AĠDS ve AĞRI Dr.Mert AKBAŞ, FIPP • ABD’de 1981 yılında homoseksüel erkeklerde Kaposi Sarkomu sıklığı artışı ile ortaya çıkan immün yetmezlik sendromu • Hastalığın etkeni HIV (Human Immunodeficiency Virus) 1983’de gösterilmiştir AIDS-genel özellikler: • Etken başlıca kan yolu, cinsel temas ve enfekte anneden • • • • • bebeğine bulaşır. Hücresel ve humoral immün yetmezlik sonucu fırsatçı enfeksiyonlar sıktır Tüm organ ve sistemleri tutabilir Ağrı, fiziksel ve psikolojik fonksiyonlar yanında hayat kalitesini de etkiler Ağrılı olgular daha çok işsiz, yardıma muhtaç ve daha az sosyal desteğe sahiptir Suisit fikri %20 iken,ağrılı hastalarda %40’ ulaşır • 43 MĠLYON KĠġĠ ENFEKTE • DAKĠKADA 12 KĠġĠ BU VĠRÜSÜ ALIYOR • TÜM DÜNYADA HER 400 KĠġĠDEN BĠRĠ HIV TAġIYOR • YaklaĢık 22 MĠLYON KĠġĠ AIDS NEDENĠYLE ÖLMÜġTÜR • YaklaĢık 15 MĠLYON KAYBETMĠġTĠR ÇOCUK, ANNE VEYA BABASINI • AIDS ĠLE YAġAYANLARIN 1.2 MĠLYON’U 15 YAġ ALTINDAKĠ ÇOCUKLARDIR • DAKĠKADA 1 KĠġĠ AIDS'TEN ÖLÜYOR !!! (2001 verileri) Ağrı, HIV ile enfekte kişilerde özellikle AIDS geliştiğinde sık karşılaşılan bir sorundur AIDS’de Ağrı: • HIV/AIDS infeksiyonuna bağlı • HIV/AIDS tedavisine bağlı • AIDS veya tedavisine bağlı olmayan HIV/AIDS infeksiyonuna bağlı ağrılar • HIV nöropatiler • HIV myelopatiler • Kaposi Sarkomu • Sekonder infeksiyonlar (cilt, intestinal) • Organomegali • Artrit/vaskülit • Myopati/myosit HIV/AIDS tedavisine bağlı ağrılar • Antiviraller, antiretroviraller • Antimycobakteriel (pneumocystis carinii pneumonia proflaksisi) • Kemoterapi (vincristine) • Cerrahi • Radyasyon • Girişimler (bronkoskopi, biopsi) AIDS veya tedavisine bağlı olmayan ağrılar • Disk hernisi • Diabetik nöropatiler AIDS - ağrı özellikleri • Ağrı sıklığı % 30-90 arasında • Ağrı prevalansı hastalık ilerledikçe artmaktadır • Ağrı sıklık ve şiddeti kadınlarda daha fazla (başağrısı ve radikülopati sık) • Evde bakılan AIDS olgularında ağrı prevalansı ve şiddeti kanserli olgular ile benzer hatta daha fazladır (Lauree et al.) • Hewitt ve ark’ı, 151 AIDS olgusunda toplam 405 ağrı tipi tariflemişlerdir. % 25 nöropatik % 44 nosiseptif-somatik % 14 nosiseptif-visseral % 17 idyopatik HIV (+) çocuklarda ağrı nedenleri • Enfeksiyöz nedenler – – – – – – – Menenjit Sinüzit, Otitis media Herpese bağlı yaralar, selülit ve abseler Ciddi candida dermatiti Diş çürükleri İntestinal enfeksiyonlar Oral ve özefageal candidiazis • Hepatosplenomegali • Ensefalopatinin eşlik ettiği spastisiteye bağlı kas spazmları Spesifik Ağrı Sendromları • Gastrointestinal ağrı sendromları – Orofaringeal ağrı – Özefagial ağrı – Abdominal ağrı – Bilier ve pankreatik ağrı – Anorektal ağrı – Gögüs ağrısı • Nörolojik ağrı sendromları – Başağrısı – Nöropatiler • Romatolojik ağrı sendromları – Artrit ve artropatiler – Myopati ve myozit Orofaringeal ağrı • Kaydedilmiş ağrı sendromlarının % 20’sini oluşturur. • HIV(+) bireylerin % 75’inde görülen orofaringeal kandidiazis, oral