Diyaliz ve Böbrek Nakilli Hastalarda Periodontal

Böbrek Hastalığı ve Periodontal Durum
T AD
DERLEME
Diyaliz ve Böbrek Nakilli Hastalarda Periodontal
Durumun Önemi
The Importance of Periodontal Situation in Dialysis and Renal
Transplantation Patients
Gülnihal Emrem Doğan1 , Mustafa Keleş2
1
Atatürk Üniversitesi, Diş Hekimliği Fakültesi, Periodontoloji Anabilim Dalı, Erzurum, Türkiye
2
Atatürk Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Nefroloji Bilim Dalı, Erzurum, Türkiye
Özet
Diş hekimliği klinikleri hasta populasyonunun önemli bir bölümünü oluşturan renal replasman hastalarında
periodontal dokular yapılan tedavilerden etkilenebilir Aynı zamanda tanı konulmamış periodontal hastalıklar
bu hasta populasyonunun medikal tedavilerini önemli derecede etkileyebilir. Periodontal hastalıklara bağlı
inflamasyonun ağız boşlugu ile sınırlı kalmayıp, sistemik etkilerinin olduğu bilinmektedir. Bu çalışma, renal
replasman hastalarında diş tedavisinin önemini ve periodontal durumun hasta üzerindeki etkilerini açıklamayı
amaçlamıştır.
Anahtar Kelimeler: Böbrek nakli, hemodiyaliz, periton diyalizi, periodontal hastalık
Abstract
In renal replacement patients, who are an important segment of dental patient population, periodontal tissues
can be affected by applicated treatment to these patients. Also undiagnosed periodontal diseases can effect
medical treatment of this population. As konwn, inflammation due to periodontal infections may not be limited
to the oral environment but can have systemic effects. This review aimed to explain the impotance of dental
treatments and effect of periodontal situation on these patients.
Key Words: Renal transplantation, hemodialysis, peritoneal dialysis, periodontal disease
K
ronik böbrek yetersizligi (KBY), böbrek
fonksiyonlarinin çeşitli nedenlerle ilerleyici
kaybı ile böbreğin düzenleme ve atılım
fonksiyonlarinda yetmezliğe neden olan klinik bir
durumdur
ve
bireyin
günlük
yaşamında
kısıtlamalara yol açan en önemli hastalıklardan
biridir. KBY tedavisinde renal replasman tedavileri
(RRT) hemodiyaliz (HD), periton diyalizi (PD) ve
renal transplantasyondan (RTx) oluşur. RTx,
RRT’nin en başarılı şekli olmayı sürdürmesine
Yazışma Adresi:
Doç. Dr. Mustafa Keleş
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi,
İç Hastalıkları AD-Nefroploji BD, Erzurum
Tel: 442-2317250
e-posta: [email protected]
Tıp Araştırmaları Dergisi; 2014: 12(Ek 1/Üroloji-Nefroloji): 19-22
rağmen donör sıkıntısı nedeniyle halen tüm
dünyada daha az oranda uygulanmaktadır. Bu
nedenle hastalarin tedavisinde diyaliz tipleri
sıklıkla tercih edilmektedir (1).
HD, kanda biriken metabolik artık ve toksik
maddelerin, yarı geçirgen bir membran aracılığı ve
makine yardımı ile diyaliz solüsyonuna ozmoz,
diffüzyon ve ultrafiltrasyon ilkeleri doğrultusunda
geçmesi olayıdır. PD, peritonu sağlıklı kişilerde,
yarı geçirgen membran olarak periton zarının
kullanılması ile kandan fazla sıvı, metabolik
artıklar ve toksinlerin indirek yolla uzaklaştırıldığı
bir tedavi yöntemidir. RTx, böbrek işlevleri iyice
bozulan ve kronik böbrek yetmezliğinin terminal
dönemindeki hastalara canlı veya kadavradan
alınan sağlam böbreğin nakledilmesidir. Alıcının,
yabancı dokuya karşı immün reaksiyonlarını
kontrol altına almak için immünosupresif ilaçları
kullanması gereklidir (2).
