Diyalizde Diğer Komplikasyonlar (Zor Olgular) Dr. Eyüp Koç İntradiyalitik Komplikasyonlar • • • • • • • Kardiyovasküler kompl. Nörolojik kompl. Hematolojik kompl. Pulmoner kompl. HD ekipman ilişkili kompl. Elektrolit bozuklukları Diğer komplikasyonlar Liangos O. (in) Himmelfarb J. CKD, Dialysis, and Tx 2012 Özkan G, (in) Penido MG. Technical problems in Pts on HD 2011. İntradiyalitik Komplikasyonlar • • • • • • • Kardiyovasküler kompl. Nörolojik kompl. Hematolojik kompl. Pulmoner kompl. HD ekipman ilişkili kompl. Elektrolit bozuklukları Diğer komplikasyonlar 1.İntradiyalitik hipotansiyon 2.İntradiyalitik hipertansiyon 3.Angina pektoris 4.Aritmi 5.Ani ölüm 6.Perikardiyal effüzyn/tamponad 7.Diyaliz ilişkili steal sendrom. Liangos O. (in) Himmelfarb J. CKD, Dialysis, and Tx 2012 Özkan G, (in) Penido MG. Technical problems in Pts on HD 2011. İntradiyalitik Komplikasyonlar • • • • • • • Kardiyovasküler kompl. 1.Disequilibrium s. 2.Serebrovasküler Nörolojik kompl. olay 3.Başağrısı Hematolojik kompl. 4.Konvülziyon Pulmoner kompl. 5.Tremor HD ekipman ilişkili kompl.6.Kas krampları 7.Huzursuz bacak s. Elektrolit bozuklukları 8.Al nörotoksisitesi Diğer komplikasyonlar Liangos O. (in) Himmelfarb J. CKD, Dialysis, and Tx 2012 Özkan G, (in) Penido MG. Technical problems in Pts on HD 2011. İntradiyalitik Komplikasyonlar • • • • • • • Kardiyovasküler kompl. 1.İntradiyalitik hemoliz Nörolojik kompl. 2.Lökopeni Hematolojik kompl. 3.Trombositopeni • Heparin ilişkili Pulmoner kompl. 4.Kanama diyatezi HD ekipman ilişkili kompl. 5.Antikoagülasyon ilişlili kompl. Elektrolit bozuklukları Diğer komplikasyonlar Liangos O. (in) Himmelfarb J. CKD, Dialysis, and Tx 2012 Özkan G, (in) Penido MG. Technical problems in Pts on HD 2011. İntradiyalitik Komplikasyonlar • • • • • • • Kardiyovasküler kompl. 1.Hipoksemi • Hipoventilasyon (Alkaloz) Nörolojik kompl. • İntrapulmoner nötrofil Hematolojik kompl. sekestrasyonu Pulmoner kompl. HD ekipman ilişkili kompl. Elektrolit bozuklukları Diğer komplikasyonlar Liangos O. (in) Himmelfarb J. CKD, Dialysis, and Tx 2012 Özkan G, (in) Penido MG. Technical problems in Pts on HD 2011. İntradiyalitik Komplikasyonlar • • • • • • • 1.HD sistemi ile ilişkili Kardiyovasküler kompl. • Hava embolisi 2.Membran ilişkili Nörolojik kompl. • Diyalizer reaksiyonu • Tip A Hematolojik kompl. • Tip B 3.Su sistemi ilişkili olanlar Pulmoner kompl. • Biyokimyasal bozukluk HD ekipman ilişkili kompl. • Mikrobiyal kontaminasyon Elektrolit bozuklukları 4.Vasküler giriş sorunları Diğer komplikasyonlar • AV Fistül ilişkili • AV greft ilişkili • Santral kateter ilişkli İntradiyalitik Komplikasyonlar • • • • • • • Kardiyovasküler kompl. Nörolojik kompl. Hematolojik kompl. 1.Disnatremiler 2.Diskalemiler Pulmoner kompl. 3.Asit baz bozuklukları HD ekipman ilişkili kompl. Elektrolit, Asit-baz bozuklukları Diğer komplikasyonlar Liangos O. (in) Himmelfarb J. CKD, Dialysis, and Tx 2012 Özkan G, (in) Penido MG. Technical problems in Pts on HD 2011. İntradiyalitik Komplikasyonlar • • • • • • • Kardiyovasküler kompl. Nörolojik kompl. Hematolojik kompl. 1.Post-diyalitik halsizlik Pulmoner kompl. sendromu 2.Pruritus HD ekipman ilişkili kompl. 3.