close

Enter

Log in using OpenID

CMV infeksiyonu: Tanı, tedavi ve greft sağkalımına etki

embedDownload
TRANSPLANT HEKIMI
GOZUYLE CMV
Prof Dr. Murat Tuncer
Kemerburgaz Universitesi Istanbul
MedicalPark Hastanesi, Antalya
Organ Nakli Merkezi
Sitomegalovirus (CMV):
Sitomegalovirüs (CMV),
herpesvirüs ailesinin bir
üyesidir.
Transplantasyon sonrası
en sık görülen fırsatçı
enfeksiyon
Siakallis G et al. Antivir Ther.
2009;14(8):1051-64
Gane et al. Lancet 1997;
350:1729-33
Türkiye’de CMV sıklığı:
Ülkemizde CMV sıklığı yüksektir.
15 – 49 yaĢ arası CMV antikoru görülme sıklığı % 97.8’ dir.*
Aynı yaĢ grubu kadınlarda yapılan bir baĢka çalıĢmada ise
bu oran % 99 olarak bildirilmiĢtir.§
* Çolak
• D. Antalya bölgesinde CMV IgG prevalansının araĢtırılması. Akdeniz Üniversitesi Tıpta
Uzmanlık Tezi. Proje Kodu: 2002. 04.0103.005.
§ Hizel S. et al. Seroprevalance of CMV infection among children and females in Ankara,
Turkey. 1995. Pediatr Int 1999; 41(5):506-509.
4
Ġmmün Sistem ve CMV
B Lenfositler – CMV’ye karĢı hümoral yanıt
• Glikoprotein B ve H’ye karĢı antikor üretimi
CD4+ ve CD8+ T Lenfositleri – Hücresel yanıt
• pp65, pp50, IE-1, gB ve diğer CMV antijenlerini hedefler
ve CMV replikasyonunu engeller
• T lenfositleri uzun süreli tüketen ajan kullanımı CMV
replikasyonunun engellenememesine
• yol açar
Kotton CN et al. Transplantation 2010;89:779-795
CMV ve Ġmmün Sistem
Rejeksiyon, antilenfosit antikor tedavisi, sepsis
gibi birçok durum sonucu salınan TNF’ler,
CMV’nin reaktivasyonunu tetikler
CMV; immünomodülasyon yaparak alloantijenleri
upregule eder ve akut rejeksiyonu tetikler
Pereyra F. et al. Current Opinion in Infectious Diseases 2004,
KAVRAMLAR
• CMV Hastalığı: CMV infeksiyonuna bağlı klinik
bulgu ve belirtilerin yanında plazmada NAT veya
pp65 testi ile CMV varlığının gösterilmesi
durumudur.
•
Klinik bulgular: Nonspesifik ateĢli durum ( ateĢ, lökopeni, atipik lenfositoz
vb.) veya doku invaziv enfeksiyonlar (hepatit, pnömoni, enterit vb.).
• Seronegatif: CMV IgG(-), CMV IgM (-)
• Seropozitif: CMV IgG(+)
• Kemo-profilaksi: Ġnfeksiyon ve hastalık
oluĢumunu engellemek amacıyla aktif infeksiyon
varlığının gösterilemediği durumlarda
antimikrobiyal ajan kullanımıdır.
CMV Hastalığı Riski
Risk Kategorisi
Verici/Donör (D) ya da
Alıcı/Recipient (R)
Serolojisi (+/-)
Yüksek
D+/R-
Orta*
D+/R+, D-/R+
Düşük
D-/R-
* D+/R+ > D-/R+
CMV NEDEN ÖNEMLĠDĠR?
