close

Enter

Log in using OpenID

Akut batın

embedDownload
AKUT BATIN
Doç. Dr. M.Cem ALGIN
Dumlupınar Üniversitesi Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi AD.
AKUT BATIN; Ani başlayan karın ağrısı ile karakterize, belirli ve bulguları
karın bölgesinde yoğunlaşan ve travma dışındaki nedenlere bağlı olarak
gelişen patolojilerin tümü olarak değerlendirilir.
Tanı en kısa zamanda konulmalıdır.
Ağrının nedeni çoğu olguda acil cerrahi girişim yapılmasını gerektirecek bir
intraabdominal patolojidir.
AKUT BATIN
ACİL CERRAHİ GİRİŞİM
Abdominal Anatomi
Akut karın tablosu;
-gerçek akut batın hastalıklarını oluşturan cerrahi patolojilere
-akut karını çağrıştıran medikal patolojilere
-batın dışı patolojilere
bağlı olabilir.
Cerrahi patolojiler
•
Akut apandisit
•
Mezenter arter ve ven tıkanıklığı
•
Kolesistit
•
Meckel divertiküliti
•
Peptik ülser perforasyonu
•
Nekrotizan pankreatit
•
Akut mekanik barsak obstrüksiyonu
•
Anevrizma rüptürleri
•
Strangüle herni
•
Dış gebelik rüptürü
•
İntestinal perforasyonlar
•
Over kist ve tümör torsiyonu
•
Boerhaave sendromu
I. Peritonu etkileyerek ağrı yapan nedenler
A. Peritoneal inflamasyonla seyredenler
- Kimyasal nonbakteriyel peritonit
- Bakteriyel peritonit
- İçi boş organ perforasyonları
- Mide perforasyonu
- Safra kesesi perforasyonu
- Over kist rüptütrü
- İnce barsak rüptürü
- Kalın barsak rüptürü
-Safra kesesi ve safra yoları rüptürü
B. İçi boş organ inflamasyonları
- Apendisit
- Kolesistit
- Peptik ülser
- Gastroenterit
- Kolitler
C. Solid organ inflamasyonları
Pankreatit
Hepatit
Karaciğer absesi
Dalak absesi
D. Lenfadenitler
E. Pelvik organ inflamasyonları
PID, Tubo-ovariyan abseler, Endometritis
II. Mekanik yolla ağrı yapan nedenler
A. İçi boş organlara ait olanlar
-Barsakların obstrüksiyonu (herni, yapışıklık, tümör, invaginasyon)
-Safra yoları obstrüksiyonu (taş, tümör, koledok kisti, hematobilia)
B. Solid organlara ait olanlar (akut splenomegali, akut hepatomegeli,, Budd-Chiari
sendromu)
C.Omentum torsiyonu
D. Pelvik organlara ait olanlar (over kisti, adneksiyal torsiyon, dış gebelik)
III. Vasküler nedenler
A. Periton içine kanama
- Dalak rüptürü
- Karaciğer rüptürü
- Mezenter rüptürü
- Dış gebelik
- Anevrizma rüptürü
B. İskemiler
- Mezenter arter tromboz ve embolileri
- Hepatik infarkt
- Splenik infarkt
- Omental infarkt
Akut appendisit
• Genellikle lümenin
fekaloid obstruksiyonu
sonucu gelişir.
• Appendix vermiformis
ödemli, inflame,
gangranöz olabilir.
Perforasyon gelişebilir.

Akut Appendisit
• Periumbilikal bölgede başlayan ağrı sağ alt
kadrana yer değiştirir
• Bulantı, kusma iştahsızlık, ateş
• Hasta genelde sağ yan pozisyonda, sağ uyruk
fleksiyonda
• Appendiks vermiformis lokalizasyonu ağrının
yeri açısından önemli
• Ağrıda ani rahatlama=perforasyon !!!!
Barsak Obstrüksiyonu
• Adezyonlar, fıtıklar, hacimli sertleşmiş
fekaloidler, tümörler
• Kramp tarzında karın ağrısı, bulantı,
fekaloid kusma, abdominal distansiyon
Akut kolesistit
• Safra kesesi duvarında
inflamasyon
• Genellikle safra taşları ile
ilişkili
• 30-50 yaş kadınlarda sık
• Mide bulantısı, kusma, sağ
üst kadran ağrı ve
hasasiyeti, ateş
• Ataklar yağlı yiyeceklerin
yenmesi ile tetiklenir
Divertikülit
• Divertiküller gayta ile
dolar, inflamasyon
başlar.
