ÜRİNER SİSTEMİN NON- SPESİSİFİK ENFEKSİYONLARI

ÜRİNER SİSTEMİN NONSPESİSİFİK ENFEKSİYONLARI
Yard.Doç.Dr MEHMET NURİ BODAKÇİ
Non Spesifik Üriner Enfeksiyon
Tanım
Mikrobiyal invazyona bağlı, bakteriüri ve piyüri ile karakterize
semptomatik ürotelyal inflamasyon
İdrar yolları enfeksiyonu (İYE); idrarda bakterilerin asemptomatik
varlığından sepsisle sonuçlanan böbreğin şiddetli enfeksiyonuna kadar
değişen çeşitli klinik durumlar için kullanılan bir terimdir.
İdrar yolu infeksiyonları (İYE'ler), topluma oldukca
büyük bir parasal yük bindiren en yaygın infeksiyon
hastalıkları arasında yer alır
ABD
 Yılda 7.000.000 başvuru
 100.000 piyelonefrit
 Reçete edilen a.b. lerin % 51 i
 1.000.000.000 USD
Tanımlar
 Komplike olmayan: Yapısal ve fonksiyonel olarak
normal bir üriner sistemi olan sağlıklı kişideki
infeksiyon,
 Komplike : Genel durumu bozuk ve/veya enfeksiyon
olasılığını artıran ya da tedavinin etkinliğini azaltan
yapısal veya fonksiyonel bozukluğu olan hastalardaki
infeksiyon
Tanımlar
 Bakteriüri; normalde bakteri bulunmayan idrarda bakteri
bulunmasıdır. Bakteriüri diyebilmemiz için cilt, vagina yada
prepisyumdan köken alan kontaminasyon olmamalıdır.
-Semptomatik, asemptomatik
 Piyüri; idrarda beyaz kan hücrelerinin bulunmasıdır ve bakteriyel
istilaya karşı meydana gelmiş olan ürotelyumun inflamatuar yanıtıdır.
Piyürisiz bakteriüri, enfeksiyondan ziyade bakteriyel kolonizasyonun
göstergesidir. Bakterisiz piyüri tbc, taş yada kanser açısından
değerlendirmeyi gerekli kılar.
 Enfeksiyonlar genellikle köken aldıkları sahaya göre tanımlanır; Akut
piyelonefrit, Kronik piyelonefrit, Sistit, Üretrit, Prostatit, Epididmit….
Sınıflama
İzole infeksiyonlar
Tedavi edilemeyen (unresolved) inf.
Tekrarlayan İnfeksiyonlar
•
•
Re-infeksiyon
Bakteriyal persistans
Sınıflama-1
İzole Enfeksiyon
 İlk enfeksiyonlar veya,
 Önceki enfeksiyonla arasında en az 6 ay olan enfeksiyonlar
 30-40 yaşındaki kadınlarda %25-30
 Normal üriner sistemi olan erkeklerde nadir
Sınıflama-2
Tedavi edilemeyen (unresolved)
enfeksiyonlar
 İlk tedavinin yetersiz olması,
 En sık nedeni seçilen antimikrobiyal ajana karşı olan
direnç
 Diğer nedenler;
- Duyarlı organizmada tedavi sırasında direnç gelişmesi
- İkinci dirençli bir suşun varlığı
- Azotemi
- Papiller nekroz
- Staghorn kalkül
Sınflama-3
Tekrarlayan İnfeksiyonlar:
Re-infeksiyon
 Üriner sistem dışından yeni bakteri girişi ile tekrarlayan
üriner infeksiyonlar
 Kadınlardaki tekrarlayan infeksiyonların %95’den fazlası
re-infeksiyon
 Erkeklerde nadir
Sınflama-4
Tekrarlayan İnfeksiyonlar Bakteriyal
persistans
 Bakteriüri ortadan kalktıktan sonra (antimikrobiyal
tedavi sonrası idrarda üreme olmaması) üriner sistem
içindeki bir odaktan kaynaklanan, aynı organizma ile
tekrar enfeksiyon
 Enfeksiyon taşları
 Kronik bakteriyel prostatit
 Unilateral enfekte atrofik böbrek
 Ureteral duplikasyon ve ektopik




ureterler
Yabancı cisim
Papiller nekroz
Uretral divertikül
Nefrektomi sonrası enfekte ureteral
güdük
İNSİDANS
 Yenidoğan dönemi hariç İYE’ları kadınlarda erkeklere
göre daha sıktır. Muayene için müracaatların,
kadınlarda %1.2’sini, erkeklerde %0.6’sını teşkil
etmektedir. Lineer olarak yaşla artmakla beraber,
bakteriüri için hesaplanan tüm prevalans %3.5’dir.
