close

Enter

Log in using OpenID

BORDERLINE YETİŞKİNLERDE PSİKOTERAPİ James F

embedDownload
BORDERLINE YETİŞKİNLERDE
PSİKOTERAPİ
GELİŞİMSEL BİR YAKLAŞIM
James F. MASTERSON, M.D.
Psikoterapi Enstitüsü Eğitim Yayınları: 162
Borderline Yetişkinlerde Psikoterapi, Gelişimsel Bir Yaklaşım,
James F. MASTERSON
Özgün adı:
Psychotherapy of the Borderline Adult,
A Developmental Approach.
Copyright©1976 James F. Masterson
By arrangement with Paterson Marsh Ltd.
Türkçe yayın hakları The Marsh Agency Ltd. aracılığıyla alınmıştır.
ISBN 978-605-4817-03-0
Türkçe yayın hakları Psikoterapi Enstitüsü’ne aittir. Tüm hakları
saklıdır. Yayıncının izni olmaksızın tümüyle veya kısmen
yayımlanamaz, kısmen de olsa çoğaltılamaz ve elektronik
ortamlarda yayımlanamaz.
Birinci baskı: Temmuz 2014
Editör: Tahir Özakkaş
Çeviri: Çeviri: Muhittin MACİT - Hülya MACİT
Yayıma hazırlayan: Sevgi Çorabatur & Menekşe Arık
Baskı Ofis Matbaa
Ofis Matbaa Yayın Kağıt San. Tic. Ltd. Şti.
Davutpaşa Kışla Caddesi Güven İş Merkezi No: 386-387
Topkapı-İstanbul
Tel. 0212 576 47 15
PSİKOTERAPİ ENSTİTÜSÜ EĞİTİM ARAŞTIRMA SAĞLIK ORG. VE
DANIŞMANLIK LTD. ŞTİ.
Eğitim ve Kongre Merkezi: Fatih Sultan Mehmet Caddesi No:285
Darıca-İZMİT
Tel : 0262 653 6699 Fax : 0262 653 6698
Merkez: Bağdat Caddesi No: 540/8 Bostancı-İSTANBUL
Tel : 0216 464 3119 Fax : 0216 464 3102
www.psikoterapi.com - www.psikoterapi.org - www.hipnoz.com
BORDERLINE YETİŞKİNLERDE
PSİKOTERAPİ
GELİŞİMSEL BİR YAKLAŞIM
James F. MASTERSON, M.D.
Çeviri
Muhittin MACİT - Hülya MACİT
Editör
Tahir ÖZAKKAŞ M.D., Ph.D.
İÇİNDEKİLER
SUNUŞ
GİRİŞ
Arka Plan
Metod
Teşekkür
I. KURAM
7
9
12
14
15
17
TEDAVİ GEREKSİNİMİ
Sevmek
Üretmek
Tartışma
19
20
27
29
LİTERATÜRÜN GÖZDEN GEÇİRİLMESİ
Giriş
Klinik Özellikler
Gelişimsel Düşünceler
31
31
32
39
49
BİR AYRILMA-BİREYLEŞME BAŞARISIZLIĞI
Ayrılma-Bireyleşme Evresindeki
NormalEgo Gelişiminde Annenin Rolü
50
Normal Ayrılma-Bireyleşme Sürecinde Babanın Rolü 56
Bordeline Hastaların Gelişiminde
Ayrılma-Bireyleşme Evresindeki Yanlışlıklar
60
Çocukluk
73
Ergenlik Öncesi Dönem: İkinci Bir Ayrılma-Bireyleşme Evresi
73
4 Borderline Yetişkinlerde Psikoterapi
Yetişkin Borderline Hastalarda
Daha Sonra Oluşan Hızlandırıcı Stresler
Ayrılmaya Karşı Geliştirilen Başka Savunmalar
74
77
BİR AYRILMA-BİREYLEŞME BAŞARISIZLIĞI
Borderline Hastaların İntrapsişik Yapıları
Terapötik Değerlendirmeler
Klinik Örnek
81
83
90
93
KLİNİK TABLO
Bir Klinik Sendromunu Hızlandıran Stresler
Klinik Tablo
Ayırıcı Tanı
99
99
111
119
PSİKOTERAPİ
Terapist
Psikoterapinin İki Türü
Psikoterapi Seçimi
Psikoterapinin Aşamaları
Terapistin Tepkileri
Terapide Ayrılma Stresi
125
125
127
129
136
143
151
II. KLİNİK
153
A. DESTEKLEYİCİ PSİKOTERAPİ
GİRİŞ
GEDİKLİ ÖĞRENCİ
Catherine’nin Vaka Raporu
Hastanın Terapisi
Catherine’nin Borderline Probleminin Analizi
153
155
157
157
162
164
GEDİKLİ ÖĞRENCİ
Sonuç
197
208
40 YAŞINDA HAYAT SONUN BAŞLANGICINDADIR
Nancy; Yaş 40; İş İdarecisi
Susan; Yaş 40; Sosyal Yardım Bölümü Bölüm Başkan
Yardımcısı
İzlenimler
211
211
229
242
İçindekiler 5
B. YENİDEN YAPILANDIRICI PSİKOTERAPİ
VAKA 1
YENİDEN BİRLEŞME İSTEĞİNİ EYLEME VURMA
Önceki Tedavinin Öyküsü
Tedavinin Şimdiki Durumu
İntrapisişik Yapı
Psikoterapi
245
247
251
251
254
257
260
TERAPÖTİK BİR AÇMAZ
Özet
271
297
TERK DEPRESYONU
Özet
299
328
ÖLDÜRÜCÜ ÖFKE
Özet
331
346
ÖZERKLİK YOLUNDA
Tartışma
349
373
VAKA 2
BAĞLAYICI BAĞ
Aile Öyküsü
Psikoterapi
375
379
379
381
TRAJEDİ
YAS
ZAFER
Özet
395
419
431
438
ÖZET VE TARTIŞMA
Özet
Tartışma
Sonuç
441
441
445
459
EK
DİZİN
BİBLİYOGRAFYA
461
465
473
6 Borderline Yetişkinlerde Psikoterapi
SUNUŞ
Psikanalizin içinden çıkan ve ekole yeni kavramlar, dinamikler, yorumlar kazandıran pek çok kuramcı vardır. Master-son, bu
kuramcılar arasında yer alan ve özellikle nesne ilişkileri bağlamında çok önemli açılımlar sağlamış olan değerli bir kuramcıdır.
