, Vassiliades TA, et al. Hybrid
robotic coronary artery surgery and angioplasty in
multivessel coronary artery disease. Ann Thorac Surg
2002; 74:1358-62.
8. Cisowski M, Morawski W, Drzewiecki J, et al.
Integrated minimally invasive direct coronary artery
bypass grafting and angioplasty for coronary artery
revascularization. Eur J Cardiothorac Surg 2002;
22:261-5.
9. Reicher B, Poston RS, Mehra MR, et al.
Simultaneous "hybrid" percutaneous coronary
intervention and minimally invasive surgical bypass
grafting: feasibility, safety, and clinical outcomes.
Am Heart J 2008; 155:661-7.
10. J Kpodonu, A Raney. The cardiovascular hybrid
room a key component for hybrid interventions and
image guided surgery in the emerging specialty of
cardiovascular hybrid surgery. Interact Cardio Vasc
Thorac Surg 2009; 9:688-92.
30
Pankreasta nadir bir kitle: lenfanjiom
A rare mass in the pancreas: lymphangioma
Çağrı Tiryaki1, Zülfü Bayhan2, Erdem Okay3, Yeşim Gürbüz4, Turgay Şimşek5,
Ertuğrul Karğı6, Zehra Boyacıoğlu1, Mustafa Celalettin Haksal1
1
Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, Kocaeli
Dumlupınar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Kliniği, Kütahya
3
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Kocaeli
4
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, Kocaeli
5
Sakarya Pamukova Devlet Hastanesi, Genel Cerrahi Bölümü, Sakarya
6
Gaziantep Islahiye Devlet Hastanesi, Genel Cerrahi Bölümü, Gaziantep
2
ÖZET
Lenfanjiomalar lenfatik sistemin benign tümörleridir.
İntraabdominal lenfanjiomalar oldukça nadirdir.
(1/100.000) Erkeklerde sıktır ve genellikle çocukluk
çağında görülür. İntraabdominal lenfanjiomaların
klinik prezentasyonu değişkendir. Kronik karın ağrısı,
akut karın ağrısı ve distansiyon, kusma, ateş ve
peritonit bunlardan bazılarıdır. Bu çalışmamızda
distal pankreasta kistik lenfanjiom vakası
sunulmuştur.
ABSTRACT
Lymphangiomas are benign tumors of the lymphatic
system. İntraabdominal lymphangiomas are very
rarely. (1/100.000) They are more common in boys
and usually occur in childhood. Clinical presentation
of abdominal lymphangiomas is variable. Some of
them are chronic abdominal pain, acute abdominal
pain and distension, vomiting, fever and peritonitis.
Here in, we report on a case of cystic lymphangioma
of the distal pancreas.
Anahtar kelimeler: pankreas, lenfanjiyoma
Türkçe kısa makale başlığı: Pankreasın lenfanjioması
Key words: pancreas, lymphangioma
İngilizce kısa makale başlığı: Lymphangioma of the
pancreas
ABSTRACT
İletişim (Correspondence):
Op. Dr. Çağrı Tiryaki / Kocaeli Derince Eğitim ve Araştırma Hastanesi - Genel Cerrahi Kliniği
Tel: 05369418778 / E-mail: [email protected]
Başvuru tarihi: 02.04.2013 / Kabul tarihi: 05.08.2013
31
Tiryaki ve ark.
Pankreasta nadir bir kitle: lenfanjiom
Giriş
Lenfanjiomlar,
lenfatik
kanalların
konjenital
malformasyonlarıdır. Genellikle servikal ve aksiller
bölgede görülürler. İntraabdominal lenfanjiomalar
nadir (1/100000) görülen benign tümörlerdir (1).
Tüm lenfanjioma olgularının %1’inden azını
oluştururlar.
Çoğunlukla erkeklerde ve infantlarda görülürler (1).
İntraabdominal lenfanjiomlar, mezenterde ve
retroperitonda yerleşmeye eğilimlidirler (2).
Genellikle kitle etkisi, enfeksiyon, rüptür gibi
komplikasyonlara bağlı semptomlara neden olsalar
