T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ortodonti Anabilim Dalı ORTODONTİK TEDAVİNİN TEMPOROMANDİBULAR EKLEM ÜZERİNE ETKİLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Buse ÇETİN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Münire Ece Sabah İZMİR-2014 ÖNSÖZ ‘’Ortodontik tedavinin temporomandibular eklem üzerine etkileri’’ adlı tezi hazırlamamda bana yardımcı olan sayın hocam Münire Ece SABAH’ a ve desteklerini hiç esirgemeyen arkadaşlarım Özlem ULUKENT ve Ceren AYDOĞDU’ ya teşekkür ederim. Saygılarımla. İZMİR-2014 Stj. Diş Hekimi Buse ÇETİN İÇİNDEKİLER 1.GİRİŞ……………………………………………………………………………… 2.TEMPOROMANDİBULAR EKLEMİN ANATOMİSİ..……............................2 2.1.Kemik yapılar…………………………………………………………………3 2.2.Artikuler disk………………………………………………………………….3 2.3.Sinovyal membran…………………………………………………………...6 2.4.Sinovyal sıvı…………………………………………………………………..6 2.5.Artikuler kavite………………………………………………………………..6 2.6.Ligamentler…………………………………………………………………...6 2.6.1.Diskin ligamentleri………………………………………………………7 2.6.1.1.Sappey ligamenti…………………………………………………...7 2.6.1.2.Petrquin ligamenti…………………………………………………..7 2.6.2.Eklemin yakın bağları…………………………………………………...7 2.6.2.1.Kapsüler ligament…………………………………………………..8 2.6.2.2.Temporomandibular ligament……………………………………..8 2.6.3.Eklemin uzak bağları…………………………………..........................8 2.6.3.1.Sphenomandibular ligament………………………………………9 2.6.3.2.Stylomandibular ligament…………………………………………..9 2.7.Artikuler kapsül……………………………………………………………….9 3.TEMPOROMANDİBULAR DİSKFONKSİYONUN ETİYOLOJİSİ…..…….10 3.1.Malokluzyon………………………………………………………………10 3.2.Psikolojik…………………………………………………………………..11 3.3.Disfonksiyona yatkınlık………………………………………………….11 3.4.Postural faktörler…………………………………………………………11 3.5.Kötü alışkanlıklar…………………………………………………………11 3.6.Travma…………………………………………………………………….12 3.7.Gelişimsel bozukluklar…………………………………………………..12 4.TEMPOROMANDİBULAR DİSFONKSİYONUN OKLUZYONLA İLGİLİ SEPTOMLARI……………………………………………………………………..12 4.1.Eklem sesi………………………………………………………………...12 4.2.Mandibular deviasyon…………………………………………………...13 4.3.Ağrı………………………………………………...………………………13 5.TEMPOROMANDİBULAR DİSFONKSİYON VE MALOKLUZYON…..….14 6.ORTODONTİK TEDAVİNİN TEMPOROMANDİBULAR EKLEM ÜZERİNE ETKİSİ…………………………………………………………………………...…17 6.1. Ağız dışı uygulamaların TME üzerindeki etkileri…………………….17 6.2. Sabit tedavilerin TME üzerindeki etkileri……………………………..18 6.3. Fonksiyonel tedavilerin TME üzerindeki etkileri……………………..21 7.TEMPOROMANDİBULAR EKLEMİ OLUMSUZ ETKİLEYEN TEDAVİ MEKANİKLERİ…………………………………………………………………...25 8.SONUÇ………………………………………………………………………….27 9.KAYNAKLAR…………………………………………………………………..28 10.ÖZGEÇMİŞ……………………………………………………………………34 . 1.GİRİŞ Temporomandibular eklem diş hekimliği açısından önemli bir yere sahiptir. Vücudun diğer eklemlerine göre farklı özelliklere sahip olan temporomandibular eklem dişler, çiğneme düzlemi, çene kemikleri ve kasları ile birlikte fonksiyonel sistemi oluştururlar. Günümüzde etiyolojisinde çeşitli faktörlerin rol oynadığı temporomandibular disfonksiyon nedeniyle diş hekimine çok sayıda hasta başvurmaktadır Bu çalışma ortodontik tedavilerin temporomandibular eklem ile olan ilişkisini, ortodontik tedavilerin temporomandibular disfonksiyon oluşumunda etkili olup olmadığı, varolan malokluzyonun temporomandibular eklem üzerine etkisi gibi konuları kapsamaktadır. 2.TEMPOROMANDİBULAR EKLEMİN ANATOMİSİ Mandibulayı kafa kaidesine birleştiren temporomandibular eklem, mandibular kondilin kaput mandibulası ile temporal kemiğin mandibular fossası arasında meydana gelmiştir. Sağ ve sol her iki temporomandibular eklemler, dişlerin okluzyonunda, konuşmada ve mandibulanın gelişiminde oldukça önemli bir rol oynar. Sistemin kısımları dişler, periodontal ligamentler ve okluzal denge ile çok yakından ilgilidir. Her iki eklem de tek fonksiyonel bir ünit gibi birlikte hareket ederler (1). Şekil 1: Temporomandibular eklemin dıştan görünüşü (2). Temporomandibular eklem yapısına katılan yedi ayrı oluşum vardır: 1.Kemik yapılar 2.Artikuler disk 3.Sinovyal membran 2 4.Sinovyal sıvı 5.Artikuler kavite 6.Ligamentler 7.Artikuler kapsül 2.1.Kemik yapılar: Temporomandibular eklem yapısına iki kemik katılır; temporal kemik ve mandibula. Temporal kemiğin fossa mandibularis ve tuberculum articulare kısımları, mandibulanın ise processus condylaris’i eklem yapısına katılır (3). Şekil 2 : Fossa mandibularis, tuberculum articulare ve proc. condylaris’in sagital kesiti (4). 2.2.Artikuler disk: Temporomandibular eklem yapısına katılan kemik yapılar arasında bulunur. Eklem boşluğunu ikiye ayırır ve iki boşluk oluşmasını sağlar. Bu boşluklardan üsttekine cavitas articulare superior, alttakine cavitas articulare inferior denir. Üst boşluk diskin üst yüzü ile 3 temporal kemiğin facies articularisi, alt boşluk diskin alt yüzü ile kondil arasındadır. Bu boşlukları önden, arkadan ve yanlardan eklem kapsülü çevreler (1,5). Artikuler diskin üst yüzü dış-içbükeydir (konkavokonveks). Bu biçimiyle disk, fossa mandibularis ile tuberculum articulare’ nin biçimine uyar. Diskin alt yüzü elips biçimindedir. Yani diskin alt ve üst yüzleri komşu kemik yapıların biçimlerine göre şekillenmiştir. Disk üç bölgeye ayrılır; ön(anterior), ara(intermediate), arka(posterior). Şekil 3 : Artikuler diskin yandan görünüşü (6). 