İşitme ve görme boz. Elektrolit bozuklukları 4.Digoksin toksisitesi Diğer komplikasyonlar Liangos O. (in) Himmelfarb J. CKD, Dialysis, and Tx 2012 Özkan G, (in) Penido MG. Technical problems in Pts on HD 2011. Sık Görülen Komplikasyonlar Hipotansiyon Kramplar Bulantı-Kusma Kaşıntı Baş ağrısı Sırt ağrısı Göğüs ağrısı Titreme ve Ateş %25-55 %5-20 %5-15 %5 %5 %2-5 %2-5 <%1 Holey JL. UpToDate 2014 S: 39 yaşında erkek hasta iki yıldır DM’ye bağlı KBY nedeni ile haftada üç kez hemodiyalize giriyor. Seans sırasında ve sonrasında krampları oluyor. KB: Giriş 120/80 mmHg, çıkış 100/70 mmHg. Hafta içi seanslarda interdiyalitik kilo alımı 4 kg. Kuru ağ: 50 kg, Hb= 9 gr/dl. Böyle bir hastada krampların muhtemel nedeni aşağıdakilerden hangisi olamaz? a. b. c. d. e. Yüksek volümlü ultrafiltrasyon Hiponatremi Doku hipoksisi Hipermagnezemi Karnitin eksikliği S: 39 yaşında erkek hasta iki yıldır DM’ye bağlı KBY nedeni ile haftada üç kez hemodiyalize giriyor. Seans sırasında ve sonrasında krampları oluyor. KB: Giriş 120/80 mmHg, çıkış 100/70 mmHg. Hafta içi seanslarda interdiyalitik kilo alımı 4 kg. Kuru ağ: 50 kg, Hb= 9 gr/dl. Böyle bir hastada krampların muhtemel nedeni aşağıdakilerden hangisi olamaz? a. b. c. d. e. Yüksek volümlü ultrafiltrasyon Hiponatremi Doku hipoksisi Hipermagnezemi Karnitin eksikliği S: 39 yaşında erkek hasta iki yıldır DM’ye bağlı KBY nedeni ile haftada üç kez hemodiyalize giriyor. Seans sırasında ve sonrasında krampları oluyor. KB: Giriş 120/80 mmHg, çıkış 100/70 mmHg. Hafta içi seanslarda interdiyalitik kilo alımı 4 kg. Kuru ağ: 50 kg, Hb= 9 gr/dl. Böyle bir hasta için, krampların önlenmesinde yeri olmayan uygulama hangisidir? a. İki diyaliz arasındaki kilo artışının azaltılması b. Prediyaliz K, Ca ve Mg düşüklüğü varsa bunların giderilmesi c. Sıkı kan şekeri regülasyonunun sağlanması d. Diyaliz sırasında aşırı UF yapılmasından kaçınılması e. Gabapentin tedavisi S: 39 yaşında erkek hasta iki yıldır DM’ye bağlı KBY nedeni ile haftada üç kez hemodiyalize giriyor. Seans sırasında ve sonrasında krampları oluyor. KB: Giriş 120/80 mmHg, çıkış 100/70 mmHg. Hafta içi seanslarda interdiyalitik kilo alımı 4 kg. Kuru ağ: 50 kg, Hb= 9 gr/dl. Böyle bir hasta için, krampların önlenmesinde yeri olmayan uygulama hangisidir? a. İki diyaliz arasındaki kilo artışının azaltılması b. Prediyaliz K, Ca ve Mg düşüklüğü varsa bunların giderilmesi c. Sıkı kan şekeri regülasyonunun sağlanması d. Diyaliz sırasında aşırı UF yapılmasından kaçınılması e. Gabapentin tedavisi KAS KRAMPLARI Tanım: • İstemsiz olarak, uzamış tonik kas kontraksiyonu • EMG: – Başlangıç: Çeşitli kas demetlerinde fasikülasyon ile başlar. – Daha sonra: Yüksek frekanslı aksiyon potansiyellerine doğru ilerler. Kramp nedeni Nöral (musküler değil) McGee SR. Arch Intern Med 1990;150:511 KAS KRAMPLARI Predispozan Faktörler 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Plazma volüm kontraksiyonu Doku hipoksisi Karnitin eksikliği Leptin yüksekliği Hiponatremi Hipomagnezemi Hipokalsemi Hipokalemi Hung CY. Blood Purif 2009;27:159 Brenner & Rector’s The Kidney. 2012 Daugirdas JT. Handbook of dialysis 4th Ed. 2010 KAS KRAMPLARI Predispozan Faktörler 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Plazma volüm kontraksiyonu Doku hipoksisi Karnitin eksikliği Leptin yüksekliği Hiponatremi Hipomagnezemi Prediyaliz serum K düzeyi hipokalemi Hipokalsemi sınırında olan hastalarda: 2 K diyalizat kullanılması Krampı Hipokalemi tetikleyebilir Hung CY. Blood Purif 2009;27:159 Brenner & Rector’s The Kidney. 2012 Daugirdas JT. Handbook of dialysis 4th Ed. 2010 KAS KRAMPLARI Klinik En sık alt eksteremitede Eller, kollar, abdomen etkilenebilir. Yaşlı, non-diyabetik, anksiyeteli hastalarda daha belirgin Hung CY. Blood Purif 2009;27:159 Brenner & Rector’s The Kidney. 2012 Holley JL. UpToDate 2014 KAS KRAMPLARI Tedavi Amaç: 1. Kramp sıklığını azaltmak,önlemek 2. Kramp olduğunda iyileştirmek Serrao M. Clin Neuropharmacol 2000:23:45 Hinoshita F. Am J Chin Med 2003;31:445 Holley JL. UpToDate 2014 KAS KRAMPLARI Tedavi Amaç: 1. Kramp sıklığını azaltmak,önlemek 2. Kramp olduğunda iyileştirmek Serrao M. Clin Neuropharmacol 2000:23:45 Hinoshita F. Am J Chin Med 2003;31:445 Holley JL. UpToDate 2014 1.