close

Enter

Log in using OpenID

ağız, diş, çene cerrahisinde operasyon teknikleri

embedDownload
T.C
Ege Üniversitesi
Diş Hekimliği Fakültesi
Ağız, Diş ve Çene Cerrahisi
Anabilim Dalı
AĞIZ, DİŞ, ÇENE CERRAHİSİNDE OPERASYON TEKNİKLERİ
BİTİRME TEZİ
Stj. Diş Hekimi Olkan KURT
Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Turgay SEÇKİN
İZMİR-2015
ÖNSÖZ
“Ağız, Diş, Çene Cerrahisinde Operasyon Teknikleri’’ konulu bitirme tezimi
hazırlarken tez çalışmamda benden iyi niyet ve yardımlarını esirgemeyen değerli
hocam, Ege Üniversitesi Ağız, Diş ve Çene Hastalıkları Cerrahisi Anabilim Dalı
Öğretim Üyesi Prof. Dr. Turgay SEÇKİN’ e teşekkür ederim.
Ayrıca omzumda desteklerini daima hissettiğim aileme, teşekkürü bir borç
bilirim.
İZMİR-2015
Stj. Diş Hekimi Olkan KURT
İÇİNDEKİLER
ÖNSÖZ
1.GİRİŞ VE AMAÇ
2.OPERASYONA HAZIRLIK-OPERASYON TEKNİKLERİ……………………...……2
2.1.Profilaktik Medikasyon…………………………………………………………..5
3. HEKİMİN VE HASTANIN OPERASYONA HAZIRLANMASI……………………….7
3.1.Ellerin Yıkanması…………………………………………………………………7
3.2.Eldiven Giyilmesi………………………………………………………………..10
3.3.Operasyon Bölgesinin Hazırlanması………………………………………...10
3.4.Hastanın Sarılması………………………………………………………………12
4.CERRAHİ TEKNİKLER…………………………………………………………………13
4.1.Mukoza Lamboları……………………………………………………………….15
5.YARANIN KAPATILMASI………………………………………………………………20
5.1.Dikiş İğneleri……………………………………………………………………...21
5.2.Dikiş Materyalleri………………………………………………………………...22
5.2.1.Absorbe Edilebilen Dikişler……………………………………………...23
5.2.1.1.Kat Gut……………...……………………………………………………23
5.2.1.2.Kollagen…………………………………………………………………25
5.2.1.3.Polyglycolic Acid ve Polyglaktin 910………………………………25
5.2.2.Absorbe Edilemeyen Dikiş Materyalleri…………………………………...26
5.2.2.1.İpek……………………………………………………………………….26
5.2.2.2.Naylon……………………………………………………………………26
5.2.2.3.Pamuk ve Keten………………………………………………………..26
5.2.2.4.Metaler…………………………………………………………………...27
5.2.3.Sentetik Dikiş Materyalleri…………………………………………………..27
6.DİKİŞ ATMANIN ANA PRENSİPLERİ………………………………………………..28
7.DÜĞÜM TEKNİKLERİ………………………………………………………………….30
7.1.Kare Düğüm……………………………………………………………………..30
7.2.Cerrahi Düğüm………………………………………………………………….30
8.DİKİŞ ALINMASI…………………………………………………………………………30
9.DRENLER, PANSUMANLAR VE BANDAJLAR…………………………………….30
10.CERRAHİ YARANIN İYİLEŞMESİ VE KOMPLİKASYONLARI…………………..32
10.1.Yaranın İyileşmesine Etkili Faktörler……………………………………...33
11.ÖZET……………………………………………………………………………………..34
12.KAYNAKLAR…………………………………………………………………………...35
13.ÖZGEÇMİŞ……………………………………………………………………………...36
1.GİRİŞ VE AMAÇ
Ağız ve çene cerrahisinde pek çok işlemin gerçekleştirilmesi
yapılacak olan insizyon ve lambo dizaynı ve lambonun orijinal anatomik
konumuna veya operasyonun özelliği nedeniyle planlanan yeni yerine sutüre
edilebilmesi ile gerçekleştirilebilmektedir. Bu işlemler gerçekleştirilirken tüm
cerrahi operasyonlarda olduğu gibi aseptik tekniğin uygulanması, operasyon
alanının iyi aydınlatılmış olması,operasyon alanındaki kan ve diğer sıvıların
ortamdan uzaklaştırılması için iyi çalışan bir aspiratör ve deneyimli
yardımcılar ile birlikte operasyonun gerçekleştirilmesi gerekmektedir. Bir
insizyon gerektiren cerrahi işlemlerin en son adımı ise yaranın sutüre
edilmesidir. Sütur teknikleri cerrahide kritik bir nokta oluştururlar. Bu noktada
atravmatik cerrahi işlem için uygun materyal seçimi zorunludur. Yara
kapatılması için kullanılan materyal ve metodlar uygunsuz yapıldığında
normal iyileşmeyi engelleyebilir. Ayrıca hastaların cerrahın becerisine karar
vermelerinde kullandıkları birkaç belirtiden biri de, süture edilmiş yaranın
görünüşüdür. Genellikle, cerrahın tercih ve alışkanlıkları, sütur materyalinin
seçiminde etkilidir. Süturun etkin kullanımı sadece cerrah, iğne ve süturlerin
özelliklerini bildiğinde mümkündür ve cerrah bunları belirli cerrahi alanlara
uygular (1).
1
2.OPERASYONA HAZIRLIK-OPERASYON TEKNİKLERİ
Cerrahinin başarısı temel bilim dallarının iyi bilinmesine, uygun bir
cerrahi girişime ve yoğun bir postop bakıma bağlıdır.Operasyonun türü
büyüklük ya da küçüklüğü önemli değildir.Zira basit gibi görülen ve rutin iş
olarak kabul ettiğimiz çekim işlemi bile cerrahi bir girişimdir ve gerekli biçimde
önemsenmesi
gerekir.Preoperatif
dönemde
hastanın
genel
durumu
değerlendirilmeli ve gerekli önlemler alınmalıdır.Örneğin kontrol altına
alınmamış diabetik bir hasta ya da anemili, beslenme bozukluğu olan hasta
özel bir şekilde cerrahi girişime hazırlanmalıdır.Diabet kontrol altına alınmalı,
beslenme bozukluğu ya da anemi giderilmelidir.Diabette yara iyileşmesinde
gecikme veya bozukluklar ortaya çıkabilir.Hastada post op ağrıya bağlı
olarak beslenme bozukluğu ortaya çıkabilir.Bu nedenle bu gibi hastalarda
parenteral
sıvı
verilmesi,beslenme
ayarlanmalıdır.İşlemde
en
doğru
iş
düzeni
hastanın
ve
insulin
müdavim
dozu
hekiminden
konsültasyon istemek ve tedavi planını ona göre yapmaktır.Hipertiroidli
hastalarda taşikardi görülebilir. Bu da halen var olan anksiyeteye eşlik edip
artırabilir.Astma,epilepsi gibi bazı hastalıklar fiziksel ya da psikolojik steslerle
artırılabilir ve istenmeyen sonuçların ortaya çıkmasına neden olabilir (2).
Girişim sırasında epileptik krizi tutan bir hasta aletleri aspre edebilir,
yutabilir ya da hekimin ellerini zedeleyebilir.Hipertansiyon,anjina pektoris,
myokard
infarktüsü
ya
da
serebrovasküler
hastalıklı
kişiler
strese
duyarlıdırlar.Böyle kişilere yapılan sedasyon operasyonun stresinden hastayı
korur.Medikal problemli hastalarda bazen opersyon tekniğini ya da anestezi
türünü değiştirmek gerekebilir.Örneğin girişimde genel anestezi düşünülebilir
2
fakat
genel
anestezi
kesinlikle
hastane
koşullarında
uygulanmalıdır.
İmmünosüpresiv ilaç alan,sitostatik ya da kortikosteroid tedavisi altında olan
bireyler enfeksiyonlara duyarlıdırlar.Bu gibi hastalarda kanama,iyileşme
gecikmesi,yerel
enfeksiyon
hatta
septisemi
ortaya
çıkabilir.Alkolik,
hipertansiyonlu,aspirin tedavisi gören ya da diatez hemorojisi olan hastalarda
kanama uzun sürebilir.Girişimden önce bir kanama veya pıhtılaşma
hastalığından şüphe ediliyorsa bu konu araştırılmalı ve gerekli önlemler
alınmalıdır.Akut lösemi,trombositopeni veya hepatit vakalarında girişimin
durum düzelene ya da stabilize hale gelene kadar ertelenmesi seçilecek en
doğru yoldur.Uzun süren kanama,polisitemia vera veya makroglobulinemi,
trombosit sayısını ve fonksiyonunu ilgilendiren hastalıklar ya da karaciğer
hastalıklarında ortaya çıkabilir.Karaciğer hastalığı (K) vitaminiyle ilgili
pıhtılaşma faktörlerinin azalmasına ve fibrinolitik aktivitenin artmasına neden
olur (3,5).
Pıhtılaşma hastalıklarında değil cerrahi girişim, herhangi bir nedenle
yapılacak anestezi bile ertelenebilir.Böyle hastalara girişim öncesi, sırası ve
sonrasında pıhtılaşma faktörü verilmesi gerekebilir.Antikoagulan tedavisi
görülenlerde müdavim hekimi ile konsültasyon yapıp ilaç dozu ayarlandıktan
sonra girişim yapılmalıdır.Bütün bu bilgiler hastadan alınırsa olayların
önlenmesi ya da ciddiyetlerinin azaltılması mümkün olur.Bu nedenle de
hastanın değerlendirilmesi tıbbi olarak incelenmesi ve anemnezi ile başlar.