4 Arka bölge öne göre daha kalındır. Tuberculum articulare’ nin tümsekliği arttıkça diskin ön bölgesi incelir ve arka bölge ile arasında kalınlık farkı azalır. Orta bölge ise diğer iki bölgeye göre daima incedir. Bu incelik diskin eğilmesine ve bükülmesine izin verir. Disk önde kapsülle birleşir ve kapsül yapısına karışır. Arkada gevşek, bol damarlı bağ doku ile devam eder. Buraya retrodiskal yastık veya retroartikuler yastık denir. Disk burada alt ve üst olmak üzere iki laminaya ayrılır. Üst lamina temporal kemikte, alt lamina ise kondille bağ yapar. Üst lamina çok sayıda elastik lif içerir. Alt laminada elastik lifler yoktur. Ancak çok sayıda kan ve lenf damarı ile kollajen lifler vardır. Üst lamina ortada artikuler diski timpanik yüzeye bağlar, diski geriye çekerek kondil üzerine yerleştirmeye yönelik aktivasyon gösterir. Kapalı eklem pozisyonunda bu laminanın uyguladığı çekme kuvveti en aza indirilir. Ağzın açılması sırasında kondil, tuberculum articulare’ nin ön-aşağısına hareket ettiğinde gerilir, diski geri almak için uygulanan kuvvette artış olur. Ağzın azami açılması halinde en üst düzeye ulaşır. Bu durumda eklem içi basınç ve disk morfolojisi, diskin aşırı retraksiyonuna engel olmaktadır. Yani mandibula en ilerdeyken veya kapanmaya başladığında laminanın uyguladığı çekme kuvveti diskin eklem yüzeyi üzerinde geriye rotasyonunu gerçekleştirir. Üst lamina kondil sabit iken diski geriye çekebilen tek oluşumdur. Alt-üst laminalar haricinde retrodiskal dokuların geri kalan kısmı eklemin tümünü çevreleyen geniş bir ligamentle bağlantı yapar. Buna ‘’kapsüler ligament’’ denir. Ligamentlerin eklem hareketlerine aktif katılmadıkları, aşırı hareketleri pasif olarak sınırladıkları bilinir. Eklemin artikuler yüzeyleri arası temas sürekli olarak eklem stabilitesi yoluyla sağlanmaktadır. Bu stabilite ise ilgili kasların özellikle 5 de kapayıcı kasların sürekli aktivitesi ile olur. Buna ‘’tonus’’ denir. Kas kuvveti arttığında kondil diske, disk de fossaya daha büyük bir basınç uygular ve eklem içi basınç artar. Eklem içi basıncın azaldığı durumlarda eklem yüzeyleri birbirinden ayrılır ve buna ‘’dislokasyon’’ denir (5). 2.3.Sinovyal membran: Bağ dokusunun yüksek derecede vaskülarize tabakasıdır. Sinovyal sıvının üretiminden sorumludur. Eklem boşluklarında olduğu gibi superior ve inferior olmak üzere ikiye ayrılır. 2.4.Sinovyal sıvı: Glikoprotein ve mukoproteinden zengin olup yumurta akına benzer renk ve akıcılığa sahiptir. Eklemin artikuler yüzeyi damarsız olduğundan bu dokuların metabolik gereksinimlerini karşılayan bir aracı gibi görev yapar. Fonksiyon sırasında eklem yüzeyleri arasında kayganlaştırıcı rol oynar. 2.5.Artikuler kavite: Temporal kemikte dış kulak yolunun önünde oval ya da kare şeklinde girintili bir yapıdır. Önde artikuler eminens, dışta zigomanın orta bölümü, arkada bu kemiğin timpanik kısmı ile çevrilidir. Glenoid fossanın şekli mandibular kondilin posterior ve superior yüzeyine büyük ölçüde uyar. 2.6.Ligamentler: Eklem ligamentleri kolajen bağ dokusundan oluşurlar. Eklem fonksiyonlarına büyük ölçüde katılmazlar ancak, eklem hareketlerini belirleyen ve sınırlayan pasif yapılar olarak davranırlar. Üç bölümden oluşur; diskin ligamentleri, eklemin yakın bağları, eklemin uzak bağları. 6 2.6.1.Diskin ligamentleri: Artikuler diskin medial ve lateral kenarlarını kondilin kutuplarına bağlarlar. Bu ligamentler eklemi mediolateral yönde üst ve alt eklem boşluklarına ayırırlar. Kondil ve artikuler disk arasında meydana gelen menteşe hareketinden sorumludurlar. 2.6.1.1.Sappey ligamenti: İki güçlü ligamentle temporal kemiğe tutunan diskin arka ligamentidir. Elastik liflerden oluşur. 2.6.1.2.Petrquin ligamenti: Temporal kemiğe tutunan diskin öndeki ligamentidir. M.pterygoideus externus fibrillerinden oluşur. 2.6.2.Eklemin yakın bağları: Kapsüler ligament ve temporomandibular ligament olmak üzere ikiye ayrılır. Şekil 4 : Kapsüler ve temporomandibular ligamentin yandan görünüşü (4). 7 2.6.2.1Kapsüler ligament: Temporomandibular eklemin tümünü sarar ve sinovyal sıvıyı korur. Kapsüler ligament, artikuler yüzeylerin birbirinden ayrılmasına veya yer değiştirmesine neden olacak mediolateral kuvvetlere karşı dayanmayı sağlar. Çok iyi innerve olmuştur ve eklem pozisyonları için proprioseptif feedback sağlar. 