close

Enter

Log in using OpenID

Anemi Tedavisinde Sık Yapılan Yanlışlar

embedDownload
Anemi Tedavisinde Sık Yapılan
Yanlışlar
Dr. Ahmet Uğur YALÇIN
TND 2012 Hemodiyaliz Hastalarında
Hb Dağılımı
TND 2012 Periton Diyaliz Hastalarında
Hb Dağılımı
Aneminin Sebepleri
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Eritropoetin üretiminin yetersizliği
Demir eksikliği
Kan kayıpları
Sekonder hiperparatiroidi
Akut ve kronik inflamatuar durumlar
Aluminyum toksisitesi
Hemoliz
Folat ve/veya B12 eksikliği
Hipotiroidi
Hemoglobinopatiler
Aneminin etkileri
• Sol ventrikül hipertrofisi gelişimiyle doğrudan
ilişkili
• Anemi mevcudiyeti diyaliz hastalarında artmış
mortaliteyle beraberdir (Medicare verisi)
• Hb değerindeki her 1 gramlık artış mortalitede
%4 azalma sağlamaktadır (DOPPS verisi)
• Yaşam kalitesini olumsuz etkileyen faktörlerin
başında gelir
Anemi Tedavisinin Faydaları
NONKARDİYAK SEMPTOM VE BULGULAR KARDİYAK SEMPTOM VE BULGULAR
Yaşam kalitesi artar
Maksimum egzersiz kapasitesi artar
Kognitif fonksiyonlar iyileşir
Seksüel fonksiyonlar iyileşir
Menstruasyonlar başlar
İmmun cevap düzelir
Beslenme düzelir
Uyku düzeni normale döner
Üremik kanamaya eğilim azalır
Kalp debisi azalır
Sol ventrikül hipertrofisi azalır
Angina azalır
Yapılması Gereken Tetkikler
(2012 KDIGO)
• Tam kan sayımı (eritrosit
indekslerini içerecek
şekilde)
• Absolüt retikülosit sayımı
• Serum ferritin düzeyi
• Serum transferrin
satürasyonu
• Serum vit B12 ve folat
düzeyleri
• CRP
SUT
• Tam kan sayımı
• Serum ferritin düzeyi
• Serum transferrin
satürasyonu
• CRP
Tam kan sayımı
• Her üç serideki anormalliklerin ve eritrosit
indekslerinin değerlendirilmesi gerekir
• Bisitopeni/pansitopeni veya lökosit alt
gruplarındaki anormallikler hematolojik
değerlendirmeyi gerekli kılabilir
• Eritrosit indeksleri anemi etiyolojisini
anlamaya yardımcı olur
MCV nin Yorumlanması
Mikrositoz
• Demir eksikliği
• Aluminyum fazlalığı
• Hemoglobinopatiler
Makrositoz
• Folat eksikliği
• Vit B12 eksikliği
• EPO tedavisine bağlı
eritropoezde artış
Absolüt Retikülosit Sayımı
• Efektif eritropoetik proliferasyon hakkında bilgi
verir
• Bazı otomatize sistemler CBC içinde
raporlayabiliyor veya eritrosit sayısıXretikülosit
yüzdesi formülüyle hesaplanabilir
• Normal sınırlar: 25000-75000/microL
• Yüksek olması halinde hemoliz veya aktif kanama
varlığı düşünülmelidir
• EPO tedavisi sırasında artış uygun yanıt
verildiğinin göstergesidir
Vit B12 ve Folat Düzeyleri
• Hemodiyaliz hastalarının %10’undan daha azında
eksiklikleri saptanmaktadır
• EPO direncinin en kolay saptanabilir ve düzeltilebilir
sebeplerindendir
• Serum folat düzeyinden daha ziyade eritrosit içeriğinin
folat düzeyinin tayin edilmesi önerilmektedir
• Tetkik edilemiyorsa diyalizdeki kayıplar da düşünülerek
folik asidin düzenli replasmanı uygun bir yaklaşım
olabilir
• Makrositozu olan ve/veya EPO tedavisine yeterli yanıt
alınamayan hastalarda bu vitaminlerin eksikliği
araştırılmalıdır
Renal Anemi tedavisi
•
•
•
•
Eritropoezi uyaran ilaçlar (ESA)
Demir replasmanı
Adjuvan ilaçlar
Kan transfüzyonu
ESA Tedavisinin amaçları
• Sol ventrikül hipertrofisi başta olmak üzere
anemiyle ilişkili kardiyovasküler sorunları
önlemek
• Transfüzyon ihtiyacını ortadan kaldırmak
• Semptomatik iyilik hali sağlamak
ESA Yan Etkileri
•
•
•
•
Hipertansiyon
Influenza benzeri bulgular
Baş ağrısı
Artmış tromboemboli riski, damar yolu
trombozu riski
• PRCA riski
• Serebrovasküler hastalık ve malignitesi olan
hastalarda artmış mortalite oranları
ESA Başlamadan Önce
•
•
•
•
Kan basıncı kontrol altında mı?