• Ağrı, perforasyon,
şiddetli peritonit.
Peptik Ülser Hastalığı
• Lokalize epigastrik, sol üst
kadran ağrısı
• Kemirici, yanıcı şeklinde
tanımlanan ağrı
• Kahve, stres, baharatlı
yiyecekler, sigara ağrıyı
arttırır
• Alkali yiyecekler,
antiasitlerle ağrı azalır
Peptik Ülser Hastalığı
• Ösefagus, mide ve duodenum yüzeyinde
erozyon
• Masif gastrointestinal kanamaya neden olur
• Hasta şiddetli karın ağrısı nedeniyle hareketsiz
yatar pozisyondadır ve fizik muyenede rijit
abdomen tespit edilir. Bu neden akut batından
şüphe edilir.
Ektopik Gebelik
• Döllenmiş yumurta
uterus dışında
implante olur.
• Masif kanamaya
neden olabilir.
• Sağ alt kadran veya sol
alt kadran ağrısına
neden olabilir.
Ösefagus varisleri
• Ösefagus distalinde
dilate venler
• Kronik karaciğer
hastalığı ile birlikte
• Masif üst GIS
kanama
Gastroösegagial reflü
• Gastroösefagial reflü
hastalığı
• Bulgu ve belirtiler
kardiyak ağrıyı taklit
eder.
• Medikal tedavi ile
semptomlar düzelir.
İnguinal Herni
• Batın içi organlar,
intestinal organlar
inguinal kanaldan
yada arka duvardan
protruzyona uğrar.
• Genellikle ağrılı yada
ağrısız alt kadranda
kitle
• Strangülasyon doku
nekrozu ile sonuçlanır.
Üriner taşlar
• Sıklıkla üriner enfeksiyonla
bereber
• Skrotum ve kasıklara
yayılan şiddetli
kostovertebral ağrı
• Bulantı, kusma, hematüri
• Hastalar huzursuz
görünümde sürekli
hareket halinde
Pankreatit
• Pankreasta inflamasyon
• Yaylı yiyeceklerin
tüketilmesi ile tetiklenir
• Bulantı, kusma, üst batın
hasasiyeti,
• Hipovolemik şok
Pelvik İnflamatuar Hastalık (PID)
• Pelvik doku ve
organların
inflamasyonu
• Bulantı, kusma ile
birlikte alt karın ve
pelvik ağrı
Splenik Travma
• Genelde künt travma
• Belirti ve bulgular
travmadan 24 saat
sonra da gelişebilir
• Ağrı genelde sol üst
kadranda lokalize
olmakla birlikte diğer
kadranlarda da olabilir
Abdominal Aort Anevrizması
• Aort duvarında lokalize
güçsüzlük ve dilatasyon
• Batında pulsatil kitle
• Bel ağrısına neden olabilir
• Rüptür, hemorajik şok

Medikal patolojiler
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Akut gastrit
Ülser atağı
Gastroenterit
Akut hepatit
Budd-Chiari sendromu
Biliyer kolik
Renal kolik
Üriner sistem enfeksiyonları
Mezenter lenfadenit
Ailesel Akdeniz ateşi
Primer peritonit
Tüberküloz peritonit
Tabes dorsalis
Herpes zooster
Rektus hematomu
Poliarteritis nodosa
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Pelviperitonit
Diyabetik ketoasidoz
Addison krizi
Akut hiperlipoproteinemi
Akut intermitent porfiri
Üremi
Akut salpenjit
Dismenore
Endometriyoz
Mittelschmerz
Orak hücreli anemi krizi
Akut lösemi
Kurşun zehirlenmesi
Narkotik zehirlenme
Hennoch-Schönlein purpurası
SLE
Ekstraabdominal patolojiler
• Bazal pnömoni
• Plörezi
• Spontan pnömotoraks
• Myokard iskemisi
• Ampiyem
• Perikardit
• Pulmoner emboli
• Kosta fraktürleri
• Testis torsiyonu
Yoğunlaşılması gereken noktalar;
• Tablonun hangi gruba girdiğinin belirlenmesi
• Tanı için gereken süre
• Yaklaşımda sağlanması gereken düzen
• Negatif laparatomi, olası patolojiden daha fazla
zarar verir mi ?
ANAMNEZ
Anamnezin özellikleri;
• Alınacak anamnez sadece o anda yaşanılan durumu
içermemelidir.
