close

Enter

Log in using OpenID

1238 - Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi

embedDownload
T.C.
Ege Üniversitesi
Diş Hekimliği Fakültesi
Ortodonti Anabilim Dalı
ORTODONTİK TEDAVİNİN TEMPOROMANDİBULAR EKLEM
ÜZERİNE ETKİLERİ
BİTİRME TEZİ
Stj. Diş Hekimi Buse ÇETİN
Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Münire Ece Sabah
İZMİR-2014
ÖNSÖZ
‘’Ortodontik tedavinin temporomandibular eklem üzerine etkileri’’ adlı
tezi hazırlamamda bana yardımcı olan sayın hocam Münire Ece SABAH’ a
ve desteklerini hiç esirgemeyen arkadaşlarım Özlem ULUKENT ve Ceren
AYDOĞDU’ ya teşekkür ederim. Saygılarımla.
İZMİR-2014
Stj. Diş Hekimi Buse ÇETİN
İÇİNDEKİLER
1.GİRİŞ………………………………………………………………………………
2.TEMPOROMANDİBULAR EKLEMİN ANATOMİSİ..……............................2
2.1.Kemik yapılar…………………………………………………………………3
2.2.Artikuler disk………………………………………………………………….3
2.3.Sinovyal membran…………………………………………………………...6
2.4.Sinovyal sıvı…………………………………………………………………..6
2.5.Artikuler kavite………………………………………………………………..6
2.6.Ligamentler…………………………………………………………………...6
2.6.1.Diskin ligamentleri………………………………………………………7
2.6.1.1.Sappey ligamenti…………………………………………………...7
2.6.1.2.Petrquin ligamenti…………………………………………………..7
2.6.2.Eklemin yakın bağları…………………………………………………...7
2.6.2.1.Kapsüler ligament…………………………………………………..8
2.6.2.2.Temporomandibular ligament……………………………………..8
2.6.3.Eklemin uzak bağları…………………………………..........................8
2.6.3.1.Sphenomandibular ligament………………………………………9
2.6.3.2.Stylomandibular ligament…………………………………………..9
2.7.Artikuler kapsül……………………………………………………………….9
3.TEMPOROMANDİBULAR DİSKFONKSİYONUN ETİYOLOJİSİ…..…….10
3.1.Malokluzyon………………………………………………………………10
3.2.Psikolojik…………………………………………………………………..11
3.3.Disfonksiyona yatkınlık………………………………………………….11
3.4.Postural faktörler…………………………………………………………11
3.5.Kötü alışkanlıklar…………………………………………………………11
3.6.Travma…………………………………………………………………….12
3.7.Gelişimsel bozukluklar…………………………………………………..12
4.TEMPOROMANDİBULAR DİSFONKSİYONUN OKLUZYONLA İLGİLİ
SEPTOMLARI……………………………………………………………………..12
4.1.Eklem sesi………………………………………………………………...12
4.2.Mandibular deviasyon…………………………………………………...13
4.3.Ağrı………………………………………………...………………………13
5.TEMPOROMANDİBULAR DİSFONKSİYON VE MALOKLUZYON…..….14
6.ORTODONTİK TEDAVİNİN TEMPOROMANDİBULAR EKLEM ÜZERİNE
ETKİSİ…………………………………………………………………………...…17
6.1. Ağız dışı uygulamaların TME üzerindeki etkileri…………………….17
6.2. Sabit tedavilerin TME üzerindeki etkileri……………………………..18
6.3. Fonksiyonel tedavilerin TME üzerindeki etkileri……………………..21
7.TEMPOROMANDİBULAR EKLEMİ OLUMSUZ ETKİLEYEN TEDAVİ
MEKANİKLERİ…………………………………………………………………...25
8.SONUÇ………………………………………………………………………….27
9.KAYNAKLAR…………………………………………………………………..28
10.ÖZGEÇMİŞ……………………………………………………………………34
.
1.GİRİŞ
Temporomandibular eklem diş hekimliği açısından önemli bir yere
sahiptir. Vücudun diğer eklemlerine göre farklı özelliklere sahip olan
temporomandibular eklem dişler, çiğneme düzlemi, çene kemikleri ve kasları
ile birlikte fonksiyonel sistemi oluştururlar.
Günümüzde
etiyolojisinde
çeşitli
faktörlerin
rol
oynadığı
temporomandibular disfonksiyon nedeniyle diş hekimine çok sayıda hasta
başvurmaktadır
Bu çalışma ortodontik tedavilerin temporomandibular eklem ile olan
ilişkisini, ortodontik tedavilerin temporomandibular disfonksiyon oluşumunda
etkili olup olmadığı, varolan malokluzyonun temporomandibular eklem
üzerine etkisi gibi konuları kapsamaktadır.
2.TEMPOROMANDİBULAR EKLEMİN ANATOMİSİ
Mandibulayı kafa kaidesine birleştiren temporomandibular eklem,
mandibular kondilin kaput mandibulası ile temporal kemiğin mandibular
fossası arasında meydana gelmiştir. Sağ ve sol her iki temporomandibular
eklemler, dişlerin okluzyonunda, konuşmada ve mandibulanın gelişiminde
oldukça önemli bir rol oynar. Sistemin kısımları dişler, periodontal ligamentler
ve okluzal denge ile çok yakından ilgilidir. Her iki eklem de tek fonksiyonel bir
ünit gibi birlikte hareket ederler (1).
Şekil 1: Temporomandibular eklemin dıştan görünüşü (2).
Temporomandibular eklem yapısına katılan yedi ayrı oluşum vardır:
1.Kemik yapılar
2.Artikuler disk
3.Sinovyal membran
2 4.Sinovyal sıvı
5.Artikuler kavite
6.Ligamentler
7.Artikuler kapsül
2.1.Kemik yapılar: Temporomandibular eklem yapısına iki kemik
katılır; temporal kemik ve mandibula. Temporal kemiğin fossa mandibularis
ve tuberculum articulare kısımları, mandibulanın ise processus condylaris’i
eklem yapısına katılır (3).
Şekil 2 : Fossa mandibularis, tuberculum articulare ve proc.
condylaris’in sagital kesiti (4).
2.2.Artikuler disk: Temporomandibular eklem yapısına katılan kemik
yapılar arasında bulunur. Eklem boşluğunu ikiye ayırır ve iki boşluk
oluşmasını sağlar. Bu boşluklardan üsttekine cavitas articulare superior,
alttakine cavitas articulare inferior denir. Üst boşluk diskin üst yüzü ile
3 temporal kemiğin facies articularisi, alt boşluk diskin alt yüzü ile kondil
arasındadır. Bu boşlukları önden, arkadan ve yanlardan eklem kapsülü
çevreler (1,5).