•
•
•
•
•
•
CMV Hastalığı
Akut Rejeksiyon
Kronik Rejeksiyon
Greft Ömrü
Hasta Ömrü
Kardiyovasküler ölüm
CMV’nin Ġndirekt Etkileri
Kardiak komplikasyonlar
Akut rejeksiyon
Kronik rejeksiyon
Süperenfeksiyonlar
Ateroskleroz
Diyabet
Lenfoma
Mortalite
Eid AJ et al. Drugs 2010; 70(8):965981
Razonable R. Enferm Infecc Microbiol
Clin 2010;28(1):1-5
Pescovitz MD. Transplantation
2006;82:S4-S8
Fishman JA et al. Clin Transplant
2007;21:149-158
CMV, allograft endotelyal disfonksiyonunu hızlandırır
Aktive olmuĢ T hücreleri
Tc’ye
farklılaĢma
IFN
TNF
CMV ile enfekte olmuĢ
Sitoliz
 HLD DR
 HLA Class I
 ICAM-1
 VCAM-1
CTL, cytotoxic T lymphocytes; IFN, interferon; TNF, tumor necrosis factor;
ICAM, intercellular adhesion molecule; VCAM, vascular cell adhesion molecule.
Waldman WJ et al. Transplantation. 1998;66:67-77;Waldman WJ, Knight DA. Am J Pathol. 1996; 148:105-119.
Graftta CMV Viral Replikasyonu
• Yeni kanıtlar, kanda
tespit edilemeyen
düĢük düzeydeki
replikasyonun
dokularda devam
ettiğini
göstermektedir.
• Posttransplant ilk 100
gündeki asemptomatik
CMV enfeksiyonu, graft
sağkalımını anlamlı
derecede azaltır.
Legendre C et al., Clin Infect Dis 2008; 46:732-40; Sagedal S et al. Kidney International,
Vol. 66 (2004), pp. 329 337;Razonable et al. J Infect Dis 2003; 187:1801-8
Akut Rejeksiyon ve CMV
Risk Oranı
95% CI
p değeri
CMV infeksiyonu
1.60
1.10–2.50
0.02
CMV hastalığı
2.50
1.20–5.10
0.01
Verici yaĢı
1.02
1.01–1.02
<0.001
HLA-AB uyumsuzluğu
2.90
1.40–5.80
0.004
HLA-DR 1 uyumsuzluğu
1.90
1.40–2.50
<0.001
HLA-DR 2 uyumsuzluğu
4.00
2.50–6.40
<0.001
PRA pozitifliği
2.40
1.50–3.90
<0.001
Sagedal et al. Am J Transplant 2002; 2: 850–6
n=451
Akut Rejeksiyon-CMV
Profilaksisi
Seronegatif grup
1.0
Akut rejeksiyon
geçirmeyen
hasta oranı
Valasiklovir
0.8
0.6
Plasebo
0.4
Profilaksi
0.2
0.0
0
30
60
90
120
150
180
Gün
Lowance et al. New Engl J Med 1999; 340: 1462–70
p=0.001
Gansiklovir Profilaksisi,
Akut Rejeksiyon Riskini Azaltır
Toplam Sağkalım Oranı
1.0
(D+ ve/veya R+ hastalar)
0.8
0.6
p = 0.002
0.4
0.2
Gansiklovir
Asiklovir veya profilaksi yok
0.0
0
90
180
270
360
450
540 630
720
810
Post-tx zamanı (günler)
Ricart MJ et al. Nephrol Dial Transplant 2005;20 (Suppl 2):
ii25–ii32
900
990 1080 1170
n = 205
CMV Ġnfeksiyonu ve Kronik
Rejeksiyon
Kronik
Rejeksiyon
Normal
96
48
CMV
28%
13%
No CMV
72%
88%
Hasta sayısı
Solez et al. Transplantation 1998; 66: 1736–40
p=0.038
Graft Ömrü ve CMV Hastalığı
100
80
Graft ömrü
(%)
60
CMV yok (n=193)
40
CMV hastalığı (n=63)
20
0
0
12
24
Giral et al. J Am Soc Nephrol. 2001;12:1758–63
36
Süre (ay)
48
60
p<0.01
Böbrek Nakli Alıcılarında CMV
ve Kardiyovasküler Ölüm
100
80
Hasta
Ömrü (%) 60
40
CMV(-)
YaĢ ≥45 n=31
CMV(+) YaĢ ≥45 n=157*
20
0
0
12 24
36 48
60
72 84
96 108 120
Süre (ay)
