close

Enter

Log in using OpenID

ANAL BÖLGENİN BENİGN HASTALIKLARI HEMOROİDAL HASTALIK

embedDownload
ANAL BÖLGENİN BENİGN HASTALIKLARI
HEMOROİDAL HASTALIK
• “Hemoroid” Yunancadan alınmış “kanama” anlamına gelen bir kelimedir
• Hemoroidal hastalık, toplam popülasyonun % 25-40’ı arasında bir prevalansı
• Hemoroidal hastalık orta yaşlarda, hafif artış oranı erkeklerde daha fazla olsa da
cinsiyetler arasında fark bulunmaz
• Hemoroidler bir hastalık olmayıp, anal kanalın anatomik elemanlarıdır. Anal
kanalın submukoza tabakasında üç yerde uzunluğuna yerleşmiş vasküler oluşumlar
bulunur. Hemoroidler “varriköz venler” değildir. Arterioller, venüller ve arterio-venöz
(A-V) anastomozlardan oluşan “vasküler yastıkçıklar” dır
Hemoroidal yastıkların, kontinensin sağlanmasında rol oynadıklarına inanılmaktadır. İstirahat
sırasında vasküler yapıları ile adeta bir tıkaç işlevi görürler. Sfinkter basıncı yükselince
yastıklar baskıya uğrar, basınç azalınca yeniden şişerler
• Eksternal (dış) hemoroid: Anal kanalın 1/3 distal kısmından, squamoz epitelle örtülü
bölgesinden gelişir. Dentat hattın altında ve anal kanalın çıkışına yakındırlar.
• İnternal (iç) hemoroidler: Anal kanalın 2/3 üst kısmından, kolumnar epitelle örtülü
mukozal bölgesinden gelişir. Dentat hattın üzerindedirler.
External hemoroid
Internal hemoroid
Mixed hemoroid
Sağ
Sağ posterior
Saat 1
Sol lateral
Saat 9
Sağ
Sağ anterior
Saat 5
Etiyopatogenezi
• Hemoroidal hastalık multifaktöriyel bir hastalıktır.
• İnternal hemoroidi destekleyen fibroelastik doku dejenere olur ve dokunun anormal
derecede gevşemesine yol açar. Bu gevşeme hemoroidlerin daha fazla mobiliteye
sahip olmasıyla sonuçlanır ve böylece intrarektal basıncın artmasıyla hemoroidin
hareket yeteneği artar.
• Destek dokunun gevşemesi nedeniyle vasküler komponentler distansiyona uğrar ve
hemoroidlerin boyutunun artmasına yol açar.
Bilinen faktörler
Şüphelenilen faktörler
•
- Diyare
- Lokal tedaviler (Lavman, Suppozituar)
•
- Konstipasyon
- Bazı sporlar (Ata binme, Bisiklete binme)
•
- Premenstrüel sendrom - Menstrüasyon
•
- Gebelik
- Oral kontraseptifler
•
- Doğum
- Anal kanalın aşırı hijyeni
•
- Sedanter yaşam biçimi
- Bazı meslekler (Şoförlük, pilotluk)
•
- Hiperürisemi
•
- Hiperkolestorelemi
•
- Hipertrigliseridemi
Klinik
• Kanama parlak kırmızı renkli
• Kanama genellikle ağrısız, defekasyon esnasında ve takiben oluşur.
• Aşırı ıkınma ile kanama artar
• Kan tuvalet kağıdında veya klozet üzerinde görülebilir
• Hastaların %20’sinde dominant semptom ağrıdır ve daha ziyade tromboze, ülsere ve
gangrene hemoroidlerde görülür.
TANI
• Digital muayene
• Proktosigmoidoskopik inceleme
Ayırıcı tanı
Anal bölgenin diğer tüm hastalıkları
Hemoroidal hastalıkta tedavi
1. Medikal tedavi
• Tedavinin ana kuralı konstipasyonun, dolayısıyla ıkınmanın önlenmesidir, bunun için
yumuşak kıvamda bol dışkı yapmalarının sağlanması gereklidir.
• Lifli gıdalardan zengin bir beslenme tarzı (tahıl, kepek ekmeği, meyve ve sebze),
gerekirse geniş bir grup laksatif kullanılarak feçesin hidrasyon derecesi ayarlanmalı,
• Çay ve kahve gibi kolonu stimüle eden ajanlardan kaçınılması,
• Alkol ve baharatlı yiyeceklerden kaçınılması,
• Bol miktarda sıvı alınması ( Sabahları içilen soğuk içecekler rektal boşalmayı stimüle
ederler).
