close

Enter

Log in using OpenID

2015 yılı onaylananlar

embedDownload
TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ
HematoLog
2013: 3■1
Dr. Deniz Gören Şahin, Dr. Olga Meltem Akay
Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Hematoloji Bilim Dalı, Eskişehir, Türkiye
e-posta: [email protected]
Anahtar Sözcükler
Histiositik sarkom, dendritik hücre maliniteleri
Hİstİosİtİk ve dendrİtİk
hücre malİnİtelerİ
Özet
Histiositik sarkomlar, mononükleer fagositler (makrofaj ve dendritik hücreler)
veya histiositlerden kaynaklanan son derece nadir malinitelerdir. Dendritik
hücre neoplazileri de nadir görülen tümörler olup lenfatik sistemi olduğu
kadar ekstranodal bölgeleri de etkileyen ve son zamanlarda artan sıklıkları
ile dikkat çeken tümörlerdir. Önceleri lenfomalar, sarkomlar veya histiositik
neoplazmlar şeklinde sınıflandırılırken, günümüzde Dünya Sağlık Örgütü
dendritik hücre neoplazilerini beş alt başlıkta toplamaktadır; Langerhans
hücreli histiositoz, Langerhans hücreli sarkom, İnterdigitating dendritik
hücreli sarkom, Foliküler dendritik hücreli sarkom/tümör ve diğer nadir
dendritik hücreli tümörler.
Bu tümörlerin tanısı morfolojik, histolojik, elektron mikroskobik ve daha
önemlisi immünhistokimyasal çalışmalara dayanmaktadır. Histiositik sarkom
için standart bir tedavi yoktur ve hastalar klinik çalışmalara katılmaya teşvik
edilmelidir. Dendritik hücre neoplazilerinde ise cerrahi rezeksiyon halen
temel tedavi seçeneği olarak belirtilmektedir; radyoterapi ve neoadjuvan,
adjuvan ve metastatik durumlarda kemoterapinin rolü henüz netleşmemiştir.
HİSTİOSİTİK SARKOM
Tanım
Histiositik sarkomlar (HS), matür doku histiositlerinin morfolojik ve
527
-
-
-
-
++
CD14
+/-
+/-
+/-
++
CD68
-
-
-
++
CD163
-
-
-
++
Lizozom
-
++
+
+/-
S100
-
-
++
-
CD1a
-
-
+
-
Langerin
+/-
++
-
-
Fascin
++
-
-
-
CD21
İnce İğne Aspirasyon Biyopsi Bulguları
Epiteloid ve iğsi hücreli lezyonlar saçılmış lenfositler içerir
Lezyonlardaki hücreler karakteristik fenotipik özellikler gösterir
Ultrastriktürel Özellikler
İnterdigitating ve foliküler lezyonlar çıkıntılara sahip
Foliküler dendritik hücreli tümörlerde gerçek desmozomlar
Birbeck granüllerinin olmaması
Mikroskopik Bulgular
Değişik görünümler, genellikle oval-iğsi hücreler, bazıları epiteloid
Histiositik sarkom daha ziyade epiteloid
Saçılmış lenfositler, interdigitating hücreli lezyonlarda T hücreleri,
foliküler dendritik hücreli lezyonlarda B hücreleri baskın
Makroskopik Bulgular
Nodal veya yumuşak doku lezyonları serttir
Foliküler dendritik hücre lezyonları istisnai olarak itici kenarlar ile
sınırlıdır
Histiositik ve Dendritik Hücre Sarkomları-Patolojik Özellikler
++
-
-
-
CD35
++
+/-
-
belirsiz
Clusterin
-
-
-
-
FXIIIa
Ayırıcı Tanı
Histiyositik dendritik hücre lezyonları bir birinden ayırt
edilmelidir (Tablo 1’e bakınız)
Histiositik sarkom, epiteloid hücre tümörleri ve büyük hücreli
lenfomalar, Hodgkin lenfoma, monositik lösemiler, metastatik
karsinom, epiteloid sarkom ve melanomdan ayırt edilmelidir
Langerhans hücreli sarkom, interdigitating dendritik hücreli
sarkom ve foliküler dendritik hücreli sarkom, diğer iğsi hücreli
lezyonlardan, miyoid, gastrointestinal stromal tümörler,
miyofibroblastik ve anjiomatoid fibröz histiositomadan ayırt
edilmelidir
İmmünohistokimyasal Özellikler
Tablo 1’e bakınız
HS, histiositik sarkom; LHS, Langerhans hücreli sarkom; IHS, interdigitating hücreli sarkom ; FHT, foliküler hücreli tümör
-
FHT
IHS
-
+
LHS
HS
LCA
Tablo 1. İmmünhistokimyasal özellikler
528
HematoLog
2013:3•2
Hİstİosİtİk ve dendrİtİk hücre malİnİtelerİ
Sıklık
Sınırlı sayıda raporlanmış gerçek vaka serileri ile son derece nadir bir
hastalıktır (1). Erişkinlerin hastalığıdır ve görülme yaşı 44-55’dir. Kadın ve
erkekler eşit oranda etkilenirler (2).
