close

Enter

Log in using OpenID

1103 - Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi

embedDownload
T.C
Ege Üniversitesi
Diş Hekimliği Fakültesi
Ortodonti Anabilim Dalı
ÜST ÇENE DARLIĞI VE TEDAVİ YÖNTEMLERİ
BİTİRME TEZİ
Stj. Diş Hekimi:Seçkin Onur AKARKEN
Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Servet DOĞAN
İZMİR-2013
T.C
Ege Üniversitesi
Diş Hekimliği Fakültesi
Ortodonti Anabilim Dalı
ÜST ÇENE DARLIĞI VE TEDAVİ YÖNTEMLERİ
BİTİRME TEZİ
Stj. Diş Hekimi:Seçkin Onur AKARKEN
Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Servet DOĞAN
İZMİR-2013
ÖNSÖZ
Tez çalışmamda benden yardımlarını esirgemeyen değerli hocam Prof. Dr. Servet
DOĞAN’ a, uzun ve zorlu okul yaşantım boyunca yanımda olan çok değerli
dostlarım Dr.Dt.Mehmet Ali Koldaş’a,Dt.Çağatay Sıtkı Akın’a,Dt.Adem Baran
Ağırbaş’a,Dt. Yiğit Cengiz Ünsal’a,Dt.Kaan Metin Yıldırım’a,Dt.Egemen Özdemir’e
ve maddi-manevi desteğini her zaman yanımda hissettiğim aileme teşekkür ederim.
İZMİR-2013
Stj. Dt. Seçkin Onur AKARKEN
İÇİNDEKİLER
1.GİRİŞ VE AMAÇ……………………………………………………………1
2. ÜST ÇENE DARLIĞI İLE İLGİLİ GENEL BİLGİLER ………………..2
2.1.Üst çene darlığı tedavi yöntemleri…………………………………….4
2.1.1.Hızlı Palatinal Genişletme(Rapid Palatal Expansion-RPE)……….5
2.1.2.Hızlı Palatinal Genişletme(Rapid Palatal Expansion-RPE)
Endikasyonları………………………………………………………………….7
2.1.3.Hızlı Palatinal Genişletmenin(Rapid Palatal Expansion-RPE)
Kontraendikasyonları…………………………………………………………..7
2.1.4. RPE sonucu dentofasiyal sistemde oluşan değişiklikler……………8
2.1.5.Hızlı Üst Çene Genişletme Apareyleri……………………………….10
2.1.6.Üst Çene Genişletmesine Ait Kullanılan Apareylerin Seçiminde Dikkat
Edilmesi Gereken Hususlar…………………………………………………….14
2.1.7. Yavaş Maksiller Genişletme (Slow Maxillary Expansion - SME)…16
2.1.8. Cerrahi Yardımlı Hızlı Palatal Genişletme (Surgically Assisted Rapid Palatal
Expansion - SARPE)……………………………………………………………..21
3.TARTIŞMA VE SONUÇ..................................................................................27
4.KAYNAKLAR…………………………………………………………………28
5.ÖZGEÇMİŞ……………………………………………………………………31
1.GİRİŞ VE AMAÇ
Dentofasiyal sistemde genetik, fonksiyonel veya çevresel sebepler
nedeniyle ortaya çıkan iskeletsel uyumsuzluklar, üst çene gelişimini olumsuz yönde
etkileyerek çeşitli anomalilere neden olabilmektedir. Üst çenenin transversal yöndeki
darlığı kraniofasiyal bölgedeki en önemli iskeletsel anomalilerden biridir ve
posterior çapraz kapanış olarak tanımlanmıştır.
Ortodontinin temel hedefi, stomatognatik sistemde genetik faktörler, çevresel
faktörler veya bunların kombinasyonuyla oluşan düzensizlikleri tedavi ederek
hastalara ideal fonksiyonu ve estetiği kazandırmak ve sonucun kalıcı olmasını
sağlamaktır.İskeletsel veya dental maksiller darlık vakalarının tedavisine yönelik ilk
yaklaşımlar 19.yy’da başlamıştır. Maksillada posteriorda görülen çapraz kapanışlar
dişsel kökenli ve iskeletsel kökenli olabilir. Aynı zamanda tek taraflı (unilateral)
veya çift taraflı (bilateral) olabilir. Maksillanın tranversal yöndeki yetersizliklerinde
ortaya çıkan unilateral veya bilateral posterior çapraz kapanışlar maksiller darlığın
klinik görüntüsünü yansıtmaktadır.
Üst çene darlığının etiyolojisi olarak; ağız solunumu, kötü alışkanlıklar,alçak
dil konumu, süt dişlerinin geç değişmesi, süt ve daimi dişlerdeki premature
kontaktlar, dental arklar arasındaki transversal uyumsuzluk, çapraşıklık, damak
yarıkları en sık görülen faktörlerin başında gelmektedir.
Bu çalışmada üst çene darlığı ve nedenleri araştırılarak üst çene darlığının
tedavisinde uygulanan yöntemler hakkındaki literatür bilgileri sunulacaktır.
2. ÜST ÇENE DARLIĞI İLE İLGİLİ GENEL BİLGİLER
Ortodontik düzensizlikler içinde en sık görülen problemlerden
biride; maksillanın transversal yöndeki yetersizliğidir. Maksiller darlık tanımı
ilk olarak Corpus Hippokratikum'da yapılmıştır. Burada dar ve derin damak
yapısı sebebiyle dişlerle ilgili sorunlardan ve beraberinde gelen semptomlar
olan başağrısı ve kulak şikayetlerinden bahsedilmektedir. Bu zamandan 1860’a
kadar maksiller darlığın çözülmesinde, bazı yavaş genişletme tekniklerinin
kullanılmasından başka teşebbüste bulunulmamıştır. Bu yavaş genişletme
tekniklerini uygulayanlar arasında; Fauchard (1728), Bourdet (1757), Fox
(1803), Delabarre (1819), Lefoulon (1839 ve 1841), Shange (1841), Robinson
(1846), Tomes (1848), Allen (1850), White (1859) ve Wescott (1859)
bulunmaktadır.Bu yetersizlik hem dişsel hem de iskeletsel olarak
görülebilmektedir.Bunun sonucunda gelişen tek veya çift taraflı posterior
çapraz kapanışın giderilmesi,ortodontik tedavinin temel amacıdır. Maksillanın
transversal yöndeki daralması sonucu gelişen anomalilerin sıklığı ile ilgili
birçok epidemiyolojik çalışma yapılmıştır.Bu çalışmaların raporlanan sonuçları
oldukça farklıdır(1,2,3,4,5,13)
Üst çenenin darlığında değişik etiyolojik faktörler rol oynamaktadır. Çene
darlığında en önemli faktörlerin çevresel olabileceği düşünülse de bunlara ek
olarak veya tek başına genetik faktörlerde bu anomaliye sebep olmaktadır.
