Davetli Derleme / Invited Review İmmün baskılanması olan hastaların aşılanması Vaccination in patients with immunosuppression Ahmet Arvas İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye Özet Abstract Doğuştan ve kazanılmış immün yetersizliklerde hastalığın kendisinin veya kullanılan tedavi yöntemlerinin immün sistemi baskılaması sonucu aşı ile önlenebilir enfeksiyon hastalıkları ağır seyretmektedir. Bu nedenle immün yetersizlikte aşılanma önemlidir. Her ne kadar sağlıklı kişilerdeki düzeylerde koruyucu antikor seviyesi sağlanamasa da immün yetersizlikte inaktif aşıların aşı takvimine uygun şekilde yapılmasında sakınca bulunmamaktadır. Buna karşılık immün sistemin hastalık ya da ilaçlarla ağır baskılandığı durumlarda canlı viral ve bakteriyel aşılar sistemik enfeksiyona neden olacağından immün baskılanma süresince yapılmamalıdır. İmmün yetersizliği olanlara ve birlikte evde yaşayan kişilere aşı kontrendikasyonu hakkında doktorların yeterli bilgiye sahip olmaları gerekmektedir. (Türk Ped Arş 2014; 49: 181-5) In congenital or aqcuired immune deficiencies, infectious diseases which can be prevented by vaccination have a severe course because of supression of the immune system by the disease itself or the treatment methods used. Therefore, vaccination is important in immune deficiency. Although the protective antibody levels achieved in healthy individuals can not be provided in patients with immune deficiency, there is no drawback in administering inactive vaccines in accordance with the vaccination program. On the other hand, live viral and bacterial vaccines should not be administered during periods of immunosupression in conditions where the immune system is strongly supressed by diseases or drugs, since they would cause to systemic infection. Physicians should have sufficient knowledge about contraindications of vaccination in individuals with immune deficiency and in people who live in the same house with these individuals. (Türk Ped Arş 2014; 49: 181-5) Anahtar Kelimeler: Canlı aşılar, immün yetersizlik, inaktif aşılar, kontrendikasyon Key words: Live vaccines, immune deficiency, inactive vaccines, contraindication Birincil (hücresel immünite, hümoral immünite veya her ikisinin yetersizliği) veya ikincil (kazanılmış, hastalık veya tedavi sonrası hücresel/hümoral immün sistemin baskılanması) immün sistem baskılanması olan hastalarda aşı ile önlenebilir hastalıklara yakalanma ve hastalığı ağır geçirme olasılığı yüksektir. İmmün yetersizliği olan hastalarda aşıların güvenlik ve etkililiği immün baskılanma yapısı ve ağırlığına göre değişkenlik göstermektedir. Günümüzde immün yetersizlik durumlarında aşıların etkinlik ve güvenliği ile ilgili çalışmalar sınırlı olduğundan ve bu kişilerde aşı uygulanması ile ilgili kılavuzlar genellikle kuramsal bilgilere dayandığından aşı sonrası “sürveyans” çalışmalarının sürdürülmesi gerekmektedir. Öte yandan immün yetersizliği olanlarda aşılanma oranları doktorların aşı etkinliği, güvenliği ve aşı kontrendikasyonları konusunda yetersiz bilgilere sahip olmalarından dolayı yüksek değildir (1). İmmün baskılanma derecesi İmmün sistemi ağır baskılananlar: Kombine birincil immün yetersizliği (ağır kombine immün yetersizlik gibi) olanlar, kanser kemoterapisi