KARDİYAK FONKSİYONLARIN İZLEMİ İNVAZİF MONİTÖRİZASYON Doç. Dr. Tülay Hoşten Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD. 26.03.2014 1 Sunum planı • İnvazif arteriyel monitörizasyon • Santral ven basıncı monitörizasyonu • Pulmoner arter basıncı monitörizasyonu Kalp hızı Sistemik arteriyel basıncı Santral ven basıncı Pulmoner arter basıncı Kardiyak debi HEMODİNAMİK MONİTÖRİZASYON Oksijen sunumu SvO2 ScvO2 Sublingual kapnometri Doku oksijenasyonu CO PAK NICO PICCO LidCO Bioempedans Ezofageal dopler Hemoglobin SV KH Prelaod CVP PAOP 26.03.2014 SaO2 Pulse oksimetre A;erload İnotropi Arteriyel kanülasyon Kan basıncı ka[ 3 Kalp hızı-‐ritmi -‐ invazif monitörizasyon Özefageal steteskop 26.03.2014 4 İnvazif arteriyel monitörizasyonu Endikasyonları • • • • • • Sürekli, eş zamanlı kan basıncı izlemi Planlı farmakolojik veya mekanik kardiyovaskuler müdahaleler Tekrarlayan kan örneği alınması Arteriyel kan basıncının indirekt ölçümünün yapılamaması Arteriyel dalga formundan ek bilgi elde etmek istendiğinde Sistolik basınç değişiklikleri veya nabız basıncı değişiklikleri ile sıvı tedavisine cevabın değerlendirilmesinde 26.03.2014 5 İnvazif arter kanülasyon bölgeleri • • • • • • • • Radial Ulnar Brakiyal Aksiller Femoral A. Dorsalis pedis A. Tibialis post. Süperfisyal temporal arter Teknikler • Direkt kanülasyon • Transfiksasyon • Seldinger tekniği • Dopler yardımlı • Ultrason yardımlı • Cerrahi Cutdown DAHA MERKEZİ KATETER KULLANIMI SEREBRAL EMBOLİZASYON RİSKİNİ ARTTIRIR. 26.03.2014 6 Normal arteriyel basınç dalga biçimi Tepe sistolik basıncı Sistolik iniş Sistolik çıkış Diastolik iniş Dikrodk çendk Diastolik basınç 26.03.2014 7 Santralden perifere arteriyel basınç dalgası Arteriyal dalganın şekli bozulur Dikrodk çendk kaybolur Sistolik tepe basıncı artar. Diastolik basınç düşer. Ortalama arter basıncı benzer. 26.03.2014 8 • • • • • İnvazif basınç ölçüm sistemi Hata kaynakları Basınç ölçüm sisteminin bileşenleri Uygun iv kateterler İçi sıvı dolu set, üçlü musluklar Transduser Analiz ve görüntü sistemleri 1-‐Transdüser ve monitörün hatalı kalibrasyonu 2-‐Hatalı sı[rlama 3-‐Dinamik yanıhn yetersizliği 26.03.2014 9 Hata kaynakları-‐2 Hatalı sıVrlama FlebostaXk aksis; Sternumun sağ kenarı ve göğüs ön-‐arka çapını birleşdren çizginin orta noktası ile 4. ic. aralığın kesişdği nokta. Oturur pozisyonda; kulak eksternal meatus 26.03.2014 10 Hata kaynakları-‐3 Dinamik yanıt • Rezonans sıklığı (En az 20 Hz) • Sönümleme katsayısı (0.5-‐0.7) • • • • • • • 26.03.2014 Uzun ve kompliyant hatlar Bağlanhlarda gevşeklik Bükülme Hava kabarcıkları Pıhhlar Fazla sayıda üçlü musluklar Taşikardi Sistemin dinamik yanı[nı bozarlar 11 Dinamik cevap Hızlı yıkama tesX OpXmal sönümlü 26.03.2014 Aşırı sönümlü Opdmal Aşırı Azalmış 12 Aşırı sönümlülük • • • • Yanlış düşük sistolik basınç. Yanlış yüksek diastolik basınç. Ort. Arteriyal basınç değişmez Dikrodk çendk yoktur. • 26.03.2014 13 İnvazif arteriyel monitörizasyon Sistemik arter basıncı 1-‐Ortalama arter basıncı (OAB) OAB; organ perfüzyonunu belirlemede önemlidir. 