İncelemenin ölçüsü yapılacak girişime göre değişir.Diş çekimi yapıla cakbir
hastadan normal bir anemnez almak gerekirken operasyon yapılacak bir
hastadan detaylı bir anamnez alınmalı hatta bazı laboratuar bulguları bile
istenmelidir.Anamnez alınırken dikkat edilmesi gereken bir konu da hastanın
3
gerçekleri gizlemiş olması ya da önemsememesidir.Böyle bir durumda hem
hekim yanılgıya düşer hem de hastanın hayatı tehlikeye girer.Buna örnek
olarak epileptik ya da mitral stenozlu genç bir hanımın genç bir hekimden
durumu gizlemesi örnek gösterilebilir.Yine bazı hastalar anemnezde sorulan
soruları yanlış anlar ya da tam anlayamazlar.Bu nedenle hekim anamnez
alırken sorulacak soruları hastanın kültürel ve sosyal durumuna uygun
biçimde başka bir deyişle hastanın anlayabileceği biçimde sormalıdır (3).
Hastanın hareketleri ve davranışları da hekime bilgi vericidir.
Hareketlerinde tedirgin olan bir hasta ajite ve heyecanlı bir kişiyi tanımlar.
Böyle hastalarda sakin ve dostça yaklaşmak yerinde olur.Soluk benizli bir
kişi; bize uykusuz,yorgun,beslenme bozukluğu olan ya da anemili bir hastayı
düşündürmelidir.Her zaman olmasa bile burun damarları aşırı derecede
yüzeyelleşmiş hasta aşırı alkol alışkanlığını hatırlatmalıdır.Anamnezinde
alerji hikayesi olan hastada önceden sorulmuş olsa bile girişim sırsında
alerjiye yol açabilecek bir antibiyotik ya da lokal anestezik vermemeye dikkat
etmek gerekir.Böyle bir hastada yapılacak gerekli iş kullanılması düşünülen
ilaçlardan birer örnek vererek hastayı bir alerji uzmanına göndermek ve onun
önerilerine göre tedaviye başlamaktır.Allerji kesinlikle hafife alınacak bir konu
değildir.Anaflaktik şok sonucu gerekli önlemler alınmaz ise hasta kısa sürede
kaybedilir.Genel olarak cerrahi girişim uygulanacak hastanın genel sağlık
durumunun optimum düzeyde olması istenir fakat vakaların çoğunda böyle
değildir.
Bunun için sistemik hastalığı olmayan fakat genel sağlık durumu
elverişsiz hastalar preoperatif dönemde gerektiği gibi hazırlanmalıdırlar.
Hastanın girişime göstereceği reaksiyon, postoperatif dönem komplikasyon
4
sıklığı, iyileşmenin kalite ve oranı hastanın genel sağlığına bağlı olarak
değişir ve hekimin bu konuda çok titiz davranması gerekir (5).
2.1.Profilaktik Medikasyon
Cerrahide ortaya çıkabilecek komplikasyonları önlemek amacıyla
gerek koruyucu gerekse hastayı hazırlayıcı pek çok ilaç kullanılır.Bu ilaç
arasında konumuzla ilgili olarak antibiyotikleri, antienflamatur, nonnarkotik,
analjezik ve kortikosteroitleri sayabiliriz.Antibiyotikler günümüzde gelişi güzel
ve düzensiz olarak kullanılmaktadır.Bunun sonucu olarak da ilaca dirençli
pek çok bakteri türü ortaya çıkmaktadır.Kendi kendisini sınırlayan bir
enfeksiyon, enfeksiyonsuz bir enflamasyon ya da etken ajanın, zamanında
ortadan
kaldırılmasıyla
kullanılması
iyileşebilecek
gereksizdir.Antibiyotikler,
bir
enfeksiyon
non-narkotik
için
antibiyotik
analjezikler
ve
antieflamatuar ajanlar, akut dental bir enfeksiyonun başka girişimler (Drenaj)
ile geriletilemediği zamanlarda hastayı rahatlatmak ve cerrahi girişime
hazırlamak için sıklıkla başvurduğumuz ilaçlardır.Bu amaçla ilaçların doz ve
süresi vakaya göre ayarlanmalıdır (4,5).
Kardiovasküler sisteminde konjenital ya da akkiz bir patoloji taşıyan
hastayı operasyon öncesi dönemde geniş spektrumlu bir antibiyotik baskısı
uygulamak yerinde olur.İlaca operasyondan 24 saat önce başlanır ve
operasyon sonrası 24-48 saat devam edilir.Kan akımını gerektiren herhangi
bir dental işlem geçici de olsa bir bakteriyemi oluşturur ve bölgeden kalkan
bakteriler patolojik haldeki kalp bölümlerine kolaylıkla yerleşerek endokartite
neden olabilir.Ventrikular septal defekt, aort stenozu, pulmuner stenoz, mitral
yetmezlik ya da valvullerinde protez taşıyan hastalar girişim öncesi antibiyotik
5
tedavisi gerektirirler.Kalp hastalarında lokal anestezi uygulanmasında
solusyonun adrenalinsiz olmasına özen göstermek gerekir (lokal anestezide
bulunan adrenalin korku ve anksiyete nedeni ile zaten artmış olan endojen
adrenalin düzeyini daha da arttırarak aritmilere neden olabildiği gibi
hipertansiyonu da alevlendirebilir.).Bu fazla adrenalin myokard iskemisine yol
açabilir.Bu nedenle çekingen kalp hastalarına uygun tranklizanlarla sedasyon
yapmak yerinde olur.Kullandığımız koter ya da vitalite cihazı gibi elektrikli
aletler yapay uyarıcı kaynaklarının (kalp pili) fonksiyonlarını aksatabilir.Bu
hastalarda gerekli önlemler alınmalıdır.Herhangi bir kalp şikayeti ya da başka
nedenlerle antikoagülan kullanan hastalarda ilaç dozunun regulasyonu şarttır
(4).
Konjestif kalp yetmezliği olan hastalar için yatay pozisyonda çalışmak
dayanılmaz bir durumdur.Antihipertansif tedavideki hastalar, yatay durudan
birden dikey duruma getirilen koltuktan kalkarken ortostatik hipotansiyona
girebilirler.Preoperatif
antibiyotik
kullanımı
parçalı
kırıklarda
ve
immunosüpresif ilaç kullanan hastalarda da endikasyon alanı bulur.Uzun
süreli kortikosteroid kullanan kişilere de antibiyotik verilmelidir.Diabette
antibiyotik kullanımı tartışmalıdır fakat hastalık kontrol altına alınmamışsa
antibiyotik vermek doğru olur.Kullanılacak antibiyotik geniş spektrumlu ve
oral floraya etkili olmalıdır.Cerrahide pre ya da postoperatif dönemde
kullanılan diğer bir medikamentte kortikosteroidlerdir.Kortikosteroidlerin pek
çok görevi vardır.Bunlardan birisi de vücudun su ve tuz dengesi ile olan
ilişkileridir.Kortikosteroid yetmezliği olan stresli hastada ani tansiyon
düşüklükleri olabilir.Adrenal yetmezliği olan kişilerde böyle fetal bir olayı
engellemek için preoperatif dönemde kortikosteroid vermek gerekir.Başka bir
6
deyişle 2 haftadan daha uzun süredir kortikosteroid kullanan ya da çok uzun
süre tedavi görmüş ve son bir yıldır ilacı almayan hastada önlem almak
gerekir.Bu gibi hastalarda damar frajilitesi artmış ve iyileşme gecikmiş
olabilir.
Genel olarak bu konuda bilinmesi gereken; endojen steroid eksikliği
olan kişide operasyon öncesinde, süresinde ve sonrasında koruyucu olarak
hidrokortizon gibi geniş spektrumlu bir steroidin verilmesi gerektiğidir.
Kortikosteroidler büyük operasyonlardan sonra ödemi azaltıcı olarak da
kullanılırlar.Operasyon sonrası dönemde 2-3 gün boyunca yüksek dozlarda
bile kullanılan preparatlar yara iyileşmesini bozmadan, vücut direncini
kırmadan ya da adrenal fonksiyonu etkilemeden antienflamatuar etki yapar
(3).
3.HEKİMİN ve HASTANIN OPERASYONA HAZIRLANMASI:
3.1.Ellerin Yıkanması:
Operatörün ilk işi aseptik teknikte ellerini hazırlamakla başlar.
Araştırıcılar küçük bir operasyon sonunda bile eldivenlerin delinebileceğini
saptamışlardır.Bu delikten bakterilerin kolaylıkla yara bölgesine geçtiği bir
gerçektir.Ağız cerrahisinde kullanılan teller ya da enstrümanlar kolayca
eldivenleri delebilir.Bu nedenle de eldivenin içindeki ellerin temiz olması
gerekir.Ellerin
temizlenmesinin
esas
amacı
ellerin
üstünde
bulunan
maddelerin ve gevşek epitelin uzaklaştırılması böylece bakteri sayısının
azaltılmasıdır.Bu işlerde büyük oranda fırçalamanın mekanik etkileri ile
7
başarılır.Etkin
bazı
dezenfektanlar
da
kullanılırsa
derinin
üstündeki
bakterilerin yaklaşık %95’ i ortadan kaldırılabilir.