Genişlemiş tonsillalara sahip olan hastaların normal bireylere nazaran; daha dar
üst dental arklara, daha fazla posterior çapraz kapanışa, önde konumlanmış üst
kesicilere, artmış overjete, azalmış overbite’a ve retrognatik ve daha dar
mandibulaya sahip olduklarını bildirilmiştir(1,2,3,4,5,13)
Büyüme ve gelişim dönemindeki bir birey, normal burun solunumunu
rahatça yapamaması durumunda ağız solunumu yapmasına bağlı olarak
adenoid tip denilen uzun bir yüz yapısına sahip olacaktır. Bu durumun
karakteristik özellikleri arasında; uzun ve dar bir yüz yapısı, artmış mandibuler
düzlem açısı, artmış anterior ve posterior dentoalveoler yükseklikler, dar ve
derin damak, “V” şeklinde daralmış üst ark, kısa üst dudak, küçük burun
delikleri ve kuvvetli buksinator kas yapısı sayılabilir. Nazal yetersizliğe bağlı
olarak ağız solunumu yapan ve üst çenede dar arklara sahip olan bireylerde
erken dönemde adenektomi yapılmasından 1 yıl gibi kısa bir süre sonra
spontane bir düzelme olduğu, üst ve alt çenedeki dental arkları arasında
koordinasyon oluştuğunu McNamara yaptığı çalışmada göstermiştir. (1,2,3,4,5,13)
Daha çok süt ve karışık dişlenme döneminde görülen fonksiyonel yan
çapraz kapanış hastalarında, istirahat halinde iken alt ve üst çene arklar
arasında transversal yönde herhangi uyumsuzluk yoktur. Fakat alt çene istirahat
konumundan maksimum interküspal pozisyona geçerken primer kontaklara
bağlı olarak yana doğru kaymakta ve posteriorda tek taraflı yan çapraz kapanış
oluşmaktadır. (1,2,3,4,5,13)
Maksilla ile fasiyal olarak;nazal,lacrimal, n. concha,vomer ,zygomatik,karşı
maksilla,kraniyal olarakta;ethmoid ve frontal kemikler ile eklem oluşturur.
(1,2,3,4,5,13)
(Şekil1)
Şekil 1
Melsen 1975 yılında midpalatal suturun gelişimini kadavralar üstündeyaptığı
çalışma ile doğumdan yetişkinliğe kadar incelemiştir. Infant dönemde sutur koronal
kesitlerde “Y” şeklinde görülmekte ve vomer ile palatinal process yardımıyla
birleşmektedir. Juvenile dönemde daha çok “T” şeklini almaktadır. (1,2,3,4,5,13)
2.1.ÜST ÇENE DARLIĞI TEDAVİ YÖNTEMLERİ
Üst diş kavsi alt diş kavsinden transversal yönde darsa ve yan çapraz kapanış
varsa üst diş kavsinin genişletilmesi gerekir. Gerekli genişletme ya iskeletsel ya da
dişsel olur.Üst çene apikal kemik kaidesinin geniş ve arka dişlerin eksen eğimlerinin,
kron bölgesinde orta çizgiye yaklaştığı, apeks bölgesinde ise orta çizgiden
uzaklaştığı, diğer bir deyişle dişlerin palatinale eğimli olduğu vakalarda sadece diş
kavsi genişletilir. Bu tür genişletme hareketli veya sabit apereyler ile üst dişlere
bukkal yönde devirme hareketi yaptırarak sağlanır. Mandibuler arktaki dişlerin de
malpozisyonu söz konusu ise çeneler arası elastikler ile üst dişlere bukkal, alt dişlere
lingual yönde devrilme hareketi yaptırılabilir.Apikal kemik kaidesinin dar, damağın
derin, arka dişlerin bukkale eğimli ve çapraz kapanışta olduğu durumlarda sadece diş
kavsinin genişletilmesi uygun değildir. Bu durumda apikal kemik kaidesinin yani
sutura palatina media’nın ortopedik kuvvetler ile genişletilmesi gerekmektedir.
Böylece apikal kemik kaidesi dolayısıyla onunla birlikte diş kavsi de genişleyerek
çapraz kapanış düzelmektedir.(11,14)
2.1.1.Hızlı Palatinal Genişletme(Rapid Palatal Expansion-RPE)
Üst çene genişletme apareyi hasta yakını tarafından düzenli olarak yapılan bir
ayarlama ile oluşturulan ideal şiddetteki basıncın üst azı dişleriniz vasıtasıyla
kemiklerinize iletilmesiyle üst çenenizde ''kemiksel bazda'' genişleme sağlamaktadır.
Aşağıdaki animasyonda genişletme uygulamasının nasıl yapılması gerektiğini
görebilirsiniz. Yeterli genişleme sağlandıktan sonra, geri daralmanın önlenmesi ve
genişletmenin pekiştirilmesi amacıyla aparey bir süre daha kullanılmaktadır. (7,9)
Aşama 1
İyi aydınlatılmış bir ortamda, hastanın başını iyi desteklenecek şekilde
konumlandırın. (7,9)
Aşama 2
Vida anahtarının ucunu vida deliğine muntazam şekilde yerleştiğinden emin olun.
(7,9)
Aşama 3
Anahtarı, geri istikamette ittiğinizde vidanın orta kısmının döndüğünü anahtarı
yerleştirdiğiniz deliğin olduğu yerde yeni bir deliğin göründüğünü farkedeceksiniz.