Kalil et al. Am J Transplant 2003; 3: 79–81
*p<0.05,
CMV(+) vs CMV(-) in patients ≥45 years
Böbrek Nakli Sonrası Kardiyak
Komplikasyon GeliĢimi için Risk Faktörleri
Risk Faktörü
Grup
Risk Oranı p değeri
YaĢ
>50 karşın <50
2.50
0.0001
Diabete
Var karşın Yok
1.99
0.0001
CMV hastalığı
Var karşın Yok
1.50
0.01
Sigara
Var karşın Yok
1.37
0.01
Kardiyak
hst.öyküsü
Var karşın Yok
1.34
0.04
Hypertansiyon
Var karşın Yok
1.16
NS
Humar et al. Transplantation 2000; 70: 310–3
DüĢük Düzeyli CMV Replikasyonu:
Posttransplant diabetes mellitus (PTDM) ile ĠliĢkilidir
Hjelmesaeth J et al. Diabetologia 2004; 47:1550-6
CMV Profilaksisinin Hasta Ömrüne
Etkisi: Collaborative Transplant Study
3-yıllık hasta ömrü (% SE)
+ profilaksi
- profilaksi
RR
p değeri
0–18 yaĢ
95.71.1
97.01.3
1.06
0.9191
19–40 yaĢ
95.70.5
93.10.8
0.66
0.0115
41–60 yaĢ
89.70.7
85.61.0
0.75
0.0074
>60 yaĢ
83.11.9
71.42.9
0.57
0.0008
Kidney alıcıları (D+/R-)
Opelz et al. Am J Transplant 2004; 4: 928–36
CMV Yönetimi
1- Tedavi
2- Korunma
Profilaksi
Preemptif
Preemptif Tedavi ve Profilaksi
• Preemptif
– Enfeksiyonun tespit edilmesiyle, hastalık oluĢmadan tedavi
– Düzenli aralıklarla replikasyon / viral yük tayini;
• PCR – pp65 antijenemi
• Evrensel Profilaksi
– Risk altındaki tüm hastaları ilaç ile koruma
Profilaksi vs Preemptif Tedavi
• CMV profilaksisinin pre-emptif tedaviye
göre avantajı:
Asemptomatik viremiyi baskılaması ve CMV
enfeksiyonunun hem direkt hem de indirekt
etkilerini önlemesidir.
• Profilaksi alan hastalarda mortalite
oranında azalma olmaktadır.
• Profilaksinin maliyeti, rutin monitörizasyon
(izlem) ve pre-emptif tedaviden daha azdır.
Fishman JA, et al. Clin Transplant. 2007 Mar-Apr;21(2):149-58.
Gansiklovir Profilaksisi Vs Preemptif Tedavi
Kliem V, et al.American Journal of Transplantation 2008; 8: 975–983
CMV Profilaksisinin,
Konkominant Enfeksiyonlara Etkisi
CMV profilaksisi, fırsatçı enfeksiyonları azaltır
Hodson EM et al. Lancet 2005; 365:2105-15
Anti-CMV profilaksisi
post Tx artmıĢ sağkalım ile iliĢkilidir
-39%
Rölatif Risk
1
-58%
-74%
-37%
p < 0.02
p = 0.00004
p < 0.00001
0.4
p = 0.02
0.2
0
Plasebo/
Tedavi yok
0.61
0.42
CMV
enfeksiyonu
CMV
hastalığı
0.26
0.63
CMV’ye bağlı Tüm nedenlere
mortalite
bağlı mortalite
Hodson et al. Cochrane Database Syst Rev 2008: Issue 2. Art. No: CD003774
Profilaksi Vs Preemptif
CMV Önleme Stratejileri: Meta-analiz
34 farklı çalıĢmayı ve toplamda 3850 transplant hastasını
değerlendiren Cochrane Collaboration’ın meta-analizinde aĢağıdaki
sonuç bulunmuĢtur:
Profilaksi, CMV hastalığını ve CMV iliĢkili mortaliteyi azaltır
Profilaksi, tüm CMV R+ ve CMV D+/R- SOT hastalarında rutin olarak
kullanılmalıdır
Hodson EM et al. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Apr 16;(2):CD003774
Kalil AC et al. Ann Intern Med. 2005;143:870.
