özefagus hastalıkları

ÖZEFAGUS HASTALIKLARI
Yrd. Doç. Dr. Abdullah Oğuz
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi
Genel Cerrahi Anabilim Dalı
Anatomi:



Farinksten mide kardiyasına kadar
uzanan 23-25 cm. uzunluğunda
muskuler tüp şeklinde bir organdır.
Dişlerden kardioözofageal bileşkeye
kadar olan uzaklık ise erkeklerde
ortalama 40 cm, kadınlarda ise 37
cm dir.
6.servikal vertebra ve 11.torasik
vertebra arasında uzanır.
Yapısı
İçten dışa doğru Tunica Mukoza, Tela submukoza, Tunika
Muskularis ve Tunika Adventisyadan oluşur.
Serozası yoktur.
Tunica Mukoza; özefagus alt ucu hariç çok katlı yassı epitelle,
özefagus alt ucunda silendrik epitelle döşelidir.
Tela submukozada dolaşım sistemine ait damarlar bulunur.
Tunika Muskularis tabakası dışta longitudinal, içte sirkülereliptik ve spiral liflerden yapılmıştır. Özefagus ¼ üst kısmı
çizgili, ikinci ¼ ü kısmen çizgisiz, alt 1/2 kısmı ise düz
kaslardan oluşmuştur.
Anatomi:

Servikal,torasik ve abdominal bölüm olmak üzere üç anatomik
bölgede incelenir.
 Servikal kısım; 6. servikal vertebra ile torakal 1,2.
vertebralar arasında, yaklaşık 5 cm uzunluğundadır.
 Torakal kısım 1-2. torakal vertebralardan başlar ve
diafragmada özofageal hiatusa kadar uzanır, 20 cm
uzunluğundadır.
 Abdominal kısım; hiatal özofagusdan kardiaya uzanır, 2 cm
uzunluğundadır.
Anatomi:



Üç noktada lümeni daralır;
 1. Darlık:krikoid kartilajın ardındaki kısım (en dar yeri).14
mm
 2. Darlık:sol ana bronş ve aort kavsinin arkasındaki parça.
 3. Darlık:diafragmada hiatustan geçtiği yer.
Üst bölümde krikofaringeal ve alt bölümde gastroözefagal
bileşkede olmak üzere iki adet sfinkter yapısı mevcuttur. Bu
alanlar gerçek bir sfinkter yapıları içermemekle beraber
değişik anatomik yapıların katkıda bulundukları yüksek basınç
alanlarıdır.
Yetişkinlerde torasik özefagus baryumlu radyolojık
incelemelerde en fazla 2.5 cm dir.
Anatomi:


Arteryel dolaşım:
Servikal özefagus  A. Thyroidea inf.,
Üst torasik bölüm  A. Bronchialis,
Orta torasik bölüm  direkt torasik aorta,
Alt torasik ve abdominal bölüm  A. Gastrica sinistra ve A.
Phyrenica inf.
Venöz dolaşım:
Servikal özefagus  V. Thyroidea inf,
Torasik bölüm  V. Hemazygos ve V. Azygos sistemine,
Alt torasik ve abdominal bölüm  V.gastrica sinistra  Portal
Sistem
Geniş bir submukozal venöz pleksus vardır.
Anatomi:

Lenfatik Dolaşım:
Yoğun bir lenfatik submukozal pleksusu vardır.
Servikal özefagus  boyundaki lenfatiklerine,
Torasik bölüm  mediastinal lenfatiklere
Abdominal bölüm  Abdominal lenfatiklere drene olur.
FİZYOLOJİ





Kısaca iki yüksek basınç alanı ve gövdenin peristaltik hareketlerini
içerir.
Üst özefagus sfinkteri(krikofarengeus kası) daima tonik kasılma
halindedir ve istirahat basıncı 100 mmHg’ya ulaşabilir. Havanın
özefagusa özefagus içeriğinin farinkse geçişini önler.
Özefagus gövdesinin istirahatta motor aktivitesi yoktur.
Temelde iki peristaltik hareket gözlenir.
 Orofarinksden aşağıya itilen gıda primer peristaltik dalgalar ile
2-4 cm saniye hızla mideye yaklaşık 9 saniyede gönderilir.
 Gıdanın
mideye gönderilmesinin ardından temizleme
fonksiyonunu sağlayan sekonder dalgalar başlar.
Manometrik çalışmalarda kaydı yapılan tersiyer dalgaların ne işe
yaradığı tam olarak bilinmemektedir





