DOKÜMAN NO GÖZ HASTALIKLARI PARS PLANA LENSEKTOMİ VE GÖZ İÇİ LENS İMPLANTASYONU ONAM FORMU İLK YAYIN TARİHİ REVİZYON TARİHİ REVİZYON NO SAYFA NO TOTM-OFR-031 15.02.2011 27.01.2015 01 1/1 Hasta Adı Dosya No Tarih ………………. .. …………….. ……………………… Tanı Hakkında Bilgi: Turgut Özal Tıp Merkezi Göz Hastalıkları AD’ na çocuğunuzun ya da sizin gözünüzdeki rahatsızlığın tedavisi için başvurmuş bulunmaktasınız. Çocuğunuzun ya da sizin Sağ ……. Sol……. gözünüze ……………………………KATARAKT tanısı konulmuştur. Tedavi Yöntemi Hakkında Bilgi: Mevcut hastalığın tedavisi için Sağ…… Sol………. göze İMPLANTASYONU önerilmektedir. PARS PLANA LENSEKTOMݱGÖZ İÇİ LENS Bu ameliyatın amacı, mevcut olan kesifleşmiş ve görme bozukluğuna neden olan merceğin alınması ve bu sayede görme artışı sağlanmasıdır. Gerekli olduğu durumlarda alınan mercek yerine aynı seansta ya da daha sonra ikinci bir ameliyat ile yapay göz içi mercek konulabilmektedir. Ameliyat öncesinde göz bebeğinin büyütülmesi için damlalar damlatılacaktır. Daha sonra gözün konjonktiva tabakası açıldıktan sonra sklera denilen kalın beyaz tabakadan mercek arkasına ulaşılarak, katarakt temizlenmektedir. Aynı seansta yapay mercek konulacak ise ayrı bir kesi yolu ile ön kamaraya girilip, mercek yerleştirilecektir. Bu cerrahi uygulama ameliyathanede çocuk hastada genel anestezi altında gerçekleştirilmektedir. Erişkin hastada lokal anestezi altında gerçekleştirilebilir. Çocuk hastada her iki gözde de katarakt mevcut ise tek seansta her iki göz de ameliyat edilebilmektedir. Tedavi Başarı Şansı ve Süresi: Çocukluk çağında katarakt cerrahisinin ameliyat başarısı görsel sonuç ve komplikasyonları açısından erişkin çağa göre daha düşüktür. Ameliyat süresi ortalama 45-60 dk arasında değişmektedir. Tedavi Komplikasyonları ve Riskleri: Lokal/genel anestezi sırasında oluşabilecek komplikasyonlar: 1. Göz ve/veya arkasındaki damarlarda iğne ile zedelenme, 2. Anestezik madde ile görme sinirinde hasar oluşumu, 3. Anestezik ilaca karşı alerjik reaksiyon, 4. Göz arkasında kanama, 5. Genel anesteziye bağlı ya da anestezi uygulaması sırasında gerekli olan durumlarda kan ve/veya kan ürünlerinin transfüzyonuna bağlı sorunlar Ameliyat sırasında oluşabilecek komplikasyonlar: 1. Kesi yapılırken kanama 2. Dokularda delinme ya da zedelenme 3. Göz içi basıncının aniden ve fazla düşmesine bağlı olarak gözün damar tabakasında ayrılma ya da kanama Ameliyat sonrasında oluşabilecek komplikasyonlar: 1.Ameliyatta oluşturulan kesi yerlerinden göz içi sıvısı sızması 2. Erken ya da geç dönemde göz içi basıncı yüksekliği (glokom) 3. Enfeksiyon 4. Göz tembelliği 5. İleri refraksiyon kusuru (Gözlük ya da kontakt lens kullanma gerekliliği) 6. Retina tabakasında ayrılma Tedavinin kabul edilmemesi durumunda karşılaşılabilecek komplikasyonlar: Ameliyat olmama durumunda görme gelişemeyecektir. Zamanında ameliyat olunmaması durumunda ise göz tembelliği gelişme riski oldukça yüksektir. Hasta Onamı: Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Uygulanacak olan müdahalelenin amacı, riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum. Kendimin ya da çocuğumun Sağ ……. Sol……….gözüne uygulanması planlanan PARS PLANA LENSEKTOMݱGÖZ İÇİ LENS İMPLANTASYONU ameliyatının Dr. …………………………………………… ve/veya onun gözetimi altında çalışan asistanları tarafından gerçekleştirilmesine kendi rızamla izin veriyorum. Ek açıklamaya gerek duymadan, hiçbir baskı altında kalmadan ve bilincim açık olarak bu formu imzalıyorum: Hasta vasisi/yakının Adı Soyadı:………………………….. İmzası:………….. Tarih: (Yakınlığı:……………………..) Yukarıda ismi yazılı hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve faydaları, girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan anestezi tipi ve anesteziye ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır. Hasta yakını, girişime yönelik yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak onaylamıştır. Doktorun Adı Soyadı :….. ……………………… İmzası:………….. Tarih:
© Copyright 2024 Paperzz