ve/veya radyoterapisi alanlar, solid organ nakli sonrası ilk iki ay, CD4-T lenfosit sayısı %15’ten az HIV’li (Human Immunodeficiency Virus/İnsan Bağışıklık Yetersizlik Virüsü) çocuklar, uzun süre ve yüksek dozda kortikosteroid alanlar, biyolojik immünmodülatör ajanları alanlardır. Hematopoetik kök hücre nakli alan hastaların immün baskılanma derecesi, verici yapısına, nakil (otolog, alojenik) tipine, nakil sonrası gelişen sorunlara ve uygulanan tedaviye göre değişmektedir. Yazışma Adresi / Address for Correspondence: Ahmet Arvas, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye. E-posta / E-mail: [email protected] Geliş Tarihi / Received: 23.06.2014 Kabul Tarihi / Accepted: 04.07.2014 ©Telif Hakkı 2014 Türk Pediatri Kurumu Derneği - Makale metnine www.turkpediatriarsivi.com web adresinden ulaşılabilir. ©Copyright 2014 by Turkish Pediatric Association - Available online at www.turkpediatriarsivi.com DOI:10.5152/tpa.2014.2206 181 Arvas A. İmmün baskılanması olan hastaların aşılanması İmmün sistemi düşük derecede baskılananlar: On dört günden az ve günlük düşük doz steroid alanlar (<20 mg), bulgusuz ve CD4-T lenfosit sayısı %15-24 olan HIV’li hastalar, kanser idame kemoterapisinde kullanılan düşük doz metotrexate (MTX:≤0,4 mg/kg/hafta), azatiyoprin ≤3 mg/kg/gün, 6-merkaptopürin ≤1,5 mg/kg/gün alanlardır (2). Canlı aşılar Kural olarak ağır immün baskılanması olanlarda ve bağışıklık sistemi ile ilgili işlevleri bilinmeyen kişilere aşı suşuna karşı ağır sistemik reaksiyonlar gelişebileceğinden canlı viral (polyo, KKK (kızamık-kızamıkçık-kabakulak), suçiçeği) ve canlı bakteriyel aşılar (BCG) kişi remisyon evresinde olmadıkça yapılmamalıdır. Buna karşılık bazı immün sistem bozukluklarında bazı canlı aşılar güvenle yapılabilir veya yapıldığında aşının yararı yan etki riskinden daha fazladır. İnaktif aşılar Birincil ve ikincil immün yetersizlik durumlarında tüm inaktif aşılar (rekombinan, subünit, toksoid, polisakkarit, konjuge polisakkarit aşılar) [konjüge pnömokok (KPA), tetanoz-difteriaselüler boğmaca- Hemofilus influenza tip B (Hib) -inaktif polyo (DTaB-Hib-IPV), inaktif influenza, tetanoz-difteri-aselüler boğmaca-inaktif polyo (DTaB-IPV), Hepatit B, Hepatit A)] çocuğun aşı takvimine uygun olarak aksatılmadan yapılabilir (1-4). Birincil immün yetersizlik yapan hastalıklar Kompleman eksiklikleri, fagosit işlev bozuklukları, hücre reseptör (almaç) ve sinyal ileti bozuklukları gibi doğuştan immün yetersizlikler, antikor yapım yetersizliğine yol açan X’e bağlı agamaglobülinemi, değişken immün yetersizlikler, ağır kombine immün yetersizlik sendromu, komplet Di George sendromu, Wiskott-Aldrich sendromu, ataksi-telanjiektazi gibi sonradan oluşan (adaptive) immün yetersizlik durumları çok önemli enfeksiyon hastalık ve ölüm nedenleridir. Bu kişilerde inaktif aşıların yapılmasında bir sakınca bulunmamaktadır. Canlı aşılar viremi/bakteriyemi yoluyla sistemik ağır hastalık nedeni olacağından yapılmamalıdır. Örneğin oral polyo aşısı (OPA) hümoral (B-lenfosit) ve kombine immün yetersizliklerde paralitik polyoya neden olabilir. Rotavirus aşısı birincil ve ikincil immün yetersizliklerde güvenli olmadığından önerilmemektedir. Bununla birlikte HIV enfeksiyonu olan veya temas edenlerde yarar-risk