Prof. Dr. Hakan TIKIZ Celal Bayar Üniversitesi, Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı Konu Başlığı: Koroner Kalp Hastalığı Tanısı ve Tedavisi Koroner kalp hastalığı nedir ? Koroner kalp hastalığı, kalp kasını besleyen koroner damarların içinden geçen kanın azalması sonucunda ortaya çıkan ve yaşamı tehdit eden önemli bir sağlık sorunudur. Bu hastalıktaki asıl sorun kalbin kendi kas dokusunun yeterince beslenememesi ve çalışması için gerek duyduğu şeker, yağ asidi ve oksijeni alamamasıdır. Tüm ölümlerin yaklaşık 1/3’ü koroner arter hastalığı sonucu olur. Sağlıksız beslenme, artan stres ve ağırlaşan yaşam koşulları nedeniyle sıklığı tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de artmaktadır. Bugün ülkemizde 2 milyon kişide koroner arter hastalığı olduğu tahmin edilmektedir. Koroner Kalp Hastalığının Nedenleri Nelerdir ? En sık nedeni (%99) ateroskleroz adı verilen ve halk arasında damar kireçlenmesi denilen durumdur. Diğer nadir nedenleri arasında damar iltihaplanması adı verilen vaskülitler, koroner damar çıkış anomalileri, bazı bağ doku hastalıkları bulunmaktadır. Koroner kalp hastalığının bulguları nelerdir? Göğüs ağrısı (Angina) en tipik bulgudur. Göğüs üzerinde avuç içi kadar bölgede hissedilen, batıcı, ezici, yanıcı, sıkıştırıcı karakterde bir ağrıdır. Sıklıkla efor sırasında, yokuş yukarı çıkarken, soğuk havada hızlı yürürken ortaya çıkar, birkaç dakika (3-5 dk) sürer ve dinlenmekle kısa sürede geçer. Bazen sol ve sağ kola, çeneye ve sırta yayılabilir. Bu ağrı nokta tarzında olan, uzun süreli (birkaç saat-gün boyu) iğne batıcı şeklindeki kas kökenli ağrıdan farklıdır. Hastalık ilerledikçe angina yemeklerden sonra ya da istirahat sırasında gelmeye başlar. Bu durum acil müdahelenin gerekli olduğunun önemli bir işaretidir. Koroner kalp hastalığının tanı yöntemleri nelerdir? EKG, efor testi, sintigrafi ve koroner anjiyografi en sık kullanılan tanı yöntemleridir. Bu testler içinde koroner anjiyografi tanı değeri en yüksek olan testtir. Koroner anjiyografi nedir ? Koroner anjiyografi, kalbi besleyen ve koroner damar adı verilen damarların görüntülenmesi işlemidir. Bu işlemde amaç, kalbin hemen üzerindeki en büyük atardamar olan ve aort adı verilen damardan çıkan iki koroner damarın ucuna bir ince kateter ile yaklaşıp içerisine görüntüleyici radyoopak sıvı verilerek görüntülemektir. Bu madde kanla karışarak, koroner damar sisteminin kamerada görünür hale gelmesini sağlar. Bu maddenin tekrarlanan enjeksiyonları, masanın değişik yönlere hareketiyle de damarlar değişik açılardan görüntülenir. Bu işlem anjiyografi masasında ve floroskopi (x ışınlı floroskopi) altında yapılır. Girişim yapılacak yerin lokal aneztezi ile uyuşturulmasından sonra, sıklıkla sağ kasıktaki atardamar içerisine 10-12 cm uzunluğunda ince bir plastik tüp yerleştirilir. Daha sonra bu plastik tüpün içerisinden esnek ve kalbe ulaşacak kadar uzun olan (80-100cm) , ikinci bir kateter yerleştirilir. Doktor, kateterin hareketlerini floroskopi monitöründen görür. Kateter damar girişinden kalbe doğru kontrollü bir şekilde ilerletilir. Hasta çoğu kez bu işlemleri