da, bazen hiç bulgu vermeden tesadüfen
saptanabilirler. Pankreatik lenfanjiomlar tüm yaş
gruplarında görülebilir. Bayanlarda daha sık
görülürler (3). Çok nadir lezyonlar olmasına rağmen,
özellikle
bayan
hastalarda
retroperitoneal
lezyonlarda ve pankreasın kistik lezyonlarında ayırıcı
tanıda dikkate alınmalıdırlar (3). Ultrasonografi ve
bilgisayarlı
tomografide,
uniloküler
veya
multiloküler, septasyonlar içerebilen, iyi sınırlı, ince
duvarlı kistik kitleler olarak tanımlanırlar. Kist içine
kanama veya enfeksiyon olursa solid görünüm
sergileyebilirler. Tanıda biopsinin yeri önemlidir
ancak kesin tanı cerrahi eksizyon sonrası
histopatolojik inceleme ile konulur. Tedavisi total
eksizyondur.
Olgu sunumu
Hastanemize karın sol alt kadranda
ağrı
yakınmasıyla başvuran 46 yaşında bayan hastanın
karın ağrıları 3 yıldır mevcutmuş ve son 1 yıldır sıklığı
giderek artmış. Fizik muayenesinde
derin
palpasyonla sol alt kadranda lokalize hassasiyet
mevcuttu. Defans ve rebaund yoktu. Palpabl kitle
saptanmadı. Diğer sistemlerin muayeneleri doğaldı.
Preoperatif tetkiklerinde, tüm biyokimyasal değerleri
normaldi. Hemoglobin ve lökosit sayım değerleri
normaldi.
Ca 19-9, CEA ve AFP normal
sınırlardaydı. Karın bilgisayarlı tomografisinde (BT),
pankreas kuyruk kesiminde 21 x 18 mm
boyutlarında, pankreas parankimine göre hipodens,
düzgün konturlu kitle mevcuttu. Yapılan üst karın
manyetik rezonansında, pankreas kuyruk kesiminde
22 x 22 mm boyutlarında, T1 ağırlıklı imajlarda
hipointens, T2 ağırlıklı imajlarda hiperintens, santral
kısmında ise hipointens küçük bir odağın izlendiği
kitle lezyon görüldü (Resim 1).
Kocaeli Tıp Dergisi 2013;3:31-33
Medical Journal of Kocaeli 2013;3:31-33
Resim 1: Koronal planda elde olunan T2A MR görüntüde
pankreas kuyruk kesiminden köken alıp egzofitik uzanım
gösteren yüksek sinyalli kitle lezyonu izlenmektedir.
Kitle lezyonun pankreasdan egzofitik uzanımı dikkati
çekmekteydi.
Geçirilmiş
pankreatit
öyküsü
bulunmayan hastada bu bulgular göz önüne alınarak
ve kesin tanı konulması amacıyla ameliyat planlandı.
İntraoperatif değerlendirmede, pankreas kuyruk
kısmında gövdeye yakın yerleşimli yaklaşık 3 x 3 cm
lik, çevre dokudan daha sertlikte kistik kitle lezyon
saptandı. Bunun üzerine distal panreatektomi
yapılmasına karar verildi. Kistik kitleyi içerecek
şekilde distal pankreatektomi gerçekleştirildi.
Çıkarılan spesimenin histopatolojik değerlendirmesi
sonucunda pankreasın kavernöz lenfanjiomu olarak
rapor edildi. Postoperatif 7. gününde hasta sorunsuz
olarak taburcu edildi. Hastanın bir yıllık takiplerinde
herhangi bir semptom ya da patolojik bulgu
saptanmadı.
Resim 2: Pankreasın lobüler yapısının yanında kistik
genişlemiş içi serumla dolu damar yapılar izlenmektedir
(40XHematoksilen eozin).
3232
Tiryaki ve ark.
Pankreasta nadir bir kitle: lenfanjiom
Resim 3: Pankreasın lobüler yapısının yanında kistik
genişlemiş içi tek tük lenfositler ve serumla dolu damar
yapılar izlenmektedir (10XHematoksilen eozin).
Resim 4: Kistik genişlemiş içi tek tük lenfositler ve
serumla dolu damar yapılarından oluşan neoplazi
izlenmektedir (20XHematoksilen eozin).
Resim 5: Endotelinde CD34 boyasıyla immunreaktivite
gösteren kistik genişlemiş damar yapılarından oluşan
neoplazi izlenmektedir (20Xİmmunhistokimya CD34).