Morfolojİk ve İmmünfenotİpİk Özellİkler
Mikroskopik görünümde, yoğun eozinofilik sitoplazmalı geniş (20 μm’den
büyük) epiteloid hücrelerin varlığı egemendir. Her ne kadar sitoplazmik
vakuolizasyon görülebilse de, sitoplazmanın yoğunluğu tanı için bir ipucudur.
Çekirdek ovaldir, farklı boyutlarda olabilir ve içerisinde geniş amfofilik
çekirdekçiği mevcuttur. İki çekirdekli görünüm sık izlenir ve dev hücrelerle
birlikte anaplastik pleomorfizm bazı vakalarda fokal olarak izlenebilir. Lenf
nodları, karaciğer veya dalakta çoğalan hücreler dağılımlarına göre difüz
veya sinüzoidal olabilir. Lenfositler, daha az sıklıkla da eozinofiller ortama
karışabilirler. Elektron mikroskobik olarak; herhangi bir hücre çıkıntısı veya
sıkı bağlantı mevcut değildir ancak belirgin bir golgi ve sekonder lizozomlar
mevcuttur. Birbeck granülleri izlenmez (2).
İmmünfenotipik patern değişkendir; hücreler genellikle LCA ve CD45RO
ile boyanırlar. Bazıları değişik lizozomal ekspresyonun da eşlik ettiği
CD14+CD68+CD163+’liğinin görüldüğü daha makrofaj-benzeri bir patern
gösterir. Tipik vakalar CD1a/langerin negatiftir. Diğerleri S100, fascin, hatta
az bir kısmında langerin birlikteliği ile daha dendritiktir. B ve T hücre spesifik
belirteçleri yoktur ve CD30 ifade etmezler (2).
Klİnİk Özellİkler
HS’un klinik prezentasyonu tutulan organa göre değişkenlik göstermektedir.
Çoğu olgu sıklıkla intestinal sistem, cilt ve yumuşak dokuyu tutan unifokal
veya multifokal ekstranodal hastalığa bağlı semptomlar ile başvurur (1).
Organ tutulumunun karakteristik bir paterni yoktur ve kemik, lenf nodları,
cilt, karaciğer, dalak, akciğer ve santral sinir sistemi tutulabilir. Lenf
nodlarının soliter tutulumu olguların %20’inden azında izlenir (3). Organ
tutulumu asemptomatik olabilir ve radyografik görüntüleme anında ortaya
çıkabilir. Daha sıklıkla hastalar palpe edilebilir kitle lezyonu, etraf organların
kompresyonuna bağlı semptomlar ( intestinal tıkanıklık gibi) veya sistemik
semptomlar (ateş veya kilo kaybı gibi) ile başvurabilirler. Cilt tutulumu
döküntüden tümöral büyümeye değişecek şekilde kendini gösterebilir (1).
Laboratuvar anormallikleri etkilenen organ sistemine göre değişir. Yaklaşık
olguları 1/3’inde sitopeni görülür ve az bir kısmının kemik iliği biyopsisinde
hemofagositoz izlenir (3,4).
TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ
immünfenotipik özelliklerini gösteren hücrelerin malin bir proliferasyonudur
(1). Bir kısmı akut lenfoblastik lösemiler, lenfomalar veya mediastinal germ
hücreli tümörleri takiben ortaya çıkarlar (2).
529
530
HematoLog
2013:3•2
Tedavİ ve Prognoz
HS için standart bir tedavi yoktur ve hastalar klinik çalışmalara katılmaya teşvik
edilmelidir. Klinik bir çalışma dışında tedavi seçenekleri cerrahi, radyoterapi
veya sistemik kemoterapidir ve seçim hastalığın yaygınlık derecesine göre
yapılmalıdır. Multisistemik hastalık ve 3,5 cm’den büyük soliter tümör kötü
prognoza işaret eder (5).
Unifokal hastalık tedavisi: İdeal tedavi rejimi bilinmemektedir. Literatür verisi
küçük vaka serileri ve tek-vaka raporları ile sınırlıdır. Unifokal HS’lu hastalar
için cerrahi rezeksiyon ve adjuvan radyasyon tedavisi önerilmektedir. Adjuvan
kemoterapinin açık bir rolü yoktur (5,6).
Multisistemik hastalık tedavisi: Hastalığın nadir olması nedeniyle geniş
prospektif çalışmalar mevcut değildir. Tedavi ile ilişkili veriler küçük vaka
serileri ve tek-vaka raporları ile sınırlıdır. Multisistem tutulumlu HS’lu hastalar
için kombinasyon kemoterapisi önerilmektedir. İdeal kemoterapi rejimi
bilinmemekle birlikte, çoğu klinisyen difüz büyük B hücreli lenfoma gibi
agresif lenfoma tedavisinde kullanılan rejimleri uygulamaktadır. En sık tercih
edilen iki rejim; ifosfamid, karboplatin ve etoposid (ICE) ve siklofosfamid,
doksorubisin, vinkristin ve prednizon (CHOP)’dır. Multiajan kemoterapiyi
tolere edemeyen hastalar tek ajan vinblastin, etoposid ve/veya prednizon ile
tedavi edilebilirler (6).