Yutma işlevi dışında özefagus üst ucu M.cricopharyngeus’un
kontraksionu ile kapalı tutulur.
AÖS; abdomen içerisinde, 3-4 cm uzunluğunda ve normal
durumlarda 15-25 mm Hg ’lık bir yüksek basınç oluşturan ve
spontan gevşeme özelliği olan bir fizyolojik sfinkter yapısı olarak
ortaya çıkar.
AÖS ve kardia reflüyü önlemede kompleks bir yapı oluştururlar
ve GÖB’de yüksek bir basınç alanı sağlarlar. AÖS yetersizliği
basınç 6 mm Hg küçük ,uzunluk 2 cm kısa ise oluşur.
Yüksek basınç alanından sorumlu yapılar şöyle sıralanabilir.
 Birincisi distal özefagusun interensek kaslarıdır; Normalde
tonik kasılma halindedirler ve yutma esnasında gevşerler.
 İkinci önemli yapı kardianın sling (askı) şeklindeki kaslarıdır
 Üçüncü
yapı diafragma olup inspirasyon esnasında
özefagusu komprese eder.
 Son yapı ise relatif olarak toraks boşluğundan daha yüksek
olan abdominal basınçtır.
İntragastrik basınç arttışı; AÖS’in kapanmasını sağlar.
Özofagus alt ucunda tonusu etkileyenler :
Etken
Artıran
Azaltan
Gastrik PH
Alkalen
ortam,antiasitler
Asit ortam,asit sekresyon stimulanı
kafein ve karbonhidrat
Gıda
Proteinli yemek
Yağlı yemek, çikolata, tütün ve alkol
Hormon
Gastrin
Kolesistokinin, sekretin, glukagon
progesteron, gebelik,oral kontraseptif
İlaçlar
Kolinerjikler,
alfaadrenerjik
agonistler,
metpamid
Antikolinerjikler,alfa
adrenerjikantagonistler, ksantin
Cerrahi
Nissen...
Heller
Teşhis yöntemleri:
Fizik muayene: Anatomik özelliği nedeni ile fazla
yardımcı olmaz.Boyunda kitle veya LAP palpe
edilebilir.
Radyolojik muayene...
Ultrason... MR.. CT...
Endoskopi...
Manometrik ölçüm: Fonksionel hastalıklarında
faydalıdır.
Reflü testleri: Kardianın 4-5cm üzerinde yapılan pH
tayini reflü tespitinde faydalıdır. Normalde burada pH
6 üzerinde iken, reflü mevcutsa pH 4 ün altına iner.
Semptomlar:




Disfaji: Yutma güçlüğü.Değişik derecelerde olmaktadır.4 tipi
vardır:
a)
İntermittant/İntermittan disfaji
b)
Sürekli
c)
Progressif
d)
Paradoksal
Regürjitasyon: Gıdaların bulantısız ve eforsuz bir biçimde
mideye inmeden ağıza geri gelmesidir.
Ağrı:Sternum arkasında duyulur.Öz.duvarının gerilmesine
bağlı motor aktiviteden doğabileceği gibi hastalığın öz. dışına
taşarak periözofajit veya mediastenit yapmasındanda olabilir.
Siyalore:Özefagusun herhangi bir nedene bağlı tahrişinde
refleks yolla tükrük salgısının artmasıdır.
Disfaji evreleri:
I.
Katı gıdaları zaman zaman yutamama
II.
Katı gıdaları yutamama
III.
Kıyılmış gıdaları yutamama
IV.
Krema,püre yutamama
V.
Sıvıları,salyasını yutamama
Disfaji; özefagus hastalıkları dışındaki nedenlere bağlı olarak oluşabilir:

Özefagusa dışardan bası;

Toraks içi komşu organların hastalıkları;

Bulber paralizi, myastenia gravis, post difterik paralizi, vagal
felç, serebral tromboz gibi sinir sistemi hastalıkları