Kocaeli Tıp Dergisi 2013;3:31-33
Medical Journal of Kocaeli 2013;3:31-33
Tartışma
Pankreas lenfanjiomlarının tanısında kullanılan
radyolojik tetkiklerden BT ve ultrasonografi,
genellikle lenfanjiomu pankreatik maligniteden ayırt
edemez. İğne aspirasyon biopsisi pankreas
lenfanjiomu tanısı hakkında önemli bilgiler verir.
Ancak pankreatik lenfanjiomun kesin tanısı cerrahi
eksizyon ve histopatolojik inceleme sonrasında
konulur. Shon ve ark. 37 yaşındaki bayan hastaya
distal pankreas yerleşimli lenfanjiom için distal
pankreatektomi yapmışlar ve cerrahi sonrası tam kür
elde etmişlerdir (3). Fonceka ve ark. ise preoperatif
sitolojik analizi yapılan 5 vakayı gözden geçirmişler
ve bu vakalarda ortalama yaşı 56,4 olarak
bulmuşlardır. Yine aynı çalışmada ortalama lezyon
büyüklüğünü 4,5 cm ve lezyonların yerleşim yerlerini
de pankreas başı olarak rapor etmişlerdir (4). Fahimi
ve ark. 43 yaşındaki erkek hastaya, pankreas başı
yerleşimli kistik kitle için modifiye edilmiş
pankreatikoduodenektomi yapmışlar ve 30 aylık
takiplerinde hastada problem tespit etmemişlerdir
(5). Pankretik lenfanjiomlar benign neoplazmlardır
ancak lokal invaziv olabilirler .Cerrahi eksizyon
genellikle küratiftir (5). İnkomplet eksizyonlar
sonrasında lokal relapslar görülebilir. Bazı vakalarda
parsiyel pankreatektomi gerekebilir (5). Pankreasta
görülen kistik kitleler genellikle basit kist, psödokist,
kistadenoma
ve
kistadenokarsinoma
olarak
görülebilseler de, pankreatik lenfanjiomalar da
ayırıcı tanıda unutulmaması gereken önemli bir
patolojidir.
Kaynaklar
1.Takiff H, Calabria R, Yin L, et al. Mezenteric cysts
and intra-abdominal cystic lymphangiomas. Arch
Surg 1985; 120:1266-9.
2. Kosir MA, Sonnio RE, Gauderer MWL. Pediadric
abdominal lymphangiomas: a plea for early
recognition. J Pediatr Surg 1991; 26:1309-13.
3. Shon BK, Cho CH, Chae HD. Cystic lymphangioma
of the pancreas. J Korean Surg Soc 2011; 81: 141-5.
4. Fonseca R, Pitman MB. Lymphangioma of the
pancreas: a multimodal approach to preoperative
diagnosis. Cytopathology 2013; 24:172-6.
5. Fahimi H, Faridi M, Gholamin S, et al. Cystic
lymphangioma of the pancreas: diagnostic and
therapeutic challenges: JOP 2010; 11:617-9.
33
Olgu Sunumu/Case Report
Kallmann sendromu: MRG bulguları
Kallmann syndrome: MRI findings
Semra Duran, Mehtap Çavuşoğlu, Eda Elverici, Enis Yüksel
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Kliniği, Ankara
ÖZET
Kallmann
sendromu,
hipogonadotropik
hipogonadizm ve anosmi veya hiposmi ile
karakterize nöronal migrasyon bozukluğudur.
Defektif rinosefalon gelişiminin olfaktor trakt
anomalilerine neden olduğu genel olarak kabul
edilen görüştür. Biz, klinik ve laboratuar bulguları
Kallmann sendromu ile uyumlu olan hastada olfaktor
traktı ve olfaktor sulkusu magnetik rezonans
görüntüleme
ile
değerlendirdik.
Koronal
görüntülerde frontal bölgede olfaktor trakt yokluğu
ve bilateral olfaktor sulkus aplazisi tanımlandı.
Anahtar
kelimeler:
Kallmann
sendromu,
hipogonadotropik hipogonadizm, anozmi, eko-planar
manyetik rezonans görüntüleme
Türkçe kısa makale başlığı: Kallmann sendromu
ABSTRACT
Kallmann syndrome is a neuronal migration disorder
characterised by hypogonadotrophic hypogonadism
and anosmi or hyposmia. It is generally accepted
