Yard.doç.dr.abdullah oğuz ÖZOFAGUS Özofagus farinks ile mide arasında yer alan sindirim sisteminin 25 cm uzunlukta elastiki,kontraktilitesi olan tüp şeklindeki bir bölümüdür.Krikoid kıkırdak hizasında 6.cervical vertebra seviyesinde başlar,trakeanın arkasında vertebranın önünde toraks içerisinde seyrederek,hiatusdan geçip 11.torakal vertebra hizasında kardia da sonlanır. Özofagusun lümeni 3 adet anatomik darlık gösterir: 1-Kriko faringeal darlık 2-Sol ana bronşla çaprazlaştığı yerdeki darlık 3-Diafragmayı/hiatusu geçtiği yerdeki darlık. Özofagusun 3 bölümü vardır: 1-Servikal öz.:Önde trakea,tiroid; yanlarda a.carotis com.ve tiroid yan lobları ile komşudur.Öz. ile trakea arasında n.recurrens seyreder. 2-Torakal öz.:Apertura toracica sup. de başlar.Mediasten organları ile komşudur 3-Abdominal öz.:Hiatusdan sonraki kısmıdır.Ön ve yanlarda peritonla örtülüdür.KC sol lobu ile komşudur. Yapısı:Dıştan içe doğru 4 tabakadan yapılmıştır.En dışta sindirim sisteminin diğer kısımlarından farklı olarak ince bir fibröz tabaka bulunur,serozası yoktur.2. tabaka Muskülarisdir.Kas tabakası dışta longitudinal,içte sirküler-eliptik ve spiral liflerden yapılmıştır.Öz. ¼ üst kısmı çizgili,ikinci ¼ ü kısmen çizgisiz,alt 1/2 kısmı ise düz kaslardan oluşmuştur.3. tabaka submukozadır.Burada dolaşım sistemine ait damarlar bulunur.En içte ise öz. alt ucu hariç çok katlı yassı epitelle döşeli mukoza bulunur.Öz. alt ucunda mukoza silendrik epitelle döşelidir. Arterleri: I- A.gastrica sin. -A.Thyr.inf. - Arcus aorta -Aorta descendens II- Bazen A.interkostalis - A.bronchialis Venleri:Önemli portokaval anastomozların olduğu bir organdır.Öz. alt uç venleri v:gastrica sin. yolu ile V.portaya ;üst kısım venleri ise V.cava sup. e dökülmektedir. Lenfatikleri:Submukoza ve musküler tabakadaki lenf yolları servikal, torakal ve abdominal/çölyak lenf bezlerine drene olurlar. Sinirleri:N. vagus. .......... Truncus sympaticusdan gelir. Fizyoloji: Öz.da 3 türlü peristaltik hareket mevcuttur.Yutma hareketini sağlayan Primer hareketle gıda kardiaya kadar gelir.Mide kardiasını gevşetip açan ve lokmanın mideye geçişini sağlayan en önemli fizyolojik işlev primer dalgadır.Özofagusda fizyolojik ve organik tıkanıklık söz konusu olduğunda aort kavsi seviyesinde başlayan Sekonder dalgalalar lokmayı bir taraftan ağıza geri iterken, bir taraftanda mideye gönderir.Öz. alt ucunda görülen zayıf Tersiyer dalgaların fizyolojik önemleri yoktur. Yutma işlevi dışında öz. üst ucu M.cricopharyngeus’un kontraksionu ile kapalı tutulur.Öz. alt ucunda sfinkter yoktur.Fakat mide muhtevasının öz. a geçişini önleyen bazı oluşumlar vardır.Bunlar öz. alt ucundaki sfinkter mekanizması nı oluştururlar: 2 1-Öz. sirküler kas lifleri bu bölgede kalınlaşmıştır 2-Hiatusdaki diafragma krusları 3-Mide mukoza plilerinin kabalaşması 4-Özofagogastrik birleşimdeki His açısı ve Gubaroff Valvülü 5-Öz. içindeki -5,midedeki +5 cm lik su basınç farkları. Özofagus alt ucunda tonusu etkileyenler : Etken Gastrik PH: Artıran Alkalen ortam,antiasitler Gıda : Proteinli yemek Hormon : Gastrin İlaçlar : Kolinerjikler,alfa adrenerjik agonistler,metpamid Cerrahi : Nissen... Azaltan Asit ortam,asit sekresyon stimulanı kafein ve karbon hidrat Yağlı yemek,çikolata,tütün ve alkol Kolesistokinin,sekretin, glukagon, progesteron,gebelik,oral kontraseptif Antikolinerjikler,alfa adrenerjik antagonistler,ksantin Heller Teşhis yöntemleri: Fizik muayene:Anatomik özelliği nedeni ile fazla yardımcı olmaz.Boyunda kitle veya LAP palpe edilebilir. Radyolojik muayene... Ultrason... CT... Endoskopi... Manometrik ölçüm:Fonksionel hastalıklarında faydalıdır. Reflux testleri:Kardianın 4-5cm üzerinde yapılan pH tayini reflux tespitinde faydalıdır.Normalde burada pH 6 üzerinde iken,reflü mevcutsa pH 4 ün altına iner. Semptomlar: Dört ana semptom vardır. 