00 yeni.indd - Türk Hematoloji Derneği

TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ
HematoLog
2011: 1 • 1
Dr. Fatih Demirkan
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı, İzmir
e-mail: [email protected]
Tel: 0232 412 48 53
Anahtar Sözcükler
Hematopoietik kök hücre nakli, major ABO uyuşmazlığı,
minör ABO uyuşmazlığı
ALLOJENEİK HEMATOPOİETİK KÖK HÜCRE NAKLİ
SIRASINDA ABO KAN GRUBU UYUŞMAZLIĞININ SONUÇLARI
VE YAPILMASI GEREKENLER
ÖZET
Hematopoietik kök hücre nakillerinin (HKHN) ortalama %40-50’sinde alıcı ve
donör çiftleri arasında ABO uyumsuzluğu vardır. HKHN’de, ABO doku/kan
grubu uyumluluğu organ nakli ile kıyaslandığında daha az öneme sahiptir.
Major ABO uyumsuzluğunda (transplantların %20-25’i) alıcı ABO antikorları
yeni yerleşen donör kök hücreleri tarafından üretilen eritrositlerin hemolizine neden olarak eritrosit engrafmanında gecikmeye neden olabilir. Major
ABO uyumsuz transplantasyonlarında gelişebilecek diğer immunolojik temelli bir komplikasyon saf eritrosit hücre aplazisidir (SEHA). Minör uyumsuzluk (transplantların %20-25’i) durumunda donör B lenfositlerinin alıcı eritrositlerine karşı oluşturduğu izohemaglutininler transplanttan 2-4 hafta sonra
gecikmiş hemolize neden olur. Başlangıç anidir ve hemoglobinde azalma çok
fazla olabilir.İki yönlü uyumsuzlukda (transplantların %5’i), hem donör hem
de alıcı birbirlerine karşı izoaglütininler geliştirir. Allojenik HKHN sırasında
kan grubu serolojisinde oluşacak değişikliklerin ciddi sonuçları olabileceğinden kan ürünü transfüzyonları hasta ve donörle ABO /Rh uyumlu olacak şekilde yapılmalı, gerekli zamanlarda hastaların kan grubu (direkt ve karşıt),
izohemaglütinin titreleri, direkt ve indirekt coombs testleri çalışılmalı ve bu
testler klinik olarak yorumlanmalıdır.
115
116
HematoLog
2011: 1 • 1
GİRİŞ
Kan grubu antijenlerinin (ABO, Rh, Jk vb.) genetik geçişi, dokularda mevcut
olan human lökosit antijen (HLA) kompleksinden bağımsızdır ve tüm hematopoietik kök hücre nakillerinin (HKHN) ortalama %40-50’sinde alıcı ve donör
çiftleri arasında ABO uyumsuzluğu vardır. Hematopoietik kök hücre naklinde, ABO doku/kan grubu uyumluluğu organ nakli ile kıyaslandığında daha az
öneme sahiptir. ABO uyumsuzluğu HKHN’de zorluklar yaratmasına rağmen,
miyeloid ve megakaryositik öncüllerin başarılı engrafmanına engel olmadığı
gibi greft versus host hastalığı (GVHH) sıklığını da etkilemez (1).
Üç grup ABO uyumsuzluğu vardır (Tablo 1) (1,2):
1. Major uyumsuzluk (transplantların %20-25’i): Alıcı plazma donör eritrosit
antijenlerine karşı izohemaglütininler içerir (örneğin donör A grubu, alıcı
O grubu). Bu antikorlar var olduğu sürece kök hücre transfüzyonunda ve
sonrasında devam eden hemoliz söz konusudur.
2. Minör uyumsuzluk (transplantların %20-25’i): Donör B lenfositlerinin alıcı
eritrositlerine karşı oluşturduğu izohemaglutininler (örneğin donör O grubu, alıcı A grubu) transplanttan 2-4 hafta sonra gecikmiş hemolize neden
olur.
3. İki yönlü uyumsuzluk (transplantların %5’i): hem donör hem de alıcı birbirlerine karşı izoaglütininler geliştirir (örneğin donör A grubu, verici B
grubu).