Artikuler diskin üst yüzü dış-içbükeydir (konkavokonveks). Bu biçimiyle
disk, fossa mandibularis ile tuberculum articulare’ nin biçimine uyar. Diskin alt
yüzü elips biçimindedir. Yani diskin alt ve üst yüzleri komşu kemik yapıların
biçimlerine göre şekillenmiştir. Disk üç bölgeye ayrılır; ön(anterior),
ara(intermediate), arka(posterior).
Şekil 3 : Artikuler diskin yandan görünüşü (6).
4 Arka bölge öne göre daha kalındır. Tuberculum articulare’ nin
tümsekliği arttıkça diskin ön bölgesi incelir ve arka bölge ile arasında kalınlık
farkı azalır. Orta bölge ise diğer iki bölgeye göre daima incedir. Bu incelik
diskin eğilmesine ve bükülmesine izin verir.
Disk önde kapsülle birleşir ve kapsül yapısına karışır. Arkada gevşek,
bol damarlı bağ doku ile devam eder. Buraya retrodiskal yastık veya
retroartikuler yastık denir. Disk burada alt ve üst olmak üzere iki laminaya
ayrılır. Üst lamina temporal kemikte, alt lamina ise kondille bağ yapar. Üst
lamina çok sayıda elastik lif içerir. Alt laminada elastik lifler yoktur. Ancak çok
sayıda kan ve lenf damarı ile kollajen lifler vardır. Üst lamina ortada artikuler
diski
timpanik
yüzeye
bağlar,
diski
geriye
çekerek
kondil
üzerine
yerleştirmeye yönelik aktivasyon gösterir. Kapalı eklem pozisyonunda bu
laminanın uyguladığı çekme kuvveti en aza indirilir. Ağzın açılması sırasında
kondil, tuberculum articulare’ nin ön-aşağısına hareket ettiğinde gerilir, diski
geri almak için uygulanan kuvvette artış olur. Ağzın azami açılması halinde
en üst düzeye ulaşır. Bu durumda eklem içi basınç ve disk morfolojisi, diskin
aşırı retraksiyonuna engel olmaktadır. Yani mandibula en ilerdeyken veya
kapanmaya başladığında laminanın uyguladığı çekme kuvveti diskin eklem
yüzeyi üzerinde geriye rotasyonunu gerçekleştirir. Üst lamina kondil sabit
iken diski geriye çekebilen tek oluşumdur. Alt-üst laminalar haricinde
retrodiskal dokuların geri kalan kısmı eklemin tümünü çevreleyen geniş bir
ligamentle bağlantı yapar. Buna ‘’kapsüler ligament’’ denir. Ligamentlerin
eklem hareketlerine aktif katılmadıkları, aşırı hareketleri pasif olarak
sınırladıkları bilinir. Eklemin artikuler yüzeyleri arası temas sürekli olarak
eklem stabilitesi yoluyla sağlanmaktadır. Bu stabilite ise ilgili kasların özellikle
5 de kapayıcı kasların sürekli aktivitesi ile olur. Buna ‘’tonus’’ denir. Kas kuvveti
arttığında kondil diske, disk de fossaya daha büyük bir basınç uygular ve
eklem içi basınç artar. Eklem içi basıncın azaldığı durumlarda eklem
yüzeyleri birbirinden ayrılır ve buna ‘’dislokasyon’’ denir (5).
2.3.Sinovyal membran: Bağ dokusunun yüksek derecede vaskülarize
tabakasıdır. Sinovyal sıvının üretiminden sorumludur. Eklem boşluklarında
olduğu gibi superior ve inferior olmak üzere ikiye ayrılır.
2.4.Sinovyal sıvı: Glikoprotein ve mukoproteinden zengin olup
yumurta akına benzer renk ve akıcılığa sahiptir. Eklemin artikuler yüzeyi
damarsız olduğundan bu dokuların metabolik gereksinimlerini karşılayan bir
aracı gibi görev yapar. Fonksiyon sırasında eklem yüzeyleri arasında
kayganlaştırıcı rol oynar.
2.5.Artikuler kavite: Temporal kemikte dış kulak yolunun önünde oval
ya da kare şeklinde girintili bir yapıdır. Önde artikuler eminens, dışta
zigomanın orta bölümü, arkada bu kemiğin timpanik kısmı ile çevrilidir.
Glenoid fossanın şekli mandibular kondilin posterior ve superior yüzeyine
büyük ölçüde uyar.
2.6.Ligamentler:
Eklem
ligamentleri
kolajen
bağ
dokusundan
oluşurlar. Eklem fonksiyonlarına büyük ölçüde katılmazlar ancak, eklem
hareketlerini belirleyen ve sınırlayan pasif yapılar olarak davranırlar.
Üç bölümden oluşur; diskin ligamentleri, eklemin yakın bağları,
eklemin uzak bağları.
6 2.6.1.Diskin ligamentleri: Artikuler diskin medial ve lateral kenarlarını
kondilin kutuplarına bağlarlar. Bu ligamentler eklemi mediolateral yönde üst
ve alt eklem boşluklarına ayırırlar. Kondil ve artikuler disk arasında meydana
gelen menteşe hareketinden sorumludurlar.
2.6.1.1.Sappey ligamenti: İki güçlü ligamentle temporal kemiğe
tutunan diskin arka ligamentidir. Elastik liflerden oluşur.
2.6.1.2.Petrquin ligamenti: Temporal kemiğe tutunan diskin öndeki
ligamentidir. M.pterygoideus externus fibrillerinden oluşur.
2.6.2.Eklemin
yakın
bağları:
Kapsüler
ligament
ve
temporomandibular ligament olmak üzere ikiye ayrılır.
Şekil 4 : Kapsüler ve temporomandibular ligamentin yandan görünüşü
(4).
7 2.6.2.1Kapsüler ligament: Temporomandibular eklemin tümünü sarar
ve sinovyal sıvıyı korur. Kapsüler ligament, artikuler yüzeylerin birbirinden
ayrılmasına veya yer değiştirmesine neden olacak mediolateral kuvvetlere
karşı dayanmayı sağlar. Çok iyi innerve olmuştur ve eklem pozisyonları için
proprioseptif feedback sağlar.
