close

Enter

Log in using OpenID

Akut Karın - Dicle Üniversitesi

embedDownload
Akut Karın
Yrd. Doç. Dr. Ömer USLUKAYA
Dicle Üniversitesi Genel Cerrahi
Anabilim dalı
1
2
Akut karın tanımı
Aniden meydana gelen ve bir haftadan
kısa süreli ve daha önce tanı konmamış
karın ağrısının inflamasyon, perforasyon,
obstrüksiyon, nekroz veya intraabdominal
organların rüptürü gibi nedenlerle ortaya
çıkan abdominal patolojileri kapsar.
3
• “Akut karın” terimi intraabdominal bir hastalığın
belirtisi olan ve genellikle cerrahi olarak tedavisi
gereken belirti ve bulgular topluluğunu ifade
eder.
• Ancak karın ağrısı yapan fakat cerrahi tedavi
gerektirmeyen bazı hastalıklar da olabileceği
için akut karın ağrılı hasta sistematik bir şekilde
ve cerrahi bir yaklaşım gerekip gerekmediği
hızlıca belirlenmelidir.
• Akut karınlı hasta karşısında günümüz tanı ve
tedavi olanaklarının hepsi kullanılırken
geleneksel anamnez ve fizik muayenenin en
önemli tanı aracı olduğu unutulmamalıdır.
4
Anatomi ve Fizyolojisi
• Karın boşluğu ve karın içi organların
embriyolojik gelişimi, peritonun uzantıları
ve visseral duyu innervasyonu akut
abdominal hastalıkların
değerlendirilmesinde önemlidir.
• Primitif barsak; ön (foregut), orta (midgut)
ve arka (hindgut) olmak üzere üçe ayrılır.
5
Anatomi ve Fizyolojisi-2
• Ön barsaktan; farinks, yemek borusu,
mide ve proksimal duodenum, pankreas,
biliyer sistem;
• Orta barsaktan; duodenum 4. kesiminden
transvers kolonun ortasına kadar ;
• Arka barsaktan; distal kolon, rektum ve
mesane gelişir.
6
Anatomi ve Fizyolojisi-3
• Proksimal duodenumu ( ön barsak ) tutan
hastalıklar çöliak aksis afferent liflerini
etkiler ve ağrı epigastriumda hissedilir.
• Çekum ve apendiksden gelen uyarılar
superior mezenterik arter çevresindeki
afferent lifleri uyarır ve göbek çevresinde
ağrıya sebep olur.
• Distal kolon hastalıklarında ise ağrı inferior
mezenterik arter çevresindeki afferent
lifleri uyarır ve suprapubik bölgede ağrıya
7
sebep olur.
Abdominal ağrının
patofizyolojisi-1
• Vücudun herhangi bir bölgesinde doku
harabiyeti olduğu zaman, bu bölgede lokal
olarak salınan mediyatörler ve aljezikler
tarafından özelleşmiş sinir uçları olan
nosiseptörleri uyarmaları ile, ağrının
algılanması sağlanır
8
Abdominal ağrının
patofizyolojisi-2
Viseral Ağrı
Yansıyan Ağrı
Somatik Ağrı
9
10
VİSSERAL AĞRI
• Karın içindeki organların dış yüzeylerini
çevreleyen visseral peritondan kaynaklanır,
otonom sinir sitemi ile iletilir ve talamusta
algılanır
• Yaygın olup hasta tarafından iyi lokalize
edilemez
• İçi boş organlarda distansiyon, solid
organların kapsülünde gerilme, iskemi ve
bazı kimyasal maddeler visseral ağrıyı
başlatır.
11
VİSSERAL AĞRI-2
• Visseral
periton
Otonom sinir
sitemi
Talamus
12
SOMATİK AĞRI
• Karın boşluğunu örten pariyetal peritondan
kaynaklanır. Periferik sinirler ile merkezi
sinir sitemine iletilir ve beyin korteksinde
algılanır
• Ağrılı uyaran karın boşluğunu örten
parietal peritondan kaynaklanır.
• Basınç, temas ve ısı değişiklikleri ağrıyı
tetikleyebilir.
• Belirgin bir şekilde lokalize edilir.
13
SOMATİK AĞRI-2
• Pariyetal PSS
peritondan
Merkezi sinir
sitemine
Beyin
Korteksi
14
SOMATİK AĞRI-3
• Visseral ağrılara göre daha şiddetli, oldukça iyi
lokalize edilen, hareket ve öksürükle artan
ağrılardır.
• Uyarılan parietal periton bölgesi üzerindeki
karın duvarında kasların tonik spazmı
(musküler defans, rijidite) mevcuttur.
• Akut apendisitin ileri dönemlerinde sağ alt
kadranda hissedilen ağrı pariyetal(Somatik)
ağrıdır.
15
YANSIYAN AĞRI-1
• Hem visseral hem de somatik ağrıların
özelliklerini taşır.
• Anatomik olarak farklı ancak embriyolojik olarak
ortak oluşumların afferent innervasyonlarının
aynı olması sonucu oluşan durumdur.
• Sempatik Afferent sinaps ve somatik sinir
sinapslarından ortak uyarı alan internöronlardan
oluşur.
• Ağrı somatik sinirlerin innerve ettiği
dermatomlara yansır.
16
YANSIYAN AĞRI-2
• Uyarının başladığı yerden çok uzakta bulunan
hastalıklı organla aynı nöral segmentten
innerve olan alanda hissedilir.
• Genellikle acı şeklinde hissedilir.
• Diafragma irritasyonu-omuz ağrısı.
• Safra kesesi irritasyonu-sağ skapula ağrısı.
• Böbrek ve üreter irritasyonu-kasık ve genital
bölge ağrısı .