1- Disfaji:Yutma güçlüğü.Değişik derecelerde olmaktadır.4 tipi vardır: a-İntermittant/İntermittan disfaji zaman zaman nekroze olup düşen tümöre bağlı olabilir. b-Sürekli c-Progressif d-Paradoksal Disfaji evreleri: I- Katı gıdaları zaman zaman yutamama II-Katı gıdaları yutamama III-Kıyılmış gıdaları yutamama IV-Krema,püre yutamama V-Sıvıları,salyasını yutamama Disfaji öz. hastalıkları dışındaki nedenlerlede oluşabilir:Öz.a dışardan baskı;toraks içi komşu organların hastalıkları;Bulber paralizi,myastenia gravis,post difterik paralizi, vagal felç,serebral tromboz gibi sinir sistemi hastalıkları; beriberi, botilusmus;intoksikasyonlar(kurşun,striknin,nikotin,alkol);tetanoz.kuduz. 2-Regürjitasyon:Gıdaların bulantısız ve eforsuz bir biçimde mideye inmeden ağıza geri gelmesidir. 3-Ağrı:Sternum arkasında duyulur.Öz.duvarının gerilmesine bağlı motor aktiviteden doğabileceği gibi hastalığın öz. dışına taşarak periözofajit veya mediastenit yapmasındanda olabilir. 4-Sialore:Öz. un herhangi bir nedene bağlı tahrişinde refleks yolla tükrük salgısının artmasıdır. 3 -------------------- KONJENİTAL ANOMALİLER ----------------1.AGENESİS :Çok enderdir. 2.ATREZİLER : Embriyolojik olarak öz. üst ve alt olmak üzere iki parçadan gelişir. Bu parçalar zamanla sırt sırta verir ve arası açılarak öz. meydana gelir.Öz.un bir kısmının teşekkül etmemesine veya lümeninin darlığına atrezi denir. 4500 doğumda bir rastlanır. Atrezi çeşitleri : I-Özofago-trakeal fistülü olmayan atreziler II-Özofago-trakeal fistüllü atreziler : a- Tip 1 :Üst parça ile trakea arasında fistül vardır. b- Tip 2 :Alt parça ile trakea arasında fistül vardır(%80). c -Tip 3 :Üst ve alt parçalarla trakea arasında fistül vardır. Beraberinde eşlik eden anomalilerde görülebilir-Vater Sendromu (Vertebral, anorektal, trakeal veya renal anomaliler).Bu anomalilere kalp ve ekstremite anomalileride ilave olursa buna Vacterl Sendromu denir.Atrezilerin %50 sinde en az 1 eşlik eden anomali,%15 inde ise Vacterl sendromunun birden fazla elemanı bulunur. Klinik:Yeni doğanda kusma ve siyanozla kendini belli eder.Emzirilen bebek kusar ve bunu aspire eder.Boğulma,dispne,öksürük,ve siyanoz başlar. Tanı :Direkt grafide mide ve barsaklarda hava bulunmaması fistülsüz veya fistüllü tip 1 atreziyi gösterir. Direkt grafide üst mediastende genişlemiş hava-sıvı seviyesi gösteren kese şeklinde proksimal özofagus cebi görülür.İnce bir sonda ile öz. a girildiğinde sondanın belli bir yerden sonra ilerletilememesi ve bu sondadan verilen iyotla çekilen indirekt grafi tanı için yeterli bilgiyi verir. Tedavi : Erken cerrahi tedavi. 3.MEMBRANÖZ DARLIKLAR : Değişik derecede olabilir... Öz. alt ucunu tam kapatan konjenital membranöz zar nadirdir.Halka şeklinde memranöz darlık oluşması daha fazla görülür .Buna SCHATZKİ HALKASI denir. . 4.KISA ÖZOFAGUS (BRAKİYO ÖZOFAGUS):Öz. boyu kısa kaldığında kardia diafragma üzerinde kalır.Aynı zamanda bir hiatus fıtık tipidir.Reflü sonucu peptik özofajit gelişir. Tedavisi başlangıçda medikaldir.Komplikasyon gelişirse cerrahi tedavi yapılır. ----------------------- YABANCI CİSİMLER --------------------------------Çocuklarda para,boncuk,düğme,iğne,oyuncak parçaları ... Yetişkinlerde protez,kemik-kılçık,iğne... :Yanlışlıkla. Psikiatrik hastalarda.. GİS yabancı cisimleri genellikle anatomik darlıklarda takılırlar.3 cm den küçük,yuvarlak olan;sivri-kesici-delici olmayan yabancı cisimler genellikle herhangi bir sorun yaratmadan kanalı terkedebilir... Klinik:Y.cismin cinsi ve takıldığı yere göre :Yanma,batma hissi veya devamlı ağrı; odinofaji-ağrılı yutkunma,disfaji,regürjitasyon gelişir.Trakeaya baskı varsa dispne,öksürük. Öz. delinirse buna ait belirti ve komplikasyonlar ortaya çıkar. Tanı:Anamnez...Radyoloji... Tedavi:Özofagoskop ile y.cisim çıkartılabilir.Komplikasyon gelişmişse cerrahi... 4 -------------------------ÖZOFAGUS DELİNMELERİ ----------------1-Spontan-Boerhaave Sendromu: Kusmada,ani olarak lümen içi basıncı yükselmesinde. 