LANGERHANS HÜCRESİNDEN KAYNAKLANAN
TÜMÖRLER
Langerhans Hücrelİ Hİstİosİtoz
Tanım
Langerhans hücreli histiositoz (LHH), CD1a, langerin ve S100 proteini
eksprese eden ve ultrastriktürel incelemede Birbeck granülleri varlığı
gösterilen Langerhans tipi hücrelerin klonal neoplastik proliferasyonudur (1).
Sıklık
Çoğu vaka çocukluk çağında tanı almakla birlikte, yıllık insidans yaklaşık
olarak 5 milyonda birdir. Erkekler için bir yatkınlık söz konusudur (E/K
oranı 3.7/1) (3). Hastalık Kuzey Avrupa ırkında ve beyazlarda daha sık
izlenirken, zencilerde nadir görülmektedir. Tek yumurta ikizlerinde yüksek
oranlarda görülmesi ailesel yatkınlığı desteklemektedir (7). Akciğerin primer
Langerhans hücreli histiositozisi hemen daima sigara içicilerinin hastalığıdır,
genellikle de klonal olmayıp reaktif bir süreç şeklinde kendini gösterir (8,9).
Hİstİosİtİk ve dendrİtİk hücre malİnİtelerİ
LHH hücrelerinin identitifikasyonu anahtar özelliktir. Bunlar; oval şekli,
yaklaşık 10-15 μm boyutu, ince kromatin ağına sahip oluklu, katlantılı,
çentikli veya lobule çekirdeğinin, farkedilemeyen bir çekirdekçiği ile ince
nükleer membranın mevcudiyetidir. Nükleer atipi minimaldir, fakat mitotik
aktivite değişkendir ve atipik formlar olmaksızın çok yüksek derecelerde
olabilir. Sitoplazma orta derecede yoğun ve hafif eozinofiliktir. Epidermal
Langerhans hücreleri veya dermal perivasküler hücrelerden farklı olarak,
LHH’ler oval şekillidir ve dendritik hücre çıkıntılarından yoksundur.
Karakteristik çevresel elemanlar, değişken sayıdaki eozinofilleri, histiyositleri
(hem multinükleer LHH formları, hem de özellikle kemikte osteoklast tipi
hücreler), nötrofilleri ve küçük lenfositleri içerir. Plazma hücreleri genellikle
seyrek olarak izlenir. Bazen, Charcot-Leiden kristallerinden zengin, santral
nekroz içeren eozinofilik abseler bulunabilir. Erken lezyonlarda, eozinofil
ve nötrofillerle birlikte LHH hücreleri baskındır. Geç lezyonlarda ise, LHH
hücreleri azalmış sayıdadır, bununla birlikte artmış köpüksü makrofajlar ve
fibrozis mevcuttur (1).
Tutulmuş lenf nodlarında parakorteksin sekonder infiltrasyonu ile birlikte
sinus paterni mevcuttur. Dalak nodüler kırmızı pulpa tutulumu gösterir.
Karaciğer tutulumu, sıklıkla, progresif sklerozan kolanjit ile birlikte
olan intrahepatik bilier tutulum ile birliktedir. Kemik iliği tutulumunun
gösterilebilmesi için kemik iliği biyopsisi, aspirasyona tercih edilir (1,10).
LHH immünfenotipik olarak CD1a, langerin ve S100 protein eksprese eder
(11,12). Ek olarak, hücreler vimentin, CD68 ve HLA-DR için de pozitiftir. CD45
ekspresyonu ve lizozim içeriği düşüktür. B ve T hücre seri belirteçleri (CD4
hariç), CD30 ve foliküler dendritik hücre belirteçleri yoktur. Ki67 kuvvetle
değişkenlik gösterir (3).
Klİnİk Özellİkler
Unifokal LHH’li olgular genellikle büyük çocuklar veya erişkinlerdir ve sıklıkla
korteksi aşındıran litik kemik lezyonları ile başvururlar. Diğer bölgelerdeki
soliter lezyonlar kitle lezyonları veya büyümüş lenf nodları ile prezente
olurlar. Multifokal tek sistem LHH, genellikle küçük çocuklarda görülür ve
sıklıkla çevre yumuşak dokuyu da ilgilendiren multipl veya ardışık destrüktif
kemik lezyonları ile başvururlar. Kafa kemikleri ve mandibulanın tutulumu
sıktır. Kranial tutulumu diabetes insipidus izler. Multisistem LHH’li olgular
infantlardır; ateş, sitopeni, cilt ve kemik lezyonları ve hepatosplenomegali ile
prezente olurlar (13,14).
LHH ve T lenfoblastik lösemi arasında bir ilişki mevcuttur, lösemi ilişkili T
hücre reseptör gen yeniden düzenlenmesi (rearanjman) LHH hücrelerinde
bulunur, bu nedenle bu durumun bir transdiferansiyasyon fenomeni olduğu
düşünülmektedir (15).
Tedavİ ve Prognoz
Tedavi planı belirlenmeden önce risk stratifikasyonu; tek sistem LHH ve
multisistem LHH olarak yapılmalıdır.
TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ
Morfolojİk ve İmmünfenotİpİk Özellİkler
531
532
HematoLog
2013:3•2
Tek Sistem LHH
Unifokal veya multifokal bir organ/sistem (kemik, cilt, lenf nodu, yumuşak
doku gibi) tutulmasıdır.