Major ABO Uyumsuzluğu
Hemolizin başlangıcı ve süresi, izohemaglütinin titresine ve kaybolma hızına
ve hedef antijenin miktarına bağlıdır. Alıcının yüksek titrede ABO antikorları
varsa graft ile birlikte verilen eritrositler intravasküler hemolize uğrayabilir.
Tablo 1 • ABO Uyumsuzluğunda Klinik Tipler
Uyumsuzluk Tipi
Donör
Alıcı
Eritrosit Transfüyonu
TDP/Trombosit
Transfüzyonu
Major uyumsuzluk
A
B
AB
AB
AB
O
O
O
A
B
O
O
O
A,O
B,O
A, AB
B,AB
AB
AB
AB
Minör uyumsuzluk
O
O
O
A
B
A
B
AB
AB
AB
O
O
O
A,O
B,O
A,AB
B,AB
AB
AB
AB
İki yönlü uyumsuzluk
B
A
A
B
O
O
AB
AB
ALLOJENEİK HEMATOPOİETİK KÖK HÜCRE NAKLİ SIRASINDA
ABO KAN GRUBU UYUŞMAZLIĞININ SONUÇLARI VE YAPILMASI GEREKENLER
TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ
Bu hızlı hemoliz, donör eritrositlerinden zengin kemik iliği kökenli kök hücreleri transfüzyonunda sık görülürken ortalama 8 cc eritrosit içeren periferik
kan kök hücrelerinin (3) kullanıldığı modern kök hücre transplantasyonunda
nadir görülür.
Hasta kaynaklı izohemaglütininlerin kandan kaybolması tam bir miyeloablasyon yapıldığı durumda dahi haftaları bulmaktadır (5). Doğal oluşan antiA/B antikorları esas olarak IgM yapısında olmakla birlikte değişen oranlarda
IgG de bulunabilir (6). Diğer kan gruplarında da nadiren oluşabilmesine rağmen O kan grubundaki şahıslar sıklıkla anti-A/B IgG üretebilirler.
Alıcı IgG antikorları yeni yerleşen donör kök hücreleri tarafından üretilen
eritrositlerin hemolizine neden olabilir. Worel ve arkadaşları miyeloablatif
transplantasyon sonrası ABO uyumlu ve minör uyumsuz hastalarda %3 üzerinde retikülosit sayısını sırasıyla medyan 21 ve 22. günde fakat ABO major uyumsuz hastalarda 32. Günde saptamışlar ve 100. Güne kadar yapılan
eritrosit transfüzyonlarının sayısını major ABO uyumsuzluğu olan hastalarda
uyumlu olanlara göre 2 misli fazla bulmuşlardır (major 12, uyumlu 6, minör
8 ünite) (7).
Major ABO uyumsuz transplantasyonlarında gelişebilecek diğer immunolojik temelli bir komplikasyon saf eritrosit hücre aplazisidir (SEHA). İzohemaglütinin sadece dolaşımdaki eritrositleri değil “eritroid koloni oluşturan birim “düzeyinde erken ilik öncüllerini de hedefleyebilir. İzoaglütinin oluşturan
plazma hücreleri nihai olarak gelişimini tamamlamış ve bu yüzden nisbeten
kemo/radyoterapiye dirençli hücrelerdir. Hazırlama rejiminden kurtulabilen
plazma hücreleri kemik iliğindeki eritrosit prekürsörlerinin büyümelerinin
inhibisyonundan sorumludur (2). Eritrosit engrafmanında gecikme olasılığı
düşük yoğunluklu hazırlık rejimlerinde (DYHR) daha fazladır. DYHR ile tedavi
edilen hastalarda eritrosit üretiminde 100 günü aşan gecikme bütün hastaların %60’ına ulaşabilir (8). DYHR uygulanan hastalarda, HKİN sonrası eritrosit
üretimi otolog eritroid iyileşmeye bağlı olarak erken dönemde yeterli olabilir,
ancak kimerik denge donör kaynaklı yöne kaymaya başlayınca nakil sonrası