17
18
Yansıyan ağrının lokalizasyonuna göre
ağrıya neden olan muhtemel patolojiler
Diyafragma, dalak, pankreas kuyruğu,
mide, splenik fleksura patolojileri
Perikardit,
miyokard enfarktüsü
Diyafragma, safra kesesi,
karaciğer patolojileri
Safra kesesi ve yollarına
ait patolojiler
Bazal pnömoni, pulmoner
emboli, plörezi
Akut apandisit, ince
barsak obstrüksüyonu
Böbrek, üreter, aort ve iliak
arterlere ait patolojiler
Pankreas, duodenum,
aort patolojileri
Salpenjit, sistit
19
AĞRI DESENLERİ
•
•
•
•
•
İnflamatuar Ağrı
Kolik Ağrı
İskemik Ağrı
Perforan Ağrı
Birleşik Ağrı
20
İNFLAMATUAR AĞRI-1
21
İNFLAMATUAR AĞRI-2
• Yavaş yavaş gelişir, kreşendo zirveye
vardığında ağrı süreklilik gösterir.
• Akut apendisitte ilk evrede visseral tipte
olan ağrı, inflamasyonun oturması ile
somatik nitelik kazanır.
• En önemli özellik sürekliliktir. İnflamasyon
sürdükçe devam eder.
22
KOLİK AĞRI-1
Ağrısız
dönem
23
KOLİK AĞRI-2
• Nedeni düz kas spazmıdır.
• Düz kas spazmı aralıklı olduğundan kolik
ağrının belirleyici özelliği ağrının aralıklı
olmasıdır.
• Kreşendo ve dekreşendosu ve ağrısız
dönemi vardır.
• İçi boş organların obstrüksiyonu ( renal,
biliyer ve mekanik barsak obstrüksiyonu
gibi) kolik ağrı oluşturur.
24
İSKEMİK AĞRI-1
0
25
İSKEMİK AĞRI-2
• Damar tıkanır tıkanmaz sıfırdan derhal
yukarı çıkan bir ağrıdır.
• En sık görüldüğü klinik durum mezenter
arter tıkanmasıdır.
26
PERFORAN AĞRI-1
27
PERFORAN AĞRI-2
• Ani ve keskin bir kreşendo ile karekterizedir.
• İçi boş organ perforasyonu ile sonlanan
lezyonlar organın mukozasından başlar.
• Ancak duyu sinirleri serozada olduğundan
ancak lezyon serozadan geçerken hasta
ağrıyı duyar ve bıçak saplanır gibi keskin bir
ağrı tanımlar ve ağrının yerini iyi lokalize
eder.
• En iyi örnek peptik ülser (duodenum)
perforasyonudur.
28
BİRLEŞİK AĞRI-1
29
BİRLEŞİK AĞRI-2
• Birden fazla desende ağrı bir arada bulunur.
• Örneğin başlangıçta basit barsak tıkanıklığında
tipik kolik ağrı deseni varken olaya mezenter
rotasyonu eklenirse iskemi deseninde ağrı da
eklenir.
30
KLİNİK TANI-1
•
•
1.
2.
3.
4.
5.
Yakınma ve Öykü
Akut karına yol açan patolojik süreçler 5
grupta toplanabilir.
Perforasyon
Obstruksiyon
İskemi
İnflamasyon
Kanama
31
KLİNİK TANI-2
•
1.
2.
3.
4.
5.
Bu patolojilere yol açan etiyolojik
nedenler de yine 5 grupta toplanabilir.
Enfeksiyöz
Vasküler
Travmatik
Nörojenik
Neoplastik
32
KLİNİK TANI-3
•
Akut karın şüphesi olan hastada
odaklanılması gereken öncelikli konu
ağrıdır.
• Akut karın ağrısı nedenlerini
1. %10 Cerrahi
2. %55 Medikal
3. %35 Nedeni bilinmeyen ( non spesifik )
karın ağrıları oluşturur.
33
KLİNİK TANI-4
•
1.
2.
3.
Bu nedenler
Cerrahi patolojiler
Medikal patolojiler
Ekstra abdominal patolojiler olarak
sınıflandırılır.
34
Ağrının klinik değerlendirme
prensipleri-1
•
•
•
•
Ağrının yeri
Süresi ve şiddeti
Karakteri
Kronolojisi
35
Ağrının klinik değerlendirme
prensipleri-2
•
•
•
•
Ağrıyı arttıran ve azaltan nedenler
Ağrıya eşlik eden semptom ve bulgular
Aile hikayesi
Fizik muayene ve laboratuar bulgularıdır.
36
Ağrının klinik değerlendirme
prensipleri-3
• Ağrı kaynaklandığı organa, visseral,
somatik ve yansıyan ağrı olmasına göre
hissedildiği bölgeler farklıdır.
• Karın ağrısı epigastrium, periumblikal ve
alt karın bölgesinde hissedilir.
• Üreter, testis hastalıkları uyluk içinde ağrı
oluşturabilir, omuz ağrısı olaya
diyafragmanın da katıldığını belirtir.
37
Ağrının klinik değerlendirme
prensipleri-4
• Sol subdiyafragmatik bölgede biriken kan
ve püy sol omuz ağrısı yapabilir.
• Üst karın ağrısı peptik ülser, akut
kolesistit ve pankreatiti akla getirir.
• Biliyer, duodenal veya pankreas ağrıları
sıklıkla sırta yayılır.
• Ağrının süresi ve başlangıcı da ayırıcı
tanıda önemlidir.
38
Ağrının klinik değerlendirme
prensipleri-5
• Ani ve şiddetli başlayan ağrılarda daha çok içi
boş organ perforasyonu ( örn: duedonal ülser
perforasyonu ) veya visseral arter embolisine
bağlı intestinal iskemiyi,
• Birkaç saatlik ağrılarda inflamatuar veya
vasküler olayları ( akut kolesistit, akut
pankreatit, barsak strangulasyonu),
• Daha uzun süreli ağrılarda obstruksiyona bağlı
( barsak obstruksiyonları ) nedenleri düşünmek
gerekir.
39
Ağrının klinik değerlendirme
prensipleri-6
• Akut apandisite bağlı ağrılar 12 saatten
fazla sürer.