VALGANSĠKLOVĠR
• Gansiklovirin L-valyl esteridir (pro-drug).
• Oral yoldan kullanılır, emilimi ( %60-70)
oral gansiklovire (%5) göre çok daha iyidir.
• Günde 1 kez kullanılır (oral gansiklovir
günde 3 kez).
• Barsak duvarı ve karaciğerde hızla
gansiklovire metabolize olur.
Iron KK. Antiviral Research 2006 ; 71 : 154-163
Wiltshire H, Hirankarn S, Farrell C, et al. Pharmacokinetic profile of ganciclovir after its oral administration and
from its prodrug, valganciclovir, in solid organ transplant recipients. Clin Pharmacokinet 2005;44:495-507.
• Valgansiklovir’in 900 mg/gün oral dozu, 5
mg/kg intravenöz gansiklovir’in etkinliğine
eĢittir.
• Valgansiklovir’in AIDS’li hastalarda CMV
retinit tedavisi ve solid organ transplantlı
hastalarda CMV profilaksisinde etkinliği
gösterilmiĢtir.
• CMV hastalığı tedavisinde güvenilirlik ve
etkinliği?
Farklı Gruplarda CMV Ġnfeksiyon
ve Hastalığı
Hastalar (%)
CMV Ġnfeksiyonu
80
CMV Hastalığı
70
60
50
40
30
20
10
0
D+R-
D-R+
Sagedal et al. Transplantation 2000; 70: 1166–74
D+R+
p<0.001
D+/R-: Risk Ratio 3.926
PROFLAKSĠNĠN SÜRESĠ NE
OLMALIDIR ?
• Bazı merkezler süreyi hastanın CMV
durumuna göre belirlemektedir.
• Gansiklovir proflaksisini,
- D (+) / R (+); 180 gün
- D (+) / R (-); 180 gün
- D (-) / R (+); 90 gün,
- D (-) / R(-) durumda ise proflaksi
önermemektedir.
Schnitzler, MA, et al. J Am Soc Nephrol 2003; 14 : 780.
Profilaksi
• Oral gansiklovir ile profilaksi kanıtlamıĢ
etkili bir yaklaĢımdır.13
• Valgansiklovir ile CMV profilaksisinin oral
gansiklovire göre maliyetinin daha düĢük
olduğu gösterilmiĢtir. 4
1.
2.
3.
4.
Das. Hepatology 2000; 31: 3117
Somerville. Am J Health-Syst Pharm 2003; 60: S912
Speich et al. Transplantation 1999; 67: 31520
Pescovitz. Am J Health-Syst Pharm 2003; 60: S1721
PROFĠLAKSĠ
KDIGO ÖNERĠLERĠ
• D-/R- böbrek nakli hastaları hariç diğer
tüm hastalar ―EN AZ‖ 3 ay oral gansiklovir
veya oral valgansiklovir kullanmalıdır (1B).
• T-hücre baskılayıcı antikor tedavisi sonrası
bu iki ilaçtan biri 6 hafta kullanılmalıdır
(1C).
American Journal of Transplantation 2009; 9 (Suppl 3): S131–S155 S139
CMV Ġnfeksiyonu ve Hastalığı
Ġnsidansı
CMV Ġnfeksiyonu
50
Hastalar
(%)
45,8
CMV Hastalığı
45,2
40
29,0
30
20
17,2
10
0
Valgansiklovir 1
1. Paya et al. Am J Transplant 2004; 4: 61120
2. Kletzmayr et al. Transplantation 2000; 70: 117480
Gansiklovir
2
Solid Organ Nakli Hastalarında CMV
Hastalığından Korunmada Valgansiklovir ve Oral
Gansiklovir’in Etkinlik ve Güvenilirliği
Gansiklovir
1000 mg tid
Takip
(AR ve CMV )
D+/RTransplant
Alıcıları
Valgansiklovir
900 mg qd
Posttx 100 gün
Paya et al. Am J Transplant 2004; 4: 61120
Takip
180. gün ( ve 1. yıl )
Kreatinin Klirensine Göre
Valgansiklovir Doz Ayarlaması
Kreatinin
Klirensi
(mL/min)
Hastalar
(%)
Dozaj
(mg/day)
Tedavi
süresi
>70
51.8%
900 mg
100 gün
40–70
26.3%
450 mg
100 gün
21.9%
450 mg
2 günde bir
100 gün
<40
Paya et al. Am J Transplant 2004; 4: 61120
Randomize, çift kör, çok merkezli, uluslararası
364 hasta [ D (+) / R (-) ]; (böbrek, karaciğer,
kalp, pankreas nakli yapılmıĢ hastalar)
Valgansiklovir
(n:239)
Gansiklovir
(n:125)
6. ayda CMV hastalığı
% 12.1
% 15.2
12. ayda CMV hastalığı
% 17.2
% 18.4
% 2.5
% 10.4
357 gün
282 gün
Proflaksi esnasında
CMV viremi*
CMV viremisi geliĢinceye
kadar geçen süre
*p=0.001
Paya CV, et al. Am J Transplant 2004 ; 4: 611.