2-‐OAB> 65-‐70 mmHg Klinik parametreler; İdrar çıkışı, asit-‐baz dengesi, serum laktat seviyesi, gastrik mukoza ph 26.03.2014 14 İnvazif arteriyel monitörizasyon Hipertansiyon • • Artmış nabız basıncı, izole sistolik hipertansiyon ve arteriyel hipertansiyon, kardiyak ve nonkardiyak cerrahide artmış istenmeyen olaylarla ilişkili. İNVAZİF ARTER MONİTÖRİZASYONU SONUÇLARI İYİLEŞTİRİR. Aronson S, 2006 Fontes ML, 2008 Aronson S, 2002 26.03.2014 Kheterpal S, 2009 15 İnvazif arteriyel monitörizasyon Arteriyel dalga şeklinden elde edilen ek bilgiler • • • • Arter basınç dalgasının tepeye yükselme hızı (dp/dt) miyokardiyal kontrakdliteyi yansıhr. (Yavaş yükseliş, inotropik destek?) Dikrodk çendğin pozisyonu SVR’ yi yansıhr. (Vazodilatasyon çendk daha aşağıda) İnişin yavaş olması artmış rezistansı gösterir. Eğrinin yukarı çıkan kısmı ile dikrodk çendk arasındaki alanın ölçümüyle SV hesaplanabilir. 26.03.2014 16 İnvazif arteriyel monitörizasyon Patolojik dalga şekilleri Pulsus parvus tardus 26.03.2014 Pulsus bisferiens 17 Arteriyel basınç dalgası ve solunumsal değişiklikler Spontan solunum Pulsus paradoksus Kardiak tamponat Pulmoner emboli KOAH iNSPİRASYONDA İntratorasik basınç azalır, RA’ a gelen venöz dönüş artar, RV’ün SV’u artar, Akciğere gönderilen kan toraksın ekspansiyonu ve venöz kompliyansla, akciğerde göllenir LV’un preloadı azalır ve SV düşer KAN BASINCI DÜŞER 26.03.2014 18 Arteriyel basınç dalgası ve solunumsal değişiklikler PoziXf basınçlı solunum • • • • 26.03.2014 İntratorasik basınç arhşı ve vena kavanın kompresyonuyla RV venöz dönüş azalır, Gerilen akciğerde sıkışıp kalan kan sol atriuma kolaylıkla akar LV preloadı artar, Artmış intratorasik basınç aynı zamanda LV aqerloadını da azalhr KAN BASINCI ARTAR • Glauco A Westphal, 219 010 İnvazif arter basıncı monitörizasyonu Sıvı tedavisi Sistolik basınç değişkenlikleri (SPV) Nabız basıncı değişkenlikleri (PPV) SPV;7-‐10 mmHg ∆ up 2-‐4mmHg (inspirasyonda sistolik basınç yükselmesi) ∆ down 5-‐6mmHg (ekspirasyonda sistolik basıncın düşmesi) SPV>10mmHg PPV> %15 Sıvı tedavisine yanıt verirler. 26.03.2014 20 Direkt arteriyel basınç izleminin komplikasyonları • • • • • 26.03.2014 Tromboz (en sık) Enfeksiyon (%10-‐20 lokal, % 10 kolonizasyon, % 0.4-‐5 bakteremi, sepsis) Arteriyel emboli (hava kabarcıkları) İyatrojenik kan kaybı Hatalı ölçüm veya verilerin hatalı yorumlanması • • • • • • • • • • RADİAL Periferik nöropad Hematom Oklüzyon FEMORAL Retroperitoneal hematom AKSİLLER Brakiyal pleksopad BRAKİYAL Median sinir hasarı 21 Santral ven basıncı monitörizasyonu – – – – – – – İnfraklavikuler, subklaviyen (1952) Femoral ven Supraklavikuler, subklaviyen Eksternal juguler ven İnternal juguler ven (1969) 1959 yılında torakotomi vakalarında CVP tanımlanmışhr. 