İnterdiyalitik kilo artışı ⇓ 2.Prediyaliz Mg, Ca, K düşüklüklerinin önlenmesi 3.Aşırı UF yapılmaması 4.Na-Profilleme (Diyalizat Na: 150140) 5.Germe egzersizleri 6.Karnitin 20mg/kg İV, DS. 7.Kinin sülfat 325 mg (aritmi, allerjik reak. HÜS-TTP) 8.Vit.E 400 İÜ KAS KRAMPLARI Tedavi Amaç: 1. Kramp sıklığını azaltmak,önlemek 2. Kramp olduğunda iyileştirmek Serrao M. Clin Neuropharmacol 2000:23:45 Hinoshita F. Am J Chin Med 2003;31:445 Holley JL. UpToDate 2014 9. Oxazepam 10.Nifedipin 11.Phenitoin 12.Karbamazepin 13.Amitriptilin 14.Gabapentin 15.Kreatin monohidrat 16.Herbal (Shakuyaku-kanzo-to) KAS KRAMPLARI 1.İntradiyalitik hipotansiyonun düzeltilmesi Amaç: • UF Ø / ⇓ • Trendelenburg pozisyonu 1. Kramp sıklığını • Kan akım hızı ⇓ azaltmak,önlemek • Diyaliz süresinin ⇑ 2. Kramp olduğunda 2.Plazma ozmolaritesinin ⇑ – Hipertonik serum sale iyileştirmek Tedavi (%20) 1-2 amp İV – %50 Dx 25-50cc(non-DM) – Mannitol %20 3. Kramplı kasın gergin tutulması, masaj Serrao M. Clin Neuropharmacol 2000:23:45 Hinoshita F. Am J Chin Med 2003;31:445( Hipertonik sıvılar Holley JL. UpToDate 2014 Kaslarda vazodilatasyon ) 6 RCT N= 193 Lynch KE, et al. Am J Kidney Dis 2008;52:962 S: Bir hastada hemodiyaliz sırasında göğüste sıkışma ve nefes darlığı yakınmaları ortaya çıkıyor. Ven setindeki kanın kırmızı şarap renginde olduğu anlaşılıyor. En olası tanınız aşağıdakilerden hangisidir? a. b. c. d. e. Hava embolisi İlk kullanım sendromu Hemoliz Kalp tamponadı Diyalize bağlı hipoksemi S: Bir hastada hemodiyaliz sırasında göğüste sıkışma ve nefes darlığı yakınmaları ortaya çıkıyor. Ven setindeki kanın kırmızı şarap renginde olduğu anlaşılıyor. En olası tanınız aşağıdakilerden hangisidir? a. b. c. d. e. Hava embolisi İlk kullanım sendromu Hemoliz Kalp tamponadı Diyalize bağlı hipoksemi S: Aşağıdakilerden hangileri diyalizat sıvısının kontamine olması yoluyla ilgili olarak hemolize neden olabilir? I. Bakır II. Kloramin III. Nitratlar IV. Etilen oksit V. Çamaşır suyu a. I-II b. II-V-IV c. I-II-III-V d. V e. I-II-III-IV-V S: Aşağıdakilerden hangileri diyalizat sıvısının kontamine olması yoluyla ilgili olarak hemolize neden olabilir? I. Bakır II. Kloramin III. Nitratlar IV. Etilen oksit V. Çamaşır suyu a. I-II b. II-V-IV c. I-II-III-V d. V e. I-II-III-IV-V S: Aşağıdakilerden hangisi intradiyalitik hemolize ait bir sonuç değildir? a. b. c. d. e. Bel ağrısı Kas güçsüzlüğü Hiperkalemi EKG değişikliği Hipokalsemi S: Aşağıdakilerden hangisi intradiyalitik hemolize ait bir sonuç değildir? a. Bel ağrısı b. Kas güçsüzlüğü c. Hiperkalemi d. EKG değişikliği e. Hipokalsemi İntradiyalitik Hemoliz Belirtiler Sırt ağrısı, göğüste sıkışma, nefes darlığı Cilt renginde koyulaşma, Ven setinde kan kırmızı şarap rengi olması Santrifüje edilmiş kan örneklerinde plazmanın pembe bir renk alması • Hematokrit • • • • İntradiyalitik Hemoliz Belirtiler • Eğer masif hemoliz erken farkedilmezse; parçalanan eritrositler hiperkalemiye neden olabilir: -Kas güçsüzlüğü, -EKG anormallikleri -Kardiyak arrest İntradiyalitik Hemoliz Mekanizma ve Nedenleri • • • • • • • • Travmatik fragmantasyon 1.Set çapı ile kan Termal hasar pompası uyumsuzluğu Ozmolar hasar 2.