Multisistem LHH
İki veya daha fazla organ/sistemin, riskli organ tutulumu (hematopoietik
sistem, karaciğer ve/veya dalak) ile birlikte yada tek başına tutulmasıdır.
Tek Sistem Lhh Tedavisi
Tutulum bölgesi ve lezyon sayısına göre en az yan etkisi olan ajan
seçilmelidir. Tedavi seçenekleri tek ajan prednizon, vinblastin ve prednizon
kombinasyonu, kemik lezyonlarının küretajı ve cilt lezyonları için topikal
tedaviyi içermektedir (16,17).
Multisistem LHH Tedavisi
Hastalar klinik çalışmalara katılmaya teşvik edilmelidir. Klinik çalışma için
aday olmayan yada katılmak istemeyen hastalar prednizolon (40 mg/m2/
gün, oral, 4 hafta, 2 haftada azaltılmalıdır) ve vinblastin (6 mg/m2/hafta,
IV bolus, 6 hafta) indüksiyon kemoterapisi ile tedavi edilmelidir. İndüksiyon
tedavisinden sonra 6. haftadaki hastalık yanıtı ve tanı sırasında riskli organ
tutulum varlığı göz önüne alınarak tedaviye devam edilir:
- İndüksiyon kemoterapisi sonrası aktif hastalık yok ise; vinblastin (6mg/m2,
IV, 1. gün, 3 haftada bir) ve prednizolon ( 40mg/m2/gün, oral, 1-5.gün, 3
haftada bir) kombinasyonu ile 12 ay boyunca tedaviye devam edilmelidir (9).
Tanı sırasında riskli organ tutulumu varsa tedaviye merkaptopürin (50mg/
m2/gün, oral) eklenmesi önerilmektedir. Histiosit derneği LCH-IV çalışması,
tedavinin 6 veya 12 ay sürdürülmesinin avantaj yaratıp yaratmayacağını
araştırmaktadır.
- İndüksiyon kemoterapisi sonrası sürekli regresyon var ise, devam tedavisine
geçilir. Tanı sırasında riskli organ tutulumu varlığında sadece prednizon
(3gün/hafta) ile tekrar 6 hafta indüksiyon tedavisi uygulanır.
- İndüksiyon kemoterapisi sonrası stabil hastalık var ise, tanı sırasında
riskli organ tutulumu yoksa sadece prednizon (3 gün/hafta) ile tekrar 6
hafta indüksiyon tedavisi uygulanır. Riskli organ tutulumu varlığında ikinci
basamak tedavi; tek ajan kladribin (2-CdA), yüksek doz kladribin ve yüksek
doz sitarabin kombinasyonu, klofarabin, vinkristin, sitarabin ve prednizolon
kombinasyonu uygulanır (18-23 ).
- İndüksiyon kemoterapisi sonrası progresif hastalık var ise, tüm hastalarda
ikinci basamak tedaviye geçilir.
Hastaların çoğu başlangıç tedavisine yanıt verir. Riskli organ tutulumu
olmayan hastaların seyri iyidir. Riskli organ tutulumu olan multisistem
LHH’lu hastaların tedavisi zordur ve yoğun tedavi gerektirebilir (16,17).
Langerhans Hücrelİ Sarkom
Tanım
Langerhans hücreli sarkom (LHS), immatür Langerhans hücre fenotipine
sahip dendritik histiyositlerin yüksek dereceli malin proliferasyonudur (2).
Hİstİosİtİk ve dendrİtİk hücre malİnİtelerİ
Langerhans hücreli sarkom nadirdir ve hemen hemen tüm bildirilmiş vakalar
erişkindir (3,24,25). Kadınlarda erkeklere oranla 2 kat daha sık görülmekte
olup, medyan yaş 39 (yaş aralığı 10-72) dur (3).
Morfolojİk ve İmmünfenotİpİk Özellİkler
Lenf nodları tutulduğunda, patern sinüs yayılımı şeklindedir fakat belirsiz
de olabilir. Temel hücreler geniş ve oval-iğsi şekilli, malin-anaplastik
sitolojik özelliklerde, değişik nükleer boyut ve şekile sahip olup atipik mitoz
içerirler. Çekirdek, LHH hücrelerindeki tipik kompleks katlantılara benzer
şekilde oluklu veya katlantılıdır. Atipik formları içeren mitozlar sık izlenir.
Sitoplazma geniş ve eozinofiliktir. Seyrek eozinofiller aralara serpiştirilmiştir.
İmmünhistokimyasal çalışmalar, ekspresyonu çok daha değişken olmasına
rağmen, LHH hücreleri ile aynı fenotipi (S100+CD1a+langerin+ gibi)
gösterir. Birbeck granüllerinin varlığı ultrastrüktürel olarak gösterilebilir. Az
miktarda CD68 paranükleer dağılım ile görülebilir. Lizozom mevcut değildir
ve foliküler dendritik hücre (DH) işaretleyicileri, CD21 ve CD35 yoktur. CD56
ekspresyonu daha refrakter klinik alt gruplarda tanımlanmıştır. Nadiren
CD30 ekspresyonu görülebilir (1).
Klİnİk Özellİkler
Tümör; yumuşak doku kitleleri, nodal tümörler veya dalak, karaciğer,
akciğer ve kemik iliğini içeren bir multiorgan tutulumu şeklinde gelişebilir.
