BEYİN OMURİLİK SIVISI “Tanısal Önemi” Ayşe Sağduyu Kocaman Günde 3-4 kez yenilenir Erişkinde hacmi; 90-150 ml pH:7.35-7.7 Densite:1006-1008 Osmolarite:289 mOsm/l 20 ml / saat 150 ml / 24 saat BOS Fizyolojisi: Kan-beyin / Kan-BOS bariyeri • Bariyerler: Nöronlar ve glial hücrelere homeostatik ortam sağlar; transportu sınırlar • Kan-beyin: Serebral endotel, “çok” sıkı bileşkeler, lipid-geçirgen • Kan-BOS: Koroid pleksus ve leptomeningeal kapillerler “gevşek” bileşkeler • Transport mekanizmaları; inter- and transselüler; difüzyon, taşıyıcı moleküller, ATP-bağımlı Kan beyin bariyeri ≠ kan- BOS bariyeri Tarihsel Gelişim Tanısal amaçla ilk LP BOS’ un makroskopik incelemesi Quincke 1891 Hücre sayımı Fuchs-Rosenthal chamber Fuchsve Rosenthal 1904 Neubauer hematositometresi Kabaca protein analizi Kimyasal kolloid reaksiyonu, mastiks reaksiyonu Lange 1923 Kafka 1930 Hücre tipi analizi Pappenheim boyası, Sayk metodu ile sediment analizi Pappenheim 1922 Sayk 1960 Kalitatif Ig G Agoroz IEF Lowenthal 1960 Lattera 1970 Ig G sentezi Ig G indeksi Ig G sentez hızı Link 1977 Tourtellotte 1980 Polispesifisik immun reaksiyon “MRZ” MS’ e özel virüs antikor indeksi Felgerhauer 1985 Tumani 1998 Farklı patolojilere özel bulgular MBP, ICAM, VCAM, GFAP, S100, tau protein, 14-3-3 protein Whitaker 1980, Reckmann 1997, Petzold 2002, Achelos 2004, Brettschneder 2005 Nörolojide LP endikasyonları Tanısal amaçla; İnflamatuvar SSS hastalıkları tanı ve ayrıcı tanısı SAK Neoplazm, metastaz Nörodejeneratif hastalıklar (Demans, Motor Nöron Hastalığı, Narkolepsi) Tanı ve tedavi amacıyla; Normal basınçlı hidrosefali İdiopatik intrakraniyal hipertansiyon İntrakraniyal hipotansiyon LP ve BOS alım yöntemi – Hastadan bilgilendirilmiş onam formu alınır – LP kontrendikasyonları gözden geçirilir – L3-L4 aralığından alınır – Eş zamanlı kan alınır – Sterilite çokönemli – LP iğnesi özellikleri » 22 Gauge, non-travmatik (Sprotte) – Hacim: 10- 15 ml BOS 3 tüpe alınır » 1. tüp: 3-4 ml rutin inceleme (<1 saat), » 2. tüp: 3-4 ml kültür ve mikroskopik inceleme » 3. tüp : 7-9 ml sonraki incelemeler için (Protein and RNA/DNA, +4°C, -20°C or -80°C) BOS Basıncı: 60 – 200 mmH2O Baş ağrısında tanısal amaçla BOS basıncı değerlendirmesi BOS Basıncı: > 200 mm H2O Psödotümor serebri < 60 mm H2O İntrakraniyal hipotansiyon Makroskopik Değerlendirme Görünüm; Berrak Normal Bulanık Bakteriyel menenjit Kanlı (3-tüp testi) Travmatik veya SAK Ksantokromik Birkaç günlük SAK Pıhtılaşıyor Kan Hemorajik BOS SAK Travmatik 3 tüpte de renk aynı Renk giderek açılır Sitoloji Makrofaj var Makrofaj yok Santrifüj sonrası ksantokromik berrak > 15 ng/ml < 15 ng/ml pozitif negatif 3 tüp testi Ferritin Spektrofotometri Makroskopik Değerlendirme SAK Travmatik Toplam hücre sayısı: < 5 /µl Mikroskopik inceleme Biyokimyasal İnceleme • Hücre sayımı < 5 /μl Albumin <10-30 mg/dl • Normal hücreler Glukoz 40-80 mg/dl LDH Yaklasık %10 Protein 15-45 mg/dl Klor 118-132 mEq/l Sodyum 136-145 mEq/l Potasyum 2.5-3.2 mEq/l – Lenfosit % 77-93 – Monositler % 7-23 • Patolojik hücreler – Nötrofil lökosit (granülosit) – Eosinofilik ve bazofilik lökosit – Plazma hücreleri – Makrofajlar – Tümör hücreleri • Artefaktlar Neubauer hemasitometre ile hücre sayımı BOS Boyaları • • • • • • Metilen mavisi Giemsa Gram (Bakteri için) Ziehl-Neelsen (M.Tuberculosis) Prusya mavisi (Demir/hemosiderin) Özel boyalar (Karbohidrat için PAS) Travmatik BOS’ da eritrositleri elimine etmek için % 3’lük asetik asit kullanılır (Turk solusyonu) Lenfosit Aktive Lenfosit Plazma Hücresi Monosit, aktive monosit Tümör hücresi Normal BOS 72 y , kadın Hücre 1803/μl Total protein:1238 mg/l Laktat 6,54 mmol/l Nötrofilik granülosit Akut Bakteriyel Enfeksiyon Fagosite edilmiş bakteri Monosit ve nötrofil bakteri fagosite edebilir Lenfosit ve aktive lenfosit Viral Enfeksiyon (Lenfositlerin çoğu aktive) Plazma Hücresi Multipl Skleroz (Birkaç aktive lenfosit) Fungal Menejit • Kriptokok neoformans • Aspergillus fumigatus • Candida albikans Fungal Hif Akut hemoraji (Eritrosit, lenfosit, makrofaj) Hemosiderin içeren makrofaj (Eski kanama) Malign Melanom Tümör hücreleri Meme Ca; leptomeningeal metastaz SSS Enfeksiyonu - Mikroskopi (direkt bakı, boyama) - Hücre kültürü - Mikrobiyal komponentlerin saptanması) (aglutinasyon; ELISA; Immunblot) VDRL (Sy) Rose Bengal, Wright (Brusella) - Polymerase chain reaction (PCR) - Viral RNA, DNA BOS proteini; 15- 45 mg/dl Alb/Glob : 4 Pandy Reaksiyonu; Globulin artışını gösterir. KBB fonksiyonu konusunda kabaca fikir verir Travmatik LP ya da intratekal Ig G sentezinden etkilenir BOS/Serum albumin oranı daha doğru fikir verir BOS Laktat düzeyi • Referans aralık : < 2,1- 2,6 mmol/L • BOS/ serum Glukoz oranıyla negatif korele • Menengokok, pnömokok, tbc menenjit, listeria, lenfoma ve metastazlarda artar Albumin İndeksi (Referans aralık: < 8 x10-3) • Kan-BOS bariyer fonksionu konusunda fikir verir • QAlb > 8 x10-3 Fonksiyon bozukluğu • Q Alb artışı; • İnflamatuvar Hastalıklar (Bakteriyel menenjit, Meningoensefalit) • BOS dolanım bozukluğu – – – – – – > 50 x 10-3: ciddi bozukluk Spinal stenoz > 20 x 10-3: orta düzeyde bozukluk SSS’ nin kronik inflamatuvar hast. < 20 x 10-3: hafif bozukluk GBS Meningeal blastomatozis Dejeneratif beyin atrofisi YKO IgG, IgA ve IgM Hastalığa özel durumlar – Q-Alb artışı, Ig-Sentezi yok • GBS, Poliradikülonevrit, spinal tümör – IgA-Dominansı • SSS Tüberkülozu – IgG, A, M-sentez artışı • Fırsatçı enfeksiyonlar, Nöroborrelioz – IgM-Dominansı • Nöroborrelioz – IgG-Dominansı • Multipl Skleroz, • Herpes Ensefaliti MS’ de BOS Ig G İndeksi MS için tipik BOS bulguları Test / (MS-tipik) Normal Sensitivite (%) Referans Oligokonal IgG-bantları, (yalnıca BOS’ da > 1 bant) 1 Bant 90 - 100 Kabat et al., 1942 Keir et al., 1982 Freedman et al., 2005 MRZ- Reaksiyonu, (Antikor-Indeksi > 1,4 en az bir ya da daha fazla virüs spesifik Ab) 1,5 75 - 95 Felgenhauer et al., 1992 Sindic et al., 1994 Tumani et al., 1998 Reiber et al., 1998 Jarius et al., 2008 Albumin İndeksi (<10 × 10–3) Yaşa bağlı 5-10 × 10–3 85 - 90 Anderson et al., 1994 Aktive B-Lenfosit veya Plazma hücreleri 0,1% 80 Rieckmann et al., 1990 IgG-Indeksi (> 0,7) Ig G-Sentez hızı (> 6 mg/gün) 0,7 (IgG-Indeksi) < 3,5 mg/gün 70 – 84 Andersson et al., 1994 Lökosit sayısı (0 - 50/μl) 5/μl 50 - 60 Anderson et al., 1994 Freedman et al., 2005 Ig G İndeksi IgG index = BOS Ig G mg/dl) / serum Ig G (g/dl) BOS albumin (mg/dl) / serum albumin (g/dl) Normal değer = < 0.77 > 0.77 SSS’ de Ig G sentez artışı Oligoklonal IG G Bantları Oligoklonal Bant Oluşumu Meinl et al., 2006 Serum ve BOS’ da Ig G Bantları BOS’ da izole bantların varlığı intratekal sentezi gösterir Tip 1: Normal Tip 2: Lokal sentez Tip 3: Lokal sentez + benzer bantlar Tip 4: Benzer bantlar (sistemik sentez) Tip 5: Ig G Paraprotein, gammopati CSF Consensus report: Andersson et al., 1994 Oligoklonal Bantlar hangi antijenlere karşı oluşur ? Patojenlerin oluşturduğu hastalıklar Enfeksiyöz ajanların yapısal ya da yüzey proteinlerine karşı Hastalığın doğal seyri sırasında 1. Akut inflamatuvar hastalıklar (viral menenjit), başlangıçta serum ve BOS’ da benzer bantlar oluşur sonra kaybolur 2. Subakut/kronik inflamatuvar hastalıklar, (Nöroborellioz, TBC) genellikle erken dönemde humoral immün yanıt sonucu oluşur, yıllarca pozitif kalabilir. 3. Nörosarkoidoz, Lupus, Devic, Behçet Hastalığında geçici pozitiflik görülebilir 4. MS hastalarında görülen oligoklonal bantlar parmak izi gibi kabul edilir, yıllarca kaybolmaz. Hedef antijen tam olarak ayrıştırılamamıştır. (myelin, EBV,…..) MS Tanısında Oligoklonal Bantların Önemi Poser CM et al.(1983): New diagnostic criteria for MS. Guidelines for research protocols. OCB as evidence for dissemination in space. McDonald WI et al. (2001): Recommended diagnostic criteria for MS. Guidelines from the international panel on the diagnosis of MS. MRI results. CSF optional for dissemination in space and obligatory for PPMS. • Positive CSF is determined by either OCB detected in CSF (preferably by IEF) and/ or by a raised IgG index. It is recognized that the quality of CSF analysis is not uniform among laboratories, regions or countries. • American pathologists survey 2002. More than 90 % of the 235 laboratories used electrophoresis and not IEF for OCB detection. (Fortini AS, 2003) • If MS is clinically certain no additional tests are required. However, if MRI or CSF are undertaken and