İnce fistül iğne ile Oksidatif hasar yüksek kan akım hızı uygulaması İndirgeyici hasar 3.Kateter/setlerde Eritrositlerde glikolizi inhibe eder katlanma oluşması Fe-uptake’ini engeller 4.Single-needle diyaliz 2,3 DPG eksikliği Liangos O. (in) Himmelfarb J. CKD, Dialysis, and Tx 2012 İntradiyalitik Hemoliz Mekanizma ve Nedenleri • • • • • • • • Travmatik fragmantasyon • Diyalizat ısısı: Termal hasar > 47 C Ozmolar hasar < 35 C Oksidatif hasar İndirgeyici hasar Eritrositlerde glikolizi inhibe eder Fe-uptake’ini engeller 2,3 DPG eksikliği Liangos O. (in) Himmelfarb J. CKD, Dialysis, and Tx 2012 İntradiyalitik Hemoliz Mekanizma ve Nedenleri • • • • • • • • Travmatik fragmantasyon 1.Hipoozmolar diyalizat Termal hasar 2.Hiperozmolar diyalizt Ozmolar hasar Oksidatif hasar Konsantrat/su karışım oranı İndirgeyici hasar Eritrositlerde glikolizi inhibe eder Fe-uptake’ini engeller 2,3 DPG eksikliği Liangos O. (in) Himmelfarb J. CKD, Dialysis, and Tx 2012 İntradiyalitik Hemoliz Mekanizma ve Nedenleri • • • • • • • • Travmatik fragmantasyon 1.Kloraminler 2.Nitrit / nitrat Termal hasar 3.Bakır Ozmolar hasar 4.Kinin Oksidatif hasar İndirgeyici hasar Eritrositlerde glikolizi inhibe eder Fe-uptake’ini engeller 2,3 DPG eksikliği Liangos O. (in) Himmelfarb J. CKD, Dialysis, and Tx 2012 İntradiyalitik Hemoliz Mekanizma ve Nedenleri • • • • • • • • Travmatik fragmantasyon 1.Formaldehit Termal hasar 2.Sodyum hipoklorid Ozmolar hasar Oksidatif hasar İndirgeyici hasar Eritrositlerde glikolizi inhibe eder Fe-uptake’ini engeller 2,3 DPG eksikliği Liangos O. (in) Himmelfarb J. CKD, Dialysis, and Tx 2012 İntradiyalitik Hemoliz Mekanizma ve Nedenleri • • • • • • • • Travmatik fragmantasyon Termal hasar Ozmolar hasar 1.Formaldehit Oksidatif hasar İndirgeyici hasar Eritrositlerde glikolizi inhibe eder Fe-uptake’ini engeller 2,3 DPG eksikliği Liangos O. (in) Himmelfarb J. CKD, Dialysis, and Tx 2012 İntradiyalitik Hemoliz Mekanizma ve Nedenleri • • • • • • • • Travmatik fragmantasyon Termal hasar Ozmolar hasar Oksidatif hasar İndirgeyici hasar Eritrositlerde glikolizi inhibe eder Fe-uptake’ini engeller 1.Alüminyum 2,3 DPG eksikliği Liangos O. (in) Himmelfarb J. CKD, Dialysis, and Tx 2012 İntradiyalitik Hemoliz Mekanizma ve Nedenleri • • • • • • • • Travmatik fragmantasyon Termal hasar Ozmolar hasar Oksidatif hasar İndirgeyici hasar Eritrositlerde glikolizi inhibe eder Fe-uptake’ini engeller 1.Hipofosfatemi 2,3 DPG eksikliği Liangos O. (in) Himmelfarb J. CKD, Dialysis, and Tx 2012 İntradiyalitik Hemoliz Tedavi • Set klemplenir, diyaliz hemen sonlandırılır. • Kan hastaya geri verilmez. • Hasta hospitalize edilip, tapik edilmeli: •K • Hct (Gerekirse İlave acil diyaliz) (Gerekirse Kan Transfüzyonu) Liangos O. (in) Himmelfarb J. CKD, Dialysis, and Tx 2012 Daugirdas JT. Handbook of dialysis 4th Ed. 2010 S: Hemodiyaliz sırasında yanlışlıkla hava infüzyonu gerçekleştiği fark edilen bir hasta için aşağıdaki seçeneklerden hangisi öncelikle gerçekleştirilmesi gerekir? a. Hiperbarik oksijen tedavisine başlanır. b. Hastanın başı aşağıda olarak, sol yan Trendelenburg pozisyonuna getirilir ve oksijen verilmeye başlanır. c. Hastanın kalbindeki havayı görüntülemek için acil olarak PA akciğer grafisi çektirilir. d. Hasta sağ yanına yatırılarak yatağın baş tarafı alçaltılır. e. Hastaya bir balon verilip hava üflemesi sağlanır. S: Hemodiyaliz sırasında yanlışlıkla hava infüzyonu gerçekleştiği fark edilen bir hasta için aşağıdaki seçeneklerden hangisi öncelikle gerçekleştirilmesi gerekir? a. Hiperbarik oksijen tedavisine başlanır. b. Hastanın başı aşağıda olarak, sol yan Trendelenburg pozisyonuna getirilir ve oksijen verilmeye başlanır. c. Hastanın kalbindeki havayı görüntülemek için acil olarak PA akciğer grafisi çektirilir. d. Hasta sağ yanına yatırılarak yatağın baş tarafı alçaltılır. e. Hastaya bir balon verilip hava üflemesi sağlanır. HAVA EMBOLİSİ • Hava giriş yerleri; – Pompa öncesi arter seti ve arter iğnesi bağlantısı – Santral venöz kateter bağlantısı. – Diyalizat (micro-bubble) Liangos O. (in) Himmelfarb J. CKD, Dialysis, and Tx 2012 HAVA EMBOLİSİ • Klinik: – Hava