1963 yılında Seldinger tekniği 26.03.2014 22 CVP kateteri endikasyonları Fazla miktarda kan ve sıvı değişimine neden olacak büyük cerrahiler Periferik venöz erişimin yetersiz olduğu durumlar Sık venöz kan örneklemesi Hızlı iv. sıvı infüzyonu yapılması gereken durumlar Vazoakdf veya irritan ilaç uygulamaları Kronik ilaç uygulanması Total parenteral nutrisyon uygulaması Hava embolisi riski taşıyan cerrahiler İdrar çıkışı olmayan durumlarda intravaskuler durum değerlendirmesi CVP kateteri kontrendikasyonları 1-‐Gerçek Superior vena kava sendromu 2-‐Reladf Koagülopadler Yeni yerleşdrilmiş pace telleri 26.03.2014 Kaplan J, Kaplan’s Cardiac Anesthesia 23 Santral venöz kateterizasyon girişim yerleri Avantajları Dezavantajları Eksternal juguler Yüzeyel anatomi, koagülopad engel değil, Pnöm. düşük, erişim kolay İnternal juguler Sık olmasa da pnöm., başarı oranı yüksek, erişim Uzun süreli değil, konforsuz, karodd kolay, kanama kontrolü kolay,deneyimi az arter pozisyonu sık, kateter bakımı olanlar için uygun zor, şişman hastada anatomik lokalizasyon zor, geçici diyaliz için Uygunsuz hipovolemide kollaps, Solda torasik kanalın zarar görmesi Subklaviyen Pansuman kolaylığı, artmış hasta konforu, hipovolemide daha az kollaps, şişman hastada kolay, masif transfüzyonda daha başarılı Artmış pnöm. riski, kanama diatezinde kontrol güçlüğü, deneyimsizlerde başarı oranı düşük, ciluen vene uzun yol, Masa başında kolay erişilmez, CPR da kısıtlı Femoral Hızlı, kolay, girişim başarısı yüksek, CPR da, Uygun, girişim esnasında özel pozisyon gerekdrmez . Hastanın mobilizasyonuna engel , sterilite koşulları zor, PA kateter girişimi zor, enfeksiyon riski yüksek 26.03.2014 Uzun süreli değil, konforsuz, şişman hastada erişim zor, seldinger tekniğinde güç yaklaşım 24 Santral venöz basınç dalga biçimi a; TK açık, atrial kontraksiyon C; trikuspit kapağın sağ atriuma bombeleşmesi X; atrial gevşeme V; Triküspit kapağın kapanmasıyla sağ atriumun doluşu Y; Ventriküler doluşa bağlı atriyal boşalma 26.03.2014 25 CVP ve Frank-‐Starling kuralı Frank-‐Starling eğrisi ≈RVEDP ≈RVEDV CVP≈ RAP 26.03.2014 26 Kompliyansı bozulmuş miyokard ve CVP Kompliyansı azalmış miyokardta, küçük dolum volumleri basınçta aşırı arhşa neden olur. 26.03.2014 27 PoziXf basınçlı venXlasyon ve CVP PPV da intratorasik basıncın oluşturduğu etkilerle inspirasyonda CVP değeri yüksek ölçülür. Ölçülen =Transmural + jukstakardiyak Ölçüm; Ekpiryum sonunda münkünse hasta vendlatörden ayrılarak yapılmalı 26.03.2014 28 CVP