Deri florasının %20 kadarı derideki çukurlar,çatlaklar, foliküller ve
derinin yağları içinde yaşadığı için yıkanma sonrası deride kalan antiseptik
solüsyon artığı gibi elemanları da azaltır.Ellerin yıkanmasında pek çok
yöntem ileri sürülmüştür ve uygulanmıştır.Yıkanmaya başlamadan önce
tırnakların temiz olmasına dikkat edilir.Önce tırnak diplerinde ve altındaki
makroskobik kirler bir tırnak temizleyicisi aracılığı ile temizlenir.Eller
dirseklerden
3-5
cm
üste
kadar
ıslatılır.Eller
sürekli
olarak
dirsek
yüksekliğinden yüksekte tutulur ki su akışının devamlı dirseklere doğru
olması sağlanır.Yıkanmada değişik fırçalar kullanılır.Bunların tek seferlik
kendinden sabunlu olanları ya da sterilizasyondan sonra tekrar tekrar
kullanılanları vardır.Hangi tür fırça kullanılırsa kullanılsın sabunla fırçalamaya
bir elin baş parmağından başlanılır.Parmağın uzunluğu üçe bölünür.Her bir
bölüm ele alınarak o bölümün tüm yüzeyi 30-35 fırça darbesi ile fırçalanır.
Daha sonra diğer parmağa geçmeden önce parmaklar arasına yine 30-35
fırça darbesi ile temizlenir ve diğer parmağa geçilir.Tüm parmaklar
fırçalandıktan sonra elin ventral ,dorsal ve lateral yüzleri fırçalanır.Daha
sonra ön kol ile dirsek arası mesafe üçe bölünür ve her bölüm ayrı ayrı
fırçalanır.Fırçalamaya dirseklerin 3-5 cm üstüne kadar devam edilir.
Sonra diğer kola geçilir ve aynı şekilde o da fırçalanır.Fırçalanan
bölgenin kontaminasyonundan çekinildiği için temizlenen bölgeye bir daha
dokunulmaz.Tüm yıkama yaklaşık 8 dakika olmalıdır.3 dakika sabun ve
2x2.5 dakika dezenfektan madde ile yıkama yapılmalıdır.Aynı gün yapılacak
başka bir fırçalama içinse büyük bir kontaminasyon oluşmamışsa 5 dakika
8
yeterlidir. Her iki elin fırçalanması bittikten sonra fıça bırakılır ve ellerin
durulaması yapılır.Şirürjik el dezenfeksiyonunda eller daha sonra 2.5 dakika
süre ile 1-2 defa dezenfektan solüsyon ile yıkanır.Sabunun tek başına fazla
bir dezenfektan özelliği yoktur.Ancak bazik ortamı ile bazı dirençsiz
bakterilere etki eder.Ayrıca cilt üzerindeki yağları eriterek buradaki
bakterilerin
ve
gevşek
epitelin
fırçalama
sırasında
uzaklaşmasını
sağlar.Fırçalamada esas rolün fırçanın mekanik etkileri ile oluştuğunu
unutmamak gerekir.Operasyona hazırlık odalarındaki musluklar dirsek ya da
ayak kumandalıdır.Bu olanaklar yoksa musluğun ikinci bir kişi tarafından
kapatılması gerkir.Durulama sırasında eller hep dirsek düzleminden yukarıda
tutulmalı, böylece de suyun parmak uçlarından bileklere doğru akıp
dirseklerden dökülmesi sağlanmalıdır. Durulama sırasında eller birbirine
sürtülmemelidir.Böylece de eller ve ön kol üzerinde kalan extra sabun ya da
dezenfektan maddenin bölgede 3 saat kadar antibakteriyel rol oynaması
sağlanmış olur.Daha sonra kurulama işlemine geçilir.Bu işlem için bir
yardımcı hemşire gerekir.
Steril havlular kapağı ayak ile açılan ayrı bir trommelde bulunur.
Havlunun buradan alınışı sırasında,ellerdeki likidin başka steril materyale
damlamamasına özen gösterilir.Havlu elin ikinci ve üçüncü parmakları maşa
gibi kullanılarak alınır.Önce bir elin avuç içine yerleştirilir ve diğer el parmak
uçlarından başlanarak avuç içi bilek ön kol ve dirseklere kadar kurutulur.
Sonra havlunun ters tarafı ile el aynı şekilde kurulanır (1,5,7).
9
3.2.Eldiven Giyilmesi:
Genellikle cerrahi girişimlerde iki tür eldiven kullanılır.Bunlardan
birincisi ve en sık kullanılan latex eldivenleridir.Latex’e duyarlı olan kişiler için
lastik eldivenler vardır.Lastik eldivenler daha ince olup daha iyi bir dokunma
duyusu verirler.Fakat bunlar çok frajil olup operasyon sırasında sıklıkla
delinirler.Eldivenler bilek bölümleri kıvrılmış halde tekstil veya kağıt
poşetlerde bulunur.Önce poşet içineki pudralı pamuk ellere sürülür ve ellerde
kalan nemin alınmasını sağlar.Eldiven giymeye genellikle sağ el ile başlanır.
Eğer yardımcı bir hemşire varsa eldivenin ağzını açarak hekime
eldiveni giydirir.Hekim yalnız ise önce sol ele eldiven giyilir.Eldivenlerin bilek
bölümleri dışa dönmüş şekilde hazırlanmıştır.Yani kıvrık bölümde eldivenin iç
yüzü dışa gelmiştir.Sağ el ile sol eldiven kıvrık bölümden tutulur ve sol ele
giydirilir.Dikkat
edilecek
özellik
eldivenin
dış
yüzüne
yardımcı
elin
parmaklarının dokundurulmamasıdır.Sonra eldivenli olan sol elin iki ve
üçüncü parmakları bitiştirilerek sağ eldivenin bilekte kat yapan yerinden
tutulur ve sağ ele geçirilir.Daha sonra eldivenler ameliyat önlüğünün
manşetinin üstüne çekilip oturtulur (1,5).
3.3Operasyon Bölgesinin Hazırlanması:
Operasyon bölgesinin hazırlanması iki yönden önemlidir:
a) Bölgenin hastanın kendi florasından izolasyonu
b) Bölgenin
hastane
ortamındaki
direçli
bakteriler
tarafından
kontaminasyonunun önlenmesi
Operasyon yerinin normal yöntemlerle sterilize edilmesine imkan yoktur.
Fakat bölgede yapılacak kaba temizlemenşn bile posoperatif enfeksiyon
insidansını azalttığı bilinmektedir.Ağız dışından yapılacak tüm girişimlerden
10
önce bölgenin iyice temizlenmesi şarttır.Ayrıca ağız içi girişimlerden önce
bölgenin iyice temizlenmesi şarttır.Ayrıca ağız içi girişimlerinden önce de
ağız çevresi dokuların temizlenmesi bu bölge florasının ağız içine aktrılıp bir
enfeksiyona sebep olmasını önler (3).
Deri temizlenmesi için gerekli antiseptik solüsyonlar ağız çevresinin
temizlenmesinde
de
kullanılabilir.Bu
bileşikleri(Battikon,Betadin)
iyileşmesini
de
heksaklorofen
bölgeyi
gayet
engellemezler.Daha
solüsyonları
da
aynı
amaçla
iyi
az
amaç
kullanılan
temizledikleri
etkili
için
olmalarına
iyod
gibi
yara
rağmen
kullanılabilirler.Ayrıca
Benzalkonium klorit bileşikleri (Zefiran) da vardır.Bu solüsyonlardan birisine
karşı hastada var olan aşırı duyarlılık başka bir solüsyonun hatta sabunun
bile kullanılmasını gerektirebilir.Operasyon öncesi ağız dışı bölgelerin
koruma
altına
alınmaları
gerekli
olabilir.Örneğin
gözler
kapatılıp
flasterlenebilir ya da bölgede bir kanama bekleniyorsa meatus akustikus
externus(dış kulak yolu) kapatılabilir.Çalışılacak bölgede kıl varsa derinin
temizlenmesinden önce bu kılların da bölgeden uzaklaştırılması şarttır.
Bölgenin operasyon öncesi akşam traş edilmesi deride küçük abrazyonlar
oluşturur ve bölge florası abrazyondan sonra daha hızlı bir üreme gösterir.
Bu nedene de bölgedeki tüylerin traş edilmeleri temizlenmeden hemen önce
yapılmalıır.Kaş bölgesi gibi yerlerde bazen kılların kesilmesi gerekmeyebilir.
Derinin temizlenmesine bölgenin tam ortasından başlanır ve çapları
büyütülen daireler çizerek perifere doğru gidilir (1,5).
Çalışılacak yerin merkezi bir kez temizlendikten sonra aynı tamponla
bir daha bu bölgeye dokunulmaz.İcap ederse bölge aynı steril bir tamponla
ikinci kez temizlenebilir. Bu işleme de yine merkezden başlamalı ve perifere
11
doğru gitmelidir. Deri temizliği çok çok kirli değilse 5 dakika sürer. Operasyon
öncesi oral kavitenin hazırlanması bölge florasının ortadan kaldırılmasındaki
güçlükler göz önüne alınarak pek yapılmamaktadır.Fakat Jones ve
arkadaşları(1970) yaptıkları çalışmalar sonunda iyodofar ya da fenol alkol
bileşimleri içeren gargaralarla yapılan ağız çalkalamalarından sonra yapılan
diş çekimleri sonucu bakteriyemide belirgin bir azalma göstermişlerdir.Diş
çekimi sonrası oluşan geçici bakteriyemi normal hastalar için çok önemli
olmamasına karşılık romatizmal kalp hastaları, protetik kalp kapakçıkları
,kalça protezleri taşıyan kişiler ya da immünosüpresif tedavi altında olan
kişiler için çok önemlidir (3,7).