• Bilier kolik ağrıları genellikle yemeklerden
sonra başlar ve 6-8 saat sürer ( akut
kolesistit, akut pankreatit ).
• Hafif şiddette başlayıp yavaş yavaş
yoğunluğunu arttıran ağrı, peritonitler için
karakteristiktir. (Apendisit ve divertikülit
ağrıları).
40
Ağrının klinik değerlendirme
prensipleri-7
• Ağrı orta şiddette ve ani başlangıçlı, ancak
hızla şiddetini arttırıyor ise akut pankreatit,
mezenter trombozu veya ince barsak
tıkanmasını akla getirmelidir.
• Ağrının karakteri diğer özelliklere göre
daha az önem taşır.
• Çünkü ağrının şiddeti ve karakteri için
hastaların kullandıkları ifadeler subjektiftir.
41
Ağrının klinik değerlendirme
prensipleri-8
• Yanma ve kemirici ağrı duodenal ülseri,
kramp ağrısı intestinal obstrüksiyonu
temsil edebilir.
• Künt müphem tam lokalize edilemeyen ve
analjezi gerektirmeyen ağrılar genellikle
yavaş başlangıçlıdır; apendisit ve
divertikülit gibi inflamatuar olaylarda
görülür.
42
Ağrının klinik değerlendirme
prensipleri-9
• Ağrıya eşlik eden semptom ve bulgular da
ağrının nedenini ortaya koymada
önemlidir.
• Özellikle bulantı, kusma, ishal, kabızlık,
ateş, titreme ve diğer şikayetlerin
öğrenilmesi ve değerlendirilmesi önemlidir.
• Örneğin uzun süreli bir karın ağrısı ile kilo
kaybının da olması maligniteyi akla getirir.
43
Ağrının klinik değerlendirme
prensipleri-10
• Ağrı ile birlikte gaz gaita çıkışının durması
barsak tıkanıklığını düşündürür.
• Kusma ağrının şiddetinden dolayı
olabileceği gibi gastrointestinal traktusun
tutumundan da kaynaklanmış olabilir .
• Cerrahi gereken hastalarda genellikle ağrı
kusmadan önce başlar.
• Tıbbi nedenli karın ağrılarında ise kusma
ağrıdan öncedir.
44
Ağrının klinik değerlendirme
prensipleri-11
• Apendisitli hastalarda kusmadan önce bir
süre ağrı ve iştahsızlık olur.
• Gastroenteritli hastalarda ise ağrıdan önce
kusma görülür.
• Kusma akut kolesistit, akut gastrit, akut
pankreatit ve barsak obstruksiyonunda
görülür.
45
Ağrının klinik değerlendirme
prensipleri-12
• Proksimal ince barsak obstruksiyonunda
kusma distal ince barsak obstruksiyonuna
göre daha erken görülür.
• Kolon obstruksiyonunda kusma nadiren
olur.
• Uzun süren distal ince barsak
tıkanmalarında kusmuk fekaloid tarzdadır.
46
Ağrının klinik değerlendirme
prensipleri-13
• Ampulla Vateriden proksimaldeki
obstrüksiyonlarda kusmuk safrasız,
distaldekilerde ise safralıdır.
• Akut karın ağrısı olan hastaların çoğunda
iştah azalır.
• Apendisitte iştahsızlık ağrıdan önce
olabilir.
47
Ağrının klinik değerlendirme
prensipleri-14
• Hastaların alkol alıp almadıkları ve yakın
zamanlarda bir travma geçirip geçirmedikleri,
kardiyak bir sorunları olup olmadıkları,
kullandıkları ilaçlar sorulmalı, kadınlarda
menstruasyon ve hamilelik öyküsü de
alınmalıdır.
• Hastanın özgeçmişinde; Alkol alışkanlığı akut
pankreatit, daha önce saptanmış safra taşı
akut kolesistit, peptik ülser öyküsü ise ülser
perforasyonu tanısına yöneltir.
48
Ağrının klinik değerlendirme
prensipleri-15
• Geçirilmiş karın ameliyatları brid ileusları,
zaman zaman olan barsak pasaj tıkanıklıkları
ise barsakların tümöral tıkanmalarını
düşündürmelidir.
• Hastaların diabetli olması ise diabetik
ketoasidozu düşündürmelidir.
• Özgeçmişinde kardiyak veya pulmoner
hastalıklar gibi sistemik hastalıkları olan
hastalarda bu hastalıklara bağlı olabilecek
karın ağrıları da ayırıcı tanıda göz önüne 49
alınmalıdır.
Akut karın tablosu meydana
getiren hastalıklar
1. Cerrahi patolojiler
2. Medikal patolojiler
3. Ekstra abdominal patolojiler
50
AKUT KARIN AĞRISI
NEDENLERİ-1
•
•
•
•
•
Non-spesifik karın ağrısı (NSKA)
Akut apandisit
Akut kolesistit
Üriner sistem sorunları
Jinekolojik sorunlar
%
53.3
18.8
7.0
5.6
5.0
51
AKUT KARIN AĞRISI
NEDENLERİ-2
•
•
•
•
•
MBO
Peptik ülser perforasyonu
Akut pankreatit
Akut divertiküler hastalık
Diğerleri
%
3.2
2.8
1.7
1.4
1.3
52
Non spesifik karın ağrısı
– Kesin anlamda bir tanı değil
– Objektif kanıtı yok
– Cerrahi gerektirmez
– Tanı konulamadan ağrı yatışır ve hasta
evine gider.
53
Non-spesifik karın ağrısı olan ya da
olduğu kabul edilen 532 hastanın
dökümü
%
Dispepsi…………………………………16.7
Kabızlık…………………………………...5.4
Dismenore………………………………..2.5
Mezenter adenit………………………….7.9
Enterit…………………………………… 4.8
Tanı konmamış…………………………62.7
54
AKUT KARIN AĞRISININ CERRAHİ GİRİŞİM
GEREKTİREBİLEN NEDENLERİ-1
•
•
•
•
Akut apandisit
Akut kolesistit
MBO
Peptik ülser
perforasyonu
%
53.2
15.4
7.4
6.0 (?)