Entegratif ve bütüncül bakış açısında öncü olan Masterson, Mahler ve Bowlby’den etkilenmiş klinik gözlem ve deneyimlerini, gelişimsel psikoloji üzerine odaklamıştır.
Masterson, klinikte gözlemlenen “borderline” ve “narsisis-tik”
bozuklukların, “Terk Depresyonu” olarak adlandırabileceğimiz
kuramsal açıklaması ile nesne ilişkileri bağlamında çok önemli
noktalara parmak basar. Borderline kişilik bozukluğuna 15. ve 22.
aylarda anneyle yeniden yakınlaşma evresindeki duraklamanın
sebep olduğunu tanımlar. Bu anlamda, çocuğun annenin libidinal ulaşılabilirliğinden uzak kalması/bırakılmasının borderline
durumların ana yapısı olarak gösterir. Narsisistik bozuklukların
oluşumunu ise, anne ile çocuk arasındaki sembiyotik ve grandiyöz birlikteliğinin babaya yansıtılmasını ve/ya çocuk için babanın
yönelinebilecek temiz bir nesne olarak seçimine bağlar. Her iki
bozuklukta, egonun, gerçeklik ve haz egosu olarak ikiye ayrılması
ile iyi-kötü kendiliğin oluşum süreçlerinde duygu ve libidinal/saldırgan dürtüler arasındaki bağın gösterilmesi terk depresyonu kuramı için önemli vurgulardır.
Elinizdeki kitap bu anlamda, söz konusu bozuklukların teorik
ve klinik düzlemde Kernberg ve Kohut ile olan benzerlikleri ve
farklılıkları ortaya koymaktadır. Klinisyen ve teorisyenler açısından önemli bir kaynak olarak ilgi çekeceğini ve bir boşluk dolduracağını düşündüğümüz kitabın yayınlanmasında büyük bir hiz-
met gören Litera Yayıncılık’a yardımcı ol-mak, Psikoterapi Enstitüsü Derneği için bir övünç kaynağıdır.
Psikoterapi Enstitüsü olarak Sn. J. Masterson ile başlayan işbirliğinin, önümüzdeki günlerde bilimsel eğitim ve atölye çalışmaları ile gelişeceğini de bu yayınla birlikte sizlere duyurmak bizim için önemli bir paylaşımdır. En kısa zamanda, kitaplarıyla
tanıştığımız J. Masterson’u, Türk Psikiyatri ve Psikoloji camiası
ile tanıştıracak bilimsel etkinliklerde görüşmek dileği ile iyi
okumalar dileriz.
Tahir ÖZAKKAŞ
Psikoterapi Enstitüsü Başkanı
8 Borderline Yetişkinlerde Psikoterapi
GİRİŞ
Borderline hastalarla ilgili psikoterapötik çabalar, hastalık
hakkındaki görüşlerin belirsiz olması ve hastalık nedenlerinin bilinmemesi sebebiyle yıllar boyunca amacına ulaştırılamamıştır.
Bu durum da uygun bir tedavi geliştirmeyi imkânsız hale getirmiştir.
Bu belirsizliğin doğması şu üç ana etkenden kaynaklanmaktadır: 1-Araştırmaların yetersizliği. 2-Psikiyatristlerin psikodinamik ve gelişimle ilgili hususlardan daha çok betimleyici ve
nozolojik hususlara önem vermesi. 3-Psikanalistlerin id, ego, süper ego gibi intrapsişik yapıların gelişimsel özelliklerinden daha
çok içgüdüsel dürtü kuramı ve bu yapılar arasındaki ödipal çatışmaya önem vermeleri.
Bu kitap, Mahler’in∗ ayrılma-bireyleşme kuramı üzerine olan
çalışmasında da geniş bir şekilde ele alındığı gibi, border-line
sendromunun kaynağını ve intrapsişik yapısını açıkça ortaya koyan ve etkili bir psikoterapiyi mümkün kılan nesne ilişkileri kuramını ele almaktadır.