kavite ağrısının en sık nedenidir. • Bakteriel enfeksiyonlar başlıca nekrotizan gingivit olarak görülür. • Oral ülserasyonlar (HSV, EBV, CMV, mycobakteriel, cryptococcal, histoplazmozis) sık ve ağrılıdır Kandida Özefagial ağrı • HIV’li hastaların 1/3’ünde disfaji veya odinofaji gibi özefagial semptomlar vardır • Özefagial semptomluların kandidiazis görülür % 25-75’inde özefagial • Ülseratif özefajit genellikle CMV enfeksiyonu sonucudur • KS ve lenfomanın özefagusa invazyonu disfaji, ağrı ve ülserasyonla sonuçlanır • Zidovudin de ağrılı özefagus ülserasyonlarına neden olabilir Karın ağrısı • HIV’li hastaların % 15-25’inde ağrının primer bölgesi karındır. • Enfeksiyöz ağrı nedenleri (Shigella, salmonella ve campylobakter enteriti,CMV ileiti) sıktır • Diğer nedenler; ileus, organomegali, aseptik peritonit, toksik şok, herpes zoster Bilier ve pankreatik ağrı • Fırsatçı enfeksiyonlar sonucu kolesistit görülebilir (en sık CMV ve cryptospordium) • Sklerozan kolanjit (AIDS kolanjiopatisi) sağ üst kadran ve epigastrik ağrı nedenidir • İlaca bağlı hepatik toksisite ve fırsatçı enfeksiyona bağlı hepatitler de sağ üst kadran ağrı nedenidir. • Pankreatit sıklıkla antiretroviral ajanların (ddı,ddc) istenmeyen etkileridir. • Enfeksiyöz pankreatit (CMV,MAI,criptococcus) ve nadiren KS ile lenfomaya bağlı pankreatit görülür Anorektal ağrı • HIV’li homoseksüel erkeklerin yaklaşık 1/3’ünde ağrılı anorektal hastalıklar görülür • Perirektal abse, CMV proktit, anal fissür ve HSV enfeksiyonu enfeksiyöz anorektal hastalıkların arasında sayılabilir Göğüs ağrısı • Ayaktan AIDS’li hastaların kaydedilmiş sendromlarının % 13’ünü oluşturur. • Göğüs ağrı kaynakları genel popülasyon ile benzerdir (kardiak, özefageal, AC, plevra ve göğüs duvarı) fakat etyolojileri (fırsatçı enfeksiyon ve kanser) tek olabilir. • Pulmoner nedenlerdir emboli ve bakteriel endokardit nadir Nörolojik Ağrı Sendromları • Başağrısı • Ağrılı periferik nöropatiler • Radikülopatiler • Myelopatiler Başağrısı • Geç evrelerde % 40-50 • HIV ensefaliti ve menenjit • • • • • • • (Toxo, kriptokok) Sinir sistemi fırsatçı enfeksiyonları AIDS’e bağlı SSS kanserleri (lenfoma, KS) Sinüzit Hipertansiyon Migren AZT’ye bağlı İdiopatik Toksoplazmozis Herpes Zoster Romatolojik Ağrı Sendromları • Hastalarda % 72 kas-iskelet ağrısı görülür. • Artrit ve artropatiler (nonspesifik artralji, reaktif artrit, psöriatik artrit, HIV ilişkili artrit, aseptik artrit) • Polimyozit HIV enfeksiyonunun tüm evrelerinde görülür. (Kreatin kinaz yüksektir ve biopside polimyozit bulguları) • Myalji ve myozit gelişiminde AZT tedavisi suçlanmış ve ilaç kesilince semptomlar gerilemiş Ağrı tedavi prensipleri • HIV/AIDS hastalarında Dünya Sağlık Teşkilatının bir ağrı protokolü yoktur • Optimal tedavi multimodaldir – – – – – – Farmakolojik Psikoterapik Kognitif-davranışsal Anestetik Nörocerrahi Rehabilitasyon Ağrı Tedavisindeki Engeller • Sağlık Personellerinden