2-4. aylarda otolog eritrosit üretimi azalır. DYHR’de kullanılan ilaçlar (fludarabin, siklofosfamid, melfalan ve düşük-doz radyasyon) miyeloablatif hazırlık
rejimlerine göre alıcı B hücreleri ve plazma hücrelerinin daha uzun süre ile
canlı kalmalarına izin verir (2). Karışık kimerizm döneminde bu hücreler alıcı
tipinde izohemaglütinin üretmeye devam ederler. SEHA, yüksek doz hazırlık
rejimi (YDHR) ile %5-16 oranında bildirilirken DYHR ile %6-50 oranında değişen oranlar verilmektedir (8). Bazı çalışmalar yalnız siklosporin veya siklosporinle beraber steroid içeren GVHH rejimlerinin, siklosporinle beraber
metotreksat (MTX) ve mikofenolat mofetil (MMF) içeren rejimlere göre izoaglütinin sekresyonunun devam etmesine daha çok destek olabileceğini göstermiştir. T hücre aktivasyonu tek başına siklosporin tarafından engellenirse izoaglütinin üreten B hücreleri T hücre kontrolünden kaçabilmektedir(9).
117
118
HematoLog
2011: 1 • 1
Tablo 2 • Major ABO Uyumsuz Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonunda Teknikler
Anti-donör antikorların kaldırılması
• Plazma değişimi
• Ex vivo kolon immünoadsorpsiyon
• ABO uyumsuz eritrositler ile in vivo adsorpsiyon
• ABO uyumsuz taze donmuş plazma ile in vivo adsorpsiyon
Eritrositlerin transplant ürününden kaldırılması
• Gravite ile çöktürme
• Santrifüj
• Ficoll-Hypaque
• Devamlı akım hücre ayırıcısı
Akut GVHH gelişmesi ise muhtemelen greft-versus-plazma hücresi etkisi ile
izohemaglütininlerin klerensini hızlandırmaktadır (10).
Minör ABO Uyumsuzluğu
Minör ABO uyumsuzluğunda hemoliz kök hücreleri kontamine eden canlı B
lenfositleri tarafından tarafından üretilen yeni izoaglütininler aracılığı ile olur
(yolcu lenfosit sendromu/YLS). Greftin B hücre içeriğine bağlı olarak insidansı
artar; bundan dolayı ilik greftlerine göre 10 misli fazla CD10 ve CD20 hücre
içeren periferik kan hematopoietik hücre ürünleri ile daha sık hemoliz beklenebilir (11). Bunun dışında SEHA için belirtilen non-miyeloablatif hazırlık rejimlerinde, GVHH için verilen anti-B hücre tedavisinin yetersiz kalması gibi risk
faktörleri minör ABO uyumsuzluğuna bağlı hemoliz gelişimi için de geçerlidir.
YLS, anti-A ve anti-B salgılayan plazma hücreleri ile olur. Hemoliz transplantasyondan 7-15 gün sonra başlar, başlangıç anidir ve hemoglobinde
azalma çok fazla olabilir. Hemoliz 10 günden az devam etmeye meyillidir ve
destekleyici tedavi yapılır. ABO antijenleri en sık rastlanan hedef olmasına
rağmen Rh, Jka, Kidd ve Lewis grup antijenlerine karşı da antikor gelişebilir
(2). Minör ABO uyumsuzluğunda hemoliz insidansı kemik iliği transplantları
için %5-10 iken, periferik kan kök hücre transplantlarında bu oran %33’e kadar çıkabilir. Umbilikal kord kanı (UKK) transplantasyonunda, ABO antijenlerine maruz kalmamış saf UKK B lenfositlerinin izohemaglütinin geliştirmediği
görülmüştür (12).