Bu kuram, birçok psikoterapi vaka örnekleriyle izah edilmiş,
böylelikle de borderline hastaların psikoterapisiyle ilgili cevaplanması acil birçok soruya yanıt bulmuştur. Bu sorular şunlardır:
Karmaşık ve değişken klinik tablolar karşısında hastalığın tanısını nasıl koyarsınız? Borderline sendromu ile borderline durumu arasındaki fark nedir? Borderline’ı psikotik, narsisistik ya
da psikopatik kişilik bozukluklarından nasıl ayırırsınız?
∗
Bakınız (ek)
Hangi etiyolojik faktörler bozuklukta pay sahibidir? Borderline hastalar, kişiler arası yakın ilişkilerde niçin böyle güçlükler yaşarlar? Hangi olaylar kritik ve şiddetli stresi ortaya çıkarır?
Ne tür psikoterapi uygulamaya konur? Hasta ile hangi sıklıkta, ne kadar süreyle görüşülmelidir? Yoğun psikanaliz yönelimli
psikoterapi mümkün müdür? Ne tür terapötik teknikler esastır?
Terapist, ne zaman, nasıl ve niçin müdahale eder? Hastanın müdahaleye olan tepkileri tahmin edilebilir mi? Hastada negatif aktarımla ne ölçüde ve nasıl başa çıkabilirsiniz? Akıcı yaşam olaylarının terapide borderline hastalar üzerinde ne gibi etkileri vardır?
Psikoterapiyi nasıl sonlandırırsınız?
Nesne ilişkileri kuramı, çocuğun ayrılmak ve bireyleşmek için
gösterdiği çabalarına karşılık, annenin libidinal ulaşılabilirliğini
geri çekmesinin, ayrılma-bireyleşme evresinde bir gelişimsel duraklamayı doğurduğunu ileri sürmektedir (yeniden yakınlaşma
alt evresi). Bu duraklama ya da saplanma, tam olarak bu dönemde ortaya çıkar; çünkü çocuğun bireyleşmesi, annenin çocuğuna
yapışmak için savunucu ihtiyacına büyük bir tehdit oluşturur ve
libidinal varlığını geri çekmesine neden olur.
Bu etkileşimin iki teması -anneye gelme ve yapışma için annenin ödüllendirmesi ile anneden ayrılma-bireyleşme için annenin
geri çekilmesi- çocuk tarafından, kendilik ve nesne temsili olarak
içe
alınır
ve
böylece
onun
intrapsişik
yapısının
-bölünmüş nesne ilişkileri biriminin- ana teması olur. Bölünmüş
ego ayrıca, bölünmüş nesne ilişkileri birimi ile birlikte gelişir. Bu
yapılar daha sonra, terapötik aktarım sırasında yinelenir. Bu yapıların ve birbirleri arasındaki ilişkinin aktarım esnasında tezahürleriyle birlikte anlaşılması uygun ve etkili bir psikoterapi geliştirilmesini sağlar
Bu kuram, hem kişiler arası ilişkiler, hem de intrapsişik yön
olmak üzere iki bölümde açıklanmıştır. Psikoterapinin genel ilkelerini tanımlayan bir sonraki bölüm -ki kitabın geri kalanıdır- de10 Borderline Yetişkinlerde Psikoterapi
taylı vaka raporlarıyla kuramın psikoterapiye uygulanışına ayrılmıştır.
“Destekleyici” terapi üç bölümde ele alınmaktadır. İlk iki bölüm, 22 yaşında bir kadının bir buçuk-iki yıl süren psikoterapisinin her bir görüşmesini açıklayarak sunmaktadır. Bir sonraki bölüm ise, her biri 40 yaşında olan iki kadının, haftada bir
defa uygulanan ve iki yıl süren psikoterapisini anlatmaktadır.
Yoğun uygulanan, yeniden yapılandırıcı psikanaliz yönelimli
psikoterapi, ilki dört yıl süresince, haftada dört defa terapi uygulanan 45 yaşında bir adamın, ikincisi ise haftada iki üç defa görülen ve terapisi altı yıl süren 40 yaşında bir kadının olmak üzere
iki vaka raporu halinde 14 bölümde anlatılmaktadır. Son bölüm
ise kuramsal bilgilerle klinik gözlemleri birleştirerek, bu çalışmanın sınırlarına, özelliklerine ve bu çalışmada ortaya çıkan diğer
sorulara değinmektedir.
Unutulmamalıdır ki, bu kuram da diğer bütün kuramlar gibi
açık uçlu olup henüz tamamlanmış değildir. Bu çalışma, diğer
araştırmacılar tarafından da onaylanmalı ve gelecekte ortaya çıkacak yeni kanıtların da gerektireceği üzere gerek benim tarafımdan, gerekse diğerlerince tekrar gözden geçirilmelidir. Bu kuramın en kullanışlı yanlarından biri ise muhtemelen, klinik olarak test edilebilir hipotezlerin düzenlenmesini sağlayarak, kuramı en mükemmel haline ulaştırmasıdır. Bu kuram körü körüne
uyulması gereken, kesin kurallarla belirlenmiş bir şey değil, araştırmaların ve çeşitli keşiflerin yapılabilmesi için kullanılabilecek
bir araçtır. Araştırmalar ve keşifler için bir araç olarak kullanılması, hem terapisti hem de hastayı yaratıcı bir keşfin içine sürükler. Körü körüne uygulanması gereken bir kural olarak kullanılması ise, hem hastayı hem de terapisti boş, umutsuz, kendini
tekrar eden bir maceraya götürür.