hissetmez. İlerletilen kateter, koroner damarın çıkış ağzına yerleştirilir ve buradan görüntüleme maddesi verilerek damarların filmi çekilir. Bu işlemin süresi ortalama 15-30 dakikadır. Çok nadir durumlarda (kasık damarlarının tıkalı olması, karın bölgesinde damar anevrizması olması vb..) işlem kol damarından gerçekleştirilir ve süresi bir miktar uzayabilir. Koroner anjiyografi neyi gösterir? Koroner anjiyografi, ateroskleroz (damar sertliği) nedeniyle damarlarda oluşan daralma ve tıkanmaları saptayan bir yöntemdir. Damardaki darlık bölgeleri, dolma defektleri şeklinde gözlenir ve bu darlıklar normal damar çapları ile kıyaslanarak darlığın derecesi yüzde olarak belirlenir. Genel olarak %70 üzerindeki darlıklar önemli kabul edilir ve ileride bahsedilecek olan çeşitli yöntemlerle (Balon, Bypass) tedavi edilirler. Bu işlemle ayrıca, kalp kapakçıklarının ve adelesinin fonksiyonları da gösterilebilmektedir. Kalp adelesinin veya damarın kesecik yapması (anevrizma), doğuştan kalp bozuklukları da (kalp delikleri) bu yöntemle anlaşılmaktadır. Özetle, koroner anjiyografi sadece bir teşhis yöntemidir, tedavi yöntemi değildir. Koroner Anjiyografi Ağrılı Bir İşlem Midir? Hayır değildir. Anjiyografi laboratuvarına gitmeden önce hastaların rahatlamasına yardımcı olması için ağızdan hafif sakinleştirici ilaçlar verilmektedir. Hastaların çok azı rahatsızlık duymakla birlikte, iğne giriş hissinden başka ağrı yakınması hemen hemen hiç olmamaktadır. Kol veya bacakta kateter girişiminin yapılacağı bölge, lokal anesteziyle uyuşturulmaktadır. Daha sonra özel bir iğne yardımıyla damara girilip kateter ağrısız bir şekilde yerleştirilmektedir. Koroner damarların görüntülenmesi amacıyla verilen radyoopak madde de ağrıya neden olmamaktadır. Fakat bazı olgularda sıcak basması, yanma veya çınlama hissine neden olabilir. Bu durum 20-30 saniye kadar sürmektedir. Bazı olgular alerjik bir bünyeye sahip olabilirler. Bu hastalarda bazen radyoopak madde ürtiker, kaşıntı veya ciddi alerjik reaksiyonlara neden olabilir. Alerji veya astma öyküsü olan hastalar veya radyoopak maddeye karşı daha önce alerjisi olan hastaların işlem öncesi bu durumu mutlaka doktoruna bildirmesi gereklidir. Bu işlem için hastanede ne kadar kalmak gereklidir? Sadece bir gün. Genellikle hastaların işlem öncesi ayaktan yapılan tetkiklerinin sonucunda, işlemin yapılmasına engel bir durum olmadığı saptandıktan sonra hasta sabahtan hastaneye yatırılır ve aynı gün içerisinde koroner anjiyografi işlemi uygulandıktan sonra ertesi gün taburcu edilebilir. Hastanın işlem sonrası hastanede mutlaka kalmasının nedeni, kasık damarının iyileşmesini beklemektir. Bu amaçla, işlem sonrası kateter alındıktan sonra kanamayı önlemek ve damar iyileşmesini hızlandırmak amacıyla kasık bölgesine 6-8 saat süreyle kum torbası konulur. Bu süre içerisinde hasta o bacağını hareket ettirmez, bükmez. Sekiz saatin sonunda hasta yatağında oturabilir. Ertesi gün yürümesinde bir sakınca yoktur. Koroner anjiyografi için hazırlık testlerine gerek var mı? Evet. EKG, akciğer filmi ve hemogram ve kan biyokimyası adı verilen tetkikleri her hastada mutlaka