Gençlik ve Spor Bakanlığı (GSB) Ev Sahibi Aile Başvuru Formu 2015 Ağırlama Tarihleri: 14-16 Şubat 2015 (İki gece) AI�LE VELI� BI�LGI�LERI� Anne İsim, Soyisim: Doğum Tarihi: Meslek: En Son Mezun Olunan Okul Baba İsim, Soyisim : Doğum Tarihi: Meslek: En Son Mezun Olunan Okul T.C. Kimlik No: T.C. Kimlik No: AI�LE ADRES BI�LGI�LERI� Mahalle: Sokak: Numara: İlçe: İl: AI�LE I�LETI�ŞI�M BI�LGI�LERI� Ev Telefonu : Cep Telefonu 1: Cep Telefonu 2: E-posta : AI�LE ÇOCUK BI�LGI�LERI� 1. Çocuk İsim: Cinsiyet: Doğum Tarihi: T.C. Kimlik No: 2. Çocuk İsim: Cinsiyet: Doğum Tarihi: T.C. Kimlik No: 3. Çocuk İsim: Cinsiyet: Doğum Tarihi: T.C. Kimlik No: 4. Çocuk İsim: Cinsiyet: Doğum Tarihi: T.C. Kimlik No: Gençlik ve Spor Bakanlığı (GSB) Ev Sahibi Aile Başvuru Formu 2015 Lütfen aşağıdaki soruları evet ve hayır şeklinde doldurunuz ve gerekli gördüğünüz yerlerde daha fazla açıklama yapınız. 1. Daha önce yabancı bir genci evinizde ağırladınız mı? Evet Hayır Cevabınız evetse hangi tarihte, kimi ağırladınız? 2. Daha önce değişim programı kapsamında bir öğrenciyi evinizde ağırladınız mı? Evet Hayır Evet Hayır 4. Ailede sigara kullanan var mı? Evet Hayır 5. Evcil hayvanınız var mı? Evet Hayır Evet Hayır Evet Hayır Cevabınız evetse hangi program kapsamında, hangi tarihte, kimi ağırladınız? 3. Ailenizden herhangi birisi öğrenci değişim programına katıldı mı? Cevabınız evetse hangi program kapsamında, hangi tarihte, kim katıldı? Varsa, kaç tane ve hangi tür? 6. Arabanız var mı? 7. Evinizde kaç oda var? 8. Siz veya çocuklarınız İngilizce veya Japonca biliyor musunuz? Cevabınız evetse seviyeniz/leri nedir? Japonca 9. Sizin veya çocuklarınızın bildiği diğer bir lisan var mı? 10. Şayet biliyorsanız bu lisanı nasıl öğrendiniz? 11. Yabancı bir ülkede yaşadınız mı? Ne zaman ve ne kadar süreyle? 12. Misafir edeceğiniz genci olumsuz etkileyebilecek ailenizde yakın zamanda bir değişiklik oldu mu? (Ölüm, boşanma, hastalık vs.) 13.Aileniz hakkında kısaca bilgi verebilir misiniz? Ailenizi nasıl tanımlarsınız? Ailecek yaptığınız herhangi bir aktivite var mı (sportif, sanatsal aktivite, gezi vs.)? 14. Lütfen sizinle uyumlu olabilecek genci seçmemize yardımcı olabileceğini düşündüğünüz diğer bilgileri bizimle paylaşın. İngilizce Gençlik ve Spor Bakanlığı (GSB) Ev Sahibi Aile Başvuru Formu Onay Gençlik ve Spor Bakanlığının güvenlik gerekçesiyle hakkımızda yapabileceği güvenlik tahkikatını ve bu formda yer alan bilgilerin doğruluğunu onaylayarak, Bakanlığın uygun görmesi halinde evimde yabancı bir genci misafir etmeyi kabul ediyorum. Ağırlayan Anne İsim, Soyisim: İmza: Ağırlayan Baba İsim, Soyisim : İmza: Not: Başvuru sürecinde formu imzalamak zorunda değilsiniz. Sadece eksiksiz bir şekilde doldurarak e-posta göndermeniz yeterlidir. Başvurunuzun kabul edilmesi halinde, Bakanlığımızda gerçekleştirilecek oryantasyonda imzalarınız alınacaktır. Anlayışınız ve işbirliğiniz için teşekkür ederiz. Gençlik ve Spor Bakanlığı Gençlik Hizmetleri Genel Müdürlüğü [email protected] 2015