3.4.Hastanın Sarılması:
Hastanın operasyonu için sarılmasının amacı önceden belirtildiği gibi;
1) Ameliyat bölgesinin vücudun diğer bölümlerinden ayrılması,
2) Yine operasyon bölgesinin ameliyathanedeki steril olmayan alet ve
personelden izole edilmesidir.
Kliniğimizde yarı oturur bir hasta için bu amaçla ortası delik geniş bir örtü
kullanılır.
Bu örtü hastanın omuzları göğsü ve dizlerine kadar olan bütün vücut
parçalarını örter.Ek küçük örtü ise hastanın yalnız yüzünü açık bırakacak
şekilde başına yerleştirilir.Yatan bir hasta içinse bu baş örtüsüne ek olarak
küçük örtüler de kullanılmaktadır ve bunlar icap ederse hastanın ayaklarına
kadar her tarafını sarar.Ağız cerrahisinde karşılaşılan diğer bir güçlük de
burnun izole edilmesidir.Zira buradan gelen materyal bakterice çok zengindir
ve bölgeyi kolayca enfekte edebilir.Ülkemiz için bu işlem daha büyük
sorundur.Çünkü
hastalar
değil
burunlarını
12
gözlerini
bile
kapattırmak
istemezler.Bazı kişiler buna izin verseler bile operasyon sırasında yaptıkları
çeşitli hareketler ve çıkardıkları çeşitli seslerle bu örtünmeden pek hoşnut
olmadıklarını ya belli eder ve sonunda gözlerini açmaya hekimi mecbur
bırakırlar.Belki de buna neden lokal anestezi altında çalışmadır.Ağız dışı
çalışmalarda ise ağız bölgesi alt dudağın altına kadar hastanın sarılmasıyla
mümkün olur ya da çalışacak yeri açıkta bırakacak delikli örtüler kullanılır.
Böylece de salyanın hastanın başını sağa sola çevrilmesi sırasında dışarıya
akmasını önlemiş olur (5,7).
4.CERRAHİ TEKNİKLER
İnsizyon yapmada kullanılan alete bistüri adı verilir.Bistüri değişik
boylardaki saplara ihtiyaca göre takılan değişik büyüklüklerdeki kesici
uçlardan oluşmuş bir bıçaktır.Bistürinin kullanılmasında belirli bazı prensipler
vardır.Bunlardan birincisi bistüriyi kullanılan elin iyi bir desteğe sahip
olmasıdır.Bu destek noktaları da aeratör angldurva gibi aletleri kullanırken
uyguladığımız noktaların benzerleridir.İnsizyon sırasında elin destekten
yoksun olması kesinin gereğinden uzun olmasına ya da kesici ucun çevrede
istenmeyen doku tahribatı oluşturmasına neden olur.Bistüri sıkı fakat rahat
edecek şekilde tutulmalıdır (1).
Bistüriyi gereğinden fazla sıkı tutmak elin titremesine ve insizyonun
travmatik olmasına neden olur.İki tür bistüri tutuşu vardır. Bunlardan
birincisinde baş ve işaret bistüriyi kalem gibi kavrar diğer üç parmak ise
destek
için
kullanılır.İkincisinde
ise
bistüri
masa
bıçağı
şeklinde
kullanılır.Birinci şekil daha ziyade mukoza, ikinci şekil ise daha ziyade deri
kesileri için kullanılır.Yine de hangi yöntemi seçeceğine hekim kişisel
yeteneklerine ve alışkanlıklarına göre karar vermelidir.İnsizyon yapımında
13
dikkat edilecek diğer bir konuda bölgenin çok iyi görünebilir olmasıdır.Ağız
içinde mukoza periost lambolarının kaldırılarak kemiğe ulaşmada ya da
yumuşak dokularda yapılan girişimlerde insizyonlar düz ya da kıvrık çizgiler
şeklinde yapılır.Kesi yerinin altında kemik gibi sert dokular yoksa örneğin
yanak,dil,yumuşak damak gibi bölgelerde çalışılıyorsa insizyonlar doğrudan
ulaşılacak bölgeye yönelmezler.Bu halde önce sadece mukaza insize edilir
ve künt diseksiyonla submükoz dokulara ulaşılır daha sonra yine künt
diseksiyon ve yardımcı kesilerle istenilen bölgeye ulaşılır.Başka bir deyişle
dokular kat kat açılırlar.Böylece de önemli anatomik yapılar korunmuş
olur.Bu da iyi bir anatomi bilgisini gerektirir.Künt diseksiyon için ucu künt
aletler kullanılır ve doku katları birbirinden sıyrılarak ayrıştırılırlar.Bu amaçla
hemostatik
pensetler,künt
makaslar
hatta
eldivenli
parmaklar
bile
kullanılabilir.İnsizyon ile alttaki kemiğe ulaşılacak ise mukoza periost örtüsü
ince olması nedeni ile alttaki önemli anatomik yapıları zedelemedn tek
darbede kemiğe ulaşılır (9).
Daha sonra gereğine göre şekillendirilen kesinin bir ucundan
başlanarak mukoza periost örtüsü kemik üstünde periost artığı bırakmayacak
şekilde dikkatli bir biçimde ekarte edilir yani kemik üstünden sıyrılır.
İnsizyonlarda dikkat edilecek başka bir özellik de yapılacak işin önceden çok
iyi planlanması ve insizyonun tek seferde tamamlanmasıdır.Kanama ya da
başka bir nedenle başlanan ensizyon genellikle kesintiye uğratılmaz.Aksi
halde yapılan insizyon sonucu dokuda dilimlenmeler oluşur ve bu da
iyileşmeyi büyük ölçüde olumsuz yönde etkiler.Yine insizyon deride
yapılıyorsa bistüri genellikle yüzey ile 90 derece açı,mukoza yapılıyorsa
yüzey ile 45 derece açı yapacak şekilde kullanılır ve bistüri bilek yönünde
14
hareket ettirilmelidir.Yine insizyon kolay yapılabilmesi ve istenilen derinliğe
ulaşabilmek için zaman zaman yumuşak dokuların gerdirilmesi ya da
desteklenmesi gerekebilir.Bu destekleme ve gerdirme sırasında alttaki
anatomik yapıların şekil değiştirmemesine özen gösterilir.Vasküler bölgelerde
çalışırken hekim insizyon tekniğini modifiye edebilir.Örneğin normal bistüri
yerine elektrocerrahi kullanılabilir.Yine operasyon yerine 1:100.000 lik
adrenalin içeren lokal anestezik solüsyonlar verilebilir (10).
Yapılan
çalışmalar
halotane
ya
da
enflurane
gibi
halojenine
hidrokarbonlardan oluşan inhalasyon anestezikleri ile birlikte kullanılan
adrenalinin ventriküler aritmilere neden olabileceğini göstermiştir.Bu nedenle
genellikle sadece bölgede kansız çalışmayı sağlamak için genel anestezide
lokal anestezik solüsyon zerkedilmesi doğru değildir.Ayrıca vazokonstrüktör
etkinin ortadan kalkması ile oluşabilen sekonder kanama olasılığını da
akıldan çıkarmamak gerekir (1).
4.1Mukoza Lamboları:
Derin dokulara ulaşabilmek ve sonraki dönemde doku beslenmesini
sağlamak amacı ile açılan doku katlarına lambo ya da flap adı verilir.Bölgenin
daha iyi görülebilmesi ve daha kolay çalışma koşulları sağlamak amacı ile
açılan doku dilimleridir.Prensip olarak lambolar her zaman genişçe bir
bölümleri ile sağlam dokuya bağlı kalacak şekilde hazırlanırlar. Lamboların
açılmaları için gerekli koşullarda birisi de yumuşak dokuların harap edilme
ihtimalidir.Bunu
önlemek
için
lambo
açılır.Çalışacak
bölgede
kemik
kaldırılacaksa bu işlemi mukozayı ve periostu zedelemeden yapmanın
15
imkanı yoktur.Bunu
u önlemekk için de kemik
k
üstü
ündeki yum
muşak doku belli
kurallara uyarak kaldırılır.Ör neğin çek
kim sırasın
nda kemikk içinde ka
alan bir
kökün çıkkarılması iç
çin lambo a
açılarak ke
emiğe ulaşılır (9).
a)Tek tara
aflı dik (Şekkil.1)
b)Tek
k taraflı eğğik (Şekil.2)
c)Çift taraflı dik (Ş ekil.3)
d)Çift taraflı eğiik (Şekil.4))
16
6
e)
Marjina
al dişetinde
en başlayıp
p fornix veestibüliye doğru
d
bir cep
c
oluştura
an şekilde olabilir.
Diş çekkimi sırasın
nda kullanılan gingivaa ekartasyo
onu
(Şe
ekil.5)
f)
Apika
al rezeksiy
yon lambossu
(şekil.6)
Kemik do
okusu üstünden kalldırılan ve kemiği açığa
a
çıkarrmayı ama
açlayan
lambolard
da periostun bir kıssmı bile ke
emiğe yap
pışık olarakk bırakılırs
sa hem
kemik hem de muko
oza zarar g
görür.Zira periost zen
ngin kan d olaşımı ne
edeni ile
b
sinde önem
mli rol oyna
ar.Kemik üstünde
ü
çaalışılırken bölgede
b
kemiğin beslenmes
kalan pe
eriost zarar görürse lambo ka
apatıldığınd
da rejenerrasyonu sa
ağlayan
doku kalm
madığı için
n iyileşme olumsuz yönde etk
kilenir.Perioostun dikiş
ş ya da
başka bir yolla yırrtılması da
a aynı son
nucu doğu
urur.Ağız iiçinde ned
dbelerin
estetik kusur
k
oluş
şturmamassı ve bun
nların deriye oranlaa daha yu
umuşak
olmaları nedeni ile bölgedekki insizyonların yapılm
masında kkolaylık ve ulaşım
17
7
göz önün
ne alınır.B
Başka bir d
deyişle bö
ölgeyi en kolay
k
ve een iyi bir biçimde
b
açığa çıkkaracak ins
sizyonlar te
ercih edilirle
er (9).