%
82.0
55
AKUT KARIN AĞRISININ CERRAHİ GİRİŞİM
GEREKTİREBİLEN NEDENLERİ-2
• Akut pankreatit
• Akut divertiküler hastalık
• Diğerleri
%
5.9
4.0
8.0
56
Akut karın ağrısı yapan hastalıklardan
bir tesbih yapsak (tabii ki bu tesbih
99’luktur),
bu tesbihin imamesi ;
AKUT APANDİSİT’tir.
57
Akut karın tablosu meydana getiren başlıca
hastalıklar
Gerçek akut karın hastalıkları
Cerrahi patolojiler
Akut apandisit
Kolesistit
Peptik ülser perforasyonu
Akut mekanik intestinal obst.
Boğulmuş fıtıklar
İnce - kalın barsak perforasyonu
Mezenter arter ve ven oklüzyonu
Meckel divertiküliti
Nekrotizan pankreatit
Anevrizma rüptürleri
Ektopik gebelik rüptürü
Over kist ve tümör torsiyonu
Boerhaave Sendromu
Akut karını taklit eden hastalıklar
Medikal patolojiler
Akut gastrit
Akut ülser hecmesi
Gastroenterit
Akut hepatit
Budd-Chiari sendromu
Bilier kolik
Renal kolik
Üriner sistem enfeksiyonları
Mezenter lenfadenit
Ailevi Akdeniz ateşi (AAA)
Primer peritonit
Tüberküloz peritonit
Pelviperitonit
Diabetik keto-asidoz
Addison krizi
Akut hiperlipoproteinemi
Akut intermitent porfiri
Üremi
Akut salpenjit
Dismenore
Endometriozis
Mittelschmerz
Orak hücreli anemi krizi
Akut lösemi
Kurşun zehirlenmesi
Narkotik zehirlenme
Tabes dorsalis
Herpes zoster
Karın duvarı hematomu
Henoch-Schönlein purpurası
Sistemik lupus eritamatozus
Poliarteritis nodoza
Karın dışı patolojiler
Bazal pnömoni
Plörezi
Spontan pnömotoraks
Miyokard iskemisi
Ampiyem
Perikardit
Akciğer infarktüsü
Kaburga kırıkları
Testis torsiyonu
58
1.GASTROİNTESTİNAL
SEBEPLER
Gastroenteritis
Apandisit
Mesenterik lenfadenit
Kabızlık
Karın travması
Barsak obstrüksiyonu
Peritonit
Besin zehirlenmesi
Peptik ülser
Meckel divertikülü
İnflamatuvar barsak h.
Laktoz intoleransı
Paraziter hast.
4.METABOLİK
HASTALIKLAR
Diyabetik ketoasidoz
Hipoglisemi
Porfiri
Akut adrenal
yetmezlik
2.KARACİĞER, DALAK VE
BİLİYER SİSTEM
HASTALIKLARI
Hepatit
Kolesistit
Kolelitiazis
Dalak infarktı
Dalak rüptürü
Pankreatit
3.GENİTOÜRİNER SEBEPLER
Üriner sistem hastalıkları
Üriner kalkül
Dismenore
Mittelschmerz
Pelvik inflamatuvar
hastalık
Düşük tehdidi
Ektopik gebelik
Overyan/testiküler
torsiyon
Endometriyozis
Hematokolpoz
ETYOLOJİ
5.HEMATOLOJİK
HASTALIKLAR
Orak hücreli anemi
Henoch-Schönlein p.
HÜS
6.PULMONER SEBEPLER
Pnömoni
Diyafragmatik plörezi
7.İLAÇ VE TOKSİNLER
Eritromisin
Salisilatlar,NSAİ
Kurşun zehirlenmesi
Böcek ısırığı
8.DİĞER
İnfantil kolik
Fonksiyonel ağrı
Faranjit
Anjionörotik ödem
FMF
59
ANİ BAŞLAYAN AĞRI-1
•
•
•
•
•
Perfore peptik ülser
akut mezenterik vasküler tıkanma
Rüptüre apse veya hematom
ektopik gebelik rüptürü
özofagus rüptürü
60
ANİ BAŞLAYAN AĞRI-2
•
•
•
•
•
Spontan pönomotoraks
Aort anevrizma rüptürü
Perfore barsak
Strangüle barsak
Yüksek seviyede mekanik İnce barsak
obstrüksiyonları
• Pankreatit
61
ANİ BAŞLAYAN AĞRI-3
•
•
•
•
•
•
Safra koliği
Üreteral/renal kolik
Ektopik gebelik
Pönomoni
Peptik ülser
Divertikülit
62
Tedricen başlayan ağrı
(saatler içinde)-1
• Appendisit
• Strangüle herni
• Alçak seviyede mekanik İnce barsak
obstrüksiyonları
• Kolesistit
• Meckel Divertikülit
63
Tedricen başlayan ağrı
(saatler içinde)-2
•
•
•
•
•
Peptik ülser (D veya G)
Gastrit
Mesenterik lenfadenit
Terminal ileitis(Crohn)
Pankreatit
64
Ağrını yeri ve lokalizasyonu-1
• Peptik Ulser- epigastrik midline, posterior
penetrasyonla sırta
• Pankreatit- başlangıcta epigastrik, sonra
yaygın ve sırta yansır
• Bilier kolik- sağ üst karın veya
epigastrium, sonra sağ skapula ve omuza
• İnce barsak- periumbilikal
• Rüptüre ektopik gebelik- pelviste tek
tarafta
65
Ağrını yeri ve lokalizasyonu-2
• Appendisit- periumbilikal, midline, sonra
sağ alt karın
• Retroçekal Apse- sağ üst ve sol alt karına
lokalize olabilir
• Kolon – orta pelvis, sonra ileri
inflamasyonla lokalize olur (divertiküler
apse)
• Ureteral kolik- yandan skrotuma
• PID-bilateral pelvik ağrı
66
KUSMA
• Gastroenterit- kusma abdominal ağrıdan önce
gelişir.
