close

Enter

Log in using OpenID

AIDS ve AÐRI - Doç.Dr.Mert AKBAŞ,FIPP

embedDownload
AĠDS ve AĞRI
Dr.Mert AKBAŞ, FIPP
• ABD’de 1981 yılında homoseksüel erkeklerde
Kaposi Sarkomu sıklığı artışı ile ortaya çıkan
immün yetmezlik sendromu
• Hastalığın etkeni HIV (Human
Immunodeficiency Virus)
1983’de gösterilmiştir
AIDS-genel özellikler:
• Etken başlıca kan yolu, cinsel temas ve enfekte anneden
•
•
•
•
•
bebeğine bulaşır.
Hücresel ve humoral immün yetmezlik sonucu fırsatçı
enfeksiyonlar sıktır
Tüm organ ve sistemleri tutabilir
Ağrı, fiziksel ve psikolojik fonksiyonlar yanında hayat
kalitesini de etkiler
Ağrılı olgular daha çok işsiz, yardıma muhtaç ve daha az
sosyal desteğe sahiptir
Suisit fikri %20 iken,ağrılı hastalarda %40’ ulaşır
• 43 MĠLYON KĠġĠ ENFEKTE
• DAKĠKADA 12 KĠġĠ BU VĠRÜSÜ ALIYOR
• TÜM DÜNYADA HER 400 KĠġĠDEN BĠRĠ HIV TAġIYOR
• YaklaĢık 22 MĠLYON KĠġĠ AIDS NEDENĠYLE ÖLMÜġTÜR
• YaklaĢık
15 MĠLYON
KAYBETMĠġTĠR
ÇOCUK,
ANNE
VEYA
BABASINI
• AIDS ĠLE YAġAYANLARIN 1.2 MĠLYON’U 15 YAġ ALTINDAKĠ
ÇOCUKLARDIR
• DAKĠKADA 1 KĠġĠ AIDS'TEN ÖLÜYOR !!!
(2001 verileri)
Ağrı,
HIV ile enfekte kişilerde özellikle AIDS
geliştiğinde sık karşılaşılan bir sorundur
AIDS’de Ağrı:
• HIV/AIDS infeksiyonuna bağlı
• HIV/AIDS tedavisine bağlı
• AIDS veya tedavisine bağlı olmayan
HIV/AIDS infeksiyonuna bağlı ağrılar
• HIV nöropatiler
• HIV myelopatiler
• Kaposi Sarkomu
• Sekonder infeksiyonlar
(cilt, intestinal)
• Organomegali
• Artrit/vaskülit
• Myopati/myosit
HIV/AIDS tedavisine bağlı ağrılar
• Antiviraller,
antiretroviraller
• Antimycobakteriel
(pneumocystis carinii
pneumonia proflaksisi)
• Kemoterapi (vincristine)
• Cerrahi
• Radyasyon
• Girişimler (bronkoskopi,
biopsi)
AIDS veya tedavisine
bağlı olmayan
ağrılar
• Disk hernisi
• Diabetik nöropatiler
AIDS - ağrı özellikleri
• Ağrı sıklığı % 30-90 arasında
• Ağrı prevalansı hastalık ilerledikçe
artmaktadır
• Ağrı sıklık ve şiddeti kadınlarda
daha
fazla
(başağrısı
ve
radikülopati sık)
• Evde bakılan AIDS olgularında ağrı
prevalansı
ve
şiddeti
kanserli
olgular ile benzer hatta daha
fazladır (Lauree et al.)
• Hewitt ve ark’ı, 151 AIDS olgusunda toplam 405 ağrı tipi
tariflemişlerdir.
% 25 nöropatik
% 44 nosiseptif-somatik
% 14 nosiseptif-visseral
% 17 idyopatik
HIV (+) çocuklarda ağrı nedenleri
• Enfeksiyöz nedenler
–
–
–
–
–
–
–
Menenjit
Sinüzit, Otitis media
Herpese bağlı yaralar, selülit ve abseler
Ciddi candida dermatiti
Diş çürükleri
İntestinal enfeksiyonlar
Oral ve özefageal candidiazis
• Hepatosplenomegali
• Ensefalopatinin eşlik ettiği spastisiteye bağlı kas
spazmları
Spesifik Ağrı Sendromları
• Gastrointestinal ağrı sendromları
– Orofaringeal ağrı
– Özefagial ağrı
– Abdominal ağrı
– Bilier ve pankreatik ağrı
– Anorektal ağrı
– Gögüs ağrısı
• Nörolojik ağrı sendromları
– Başağrısı
– Nöropatiler
• Romatolojik ağrı sendromları
– Artrit ve artropatiler
– Myopati ve myozit
Orofaringeal ağrı
• Kaydedilmiş ağrı sendromlarının % 20’sini oluşturur.