2-Travmatik: a-Yabancı cisim b-Endoskopik c-Mekanik dilatasyon 3-İltihabi: a-Peptik özofajit ülseri b-Korrozif yanık 4-Tümöral En sık sebebi iatrojenik yaralanmalardır(%45-70). Spontan %15. Yabancı cisim %20. Özofagusun %50 servikal , %40 torakal, %10 abdominal bölümünde görülür. Klinik: Ağrı,disfaji,odinofaji;taşikardi,titreme,ateş,boyunda krepitasyon oluşur. Mediastinal anfizem= Hamman belirtisi:Özofagus mediasten içinde delinirse mediastendeki havanın hasta nefesini tutunca, kalp atımı sonucu çıtırtı sesi vermesidir. Mediastenit, mediasten absesi,hidropnömotoraks,özofago-trakeal fistül,büyük arter perforasyonu sonucu ölüm. . İlk 24 saatte tanı ve tedavi ile mortalite %10-15 iken , tanı/ tedavi gecikince mortalite %50 ye yükselmektedir. Öz.distalinde bir darlık mevcutsa prognoz ağırdır. Tanı: Tanıda direkt grafide hava gölgesi.İyotlu bir opak madde ile radyolojik. Tedavi: Non operatif tedavi :Yeni,septik belirtisi olmayan,sınırlı vakalarda denenebilir;mortalite riski fazladır %22-40. Erken vakalarda primer sütür,dren,antibiotik, N/G aspirasyon,lavaj. ------------KORROZİF ÖZOFAJİTLER/YANIKLAR -----Yanlışlıkla veya intihar amacı ile içilen,teneffüs edilen şimik maddelerle oluşur.Küçük çocuklarda kaza,20yaş sonrası intihar amacı ile sık oluşmaktadır. En çok fizyolojik darlıklarında oluşur.Korrozif madde yutulması ile oluşacak yanık kimyasal maddenin özelliğine(asit/alkali),sıvı veya katı olmasına,yoğunluğuna,yutulan miktara, özofagustan geçiş süresine bağlıdır. Yanık yüzeyel veya derin; lokal veya diffüz olabilir. Alkaliler likefaksiyon nekrozu;asitler koagulasyon nekrozu yaparlar.Alkaliler daha derin yanık oluştururlar. Sıvı alkalen kostikler %10 dan düşük konsantrasyonlarda bile şiddetli yanık yaparlar.pH 11.5 olan alkali sıvı ajanlar, likefaksiyon nekrozu sonucu derin dokulara penetre olurlar,öz.mukozasına etkileri şiddetlidir,%20 oranında midede de lezyon meydana gelir. pH2 altındaki kuvvetli asitler hipovolemi,met.asidoz,renal yetmezlikyapar.Asitlere karşı yassı epitel dirençlidir,geçişde hızlı olduğu için öz. a etkileri az,mideye etkileri fazladır.Özellikle antrum aside karşı hassasdır. İlk haftada nekroz ,eksuda,şiddetli iltihabi reaksiyon görülür.2.hafta da fibroblastik reaksiyon ve granülasyon gelişimi(tamir) artar.3.haftada kollajen liflerin kısalması ile darlık başlar.6 haftada iyileşme fibrotik darlıklarla tamamlanır. Klinik: Akut dönem(1-4 gün), Latent Dönem (2-6 hafta), Kronik dönem(Darlık dönemi). Sınıflandırma: Grade I-Mukozal ödem,hiperemi,yüzeysel tutulum Gradell-Mukozal ülserasyon,psödomembran oluşumu,mukozal soyulma Grade III-Skar teşekkülü ile derin ülserasyonlar.lümeni tıkayan şiddetli ödem,siyahımsı renk değişimi. Damak ve ağızda yanma ve yakma hissi.Ağızdaki koku,ağız ve farinksteki yanıklar tanıda yardımcıdır.Ağrılı yutma=odinofaji, ağrılı disfaji,sialore,regürjitasyon ve kusma(kan ve nekrotik doku parçaları bulunabilir). Retrosternal veya sırt ağrısı özofagus perforasyonu veya mediastenit,akut epigastrik ağrı ise mide perforasyonu belirtisidir.Hafif derecede 5 kanama . Glottis ödemine bağlı asfiksi şok veya ölüm. Ülser,massif kanama,geç dönemde darlıklar oluşur. Majör lezyonlar ise ilk 1-2 saatte oluşmaktadır. Tanı için stabil olan hastada endoskopi değerlidir. Tedavi:Kusturmak kontrindikedir.Asit içmişse bikarbonat,alkali alınmışsa sulandırılmış sirke,limon suyu; fenoller alınmışsa süt,yumurta akı veya ayran içirilir. Nötralizasyon işlemi oluşacak yüksek ısı nedeni ile doku harabiyetini artırarak delinmeye neden olabilir.Kimyasal madde konsantrasyonunu düşürmek için su verilmesi yararlıdır. İV sıvı,analjezik,antibiotik, kortizon,H2 reseptör blokürleri verilir. Larinks ödemi sonucu trakeostomi gerekebilir. Hafif yanıklarda hasta oral soğuk gıda ile beslenebilir.Ağır vakalarda N/G tüp takılarak beslenebilir.Erkenden oral beslenebilen,yüksek doz kortizon ve antibiotik verilenlerde darlık daha az gelişmektedir. Darlık l.de çok nadir,2.de %20-30, 3.de %90 gelişmektedir.Kortizon granulasyon doku yapımını inhibe etmektedir. Hastanın