2.6.2.2.Temporomandibular ligament: Kapsüler ligamentin yan kısmını destekler. Dışta oblik, içte horizontal kısımları bulunur. Dış bölüm, artikuler tüberkülün ve zigomatik çıkıntının dış yüzünden uzanır, geriye aşağı doğru eğim yaparak, kondil boyun kısmının dış yüzüne yapışır. İçteki horizontal kısım artikuler tüberkül ve zigomanın dış yüzünden geriye horizontal olarak, kondilin lateral kutbuna ve artikuler diskin poterior kısmına yapışır. Temporomandibular ligamentin oblik bölümü kondilin aşırı derecede aşağı inmesine direnç gösterir ve bunun sonucunda ağzın açılmasında sınırlayıcı görev yapar. Bu kısım aynı zamanda mandibulanın normal açma hareketine de etki eder. Açma hareketinde ligament gerginleştiğinde, kondil boynu daha fazla rotasyon yapamaz. Eğer ağız daha fazla açılacaksa, kondil artikuler eminens boyunca öne ve aşağı doğru hareket edecektir. Açma hareketindeki bu değişiklik ligamentin gerilmesi ile meydana gelir. İç horizontal bölüm ise lateral pterygoid kası uzamaktan veya sarkmaktan korumaktadır (3). 2.6.3.Eklemin uzak bağları: Sphenomandibular ve stylomandibular ligamentten oluşur. 8 2.6.3.1.Sphenomandibular ligament: Sfenoid kemiğin spinasından çıkar, aşağı ve lateral yönde uzanır, ramus mandibulada linguaya yapışır. Mandibular hareketlerde herhangi bir sınırlayıcı etkisi yoktur. 2.6.3.2.Stylomandibular ligament: Styloid çıkıntıdan başlar, aşağı öne doğru uzanır, ramus mandibulanın arka kenarına ve angulus mandibula bölgesine yapışır. Mandibula protruzyon yaptığında gerginleşir, fakat mandibula açıldığında çok gevşektir, buna rağmen aşırı protruziv hareketleri sınırlar (3,5). Şekil 5 : Sphenomandibular ve stylomandibular ligamentin yandan görünüşü (4). 9 3.TEMPOROMANDİBULAR DİSFONKSİYONUN ETİYOLOJİSİ Temporomandibular disfonksiyonun etiyolojisi üzerinde değişik görüşler olmakla birlikte şu faktörlerin üzerinde durulur; 3.1.Malokluzyon Bazı yazarlar semptomların sadece dental malokluzyona bağlı olduğu ve kas spazmının, okluzyon bozukluğunun sonucu olarak ortaya çıktığına inanırlar. Bazı yazarlara göre ise malokluzyonun temporomandibular disfonksiyon nedeni mi yoksa sonucu mu olduğu tartışmalıdır (7). Aslında okluzal bozuklukların çoğu, insanda nöromusküler adaptasyon ile gizlenir. Nöromusküler adaptasyon kapasitesi stres, emosyonel problemler, travma ve çiğneme mekanizmasını bozan herhangi bir nedenle azalır. Bu durumda eklem ve kaslarda dengesiz yük dağılımı olur (8). Şekil 5 : Sınıf II malokluzyon molar ilişkisi 10 3.2.Psikolojik Faktörler: Scwartz’ ın (7,9) bu konuya dikkat çekmesinden beri anksiyete, depresyon, gerilimin ayrı ayrı veya birlikte diş sıkma ve diş gıcırdatma şeklinde dışa yansıması ile bu sendroma katkısı olduğu düşünülmektedir. 3.3.Disfonksiyona yatkınlık Genetik veya edinilmiş yatkınlığın eklem ve çevre yumuşak dokular için predispozan faktör olduğu düşünülür (10). 3.4.Postüral faktörler Temporomandibular disfonksiyonu olan hastalarda başın önde ve yanda anormal duruşu, omuz kuşağının düşük veya protraksiyonda duruşu, mandibula pozisyonlarında değişiklik (kondil retrüzyonu ve interokluzal mesafede daralma), ağızdan ve yüzeyel solunum, dilin anormal istirahat pozisyonu, yutkunma bozuklukları gibi postüral bozukluklar sık görülür. Hastalarda periferik nöropatiler, eklem hipomobilitesi veya hipermobilitesi olabilir (10). 3.5.Kötü alışkanlıklar Aşırı çiğneme, kalem, dudak, yanak, tırnak ısırma, telefon ahizesini, keman sapını omuz ile baş arasında sıkıştırarak tutmak, pipo , ağızlık, sigara kullanma veya bir çantayı tek omuzda taşımak gibi parafonksiyonel aktiviteler ve ağız alışkanlıkları da temporomandibular disfonksiyon gelişmesinden sorumlu tutulmaktadır (9). 11 3.6.Travma Baş, boyun ya da komşu yapılar ile ilgili travmalar temporomandibular disfonksiyon için bir risk faktörüdür. Yine boyun hiperekstansiyon zedelenmeleri (Whiplash injury), yemek yeme, esneme, ağız içi müdahaleler esnasında ağzın uzun süre açık kalması ile eklemde zorlamalar olabilir (11) . 3.7.Gelişimsel bozukluklar Dişlerde ve alt çenenin değişik bölümlerinde oluşan gelişimsel bozukluklar da etiyolojik faktörler içinde değerlendirilir (12). 4. TEMPOROMANDİBULAR DİSFONKSİYONUN OKLUZYONLA İLGİLİ SEMPTOMLARI 4.1.Eklem sesi Eklem sesi, klik sesi veya krepitasyon olarak tanımlanmaktadır. Klik sesi keskin, farklı ve objektif olarak duyulabilen çatlak bir sestir. Bu ses parmak çıtlatma sesine de benzer. Krepitusu objektif olarak değerlendirmek daha zordur, ancak bazı çene hareketlerinde fark edilebilir. Hekim parmaklarını çene hareketleri sırasında kulağın önüne yerleştirirse krepitusun farkına varabilir. Başka bir yöntem olarak steteskop yardımıyla da bu ses duyulabilir (13). Klik sesi kondilin, alt disk yüzeyi ya da üst disk yüzeyi arasındaki uyumsuzluktan kaynaklanmaktadır. 12 Krepitus, kondilin üst yapısının bozulması, biçiminin değişmesi ile ilgilidir. Krepitasyon sesi, parşömen kağıdının buruşturulma sesine benzer. 4.2.Mandibular deviasyon Klinikte maksimum kapanıştan ağız açma hareketine geçiş çok dikkatli incelenmelidir. Açma hareketi sınırlı veya düzensiz olabilir. Bu özellikler temporomandibular disfonksiyon ile ilgilidir (14). Mandibular deviasyona neden olan etmenler: 1.Kondiler hasar 2.Kas spazmı 3.Patolojik dejenerasyon 4.Kondil ankilozu 5.Kondiler asimetri 6.Koronoid fibrozis 7.Enflamasyon 4.3.Ağrı Temporomandibular disfonksiyon belirtilerinden biri de sık sık ağrının meydana gelmesidir. Hastalar değişik tipte ağrılardan şikayet ederler. Dentofasiyal ağrının sebebi olabildiğince erken tespit edilmelidir. Ağrının lokalize va da diffüz olmasına göre etken bulunmalıdır (13,14). 