19
Gülnihal Emrem Doğan ve Mustafa Keleş
RRT’nin ilk yıllarında başlıca amacı, hastaların
yaşam sürelerinin uzatılması olmuştur. Ancak
günümüzde yaşam süresini uzatmakla birlikte,
yaşam kalitesini geliştirmek için tedavi yöntemleri
geliştirilmeye çalışılmakta ve çeşitli uygulamalar
yapılmaktadır (3). Bu amaçla hastaların ağız ve diş
sağlığı da kontrol altına alınmaya ve düzenli
kontroller yapılarak hastanın yaşam kalitesi
artırılmaya çalışılmaktadır. Hastaların özellikle
periodontal durumunun sistemik sağlığını etkilediği
gösterilmiştir
(4-6).
Bu
derlemede
RRT
hastalarının periodontal durumunun hastalar
üzerindeki etkilerinin incelenmesi amaçlanmıştır.
Hemodiyaliz ve Periton Diyalizi
Diyaliz
terapilerinin
birçok
sistemde
komplikasyonlara neden olduğu bilinmektedir,
buna oral ve periodontal değişimler de dahil
olabilmektedir. Diyaliz terapilerinin periodontal
dokular üzerindeki spesifik etkileri, diyaliz
hastalarında artmış plak, diştaşı ve gingival
inflamasyon seviyesi ile prevelansı ve şiddeti
artmış periodontal hastalıktan oluşur Bu hastlarda
ağız içi değişiklikleri, kronik böbrek hastalığının
kendi sonucu olarak ya da ilişkili olduğu tıbbi
tedaviler ve tedavi biçimiyle gözlenmektedir.
Azalmış tükrük salgısı, kötü tad, üremik kötü koku,
mukozal inflamasyon, oral ülserasyonlara bu
hastalarda sıkça rastlanmaktadır (7-12). Tükrük
salgısının azalması bu hastalarda çürük ve gingival
inflamasyonu artırabilmektedir. Diştaşının artışı da
sıkça gözlemlenir; tükrükteki artmış üre ve fosfat
seviyesinin
bu
durumla
ilişkili
olduğu
düşünülmektedir (10).
Diyaliz tedavisi gören KBY hastalarında
periodontitisin şiddeti ve insidansı artrmaktadır
(13-15). Bu durumun üremik sendromdan
kaynaklanabileceği belirtilmiştir. Üremi lenfosit ve
monosit
defektleri
oluşturarak
immün
disfonksiyonuna neden olabilir (16). Bu nedenle
üremi bu populasyonda gingival inflamasyonun
artışından sorumludur. Diyaliz tedavilerinin
başlaması ile birlikte oral durum değişmektedir, bu
yüzden diyaliz öncesine göre PD ve HD
hastalarında periodontal hastalıkların daha şiddetli
seyrettiği belirtilmiştir (17,18).
Yapılan bazı çalışmalara göre HD hastalarının
ağız hijyeni ve periodontal durumu daha kötüdür.
HD terapisindeki hastalarda artan sondalanabilir
cep derinlikleri (SCD) ve klinik ataşman seviyeleri
(KAS) kaybı ile birlikte periodontitisin şiddetinin
ve prevelansının arttığı rapor edilmiştir (19).
Periodontitis HD hastalarında artmış olmasının
nedeni tam olarak bilinmemektedir, ancak sistemik
antikoagülan kullanımının gingival kanamayı
artırarak bakteriyel kolonizasyonu kolaylaştırdığı
Tıp Araştırmaları Dergisi; 2014: 12(Ek 1/Üroloji-Nefroloji): 19-22
düşünülmektedir (18). Aynı zamanda oral
bariyerler humoral koruma mekanizmasındaki
bozukluktan etkilenerek daha kötüye gitmektedir
(17). HD hastalarının ağız hijyeninin zayıf olduğu,
plak seviyesinin olduğunu belirten çalışmalar
bulunmaktadır (20).
HD hastalarının diştaşı
akumulasyonu da daha fazladır (11,13,14,21). PD
hastalarının plak indeksi değerlerinin HD
hastalarına göre daha düşük olduğu ve HD
hastalarında PD hastalarına göre gingival
inflamasyonunun anlamlı derecede yüksek olduğu
belirtilmiştir (22).
HD hastaları PD hastalarına göre sağlık
merkezlerine daha çok bağımlıdırlar, haftada
yaklaşık 3 gün, 4 er saat diyaliz tedavisi için
hemodiyaliz
cihazına
bağlanırlar.