Diğ
ğer bir kon
nu da dam
mar ve sinirr paketlerin
nin harap eedilmemes
sidir. Bu
amaçla in
nsizyonlar ana dama
arlara paralel olarak yapılırlar.B
y
Böylece yan dallar
daha az kesilmiş olurlar.Dam
marları koru
umanın diğ
ğer bir yoluu da onları lambo
içine dahil eden insizyonla
ar yapmak
ktır.İnsizyo
onlar geneellikle ope
erasyon
bölgesind
den uzakta
a yapılır ve çalışılacak bölgeye ulaşılmayaa çalışılır.
Örnek altt çenedeki bir residüe
el kistin geniş kapsam
mlı lambo iile çıkarılm
ması.
(şe
ekil.7)
Böylece de lambola
ar sağlıklı dokuya bağlı kalırla
ar ve revasskülarizasy
yon için
gerekli potansiyel
p
korunmuşş olur.Diğe
er bir dey
yişle iyileşşmenin çabuk ve
sağlıklı olması için insizyonla rda gerekli önlemler alınmalıdıır.Yine insiizyonlar
nlu olmadık
kça ya da cerrahi teddavinin bi parçası
ile ana siinir dalları çok zorun
olarak pla
anlanmamışlarsa ke silmemeleri gerekir.((örnek; triggeminal ne
evraljide
nörotomi..)Başka bir
b önemli konu da
a lambolarrın yeteri kadar ge
eniş ve
kapsamlı olmalarıdır.Gerekt iğinde ge
enişçe açılan lambbolar dar açılan
dan daha
a yararlıd ırlar.Çalışm
ma çok kolaylaşır
lambolard
ayrıca yapılan
çalışmala
ar koşullarr sabit tuttulursa ge
eniş ya da dar lam
mboların iy
yileşme
süresinde
e bir ayrrıcalık olm
madığını göstermişti
g
r.Lambolaarın tabanları uç
kısımların
ndan daha geniş tutulmalı böylece lambonunn iyi besllenmesi
eki kan damarların
sağlanma
alıdır.Ayrıc
ca bölgede
nın lamboo içinde kalacak
şekilde ko
orunması iyileşmeyi
i
daha da hızladırır (1,9).
18
8
Ağız içi insizyonlar mukozanın inceldiği bölgelerde yapılmamalıdır.
Buna örnek olarak eksostosları gösterebiliriz.Bunların üzerindeki mukoza
incelmiş bu nedenle de kan akımı azalmıştır.Dikiş tutma güçleşir lambo
kolayca yırtılır ve iyileşme bozulur.Dişlerin çevresinde açılacak lambolarda
da dikkat gerekir.Bazı araştırıcılar marjinal diş eti cebinin korunması amacı
ile insizyonun marjinal bölgeden uzakta yapılmasını savunurken bazıları da
lambonun marjinal diş etinden itibaren açılmasını savunmakta ve dikiş
sırasında
bu
bölgenin
tüm
dikkate
rağmen
harap
olacağını
ileri
sürmektedirler.Ağız içi insizyonlarında dikkat edilecek diğer bir konu da
interdental papilin bütünlüğünün korunmasıdır.Çünkü bir kez yerinden ayrılan
papilin tekrar yerine adaptasyonu çok güçtür.Yine ağız içi insizyonlarında tek
bir insizyonla bölgeye ulaşılamıyorsa ya insizyonun boyu uzatılır ya da
gevşetici yardımcı insizyonlar yapılır.Her ne şekilde olursa olsun bu yardımcı
insizyonlar ana insizyona dar açı ve sert çizgilerle birleşmemeli aksina geniş
açılı ve yumuşak dönüşlerle birleşmelidir.Fakat genellikle yardımcı insizyon
sayısı arttıkça bölgeye gelen kan akımı azaltılmış olur ve yara iyileşmesi
gecikir.
Lambo açımında dikkat edilecek diğer bir konuda açılı lambolarda
insizyonların aproximal bölgelere tesadüf ettirilmesidir.Çünkü bu marjinal
bölgelere oranla doku daha kalın kan damarı daha boldur.İyileşme daha
çabuk ve daha iyi olur.Yine lambo o şekilde planlanmalıdır ki operasyon
bitiminde yerine adapte edildiğinde bütün kenarlar sağlıklı kemik üzerine
denk gelsin.Bu koşullarda amaç insizyonun destekli bir doku üzerine
oturtulma arzusudur.Eğer insizyon kemik kavitelerinin ya da desteksiz
dokuları üstüne denk gelirse iyileşme sırasında periost kontrakte olur.Bu
19
aralıklardan da alttaki ölü boşluklara enfeksiyon kolayca ulaşır.(kist kavitesi)
Bu nedenle lambo kenarları mümkünse çalışılan bölgelerin birer diş genişliği
kadar
mesiale
ve
oturmalıdır.Operasyonun
distale
kaydırılarak
bitiminden
sonra
lambo
sağlıklı
kemiğe
altındaki
koagulüm
enfeksiyonu önlemek için bölgeden uzaklaştırılmalıdır.Sonuç olarak insizyon
yapmadan önce girişim çok iyi düşünülerek planlanmalıdır.Aksi halde yapılan
insizyonu
değiştirmek
hemenhemen
olanaksızdır
ve
düzeltmek
için
gereğinden fazla yumuşak doku kullanmak lazımdır.Ayrıca iyileşmenin uzun
sürmesi kalitesi ve kantitesindeki bozuklukta operatöre büyük güçlükler
çıkarır (9).
5.YARANIN KAPATILMASI
Yaranın kapatılması, operasyonun en önemli bölümlerinden birisi
olmasına rağmen, en az dikkat edilen işlemdir. Post operatif enfeksiyonların
en önemli sebeplerinden birisi, iyi uygulanmayan operasyon tekniği, ikincisi
de operasyon bölgesinde devital doku bırakmak ve uygun olmayan bir
kapama yapmaktır. Yaranın kapanması sırasında hekim, yaptığı işleri kontrol
etme ve uygun olmayanları da düzeltme imkanına sahitir. Hekim önce
bölgeyi kontrol etmeli ve kan dolaşımı olmayan tüm yumuşak ve sert dokular
kürete ederek uzklaştırılmalıdır. Lezyonlu bölge boca yıkanmalıdır. Her
tabakada kapatılmadan önce hemostaz sağlanmalı, yani kanamalar
durdurulmalı ve doğru katları karşı kaşıya getirip dikmelidir. Tabakaların
karşılıklı getirilip dikilmesinde doku direncinin, doku gerginliğinin fazla
olmamasına özen göstermeli, ve gerekirse dokuları gevşetmek için gerekli
mobilizasyon yapılmalıdı. Mobilizasyon dokuları serbest hale getirebilmek
20
için yapılan işlemdir. Başka bir deyişle dokular zorla birleştirilip dikilmemelidir.
Subkutan dokuların birleştirilmelerinde, absorbe edilebilen sütur materyali
kullanılmalıdır. Bu sayede doku içine konan yabancı madde daha azaltılmış
olur. İyi atılan dikişler sonucu, dokular arasında kan ve vücut sıvılarının
birikip enfeksiyon yapabilecekleri öü boşluklar ortadan kaldırılmış olur. Zira
bu ölü boşukların enfekte olması, onlarla direkt teması olan dokularda
iltihabın başlamasına neden olabilir (6).
Vücut içinde ölü boşluklarda biriken kan ve sıvılar bakteriler için çok
güzel üreme vasatı oluştururlar. Derin dikişler yüzeyel deri dikişleri ile temas
etmemelidir. Çünkü iki dikişin temas ettiği bölgeler, dışardan gelebilecek
bakterilerin derine ilerleyebilmesi için derin kanallar oluştururlar. Dikiş
materyalinin serbest iki ucu genellikle bir düğümle birleştirilir. Bu işllem hem
dokuları birleştirir hem de daha az dikiş materyalinin kullanılmış olmasını
sağlar. Çözülmeyi önlemek için düğümler çok dikkatli atılmalıdır. Deri dikişleri
tek lifli 5-0, 6-0 absorbe olmayan materyal ile atılır (8).
5.1.Dikiş İğneleri
İyi dikiş atabilme, dikiş materyali ve iğnelerin fizik ve biyolojik
özelliklerini bilmek ile başlar. İğneler ya paslanmaz çelik ya da karbon
çeliğinden yapılmıştır. Düz ve eğri olmak üzere iki çeşittir. Düz iğne, ya
gittikçe incelen ya da kesici şekilde bulunur. İnclen iğnenin kesit yüzeyi, ya
yuvarlak veya dikdörtgenimsidir ve uca doğru incelir. Kesici iğnenin kesiti
üçgen olup, her köşesi keratinize dokuyu kesebilmek için keskinleştirilmiştir.
Düz kesici iğneler, abdomen yada toraks’ ınderi dikişlerinde kullanılır. Oral ve
maksillofasial
cerrahide
ise
bu
iğneler,
sirkumzigomatik
ya
da
sirkummandibular tellerine geçirilmesinde kullanılır. Kıvrık iğne, hem deri
21
hem de mukoza için kullanılır. İğnelerin kalınlığı ve kurvatür çapları çok
değişik biçimde piyasada bulunur. Sivrilen iğneler genellikle, kas ya da
fasyalar gibi ymuşak mezenşimal dokuların dikilmesinde kullanılır. Kesici
iğneler, keratinize mukoza deri gibi geçilmesi zor olan dokularda kullanılır.