Döndürmeye, anahtar vidanın arka sınırına yaslandığında yeni ortaya çıkan delik
tam yuvarlak olarak göründüğünde son verebillirsiniz. (7,9)
Aşama 4
Anahtarın ucunu, olduğu yerde vidayı geri çevirmeden dile doğru hafif
bastırarak çıkartmalı, yeni ortaya çıkan deliğin tam yuvarlak olarak göründüğünden
emin olmalısınız. (7,9)
Pek çok çalışmada RPE’nin çene kemiklerine etkisi incelenmiştir ancak
sonuçlar tek bir karara varmamaktadır. (7,9)
RPE için yazarlar çeşitli tiplerde apereyler dizayn etmişler ve kullanmışlardır.
En sık kullanılanları; Haas, Hyrax, ve Mahony’dir.(7,9)
2.1.2.Hızlı Palatinal Genişletme(Rapid Palatal Expansion-RPE) Endikasyonları
Hızlı üst çene genişletmesi , lateral düzensizliği olan , tek taraflı veya çift
taraflı birkaç dişi içeren posterior çapraz kapanışa sahip hastaların tedavisinde
uygundur. Üst çene darlığı, dişsel, geniş üst çene veya dar alt çene şeklinde
iskeletsel veya hem dişsel hem iskeletsel olabilir. (7,9)
Araştırmacılar hızlı üst çene genişletmesi endikasyonlarını şu şekilde
sıralamıştır:

Posterior çapraz kapanışlar

Posterior dişlerin aksiyal eğimlerinin düzeltilmesi

Ark boyunun artırılması

Sınıf II maloklüzyonlar

Sınıf III maloklüzyonlar

Maksiller sutural sistemin mobilizasyonu

Nazal direncin düşürülmesi

Fonksiyonel çene ortopedisi veya ortognatik tedavi hazırlığı

Gülümsemenin Genişletilmesi (7,9)
2.1.3.Hızlı Palatinal Genişletmenin(Rapid Palatal Expansion-RPE)
Kontraendikasyonları
Klinisyenle kooperasyonu iyi olmayan hastalarda hızlı üst çene genişletmesi
yapılması hatalıdır. (8)
Tek dişi çapraz kapanışta olan hastalar genellikle hızlı üst çene genişletmesi’ne
ihtiyaç duymazlar. (8)
Anterior açık kapanışı olan, dik mandibular düzlem eğimli ve konveks profilli
hastalar genellikle hızlı üst çene genişletmesi için uygun değillerdir. (8)
Maksiller veya mandibular iskeletsel asimetrisi olan hastalar, şiddetli iskeletsel
anteroposterior ve vertikal düzensizliği olan erişkinler hızlı üst çene genişletmesi için
iyi birer aday değildir. (8)
Aşırı iskeletsel probleme sahip ve ortognatik cerrahi ile tedavi edilmesi
gereken hastalarda hızlı üst çene genişletmesi kontrendikedir.(8)
2.1.4. RPE sonucu dentofasiyal sistemde oluşan değişiklikler
1)
RPE sonrası midpalatal suturdaki açılmaya ek olarak, sfenoid kemik
haricinde maksillayla artikülasyon yapan tüm kemikler yer değiştirmektedir .
2)
Maksilla, rotasyon merkezi frontomaksiller su tur olacak şekilde
rotasyona uğramaktadır. Okluzalden bakıldığında en fazla açılma ön bölgede olacak
şekilde palatal prosesler ayrılmaktadır. Midpalatal sutur, superoinferior yönde apeksi
nazal kavitede olan bir piramide benzer şekilde ayrılmaktadır. Burada zygomatik
butress’lerin yarattığı direnç paralel ayrılmayı önlemektedir. (6)
3)
Maksilla sagital düzlemde öne ve aşağı hareket etmektedir.
Retansiyon sonrası maksillanın konumu kısmen veya tamamen orijinal pozisyonuna
dönebilmektedir.
4)
Bukkal alveoler proseslerin rotasyonu, maksiller posterior dişlerin
eğilmesi ve ekstrüzyonu sonrasında mandibula aşağı-geri rotasyona uğramaktadır.
5)
Bukkal alveoler proseslerin rotasyonu sonucu, damak kubbesi
alçalmaktadır. Bazı araştırmacılar, değişikliğin çok az olduğunu veya hiç olmadığını
belirtmişlerdir.
6)
Midpalatal suturun açılımı esnasında maksiller santral keserler
arasında diastema oluşmaktadır. Keserlerde ekspansiyon vidasının açıldığı mesafenin
yansı kadar diastema açılmakta, bu sırada keserler uzama ve dikleşme eğilimi
göstermektedirler. Ancak daha sonra transeptal liflerin etkisiyle orjinal konumlarına
dönmektedirler.
7)
RPE sonrasında maksiller ark genişliğinde elde edilen artışın,
mandibuler ark genişliğinde de artışa neden olabileceği; bunun da alt posterior
dişlerin dikleşmesiyle gerçekleştiği bildirilmiştir.
8)
Midpalatal suturda açılma oldukça, nazal kavitenin dış duvarı da
lateral yönde hareket etmekte ve nazal kavite genişliğinde önemli artışlar olmaktadır.
Nazal kavitenin arka kısmında daha az değişiklik rapor edilmiştir.
9)
RPE sonrası, nazal kavitedeki hacimsel artış nazal hava yolu
direncinin azalmasına yol açmaktadır. Burada nazal obstrüksiyonun nedeni, konumu
ve şiddetine göre RPE’nin etkisi değişkenlik göstermektedir.