are negative, extreme caution should be taken before making a diagnosis of MS. Polman CH et al. (2005): Revisions of the McDonald criteria. CSF optional for PPMS. A study by de Seze J (2007) and Nilsson P (2007) revealed 33% higher prevalences when OCB was considered. MSCTG, Multiple Sclerosis Treatment Consensus Group (D, A, CH) OCB is obligatory for the diagnosis of MS (Rieckmann, P.,2004). Poser MS Tanı Kriterleri Tanı Atak Klinik bulgu Paraklinik bulgu BOS A1 2 2 A2 2 1 1 B1 2 1 1 B2 1 2 B3 1 1 1 (+) C1 2 1 (-) (-) C2 1 2 (-) (-) C3 1 1 1 (-) 2 (-) (-) (+) Klinik Kesin Lab Destekli Kesin (+) (+) Klinik Olası Lab Destekli Olası D1 Paraklinik bulgu: MRI veya nörofizyolojik testlerle saptanan bulgu Poser CM, Ann Neurol 1983. McDonald MS Tanı Kriterleri Amsterdam Revizyonu-2005 Klinik (Atak) Bulgu 2 2 2 1 1 2 Gereken ek bulgu Revizyon Gerekmiyor Gerekmiyor MRG ile alansal yayılım veya; 2 MRG lezyonu ve BOS + Spinal kord lezyonlarının kullanımı netleşti Zamansal yayılım 3 ay sonra yeni T2 MRG lezyonu 1 (Klinik izole sendrom) 1 MRG ile alansal yayılım Veya 2 MRG lezyonu ve BOS + ve zamansal yayılım Spinal kord lezyonlarının kullanımı netleşti 0 (Progresif seyir) 1 Zamansal yayılım (MRG/ 1 yıllık progresyon ve BOS + ve alansal dağılım (beyin/ spinal kord MRG,VEP) 1 yıllık progresyon Ve en az 2’ si; •9 T2 beyin lezyonu veya 4 T2 lezyonu ve anormal VEP •2 T2 kord lezyonu •BOS + PP MS Tanı Kriterleri En az bir yıl süreli ilerleyici fonksiyonel kayıp varlığında aşağıdakilerden en az ikisi gerekli; Beyin MRG de 9 T2 lezyonu veya 4 T2 lezyonu ve VEP de latans gecikmesi Spinal MRG de MS için karekteristik en az 2 fokal T2 lezyonu BOS da oligoklonal bant pozitifliği ve/veya IgG indeksinde Bu bulgulara neden olabilecek diğer patolojilerin dışlanması koşul! Thompson et al. Ann Neurol 2000;47:831-835 Polman ve ark. Ann Neurol 2005;58:840-846 MS de OKB’ların Prognostik Önemi Tumani H et al.: Acute optic neuritis: combined immunological markers and MRI predict subsequent development of MS. J Neurol Sci 1998; 155: 44-49 Villar LM et al.: Accuracy of CSF and MRI criteria for dissemination in space (DIS) in the diagnosis of MS. J Neurol Sci 2008; 266: 34-37 Agarose IEF Blot. Alkal. Phosphatase 58 CIS patients, follow-up 6 years. labeled anti IgG, instead of Peroxidase DIS (25 with Barkhof criteria, sensitivity 73.5 %) Typ 1 Typ 4 Typ 3 Typ 2 DIS (33 with 2 T2 lesions + OCB, sensitivity 94.3 %) KLiNİK İZOLE SENDROM Tintore M et al.: Do OCB add information to MRI in first attacks of MS? Neurology 2008; 70:1079-1083 415 CIS patients, follow-up 50 months. “Presence of OCB doubles the risk for having a second attack independently of MRI, but does not seem to influence development of disability.” MS Villar LM et al.: Early differential diagnosis of MS, using a