Glukagon Uyarı Testi Aydınlatılmış Onam Formu

BÜYÜME HORMONU UYARI TESTİ AYDINLATILMIŞ
ONAM FORMU
KOD: POL.RB.08
YAYIN TARİHİ:ŞUBAT 2015
REV. TARİHİ:
REV.NO:
SAYFA NO:1/1
BÜYÜME HORMONU UYARI TESTİ BİLGİ FORMU
Büyüme hormonu eksikliğinin tanısını koyabilmek için GLUKAGON ile büyüme hormonu uyarı testi
yapılmaktadır.
TESTİN UYGULANMA ŞEKLİ ŞÖYLEDİR:





Hastanın ağırlığına göre uygulanacak ilaç miktarı hekim tarafından hesaplanır.
İlaç(Glukagen 1mg hypokit) kas içine uygulanır.
2 saat boyunca her yarım saatte bir hastanın koldan damar yolu kullanılarak kanı alınır.
Bu süreç zarfında hasta oturur pozisyonda beklemeli, ağızdan herhangi bir şey almamalıdır.
Hasta kendini kötü hissettiğinde (baş ağrısı, halsizlik, uyku hali, bulantı, kusma, çarpıntı) sağlık
çalışanlarına haber vermelidir.
ÖNERİLER:
 Hastanın kullandığı ilaç varsa, mutlaka hekime bildirilmelidir.
 Bu testin yapılabilmesi için hastanın aç (en az 8 saatlik açlık) olması gerekmektedir.
 24:00’den sabah tahlil yapılana kadar hiçbir şey yiyip içmeyiniz (su içilebilir).
 Glukagona bağlı ortaya çıkabilecek yan etkiler:
o Bulantı, kusma
o Karın ağrısı
o Alerjik belirtiler( deride kaşıntı, kızarıklık, nefes almada zorluk)
 Olası yan etkilerin izlenmesi ve gerektiğinde müdahale edilebilmesi için hasta yatırılarak test
yapılmaktadır.
RANDEVU TARİHİ:
Sağlık durumunuz/hastanızın sağlık durumu ile ilgili ve size / hastanıza önerilen testin; faydaları, riskleri
ile ilgili bilgi sahibi olmak ve tüm bunları kabul etmek ya da reddetmek veya yapılacak işlemleri herhangi
bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz. Sizden okuyup, anlamanızı istediğimiz bu aydınlatılmış
onam formu bu uygulamaya rıza gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı
almak için hazırlanmıştır.
Yukarıdaki açıklamaları okudum. Formda yazılı olan bilgiler açıkça anlatıldı. Test ile ilgili tüm sorularım
cevaplandı. Bana söylenenlerin tümünü anladım. Bu testin yapılmasını kabul etme ya da istediğim zaman
vazgeçme hakkımın olduğunu biliyorum. Bu onam formunun anlamını biliyorum. Bana / hastamıza
uygulanacak olan büyüme hormonu uyarı testinin yapılmasına kendi özgür irademle izin veriyorum. Bu
formda yazılanları okuyup kabul ettiğime dair formu imzalıyorum.
Hasta / Hasta Yakını
Doktor
Adı Soyadı:
Adı Soyadı:
Tarih/Saat:
Tarih/Saat:
İmza:
İmza:

Download Report