Solid Organ Nakli Hastalarında CMV
Hastalığından Korunmada Valgansiklovir ve Oral
Gansiklovir’in Etkinlik ve Güvenilirliği
Solid Organ Nakli Hastalarında CMV
Hastalığından Korunmada Valgansiklovir ve Oral
Gansiklovir’in Etkinlik ve Güvenilirliği
CMV Hastalığı’ndan Korunmada
Valgansiklovir Preemptif Tedavisinin Etkinlik
ve Güvenilirliği
• 70 Tx hastası, CMV antijenemi ile prospektif
izlem
• 12/70 (% 17) hasta asemptomatik ve CMV Ag
>=25 / 2 X 105
• VGCV 2 x 900 mg, en az 14 gün
• 1 hastada asemptomatik relaps
• 14 günde % 58 hastada, 4 hafta sonunda tüm
hastalarda antijenemi negatif oldu.
•
PREEMPTĠF VGCV TEDAVĠSĠ SEROPOZĠTĠF HASTALARDA
ETKĠLĠ...
Diaz-Pedroche C: Transplant Proc 2005
Similar reduction of CMV load by oral
VGCV and IV GCV on preemptive therapy
after RTx and SPK Tx
• 57 hasta, CMV DNA PCR ile izlem
• 15/57 hastada tedavi, toplam 27 epizod
– 18 VGCV (2 x 900 mg/gün)
– 9 IV GCV (2 x 5 mg/kg/gün)
• Tedavi sırasında CMV DNA yükündeki
azalma:
– VGCV grubunda: 0,12 log10/gün
– GCV grubunda: 0,09 log10/gün
• Hiçbir hastada CMV hastalığı geliĢmemiĢ
• VGCV, PREEMPTĠF TEDAVĠDE ÇEKĠCĠ VE GÜVENĠLĠR BĠR
ALTERNATĠF GĠBĠ GÖRÜNÜYOR...
Antivir Ther 2005
Oral Valgansiklovir’in Profilaksi ve Preemptif
Tedavide Kullanımı
• Ġlk 4 ay haftada bir, sonra 1-3 ayda bir
CMV DNA izlemi ile
• Profilaksi (49 hasta): oral VGC 900
mg/gün, 100 gün
• Preemptif grup (49 hasta): oral VGC
2x900 mg/gün, 21 gün (CMV DNA > 2000
kopya/ml)
(Khoury JA: Am J Transplant 2006)
SONUÇLAR
Profilaksi Preemptif
Ġlk 100 günde CMV +
100 günden sonra CMV +
Tekrarlayan CMV
Semptomatik CMV
Maliyet
%6
% 22
0
% 59
%0
5 hasta
4 hasta
1 hasta
Benzer
Profilaksi mi, Preemptif Tedavi mi?
• Yüksek riskli hastalarda, viral yük
monitorizasyonuna bakılarak yapılan
preemptif tedavi önerilmemektedir.
(KDIGO)
• Diğer hastalarda da, hekimlerin çoğunluğu
uzun dönem graft sağkalımını anlamlı
oranda olumlu etkilemesinden dolayı
profilaksi tercih etmektedir.