2.6.2.2.Temporomandibular ligament: Kapsüler ligamentin yan
kısmını destekler. Dışta oblik, içte horizontal kısımları bulunur. Dış bölüm,
artikuler tüberkülün ve zigomatik çıkıntının dış yüzünden uzanır, geriye aşağı
doğru eğim yaparak, kondil boyun kısmının dış yüzüne yapışır. İçteki
horizontal kısım artikuler tüberkül ve zigomanın dış yüzünden geriye
horizontal olarak, kondilin lateral kutbuna ve artikuler diskin poterior kısmına
yapışır.
Temporomandibular ligamentin oblik bölümü kondilin aşırı derecede
aşağı inmesine direnç gösterir ve bunun sonucunda ağzın açılmasında
sınırlayıcı görev yapar. Bu kısım aynı zamanda mandibulanın normal açma
hareketine de etki eder. Açma hareketinde ligament gerginleştiğinde, kondil
boynu daha fazla rotasyon yapamaz. Eğer ağız daha fazla açılacaksa, kondil
artikuler eminens boyunca öne ve aşağı doğru hareket edecektir. Açma
hareketindeki bu değişiklik ligamentin gerilmesi ile meydana gelir. İç
horizontal bölüm ise lateral pterygoid kası uzamaktan veya sarkmaktan
korumaktadır (3).
2.6.3.Eklemin uzak bağları: Sphenomandibular ve stylomandibular
ligamentten oluşur.
8 2.6.3.1.Sphenomandibular ligament: Sfenoid kemiğin spinasından
çıkar, aşağı ve lateral yönde uzanır, ramus mandibulada linguaya yapışır.
Mandibular hareketlerde herhangi bir sınırlayıcı etkisi yoktur.
2.6.3.2.Stylomandibular ligament: Styloid çıkıntıdan başlar, aşağı
öne doğru uzanır, ramus mandibulanın arka kenarına ve angulus mandibula
bölgesine yapışır. Mandibula protruzyon yaptığında gerginleşir, fakat
mandibula açıldığında çok gevşektir, buna rağmen aşırı protruziv hareketleri
sınırlar (3,5).
Şekil 5 : Sphenomandibular ve stylomandibular ligamentin yandan
görünüşü (4).
9 3.TEMPOROMANDİBULAR DİSFONKSİYONUN ETİYOLOJİSİ
Temporomandibular
disfonksiyonun
etiyolojisi
üzerinde
değişik
görüşler olmakla birlikte şu faktörlerin üzerinde durulur;
3.1.Malokluzyon
Bazı yazarlar semptomların sadece dental malokluzyona bağlı olduğu
ve kas spazmının, okluzyon bozukluğunun sonucu olarak ortaya çıktığına
inanırlar. Bazı yazarlara göre ise malokluzyonun temporomandibular
disfonksiyon nedeni mi yoksa sonucu mu olduğu tartışmalıdır (7). Aslında
okluzal bozuklukların çoğu, insanda nöromusküler adaptasyon ile gizlenir.
Nöromusküler adaptasyon kapasitesi stres, emosyonel problemler, travma ve
çiğneme mekanizmasını bozan herhangi bir nedenle azalır. Bu durumda
eklem ve kaslarda dengesiz yük dağılımı olur (8).
Şekil 5 : Sınıf II malokluzyon molar ilişkisi
10 3.2.Psikolojik
Faktörler: Scwartz’ ın (7,9) bu konuya dikkat çekmesinden beri
anksiyete, depresyon, gerilimin ayrı ayrı veya birlikte diş sıkma ve diş
gıcırdatma şeklinde dışa yansıması ile bu sendroma katkısı olduğu
düşünülmektedir.
3.3.Disfonksiyona yatkınlık
Genetik veya edinilmiş yatkınlığın eklem ve çevre yumuşak dokular
için predispozan faktör olduğu düşünülür (10).
3.4.Postüral faktörler
Temporomandibular disfonksiyonu olan hastalarda başın önde ve
yanda anormal duruşu, omuz kuşağının düşük veya protraksiyonda duruşu,
mandibula pozisyonlarında değişiklik (kondil retrüzyonu ve interokluzal
mesafede daralma), ağızdan ve yüzeyel solunum, dilin anormal istirahat
pozisyonu, yutkunma bozuklukları gibi postüral bozukluklar sık görülür.
Hastalarda periferik nöropatiler, eklem hipomobilitesi veya hipermobilitesi
olabilir (10).
3.5.Kötü alışkanlıklar
Aşırı çiğneme, kalem, dudak, yanak, tırnak ısırma, telefon ahizesini,
keman sapını omuz ile baş arasında sıkıştırarak tutmak, pipo , ağızlık, sigara
kullanma veya bir çantayı tek omuzda taşımak gibi parafonksiyonel aktiviteler
ve ağız alışkanlıkları da temporomandibular disfonksiyon gelişmesinden
sorumlu tutulmaktadır (9).
11 3.6.Travma
Baş, boyun ya da komşu yapılar ile ilgili travmalar temporomandibular
disfonksiyon
için
bir
risk
faktörüdür.
Yine
boyun
hiperekstansiyon
zedelenmeleri (Whiplash injury), yemek yeme, esneme, ağız içi müdahaleler
esnasında ağzın uzun süre açık kalması ile eklemde zorlamalar olabilir (11) .
3.7.Gelişimsel bozukluklar
Dişlerde ve alt çenenin değişik bölümlerinde oluşan gelişimsel
bozukluklar da etiyolojik faktörler içinde değerlendirilir (12).
4. TEMPOROMANDİBULAR DİSFONKSİYONUN OKLUZYONLA
İLGİLİ SEMPTOMLARI
4.1.Eklem sesi
Eklem sesi, klik sesi veya krepitasyon olarak tanımlanmaktadır. Klik
sesi keskin, farklı ve objektif olarak duyulabilen çatlak bir sestir. Bu ses
parmak çıtlatma sesine de benzer. Krepitusu objektif olarak değerlendirmek
daha zordur, ancak bazı çene hareketlerinde fark edilebilir. Hekim
parmaklarını çene hareketleri sırasında kulağın önüne yerleştirirse krepitusun
farkına varabilir. Başka bir yöntem olarak steteskop yardımıyla da bu ses
duyulabilir (13).
Klik sesi kondilin, alt disk yüzeyi ya da üst disk yüzeyi arasındaki
uyumsuzluktan kaynaklanmaktadır.
12 Krepitus, kondilin üst yapısının bozulması, biçiminin değişmesi ile
ilgilidir. Krepitasyon sesi, parşömen kağıdının buruşturulma sesine benzer.
4.2.Mandibular deviasyon
Klinikte maksimum kapanıştan ağız açma hareketine geçiş çok dikkatli
incelenmelidir. Açma hareketi sınırlı veya düzensiz olabilir. Bu özellikler
temporomandibular disfonksiyon ile ilgilidir (14).