Yaş ve cinsiyete göre İYE epidemiyolojisi
Yaş
<1
1-5
6-15
16-35
36-65
>65
İnsidans (%)
Kadın
Erkek
0.7
2.7
4.5
0.5
4.5
0.5
35
20
35
20
40
GU:genitoüriner
35
Risk faktörleri
Sünnet derisi, anatomik GUanomaliler
Anatomik GU anormalikler
Fonksiyonel GU anormalikler
Cinsel birleşme ve diyafram kullanımı
Cerrahi, prostat obstrüksiyonu ve
kateterizasyon
kateterizasyon
İnkontinans, kateterizasyon,prostat
obstrüksiyonu
Patogenez
İnfeksiyon yayılım yolları;
 Asendan
 Hematojen
 Lenfatik
 Desandan
1. Asendan Yol
Bakterilerin bir çoğu idrar yoluna fekal rezervuardan
üretraya oradanda mesaneye geçerek girerler. Bu yol,
perineumun feçesle aşırı derecede kirli olduğu kişilerde,
spermisidal ajan kullanan kadınlarda ve aralıklı yada sürekli
kateter kullanan hastalarda daha önem kazanmaktadır. Bir
çok klinik ve deneysel kanıt, piyelonefrit ataklarının
çoğunda, retrograd yolla mesaneden üreterlere ve oradan
da renal pelvise ve parankime asendan olarak bakterilerin
taşınmasının sorumlu olduğunu ortaya koymuştur.
2. Hematojen Yol
Böbreklerin hematojen yolla enfekte olması normal
şahıslarda nadiren görülen bir durumdur. İmmünitesi
baskılanmış hastalarda ve yenidoğanlarda hematojen
yayılım ortaya çıkabilir.
3. Lenfatik Yol
Bakterilerin komşu organlardan lenfatikler aracılığıyla direkt
olarak yayılımı, şiddetli barsak hastalığı ve retroperitoneal
apse gibi alışılmadık durumlarda olabilmektedir.
4. Desandan Yol
Üriner Patojenler
E. Coli toplum kökenli enfeksiyonların %85’den ve hastane kökenli
enfeksiyonların %50’den sorumlu olup, İYE’larının en sık görülen
sebebidir. Proteus ve Klepsiyellayı da kapsayan diğer enterobakteriler ve
gram pozitif olan E. Fekalis ve Staf. Saprofitikus, geri kalan toplum kökenli
enfeksiyonların çoğundan sorumludur.
Komplike ya da nozokomial enfeksiyonlarda sıklıkla sebep E.Koli ve
E. Fekalistir. Bunlara ek olarak Klebsiella, enterobakter, sitobakter,
serratia, P. Aeruginosa, providensia ve S. Epidermidis de diğer nedenler
arasında sayılabilir.
Diyabetli hastalarda Klepsiellaya, grupB streptokoklara,
aerokoklara ve non-Albikan kandidalara bağlı İYE’u riski artmıştır.
Klebsiella ve grub B steptokoklara bağlı enfeksiyonlar diyabetli
hastalarda diğerlerine göre 2-3 kat daha sık görülmektedir.