Kliem V, Fricke L, Wollbrink T et al. Improvement in long-term
renal graft survival due to CMV prophylaxis with oral ganciclovir:
Results of a randomized clinical trial. Am J Transplant 2008; 8:975-983
KDIGO – Özet
2009
D-/R- hariç tüm böbrek transplant hastalarının Valgansiklovir veya oral
gansiklovir profilaksisi alması önerilir (Transplantasyon sonrası 3 ay,
antikor tedavisinden sonra da 6 hafta)
Profilaksi;
Preemptif tedaviye göre artmıĢ graft sağkalımı ile
iliĢkilidir.
CMV iliĢkili mortalite, genel mortalite, oportünistik
enfeksiyon insidanslarını azaltır
Pediatrik böbrek transplant hastalarında;
CMV hastalığı IV gansiklovir ile tedavi edilmelidir
CMV HASTALIĞININ TEDAVĠSĠ
• Ġntravenöz gansiklovir solid organ
transplant alıcılarında CMV hastalığının
önerilen standart tedavisidir.
• Bu tedavi vasküler giriĢ yeri gereksinimi,
maliyeti ve uzun süreli hastane yatıĢları
gibi ciddi dezavantajlara sahiptir.
Preiksaitis JK, Brennan DC, Fishman J, et al. Canadian society of transplantation consensus workshop on
cytomegalovirus management in solid organ transplantation final report. American Journal of Transplantation 2005;5:218-27.
Cytomegalovirus. American Journal of Transplantation 2004;4 (Suppl. 10):51-8.
CMV HASTALIĞININ TEDAVĠSĠ
EBPG ÖNERĠLERĠ
• Tüm hastalar tedavi edilmelidir.
• OnaylanmıĢ Tedavi: IV GCV 2 x 5
mg/kg/gün, GFH’a göre, tedavi süresi
en az 14 gün (Evidence Level A)
• Alternatif: en az 5 gün IV GCV,
sonrasında 2-12 hafta süreyle oral GCV
3 x 1000 mg/gün (Evidence Level B)
EBPG for renal transplantation: Nephrol Dial Transplant 2000
CMV HASTALIĞININ TEDAVĠSĠ
KDIGO ÖNERĠLERĠ
• Ciddi CMV hastalığı olanların hepsi iv gansiklovir
ile tedavi edilmelidir. (1D)
• Daha hafif eriĢkin vakalar iv gansiklovir veya oral
valgansiklovir ile tedavi edilebilir. (1D)
• Tüm pediatrik CMV hastalık vakaları iv
gansiklovir ile tedavi edilmelidir (1D)
• Tedavi CMV plazmada NAT veya pp65
antijenemi testlerinde tespit edilemeyecek
düzeye inene kadar devam etmelidir (2D).
Böbrek Nakli Alıcılarında CMV
Hastalığının Valgansiklovir ile Tedavisi
• 21 semptomatik CMV enfeksiyonu
• VGCV tedavisi: CMV antijenemi kaybolana
kadar
• Ġzlem süresi: 5,5 ay
• Tedavi ile antijenemi: 104 ----5 / 200.000 hücre
• Relaps yok
• VGCV, CMV HASTALIĞI TEDAVĠSĠNDE
ETKĠLĠ...