• Akut abdomen- kusma ağrıdan sonra oluşur
• Proksimal ince barsak tıkanması- hasta erken
kusar ve oldukça yoğundur. Distal ince barsak
tıkanması olan hastalar daha geç kusar.
• Akut pankreatit- %90’dan fazlası kusar.
• Perfore Peptik Ülser- hastaların büyük kısmı
kusmaz (% 60 veya daha fazlası)
67
ATEŞ
• Yaşlı hastalarda akut infeksiyöz tabloda
olmayabilir.
• 38C veya üzeri ateş akut apandisit,
kolesistit, veya barsak obstrüksiyonlarının
pek çoğunda görülmez.
• Cerrahi ve non-cerrahi akut batında düşük
ateş sıklıkla görülür.
68
ÖZGEÇMİŞ
• Alkol alışkanlığı akut pankreatit, daha önce
saptanmış safra taşı akut kolesistit, peptik ülser
öyküsü ise ülser perforasyonu tanısına yöneltir.
• Geçirilmiş karın ameliyatları brid ileusları,
zaman zaman olan barsak pasaj tıkanıklıkları
ise
barsakların
tümöral
tıkanmalarını
düşündürmelidir.
• Hastaların diabetli olması ise diabetik
ketoasidozu düşündürmelidir
69
BİLGİLERİ DEĞERLENDİRME
Aradığını bilmeyen, bulduğunu
göremez…
Anamnez
Fizik muayene
İncelemeler ve özel
incelemeler !
70
FİZİK MUAYENE
1.
2.
3.
4.
İnspeksiyon
Oskültasyon
Palpasyon
Perküsyon
Sırasına göre yapılır.
71
İNSPEKSİYON-1
• Hastanın ağrı esnasındaki pozisyonuna
dikkat edilmelidir.
• Peritonitli hasta tipik olarak hareket
etmemeye çalışır.
• Biliyer veya renal kolikli hasta ıstırap
içinde kıvranır.
• Akut pankreatitli hastalar ise yatakta iki
büklüm olmuş bir vaziyette veya diz-dirsek
pozisyonunda yatarak ağrıyı azaltmaya
çalışır.
72
İNSPEKSİYON-2
• Skleralarda ve ciltte sarılık olup olmadığına
bakılmalıdır.
• Karında distansiyon, karın duvarında organ
peristaltizminin görülmesi, ameliyat izi, fıtık,
kitle, cilt lezyonları ve karnın solunuma eşlik
edip etmemesi, terleme, dehidratasyon gibi
toksik belirtilere dikkat edilmelidir.
73
İNSPEKSİYON-3
• Ameliyat skarı, distansiyon, peristaltizm
birlikte olması barsak obstruksiyonunu
(ileus), Cullen belirtisi (umlikusta ekimoz)
pankreatiti, Grey-Turner belirtisi (yanlarda
ekimoz) travmayı, caput meduza (umlikus
çevresi dilate venler) ise karaciğer
parankim hastalığını akla getirir.
74
OSKÜLTASYON-1
• Karın muayenesinde
palpasyon ve
perküsyon
ile
barsak
hareketleri
etkileneceğinden
oskültasyon
bu
muayenelerden önce yapılır.
• Oskültasyon, patolojik olayın bulunduğu
düşünülen bölgenin uzağından başlanarak
ve steteskop karın üzerinde bastırılmadan
yumuşak bir şekilde konularak yapılır.
75
OSKÜLTASYON-2
• Barsak sesleri hipoaktif (hipokinetik), hiperaktif
(hiperkinetik) veya normoaktif (normokinetik)
olabilir.
• Tam olarak barsak seslerinin yokluğu ilerlemiş
peritonitlerde veya paralitik ileusta olur.
• Aktivitenin fazlaca artmış olması ve yüksek
perdeden barsak seslerinin olması erken
evrede bağırsak tıkanıklığının bulgusudur.
• Akut gastroenteritli hastalarda barsak sesleri
hiperaktif olarak işitilir.
• Dalak enfarktüsü veya karaciğer metastazında
76
da sürtünme sesi işitilebilir.
PALPASYON-1
• Akut karın ağrılı hastanın değerlendirilmesinde
palpasyon en can alıcı muayenedir .
• Hasta rahat bir vaziyette sırtüstü yatarken
uygulanır.
• Palpasyona genelde ağrısız bölgeden
başlanmalıdır.
• Özellikle psikojenik bir ağrıdan şüphe
ediliyorsa hastanın dikkati başka şeye
yönlendirilmelidir.
77
PALPASYON-2
•
1.
2.
3.
4.
Akut batında başlıca palpasyon bulguları;
Defans
Rebaund
Rijidite
İntraabdominal kitle
olarak özetlenebilir.
78
PALPASYON-2
• Palpasyon sırasında karın kaslarının tonusunda
artma hissediliyorsa buna defans denir.
• Defans; istemli, istemsiz, lokalize veya
jeneralize ( yaygın ) olabilir.
• Defansın olup olmadığını anlamak için hekim
elini hastanın karnına bir süre yavaşça basılı
tutar.
• Karın kaslarının kasılmış olduğunun
hissedilmesi defans olduğunu gösterir.
79
PALPASYON-3
• Eğer hastaya karnını gevşetmesi ve derin nefes
alması söylendikten sonra veya hastanın dikkati
başka şeye yönlendirildiğinde karın kasları
yumuşuyorsa bu istemli defanstır.
• Eğer karın kasları gevşemiyorsa o zaman
istemsiz defans ve altta yatan bir peritonitten
bahsedilir.
80
PALPASYON-4
• Her türlü çabaya rağmen yenilemeyen ve
hasta istesede değiştirilemeyen kas
sertliğine rijidite denir.
• Tahta karın veya tahta sertliğinde karın
rijiditenin kaba tanımlarıdır.