Kaynaklanan – Bilgi eksikliği – Yanlış inanış ve duyumlar – Kültürel engeller – Bağımlı olma korkusu – Kanuni yaptırımlardan çekinme • Hastalar/Aileler/Yardımcı sağlık elemanlarından kaynaklanan – Bağımlı olma korkusu – “İyi” hasta rolünü oynama – Acıya dayanma (Stoicism) – Kültürel engeller • Sosyal ve Kanuni Engeller – Damgalanma korkusu – Düzenleyici kanunlar Ağrı Tedavisindeki Prensipler ve Hedefler • Ağrı subjektifdir • Hastanın kendi bildirimi en önemli indikatördür • Değerlendirme – Ortaya çıkış ve süresi – Lokalizasyonu – Karakteri (keskin, sıkıntı verici, yanıcı, vs…) – Şiddeti – NRS (0-10) (numerical rating scale), VS (yok, hafif, orta, şiddetlki) (verbal scale) veya çocuklarda yüz sıkalaları (face scale) – Arttıran ve azaltan faktörler – Geçmişteki ve yeni başlanan tedavilere yanıt – Ağrının, hastaya olan anlamı – Ağrıya verilen kültürel cevaplar – Emosyonel durum – İlaç bağımlılığı öyküsü • Hastayı dinlemek • • – Ağrı subjektifdir – ağrıyı ölçen ağrı-metre veya herhangibir kan testi yoktur, sadece hastanın bize söyledikleri vardır Tekrar değerlendirme – Tedaviye başlandıktan sonra, ağrı; belirli aralıklarla tedavinin etkinliğini değerlendirmek için tekrar değerlendirilmelidir Minimum yan etki, optimal fonksiyon – Ağrı tedavisindeki etkin doz, ağrının minimum yan etki ile geçmeye başladığı dozdur – Fonksiyonların korunması son-dönem olmayan hastalarda genellikle önceliklidir Kanuni Sorumluklar • Ağrı tedavisi sadece “iyi yapmış olmak” değildir. Hemşireler ve doktorlar yetersiz ağrı tedavisi karşısında kanuni olarak sorumlu tutulabilecekelerini bilmelidirler Ġnvazif GiriĢimler Non-Farmakolojik Tedaviler Güçlü opioid ±NSAII±Adjuvan Zayıf opioid+NSAII ±Adjuvan NSAII±Adjuvan Nonopioid analjezikler • Proteinlere yüksek oranda bağlanan ilaçlarla kaşektik ve hipoalbuminemili hastalarda toksisite ve yan etki oranı artar • Gastrik ülserasyon, renal yetmezlik, hepatik disfonksiyon ve kanama major yan etkilerdir • Parasetamol, AZT kullananlarda hepatotoksite nedeniyle kullanılmamalı • Hipovolemi + Nefrotoksik ilaçlar----HIV nefropatisi Opiod analjezik kullanım ilkeleri • • • • • • • • Uygun ilaç seçimi Düşük dozla başlama Doz titrasyonu Uygun verilme yolu Nonopioid ve adjuvanlarla kombinasyon Toleransın farkında olma Fiziksel ve psikolojik bağımlılığı anlama Eşdeğer analjezik dozların bilinmesi AIDS’li hastalarda ağrı tedavisindeki klinik sorun, aktif ilaç bağımlısı veya bağımlılık öyküsü olanların durumudur Madde bağımlılarda ağrı tedavi prensipleri • • • • Ağrı kontrolüne ihtiyaçları var Ağrı yakınması dikkate alınmalı ve saygı gösterilmeli Madde bağımlılığı etiketine dikkat edilmeli Aktif madde kullanan değerlendirilmelidir ve iyileşmiş olanlar ayrı • Ağrı tedavisi bireyselleştirilmelidir • Basamak tedavi protokolü uygulanmalıdır • Çok yönlü yaklaşım uygulanmalıdır (farmakolojik, nonfarmakolojik, psikososyal) AĞRISIZ BĠR YAġAM DĠLEĞĠ ĠLE…
© Copyright 2024 Paperzz