Mandibular deviasyona neden olan etmenler:
1.Kondiler hasar
2.Kas spazmı
3.Patolojik dejenerasyon
4.Kondil ankilozu
5.Kondiler asimetri
6.Koronoid fibrozis
7.Enflamasyon
4.3.Ağrı
Temporomandibular disfonksiyon belirtilerinden biri de sık sık ağrının
meydana gelmesidir. Hastalar değişik tipte ağrılardan şikayet ederler.
Dentofasiyal ağrının sebebi olabildiğince erken tespit edilmelidir. Ağrının
lokalize va da diffüz olmasına göre etken bulunmalıdır (13,14).
13 5. TEMPOROMANDİBULAR DİSFONKSİYON VE MALOKLUZYON
Temporomandibular eklem patolojisi ile malokluzyon arasındaki ilişki
ile ilgili birçok çalışma yapılmıştır. Ricketts (15), 1953’te TME patolojisi
gösteren 180 vakada temporomandibular eklem ve malokluzyon tipi
bağlantısını araştırmıştır. Bu çalışmanın sonucunda travmatik eklem
probleminin dört farklı tipinin dört değişik tip klinik malokluzyondan
etkilendiğini ortaya koymuştur. Bunlar:
Tip 1. Sınıf II bölüm 1 ile karakterize aşırı overjet. Bu hastalar ısırma
ve konuşma boyunca alt çenelerini ileri doğru hareket ettirmektedirler. Ancak
kapama
ile
kondil
genellikle
fossa
içinde
normal
konumuna
geri
çekilmektedir. Bu geniş ve anormal fonksiyon sınırı eklem üzerine baskı
oluşturmakta ve eklem travması ile sonuçlanmaktadır.
Tip 2. Gerçek distal veya posterior yer değiştirme ile karakterize sınıf II
bölüm 2 vakalar. Kondil arkaya doğru yer değiştirmiş olduğundan dolayı
artikuler diskin bulbus kısmı arkasında konumlanmakta, bu durumda da
açma ve kapamada klik sesi meydana gelmektedir (açarken diskin üzerine,
kapatırken diskin üzerinden kaymaktadır).
Tip 3. Premolar ve molar çatışmaları (interferences). Dengeleyici taraf
çatışmaları bu fenomen için klasik örnektir. Diğer örnekler ise uzamış
molarlar (örn. 3. Molar) ve posterior çapraz kapanış olarak verilebilir.
Tip 4. Arka dişlerin kaybı sonucunda posterior destek kaybı olan
vakalar ile karakterizedir. Bu durumda kondilin eklem içinde daha yukarıda
14 yerleştiği ve böylece eklemin dişler tarafından normal olarak ortaya çıkarılan
stresi direk olarak aldığı belirtilmektedir.
Ricketts (16), 1983 yılında temporomandibular eklem patolojileri ile
ilişkili diğer faktörlere ait gözlemlerini yayınlamıştır. Buna göre okluzal
fonksiyonel bozuklukları şöyle sıralanmaktadır:
1. Posterior destek kaybı
2.Ekleme anormal yüklenme (levering)
3. Kondilin distale yer değiştirmesi
4. Dişlerin çatışması
5.Mandibular bozukluk (eccentricity)
6. Üçüncü molar etkileri
7. Uzun dönem büyüme tahmininde yanılma
8. Cerrahi sonrası komplikasyonlar
Bu faktörler listesi malokluzyon ve temporomandibular eklem patolojisi
arasındaki ilişkinin iyi anlaşılması ve değerlendirilmesi için uygun bir başlama
noktasıdır. Tüm bu yukarıda bahsedilen faktörlerin ışığı altında McLaughlin
(17), Grummons (18), ve Ricketts’in (16) görüşlerinden yola çıkarak
temporomandibular disfonksiyona neden olan ‘’potansiyel etkenleri’’ ayrıntılı
olarak değerlendirmiş ve şöyle modifiye etmiştir:
15 A. DİKEY YÖNDE SAPMALAR
1. Posterior destek yetersizliği
a. Yetersiz dikey büyüme
b. Ankiloze posterior dişler
c. Aşırı high pull headgear kullanımı
d. Bruksizm
e. Posterior dişlerde devrilme
2. Posterior fazlalıklar
a. Aşırı posterior dikey boyut
b. Ortodontik tedavi ile posterior dişlerin uzaması
c. Üçüncü molarlar
d. Aşırı büyük diş kronları
e. Dejeneratif ve romatoid artritik değişiklikler
B. ÖN-ARKA YÖNDE SAPMALAR
1. Anterior kayma ve konumlanma
a. Sınıf II bölüm 1 vakalar
b. Mezyale yönlendirilen postero-anterior kontakt
c. Pseudo sınıf III vakalar
2. Distal yer değiştirme
a. Sınıf II bölüm 2 vakalar
b. Aşırı ileri mandibula büyüme modeli gösteren vakalar
c. Distale yönlendiren antero-posterior kontakt
16 C. YATAY YÖNDE SAPMALAR
a. Fonksiyonel yana kayma
b. Gerçek iskeletsel asimetri (maksilla, mandibula veya her ikisi)
6. ORTODONTİK TEDAVİNİN TEMPOROMANDİBULAR EKLEM
ÜZERİNE ETKİSİ
Ortodontik
tedavilerin
uzun
vadeli
önemli
amaçlarından
biri,
periodondal dokuların, nöromuskuler sistemin ve temporomandibular eklemin
sağlığını pekiştiren bir oral çevre sağlamaktır. Bazı malokluzyonların bireyde
mandibular disfonksiyon gelişmesine neden olabileceği düşüncesi, ortodontik
tedavilerin bu sorunların çözümünü de sağlayabileceği fikrini akıllara
getirmektedir (19).
Temporomandibular
eklem
düzensizliklerinin
ortaya
çıkması
bakımından 6-7 mm. lik overjete, ön açık kapanışa, unilateral yan çapraz
kapanışa ve 5 veya daha fazla posterior diş eksikliğine sahip bireyler risk
grubunu oluşturmaktadırlar (20).
Bu noktadan hareketle, ortodontik tedavilerin temporomandibular
eklem
düzensizlikleri
oluşturup
oluşturmadığı
ya
da
mevcut
TME
düzensizlikleri ve şikayetleri düzeltip düzeltemediğine ilişkin araştırmalar
mevcuttur.