13 5. TEMPOROMANDİBULAR DİSFONKSİYON VE MALOKLUZYON Temporomandibular eklem patolojisi ile malokluzyon arasındaki ilişki ile ilgili birçok çalışma yapılmıştır. Ricketts (15), 1953’te TME patolojisi gösteren 180 vakada temporomandibular eklem ve malokluzyon tipi bağlantısını araştırmıştır. Bu çalışmanın sonucunda travmatik eklem probleminin dört farklı tipinin dört değişik tip klinik malokluzyondan etkilendiğini ortaya koymuştur. Bunlar: Tip 1. Sınıf II bölüm 1 ile karakterize aşırı overjet. Bu hastalar ısırma ve konuşma boyunca alt çenelerini ileri doğru hareket ettirmektedirler. Ancak kapama ile kondil genellikle fossa içinde normal konumuna geri çekilmektedir. Bu geniş ve anormal fonksiyon sınırı eklem üzerine baskı oluşturmakta ve eklem travması ile sonuçlanmaktadır. Tip 2. Gerçek distal veya posterior yer değiştirme ile karakterize sınıf II bölüm 2 vakalar. Kondil arkaya doğru yer değiştirmiş olduğundan dolayı artikuler diskin bulbus kısmı arkasında konumlanmakta, bu durumda da açma ve kapamada klik sesi meydana gelmektedir (açarken diskin üzerine, kapatırken diskin üzerinden kaymaktadır). Tip 3. Premolar ve molar çatışmaları (interferences). Dengeleyici taraf çatışmaları bu fenomen için klasik örnektir. Diğer örnekler ise uzamış molarlar (örn. 3. Molar) ve posterior çapraz kapanış olarak verilebilir. Tip 4. Arka dişlerin kaybı sonucunda posterior destek kaybı olan vakalar ile karakterizedir. Bu durumda kondilin eklem içinde daha yukarıda 14 yerleştiği ve böylece eklemin dişler tarafından normal olarak ortaya çıkarılan stresi direk olarak aldığı belirtilmektedir. Ricketts (16), 1983 yılında temporomandibular eklem patolojileri ile ilişkili diğer faktörlere ait gözlemlerini yayınlamıştır. Buna göre okluzal fonksiyonel bozuklukları şöyle sıralanmaktadır: 1. Posterior destek kaybı 2.Ekleme anormal yüklenme (levering) 3. Kondilin distale yer değiştirmesi 4. Dişlerin çatışması 5.Mandibular bozukluk (eccentricity) 6. Üçüncü molar etkileri 7. Uzun dönem büyüme tahmininde yanılma 8. Cerrahi sonrası komplikasyonlar Bu faktörler listesi malokluzyon ve temporomandibular eklem patolojisi arasındaki ilişkinin iyi anlaşılması ve değerlendirilmesi için uygun bir başlama noktasıdır. Tüm bu yukarıda bahsedilen faktörlerin ışığı altında McLaughlin (17), Grummons (18), ve Ricketts’in (16) görüşlerinden yola çıkarak temporomandibular disfonksiyona neden olan ‘’potansiyel etkenleri’’ ayrıntılı olarak değerlendirmiş ve şöyle modifiye etmiştir: 15 A. DİKEY YÖNDE SAPMALAR 1. Posterior destek yetersizliği a. Yetersiz dikey büyüme b. Ankiloze posterior dişler c. Aşırı high pull headgear kullanımı d. Bruksizm e. Posterior dişlerde devrilme 2. Posterior fazlalıklar a. Aşırı posterior dikey boyut b. Ortodontik tedavi ile posterior dişlerin uzaması c. Üçüncü molarlar d. Aşırı büyük diş kronları e. Dejeneratif ve romatoid artritik değişiklikler B. ÖN-ARKA YÖNDE SAPMALAR 1. Anterior kayma ve konumlanma a. Sınıf II bölüm 1 vakalar b. Mezyale yönlendirilen postero-anterior kontakt c. Pseudo sınıf III vakalar 2. Distal yer değiştirme a. Sınıf II bölüm 2 vakalar b. Aşırı ileri mandibula büyüme modeli gösteren vakalar c. Distale yönlendiren antero-posterior kontakt 16 C. YATAY YÖNDE SAPMALAR a. Fonksiyonel yana kayma b. Gerçek iskeletsel asimetri (maksilla, mandibula veya her ikisi) 6. ORTODONTİK TEDAVİNİN TEMPOROMANDİBULAR EKLEM ÜZERİNE ETKİSİ Ortodontik tedavilerin uzun vadeli önemli amaçlarından biri, periodondal dokuların, nöromuskuler sistemin ve temporomandibular eklemin sağlığını pekiştiren bir oral çevre sağlamaktır. Bazı malokluzyonların bireyde mandibular disfonksiyon gelişmesine neden olabileceği düşüncesi, ortodontik tedavilerin bu sorunların çözümünü de sağlayabileceği fikrini akıllara getirmektedir (19). Temporomandibular eklem düzensizliklerinin ortaya çıkması bakımından 6-7 mm. lik overjete, ön açık kapanışa, unilateral yan çapraz kapanışa ve 5 veya daha fazla posterior diş eksikliğine sahip bireyler risk grubunu oluşturmaktadırlar (20). Bu noktadan hareketle, ortodontik tedavilerin temporomandibular eklem düzensizlikleri oluşturup oluşturmadığı ya da mevcut TME düzensizlikleri ve şikayetleri düzeltip düzeltemediğine ilişkin araştırmalar mevcuttur. 