Ayırıcı Tanı
Trombotik mikroanjiopati (TM), trombotik trombositopenik purpura veya hemolitik üremik sendroma benzeyen renal,nörolojik fonksiyon bozukluğu ve
trombositopeni klinik bulguları ile kendini gösteren “Coombs negatif hemoliz sendromlarını” tanımlar. Endotel yapısına yüksek doz kemoterapi, radyasyon, siklosporin, takrolimus ve sirolimus gibi kalsinörin inhibitörleri ve akut
GVHH’da salgılanan sitokinler ile hasar verilmesi, patogenezde başlangıç
mekanizması olarak görülür. Erişkin allojeneik KHN’de medyan başlangıç za-
ALLOJENEİK HEMATOPOİETİK KÖK HÜCRE NAKLİ SIRASINDA
ABO KAN GRUBU UYUŞMAZLIĞININ SONUÇLARI VE YAPILMASI GEREKENLER
ABO Uyumsuzluğunda Tedavi
Öncelikle alıcı ve vericinin izohemaglütinin titreleri transplant öncesi çalışılmalıdır. Major ABO uyumsuzluğunda akut hemoliz, alıcının plazmasından
anti-donör A/B antikorlarının temizlenmesi veya üründen eritrosit deplesyonu ile önlenebilir (Tablo 2). Kemik iliği kök hücre ürününde eritrosit hacmi
çok fazla olduğundan (1 ünite kana eşit veya daha fazla) çok ciddi hemoliz olabilir ve eritrositler herhangi bir yöntemle uzaklaştırılmalıdır (13). Aferez ile kök hücre ürünü toplanırken uyumsuz eritrosit miktarını azaltmak
için aferez işlemi sırasında hematokrit %2’den az tutulmalıdır. Major ABO
uyumsuzluğu yoksa hematopoietik hücre ürününü artırabilmek için aferez
ürününde hematokrit artırılabilir. Aferez cihazları nadiren hematokriti %4’ün
üzerine çıkarabilirler. Eğer alıcıda izoaglütinin titresi 1:128 veya üzerinde
ise titreyi 1:16 ve altına (tercihen 1:2) indirebilmek için alıcının plazması,
donör kan grubundan taze donmuş plazma ile plazma değişimine tabi tutulur. Aynı amaçla immünadsorpsiyon kolonu da kullanılabilir. İn vivo antikor
adsorpsiyonu miyeloablatif hazırlama rejiminden 3 gün önce, 1 ünite ABO
uyumsuz donör tipinde eritrosit süspansiyonunun 12 saatlik bir süre içinde
kortikosteroid, kristaloid sıvı yüklemesi, mannitol ve furosemid ile diürez
önlemleri ile verilmesi ile yapılır. İşlem tolere edilse de hastaların çoğunda
ateş, kasılmalar ve bel ağrısı olur ve hemoglobiürinin olması aşikar hemolize
işaret eder. Bu işlem, maliyet etkin olmasına karşın hemolitik transfüzyon
TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ
manı 47 gün olarak belirtilmesine rağmen sirolimus ve tacrolimus kombinasyonu alan hastalarda 25 güne kadar inebildiği görülmüştür. Bir derlemede
insidansı % 8.2 olarak bildirilmiştir. Eşzamanlı olarak, periferik yaymada eritrosit fragmantasyonu ve büyük büyütmede ≥2 şistosit görülmesi, serum LDH
düzeyinde artış, başka sebeple açıklanamayan renal ve/veya nörolojik fonksiyon bozukluğunun ortaya çıkması ve direkt ve endirekt coombs testlerinin
negatif olması hemoliz etyolojisinin immün değil, trombotik olabileceğini
düşündürmelidir. Trombositopeni bu tanıdaki hastalarda yaygın olmasına
rağmen, post transplant 3-4 aylık dönemde trombositopeni birçok sebepten
dolayı görülebileceği için tanı kriterleri arasında sayılmamaktadır (2).