genel durumu düzeldikten sonra strüktürü önlemek için mekanik dilatasyona başlanır. Dilatasyona 6-8 hafta sonra başlanmalıdır.Striktürün luminal çapının mekanik yöntemlerle 14 mm olacak şekilde genişletilmesi disfajide belirgin bir rahatlama sağlar...Darlığı önlemek için stent yerleştirilebilir.Striktür oluşursa cerrahi tedavi... ------------------------- PEPTİK ÖZOFAJİT --------------------------------- Reflü özofajit Özofagus mukozası mide ve barsak salgılarına karşı duyarlıdır.Kardiadaki işlevin bazı nedenlerle bozulması veya bazı ameliyatlardan sonra bu sıvılar öz içine girerse özofajit oluşur: Uzun kusmalar,kısa özofagus,hiatus hernisi,özofago-gastrostomi veya jejunostomiden sonra...Gastroözofagial barierin geçici kaybı, gıda veya hava ile mide distansionu,artmış intragastrik veya intra abdominal basınç ve mide boşalmasında gecikme nedeni ile olabilir. Öz.alt ucunda konjesyon olarak başlar,mukozal harabiyet gelişir.Peptik ülser oluşur. Kronik reflü sonucu yassı epitel silendrik epitele dönüşür.Buna Barret epiteli, Barret özofagus denir.Erkekte daha sık. Mide epitelinin en az 3 cm özofagus içine gastroozofageal reflü sonucu uzamasıdır. Reflü , mukozada-stoplazmada müsin birikimine yol açar-İntestinal metaplazi olur (Tanı koydurucu eleman Goblet hücreleridir) -Prekanseröz. Ülser sonucu kanama,stenoz,öz. boyunda kısalma,delinme,plevral boşluğa açılarak pyopnömotoraks,aorta penetre olarak öldürücü kanamalar yapabilir. Klinik:Retrosternal ağrı,dispepsi,disfaji,gizli kanama-anemi. Tanı:Radyoloji,endoskopi Tedavi:Medikal peptik ülser tedavisi yapılır.Komplikasyonların oluşması durumunda cerrahi tedavi :Distal özofagus ve proksimal mide rezeksionu ile vagotomi+drenaj,reflü önleyici girişimler uygulanır. ----------------------- PLUMMMER- VİNSON SENDROMU ------------- Paterson-Kelly Sendromu Kadınlarda daha sık görülür.1/3 üst özofagusdaki kronik özofajittir.B avitaminozu ve Fe++ eksikliği anemisi olanlarda gelişir. Öz.epitelinde atrofi,adelede dejenerasyon,servikal özofagusda membranöz bir diafram şeklinde darlık oluşur. Ragad,disfaji,glossit,kaşık tırnak,splenomegali,aklorhidri,lökoplazi tespit edilir. Semptomların hepsi birlikte görülmeyebilir.Uzun süreli takip edilen hastaların %10unda ağız mukozası,hipofarinks ve özofagus kanserinin geliştiği gösterilmiştir. Tedavide sebeb ortadan kaldırılır.Membranöz darlık ise endoskopik veya cerrahi olarak ortadan kaldırılmaktadır. 6 ------------------------ MALLORY-WEISS SENDROMU -------------------Erkeklerde daha sık görülür.Mideden başlayıp öz. alt ucunu içine alan submukozaya kadar longitudinal mukozal yırtılmalar ve buna bağlı kanamalarla karekterizedir.Muskularis (mukoza )sağlamdır.Lezyonun %75 i mide,%20 si kardia,%5 i özofagusdadır. propria Şiddetli kusma,hamilelik ve aşırı alkol alanlarda görülür.Üst GİS kanamalarının %10 nedenidir.Kanama çok şiddetli olmaktadır. Tedavisinde Sengstaken-Blakemore sondası kullanılmaz.... ------------------------------ Özofagus varisleri -------------------------------------Portal hipertansionda oluşur. Klinik :Disfaji.hematemez-melena.Şok. Tanı:Radyolojik olarak solucan gibi,dolma defektleri-tesbih tanesi gibi.Endoskopi. Tedavi:...... Hemorajik şok tedavisi.Sengstaken-Blakemore sondası....... -------------------------------- DİVERTİKÜLLERİ -----------------------------Özofagus duvarının oluşum nedenlerine bağlı olarak tek tabakalı veya veya tüm tabakalarıyla lokal olarak dışa doğru genişlemesidir. Çoğu edinseldir. Iİtilme (Pulsion) divertikülleri(Yalancı): a-Faringo-özofageal( Zenker ) b-Epifrenik( Supradiafragmatik ) Adeleler arasındaki koordinasyonun bozulması nedeni ile mukozasubmukozanın(+-) adele tabakası arasından itilerek fıtıklaşması ile div. meydana gelir.Yaygın öz. spazmı ve öz. alt ucundaki sfinkter tonusunda artma sonucu hipermotilite ve div. gelişmektedir. Div. tabanı yukarıdadır,tepe noktası aşağıdadır,bu nedenle içinde gıda birikebilir. Klinik:Div. kesesinin