Serebrovasküler hastalık öyküsü var mı?
Malignitesi mevcut mu?
Demir parametreleri hedef aralıklarda mı?
ESA kullanımından kaçınılması gereken
hastalar
• Kan basıncı kontrolü sağlanamamış hastalar
• Yeni serebrovasküler hastalık geçirmiş olanlar
• Aktif malingnitesi olan hastalar
– Eski serebrovasküler hastalık veya iyileşmiş
malignitesi olan hastalarda kaçınmak veya düşük
doz ESA ile daha düşük Hb düzeyi hedeflenerek
kullanma kararı hastaya göre bireyselleştirilmelidir
ESA Başlama kriterleri
SUT
• Başlamak için
Hb<10g/dL+ferritin>100ng/
ml ve TSAT>%20 şartı
aranıyor
• 11g/dL’ye kadar yükleme
11-12gdL aralığında ise
idame tedavisi öngörüyor
KDIGO
• Başlama kriteri olarak
Hb<10g/dL öneriliyor
• Hedef değerler Hb: 1011,5g/dL, Ferritin: 300500ng/ml, TSAT: %30-50
aralıkları belirleniyor
• Demir parametreleri hedef
değerlerden düşükse demir
tedavisine yanıtın
beklenmesi öneriliyor
ESA tedavisinde Hedef Hb
• Normal Hb değerini hedefleyen çalışmaların ESA ile
sağlanan yüksek Hb değerlerinin artmış komplikasyon ve
mortalite ile ilişkisi gösterilince KDIGO’da hastaların geneli
için hedef Hb değeri 10-11.5g/dL aralığı olarak belirlendi
• Hb değeri 10-11g aralığında stabil olan hastaların çoğunda
doz artırımı gereksiz gözüküyor
• Özel durumlarda ise bireyselleştirilebileceği belirtiliyor:
– Aktif yaşayan, efor sınırlılığı hisseden hastalar için 11-12g aralığı
– Yüksek riskli hastalarda (serebrovasküler hastalık veya malignite
öyküsü olan, kan basıncı kontrolünde zorlanılan hastalar gibi)
transfüzyondan kaçınmak ve sol ventrikül hipertrofisini önlemek
için 9.5-10.5g/dL aralığı hedeflenebilir
Hb Artış Hızı
• ESA başlanan hastada hedef artış hızı 1-2g/ay
• Aylık 2.5g’ın üstündeki artışlar hipertansiyon
ve trombotik komplikasyon riskini belirgin
olarak artırıyor
• Hızlı artışlar sonrası ESA’ya ara verilmesi ile Hb
düzeyinde aşırı dalgalanmalar meydana
geliyor
• 2.5g’ın üstündeki artışlarda hedef Hb’e
ulaşılmamış bile olsa doz azaltılmalı
SUT’da ESA dozları
• Eritropoetin alpha beta and zeta
– Başlangıç: 50-150u/kg/hafta
– İdame: 25-75 u/kg/hafta
• Darbepoietin
– Başlangıç: 0.25-0.75 mcg/kg/hafta
– İdame: 0.13-0.35 mcg/kg/hafta
• Methoxy polyethylene glycol epoetin beta
– Başlangıç: 0.4-0.94 mcg/kg/2 hafta
– İdame: 0.8-1.88 mcg/kg/ay
ESA dozu
• Başlangıç tedavisinde hastaların çoğunda 80100U/kg/hafta veya eşdeğer doz aralığında
istenen Hb artışı sağlanabilir
• İstenen artış sağlanamazsa ESA dozu %2530’luk artışlarla titre edilebilir
• Hasta için hedef Hb değerini koruyacak en
düşük doz ile idame sağlanmaya çalışılır
ESA ve Hipertansiyon
• ESA kullanan hastaların %20-30’unda diastolik
kan basıncında 10mmHg’den fazla artış
olmaktadır
• Tedavi öncesi hipertansiyon varlığı, yüksek ESA
dozu, hızlı Hb artışı ve yüksek Hb hedefi riski
artırır
• Hipertansif ensefalopati riski artmıştır
• Kuru ağırlık azaltımı ve ilaçla kan basıncı kontrol
edilemeyen hastalarda ESA kullanımına 4-6 hafta
ara verilmesi gerekebilir
Demir durumunun değerlendirilmesi