Giriş 11
ARKA PLAN
Bu kitapta sunulan çalışmaya nasıl ulaştığımın anlaşılması bu
çalışma için gerekli olan bazı ilave ve aydınlatıcı bilgiler sağlayabilir.
Kişilik bozukluklarıyla ilgili klinik araştırmalara olan ilgim,
1955 yılında, hastaneye yatırılmış ergenleri izleyen bir çalışma ile
başladı. Bu ilgim, hastane dışında tedavi edilen ergenleri izleyen
ve 1967 de yayımlanan ikinci bir çalışmayla devam etti (150-151).
Yukarıda bahsettiğim ikinci çalışmanın sonuçları, kişilik bozukluğu olan ergenlerin bir yıllık bir psikoterapinin ardından ilerleme kaydetmiş gibi görünmelerine rağmen, beş yıl sonra yine hayatlarında başarısız olduklarını göstermiştir. Bu psikoterapi kayıtlarının daha detaylı incelenmesinin ardından, hastanın ve hastanın ailesinin bir yıl boyunca haftada bir kez psikoterapiye
alınmasıyla, hastanın gerçekten iyileştiği görülmekteydi. Hastanın işlevselliği ve eyleme vurumu daha iyi duruma gelmiş, ailesiyle yaşadığı çatışmaların azalmasıyla, hasta depresyondan kurtulmuş ve anksiyetesi de azalmaya başlamıştı. Bu terapide özellikle,
bu gelişmelere rağmen 5 yıl aradan sonra bu denli sıkıntı yaşamasının sebeplerine -yani hastanın patolojik karakter özelliklerine- değinilmekteydi.
Bu noktada, 1968 yılında klinik araştırmalarımı, davranışlarının monitörden 24 saat takip edilebildiği ve bu görüntülerin görüşmelerle karşılaştırılabildiği, hastane ortamında bulunan yetişkin borderline (sınırdurum) hastalar üzerine yoğunlaştırdım.
Onların kişilik özelliklerine ve onlara karşı nasıl bir tutum içinde
olunması gerektiğine dair daha iyi fikirler edinmeye çalıştım.
Aynı zamanda Frosch (62-65), Kernberg (100-109) ve diğerlerinin, psikanalitik psikoterapi görmekte olan yetişkinlerle ilgili
çalışmaları da yetişkin borderline hastaların klinik tablolarını aydınlatmıştır. Bu da psikanalitik kurama verilen önemin, ödipal ve
dürtüsel özelliğinden, gelişimsel nesne ilişkileri kuramına kay12 Borderline Yetişkinlerde Psikoterapi
masına neden olmuş -intrapsişik yapıların nasıl geliştiğiyle ilgili
kuramsal bir model- ve böylece borderline hastaların anlaşılmasına tam manasıyla uygun hale gelmiştir. İlk olarak, ortak yaşam
ve ayrılma-bireyleşme dönemlerinin normal ego gelişimine katkısı üzerine çalışan Mahler tarafından (138-147), daha sonra da
hayatın bu döneminde anneden ayrılmanın, ego gelişimine etkisi
üzerine çalışan Bolwby tarafından ayrıntılı bir biçimde gelişimsel
kuramlar (94, 209, 229, 245) geliştirilmiş ve bu kuramlar deneylere dayanan testlere uygulanmıştır.
Bütün bu çalışmaların, ergenler ve aileleriyle ilgili olan çalışmalarımızla bütünleşmesi, borderline hastalara dair, belirgin ve
birçok yönden Kernberg ve diğerleri tarafından yetişkin borderline hastalarla ilgili geliştirilen anlayışa benzer bir anlayış geliştirmemizi sağladı.
Bunun ötesinde hastayı ve ailesini ortak görüşmelerle incelememiz sayesinde geliştirdiğimiz ve büyük bir avantaj olarak gördüğümüz bu kuram, yetişkin borderline hastaların gelişim duraklamalarının sebebinin, çocuğun ayrılma ve bireyleşme çabaları
içinde olduğu dönemde, annenin libidinal ulaşılabilirliğini geri
çekmesi olduğunu göstermektedir. (149-158). Hasta, büyümek
için annesinin libidinal ulaşılabilirliğine ihtiyaç duymaktadır; gelişim duraklamasını doğuran şey geri çekiliştir. Ayrılmabireyleşme konusundaki yanlışların düzeltilmesine yönelik belirli
bir psikoterapötik model ortaya çıkmış ve gerçekten etkili olduğu
kanısına varılmıştır. Bu bulgular 1972 yılında yayımlanmıştır.
Bu kuram ve terapötik model belirginleştikçe ve yetişkinler
açısından etkili bir yöntem olarak görüldükçe ben de kendi özel
borderline hastalarımı, bu araştırmamın içine aldım. Onlar da
tanı ve tedavi sırasında benzer problemlerin birçoğunu gösterdiler. Beklendiği üzere bu kuram ve teknik, ergen borderline hastalarda olduğu kadar yetişkin borderline hastalar üzerinde de oldukça etkili sonuçlar vermiştir. Kurama göre, 18 ve 36. aylar arasındaki ayrılma-bireyleşme evresinde gelişimsel duraklamanın
Giriş 13
gerçekleştiği doğruysa, hastanın yaşı ister 15 ister 35 olsun aynı
düzeyde bir ego saplanması bulunacaktır. Borderline sendromunun görünüm ve sebeplerine dair genel teori, yaşlarına bakılmaksızın bütün borderline hastalara uygulama zorunluluğunu ortaya
çıkarmıştır.