6.1. Ağız dışı uygulamaların TME üzerindeki etkileri
Mimura ve Deguchi (21), çeneliğin temporomandibular eklem
üzerindeki morfolojik etkisini incelemek amacıyla yaptıkları çalışmada,
17 prepubertal dönemde sınıf III malokluzyona sahip 19 bireyden oluşan kontrol
grubu kullanmışlardır. Bu araştırmanın sonucunda; çenelik tedavisiyle alt
çenenin büyüme yönünün değiştiği, özellikle ramus büyümesinin posteriora
döndüğü, tedavi grubunun, kontrol grubuna göre daha ince kondil boynuna
sahip olduğu, kondil başı öne doğru rotasyon yaparken, glenoid fossanın
derinleştiği ve genişlediği, kondil ve fossa arasındaki aralığın azaldığı
vurgulanmaktadır.
Wyatt (22), alt çene üzerine distal yönde kuvvet uygulayan mandibular
ve reverse headgearlerin kullanımı sırasında dikkatli olunması gerektiğini
bildirmektedir. Mandibular ve reverse headgearlerin kullanımı sırasında bir
eklem problemi gelişmekte olduğu saptanırsa, bu apareylerin sadece uyanık
kalınan süre boyunca kullanılmasını, çünkü bu süreçte alt çeneyi ileride
konumlandıran kas kuvvetleri nedeniyle temporomandibular eklem üzerindeki
etkilerinin az olduğunu, öte yandan, gece kullanıldığında ise kas aktivitesinin
kompanse edici etkisi olmadığından kondil üzerinde daha fazla distal yönde
baskı olduğunu belirtmektedir. Hastanın bu apareyleri sadece gündüz
kullanmayı dahi tolere edememesi ya da ağrı şikayetlerinin olması
durumunda ise hedeflenen ortodontik tedavi sonuçlarından feragat ederek
uzlaşma tedavisinin uygulanmasını ya da ortodontik cerrahi altenatifinin
dikkate alınmasını önermektedir.
6.2. Sabit tedavilerin TME üzerindeki etkileri
Sadowsky ve BeGole (19), ortodontik tedavi görmüş 75 hastadan 10
yıl sonra elde ettikleri kayıtları, ortodontik tedavi görmemiş bireylerle
karşılaştırılarak her iki grup arasında temporomandibular eklem düzensizliği
18 açısından fark olmadığını ileri sürmektedirler. Ancak, temporomandibular
eklem ağrısı olan birey sayısının ortodontik tedavi görmüş grupta 9, kontrol
grubunda 18 olduğunu, bu farkın istatistiksel olarak önemli olmadığını
belirtmektedirler.
Sadowsky ve Polson (23), 1984’te yayınladıkları bir çalışmada, sabit
ortodontik tedavilerin temporomandibular eklem düzensizlikleri ile bir ilişkisi
olmadığını bildirmektedirler.
Perry (24), sınıf II bölüm 1 malokluzyona ve temporomandibular eklem
rahatsızlığına sahip 70 bireye ortodontik tedavi uygulayarak bu hastaların
66’sının
şikayetlerinin,
malokluzyon
düzelirken,
azaldığını
hatta
kaybolduğunu vurgulamaktadır.
Kremenak ve ark. (25), sınıf I malokluzyona sahip 65 bireyi dört
premolar çekimli, iki maksiller premolar çekimli ve çekimsiz olmak üzere üç
ayrı grupta tedavi edip, tedavi öncesinde, tedavi sonrası 12 ve 24’üncü
aylarda değerlendirerek, gruplar arasında fark bulunmadığını, ancak dört
premolar çekimli ve çekimsiz gruplarda ve grup içinde temporomandibular
eklem düzensizliklerinin az da olsa iyileşme yönünde önemli fark gösterdiğini
bildirmektedirler.
Dibbets ve Van der Weele (26), fonksiyonel, çenelik ve Begg tedavi
teknikleri ile tedavi edilen sınıf I, sınıf II ve sınıf III 170 vakayı, TME ve
ortodontik
tedaviler
değerlendirdiklerinde
arasındaki
aşağıdaki
ilişkinin
sonuçlara
saptanabilmesi
ulaşmışlardır.
amacıyla
Çalışmada
kullanılan her üç tedavi yönteminin de temporomandibular disfonksiyon
19 oluşumu ile ilgisi olmadığını, dört premolar çekimli vakalar hariç diğer çekimli
ve çekimsiz vakalarda klik sesi oluşumu ile ilgisinin bulunmadığını, dört
premolar çekimi yapılan grupta klik sesi oluşumunun önemli olmadığını,
bunun da tedaviye mi yoksa tedavinin zamanlamasına mı, dolayısıyla
büyümeye bağlı olarak mı ortaya çıktığının saptanmasının zor olduğunu
vurgulamaktadırlar.
Artun ve ark. (27), sınıf II malokluzyonuna sahip olup maksiller iki
premolar dişin çekimi ile tedavi edilen ve sınıf I malokluzyonuna sahip
çekimsiz
tedavi
edilen
iki
grup
kullandıkları
çalışmalarında,
kondil
pozisyonunu belirlemek amacıyla lateral, santral ve mezyal tomografik
kesitler elde ederek çekimli grupta sağ kondilin hem santral hem de mezyal
kesitlerde anlamlı düzeyde geride konumlandıklarını, bunun da tedavi
öncesinde daha önde konumlanmaları sonucu ortaya çıktığını, tedaviden
sonra bazı hastalarda klik sesi oluştuğunu, klik sesi oluşan grupta ise
kondillerin klik sesi olmayan gruba göre daha geride konumlandığını
bildirmektedirler.
Gianelly ve ark. (28), iki üst molar çekimi ile tedavi ettikleri 17 bireyi,
yine 17 bireyden oluşan kontrol grubu ile karşılaştırdıkları çalışmalarında, her
iki grupta da kondillerin önde konumlandıklarını ve gruplar arasında önemli
bir fark bulunmadığını, ayrıca kondil pozisyonunun tedavi, keserler arası açı,
kapanış derinliği ve üst kesici diş eğimi ile bağlantılı olmadığını ve
etkilenmediğini belirtmektedirler.
Sadowsky ve ark. (29), çekimli ve çekimsiz sabit ortodontik teknikler ile
tedaviden sonra az sayıda hastada önemli olmayan düzeyde klik sesi
20 oluştuğunu, bu nedenle, çekimli veya çekimsiz ortodontik tedavilerin risk
oluşturmadığını ileri sürmektedirler.
Wadhma ve ark. (30) ve Owen (31) da temporomandibular
disfonksiyon semptomlarının tedaviye bağlı olmaksızın değişken ve geçici
olduğunu bildirmektedirler.