• Özgeçmiş, soygeçmiş, sosyal yaşam, yakın zamanda yapılan
geziler ve benzeri konularda bilgi edinilmelidir.
• Kalıtsal metabolik hastalıklar, zehirlenmeler, karın dışı
sebepler, Ailesel Akdeniz ateşi gibi nedenler sorgulama
sürecinde anlaşılabilir.
Özgeçmiş
• Geçirilmiş ameliyatlar ve hastalıklar (KBY, diyabet,
kardiyovasküler patolojiler...)
• Fıtık öyküsü
• Daha önce benzer ağrı olmuş mu ? (Renal kolik, pelviperitonit,
AAA, dismenore...)
• İlaç kullanımı (Antikoagülan ilaçlar, oral kontraseptifler,
kortikosteroid...)
• İnfeksiyon etkenleri ile karşılaşmış olma durumu. (Amibik
karaciğer absesi, malarya, tbc, salmonella...)
Soygeçmiş
• Çocukluk çağında ortaya çıkan akut karın tablosunun
aydınlatılmasında önem taşır.
• Ailesel Akdeniz ateşi ve orak hücreli anemi öncelikle
sorgulanmalıdır.
• Kardiyak hastalıklar ve diyabet.
Yakınmalar (Ağrı)
AĞRININ GENEL ÖZELLİKLERİ
– Doku hasarı sonrası ağrılı uyarana reaksiyon ortaya çıkar.
– Ağrının ‘ölçüsü’ kişiye bağlıdır.
– Ağrı reseptörleri visseral ve pariyetal peritonda yaygındır.
– Visseral ağrı; inflamasyon, iskemi ve doku çeperinde gerilme ile uyarılır. C tipi
lifler ile taşınırlar. İyi lokalize edilemezler.
– Visseral ağrı embriyoda köken aldığı dermatom segmentinde hissedilir.
– Karın duvarı ve pariyetal peritondan çıkan getirici somatik sinirler T5-L2
seviyelerinde medulla spinalise girerler
– Pariyetal (somatik) ağrı iyi lokalize edilebilen ve genellikle tanı koydurucu olan
ağrıdır.
– Yansıyan ağrılar deriden gelen ağrı lifleri ile sinapslar oluşması nedeni ile
ortaya çıkar (ör: Omuzda hissedilen ‘Kehr bulgusu’).
Temel patolojiye göre visseral ağrının hissedildiği bölgeler
Ağrı yakınmasının kadranlara göre dağılımı
Ağrı yakınmasının kadranlara göre dağılımı
Akut karın ağrısı
Ağrı ‘akut’ mu ? Ağrının başlama zamanı...
– ‘6-8 saattir sürmekte olan ağrı’ tanımı ile ilgili sıkıntılar vardır (ör:
A.apandisit, kolesistit...)
– Bir haftadan uzun süredir varolan ağrılar genellikle akut karın ile
uyumlu değildir.
– Akut ağrı ayrımına gitmek için ağrının devam ettiği süreden çok,
şiddetlendiği an başlangıç noktası olarak kabul edilebilir (ör: 10 gündür
sürmekte olan peptik ülser ağrısı, 2 saattir şiddetlenmiş. Perforasyon ?)
Hastanın ağrıyı tarif ediş biçimi
– Hastanın ‘daha önce böyle bir ağrı çekmedim’
demesi önemli bir bulgudur.
– Ağrının başlangıç yeri ve zamanla yer değiştirmesi
(ör: A. Apandisit)
– Ağrının azalması ve artması.
Ağrının karakteri:
• İnflamatuar
• Kolik
• İskemik
İnflamatuar ağrı
•
Ağrı başlar, yavaş yavaş şiddetlenir ve sürekli hale gelir.(Visseral ağrı  Somatik
ağrı). Akut karın tablosu oluşturan hastalıkların %80’i bu şekilde ortaya çıkar.
•
Kendiliğinden geçen ağrı inflammatuar olamaz. Ancak azaldığında perforasyon (ör:
A. Apandisit perforasyonu) düşünülebilir.
•
İnflamasyonu olmayan bir organın perforasyonu sonucu oluşan ağrının karakteri
daha farklıdır. (Ani ve şiddetli başlangıç, ardından hafifleme veya aynı kalır)
Kolik ağrı
• Düz kas spazmına bağlı ağrılı uyarandır.
• Temel özelliği aralıklı olmasıdır.