6.1. Ağız dışı uygulamaların TME üzerindeki etkileri Mimura ve Deguchi (21), çeneliğin temporomandibular eklem üzerindeki morfolojik etkisini incelemek amacıyla yaptıkları çalışmada, 17 prepubertal dönemde sınıf III malokluzyona sahip 19 bireyden oluşan kontrol grubu kullanmışlardır. Bu araştırmanın sonucunda; çenelik tedavisiyle alt çenenin büyüme yönünün değiştiği, özellikle ramus büyümesinin posteriora döndüğü, tedavi grubunun, kontrol grubuna göre daha ince kondil boynuna sahip olduğu, kondil başı öne doğru rotasyon yaparken, glenoid fossanın derinleştiği ve genişlediği, kondil ve fossa arasındaki aralığın azaldığı vurgulanmaktadır. Wyatt (22), alt çene üzerine distal yönde kuvvet uygulayan mandibular ve reverse headgearlerin kullanımı sırasında dikkatli olunması gerektiğini bildirmektedir. Mandibular ve reverse headgearlerin kullanımı sırasında bir eklem problemi gelişmekte olduğu saptanırsa, bu apareylerin sadece uyanık kalınan süre boyunca kullanılmasını, çünkü bu süreçte alt çeneyi ileride konumlandıran kas kuvvetleri nedeniyle temporomandibular eklem üzerindeki etkilerinin az olduğunu, öte yandan, gece kullanıldığında ise kas aktivitesinin kompanse edici etkisi olmadığından kondil üzerinde daha fazla distal yönde baskı olduğunu belirtmektedir. Hastanın bu apareyleri sadece gündüz kullanmayı dahi tolere edememesi ya da ağrı şikayetlerinin olması durumunda ise hedeflenen ortodontik tedavi sonuçlarından feragat ederek uzlaşma tedavisinin uygulanmasını ya da ortodontik cerrahi altenatifinin dikkate alınmasını önermektedir. 6.2. Sabit tedavilerin TME üzerindeki etkileri Sadowsky ve BeGole (19), ortodontik tedavi görmüş 75 hastadan 10 yıl sonra elde ettikleri kayıtları, ortodontik tedavi görmemiş bireylerle karşılaştırılarak her iki grup arasında temporomandibular eklem düzensizliği 18 açısından fark olmadığını ileri sürmektedirler. Ancak, temporomandibular eklem ağrısı olan birey sayısının ortodontik tedavi görmüş grupta 9, kontrol grubunda 18 olduğunu, bu farkın istatistiksel olarak önemli olmadığını belirtmektedirler. Sadowsky ve Polson (23), 1984’te yayınladıkları bir çalışmada, sabit ortodontik tedavilerin temporomandibular eklem düzensizlikleri ile bir ilişkisi olmadığını bildirmektedirler. Perry (24), sınıf II bölüm 1 malokluzyona ve temporomandibular eklem rahatsızlığına sahip 70 bireye ortodontik tedavi uygulayarak bu hastaların 66’sının şikayetlerinin, malokluzyon düzelirken, azaldığını hatta kaybolduğunu vurgulamaktadır. Kremenak ve ark. (25), sınıf I malokluzyona sahip 65 bireyi dört premolar çekimli, iki maksiller premolar çekimli ve çekimsiz olmak üzere üç ayrı grupta tedavi edip, tedavi öncesinde, tedavi sonrası 12 ve 24’üncü aylarda değerlendirerek, gruplar arasında fark bulunmadığını, ancak dört premolar çekimli ve çekimsiz gruplarda ve grup içinde temporomandibular eklem düzensizliklerinin az da olsa iyileşme yönünde önemli fark gösterdiğini bildirmektedirler. Dibbets ve Van der Weele (26), fonksiyonel, çenelik ve Begg tedavi teknikleri ile tedavi edilen sınıf I, sınıf II ve sınıf III 170 vakayı, TME ve ortodontik tedaviler değerlendirdiklerinde arasındaki aşağıdaki ilişkinin sonuçlara saptanabilmesi ulaşmışlardır. amacıyla Çalışmada kullanılan her üç tedavi yönteminin de temporomandibular disfonksiyon 19 oluşumu ile ilgisi olmadığını, dört premolar çekimli vakalar hariç diğer çekimli ve çekimsiz vakalarda klik sesi oluşumu ile ilgisinin bulunmadığını, dört premolar çekimi yapılan grupta klik sesi oluşumunun önemli olmadığını, bunun da tedaviye mi yoksa tedavinin zamanlamasına mı, dolayısıyla büyümeye bağlı olarak mı ortaya çıktığının saptanmasının zor olduğunu vurgulamaktadırlar. Artun ve ark. (27), sınıf II malokluzyonuna sahip olup maksiller iki premolar dişin çekimi ile tedavi edilen ve sınıf I malokluzyonuna sahip çekimsiz tedavi edilen iki grup kullandıkları çalışmalarında, kondil pozisyonunu belirlemek amacıyla lateral, santral ve mezyal tomografik kesitler elde ederek çekimli grupta sağ kondilin hem santral hem de mezyal kesitlerde anlamlı düzeyde geride konumlandıklarını, bunun da tedavi öncesinde daha önde konumlanmaları sonucu ortaya çıktığını, tedaviden sonra bazı hastalarda klik sesi oluştuğunu, klik sesi oluşan grupta ise kondillerin klik sesi olmayan gruba göre daha geride konumlandığını bildirmektedirler. Gianelly ve ark. (28), iki üst molar çekimi ile tedavi ettikleri 17 bireyi, yine 17 bireyden oluşan kontrol grubu ile karşılaştırdıkları çalışmalarında, her iki grupta da kondillerin önde konumlandıklarını ve gruplar arasında önemli bir fark bulunmadığını, ayrıca kondil pozisyonunun tedavi, keserler arası açı, kapanış derinliği ve üst kesici diş eğimi ile bağlantılı olmadığını ve etkilenmediğini belirtmektedirler. Sadowsky ve ark. (29), çekimli ve çekimsiz sabit ortodontik teknikler ile tedaviden sonra az sayıda hastada önemli olmayan düzeyde klik sesi 20 oluştuğunu, bu nedenle, çekimli veya çekimsiz ortodontik tedavilerin risk oluşturmadığını ileri sürmektedirler. Wadhma ve ark. (30) ve Owen (31) da temporomandibular disfonksiyon semptomlarının tedaviye bağlı olmaksızın değişken ve geçici olduğunu bildirmektedirler. Wyatt (22) ise sabit tedavi sırasında temporomandibular disfonksiyona yol açabilecek mekanikleri şu şekilde belirtmektedir; sınıf II malokluzyon tedavisi sırasında headgear veya sınıf II elastik, orta hat düzeltiminde çapraz elastik, reverse headgear ve sınıf III elastik kullanımları alt anterior çapraşıklığı olan derin kapanış vakalarında seviyeleme yapmadan ve kapanışı açmadan çekim boşluklarının kapatılması. 