Wyatt (22) ise sabit tedavi sırasında temporomandibular disfonksiyona
yol açabilecek mekanikleri şu şekilde belirtmektedir; sınıf II malokluzyon
tedavisi sırasında headgear veya sınıf II elastik, orta hat düzeltiminde çapraz
elastik, reverse headgear ve sınıf III elastik kullanımları alt anterior
çapraşıklığı olan derin kapanış vakalarında seviyeleme yapmadan ve
kapanışı açmadan çekim boşluklarının kapatılması.
6.3. Fonksiyonel tedavilerin TME üzerindeki etkileri
Bu konudaki çalışmalar, fonksiyonel tedavinin temporomandibular
eklemde anatomik veya morfolojik değişiklikler oluşturup oluşturmadığı ve
fonksiyonel tedavinin temporomandibular eklem düzensizliklerine sebep olup
olmadığı şeklinde iki yönde gelişmiştir. Morfolojik etkileri açıklamak için bazı
teoriler ortaya atılmıştır.
1.Genetik teori: Kondilin sıkı genetik kontrol altında olduğu ve
epifizden bir farkı olmadığı ileri sürülmektedir. Ancak ortopedik tedavi ile elde
edilen kondil büyüme modifikasyonu bu teoriyi çürütmektedir (32).
21 2. Lateral pterygoid kasın hiperaktivitesi teorisi: Lateral pterygoid kas
hüzmelerinin çok az miktarda artiküler diske ve kondil başına, daha çok
kondil boynuna bağlandıkları vurgulanmaktadır (33).
Whetten ve Johnston (34), fareler üzerinde yaptıkları çalışmada lateral
pterygoid kasın kondil büyümesi üzerinde önemli bir etkisi olmadığını
bildirmektedirler. Sessle ve ark. (35), ise kondil büyümesinin lateral pterygoid
kas aktivitesindeki azalmaya bağlı olduğunu ileri sürmektedirler.
3. Göreceli büyüme teorisi: Büyümede asıl etkenin kondilin kendisi
olmayıp çevresinde bulunan yumuşak dokular olduğu ileri sürülmekte ve bu
teori destek görmekteyse de kondil büyümesinin nasıl stimüle edildiğine
ilişkin bir açıklama yoktur (33). Mandibular büyümenin birçok bölgesel
kuvvetlerin
fonksiyonel
faktörlerinin
bileşiminden
kaynaklandığı
bildirilmektedir (36).
Büyüme modifikasyonu, fonksiyonel tedavi sırasında kondilin anteriora
deplase olmasıyla meydana gelmektedir. İkinci olarak kondil başına bağlı ve
kondil-fossa
arasında
bulunan
posterior
viskoelastik
dokulardan
etkilenmektedir. Son olarak deplasman ve viskoelastisite kondil büyümesini,
kondil başının üzerindeki kuvvetlerin transdüksüyonu ile stimüle eder.
Kondiler kartilaj altında parmak gibi endokondral kemik oluşurken, fossada
periostal kemik oluşumu meydana gelir. Kondil büyümesini stimüle eden bu
üç faktörün yanı sıra, fonksiyonel tedavi yapılmadığı, normal büyümenin
devam ettiği durumlarda kondil büyümesine etki eden harici ve dahili
faktörleri de unutmamak gerekmektedir (33).
22 Herbst tipi fonksiyonel apareyleri kullanırken hızlı çene genişletmesi ve
arka ısırma blokları kullanımı da önerilmektedir. Çene genişletmesi okluzal ve
fonksiyonel engelleri aza indirirken, arka ısırma bloğu kondilin dik yönde
hareketine sebep olarak kondil-eminence arasındaki sürtüşmeyi ortadan
kaldırıp kondilde meydana gelebilecek rezorpsiyonu engelleyecektir (37).
DeVincenzo ve ark. (38), Valant ve ark. (39), fonksiyonel tedavi
sonuçlarının
değerlendirilmesinin
pekiştirme
dönemi
bittikten
sonra
yapılmasının uygun olacağını ileri sürmektedirler. Aktif tedaviden hemen
sonra,
disfonksiyona
uğrayan
kaslar
ve
retrodiskal
dokuların
proliferasyonunun etkisi altında kalınabileceği ve bu aşamada mandibular
uzunlukta meydana gelen değişimin kalıcı olmadığını bildirmektedirler.
McNamara ve ark. (40), fonksiyonel tedavilerin yetişkinler üzerinde
etkisi olup olmadığını araştırmak için yaptıkları çalışmalarında, histolojik
kesitlerde genç bireylerde görülen kemik oluşumu kadar olmasa da yetişkin
maymunların dörtte üçünün TME’lerinde adaptasyon ile kondilin superior ve
posterior kısmında kemik oluşumunun gözlendiğini bildirmektedirler. Aynı
çalışmada yetişkinlerdeki TME’nin stabil ve klinik müdahalelere dirençli
olduğu iddialarının tekrar gözden geçirilmesi gerektiğini belirtmektedirler.
McNamara (41), sunduğu bu vaka raporunda 20 ve 23 yaşlarında iki
erkek ve 17 yaşında bir kız hastada Frankel apareyi ile yapılan tedavilerinin
sonunda, iki erkek hastanın efektif mandibular uzunluğunun 1 ve 2 mm.
arttığını, kız hastada ise değişiklik olmadığını, her üç hastanın alt yüz
yüksekliklerinde 2-3 mm. kadar artış olduğunu, iki erkek hastada kemik
oluşumunun ramusun ön yüzünde meydana geldiğini belirtmektedir.
23 Ruf ve Panchers (20), Herbst apareyi ile tedavi ettikleri 10 kadın, 10
erkek bireyin, tedaviden dört sene sonraki değerlendirmelerinde, %25’in orta
derecede, %15’inde hafif TMD semprtomları gözlendiğini, bu sonuçların
normal
sınırlar
içerisinde
bulunduğunu
ve
tedavi
öncesinde
temporomandibular ekleme ilişkin kayıtları olmadığını, aynı zamanda yüksek
overjete sahip oldukları için TMD bakımından risk grubuna girdiklerini, bu
nedenle Herbst apareyi ile tedavinin TME rahatsızlıkları oluşumuyla ilişkisi
olmadığını ve risk oluşturmadığını vurgulamaktadırlar.
Dibbets ve Van der Weele (42), aktivatör ve begg teknik ile tedavi
ettikleri bireyleri on yıl süresince takip ederek semptomların artmasının
genelde tedaviye değil de yaşa bağlı olarak ortaya çıktığını, tedavi sonunda
subjektif bulguların aktivatör grubunda azalırken, begg grubunda arttığını,
radyolojik bulguların tedavilerin başlaması ile birlikte her iki grupta da
arttığını, aralarında önemli bir fark bulunmadığını, ancak bu artışın nedeninin
yaş olduğunu vurgulamaktadırlar.