• Genellikle içi boş organların tıkanması ile ortaya
çıkar.
• Akut mekanik barsak obstrüksiyonu nedeni ile
ortaya çıkan ağrı kusma veya dekompresyon
sonrasında geriler.
İskemik ağrı
• Karındaki en şiddetli ağrıdır.
• Ani başlayabilir ve şiddeti genellikle
azalmadan devam eder.
• Beraberinde kardiyak hastalık olması mezenter
iskemiyi düşündürmelidir.
• Fizik bakı bulguları tamamıyla normal olabilir
Akut batın ve ağrının özelliklerine göre olası patolojiler
Refere Ağrı Lokalizasyonları
Bulantı ve Kusma
•
Akut karın hastalarının %75’inde görülür ve ağrıya refleks olarak gelişir.
•
Medüller kusma merkezi visseral getirici fibriller tarafından uyarılır. Aktifleşen
götürücü fibriller refleks kusmayı meydana getirir
 Önce ağrı, sonra kusma ortaya çıkar.
•
Kusmanın sıklığı, miktarı ve içeriği altta yatan patoloji ile ilgili bilgi verir (Safralı,
safrasız, fekaloid...).
Gaz-gaita çıkaramama
•
Akut karın ile refleks ileus birlikte görülür (sempatik aktivasyon ile).
•
Karında gerginlik olabilir. Proksimal tıkanıklıklarda gerginlik az ya da hiç yokken,
distal tıkanıklıklarda belirgindir.
•
Kolik tarzında ağrı ve kusmanın eşlik ettiği tablolarda ileus düşünülmelidir.
İştahsızlık
• Hasta tarafından sıklıkla ifade edilmemesine
rağmen önemli bir yakınmadır.
• A.apandisit ve kolesistit olgularında çok sık
oranda görülür.
• Yeme alışkanlığındaki değişikliklerin gözlenmesi,
çocuklarda ve kendini ifade edemeyen hastalarda
önemlidir.
Kabızlık ve ishal
•
Hasta gaz çıkarabildiğini ancak dışkılama yapamadığını ifade ederse bu kabızlık
lehine yorumlanabilir.
•
Mekanik obstrüksiyon ile kabızlığın ayrımı yapılmalıdır.
•
İshal, genellikle gastroenterit veya inflamatuar barsak hastalıklarında görülür.
Mezenter oklüzyon sonrası oluşan barsak nekrozunda da görülebilir.
Sarılık
• Hepatobilier sistemdeki patolojiyi
düşündürmelidir.
• Hepatit ve kolanjitte sık görülür.
• Karaciğer fonksiyon testleri ile sarılığın obstrüktif
özellikte olup olmadığı anlaşılabilir.
FİZİK MUAYENE
Batın Muayenesi
Fizik muayene
• İfade edilen ağrılı
kadran en sona
bırakılarak tüm
kadranların
palpasyonu önem taşır
Fizik muayenenin özellikleri
•
Karın bakısı öncesinde ayrıntılı bir sistemik bakı yapılmalıdır.
•
Hipovolemi, şok bulguları aranmalıdır (ör: Dış gebelik rüptürü, aort anevrizma
rüptürü, diğer nadir görülen anevrizmalar).
•
Anamnezde belirlenen özelliklere göre fizik bakıya yoğunlaşılmalıdır.
Ateş
•
Subfebril ateş: Akut karın hastalıklarında genellikle subfebril ateş saptanır.
•
Yüksek ateş (>38,5ºC) : Karın içi abse, jeneralize peritonit, kolanjit, ...
•
Normal şartlarda rektal ateş aksiller ateşten 0,8ºC daha yüksektir. Aradaki farkın 1
ºC’nin üzerine çıkması pelviperitonit ve jeneralize peritoniti düşündürür.
•
Ateşin normal sınırlarda olması akut karını ekarte ettirmez
İnspeksiyon
•
Duruş şekli:
– Yavaş hareketler, dizler fleksiyonda, karın solunuma eşlik etmiyorsa:
İnflamatuar ağrı.
– Hasta yerinde duramıyor: Kolik veya iskemik ağrı.
– Hasta öne eğilerek rahatlıyor: Pankreatit.
•
Karında ameliyat izi, fıtık noktalarında şişlik, zona döküntüleri, Grey-Turner, Cullen
belirtisi, distansiyon, peristaltik hareketler.