büyüklüğü ile artan disfaji(Orofaringeal disfaji).Pozisyonla boşalması sonucu sindirilmemiş gıdalar ağıza regürjite olur. Boğazda sesler duyulabilir,tükrük ve sindirilmemiş gıdanın spontan regürjitasyonu,Halitosis(Kötü kokan nefes,ağızdan gelen fena koku) duyulabilir. Epifrenik: Hafif disfaji,göğüs ağrısı,pyrosis. Komplikasyonları:Divertikülit,ülserasyon,kanama, Ca. Respiratuar komplikasyonlar, ses kısıkhğı,bronkospazm,pnömoni. Tanı:Radyolojik,endoskopik(Perfore edebilir). Tedavi:Semptom veren vakalarda divertikülektomi. II-Çekilme(Traksiyon) divertikülleri(Gerçek): Trakea bifürkasyonu,sol bronş ve akciğer hilusu düzeyinde iltihabi lenf bezleri öz. duvarına yapışır.İltihabi olay gerilerken büzüşerek kendisine yapışmış olan öz. duvarını tüm tabakaları ile dışarıya doğru çekerek Traksiyon div. oluşturur. Div. tabanı geniştir,tepe noktası yukarıdadır,bu nedenle içinde gıda birikemez. Klinik:Genellikle semptom vermez.Ağrı,disfaji(+ -). Tanı:Radyolojik tetkik sırasında tesadüfen tanı konulur. Tedavi:Asemptomatikse gereksizdir.Divertikülektomi. 7 ----------------------- MOTİLİTE BOZUKLUKLARI ----------------------Fonksionel hastalıkları I- Üst sfinkter bozuklukları (Kriko-faringeal akalazya):Nadirdir. Anomali,heredite,Zenker div. sonucu servikal disfaji oluşabilir. Öz. arkasında kriko-faringeal myotomi yapılır. II-Alt sfinkter bozuklukları : 1-CHALASİA : Kardiya sfinkter mekanizmasının etyolojisi bilinmeyen bir yetersizliğidir. Kardiya gevşek ve daima açıktır. Regürjitasyon,kusma,ağrı,disfaji ve kanama belirtileri görülür. Yeni doğanda koyu kıvamlı mamalar verilir.Gıda alımından sonra reflüyü önlemek için dik pozisyonda,mide boşalıncaya kadar beklenmelidir. Reflüyü önleyici cerrahi tedavi... 2ACHALASİA (MEGA ÖZ., ÖZ.ATONİSİ,KARDİO SPAZM ): Öz. un kanserinden sonra en sık görülen ve disfajilerin % 20 sinin nedeni olan bir hastalığıdır. Normalde yutma işlevi ile doğan primer peristaltik dalganın öz.alt ucuna varışı ile fizyolojik sfinkterde gevşeme ve açılma olarak gıdalar mideye geçer.Akalazyada kardiada gevşeme eksikliği vardır. Yutmayla gelen gıdalar öz. alt ucunda birikir.Ancak biriken bu gıda kitlesinin kardiaya yaptığı basıncın artması ile sfinkter açılarak gıdalar mideye geçebilir. Etyoloji:Nöromüsküler koordinasyon bozukluğu ,myenterik ganglionların sayısının azlığı,öz. alt ucunda peristaltik hareketlerin yokluğu rol oynar.Tripanosoma Cruzi (Chagas hastalığının etkenidir) ,distal öz. un tümöral infiltrasyonuda neden olabilir. Patoloji:Primer peristaltik hareketler yoktur. Longitudinal tabaka normal kalınlıkta kalırken, sirküler kas tabakası hipertrofiye olmuştur. Öz. başlangıçta fuziform bir genişleme gösterir,çapı 4-15 cm olabilir.Genişleyen ve uzayan öz. duvarında kıvrılmalar oluşur. Fizyolojik bulgular triadı ile karekterizedir 1-Özofagus aperistaltizmi ve atonisi 2-Özofagus dilatasyonu 3-Alt özofagus sfinkteri gevşemesinde bozukluk. Klinik: Yeni doğanlarda izole olarak görülebilen yetersiz relaksasyon genellikle doğumun 2. haftasında kendiliğinden geçer. Daha çok gençlerde ve her iki cinsdede görülür.Çoğunlukla psişik bir travmadan sonra disfaji başlar. İntermittant başlayan bu disfajinin özelliği paradoksal olmasıdır.Katı gıdalar kolaylıkla geçtiği halde, sıvı gıdaların geçişinde güçlük vardır.Hastalar gıdaların takılma yeri olarak proc. ensiformis’in arkasını tarif ederler.İkinci semptom her yemekten sonra ve az kapsamlı olarak başlayan regürjitasyondur.