6.3. Fonksiyonel tedavilerin TME üzerindeki etkileri Bu konudaki çalışmalar, fonksiyonel tedavinin temporomandibular eklemde anatomik veya morfolojik değişiklikler oluşturup oluşturmadığı ve fonksiyonel tedavinin temporomandibular eklem düzensizliklerine sebep olup olmadığı şeklinde iki yönde gelişmiştir. Morfolojik etkileri açıklamak için bazı teoriler ortaya atılmıştır. 1.Genetik teori: Kondilin sıkı genetik kontrol altında olduğu ve epifizden bir farkı olmadığı ileri sürülmektedir. Ancak ortopedik tedavi ile elde edilen kondil büyüme modifikasyonu bu teoriyi çürütmektedir (32). 21 2. Lateral pterygoid kasın hiperaktivitesi teorisi: Lateral pterygoid kas hüzmelerinin çok az miktarda artiküler diske ve kondil başına, daha çok kondil boynuna bağlandıkları vurgulanmaktadır (33). Whetten ve Johnston (34), fareler üzerinde yaptıkları çalışmada lateral pterygoid kasın kondil büyümesi üzerinde önemli bir etkisi olmadığını bildirmektedirler. Sessle ve ark. (35), ise kondil büyümesinin lateral pterygoid kas aktivitesindeki azalmaya bağlı olduğunu ileri sürmektedirler. 3. Göreceli büyüme teorisi: Büyümede asıl etkenin kondilin kendisi olmayıp çevresinde bulunan yumuşak dokular olduğu ileri sürülmekte ve bu teori destek görmekteyse de kondil büyümesinin nasıl stimüle edildiğine ilişkin bir açıklama yoktur (33). Mandibular büyümenin birçok bölgesel kuvvetlerin fonksiyonel faktörlerinin bileşiminden kaynaklandığı bildirilmektedir (36). Büyüme modifikasyonu, fonksiyonel tedavi sırasında kondilin anteriora deplase olmasıyla meydana gelmektedir. İkinci olarak kondil başına bağlı ve kondil-fossa arasında bulunan posterior viskoelastik dokulardan etkilenmektedir. Son olarak deplasman ve viskoelastisite kondil büyümesini, kondil başının üzerindeki kuvvetlerin transdüksüyonu ile stimüle eder. Kondiler kartilaj altında parmak gibi endokondral kemik oluşurken, fossada periostal kemik oluşumu meydana gelir. Kondil büyümesini stimüle eden bu üç faktörün yanı sıra, fonksiyonel tedavi yapılmadığı, normal büyümenin devam ettiği durumlarda kondil büyümesine etki eden harici ve dahili faktörleri de unutmamak gerekmektedir (33). 22 Herbst tipi fonksiyonel apareyleri kullanırken hızlı çene genişletmesi ve arka ısırma blokları kullanımı da önerilmektedir. Çene genişletmesi okluzal ve fonksiyonel engelleri aza indirirken, arka ısırma bloğu kondilin dik yönde hareketine sebep olarak kondil-eminence arasındaki sürtüşmeyi ortadan kaldırıp kondilde meydana gelebilecek rezorpsiyonu engelleyecektir (37). DeVincenzo ve ark. (38), Valant ve ark. (39), fonksiyonel tedavi sonuçlarının değerlendirilmesinin pekiştirme dönemi bittikten sonra yapılmasının uygun olacağını ileri sürmektedirler. Aktif tedaviden hemen sonra, disfonksiyona uğrayan kaslar ve retrodiskal dokuların proliferasyonunun etkisi altında kalınabileceği ve bu aşamada mandibular uzunlukta meydana gelen değişimin kalıcı olmadığını bildirmektedirler. McNamara ve ark. (40), fonksiyonel tedavilerin yetişkinler üzerinde etkisi olup olmadığını araştırmak için yaptıkları çalışmalarında, histolojik kesitlerde genç bireylerde görülen kemik oluşumu kadar olmasa da yetişkin maymunların dörtte üçünün TME’lerinde adaptasyon ile kondilin superior ve posterior kısmında kemik oluşumunun gözlendiğini bildirmektedirler. Aynı çalışmada yetişkinlerdeki TME’nin stabil ve klinik müdahalelere dirençli olduğu iddialarının tekrar gözden geçirilmesi gerektiğini belirtmektedirler. McNamara (41), sunduğu bu vaka raporunda 20 ve 23 yaşlarında iki erkek ve 17 yaşında bir kız hastada Frankel apareyi ile yapılan tedavilerinin sonunda, iki erkek hastanın efektif mandibular uzunluğunun 1 ve 2 mm. arttığını, kız hastada ise değişiklik olmadığını, her üç hastanın alt yüz yüksekliklerinde 2-3 mm. kadar artış olduğunu, iki erkek hastada kemik oluşumunun ramusun ön yüzünde meydana geldiğini belirtmektedir. 23 Ruf ve Panchers (20), Herbst apareyi ile tedavi ettikleri 10 kadın, 10 erkek bireyin, tedaviden dört sene sonraki değerlendirmelerinde, %25’in orta derecede, %15’inde hafif TMD semprtomları gözlendiğini, bu sonuçların normal sınırlar içerisinde bulunduğunu ve tedavi öncesinde temporomandibular ekleme ilişkin kayıtları olmadığını, aynı zamanda yüksek overjete sahip oldukları için TMD bakımından risk grubuna girdiklerini, bu nedenle Herbst apareyi ile tedavinin TME rahatsızlıkları oluşumuyla ilişkisi olmadığını ve risk oluşturmadığını vurgulamaktadırlar. Dibbets ve Van der Weele (42), aktivatör ve begg teknik ile tedavi ettikleri bireyleri on yıl süresince takip ederek semptomların artmasının genelde tedaviye değil de yaşa bağlı olarak ortaya çıktığını, tedavi sonunda subjektif bulguların aktivatör grubunda azalırken, begg grubunda arttığını, radyolojik bulguların tedavilerin başlaması ile birlikte her iki grupta da arttığını, aralarında önemli bir fark bulunmadığını, ancak bu artışın nedeninin yaş olduğunu vurgulamaktadırlar. Larsson ve Ronnerman (43), ortodontik tedavilerin TMD oluşmasından endişe duyulmadan temporomandibular yapılabileceğini, disfonksiyon hatta oluşmasını ortodontik tedavilerin engelleyebileceğini ileri sürmektedirler. Owen (44) ise, bionatör ve frankel apareyi ile tedavi edilen, temporomandibular eklem düzensizliği ve sınıf II kapanışı olan hastalarda, tedavi sonrasında kondilin öne yerleşmediğini, hatta bazı eklemlerde daha da arkada yerleştiğini ve klik sesinin ortadan kalkmadığını bildirmektedir. 