81
PALPASYON-5
• Yaygın ve şiddetli defans perfore duedonal
ülserde sık görüldüğü gibi tahta karına yol açar.
• Defans lokal veya jeneralize olabilir.
• Lokal defans akut kolesistit, apandisit,
divertikulit gibi durumlarda gözlenir.
82
PALPASYON-6
• Akut kolesistitli hastalarda sağ subkostal
alanın palpasyonu sırasında hastanın derin
nefes almasıyla ağrının artması ( hasta ağrı
nedeniyle nefesini yarıda keser ) Murpy
belirtisi olarak adlandırılır.
• Akut apandisitte Mc Burney noktasında lokal
hassasiyet ve defans olur.
• Şiddetli ağrı ile seyreden renal kolik ve
pankreatit gibi hastalıklarda tipik olarak kas
sertliği yoktur.
83
PALPASYON-7
• Palpasyonda ayrıca büyümüş organları ve
kitleleri saptama olanağımız da vardır.
• Abdominal kitleler genellikle derin
palpasyonla tespit edilirler.
84
PALPASYON-8
• Pariyetal periton irritasyonunu gösteren diğer
bir palpasyon bulgusu rebaund fenomenidir.
• Bu bulguyu ortaya çıkarmak için hekim, karnın
mümkün olan en yumuşak hali almasını
sağladıktan sonra hastanın ağrısının en yoğun
olduğu bölgeye eli ile basar.
• Bu baskı karın duvarını belirgin bir şekilde
çöktürecek ve dolayısyla pariyetal peritonun
altındaki organ ile sıkı temasa getirecek
etkinlikte olmalıdır.
85
PALPASYON-9
• Hastanın ağrısının artmasına aldırmadan,
karın duvarına yapılan baskı bir süre
sürdürülür.
• Hasta bu ağrıya kısa sürede alışır.
• Tam bu sırada hastanın hekim elini aniden
çeker.
• Bu son hareket karın duvarının pendüler
hareketini ve o bölgedeki karın içi
organların hareketini sağlar.
86
PALPASYON-10
• İşte bu sırada inflamasyonu olan organın
serozal yüzeyleri ile pariyetal periton
arasında düzensiz bir temas olur.
• Organ bölgesinde ağrı oluşur ve hastanın
mevcut ağrısı belirgin şekilde artar.
• Bu belirti çok kıymetlidir ve ‘REBOUND
TENDERNESS POZİTİF’ olarak
isimlendirilir.
• Buna direkt rebaund denir.
87
PALPASYON-11
• İndirekt rebaund ise ağrı olan bölgenin
uzağındaki bölgeye hekim elini bastırır ve
aniden çektiğinde ( basılan yerde değil
ağrının olduğu yerde ) hastanın mevcut
ağrısının daha da artması olarak
tanımlanır.
88
Bulgu
Tanımlama
Murphy bulgusu İnspirasyon
Klinik
Akut Kolesistit
esnasında sağ üst
kadranda ağrı
Rovsing bulgusu
Sol alt kadranı
palpasyon esnasında
sağ alt kadranda ağrı
oluşması
Coppernail
bulgusu
perine, labia, veya Pelvik Fraktür
skrotumun
ekimozu
Culen Bulgusu
Mavi Umbilikus
Grey Turner
bulgusu
Yanlarda
Ekimoz
Akut Apendisit
Hemoperitoneum
,pankreatit
Retroperitoneal
Hemoraji,
89
pankreatit
Bulgu
Obturator
bulgusu
Tanımlama
Klinik
Uyluğun 90 derece Pelvik apse
flexion ve internal veya appendisit
rotasyonunda ağrı
oluşması
Ciltte aşırı
hassasiyet
Yumuşak palpasyonda
karın duvarında
hassasiyet
Parietal
peritoneal
inflamasyon
Iliopsoas
Bulgusu
Sağ alt kadranın derin
palpasyonu sırasında
uyluğun fleksiyon
haline getirilmesi ağrıyı
arttırır
Retroçekal
Appendisit veya
psoas üzerinde
inflamasyonlu kitle
Kehr Bulgusu
Sol omuza
vuran ağrı
Sol diyafragma
İrritasyonu,
dalakrüptürü/dal
90
akta hematom
PERKÜSYON-1
• Her türlü karın gerginliğinde perküsyon ile
matite aranması, sınırlarının belirlenmesi
ve gövdenin hareketleri ile yer değiştirip
değiştirmediğinin belirlenmesi tanı ve
ayırıcı tanıda önemlidir.
• Uygun teknik kullanılarak bütün 4 kadran
perküte edilmelidir.
• Perküsyon sırasında işitilen sesin karakteri
(timpanik, matite) belirlenir.
91
PERKÜSYON-2
• Perküsyon sırasında duyulan ses normalde
timpaniktir.
• Perküsyon
sırasında
matitenin
varlığı
organomegali, kitle veya bir sıvı birikimini
gösterir.
• Epigastriumda başlanıp pelvik bölgeye doğru
ışınsal tazda yapılan bir perküsyon sonrası
batın alt kısmında açıklığı yukarı bakan
matitenin varlığı ascit, göbek altında açıklığı
aşağıya bakan bir matitenin varlığı ise pelvik
organlarda bir kitleye ( örn: over tümörü, glob
vezikale ) işaret eder.
92
REKTAL TUŞE-1
• Rektal ve pelvik muayene karın muayenesinin
bir parçası olarak değerlendirilmelidir.
• Yaşlı bir hastada barsak tıkanmasına ait tüm
yakınmaları ve belirtileri gaitanın rektumda
taşlaşması veya rektal bir kitle açıklayabilir ve
bunu da rektal tuşe ile belirleyebiliriz.
• Rektal muayenedeki bir hassasiyet retroçekal
yerleşimli bir apandisitin tek bulgusu olabilir.
93
REKTAL TUŞE-2
• Gaitada gizli kan için örnek alma olanağı
sağlar.
• Pelvik muayene ise; karın ağrısının; pelvik
inflamatuvar hastalığa, overlere ait bir
kiste veya ektopik bir gebeliğe ait olup
olmadığını saptamak açısından önemlidir.