METOD
Görüşme süresince, sürecin nasıl işlediğine dair kendi müdahalelerimi de içeren notlar aldım. Daha sonra, her bir görüşme
kısaca özetlendi. Değişimleri yakından takip edebilmek için, terapide yeni bilgiler ortaya çıktıkça, bu kayıtlar düzenli olarak
gözden geçirildi. Görüşmeleri tekrar gözden geçirdikçe, kurama
dayanarak, ardından gelecek olaylarla kontrol edilebilecek tahminlerde bulunabiliyordum. Hipotezin oluşturulması, test edilmesi ve geri bildirim alınması şeklindeki bu sürekli döngü, her
bir hasta için uygulanabilirdi. Bu klinik araştırmanın avantajları
ve dezavantajları, Özet ve Tartışma bölümünde ele alınacaktır.
Amaçlar ve buna bağlı olarak verilerin toplanmasında yol gösteren şartlar ile bu kitapta sunulmak üzere bilgilerin düzenlenmesini sağlayan şartlar birbirinden farklıdır. Veriler, öncelikli
amacı hastaya yardım etmek olan psikoterapi aracılığıyla toplanmıştır. Bu terapötik amaç için gerekli en önemli şart, görüşmeler sırasında hastanın içinde bulunduğu terapi sürecini, yönünü ve gelişimini yalnızca terapistin yardımıyla bizzat kendisinin
belirleyeceği duygusal bir süreç olarak deneyimlemesini sağlayacak iyi bir atmosfer yaratılmasıdır. Bunun sonucunda hastaya süreç içerisindeki olumlu ve olumsuz değişimlerin kendi içsel tasarımlarının yansımaları olduğu fark ettirilmelidir. Bu yansımalar
ve eyleme vurmalar tera-pötik ortamda şimdi ve burada olarak
deneyimlendirilmeli ve hastaya bunun içgörüsü kazandırılmalıdır. Hastanın özerkliğine ve kendiliğinden öğrenmesine saygı
gösterilmeli ve bu, terapinin her aşamasında korunmalıdır.
14 Borderline Yetişkinlerde Psikoterapi
Kitabın amacı, duygusal değil, bilimseldir, çünkü asıl istenen,
kuramı ana hatlarıyla anlatmak ve kuramın vakalarda nasıl ifade
edildiğini göstermektir. Bu amaç için gereken en önemli şart ise,
kuramın psikodinamik temalarının, terapide nasıl ilerleyip öne
çıktığını ayrıntılarıyla göstermektir. Bu özel amaç için, psikodinamik bağların klinik kanıtları üzerinde yoğunlaşmak, (onları)
ayıklamak ve tekrar bir araya getirmek üzere toplanmış verileri
gözden geçirdim. Kendi içerisinde yeterince karmaşık olan bu iş
için, hastanın daha önemsiz ya da ikincil problemlerini göz ardı
etmek gerekmektedir. Burada sunulan klinik bilgiler yoluyla ve
detaylarının bağdaşmasıyla, okuyucunun kendisinin de karar verebileceği üzere, ikincil problemlerin bu şekilde göz önüne alınmaması klinik vakaya herhangi bir zarar vermediğinden dolayı
feda edilebilir. Bu durum ayrıca, kuramı açıklayan klinik belirtilere gönül rahatlığıyla yer verilmesini sağlamıştır.
TEŞEKKÜR
Kitabımı en açık haline getirebilmek için gösterdiği çabadan
ve sabırdan dolayı uzun yıllardır editörlüğümü yapan Bayan Helen Goodell’e, basıma çıkmadan önce kitabımı okuyan Doktor
William Lulow, Thomas Henley, Ralph Klein ve klinik bölümlerde sorunlara doğrudan değinen ve bana son derece yardımcı olan
yorumlarından dolayı özellikle Doktor Marry Di Gangi’ye, bu cildin dördüncü bölümünde olduğu gibi yıllardır bana yardımcı
olan Doktor Donald Rinsley’e ve son olarak da işinin ötesinde bir
çalışma gösteren sekreterim Miss Taube Honigstock’a sonsuz teşekkürlerimi sunuyorum.
JAMES F. MASTERSON, M.D
New York
Haziran, 1976
Giriş 15
I. KURAM
1
_________________________________________________
TEDAVİ GEREKSİNİMİ
Freud’un psikanalizin amaçları olarak belirlediği sevmek ve
üretmek kavramları aynı zamanda yetişkinlerin hayatlarından
hoşnut olabilmeleri için gerekli son derece önemli yapı taşlarıdır.
Borderline (sınır durum) hastaların sürekli değişim gösteren psikoza benzer yaygın eyleme vurmaları, depresyon, panik gibi çok
yönlü klinik semptomlar (5, 26, 27, 32, 38, 62, 92, 117, 175, 176, 252)
üzerine yapılan vurgu, bütün borderline hastaların iki ana kapasite olan sevmek ve üretmek konularında ciddi noksanları olduğu
gerçeğini gizlemiştir.
