Mesleki Sorumluluk Sigortası Soru Formu Avukatlar I. Genel Bilgi 1) Talepte bulunanın Adı Soyadı veya Ünvanı / Vergi Numarası / Vergi Dairesi : 2) Talepte bulunanın adresi ve iletişim bilgileri: 3) Firmanızın kuruluş tarihi: 4) Geçmiş 5 sene içinde firmanın isminde bir değişiklik olmuş veya şirket ile alakalı herhangi bir birleşme veya satın alma meydana gelmiş midir? evet hayır evet hayır Evet ise, lütfen detaylı bilgi veriniz. 5) Herhangi bir derneğe üye misiniz? (Bağlı olduğu baro ve TBB haricinde) Evet ise, lütfen detay veriniz. 6) Şirket sahip ve ortakları ile ilgili detaylı bilgi: İsim - Soyad T.C. Kimlik No. 7) Kalifikasyonlar İşe başlama tarihleri Profesyonel tecrübe süreleri Şirketteki pozisyon ile bu pozisyondaki görev süresi Şirket sahibi, ortaklar ve çalışanların toplam adedi: Teknik kadro Adet - Şirket sahibi, ortaklar ve memurlar ________ - Avukatlar ________ - Yazman ve ofis çalışanlarından başka çalışanlar (lütfen belirtiniz) ________ Teknik olmayan / idari çalışanlar: ________ 8) Firmanızın herhangi bir ortak veya firma çalışanının bir banka veya benzeri kuruluşta mali kontrol hakkı var mıdır veya tapu veya emlak kuruluşunda herhangi bir idari yetkinliği var mıdır? evet hayır Evet ise lütfen detaylı bilgi veriniz. II. Mevcut ve ilerisi için öngörebildiğiniz faliyetlerin türü 1) Mevcut mali yıl içinde elde ettiğiniz gelirin dağılımını göstererek firmanızı tarif ediniz. a) Hukuk davaları _______ % b) Gayrimenkul devir ve temlik işlemleri _______ % c) Menkul işleri _______ % d) Ticari davalar ile şirket birleşmeleri _______ % e) Patentler - Markalar _______ % f) Ticari olaylar _______ % g) Diğer (lütfen belirtiniz) _______ % Toplam 2) Firmanız yurtdışında faaliyet gösterdi mi veya halihazırda gösteriyor mu? 100 % evet hayır Evet ise lütfen detaylı bilgi veriniz. a) hangi ülkelerde ve bu faaliyetin toplam faaliyetteki payı nedir? _______ % b) bu tür işleri icra etme şekliniz. 3) Ücretler? Lütfen mali yılınızı belirtiniz Brüt ücretleriniz nedir? a) geçen mali yıl? b) mevcut mali yıl (tahmini)? c) gelecek mali yıl (tahmini) III. Geçmiş sigortalar / geçmiş hasarlar 1) Daha önce sigortalı mıydınız? evet hayır Evet ise lütfen detaylı bilgi veriniz. Sigortacının adı Poliçe vadesi Teminat Limiti 1 2 3 4 5 2) Geçmişte yapmış olduğunuz bir talep reddedildi mi? evet hayır Daha önceki sigorta poliçeniz için evet evet evet hayır hayır hayır evet hayır evet hayır evet hayır a) prim artışı gerekti mi? b) özel sınırlamalar gerektirdi mi? c) bir sigortacı iptal veya yenilememe öngördü mü? Evet ise lütfen detaylı bilgi veriniz. 3) Geçmiş 5 sene içinde aleyhinize mesleki faaliyetlerinizle ilgili olarak herhangi bir tazminat talebinde bulunuldu mu? Hakkınızda hukuki, cezai ve idari herhangi bir işleme başlanıldı mı? Evet ise, lütfen herbiri ile ilgili olarak bilgi veriniz. 4) Aleyhinize yönelik herhangi bir tazminat talebinden veya tazminat talebine yol açabilecek herhangi bir olaydan haberdar mısınız? Evet ise, lütfen detaylı bilgi veriniz. IV. Talep edilen teminat limiti 1) Olay başına teminat limiti 2) Poliçe süresince teminat limiti 3) Sigortalı tarafından yüklenilebilecek olay başına muafiyet V. Temel sigorta teminatına ilave edilecek ek teminatlar 1) Uzatılmış ihbar süresi: 2) Evrak kaybı Evet ise, ne kadar limit ile: 3) evet hayır ________ Yeni katılan / Ayrılan Ortaklar a) Yeni katılan ortaklar evet hayır b) Ayrılan ortaklar evet hayır Bu teminat talep ediliyor ise lütfen ortakların adları ile katılım ve ayrılma tarihlerini belirtiniz. ________ Ben / Biz soru formunda verilen bilgilerin doğruluğunu ve gerçek dışı olmadığını teyit ederiz. Tarafınızca verilecek sigorta teklifinin, hem form üzerinde yazılı olan hem de ilave olarak (tanıtım yazısı, broşür vb.) vermiş olduğumuz bilgiler çerçevesinde hazırlanacağını, bilgiler gerçek dışı ve yanlış olduğu takdirde tazminat talep etme hakkımızın bulunmadığını kabul ve beyan ederiz. Bu formun doldurulup imzalanması, ne talep edene ne de sigortacıya, sigortanın yapılması hususunda zorunluluk getirir. Tarih: Firma adı: Firma sahibi veya ortağının imzası: Var ise, lütfen firmanız ile ilgili broşür ekleyiniz.