• HIV(+) bireylerin % 75’inde görülen orofaringeal
kandidiazis, oral kavite ağrısının en sık nedenidir.
• Bakteriel enfeksiyonlar başlıca nekrotizan gingivit olarak
görülür.
• Oral ülserasyonlar (HSV, EBV, CMV, mycobakteriel,
cryptococcal, histoplazmozis) sık ve ağrılıdır
Kandida
Özefagial ağrı
• HIV’li hastaların 1/3’ünde disfaji veya odinofaji gibi
özefagial semptomlar vardır
• Özefagial
semptomluların
kandidiazis görülür
%
25-75’inde
özefagial
• Ülseratif özefajit genellikle CMV enfeksiyonu sonucudur
• KS ve lenfomanın özefagusa invazyonu disfaji, ağrı ve
ülserasyonla sonuçlanır
• Zidovudin de ağrılı özefagus ülserasyonlarına neden
olabilir
Karın ağrısı
• HIV’li hastaların % 15-25’inde ağrının primer bölgesi
karındır.
• Enfeksiyöz ağrı nedenleri (Shigella, salmonella ve
campylobakter enteriti,CMV ileiti) sıktır
• Diğer nedenler; ileus, organomegali, aseptik peritonit,
toksik şok, herpes zoster
Bilier ve pankreatik ağrı
• Fırsatçı enfeksiyonlar sonucu kolesistit görülebilir (en sık CMV ve
cryptospordium)
• Sklerozan kolanjit (AIDS kolanjiopatisi) sağ üst kadran ve epigastrik
ağrı nedenidir
• İlaca bağlı hepatik toksisite ve fırsatçı enfeksiyona bağlı hepatitler
de sağ üst kadran ağrı nedenidir.
• Pankreatit sıklıkla antiretroviral ajanların (ddı,ddc)
istenmeyen
etkileridir.
• Enfeksiyöz pankreatit (CMV,MAI,criptococcus) ve nadiren KS ile
lenfomaya bağlı pankreatit görülür
Anorektal ağrı
• HIV’li homoseksüel erkeklerin yaklaşık 1/3’ünde ağrılı
anorektal hastalıklar görülür
• Perirektal abse,
CMV proktit, anal fissür ve HSV
enfeksiyonu enfeksiyöz anorektal hastalıkların arasında
sayılabilir
Göğüs ağrısı
• Ayaktan AIDS’li hastaların kaydedilmiş sendromlarının
% 13’ünü oluşturur.
• Göğüs ağrı kaynakları genel popülasyon ile benzerdir
(kardiak, özefageal, AC, plevra ve göğüs duvarı) fakat
etyolojileri (fırsatçı enfeksiyon ve kanser) tek olabilir.
• Pulmoner
nedenlerdir
emboli
ve
bakteriel
endokardit
nadir
Nörolojik Ağrı Sendromları
• Başağrısı
• Ağrılı periferik nöropatiler
• Radikülopatiler
• Myelopatiler
Başağrısı
• Geç evrelerde % 40-50
• HIV ensefaliti ve menenjit
•
•
•
•
•
•
•
(Toxo, kriptokok)
Sinir
sistemi
fırsatçı
enfeksiyonları
AIDS’e
bağlı
SSS
kanserleri (lenfoma, KS)
Sinüzit
Hipertansiyon
Migren
AZT’ye bağlı
İdiopatik
Toksoplazmozis
Herpes Zoster
Romatolojik Ağrı Sendromları
• Hastalarda % 72 kas-iskelet ağrısı görülür.