Larsson ve Ronnerman (43), ortodontik tedavilerin TMD oluşmasından
endişe
duyulmadan
temporomandibular
yapılabileceğini,
disfonksiyon
hatta
oluşmasını
ortodontik
tedavilerin
engelleyebileceğini
ileri
sürmektedirler.
Owen (44) ise, bionatör ve frankel apareyi ile tedavi edilen,
temporomandibular eklem düzensizliği ve sınıf II kapanışı olan hastalarda,
tedavi sonrasında kondilin öne yerleşmediğini, hatta bazı eklemlerde daha da
arkada yerleştiğini ve klik sesinin ortadan kalkmadığını bildirmektedir.
24 Sadowsky (45), ortodontik tedavi sırasında eklemde ağrı meydana
gelmesi halinde, okluzal engellerin kaldırılması gerektiğini, alt çeneyi distale
yönlendiren elimine edilmesinin gerekliliğini belirtmekte ve TMD’yi oluşturan
unsurların sayısının çok olduğunu, adapte olmuş bir çevrede aşamalı
değişiklikler
oluştuğunu,
bu
nedenle
ortodontik
tedavinin
bir
risk
oluşturmadığını ileri sürmektedir.
7.
TEMPOROMANDİBULAR
EKLEMİ
OLUMSUZ
ETKİLEYEN
TEDAVİ MEKANİKLERİ
Ortodontik tedavi sırasında Olsson’a (46) göre,
sentirik ilişkiyi ve
temporomandibular eklem uyumunu bozacak mekaniklerden kaçınmak
gerekir.
1. Üst keserlerin sınıf II divizyon I olgularda aşırı retraksiyonu ve geç
pubertal alt çene büyümesi sonucu, ön tarafa doğru gelişemeyen alt çenenin
fossa içinde arkaya doğru yer değiştirmesi temporomandibular eklem
rahatsızlığı yaratabilir.
2. Uzun süreli ağız açma gerektiren işlemler, çeneler arası elastik
kullanımı hazırlayıcı faktör olabilir.
3. Orta hat elastikleri ve çapraz elastiklerin temporomandibular
disfonksiyonu olan hastalarda geceleri kullanımı, geceleri düşük olan kas
tonusundan dolayı çeneyi deviasyona zorlayabilir.
25 4. Kondili geride konumlanmaya zorlayan veya zaten geride olan
konumu ağırlaştıran tedavilerden kaçınmak gerekir (örn. çenelik, sınıf III
elastikler).
5. Yüz arkı ve sınıf II elastikler sıkı kapanışı olan kişilerde kuvveti,
fossa-tüberkül ilişkisi yolu ile alt çeneye iletir. Temporomandibular eklem
düzensizliğine yatkın kişilerde bu uygulamalar ısırma plakları ile birlikte
kullanılmalıdır.
6. Pekiştirme apareyleri fonksiyonel yerleşime izin verecek şekilde
yapılmalıdır. Tedavi sonrasında artmış olan fonksiyonel ihtiyaç sonucu yeni
bir pozisyon arayan dişler henüz sabit değildir. Kondil de fossa içindeki
pozisyonunu aramaktadır. Pekiştirme sırasında küçük diş hareketlerine fırsat
tanıyan plaklardan yararlanılmalıdır.
7. Sınıf II olgularda seri çekim uygulanırsa kesici dişlerin retraksiyonu
sonucu sentrik ilişki bozulabilir.
8. Üst büyük azılardaki yetersiz palatinal kron torku ve alt büyük
azılardaki
aşırı
lingual
kron
torku
engellemelere
sebep
olmak
temporomandibular eklem düzensizliklerine yol açmaktadır.
9. Çok dik kesici kenarı veya tüberkül oluşturulursa istirahat uzunluğu
ve fonksiyonu bozabilir.
10.
Bionatör,
frankel
gibi
apareyler
ağırlaştırabilir.
26 kapsül
içi
semptomları
11. Derin kapanış olgularında alt çapraşıklık, kapanış açılmadan
düzeltilmemelidir.
12. Ortodontik tedavi relapsı kas aktivitesinin arttırarak kas kasılımını
etkileyebilir.
8.SONUÇ
Temporomandibular eklem, diş hekimliğinde çok önemli bir yere
sahiptir. Günümüzde de temporomandibular eklem kaynaklı şikayetler
artmaktadır. Tüm bunlar göz önüne alınarak ortodontik tedavi öncesi ve
sonrası temporomandibular eklemi içine alan bir tedavi planı uygulanmalıdır.
Doğru uygulanmış ortodontik tedavi mekaniklerinin temporomandibular
eklem
sorunlarına
yol
açmadığı
ileri
sürülebilirse
de,
mevcut
temporomandibular eklem düzensizliklerini iyileştirdiği yönünde de ciddi bir
kanıt yoktur.
27 9. KAYNAKLAR
1.Rayne J, Phil D. Functional anatomy of the temporomandibular joint.
British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 1987, 25, 92-99.
2.Sobotta, Atlas of human anatomy 1906, 338.
3.Hertling D, Dussault L. The Temporomandibular Joint.In: Biblis M,
DiPalma D, Amico A, Scheinin SC,ed. Therapeutic Exercise. Philedelphia,
1999, 499-524.
4.Gray H. Anatomy of the human body 1918, 297-298.
5.Erinanç M. TME Fonksiyonel Anatomisi ve Çiğneme Sisteminin
Biomekaniği. Türk Diş Hek. Bir. Dergisi 1, 3, 33-42.
6.Gray H. Gray’s anatomy, the anatomical basis of clinical practice
2005, 39e.
7.Baldry PA. Acupuncture, Trigger Points and Musculoskeletal Pain. 2.
Ed. Churchill Livingstone, 237-241.
8.Hertling D. The Temporomandibular Joint. In, Management of
Musculosceletal Disorders. 2. Ed. Philadelphia 1990, 16, 411-447.
9.Mikhail M, Roser H, History and Etiology of Myofacial Pain in
Dysfunction Syndrome. J. Prost. Dent. 1990, 44, 438-444.
10.Passero P, Wyman B, Bell J. Et All. Temporomandibular Joint
Dysfunction Syndrome. Physical Therapy. 1985, 65, 1203-1207.
28 11.Buchingam RB, Braun J, Harinstein DA. Et Al. Temporomandibular
Joint Dysfunction Syndrome. A Close Association With Systemic Joint Laxity.