Diyaliz
merkezlerinde çok zaman geçirmek zorunda
kaldıkları için bu hastalar oral hijyenlerini ve diğer
potansiyel problemlerini ihmal edebilmektedirler
(21). Galili ve ark. (23) HD tedavisindeki
hastaların sistemik durumlarından dolayı depresif
olduklarını ve bu nedenle diş tedavileri sırasında
yetersiz uyum gösterdiklerini ve oral hijyenlerini
ihmal ettiklerini belirtmiştir. PD hastaları diyaliz
tedavilerine evde devam etmektedirler. Bu nedenle
oral sağlıklarına HD hastalarına göre daha çok
dikkat edecekleri umulmaktadır.
Bulgular HD ve PD hastalarının periodontal
hastalıklara sağlıklı bireylere göre daha yatkın
olduklarını göstermektedir. Bu hastaların ideal ağız
hijyenini sağlayabilmeleri için;
• Düzenli ve uygun fırçalama açısından hastalar
düzenli olarak kontrol altında tutulmalıdır.
Gerektiğinde
hastalara
alkolsüz
ağız
gargaraları kullanmaları tavsiye edilmelidir.
• Diş yüzeyi temizliği ve kök yüzeyi
düzleştirilmesi işlemi gerek görüldüğünde
yapılmalıdır.
• Bununla birlikte diyaliz merkezlerindeki
klinisyenler, KBY hastalarını sistemik
sağlıkları ve yaşam kaliteleri için dental
muayeneye göndermelidirler. Nefrologların
hastalarının sistemik durumlarını daha iyiye
gitmesini sağlayabilmek için diş hekimleri ile
iletişimde olmaları son derece önemlidir.
Renal Transplantasyon
RTx hastalarında periodontal dokular üzerindeki
spesifik etkileri, immünsüprese durum nedeniyle
gingival hiperplazi ile şiddeti artmış periodontal
hastalıktan oluşur (5). RTx hastaları immünsüpresif
ilaçlar kullandıkları için enfeksiyonlara karşı
dirençleri azalmıştır. Transplantasyon hastalarında
sağlıklı kontrollerle kıyaslandığında daha yüksek
periodontitis
prevelansı
olduğunu
belirten
çalışmalar bulunmaktadır (24,25).
20
Böbrek Hastalığı ve Periodontal Durum
DERLEME
Bakteriyel enfeksiyonlar (septisemi de dahil)
RTx hastalarında, hastanın hayatını riske atabilir,
greftin reddedilmesine neden olabilir (26). Hastayı
böbrek transplantasyonuna hazırlarken, nefrolojik
ve ürolojik prosedürlerle birlikte, hastaların ağız
içindeki lokal infeksiyon odaklarının da elimine
edilmesi gerekmektedir (27,28) Transplantasyon
operasyonundan sonra da bu hastaların en az yılda
bir kere rutin kontrollerinin yapılması elzemdir. Bu
konrollerde hastanın iyi bir ağız hijyenine sahip
olduğu garanti altında olmalıdır. Ancak bu hastalar
transplantasyondan sonra ağız sağlığını ve
hijyenini ihmal etmektedirler. Tedavisi yapılmamış
diş çürükleri ve periodontal hastalıklar enfeksiyon
kaynağı oluşturabilirler ve bu durum kısa veya
uzun süreçte transplante edilmiş böbreğin
fonksiyonlarını etkileyebilir (29).
RTx hastalarında immünsüpresif ilaç kullanımına
bağlı olarak gingival hiperplazi gelişebilmektedir.
Tedavisi
dokuların
cerrahi
olarak
eksize
edilmesidir.
Siklosporine
bağlı
dişeti
büyümelerinin %22 ile % 58 arasında olduğu
çeşitli
çalışmalarda
bildirilmiştir
(30-32).
Çalışmaların çoğunda gingival hiperplazinin
siklosporinin dozunun artmasıyla ve artmış plak ve
gingival inflamasyonla ilişkili olduğu ve gençlerde
daha sık görüldüğü belirtilmiştir.
Zayıf ağız
hijyeni RTx hastalarında siklosporine bağlı dişeti
büyümelerinin şiddetini artırabilir. Aynı zamanda
bu durum plakla ilişkili olarak potansiyel
enfeksiyon kaynağı oluşturabilecek gingival ve
periodontal hastalıkların artmasına neden olabilir.