ABO uyumsuzluğundan kaynaklanmayan direkt coombs pozitif otoimmün hemolitik anemi (OHA), transplantasyon sonrası 2 ay-3yıllık dönemde
ortaya çıkabilir. Elüsyon ve adsorpsiyon testlerinin sonuçları konvansiyonel OHA’den farklı değildir; sıcak (immunoglobulin G) panaglütinin, soğuk
(immunoglobulin M) aglütinin veya diğer kan grup antijenleri için serolojik spesifitesi olan bir antikor bulunabilir. Geç görülen OHA’nin T hücreden
arındırılmış transplantasyonlarda daha sık görüldüğü ve sağkalım üzerine
olumsuz bir etkisi olduğu kabul edilir. T hücre fonksiyon bozukluğu, B hücre
regülasyonunu bozabilir. OHA, hastalık nüksünden önce ortaya çıkan öncü
bir klinik tablo da olabilir (13).
119
120
HematoLog
2011: 1 • 1
reaksiyonu riski taşıması nedeniyle izoaglütinin titresi daha düşük olan alıcılarda (1:16 ve üstü) az sayıda merkez tarafından tercih edilmektedir (14).
Hücresel olmayan A ve B antijeni kaynağı olarak donör tipinde TDP infüzyonu
ile de aglütinin titresi düşürülmeye çalışılabilir(15).
Major ABO uyumsuzluğu olan hastalarda izohemaglütinin titreleri kayboluncaya kadar ayda en az 2 kere tekrarlanmalı ve transfüzyon gereksinimi artarsa hastanın iliği SEHA yönünden değerlendirilmelidir. SEHA, HKHN sonrası
görülen en ağır hemolitik reaksiyondur. Eritrosit üretimi genellikle dolaşımdaki aglütininler ortadan kalktıktan 3-4 hafta sonra normale dönmeye başlar.
Ancak 5 yılın üstünde transfüzyona bağımlı olan hastalar da bildirilmiştir.
Vakaların çoğunluğunda immünsupresyonun azaltılması hemaglutinin yapımını da azaltır. Daha refrakter vakalarda plazma değişimi veya ritüksimab
kullanımı ile başarı elde edilmiştir. Nadiren tam donör kimerizmini elde etmek ve izoaglütinin yapımını yok etmek için donör lenfosit infüzyonları da
kullanılmıştır (2,13).
Minör ABO uyumsuzluğunda, kök hücre ürününde aglütinin titresi 1:128
ve üzerinde ise ürünün plazma hacmi azaltılabilir. YLS’na bağlı olan hemoliz
transplantasyon sonrası 1. haftanın sonunda veya 2. Haftada başlar; alıcı
eritrositleri hemolizle azalıp yerini transfüzyon yapılan eritrositler alınca hafifler. Bazı hastalarda hemoliz, serolojik ABO uyumsuzluğunu aşacak ölçüde
ağır olabilir. Bu durumda transfüzyon yapılan eritrositlerin de hemolizi söz
konusudur (eşlik eden hemoliz). Hemoliz riskinin olduğu dönemde donör
eritrositleri ile (sıklıkla O grubu) hemoglobin düzeyi yüksek tutulmalı ve
kontrol amacı ile 2-3 günde bir direkt coombs testi istenmelidir. Profilaktik
olarak eritrosit değişiminin yapılmasının faydası gösterilememiştir; ancak
hemoliz başladıktan sonra renal yetmezlik gibi komplikasyonlara neden olan
“eşlik eden hemoliz”de varsa tedavi amacı ile uygulanabilir. Kontrol altına
alınmakta zorlukla karşılaşılan hemolizlerde ritüksimab veya tek dozluk metotreksat tedavileri ile sonuç alınabilmiştir (13,16).
