Mesleki Sorumluluk Sigortası Soru Formu İş Güvenliği Uzmanları Yıllık Teminat I. Genel Bilgiler 1. Teklif sahibinin tam unvanı Cem Cihan 2. Merkez ofis adresi Altıntepe Mah. Zümrüt Sk. Hatice Hanım Ap. No:1 D:19 Maltepe/İstanbul 3. Teklif sahibi kaç yıldır faaliyet yürütmektedir? 4. Teklif sahibine ilişkin bilgiler 1 İsim Diplomalar diploma tarihleri ve çalışma süreleri Şirketteki pozisyonları ve bu pozisyondaki çalışma süreleri Cem Cihan 5. İş Güvenlik Uzmanının Sahip Olduğu Belge Sınıfı C Sınıfı 6. Bağımsız şirketlere, taşeronlara ve/veya uzmanlara devredilen iş var mıdır? Varsa, işin niteliği ve yıllık gelirdeki payını belirtiniz. (Bağımsız şirketlerin mesleki sorumlulukları işbu teminata dahil değildir.) 7. Herhangi bir müşterinizli aranızda finansal/hukukî bir bağ var mıdır? evet hayır %_______ HAYIR evet hayır Müşterinin unvanı HAYIR 8. İşlerinizin büyük bir bölümü tek bir müşteri için yürütülmekte midir? evet hayır Yanıtınız evet ise lütfen ayrıntılı bilgi veriniz. HAYIR Han/sz, İş Güvenliği Uzmanları Soru Formu 1 II. Sigortalının Faaliyet Konusuyla İlgili Bilgiler Mevcut ve yakın gelecekteki faaliyetlerinizin İş Sağlığı Ve Güvenliğine İlişkin Tehlike 1. Sınıfları Listesi Tebliği'ne göre tehlike sınıfı ve hacmi Yıllık gelirdeki payı A) Az Tehlikeli İşler 80% B) Tehlikeli İşler 20% C) Çok Tehlikeli İşler 0% 2. Teklif sahibinin denetim alanlarının dağılımı ( İş Sağlığı Ve Güvenliğine İlişkin Tehlike Sınıfları Listesi Tebliği'ne göre denetimi yapılan iş kolları) III. Önceki sigorta/hasar deneyimi 1. Daha önce sigorta yaptırdınız mı? evet hayır evet hayır a) priminiz artırıldı mı? evet hayır b) özel sınırlamalar getirildi mi? evet hayır evet hayır Yanıtınız evetse, lütfen aşağıdaki bilgileri veriniz: Sigorta şirketi Poliçe vadesi Teminat limiti 1 2 3 4 5 2. Daha önce bir sigorta başvurunuz reddedildi mi? Daha önce bir sigortanızda c) sigortacı poliçenizi vadesi gelmeden iptal etme veya yenilememe yoluna gitti mi? Yanıtınız evet ise lütfen ayrıntılı bilgi veriniz. Han/sz, İş Güvenliği Uzmanları Soru Formu 2 3. Son 5 yıl içerisinde size karşı bir tazminat talebi yöneltildi mi? evet hayır evet hayır Yanıtınız evet ise lütfen tazminatın tutarı ve nedenini belirtiniz. 4. Size karşı bir tazminat talebine yol açabilecek herhangi bir olaydan haberdar mısınız? Yanıtınız evet ise lütfen ayrıntılı bilgi veriniz. IV. Talep edilen teminat limiti (işaretleyiniz) Teminat Limiti (TL) 50.000 100.000 200.000 250.000 300.000 400.000 500.000 Bu teklif formunda belirttiğimiz bilgilerin doğru olduğunu ve herhangi bir gerçeği saklamadığımızı, ayrıca bu formda ve forma ek olarak verdiğimiz bilgilerin yapılacak sigortaya esas oluşturacağını kabul ve beyan ederiz. Bu formun doldurulması ve imzalanması Sigortacı veya teklif sahibi için sigortanın yapılması yönünde herhangi bir yükümlülük oluşturmaz. Tarih Şirket unvanı İmza sahibinin adı ve unvanı Lütfen sizinle ilgili faaliyet raporu, katolog, broşür vb. belgeleri ekleyiniz. Han/sz, İş Güvenliği Uzmanları Soru Formu 3
© Copyright 2024 Paperzz