10)
RPE tedavisi ile ağız solunumunun, nazal solunuma döndüğü
bildirilmiştir. (6)
Maksiller iskeletsel yapıların ve dişlerin tedavi öncesindeki konumlarına
dönme eğilimleri bazı faktörlerle açıklanmaktadır:
1)
Maksillanın komşu kemiklerle birleştiği bölgelerde birikmiş rezidüel
kuvvetlerin oluşması,
2)
Bukkal kas yapısı ve maksillayı çevreleyen kas yapısının kuvvetli
3)
Retansiyon
olması,
döneminde
yeterli
kemik
formasyonunun
elde
edilememesi,
4)
Zigomatik kemikteki direnç ve maksilla çevresindeki suturların
deformasyona karşı direnci,
5)
Gerilmiş mukoperiosteum ve okluzal kuvvetlerin varlığı.(6)
2.1.5.Hızlı Üst Çene Genişletme Apareyleri
Haas Apareyi: Diş ve doku destekli bir hızlı üst çene genişletme apareyi olan
Haas apareyi, 1961 yılında Dr. Andrew J. Haas tarafından tanıtılmıştır. Haas’a göre
bu aparey akrilik desteği vasıtasıyla kuvveti bir bütün olarak maksillanm iskeletsel
ve dentoalveoler yapılarına uygulayarak, daha fazla paralel genişletme
sağlamaktadır. .(12)
Hyrax Apareyi: Haas apareyine göre daha hijyenik olan bu aparey tamamen
metalden oluşmuştur. Aparey dişlere bantlar vasıtasıyla yapıştırılmaktadır. Metal
yapının temizlenmesi kolay olduğu için daha az mukozal irritasyon yaptığı
düşünülmektedir. Ayrıca konuşmaya minimal seviyede engel olmaktadır. Hyrax
apareyi klinisyenlerce oldukça yaygın olarak kullanılmaktadır. .(12)
Hyrax Modifikasyonları: Posterior dişlerin okluzal yüzeyleri veya buna ek
olarak diğer yüzeylerine akrilik eklenerek Hyrax apareyinin modifikasyonları
geliştirilmiştir. Bu akrilik desteklerin eklenmesinin vertikal yön kontrolü başta olmak
üzere bir takım avantajları olduğu bildirilmiştir. .(12)
Rijit Akrilik Bonded Maksiller Genişletme Apareyi: Midpalatal düzlemde
premolarlar arasına konan bir vida ile bu vidayı, posterior dişlerin bukkal, okluzal ve
palatinal yüzlerini, anterior dişlerin sadece palatinal yüzlerini ve maksilların
palatinal kısmının tamamen saran rijit akrilikten oluşan diş ve doku destekli bir
apareydir. Rijit bir yapıya sahip olmasından dolayı, dişlerde daha az tipping ve daha
fazla iskeletsel genişletme yaptıkları düşünülerek, bu apareyle daha kalıcı sonuçlar
elde edildiği bildirilmiştir. Hekim açısından yapımı ve hastaya uygulanması kolaydır.
Son dönemlerde kullanımı gittikçe artmıştır. .(12)
Vida Çevirme Programları:Literatürde çok değişik vida çevirme programlan
önerilmiş olmasına rağmen, hızlı üst çene genişletilmesinde genel olarak vidanın
sabah ve akşam olmak üzere günde çeyrek tur çevrilmesi şeklinde yapılmaktadır.
Zimring ve Isaacson(19), genç hastalarda sutura açılıncaya kadar (4-5 gün) vidanın
günde 2, bunu takip eden günlerde ise 1 çeyrek tur çevrilmesi ile dengeli bir tedavi
yapılacağını belirtmişlerdir. Ayrıca araştırıcılar yaşlı bireylerde, artmış olan
iskeletsel dirence bağlı olarak vidanın ilk iki günde 2 çeyrek, daha sonra 5. veya 7.
güne kadar yani sutural açılmaya oluncaya kadar ve sutural açılma sonrasında günde
1 çeyrek tur çevrilmesini önermişlerdir.(12)
Ayrıca bazı klinisyenler,vidanın sutural açılma oluncaya kadar günde 2
çeyrek ve sutural açılma sonrasında günde 1 çeyrek tur şeklinde çevrilmesini
önerirken, diğer bazı klinisyenler ise, ilk gün günde 4, takip eden günlerde 1 çeyrek
tur şeklinde çevrilmesini önermişlerdir. Bu araştırıcıların yanında, sutural açılma
oluncaya kadar günde 3 çeyrek ve sutural açılma sonrasında günde 2 çeyrek tur vida
çevrilmesini öneren klinisyenler de bulunmaktadır.Yarı hızlı üst çene genişletmesi
için İşeri ve Özsoy(20) vida çevirme programı olarak sutura açılıncaya kadar
günde 2 çeyrek (haftada 14 çeyrek tur), sutural açılma sonrasında haftada 3 çeyrek
tur çevirme programı uygulamışlardır.(12)
Şekil 2-Hızlı Üst çene genişletmesinde kullanılan apareyler
2.1.6.Üst Çene Genişletmesine Ait Kullanılan Apareylerin Seçiminde Dikkat
Edilmesi Gereken Hususlar
Rijid bir apareyle neredeyse paralel bir açılma sağlanırken, apareyin
fleksibilitesiarttıkça ya da dişlerin kendi aralarında ya da apareyle aralarında
rotasyon varsa,dentoalveolar yapılar bukkale devrilir ve maksillanın bazal kısmında
daha az birekspansiyon gözlenir.Choconas, aparey şeklinin genişleme tarzını
belirlediğini vehareketli apareylerin retansiyon problemleri nedeniyle uygun
olmadığını deneysel olarak göstermiştir. (10)
Maksillanın tüm alt kısımları laterale hareket ettiğinden, mümkün olduğunca
çok dişi apareye dahil etmek kuvvetin yalnızca birkaç izole noktaya
yayılmasındansa, tüm alveolar yapılar boyunca yayılmasını sağlamak açısından
faydalıdır. (10)
Kuvvetin daha geniş alana dağılımı dişler üzerine gelebilecek fazla kuvveti
dolayısıyla oluşacak zararı önleyecektir. (10)
Hızlı genişletme sırasında apareyin yerinden çıkması aparey ve diş arasındaki
adezyon veya boşluk alanına, adesiv materyalin uyumu ve kalınlığına, klinik
kronların şekline bağlıdır.Retansiyon problemi olan vakalarda, dişlere daha sıkı
adaptasyonlarından dolayı bantlar, cap splintlere tercih edilir. Klinik kronların çok
kısa olduğu vakalarda bantlar dişeti sulkusuna bastırılarak yerleştirilir. (10)
Cap splintlerin kullanımı klinikte harcanan zamanı kısaltır, laboratuar
altyapısı iyi ise hasta başında harcanan zaman ölçü ve ısırma kaydı almakla sınırlıdır.