Beriberi

Botilusmus, tetanoz, kuduz

İntoksikasyonlar (kurşun, striknin, nikotin, alkol)
KONJENİTAL ANOMALİLER
1.AGENESİS :Çok enderdir.
2.ATREZİLER : Embriyolojik olarak öz. üst ve alt olmak üzere iki
parçadan gelişir. Bu parçalar zamanla sırt sırta verir ve arası
açılarak öz. meydana gelir. Öz.un bir kısmının teşekkül
etmemesine veya lümeninin darlığına atrezi denir. 4500 doğumda
bir rastlanır.
Atrezi Çeşitleri:
I-Özofago-trakeal fistülü olmayan atreziler
II-Özofago-trakeal fistüllü atreziler :
a- Tip 1 :Üst parça ile trakea arasında fistül vardır.
b- Tip 2 :Alt parça ile trakea arasında fistül vardır(%80).
c -Tip 3 :Üst ve alt parçalarla trakea arasında fistül vardır.
D – Tip 4: Özefagus bütünlüğü sağlanmış, ancak trakea ile arasında
fistül mevcut
Beraberinde eşlik eden anomalilerde görülebilir.
Vater Sendromu (Vertebral, anorektal, trakeal veya renal
anomaliler).
Bu anomalilere kalp ve ekstremite anomalileride ilave olursa
buna Vacterl Sendromu denir.
Atrezilerin %50 sinde en az 1 eşlik eden anomali, %15 inde ise
Vacterl sendromunun birden fazla elemanı bulunur.
Klinik:Yeni doğanda kusma ve siyanozla kendini belli
eder.Emzirilen bebek kusar ve bunu aspire
eder.Boğulma,dispne,öksürük,ve siyanoz başlar.
Tanı :Direkt grafide mide ve barsaklarda hava
bulunmaması fistülsüz veya fistüllü tip 1 atreziyi
gösterir. Direkt grafide üst mediastende genişlemiş
hava-sıvı seviyesi gösteren kese şeklinde proksimal
özofagus cebi görülür.İnce bir sonda ile öz. a
girildiğinde sondanın belli bir yerden sonra
ilerletilememesi ve bu sondadan verilen iyotla çekilen
direkt grafi tanı için yeterli bilgiyi verir.
Tedavi : Erken cerrahi tedavi.
MEMBRANÖZ DARLIKLAR :
Değişik derecede olabilir...
Özefagus alt ucunu tam kapatan konjenital membranöz
zar nadirdir. Halka şeklinde memranöz darlık oluşması
daha fazla görülür .Buna SCHATZKİ HALKASI
denir.çapı 2cm . Yutma güçlüğü 14mm çapta
olur.ssubmukoza ve mukazadan oluşur. Kas tabakası
yoktur.dilatasyon antıreflu tedavı.cerrahi.
KISA ÖZOFAGUS (BRAKİYO ÖZOFAGUS):
Özefagus boyu kısa kaldığında kardia diafragma
üzerinde kalır.Aynı zamanda bir hiatus fıtık
tipidir.Reflü sonucu peptik özofajit gelişir.
Tedavisi
başlangıçda
medikaldir.Komplikasyon
gelişirse cerrahi tedavi yapılır.
Konjenital Özefagus Stenozu.
 Disfaji belirgin semptom
 Dilatasyona iyi cevap verir
Konjenital özefagus kistleri ve özefagus duplikasyonu
 Sindirim sistemi duplikasyonlarının %15 özefagusta görülür.
 Asemptomatik, bazen disfaji görülür. Büyüme,enfeksiyon ve
kanama cerrahi endikasyonlardır.rezeksiyon.veya takib
Heterotopik mide mukozası
 % 2.8 - % 3.5 oranında görülür
 Büyük kısmı üst 1/3 kısımda görülür
Damar anomalileri
 Kalpten çıkan damarların anomalilerine bağlı olarak gelişir.
 Çocukluk çağında trakeaya basıya bağlı solunum zorluğu,
erişkinde özefagusa basıya bağlı disfaji ön plandadır.
 Genellikle aort kavsi ve subclavian arter arasında sıkışır.
 Tedavi anamoliye göre değişir.
YABANCI CİSİMLER
Çocuklarda para, boncuk,düğme, iğne,oyuncak parçaları .
 Yetişkinlerde protez,kemik-kılçık,iğne... :
 Yanlışlıkla ve psikiatrik hastalarda bilerek.
 GİS yabancı cisimleri genellikle anatomik darlıklarda takılırlar.
 3 cm’den küçük, yuvarlak olan; sivri – kesici - delici
olmayan
yabancı cisimler genellikle herhangi bir sorun yaratmadan kanalı
terkedebilir...
Klinik: Yabancı cismin cinsi ve takıldığı yere göre farklılık
gösterebilir.
 Yanma, batma hissi veya devamlı ağrı;
 Odinofaji - ağrılı yutkunma,
 Disfaji ve regürjitasyon gelişir.
 Trakeaya baskı varsa dispne,öksürük.
 Özefagus delinirse buna ait belirti ve komplikasyonlar ortaya çıkar.
Tanı:Anamnez...Radyoloji...
Tedavi: Özofagoskop ile y.cisim çıkartılabilir.Komplikasyon
gelişmişse cerrahi

ÖZOFAGUS DELİNMELERİ






Yabancı cisim, ülser, endoskopi (iyatrojenik) ve nadiren
travmaya bağlı oluşur. Bazen spontan(en sık neden
boerhaave sendr.) olarak oluşabilir.
En sık sebebi iatrojenik yaralanmalardır(%45-70).zor
entübasyon.tiroidektomi.servikal omirilik op..oz.kanser
stentlenmesi vb.
Özofagusun %50 servikal , %40 torakal, %10 abdominal
bölümünde görülür.
görüldüğü lokalizasyondurKrikofaringeal bölge iyatrojenik
perforasyonların en sık
Penetran ve künt travmalara dikkat.
.





Ağrı,bulantı,hematemez,disfaji,taşipne
taşikardi,subkutan amfizem
Tanı:direkt grafiler,baryumlu ozefagus grafisi
endoskopi.tomografi
Tedavi:erken teşhis önemli
Stabil hasta,sepsis ve plevral,peritoneal
kaviteyle ilişkisi yoksa medikal tedavi
Sıvı resusitasyonu,sepsisin kontrol
edilmesi,mediasten ve plevral kavitenin drene
edılmesi, primer tamir ve damarlı bir dokuyla
güçlendirme tedavinin ana prensibleridir.
Boerhaave Sendromu:



Özefagusun aşırı kusma ve geğirme gibi nedenlere bağlı
olarak, ani basınç artışı nedeniyle spontan tam kat
yırtılmasıdır.
Yırtıklar sıklıkla özefagogastrik bileşkenin hemen
proksimalinde, sol posterolateral duvarda ve longitudinal
olarak meydana gelir.
Delinme sonucu özefagus içeriğinin mediastene geçmesi
mediastinit ile sonuçlanabilir.
Klinik:





Ağrı,disfaji, odinofaji; taşikardi,titreme, ateş, boyunda
krepitasyon oluşur.
Mediastinal anfizem= Hamman belirtisi: Özofagus mediasten
içinde delinirse mediastendeki havanın hasta nefesini tutunca,
kalp atımı sonucu çıtırtı sesi vermesidir.
Mediastinit, mediasten absesi, hidropnömotoraks, özofagotrakeal fistül, büyük arter perforasyonu sonucu ölüm görülebilir.
İlk 24 saatte tanı ve tedavi ile mortalite %10-15 iken , tanı/ tedavi
gecikme mortalite oranının %50’ye yükselmesi ile sonuçlanır.
Özefagus distalinde bir darlık mevcutsa prognoz ağırdır.
Tanı:
Direkt grafide hava gölgesi görüntülenebilir.
İyotlu opak madde ile yapılan radyolojik incelemeler perforasyon
yerini net olarak ortaya koyabilir.
Tedavi:
 Non operatif tedavi :Yeni, septik belirtisi olmayan, sınırlı
vakalarda denenebilir; mortalite riski fazladır %22-40.
 Tedavi
nazogastrik dekompresyon, perforasyon bölgesinin
mümkünse tamiri ve drenajı, yüksek doz antibiyotikten oluşur.
KOROZİF ÖZEFAJİTLER
ÖZEFAGUS YANIKLAR





Yanlışlıkla veya intihar amacı ile içilen, teneffüs edilen şimik
maddelerle oluşur.
En sık 1-5 (ev kazaları) ve 20-40 (suisid) yaş grubunda görülür.
En çok fizyolojik darlıklarında oluşur.
Korozif madde yutulması ile oluşacak yanık;
 Kimyasal maddenin özelliğine (asit/alkali),
 Sıvı veya katı olmasına,
 Yoğunluğuna,
 Yutulan miktara,
 Özefagustan geçiş süresine bağlıdır.
Yanık yüzeyel veya derin; lokal veya diffüz olabilir.




Alkaliler likefaksiyon nekrozu; asitler koagulasyon nekrozu
yaparlar.
Yüksek viskozite nedeniyle uzun sürede geçen alkali sıvılar
daha derin yanıklara neden olur.
Sıvı alkalen kostikler %10 dan düşük konsantrasyonlarda bile
şiddetli yanık yaparlar. pH >11.5 olan alkali sıvı ajanlar,
likefaksiyon nekrozu sonucu derin dokulara penetre olurlar,
özefagus mukozasına etkileri şiddetlidir, %20 oranında midede
de lezyon meydana gelir.
pH<2 olan kuvvetli asitler; hipovolemi, metabolik asidoz ve
renal yetmezlik yapar. Asitlere karşı yassı epitel dirençlidir ve
pasajda hızlı olduğu için özefagusa etkileri az, mideye etkileri
fazladır. Özellikle antrum aside karşı hassasdır.





İlk haftada nekroz ,eksuda,şiddetli iltihabi reaksiyon görülür.
2.hafta da fibroblastik reaksiyon ve granülasyon gelişimi(tamir)
artar.
3.haftada kollajen liflerin kısalması ile darlık başlar.
6 haftada iyileşme fibrotik darlıklarla tamamlanır.
Klinik:
 Akut dönem(1-4 gün),
 Latent Dönem (2-6 hafta),
 Kronik dönem(Darlık dönemi).









Damak ve ağızda yanma ve yakma hissi.
Ağızdaki koku, ağız ve farinksteki yanıklar tanıda yardımcıdır.
Çok şiddetli ağrı, yutma güçlüğü, stridor, sialore, regürjitasyon
ses kısıklığı ve kusma (kan ve nekrotik doku parçaları
bulunabilir)
Glottis ödemine bağlı asfiksi şok veya ölüm
Hafif derecede kanama, ülser ve massif kanama
Geç dönemde darlıklar oluşur
Retrosternal ağrı veya sırt ağrısı özefagus perforasyonunun,
epigastrik ağrı ise medi perforasyonunu düşündürür.
Majör lezyonlar ise ilk 1-2 saatte oluşmaktadır.
Hasta stabil olduktan sonra endoskopi yapılmalıdır.
Endoskopik Özefajit Skorlaması:
Grade I
Mukozal ödem, hiperemi, yüzeysel tutulum
Grade II
Sınırlı kanama, eksuda, mukozal ülserasyon, mukozal
soyulma psödomembran oluşumu,
Grade III
Mukoza avulsiyonu, skar teşekkülü ile derin
ülserasyonlar, masif kanama, lümeni tıkayan şiddetli
ödem, siyahımsı renk değişimi (kömürleşme).
Tedavi






Kusturmak kontrendikedir. Nötralizasyon ilk saat içinde yapılırsa
anlamlıdır. Nötralizasyon işlemi oluşacak yüksek ısı nedeni ile
doku harabiyetini artırarak delinmeye neden olabilir.
Asit içmişse bikarbonat,
Alkali alınmışsa sulandırılmış sirke, limon suyu,
Fenoller alınmışsa süt,yumurta akı veya ayran içirilir.
Kimyasal madde konsantrasyonunu düşürmek için su verilmesi
yararlıdır.
Tedavi:

İV Sıvı,

Analjezik,
Antibiotik bakterial translokasyonu azalmak için
Kortizon,(Granulasyon doku yapımını inhibe etmektedir.)
H2 reseptör blokerleri verilir.












