ANSA YATIRIM HOLDĐNG A.Ş. B GRUBU ĐMTĐYAZSIZ PAYLARININ GÖNÜLLÜ PAY ALIM TEKLĐFĐ YOLUYLA TURGAY BEKTAŞ TARAFINDAN DEVRALINMASINA ĐLĐŞKĐN PAY ALIM TEKLĐFĐ TALEP FORMU Turgay BEKTAŞ tarafından, Sermaye Piyasası Kurulu’nun II-26.1 Pay Alım Teklifi Tebliği çerçevesinde gönüllü pay alım teklifinde bulunarak payları toplamak amacıyla Yatırım Finansman Menkul Değerler A.Ş. aracılığıyla Sermaye Piyasası Kurulu’na yaptığı başvuru neticesinde SPK’nın 02.07.2014 tarih ve 29833736110.05.01-1357 sayılı izin yazısı dahilinde, 04.07.2014 tarihinde www.kap.gov.tr, www.ansaholding.com.tr ve www.yf.com.tr internet sitelerinde yayınlanan “Bilgi Formu”nda açıklandığı üzere; maliki bulunduğum, zilyetliğimde bulunan ve aşağıda dökümü yer alan Ansa Yatırım Holding A.Ş.’ye (ANSA) ait 1 adeti 1.- TL nominal değerindeki imtiyazsız B grubu paylarımı, beher adedi 1,15.-TL tutar üzerinden satmayı talep ediyorum. Söz konusu pay alım teklifi ve ilgili tebliğ uyarınca, teslim edilen pay senetlerinin bedelinin işbu talepnamede belirttiğim şekilde ve pay alım teklifinde belirtilen sürede ödenmesini kabulünüze sunarım. Saygılarımla YATIRIMCININ : Adı Soyadı / Ünvanı: ........................................................ T.C. Vatandaşlık no.: ...................................................... T.C. Vergi No.:.................................................... Telefon: ........................................ Đmza: Adres: ............................................................................................................ E-mail : .................................................... Tarih: SATIŞI TALEP EDĐLEN HĐSSE SENETLERĐNĐN: Miktarı ((Beheri 1,- TL nominal) Adet Olarak): ................................................................................. Tutarı: .......................... (Adet) * 1,15 TL = Toplam:.......................... TL ÖDEMENĐN YAPILACAĞI HESAP BĐLGĐLERĐ: Gönderilecek Banka/Aracı Kurum : ………………………………………………………………………………... Şube Adı: …………………………………………………………………………………………………………… IBAN/Hesap No: …………………………………………………………………………………………………… Alıcının Adı Soyadı: ………………………………………………………………………………………………... Açıklama: ………………. adet “ANSA Pay Alım Teklifi Bedeli Olarak” KIYMET VĐRMANLARI: Aracı Kurum Adı: Yatırım Finansman Menkul Değerler A.Ş. Aracı Kurum Kodu: YAT Hesap Numarası: 187949 Hesap Adı: Turgay Bektaş Telefon No: +90 212 317 69 00 Faks No: +90 212 2821550-51 Pay alım teklifine katılan yatırımcıların pay bedelleri, Turgay Bektaş’ın hesabına paylarının virmanının gerçekleştirilmesini takip eden iş günü, Turgay Bektaş’ın hesabından yatırımcıların talep formunda belirttikleri hesaplarına yatırılmak suretiyle ödenecektir. Yatırım Finansman Menkul Değerler A.Ş., pay alım teklifi süresi boyunca her gün en geç 17:00’ye kadar pay virmanı kabul edecektir. TALEP FORMUNA EKLENMESĐ GEREKLĐ EVRAKLAR: Gerçek Kişi Yatırımcılar: Nüfus cüzdanı veya T.C. Kimlik numarası içeren sürücü belgesi veya pasaport fotokopisi Tüzel Kişi Yatırımcılar: Faaliyet Belgesi, Ticaret Sicil Gazetesi, İmza Sirküleri ve Vergi Levhası