(10)
Bantlı apareylerin hacimli cap splintlere üstünlükleri hasta toleransı açısından
tartışılmazdır. (10)
Palatal dokuları ve dişleri en az kaplayan ve bantlar arasında en az miktarda
bağlayıcı materyal bulunduran aygıtlar daha hijyeniktir. Ne yazık ki bu tipteki bir
aygıt retansiyon ve rijidite problemleri yaratır.(10)
2.1.7. Yavaş Maksiller Genişletme (Slow Maxillary Expansion - SME)
Quad-Helix Genişletme Apareyi: Klinik olarak en çok kullanılan yavaş
genişletme apareyidir. Kaim bir yuvarlak tel helikal bükümler vasıtasıyla premolar
ve molar dişlere kuvvet uygulayarak üst arkta genişleme sağlamaktadır. Dişlere
molar dişlerde bulunan bantlar ve lingual tüpler vasıtasıyla tutunmaktadır.
Anteriordaki ve posteriordaki genişleme miktarı ayarlanabilmekte ve molar
dişlerdeki rotasyonlar düzeltilebilmektedir. Özellikle süt ve karışık dişlenme
döneminde kullanılmaktadır. .(10)
W apareyi: Quad-Helix gibi kalın bir tel yardımıyla dişlere kuvvet
uygulamaktadır. Aparey ismini bükümdeki “W” şeklinden almaktadır.(10,12)
Minne Aparey: Vida içermez, kuvvet kaynağını kuvvetli bir zembereğin (coil
spring) sıkıştırılmasından alır. Zemberek aktivasyonunu yitirmedikçe genişletme
tamamlandıktan sonra bile kuvvet uygulamaya devam edebilir. Bu olumsuzluğun
önüne geçmek amacıyla yeterli genişletme sonrası vida aparey pasifıze edilir. (10,12)
Coffin Apareyi: 1880 yılında Coffin tarafından geliştirilmiş olan bu aparey
omega şeklinde bükülmüş bir tel yardımıyla üst çenede dental bir genişletme
yapmaktadır. (10,12)
Porter Aygıtı: W apareyi gibi kalın bir tel yardımıyla kuvvet uygular. Dişlere
molarlardaki bant vasıtasıyla tutunur. (10,12)
Samarium-Cobalt Mıknatıslı Maksiller Genişletme Apareyi: Bantlar vasıtasıyla
dişlere yapıştırılarak veya akrilik gövdeli olanları dişlere bondinglenerek
kullanılabilir. (10,12)
Hafif ve devamlı kuvvet uygulamak suretiyle suturada daha az travma ile üst
çene genişletmesi sağladığı düşünülmektedir. (10,12)
Nikel Titanyum Genişletme Apareyi: Ağız ısısına (termal) duyarlı olan bir
telden yapılmıştır. 230-300 gram arası kuvvet uygulamaktadır. (10,12)
Hareketli Aygıtlar (Plaklar): Dişlere kroşeler yardımıyla tutturulan ve akrilik
plağın ortasında vida içeren hareketli bir plaktır. (10,12)
Yukarıda anlatılan iki tip sınıflamanın yanında, yavaş üst çene genişletmesi
apareyleri grubuna dahil olan plaklı ve kroşeli hareketli bir maksiller genişletme
apareyini, İngiltereli bir ortodontist olan Dr. John Mew(21) yarı hızlı (semi rapid)
maksiller genişletme apareyi olarak adlandırmıştır. Aslında Dr. Mew bir makalesinde
apareyinin ismi konusunda ikilemde kalmış ve apareyinin hem yarı hızlı ve hem de
yavaş genişletme apareyi olarak adlandırılabileceğini belirtmiştir. Çünkü Mew bu
çalışmada 1 haftada 1 mm.lik bir vida aktivasyonunu önermiştir. .(10,12)
Bazı araştırmacılar, rijit akrilik bonded hızlı maksiller genişletme apareyinin
vida çevirme programını, sutural açılma oluncaya kadar günde iki çeyrek tur (0.4
mm), sutural açılma oluştuktan sonra haftada 3 çeyrek tur (0.6 mm) şeklinde
değiştirerek üst çene genişletmesi yapmış ve “Yarı Hızlı Maksiller Üst Çene
Genişletmesi” ismini verdikleri bu uygulamayı literatüre tanıtmışlardır. .(10,12)
Araştırıcılar, maksiller genişletmenin daha yavaş olarak uygulanmasıyla;
dokulara daha az kuvvet uyguladığını, doku direncini azalttığını ve dokuların tamir
prosesi ile elde edilen yeni duruma daha iyi adapte olduğunu düşünmektedirler. Bu
uygulamaile üst çene darlığı olan adolesan ve erken adult dönemdeki hastalardan üst
çene genişletmesi sonrası elde edilen dental ve iskeletsel değişimlerin, uzun dönemde
stabil olarak kaldığını bildirmişlerdir.(10)
Şekil 3-Yavaş Üst çene genişletmesinde kullanılan apareyler
2.1.8. Cerrahi Yardımlı Hızlı Palatal Genişletme (Surgically Assisted Rapid Palatal
Expansion - SARPE)
Transvers maksiller yetmezlikler, ortodontistlerin ve oral ve maksillofasiyal
cerrahların sıklıkla karşılaştıkları bozukluklardır. Transvers maksiller yetmezlikler
karışık maksillofasiyal bozukluklarda vertikal ve sagittal yöndeki düzensizlikleri
daha da karışık hale getirerek, cerrahı zorlayıcı durumlar oluşturmaktadırlar. Bu
nedenle dentofasiyal deformitesi mevcut olan bir hastanın değerlendirilmesi
transversal boyutların da değerlendirilmesini içermelidir. Çoğunlukla klinisyenler