Larinks ödemi sonucu trakeostomi gerekebilir.
Hafif yanıklarda hasta oral soğuk gıda ile beslenebilir.
Ağır vakalarda N/G tüp takılarak beslenebilir.
Erkenden oral beslenebilen, yüksek doz kortizon ve antibiyotik
verilenlerde darlık daha az gelişmektedir.
Darlık lº ‘de çok nadir, 2º ‘de %20-30, 3º ‘de %90 gelişmektedir.
Hastanın genel durumu düzeldikten sonra strüktürü önlemek için
mekanik dilatasyona başlanır. Dilatasyona 6-8 hafta sonra
başlanmalıdır. Striktürün luminal çapının mekanik yöntemlerle
14 mm olacak şekilde genişletilmesi disfajide belirgin bir
rahatlama sağlar...
Darlığı önlemek için stent yerleştirilebilir.en az 21 gün yerin de
kalır.
Striktür(yaralanmadan 3-8 hafta sonra) oluşursa cerrahi
tedavi.darlık değerlendirilmesinde özefagoskobi 3. hafta 3. ve 6.
ayda yapılmalıdır.
Trakeoözefagial fistül.hiatal herni reflü.özefagus kanseri
gelişebilir.
PEPTİK ÖZEFAJİT
Reflü özefajit
Özofagus mukozası mide ve barsak salgılarına karşı
duyarlıdır. Kardiadaki işlevin bazı nedenlerle bozulması
veya bazı ameliyatlardan sonra bu sıvılar öz içine girerse
özofajit oluşur.
Reflü özofajit
BARRET ÖZEFAGUS





Özefagus alt ucunda konjesyon olarak başlar, mukozal
harabiyet ve ülser gelişir. Kronik reflü sonucu yassı
epitel silendirik epitele dönüşür. Buna Barret epiteli,
Barret özofagus denir.
Erkeklerde daha sıktır.50 yaş ve sonrası
Mide epitelinin en az 3 cm özofagus içine
gastroozofageal reflü sonucu uzaması olarak tanımlanır.
Reflü, mukozada-stoplazmada müsin birikimi ve
intestinal metaplazi gelişimine yol açar. (Tanı
koydurucu eleman Goblet hücreleridir)
Prekanseröz.




Ülser sonucu ;
 Kanama,
 Stenoz,
 Özefagus boyunda kısalma,
 Delinme,
 Pyopnömotoraks (plevral boşluğa açılarak),
 Kanamalar (aorta penetre olarak öldürücü) ortaya çıkabilir.
Klinik: Retrosternal ağrı, dispepsi, disfaji, gizli kanama ve anemi.
Tanı: Radyoloji, endoskopi
Tedavi: Medikal peptik ülser tedavisi yapılır. Komplikasyonların
oluşması durumunda cerrahi tedavi : Distal özofagus ve proksimal
mide rezeksionu ile vagotomi+drenaj, reflü önleyici girişimler
uygulanır.
Radyasyon Özefajiti






RT’den 2-3 hafta sonra ortaya çıkar
KT ile beraber uygulanması özefagusun ışın duyarlılığını
artırır
Erken semptomlar.
 Odinofaji
 Disfaji
 Regürjitasyon ve Heartburn
Geç semptomlar
 Süregelen mukozal ülserler
 Fibrozis
 Darlık
Tanı: Endoskopi
Tedavi: RT’ye ara verilmesi, yumuşak gıda alımı ve
hiperalimentasyon
PLUMMMER- VİNSON SENDROMU
(Paterson-Kelly Sendromu)









Kadınlarda daha sık görülür.40 yaş üzeri.
1/3 üst özofagusdaki kronik özofajittir.
B avitaminozu ve Fe eksikliği anemisi olanlarda gelişir
Özefagus epitelinde atrofi, adelede dejenerasyon,
Servikal özefagusda krikoid kartilaj hizasında özefagusu daraltan
membranöz bir diafram şeklinde bir web mevcuttur.
Disfaji, glossit, kaşık tırnak, splenomegali, klorhidri tespit
edilir.
Tipik hasta; orta yaşlı, dişsiz, ağız mukozası atrofik, kaşık
tırnaklı, demir eksikliği olan kadındır.
Semptomların hepsi birlikte görülmeyebilir. Uzun süreli takip
edilen hastaların %10’unda ağız mukozası, hipofarinks ve
özofagus kanserinin geliştiği gösterilmiştir.premaling.
Tedavide sebeb ortadan kaldırılır.öz.dilatasyonu ve beslenme
bozukluğunun ortadan kaldırılması. Membranöz darlık ise
endoskopik veya cerrahi olarak ortadan kaldırılmaktadır.
MALLORY-WEISS SENDROMU