gözetilerek uygulanmasını önerenler bulunmaktadır. Bu kişilerin aile fertlerine de OPA yapılmamalıdır. Birincil immün yetersizliği olan çocuklar hastalığın az görülmesi nedeniyle geç tanı aldıklarından çoğu kez erken bebeklik yaşlarında inaktif ve canlı aşılar yapılmıştır. Bilmeden yapılan BCG aşısı sonrası sistemik BCG’itis oluştuğunda immün yetersizlik akla gelmelidir. Yalnız IgA eksikliği varsa canlı aşılar yapılabilir (4, 5). C5-C9 komleman komponenti, faktör H ve D eksikliği gibi klasik ve alternatif kompleman yolaklarını içeren doğuştan kompleman eksikliğinde aşı takvimine uygun olarak yapılan tüm inaktif ve canlı aşılar için kontrendikasyon yoktur. He- 182 Türk Ped Arş 2014; 49: 181-5 mofilus influenza tip B ve meningokoka bağlı hastalık riski artacağından bu kişiler konjuge Hib ve konjuge meningokok aşısı ile aşılanmalıdır. Aynı şekilde doğuştan immün yetersizliği olan çocukların Hib ve konjuge pnömokok, 4’lü ve 5’li kombine aşıları tamamlanmalıdır (1, 2). Kronik granülomatöz hastalığı, doğuştan ve siklik nötropeni ve kompleman eksikliği olan çocuklara suçiçeği ve KKK aşıları yapılabilir. Ancak fagosit işlev bozukluklarında canlı bakteri aşısı (BCG, tifo) yapılmamalıdır. Lökosit adezyon defekti, ChediakHigashi gibi fagosit işlev bozukluklarında ve sitokin sinyal bozukluklarında tercihen canlı aşı yapılmamalıdır (2, 4). Dalağı olmayan veya işlevsel olarak dalağın çalışmadığı hastalarda özellikle polisakkarit kapsüllü bakteriler ölüm riski yüksek ağır enfeksiyonlara neden olmaktadır. Bu nedenle bu durumdaki kişilerde Hib, pnömokok ve meningokok aşılarının yapılması önem kazanmaktadır. Aşı takviminde bulunan PCV-13 aşısı, Hib aşısı (5’li aşı içinde) ve konjuge meningokok aşısı uygulanmalıdır. Hastalığı nedeniyle planlanmış cerrahi splenektomilerde bu aşılar ameliyattan iki hafta önce yapılmalıdır (2). B hücre (antikor yetersizliği) ve kombine immün yetersizlik ile giden hastalıklarda konjuge polisakkarit aşıları (pnömokok, Hib), 4’lü ve 5’li kombine aşılar gibi tüm inaktif aşılar yapılabilir. Bununla birlikte immünglobülin alan hastalarda ve ağır yetmezlik durumlarında aşı sonrası aşı koruyuculuğu iyi değildir. Hem aşı yanıtı yetersiz olduğundan, hem de ağır yan etkiler görülebileceğinden orta-ağır B hücreli immün yetersizlikte suçiçeği, OPA ve KKK gibi canlı aşılar önerilmez (2-4). Tablo 1’de immün yetersizliği olan hastaların aşılanması özet olarak gösterilmektedir. Kanserli hastalar Kanser tuttuğu organ hasarı ile doğrudan veya kullanılan kemoterapotikler, radyoterapi, kan ürünleri ve monoklonal antikorlar nedeniyle dolaylı olarak aşıların koruyuculuğunu azaltabilir veya etkisizleştirebilir. Genellikle lösemi ve lenfoma gibi hematolojik kanserleri çocukların immün sistemi solid kanserlerden daha fazla olumsuz etkilenmektedir. Kanserli çocuklarda mevcut tüm inaktif aşılar her ne kadar antikor düzeyleri sağlıklı kişilere göre daha düşük olsa da istenilen koruyucu etkiyi sağlamaktadır. Kan ürünleri ve monoklonal antikor (rituksimab gibi) alanlara en az altı ay polisakkarid veya konjuge pnömokok aşısı yapılmamalıdır. Dörtlü ve 5’li kombine aşılar ve hepatit aşılarının doz sayısı yaşa uygun yapılmalıdır. Hastalık nedeniyle splenektomi yapılan hastalarda polisakkarid kapsüllü bakteri