• Defekasyon alışkanlıkları
- Defekasyon isteini geçiştirme
- Kendini defekasyona zorlama
- Uzun süreli ıkınma
- Tuvalette uzun süre kalma
• Oturma banyosu
• İlaç tedavisi
- Topikal antiinflamatuvar ve steroid krem ve spp
-Venoprotektif ilaçlar (Flavonoid, Kalsiyum dobesilat)
2. Mukozal fiksasyon tedavileri
• Skleroterapi
• Lastik band ligasyonu
• Kriotedavi
• İnfrared Fotokoagülasyon
• Laser tedavisi
Avantajları
• Kolay
• Güvenilir
• Etkili ???
• Anestezi gerektirmez
Dezavantajları
• Seans sayısı
• Ek tedavi
• Nüks oranları
3. Cerrahi tedavi
Endikasyonları
• Semptomların diğer yöntemlerle giderilemediği vakalar,
• Geniş prolabe pakelerin varlığı,
• Tekrarlayan trombozlar,
• Eksternal komponentin bulunması,
• Ülserasyon, gangren bulunması,
• Birlikte fissür, fistül, deri takıntıları gibi cerrahi tedavi gerektiren lezyonların
bulunması,
• Hastanın ameliyatı ilk seçenek olarak benimsemesi.
Cerrahi teknikler
• Kapalı Teknik (Ferguson)
• Açık Teknik (Milligan-Morgan)
• Submukozal Teknik
• Stapler hemoroidopeksi
Hemoroidektomi Komplikasyonları
• Erken
- Ağrı
- Enfeksiyon
- Kanama
- Geçici inkontinans
- İdrar retansiyonu
- Perianal ödem
• Geç
- Anal stenoz
- Rekürens
- Anal fissür
- Minör inkontinans
- Fekal tıkaç
- Gecikmiş kanama
ANAL FİSSÜR
• Distal anal kanal yassı epitelinin longitudinal olarak çatlamasıdır.
• E=K
• 20-40 yaş
• Anal kanalın posterior orta hattında
• Bayanlarda % 10, erkeklerde % 1 dolayında anterior orta hatta
• Genellikle tek
• Multipl ve/veya lateral duvarda oluşan fissürler Chron, Kolitis ülseroza, AİDS,
tüberküloz, sfiliz gibi diğer sistemik hastalıklar
Patogenez
• Sert feçes travması
• İskemi
• İnternal anal sfinkter spazmı
Klinik
• Ağrı
• Rektal kanama
• Ağrısız fissür ????
Tedavi
Medikal tedavi
• Akut anal fissürlerin % 80-90'ı kendiliğinden veya konservatif tedavi ile iyileşir
• Kronik fissürlerinde %40'ının sadece konservatif tedaviyle iyileşir
• Medikal tedavinin amacı katı gaita, ağrı ve spazm kısır döngüsünün bozulmasıdır.
 Diyet
• Oturma banyosu
• Topikal ajanların kullanımı
- Lokal anestezik pomad ve kremler
- Steroidli pomadlar
- Topikal kalsiyum kanal blokörleri
- Topikal nitrogliserin pomadlar
CERRAHİ TEDAVİ
• Anal dilatasyon
• Pnömotik balon dilatasyonunu
 İnternal anal sfinkterotomi
- Kapalı
- Açık
Kimyasal sfinkterotomi
• Botilismus Toksini
• Gonyatoksin
PERİANAL ABSE
• Erkeklerde sık
• 30-40 yaş
• %10-15 hastada tekrarlar
• %15-40 fistül
• Kriptoglandüler teori
Sınıflandırma
• Perianal (%40-45)
• İskiorektal (%20-25)
• İntersfinkterik
• Supralevator
Klinik
• Ağrı
• Perianal rahatsızlık hissi
• Kızarıklık
• Lokal ısı artışı
• Akıntı
• Ateş
• Halsizlik
Tanı
• Rektal tuşe
• Vajinal tuşe
• ERUS
• MRI
Tedavi
• Anorektal apselerin primer tedavisi insizyon ve drenajdır
• Perianal ve iskiorektal apseler lokal anesteziyle kolaylıkla drene edilirler
• İntersfinkterik ve supralevator apselerde genel anestezi uygundur
• Özel durumlar dışında drenaj sonrası antibiyotik verilmemelidir. Cilt insizyonu
minimal tutulmalıdır
Antibiyotik Endikasyonları
• İmmunkomprimize hastalar
• Hematolojik hastalıklar
• Kemoterapi
• HIV
• Diyabetikler
• Sekonder enfeksiyonları önlemek için