transvers boyutları yeterli derecede değerlendirmediğinden, birçok transversal
maksillomandibular uyumsuzluk gözden kaçmaktadır. (15,16)
Yetişkin bir hastada transversal maksillomandibular uyumsuzluk mevcut
olduğunda tedavi seçeneği genellikle geleneksel ortodontik genişletme veya
segmental maksilerosteotomiler olarak düşünülmektedir. Bu tedaviler sıklıkla
maksiler dengesizlik ve ortodontik apareylerin çıkartılması sonrasında relaps ile
sonuçlanmaktadır. (15,16)
İskeletsel veya hızlı maksiller genişletme, transversal maksillomandibular
uyumsuzlukların tedavisi için kullanılan bir diğer tekniktir. Doğru hasta topluluğu
üzerinde uygulandığında, transversal maksillomandibular uyumsuzluğun
düzeltilmesinde hızlı maksiller genişletme daha dengeli ve sonuçları daha tahmin
edilebilir bir tekniktir. Hızlı maksiller genişletme ilk defa 1860 senesinde Angell
tarafından tanımlanmış olmasına rağmen, 1961 senesinde Haas
(18)
(17)
bu tekniği tekrar
uygulamaya sokana kadar kabul görmemiş ve uygulanmamıştır.Yaşın artmasıyla
birlikte maksillanın çevresindeki kemik yapılarla oluşturduğu birleşim bölgelerinin
genişletmeye karşı gittikçe artan bir direnç göstermesinden dolayı genç erişkinlerde
ve yetişkinlerde tekniğin kullanımı yeterli faydayı sağlamamaktadır. (17,18)
İskeletsel hızlı maksiller genişletme iskeletsel olarak yetişkin bireylere
uygulandığında posterior dişlerin laterale devrilmesi, bukkal kök rezorpsiyonu,
alveoler kemiğin devrilmesi, bukkal kemiğin fenestrasyonu, palatal dokunun
nekrozu, orta hat süturun açılamaması, ağrı ve uygulanan genişletmenin dengesizliği
gibi istenmeyen etkiler doğurabilir. Cerrahi yardımlı hızlı maksiller genişletme
(CYHMG) tekniği yaş kısıtlamasının ve istenmeyen etkilerin üstesinden gelinmek
için geliştirilmiş bir tekniktir. CYHMG ilk olarak 1938 senesinde orta hat palatal
süturun osteotomisi olarak yayımlanmıştır. CYHMG işlemi aslında distraksiyon
osteogenezisi ve kontrollü yumuşak doku genişletmesinin bir kombinasyonudur.
Cerrahın genişletmeye karşı gelişen direncin hangi bölgelerde oluştuğuna dair
düşüncesine bağlı olarak uygulanan teknikler değişiklik göstermektedir. İlerleyen
yıllar içinde maksiller, pterigopalatin, lateral nasal duvarlar, septal ve orta palatin
osteotomilerin çeşitli kombinasyonları kullanılmıştır. (15,16,17,18)
SARPE’nin iskeletsel olarak uygulanmış bir hastaya uygulanmasının
endikasyonları şunlardır;
1.
Maksiller ark genişliğini arttırmak, posterior çapraz kapanışı
düzeltmek
2.
Uygulanması planlanan ek ortognatik cerrahi öncesi maksiller ark
genişliğini arttırmak, böylece oluşabilecek stabiüzasyon sorunlarını en aza indirmek
3.
Çekimli tedavinin endike olmadığı durumlarda, maksiler yer darlığım
4.
Yarık damak durumunda maksiller hipoplaziyi genişletmek
açmak
5.
Gülümsemede ortaya çıkan bukkal bölgedeki siyah koridorları
engellemek
6.
RPE’yi başarısız kılan sutlular bölgesindeki dirençin önüne geçmek.
(15,16,17,18)
Cerrahi teknik kısaca şöyle özetlenebilir;
1. Piriform kenardan pterigomaksiller fissüre kadar çift taraflı maksiller osteotomi.
(Bu osteotomi zigomatik destekte basamak oluşturacak şekilde mümkün
olduğunca oklüzal düzleme paralel olmalıdır. Zigomatik destekte genişlemeye
izin vermek için ostektomi yapılabilir.)
2. Nazal septumun genişletme sırasında deviyasyonunu engellemek için
serbestleştirilmesi.
3. Maksiller ön keserlerin ortasında anterior nasal spinadan posterior nasal
spinaya doğru uzanan orta palatal hat osteotomisi.
4. Lateral nasal duvarların ilk 1,5 mm anterior kısmının osteotomisi.
5. Çift taraflı pterigoid plakların serbestleştirilmesi
6. Simetrik açılmanın değerlendirilmesi için apareyin toplamda 1 ila 1,5 mm
aktivasyonu
7. Nasal tabanın ve üst dudağın yumuşak dokularını kontrol edebilmek amacıyla
V-Y plastiği ve resorbe olamayan bir sütur ile alar tabanın kavranmasını içeren
yumuşak dokunun kapatılması. (15,16,17,18)
Palatin kemiğin perpendikular plakası çok kalındır ve genişletmeye
posteriorda belirgin direnç gösterir. Operasyon esnasında maksillanın simetrik
açılmasının gözlenmesi için aparey aktive edilirken cerrah maksillanın iki
parçasının da yeteri kadar hareketli olup olmadığını kontrol etmeli, eğer değilse
osteotomiler gözden geçirmeli veya bir miktar daha osteotomi yapmalıdır.