gereklidir. Ayrıca, işlem öncesi özellikle hastanın böbrek fonksiyonları araştırılır. İşlem sırasında verilen opak madde böbrekler yoluyla atıldığı için hastada böbrek yetmezliği olmaması gerekir. Böbrek yetmezliği olan hastalarda işlem sonrası diyaliz uygulaması yapılır. Diğer testler ile özellikle şeker hastalığı araştırılır. Kan şekeri çok yüksek olan hastaların şeker düzeyi insülin tedavisi ile düşürüldükten sonra işleme alınır. Hastanın İşlem Öncesi ve İşlem sırasında Yapacağı İşler? İşlem öncesi iki kol ve kasık bölgelerinin temizlenip traş edilmesi gereklidir. Kol veya bacakların kan dolaşımını daha iyi takip etmek için varsa tırnak boyası veya cilası temizlenir. Anjiyografi sonrasında hastalar özel hasta gömleği giyer ve kateter laboratuvarına nakledilirler. Hastaların işlem sırasında doktorun söylediklerini yapabilecek kadar uyanık olmaları gerekmektedir. Film çekilirken, doktorun istediği anda hastanın derin nefes alıp bir süre bu nefesini tutması, görüntülerin kalitesi açısından çok önemlidir. Anjiyografi sonrası ağrı olur mu? Nadiren çok az ağrı ve rahatsızlık hissi duyulabilir. Bu ağrı daha çok girişim yapılan kasıkta olur ve lokal anestezinin 2-3 saat sonra etkisinin geçmesiyle hafif artabilir. Girişim yapılan kasık, kol veya bacağınızda şişlik, yanma, renk değişikliği kanama olduğunun göstergesidir. Hastanın bu bulguları fark etmesi halinde hemen hemşire ya da doktora haber vermesi gereklidir. Koroner Angiyografi Sonucunda Neler Çıkabilir? Üç sonuç çıkabilir. 1) Normal koroner arterler. Koroner anjiyografi uygulanan hastaların yaklaşık 1/3’ünde koroner damarlarda herhangi bir darlık olmadığı gözlenir. Bu hastalardaki göğüs ağrısının nedeni sıklıkla kas-eklem ya da mide kaynaklıdır. Bazılarında ise psikojenik kökenlidir. 2) Hafif ve tedavi gerektirmeyen darlıklar. Genelde diyet ve ilaç tedavisi önerilir. Amaç hastalığın ilerlemesinin durdurmaktır. 3) İler darlıklar. Bir veya birkaç damarında %70 üzerinde darlık mevcuttur. Bu hastalarda 2 türlü tedavi yaklaşımı yapılır. Bunlardan birincisi “Balon Anjiyoplasti veya direkt stentleme” işlemi, ikincisi ise “Koroner By-pass” tedavisidir. Balon Tedavisi Ne Anlama Gelmektedir? Daralmış kalp damarının özel bir balonla genişletilmesidir. Koroner arter hastalığının temelini damarların iç yüzünde oluşan plakların neden olduğu darlıklar oluşturur. Bu durum, aynı bir su borusunun içerisinin yıllar içerisinde kireçlenip tıkanmasına ve içinden geçen su akımının azalmasına benzetilebilir. Damar kireçlenmesini oluşturan maddeler ise, kolesterol, yağ asidi, kalsiyum ve kanda bulunan diğer elemanlardır. Plak oluşup damar daraldığında, kalp adelesine daha az kan ve dolayısıyla daha az oksijen ve besin gidince kalpteki ağrı sinirleri uyarılır ve hasta bunu göğüs ağrısı şeklinde hisseder. Balon anjiyoplasti yada tıp dilinde PTCA (Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty) adı verilen işlemde damardaki darlık bölgeleri, uzun silindirik ve damar çapına yakın, 1-4 cm uzunluğundaki dışarıdan şişirilebilen balonlarla açılmaya çalışılır. Balonun darlık üzerinde şişirilmesiyle darlığı oluşturan kolesterol