HIV Antiretroviral Direnç Testi İstem Formu

Türkiye Halk Sağlığı Kurumu
Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarları Daire Başkanlığı
Ulusal Viroloji Referans Merkez Laboratuvarı
HIV ANTİRETROVİRAL DİRENÇ TESTİ
İSTEM FORMU
HASTA KİMLİK BİLGİSİ
Şifresi*
Numune türü :
Numune Alma Tarihi /
Saati:
Yaş / Cinsiyet
Plazma**
Meslek
İSTEM
NO
THSK/SUT
KODU
TESTİN ADI
[ ] HIV ANTİRETROVİRAL DİRENÇ TESTİ
Diğer ek testler:
[ ] CD4+ HÜCRE SAYIMI
[ ] HLA-B*5701 ANALİZİ
[ ] HIV İNTEGRAZ DIRENCI TESTI
KLİNİK BİLGİ
1. Tanı alma tarihi: ……/……/……
2. Bulaşma yolu:
[ ] Homoseksüel/biseksüel cinsel temas
[ ] Heteroseksüel cinsel temas
[ ] IV madde kullanımı
[ ] Diğer: ............................
3. Antiretroviral tedaviye başlama tarihi: ......./......./........
4. Son viral yük değeri***: ............................kopya/ml (Test tarihi: ........ / ......... / ...........)
5. Viral yük için örnek verdiği dönemde CD4+ hücre sayısı: .............. / mm 3
6. Viral yük için örnek verdiği dönemde kullandığı antiretroviral ilaçlar ve
kullandığı dönem: ........ / ........ / .......... - ........ / ........ / ...........
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
] Abakavir (ABC)
] Amprenavir (AVP)
] Atazanavir (ATV)
] Darunavir (DRV)
] Delavirdin (DLV)
] Didanozin (ddI)
] Efavirenz (EFV)
] Emtrisitabin (FTC)
] Enfuvirtid (T-20)
] Etravirin (ETR)
] Fosemprenavir (f-APV)
] İndinavir (IDV)
] Lamivudin (3TC)
F12/MRLDB.02/00
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
] Lopinavir (LPV)
] Maravirok (MVC)
] Nelfinavir (NFV)
] Nevirapine (NVP)
] Raltegravir (RAL)
] Ritonavir (RTV)
] Sakinavir (SQV)
] Stavudin (d4T)
] Tenofovir DF (TDF)
] Tipranavir (TPV)
] Zalsitabin (ddC)
] Zidovudin (ZDV, AZT)
] Diğer:
Sayfa No:1/2
Türkiye Halk Sağlığı Kurumu
Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarları Daire Başkanlığı
Ulusal Viroloji Referans Merkez Laboratuvarı
HIV ANTİRETROVİRAL DİRENÇ TESTİ
İSTEM FORMU
Sayfa No:2/2
* : Kişinin adı, soyadı ve babasının isminin ilk iki harfleri ile doğum yılının son iki rakamı.
** : Plazma kandan en geç altı saat içinde santrifüj ile ayrılmalı (düşük devirde uzun süreli; 800-1600g, 20 dakika, oda
sıcaklığında) ve en az 2 ml olacak şekilde vidalı kapaklı steril tüpe aktarılmalı, ağzı sıkıca kapatılmalıdır.
*** : HIV direnç testi PCR ile elde edilen üründen yapılan dizi analizine dayanmaktadır. Bu nedenle viral yük > 1000
kopya/ml olmalıdır.
HEKİM BİLGİSİ
Hastane / Sağlık Merkezi Adı
İmza/ Kaşe
Doktor Adı-Soyadı
Telefon / Faks/ E-posta
(Varsa) daha önce kullandığı ilaç ve kullandığı dönem: ....... / ....... / ........... - ....... / ....... / ...........
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
] Abakavir (ABC)
] Amprenavir (AVP)
] Atazanavir (ATV)
] Darunavir (DRV)
] Delavirdin (DLV)
] Didanozin (ddI)
] Efavirenz (EFV)
] Emtrisitabin (FTC)
] Enfuvirtid (T-20)
] Etravirin (ETR)
] Fosemprenavir (f-APV)
] İndinavir (IDV)
] Lamivudin (3TC)
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
[
] Lopinavir (LPV)
] Maravirok (MVC)
] Nelfinavir (NFV)
] Nevirapine (NVP)
] Raltegravir (RAL)
] Ritonavir (RTV)
] Sakinavir (SQV)
] Stavudin (d4T)
] Tenofovir DF (TDF)
] Tipranavir (TPV)
] Zalsitabin (ddC)
] Zidovudin (ZDV, AZT)
] Diğer:
Sonuç Raporunun Teslim Edileceği Kişi/ Yer:
NOT: Bu form http://thsk.saglik.gov.tr/ adresinde bulunan Numune Alma El Kitabı ve Test Rehberindn belirtilen
testlerden seçilerek SUT/THSK koduyla birlikte satırlara yazılarak doldurulacaktır.
Adres: Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Refik Saydam Yerleşkesi,Sağlık Mahallesi Adnan Saygun Caddesi No: 55 06100
Sıhhiye/ANKARA
TEL: 0312 565 5551 Faks: 0312 565 54 55
F12/MRLDB.02/00

Download Report