hacmine, – Giriş yerine – Havanın giriş hızına – Hastanın pozisyonuna bağlıdır. Liangos O. (in) Himmelfarb J. CKD, Dialysis, and Tx 2012 HAVA EMBOLİSİ Belirtiler • Ven setinde hava kabarcıkları. • Hava kalbe girmişse oskültasyon ile çalkalanma sesi. Liangos O. (in) Himmelfarb J. CKD, Dialysis, and Tx 2012 HAVA EMBOLİSİ Belirtiler • Oturan hastada: – Hava kalbe girmeden direkt serebral venöz sisteme gider ve venöz dönüşü engeller: –Şuur kaybı, –Konvülziyon –Ölüm. Liangos O. (in) Himmelfarb J. CKD, Dialysis, and Tx 2012 HAVA EMBOLİSİ Belirtiler • Sırtüstü yatan hastada: – Hava sağ kalbe girer, sağ ventrikülde köpük oluşturur ve oradan akciğerlere geçer: – Nefes darlığı, – Öksürük – Göğüste sıkışma hissi oluşur. – Paradoks emboli: havanın ASD yoluyla sol ventriküle gelmesi, kalp ve beyin arterlerinde hava embolizasyonuna yolaçar HAVA EMBOLİSİ Belirtiler • Trendelenburg pozisyonunda: – Hava alt ekstremite venöz dolaşımına girer: –İskemi (akrosiyanoz) –Parestezi –Ağrı oluşur. Liangos O. (in) Himmelfarb J. CKD, Dialysis, and Tx 2012 HAVA EMBOLİSİ Tedavi • Derhal ven seti klampe edilir ve kan pompası durdurulur. • Hasta hemen baş aşığı olarak sol yan trendelenburg pozisyonuna getirilir • Maskeyle %100 O2 inhalasyonu – Gerekirse mekanik ventilasyon – Hiperbarik oksijen • Sağ ventrikülde hava varsa perkütan olarak veya santral kateter yoluyla hava boşaltılmaya çalışılabilir Liangos O. (in) Himmelfarb J. CKD, Dialysis, and Tx 2012 Özkan G, (in) Penido MG. Technical problems in Pts on HD 2011. HAVA EMBOLİSİ Önleme • Set bağlantıları iyi kontrol edilmelidir. • Hava dedektörü hep açık tutulmalıdır – Ancak küçük hava kabarcıkları (mikro-bubble) için etkisiz. – Kronik olarak mikro-bubble embolisine maruziyet Pulmoner HT Liangos O. (in) Himmelfarb J. CKD, Dialysis, and Tx 2012 Özkan G, (in) Penido MG. Technical problems in Pts on HD 2011. S: Hipertansiyonu olduğu bilinen 72 yaşındaki kadın hasta, 5 gündür süren ishal, halsizlik ve oral alım bozukluğu nedeniyle acil servise getiriliyor. FM’de: TA 150/95 mmHg, Bilinç açık, Solunum ve KV sistem muayenesi normal, pretibiyal ödem -/-. Lab: Üre 320 mg/dl, kreatinin 11 mg/dl, Na 150 mEq/L, K 6.5 mEq/L, pH 7.15, HCO3 9 mEq/L olarak saptanıyor. 10 saattir idrar çıkışı olmayan hasta acil hemodiyalize alınıyor. Diyalizin üçüncü saatinde bulantı, kusma, başağrısı gelişiyor. En olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? a. b. c. d. e. Hipertansif ensefalopati Hava embolisi Kafein çekilme sendromu Disequilibrium sendromu Serebrovasküler olay S: Hipertansiyonu olduğu bilinen 72 yaşındaki kadın hasta, 5 gündür süren ishal, halsizlik ve oral alım bozukluğu nedeniyle acil servise getiriliyor. FM’de: TA 150/95 mmHg, Bilinç açık, Solunum ve KV sistem muayenesi normal, pretibiyal ödem -/-. Lab: Üre 320 mg/dl, kreatinin 11 mg/dl, Na 150 mEq/L, K 6.5 mEq/L, pH 7.15, HCO3 9 mEq/L olarak saptanıyor. 10 saattir idrar çıkışı olmayan hasta acil hemodiyalize alınıyor. Diyalizin üçüncü saatinde bulantı, kusma, başağrısı gelişiyor. En olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? a. b. c. d. e. Hipertansif ensefalopati Hava embolisi Kafein çekilme sendromu Disequilibrium sendromu Serebrovasküler olay S: Hipertansiyonu olduğu bilinen 72 yaşındaki kadın hasta, 5 gündür süren ishal, halsizlik ve oral alım bozukluğu nedeniyle acil servise getiriliyor. FM’de: TA 150/95 mmHg, Bilinç açık, Solunum ve KV sistem muayenesi normal, pretibiyal ödem -/-. Lab: Üre 320 mg/dl, kreatinin 11 mg/dl, Na 150 mEq/L, K 6.5 mEq/L, pH 7.15, HCO3 9 mEq/L olarak saptanıyor. 