Bununla birlikte periodontal ceplerdeki anerob
bakteriyal flora ve microareophilialar ciddi sitemik
tehditlere zemin hazırlamaktadır (29). Düzelmiş
ağız hijyeninin gingival hiperplazinin insidansını
azalttığı
ve
oluşmasını
geciktirdiği
bazı
çalışmalarda rapor edlmiştir (30,31). Siklosporine
alternatif olarak tacrolimus kullanımında gingival
hiperplazinin insidansının daha az olduğu (0% ile
15%) belirtilmiştir (31,32).
RTx hastalarının sistemik durumlarından ve oral
hijyen alışkanlıklarının zayıf olmasından ağız
sağlığının ve periodontal durumun etkilendiği
görülmüştür. RTx hastalarında oral ve periodontal
hastalıklar nakledilmiş böbreğin ve hastanın
sağlığını olumsuz etkileyebilir (32). Bu nedenle
böbrek nakline aday olan hastaların oral ve
periodental açıdan incelenmeleri, potansiyel
infeksiyonları ortadan kaldırmak için gereklidir. Bu
hastalara ağız hijyeninin önemi anlatılarak böbrek
naklinden sonra da fırçalama alışkanlıklarını devam
ettirmeleri gerektiği ve rutin kontrollerinin
sağlıklarının
idamesinde
önemli
olduğu
belirtilmelidir.
Sonuç olarak; diyaliz ve böbrek nakilli hastalarda
periodontal hastalıkar sık görülmektedir. Bu
Tıp Araştırmaları Dergisi; 2014: 12(Ek 1/Üroloji-Nefroloji): 19-22
hastalar ağız sağlığının ve periodontal durumun
kendi sağlıkları için önemini farketmeyebilir. Bu
hastalara ağız sağlığı açısından gerekli eğitim
verilmeli, iyi bir ağız hijyenine sahip olmalarının
önemi
vurgulanarak,
düzenli
olarak
diş
kontrollerine
gelmeleri
sağlanmalıdır.
Klinisyenlerin hastalarının daha iyi bir ağız ve diş
sağlığı için diş hekimleri ile iletişimde olmaları son
derece önemlidir.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Süleymanlar G, Serdengeçti K, Altiparmak MR,
Jager K, Seyahi N, Erek E; Turkish Registry of
Nephrology, Dialysis, and Transplantation.
Trends in renal replacement therapy in Turkey,
1996-2008. Am J Kidney Dis. 2011; 57: 456-465.
Rayner HC, Imai E. Approach to Renal
Replacement Therapy. In Feehally J, Floege J,
Johnson RJ (eds). Comprehensive Clinical
Nephrology. Missouri: Elsevier, 2010: 10191030.
Tsay SL, Healstead M. Self-care self-efficacy,
depression, and quality of life among patients
receiving hemodialysis in Taiwan. Int J Nurs
Stud 2002; 39: 245-251.
Zwiech R, Bruzda-Zwiech A. Does oral health
contribute to post-transplant complications in
kidney allograft recipients? Acta Odontol Scand.
2013;71:756-763.
Craig RG. Interactions between chronic renal
disease and periodontal disease. Oral Dis 2008;
14: 1-7.
I Ioannidou E, Shaqman M, Burleson J, DongariBagtzoglou A. Periodontitis case definition
affects the association with renal function in
kidney transplant recipients. Oral Dis 2010; 16:
636-642.
Kao CH, Hsieh JF, Tsai SC, Ho YJ, Chang HR.
Decreased salivary function in patients with endstage renal disease requiring hemodialysis. Am J
Kidney Dis 2000 ; 36: 1110-1114.
Kho HS, Lee SW, Chung SC, Kim YK. Oral
manifestations and salivary flow rate, pH, and
buffer capacity in patients with end-stage renal
disease undergoing hemodialysis. Oral Surg Oral
Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999; 88:
316-319.
Keles M, Tozoglu U, Uyanik A, Eltas A,
Bayindir YZ, Cetinkaya R, Bilge OM. Does
peritoneal dialysis affect halitosis in patients with
end-stage renal disease? Perit Dial Int 2011; 31:
168-172.
Akar H, Akar GC, Carrero JJ, Stenvinkel P,
Lindholm B. Systemic consequences of poor oral
health in chronic kidney disease patients. Clin J
Am Soc Nephrol 2011; 6: 218-226.
Klassen JT, Krasko BM. The dental health status
of dialysis patients. J Can Dent Assoc 2002; 68:
34-38.
21
Gülnihal Emrem Doğan ve Mustafa Keleş
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
E Eltas A, Tozoğlu U, Keleş M, Canakci V.