enfeksiyonları ağır seyredeceğinden bu çocuklara belirli aralıklarda (beş yıl gibi) pnömokok, meningokok ve altı yaşına dek Hib aşıları tekrarlanmalıdır. Kanserli kişilerde kızamık ve suçiçeği gibi hastalıklar ağır seyreder. Hastalığın aktif döneminde kemoterapi veya radyote- Türk Ped Arş 2014; 49: 181-5 Tablo 1. Arvas A. İmmün baskılanması olan hastaların aşılanması İmmün yetersizliklerde aşı kontrendikasyonları, etkinlik ve riskler İmmün yetersizlik Hastalıklar Aşı kontrendikasyonu Etkinlik, riskler, yoruma Birincil immün yetersizlikler B lenfosit (hümoral) Ağır seyirli antikor yetersizlikleri OPV, canlı influenza (LAIV), (X-geçişli agamaglobülinemi, canlı bakteri (BCG, tifo), KKK, değişken immün yetersizlik) suçiçeği ve rotavirus Sadece hümoral yanıta bağlı ise aşı etkinliği belirsiz. İntravenöz immünglobülin KKK ve suçiçeği yanıtını olumsuz etkiler Hafif seyirli antikor yetersizliği OPV, BCG. Diğer tüm canlı (selektif IgA eksikliği, Ig alt grup aşılar yapılabilir eksikliği Tüm aşılar etkili, ancak immün yanıt zayıf olabilir T lenfosit (hücresel) Tam yetersizlikler (ağır kombine Tüm canlı aşılar immün yetersizlik, komplet Di George sendromu) İnaktif aşılar yapılabilir; tüm aşılar olasılıkla etkisiz/düşük etkili Kısmi yetersizlikler (kısmi Di George Tüm canlı aşılar sendromu, ataksi-telanjiektazi, Wiskott-Aldrich sendromu) Aşı etkinliği hastalığın immünsüpresyon derecesine bağlı Kompleman eksikliği Persistan kompleman eksikliği, C5-C9, Yok C3, properdin, faktör B eksikliği Tüm aşılar etkili, pnömokok ve meningokok aşıları mutlaka yapılmalı Fagosit işlev bozuklukları Tüm inaktif aşılar ve daha az olsa da diğer canlı aşılar etkili Kronik granülomatöz hastalık, lökosit Canlı bakteriyel aşılar (BCG, tifo) adezyon defekti, miyeloperoksidaz eksikliği İkincil immün yetersizlikler Aspleni/işlevsel spleni Yok Tüm aşılar etkili, kapsüler polisakkarit aşıları (pnömokok, meningokok, Hib) aşıları yapılmalı Kronik böbrek hastalıkları LAIV Pnömokok ve Hepatit B aşısı tamamlanmalı Aşı etkinliği immün duruma bağlı Kanser, organ nakli, otoimmün hastalık, immünsüpresif tedavi, radyoterapi Kişinin immün duruma bağlı olarak tüm canlı viral/bakteriyel aşılar HIV/AIDS OPV, BCG, MMRV, LAIV, ağır immün baskı varsa KKK ve suçiçeği yapılmaz KKK, suçiçeği, rotavirüs ve tüm inaktif aşılar etkili Pnömokok, meningokok ve Hib aşıları yararlı OPV: oral polyo aşısı; LAIV: canlı atenüe influenza aşısı; HIV: insan bağışıklık yetersizlik virüsü; AIDS: edinsel bağışıklık yetmezliği sendromu; BCG: canlı bakteriyel aşılar; Hib: Hemofilus influenza tip B; KKK: kızamık-kızamıkcık-kabakulak; a: program dahilindeki diğer tüm aşılar yapılabilir rapi alan kanserli hastalara canlı viral aşılar yaygın viremiye neden olacağından kendisine ve aile fertlerine bu dönemde önerilmez. Suçiçeği, KKK aşıları hastalık remisyonda iken (ilaçlar kesildikten en erken üç ay sonra) veya kemoterapi öncesi yapılmalıdır. Aynı durum BCG aşısı için de geçerlidir (1-4). Hematopoetik kök hücre nakli alıcıları Kök hücre nakli yapılan kişilerin hastalıklara karşı bağışıklığı verici immünitesi, yapılan nakil tipi (otolog veya alojenik kök hücre nakli), kullanılan immün baskılayıcı ilaçlar, nakil sonrası geçen süre ve organ reddinden etkilenmektedir. Daha önce aşı