Bu hastaların sevme kapasiteleri, yapışarak ve/veya uzaklaşarak, yakınlığa karşı kendilerini savunma ihtiyaçları nedeniyle felce uğramaktadır; hastalar, bireyleşmekten kaçınma ihtiyaçları
nedeniyle çalışma hayatlarından tatmin duymamaya başlamaktadırlar. Bu ikisi çoğu kez bir araya gelerek, tipik bor-derline hastaların hayatlarında genel bir tatminsizlik veya hoşnutsuzluk yaratan şikâyetlere neden olur. Bu nedenle de bu insanların hayatlarından zevk almak adına gerekli kapasitelerden yoksun kaldıkları için tatminsizlik içinde olmalarına şaşırılmamalıdır. Aşırı
semptomlaştırmanın ötesinde olan bu noksanlıklar tedaviyi gerektiren önemli sebeplerdir; tedavi olmaksızın, umut yoktur.
Aşağıdaki kısa klinik hikâyeler, çalışamamalarının, sevememelerinin, bu hastaların hayatlarındaki olağan dışı engellemelerini
göstermektedir.
SEVMEK
İlk olarak, sevmek ve sevilmekle ilgili güçlüklere bir kaç örnek:
Anne
27 yaşında, sarışın, kahverengi gözlü, çekici, evli bir yönetici
asistanı söyle şikâyet ediyor: “Her şey alt üst oldu. Sanki son altı
aydır hayatımı mahvetmeye çalışıyorum.”
Bir yıl süren psikoterapinin ardından Anne, bir mühendisle
evlendi. Çift kendi memleketlerinden, gider gitmez erkeğin kendini yoğun bir şekilde iş hayatına kaptırdığı, kadının ise terapötik
bir cemiyette yardımcı olarak bir iş edindiği New York’a taşındı.
İlk altı ay, göze batmayan zorluklarla geçti fakat kocası işleriyle gittikçe daha yoğun bir şekilde ilgilenmeye ve akşamları da çalışmaya başladıkça, hasta, kocasının kendini geri çektiğini hissederek öfkeli ve depresif olmaya başladı. Kocasına, onun duygusuz
ve bencil olduğunu, bu yüzden ona karşı hiçbir şey hissetmediğini, geri kalan hayatını onunla geçirmeyi isteyip istemediğini bilmediğini söyleyerek şikâyetlerini sıralıyordu. Buna rağmen, kocasının her şey yolundaymış gibi davranması nedeniyle, evliliğindeki aksaklıkların kendi kafasında olabileceğini düşünüyordu.
Önceki aldığı psikoterapiyle kontrol altına alınan eyleme
vurma arzusu, şimdi terapötik cemiyette gördüğü eyleme vurumlarla yeniden canlanmaktaydı. Alkol ve esrara bağlanmaya ve
daha sonra, eski bir bağımlı olan bir iş yeri arkadaşıyla ilişki yaşamaya başladı. Bu ilişkinin niteliği hastaya fantastik bir haz sağlıyordu. İkisi, arkadaşlarına ait bir evde öğleden sonraları birkaç
saatliğine buluşuyor, içki, sigara içiyor ve cinsel ilişkiye giriyorlardı. Sadece bazı öğleden sonraları birlikte olmalarına rağmen,
Anne o adamın kendisine âşık olduğunu düşünüyordu. Adamın
başka kadınlarla da ilişkisi olduğunu çok iyi biliyordu fakat bunu
inkâr ediyordu.
20 Borderline Yetişkinlerde Psikoterapi
Anne, kocasına, sürekli olarak duygularını acımasızca incittiğini bu yüzden artık onu ve evliliğini önemsemediğini söylüyor
ve kocasını bu hisleriyle yüzleştiriyordu. Daha da ötesi, kocasının
bunlara tepkisiz kalmasına sinirleniyordu.
Bir sonraki görüşmede, herhangi birinin kendine yaklaştığında öfkelendiğini ve kendini geri çektiğini, eleştirilere karşı çok
hassas olduğunu ve birilerinin, onun öfkeli bir ruh haline sahip
olduğunu gördükleri takdirde ondan hoşlanmayacaklarını düşündüğünü söyledi. Yüzleştirmesinin, kocasının tavırlarını tam
tersine döndürdüğünü ve artık sevecen biri olmaya başladığını
ancak kendisinin buna karşılık veremediğini dile getirdi. Bu doyumsuz ilgi ihtiyacının ve yakın bir ilişkide zarar görme korkusunun ilişkisini alevlendirip alevlendirmediğini merak ediyordu.
Marry
35 yaşında, evli, beş yaşında bir çocuk sahibi bir kolej öğretmeni olan Marry depresyondaydı ve beş yıllık kocasından şiddetli
derecede şikâyetçiydi. Kocasına karşı çok öfkeli olduğunu, artık
onunla yaşamaya katlanamadığını ancak yalnız başına kalmaktan
çok korktuğu için boşanamadığını söylüyordu.
Kocasını, isteklerine karşı soğuk, cimri, acımasız, duyarsız
ama buna karşın kendi isteklerine onun razı olmasını isteyen biri
olarak tanımlıyordu. Şikâyetleri özellikle, kocasının hesabında
para biriktirirken, onun için, tatil ve eğlence gibi ihtiyaçlarına para harcamak istememesi ile ilgiliydi. Kadın öfkeyle ‘isteklerinin
yapılmasını’ belirttikçe, kocası geri çekiliyordu. O geri çekildikçe,
kadın cinsel ilişkiye girmekte gittikçe zorlanıyordu. Cinsel ilişkiden yoksunluk da kocasının daha da uzaklaşmasına neden oluyordu. Sonunda para yoksa seks de yok, seks yoksa para da yok
gibi bir kısır döngü oluşmuştu.