Öz. genişledikçe daha seyrek görülür,fakat daha bol kapsamlıdır. Regürjitasyon ile çıkarılan materyelin normal kusmuktan farkı asit reaksiyonda olmayışıdır. Ağrı alınan gıdaların retansiyonu ile mukozada yüzeyel ülserasyonlar oluşsa bile ancak hastaların %35 inde görülen bir semptomdur. Genellikle erken dönemlerde görülür ve retrosternaldir. Dolgunluk hissi,sialore, kilo kaybı, öksürük ve dispne görülür. Tanı: Radyolojik olarak fuziform,düzgün kenarlı alt ucu huni gibi genişlemiş,kıvrıntılı bir öz. görülür(Şişe,çorap,sigmoid görünümleri).Tetkik öz. boşaltılmadan yapılırsa darlık üstündeki gıda artıkları nedeni ile yanılma olabilir. *Sineradyografi *Özofagoskopi *Manometri:Alt sfinkter basıncı yükselmiştir. Komplikasyonları:Özofajit-Genişlemiş öz. da gıdaların uzun süre beklemesi ile gelişir.Zamanla yüzeyel erozyonlar ve ülserler gelişir.Kanama,perforasyon.Kronik özofajit- 8 metaplazi ve Ca. Genişlemiş öz. un çevresine yaptığı basınç nedeni ile dispne ,ses kısıklığı,bronşial asthma, V.CAVA SUP. SENDROMU (Bölgesel siyanoz,bradikardi,bayılma nöbetleri). Aspirasyon pnömonisi,divertikül,anemi. Tedavi:Başlangıç döneminde yumuşak ve ılık gıdalar az ve sık verilir.Geç ve gece yemeğinden kaçınmalıdır.Nitrit ve nitrogliserin alt sfinkterin açılmasını sağlar.Beta adrenerjik agonistler ,kalsiyum kanal blokürleri de kullanılır. Sedatif. Tedavide alt sfinktere Botilinum toksini-Botox injeksionu kullanılabilir. Akalazyada tedavinin amacı; Özofagus alt uç sfinkter basıncını azaltarak kardiadaki fonksiyonel obstrüksiyonu kaldırmak, özofagusun boşalmasını kolaylaştırmak, semptomları ve staza bağlı komplikasyonları azaltmaktır. Akalazyanın erken dönemlerinde dilatasyon primer tedavi yöntemi olarak kabul edilir. Ancak 1 veya 2 dilatasyon işleminden sonra hastada semptomlar yeterli ve uzun süreli olarak düzelmezse cerrahi yönteme başvurulmalıdır. Cerrahi : Endikasyonları şunlardır : . Dilatasyon tedavisinin riskli olduğu megadoligoözofagus durumları . Şiddetli staz özofajiti ve ülserasyonun bulunduğu olgular . Hiatus fıtığı, divertikülozis gibi cerrahi tedaviyi gerektiren başka bir patolojinin akalazya ile birlikte olduğu olgular . Akalazya ile birlikte kanserin bulunmasından şüphe edilen olgular . Özofagogastrik bölgede daha önceden cerrahi işlem yapılan olgular . Hastanın tekrarlayan dilatasyonlara karşın cerrahi tedaviyi tercih ettiği haller . Dilatasyon tedavilerinin etkisiz kalması, hastalığın sık sık nüksetmesi veya kontrole düzenli bir şekilde gelemeyen hastalar Heller (Ekstra mukozal kardio myotomi) ... Heller-Zaiger ... 3-ÖZOFAGUS HİPERMOTİLİTESİ : Öz. un tüm uzunluğunca yaygın spazmıdır.Radyolojik olarak tirbişona benzer. Gelip geçici retrosternal ağrı ön plandadır.Disfajı az belirgindir.Hastalar sinirli, heyacanlı tiplerdir. Tedavi : Antikolinerjik,antispazmodik,sedatif ,nitritler. Cerrahi olarak tüm uzunluğunca ekstra mukozal özofago myotomi yapılır. ------------------- ÖZOFAGUS TÜMÖRLERİ ---------------------İYİ HUYLU TÜMÖRLERİ : Enderdir.Büyüyüp,komplikasyon yapmadıkça belirti vermezler.En çok 1/3 alt öz. da görülür.Makroskopik olarak intramural ,intraluminal tiplerde olabilir. Kısa veya uzun pediküllü olabildikleri gibi, geniş tabanlı da olabilirler. Çoğunlukla tek, bazen de çok sayıda bulunabilir. Leiomyoma,kistleri,polip,papillom,lipom,hemanjiom,adenom,fibrom görülebilir. Leiomyom: Özofagusun benign tümörleri arasında en sık görüleni olup, bütün GİS leiomyomlarının %10 unu kapsar. Leiomyoma %10 multipldir,servikalde nadirdir. Tedavi için Lokal enükleasyonu yeterlidir. 9 Kistleri: Özofagusun benign lezyonlarında leiomyomlardan sonra en sık görülenleridir. Kistler doğumsal veya edinsel olabilirler. Polipleri %80 servikaldedir.Büyük hacimlere ulaşabilir. MALİGN TÜMÖRLERİ : Özofagusun malign tümörleri epiteliyal (karsinom), mezenşimal (sarkom) veya mikst olabilir. Bu tümörler içersinde en sık karsinomlara rastlanır. Özofagus Ca bütün kanserler arasında %1.5, GİS kanserleri arasında %7 oranında görülür, ve 4. derece sıklıktadır. Sarkomları (Leiomyosarkom,rabdomyosarkom, fibrosarkom) çok enderdir. ÖZOFAGUS KANSERİ : Özofagusun en sık görülen hastalığıdır. K/E :¼ .50 yaş üzerinde daha sık görülür. Etyoloji: -Coğrafi dağılım :Çin.Japonya,Rusya,Güney Afrika,A.B.D. de siyah ırkta daha fazla görülmektedir. -Yetersiz beslenme:Avitaminoz.anemi. - Diet:Sıcak çay, gıda. - Alkol,sigara -Diş,ağız hijyenindeki bakımsızlık ve bilinçsizlik -Heredite -Eser