Oral Surgery, Oral Med, Oral Pathol, 1991, 72, 514-519.
12.Protetik Diş Tedavisi Programı Doktora Tezi, İzmir 1994.
13.Aubrey R. B. Occlusal Objectives in Orthodontic Treatment. J.
Orthod. August 1978, 74, 162-175.
14.Bandeen R. L. Timm T. A. TMJ Dysfunction. J. Ort. April 1985, 87,
275-279.
15.Ricketts RM Laminography in diagnosis of temporomandibular joint
disorders. J Am Dent Assoc 1953, 46, 620-648
16.Ricketts RM The biology of occlusion and the temporomandibular
joint
in
modern
man.
McLaughlin
RP
Malocclusion
and
the
temporomandibular joint , Angle Orthod 1988, 58, 185.
17.McLaughlin RP Malocclusion and the TMJ an historical perspective
Angle Orthod 1988, 58, 185-191.
18.Grummons DC Lecture manual –Comprehen- size TMJ-Fourth
edition 1983 McLaughlin RP Malocclusion and the temporomandibular jointan historical perspective. Angle Orthod 1989, 58, 185.
19.Sadowsky C, BeGole EA. Long-term status of temporomandibular
joint function and functional acclusion after orthodontic treatment. Am
JOrthod 1980, 78, 201-212.
29 20.Ruf S, Pancherz H. Long-term status of Herbst treatment: A clinical
and MRI study. Am J Orthod 1998, 114, 475-483.
21.Mimura
H,
Deguchi
T.
Morphologic
adaptation
of
temporomandibular joint after chincup therapy. Am J Orthod 1996, 110, 541546.
22.Wyatt WE. Preventing adverse effects on the temporomandibular
joint through orthodontic treatment. Am J Orthod 1987, 91, 493-499.
23.Sadowsky C, Polson AM. Temporomandibular disorders and
functional occlusion after orthodontic treatment: Results of two long-term
studies. Am J Orthod 1984, 86, 386-390.
24.Perry SS. Treatment of Class II div 2 TMJ patients. Funct Orthod
1986, 3, 35-43.
25.Kremenak CR, Kinser D, Harman HA, Menard CC, Jakobsen JR.
Orthodontic risk factors for temporomandibular disorders (TMD). I: Premolar
extractions. Am J Orthod 1992, 101, 13-20.
26.Dibbets JMH, Van der Weele LTH. Extractions, orthodontic
treatment and craniomandibular dysfuntion. Am J Orthod 1991, 99, 210-219.
27.Artun J, Hollender LG, Truelove EL. Relationship between
orthodontic treatment, condylar position and internal derangement in the
temporomandibular joint. Am J Orthod 1992, 101, 48-53.
30 28.Gianelly AA, Cozzani M, Boffa J. Condylar position and maxillary
first premolar extraction. Am J Orthod 1991, 99, 473-476.
29.Sadowsky C, Theisen TA, Sakols El. Orthodontic treatment and
temporomandibular joint sounds- a longitudinal study. Am J Orthod 1991, 99,
441-447.
30.Wadhwa L, Utreja A, Tewari A. A study of clinical signs and
symptoms of temporomandibular dysfunction in subjects with normal
occlusion, untreated and treated malocclusions. Am J Orthod 1993, 103, 5461.
31.Owen AH. Unexpected temporomandibular joint findings during
fixed appliance therapy. Am J Orthod 1998, 113, 625-631.
32.McNamara JA, Bryan FA. Long-term mandibular adaptations to
protrusive function: an experimental study in Macaca mulatta. Am J Orthod
1987, 92, 98-108.
33.Voudoris JC, Kuftinec MM. İmproved clinical use of twin block
Herbst and a result of radiating visco elastic tissue forces on the condyle and
fossa in treatment and long-term retention. Am J Orthod 2000, 117, 247-266.
34.Whetten LL, Johnston LE. The control condylar growth: an
experimental evalution of the role of the lateral pterygoid muscle. Am J
Orthod 1985, 88, 181-190.
31 35.Sessle BJ, Woodside DG, Bourque P, Gurza S, Powell G,
Voudouris J, Metaxas A, Altuna G. Effect of functional appliances on jaw
muscle activity. Am J Orthod 1990, 98, 222-229.
36.Enlow DH, Hans MG. Essentials of Facial Growth, WB Saunders,
Philadelphia, 1996, 57-78.
37.Nitzan W. İntraarticular pressure in the functioning human
temporomandibular joint and its alteration by uniform elevation of the occlusal
plane. J oral maxillofacial surg. 1994, 51, 671-679.
38.DeVincenzo JP, Huffer RA, Winn MW. A study in human objects
using a new device designed to mimic the protrusive functional appliances
used previously in monkeys. Am J Orthod 1987, 91, 213-24.
39.Valant JR, Sinclair PM. Treatment effects of the Herbst appliance.
Am J Orthod 1989, 95, 138-147.
40.McNamara JA, Hinton JR, Hoffman DL. Histologic analysis
temporomandibular adaptation to protrusive function in young adult rhesus
monkeys. Am J Orthod 1982, 82, 288-289.
41.McNamara
JA.
Dentofacial
adaptations
in
adults
following
functional regular therapy. Am J Orthod 1984, 85, 57-71.
42.Dibbets JMH, Van der Weele LTH. Orthodontic treatment in relation
to symptoms attributed to dysfunction of temporomandibular joint. Am J
Orthod 1987, 91, 193-199.
32 43.Larsson E, Ronnerman A. Mandibular disfunction symptoms in
orthodontically treated patients ten years after the completion of treatment.
Eur J Orthod 1981, 3, 89-94.
44.Owen AH. Unexpected TMJ responses to functional jaw orthopedic
therapy. Am J Orthod 1988, 94, 338-349.
45.Sadowsky C. The risk of orthodontic treatment for producing
temporomandibular disorders: a literature overview. Am J Orthod 1992, 101,
79-83.
46.Olsson M, Lindqvist B. Mandibular function before and after orth.
treatment. Eur. J. Orth. 1995, 17, 205-214.
33 10. ÖZGEÇMİŞ
1991 yılında İstanbul’da doğdum. İlk ve orta öğrenimimi 9 Eylül İlköğretim
Okulu’nda tamamladım. Lise öğrenimimi ise Karşıyaka Anadolu Lisesi ve
Şehit Osman Altınkuyu Anadolu Lisesi’nde tamamladım. 2009 yılında Ege
Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’ni kazandım.
34 
Author
Document
Category
Uncategorized
Views
5
File Size
612 KB
Tags
1/--pages
Report inappropriate content