Kadın, çok fazla istemediği sürece geçici olarak ihtiyaçlarına
cevap verebilecek gibi görünen, eşinden boşanmış, kendinden
Tedavi Gereksinimi 21
yaşça büyük bir öğretmen arkadaşıyla geçen yıl bir ilişki yaşamaya başlamıştı.
Hasta, daha önce de üniversitede kısa cinsel ilişkiler yaşamıştı. Mezun olduğu okulundaki ilk yılında, ilk duygusal ilişkisini,
evli ve kendinden on sekiz yaş büyük bir profesörle yaşamıştı. Bu
ilişkinin bir sonuca ulaşamayacak olması onu kaygılandırmaktan
ziyade ona güven kaynağı oluyordu. Zira bu ilişkinin tam bir ilişki olmaması onun boğulma kaygısını rahatlatıyordu.
Üniversiteyi bitirdiği ve öğretmenlik görevi için başka bir şehre gittiği sırada sevgilisi aniden ölmüştü. Yeni çevresinde, kendini yalnız ve terk edilmiş hissederken, şimdiki kocasıyla tanışmıştı. Bir kaç aydan sonra, annesinin bu adamı onaylayacağını düşünerek onunla evlenmişti. Evlilikleri başlangıçtan itibaren çatışmalarla doluydu.
Kocasından şikayet etmesinin yanı sıra ona bağlı olmak zorunda olduğunu, çünkü onsuz kendini, onunla ilk karşılaştığı
günlerdeki gibi tam bir panik içinde, yalnız, terk edilmiş ve hayattan soyutlanmış hissedeceğini söylüyordu. Yalnızlıktan çok
korkuyordu, öyle ki, yalnızlığa karşı koruma altında olmak ona
seksten ve aşktan, romantizmden daha fazla şey ifade ediyordu.
Çocukken annesine yapıştığı gibi, şimdi de kocasına yapışmak
zorundaydı.
Jean
Uzun boylu, zayıf, çekici, 27 yaşında ve evli bir kadın olan
Jean, kocasına karşı ‘soğuk’ olduğundan dolayı kocasının da desteğiyle terapiye geldi. Son dakikaya kadar, seks kliniğinde aldıkları randevuya gitmemek için direnmişti, çünkü bu durumun
aşağılayıcı ve utanç verici olduğunu düşünüyordu.
Aralarında bir, bir buçuk yıldır tatmin edici cinsel ilişkiler yaşamıyorlardı. Kadın gittikçe daha sinirli, gergin, hırçın ve keyifsiz
olmaya başlamıştı. Hayatını, bir ev hanımı ve anne olarak geçirmeyi sıkıcı buluyordu. Kocasının sık sık zamanının büyük kısmı22 Borderline Yetişkinlerde Psikoterapi
nı işte geçirmesinden, ona karşı otoriter bir tavır içinde olmasından ve cinsel isteklerinden rahatsızlık duyuyordu. Onlar aralarında çatışma yaşadıkça, kadın duygusal açıdan kendini daha da
geri çekiyordu. Seks ona göre kocasını memnun etmek için yapmak zorunda olduğu bir şeydi.
Kocasının davranışlarına karşı acımasız ve eleştirel bir tutum
içindeydi ve kocasının, ihtiyaçlarına cevap veremediğini düşünüyordu. Kocasının da bu düşüncelerini bilmesinden kesinlikle
pişmanlık duymuyordu. Öte yandan kocası da gittikçe daha sinirli olmaya, başka kadınlarla yaşadığı ilişkiler hakkında konuşmaya, karısına karşı aşağılayıcı sözler sarf etmeye ve dışarıda daha fazla zaman geçirmeye başlamıştı.
Kadın kendisini, annesinin bir uzantısıymış gibi hissediyordu.
Kendisini, değersiz ve yetersiz biri olarak görüyordu. Kocasıyla
evlenmişti, çünkü kocasının başarıları, egosunu tatmin ediyordu
ve kocasının onu gerçekten istediğini düşünüyordu. Şimdi kendisini kocasının yanında işe yaramaz biri olarak hissediyordu.
Phyllis
35 yaşında, uzun boylu, sarışın, mavi gözlü, göz kamaştırıcı
güzellikte olan bir aktris durumundan şöyle şikâyet ediyordu;
“Korkuyorum, yaşadığım ilişkiyi alt üst edeceğim.” 37 yaşında bir
doktorla birlikteydi ve son bir yıldır ilişkileri acı verici ayrılıklarla
ve mutlu birleşmelerle dolu bir hal almıştı. Onu, etkilendiği diğer
erkeklerden farklı buluyordu. Adam katı, gerçekçi ve duygularını
belli etmeyen biriydi. Kadına, onu sevdiğini söylüyordu fakat ne
sözleriyle ne de davranışlarıyla sevgisini göstermiyordu.
Kadın, uzun zamandır aşırı derecede şefkate ihtiyaç duyduğunun farkındaydı fakat ilişkiye kendini kaptırdıkça bu ihtiyacı
artıyordu ve adamdan, sevgisini kanıtlayabilecek bir şeyler bekliyordu. Kadın haklı olarak sürekli bir korku içindeydi çünkü eğer
bu ihtiyacını kontrol altına alamazsa adamı kendinden uzaklaştırabilirdi. Ayrıca, kendisinin sevgiye ne kadar muhtaç olduğunun
Tedavi Gereksinimi 23
ve bu durumun, onu kafasındaki eleştirel düşüncelerini askıya
almaya sevk ettiğinin farkındaydı.