Gardnerella vaginalis, Mikoplasma türleri, Ureoplazma
urealitikum gibi nadir görülen organizmalar aralıklı yada sürekli
kateter kullanan hastaları enfekte edebimekte
Üriner Patojenler
TANI
İdrar Toplama
Tanıdaki doğruluk, idrar toplama esnasındaki
bakteriyel kontaminasyonun azaltılması ile
sağlanabilir. İdrar örneği alınırken kontaminasyon
ihtimali ne kadar azaltılırsa sonuç o oranda güvenilir
olur. Azalan güçlük sırasına göre: (1) en yüksek
düzeyde güvenilirliği sağlaması yönünden,
mesanedeki idrar suprapubik olarak aspire edilebilir.
(2) kadın hastalar kateterize edilebilir. (3) segmente
haldeki idrar örnekleri toplanabilir.
İdrar Tahlili
Üriner semptomu olan hastalarda, bakteriürü, piyüri, ve
hematürinin değerlendirilmesi için idrar tahlili yapılmalıdır.
İdrar içinde bulunan beyaz kan hücrelerinin yıkımıyla ortaya
çıkan bileşik olan lökosit esteraz açısından hızla
değerlendirilmelidir. Birçok gram negatif bakteri diyetle alınan
nitratları indirgeyerek idrardaki nitriti oluştururlar. Esteraz ve
nitrit bir idrar çubuğuyla ölçülebilir. İdrar santrifuje edildikten
sonra lökositler ve bakteriler yönünden mikroskop altında
incelenir. Bakteri sayısı 100.000 koloni/mL den yüksek
olduğunda bakteriler mikroskopik olarak saptanabilir. Her
büyük büyütme sahasında üçten fazla lökositin bulunması olası
enfeksiyonu düşündürür.
İdrar Kültürü
İYE’ nun belirlenmesinde spesifik bakteri için kantitatif idrar
kültürü altın standarttır. İdrar steril bir kap içine toplanmalı ve
hemen ardından hızla kültür yapılmalıdır. Mümkün değilse idrar
24 saate kadar buzdolabında saklanabilir. Her bir bakteri
plaklarda tek bir koloni oluşturur. Koloniler sayılır ve idrar
mililitresine göre hesaplanır (koloni sayısı/mL). Klinik olarak
anlamlı enfeksiyonu yansıtan koloni sayısı/mL’nin belirlenmesi
zor olabilir. Toplama yöntemine, hastanın cinsiyetine ve izole
edilen bakterinin tipine bağlıdır. Geleneksel olarak
kontaminasyonu dışlamak için 100.000 koloni/mL’den fazla
kullanılır.
TANI
 >1 cfu/ml suprapubik aspirasyon
 >100 cfu/ml kateter ile alınan örnek
 >1000 cfu/ml orta akım idrar örneği
- Semptomatik
- Piyüri
- Tek organizma varlığı
- Tekrarlayan kültürlerde aynı organizmanın üremesi
EAU
 • uncomplicated lower UTI (cystitis)
 • uncomplicated pyelonephritis
 • complicated UTI with or without pyelonephritis
 • urosepsis
 • urethritis
 • male genital: prostatitis, epididymitis and orchitis.
Akut komplike olmayan sistit
Klinik
 Akut sistit esas olarak mesane olmak üzere alt üriner
sistemin üriner enfeksiyonu demektir. Akut sistit kadınları
erkeklerden daha sık etkiler. Enfeksiyonun temel yayılım
yolu periüretral/vaginal veya fekal floradan yukarı doğru
çıkıştır. Tanı klinikle konur.
 İrritatif semptomlar
- Sık idrara çıkma, sıkışma hissi, dizüri
suprapubik ağrı
 Bakteriüri, piyüri, hematüri
 İdrar kültürü: Semptomatik hastada ≥102 cfu/ml üreme
enfeksiyonu gösterir.
Akut komplike olmayan sistit
Sık rastlanan patojenler
Escherichia coli
Klebsiella sp.
Proteus sp.