İnce lateral nasal duvarların posterior bölgelerinin ayrılması, bu bölgelerin
transversal genişletmeye çok az direnç gösterdiklerinden gerekli değildir. Ayrıca
lateral nasal duvarlar maksillanın tüm olarak kafa kaidesinden ayrılmasının
engeller ve hareketlendirilmiş maksillanın uzamsal ilişkisini sağlar. CYHMG, tek
taraflı yetmezlik vakalarında veya asimetrik maksiller deformitelerde de
uygulanabilir. Bu durumda, tanımlanan osteotomiler tek bir tarafa uygulanır ve
diğer taraf destek olarak kullanılır. (15,16,17,18)
İskeletsel açık kapanışı veya açık kapanışa meyili olan hastalarda
CYHMG uygulanırken, mevcut durumu daha da ciddileştirmekten kaçınmak için
dikkat edilmelidir. Piriform kenardan zigomaksiller birleşime yapılan kesi eğimli
veya açılı olursa, maksilla genişletme sırasında birinci molarlar bölgesi aşağı
doğru hareket eder. Bu hareket mevcut açık kapanışı daha da ciddileştirerek
veya açık kapanışa meyili iskeletsel bir açık kapanışa çevirerek ikinci bir
cerrahiyi zorunlu hale getirir. Bu durumdan kaçınmak için, CYHMG cerrahisi
modifiye edilerek tüm kesilerin piriform kenardan zigomatikomaksiller birleşime
kadar maksiller oklüzal düzleme mümkün olduğunca paralel olması
sağlanmalıdır. Genişletme sırasında herhangi bir kemik engeliyle
karşılaşılmaması için zigomatikomaksiller destek sahasında dikey bir basamak
oluşturmak gerekmektedir.Bazı yazarlar cerrahi işlemin ardından günde 0.5 mm
ile genişletme yapılmadan önce 3 ila 7 gün maksillanın hareketsiz kalması
gerektiğini savunmaktadır.İlizarov ekstremiteler üzerinde yaptığı araştırmalarda,
5 günlük bir iyileşme periyodunun kemik boşluğunda kapiller iyileşmeye izin
verdiğini ortaya koymuştur. Vaskülarizasyonun sağlanmasının uzatılan
defektlerin daha hızlı ve daha düzgün iyileşmesini sağladığını ileri sürmüştür.
Mofid ve arkadaşları(12), operasyondan sonra, genişletme öncesi aktivasyon için
iyileşme periyodunun beklenmesinin gereksiz olduğunu belirtmişlerdir.
İlizarov günde 0.5 ile 1 mm arasındaki bir uzatmanın kritik kanlanmayı
bozmadığını belirtmiştir. Maksilla için günlük 0.25 ila 1mm uzatma tavsiye
edilmektedir.Bundan daha büyük genişletmelerde, kemik desteğinin kaybedildiği
durumlarda ön keserlerin medialinde diş eti çekilmelerine yol açılabileceği
bildirilmiştir. Tavakoli ve arkadaşları
(22)
, yaptıkları histolojik çalışma sonucunda
kraniyofasiyal bölgede 0, 4 ve 7 günlük iyileşme sürelerinden sonra biyomekanik
özellikler ve kemik yoğunluğu açısından gruplar arasında fark olmadığını
göstermişlerdir.Troulis ve arkadaşları(23),yaptıkları çalışma sonucunda Tavakoli ve
arkadaşlarının elde ettikleri sonuçlara benzer sonuçlar bulmuşlar ve
maksillofasiyal bölgenin yüksek kanlanmasından dolayı uzun kemiklerden farklı
olduğunu ve genişletme öncesi iyileşme süresinin gereksiz olduğunu ileri
sürmüşlerdir.Maksiller genişletme cerrahiyi takip eden 4 hafta içinde
sonlanmalıdır. Aksi takdirde istenilen transversal boyutlar elde edilemeden
osteotomi sahaları iyileşebilir.Bu durum hastanın genişletme sürecinde ağrı
hissetmesine yol açabilir. Genişletme safhası boyunca ön keserlerin medialinde
olgunlaşmamış dişeti dokusu gözlenmelidir. Bu doku iskeletsel ya da dental
genişletmenin bağlı dişetinin kendini yenileme kabiliyetinin aştığı durumlarda
meydana gelir. Bu sebepten başarılı bir genişletmenin işaretidir. Dişeti çekilmesi
veya kök yüzeyi ile dişeti arasında açılma gözlenirse genişletme miktarı
azaltılmalıdır. Bazı yazarlar iskeletsel hızlı maksiller genişletmenin aksine
CYHMG için aşırı düzeltme gerekmediğini belirtirken, bazıları da istenmeyen
sonuçlardan ve geç relapstan kaçınmak için aşırı düzeltme gerektiğini
savunmuşlardır.Cerrahi transversal değişiklikler, uzun dönemde diğer cerrahi ve
ortodontik hareketlerden daha dengesizdir.Maksiller genişletme sonrası
pekiştirme süresi hakkında değişik görüşler mevcuttur.Orta palatal osteotomi
sahasında kemik devamlılığının sağlanması yaklaşık olarak 6 ay sürmektedir.Bu
süre içerisinde maksillayı örten yumuşak dokuların basıncı ile maksiller kollaps
ve relaps gelişebilir. Fisher ve arkadaşları
(24)
, kemik dokunun uzatılması sırasında
kemik dokuyu saran kas liflerininde uzatma aksına paralel olması gerektiğini
bildirmişlerdir. Maksiller genişletme için buksinator ve risorius kasları bu duruma
ters bir şekilde genişletme aksına dik yönde konumlanmaktadırlar. Bu nedenle
maksiller genişletme düşünüldüğünde boyları uzamayan bu kaslar dengeli bir
genişletme için negatif yönde etki yapmaktadırlar. Destek dişlerin aşırı
eğimlenmesi, elde edilen genişletme miktarı, uygulanan osteotomi tipi ve
bireysel faktörler kısa dönemde relapsa yol açabilir. Bundan dolayı
genişletmeden sonra en az 3-6 ay iskeletsel pekiştirme tavsiye edilmektedir. Bu
amaçla genişletme apareyi ağızda bırakılabilir veya palatal bir pekiştirme cihazı
yerleştirilebilir. Yetersiz pekiştirme, hastaya rahatsızlık vermesinin yanında,
yetersiz kemik oluşumuna ve enfeksiyona yol açabilir.(15,16,17,18)
3.TARTIŞMA VE SONUÇ
İskeletsel seviyedeki posterior çapraz kapanış, üst ve alt çene arasında
transversal yöndeki uyumsuzluktan kaynaklanmaktadır. İskeletsel çapraz
kapanışın;dar üst çene ve normal alt çene,normal üst çene ve geniş alt çene,dar üst
çene ve geniş alt çene şeklinde üst ve alt çeneye ait bozuklukların kombinasyonları
oluşabilmektedir.
Tedavi seçenekleri değerlendirilirken;darlığın tipi ve miktarı,hastanın
yaşı,hastanın kassal ve kemiksel pattemi,hastanın kooperasyon yeteneği gibi
faktörler göz önünde bulundurulmalıdır.