new oligoclonal band test. Arch Neurol 2005; 62: 574-577 Klinik İzole Sendromda MS Gelişim Riski KİS’ da OKB saptanmasının MS gelişim riski yönünden MR’ a katkısı? (Barcelona cohort, n = 580) KİS 0 lezyon % 29 10 veya daha fazla % 40 1-9 lezyon % 31 OB Neg % 74 OB Pos % 26 OB Neg % 36 OB Pos % 64 OB Neg % 17 OB Pos % 83 KK MS %4 KK MS % 23 KK MS % 29 KK MS % 36 KK MS % 39 KK MS % 64 Tintore et al. Neurology 2007 Patojene Özel Antikor İndeksi (AI) BOS Toplam IgG Spesifik IgG AI = QIgG-specific QIgG-total if QIgG-total > QIgG-limes AI = QIgG-specific QIgG-limes (> 1,4 = anormal, intratekal sentezi gösterir) • Sensitif ve spesifik bir testtir • Mikroorganizmalara bağlı inflamasyonu gösterir • HSV-Ensefaliti, Nörooborrelioz • Kronik inflamatuvar SSS hastalıklarını gösterebilir • Polispesifik Immün reaksiyon; MS, SSS tutulumu yapan otoimmün hastalıklar Hücre tipine özel biyolojik belirteçler • Nöron – – – – Nörofilamentler 14-3-3 Tau NSE, NAA, PrPc, Nörotrofin,vb. • Akson – Nörofilamentler – 14-3-3 – Beta-tubulin • Oligodendroglialar – MOG, MBP, PLP • Astrositler – – – – – GFAP S100B Glutaminsynthetase Tau MMPs, N-CAM, Neurotrophine, etc. • Mikroglialar – Ferritin – MMPs, beta-2-microglobulin • Meninksler, Koroid Pleksus – Beta-Trace Demansın Laboratuvar Tanısında BOS • Alzheimer Hastalığı % 40 - 60 • Lewy cisimcikli demans % 20 - 40 • Vasküler demans % 15 -35 • Karma demans %10 - 30 • Frontotemporal demans % 15 - 25 • Diğer ( CJD, vb) 1% S-100 B 14-3-3 protein Nonspesifik ? Minimal kognitif bozuklukta A 1-42 peptid (N:>500 pg/ml) Tau protein (N:< 300 pg/ml) Alzheimer İçin tipik 14-3-3 Proteini ve Creutzfeldt-Jakob Hastalığı SSS’ de nöronal hasarın non spesifik BOS bulgusudur Sporadik Creutzfeldt Jakob Hastalığı olgularında Western Blot yöntemi ile % 95 pozitiflik bildirilmektedir. Yanlış pozitiflik; Herpes Simpleks Ensefaliti, Hipoksik Ensefalopati, Metabolik Ensefalopatiler, SSS metastazları BOS örneği 1 ml’ den fazla olmalı, < 500 hücre/mm olmalı, Santrifüj edilmeden polipropilen tüpe konulmalı, dondurularak kuru buzda gönderilmelidir!! ALS tanısında BOS Alt motor nöron tipinde S-100 beta düzeyleri düşük S-100 beta sCD14 düzeyleri İle sağkalım korele Narkolepsi-Katapleksi Tanısında BOS Olguların % 90’ ında BOS hipokretin-1/ orexin A düzeyleri çok düşüktür. (<110 pg/ml altı saptanmasının tanısal değeri tanı kriterleri içine alınmıştır) Uyku Bozuklukları Sınıflaması BOS Analizi-Özet Tanısal önemi olan en önemli vücut sıvılarından biridir Kan- beyin bariyer fonksiyonunu değerlendirmek amacıyla BOS ve serum örneği eş zamanlı alınmalıdır Örnekler bekletilmeden hızla laboratuvara gönderilmelidir. (1-2 saat) Tüm sonuçlar klinik bulgularla korele edilmelidir. Daha sonraki incelemeler için uygun koşullarda saklanmalıdır.
© Copyright 2024 Paperzz