Oskültasyon
•
Barsak seslerinin varlığı ve dakikadaki sayısı araştırılır. Ek sesler (garguyman,
metalik sesler, üfürüm) aranır.
•
4-8/dk: normal, <4/dk: hipoaktif (peritonit), >4/dk: hiperaktif (gastroenterit,
gastrointestinal sistem kanamaları).
•
Mekanik obstrüksiyon nedeni ile takip edilen hastada metalik seslerin ortaya
çıkması ameliyat endikasyonu olarak kabul edilebilir.
Palpasyon ve perküsyon
•
Karında hassasiyet olan hastalarda perküsyon pozitiftir.
•
Palpasyon akut karın tanısında en önemli fizik bakı yöntemidir. Defans, rebound,
rijidite, kitle ve organomegali araştırılır.
•
Rebound hassasiyeti pariyetal peritonun iritasyonunu gösterir.
•
Pelvik, diyafragmatik ve arka pariyetal periton iritasyonunda karın palpasyonu
tamamen normal olabilir.
•
Karın kaslarının zayıf olduğu yaşlılarda ve şişmanlarda palpasyon bulguları belirgin
olmayabilir.
•
Rektal tuşe yapılmalı. Fıtık noktaları kontrol edilmelidir.
LABORATUVAR TETKİKLERİ
ve
GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ
• Akut karın hastalarının %75-80’inde anamnez ve
fizik bakı tanı için yeterlidir.
• İncelemelerin amacı tanıya yardımcı olmak ve
hastayı ameliyata hazırlamaktır.
• Testlerin sonuçları her olgu için klinik bulgularla
birlikte yorumlanmalıdır.
• Akut karın düşünülen hastalarda gereksiz tetkik
istenmemelidir.
• Akut karın için belirlenen prosedürlere uyulmalıdır.
Laboratuvar tetkikleri
Kan bulguları:
–
–
–
–
–
–
–
–
Lökositoz.
Hemoglobin, hematokrit düşüklüğü veya yüksekliği
Trombosit sayısı ve pıhtılaşma testlerindeki anormallikler
Sedimentasyon ve fibrinojen yüksekliği
Elektrolit dengesizliği, üre, kreatinin yüksekliği
Amilaz ve karaciğer fonksiyon testleri
İnorganik fosfor
ß-HCG
İdrar bulguları:
– Üriner sistem enfeksiyonları, kristalüri, hematüri, aseton varlığı...
Gaytada gizli kan, direkt bakı:
Radyolojik değerlendirme
•
•
•
•
•
•
•
Direkt grafiler
Kontrastlı grafiler
Radyo-izotopik çalışmalar
Ultrasonografi
Bilgisayarlı tomografi
Manyetik rezonans
Anjiyografi
Spesifik tanı yöntemleri
• Parasentez
• Endoskopi-Kolonoskopi
• Tanısal laparaskopi
Akut batın kliniğinde tanısal yaklaşım algoritmi
Yaygın istemsiz defansın olmadığı olgularda tanısal yaklaşım
CERRAHİ YAKLAŞIM
•
Klinik bulgular ile akut karın olduğu düşünülen olgular eksplore edilmelidir.
Kararsızlığın ortadan kalkmadığı olgular için de eksplorasyon endikasyonu vardır. Bir
yazar bu konuda “Negatif laparotomiyi her zaman pozitif otopsiye yeğlerim” demiştir.
•
Süratli değerlendirme, akut karın tablosuna yaklaşım protokolünün belirlenmesi ile
sağlanabilir.
•
Uygun insizyon seçimi gibi cerrahi teknik ile ilgili seçenekler üzerinde dikkatle
durulmalıdır.
•
Eksplorasyon kararı verilen olguların preoperatif ve postoperatif yoğun bakım desteği
gereksinimleri gözönünde bulundurulmalıdır.
Akut karın kuşkusu olan tüm olgular; Genel Cerrahi Uzmanı
tarafından değerlendirilmelidir.
Anamnez ve fizik bakı, değerlendirmenin ilk ve titizlikten ödün
verilmeden gerçekleştirilmesi gereken basamaklarıdır.
Yardımcı tanı yöntemleri, klinik bulgulara göre seçilmelidir.
Gerekli tüm incelemelerin yapılmasına rağmen akut karın
kuşkusunun sürdüğü durumlarda eksplorasyon
uygulanmalıdır.
Author
Document
Category
Uncategorized
Views
3
File Size
2 166 KB
Tags
1/--pages
Report inappropriate content