• Artrit ve artropatiler (nonspesifik artralji, reaktif
artrit, psöriatik artrit, HIV ilişkili artrit, aseptik
artrit)
• Polimyozit HIV enfeksiyonunun tüm evrelerinde
görülür. (Kreatin kinaz yüksektir ve biopside
polimyozit bulguları)
• Myalji ve myozit gelişiminde AZT tedavisi
suçlanmış ve ilaç kesilince semptomlar gerilemiş
Ağrı tedavi prensipleri
• HIV/AIDS hastalarında
Dünya Sağlık Teşkilatının
bir ağrı protokolü yoktur
• Optimal tedavi
multimodaldir
–
–
–
–
–
–
Farmakolojik
Psikoterapik
Kognitif-davranışsal
Anestetik
Nörocerrahi
Rehabilitasyon
Ağrı Tedavisindeki Engeller
• Sağlık Personellerinden Kaynaklanan
– Bilgi eksikliği
– Yanlış inanış ve duyumlar
– Kültürel engeller
– Bağımlı olma korkusu
– Kanuni yaptırımlardan çekinme
• Hastalar/Aileler/Yardımcı sağlık elemanlarından
kaynaklanan
– Bağımlı olma korkusu
– “İyi” hasta rolünü oynama
– Acıya dayanma (Stoicism)
– Kültürel engeller
• Sosyal ve Kanuni Engeller
– Damgalanma korkusu
– Düzenleyici kanunlar
Ağrı Tedavisindeki Prensipler ve Hedefler
• Ağrı subjektifdir
• Hastanın kendi bildirimi en önemli indikatördür
• Değerlendirme
– Ortaya çıkış ve süresi
– Lokalizasyonu
– Karakteri (keskin, sıkıntı verici, yanıcı, vs…)
– Şiddeti – NRS (0-10) (numerical rating scale),
VS (yok, hafif, orta, şiddetlki) (verbal scale) veya
çocuklarda yüz sıkalaları (face scale)
– Arttıran ve azaltan faktörler
– Geçmişteki ve yeni başlanan tedavilere yanıt
– Ağrının, hastaya olan anlamı
– Ağrıya verilen kültürel cevaplar
– Emosyonel durum
– İlaç bağımlılığı öyküsü
• Hastayı dinlemek
•
•
– Ağrı subjektifdir – ağrıyı ölçen ağrı-metre veya
herhangibir kan testi yoktur, sadece hastanın bize
söyledikleri vardır
Tekrar değerlendirme
– Tedaviye başlandıktan sonra, ağrı; belirli aralıklarla
tedavinin etkinliğini değerlendirmek için tekrar
değerlendirilmelidir
Minimum yan etki, optimal fonksiyon
– Ağrı tedavisindeki etkin doz, ağrının minimum yan etki
ile geçmeye başladığı dozdur
– Fonksiyonların korunması son-dönem olmayan
hastalarda genellikle önceliklidir
Kanuni Sorumluklar
• Ağrı tedavisi sadece “iyi yapmış olmak” değildir.
Hemşireler ve doktorlar yetersiz ağrı tedavisi karşısında
kanuni olarak sorumlu tutulabilecekelerini bilmelidirler
Ġnvazif GiriĢimler
Non-Farmakolojik Tedaviler
Güçlü opioid
±NSAII±Adjuvan
Zayıf opioid+NSAII
±Adjuvan
NSAII±Adjuvan
Nonopioid analjezikler
• Proteinlere yüksek oranda bağlanan ilaçlarla kaşektik ve
hipoalbuminemili hastalarda toksisite ve yan etki oranı
artar
• Gastrik ülserasyon, renal yetmezlik, hepatik disfonksiyon
ve kanama major yan etkilerdir
• Parasetamol, AZT kullananlarda hepatotoksite nedeniyle
kullanılmamalı
• Hipovolemi + Nefrotoksik ilaçlar----HIV nefropatisi
Opiod analjezik kullanım ilkeleri
•
•
•
•
•
•
•
•
Uygun ilaç seçimi
Düşük dozla başlama
Doz titrasyonu
Uygun verilme yolu
Nonopioid ve adjuvanlarla kombinasyon
Toleransın farkında olma
Fiziksel ve psikolojik bağımlılığı anlama
Eşdeğer analjezik dozların bilinmesi
AIDS’li hastalarda ağrı tedavisindeki klinik
sorun,
aktif ilaç bağımlısı
veya
bağımlılık öyküsü olanların durumudur
Madde bağımlılarda ağrı tedavi prensipleri
•
•
•
•
Ağrı kontrolüne ihtiyaçları var
Ağrı yakınması dikkate alınmalı ve saygı gösterilmeli
Madde bağımlılığı etiketine dikkat edilmeli
Aktif madde kullanan
değerlendirilmelidir
ve
iyileşmiş
olanlar
ayrı
• Ağrı tedavisi bireyselleştirilmelidir
• Basamak tedavi protokolü uygulanmalıdır
• Çok yönlü yaklaşım uygulanmalıdır (farmakolojik,
nonfarmakolojik, psikososyal)
AĞRISIZ
BĠR YAġAM
DĠLEĞĠ ĠLE…
Author
Document
Category
Uncategorized
Views
3
File Size
6 735 KB
Tags
1/--pages
Report inappropriate content