ABO Uyumsuz Kök Hücre Nakli,
Kan Grubu Belirlenmesi ve Transfüzyon
Eritrosit (kan grubu) kimerizmi HKHN’nin intrensek bir özelliğidir. Kan merkezleri alıcı ve vericinin ABO-özdeş olup olmamasına bağlı olarak değişen
oranlarda ABO gruplama uyumsuzlukları (direkt-forward ve karşıt-reverse
gruplama uyumsuzlukları) veya karışık-alan (mixed field) aglütinasyon reaksiyonları ile karşılaşırlar. Pek çok miyeloablatif olmayan ve T hücreden yoksun transplant alıcıları nötrofil toparlanmasından sonra da uzun bir süre mikrokimerik durumda kalırlar. Hastada alıcı kaynaklı anti-eritrosit antikorların
kaybolmasıyla birlikte tam donör kimerizmi elde edildiğinde, donörün ABO
tiplemesine uygun kan ürünlerinin kullanımı uygundur. ABO-özdeş olmayan
allojeneik hematopoietik hücre engrafmanı sonrası, bu hastalar alıcı tipte
Eritrosit azaltılması
Anti-alıcı antikorlar
>1:128 ise
plazma azaltılması
Eritrosit azaltılması
ve anti-alıcı
antikorlar >1:128
ise plazma
azaltılması
Major (Transfüze
edilen eritrositlerin
hemolizi ve eritrosit
engrafmanında
gecikme)
Minör (Donör
plazmasındaki
izoglütininler veya
YLS nedenli
hemoliz)
İki yönlü
(major+minör
kliniği)
Deneysel: O grubu
eritrositler ile eritrosit
değişimi
Anti-donör antikorlar
>1:128 ise plazma veya
albümin ile
plazma değişimi
Terapötik Aferez
Anti-donör aglütininler
kayboluncaya kadar O
grubu
Donör grubu veya O grubu
Alıcı grubu veya O grubu;
anti-donör
hemaglütininler
kayboluncaya kadar
Eritrosit Transfüzyonu
(HKHN Başlangıcından
İtibaren)
Major+minör uyumsuzluk için yapılan
önerilerin tümü
Hemoliz bulgusu varsa retikülosit, LDH ,DAT
IgG/ C3d, elüatta anti-A/B, diğer kan grubu
antijenlerine karşı antikorlar için IAT,
transplant sonrası 7. günden itibaren hgb, DAT
IgG/ C3d, IAT, retikülosit , 15.günden itibaren
direkt ve karşıt kan grubu takibi
Hemoliz bulgusu varsa retikülosit, LDH,
DAT IgG/ C3d, elüatta anti-A/B, diğer kan
grubu antijenlerine karşı antikorlar için
IAT; postransplant 15. günden itibaren hgb,
retikülosit, direkt ve karşıt kan grubu, alıcı
izoaglütinin titreleri takibi
HKHN Sonrası Laboratuvar Lestleri
TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ
LDH: laktat dehidrogenaz, DAT: Direkt antiglobulin test, IAT: İndirekt antiglobulin test, hgb: hemoglobin, YLS: yolcu lenfosit sendromu
Kök Hücre Ürünü
İşlemi
ABO Uyumsuzluğu
ve Klinik
Tablo 3 • ABO Uyumsuz Nakillerde Uygulanan Standart İşlemler ve Transfüzyon İlkeleri
ALLOJENEİK HEMATOPOİETİK KÖK HÜCRE NAKLİ SIRASINDA
ABO KAN GRUBU UYUŞMAZLIĞININ SONUÇLARI VE YAPILMASI GEREKENLER
121
122
HematoLog
2011: 1 • 1
ABO-grup eritrositleri için gözlemlenmelidirler. Karışık eritrosit kimerizminin
tekrar ortaya çıkması, (dolaşımdaki eritrositlerin karışık-alan donör ve alıcı
ABO grupları olarak tiplenmesi) gerçekleşmesi yakın bir hastalık nüksüne
veya greft yetersizliğine işaret edebilir (13). Transplant öncesi alıcının ve
donörün bütün eritrosit antijen profili çıkarılabilir. Bu şekilde ABO uyumlu
transplantlarda bile alıcının post-transplant antijen profili, pre-transplant
profili ve donör profili ile karşılaştırılarak eritropoezin kaynağı (donör veya
alıcı) hakkında yorum yapılabilir (17).