Çoğu olguda multifokal yüksek dereceli, daha az olguda ise nodal hastalık
mevcuttur (2).
Tedavİ ve Prognoz
LHS %50’den fazla mortaliteye sahip agresif bir hastalıktır. Literatürdeki az
sayıda LHS vaka serilerinde uygulanan farklı tedaviler ışığında optimal bir
tedavi stratejisi belirlemek imkansızdır. En etkin tedavi protokolü radyoterapi
ve kemoterapi kombinasyonudur (26). CHOP veya modifiye CHOP rejimleri
sıklıkla kullanılmakla beraber MAID veya modifiye ESHAP rejimleri ile başarılı
sonuçlar elde edilen olgular mevcuttur (27-30). Cerrahi ve lokal radyoterapi
ile tedavi sonuçları daha az yüz güldürücüdür (26).
INTERDIGITATING DENDRİTİK HÜCRELİ SARKOM
Tanım
Interdigitating dentritik hücreli (IDH) sarkom olgun interdigitating dendritik
hücre fenotipine sahip hücrelerin malin proliferasyonudur (2).
TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ
Sıklık
533
534
HematoLog
2013:3•2
Sıklık
IDH sarkom son derece nadir bir neoplazi olup literatür verisi tek olgu
raporları veya çok küçük serilerden ibarettir (1). Yakın zamanda yayınlanan
bir SEER analizi 20 olguyu içeren en geniş seridir (31). Her iki cinste eşit
izlenir, ortalama görülme yaşı 58 ( yaş aralığı 2-88) dir.
Morfolojİk ve İmmünfenotİpİk Özellİkler
Lenf nodlarındaki lezyon rezidüel foliküller ile birlikte parakortikal
dağılımdadır. Diğer dendritik hücre sarkomlarında olduğu gibi, IDH sarkom
sitolojik olarak malindir ancak anaplastik değildir ve genel görünümü
itibariyle orta boylu (20 μm’den büyük) halka ve salkım formundaki hücrelerin
iğsi hücreli sarkomu olarak izlenir. Yuvarlak veya oval hücreler alanları da
bulunabilir ve hatta çoğunluk hücre grubunu oluşturabilir. Çekirdek ovaluzamış şekillidir, belirgin küçük bir çekirdekçik ve ince kümelenmiş bir
kromatine sahiptir. Nadiren çekirdek katlanmış olabilir ve Langerhans’ın
hücre çekirdeğini taklit edebilir. İğsi hücrelerin arası sıklıkla küçük T hücreler
ile doludur. Ultrastrüktürel olarak; iğsi lezyonlar, uzun parmaksı sitoplazmik
çıkıntılara sahiptirler, ancak Langerhans hücre özellikleri, Birbeck granülleri
ve foliküler dendritik hücreler (gerçek desmozomlar) gösterilemez.
İmmünhistolojik profil, karakterizasyonlarında eksiklikler olmakla birlikte
olgun dendritik hücreleri içerir. Her ne kadar CD45RB eksprese etseler de,
CD45 negatif (veya zayıf pozitif)’tir. İğsi hücreler vimentin, kuvvetli S100,
kuvvetli HLA class II ve kuvvetli fascin eksprese ederler. CD30 ve olgun dendritik
hücre belirteçleri negatiftir. Bazı vakalarda az miktarda CD68 pozitifliği
raporlanmıştır, ancak diğer makrofaj belirteçleri (CD163), Langerhans hücre
(CD1a, langerin), foliküler dendritik hücre belirteçleri (CD21, CD35) mevcut
değildir. Clusterin sadece düşük düzeylerde gösterilebilir. Proliferatif aktivite
(MIB-1 Ab ile ölçülen) genellikle orta düzeydedir (yaklaşık %10) ve p53
ekspresyonu kötü klinik gidiş ile ilişkilendirilmiştir (2).
Klİnİk Özellİkler
Tümör sıklıkla lenf nodu tutulumunu içeren bir kitle lezyonu şeklinde
gelişir, ancak nazofarinks, barsak, retroperiton, mezenter, cilt ve testis
gibi ekstranodal alanlarda da görülebilir. Sıklıkla asemptomatik iken, B
semptomları ve yüksek dereceli hastalarda görülen yaygın lenfadenopati
bulguları ile de karşımıza çıkabilir (2).
Tedavİ ve Prognoz
IDH sarkomları agresif tümörlerdir, remisyon ve lokal nükslerle seyrederler
ve %50 mortalite oranına sahiptir. Lokalize hastalık daha iyi klinik sonuçlarla
beraber olabilir. Lokalize hastalıkta cerrahi rezeksiyon tedavinin temelini
oluşturur ancak %40’a varan rekürrens oranı bildirilmiştir. Adjuvan radyasyon
tedavisi veya kemoterapinin etkinliği net bilinmemektedir (32). Kemoterapi
rejimleri arasında ABVD ile dissemine IDH sarkom tedavisinde başarılı
sonuçlar elde edilen olgular raporlanmıştır (33,34).