Kadın ne zaman adamın hislerini belli edememesine kızsa,
ilişkisini bitiriyor fakat sonra adam kadını ikna edince ilişkilerinin eski haline dönmesine izin veriyordu. Ancak sonrasında, kadın ne zaman sürekli bir ilişki isteğinde bulunsa, adam, ya bu düşünceleri erteliyor ya da kabul etmiyordu, bu da kadının korkularının gittikçe artmasına neden oluyordu. Birçok kez bu acı verici
döngü içinde kaldılar. İlişkilerinin böyle olmasının sorumlusu
kadın mıydı, adam mıydı yoksa ikisi birden miydi? Kadın cinsel
soğukluk hissetmesine rağmen seks oyunlarından hoşlanıyordu.
Adam, cinsel partner olarak kadından şikâyetçi değildi ve cinsel
ilişkilerinden memnun görünüyordu.
Phyllis şöyle devam etti; “Harry’i tekrar gördüm. Bana çok iyi
davrandı ve kendimi onunla sevişirken buldum. Fakat daha sonra
kendimi çok kötü hissettim ve gitmesini söyledim. Tiksinmiştim,
kendimi gergin hissediyordum. Onunla tekrar birlikte olamazdım. Birkaç gün onu görmedim. Fakat daha sonra kendimi suçlu
ve yalnız hissetim. Onunla tekrar görüştüm, ama yine kendimi
berbat hissettim ve onu terk ederek evime geri döndüm. Artık
yaşlandım ve hayatımda hiç kimse olmayacak. Hayatta beni
önemseyen tek insanı terk etmiş olmaya katlanamıyorum. Fakat
yine de o benim için doğru kişi değildi.
Tom
31 yaşında evli bir avukat olan Tom sebeplerini eşinin davranışlarına bağladığı gerginlik, uykusuzluk ve depresyon problemlerinden şikâyet ediyordu. Eşinin, eleştirel, hükmedici, savurgan
ve ihtiyaçlarına karşı duyarsız olmasından yakınıyordu. Karısı
ufak nedenlerle cinsel ilişkiye girmek istemiyor ve kocasına yeterli bir aile ortamı sunmuyordu. Onu memnun etmekten kaçınıyor ve kendini neredeyse sadece çocuklara adıyordu.
24 Borderline Yetişkinlerde Psikoterapi
İlişkilerinin bu derece zor bir durumda olmasıyla nasıl başa
çıkabildiği sorulduğunda, adam işiyle çok meşgul olduğunu, gece
geç saatlere kadar eve gelemediğini, iş için sık sık seyahatlerde
bulunduğunu, kimi zaman ayda dört-beş günlüğüne başka yerlere gittiğini istemeye istemeye itiraf etti. Birkaç kez evliliği dışında
ilişkiler yaşadığını da itiraf etti ancak ne zaman karşısındaki kişi
ona daha da yakınlaşsa ya da beklenti içinde olmaya başlasa ilişkisini bitiriyordu çünkü bu durum tıpkı karısında olduğu gibi
onu rahatsız ediyordu.
Betty
Kısa boylu, zayıf, soluk yüzlü, esmer, 31 yaşında, gerçekten başarılı bir iç mimar olan Betty son üç yıldır birlikte olduğu Bert ile
ilişkisinden şikâyetçiydi. “31 yaşındayım, gittikçe yaşlanıyorum ve
artık evlenmek ve çocuk sahibi olmak istiyorum. İlişkimiz ne ilerliyor ne de bitiyor. O benden daha genç ve boşanmış biri. İlk
gördüğümüz anda, birbirimizden etkilendik ve dört-beş ay sonra
birlikte yaşamaya karar verdik. Bert, benim yirmili yaşlarımın başındayken kocamdan boşandığımdan bu yana bu kadar fazla vakit geçirdiğim ilk adam. O, evlenmek ya da çocuk sahibi olmak
istemiyor ve ne zaman böyle bir şey teklif etsem beni terk etmekle tehdit ediyor. Bunlar ortaya çıkana kadar sanki hiçbir problemimiz yokmuş gibi görünüyordu.
“Erkeklerle hiçbir zaman düzgün bir ilişkim olmadı. Kocama
katlanamıyordum. Bana çok fazla yakınlaşan kimseye katlanamıyorum. Erkeklerle ilgili hayallerle ve fantezilerle dolu bir hayatta
yaşıyorum. Onlar özen gösterdiklerini söyledikleri zaman onlarla
ilgili yanlış bulduğum her şeyi görmezlikten geliyorum. İleriye
dönük olmadığını bile bile iki yıl boyunca dengesiz ama heyecan
verici evli bir adamla birlikte oldum.
Gerçek beni depresyona sokar. Kendimi başka şeylerle sürekli
meşgul ederek ondan kaçarım. İşimde çok başarılıyım ve birçok
sosyal arkadaşım var, fakat öyle hükmedici ve korkak oluyorum
Tedavi Gereksinimi 25
Author
Document
Category
Uncategorized
Views
34
File Size
289 KB
Tags
1/--pages
Report inappropriate content