that defective rhinocephalon development result in
olfactory tract abnormalities. We used magnetic
resonance imaging to visualize the olfactory tract
and evaluate the olfactory sulci in patient whose
clinical and laboratory findings were compatible with
Kallmann syndrome. Coronal images of the frontal
region clearly demonstrated aplasia of the bilateral
olfactory sulci and absence of the olfactory tracts in
patient.
Key words: Kallmann syndrome, hypogonadotrophic
hypogonadism, anosmia, magnetic resonance
imaging
İngilizce kısa makale başlığı: Kallmann syndrome
İletişim (Correspondence):
Uzm. Dr. Semra Duran / Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyoloji Kliniği, Ankara
ABSTRACT
Tel: 05327779406 / E- mail:[email protected]
Başvuru tarihi: 22.04.2013 / Kabul tarihi: 14.06.2013
34
Duran ve ark.
Kallmann sendromu: MRG bulguları
Giriş
Kallmann
sendromu
(KS),
hipogonadotropik
hipogonadizm ile birlikte anosmi veya hiposmi ile
karakterize nöronal migrasyon bozukluğudur (1).
Rinosefalondaki gelişimsel defekt sonucu olfaktor
trakt gelişemez veya hipoplazik kalır. Magnetik
resonans görüntüleme (MRG) anosmi veya hiposmi
bulunan hastalarda olfaktor traktı ve sulkusu
değerlendirmede oldukça faydalıdır (2,3). Biz anosmi
şikayeti ile başvuran ve KS tanısı alan hastayı MRG
bulguları eşliğinde sunmayı amaçladık.
Olgu Sunumu
30 yaşında erkek hasta koku alamama şikayeti ile
başvurdu. Travma veya geçirilmiş beyin–hipofiz
ameliyatı, ilaç kullanımı ile kranial bölgeye yönelik
radyoterapi hikayesi yoktu. 6 yıllık evli olan hastanın
çocuğu yoktu. Fizik muayenede testis boyutları
normalden küçüktü. Aksillar ve pubik kıllanması evre
1-2 idi. Laboratuar incelemede hormon değerleri
(LH<1.7 mIU/mL, FSH <1.5 mIU/mL, testesteron
<2.18ng/mL) düşük saptandı. GnRH testine yeterli
cevap alınamadı. Anosmi şikayeti de bulunan hastaya
KS ön tanısı ile kranial ve hipofiz MRG incelemesi
yapıldı. MRG de; bilateral olfaktor bulbus ve sulkus
ayrı bir yapı olarak görüntülenemedi (Resim 1a, b) .
Resim 1: (a) Postkontrastlı T1 ağırlıklı koronal (b) T2
ağırlıklı koronal planda bilateral olfaktor bulbus ve sulkus
izlenmemektedir. Ayrıca gyrus rektus düzleşmiş
görünümdedir .
İntrakranial ek patoloji saptanmadı. Hipofiz gland
yüksekliği normal olup gland içinde yer kaplayan
lezyon saptanmadı (Resim 2) . Hastaya görüntüleme
ve laboratuar bulguları eşliğinde KS tanısı kondu.
Kocaeli Tıp Dergisi 2013;3:34-37
Medical Journal of Kocaeli 2013;3:34-37
Resim 2: Postkontrastlı T1 ağırlıklı sagittal planda hipofiz
glandı normal izlenmekte olup lezyon saptanmadı.
Tartışma
Hipogonadotropik hipogonadizm (HH) konjenital
veya edinseldir.
Konjenital HH, anosmik HH
(Kallmann sendromu) ve normasmik HH (idiopatik
HH)’ e ayrılır. Konjenital HH’ in insidansı 110:100.000 canlı doğumdur. Kazanılmış HH ‘e ilaçlar,
infiltratif veya enfeksiyöz hipofizer lezyonlar,
tümörler, hiperprolaktinemi, travma, hipofiz veya
kraniuma
radyoterapi,
alkol
kullanımı,
hemakromatozis, sarkoidosis, histiositosis X gibi
sistemik hastalıklar neden olur (4,5). GnRH nöronları
embriyolojik dönemde olfaktor lobda hipotalamusun
dışında bulunur(4).
Gelişimsel olarak GnRH nöronları olfaktor sistemin
olfaktor placode/vomeronasal organından orjin alır,
vomeronazal fasiküllerle migrasyon gösterir ve