Üst çene darlığı ve tedavi yöntemleri ile ilgili literatür değerlendirmesi yapılan
bu çalışmada hızlı üst çene genişletmesi uygulanan hastalarda yavaş üst çene
genişletmesi uygulanan hastalara oranla belirgin bir ANB açıcı artışı
görülmektedir.Hızlı üst çene genişletmesi uygulanan hastalarda üst keserlerin
posterior tippinge uğradığı gözlemlenmiştir.
Araştırmacıların çoğu maksillanın anterior hareketinin hızlı maksiler
genişletmede daha çok olduğunu belirtmektedir.
KAYNAKLAR
1. Koudstaal MJ, Poort LJ, van der Wal KG, Wolvius EB, Prahl-Andersen B,
Schulten AJ. Surgically assisted rapid maxillary expansion (SARME): a review of
the literature. Int J Oral Maxillofac Surg 2005,34,709-714.
2. Anttila A, Finne K, Keski-Nisula K, Somppi M, Panula K, Peltomäki T.
Feasibility and long-term stability of surgically assisted rapid maxillary expansion
with lateral osteotomy. Eur J Orthod 2004,26,391-395.
3. Wriedt S, Kunkel M, Zentner A, Wahlmann UW. Surgically assisted rapid palatal
expansion. An acoustic rhinometric, morphometric and sonographic investigation. J
Orofac Orthop. 2001,62,107-115.
4. Schaller BJ, Gruber R, Merten HA, Kruschat T, Schliephake H, Buchfelder M,
Ludwig HC. Piezoelectric bone surgery: a revolutionary technique for minimally
invasive surgery in cranial base and spinal surgery? Technical note. Neurosurgery
2005,57,410.
5. Gruber RM, Kramer FJ, Merten HA, Schliephake H. Ultrasonic surgery--an
alternative way in orthognathic surgery of the mandible. A pilot study. Int J Oral
Maxillofac Surg 2005,34,S:590-593.
6. Vercellotti T, Nevins ML, Kim DM, Nevins M, Wada K, Schenk RK, Fiorellini
JP. Osseous response following resective therapy with piezosurgery. Int J
Periodontics Restorative Dent. 2005,25,S:543-549.
7. Precious DS. Growth and Development of the Maxillofacial Region. In: LJ P,
editor. Principles of Oral and Maxillofacial Surgery. Philadelphia: Lippincott-Raven
Publishers; 1997,17,S:1225-1227.
8. Iseri H, Solow B. Average surface remodeling of the maxillary base and the orbital
floor in female subjects from 8 to 25 years. An implant study. Am J Orthod
Dentofacial Orthop 1995,107,48-57.
9. Björk A, Skieller V. Growth of the maxilla in three dimensions as revealed
radiographically by the implant method. Br J Orthod 1977,4,53-64.
10. Enlow DH. The facial growth process. In: Enlow DH, editor. Facial Growth
Philadelphia, PA: W.B. Saunders Company; 1990,52,S:58-76.
11. Spalding PM. Craniofacial Growth and Development: Current Understanding and
Clinical Considerations. In: Miloro M, editor. Peterson's Principles of Oral and
Maxillofacial Surgery. Hamilton BC Decker; 2004,11,S:1051-1086.
12. Latham RA. Maxillary development and growth: the septo-premaxillary
ligament. J Anat 1970,107,471-478.
13. Arıncı K. Kemikler. In: Arıncı K, editor. Anatomi Ankara: Güneş Kitabevi Ltd.
Şti.; 1997,23,S:45-62.
14. Bays RA, Hegtvedt AK, Timmis DP. Maxillary orthognathic surgery. In: LJ P,
editor. Principles of Oral and Maxillofacial Surgery. Philadelphia, PA: LippincottRaven publishers; 1997,102,S:1349-1355.
15. Smi L., Taneja P.Surgically assisted rapid palatal expansion: A literature review.
Am J Orthod Dentofacial Orthop 2008,133,290-302.
16. Koudstall M.J., Pooıt L.J., van der Wal K.G.H. /Wolvius E.B., Prahl-Andersen
B., Schulten A.J.M. Surgically assisted rapid maxillary expansion (SARME): a
review of literature. International Journal of Oral Maxillofacial Surgery 2005,34,
709-714.
17. Angell E. Treatment of irregularities of the permanent teeth or adulth teeth. Dent
Cosmos 1860,1,S:540-544.
18. Haas AJ. Rapid palatal expansion of the maxillary dental arch and nasal cavity by
opening the midpalatal suture. Angle Orthod 1961,31,S:73-90.
19. Zimring J F, Isaacson R J 1965 Forces produced by rapidmaxillary expansion.
III. Forces present during retention.Angle Orthodontist 1993,11,S:178-186.
20. Iseri H, Ozsoy S. Semirapid maxillary expansion--a study of long-term transverse
effects in older adolescents and adults. Angle Orthod 2004,74,71-78.
21.Mew J. profile changes in patients treated with and without extractions:
Assessments by lay people. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997,112,639-644.
22. Tavakoli K, Stewart KJ, Poole MD. Distraction osteogenesis in craniofacial
surgery: a review. Ann Plast Surg 1998,40,88-89.
23. Troulis MJ, Glowacki J, Perrott DH, Kaban LB. Effects of latency and rate on
bone formation in a porcine mandibular distraction model. J Oral Maxillofac Surg
2000,58,507-513.
24. Fisher E, Staffenberg DA, McCarthy JG, Miller DC, Zeng J. Histopathologic and
biochemical changes in the muscles affected by distraction osteogenesis of the
mandible. Plast Reconstr Surg 1997,99,366-371.
5.ÖZGEÇMİŞ
1990 yılında Niğde’nin Çamardı ilçesinde doğdum. 2003 te Türdü 100. Yıl
İlköğretim Okulu’ndan, 2007 de Muğla Anadolu Lisesi’nden mezun oldum.2007
yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’ni kazandım.
Author
Document
Category
Uncategorized
Views
2
File Size
747 KB
Tags
1/--pages
Report inappropriate content