monitörizasyonu CVP, RVEDV’u yansıtmaz • • • • • • • • Pnömotoraks Hemotoraks İntraabdominal basınç arhşı Mekanik vendlasyon PEEP uygulaması Oto -‐PEEP Perikardiyal tamponat Miyokardiyal iskemi ve infarkt CVP SAĞ VENTRİKÜL PRELOADINI DOĞRU YANSITMAZ 26.03.2014 29 Sıvı tedavisinde CVP (CHEST 2008; 134:172–178) CVP monitörizasyonu sıvı tedavisinde yol gösterici olamaz Sıvı tedavisine yanıt verenlerle vermeyenlerin başlangıç değerleri benzer. Eşik CVP değeri net değil 2006 sepsis erken hedefe yönelik tedavi kılavuzundaki eşik CVP değerleri revize edilmelidir. 26.03.2014 30 Santral venöz basınç monitörizasyonu Patolojik dalga şekilleri Dev a dalgaları Venriküler aritmi AV nodal ritm Komplet dal bloğu Triküspit stenozu Sağ ventrikül hipertrofisi Pulmoner stenoz Pulmoner hipertansiyon Dev v veya cv dalgaları Triküspit yetmezlik Dev v dalgaları x-‐y kaybolmuş A ve v belirgin M şeklinde dalgalar A dalgaları yok 26.03.2014 31 Santral Venöz oksijen saturasyonu Santral venöz oksijen saturasyonu (ScvO2) % 65-‐70 Mikst venöz oksijen saturasyonu (SvO2); % 65-‐75 ScvO2 ≈ SvO2> % 65 Şokta; ScvO2 > SvO2 (%5-‐18) Postresüsitadf dönemde Sepsis ve şokta DOKU HİPOKSİSİNİ VİTAL BULGULARDAN VE CVP DEN DAHA İYİ YANSITIR 26.03.2014 32 CVP Kateteri komplikasyonları Arteriyel ponksiyon ve hematom Arteriyovenöz fistül Hemotoraks Şilotoraks Pnömotoraks Sinir hasarı (brakiyal pleksus) Stellat ganglion hasarı Hava embolisi Kateter veya tel kompası Sağ atrium ve sağ ventrikül perforasyon Tromboz ve tromboembolizm Enfeksiyon, sepsis, endokardit Aritmiler Hidrotoraks 26.03.2014 33 Pulmoner arter basınç monitörizasyonu • Swan HJ, Ganz W, Catheterizadon of the heart in man with use of a flow-‐ directed balloon-‐dpped catheter. N Engl J Med. 1970,447-‐51. Ganz W, Donose R, Marcus HS, Forrester JS, Swan HJ. A new technique for measurement of cardiac output by thermodiludon in man. Am J Cardiol. 1971, 392-‐6. • • • • • RVEDV ve RVEF Sürekli CO ve SvO2 Sürekli CO Sürekli SvO2 Pacing amaçlı PAK • 26.03.2014 34 • • • • 20-‐25 cm sağ atrium 30-‐35 cm sağ ventrikül 40-‐45 cm pulmoner arter 45-‐55 cm wedge Zone III A ve v dalgaları var Solunumla wedge basıncı çok değişmiyor PAWP<PADP (PADP-‐PAWP≈1-‐3mmHg) Pc=pulmoner kapiller basınç=pulmoner venöz basınç Pa=pulmoner pulmoner arter basıncı PA=pulmoner alveoler basınç 26.03.2014 35 PoziXf basınçlı venXlasyon ve PAWP Pozidf basınçlı vendlasyonda inspirasyonda PAWP yüksek ölçülür. Ölçümler ekspiryum sonunda yapılmalı 26.03.2014 36 hup://www.derangedphysiology.com/ PAK ile elde edilen veriler Hemodinamik veriler RAP; Sağ atriyal basınç CVP; Santral venöz basınç RVP; Sağ ventrikül basıncı PAP; Pulmoner arter basıncı LAP; Sol atriyal basınç PAWP; Pulmoner arter wedge basıncı CO; Kalp debisi, SV (SVI); Ahm