24 Sadowsky (45), ortodontik tedavi sırasında eklemde ağrı meydana gelmesi halinde, okluzal engellerin kaldırılması gerektiğini, alt çeneyi distale yönlendiren elimine edilmesinin gerekliliğini belirtmekte ve TMD’yi oluşturan unsurların sayısının çok olduğunu, adapte olmuş bir çevrede aşamalı değişiklikler oluştuğunu, bu nedenle ortodontik tedavinin bir risk oluşturmadığını ileri sürmektedir. 7. TEMPOROMANDİBULAR EKLEMİ OLUMSUZ ETKİLEYEN TEDAVİ MEKANİKLERİ Ortodontik tedavi sırasında Olsson’a (46) göre, sentirik ilişkiyi ve temporomandibular eklem uyumunu bozacak mekaniklerden kaçınmak gerekir. 1. Üst keserlerin sınıf II divizyon I olgularda aşırı retraksiyonu ve geç pubertal alt çene büyümesi sonucu, ön tarafa doğru gelişemeyen alt çenenin fossa içinde arkaya doğru yer değiştirmesi temporomandibular eklem rahatsızlığı yaratabilir. 2. Uzun süreli ağız açma gerektiren işlemler, çeneler arası elastik kullanımı hazırlayıcı faktör olabilir. 3. Orta hat elastikleri ve çapraz elastiklerin temporomandibular disfonksiyonu olan hastalarda geceleri kullanımı, geceleri düşük olan kas tonusundan dolayı çeneyi deviasyona zorlayabilir. 25 4. Kondili geride konumlanmaya zorlayan veya zaten geride olan konumu ağırlaştıran tedavilerden kaçınmak gerekir (örn. çenelik, sınıf III elastikler). 5. Yüz arkı ve sınıf II elastikler sıkı kapanışı olan kişilerde kuvveti, fossa-tüberkül ilişkisi yolu ile alt çeneye iletir. Temporomandibular eklem düzensizliğine yatkın kişilerde bu uygulamalar ısırma plakları ile birlikte kullanılmalıdır. 6. Pekiştirme apareyleri fonksiyonel yerleşime izin verecek şekilde yapılmalıdır. Tedavi sonrasında artmış olan fonksiyonel ihtiyaç sonucu yeni bir pozisyon arayan dişler henüz sabit değildir. Kondil de fossa içindeki pozisyonunu aramaktadır. Pekiştirme sırasında küçük diş hareketlerine fırsat tanıyan plaklardan yararlanılmalıdır. 7. Sınıf II olgularda seri çekim uygulanırsa kesici dişlerin retraksiyonu sonucu sentrik ilişki bozulabilir. 8. Üst büyük azılardaki yetersiz palatinal kron torku ve alt büyük azılardaki aşırı lingual kron torku engellemelere sebep olmak temporomandibular eklem düzensizliklerine yol açmaktadır. 9. Çok dik kesici kenarı veya tüberkül oluşturulursa istirahat uzunluğu ve fonksiyonu bozabilir. 10. Bionatör, frankel gibi apareyler ağırlaştırabilir. 26 kapsül içi semptomları 11. Derin kapanış olgularında alt çapraşıklık, kapanış açılmadan düzeltilmemelidir. 12. Ortodontik tedavi relapsı kas aktivitesinin arttırarak kas kasılımını etkileyebilir. 8.SONUÇ Temporomandibular eklem, diş hekimliğinde çok önemli bir yere sahiptir. Günümüzde de temporomandibular eklem kaynaklı şikayetler artmaktadır. Tüm bunlar göz önüne alınarak ortodontik tedavi öncesi ve sonrası temporomandibular eklemi içine alan bir tedavi planı uygulanmalıdır. Doğru uygulanmış ortodontik tedavi mekaniklerinin temporomandibular eklem sorunlarına yol açmadığı ileri sürülebilirse de, mevcut temporomandibular eklem düzensizliklerini iyileştirdiği yönünde de ciddi bir kanıt yoktur. 27 9. KAYNAKLAR 1.Rayne J, Phil D. Functional anatomy of the temporomandibular joint. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 1987, 25, 92-99. 2.Sobotta, Atlas of human anatomy 1906, 338. 3.Hertling D, Dussault L. The Temporomandibular Joint.In: Biblis M, DiPalma D, Amico A, Scheinin SC,ed. Therapeutic Exercise. Philedelphia, 1999, 499-524. 4.Gray H. Anatomy of the human body 1918, 297-298. 5.Erinanç M. TME Fonksiyonel Anatomisi ve Çiğneme Sisteminin Biomekaniği. Türk Diş Hek. Bir. Dergisi 1, 3, 33-42. 6.Gray H. Gray’s anatomy, the anatomical basis of clinical practice 2005, 39e. 7.Baldry PA. Acupuncture, Trigger Points and Musculoskeletal Pain. 2. Ed. Churchill Livingstone, 237-241. 8.Hertling D. The Temporomandibular Joint. In, Management of Musculosceletal Disorders. 2. Ed. Philadelphia 1990, 16, 411-447. 9.Mikhail M, Roser H, History and Etiology of Myofacial Pain in Dysfunction Syndrome. J. Prost. Dent. 1990, 44, 438-444. 10.Passero P, Wyman B, Bell J. Et All. Temporomandibular Joint Dysfunction Syndrome. Physical Therapy. 1985, 65, 1203-1207. 28 11.Buchingam RB, Braun J, Harinstein DA. Et Al. Temporomandibular Joint Dysfunction Syndrome. A Close Association With Systemic Joint Laxity. Oral Surgery, Oral Med, Oral Pathol, 1991, 72, 514-519. 12.Protetik Diş Tedavisi Programı Doktora Tezi, İzmir 1994. 13.Aubrey R. B. Occlusal Objectives in Orthodontic Treatment. J. Orthod. August 1978, 74, 162-175. 14.Bandeen R. L. Timm T. A. TMJ Dysfunction. J. Ort. April 1985, 87, 275-279. 