Staphylococci
Tedavi süresi:
3-7 gün
Ampirik oral tedavi
 trimethoprim (TMP) or TMP/SMZ
(3 gün)
 florokinolonlar (3 gün)
 Alternatifler:
 fosfomisin trometamol
 pivmecillinam (7 gün)
 nitrofurantoin (7 gün)
EAU Guidelines
Akut Piyelonefrit
l
Komplike olmayan akut piyelonefrit
*
l
ürolojik anomaliler veya diğer neden olan hastalıkların
eşlik etmediği
Komplike akut piyelonefrit
*
*
*
diğer hastalıkların eşlik ettiği (e.g. diabet)
renal parenkim bozukluğu ile beraber (nefropati)
ürolojik anomaliler ile beraber (uropati)
Akut Piyelonefrit
Klinik
 Titreyerek yükselen ateş
 Yan ağrısı
 Sistit semptomları (sık idrara
çıkma, dizüri,sıkışma hissi)
 Bulantı, kusma
 Çocuklarda tam lokalize
olmayan karın ağrısı
 Lab: Piyüri, hematüri,
Lökositoz, CRP artışı
Akut komplike olmayan Piyelonefrit
Sık rastlanan patojenler
Ampirik tedavi
 Escherichia coli
 Fluorokinolonlar
 Proteus sp.
 sefalosporin 2K vaya 3K
 Klebsiella sp.
 aminopenisilin + beta-
laktamaz inhibitörü
 Diğer enterobacteriaceae
 staphylococci
 aminoglikozid
 Kotrimoksazol**

Tedavi süresi
7-14 gün
Yalnız patojeninin duyarlılığı biliniyorsa
KRONİK PİYELONEFRİT
 Böbrekte nedbeleşme, atrofi ve takiben böbrek
yetmezliğine neden olan tekrarlayan renal enfeksiyon
kronik piyelonefrite neden olur. Tanı klinikten çok
radyolojik ve patolojik incelemeyle konur.
Belirtiler ve Bulgular
 Kronik piyelonefritli hastalar sıklıkla asemptomatik
olduklarından tanı, böbrek yetmezliği ile ilişkili hipertansiyon,
görme bozuklukları, baş ağrıları, yorgunluk ve poliüri gibi
komplikassyonları değerlendirmek için radyolojik araştırma
başlatıldığında tesadüfen konur. Bu hastalarda idrar tahlili
lökositoz ve proteinüriyi gösterse de normale benzemektedir.
Serum kreatinin düzeyi böbrek yetmezliğinin şiddetini yansıtır.
İdrar kültürleri sadece aktif enfeksiyon varsa pozitiftir. Kronik
piyelonefrtli birçok kişinin hiç semptomu yoksa da sıklıkla İYE
öyküleri vardır.
KRONİK PİYELONEFRİT
B. Radyografik Görüntüleme
 İntravenöz piyelogram veya BT tarama kolayca
etkilenen tarafta küçük ve atrofik böbreği gösterir.
Alttaki kalikste çomaklaşmayla birlikte böbrekte fokal
kaba nedbeleşme karakteristiktir.
 Benzer şekilde ultrasonografi bu bulguları gösterebilir.
 Böbrekte nedbeleşmenin aranmasında DMSA en iyi
görüntüleme yöntemidir. Nedbe alanları fotopenik
alanlar şeklinde görülebilir.
KRONİK PİYELONEFRİT
Tedavi
 Kronik piyelonefritin meydana getirdiği böbrek hasarı
geri dönüşümsüz olduğundan kronik piyelonefritin
tedavisi bir ölçüde sınırlıdır.
 Tekrarlayan İYE’lerin ortadan kaldırılması ve altta
yatan obstrüksiyon, ürolityazis, anatomik veya
fonksiyonel üriner sorunun saptanması ve düzeltilmesi
ileri böbrek hasarını önleyebilir.