Transplantasyon gününden itibaren major ABO uyumsuzluğunda alıcı
tipinde, minör ABO uyumsuzluğunda donör tipinde eritrosit transfüzyonu
yapılır (tablo 1). Ancak pratikte çoğu merkez hastaya uyumsuz kan ürünü
vermemeyi garanti altına almak için major veya minör bütün ABO uyumsuzluklarında, hastada donör kan grubu belirinceye kadar O grubu eritrosit
transfüzyonu yapmaktadır. DYHR verilen hastalarda anti-donör aglütinin yapımı daha uzun devam ettiğinden ve minör ABO uyumsuzluğunda YLS nedeniyle şiddetli hemoliz riski daha fazla olduğundan (18), bazı merkezler bütün
ABO-uyumsuz alıcılarda (major, minör ve iki yönlü) henüz hazırlık rejiminin
başlangıcında O grubu eritrosit transfüzyonuna başlayarak HKHN süresince,
donör tipinde eritropoez tamamen gerçekleşinceye kadar devam etmektedirler (17). Minör ABO uyumsuzluğunda temelde anti-alıcı izoaglütininlerin
transferi söz konusu olmakla birlikte, eritrosit süspansiyonları çok az plazma içerecek şekilde ek solüsyon içinde (saline, adenin, glukoz, mannitol)
hazırlanıyorsa plazma azaltılması gerekli değildir (17). Hastalık nüksü halinde (karışık-alan reaksiyonları görüldüğünde) minör ABO uyumsuzluğunda
donör grubu eritrositler verilmeye devam edilebilir, fakat major ABO uyumsuzluğunda alıcı anti-A ve B antikorları (karşıt gruplamada belirleneceği gibi)
donör grubundan yapılacak eritrositleri hemolize uğratacağından alıcı grubundan eritrosit transfüzyonları yapılmalıdır (13,17).
ABO uyumsuz HKHN alıcılarında en sık ihtiyaç duyulan plazma, AB grubudur (universal donör) (Tablo 1). Ancak kan donörlerinin ancak %4’ü AB grubundan olduğu için kan bankaları fazla miktarda veya uzun süreli AB grubu
plazma ve trombosit süspansiyonları sağlamakta güçlük çekerler. Donör ve
alıcı ile uyumlu bir trombosit süspansiyonu bulunamıyorsa ve serolojik ve
klinik bulgular donör kaynaklı anti-A ve B’nin sebep olduğu bir hemolizi gösteriyorsa trombosit komponentleri %0.9 serum fizyolojik içinde yıkanabilir
(19). Trombosit süspansiyonlarının hemaglütinin titreleri ölçülerek nisbeten
düşük bulunuyorsa (<1:32) volüm azaltılması veya yıkama gereksiz olabilir.
Ancak ciddi kanaması olan hastalarda öncelik trombosit sayısını mümkün
olduğunca çabuk yükseltmektir.
ALLOJENEİK HEMATOPOİETİK KÖK HÜCRE NAKLİ SIRASINDA
ABO KAN GRUBU UYUŞMAZLIĞININ SONUÇLARI VE YAPILMASI GEREKENLER
Allojenik HKHN, donör ve alıcı arasında kan grubu özdeşliği gerektirmediğinden, kan grubu serolojisinde oluşacak değişikliklerin ciddi sonuçları olabilecektir. Hasta ve donörle ABO /Rh uyumlu olacak şekilde kan ürünü transfüzyonlarını yönetecek spesifik kılavuzlar her kan merkezi tarafından yapılmalıdır. Bu kılavuzlar hastaların kan grubu (direkt ve karşıt), izohemaglütinin
titreleri, direkt ve indirekt coombs testlerinin ne zaman çalışılacağını ve bu
testlerin klinik yorumlarını da içermelidir. Tablo 3’de ABO uyumsuz HKHN’de
uygulanan standart işlemler ve transfüzyon ilkeleri özetlenmiştir.
Kaynaklar
1.
Erker CG, Steins MB, Fischer RJ, et al. The influence of blood group differences in
allogeneic hematopoietic peripheral blood progenitor cell transplantation. Transfusion 2005; 45:1382–1390.
2. Appelbaum, S. J. Forman, R. S. Negrin and K. G. Blume Thomas’ Hematopoietic
Cell Transplantation: Stem Cell Transplantation4th Edition. Edited by F. R.© 2004
Blackwell Publishing Ltd. ISBN: 978-1-405-15348-5
3. Stroncek DF, Clay ME, Smith J, et al. Composition of peripheral blood progenitor
cell components collected from healthy donors. Transfusion 1997; 37:411–417.
