T.C. MİLLİİ EĞİTİM BA AKANLIĞI Atakent İlk kokulu ÖĞRENC Cİ ADAY KA AYIT FORMU U T.C. Kimlikk No(Öğrenciinin)* Sınıfı No Adı Soyadı** Doğum Yerii* Kan Grubu u A Rh(+) A Rh(-) ÖĞRE ENCİ BİLG GİLERİ Doğ ğum Tarihi* Nüffus Cüzd.Seri No* Nüffus Cüzd.Kay yıt No* Nüfu us Cüzd. Verilişş Tarihi* Nüfu us Cüzd. Verildiği Yer* AB Rh(+) AB Rh((-) B Rh(+ +) B Rh(--) 0 Rh(+)) 0 Rh(-) VE ELİ BİLGİL LERİ Velisi Kim??* Anne Baba Amca Büyü ükbaba Büyükannee Dayı Hala Teyze Kardeş Müd dür Diğer Velii Adı Soyadıı* Velisi an nne veya bab ba ise veli bilgilerini geçinniz. Veli T.C. Kiimlik No* Velii telefon No* * ÖĞRENC Cİ GENEL BİLGİLERİ B İ Kiminle Otturuyor?* Ailesiylee Annesiyle Babassıyla Velisiyle Oturduğu E Ev Kira mı?? Kendilerrinin Kira Lojm man Kendi Odassı Var mı? Var Yok Ev Ne İle Issınıyor? Elektriklli Isıtıcı Kalorifer Sob ba D Diğer Okula Nasııl Geliyor? Ailesiylee Seervisle Toplu Taşıma Y Yürüyerek Bir İşte Çallışıyor mu? Evet Hayır Ailee Dışında Ka alan Var mıı? Var Yok Karrdeş Sayısı (Kendisi Dahhil) Boy (cm) Kilo (Kg) Geçirdiği K Kaza Kazza geçirmedii Ev Kazzası İş Kazası Okul Kazassı Trafik Kazası K Geçirdiği ameliyat Am meliyatı Yok k Apanndisit Fıtık F Göz Kalp Diğer Kullandığı cihaz protezz Cihaz prrotez yok Görsel İşitsel Ortoopedik Diğer Geçirdiği h hastalık Haastalık Geçirrmedi Çoocuk felci Havale Menenjit Sara Diğer Sürekli Hasstalığı Süreekli hastalığıı yok A Alzheimer Astım Böbrek Yeetmezliği Felç Siroz Şeker Heppatit Kaalp Kannser Paarkinson Sara Tannsiyon Verem Diğer Sürekli Kulllandığı İlaçç Kullan ndığı ilaç yokk Astım İlacı K Kalp İlacı Şeker İlacı Diğer Sara İlacı İ D Özel Eğitim m Durumu Evde eğitim alıyor Hastanede eğitim e alıyor Kaynaaştırma eğitim mi alıyor Haneye Girren Aylık Top plam Gelir (TL) ( Han nede yaşaya an kişi sayıs sı ÖĞRENC Cİ ÖZEL BİLGİLERİ Şehit Çocuğğu G Malül Çocuğu Gazi Ç Burslu 2828 vey ya 5395 sayıllı kanunlara tabii Aile Gelir D Durumu Çok Ç iyi İyi Orta Düşük k Ç Çok kötü BA ABA BİLGİL LERİ T.C. Kimlikk No (Babanıın)* Adı Soyadı* E –m mail adresi Sağ Ö Ölü B Birlikte Ayrı Öğrenim Durumu Okkuma Yazmaa Bilmiyor Okumaa Yazma Biliy yor İlkkokul Ortaokul O Lise İlkköğretim Yüksek Okul(2 O yıllık) 3 Yılllık Eğitim Enstitüsü E Lisansüsstü Lisans Doktora Mesleği Çaalışmıyor Öğretm men(Devlet Okullarında) O Bağkuur Mensubu Addalet Bakanlıığı (Hakim-S Savcı) İçişleri Bakanllığı(Mülki İdd.-Emn.) Kamu Kurumunda MEB Perrsoneli Kaamu Kurumu unda İşçi K Sözleşmeli Memur(MEB dışında) d MSB(TS SK Subay-Asstsubay) E Emekli(Bağk kur, SSK, Em mekli Sand.) Diğer Özzel Sektörde İşçi Sürekli Haastalığı Sürrekli hastalığ ğı yok A Alzheimer Astım Böbrek Y Yetmezliği Felç Siroz Şeker Heppatit Kaalp Kannser Paarkinson Sara Tannsiyon Verem Diğer Lüütfen sayfayyı çeviriniz. Engel Durumu Herhangi bir özrü yok Davranış bozukluğu Dil ve konuşma Görme-Az gören Görme-Görmeyen İşitme özürlü Ortopedik-alt bedeb kullanamıyor Ortopedik-Alt ve üst beden kullanamıyor Oropedik- Üst beden kullanamıyor