İğneler, iğne ile ipliğin bağlantı yapış şekline göre de değişirler. Bazı
iğnelerde dikiş materyali, iğnenin sapına kaynaşmış halde imal edilmiştir.
Bunlara atravmatik iğne adı verilir. Delikli iğne, tekrar tekrar kullanılmak
içindir ve dikiş materyali iğneye sonradan takılır. İğnenin deliğinin bulunduğu
bölge iğnenin çapından daha kalın olduğu için, giriş ve çıkış bölgelerinde
daha büyük delikler oluştururlar. Atravmatik iğneler çok daha kullanışlıdır.
Fakat fiyatları da delikli iğnelere göre çok yüksektir (6,8)
5.2.Dikiş Materyalleri
Dikiş
materyallerinin
kullanılma
amacı,
ayrılmış
dokuların
dış
etkenlere karşı dirençli hale gelebilmesi için gerekli iyileşme süresinde
bunları birbirine yakın tutmaktır. İyi bir dikiş materyali güçlü olmalı, kolay
manuple edilebilmeli, iyi düğüm tutmalı, sterilize edilebilmeli, çok az doku
reaksiyoonu oluşturmalıdır. Dikişler ya geçici ya da devamlı olur. Absorbe
edilebilen dikiş materyalleri, vücut içinde fagositoz ve enzimatik faaliyetlerle
ya da hidrolizle ortadan kaldırılırlar. Dikiş materyalinin absorbsiyon hızı,
çevre dokunun vaskülaritesi ile orantılıdır. Biyolojik yollardan elde edilen
katgüt gibi maddelerin fagositozu sırasında önemli miktarda doku reaksiyonu
da görülür. Sentetik absorbabl dikiş materyali olan poliglikolik asit ve
poliglaktin 910 hidrolizle ortadan kalktığı için minimal dıku reaksiyonuna
sebep olmaktadır. Dikiş materyalleri de kalınlıklarına göre sınıflandırlırlar.
Şöyle ki 3 numaralı dikiş ipi en geniş 7-0 ise en küçüktür. Başka bir deyişle
22
maddedeki sıfır adedi arttıkça dikiş ipliğinin çapı küçülür. 5-0 ya da 6-0
numaralı iplikler genellikle baş boyun bölgesinde deri için kullanılırken 3-0 ve
4-0 ağız içi operasyonlarında kullanılırlar. Dikiş materyalleri kabaca
absorbabl ve non absorbabl yani absorbe edilebilen ve edilemeynler olarak
iki gruba ayrılır. Ağız ve maksillofasial cerrahide kullanılan dikiş materyallerini
şöyle sınıflandırabiliriz:
Biyolojik yoldan elde edilen
Absorbe edilebilenler
Absorbe edilemeyenler
Plain katgüt
İpek
Kromik katgüt
Pamuk
Sentetik maddeler
Absorbe edilebilenler
Absorbe edilemeyneler
Polyglycolic acid ( Dexon )
Naylon
Polyglactyn 910 ( Vycryl )
Dacron ( Merkilene )
Polypropylene ( Prolene )
Paslanmaz çelik
Tantalum
Titanyum
5.2.1.Absorbe Edilebilen Dikişler:
5.2.1.1.Kat Gut:
Katgut adı verilen dikiş materyali bilinen en eski dikiş materyalidir.
Madde koyun bağırsağının tela mukozasından ya da sığır bağırsağının
serozasından elde edilir. Makroskopik olarak monofilamnlı (tek lifli) gibi
23
görünmesine rağmen mikroskop altında kesit yüzeyi çok flamanlıdır. Bunlar
birbirlerine sarılmış haldedirler. Fabrikasyon sırasında bunlar daha da
sıkıştırılır ve üstleri cilalanır böylece de tek flaman görüntüsü ortaya çıkar.
İşlemler ipin çapının uniformite (tek düzelik) kazanmasını sağlarken liflerin
yırtılmasına ve ipte dirençsiz noktaların oluşmasına neden olabilirler. Elde
edilme kaynağı ve fabrikasyonun değişkenliği nedeniyle katgut ‘ün çekme
gücüne direnci ve absorbsiyon sürati çok farklı olabilir. Katgut çekme
dirençlerine en dirençsiz olan dikiş materyalidir. Organik materya ve
enzimatik parçalanmaya yatkın olduğu için katgut isopropil alkolde saklanır.
Alkol aynı zamanda maddenin yumuşak kalmasını da sağlar. Alkolü emen
katgut şişer ve kalınlaşır. Öte yandan yanıcı da olan alkolün dokulara da irite
edici
etkisi
vardır.
Bütün
bu
etkilerden
korunabilmek
için
katgut,
kullanılmadan önce kısa süre serum fizyolojikle silinmelidir. Katgut seruma
sokulmamalı ve serum içinde bekletilmemelidir zira böyle yapılırsa çekme
gücüne karşı direnci daha çok düşer. Yapılan çalışmalar implantasyndan 2
hafta sonra maddenin çekme gücüne karşı olan direncinin %80 ‘inin
kaybolduğunu göstermiştir. Katgut proteolitik olaylar ve fagositozla ortadan
kaldırılır ve sonuçta önemli miktarda doku reaksiyonu ve enflamasyon ortaya
çıkar. Hayvan deneyleri doku içine implante edilen katgut ‘ün 40-60 gün
içinde tamamen absorbe edildiğini göstermiştir. Ağızdaki mukoza yüzeylerine
yapılan katgut dikişler ise 3-5 günde düşerler. Bazen de bunların 10 gün bile
ağızda kalabildği bilinmektedir. Plain katgut ‘ün kullanılması oldukça güçtür
zira bu dikiş serttir ve zor düğüm tutar. Kromik katgut ise fabrikasyondan
önce krom tuzları ile işlemden geçirilmiştir. Bu işlemler sonucu materyalin
çekme güçlerine ve absorbsiyona karşı olan direnci oldukça artar. Kromik
24
kagut için ayrıca daha az doku reaksiyonuna neden olduğu da bildirilmiştir.
Kromik katgut doku içinde 80 gün sonunda ağız içinde ise 7 gün sonunda
ortadan kalkar.
5.2.1.2.Kollagen:
Kollagen dikişler sığırların derin fleksor kaslarının tendonlarının bazı
işlemlerden geçirilmesi sonucu elde edilirler. Özellkleri yönünden katgut ‘e
benzese de çok erken absorbe olur bu nedenle de çok yaygın kullanma alanı
yoktur.
5.2.1.3.Polyglycolic Acid ve Polyglaktin 910:
Her iki dikiş materyali de dokularda hidrolizle resorbe olmaları ile diğer
maddeden ayrılır. Bunlar sentetik polimerler olup çok az doku reaksiyonuna
neden olurlar. Polyglycolic acid hidroksiasetik asitten polyglactin 910
hidroksiasetik asit ve laktik asitten elde edilmiştir. Bu iki madde absorbe
edilebilen dikiş materyallerinin en güçlü olanlarıdır. Aynı maddeler derin
dokularda ve ağız mukozasında kullanıldığında iyi tolere edlirler.Ağız
dokularında 14 gün derin dokularda ise 4 ay kalabilirler. Ayrıca polyglykolik
asidin parçalanma ürünleri bakterisid etki ederek doku reaksiyonunu
minimale indirirler. Doku içinde çekmeye karşı oln dirençlerini katgutten daha
kısa sürede kaybederler. Polyglactin 910 da dokularda iyi tolere edilir ve
polyglykolik asitten daha çabuk ortadan kalkarlar. Polyglykolik asit ağız
ortamında uzun süre kalabildiği için daha ziyade absorbe edilemeyen dikiş
materyali yerine kullanılır. Ve dikişler 5-7 gün sonunda alınır. Yine poliglykolik
asitten yapılmış dikiş iplikleri düğümlenmede zorluk gösterirler. Bunun için
25
kullanmadan önce serum fizyolojikle ıslatılmaları öğütlenir. Pahalı olmaları
tek sakıncaları olarak ortaya çıkar.
5.2.2.Absorbe Edilemeyen Dikiş Materyalleri:
5.2.2.1.İpek:
Her ne kadar absorbe edilemeyen madde olarak sınıflanırsa da ipek
implante edilince proteolize uğrayan organik bir maddedir. Önceleri absorbe
edilebilen madde olarak kabul edilip kullanılmış ve pek çok vakanın fetal
sonlanmasına neden olmuştur. Ağız içinde en çok kullanılan maddedir. Kolay
manuple edilir, çok az doku reaksiyonu oluşturur, dokuları irrite etmez ve
pahalı değildir. Tek sakıncası sıı düğüm tutmamasındandır fakat atılan
düğüm sayısının artırılması ile bu sakıncanın da üstesinden gelmek
mümkündür.
5.2.2.2.Naylon:
Naylon minimal doku reaksiyonu doğurur ve doku içindeki parçalanma
ürünlerinin antibakteriyel etkiye sahip olduğu ileri sürülmektedir. Naylona
atılan düğümlerin çözülme eğilimleri vardır. Çekme gücüne karşı direnci
yüksektir. Sert olduğu için ve çok düğüm gerektirdiği için ağız içinde çok sık
kullanılmaz.