hacmi LVSWI; Sol ventrikül ahm işi indeksi RVSWI; Sağ ventrikül ahm işi indeksi PVR (PVRI); Pulmoner vaskuler rezistans SVR (SVRI); Sistemik vaskuler rezistans 26.03.2014 Oksijen taşınmasıyla ilgili veriler SvO2; Miskt venöz oksijen saturasyonu O2ER; Oksijen ekstraksiyon oranı CaO2; Arteriyel oksijen içeriği CvO2; Mikst venöz oksijen içeriği avDO2; Arteriyovenöz oksijen içeriğifarkı CcO2; Pulmoner kapiller oksijen içeriği Qs/Qt; Pulmoner şant fraksiyonu DO2; Oksijen sunumu VO2; Oksijen tükedmi 37 PAK ve dolum basınçları CVP ≈ PADP ≈ PAWP ≈ LAP ≈ LVEDP ≈ LVEDV 4-‐10mmHg 5-‐15mmHg RVcompliance 5-‐15mmHg 4-‐12mmHg PVR Airway pressure • PAWP, LVEDV’ ı yansıtmaz • • • • • • • • • • • • • 26.03.2014 PPV PEEP İntratorasik basınç artması Pulmoner vaskuler hst. KOAH ARDS Sol atriyal miksoma Mitral kapak hst (darlık, regürjitasyon) Taşikardi Ventriküler hipertrofi ve miyokardiyal iskemi Düşük kompliyanslı sol ventrikül Aort yetm LVEDP>25 4-‐12mmHg MV LVcompliance CVP; santral venöz basınç PADP; pulmoner arter diastolik basıncı PVR; pulmoner vaskuler direnç PAWP; Pulmoner arter wedge basıncı LAP; sol atriyal basınç MV; mitral kapak LVEDP; sol ventrikül diastol sonu basıncı LV; Sol ventrikül LVEDP; Sol ventrikül diastol sonu basıncı 38 Kaplan J, Kaplan’s Cardiac Anesthesia Sıvı tedavisinde PAWP PAK takılı 96 septik hasta Eşik değerlere göre sıvı tedavisi CVP;8-‐12mmHg PAWP; 12-‐15 mmHg CVP<8mmHg, SVI<30ml/m2, spesifitesi ve sensidvitesi düşük PAWP<12mmHg, SVI<30ml/m2, spesifitesi ve sensidvitesi düşük Eşik dolum basınçları yeniden gözden geçirilmeli KARDİYAK DOLUM BASINÇLARI SIVI TEDAVİSİNDE UYGUN YOL GÖSTERİCİ DEĞİL. Akut akciğer hasarı olan 1001 hasta randomize edilmiş CVP-‐PAK PAK, sonuçları değişdrmedi, CVP’ye üstünlük sağlamadı, komplikasyonları arƒrdı (özellikle aritmiler) 26.03.2014 39 Sıvı tedavisinde PAWP a/v >1 volum yanıtlı PAK ve CO ölçümü CO ölçümünü etkileyen faktörler • • • • • • • • • • • 26.03.2014 Kateterin yanlış yerleşimi İntra ve ekstrakardiyak şantlar Triküspit ve pulmoner kapak regürjitasyonu Isı farkı oluşturulmasıyla ilgili problemler PA kan sıcaklığında meydana gelen değişiklikler (KPB) Solunum siklüsü etkileri ÖLÇÜM Aynı pozisyonda Ekspiryum sonunda 5-‐10 ml sıvı (oda sıcaklığında veya buzla soğutulmuş olarak) 2 sn içinde enjekte edilmeli. 41 Anna Gawlinski,2004 PAK ve doku oksijenasyonu Normal değerler Birimler SvO2 (mikst venöz oksijen saturasyonu) 70-‐75 % DO2 (Oksijen sunumu) 700-‐1400 ml/dk VO2 (Oksijen tükedmi) 180-‐280 ml/dk O2 Er (oksijen ekstraksiyon oranı 20-‐30 % CaO2 (arter kanı oksijen içeriği) 16-‐22 ml/dl CvO2 (karışık ven kanı oksijen içeriği) 12-‐16 ml/dl Qs/Qt (şant oranı) 03.8 % Ca-‐vO2 (arteriyovenöz oksijen içerik farkı) 04.5 ml/dl 26.03.2014 42 Başlangıçtan bu yana PAK-‐1 