94
KONVANSİYONEL YÖNTEMLER
• Biyokimyasal tetkikler
• PA Akciğer grafisi
• AYDBG
95
Laboratuvar ve Radyoloji
Tetkik edici çalışmalar
Tanıya yardımcı
Hastayı ameliyata hazırlamaya
yardımcı
Radyoloji
Laboratuvar
Rutin
Rutin
Ayakta karın grafisi
Yatarak karın grafisi
Ayakta toraks grafisi
Rutin dışı
US
Kontrastlı grafiler
BT
MR
Tam kan
Tam idrar
Spesifik tanı
yöntemleri
Parasentez
Endoskopi
Diagnostik
laparoskopi
Kanama, pıhtılaşma
testleri
Kan grubu
Cross Match
Elektrolitler
Proteinler
Bilirübinler
Arteriyel kan gazları
Yüzeyel antijen vb.
Rutin dışı
Amilaz
İnorganik fosfor
Gebelik testi
Sedimantasyon
Gaitada gizli kan
Üre
Şeker
SGOT, SGPT
gGT, LDH
EKG
96
Akut apandisitte lökosit
Lökosit sayısı
Apandisit olasılığı (%)
8000 <
4.5
8000-10000
7
10000-12000
17.6
12000-15000
36.4
15000 >
66.7
97
AYDBG
• Perforasyonlarda serbest havayı saptama
oranı %60, nazogastrikten hava vererek
%70
• MBO’larında %60 doğruluk oranı,
deneyimli gastroenterolog baktığında %66
98
Duodenal Ülser Perforasyonu
99
100
Mekanik Barsak Tıkanması
101
ULTRASONOGRAFİ
• Başarılı bir inceleme, ilgili alana ses
dalgalarının iyi bir akustik pencereden
gönderilip alınmasıyla olmaktadır.
• Karında karaciğer, tam dolu bir mesane uygun
birer akustik pencere iken, içi hava dolu barsak
ansları görüntüyü bozmaktadır.
• Endovajinal, endorektal proplar daha detaylı bir
pelvik incelemeye olanak sağlar.
102
Akut Abdomende CT
• 3+ Apendisit
Pankreas
Dalak
• 2+ Abse
Crohn hastalığı
Obstrüksiyon
over kisti
PID
Perforasyon
Peritonit
Vasküler hastalık
• 1+ kolesistit
• 0+ Peptik Ülser
Pyelonefrit
103
Hemodinamik durumuna göre
değerlendirme
Akut karın ağrısı
Hemodinami stabil
Hemodinami nonstabil
Rijid karın
Yok
Rutin laboratuvar +
radyolojik tetkikler
Aort veya diğer karın arterlerinin
anevrizma rüptürleri
Dış gebelik rüptürü
Spontan dalak rüptürü
Karaciğer hemanjiom rüptürü vs.
Var
Resüsitasyon + ameliyat
Nonspesifik
Cerrahi neden
Rijid karına neden olan medikal nedenler
Yok
• Narkotik zehirlenme
• Kurşun zehirlenmesi
• Kas hastalıkları vb.
Olabilir
Yok
Araştır, soruştur
Var
Resüsitasyon + ameliyat
Medikal tedavi
104
Akut karın ağrısı mevcut ve fizik bulguları
zayıf olan hastalarda algoritma
Akut karın ağrısı
Fizik bulgu yok ya da çok zayıf
Aort anevrizma rüptürü
şüphesi
Yok
Var
Erken dönemde apandisit
Mezenter iskemi
Pankreatit
İnflamatuvar barsak hastalıkları
Gastroenterit
Medikal akut karın hastalıkları
Yok
BT
Gözlem
Var
Hızlı resüsitasyon + ameliyat
Medikal tedavi ya da ameliyat
105
Lokalize akut karın ağrısında lokalizasyon
yerine göre olması
muhtemel hastalıklar
SAĞ ÜST KADRAN
•Akut kolesistit
•Konjestif hepatomagali
•Kolanjit
•Budd-Chiari
•Ülser perforasyonu
•Miyokardiyal iskemi
•Hepatik apse
•Perikardit
•Apandisit
•Subdiyafragmatik apse •Pnömoni
•Plörezi
•Akut ülser hecmesi
•Pulmoner emboli
•Gastrit
•Ampiyem
•Piyelonefrit
•Kot fraktürleri
•Nefrolitiazis
•Kas-iskelet hast.
•Bilier kolik
•Herpes Zoster
•Hepatit
SAĞ ALT KADRAN
•Apandisit
•Gastrit
•Mechel divertiküliti
•Over apsesi
•Kolesistit
•Over torsiyonu
•Boğulmuş fıtıklar
•Ektopik gebelik
•Çekal divertikülit
•Pelviperitonit
•Crohn
•Salpenjit
•Enterit
•Endometriozis
•Mezenter lenfadenit
•Mittelschmerz
•Bilyerkolik
•Üreterolitiazis
•AAA
•Sistit
•Rektum hematomu
•Seminal vezikülit
•Herpes zoster
•Testis torsiyonu
•Herni diskal
•Aort anevrizma rüptürü
•Psoas apsesi
•İliak arter anevrizma rüptürü
•Ülser perforasyonu
YAYGIN AĞRI
•Peritonit
•Akut pankreatit
•Mezenter arter ve ven oklüzyonu
•Erken apandisit
•İntesnital obtrüksiyon
•Aort diseksiyonu
•Aort anevrizma rüptürü
•Orak hücreli anemi krizi
•Gastroenterit
•Diyabetik ketoasidoz
•Medikal akut karın hastalıkları
EPİGASTRİUM
•Akut kolesistit
•Özofagus perforasyonu
•Akut pankreatit
•Ülser perforasyonu
•Bilyerkolik
•Özofajit
•Gastrit
•Akut ülser hecmesi
•Kostokondrit
•Sternum fraktürü
•Miyokard enfarktüsü
SOL ÜST KADRAN
•Dalak enfarktüsü
•Dalak rüptürü
•Akut pankreatit
•Splenik arter anevrizma rüptürü
•Aort anevrizma rüptürü
•Gastrit
•Piyelonefrit
•Nefrolitiazis
•Miyokardiyal iskemi
•Perikardit
•Pnömoni
•Plörezi
•Pulmoner emboli
•Ampiyem
•Kot fraktürleri
•Kas-iskelet hast.