10 saattir idrar çıkışı olmayan hasta acil hemodiyalize alınıyor. Diyalizin üçüncü saatinde bulantı, kusma, başağrısı gelişiyor. Bu hasta için ilk yapılması gereken işlem ne olmalıdır? a. Parasetamol İV uygulanarak diyalize 1/2 saat daha devam edilmelidir. b. Kan akım hızı azaltılarak diyalize 1 saat daha devam edilmelidir. c. Diyaliz hemen sonlandırılmalıdır. d. Herhangi bir şey yapmaya gerek yok, kendiliğinden düzelebilir. e. Prednol ampul 40 mg İV uygulanmalıdır. S: Hipertansiyonu olduğu bilinen 72 yaşındaki kadın hasta, 5 gündür süren ishal, halsizlik ve oral alım bozukluğu nedeniyle acil servise getiriliyor. FM’de: TA 150/95 mmHg, Bilinç açık, Solunum ve KV sistem muayenesi normal, pretibiyal ödem -/-. Lab: Üre 320 mg/dl, kreatinin 11 mg/dl, Na 150 mEq/L, K 6.5 mEq/L, pH 7.15, HCO3 9 mEq/L olarak saptanıyor. 10 saattir idrar çıkışı olmayan hasta acil hemodiyalize alınıyor. Diyalizin üçüncü saatinde bulantı, kusma, başağrısı gelişiyor. Bu hasta için ilk yapılması gereken işlem ne olmalıdır? a. Parasetamol İV uygulanarak diyalize 1/2 saat daha devam edilmelidir. b. Kan akım hızı azaltılarak diyalize 1 saat daha devam edilmelidir. c. Diyaliz hemen sonlandırılmalıdır. d. Herhangi bir şey yapmaya gerek yok, kendiliğinden düzelebilir. e. Prednol ampul 40 mg İV uygulanmalıdır. S: Diyalizi sonlandırıldıktan sonra başağrısı ve bulantısı gerileyen bu olgu için, olayın oluş mekanizması aşağıdakilerden hangileri ile açıklanabilir? I. Aşırı miktardaki üremik toksinlerin diyaliz ile yüksek oranda uzaklaştırılmasına bağlı olabilir. II. İlk diyalize girenlerde, high-flux membranların kullanılmasına bağlı olarak diyalizata karşı gelişen reaksiyon nedeniyle olabilir. III. Plazma pH’sı ile serebrospinal sıvı pH’sı arasında aşırı fark oluşmasına bağlı olabilir. IV. Plazma ile beyin hücreleri arasında oluşan ozmotik gradyent nedeniyle beyin hücrelerine su geçişi olup beyin ödemine yol açabilir. V. Etkin diyaliz nedeniyle plazmadan endorfinlerin hızla uzaklaştırılması sonucu ağrı eşiğinin düşmesine bağlı olabilir. a. I, II b. I, II, III c. I, III d. I, IV e. I, III, IV S: Diyalizi sonlandırıldıktan sonra başağrısı ve bulantısı gerileyen bu olgu için, olayın oluş mekanizması aşağıdakilerden hangileri ile açıklanabilir? I. Aşırı miktardaki üremik toksinlerin diyaliz ile yüksek oranda uzaklaştırılmasına bağlı olabilir. II. İlk diyalize girenlerde, high-flux membranların kullanılmasına bağlı olarak diyalizata karşı gelişen reaksiyon nedeniyle olabilir. III. Plazma pH’sı ile serebrospinal sıvı pH’sı arasında aşırı fark oluşmasına bağlı olabilir. IV. Plazma ile beyin hücreleri arasında oluşan ozmotik gradyent nedeniyle beyin hücrelerine su geçişi olup beyin ödemine yol açabilir. V. Etkin diyaliz nedeniyle plazmadan endorfinlerin hızla uzaklaştırılması sonucu ağrı eşiğinin düşmesine bağlı olabilir. a. I, II b. I, II, III c. I, III d. I, IV e. I, III, IV Disequilibrium Sendromu Tanım • İleri derecede üreminin hızlı düzeltilmesi neticesinde; - bazen diyalizin son kısmında veya diyalizden hemen sonra ortaya çıkabilen, - sistemik ve nörolojik birtakım bulgular ile seyreden bir sendromdur. Disequilibrium Sendromu Belirtileri – Bulantı, Kusma, – Baş ağrısı, – Halsizlik, – Huzursuzluk, – Bulanık görme, – Kas seyirmesi, Titreme – Hipertansiyon. – Konvülziyonlar, Şuur bulanıklığı ve Koma. Disequilibrium Sendromu • Disequilibrium sendromunun majör şekli genellikle ilk kez diyalize girenlerde gelişir, – ancak kronik tedavi sırasında da minör bulgular görülebilir. • Beyin ödemi CT ile tespit edilebilir, spesifik testi yoktur Disequilibrium Sendromu Nedenleri İleri derecede üremik hastalara (özellikle çocuklarda, yaşlılarda) – ilk diyaliz seansları sırasında – uzun süreli diyaliz yapıldığında disequilibrium sendromu daha kolay