Forrester sınıflaması Yetmezlik yok Pulmoner konjesyon Endikasyonlar CI>2.2 L/dk/m2 CI>2.2 L/dk/m2 Periferal hipoperfüzyon CI<2.2 L/dk/m2 Konjesyon +hipoperfüzyon CI<2.2 L/dk/m2 PAWP Tedavi Mortalite 18mmHg> Sedasyon % 3 18mmHg < Diüretik veya % 9 vazodilatatör (KB ına göre) 18mmHg > Volum ekle veya pacing % 23 (kalp hızına göre) 18mmHg < İnotrop veya % 51 vazodilatatör ( kan basıncına göre) 26.03.2014 43 Başlangıçtan bu yana PAK-‐2 MI tanısı? Wedge trasesindeki değişiklikler EKG değişikliklerinden önce ortaya çıkar 26.03.2014 44 Başlangıçtan bu yana PAK-‐3 Şokun ayırıcı tanısında PAK Fizyolojik değişken Preload Pompa fonksiyonu Afterload Doku perfüzyonu Klinik ölçüm PCWP CO SVR SvO2 Hipovolemik ↓ ↓ ↑ ↓ Kardiyojenik ↑ ↓ ↑ ↓ Distribütif ↑↔ ↑ ↓ ↑ 26.03.2014 45 PAK-‐ YARARSIZ-‐ ZARARLI??? 1980’ler; zararlı olabileceği yönünde yazılar (Robin ED, 1985,1987) Yoğun bakım hastalarında mortaliteyi arƒrdığını belirten çalışmalar (Connors AF,1996) 1994 yüksek riskli hasta, yüksek riskli cerrahi, randomize çalışma. Sonuçlar erken ve geç dönemde benzer. PAK grubunda pulmoner emboli riski yüksek (Sandham JD, 2003) 26.03.2014 46 PAK-‐KOMPLİKASYONLAR YerleşXrildikten sonra YerleşXrme esnasında • Kateterin dikilmesi (kardiyak cerrahide) • • • • • • Aritmiler (%0.3-‐70) RBBB (% 0.1-‐4.3) Total AVB ( % 0.8.5) Kapak lezyonları Kalp perforasyonu Kateterin kıvrılması ve düğümlenmesi • • • • • • • • İnfeksiyon (% 0-‐22) Sepdsemi Endokardit (% 2.2-‐100) Pulmoner infarkt (%0.1-‐7) Pulmoner arter rüptürü (% 0.06-‐0.29 Verilerin yanlış yorumlanması Yanlış yoruma bağlı yanlış tedavi Ölüm (%0.02-‐1.5) Görüşler PAK, belirgin klinik göstergeleri olmayan hastalarda mortaliteyi değişdrebilecek yeni veriler sağlayabilir. PAK'ın hemodinamik opdmizasyonu sağlayarak sonuçları iyileşdrdiğine dair geniş kontrollü çalışma yok. Cerrahi hastalarda rudn kullanımı uygun değildir. PAK zararlı olabilir. Deneyim ve bilgi PAK yararlılığında major belirleyicidir. 26.03.2014 48 Öneriler-‐endikasyonlar • • • 26.03.2014 HASTA (Hastanın mevcut medikal durumu cerrahi sırasında hemodinamik instabiliteyi arƒracaksa) CERRAHİ (Cerrahi, organ hasarına neden olacak hemodinamik değişiklikler yaratacaksa) UYGULAYICI VE TEKNİK DONANIM (teknik donanım, uygulayıcının bilgi ve deneyim yetersizliği ile oluşacak riskler gözardı edilmemelidir. 49 Sonuçlar; İnvazif monitörizasyon Hem komplikasyonların önlenmesi, hem de sonuçların yorumlanması açısından yeterli bilgi ve deneyim sahibi kişi taraVndan veya gözeXminde uygulanmalıdır. Fayda-‐zarar oranı mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. Monitörizasyonla elde edilen bilgiler mutlaka klinik verilerle birleşXrilerek karar verilmelidir. En iyi monitör anestezisXn kendisidir. 26.03.2014 50
© Copyright 2024 Paperzz