element (Zn,Mg,Cu,Co,Fe,Molibden) eksikliği; mutogenik ve karsinogenik funguslarla kontamine gıdalarla beslenme. Benzpiren ve değişik nitrosaminlerin karsinom gelişimini hızlandırdıkları ileri sürülmektedir. Hiatal herni -Lokoplakia -Radyasyon özofajiti -Predispozan hastalıklar:Akalazya,Plummer-Winson Sendromu,Yanıkları, Divertikülleri, Özofajit,Barret özofagus.Benign tümörleri . Tylosis (Otozomal dominant karekterli, el ve ayak taban derilerinin kalınlaşmasıyla belirlenen bir hastalıktır). Bu hastalıkta özofagus Ca görülme insidansı %35 dir. Displazi: aktive olmamış neoplazik bir lezyondur. Adeno ca. çoğu Barret metaplazi epitelinden,heterotopik mide odacıklarından gelişmektedir. Patoloji: İnsidansı artmaktadır.Adenokarsinom sıkhğıda artmaktadır.En sık rastlanan tümör %90 oranında yassı hücreli(epidermoid) karsinomdur ve ¾ üst kısımda görülür.Alt ¼ bölümünde ise ektopik gastrik mukozadan gelişen adenokarsinom görülür,bunların proksimal olarak yayılmış mide tümörleri olduğu veya ektopik mide mukozasından geliştiği kanısı kuvvetlidir. Özofagus gövdesinin primer adenokarsinomları nadirdir (%3-4). Fakat ufak submukozal glandlardan veya Barret özofagusun anormal epitelinden adenokarsinomalar gelişebilirler. Adenoakantoma:Malign adenoid ve skuamöz elemanların birlikte görüldüğü karsinom türüdür.Nadirdir. Lokalizasyon:Çoğunlukla özofagusun anatomik darlıklarında oluşmaktadır. %10 Servikal , %40 Torakal , %50 Abdominal özofagusda görülmektedir. Makroskopik olarak 3 tipi vardır= 1-)Vejetan/polipoid tip:Lümene doğru karnıbahar tarzında gelişen ,en çok görülen tiptir.Sıklıkla torakal öz.da . 2-) Ülseratif tip:Küçük bir mukozal erozyon şeklinde başlayıp ülserleşir,lümeni daraltır.Sıklıkla servikal öz. da. 3-)İnfitratif /anüler tip:Mukoza soluk, submukoza kalın,halka şeklinde bir darlık oluşturup,abdominal öz. da daha sık görülür.Ülseratif ve infiltratif tip karsinomlar polipoid olanlara göre daha çabuk yayılma gösterirler. Makroskobik düzeye ulaşmış olguların en az %75 inde hasta ilk görüldüğünde çevre yapılara yayılma olmuştur. 10 T.N.M. : T is-İn situ. T1:Tümör uzunluğu 5 cm.den az; obstrüksiyon ve çevresel yayılım yok. Lamina propria veya submukozal T2:Tümör 5 cm.den büyük,öz. duvarı dışına taşmamıştır.~Uzunluğu ne olursa olsun obstrüksiyon yapmış veya özofagusu çepeçevre tutmuştur. Muskularis propria invazyonu T3:Özofagus dışına kadar yayılım mevcuttur. Adventisia invazyonu T4-Komşu yapılara invazyon. N0:Lenf bezi yayılımı yoktur. N1:Tek taraflı palpabl,hareketli lenfatik yayılım mevcuttur. Rejyonel nodal met. N2:Çift taraflı palpabl,hareketli lenfatik yayılım mevcuttur. N3:Nodüller fiksedir. M0:Uzak metastaz yoktur. M1: Uzak metastaz vardır. Evreleme: Evre O-1-2A lar operabl. 0:Tis-NO-M0 1:T1-NOMO 2A:T2-NO-MO veya T3-NO-MO 2B:T1-N1-MO veya T2-NI-MO 3:T3-N1-MO veya T4-NI-MO 4:T1-4 N0-1 M1 Yayılma yolları: 1-Direkt=Komşu organlara direkt temasla 2-Lenf yolu=En önemli yayılma yoludur.Submukoza ve kas lifleri arasındaki lenf yolları ile tüm öz. boyunca yayılabildiği gibi, en yakın bölgesel lenf bezlerini de tutar. Servikal Ca:Juguler,supraklaviküler,yukarı mediastınal lenflere met. Torakal Ca:Mediastinal,supraklaviküler,abdominal lenflere met. Abdominal Ca:Çölyak lenflere met. yaparlar. Distal özofagusu ve mide proksimalini drene etmekte olan lenfatik kanalların birbirleriyle yaygın anastomozlarının bulunmasından dolayı distal özofagus ve kardia tümörleri her iki yönde mediastinal ve abdominal lenf nodüllerine metastaz yaparlar. Öz. kanserinde uzun eksen boyunca yayılım hızı, yatay eksene göre daha fazladır. Lenf nodları metastazları,5 cm den küçük primer tümörlü hastaların %50 sinde ve büyük tümörlü olanların ise %90 ında vardır. 3-Hematojen yol= K.Ciğer,kemik,akciğer,böbrek te met. yaparlar. Klinik:Erken semptomları siliktir.Sternum arkasında dolgunluk hissi olabilir. Genellikle intra epitelial(T insitu) ve mukozal t. semptom vermez. Erken t. in %15-35 i asemptomatiktir Submukozal t. ise %60-70 semptomatiktir.. Disfaji : Progressif tiptedir.Başlangıçda katı gıdalar yutulamazken,zamanla sıvı gıdalarda yutulamaz.3. ayda oluşur.