Babel N: Transplantation 2004
A randomized multicenter study of the safety and efficacy of
oral valganciclovir versus intravenous ganciclovir
for the treatment of cytomegalovirus disease
in solid organ transplant recipients:
The VICTOR study
Anders Åsberg, Atul Humar, Halvor Rollag, Alan G Jardine, Houria Mouas,
Mark D. Pescovitz, Dino Sgarabotto, Murat Tuncer, Irene de Lourdes Noronha,
and Anders Hartmann, on behalf of the VICTOR Study group†
DEMOGRAFĠK VERĠLER
Valganciclovir
(n=164)
cinsiyet N (%)
Etnik yapı N (%)
YaĢ(years)
Ganciclovir
(n=157)
p-değeri
Erkek
106 (64.6)
93 (59.2)
Kadın
58 (35.4)
64 (40.8)
Kafkas
127 (77.4)
118 (75.2)
Siyah
7 (4.3)
4 (2.5)
Oriental
16 (9.8)
16 (10.2)
HispaniK
8 (4.9)
11 (7.0)
Diğer
6 (3.6)
8 (5.1)
mean±SD
46.2±13.7
44.4±13.5
range
18–72
19–70
68.1±15.5
68.6±16.6
0.780[2]
Kilo
0.319[1]
0.780[1]
0.252[2]
HLA-A
uyumsuzluğu
(-) Mismatch
1 veya 2 mismatch
Kayıp
18
85
61
18
88
49
0.925[1]
HLA- B
uyumsuzluğu
(-) Mismatch
1 veya 2 mismatch
Kayıp
15
88
61
18
87
49
0.611[1]
DEMOGRAFĠK VERĠLER
Transplant [N (%)]
Nakil süresi (gün)
Verici (D)/ Alıcı (R)
serolojik durumu[N
(%)]
Böbrek
122 (74.4)
115 (73.2)
Karaciğer
15 (9.1)
8 (5.1)
Kalp
9 (5.5)
9 (5.7)
Diğer tek organ tx
12 (7.3)
10 (6.4)
Multipl organ tx
6 (3.7)
15 (9.6)
0.039[3]
mean±SD
367±1002
325±729
0.156[4]
Range
10–9257
20–5028
D+/R-
22 (18.6)
32 (29.4)
D+/R+
78 (66.1)
56 (51.4)
D-/R+
12 (10.2)
10 (9.2)
D–/R-
6 (5.1)
11 (10.1)
Missing
46
48
0.644[1]
0.080[1]
TEDAVĠYE CEVAP
Cevap
21. Günde viremi
eradikasyonu
49. Günde viremi
eradikasyonu
21. Günde CMV
hastalığına klinik yanıt
49. Günde CMV
hastalığına klinik yanıt
Valgansiklovir
(N=164)
Gansiklovir
(N=157)
Fark
(95% CI)
76 (48.4%)
-14% to +8%
110 (67.1%)
110 (70.1%)
-13% to +7%
127 (77.4%)
126 (80.3%)
-12% to +6%
140 (85.4%)
132 (84.1%)
-7% to +9%
74 (45.1%)
TEDAVĠYE CEVAP
Valgansiklovir
(N=133)
Gansiklovir
(N=126)
59.0±106.6x103
(95% CI: 40.7 to 77.3x103)
53.1±77.4x103
(95% CI: 39.5 to 66.8x103)
Viral eradikasyon
süresi
(<600 kopya) (gün)
21
95% CI: 19.3–22.7
19
95% CI: 16.8–21.2
Viral eradikasyon
süresi
(<200 kopya) (gün)
21
95% CI: 17.1–24.9
21
95% CI: 17.2–24.8
Hesaplanan düĢüĢ
(log kopya / gün)
–0.060
(range: –0.084 to –0.042)
–0.067
(range: –0.088 to –0.048)
11.5
(range: 8.3 to 16.5)
10.4
(range: 7.9 to 14.5)
Cevap
Bazal viral yük
(kopya/mL)
Hesaplanan viral yük
yarı ömrü (gün)
YAN ETKĠLER
Yan etki
Valgansiklovir
Gansiklovir
Lökopeni
19 (15.1%)
23 (18.4%)
Ġshal
13 (10.3%)
25 (20.0%)
Ġdrar yolu enfeksiyonu
17 (13.5%)
19 (15.2%)
Anemi
20 (15.9%)
11 (8.8%)
Solunum sistemi
hastalıkları
15 (11.9%)
9 (7.2%)
Öksürük
8 (6.3%)
8 (6.4%)
Karın ağrısı
6 (4.8%)
9 (7.2%)
Bulantı/kusma
7 (5.6%)
8 (6.4%)
Diabet
4 (3.2%)
4 (3.2%)
Boğaz ağrısı
7 (5.6%)
—
Dispepsi
4 (3.2%)
3 (2.4%)
Grip benzeri
semptomlar
2 (1.6%)
4 (3.2%)
Tremor
2 (1.6%)
2 (1.6%)
Nötropeni
2 (1.6%)
—
Toplam özetlenen
126
125
Toplam olay
336
309
ISRARCI ATEġ CEVABI
AKTĠF CMV HASTALIĞI ORANI
VĠREMĠ CEVABI