Hİstİosİtİk ve dendrİtİk hücre malİnİtelerİ
Tanım
Foliküler dendritik hücreli tümörler ve sarkomlar, nodal veya ekstranodal
alanlarda geniş, yavaş büyüyen kitle gelişimi ile kendini gösteren iğsi hücreli
lezyonlardır (2).
Sıklık
FDH tümörler nadir izlenmektedir. Erişkinler cinsiyet ayrımı olmaksızın
etkilenirler, istisnai olarak inflamatuar pseudotümör varyantı kadın cinsiyette
hakimdir. Hiyalin-vasküler Castleman foliküler hiperplazisi ve nadiren de
EBV ile arasında bir ilişki mevcuttur (1,2).
Morfolojİk ve İmmünfenotİpİk Özellİkler
Lenf nodlarındaki büyüme paterni serpijinöz tarzda olup, nodüller arasında
rezidüel alanlar bırakarak ilerleyebilir. Hücreler iğsi şekillidir ve lezyonlar
sıklıkla hiperselüler görünümde, sıkı, halkalar şeklinde ve meningiombenzeri paterndedir. Hücre şekilleri uzamış iğsi hücrelerden daha ovaloid
hücrelere kadar değişiklik gösterir, orta miktarda parlak eozinofilik
sitoplazma ve belirsiz hücre sınırları mevcuttur. Çekirdek hatları ovaldir, her
ne kadar oval çekirdek kuralsa da, çeşitli derecelerde pleomorfizm olabilir.
Çekirdek membranı keskindir ve çekirdekte ince-kaba granüler kromatin
ve küçük belirgin bir çekirdekçik mevcuttur. Yüksek dereceli lezyonlarda
çekirdek boyutlarında belirgin değişiklikler ile birlikte 10 büyük büyütme
alanında 30’dan fazla sık ve atipik mitoz bulundurur. Bu lezyonlar ayrıca
nekroz da içerirler. Lenfositler sıklıkla serpiştirilmiş B lenfositler şeklindedir,
bazen geniş tabakalar ve bazen de kan damarları çevresinde toplanmış
şekilde bulunabilirler. Foliküler dendritik hücreli sarkomların inflamatuvar
pseudotümör benzeri varyantı daha sıklıkla karaciğer ve dalağı tutar. Bu
varyantta, zemindeki lenfositlerin arasına dağılmış iğsi hücreler ve nekroz ve
hemoraji odakları ile birlikte plazma hücreleri mevcuttur.
Ultrastrüktürel olarak; iğsi hücreler parmaksı çıkıntılara benzer sitoplazmik
uzantılar içerir ve tipik desmozomlar bulundurur. Lizozomları da içeren
organeller aralıklıdır ve Birbeck granülleri barındırmaz.
Tümör immünhistokimyasal olarak; foliküler dendritik hücre işaretleyicileri
CD21 ve CD35’i içeren tek ve kararlı bir fenotipik profile sahiptir. Aynı
zamanda CD23, CD68, fascin ve clusterin de eksprese ederler ancak CD1a,
S100, aktin, desmin ve sitokeratin eksprese etmezler. Çoğu vakada değişik
miktarlarda EMA varlığı raporlanmıştır. Foliküler dendritik tümörlerin
inflamatuar varyantı nükleer EBV RNA içerir ve Southern Blot çalışmaları
virüsün monoklonal epizomal formlarının varlığını göstermiştir (2).
TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ
FOLİKÜLER DENDRİTİK HÜCRELİ TÜMÖRLER VE
SARKOMLAR
535
536
HematoLog
2013:3•2
Klİnİk Özellİkler
Çoğu tümör servikal lenf nodlarından köken alır, mediastinal ve retroperitoneal
tutulum da ayrıca bildirilmiştir. Ekstranodal alanlar, cilt ve yumuşak doku,
tonsil, gastrointestinal sistem, karaciğer ve dalağı içerir. Akciğer en olası
metastatik alandır; daha az sıklıkta lenf nodları ve karaciğer de tutulur.
Sistemik semptomlar, inflamatuvar pseudotümör varyantta daha sık izlenir (2).
Tedavİ ve Prognoz
Tümörün biyolojik davranışı genellikle sessiz ve düşük derecelidir, lokal
lezyonlar eksizyonla tedavi edilebilir ancak geç lokal rekürrens %50 oranında
görülmektedir. Sonuçta hastaların %25’inde uzak metastazlar meydana
gelir, hastalık nedeniyle ölüm bu hastaların %20’sinden azında görülür.
Geniş lezyonlar, organ tutulumlu hastalık ve sitolojik olarak anaplazi ve
nekroz varlığında klinik seyir daha hızlı olabilir. Adjuvan radyoterapi veya
kemoterapi, kötü patolojik özellikli ve tamamen rezeke edilemeyen veya
yaygın tümörlü vakalarda uygulanabilir (35).
DİĞER NADİR DENDRİTİK HÜCRE TÜMÖRLERİ
Fibroblastik Retiküler Hücreli Tümör
Bu lezyonların kökeni tanımlanamamıştır ancak buraya dahil edilmesinin
nedeni histopatolojik olarak nodal DH lezyonlarına benzerlik göstermesidir.