Erkeklerde daha sık görülür.
Mideden başlayıp özefagus alt ucunu içine alan submukozaya
kadar longitudinal mukozal yırtılmalar ve buna bağlı
kanamalarla karekterizedir.
Muskularis propria (mukoza )sağlamdır.
Lezyonun %75 i mide, %20 si kardia, %5 i özofagusdadır.
Yırtıklar tipik olarak özefagogastrik bileşke sol arka duvardadır.
Şiddetli öğürme ve kusma, hamilelik ve aşırı alkol alanlarda
görülür.
Üst GİS kanamalarının %10 nedenidir. Kanama çok şiddetli
olmaktadır.
Tedavi: medikal unstabil hastalarda cerrahi....
Özefagus varisleri




Portal hipertansionda oluşur.
Klinik : Disfaji, hematemez-melena.Şok.
Tanı: Radyolojik olarak solucan gibi,dolma
defektleri-tesbih tanesi gibi. Endoskopi.
Tedavi: Hemorajik şok tedavisi. SengstakenBlakemore sondası.......
ÖZEFAGUS DİVERTİKÜLLERİ



Özefagus duvarının oluşum nedenlerine bağlı olarak tek tabakalı
veya
tüm tabakalarıyla
lokal olarak dışa doğru
genişlemesidir.Epitelle örtülü mukozal poşlardır.
Çoğu edinseldir.
Neden:
 Uzun kusmalar,
 Kısa özofagus,
 Hiatus hernisi,
 Özofago-gastrostomi veya jejunostomiden sonra...
 Gastroözofagial barierin geçici kaybı,
 Gıda veya hava ile mide distansionu,
 Artmış intragastrik veya intra abdominal basınç
 Mide boşalmasında gecikme
I-İtilme (Pulsiondivertikülleri (Yalancı):




Genelllikle boyun, nadiren de epifrenik bölgede
görülür.
Adeleler arasındaki koordinasyonun bozulması nedeni
ile mukoza ve submukozanın adele tabakası arasından
itilerek fıtıklaşması ile divertikül meydana gelir.
Yaygın özefagus spazmı ve özefagus alt ucundaki
sfinkter tonusunda artma sonucu hipermotilite ve
divertikül gelişmektedir.
Divertikül tabanı yukarıdadır, tepe noktası aşağıdadır,
bu nedenle içinde gıda birikebilir.
ZENKER DİVERTİKÜLÜ
(Faringoözofageal)








Killian üçgeni adı verilen zayıf bölgeden çıkar; genellikle sola doğru
uzanır.En sık görülendir.
Erkeklerde ve 50 yaş üzerinde sık görülür.Genellikle
asemptomatiktirler.
En sık yakınma üst özefagusta disfajidir. (dıştan bası)
Divertikül kesesinin büyüklüğü ile artan disfaji (Orofaringeal disfaji).
Pozisyonla boşalması sonucu sindirilmemiş gıdalar ağıza regürjite
olur.
Boğazda sesler (klepotaj) duyulabilir.
Gıdaların poşta birikimine bağlı devamlı ağız kokusu (halitozis), ülser
ve enfeksiyon (poşit) gelişebilir.
Perforasyon gelişirse derin boyun enfeksiyonuna yol açabilir.



Ayrıca kanama, kanser gelişimi , respiratuar komplikasyonlar,
ses kısıkhğı, bronkospazm ve pnömoni
gözlenebilir.aspirasyona dikkat.
Tanı radyolojik tetkikle konulur.hava-sıvı seviyesi.baryumlu
özefagus grafisi.
Tedavi için divertikülektomi ve krikofaringeal myotomi
yapılır.esas nedeni tedavi et.
Epifrenik ( Supradiafragmatik )
Divertikül







Diyafragmanın hemen üzerinde özefagus
segmentinde
oluşan
pulsiyon
divertikülleridir.
Genellikle sağda ve lateral duvarda daha
sıktır.
Sıklıkla hiatal herni ile ilişkilidir.
Hafif disfaji, göğüs ağrısı, pyrosis
gözlenebilir.
Sindirilmemiş gıdalar boyunda herhangi
bir dolgunluk olmaksızın regürjite
olabilir.
Tanı radyolojik tetkikle konulur.baryum
Tedavi için divertikülektomi ve myotomi
yapılır.
II-Çekilme(Traksiyon) divertikülleri(Gerçek)

Genellikle mediyastendeki segmentte görülür. Bu nedenle
midözefageal veya parabronşiyal divertikül adı verilir.
Trakea bifürkasyonu,sol bronş ve akciğer hilusu düzeyinde
iltihabi lenf bezleri öz. duvarına yapışır. İltihabi olay gerilerken
büzüşerek kendisine yapışmış olan özefagus duvarını tüm
tabakaları ile dışarıya doğru çekerek Traksiyon divertikül
oluşturur.
Divertikül tabanı geniştir, tepe noktası yukarıdadır. Bu nedenle
içinde gıda birikemez.
Klinik: Genellikle semptom vermez. Ağrı, disfaji(+ -).
Tanı: Radyolojik tetkik sırasında tesadüfen tanı konulur.