Özofagus düz kası, büyük bir gerilmeye uğramadan süratle dilate olarak büyük solid gıdaların geçmesine izin verir. Ani kas relaksasyonunu sınırlayacak güçlü bir serozası yoktur. Özofagus düz kasının dilatasyon yeteneği özofagusun çepeçevre %90 ından fazlası tutuluncaya kadar tümörlerin asemptomatik kalmasına neden olur. Buna karşılık tümör kitlesinin özofagus lümeninin %50 sini obstrükte etmesi disfajinin ortaya çıkması için yeterlidir. Ağrı : Künt olup yutkunmakla artar(Odinifaji). 3,5 ayda oluşur. 11 Regürjitasyon 4.ayda. Sialore: Kanlı olabilir,4-5.ayda. Fetide(ağızda koku) gıda artıklarının birikerek fermentasyonu ve nekroze tümöral dokudan kaynaklanır. Zayıflama, kanama, ses kısıklığı, şiddetli öksürük, mediasten tazyiki belirtileri... Teşhis: Anemnez... F.M:Lenfadenopati. Radyoloji:Lümende düzensizlik,dolma defekti,düzensiz kenarlı darlık ve üstünde genişleme. C.A.T. U.S.G. Endoskopik Ultrasonografi t. penetrasyon derinliğini %80 belirler,Lenf metastazının belirlenmesindede BT den iyi sonuç verir(%85 e %55),mediastinal yayılımda BT ile eşdeğer (%85)dir. Endoskopi,sitoloji.biopsi. Komplikasyon:Kanama, bronşa fistül, pnömoni, mediastenit, ampiyem, büyük damarlara infiltrasyon ve kaşeksi. Ca.Olgularının %10 unda tanı zamanında trakea-özofageal fistül vardır. Tedavi:Esas tedavisi cerrahidir.Ancak ameliyattan 2-6 hafta önce veya postoperatif olarak; cerrahi tedaviyi destekleyici kombine kemoterapi ile radyoterapide yapılabilir. Radyoterapi epidermoid kanserlere,adenokanserden daha fazla etki etmektedir. Radyoterapi %40 vakada anlamlı derecede disfaji palyasyonu sağlar,ancak en az 2 ayda netice alınabilir. Pre ve postoperatif kemoterapi veya kemoradyoterapi yapılabilir. Preop.(Neoadjuvan)kemoterapi tedavisinin avantajları olarak:Tümör damarlanması zarar görmeden ilaç tedavisi ile ilaçların tümöre daha etkili olabilmesi ve radyoterapi etkinliğini önemli ölçüde etkileyen tümör oksijenizasyonunun iyileştirilmesi ,mikrometastazlann kaldırılması,tümörün küçültülmesi sayılabilir. Preoperatif veya postoperatif,Adjuvan radyoterapi (Radikal bir tedaviye-cerrahiye ek olarak yapılan yardımcı tedavi) yapılabilir. Prognozu kötüdür. Erken tanı güçlüğü,serozasının olmayışı gibi nedenlerle erkenden metastaz yapmaktadır.Bu nedenle cerrahi yönden küratif tedavi şansı azalmaktadır.Öz. ca.lı hastaların ancak %40 ına radikal ameliyat yapabilme olasılığı vardır. Ancak bu vakalardaki 5 yıllık yaşam oranı %10-15 arasındadır.Radikal ameliyatlarının mortalitesi %5-35. Post operatif erken komplikasyon ise %40 oranında görülmektedir. Kanser ölümlerinin %2 si öz. ca. ya bağlıdır. Cerrahi olarak: 1-Tümörün durumuna göre geniş rezeksion yapılır.Sonra üst ve alt uçlar arasında anastomoz yapılır: Özofago-gastrostomi... Faringo-gastrostomi. 2- Eğer üst ve altuçlar anastomoz edilemezse interpozisyon uygulanır... 3-Bypass : Roux-y , Omega ansı özofago-jejunostomi... İnoperabilite kriterleri: Tümörün lokalizasyonuna göre A.carotis,prevertebral fascia, trakea,bronş,aort,perikard,diafragma,büyük venlere infiltrasyon ve uzak metastazların bulunması gibi durumlarda vaka inoperabl olup rezeksion yapılmayarak palyatif girişimler uygulanır: Bujinaj,entübasyon,laser,gastrostomi,jejunustomi,By-pass... Özofagus Ca'da palyatif tedavi endikasyonları şunlardır : . Radyolojik incelemede özofagustaki tümör uzunluğunun 8 cm veya daha fazla olması . Rijid özofagoskopla kanserli özofagus segmentinin oynatılamaması . Özofagotrakeal ve özofagobronşiyal fistül oluşması . N. rekürrens paralizisi olması . Lenfatik yada visseral tutulum olması (plevral epanşman, assit gibi) 12 . Hastanın çok yaşlı olması veya operasyon riskini arttıran yandaş bir hastalığın mevcudiyeti . Hastanın radikal operasyonu kabul etmemesi.
© Copyright 2024 Paperzz