Lezyon adölesan ve erişkinlerde tanımlanmıştır ve DH lezyonlarından
fenotipik olarak ayırt edici anahtar özelliği, Langerhans, interdigitating ve
foliküler fenotipe sahip olmayışları fakat kuvvetli sitokeratin ile birlikte çeşitli
düzeylerde aktin, desmin ve CD68 eksprese etmeleridir (2).
Belirsiz Dendritik Hücre Tümörü
İğsi-ovaloid hücrelerin malin proliferasyonu ile karakterize olan bu çok
nadir alt grup, tipik olarak ciltte tek veya multipl olabilen papül, nodül veya
plaklarla kendini gösterir. Lezyonlar sıklıkla dermiste olup, bazen subkutan
yağ dokuya kadar uzanabilir. İnfiltrasyon, difüz ve Langerhans hücrelerine
benzer, düzensiz oluklu nükleusu olan hücrelerledir. Sitoplazma genellikle
eozinofiliktir, ultrastriktürel olarak Birbeck granülleri bulunmaz. Prolifere
olan hücreler S100 ve CD1a eksprese ederler. Spesifik B ve T hücre markerları,
CD30, CD163, CD21, CD23 ve CD35 negatiftir. CD45, CD68, lizozim ve CD4
değişik derecelerde pozitif olabilir (1).
Kaynaklar
1. Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, Jaffe ES, Pileri SA, Stein H, Thiele J, Vardiman JW.
WHO Classification of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon:
IARC; 2008.
2. Hsi ED, Goldblum JR. Hematopathology. Philadelphia PA: Saunders, Elsevier; 2012.
3. Pileri SA, Grogan TM, Harris NL, Banks P, Campo E, Chan JK, Favera R, Delsol G, De
Wolf PC, Falini B, Gascoyne RD, Gaulard P, Gatter KC, Isaacson PG, Jaffe ES, Kluin P,
Knowles DM, Mason DY, Mori S, Muller-Hermelink HK, Piris MA, Ralfkiaer E, Stein
H, Su IJ, Warnke RA, Weiss LM. Tumours of histiocytes and accessory dendritic
cells: an immunohistochemical approach to classification from the International
Lymphoma Study Group based on 61 cases. Histopathology 2002;41:1-29.
Hİstİosİtİk ve dendrİtİk hücre malİnİtelerİ
5. Hornick JL, Jaffe ES, Fletcher CD. Extranodal histiocytic sarcoma: clinicopathologic
analysis of 14 cases of a rare epitheliod malignancy. Am J Surg Pathol 2004;28:11331144.
6. Jacobsen E. Histiocytic sarcoma. UpToDate. Waltham, MA 2013.
7. Arico M, Nichols K, Whitlock JA, Arceci R, Haupt R, Mittler U, Kuhne T, Lombardi A,
Ishii E, Egeler RM, Danesino C. Familial clustering of Langerhans cell histiocytosis.
Br J Haematol 1999;107:883-888.
8. Dacic S, Trusky C, Bakker A, Finkelstein SD, Yousem SA. Genotypic analysis of
pulmonary Langerhans cell histiocytosis. Hum Pathol 2003;34:1345-1349.
9. Yousem SA, Colby TV, Chen YY, Chen WG, Weiss LM. Pulmonary Langerhans’cell
histiocytosis: molecular analysis of clonality. Am J Surg Pathol 2001;25:630-636.
10.Minkow M, Potschger U, Grois N, Gadner H, Dworzak MN. Bone marrow assessment
in Langerhans cell histiocytosis: an important prognostic indicator. Med Pediatr
Oncol 2002;39:581-585.
11.Chikwawa K, Jaffe R. Langerin (CD207) staining in normal pediatric tissues, reactive
lymph nodes and childhood histiocytic disorders. Pediatr Dev Pathol 2004;7:607614.
12.Krenacs L, Tiszalvicz L, Krenacs T, Boumsel L. Immunohistochemical detection
of CD1A antigen in formalin-fixed and paraffin embedded tissue sections with
monoclonal antibody 010. J Pathol 1993;171:99-104.
13.Arico M, Girschikofsky M, Genereau T, Klersy C, McClain K, Grois N, Emile JF, Lukina
E, De Juli E, Danesino C. Langerhans cell histiocytosis in adults. Report from the
International Registry of the Histiocyte Society. Eur J Cancer 2003;39:2341-2348.
14.Minkov M, Prosch H, Steiner M, Grois N, Potschger U, Kaatsch P, Janka-Schaub
G, Gadner H. Langerhans cell histiocytosis in neonates. Pediatr Blood Cancer
2005;45:802-807.
15.Feldman AL, Berthold F, Arceci RJ, Abramowsky C, Shehata BM, Mann KP,
Lauer SJ, Pritchard J, Raffeld M, Jaffe ES. Clonal relationship between precursor
T-lymphoblastic leukaemia/lymphoma and Langerhans-cell histiocytosis. Lancet
Oncol 2005;6:435-437.
16.McClain KL. Treatment of langerhans cell histiocytosis. UpToDate. Waltham, MA
2013.
17.Kairouz S, Hashash J, Kabbara W, Mchayleh W, Tabbara IA. Dendritic cell neoplasms:
An overview. Am J Hematol 2007;82:924-928.