•Herpes zoster
SOL ALT KADRAN
•Sigmoid divertikülit
•Over apsesi
•Divertiküler apse
•Over torsiyonu
•Perfore neoplazm
•Ektopik gebelik
•Barsak obstrüksiyonu
•Pelviperitonit
•Boğulmuş fıtıklar
•Salpenjit
•Crohn
•Endometriozis
•Kolit
•Mittelschmerz
•Rektus hematomu
•Üreterolitiazis
•Herpes zoster
•Seminal vesikulitis
•Herni diskal
•Sistit
•Psoas apsesi
•Testis torsiyonu
•Ülser perforasyonu
•Aort anevrizma rüptürü
•Gastrit
•İlyak arter anevrizma rüptürü
106
TEŞEKKÜRLER
107
soru 1
• Ne tip film?
• Hangi anormalite
gösteriliyor?
• teşhis?
108
cevap 1
1.
2.
3.
Ayakta toraks X R
Diyafram altında serbest hava
perforasyon
•
•
•
•
•
•
85 yaşında yaşlı hasta
Ani meydana gelen epigastrik ve omuza vuran ağrı
dehidrate, yaygın peritonit sonucu toksik durum
Diyafram altında serbest hava viseral organ perforasyonunu önerir.
Hastanın perfore pre pylorik ülseri vardı ve ülser deliği sütüre edildi.
Diyafram altında serbest hava perfore peptik ülserli hastaların yaklaşık
%60’ında görülür. Serbest havanın olmaması perforasyonu ekarte etmez.
Serbest gaz abdominal cerrahiden kısa bir süre sonra görülür fakat 7-10
gün sonra kaybolur.
•
109
Soru 2
• Ne tür tetkik?
• Anormaliteyi nasıl
tanımlarsınız?
• teşhis?
110
cevap 2
1. Baryum enema
2. elma tipi darlık
3. kolon kanseri
•
•
•
•
72 yaşında kadın hasta
3 aydır devam eden kolik tarzında karın ağrısı ve rektal kanama
Rektal ve sigmoidoskopik muayenede özellik yok.
Bu hastaya sigmoid kolektomi patoloji Duke C.
111
Soru 3
• Ne tip film?
• Bulgunun ismi?
• Bu bulgu neyi önerir?
112
cevap 3
1. Ayakta direk batın grafisi
2. 'Riggler bulgusu = barsağın lüminal ve
external sınırları görülüyor.
3. pönomoperitonit
113
soru 4
• Ne tip film?
• Ne tür anormalite?
114
Cevap 4
1.
2.
Düz abdominal grafi
Sigmoid volvulus
•
•
•
•
89 yaşında yaşlı kadın
4 günlük konstipasyon ve abdominal distansiyon hikayesi
Yaygın distansiyon
X-ray de sigmoid volvulusun tipik özelliği var. Sigmoidoskopide rektum
boş.
115
Soru 5
• Ne tip tetkik?
• Ne tür anomalite?
116
Cevap 5
1. Baryumlu grafi
2. Divertikül
•
•
•
•
•
•
70 yaşında yaşlı kadın
Postprandial karın ağrısı
Endoskopi normal
Baryumlu grafi proksimal ince barsakta divertikül ve
parsiyel intestinal obstrüksiyon gösteriyor.
Teşhis jejunal divertikülosiz.
rezeksiyon ve primer anostamoz
117
soru 6
• Ne tip anomalite?
118
Cevap 6
1.
•
•
•
•
•
•
•
Dilate kolon – toksik megakolon
40 yaşında erkek
Kanlı diyare hikayesi
Fleksibil sigmoidoskopide akut kolit bulguları mevcut olup biyopside
ülseratif kolit tanısı konmuştur.
parenteral steroid ve mesalazine verilmesine rağmen semptomlar
gerilemedi.
Üç gün içinde abdominal distansiyon ve peritonit bulguları gelişti.
X RAY de dilate kolon ve mukozal ödem görülmekte.
Bu hastaya subtotal kolektomi yapildı.
119
soru 7
• Ne tip tetkik?
• Ne tür anomalite?
120
cevap 7
1.
2.
•
•
•
•
•
•
kontrastlı CT
pankreatit
70 yaşında yaşlı kadın
Ani başlayan ciddi epigastrik ağrı
Toksik, dihidrate ve peritonit bulguları mevcut.
Amilaz yükselmiş
Ciddi pankreatit
CT yaygın ödem göstermektedir.
121
Soru 8
• Ne tip tetkik?
• Ne tür anomalite?
122
Cevap 8
1.
2.
Intra venöz urogram
Üriner obstrüksiyon
•
•
•
30 yaşında kadın
Sol yan ağrı
Intravenöz urogram sol renal pelvikalisiyel sistemde dilatasyon ve
kontrast atılımında gecikme göstermektedir. Üreter normal.
123
Soru 9
• Ne tip tetkik?
• Ne tür anomalite?
124
Cevap 9
1.
2.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ultrasonografi
Safra taşı
45-yaşında yaşlı kadın
Sağ üst kadranda aralıklı ataklar
Karın ağrısı
Her bir atak 2-3 saat sürdü ve bulantı kusma eşlik etti.
Sarılık yok
Karaciğer fonksiyon testleri normal
Klinik tablo biliyer kolik
US fundusta tek taş
Safra kanalı normal çaplı
Laparoskopik kolesistektomi uygulandı.
125
Author
Document
Category
Uncategorized
Views
2
File Size
2 078 KB
Tags
1/--pages
Report inappropriate content