gelişir. Diyaliz sırasında plazma solüt düzeyi hızla düşürülürse, plazma, beyine göre daha hipotonik hale gelir ve – bu da suyun plazmadan beyin dokusuna geçmesine ve – beyin ödemine neden olur. Diyaliz sırasında serebrospinal sıvı pH'sının ani olarak değişmesi de neden olarak ileri sürülmektedir Disequilibrium Sendromu • a) Hafif Disequilibrium Tedavi – Bulantı, kusma, baş ağrısı, halsizlik, huzursuzluk gibi hafif semptomlar görülür. – Tedavi: • Kan akım hızı düşürülür; böylece solüt uzaklaştırılması ve pH değişikliğinin etkisi azaltılmış olur. • Diyaliz planlanandan erken sonlandırılabilir. • Hipertonik NaCl veya Glukoz solüsyonu verilebilir • b) Ağır Disequilibrium – Diyaliz sırasında konvülziyonlar, şuur bulanıklığı, koma gibi belirtiler vardır – Tedavi: • • • • Diyaliz sonlandırılır. % 20'lik Mannitol solüsyonu 50 mL infüzyonu tek doz antikonvülzan (Diazepam) yapılabilir Eğer koma disequilibriuma bağlı ise, hasta 24 saat içinde düzelmelidir Daugirdas JT. Handbook of dialysis 4th Ed. 2010 Disequilibrium Sendromu Önleme • a) Akut diyaliz durumunda: – Agresif bir diyalizden kaçınılmalı ve – İlk diyalizde BUN % 30'dan fazla düşürülmemelidir. – Hastada hipernatremi varsa: • Önce üre Sonra Na düşürülür • b) Kronik diyaliz durumunda: – Kullanılan diyalizat için: – Na konsantrasyonu en az 140 mEq/L ve – Glukoz konsantrasyonu en az 200 mg/dL Daugirdas JT. Handbook of dialysis 4th Ed. 2010 S: Onbeş yıldır hemodiyalize giren 54 yaşındaki bir bayan hastanın her iki el bileğinde ağrı ve palpasyonla hassasiyet saptanarak el bileği AP grafisi çekilmiştir. En olası tanı aşağıdakilerden hangisdir? a. b. c. d. e. Romatoid artrit Brown tümörü Amiloidoz Gut artropatisi Psödogut S: Onbeş yıldır hemodiyalize giren 54 yaşındaki bir bayan hastanın her iki el bileğinde ağrı ve palpasyonla hassasiyet saptanarak el bileği AP grafisi çekilmiştir. En olası tanı aşağıdakilerden hangisdir? a. b. c. d. e. Romatoid artrit Brown tümörü Amiloidoz Gut artropatisi Psödogut S: 53 yaşında E hasta. Hipertansiyona bağlı gelişen son dönem böbrek yetmezliği nedeniyle 10 yıldır 3/7 hemodiyalize giriyor. Son zamanlarda ellerinde uyuşmalar olduğunu tanımlıyor. Bu hasta için aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? a. Beta 2 mikroglobulin birikimine bağlıdır. b. Tenar atrofi eşlik edebilir. c. Gabapentin ve B vitamini kompleksi ile tamamen tedavisi mümkündür . d. EMG bulgularına göre tedavi planlanır. e. AV fistül bulunan kolda daha belirgin olur. S: 53 yaşında E hasta. Hipertansiyona bağlı gelişen son dönem böbrek yetmezliği nedeniyle 10 yıldır 3/7 hemodiyalize giriyor. Son zamanlarda ellerinde uyuşmalar olduğunu tanımlıyor. Bu hasta için aşağıdakilerden hangisi yanlıştır? a. Beta 2 mikroglobulin birikimine bağlıdır. b. Tenar atrofi eşlik edebilir. c. Gabapentin ve B vitamini kompleksi ile tamamen tedavisi mümkündür . d. EMG bulgularına göre tedavi planlanır. e. AV fistül bulunan kolda daha belirgin olur. S: Aşağıdakilerden hangisi diyaliz ilişkili amiloidozun belirtilerinden birisi değildir? a. b. c. d. e. Proteinüri Karpal tünel sendromu Kemik kistleri Spondiloartropati GİS kanaması S: Aşağıdakilerden hangisi diyaliz ilişkili amiloidozun belirtilerinden birisi değildir? a. Proteinüri b. Karpal tünel sendromu c. Kemik kistleri d. Spondiloartropati e. GİS kanaması Diyaliz İlişkili Amiloidozis β2-mikroglobulin’den oluşan amiloid fibriler artarak birikir: Normalde: – MHC’nin bir komponentidir – Hücre yüzeyinde bulunur – Glomerüllerde serbestçe filtre olur (11.800 Da) SDBY’de: – Klirensi ⇓ – İntradiyalitik yapım ⇑ (bioincompatible membranlar ile yapım stimüle olur) Kay J. UpToDate 2014 Diyaliz İlişkili Amiloidozis Görülme