Tedavi: Asemptomatikse gereksizdir. Divertikülektomi.




MOTİLİTE BOZUKLUKLARI
Fonksiyonel hastalıkları
I- Üst sfinkter bozuklukları (Kriko-faringeal akalazya):
 Nadirdir.
 Nörojenik ve myojenik kökenli pek çok nedene bağlı olabilir.
 Eğer bir neden yoksa üst sfinkterin idiopatik disfonksiyonundan
bahsetmek mümkün olabilir. Bu durumda çoğu zaman
krikofaringeus kasının hemen üzerinde, krikofarengeus kasının
spazmı sonucu gelişen bir faringeözefagial divertikül (Zenker)
mevcuttur. Yutma zorluğu tiroid ile supra sternal çentik arasında
 boyna ve kulağa yayılan ağrı.
 bağazda takılma hissi.
 kilo kaybı.
 aşırı tükrük salgısı 1-1.5 lt

II-Alt sfinkter bozuklukları :
1-CHALASİA :
 Kardiya sfinkter mekanizmasının etiyolojisi bilinmeyen bir
yetersizliğidir. Kardiya gevşek ve daima açıktır.
 Regürjitasyon, kusma, ağrı, disfaji ve kanama belirtileri görülür.
 Yeni doğanda koyu kıvamlı mamalar verilir.
 Gıda alımından sonra reflüyü önlemek için dik pozisyonda, mide
boşalıncaya kadar beklenmelidir.
 Reflüyü önleyici cerrahi tedavi...
2-ACHALASİA (MEGA ÖZEFAGUS, ÖZEFAGUS ATONİSİ,
KARDİO SPAZM ):
 Özefagusun kanserinden sonra en sık görülen ve disfajilerin % 20’
sinin nedeni olan bir hastalığıdır. Patoloji Auerbach myenterik
pleksusu’ndadır.
 En sık 30-60 yaşlar arasındadır.
 K=E
 Normalde yutma işlevi ile doğan primer peristaltik dalganın öz.alt
ucuna varışı ile fizyolojik sfinkterde gevşeme ve açılma olarak
gıdalar mideye geçer. Akalazyada alt özefagial sfinkterde gevşeme
eksikliği vardır. Yutmayla gelen gıdalar özefagus alt ucunda
birikir. Ancak biriken bu gıda kitlesinin kardiaya yaptığı basıncın
artması ile sfinkter açılarak gıdalar mideye geçebilir.
Etyoloji:
 Nöromüsküler koordinasyon bozukluğu,
 Myenterik ganglionların sayısının azlığı,
 Öz. alt ucunda peristaltik hareketlerin yokluğu rol oynar.
 Tripanosoma Cruzi (Chagas hastalığının etkenidir) ,
 Distal özefagusun tümöral infiltrasyonuda neden olabilir.
Patoloji:
 Primer peristaltik hareketler yoktur.
 Longitudinal tabaka normal kalınlıkta kalırken, sirküler kas
tabakası hipertrofiye olmuştur.
 Özefagus başlangıçta fuziform bir genişleme gösterir, çapı 4-15
cm olabilir. Genişleyen ve uzayan özefagus duvarında
kıvrılmalar oluşur.
Fizyolojik bulgular triadı ile karekterizedir
 1-Özofagus aperistaltizmi ve atonisi
 2-Özofagus dilatasyonu
 3-Alt özofagus sfinkteri gevşemesinde bozukluk.
Klinik:
 Yeni doğanlarda izole olarak görülebilen yetersiz relaksasyon
genellikle doğumun 2. haftasında kendiliğinden geçer.
 Daha çok gençlerde ve her iki cinstede görülür.
 Çoğunlukla psişik bir travmadan sonra disfaji başlar.
 İntermittant
başlayan bu disfajinin özelliği paradoksal
olmasıdır. Katı gıdalar kolaylıkla geçtiği halde, sıvı gıdaların
geçişinde güçlük vardır.
Klinik:





İkinci semptom her yemekten sonra ve az kapsamlı olarak
başlayan regürjitasyondur. Özefagus genişledikçe daha seyrek
görülür, fakat daha bol kapsamlıdır. Regürjitasyon ile çıkarılan
materyelin normal kusmuktan farkı asit reaksiyonda olmayışıdır.
Ağrı alınan gıdaların retansiyonu ile mukozada yüzeyel
ülserasyonlar oluşsa bile ancak hastaların %35 inde görülen bir
semptomdur. Genellikle erken dönemlerde görülür ve
retrosternaldir.
Dolgunluk hissi, sialore, kilo kaybı, öksürük ve dispne görülür.
Aspirasyon pnömonisi, kronik öksürük, akciğer absesi ve
bronşiektazi gibi solunumsal problemler görülebilir.
Özefajit ve ülser görülebilir.
Tanı:





Yutma zamanı uzar.
PAAC Mediasten genişler, hava sıvı seviyesi görülür.
Baryumlu grafilerde; radyolojik olarak fuziform, düzgün kenarlı
alt ucu huni gibi genişlemiş,kıvrıntılı bir öz. görülür (Şişe,çorap,
sigmoid görünümleri, Kuş gagası görünümü). Tetkik özefagus
boşaltılmadan yapılırsa darlık üstündeki gıda artıkları nedeni ile
yanılma olabilir.
Özofagoskopi: Gıda artıklarına sekonder özefajit, kaldırım taşı
görünümü ve hava verilmesine rağmen özefagusun
genişlememesi
Manometri: Primer peristaltik dalgalar gözlenmez.
Düzensiz ve simültane kontraksiyonlar görülür.
Alt sfinkter basıncı yükselmiştir.
yüksek.
26 mmhg den
Komplikasyonları:
 Özofajit-Genişlemiş özefagusda gıdaların uzun süre
beklemesi ile gelişir. Zamanla yüzeyel erozyonlar ve
ülserler gelişir. Kanama,perforasyon. Kronik özofajitmetaplazi ve Ca.
 Genişlemiş özefagus. un çevresine yaptığı basınç
nedeni ile dispne , ses kısıklığı, bronşial asthma,
V.CAVA SUP. SENDROMU (Bölgesel siyanoz,
bradikardi, bayılma nöbetleri).
 Aspirasyon pnömonisi,
 Divertikül,
 Anemi.
Tedavi


Akalazyada tedavinin amacı; Özofagus alt uç sfinkter basıncını
azaltarak kardiadaki fonksiyonel obstrüksiyonu kaldırmak,
özofagusun boşalmasını kolaylaştırmak, semptomları ve staza
bağlı
komplikasyonları
azaltmaktır.
palyatiftir.motor
fonksiyonlar düzeltilemez.
Tedavi yöntemleri:

Medikal tedavi

Dilatasyon tedavi

Cerrahi tedavi(AÖS bölgesindeki düz kasların sirküler
takasının kesilmesi)
Tedavi
1.
2.
Medikal tedavi: Başlangıç döneminde yumuşak ve ılık gıdalar
az ve sık verilir.Geç ve gece yemeğinden kaçınmalıdır. Nitrit
ve nitrogliserin alt sfinkterin açılmasını sağlar. Beta adrenerjik
agonistler, kalsiyum kanal blokürleri de kullanılır. Sedatif.
Tedavide alt sfinktere Botilinum toksini-Botox injeksionu
kullanılabilir.
Dilatasyon: Akalazyanın erken dönemlerinde dilatasyon primer
tedavi yöntemi olarak kabul edilir. Ancak 1 veya 2 dilatasyon
işleminden sonra hastada semptomlar yeterli ve uzun süreli
olarak düzelmezse cerrahi yönteme başvurulmalıdır.(balon 15
sn 300 mmhg kadar şişirilir.)
Komp: Perforasyon, Kanama, Reflü, Aspirasyon pnömonisi
Tedavi
3) Cerrahi tedavi

Dilatasyon tedavisinin riskli olduğu megadoligoözofagus
durumları

Şiddetli staz özofajiti ve ülserasyonun bulunduğu olgular

Hiatus fıtığı, divertikülozis gibi cerrahi tedaviyi gerektiren başka
bir patolojinin akalazya ile birlikte olduğu olgular

Akalazya ile birlikte kanserin bulunmasından şüphe edilen
olgular

Özofagogastrik bölgede daha önceden cerrahi işlem yapılan
olgular

Hastanın tekrarlayan dilatasyonlara karşın cerrahi tedaviyi tercih
ettiği haller
 Dilatasyon tedavilerinin etkisiz kalması, hastalığın sık sık
nüksetmesi veya kontrole düzenli bir şekilde gelemeyen hastalar
Heller (Ekstra mukozal kardio myotomi) ...
Heller-Zaiger ...
3-ÖZOFAGUS HİPERMOTİLİTESİ









Özefagusu tüm uzunluğunca yaygın spazmıdır.tekrarlayıcı,eş
zamanlı,yüksek amplitüdlü kontraksiyonlar mevcuttur.neden
bilinmiyor.
Özellikle çizgisiz adelenin bulunduğu orta-alt kesimlerde
düzensiz segmenter kontraksiyonlar sonucu ortaya çıkar.
Radyolojik olarak tirbişona benzer.(sirküler kasların segmenter
kasılması)
Gelip geçici retrosternal ağrı ön plandadır.
Sıkıntı hissi ve göğüs ağrısı mevcut olabilir.
Disfajı az belirgindir.
Hem katı, hem sıvı gıdalara karşı disfaji mevcut olabilir veya
ikisinide karşıda olmayabilir.
Hiatus hernisi ile beraber görülebilir.
Hastalar sinirli, heyecanlı tiplerdir.
Tanı:
 Radyolojik, endoskopik ve manometrik incelemer,
sineradyografi ve motilite çalışmaları yapılabilir.
 Radyolojik olarak %50’sinde segmenter spazm
görülür.
Tedavi :
 Antikolinerjik, antispazmodik, sedatif, nitritler.
 Cerrahi olarak tüm uzunluğunca ekstra mukozal
özofago myotomi yapılır. (Total intratorasik
özefagomyotomi)

Download Report