CMV VĠRAL YÜKÜ
BAZAL VĠRAL YÜK VE VĠREMĠ CEVABI
Transplantation Society International
CMV Consensus Group 2010
• Tanı Yöntemi olarak PCR:
– Uluslararası standardizasyon – cutoff değeri belirlenememiĢtir
• Alınan spesimene göre (plazma, tam kan) farklı sonuçlar
gözlenebilir
• Laboratuarlar ve farklı cihazlar arasında farklılıklar görülebilir
– Son organ hastalığı olan bazı hastalarda çok düĢük ya da
saptanamayan viral yük değerleri gözlenmiĢtir
– DeğiĢkenlik, düĢük viral yük değerlerinde en üst seviyededir
– Viral yük değerlerine göre, zaman içindeki viral yük trendi daha
önemli olabilir
Preemptif tedavinin temel dayanağı doğru bir şekilde viral yükün
ölçülebilmesiyken, testlerin de bazı handikapları bulunmaktadır. Yani preemptif
tedavi hem daha az etkili hem de testlerdeki kısıtlamalar nedeniyle en ideal
şekliyle uygulanamamaktadır
Kotton CN et al. Transplantation 2010;89:779-795
Transplantation Society International
CMV Consensus Group
2010
• R+ Hastalarda Profilaksi
– D+/R+ hastalar D-/R+ hastalarla aynı grupta alınmasına
rağmen CMV açısından daha yüksek risk altındadır
– Böbrek, karaciğer, pankreas ve kalp Tx’dan sonra 3 ay
– Ġndüksiyon tedavisi alanlarda, akciğer veya intestinal
transplantasyon yapılan hastalarda 3 – 6 ay süreli
Kotton CN et al. Transplantation 2010;89:779-795
CMV’den Korunma:
Profilaksi Süresi Konsensus Önerileri
- D+/R- böbrek nakli sonrası mümkünse 6 ay olmalıdır
- D+/R- karaciğer, kalp ve pankreas nakli sonrası 3 ay
veya 6 ay olabilir
- 3 ay, 6 ay veya daha uzun profilaksiyi indüksiyon için
antilenfosit kullanımı da dahil olmak üzere
immünsupresyonun derecesi belirleyebilir
- D+/R- akciğer nakli sonrası 6-12 ay profilaksi
uygulanmalıdır
- D+/R- vaskülarize komposit doku (el, yüz vb) nakli
sonrası en az 6 ay profilaksi uygulanmalıdır
Kotton CN et al. Transplantation 2013; 96:333-
CMV’den Korunma:
R+ (D±) Profilaksi Konsensus Önerileri
- Böbrek, karaciğer, pankreas ve kalp nakli sonrası 3 ay
antiviral tedavi uygulanmalıdır
- Potent immünosupresif kullanılıyorsa (antilenfosit
antikor, desensitizasyon protokolü vb) vaskülarize
kompozit ve bağırsak nakli sonrası 3 ay-6 ay
- R+ akciğer nakli sonrası minumum 6 ay
Kotton CN et al. Transplantation 2013; 96:333-
Patients with CMV infection (%)
Extended prophylaxis further reduces the
incidence of CMV infection
35
31
p ≤ 0.01
30
25
20
15
10
7
5
0
12 weeks
24 weeks
Length of prophylaxis
Doyle AM et al. Transplantation 2006; 81:1106-11.
20
p = 0.114
16
12
8
4
17.2
11.0
0
Valcyte 100 days
Valcyte 200 days
BPAR: biopsy-proven acute rejection
Humar A et al. Manuscript in preparation.
3
Patients with graft loss at 12
months (%)
Patients with BPAR at 12 months
(%)
IMPACT – Impact of extended prophylaxis
on acute rejection and graft loss
p = 0.934
2
1
1.8
1.9
Valcyte 100 days
Valcyte 200 days
0
SABRINIZ ĠÇĠN
TEġEKKÜRLER
Author
Document
Category
Uncategorized
Views
8
File Size
2 279 KB
Tags
1/--pages
Report inappropriate content