18.Weitzman S, Braier J, Donadieu J, Egeler RM, Grois N, Ladisch S, Pötschger U,
Webb D, Whitlock J, Arceci RJ. 2’Chlorodeoxyadenosine (2-Cda) as salvage therapy
for Langerhans cell histocytosis (LCH). results of the LCH-S-98 protocol of the
Histiocyte Society. Pediatr Blood Cancer 2009;53:1271-1276.
19.Stine KC, Saylors RL, Saccente S, McClain KL, Becton DL. Efficacy of continous
infusion of 2-CDA (cladribine) in pediatric patients with Langerhans cell
histocytosis. Pediatr Blood Cancer 2004;43:81-84.
20.Bernard F, Thomas C, Bertrand Y, Munzer M, Landman Parker J, Ouache M, Colin
VM, Perel Y, Chastagner P, Vermylen C, Donadieu J. Multi-center pilot study of
2-chlorodeoxyadenosine and cytosine arabinoside combined chemotherapy in
refractory Langerhans cell histocytosis with haematological dysfunction. Eur J
Cancer 2005;41:2682-2689.
21.Apollonsky N, Lipton JM. Treatment of refractory Langerhans cell histocytosis
(LCH) with a combination of 2-chlorodeoxyadenosine and cytosine arabinoside. J
Pediatr Hematol Oncol 2009;31:53-56.
TÜRK HEMATOLOJİ DERNEĞİ
4. Oka K, Nakamine H, Maeda K, Yamakawa W, Imai H, Tada K, Ito M, Watanabe Y,
Suzuki H, Iwara M, Tanaka I. Primary histiocytic sarcoma of the spleen associated
with hemophagocytosis. Int J Hematol 2008;87:405-409.
537
538
HematoLog
2013:3•2
22.Imamura T, Sato T, Shiota Y Kanegane H, Kudo K, Nakagawa S, Nakadate H, Tauchi
H, Kamizono J, Morimoto A. Outcome of pediatric patients with Langerhans cell
histocytosis treated with 2-chlorodeoxyadenosine: a nationwide survey in Japan.
Int J Hematol 2010;91:646-651.
23.Rodriguez-Galindo C, Jeng M, Khuu P, McCarville MB, Jeha S. Clofarabine in
refractory Langerhans cell histocytosis. Pediatr Blood Cancer 2008; 51:703-706.
24.Ben Ezra J, Bailey A, Azumi N, Delsol G, Stroup R, Sheibani K, Rappaport H. Malignant
histiocytosis X. A distinct clinicopathologic entity. Cancer 1991;68:1050-1060.
25.Bohn OL, Ruiz-Arguelles G, Navarro L, Saldivar J, Sanchez-Sosa S. Cutaneous
Langerhans cell sarcoma: a case report and review of the literature. Int J Hematol
2007;85:116-120.
26.Wang C, Chen Y, Gao C, Yin J, Li H. Multifocal Langerhans cell sarcoma involving
epidermis. Diagn Pathol 2012;7:99.
27.Uchida K, Kobayashi S, Inukai T, Noriki S, Imamura Y, Nakajima H, Yayama T,
Orwotho N, Baba H. Langerhans cell sarcoma emanating from the upper arm skin:
successful treatment by MAID regimen. J Orthop Sci 2008;13:89-93.
28.Jülg BD, Weidner S, Mayr D. Pulmonary manifestation of a Langerhans cell sarcoma:
case report and review of the literatüre. Virchows Arch 2006;44:369-374.
29.Itoh H, Miyaguni H, Kataoka H, Akiyama Y, Tateyama S, Marutsuka K, Asada Y,
Ogata K, Koono M. Primary cutaneous Langerhans cell histiocytosis showing
malignant phenotype in an elderly woman: report of a fatal case: J Cutan Pathol
2001;28:371-378.
30.Yoshimi A, Kumano K, Motokura T, Takazawa Y, Oota S, Chiba S, Takahashi T,
Fukayama M, Kurakawa M. ESHAP therapy effective in a patient with Langerhans
cell sarcoma. Int J Hematol 2008;87:532-537.
31.Perkins SM, Scinohara ET. Interdigitating and follicular dendritic cell sarcomas. Am
J Clin Oncol. In press.
32.De Pas T, Spitaleri G, Pruneri G, Curigliano G, Noberasco C, Luini A, Andreoni B,
Testori A, de Braud F. Dendritic cell sarcoma: an analytic overview of the literature
and presentation of original five cases. Crit Rev Oncol Hematol 2008;65:1-7.
33.Lee SY, Lee SR, Chang WJ, Kim HS, Kim BS, Kim IS. Successful treatment of
disseminated interdigitating dendritic cell sarcoma with adriamycin, bleomycin,
vinblastine and dacarbazine chemotherapy. Korean J Hematol 2012;47:150-153.
34.Olnes MJ, Nicol T, Duncan M, Bohlman M, Erlich R. Interdigitating dendritic cell
sarcoma: a rare malignancy responsive to ABVD chemotherapy. Leuk Lymphoma
2002;43:817-21.
35.Young GE, Kim SW, Kwon KH. Follicular dendritic cell sarcoma of the tonsil. Yonsei
Med J 2010:51:602-604. doi: 10.3349/ymj.2010.51.4.602.
Author
Document
Category
Uncategorized
Views
0
File Size
343 KB
Tags
1/--pages
Report inappropriate content