Sıklığı • Postmortem inceleme: – HD yaşı < 2 yıl % 21 – HD yaşı 4-7 yıl % 50 – HD yaşı > 13 yıl % 100 • Klinik değerlendirme: – HD yaşı 12 yıl % 50 – HD yaşı 20 yıl % 100 Amiloid depolanması klinik bulgulardan yıllar önce başlar. Jadoul M. Kidney Int 1997;51:1928 Koch KM. Kidney Int 1992;41:1416 Diyaliz İlişkili Amiloidozis Amiloid fibrillerin birikim yerleri: Kemiklerde Eklemlerde: – Kıkırdakta – Sinoviyumda Periartiküler yapılarda: – Tendonlarda – Ligamentlerde – Kaslarda Dokuda – Özellikle GİS Kay J. UpToDate 2014 Sabit hızla üretilen Beta2-M’in HD hastalarında, farklı diyaliz modalitelerine göre yıllık biriken miktarları Dember LM. Semin Dial 2006;19:105 • Diyalize başlama yaşı arttıkça amiloid birikme sıklığı artıyor. High-flux membranlar van Ypersele SC. Kidney Int 1991;39:1012 Beta2-M klirensi açısından High-flux HD, PD’ye üstündür. Serum Düzeyleri Evenepoel P. Kidney Int 2006;70(4):794 Low-flux membran Saf diyaliz sıvısı Rezidüel renal fonksiyon yok High-flux membran Ultra-saf diyaliz sıvısı Rezidüel renal fonksiyon var Kay J. UpToDate 2014 Diyaliz İlişkili Amiloidozis Belirti ve Bulgular Omuz ağrsı – – Anterolateral yüzde Bilateral yerleşimli Boyun ağrısı – Boyun omurlarında destrüktif spondilartropati, disk erezyonu Kay J. UpToDate 2014 Diyaliz İlişkili Amiloidozis Belirti ve Bulgular Karpal tünel s. bulguları – Median sinir innervasyon bölgesinde: – – – Ağrı, uyuşma, hissizlik Tenar atrofi Uzun süredir fonksiyone AVF olan tarafta daha sık El parmaklarında fleksiyon kontraktürü – Tenar atrofi (eşlik ederse) “Amiloid eli” Kay J. UpToDate 2014 Diyaliz İlişkili Amiloidozis Belirti ve Bulgular Kemik kistleri – – Karpal kemikler (en sık), Femur boynu (patolojik fraktür !!!), humerus başı, asetabulum, tibiya, distal radius GİS tutulumu – – – Kolon (en sık) Makroglossi, yutma zorluğu, ağrılı yutma GİS kanaması, perforayon Kay J. UpToDate 2014 Kay J. UpToDate 2014 Diyaliz İlişkili Amiloidozis Tanı Plazma Beta2-M – ⇑ (30-50 mg/L) (N:0.8-3) Tek başına tanı koydurucu değil. Kist/Sinoviyal doku Bx Altın standart (nadiren başvurulur) – Kongo kırmızısı Elma yeşili refle (polarize ışık mikroskopisi) – Abdominal fat Bx Yararlı değil. Kay J. UpToDate 2014 Diyaliz İlişkili Amiloidozis Tanı X-ray: Kemik kistleri – (Hiperparatiroidideki brown Tm’lerinden daha hızlı büyür) CT, MR: Kist ve yumuşak doku tutulumları – (gadolinium Nefrojinik sistemik fibrozis) USG: Rotator cuff kalınlaşması Kay J. UpToDate 2014 Diyaliz İlişkili Amiloidozis Tedavi 1. Renal Tx 2. HD 3. PD 4. Cerrahi Kay J. UpToDate 2014 Diyaliz İlişkili Amiloidozis Tedavi 1. Renal Tx 2. HD 3. PD 4. Cerrahi – – – Beta2-M azaltmada en etkili tedavi Kemik kistleri geriler. Destrüktif spondilartropati düzelmez Kay J. UpToDate 2014 Diyaliz İlişkili Amiloidozis Tedavi 1. Renal Tx 2. HD 3. PD 4. Cerrahi – – – – – – Biyo-uyumlu membranlar High-flux (super-flux) membranlar Seans süre ve sıklığının artırılması Gece HD (6/7, 8 st) veya kısa-günlük HD Hemofiltrasyon, hemodiafiltrasyon Beta2-M kolonlarının kullanılması (Japonya’da) Kay J. UpToDate 2014 Diyaliz İlişkili Amiloidozis Tedavi 1. Renal Tx 2. HD 3. PD 4. Cerrahi – HD’e eşit veya üstün Kay J. UpToDate 2014 Diyaliz İlişkili Amiloidozis Tedavi 1. Renal Tx 2. HD 3. PD 4. Cerrahi KTS için erken cerrahi düzeltme önemli Hipertrofik sinovya’nın debritmanı, median sinirin dekompresyonu Amiloid kistlerin küretajı ve kemik greft Tutulan eklem için protez cerrahisi Kay J. UpToDate 2014 Diyaliz İlişkili Amiloidozis Tedavi 1. Renal Tx 2. HD 3. PD 4. Cerrahi 5. Aminoguanidine – Glikozile β2M oluşumunu (AGE) engeller (deneysel) Kay J. UpToDate 2014 Hou FF. J Am Soc Nephrol 1998
© Copyright 2024 Paperzz