ve kalsiyum kitlesi dışarıya doğru parçalanarak damar gövdesi içine gömülür. Bu işlem koroner anjiyografi işlemi sonrasında aynı seansta hemen yapılabildiği gibi birkaç gün içerisinde de yapılabilir. İşlem aynı koroner anjiyografi gibidir. Ancak bu işlemdeki tek farklılık darlık saptanan damar içerisine küçük ve ince bir tel gönderilmesi ve bu kılavuz tel üzerinden ucunda balon olan kateterin gönderilmesidir. İşlem süresi damardaki darlığın tipine göre değişmekle birlikte ortalama 30-60 dk'dır. Nadir durumlarda veya birden fazla darlığın açılması gereken durumlarda bu süre uzayabilir. Balon Tedavisi Kimlere Uygulanmaktadır? Özellikle kısa ve ileri büküntülü olmayan, ana koroner dışındaki darlıkların tümüne balon oplastisi uygulanabilmektedir. Eğer gerekliyse birden fazla damara balon tedavisi aynı seansta yapılabilmektedir. Şeker hastalığı ve ileri kalp yetmezliği olan hastalar dışındaki hastalarda sonuçları çok iyidir. Balon Tedavisinin Avantajları ve Dezavantajları Nelerdir? Avantajları; İşlemin kısa sürmesi, hastanın genel anestezi almaması, çoğu vakada “by-pass” gibi büyük bir ameliyat ile alınabilecek sonucun aynısının alınması, hastanın işlemden bir gün sonra hastaneden yürüyerek çıkması ve hemen işine dönebilmesi, işlemin ilerleyen zamanlarda tekrar uygulanabilmesi en önemli avantajlarıdır. Dezavantajları; Balon işleminin en önemli dezavantajı, ilk 6 ay içerisinde hastaların yaklaşık 1/3’ünde darlığın tekrar ortaya çıkmasıdır. Buna tıp dilinde “Restenoz” denilmektedir. Bu durumu önlemek için içi ilaç kaplı “stent” adı verilen kafes teller geliştirilmiştir. “Kafes Tel” ya da “Stent” Tedavisi Kimlere Uygulanmaktadır? Açılan damarın tekrar daralma ihtimalini azaltmasını sağlama, kalp damarlarında görülen darlık ve tıkanıklıkların açılması, kalbin gereksinimi olan kan akımının rahat sağlanması amacıyla damar duvarına takılan, çok ince metalik tellerden örülmüş silindirik bir tüp olarak tanımlanabilmektedir. genişletilmesidir. Stentler, Stent kafes işlemi yapısında, darlık bölgesinin küçük mekanik metal olarak tüplerdir Damarı tam tıkalı olan hastalar, infarktüsten sonra balon uygulanan hastalar, balon işlemi sırasında damarında ileri derecede yırtık gelişen hastalar, balon tedavisi ile yeterince iyi sonuç alınamayan hastalar “kafes tel” yani ''stent'' takılmasına aday olan hastalardır. 3 tip stent bulunmaktadır. Bunlar; ilk geliştirilen çıplak metal stentler, daha sonra geliştirlen bulunan ilaç kaplı stentler ve son yıllarda halen geliştirilmekte olan eriyebilen (bioabzorbable) stentlerdir. İç yüzeyleri değişik antimetabolit ilaçlar ile kaplanmış olan stentlerde (ilaç kaplı stentler) ilk 6 aylık tekrar tıkanma riski çıplak metal strentlere oranla çok düşüktür (yaklaşık %3-5). Bu nedenle günümüzde, özellikle diyabetik olan hastalarda ve damar çapı 3 mm'in altında olan hastalarda ilaç kaplı stentler tercih edilmektedir. Henüz rutin kullanıma tam olarak girmemiş eriyebilen (bioabzorbable) stentler ise halen geliştirilmekte olup, özellikle yan dal tıkanıklıklarının sık görüldüğü uzun lezyonlarda kullanılması önerilmektedir.
© Copyright 2024 Paperzz