takvimine uygun olarak yapılmış aşıların kök hücre nakli sonrası immün sistemi ağır baskılandığından ve immün hafıza kaybolduğundan dolayı tüm aşıların yeniden yapılması gerekir. Nakil öncesi takvime uygun canlı aşı yapılma zamanı gelmişse en erken 4 hafta öncesi yapılmalıdır. Nakil sonrası daha önce yapılmayan tüm inaktif aşılar yapılabilir. Dörtlü, 5’li kombine aşılar, dT, nakilden altı ay sonra, KPA, meningokok aşısı ve mevsimsel influenza aşısı 3-6 ay sonra yapılabilir. Hep B aşıları nakil sonrası süre belirlemeden yapılabilir. Hep A aşısı nakilden 12 ay sonra yapılabilir. Suçiçeği ve KKK aşıları nakilden 24 ay sonra yapılmalıdır. Nakledilen organın reddi durumunda bu canlı aşılar yapılmamalıdır. Bu hastalarda T hücre işlevleri ileri derecede yetersiz olduğundan BCG aşısı yapılmamalıdır. Nakil yapılan hastalarda sitomegalovirüs enfeksiyon riski yüksek olmasına karşı henüz lisanslı bir sitomegalovirüs aşısı bulunmamaktadır (1, 6). Solid organ nakli yapılanlar Organ nakli yapılan hastalarda mevcut organ yetersizliğinin oluşturduğu immün baskılanmaya, nakledilen organın reddine ve nakil sonrası kullanılan immün baskılayıcı ilaçlara bağlı olarak enfeksiyon hastalıklarına yakalanma kolaylaşacağından aşılanma gereği vardır. Bu kişilere yaşına uygun olarak 183 Arvas A. İmmün baskılanması olan hastaların aşılanması yapılması gereken inaktif aşılar nakilden iki hafta, suçiçeği, OPA ve KKK bir ay önce yapılmalıdır. Aşılanmayan veya aşıları tamamlanmayan kişilerin nakil sonrası immün baskılayıcı ilaç aldıklarından ne zaman aşılanması gerektiği konusunda açık veriler mevcut değildir. Bununla birlikte yukarıda da belirtildiği gibi aşı takviminde bulunan tüm cansız (inaktif ) aşılar yapılabilir. Bu aşıların nakil sonrası immün sistemin göreceli daha az baskılandığı dönem olan altı aydan sonra yapılması önerilmektedir. Birincil dozlar nakil öncesi, pekiştirme dozları nakil sonrası yapılabilir. Organ nakledilenlerde hepatit A ve hepatit B enfeksiyonu ağır seyredeceğinden hepatit A ve hepatit B aşılarının tamamlanmış olmasına dikkat edilmelidir. Konjuge pnömokok aşısı (KPA-13) hem ilk doz hem de pekiştirme doz olarak yapılabilir. Polisakkarit aşı (PPS 23) iki yaşından ve konjuge aşıdan sonra tekrar doz olarak kullanılabilir. Canlı aşılar nakil sonrası immün baskılayıcı ilaç alındığından yapılmamalıdır (1, 2, 7). Kronik enflamatuar hastalığı olanlar Romatolojik, nörolojik, hematolojik ve sindirim sistemi kronik enflamatuar hastalıklarda gerek hastalığın özellikleri (alevlenme-remisyon), gerekse kullanılan çeşitli immün baskılayıcı ilaç, monoklonal antikor ve biyolojik ajanlar nedeniyle aşılara karşı immün yanıt ve aşı yan etkilerinde sağlıklı kişilere göre farklılıklar görülebilir. Her ne kadar aşı koruyucu antikor düzeyi sağlıklı kişilerden düşük olsa bile kronik enflamatuar hastalığı olanlarda inaktif aşıların yapılmasında kontrendikasyon yoktur. Pnömokok, Hib ve meningokok aşıları gibi konjuge aşılar yapılabilir. Diğer inaktif aşılar da sağlıklı çocuklarda olduğu gibi aşı takvimine uygun olarak yapılmalıdır. Canlı aşılar (suçiçeği, KKK, oral polyo) yoğun immün baskılayıcı tedavi altında iken veya hastalığından dolayı ağır immün baskılanması varsa yapılmamalıdır. Bu aşılar hastalığın remisyon döneminde