SAĞLIK BİLDİRİMİ - YETİŞKİN Grip ve pnömokoklara karşı aşı Aşı tarihi _______________________________________________ Kimlik numarası ________________________________________ Her kişi için bir form doldurunuz 18 yaşındaki ya da üstündekiler için geçerlidir. İsim ___________________________________________________ Yumurtaya karşı alerjiniz var mı? Evet Hayır Başka bir maddeye karşı sağlık merkezine başvurmayı gerektirecek denli güçlü alerjik reaksiyon gösterdiniz mi? Evet Hayır Daha önce aşıya karşı güçlü alerjik reaksiyon gösterdiniz mi? Evet Hayır Hemofilinizya da kan inceltici ilaç, varfarin tedavisi gibi başka bir nedenden ötürü kanamaya yatkınlığınız var mı? Evet Hayır Kronik bir hastalığınız var mı ya da her hangi bir nedenden ötürü dalaktan yoksun musunuz? Evet Hayır Yanıtınız evet ise, sizde asagidakilerden hangisi/hangileri mevcut : Astım da dahil olmak üzere kronik akciğer hastalığı Evet Hayır Aşırı şişmanlık (obezite) (BMI>40) Evet Hayır Nöromuskuler hastalıklar (örneğin MS) Evet Hayır Kronik kalp damar hastalıkları (ancak sadece hipertansiyon değil) Evet Hayır Enfeksiyonlara karşı artan risk Evet Hayır Evet Hayır (Örneğin bağışıklık sistemi yetersizlikleri ve kanser veya otoimmun hastalıklar gibi daha başka, ya hastalığın kendisinin ya da tedavinin enfeksiyon riskini artırdığı durumlarda olduğu gibi) Konjuge pnömokok aşısı endikasyonları (Dalak fonksiyonlarında azalma; Hastalık ya da tedavi nedeni ile bağışıklık sisteminde ciddi hasar, organ nakli, kemoterapi ya da günde >15 mg prednisolon ile yapılan tedavilerde, daha başka bağışıklığı bastıran ilaç tedavilerinde veya , TNF inhibitörü ile birlikte bağışıklığı bastıran başka bir tedavide, nefrotik sendrom, omur ilik sıvısı sızıntısı, kistik fibrozis durumlarında) Kronik karaciğer ya da böbrek yetmezliği Evet Hayır Şeker hastalığı Evet Hayır CP/birden fazla fonksiyon kaybı ile belirgin durumlarda Evet Hayır Evet Hayır Evet Hayır Hamile misiniz? Yanıt evet ise, hamileliğin kaçıncı ayı: Aşınıza ilişkin bilgilerin diğer sağlık hizmeti sunan kurum ya da kişilerce okunmasını onaylıyor musunuz? ________________________________________________ Kendisine aşı yapılacak kişinin imzası ________________________________________________ İsim ve soy isim 2014-09-04
© Copyright 2024 Paperzz