Assessment of oral health in peritoneal dialysis
patients with and without diabetes mellitus. Perit
Dial Int 2012; 32: 81-85.
Davidovich E, Schwarz Z, Davidovitch M,
Eidelman E, Bimstein E. Oral findings and
periodontal status in children, adolescents and
young adults suffering from renal failure. J Clin
Periodontol 2005; 32: 1076-1082.
Duran I, Erdemir EO. Periodontal treatment
needs of patients with renal disease receiving
haemodialysis. Int Dent J 2004; 54: 274-278.
Chen LP, Chiang CK, Chan CP, Hung KY,
Huang
CS.
Does
periodontitis
reflect
inflammation and malnutrition status in
hemodialysis patients? Am J Kidney Dis 2006;
47: 815-822.
Cohen G, Haag-Weber M, Hörl WH. Immune
dysfunction in uremia. Kidney Int;1997 (Suppl);
62: S79-S82.
Kshirsagar AV, Craig RG, Beck JD, et al. Severe
periodontitis is associated with low serum
albumin among patients on maintenance
hemodialysis therapy. Clin J Am Soc Nephrol
2007; 2: 239-244.
Borawski J, Wilczyńska-Borawska M, Stokowska
W, Myśliwiec M. The periodontal status of predialysis chronic kidney disease and maintenance
dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2007;
22: 457-464.
FFrankenthal S, Nakhoul F, Machtei EE, et al.
The effect of secondary hyperparathyroidism and
hemodialysis therapy on alveolar bone and
periodontium. J Clin Periodontol 2002; 29: 479483.
Souza CR, Libério SA, Guerra RN, Monteiro S,
Silveira EJ, Pereira AL. Assessment of
periodontal condition of kidney patients in
hemodialysis. Rev Assoc Med Bras 2005; 51:
285-289.
A Al-Wahadni A, Al-Omari MA. Dental diseases
in a Jordanian population on renal dialysis.
Quintessence Int 2003; 34: 343-347.
Bayraktar G, Kurtulus I, Kazancioglu R, et al.
Evaluation of periodontal parameters in patients
Tıp Araştırmaları Dergisi; 2014: 12(Ek 1/Üroloji-Nefroloji): 19-22
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
undergoing peritoneal dialysis or hemodialysis.
Oral Dis 2008; 14: 185-189.
Galili D, Kaufman E, Leviner E, Lowental U.
The attitude of chronic hemodialysis patients
toward dental treatment. Oral Surg Oral Med
Oral Pathol 1983;56:602-604
Leung WK, Yau JY, Jin LJ, et al. Subgingival
microbiota of renal transplant recipients. Oral
Microbiol Immunol 2003; 18: 37-44.
Lessem J, Drisko C, Greenwell H, et al. Are
cardiac transplant patients more likely to have
periodontitis? A case record study. J Int Acad
Periodontol 2002; 4: 95-100.
Abbott KC, Oliver JD 3rd, Hypolite I, et al.
Hospitalizations for bacterial septicemia after
renal transplantation in the united states. Am J
Nephrol 2001; 21: 120-127.
Eigner TL, Jastak JT, Bennett WM. Achieving
oral health in patients with renal failure and renal
transplants. J Am Dent Assoc 1986; 113: 612616.
Kshirsagar AV, Craig RG, Moss KL, et al.
Periodontal disease adversely affects the survival
of patients with end-stage renal disease. Kidney
Int 2009; 75: 746-751.
Lucas VS, Roberts GJ. Oro-dental health in
children with chronic renal failure and after renal
transplantation: a clinical review. Pediatr
Nephrol. 2005; 20: 1388-1394.
Somacarrera ML, Hernández G, Acero J,
Moskow BS. Factors related to the incidence and
severity
of
cyclosporin-induced
gingival
overgrowth in transplant patients. A longitudinal
study. J Periodontol 1994; 65: 671-675.
Ellis JS, Seymour RA, Taylor JJ, Thomason JM.
Prevalence of gingival overgrowth in transplant
patients immunosuppressed with tacrolimus. J
Clin Periodontol 2004; 31: -131.
Spolidorio LC, Spolidorio DM, Massucato EM,
Neppelenbroek KH, Campanha NH, Sanches MH.
Oral health in renal transplant recipients
administered cyclosporin A or tacrolimus. Oral
Dis 2006; 12: 309-314.
22

Download Report