Otizim Ruhsal ve Duygusal-Hiperaktivite Ruhsal ve Duygusal-Özel Öğrenme güçlüğü Serebral palsi Zihinsel Ruhsal ve Duygusal-Özel Öğrenme güçlüğü ve hiperaktivite Süreğen hastalığı var Üstün yetenek Tel (Ev) Tel(İş) Tel(Cep) ANNE BİLGİLERİ T.C. Kimlik No (Annenin)* Adı Soyadı* E –mail adresi Sağ Ölü Birlikte Ayrı Öğrenim Durumu Okuma Yazma Bilmiyor Okuma Yazma Biliyor İlkokul Ortaokul İlköğretim Lise Yüksek Okul(2 yıllık) 3 Yıllık Eğitim Enstitüsü Lisans Lisansüstü Doktora Mesleği Çalışmıyor Öğretmen(Devlet Okullarında) Bağkur Mensubu Adalet Bakanlığı (Hakim-Savcı) İçişleri Bakanlığı(Mülki İd.-Emn.) Kamu Kurumunda İşçi Kamu Kurumunda Sözleşmeli MEB Personeli Memur(MEB dışında) MSB(TSK Subay-Astsubay) Özel Sektörde İşçi Emekli(Bağkur, SSK, Emekli Sand.) Diğer Sürekli Hastalığı Sürekli hastalığı yok Alzheimer Astım Böbrek Yetmezliği Felç Hepatit Kalp Kanser Parkinson Sara Siroz Şeker Tansiyon Verem Diğer Engel Durumu Herhangi bir özrü yok Davranış bozukluğu Dil ve konuşma Görme-Az gören Görme-Görmeyen İşitme özürlü Ortopedik-alt bedeb kullanamıyor Ortopedik-Alt ve üst beden kullanamıyor Oropedik- Üst beden kullanamıyor Otizim Ruhsal ve Duygusal-Hiperaktivite Ruhsal ve Duygusal-Özel Öğrenme güçlüğü Serebral palsi Zihinsel Ruhsal ve Duygusal-Özel Öğrenme güçlüğü ve hiperaktivite Süreğen hastalığı var Üstün yetenek Tel (Ev) Tel(İş) Tel(Cep) KARDEŞ BİLGİLERİ (1) Birlikte Ayrı Çalışmıyor Öğretmen(Devlet Okullarında) Bağkur Mensubu Adalet Bakanlığı (Hakim-Savcı) İçişleri Bakanlığı(Mülki İd.-Emn.) Kamu Kurumunda İşçi Kamu Kurumunda Sözleşmeli MEB Personeli Memur(MEB dışında) MSB(TSK Subay-Astsubay) Özel Sektörde İşçi Emekli(Bağkur, SSK, Emekli Sand.) Diğer Öğrenim Durumu Okuma Yazma Bilmiyor Okuma Yazma Biliyor İlkokul Ortaokul İlköğretim Lise Yüksek Okul(2 yıllık) 3 Yıllık Eğitim Enstitüsü Lisans Lisansüstü Doktora İlköğretim Öğrencisi Sürekli Hastalığı Sürekli hastalığı yok Alzheimer Astım Böbrek Yetmezliği Felç Hepatit Kalp Kanser Parkinson Sara Siroz Şeker Tansiyon Verem Diğer KARDEŞ BİLGİLERİ (2) Birlikte Ayrı Adı Soyadı Mesleği Çalışmıyor Öğretmen(Devlet Okullarında) Bağkur Mensubu Adalet Bakanlığı (Hakim-Savcı) İçişleri Bakanlığı(Mülki İd.-Emn.) Kamu Kurumunda İşçi Kamu Kurumunda Sözleşmeli MEB Personeli Memur(MEB dışında) MSB(TSK Subay-Astsubay) Özel Sektörde İşçi Emekli(Bağkur, SSK, Emekli Sand.) Diğer Öğrenim Durumu Okuma Yazma Bilmiyor Okuma Yazma Biliyor İlkokul Ortaokul İlköğretim Lise Yüksek Okul(2 yıllık) 3 Yıllık Eğitim Enstitüsü Lisans Lisansüstü Doktora İlköğretim Öğrencisi Sürekli Hastalığı Sürekli hastalığı yok Alzheimer Astım Böbrek Yetmezliği Felç Hepatit Kalp Kanser Parkinson Sara Siroz Şeker Tansiyon Verem Diğer Öğrencinin İkametgah Adresi: Adı Soyadı Mesleği -Lüt -Lütfen özenle doldurunuz. Sorulara ilişkin seçeneklerden sizi uygun olanın önündeki kutucuğa (X) işareti koyunuz. Kardeş sayısı ikiden fazla ise belirtiniz. Saygılarımızla Atakent İlkokulu Kayıt Komisyonu
© Copyright 2024 Paperzz