uygulanır. Düşük doz kortikosteroid tedavisi (günde 20 mg doza kadar) canlı aşı uygulanmasına engel değildir. Ağır immün baskılanması olmayan HIV enfeksiyonu olanlara canlı aşılar yapılabilir. Kronik karaciğer hastalarının Hepatit A ve B aşıları yapılmamışsa tamamlanmalıdır (1-3, 8, 9). Enflamasyonu azaltmak için kullanılan biyolojik ajanları alanlar Genellikle sitokin inhibitörü olarak bilinen bu yeni ilaçlar son yıllarda giderek artan sıklıkta başta juvenil idiyopatik artrit ve enflamatuar bağırsak hastalığı olmak üzere çeşitli kronik enflamatuar hastalıklarda diğer immün baskılayıcı ilaçlarla birlikte immünmodülatör olarak kullanılmaktadır. Proinflamatuar sitokinlere karşı antikor özelliği gösteren bu ilaçlar sitokin almaçlarını etkileyerek enflamasyonu azaltmaktadır. İmmünmodülasyon etkileri ilaç kesilmesinden haftalar sonra da devam etmektedir. Bu ilaçlar başta hücre içi bakteriler olmak üzere hücresel immünitenin etkin olması gereken mikroorganizmaların hastalık yapmasını ve/veya reaktivasyonunu kolaylaştırmakta ve kişinin hücresel immünitesini zayılatmaktadır. Bu kişilerin inaktif ve canlı aşıları yapılmış olmalıdır. Kızamık-kızamıkçık-kabakulak ve suçiçeği bu ajanları alanlara en az altı ay süre ile yapılmamalıdır (1, 2, 10, 11). 184 Türk Ped Arş 2014; 49: 181-5 Kortikosteroid kullananlar Hastalığın immün baskılama derecesi, birlikte kullanılan diğer immün baskılayıcı ilaçlar, kortikosteroidlerin miktar ve süreleri enfeksiyonlara yatkınlığı ve yapılacak aşılara yanıtı etkilemektedir. Bununla birlikte günde 2 mg/kg doz üzerinde veya 10 kilonun üstündeki çocuklarda günde 20 mg’den fazla ve 14 günden fazla steroid (prednizon veya eşdeğeri) kullanımı immün baskılanmaya neden olmaktadır. Bu kişilere steroid kesiminden en az bir ay süre sonrasına dek canlı aşı yapılmamalıdır. Yukarda belirtilen süre ve dozlardan daha az steroid kullanımı, topikal, yerel veya aerosol steroid kullanımı canlı aşılar için ilaç alım sürecinde de kontrendike değildir. Birlikte diğer immün baskılayıcı ilaç alımında ise bu tedaviler kesildikten sonra (en erken 3 ay) canlı aşı yapılmalıdır (2). İntravenöz immünglobülin (IVIG) ve diğer kan ürünü alanlar Canlı virus aşıları IVIG (standart veya hiperimmünglobülin) almadan iki haftadan erken veya aldıktan 1-2 ay içerisinde verilirse etkinliği azalabilir. İntravenöz immünglobülin özellikle kızamık aşısına yanıtı doza bağlı olarak çok uzun süre baskıladığından intravenöz immünglobülin alanlara kızamık (KKK dahil) aşısı sekiz ay sonra yapılmalıdır. İntravenöz immünglobülin tedavisinin suçiçeği aşısına olan etkisi tam bilinmemekle beraber kızamıkta (KKK) olduğu gibi sekiz ay ertelenmelidir. Eğer KKK ve suçiçeği aşısı IVIG öncesi 14 gün içinde yapılmışsa IVIG sonrası (sekiz ay) tekrarlanmalıdır. Yıkanmış eritrosit transfüzyonu canlı aşı yapımını ertelemez. Ancak KKK ve suçiçeği aşıları (diğer) eritrosit süspansiyonundan üç ay, tam kan transfüzyonundan altı ay, plazma ve trombosit transfüzyonundan yedi ay sonra verilmelidir. Oral polyo aşısı, rotavirüs, canlı influenza virüsü, tüm inaktif aşılar kan ve kan ürünleri transfüzyonundan etkilenmediğinden aşı takvimine uygun zamanda verilebilir (1, 4). İmmün yetersizliği olan kişilerin aile bireyleri Birincil veya ikincil