forebrainde sinirler sonlanır (1, 4, 5). Olfaktor
placode da oluşan gelişimsel anomaliler olfaktor
bulbus ve sulkusun gelişiminin bozulmasına neden
olur (1).
Konjenital HH genetik orjinlidir. KAL 1 geni KS ile
bağlantılıdır ve GnRH eksikliği ile bağlantısı
tanımlanmış gendir. Bu gen X kromozomunun Xp
22.32 bölgesinde haritalanmıştır ve 14 eksondan
oluşur. KAL 1 geni protein anosmin -1 oluşumunu
sağlar ve ekstrasellüler adezyon proteinidir. GnRH
salınımını sağlayan nöronların adezyon ve aksonal
migrasyonundan sorumludur. Bu gendeki mutasyon
GnRH nöronlarında mutasyona ve olfaktor
nöronların bozukluğuna neden olur (6,7). KAL 1 geni
X’e bağlı resesif geçis gösterir. Ailevi KS’lu hastalarda
görülür ve KS’lu tüm vakaların % 10-20’ sini yapar.
35
Duran ve ark.
Kallmann sendromu: MRG bulguları
Ayrıca FGR1, GNRHR, NELF, GPRSS4, PROKR-2, CHD7,ve FGF-8 genide bu sendrom ile bağlantılı
tanımlanmıştır. Bu genler tek başına veya kombine
rol oynar ve bu genler GnRH üretiminin bozulmasına
neden olan Prader-Willi Sendromu, Laurence-MoonBiedl Sendromu, Moebius Sendromu gibi genetik
hastalıklarla bağlantılıdır (4-7) .
HH ‘de klinik özellikler androjen eksikliği ve pübertal
seksüal maturasyonun olmaması, gecikmesi veya
durmasına bağlıdır. Düşük kan testesteron seviyesi,
düşük hipofizer hormon düzeyleri HH tanısını
düşündürür. İntravenöz GnRH uyarı testine yeterli
hormonal cevap alınamaz. KS’da olfaktor traktı
değerlendirmede kranial MRG
başvurulacak
görüntüleme yöntemidir(1, 4, 5). KS ilk kez 1944
yılında Kallmann ve arkadaşları tarafından GnRH
eksikliğine bağlı HH ve anosmi bulunan olgularda
tanımlanmıştır. X’e bağlı veya otozomal resesif geçiş
gösteren KS insidansı erkeklerde 1/10000, kadınlarda
1/50.000 olarak bildirilmiştir(3).
Olfaktor
sistem
ve
patolojilerinin
detaylı
görüntülenmesi MRG ‘nin klinik kullanıma girmesi ile
mümkün olmuştur. Bilgisayarlı tomografi ile olfaktor
bulbus ve traktuslar kafa tabanı kemik yapılarından
kaynaklanan
artefaktlar
nedeni
ile
değerlendirilememektedir (8). Olfaktor bulbus ve
traktusa ait MRG bulguları ilk defa Suzuki ve
arkadaşları tarafından 1989 yılında bildirilmiştir ( 6).
Bu yapıların koronal planda ( fast spin echo T2
ağırlıklı görüntüler tercih edilen plandır) ve yüksek
matriks değerleri ile yüksek bir duyarlılıkla
görüntülenebileceğini belirtmişlerdir. Normalde
olfaktor sulkus gyrus rektus ile medial orbital gyrus
arasında yer alır ve hemen altında olfaktor bulbustraktus izlenir (Resim 3) .
Resim 3: 30 yaşında normal erkek hastada T2 ağırlıklı
koronal görüntülerde normal olfaktor sulkus ve hemen
altında yerleşim gösteren olfaktor bulbus net bir şekilde
Kocaeli Tıp Dergisi 2013;3:34-37
Medical Journal of Kocaeli 2013;3:34-37
izlenmektedir(ok başı: olfaktor bulbus, ok işareti: olfaktor
sulkus).
Olfaktor traktus önde olfaktor bulbus ve arkada
anterior olfaktor nukleus ve olfaktor stria ile
bağlantılıdır. Konjenital anosmili olgularda bu
yapılarda hipoplazi veya aplazisi tanımlanmıştır (2,3,
8-11). Yousem ve arkadaşları yaptıkları çalışmada
olfaktor bulbus ve traktusu olguların tamamında
aplazik saptamışlardır, olguların yarısında ise tek
veya çift taraflı olfaktor sulkusların olmadığını
bildirmişlerdir (2). Madan ve arkadaşlarında ise
olfaktor bulbusu tüm hastalarda aplazik, olfaktor