• Ferritin<200ng/ml+TSAT<%20 : Demir eksikliği
• Ferritin 300-500ng/ml+TSAT %30-50: Yeterli
demir mevcudiyeti
• Ferritin>300ng/ml+TSAT<%20 Fonksiyonel
demir eksikliği
• Ferritin>800-1200ng/ml Demir yüklenmesi
tehlikesi
Demir tedavisi
• Hedef değerler Ferritin: 300-500ng/ml, TSAT:%3050
• Hedef değerlerin altındaki anemik tüm hastalara
ESA öncesi mutlaka demir tedavisi uygulanmalı
• Bu hastaların önemli bir kısmında ESA
uygulanmadan yeterli Hb artışı sağlanabilir
• Hemodiyaliz hastalarında uygulamada demir
replasmanı için iv yol tercih edilmeli
• Prediyaliz ve periton diyalizi hastalarında 3 aylık
bir oral tedavi de yeterli olabilir
• İntravenöz tedavide yükleme dozu 1000mg’ı
geçmemeli
• Bu doz verildikten sonra parametreler yeniden
değerlendirilmeli veya idameye geçilmeli
• Hedef değer aralığında olan ve ESA gereksinimi
olan hastalarda idame tedavi verilmesi ESA
etkinliğinde artış ve dozunda azalma sağlar
• İdame tedavi aralıklı yüksek doz uygulanarak
yapılabilirse de düşük dozda (50-100mg/hafta)
devamlı uygulama etkinliği artırabilir
• Fonksiyonel demir eksikliğinde de düşük doz
tedavi ESA etkinliğini artırılabilir
İntravenöz demir kullanımının yan
etkileri
•
•
•
•
•
Allerjik reaksiyonlar
Demir yüklenmesi
Serbest demir ve oksidatif stres
Kardiyovasküler olay sıklığında artış
Artmış enfeksiyon sıklığı
Demir toksisitesinden korunmak için
• Yükleme dozu 1000mg’ı geçmemeli
• Ferritin> 800ng/ml ve TSAT>%50 olan
hastalarda tedaviye ara verilmelidir
• Her ünite transfüzyonunla 200mg demir
verildiği unutulmamalı
• Aktif enfeksiyon varlığında tedaviye birkaç
hafta ara verilmeli
Yetersiz ESA Yanıtı
•
•
•
•
•
•
•
•
Yetersiz demir desteği
Vit B12, folat eksikliği
İnfeksiyon/inflmasyon
Hipotiridi
ACE/ARB kullanımı
Malnutrisyon
Kan kayıpları
Hemoliz
• Diyaliz yetersizliği
• Sekonder
hiperparatiroidi
• Hemoglobinopatiler
• Maligniteler
• Kemik iliği hastalıkları
• PRCA
Adjuvan ilaçlar
•
•
•
•
•
•
•
Androgenler
C Vitamini
L carnitine
Vitamin E
Pentoxifylline
Rehberler hiçbirinin kullanımını önermemektedir
*C vitamininin yüksek doz uzun süreli kullanımı
sekonder oksalosis riski taşır
Transfüzyonun riskleri
•
•
•
•
Viral hastalık bulaşı
Demir yüklenmesi
Allerjik reaksiyonlar
HLA sensitizasyonu
• Transfüzyondan zorunlu olmadıkça özellikle
transplantasyon adaylarında kaçınılmalı
• Zorunlu ise lökosit filtrelemesi yapılmış
eritrosit süspansiyonu kullanılmalı
Transfüzyon endikasyonları
• Akut kanama: Volüm replasmanına rağmen hasta
semptomatikse ve/veya %25-30’da fazla volüm kaybı
olduğu düşünülüyorsa
• Akut koroner olay ve unstable angina varlığında
transfüzyonun katkısı olacağı düşünülüyorsa
• Preoperatif hızlı düzeltme gerekiyorsa: Diğer açılardan
sağlıklı kişilerde Hb<7g/dL, kardiyak veya pulmoner
sorunu olanlarda Hb<8g/dL ise 10g/dL üstüne
çıkmayacak şekilde
• ESA tedavisinin kontrendike olduğu veya yanıt
alınamayan hastalarda hastanın anemiye bağlanan
semptomları mevcutsa
Author
Document
Category
Uncategorized
Views
0
File Size
529 KB
Tags
1/--pages
Report inappropriate content