immün yetersizliği olan çocukların aile bireylerine OPA dışında tüm aşıların (rotavirüs dahil) yapılmasında herhangi bir sakınca bulunmamaktadır. Başta kardeşler olmak üzere hane halkının aşılarının tamamlanmasına önem verilmelidir (1-5). Hakem değerlendirmesi: Bu makale Editörler Kurulu’nun davetiyle hazırlandığından bilimsel değerlendirmesi Editörler Kurulu tarafından yapılmıştır. Çıkar Çatışması: Yazar çıkar çatışması bildirmemiştir. Finansal Destek: Yazar bu çalışma için finansal destek almadığını beyan etmiştir. Peer-review: This manuscript was prepared by the invitation of the Editorial Board and its scientific evaluation was carried out by the Editorial Board. Conflict of Interest: No conflict of interest was declared by the author. Türk Ped Arş 2014; 49: 181-5 Financial Disclosure: The author declared that this study has received no financial support. Kaynaklar 1. 2. 3. 4. 5. Ljugman P. Vaccination ofimmunocompromised hosts. In: Vaccines. Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PAü, (eds). 6th edition. Elsevier Inc: Saunders, 2013; 1243-56. American Academy of Pediatrics. Immunization in special clinical circumtances. In: Red Book 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases. Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, Long SS, (eds). 29th edition. Elk Grove Village (II.) American Academy of Pediatrics, 2012; 74-90. Rubin LG, Levin MJ, Ljungman P, et al. 2013 IDSA clinical practice guideline for vaccination of the immunocompromised host. Clin Infect Dis 2014; 58: 309-18. [CrossRef ] Centers for Disease Control and Prevention. General recommendations on immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2011; 60: 1-64. Shearer WT, Fleisher TA, Buckley RH, et al. Recommendations for live viral and bacterial vaccines in immunodeficient patients and their close contacts. J Allergy Clin Immunol 2014; 133: 961-6. Arvas A. İmmün baskılanması olan hastaların aşılanması [CrossRef ] Tomblyn M, Chiller T, Einsele H, et al. Guidelines for preventing infectious complications among hematopoietic cell transplantation recipients: a global perspective. Biol Blood Marrow Transplant 2009; 15: 1143-238. [CrossRef ] 7. Campbell AL, Herold BC. Immunization of pediatric solid organ transplantation candidates: immunization in transplant candidates. Pediatr Transplant 2005; 9: 952-61. [CrossRef ] 8. Davies K, Woo P. Immunization in rheumatic diseases of childhood: an audit of the clinical practice of British Paediatric Rheumatology Group members and a review of the evidence. Rheumatology (Oxford) 2002; 41: 937-41. [CrossRef ] 9. Heijstek MW, Ott de Bruin LM, Bijl M, et al. EULAR recommendation for vaccination in paediatric patients with rheumatic diseases. Ann Rheum Dis 2011; 70: 1704-12. [CrossRef ] 10. Bingham CO, Looney RJ, Deodhar A, et al. Immunization responses in rheumatic arthritis patients treated with rituximab: results from a controlled clinical trial. Arhtritis Rheum 2010; 62: 64-74. [CrossRef ] 11. Farmaki E, Kanakoudi-Tsakalidou F, Spoulou V, et al. The effect of anti-TNF treatment on the immunogenicity and safety of the 7-valent conjugate pneumococcal vaccine in children with juvenile idiopathic arthritis. Vaccine 2001; 28: 5109-13. [CrossRef ] 6. 185