sulkusu ise 3 hastada aplazik, 2 hastada hipoplazik
olarak saptamışlardır (1).
Olgumuzda kranial MRG ‘de olfaktor bulbus ve
sulkus aplazik olup görüntülenemedi. KS’lu hastaların
kardiyovasküler
anomaliler,
renal
agenezi,
kriptorşizm, 4. parmak metakarp kısalığı ve fasial
anomaliler ile birlikteliği bildirilmiştir(12). Olgumuzda
eşlik eden sistemik anomali saptanmadı.
Sonuç olarak; MRG olfaktor bulbus, traktus ve
sulkusun yer aldığı olfaktor kompleks patolojilerinin
değerlendirilmesinde başvurulacak görüntüleme
yöntemidir. Koronal görüntülerde olfaktor kompleks
yapılarının hipoplazisi-aplazisinin gösterilmesi KS
tanısında değerlidir. Adult yaş grubunda KS’da
anosmi ve düşük gonodal hormonların birlikteliği
tanıyı düşündürür. Ayrıca MRG olfaktor menenjiom
ya da sinonazal kitle gibi anosmiye neden olan
patolojilerinde ekarte edilmesini sağlar.
Kaynaklar
1. Madan R, Vijay S, Gupta S, et al. MRI findings in
Kallmann syndrome. Neurology India 2004; 52:5013.
2. Yousem DM, Turner WJD, Li Cheng, et al. Kallmann
syndrome: MR evaluation of olfactory system. Am J
Neuroradiol 1993; 14:839-43.
3. Knorr JR, Ragland RL, Brown RS, et al. Kallmann
syndrome: MR findings. Am J Neuroradiol 1993;
14:845-51.
4. Fraietto R, Zylberstein DS, Esteves SC.
Hypogonadotrophic hypogonadism revisited. Clinics
2013; 68:81-8.
5. Dode C, Hardelin JP. Kallmann syndrome. Eur J
Hum Genet 2009; 17:139-46.
6. Hayes FJ, Seminara SB, Crowley WF.
Hypogonadotrophic hypogonadism. Endocrinol
Metab Clin North Am 1998; 27:739-63.
7.Viswanathan V, Eugster EA. Etiology and treatment
of hypogonadism in adolescent. Nat Rev Endocrinol
2009; 5:569-76.
36
Duran ve ark.
Kallmann sendromu: MRG bulguları
Kocaeli Tıp Dergisi 2013;3:34-37
Medical Journal of Kocaeli 2013;3:34-37
8.Yousem DM, Geckle RJ, Bilker W, et al. MR
evaluation of patients with congenital hyposmia or
anosmia. Am J Roentgenol 1996; 166:439-43.
9.Freitas P, Carvalho S, Ribeiro F, et al.
Neuroradiology of Kallmann’s syndrome. Acta Med
Port 2001; 14:123-6.
10.Truwith CL, Barkovich AJ, Grumbach MM, et al.
MR imaging of Kallmann syndrome:A genetic
disorder of neuronal migration affecting the
olfactory and genital system. Am J Neuroradiol 1993;
14:827-38.
11.Munez A, Dieguez E. A plea for proper
recognition: the syndrome of Maestre de San JuanKallmann. Am J Neuroradiol 1997; 18:1395-6.
12. Moorman JR, Crain B, Osborne D. Kallmann
syndrome with associated cardiovascular and
intracranial abnormalities. Am J Med 1984; 77:36972.
37

KARACİĞER LİPOMU: OLGU SUNUMU Semra DURAN , Mehtap

pelvik yetersizlik kırığı - Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Tedavi - Uludağ 2014 KBB Günleri

alan eğitiminde araştırma projesi dersi

Document 5037275

CİNSİYETİN BEYİN FONKSİYONLARI VE KAN

25 Mart 2015 İHALE İLANI 8`İNCİ MEKANİZE PİYADE TUGAY

ACC 2014 Kongresinde Önce Çıkan Klinik Araştırmaların Sonuçları

Meslek Yüksekokullarının Sağlık ve Sosyal Programlarında Öğrenim

2013 yılı Kurumsal Yönetim İlkelerine Uyum Raporu

Yenidoğanda Dev Kistik Higroma – İntralezyonel

1- Kayıt için Gerekli Belgeler : Lisans Mezuniyet Belgesi ve Not

REM Uyku Davranış Bozukluğu ve İdyopatik

Makale PDF - Güncel Gastroenteroloji

BİZİMŞİFA DERGİSİ - Özel Kadıköy Şifa Hastanesi

AMAX 2100/3000/4000 IG - Bosch Security Systems