15.Ricketts RM Laminography in diagnosis of temporomandibular joint disorders. J Am Dent Assoc 1953, 46, 620-648 16.Ricketts RM The biology of occlusion and the temporomandibular joint in modern man. McLaughlin RP Malocclusion and the temporomandibular joint , Angle Orthod 1988, 58, 185. 17.McLaughlin RP Malocclusion and the TMJ an historical perspective Angle Orthod 1988, 58, 185-191. 18.Grummons DC Lecture manual –Comprehen- size TMJ-Fourth edition 1983 McLaughlin RP Malocclusion and the temporomandibular jointan historical perspective. Angle Orthod 1989, 58, 185. 19.Sadowsky C, BeGole EA. Long-term status of temporomandibular joint function and functional acclusion after orthodontic treatment. Am JOrthod 1980, 78, 201-212. 29 20.Ruf S, Pancherz H. Long-term status of Herbst treatment: A clinical and MRI study. Am J Orthod 1998, 114, 475-483. 21.Mimura H, Deguchi T. Morphologic adaptation of temporomandibular joint after chincup therapy. Am J Orthod 1996, 110, 541546. 22.Wyatt WE. Preventing adverse effects on the temporomandibular joint through orthodontic treatment. Am J Orthod 1987, 91, 493-499. 23.Sadowsky C, Polson AM. Temporomandibular disorders and functional occlusion after orthodontic treatment: Results of two long-term studies. Am J Orthod 1984, 86, 386-390. 24.Perry SS. Treatment of Class II div 2 TMJ patients. Funct Orthod 1986, 3, 35-43. 25.Kremenak CR, Kinser D, Harman HA, Menard CC, Jakobsen JR. Orthodontic risk factors for temporomandibular disorders (TMD). I: Premolar extractions. Am J Orthod 1992, 101, 13-20. 26.Dibbets JMH, Van der Weele LTH. Extractions, orthodontic treatment and craniomandibular dysfuntion. Am J Orthod 1991, 99, 210-219. 27.Artun J, Hollender LG, Truelove EL. Relationship between orthodontic treatment, condylar position and internal derangement in the temporomandibular joint. Am J Orthod 1992, 101, 48-53. 30 28.Gianelly AA, Cozzani M, Boffa J. Condylar position and maxillary first premolar extraction. Am J Orthod 1991, 99, 473-476. 29.Sadowsky C, Theisen TA, Sakols El. Orthodontic treatment and temporomandibular joint sounds- a longitudinal study. Am J Orthod 1991, 99, 441-447. 30.Wadhwa L, Utreja A, Tewari A. A study of clinical signs and symptoms of temporomandibular dysfunction in subjects with normal occlusion, untreated and treated malocclusions. Am J Orthod 1993, 103, 5461. 31.Owen AH. Unexpected temporomandibular joint findings during fixed appliance therapy. Am J Orthod 1998, 113, 625-631. 32.McNamara JA, Bryan FA. Long-term mandibular adaptations to protrusive function: an experimental study in Macaca mulatta. Am J Orthod 1987, 92, 98-108. 33.Voudoris JC, Kuftinec MM. İmproved clinical use of twin block Herbst and a result of radiating visco elastic tissue forces on the condyle and fossa in treatment and long-term retention. Am J Orthod 2000, 117, 247-266. 34.Whetten LL, Johnston LE. The control condylar growth: an experimental evalution of the role of the lateral pterygoid muscle. Am J Orthod 1985, 88, 181-190. 31 35.Sessle BJ, Woodside DG, Bourque P, Gurza S, Powell G, Voudouris J, Metaxas A, Altuna G. Effect of functional appliances on jaw muscle activity. Am J Orthod 1990, 98, 222-229. 36.Enlow DH, Hans MG. Essentials of Facial Growth, WB Saunders, Philadelphia, 1996, 57-78. 37.Nitzan W. İntraarticular pressure in the functioning human temporomandibular joint and its alteration by uniform elevation of the occlusal plane. J oral maxillofacial surg. 1994, 51, 671-679. 38.DeVincenzo JP, Huffer RA, Winn MW. A study in human objects using a new device designed to mimic the protrusive functional appliances used previously in monkeys. Am J Orthod 1987, 91, 213-24. 39.Valant JR, Sinclair PM. Treatment effects of the Herbst appliance. Am J Orthod 1989, 95, 138-147. 40.McNamara JA, Hinton JR, Hoffman DL. Histologic analysis temporomandibular adaptation to protrusive function in young adult rhesus monkeys. Am J Orthod 1982, 82, 288-289. 41.McNamara JA. Dentofacial adaptations in adults following functional regular therapy. Am J Orthod 1984, 85, 57-71. 42.Dibbets JMH, Van der Weele LTH. Orthodontic treatment in relation to symptoms attributed to dysfunction of temporomandibular joint. Am J Orthod 1987, 91, 193-199. 32 43.Larsson E, Ronnerman A. Mandibular disfunction symptoms in orthodontically treated patients ten years after the completion of treatment. Eur J Orthod 1981, 3, 89-94. 44.Owen AH. Unexpected TMJ responses to functional jaw orthopedic therapy. Am J Orthod 1988, 94, 338-349. 45.Sadowsky C. The risk of orthodontic treatment for producing temporomandibular disorders: a literature overview. Am J Orthod 1992, 101, 79-83. 46.Olsson M, Lindqvist B. Mandibular function before and after orth. treatment. Eur. J. Orth. 1995, 17, 205-214. 33 10. ÖZGEÇMİŞ 1991 yılında İstanbul’da doğdum. İlk ve orta öğrenimimi 9 Eylül İlköğretim Okulu’nda tamamladım. Lise öğrenimimi ise Karşıyaka Anadolu Lisesi ve Şehit Osman Altınkuyu Anadolu Lisesi’nde tamamladım. 2009 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’ni kazandım. 34
© Copyright 2024 Paperzz