• Yapay kalp kapağı olanlar
• Vasküler protezler
• Ortopedik protezler
• Ciddi enfeksiyon
• Aşırı sellülit
• Nekrotizan enfeksiyon
• Yeterli drenaja rağmen yanıt alınamaması
• Eşlik eden hastalık
• Perianal Crohn hastalığı
PERİANAL FİSTÜL
• Erkeklerde,30-50 yaş
• Tipleri
- İntersfinterik
- Transsfinkterik
- Suprasfinkterik
- Extrasfinkterik
Tanı
• Fizik muayene
• Anoskopi
• Fistülografi
• EAUS
• CT
• MRI
Cerrahi yapılmalı
• Spontan iyileşme nadir
• Malignite riski
• Tekrarlayan abse riski
Tedavi hedefleri
• İç ağzın bulunması
• Fistül traktı ile sfinkterlerin ilişkisi
• Kesilecek sfinkter miktarının doğruluğu
• Kontinensin devamı için uygun yöntem
Tedavi yöntemleri
• Fistülotomi
• Fistülektomi
• Seton uygulaması
REKTAL PROLAPSUS
• Rektum duvarının bir kısmı ya da tüm çevresiyle, defekasyon sırasında anüsden dışarı
doğru çıkması (protrüzyonu) anlamındadır.
• 3 yaş altı ve 50 yaş üstü, %80 kadın
Prolapsus:
 Mukozal prolapsus
 Rektumun çepeçevre ve tüm tabakalarıyla intususepsiyonu (procidentia)
 1. Teori: Rektumun asıcı ve destek dokularındaki zafiyet doğrultusunda rektum
ıkınmakla promontoryum düzeyinden başlayarak intususepsiyona maruz kalmaktadır.
 2. Teori: Pelvik taban kaslarının zafiyeti nedeniyle distalden başlayan ve giderek ilerleyen bir prolapsus söz konusudur.
Predispozan Faktörler
• Multiparite
• Kronik konstipasyon, aşırı diyare, proktitis
• Uzun mezo nedeniyle sigmoid kolonun aşırı derecede hareketli olması
• İB ve kolon tümörleri,Karında asit bulunması
• Kronik bronşit
• Miksiyon bozuklukları, prostat hipertrofisi
• Çok doğum yapmış kadınlarda uterus prolapsusu ve sistosel
• Künt karın travması,Nörolojik hastalıklar
Klinik
• Bele vuran rektal ağrı
• Rektumun dışarı çıkması ve değişik derecelerde fekal inkontinens
• Protrude olan rektal segmentin mukozasında erozyon, ülserasyon ve kanama
gelişebilir
• Nadiren, bu segmentin kanlanmasının bozulması ile iskemi ve hatta gangren olabilir
Tedavi
• Yalnız mukozal prolapsus saptanan vakalarda, önce konservatif tedavi denenir.
• Hastaya posalı diyet önerilir ve pelvik taban egzersizleri öğretilip yaptırılır.
• Bazı fekal inkontinens vakalarında da uygulanan bu egzersizde, hastanın düzenli sayı
ve aralıklarla EAS kontraksiyonu yapması ve pelvik tabanı güçlendirmesi sağlanmaya
çalışılır.
• Başarısızlık ya da yetersiz olması durumunda, injeksiyon skleroterapi veya lastik band
ligasyonu ile mukozanın kas tabakasına skarlaşarak yapışması sağlanmaya çalışılır.
Cerrahi Tedavi Prensipleri
• Rektum ve anal kanaldaki sfinkter yetmezliğinin düzeltilmesi
• Rektumun pelvis içinde yaptığı akerdeonvari yığılmaların açılması
• Anterior peritoneal cebin (Douglas'ın) doldurulması
• Pelvis tabanının restorasyonu
• Barsağın eksizyonu
• Barsak ile sakrum arasında yapışıklıkların sağlanması
• Rektumun tesbit ve asılması
• Perineal girişimler
- Thiersch ameliyatı
- Delorme ameliyatı
- Altemeier ameliyatı
• Abdominal girişimler
- Rektopeksi
-Meş rektopeksi (Ripstein ve Notaras ameliyatları)
- Anterior rezeksiyon + rektopeksi (Frykman - Goldberg meliyatı)
Author
Document
Category
Uncategorized
Views
6
File Size
548 KB
Tags
1/--pages
Report inappropriate content