5.2.2.3.Pamuk ve Keten:
Pamuk ikinci dünya savaşı sıralarında ipeğin elde edilmesi güç olduğu
için çok popüler bir dikiş materyali olarak kullanımıştır Gücü ipeğin gücüne
eşdeğer olup manuplasyonu daha güçtür. Yine pamuk ipekle aynı doku
reaksiyonları oluşturur. Keten pamuğa nazaran daha sağlamdır. Diğer
özellikleri ise pamuğa benzer. Bu iki maddenin de son yıllarda kullanımı çok
azalmıştır.
26
5.2.2.4.Metaller:
Paslanmaz çelik ve tantalyum en güçlü dikiş materyalleri olup en iyi
düğüm tutan maddedir. Bu maddeler dokularca çok iyi tolere edilir hatta bu
tolerans naylon ve dacron’ a nazaran daha da iyidir. Diğer bir deyişle bu
maddeler çok düşük doku reaksiyonuna neden olurlar. Metaller doku içinde
korozyona uğrarlar ve dikiş materyallerinden çevre dokuya iyon geçişi olur ve
zamanla doku reaksiyonları oluşur. Metal dikişlerin özellikleri dokuda
olumsuz etkiler oluşturabilir. Metaller serttirler ve konakçının dokularının
hareketlerine
uyamazlar.
Bunun
sonucunda
oluşan
iritasyon
doku
harabiyetine neden olur. Harap dokuların enfeksiyona eğilimleri fazladır.
Metaller ağız cerrahisinde kırık kemik parçalarının birleştirilmesinde ve yine
çene kırıklarında kullanılan şinelerin dişlere fiksasyonunda kullanılırlar.
5.2.3.Sentetik dikiş materyalleri:
Bunlar arasında dacron polyester ya da teflon veya silikonla kaplı
dacronu sayabiliriz. Bu maddelerin çekme gücüne karşı dirençleri yüksektir
ve çok iyi düğüm tutarlar. Dacrona karşı minimal doku reaksiyonu oluşur.
Dikiş materyallerine karşı meydana gelen doku reaksiyonları:
Dokularda dikiş materyallerine karşı ilk 4-7 gün içinde oluşan
reaksiyonlar hep aynıdır. Önce dokuda iğnenin oluşturduğu iritasyona karşı
bir enflamasyon meydana gelir. Bu aseptik enflamasyonda polimorf nüveli
lökositler hakimdir. Birkaç gün sonra bölgede mononükleer hücreler,
fibroblastlar ve histyositler görülmeye başlar. Bu fazın sonunda kapiller
27
meydana gelmeye başlar. 4-7 gün sonra oluşan reaksiyonlar kullanılan dikiş
materyaline göre değişir. Absorbe edilebilen maddeler, makrofaj ve polimorf
nüveli lökositleri ortama davet ederken, absorbe edilemeyen maddeler daha
ziyade hücreden fakir bir doku cevabı oluştururlar. Eğer dikiş materyali deri
ya da mukoza yüzeyine çıkarsa ipin dokudan çıktığı deliğin çevresindeki
epitel hücreleri ip boyunca aşağıya doğru yani doku derinliklerine doğru
prolifere olmaya başlar. Bu ilerleyiş dikişin dokuda kalış süresine bağlı olarak
değişir. Başka bir deyişle dikiş dokuda ne kadar uzun süre kalırsa epitel o
kadar derinlere ulaşır. Dikişler alınınca epitel hücreleri içerde kalırlar. Bu
hücreler ya zamanla kaybolurlar ya da epitelial inkluzyon kistlerini
oluştururlar. Yine epitelin dokuda kalması dokuda dikiş yerlerinin görülmesine
neden olur (6,8,9,10).
6.DİKİŞ ATMANIN ANA PRENSİPLERİ
1) Dikiş sırasında dokular zorlama ile birbirlerine yaklaştırlımamalıdır. Çünkü
dokuları zorla birleştiren dikişler ya dokuların yırtılmasına neden olurlar ya da
dikiş materyali etrafında nekroz oluşur.
2) Ağız içindeki dokular birleştirilirken birleşme noktalarının altında ölü
boşlukların kalmamasına dikkat etmek gerekir.
3) Dikiş atarken dikkat edilecek diğer bir konu enfekte bölgelere dikiş atmaktan
kaçınmaktır zira bu bölgelere atılan dikişler enfeksiyonun alevlendirdikleri gibi
bakteri invazyonunun daha derinlere yayılmasına neden olurlar.
4) Mukoza membranları yada derinden geçen dikişler boyunca oluşan epitel
pasajı çevre bakterilerinin altaki dokulara yayılmasına neden olduğu için
dikişlerin mümkün olduğu kadar erken alınmaları gerekir. Genellikle baş
28
boyun derisindeki dikişler 3-5 gün sonunda birer atlamalı şekilde alınır, ağız
içi dikişler 5-7 gün sonunda alınırlar.
5) İğne taşıyıcı ya da portegü iğneyi ipliğin geçtiği ya da başlandığı yerden
uzakta tutmalıdır. Bu uzaklık ana kurvatürün 3/4 ‘ ü kadar olmadan atmalıdır.
Zira bu bölgede ya iğneye iplik kaynaşmış haldedir ya da ipliğin geçtiği bölge
çok zayıftır. İğne bu bölümden tutulursa ya kırılır ya da dokudan geçerken
eğrilir.
6) İğne dokuya tam dik olarak batırılmalıdır. İğne dokuya oblik sokulursa
yırtıklar oluşabilir.
7) İğne dokudan krvatürüne uygun olarak geçirilmelidir.
8) Dikiş insizyon çizgisinden 2-3 mm uzakta atılmalıdır. Başka bir deyişle dikişin
dokuya girdiği ve çıktığı yer insizyondan eşit uzaklıkta olmalıdır. Bu prensip
dikilecek doku kenerlarıfarklı derinliklerde ise modifiye edilir.
9) Dikiş atılacak dokulardan birisi lambolarda olduğu gibi serbest ise dikiş
hareketli dokudan hareketsiz dokuya doğru atılır.
10) Dikiş yapılacak dokular arasında kalınlık farkı varsa dikiş ince dokudan kalın
dokuya doğru atılır.
11) Birleştirilecek doku düğümlerinden birisi derin birisi yüzeyel ise dikiş derinde
olan dokudan yüzeyde olana doğru atılır.
12) İğenin doku içine girdiği derinlik iğnenin battığı yer ile insizyon çizgisi
arasındaki mesafeden fazla olmalıdır.
13) Düğüm sonucu dokular sadece birleşmeli fakat beyazlaşmamalıdır.
Düğümden sonra lokal anemi oluşmamalıdır.
14) Düğüm insizyon çizgisi üzerine denk gelmemelidir.
29
15) Dikişler 3-4 mm ara ile atılmalıdır. Dikilen dokuların altındaki kaslar fazla
hareketli ise dikişler daha sık atılabilirler.
16) Subkutan dokuların dikişleri absorbe olan dikiş materyaliyle olmalıdır. Derin
ve yüzeyel dikişler aynı düzlemde olmamalıdır (1,5,7)
7.DÜĞÜM TEKNİKLERİ
7.1.Kare Düğüm (Square knot):
Kullanılan ana bir düğüm şeklidir. Dokudan çıkan dikiş materyalinin
serbest uzun ucu etrafında pensin tek dönüşü sonucu atılır. Tek düğümden
sonra çözülmemeyi sağlamak için aynı şekilde üç düğüm atılır.
7.2.Cerrahi Düğüm:
Dikiş materyalinin serbest olan uçlarında uzun olanı etrafında aletin iki
kez dolaştırılması ile atılır. Bu düğümde ikinci düğümün atılması için gerkeli
işlemler sırasında birinci düğüm gevşemez. Duruma göre bir üçüncü düğüm
de gerekebilir.
Ağız içinde genellikle bu iki düğümden birisi kullanılır (1,7).
8.DİKİŞ ALINMASI
Dikiş alırken iplik bir pens ile epitel yüzeyinden yükseltilir ve makas
epitele mümkün olduğu kadar yaklaştırılarak ip kesilir. Böylece de üzerine
çok sayıda bakteri yüklenmiş olan ipin çok az bir kısmı dikişin çıkışı sırasında
dokudan geçmiş olur (1).
9.DRENLER PANSUMANLAR VE BANDAJLAR
Drenler yumuşak ya da sert dokulardaki ölü boşluklarda hematom
oluşmasına ya da seröz sıvıların birikmesine engel olmak amacı ile
kullanılırlar. Zira böyle birikintiler bakteri üremesi için çok güzel vasatlar
oluştururlar. Yumuşak dokularda bu problem basınçlı bandajlar ile çözülebilir
30
fakat bu bandajları her yerde kullanmak mümkün değildir. En çok kullanılan
drenaj materyali lastiktir. Zira madde hem kaygandır hem de pörözitesi
yoktur. Böylece de bakteri barındırma özelliği pek azdır. Ülkemizde diş
hekimliğinde yaygın olarak kullanılan drenaj materyali de gaz iodoformdur.
Bu materyalde bulunan toz halindeki iodoform gazlı bezin gözenekli yapısına
karşın bakteri tutmasını minimuma indirir ve bölgeye antiseptik etki eder.
Drenler düşmelerini ya da doku içine kaymalarını önlemek için genellikle dış
yüzeye bir dikiş ile fikse edilirler. Kontamine olmamış kemik içi defektlerde
oluşan hematom, kemik iyileşmesini kolaylaştırır. Şayet kemik kavitesi çok
büyük olursa ve 1-2 cm çapı geçerse kavitede oluşan koagulum bir süre
sonra kontrakte olur ve serum açığa çıkar. Kaviteden dışarıya sızan serum
koagulum ile kemik duvarı arasında ölü bir boşluğun oluşmasına neden olur
ki buradan kolayca enfeksiyon başlar. Drenlerin başka bir görevi de oluşan
prülan materyalin dışarı akıtılmasına yardımcı olmalarıdır. Bu amaçla hortum
şeklinde
kullanılan
drenler
cerehatın
dışarıya
akmasını
sağlarlar.