4. Worel N, Kalhs P. ABO incompatible allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Hematologica 2008; 93(11):1605-6.
5. van Tol MJ, Gerritsen EJ, de Lange GG, et al. The origin of IgG production and homogeneous IgG components after allogeneic bone marrow transplantation.Blood
1996; 87:818–826.
6. Stussi G, Huggel K, Lutz HU, et al. Isotype-specific detection of ABO blood group
antibodies using a novel flow- cytometric method. Br J Haematol 2005;130:954–
63.
7. Worel N, Greinix HT, Schneider B et al. Regeneration of erythropoiesis after related
and unrelated donor BMT or peripheral blood HPC transplantation:a major ABO
mismatch means problems.Transfusion 2000; 40: 543–50.
8. Bolan C, Leitman S, Griffi th L et al. Delayed donor red cell chimerism and pure red
cell aplasia following major ABO-incompatible nonmyeloablative hematopoietic
stem cell transplantation. Blood 2001; 98: 1687–94.
9. Peggs K, Morris E, Kottaridis P et al. Outcome of major ABO-incompatible nonmyeloablative hematopoietic stem cell transplantation may be influenced by conditioning regimen. Blood 2002; 99:4642–3.
10. Mielcarek M, Leisenring W, Torok-Storb B, Storb R. Graftversus-host disease
and donor-directed hemagglutinin titers after AB0-mismatched related and unrelated marrow allografts: evidence for a graft-versus-plasma cell effect. Blood
2000;96:1150-6.
11. Bornhauser M, Ordemann R, Paaz U et al. Rapid engraftment after allogeneic ABOincompatible peripheral blood progenitor cell transplantation complicated by severe hemolysis. Bone Marrow Transplant 1997; 19: 295–7.
12. Snell M, Chau C, Hendrix D et al. Lack of isohemagglutinin production following
minor ABO incompatible unrelated HLA mismatched umbilical cord blood transplantation. Bone Marrow Transplant 2006; 38: 135–40.
TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ
SONUÇ
123
124
HematoLog
2011: 1 • 1
13. Gajewski JL, Johnson VV, Sandler SG, Sayegh A, Klumpp TR: A review of transfusion practice before, during, and after hematopoietic progenitor cell transplantation. Blood 2008; 112:3036–3047.
14. Stussi G, Halter J, Bucheli E, Valli PV, Seebach L, Gmur J, GratwohlA, Schanz U,
Passweg JR, Seebach JD: Prevention of pure red cell aplasia after major or bidirectional ABO blood groupincompatible hematopoietic stem cell transplantation by
pretransplant reduction of host anti-donor isoagglutinins. Haematologica 2009;
94:239–248.
15. Webb IJ, Soiffer RJ, Anderson JW et al. In vivo adsorption of isohemagglutinins with
fresh frozen plasma in major ABO-incompatible bone marrow transplantation. Biol
Blood Marrow Transplant 1997; 3: 267–72.
16. Stussi G, Halter J, Schanz U, Seebach JD. ABO-histo blood group incompatibility in
hematopoietic stem cell and solid organ transplantation.Transfus Apher Sci 2006;
35:59–69.
17. Worel N, Panzer S, Reesink HW et al. Transfusion policy in ABO-incompatible allogeneic stem cell transplantation Vox Sang 2010; 98:455–467.
18. Worel N, Greinix HT, Keil F, Mitterbauer M, Lechner K, FischerG, Mayr W, Hocker P,
Kalhs P: Severe immune hemolysis after minor ABO-mismatched allogeneic peripheral blood progenitor cell transplantation occurs more frequently after nonmyeloablative than myeloablative conditioning. Transfusion 2002;42:1293–1301.
19. Schoenfeld H, Spies C, Jakob C. Volume reduced platelet concentrates. Curr Hematol Rep. 2006;5:82-88.

Download Report