Pyonefroz
 Toplayıcı sistemde
kalıcı ekojenite
 İdrar-debris seviyesi
 Dens periferal
ekojeniteler
 İnfekte olmayan
hidronefrozdan
ayrılması önemli
Komplike üriner sistem enfeksiyonlarında tedavi
Tedavi şekli
 Orta derecede hasta, : Oral
bulantı kusma yok
 Ciddi semptomatik,
:
IV
Sepsis? (Yatırılarak)
Afebril olduktan sonra
Oral
İlaç
Florokinolon
Florokinolon
Ampisilin+genta
Seftriakson
Imıpenemsilastatin
Aztreonam
TikarsilinKlavalunat
Florokinolon
Süre
10-14 gün
14-21 gün
Prostatit
I Akut bakteriyal prostatit
II. Kronik bakteriyal prostatit
III. Kronik Pelvik Ağrı Sendromu
IIIa. inflammatory KPPS
IIIb. non-inflammatuar KPPS
IV. Asemptomatik prostatit
 Akut prostatit:
Prostatit
- Akut ağrı (perineal, suprapubik) obstrüktif ve
irritatif semptomlar, ateş
- Tedavi : (Parenteral) 3.kuşak sefalosporin,
Florokinolon
aminoglukozid-penisilin türevleri
 Kronik bakteriyal prostatit :
- Tekrarlayan ÜSE
- Akut ataklar arasında asemptomatik olabilir
- Tedavi : 4-6 hafta, florokinolon, TMP-SMX
Prostatit
TANI
Prostatit
 Kronik pelvik ağrı sendromu (III)
A- İnflamatuvar: EPS / VB3 / semen analizinde lökosit
görülmesi
B- Non-inflamatuvar: EPS / VB3 / semen analizinde lökosit
görülmemesi
- Suprapubik, perineal, penil ağrı
- İrritatif, obstrüktif semptomlar
 Asemptomatik enflamatuar prostatit (IV)
- Histolojik tanı
Epididimit
 Etiyoloji: <35 yaş : Cinsel yolla bulaşan hastalıklar
(e.g.N.Gonore, C.Trachomatis uretriti)
>35 yaş : ÜSE’ye sekonder
 Klinik: Skrotal ağrı, şişlik, eritem; epididimal
hassasiyet, endürasyon
 Ayırıcı tanı : Testis torsiyonu!!, testis tümörü, travma
 Tüberküloz epididimiti:
- Genital tbc’nin en sık rastlanan şekli
- Epididimde ‘tesbih tanesi’ şeklinde düzensizlikler
Orşit
 Bakteriyal orşit:
- Genellikle epididimite
sekonder
- Nadiren izole enfeksiyon
 Kabakulak orşiti:
- Postpubertal erkek çocuklarda
görülür
- Parotit gelişiminden 4-6 gün
sonra
- Kabakulak geçiren erkeklerin
% 30’unda gelişir
- İnfertilite riski yüksek
Tedavi
 Kabakulak orşitinde :




Antibiyotik sekonder enfeksiyon gelişimini engeller.
Erken evrede interferon alfa semptom ve komplikasyonları
azaltır.
Ağrı, ateş ve şişlik için analjezik, antiinflamatuar ve soğuk
uygulama.
Yatak istirahati
RENAL ABSE
 Parankimde pü birikimidir.
 Hematojen yolla yayılır
 Klinik : Yüksek ateş , titreme , flank ağrısı , kilo kaybı
 Üriner semptomların başlamasından 1 - 8 hafta önce ciltte
görülen bir karbonkül hematojen yayılımı gösteren staf
aureus absesini akla getirir.
 Lökositoz Piyüri - Bakteriüri
RADYOLOJİ-TEDAVİ
 Absenin bulunduğu böbrek büyük ve konturları
düzensiz
 Psoas kası gölgesi silinmiş
 Yer işgal eden kitle görünür
 USG
 BT
 Tedavi : Drenaj + AB
Ksantogranülomatöz piyelonefrit
Nadir , ciddi yaygın renal hasarın olduğu kronik
renal enf dir. Gelişimi için enfeksiyon, taş ve
obstrüksiyon olmalıdır
Orta yaş kadınlarda sık
 Klinik , ateş , yan ağrısı , kitle(+/-)
% 35 olguda taş Lökositoz
 Radyoloji : DÜSG - İVP = Sekonder bulgular USG
= Kitle BT = En önemli tanı
 Tedavi : Nefrektomi