Günümüzde pek az vakaya özgü kalmasına rağmen çok önceki yıllarda
antibiyotik solusyonlarının enfekte kavitelere drenler yoluyla ulaştırılması da
denenmiştir.
Bu
yötem
artık
kullanılmamaktadır.yaraların
drenlerle
tamponlanması ölü boşlukların kapatılması ve sekonder iyileşmenin
sağlanması için yapılır. Örneğin odontojen bir kist ya da tümörün çıkarılması
sonucu
kemik
kavitesi
ağızın
bir
yan
boşluğu
haline
getirilir
(marsupyalizasyon) ve kavite tampon ile doldurulur. Bu amaçla gaz iodoform
tek başına ya da bir antibiyotik pomadına bulanmış olarak kullanılır. Böylece
bir taraftan sekonder iyileşme sağlanırken diğer taraftan da kavitenin içi
sürekli kontrol altına alınır. Ortaya çıkacak bir residivin erken müdahalesi
31
sağlanmış olur. Pansumanlar ve bandajlar yarayı örten ve ona destek
sağlayan gereçlerdir. Bölgemizde istenen bir yere basınç vererek orada
hemotom oluşumunu önlemede kullanıldığı gibi çene ve yüz kırıklarında
geçici destek de oluştururlar. Taze dikilmiş yaraların ilk 24-48 saat boyunca
kapalı tutulması gerekir. Pansuman materyali steril olmalı ve yara yüzeyine
yapışmamalıdır. Pansuman materyali deriye bantla yapıştırılacak ise bunun
da allerji oluşturmayan materyalden olmasına özen gösterilmelidir. Hemtaom
oluşumunu ve şişmeyi önlemek için kullanılan basınç bandajları 72 saatten
önce çıkarılmalı ve yara bakımı yapıldıktan sonra tekrar yerine konmalıdır.
Yine ülkemizde kullanılmamasına rağmen alt ya da üst keser dişlerde yapılan
apikal rezeksiyonlardan sonra alt ya da üst dudağa konulan çapraz bantlar
ödemi önemli ölçüde azaltırlar. Yine kafa sargıları da mandibula kırıklarında
geçici fiksasyonlar için kullanılabilirler (1,5).
10.CERRAHİ YARANIN İYİLEŞMESİ VE KOMPLİKASYONLARI
Operasyon yarasının olaysız iyileşmesi istenilen bir durumdur. Yine bu
bölgenin iyileşip eski direncini kazanması ve fonksiyona iştirak etmesi için de
belli bir sürenin geçmesi gerekir. Fakat bazen çeşitli nedenlerle oluşan
postoperatif enfeksiyonla yara iyileşmesi bozulabilir yada gecikebilir. Ağız
cerrahisinde operasyon bölgeleri hemen daima steril izotonik solusyonlarla
örneğin serum fizyolojik ile bolca yıkanmalıdır. Bunun da amacı bölgede
kalan ölü doku parçacıklarının uzaklaştırlımasıdır. Normal sağlıklı kişilerde
yara iyileşmesinin komplikasyonsuz gerçekleşmesi beklenir. Olayda bir
duraklama yada enfeksiyon varsa sebebi araştırlımalıdır. Yardımcı olmak
amacı ile gereksiz antibiyotik vermek doğru değildir. Enfeksiyonun sebebi
bulunup bunun ekarte edilmesi gerekir (4).
32
10.1.YARA İYİLEŞMESİNE ETKİLİ FAKTÖRLER
1) Yara iyileşmesinin ön koşulu daha önce de söylendiği gibi kişinin genel
sağlığının iyi olmasıdır. Diyabet gibi bazı sistemik hatalıklarda yara iyileşmesi
çok gecikebilir.
2) Diğer önemli bir konu da hastanın beslenme durumudur. Örneğin
avitaminozlar özellikle askorbik asit eksikliği yaranın ya geç iyileşmesine ya
da hiç iyileşmemesine neden olur. Yine beslenmesinde yeterli düzeyde
protein alamayan kişilerde de yara düzgün olarak iyileşemez.
3)
Yara bölgesinin normal vaskülarizasyonu iyileşmeyi olumlu yönde
etkiler. Bu nedenle bölgenin beslenmesine özen gösterilmeli dolaşım
engellenmemelidir.
Örneğin
yara
kapatılması
sırasında
beslenmeyi
engelleyecek şekilde atılan sıkı dikişler iyileşmeyi engeller. Ayrıca dikilmiş
yaralarda bölgede görülen sürekli ağrının sebebi, enfeksiyon yoksa genellikle
fazla sıkı atılmış dikişlerdir.
4) Yara kapatılmadan önce bölgede kan ve doku sıvılarının birikebileceği ölü
boşlukların ortadan kaldırılması gerekir.
5) Yine doku kaybı fazla ise ve yaranın kenarları yan yana getirilemiyorsa bu
dokular en yakın dokulara yaklaştırılarak dikilirler ve daha sonraki evrede
rekonstrüksiyonları
yapılır.Yara
bölgesindeki
kaşınma
genellikle
bir
hipersensitivite reaksiyonuna bağlıdır. Bu madde dikiş materyali, pansuman
materyali yada bandajlar olabilir. Bunların tedavisi sonucu yakınmalar
ortadan kalkar.
33
6) Yara bölgesine düşük düzeyde oluşan inatçı suprasyon ise bölgede yabancı
bir maddenin olduğunu gösterir.
7) Bazen yara yüzeyinden gelişen aşırı dokular çevreyi istile eder. Buna deride
kolloid, mukozada ise aşırı granülasyon dokusu denir. Mukozadakiler
nispeten ince ve bağ dokusundan fakirdirler, bu nedenle mokozanın çeşitli
hareketleri sonucu yavaş yavaş ortadan kalkabilirlerse de deridekiler çok sert
olup, şikayet veriyorlarsa mutlaka cerrahi olarak bölgeden uzaklaştırılmaları
gerekir (2,3).
11.ÖZET
Bir çok cerrahi işlemin ilk basamağı insizyon işlemidir. Bistüriyi eline
almış olan bir hekimin ne yapacağını bilmesi, operasyon sahasının anatomik
oluşumarının lokalizasyonlarını bilmesi ve yapacağı müdehalenin minimum
travma ile maksimum etki yaratmasını sağlaması gerekir. Yapılan kesi
işlemini takiben operasyon sahasının postoperatif olarak enfeksiyondan uzak
olması gerekmektedir ve hastanın konforunu sağlayacak şekilde kapatıması
için de süturasyon yapılmaktadır. Yaranın kapatılması en az açılması kadar
önemli olup hekimin tecrübe ve becerisinin yanı sıra malzeme bilgisi de
gerektirir. Bu çalışmada meslek hayatımız boyunca sık sık kullnacağımız
insizyon ve sütur işlemlerinin tekniklerini, kullanılan materyaller ile birlikte
sunmayı amaçlayarak bu doğrultuda bilgiler anlatılmıştır.
34
12.KAYNAKLAR
1-) Alpaslan G H. İnsizyon sütur ve flep teknikleri, Gazi Üniversitesi Diş
Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Hastalıkları Anabilim Dalı, 4. Sınıf Ders
Notları, Ankara
2-) Laskin, D.M: Oral and Maxillofacial Surgery, V 1, The C.V Mosby Comp.,
St. Louis, 1980.
3-)
Yamalık,
K.:
Farklı
Antiseptiklerin
Tedaviye
Yönelik
Rollerinin
Karşılaştırlıması, Gazi Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü Doktora Tezi,
Ankara, 1990.
4-) Yamalık, M.K., Yücetaş, Ş., Abbasoğlu, U.: Effects of Various Antiseptics
on Bacteremia Following Tooth Extraction, J.Nihon Üniv. Sch. Dent.
1992,34(1)S:28-34
5-) Türker M, Yücetaş Ş. Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi, 3. Baskı,
Ankara, 2004.
6-) Altınyazar HC, Koca R. Dermatolojik Cerrahide Sık Kullanılan Sütur
Materyalleri, Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dermatoloji
Anabilim Dalı, Zonguldak, 2004.
7-) Akça T, Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı, 4.
Sınıf Ders Notları, Mersin.
8-) M Yaltirik, K Dedeoğlu, B Bilgiç ve ark.; Comparison of four different
suture materials in soft tissues of rats, Oral Diseases, 2003; 9: 284-286.
9-) Alpaslan, G.: İnsizyon ve Sütur Teknikleri, G.Ü.Dişhek. Fak. ADÇHC
Anabilim Dalı 3. Sınıf Ders Notlar, Ankara, 1993.
35
10-) Burkhardt R, Priess A, Joss A, Lang NP. Influence of suture tension to
the tearing charactheristics of the soft tissues: an in vitro experiment. Clin.
Oral Impl. Res. 2008, S:314-319.
36
13.ÖZGEÇMİŞ
28 Eylül 1990 tarihinde Yalova’ da doğdum. İlkokulu Atatürk İlköğretim
Okulu’ nda okudum. Ortaokulu Mehmet Akif Ersoy İlköğretim Okulu’ nda
okuduktan sonra lise öğrenimimi Şehit Osman Altınkuyu Anadolu Lisesi’ nde
tamamladım. 2009 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’ ni
kazandım.
37
Author
Document
Category
Uncategorized
Views
0
File Size
301 KB
Tags
1/--pages
Report inappropriate content